Home | KNMT · Web viewOnder onderhouds- en herstelverrichtingen na plaatsing van een...

Zelf behandelen of doorverwijzen?

IQual-studiepakketDe kwetsbare patiënt

ColofonDit studiepakket is samengesteld door dr. P. van der Kuij, drs. K.H. Phoa, drs. G. Molendijk en drs. B. Ponsteen.

NMT©, april 2011

NMTPostbus 20003430 CA Nieuwegein

Niets uit dit studiepakket mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van kopiëring van

tekst en/of beeld of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de

NMT.

IQual-programma De kwetsbare patiënt april 2011 1 van 69

Inhoudsopgave

Leeswijzer....................................................................................................................... 4

Inleiding........................................................................................................................... 5

Module 1: Regelgeving omtrent de tandheelkundige behandeling van kwetsbare patiënten......................................................................................................................... 7

1.1 Inleiding...............................................................................................................71.2 Overzicht van het moduleprogramma....................................................................71.3 Voorbereiding op de eerste bijeenkomst................................................................81.4 Wie is een kwetsbare patiënt?...............................................................................81.5 De zorgverzekeringswet.......................................................................................101.6 Casus Down syndroom........................................................................................121.7 Zelf behandelen of doorverwijzen?......................................................................151.8 Casus Missende blijvende gebitselementen........................................................171.9 Het werken in de eigen praktijk............................................................................19

Module 2: Behandelen van medisch gecompromitteerde patiënten..............................20

2.1 Inleiding................................................................................................................202.2 Overzicht van het moduleprogramma..................................................................202.3 Voorbereiding op de bijeenkomst.........................................................................212.4 Medisch gecompromitteerde patiënten en de zorgverzekeringswet.....................212.5 Drie casus............................................................................................................222.6 Het werken in de eigen praktijk............................................................................30

Module 3: Behandeling van verslavingspatiënten.........................................................31

3.1 Inleiding................................................................................................................313.2 Overzicht van het moduleprogramma..................................................................313.3 Voorbereiding op de bijeenkomst.........................................................................313.4 Kenmerken van verslavingspatiënten..................................................................323.5 Aanbevelingen voor behandeling in de eigen praktijk..........................................333.6 Casus Vrouw met Red Bull verslaving.................................................................363.7 Het werken in de eigen praktijk............................................................................38

Bronvermelding gebruikte literatuur..............................................................................39

Evaluatie....................................................................................................................... 41

Literatuurlijst..................................................................................................................43

Bijlagen.........................................................................................................................44


LeeswijzerModulen Het IQual-studiepakket De kwetsbare patiënt bestaat uit 3 modulen. Iedere module biedt stof

voor tenminste één bijeenkomst. In iedere module staat tenminste één casus centraal.

Casus De casus uit de modulen zijn geheel of opgesplitst in delen in dit studiepakket opgenomen. De antwoorden op de vragen kan de facilitator vinden in de facilitatorhandleiding.

Tijdsbesteding Als richtlijn in tijdsbesteding voor dit studiepakket wordt het volgende aangehouden: per module minimaal 1 uur voor de individuele voorbereiding en 2-3 uur voor de bijeenkomst. Geadviseerd wordt om ter voorbereiding op de eerste bijeenkomst de inleiding van deze syllabus en de paragrafen 1.1 t/m 1.3 door te nemen en de bijbehorende opdrachten te maken.

LeesaanwijzingenElke module bestaat uit verschillende elementen. Met iconen wordt aangegeven om welke onderdelen het gaat:

Individuele Dit zijn individueel uit te voeren opdrachten die voorafgaand aan (ter voorbereiding) of tijdens

opdracht de bijeenkomst worden uitgevoerd.

Groeps- Deze groepsopdrachten worden gezamenlijk tijdens de bijeenkomsten uitgevoerd, of in

opdracht subgroepen van 2 à 3 of 3 à 4 personen. De opdrachten worden plenair nabesproken onder leiding van de facilitator.

Verdieping Hiermee wordt aangegeven dat er informatie ter verdieping beschikbaar is. De verdiepingsstof

is facultatief en kan vooraf, tijdens of achteraf individueel of met elkaar worden doorgenomen. De artikelen zijn te vinden op de IQualpagina’s van de NMT website: www.nmt.nl/Producten/paro-en-endo-een-paar-apart-.html.

Lezen Dit is een leesadvies voor meer informatie over het onderwerp en ter voorbereiding op de

bijeenkomst.

Tip In dit grijze kader vindt u tips om de informatie tijdens de bijeenkomst of in uw eigen praktijk te gebruiken.


InleidingSteeds vaker komen in de algemene praktijk mensen met ingewikkelde medische problemen, gedragsproblemen, angsten of aangeboren tandheelkundige problemen. Heel vaak zijn deze mensen goed in de eigen praktijk te behandelen. Ook zijn er vaak mogelijkheden om dit bij de zorgverzekeraar vergoed te krijgen. Een oerwoud aan regels en aanvraagprocedures maakt dit echter niet eenvoudig, zodat (te) vaak een beroep gedaan wordt op Centra voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT). Dit studiepakket geeft u handvatten om meer kwetsbare patiënten in de eigen praktijk te kunnen behandelen en waar nodig goede gerichte verwijzingen te kunnen doen.

Tijdens de regionale IQual-bijeenkomsten heeft u van diverse sprekers een inleiding gehad op de thematiek.

Doel van dit studiepakket

Het bevorderen van bewustwording, kennis en (praktische) vaardigheden bij tandartsen algemeen practici ten aanzien van de behandeling van kwetsbare patiënten.

Resultaat: drempels voor bijzondere tandheelkunde in de algemene praktijk worden verlaagd zodat kwetsbare patiënten de tandheelkundige hulp krijgen die ze nodig hebben.

Deze doelen zijn uit te splitsen naar onderstaande leerdoelen van het studiepakket.

De deelnemer heeft: inzicht in kenmerken van kwetsbare patiënten; inzicht in de toegankelijkheid van de eigen praktijk voor kwetsbare patiënten; kennis van de regelgeving in relatie tot de behandeling van kwetsbare patiënten; kennis van uitgangspunten en omvang van bijzondere tandheelkunde; inzicht in doorverwijsmogelijkheden naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde

(CBT); vaardigheid in het maken van het onderscheid tussen wat wel en wat niet in de eigen

praktijk behandeld kan worden; vaardigheid in het indienen van aanvragen voor behandelingen in de eigen praktijk; vaardigheid in het maken van een gerichte verwijzing naar een CBT; kennis over vergoedingsmogelijkheden voor de behandeling van medisch

gecompromitteerde patiënten; kennis over odentogeen focusonderzoek bij oncologie, cardiochirurgie en transplantatie

patiënten; inzicht in mogelijkheden en maatregelen bij de behandeling van patiënten met hartfalen,

cardio vasculaire accidenten en parkinsonpatiënten; inzicht in mogelijkheden en maatregelen voor het geven van een ‘focusvrij’ verklaring; inzicht in mogelijkheden en maatregelen bij de behandeling van ouderen met

medicijngebruik; kennis over kenmerken van verslavingspatiënten; inzicht in mogelijkheden en maatregelen voor de tandheelkundige behandeling van

verslavingspatiënten in de eigen praktijk; kennis over de behandeling van verslavingspatiënten in een CBT;


inzicht in vergoedingsmogelijkheden voor de tandheelkundige behandeling van verslavingspatiënten.

Opbouw IQual- Het studiepakket bestaat uit 3 modules. Elke module neemt een bijeenkomst van tweeProgramma tot drie uur in beslag. In de modules wordt literatuur behandeld aan de hand van vragen en

opdrachten en wordt een aantal realistische casus uitgewerkt.

Facilitatorhandleiding In de facilitatorhandleiding zijn antwoordsuggesties op de gestelde vragen te vinden. Ook worden uitwerkingen van de casus gegeven.

Praktische regelingen Spreek vooraf per module af wie gespreksleider is. Alle deelnemers brengen een eigen studiemap mee naar de bijeenkomst. De gespreksleider bereidt zich aan de hand van de facilitatorhandleiding goed voor op de bijeenkomst en zorgt ervoor dat de benodigde materialen aanwezig zijn. Op de CD staan afbeeldingen en röntgenfoto’s die bij de casuïstiek horen en aanvullende materialen. Een vergaderaccommodatie met white-board en/of flipover en beamer is wenselijk. Het is aan te bevelen om de presentatie en foto’s met een beamer op een groot scherm te presenteren. Indien geen beamer beschikbaar is, kunnen de foto’s ook op een pc of laptop weergegeven worden. Ook kan ervoor gekozen worden vooraf de foto’s (op fotokwaliteit) te printen.

Literatuur In dit studiepakket is een algemene literatuurlijst opgenomen. Deze literatuur kunt u opvragen via het NMT-Mediacentrum: [email protected] of tel. 030 607 63 84.


Module 1: Regelgeving omtrent de tandheelkundige behandeling van kwetsbare patiënten

1.1 Inleiding

Tandheelkundige zorg voor volwassenen valt niet onder de verplichte ziektekostenverzekering. Patiënten kunnen zich hiervoor aanvullend verzekeren. Bijzondere tandheelkunde valt echter wel onder de zorgverzekeringswet, wat betekent dat hier een gehele of gedeeltelijke vergoeding tegenover staat. Kwetsbare patiënten kunnen in aanmerking komen voor bijzondere tandheelkunde. In deze module wordt aandacht besteed aan de regelgeving en behandelmogelijkheden van kwetsbare patiënten in de eigen praktijk. Ook wordt stilgestaan bij het doorverwijzen van patiënten naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT).

In deze bijeenkomst werkt u aan de volgende doelen:

inzicht in kenmerken van kwetsbare patiënten; inzicht in de toegankelijkheid van de eigen praktijk voor kwetsbare patiënten; kennis van de regelgeving in relatie tot de behandeling van kwetsbare patiënten; kennis van uitgangspunten en omvang van bijzondere tandheelkunde; vaardigheid in het maken van het onderscheid tussen wat wel en wat niet in de eigen praktijk

behandeld kan worden; vaardigheid in het indienen van aanvragen voor behandelingen in de eigen praktijk; inzicht in doorverwijsmogelijkheden naar een CBT; vaardigheid in het maken van een gerichte verwijzing naar een CBT.

1.2 Overzicht van het moduleprogramma

Voorbereiding Lezen van teksten en een inventarisatie in de eigen praktijk (paragraaf 1.3)

Opdrachten en casus Behandelen van groepsopdrachten en 2 casus ( paragraaf 1.4 t/m 1.8)

Afsluiting Afronding van de module met een opdracht voor in de eigen praktijk (paragraaf 1.9)


1.3 Voorbereiding op de eerste bijeenkomst

Ter voorbereiding op de eerste bijeenkomst oriënteert u uzelf op het thema De kwetsbare patiënt door onderstaande activiteiten uit te voeren.

Lezen Lees ter voorbereiding op de bijeenkomst de paragrafen 1.4, 1.5 en 1.7.

Individuele Houd gedurende minimaal 5 werkdagen bij hoeveel kwetsbare patiënten u in uw stoel krijgt.

opdracht 1.1 Gebruik onderstaande tabel daarbij.

Aantal patiënten

gezien

Aantal verslavings-

patiënten

Aantal medisch

gecompromitteerde

patiënten

Aantal patiënten met

problemen die als

‘kwetsbaar’ kunnen

worden beschreven

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Dag 5

Noteer hier opvallende zaken.

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

1.4 Wie is een kwetsbare patiënt?

De meeste patiënten in uw praktijk kunnen goed voor hun eigen mondgezondheid zorgen. Er zijn echter patiëntgroepen die dat niet (meer) goed zelf kunnen. Denk bijvoorbeeld aan ouderen, gehandicapten, verslaafden, alcoholisten, dak- en thuislozen en medisch gecompromitteerden. Bij deze kwetsbare patiënten spelen enkele belangrijke zaken:

1. De wisselwerking tussen het lichaam en de mondgezondheid. Niet alleen leeftijd en daarmee samenhangende somatische problemen, maar ook medicijngebruik en systemische ziekten hebben invloed op de mondgezondheid. De medische anamnese verdient daarom veel aandacht omdat u goed zicht moet hebben op de medische conditie van de patiënt. Daarnaast is zicht op de psychische en sociale condities belangrijk.


2. Hoe ver moet je gaan bij de behandeling? Voor de patiënt is het van belang dat de belasting van een behandeling op korte en lange termijn goed wordt afgewogen tegen het profijt dat hij ervan heeft. Ook de kosten spelen hierbij natuurlijk een rol. Als algemeen practicus moet u zich bij de behandeling van deze patiënten afvragen hoe groot de kans is dat deze individuele kwetsbare patiënt over enige tijd zijn mond nog kan schoonhouden en/of hij daar adequate hulp bij krijgt.

3. Ook de toegankelijkheid van uw praktijk is belangrijk en hoe u omgaat met patiënten die uw praktijk niet meer of slechts moeizaam kunnen bezoeken. Bent u bereid op huisbezoek te gaan? En wat kunt u doen voor patiënten die u thuis bezoekt?

Groeps- In deze module gaat het over kwetsbare patiënten. Welke patiënten vallen onder deze categorie?

opdracht 1.1 In de literatuur is geen sluitende definitie te vinden. Overleg met elkaar en formuleer een definitie van ‘de kwetsbare patiënt’. Maak tevens een lijstje met ‘gewone’ patiënten en een lijstje met ‘kwetsbare’ patiënten.

Definitie van de kwetsbare patiënt: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Gewone patiënten Kwetsbare patiënten

Groeps- Discussieer met elkaar op basis van een aantal stellingen. Gebruik daarbij onderstaande

opdracht 1.2 werkwijze en stellingen.


Werkwijze:1. De facilitator leest een stelling voor.2. Met handopsteken wordt geïnventariseerd wie het eens of oneens is met de stelling.3. Meningen worden uitgewisseld.

Stellingen:1. Kwetsbare patiënten zijn patiënten die niet zelfredzaam zijn.2. Ouderen vallen onder de groep kwetsbare patiënten.3. De anamnese van kwetsbare patiënten is niet anders dan van ‘gewone’ patiënten.4. Kwetsbare patiënten verdienen aangepaste zorg en behandeling.5. Adequate curatieve mondzorgverlening aan kwetsbare patiënten kan door de algemeen

practicus worden geboden.6. Het primaat van de bijzondere tandheelkunde ligt in de huispraktijk7. Specifieke preventieactiviteiten zoals mondspoelingen en overleg met behandelende

artsen over aanpassing van medicatie is erg belangrijk bij kwetsbare patiënten.8. In mijn eigen praktijk zijn extra voorzieningen voor de behandeling van kwetsbare

patiënten.9. Ik voer in mijn praktijk ook huisbezoeken uit.10. Mijn praktijk is rolstoeltoegankelijk.11. Preventieve activiteiten aan kwetsbare patiënten worden in mijn praktijk door de

mondhygiënist uitgevoerd.

1.5 De zorgverzekeringswetEen patiënt die voor een reguliere behandeling naar de tandarts gaat in de algemene praktijk, moet de rekening zelf betalen (een aanvullende verzekering kan (delen) van de behandeling dekken). De kosten voor tandheelkundige zorg aan volwassenen valt immers niet onder de verplichte ziektekostenverzekering. Maar hoe is dat voor kwetsbare patiënten?Tandheelkundige hulp aan kwetsbare patiënten kan geheel of gedeeltelijk vallen onder de bijzondere tandheelkunde. En bijzondere tandheelkunde valt wel onder de zorgverzekeringswet, wat betekent dat hier een gehele of gedeeltelijke vergoeding tegenover staat.

Het uitgangspunt en de omvang van de bijzondere tandheelkunde is omschreven in artikel 2.7, lid 1 van het Besluit zorgverzekering. Hieronder volgt een beknopte samenvatting die duidelijk maakt waar het om gaat (in bewerkte vorm overgenomen uit het Vademecum tandheelkunde http://www.tandartsennet.nl).

1. Mondzorg omvat zorg zoals tandartsen die plegen te bieden, met dien verstande dat het slechts betreft tandheelkundige zorg die noodzakelijk is: a. indien de verzekerde een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand- kaak- mondstelsel heeft dat hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan;kort en bondig: bijzondere tandheelkunde voor gewone mensen


b. indien de verzekerde een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft en hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan; ofkort en bondig: gewone tandheelkunde voor bijzondere mensenc. indien een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en de verzekerde zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan.kort en bondig: tandheelkunde bij gewone mensen die nooit nodig zou zijn geweest als een bepaalde medische afwijking zich niet had voorgedaan

2. Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, is tevens begrepen het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur, indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dienen ter bevestiging van een uitneembare prothese;kort en bondig: implantaten in een tandeloze onder- of bovenkaak waarbij sprake is van ernstige resorptie en waarbij de implantaten dienen voor de bevestiging van een volledige prothese

3. Orthodontische hulp is slechts onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, begrepen in geval van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is.kort en bondig: orthodontie voor iedereen die een zeer ernstige orthodontische afwijking heeft

Bijzondere tandheelkunde voor gewone mensen kan vaak heel eenvoudig in de algemene praktijk worden uitgevoerd. Hieronder volgt een overzicht van afwijkingen waarbij aanspraak gemaakt kan worden op bijzondere tandheelkunde: oligodontie,waarbij het aantal niet-aangelegde elementen zo groot is dat er sprake is van

een ernstige functiestoornis; amelogenesis imperfecta van ernstige aard,dan wel een omvangrijke glazuuraantasting van

niet-carieuze aard, een en ander tenzij de tandboog ernstig is gemutileerd; ernstige cranio-mandibulairedysfunctie; een blijvend dento-alveolairdefect door een ongeval, tenzij ten tijde van het ongeval naar

tandheelkundige opvattingen onvoldoende tandheelkundige functie aanwezig was of al was aangevuld met een partiële prothese of een frameprothese;

een cheilo-of gnatho- of palatoschisis; een oro-maxillo-faciaaldefect, maar alleen als de toestand van het tand-kaak-mond-stelsel

tot stabilisatie is gekomen.

Bij gewone tandheelkunde voor bijzondere mensen gaat het om de uitoefening van normale tandheelkunde onder bijzondere omstandigheden. In sommige gevallen kan dit heel goed in de algemene praktijk worden uitgevoerd. Omdat het hier vaak gaat om tandheelkundige verrichtingen die langer duren dan normaal wordt veelal het tijdtarief gehanteerd.


Te denken valt aan mensen met een:1. Verstandelijke handicap. De grondgedachte hierbij is dat mensen met een verstandelijke beperking anders functioneren waardoor behandeling meestal onevenredig veel tijd kost.2. Geestelijke handicap. Dit betreft mensen met een extreme angst voor de tandarts en tandheelkundige behandelingen, mensen met een extreme kokhalsneiging of mensen met een ernstige psychiatrische afwijking. Intensieve angstbegeleiding en een tandheelkundige behandeling zijn in deze gevallen dan ook meestal geïndiceerd. De mate van behandelbaarheid en een aantal noodzakelijke faciliteiten zijn doorslaggevend voor het vaststellen van de aanspraak op bijzondere tandheelkunde.3. Mensen met een lichamelijke handicap. Dit is veruit de meest lastige groep mensen om goed te beoordelen of er wel of geen aanspraak is op bijzondere tandheelkunde. Een lichamelijke handicap moet in ieder geval leiden tot een veel langere behandelingstijd dan normaal. Hierbij valt te denken aan iemand die blind of doof is, of bijvoorbeeld mensen met een ernstige vorm van spasticiteit.4. Mensen met een medische aandoening waardoor de tandheelkundige behandeling bemoeilijkt wordt of dat een tandheelkundige behandeling noodzakelijk is die zonder die medische aandoening niet nodig zou zijn geweest. Bijvoorbeeld mensen die zijn bestraald in het hoofd-halsgebied, mensen met HIV-aids of slecht instelbare diabetes, mensen met bepaalde medicaties waarbij de gevolgen voor gebit en parodontale weefsels evident zijn zonder dat de patiënt daar veel verantwoordelijkheid voor kan dragen.

Verdieping In het Vademecum tandheelkunde vindt u een uitgebreide toelichting op de uitgangspunten

en de omvang van de bijzondere tandheelkunde zoals omschreven in artikel 2.7, lid 1 van het Besluit zorgverzekering. U vindt het Vademecum op de IQualpagina’s van de NMT website.

1.6 Casus Down syndroomOnderstaande casus is aangeleverd door Debby van Marrewijk (tandarts-gehandicaptenzorg), en betreft een patiënt met het Down Syndroom. Bij patiënten met het Down Syndroom is vaak ook onderliggende specifieke medische problematiek aanwezig zoals aangeboren hartafwijkingen, te trage schildklierfunctie en coeliakie. Mensen met het Down Syndroom zijn in het algemeen meer vatbaar voor infecties. Het afnemen van een goede medische anamnese is zeer belangrijk, ook omdat antibioticumprofylaxe geïndiceerd kan zijn in geval van hartafwijkingen. Specifieke problemen in het mondgebied bij patiënten met het Down Syndroom zijn: verhoogd risico op parodontitis, agenesieën (in ongeveer 60% van de gevallen is sprake van één of meer agenesieën), vertraagde wisseling en impactie van blijvende gebitselementen in de kaak. Het is daarom van belang in een vroeg stadium röntgenfoto’s te maken om agenesieën of geretineerde elementen te diagnosticeren en om de gebitsontwikkeling en doorbraak goed te volgen en indien nodig tijdig in te grijpen met geleide extracties. Ook afwijkingen van vorm, zoals korte wortels, kegeltandjes en taurodontie kan je tegenkomen. Bij patiënten met het Down Syndroom is er een grote variatie in de mate van de verstandelijke beperking en in wat ze kunnen en aankunnen in tandheelkundige behandeling. Sluit ook de mogelijkheid van orthodontie niet uit, er zijn veel patiënten die (eenvoudig) orthodontisch behandeld kunnen worden.


GegevenEen moeder belt uw praktijk om een afspraak te maken voor haar zoon. Het betreft een jongen met het Down syndroom van 17 jaar. De jongen woont thuis bij zijn ouders. Hij heeft een oudere broer die op zichzelf woont. De jongen gaat naar de dagopvang. Daar vindt hij het leuk. Hij begrijpt veel, maar kan niet lezen en schrijven. De jongen heeft veel zorg nodig van zijn ouders maar kan wel zelf eten en drinken pakken en tanden poetsen. Hij eet weinig tussendoortjes en lust geen snoep.

Volgens de moeder heeft haar zoon een goede algemene gezondheid, wel een hartoperatie gehad (leeftijd 6 maanden). De jongen is onder behandeling van het Down Team en de kindercardioloog in het kinderziekenhuis.Wat betreft de medicatie gebruikt de jongen movicolon vanwege obstipatie.

De jongen kauwt graag op papier of karton tot het zacht is, dan spuugt hij het uit. Eet verder geen niet-eetbare dingen. Met eten kauwt hij bijna niet, slikt alles heel snel door.

De tandheelkundige inspectie laat het volgende beeld zien:Laag risico inschatting voor cariës.Gemiddeld risico inschatting voor parodontale afbraak

Groeps- 1. Bespreek met elkaar of deze patiënt behandelbaar is in de eigen praktijk. Zo ja, welke

opdracht 1.3 aandachtspunten zijn er? Moeten er bepaalde voorzorgsmaatregelen getroffen worden?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


2. Lees paragraaf 1.5 en ga na of deze patiënt onder de zorgverzekeringswet valt. Waarom wel/niet?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Aanvullende gegevensMet voor een kind begrijpelijke uitleg, geduld, tell-show-feel-do-methode is de patiënt prima behandelbaar. Hij lag erg ontspannen in de stoel en vond het allemaal wel interessant. Het intra orale onderzoek laat verschillende agenesieën zien; 25, 32, 31, 42. Er is sprake van transpositie; op locatie 22 zit een premolaar.

3. Bepaal op basis van de aanvullende gegevens het zorgplan.

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


Tip In een zorgplan beschrijft u niet alleen de acute problemen en hoe u die behandelt, maar ook geeft u aan wat u op de langere termijn voornemens bent te doen en welke nazorg nodig is. Denk daarbij ook aan de rolverdeling bij het uitvoeren van het zorgplan. Niet alleen de patiënt en de tandarts hebben een rol, maar eventueel ook familieleden en verzorgenden.In de IQual syllabus Mondzorg voor ouderen (september 2008) komt het mondzorgplan uitgebreid aan bod.

1.7 Zelf behandelen of doorverwijzen?Bijzondere tandheelkundige hulp wordt zoveel mogelijk verleend door de tandarts in de algemene praktijk. Het kan voorkomen dat een algemeen practicus een patiënt niet zelf kan behandelen. Bijvoorbeeld omdat het een zodanig ernstige aandoening betreft, afwijking, handicap of moeilijkheidsgraad van behandeling dat deze specifieke deskundigheid of vaardigheid nodig heeft, die de algemeen practicus niet kan bieden. Ook kan het zijn dat er specifieke faciliteiten of ondersteuning nodig is die niet in de algemene praktijk aanwezig is. In deze gevallen is er sprake van centrumindicatie en verwijst de algemeen practicus de patiënt door naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT).

Verdieping Naar aanleiding van de invoering van de zorgverzekeringswet is begonnen met de actualisering

en aanpassing van de uitvoeringsrichtlijnen aan de nieuwe wetgeving. Het werkdocument De Centrumindicatie van het Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (COBIJT) is een eerste resultaat. U vindt dit document in Bijlage 1.

Hieronder vindt u meer informatie over de werkwijze in een CBT. Deze informatie is afkomstig uit het document De Centrumindicatie van het Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (COBIJT). Een CBT kenmerkt zich door een samenwerkingsverband van tandartsen met aantoonbare specifieke deskundigheden en vaardigheden, alsmede specifieke faciliteiten en ondersteuning door andere disciplines. Denk hierbij bijvoorbeeld aan psychologie, fysiotherapie en logopedie. In een CBT wordt consultatie, diagnostiek en behandeling verleend aan patiënten met een bijzondere (tandheelkundige) problematiek. Zonodig wordt in multidisciplinair verband gewerkt.

Als een algemeen practicus een patiënt doorverwijst naar een CBT is de verwijsbrief van belang. Op de verwijsbrief wordt aangegeven of het gaat om een adviesvraag, een verzoek tot het geven van een tweede mening, begeleiding, of gedeeltelijke dan wel volledige overnamen van de tandheelkundige behandeling. De verwijsbrief bevat de volgende elementen:

de concrete vraagstelling de relevante historie van de patiënt de eigen bevindingen de eigen inspanningen ter zake van het geconstateerde probleem de eventuele voorstellen ter zake van het verdere beleid de eigen mogelijkheden en bereidheid tot (gedeeltelijke) participatie in het verdere

beleid


Voor zover aanwezig dienen relevante röntgendocumentatie en (kopieën van) andere gegevens te worden meegezonden.

Groeps- 1. Lees de informatie uit paragraaf 1.7 en bekijk de 2 verwijsbrieven uit Bijlage 2.

opdracht 1.4 Bespreek met elkaar de inhoud van de brieven.

Welke brief vindt u het meest duidelijk? Waarom?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Suggesties ter verbetering van de verwijsbrieven:

1. _______________________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________________________

2. Schrijf op basis van onderstaande gegevens een goede verwijsbrief. Gebruik daarbij de standaard verwijsbrief uit Bijlage 3.

Patiënte is in 2006 als nieuwe patiënt in uw praktijk behandeld. Patiënte mist de 14, 15, 24, 26, 36 en 37. Patiënte heeft erg veel last ondervonden van nieuwe restauraties en daardoor diverse

wortelkanaalbehandelingen gehad. Door slijtage is de beet verdiept en de frontelementen daardoor gehalveerd. In 2009 zijn partieel prothesen gemaakt die door patiënte niet te gebruiken zijn. U wilt dat het CBT de behandeling overneemt.

Lezen Lees onderstaande tekst over de werkwijze van een CBT.

In een CBT wordt een (individueel) tandarts-stoeluurtarief gehanteerd op basis van het daadwerkelijke tandarts-patiëntcontact in de behandelstoel. De kosten van consultatie, diagnostiek, behandeling en nazorg in een CBT zijn daardoor, en mede vanwege het met de bijzondere problematiek gepaard gaande tijdsbeslag doorgaans (aanzienlijk) hoger dan in de algemene praktijk. Deze (meer)kosten voor behandeling in een centrum worden vergoed door de zorgverzekeraar voor zover er aanspraak is en er voorafgaand toestemming is verleend. Dit


natuurlijk met uitzondering van de eigen bijdrage van de verzekerde. Er blijft dus vaak een eigen bijdrage! Het CBT doet een aanvraag bij de zorgverzekeraar voor de behandeling waarna onderling afspraken worden gemaakt.

Patiënten komen in aanmerking voor behandeling in een CBT wanneer zij een zodanige afwijking hebben dat ondersteuning van andere noodzakelijke disciplines onontbeerlijk is. Of wanneer de behandeling in de algemene praktijk niet mogelijk is vanwege het ontbreken van specifieke deskundigheden, vaardigheden en faciliteiten. Hieronder volgt een lijst van gevallen waarover bij centra en zorgverzekeraars volledige consensus bestaat dat behandeling in een CBT nodig is.

Het betreft patiënten met: een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven aandoening van het tand-

kaak-mondstelsel zeer ernstige gebitsprotheseproblemen zeer ernstige cranio- of temporomandibulaire dysfunctie of orofaciale pijn extreme angst een verstandelijke, psychische en/of lichamelijke handicap een medisch-tandheelkundig gerelateerde aandoening

Bijzondere tandheelkunde richt zich op die (groepen) patiënten die vragen om andere zorg dan de reguliere tandheelkundige zorg. In de praktijk is de scheiding tussen deze twee niet altijd even duidelijk. De Werkgroep Bijzondere Zorggroepen van de NMT heeft daarom, samen met het Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (COBIJT) en het College Adviserend Tandartsen (CAT), de notitie Centrumindicatie opgesteld. Deze notitie schept duidelijkheid in de gevallen waar behandeling in een Centrum Bijzondere Tandheelkunde gewenst is. U vindt deze notitie in Bijlage 1.

1.8 Casus Missende blijvende gebitselementen

GegevenEen vrouw van 36 jaar komt in uw praktijk met kleine gebitselementen, diverse composietvullingen in het front en nog diverse melkelementies. De vrouw maakt zich zorgen over deze melkelementies en vraagt zich af hoe het in de toekomst moet gaan. Echte klachten heeft mevrouw niet. U noteert de volgende gegevens van deze mevrouw:

- oligodontie: aanwezig 17, 16, 11, 21, 26, 27, - 47, 46, 43, 42, 33, 36, 37


Groeps- Bestudeer de gegevens van de patiënt en bespreek deze in de groep. Splits de groep in 2

opdracht 1.5 subgroepen. Subgroep 1 verzamelt argumenten voor behandeling van deze patiënt in de eigen praktijk. Subgroep 2 verzamelt argumenten voor doorverwijzing naar een CBT. Wissel plenair de argumenten met elkaar uit en trek een conclusie.

Argumenten voor behandeling in de eigen praktijk:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Argumenten voor behandeling in een CBT:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Conclusie:

__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

1.9 Het werken in de eigen praktijk

Bespreek ter afsluiting van deze module plenair onderstaande opdracht met elkaar.

Groeps- Bespreek met elkaar de ervaringen die u heeft opgedaan over het doorverwijzen van patiënten

opdracht 1.5 naar een CBT. Gebruik onderstaande vragen daarbij.

In welke situaties verwijst u een patiënt door naar een CBT? Welke informatie levert u aan bij het CBT? Waar liep u tegenaan? Was uw kennis over de behandelingsmogelijkheden en werkwijze in het CBT voldoende voor

zinvol overleg? Kreeg u eensluidende adviezen van de verschillende medische collega’s? Hoe verliep de terugverwijzing na afbehandelen? Moet u zelf de nazorg van de verwezen patiënten verzorgen en zo ja kreeg u voldoende

informatie over de uit te voeren nazorg? Is de nazorg goed uit te voeren in de algemene praktijk? Zijn er voor de nazorg naast tandheelkundige facetten ook andere zaken belangrijk?


Module 2: Behandelen van medisch gecompromitteerde patiënten

2.1 InleidingDe invloed van de medische omstandigheden op de tandheelkundige zorgverlening is heel groot. Met de vergrijzing van de bevolking spelen deze factoren een steeds grotere rol. Een specifiek aspect hierbij is de ‘normale’ patiënt die door medische complicaties ineens een medisch gecompromitteerde patiënt wordt. Dat kan al bij de diagnose diabetes tot aan de diagnose oncologie. In dit kader is ook de transplantatiechirurgie een sprekend voorbeeld. Het hartfalen in zijn vele vormen en de cardio vasculaire accident zijn van grote invloed op de dagelijkse praktijkvoering. Dit legt u als tandarts de verplichting op om bij uw patiënten regelmatig de in het verleden opgenomen anamnese bij te stellen.In deze module wordt aandacht aan besteed aan de behandeling van medisch gecompromitteerde patiënten.

In de bijeenkomst werkt u aan de volgende doelen:

kennis over vergoedingsmogelijkheden voor de behandeling van medisch gecompromitteerde patiënten;

kennis over odentogeen focusonderzoek bij oncologie, cardiochirurgie en transplantatie patiënten;

inzicht in mogelijkheden en maatregelen bij de behandeling van patiënten met hartfalen, cardio vasculaire accidenten en parkinsonpatiënten;

inzicht in mogelijkheden en maatregelen voor het geven van een ‘focusvrij’ verklaring; inzicht in mogelijkheden en maatregelen bij de behandeling van ouderen met

medicijngebruik.


Voorbereiding Lezen van een artikel en beantwoorden van vragen (paragraaf 2.3 en 2.4)

Casus Behandelen van 3 casus aan de hand van vragen (paragraaf 2.5)

Afsluiting Afronding van de module (paragraaf 2.6)


2.3 Voorbereiding op de bijeenkomst

Ter voorbereiding op het uitwerken van de casus tijdens de bijeenkomst verdiept u uzelf in het onderwerp medisch gecompromitteerde patiënten door onderstaande activiteiten uit te voeren.

Lezen Lees ter voorbereiding op de bijeenkomst paragraaf 2.4 en het daarin genoemde artikel en voer

Individuele opdracht 2.1 uit.

2.4 Medisch gecompromitteerde patiënten en de zorgverzekeringswetAls een patiënt tandheelkundige hulp nodig heeft alvorens hij een medische behandeling ondergaat kan er sprake zijn van bijzondere tandheelkunde. Dit is het geval als bij de patiënt zonder deze hulp de medische behandeling aantoonbaar onvoldoende uitzicht biedt op een goed resultaat. Dus als een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en de patiënt zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven die gelijkwaardig is aan die welke hij zou hebben gehad.Ook kan de medische behandeling iemand tot tandheelkundig risicopatiënt maken. Het gaat hier om de zogeheten medisch gecompromitteerde patiënten, zoals oncologiepatiënten. Voor deze verzekerden zijn zowel de kosten van het ontstekingsvrij maken van de mond, als de kosten voor herstel van de tandheelkundige functie voor rekening van de zorgverzekeringswet. Het gaat hier bijvoorbeeld om patiënten die wachten op een transplantatie of een hartklepprothese. De mond moet dan ontstekingsvrij worden gemaakt, vaak door totaalextractie. De extracties vallen dan onder de bijzondere tandheelkunde.

Het dentogeen focusonderzoekDe tandarts in de algemene praktijk wordt zo nu en dan geconfronteerd met een patiënt bij wie een dentogeen focusonderzoek moet worden verricht. Het gaat meestal om patiënten die in het ziekenhuis behandeld moeten worden en waarbij de gebitssituatie van belang lijkt voor de voorgenomen medische behandeling.Een dentogeen focus is een ontstekingshaard in het gebit, de kaken of de intraorale slijmvliezen. In sommige omstandigheden kan een dentogeen focus tot lokale problemen leiden en tot algemene lichamelijke aandoeningen.

Lezen Lees het artikel Odontogeen focusonderzoek in een selectie van Nederlandse medische centra

uit Bijlage 4.

Individuele Beantwoord naar aanleiding van het artikel over odontogeen focusonderzoek onderstaande

opdracht 2.1 vragen.


1. Noem een aantal voorbeelden van dentale foci.

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

2. Voor welke patiënten kan het belangrijk zijn om odontogeen focusonderzoek te verrichten en eventuele foci te behandelen?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

2.5 Drie casus

In deze paragraaf worden 3 casus gepresenteerd die tijdens de bijeenkomst in groepen worden uitgewerkt. Elke groep werkt 1 casus uit en presenteert het resultaat aan de plenaire groep.Casus 1 is aangereikt door Nelleke Bots – van ’t Spijker en Claar Wierink.

Casus 1 Patiënt met Parkinson

GegevenEen 82-jarige man komt bij u in de praktijk. Meneer heeft na een valpartij zijn centrale incisieven beschadigd. Meneer lijkt verward.

Medische anamnese: ASA II Ziekte van Parkinson Medicatie: Apomorfine in combinatie met een lage dosis Levodopa

Extraorale verschijnselen: Masker-achtig gezicht Verstarde motoriek Ontstoken mondhoeken Onduidelijke, zachte spraak

Intra-oraal onderzoek: Aanwezige elementen: - - - 14 13 12 11 21 - 23 - 24 25 - -

- - 43 42 41 31 32 33 43 44 - - -


Mesioincisale hoek 11 is afgebroken, horizontale breuk in de kroon van de 21, geen pulpa-expositie

Versleten partiele plaat-protheses Veel speeksel in de mond Veel tandsteen op de linguale vlakken DPSI 3+ Diepe beet

Groeps- 1. Bespreek samen de casus. Mijnheer heeft de ziekte van Parkinson. Wat zijn kenmerken van

opdracht 2.1 Parkinsonpatiënten?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

2. Wat zijn implicaties van Parkinson op de mondgezondheid? Welke maatregelen kunt u treffen?

Implicaties Maatregelen


Aanvullende gegevensMedische anamnese:● ASA-score: II● Systemische ziekten: ziekte van Parkinson● Medicatie: Levodopa, Apomorfine● Overgevoeligheid: geen● Inschatting levensverwachting: onbekend● Heteroanamnese

Biografische en sociale anamnese:● Algemene leefwereld● Familieomstandigheden● Vroeger beroep/werk● Hobby’s ● Zelfzorg/afhankelijkheid● Voorzieningen

Meneer woont met zijn echtgenote in een aanleunwoning. Mevrouw is een aantal jaren jonger. Zij is goed ter been en ondernemend. Het echtpaar heeft geen kinderen. Meneer was vroeger piloot bij de luchtmacht. Hij praat nog graag over vliegtuigen. Eén keer per week wordt meneer met een ouderen-taxi opgehaald voor zijn wekelijkse bridge-middag.

Orale anamneses:● Geschiedenis● Klachten ● Motieven hulpvraag● Verwachtingspatroon● Wens patiënt

Meneer zegt moeilijk te kunnen kauwen. De korstjes worden voor hem van het brood afgesneden. Meneer is pas door de arts naar de logopedist verwezen, omdat hij zich regelmatig verslikt. Er zijn in de loop der jaren enkele elementen verloren gegaan. Destijds is een partiële plaatprothese voor zowel de boven,- als de onderkaak vervaardigd. Volgens meneer zitten de protheses nog prima. Meneer poetst zijn eigen tanden en protheses iedere avond. Voor het slapen gaan doet meneer de protheses uit. Mevrouw klaagt erover dat haar man tegenwoordig zo kwijlt. Ze kan zijn kleding blijven wassen!


3. Bestudeer de aanvullende gegevens uit de casus. Welk zorgplan stelt u op en wat zijn hierbij uw overwegingen?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Tip In een zorgplan beschrijft u niet alleen de acute problemen en hoe u die behandelt, maar ook geeft u aan wat u op de langere termijn voornemens bent te doen en welke nazorg nodig is. Denk daarbij ook aan de rolverdeling bij het uitvoeren van het zorgplan. Niet alleen de patiënt en de tandarts hebben een rol, maar eventueel ook familieleden en verzorgenden.In de IQual syllabus Mondzorg voor ouderen (september 2008) komt het mondzorgplan uitgebreid aan bod.

Casus 2 Focusvrij

GegevenEen 64 jarige patiënt is bij u in de praktijk voor controle en onderhoud van zijn gebit.Na een ernstig probleem tijdens zijn vakantie is hij onder behandeling van de cardioloog voor een ernstig hartfalen. Dit hartfalen is levensbedreigend en de patiënt moet een open hartoperatie ondergaan. Door zijn medische omstandigheden is deze man van een gewone gezonde burger veranderd in een kwetsbare patiënt. De uitwerking van deze wijziging moet niet worden onderschat en heeft op alle vlakken van het leven zijn invloed.

De patiënt wordt door de cardiochirurg naar u gestuurd voor het verkrijgen van een “focusvrij” verklaring. De periode tot aan de chirurgische ingreep is 4 weken.

Bij de patiënt wordt een OPG vervaardigd en een klinisch onderzoek uitgevoerd.

Groeps- 1. Bespreek samen de casus. Wat houdt een “focusvrij” verklaring precies in? En hoe lang is

opdracht 2.2 deze geldig?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


2. Maak een overzicht welke tandheelkundige ingrepen niet in de “focusvrij” periode mogen worden uitgevoerd. Waarmee moet nog meer rekening worden gehouden?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Aanvullende gegevensBij de patiënt wordt een OPG vervaardigd en een klinisch onderzoek uitgevoerd.De resultaten hiervan zijn: De patiënt heeft een redelijk onderhouden dentitie met heel veel kroon- en brugwerk. Parodontaal zijn er problemen met een gegeneraliseerde parodontitis met pockets van 4-5

mm. Er is wel bloeding maar de situatie is stabiel en bestaat al sinds lange tijd. Er zijn 15 elementen endodontisch behandeld en bij 6 elementen zijn zwartingen rond de

apex te constateren (17, 16, 14, 11, 24 en 43). De endodontische behandelingen zijn meer dan 15 jaar oud en geven geen enkele klacht. De 14, 15, 24 en 25 hebben een cariësdefect onder de kroonranden. De 17 en de 43 hebben een apicale zwarting zonder endodontische behandeling. In de mond zijn er geen functiebeperkingen.

3. Op basis van zijn bevindingen en de eisen die zijn gesteld (“focusvrij” verklaring) staat u voor een moeilijk dilemma. Welke mogelijkheden heeft u om het behandelplan op te stellen?


Formuleer minimaal 3 voorstellen voor behandeling van de patiënt.

1. _______________________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________________________

Casus 3 Oudere patiënt

GegevenEen 78 jarige patiënte komt bij de tandarts met een hulpvraag over haar prothese. De prothese heeft onvoldoende retentie en stoort bij het eten en spreken. Het probleem zit vooral in de onderprothese en deze wordt ook zeer regelmatig niet gedragen. De prothese zit heel los en “wandelt” door haar mond. Naast de retentie problemen zijn er ook pijnklachten ter plaatse van de 1e premolaren in de onderkaak. De mondhoeken zijn ook vaak pijnlijk en irriteren de patiënte veel.

Door de prothese problemen eet de patiënte slecht hetgeen weer zijn weerslag heeft op haar algemene gezondheid. Deze is al wat broos met algemeen geriatrische complicaties die bij haar leeftijd voorkomen. Zij heeft 5 jaar geleden een nieuwe heup gekregen die niet geheel naar tevredenheid functioneert. Zij kan moeizaam lopen en gebruikt een rollator. Haar spierkracht is over de gehele linie sterk afgenomen waardoor het bewegingsapparaat niet goed functioneert. Ze gebruikt permanent Ascal, Pantazol en Naproxen voor de verschillende klachten.

De patiënte is 40 jaar edentaat en heeft in die periode 6 protheses gehad. De laatste prothese is 1 jaar oud en geeft dus veel problemen.

De vraagstelling van de patiënte is: Een voorziening in de onderkaak die blijft zitten tijdens eten en praten. Een oplossing voor haar mondhoeken.

Bij de patiënte wordt een OPG vervaardigd waarop het volgende te zien is: de onderkaak vertoont veel resorptie bij de onderkaak ligt de uitgang van de nervus mentalis aan de bovenzijde van de processus de bovenkaak vertoont een beeld wat past bij deze patiënte


Klinisch zijn de volgende waarnemingen van belang: Raghaden bij de linker en rechter mondhoek Ingezakte beet met een geringe lipvulling Veel resorptie van de onder processus Flabby ridge in de onderkaak en de beide tubera boven Pijnlijke druk ulcera aan de linguale zijde van de prothese Ter plaatse van de foramina mentale links en rechts is het drukpijnlijk De prothese onder heeft weinig retentie De combinatie van boven en onder prothese is instabiel

Groeps- 1. Bespreek samen de casus. Welke behandelmogelijkheden stelt u voor?

opdracht 2.3__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Aanvullende gegevensNa uitgebreid overleg met de kaakchirurg is besloten om bij de patiënte twee implantaten in de onderkaak te plaatsen en daarop een overkappingsprothese te vervaardigen. Gecombineerd met een nieuwe bovenprothese is het de verwachting dat de patiënte goed geholpen zal kunnen worden en de doelstelling van een functionerende prothese zonder pijn te realiseren.

De behandeling werd in drie stappen uitgevoerd:1. Verwijdering flabby ridge en genezing van de weken delen. De prothese wordt voorzien van

een tissue conditioning om deze behandeling te ondersteunen.2. Het plaatsen van twee implantaten door de kaakchirurg. Tijdens de chirurgie bleek de

kwaliteit van het bot zo slecht te zijn dat de chirurg besloot om 4 implantaten te plaatsen. De behandeling is verder probleemloos verlopen.


3. Het vervaardigen van de nieuwe prothetische voorziening.

De behandeling werd ineens moeilijk omdat de patiënte een ernstige CVA had gekregen. Hiermee werd een ‘normale geriatrische patiënte’ een heel kwetsbare patiënte. De zelfredzaamheid was zeer ernstig afgenomen. De behandelingsstrategie moest aan de nieuwe en medisch gecompromitteerde omstandigheden worden aangepast.

De aangepaste behandeling bestond uit het vervaardigen van een prothese met relatief weinig retentie. Dit omdat de patiënte geen goede controle meer had over al haar manuele functies. Hulp bij het in en uitnemen van de voorziening was geboden. Door de gestoorde motoriek was de mondhygiëne nu slecht tot afwezig en de verzorgingsinstelling was niet in staat deze te verbeteren. Het herstel van de CVA vond niet plaats en de situatie verslechterde snel. In de mond was veel plaque aanwezig en een peri-implantitis ontstond.

2. Bespreek met elkaar hoe de behandeling van deze patiënte kan worden voortgezet. Welke mogelijkheden zijn er en wie doet wat?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________



Groeps- Sluit deze module af met een plenaire discussie over onderstaande 5 stellingen. De werkwijze is

opdracht 2.4 daarbij als volgt:1. De groep wordt in tweeën gesplitst.2. Groep 1 is voorstander van alle stellingen (is het eens) en bereidt een discussie over de

stellingen voor.3. Groep 2 is tegenstander van de stellingen (is het oneens) en bereidt een discussie over

de stellingen voor.4. Beide groepen wisselen argumenten uit over de 5 stellingen.

Stellingen:1. In de tariefsstructuur zit genoeg ruimte om de medisch gecompromitteerde patiënt te

behandelen.2. Een HIV patiënt kan zonder problemen in de huispraktijk worden behandeld.3. Een Hepatitis patiënt past in de normale hygiëne protocollen.4. Een oncologie patiënt die op een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde is behandeld,

kan voor de controles goed terecht in de algemene praktijk.5. Een anamnese dient ieder halfjaar te worden afgenomen.


Module 3: Behandeling van verslavingspatiënten

3.1 InleidingDeze module gaat over de tandheelkundige hulp aan verslavingspatiënten. Onder verslaving wordt hier verstaan de geestelijke en lichamelijke afhankelijkheid voor psychotrope stoffen als alcohol, heroïne, cocaïne, amfetamine, methadon en hallucinogenen. Volgens de huidige stand van zaken is verslaving een chronische hersenziekte.De tandheelkundige behandeling van verslaafden vindt grotendeels in de reguliere tandheelkundige praktijk plaats. Het betreft vaak patiënten met comorbiditeit; dat wil zeggen psychopathologie, verslaving en angst voor de tandheelkundige behandeling. Ook zijn de patiënten vaak medisch gecompromitteerd. Ook in uw praktijk kunt u te maken krijgen met deze patiënten. In deze module wordt daarom aandacht besteed aan kenmerken van verslavingspatiënten en worden aanbevelingen gedaan voor een passende tandheelkundige behandeling. De teksten uit deze module zijn gebaseerd op een (concept) artikel van Bert Molendijk. Bert Molendijk is verbonden aan het CBT Jellinek/Arkin.

Overigens hebben ook verslavingen zoals roken en het dagelijks in grote hoeveelheden drinken van frisdranken zoals cola en energiedranken veel invloed op de tandheelkundige zorgverlening.

In de bijeenkomst werkt u aan de volgende doelen:

kennis over kenmerken van verslavingspatiënten; inzicht in mogelijkheden en maatregelen voor de tandheelkundige behandeling van

verslavingspatiënten in de eigen praktijk; kennis over de behandeling van verslavingspatiënten in een CBT; inzicht in vergoedingsmogelijkheden voor de tandheelkundige behandeling van

verslavingspatiënten.


Voorbereiding Lezen van teksten en beantwoorden van vragen (paragraaf 3.3, 3.4 en 3.5)

Casus Behandelen van een casus aan de hand van vragen (paragraaf 3.6)

Afsluiting Afronding van de module (paragraaf 3.7)

3.3 Voorbereiding op de bijeenkomstTer voorbereiding op het uitwerken van de casus tijdens de bijeenkomst verdiept u uzelf in het onderwerp medisch gecompromitteerde patiënten door onderstaande activiteiten uit te voeren.


Lezen Lees ter voorbereiding op de bijeenkomst de paragrafen 3.4 en 3.5 en voer de daarbij behorende

opdrachten uit.

3.4 Kenmerken van verslavingspatiëntenDe problematiek die zich voordoet bij tandheelkundige behandeling van verslaafden is niet beperkt tot specifieke problemen ten aanzien van de mondholte, maar betreft ook algemeen medische complicaties en psychische stoornissen. Zo kan de slechte mondgezondheid onder drugverslaafden gezien worden als een samenspel van verschillende ongunstige factoren zoals malnutritie, onvoldoende mondhygiëne, een verminderde hoeveelheid speeksel (hyposalie) als gevolg van de psychofarmaca, etc. De tandheelkundige behandeling aan verslavingspatiënten kan een positieve invloed hebben op het zelfbeeld van de patiënt en zo een gunstige bijdrage leveren aan het resocialisatieproces.

Kenmerken van verslavingspatiënten: Veel plaque (meer dan 1/3 van de linguale of buccale tandoppervlak). Deze hoge waarden

aan plaque-accumulatie zijn mogelijk te verklaren door de combinatie van een slecht mondhygiënegedrag, een suikerrijk dieet en een verminderde speekselsecretie. Drugsverslaafden consumeren grote hoeveelheden suikers vaak als gevolg van de invloed van opiumderivaten (heroïne) op de hypofyse.

Hoge cariësprevalentie (DMFT van 16,9). Slechte gezondheid van het parodontium. Ernstige gebitsmutilatie door cariës activiteit, parodontale afwijkingen en het uitblijven van

tandheelkundige hulp. Ook komt veelvuldig elementverlies door trauma voor. Bruxeergewoonten met attritie van gebitselementen (22, 24) door het gebruik van stimulantia

als alcohol en cocaïne. Bruxeergewoonten ontstaan ook mede ten gevolge van het gebruik van amfetamine (vaak ook in XTC versneden).

Temporo-mandibulaire dysfunctie door functieverlies en gewoontes als bruxisme. Verminderde esthetiek door aantasting of verlies van elementen. Erosie van de gebitselementen niet alleen door de erosieve werking van alcoholische

dranken, maar ook door reflux van maagzuur in de mondholte en alcohol-geïnduceerd vomeren.

Slijmvliesafwijkingen. Door bilirubineafzetting kan voornamelijk het palatum geel gekleurd zijn. De tong is dikwijls glad en rood gekleurd ten gevolge van atrofie. Cheilitis angularis en infectie met Candida albicans komen ook regelmatig voor.

Psychopathologische afwijkingen zoals affectieve stoornissen en angststoornissen (ongedisciplineerd en onaangepast gedrag afwijkende houding, agressief gedrag, mentale depressie, rusteloosheid, hyperalertheid en snel geïrriteerd). Andere voorkomende stoornissen zijn Borderline, schizofrenie en PTSS. Voor de behandelend tandarts is niet altijd direct duidelijk dat de patiënt hieraan lijdt; de patiënt reageert bijvoorbeeld wantrouwig, heel angstig, ‘’overschreeuwt’’ zichzelf, is heel afwezig, of zegt dat hij in het geheel niets gebruikt en geen afwijkingen heeft (‘zorgmijders’).

Psycho-pathologie. De pijngewaarwording is vaak extra verhoogd ten gevolge van extreme angst voor de tandheelkundige behandeling.


Individuele Beantwoord naar aanleiding van de informatie in paragraaf 3.4 onderstaande vragen.

opdracht 3.1 1. Welke effecten hebben een verslaving op de gezondheid van de mond?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

2. Ook roken en het veelvuldig drinken van frisdrank en energiedranken hebben een negatief effect op de mondgezondheid. Welke symptomen zijn het meest opvallend?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Tip Het Centrum Bijzondere Tandheelkunde Jellinek/Arkin ontwikkelt en verzorgt de tandheelkundige behandeling van drugs-, alcohol-, en medicijnverslaafden, die supra-regionaal naar het CBT Jellinek/Arkin worden verwezen in het kader van harmreduction en resocialisatie. Het CBT Jellinek/Arkin is een volkomen geïntegreerd onderdeel van de verslavingszorg in Nederland. Het doel van het CBT Jellinek/Arkin is de mond van deze patiëntengroep gezond te maken en deze patiënten voor te bereiden op behandeling in de reguliere tandartspraktijk. Patiënten zijn maximaal gedurende een half jaar onder behandeling op het CBT Jellinek/Arkin. Het CBT biedt tandheelkundige hulp in het kader van art.2.7: a,b,c, van de Zorgwet aan alcohol- en drugsverslaafde patiënten.

Bekijk de website www.jellinek.nl voor foto’s, folders en achtergrondinformatie.

3.5 Aanbevelingen voor behandeling in de eigen praktijkDe tandheelkundige behandeling van (ex-)verslaafden vraagt een goede medische en sociale anamnese, pijnverlichting, omgang met de gedragsstoornissen en angstreductie en het opnemen in een recall-systeem. De tandarts moet zich ervan bewust zijn dat een nieuwe patiënt mogelijk verslaafd is. Psycho-pathologische afwijkingen in combinatie met een zeer slechte mondsituatie kunnen aanleiding zijn tot verdenkingen op alcohol- of drugsgebruik. De medische anamnese moet dan bestaan uit gerichte vragen over mogelijk gebruik. Na een positief antwoord, geven vragen als welke


http://www.jellinek.nl/

middelen, hoe lang, dosis, duur, of er nu nog wordt gebruikt en de toedieningwijze een goede indicatie van de mate van verslaving.

Een groot probleem bij de tandheelkundige behandeling van (ex-) verslaafden in het rehabilitatieproces wordt gevormd door het mislukken van een adequate pijnbehandeling. Indien de patiënt in het methadonprogramma de gebruikelijke dosis ontvangt is dit niet genoeg voor analgesie, vanwege de ontwikkelde tolerantie voor het analgerend effect. Aansluitend is de pijngewaarwording bij de rehabiliterende patiënt gedurende het ontwenningsproces verhoogd. Ook is de verslaafde patiënt in die periode extra stressgevoelig. Hierdoor is het zeer moeilijk om voldoende analgesie te bewerkstelligen met de gebruikelijke dosis lokale anesthesie. Bij alcoholici verdient het gebruik van een anestheticum van de ester-klasse de voorkeur boven de amide-klasse.Deze algemene complicatie van de behandeling levert een negatieve bijdrage aan de angst waarin de verslaafde verkeert. De patiënt is vaak extreem angstig voor de intra-orale injectie. Toch is het belangrijk om te blijven bij-verdoven tot de patiënt tevreden is met de verdoving in relatie tot de behandeling. Toereikende analgesie is een vereiste voor een goed verloop van de verdere behandeling. Angstreductie kan het best bereikt worden door een emphatische houding aan te nemen en gebruik te maken van juiste communicatieve vaardigheden. Het is daarbij van belang de patiënt bij elke stap in de behandeling te betrekken.

Verslavingspatiënten kunnen leiden tot grote frustraties in de tandheelkundige praktijk indien zij niet komen op de gemaakte afspraken. Daarnaast uiten zij zich soms dramatisch expressief en agressief. Voor een goede tandarts-patiënt-relatie is het van belang om niet van elke opmerking door de patiënt een probleem te maken. De onderwerpen dienen duidelijk en met respect met de patiënt besproken te worden. Vanwege de psychopathologie, de extreme angst en het dempende effect van de psychotrope stoffen op de pijnsignalering van het lichaam is er voor de patiënt vaak minder aanleiding om de tandarts te bezoeken. Vaak gaat al het geld op aan hun verslaving. Een verslaafde kan het idee hebben dat hij nog een goede mond had toen hij gebruikte. Hij bedoelt echter dat hij toen geen last had van tand- of kiespijn. Door het gebruik van de psychotrope stoffen is het lichaam geheel ontregeld, zowel psychisch als lichamelijk. Dit blijkt ook vaak door het directe taalgebruik en bijvoorbeeld gezien de ontlading van het lichaam bij detoxificatie.

De tandheelkundige behandeling van verslavingspatiënten vereist vanwege het infectierisico voorzorgsmaatregelen die weren tegen kruisbesmetting tussen patiënt, tandheelkundig team en andere patiënten (protocol infectiepreventie). De tandarts moet de verslavingspatiënt aanmoedigen om zo veel mogelijk (tandheelkundige) zorg te verkrijgen. Hij moet het belang van goede mondhygiëne en verminderd suikergebruik benadrukken. Daarnaast kan de tandarts preventieve maatregelen treffen als tandsteen verwijdering, dentitie polijsten en fluoride-applicatie en een parodontale therapie starten.

Bij het opstellen en uitvoeren van het tandheelkundig behandelplan voor een verslaafde is de geleidelijke, gefaseerde benadering van groot belang. Met nadruk op het behoud van de elementen in de onderkaak.


In verband met de na te streven resocialisatie en de onzekere compliance van deze nieuwe patiënt naar de behandeling toe dient het plan kostenbeperkend te zijn. In eerste instantie dient de mond pijnvrij en ontstekingsvrij gemaakt te worden middels endontologische behandelingen, abcesincisies en extracties. Het uitgangspunt van het behandelplan is het behoud van zoveel mogelijk gebitselementen, indien zij redelijkerwijs te conserveren zijn. Deze elementen zullen indien noodzakelijk gerestaureerd worden met plastische materialen, met voorkeur middels adhesieve technieken. Een regelmatig terugkerend probleem betreft een meningsverschil over de prioriteiten binnen het behandelplan tussen tandarts en patiënt. De patiënt wenst vaak ten eerste esthetische verbetering. Indien hierop wordt ingegaan is de kans groot dat de patiënt niet terugkomt voor verdere behandeling nadat zijn persoonlijke wens is ingewilligd. In het behandelplan behoort geen kroon- en brugwerk vanwege de onzekere prognose in een dergelijke mondsituatie. Om de gevolgen van de gebitsmutilatie te behandelen wordt er de voorkeur gegeven aan een eenvoudige uitneembare voorziening. Nadat de patiënt geresocialiseerd is kan in de toekomst een eventuele vervolgbehandeling plaatsvinden met uitgebreidere tandheelkundige middelen.

Verdieping Soms verloopt een consult met een patiënt onaangenaam. Uit diverse onderzoeken blijkt dat niet

alleen het gevolg is van het karakter van de patiënt, maar ook van eigenschappen van de (tand)arts. Vooral een open manier van communiceren door de (tand)arts zorgt voor minder ‘lastige’ patiënten. U leest meer hierover in de artikelen ‘Dokter maakt patiënt lastig’ en Arts en patiënt: geen paar apart’. De artikelen zijn te vinden op de IQualpagina’s van de NMT website.Genoemde artikelen zijn niet specifiek gericht op de tandartspraktijk. Het boekje ‘Lastige patiënten in de tandartspraktijk’ van Prof. Dr. A. De Jongh gaat daar specifiek op in. U kunt dit boekje eventueel lenen bij het mediacentrum van de NMT.

Individuele Beantwoord naar aanleiding van de informatie in paragraaf 3.5 onderstaande vragen.

opdracht 3.2 1. Wat kunt u doen als u vermoedt dat een patiënt verslaafd is?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

2. Als tandheelkundige hulp aan verslaafden in de eigen praktijk plaatsvindt, waarmee moet u dan rekening houden?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________

3. Als u tandheelkundige hulp geeft aan een verslaafde patiënt, met welke behandeling start u?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

4. Welke vergoedingsmogelijkheden zijn er voor de behandeling van verslaafden?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Tip Wat doe je met een (ex-)verslaafde patiënt waarbij ‘er geen eer meer te behalen is’? Volledige extractie uitvoeren en een volledige gebitsprothese?Het kan ook anders! Betracht voorzichtigheid met de keuzes in het behandelingplan en stem deze zo mogelijk af op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. In de verslavingstandheelkunde wordt een gefaseerde behandeling nagestreefd volgens een duidelijk prioriteitenschema met harm-reduction en resocialisatie als doelstelling. Het blijkt dat het verbeteren van de gebitssituatie van een rehabiliterende patiënt bijdraagt aan een verhoogd zelfvertrouwen en een gezonder functioneren in de maatschappij. Voorwaarde is dat de tandarts zich verdiept in de specifieke problematiek van de verslaafde, met name ten aanzien van de psychopathologie. Op deze manier heeft de tandheelkundige behandeling als geïntegreerd deel van het ontwenningsproces een positieve invloed op het gezonder functioneren van de verslaafde, hetgeen van belang is voor een mogelijke resocialisatie.

3.6 Casus Vrouw met Red Bull verslaving

GegevenEen 22-jarige vrouw komt in uw praktijk. De patiënte is zeer licht verstandelijk beperkt (ZMLK) en is sociaal onhandig. Er zijn geen medische bijzonderheden. De patiënte heeft een goed onderhouden en schone dentitie. Het intra orale onderzoek laat verder het volgende zien: open beet; (tong interpositie) hoge lachlijn; status na orthodontie; slijtage gegeneraliseerd, met name in het front met dentine expositie DTWI 2, met name in het front een reflux was mogelijk oorzaak, maar tevens werd er veelvuldig Red Bull geconsumeerd; gingivitis bovenfront wellicht door mondademhaling.


Groeps- 1. Bespreek samen de casus. Wat is uw behandelplan?

opdracht 3.1

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

2. Hoe zou u de intrinsieke motivatie van de patiënte kunnen verbeteren?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

3. Is er grond voor een aanvraag Bijzondere Tandheelkunde?

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

3. Zou u de patiënte uit de casus in uw eigen praktijk behandelen? Zo nee, waarom niet?

__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Verdieping Op de website http://nl.wikipedia.org/wiki/Energy_drink vindt u meer informatie over de

samenstelling en risico’s van energiedrankjes als Red Bull.


Groeps- Sluit deze module af met een plenaire discussie over de behandeling van verslaafden in de eigen

opdracht 3.2 praktijk. Spits de discussie toe op de volgende onderwerpen:

Wie van u behandelt alcohol- en/of drugsverslaafden in de eigen praktijk? Wat zijn tips en valkuilen bij de behandeling van alcohol- en/of drugsverslaafden? Hoe behandelt u patiënten die verslaafd zijn aan koolzuurhoudende dranken? In hoeverre wijkt uw bejegening van verslaafde patiënten af van ‘gewone’ patiënten?


Bronvermelding gebruikte literatuurModule 1Als mondzorg een puzzel is. Casuïstiek angstbegeleiding en gehandicaptenzorg in de tandheelkunde. Houten: Prelum Uitgevers 2010: 47-52

Notitie Centrumindicatie van COBIJT http://www.tandartsennet.nl/richtlijnen/bijzondere-tandheelkunde.html

Phoa KH, Leunisse M, de Baat C. Oligodontie. In: van Steenberghe D, de Baat C, Braem MJA, Carels CEL, Roodenburg JLN, Snel LC, van Welsenes W (eds.). Het Tandheelkundig Jaar 2002. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.

Phoa KH, Leunisse M, de Baat C. Teamconcept bij oligodontie. In: de Baat C, Braem MJA, Brands WG, Carels CEL, Jacobs R, Koole R, van Welsenes W (eds.). Het Tandheelkundig Jaar 2004. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003.

Reuland-Bosma W, Reuland MC, Bronkhorst E, Phoa KH. Patterns of tooth agenesis in Down Syndrome in relation to hypothyroidism and congenital heart disease, with a view on treatment planning . American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics YMOD_AJODO-D-09-00498

Staveren M van, Gebitsproblemen bij een patiënt met het downsyndroom; In: Vermeire JH, Bildt MM, Hoff M, Houtem CMHH van, Jonker MJ (eds.)

Vademecum tandheelkunde http://www.tandartsennet.nl/richtlijnen/vademecum.html

Module 2Abraham-Impijn L, Voorkoming van medische accidenten; Het Europese Medisch Risico Registrerend Historie-systeem; Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2009

Module 3Bemelman FJ, Stahl F, Abraham-Inpijn L. Alcohol en tandheelkunde. Ned Tijdschr Tandheelkd 1995; 102: 263-5.

Carter EF. Dental implications of narcotic addiction. Auust Dent J 1978; 23: 308-10.

Friedlander AH, Gorelick DA. Dental management of the cocaine addict. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 65: 45-8.

Friedlander AH, Mills MJ, Gorelick DA. Alcoholism and dental management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1988; 67: 42-6.

G. ter Horst, G. Molendijk, E. Jap Tjong. Tandheelkundige verwijzing van drugsverslaafden. Ned Tijdschr Tandheelkd 1994; 101: 406-408

Molendijk G. De verslaafde en de tandarts. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992; 99: 43-5.

Molendijk G, Ter Horst G, Kasbergeb M, Truin GJ, Mulder J. Tandheelkundige gezondheid van drugs- en alcoholverslaafden. Ned Tijdschr Tandheelkd 1995; 102: 296-8.

Sainsbury D. Drug addiction and dental care. New Zealand Dent J 1999; 95: 58-61.


http://www.tandartsennet.nl/richtlijnen/vademecum.html

http://www.tandartsennet.nl/richtlijnen/bijzondere-tandheelkunde.html

http://www.tandartsennet.nl/richtlijnen/bijzondere-tandheelkunde.html

Scheutz F. Dental health in a group of drug addicts attending an addiction-clinic. Community Dent Oral Epidemiol 1984; 12; 23-8.

Scheutz. Five-year evaluation of a dental care delivery system for drug addicts in Denmark. Community Dent Oral Epidemiol 1984; 12: 29-34.


EvaluatieWij verzoeken u vriendelijk dit evaluatieformulier na afronding van het IQual-programma De kwetsbare patiënt in te vullen en aan ons te retourneren (NMT IQual secretariaat, Antwoordnummer 2500, 3430 VB Nieuwegein).Op alle vragen zijn meerdere antwoorden mogelijk. Bij voorbaat dank voor uw inspanning.

Studiepakket1. Wat vindt u in het algemeen van het studiepakket?

o interessant o leerzaam o zinvol o ______________________________________________________________

2. Vindt u de opdrachten duidelijk?o jao neeo ______________________________________________________________

3. Vindt u het studiemateriaal in deze vorm goed bruikbaar? o jao neeo ______________________________________________________________

ResultaatMet het IQual-programma De kwetsbare patiënt wordt het volgende doel beoogd: Het bevorderen van bewustwording, kennis en (praktische) vaardigheden bij tandartsen

algemeen practici ten aanzien van de behandeling van kwetsbare patiënten. Resultaat: drempels voor Bijzondere tandheelkunde in de algemene praktijk worden verlaagd

zodat kwetsbare patiënten de tandheelkundige hulp krijgen die ze nodig hebben.

Met het studiepakket willen wij hieraan een stimulerende bijdrage voor u leveren.

4. Vindt u dat het programma heeft bijgedragen aan de beschreven doelstelling?o jao nee

5. Bent u al eerder zo bewust bezig geweest met het thema De kwetsbare patiënt?o jao nee

6. Indien u op vraag 5 'nee' heeft geantwoord, kunt u dan aangeven waarom u dat niet had gedaan?o ik vond het niet nodigo geen tijdo anders_______________________________________________________________________

7. Vindt u het zinvol dat u specifiek aandacht besteedt aan de behandeling van kwetsbare patiënten?

o nee, want _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

o ja, omdat _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Wat vindt u van de informatie in het studiepakket en op Tandartsennet.nl? ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Vindt u de informatie, die u op Tandartsennet en in dit studiepakket aantreft, voldoende, zinvol en bruikbaar?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Algemeen

10. Heeft u nog suggesties voor verbetering of andere aanvullende opmerkingen ten aanzien van dit thema-programma?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Heeft u nog suggesties voor toekomstige thema-programma’s?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

12. Heeft u nog opmerkingen over dit evaluatieformulier?

________________________________________________________________________________

IQual-programma De kwetsbare patiënt maart 2011 42 van 69

Literatuurlijst

BoekenGerben Hellinga. Lastige lieden. Een inleiding over persoonlijkheidsstoornissen. Uitgeverij Boom. Amsterdam, 2009

Prof. Dr. A. De Jongh. ‘Lastige’ patiënten in de tandartspraktijk. Psychische problemen en de gevolgen voor het behandelplan. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten, 2004.

ArtikelenDokter maakt patiënt lastig. Medisch Contact. 66 nr. 5. 4 februari 2011. Pagina 277

Arts en patient: geen paar apart. Joost Visser. Medisch Contact. 66 nr. 6. 11 februari 2011. Pa-gina 321-323.

A cohort study assessing difficult patient encounters in a walk-in primary care clinic, predictors and outcomes. Sherri A. Hinchey, MD MPH and Jeffrey L. Jackson, MD MPH. J General Internal Medicine 2011

Het dentogeen focusonderzoek. Richmond A.TH. Gortzak. Tandartspraktijk januari 2008.

Odontogeen onderzoek. Wanneer en wat daarna. http://www.dentalinfo.nl/artikelen/t5/n202/


http://www.dentalinfo.nl/artikelen/t5/n202/

Bijlagen


Bijlage 1Het werkdocument De Centrumindicatie van het Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (COBIJT)


DE CENTRUMINDICATIEDE CENTRUMINDICATIE29-11-2006, bijgewerkt 27-2-2007

Indicatie tot bijzondere tandheelkundige hulp in een instelling/centrum (CBT).

Status van deze notitie.In overleg tussen het College van Adviserend Tandartsen (CAT) en het Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (COBIJT) zijn “Uitvoeringsrichtlijnen voor bijzondere tandheelkundige hulp verleend in instellingen voor Bijzondere Tandheelkunde ex art. 8 lid 1,2 en 3 van de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering” vastgesteld. Deze uitvoeringsrichtlijnen zijn getoetst en akkoord bevonden door de voormalige Ziekenfonds Raad en met instemming van ZN en NMT opgenomen in het Vademecum Tandheelkunde. Naar aanleiding van de invoering van de Zorgverzekeringswet is begonnen met actualisering en aanpassen van de uitvoeringsrichtlijnen aan de nieuwe wetgeving . Het aangepaste stuk is door het CAT, NMT/WgBZ en COBIJT-bestuur akkoord bevonden. Het is de bedoeling, om te streven naar formalisering door VWS, CvZ, ZN en de NMT. Het Hoofdbestuur van de NMT heeft op zich genomen om daartoe de benodigde initiatieven te nemen. In afwachting van formalisering zal de notitie “Centrumindicatie” op de websites van NMT, CAT en COBIJT worden geplaatst, als werkdocument.

Voor de betekenis van deze uitvoeringsrichtlijnen is van belang het standpunt van ZN verwoord in de brief d.d. 24 oktober 2006 van de heer drs. M.A.J.M. Bos, directeur Zorg van ZN:“Voor de afbakening van de zorg, zoals bedoeld in artikel 2.7 Zorgverzekeringswet, golden in het verleden afspraken tussen partijen die zijn neergelegd in de Uitvoeringsrichtlijnen bijzondere tandheelkunde. Omdat het de intentie van Onze Minister was dat de aanspraak van de voormalige ziekenfondsverzekerde één op één werd overgenomen in de Zorgverzekeringswet, ligt het in de rede deze uitvoeringsrichtlijnen bijzondere tandheelkunde nog steeds onverkort te hanteren.”


Inhoud

Samenvatting 49

1 Centrum voor bijzondere tandheelkunde, verwijzing en indicatie voor hulp in een centrum 41.1 Huistandarts als poortfunctionaris 491.2 Centrumindicatie 51.3 Instelling (centrum) voor bijzondere tandheelkundige hulp 491.4 De verwijsbrief 501.5 Kosten centrumbehandeling 501.6 Digitalisering 50

2 Consultatie en diagnostiek in het centrum 50Het eerste consult, vaststellen van centrumindicatie 50

3 De aanvraag/toestemmingsprocedure centrumbehandeling 503.1 De aanvraag 513.2 De toestemming 7

4 Verloop centrumbehandeling 514.1 Aanvullende aanvraag 514.2 Onvoldoende medewerking patiënt 51

5 Einde centrumbehandeling en terugverwijzing 52

6 Kosten centrumbehandeling 526.1 Jeugdige ziekenfondsverzekerden 526.2 Volwassen ziekenfondsverzekerden 526.3 Eigen bijdrage prothetische voorzieningen 52

7 Declaratie centrumbehandeling 527.1 Consultatie en diagnostiek 527.2 Behandeling 53

8 Afbakening centrumbehandeling bijzondere zorggroepen 538.1 Patiënten met zeer ernstige ontwikkeling- of groeistoornis

of verworven aandoening in het orofaciale gebied 538.1.1 Criteria centrumindicatie 538.1.2 Afbakening behandeling naar aard en tijd 548.1.2.1 Eerste fase behandeling 548.1.2.2 Tweede fase behandeling 54

8.2 Patiënten met ernstige gebitsprotheseproblemen 558.2.1 Criteria centrumindicatie 558.2.2 Afbakening behandeling naar aard en tijd 558.2.3 Complicaties 56

8.3 Patiënten met ernstige cranio- of temporomandibulairedysfunctie (CMD/TMD) of orofaciale pijn 56

8.3.1 Criteria centrumindicatie 568.3.2 Afbakening behandeling naar aard en tijd 57


8.3.2.1 Eerste fase behandeling 578.3.2.2 Specifieke aanvraag/toestemmingsprocedure eerste fase 578.3.2.3 Tweede fase behandeling 57

8.4 Extreem angstige patiënten 588.4.1 Inleiding 588.4.2. Criteria centrumindicatie 588.4.3 Specifieke aanvraag/toestemmingsprocedure 59

8.5 Patiënten met een verstandelijke, psychische en/of lichamelijke niet-tandheelkundige handicap (beperking) 59

8.5.1 Inleiding 168.5.2 Criteria centrumindicatie 598.5.3 Specifieke aanvraag/toestemmingsprocedure 598.5.4 Doelstelling behandeling 60

8.6 Patiënten met een medisch - tandheelkundig gerelateerde aandoening 60

8.6.1 Criteria centrumindicatie 608.6.2 Specifieke aanvraag/toestemmingsprocedure 608.6.3 Doelstelling en terugverwijzing 60


Samenvatting

In de volgende tekst zijn de indicaties beschreven voor behandeling in Centra voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT’s), waarover partijen van mening zijn dat er sprake is van een centrumindicatie. Het is géén limitatieve opsomming.

De tekst is gebaseerd op de uitvoeringsrichtlijnen, die in overleg met het College van Adviserend Tandartsen (CAT), de vereniging Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde(COBIJT) en de Werkgroep Bijzondere Zorggroepen van de NMT (WgBZ) in het verleden zijn ontwikkeld voor de tandheelkundige hulp, die op grond van de Regeling Tandheelkundige Hulp Ziekenfondsverzekering (RTHZ) werd verleend in instellingen voor bijzondere tandheelkunde. De uitvoeringsrichtlijnen zijn een protocollaire benadering van de centrumindicatie op grond van consultatie, diagnostiek en de daaruit voortvloeiende behandeling in CBT's. In deze richtlijnen zijn intake-criteria geëxpliciteerd en administratieve procedures nader uitgewerkt.

***

1. Centrum voor bijzondere tandheelkunde, verwijzing en indicatie voor hulp in een centrum.

1.1 Huistandarts als poortfunctionarisDe bijzondere tandheelkundige hulp wordt zoveel mogelijk verleend door de huistandarts. Het centrum ziet uitsluitend patiënten, die verwezen zijn, waarbij de huistandarts de poortwachter is. In uitzonderingsgevallen kan verwezen worden door een (medisch) specialist of een huisarts.

1.2 CentrumindicatieOnder het begrip ‘centrumindicatie’ wordt verstaan een zodanig ernstige aandoening, afwijking, handicap en/of moeilijkheidsgraad van de behandeling, dat in verband met de benodigde specifieke deskundigheid, vaardigheden, faciliteiten en/of ondersteuning deze redelijkerwijs niet kan geschieden in de huispraktijk, al dan niet na horizontale verwijzing. In paragraaf 8 zijn de criteria voor de verschillende centrumindicaties opgenomen. Tevens kan bij vergelijkbare afwijkingen/aandoeningen sprake zijn van een centrumindicatie.

1.3 Instelling (centrum) voor bijzondere tandheelkundige hulp Een instelling (centrum) voor tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen, kortweg centrum voor bijzondere tandheelkunde (CBT), kenmerkt zich door een samenwerkingsverband van tandartsen met aantoonbare specifieke deskundigheden en vaardigheden, alsmede specifieke faciliteiten resp. ondersteuning door andere disciplines (psychologie, fysiotherapie, logopedie, etc.). In een CBT wordt consultatie, diagnostiek en behandeling verleend aan patiënten met een bijzondere (tandheelkundige) problematiek, zonodig in multidisciplinair verband.

1.4 De verwijsbriefVolledigheid van informatie bij de verwijzing is in het belang van zowel de patiënt, het CBT, als de verwijzer.De verwijzend tandarts brengt de verwijzing naar een CBT in principe schriftelijk tot stand via verzending van een verwijsbrief, tenzij spoedeisende omstandigheden zich hiertegen verzetten. Op deze verwijsbrief wordt aangegeven of het gaat om een adviesvraag, een verzoek tot het geven van een tweede mening, begeleiding, of gedeeltelijke dan wel volledige overname van de tandheelkundige behandeling. Uit de door de verwijzer verstrekte informatie moet aannemelijk zijn gemaakt dat de patiënt niet of niet zonder meer in de huispraktijk of via horizontale verwijzing kan worden behandeld.De verwijsbrief bevat de volgende elementen:


- de concrete vraagstelling- de relevante historie van de patiënt- de eigen bevindingen- de eigen inspanningen ter zake van het geconstateerde probleem- de eventuele voorstellen terzake van het verdere beleid- de eigen mogelijkheden en bereidheid tot (gedeeltelijke) participatie in het

verdere beleidVoorzover aanwezig dienen relevante röntgendocumentatie en (kopieën van) andere gegevens te worden meegezonden.

1.5 Kosten centrumbehandelingCBT's hanteren een (individueel) tandarts-stoeluurtarief op basis van het daadwerkelijke tandarts-patiëntcontact in de behandelstoel. De kosten van consultatie, diagnostiek, behandeling en nazorg in een CBT zijn daardoor - en mede vanwege het met de bijzondere problematiek gepaard gaande tijdsbeslag doorgaans ( aanzienlijk ) hoger dan in de huispraktijk. Deze (meer)kosten voor behandeling in een centrum worden vergoed door de zorgverzekeraar voor zover er aanspraak is en voorafgaand toestemming is verleend, met uitzondering van de eigen bijdrage van de verzekerde.

1.6 Digitalisering In een aantal paragrafen is sprake van administratieve handelingen en administratief verkeer (verwijsbrief/verwijsformulier, aanvraag en verlening machtiging en declaratie). In toenemende mate zal dit in de komende jaren worden gedigitaliseerd. Voor de eenvoud van de onderhavige tekst is de "papier-"situatie beschreven.

2. Consultatie en diagnostiek in het centrum

Wanneer conform de richtlijn in paragraaf 1.4 wordt verwezen, beschikt de CBT-tandarts redelijkerwijs over voldoende informatie om vooraf te kunnen inschatten of de problematiek van de verwezen patiënt inderdaad een centrumindicatie heeft. Voor de consultatie en diagnostiek in een CBT op verwijzing door de huistandarts is geen toestemming vereist tot een maximum van anderhalf stoeluur indien er sprake is van een centrumindicatie, de kosten komen dan voor rekening van de zorgverzekeraar. Bij overschrijding van dit maximum wordt een aanvraag/toestemmingsprocedure gevolgd.Indien er sprake is van een centrumindicatie, volgt terugrapportage met het voorgestelde advies c.q. beleid aan de huistandarts/verwijzer en wordt bij de zorgverzekeraar een aanvraag ingediend voor behandeling.Wanneer het eerste consult langer dan een half uur duurt én er geen aanspraak op behandeling en centrumindicatie wordt vastgesteld, ontvangt de patiënt voor de tijd, dat het consult langer dan een half stoeluur duurt, een rekening volgens het desbetreffende uurtarief. Tevens volgt terugverwijzing met rapportage aan de huistandarts/verwijzer. Indien het niet zeker is of er sprake is van een centrumindicatie, volgt nader overleg met de huistandarts/verwijzer en/of adviserend tandarts van de zorgverzekeraar over het verdere beleid. Daarbij kan ook horizontale verwijzing naar een andere huistandarts worden overwogen.

3. De aanvraag/toestemmingsprocedure centrumbehandeling

Indien sprake is van een centrumindicatie wordt bij de zorgverzekeraar een aanvraag ingediend voor behandeling.

3.1 De aanvraag


Aanvraag vindt plaats met gebruikmaking van het tussen het CBT en de zorgverzekeraar overeengekomen, door de CBT-tandarts en patiënt ondertekende aanvraagformulier.De aanvraag bevat ten minste de volgende elementen:

- conclusies op basis van de consultatie en diagnostiek alsmede het voorgestelde beleid,het behandelplan, incl. vermelding eventuele medeparticipatie huistandarts- het geschatte aantal voor de behandeling benodigde stoeluren,- de geschatte laboratoriumkosten tandtechniek,- de geschatte materiaalkosten (o.a. bij implantaten),

Indien relevant, worden tevens meegezonden:- een kopie van de terugrapportage van de CBT-tandarts aan de verwijzer/huistandarts,- status praesens,- röntgendocumentatie (ter inzage).

NB. zorgverleners en zorgverzekeraars kunnen lokaal afspraken maken voor vereenvoudiging van het machtigingenverkeer.

3.2 De toestemmingDe zorgverzekeraar verstrekt het CBT en de verzekerde schriftelijk toestemming, waarop ten minste aangegeven het voor de behandeling toegestane aantal stoeluren en een specificatie van de voor rekening van de patiënt komende kosten, alsook de geldigheidsduur van de toestemming.

De adviserend tandarts neemt contact op met de aanvragende CBT-tandarts wanneer voor een adequate beoordeling van de aanvraag essentiële informatie ontbreekt, bij twijfel over de centrumindicatie en bij vragen over de kosten, complexiteit en/of doelmatigheid van de voorgestelde behandeling.De zorgverzekeraar stelt een eventuele afwijzing van de aanvraag, met redenen omkleed, op schrift. Van een toestemming of afwijzing ontvangt zowel de aanvragende CBT-tandarts als de patiënt van de zorgverzekeraar bericht.

4. Verloop centrumbehandeling

Indien of zodra duidelijk wordt dat een behandeling niet verloopt conform het aangevraagde en gemachtigde behandelplan, neemt de behandelend CBT-tandarts contact op met (de adviserend tandarts van) de zorgverzekeraar.

4.1 Aanvullende aanvraagBij dreigende overschrijding (groter dan 20%) van het toegestane aantal stoeluren, alsook wanneer zich feiten of omstandigheden voordoen, die leiden tot inhoudelijke wijzigingen of aanpassingen in het behandelplan, neemt de behandelend CBT-tandarts contact op met (de adviserend tandarts van) de zorgverzekeraar. Vervolgens wordt een aanvullende aanvraag ingediend, met redenen omkleed, waarop de zorgverzekeraar een aanvullende toestemming kan verlenen.

4.2 Onvoldoende medewerking patiëntWanneer de coöperatie van de patiënt bij herhaling onvoldoende blijkt in termen van de mondhygiëne, andere in verband met de behandeling noodzakelijke maatregelen of zonder (tijdige) berichtgeving bij niet-nagekomen afspraken, neemt de behandelend CBT-tandarts contact op met (de adviserend tandarts van) de zorgverzekeraar. Uit oogpunt van doelmatigheid van de verleende zorg kan de centrum-behandeling worden opgeschort of beëindigd, vooral in die gevallen waarin de patiënt zelf verantwoordelijk kan worden gesteld voor zijn medewerking. De patiënt ontvangt van het CBT hieromtrent een schriftelijke mededeling, welke in kopie naar de zorgverzekeraar en de huistandarts wordt verzonden. Als het CBT de patiënt niet meer wil behandelen, dan verwijst het CBT de patiënt terug.


5. Einde centrumbehandeling en terugverwijzing

Uitgangspunt bij centrumbehandeling is dat de patiënt zowel tijdens als na de centrum-behandeling deel blijft uitmaken van het patiëntenbestand van de huistandarts, door wie hij verwezen is.De CBT-tandarts houdt de patiënt niet langer dan strikt noodzakelijk in behandeling c.q. onder controle: in beginsel wordt de patiënt na te zijn afbehandeld geacht zich voor verdere tandheelkundige hulp te wenden tot de huistandarts, tenzij bij aanvraag van de behandeling een ander beleid is vastgesteld.Indien een adequate opvang in de huispraktijk niet mogelijk is of op problemen stuit (bijvoorbeeld persisterende of recidiverende klachten van de patiënt), volgt overleg tussen de CBT-tandarts, huistandarts en (de adviserend tandarts van) de zorgverzekeraar over het verdere beleid, waarbij ook horizontale verwijzing kan worden overwogen.

Na behandeling eindigt de centrumindicatie en zal het CBT zorgdragen voor terugverwijzing met rapportage (inclusief eventuele beleidsadviezen) naar de huistandarts voor de reguliere controles, nazorg en eventuele onderhouden herstelverrichtingen. Deze terugverwijzing gaat altijd vergezeld van een schriftelijk verslag van de uitgevoerde behandeling, het behandelingsverloop, eventuele relevante röntgenopnamen en bijzonderheden en specificaties van de gebruikte materialen en voorzieningen (merknamen, maatvoering, etc.).Het kan voorkomen dat de patiënt gedurende langere tijd of zelfs permanent op centrumbehandeling blijft aangewezen; het CBT zal dan een gemotiveerde aanvraag bij de zorgverzekeraar indienen. Indien zich na terugverwijzing complicaties voordoen, klachten persisteren of zich opnieuw klachten of problemen voordoen, waarop het begrip ‘centrumindicatie’ (mogelijk) van toepassing is, wordt het protocol opnieuw doorlopen, te beginnen met paragraaf 2.

6. Kosten centrumbehandeling en de eigen bijdrage

6.1 Jeugdige verzekerdenVoor jeugdige verzekerden is in het kader van de bijzondere tandheelkundige hulp geen eigen bijdrage verschuldigd.

6.2 Volwassen verzekerdenVoor volwassen tandheelkundig gehandicapten en extreem angstige volwassen patiënten komen de kosten van verrichtingen, op basis van de tarievenlijst tandartsen voor rekening van de patiënt, als ware deze hulp verleend onder normale omstandigheden door de huistandarts.De eigen bijdrage alsmede voor welke verrichtingen een eigen bijdrage is verschuldigd, is geregeld in artikel 2.4 Regeling zorgverzekering. Dit geldt ook voor prothetische voorzieningen.

7. Declaratie centrumbehandeling

7.1 Consultatie en diagnostiekHet CBT brengt in geval van centrumindicatie de voor de consultatie en diagnostiek werkelijk bestede stoeluurtijd (patiënt-aanwezigheid) volgens het individuele centrumuurtarief in rekening bij de zorgverzekeraar, vermeerderd met - indien van toepassing - de gemaakte kosten voor extraorale röntgenopnamen en de gemaakte laboratoriumkosten tandtechniek (bijv. voor studiemodellen). Indien een deel van de kosten voor rekening van de patiënt komt, wordt dit in mindering gebracht op de declaratie aan de zorgverzekeraar.

7.2 Behandeling


Het CBT brengt voor de gemachtigde behandeling de werkelijk bestede stoeluurtijd (patiënt- aanwezigheid) volgens het individuele centrumuurtarief in rekening bij de zorgverzekeraar. Indien van toepassing vermeerderd met bijkomende kosten conform tariefsbeschikking, bijvoorbeeld de gemaakte kosten voor extraorale röntgenopnamen (zie hierboven), de kosten tandtechniek volgens de nota en de materiaalkosten op basis van de kostprijs. En indien van toepassing onder aftrek van de voor rekening van de patiënt komende kosten met vermelding van de relevante wettelijke eigen bijdragen dan wel de relevante codes uit de tarievenlijst tandartsen.Het CBT vermeldt de betreffende toestemmingsnummers en voegt de technieknota's bij de declaratie.

8. Afbakening centrumbehandeling bijzondere zorggroepen

Patiënten komen voor behandeling in een CBT in aanmerking wanneer zij een zodanige afwijking hebben dat ondersteuning van andere noodzakelijke disciplines onontbeerlijk is en/of wanneer de behandeling in een huispraktijk niet mogelijk is wegens het ontbreken van specifieke deskundigheden, vaardigheden en faciliteiten.

Met betrekking tot de centrumindicatie zijn: a. criteria geformuleerd voor het vaststellen van een ‘onbetwiste’ centrumindicatie enb. richtlijnen vastgesteld voor het afbakenen van de bijzondere

tandheelkundige hulp door het centrum, naar aard en tijd.De lijst van criteria beoogt aan te geven dat tussen centra en zorgverzekeraars volledige consensus bestaat, dat in deze gevallen en bij een juiste verwijzing sprake is van een centrumindicatie.De lijst is niet limitatief, dat wil zeggen dat ook bij vergelijkbare zeer ernstige aandoeningen/afwijkingen sprake kan zijn van een centrumindicatie.De specifieke richtlijnen hebben uitsluitend betrekking op de behandeling in een CBT.

Het betreft:1. Patiënten met een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven aandoening van het

tand-kaak-mondstelsel,2. Patiënten met zeer ernstige gebitsprotheseproblemen.3. Patiënten met zeer ernstige cranio- of temporomandibulaire dysfunctie of orofaciale pijn.4. Patiënten met extreme angst.5. Patiënten met een verstandelijke, psychische en/of lichamelijke handicap.6. Patiënten met een medisch-tandheelkundig gerelateerde aandoening.

8.1 Patiënten met een ernstige ontwikkeling- of groeistoornis of verworven aandoening in het orofaciale gebied.

8.1.1 Criteria centrumindicatie (Niet te verwarren met aanspraak)Bij de zeer ernstige aangeboren of verworven tandheelkundige afwijkingen waarvoor volledige tandheelkundige hulp aangewezen kan zijn, gaat het in beginsel doch niet limitatief om de volgende afwijkingen:

a. Een oligodontie, waarbij het aantal niet-aangelegde elementen zo groot is dat er sprake is van een ernstige functiestoornis.

b. Een ernstige functiestoornis op basis van een ontwikkelingsstoornis van het tandglazuur, en/of een omvangrijke glazuuraantasting van niet-carieuze aard.

c. Een ernstige functiestoornis op basis van een dysgnathie, doch uitsluitend indien deze –


behoudens medische contra-indicatie – door middel van een osteotomie al dan niet in combinatie met orthodontische voor- en/of nabehandeling gecorrigeerd behoort te worden en daarbij een prothetische voor- en nabehandeling noodzakelijk is.

Een ernstige functiestoornis als direct gevolg van een:d. een dento-alveolair en/of maxillo-faciaal trauma;e. een cheilo- en/of gnatho- en/of palatoschisis;f. een oro-maxillo-faciaal defect.

Het begrip “ernstige functiestoornis” mag geen aanleiding geven tot verwarring. Zo wordt de mate van ernst van de functiestoornis bij oligodontie1 indicatief omschreven in de lijst van Kuijpers-Jagtman2 en bestaat hierover consensus enerzijds binnen het College van Adviserend Tandartsen (CAT) en anderzijds tussen CAT en de vertegenwoordigers van de centra voor bijzondere tandheelkunde (COBIJT). Deze indicatieve lijst is door de voormalige Ziekenfondsraad geaccordeerd.Bij afwezigheid van objectieve criteria wordt aangeraden in voorkomende gevallen tussen adviserend tandarts de zorgverzekeraar en centrum afstemming daarover plaats te laten vinden en dit vast te leggen. CAT en COBIJT streven ernaar om eenduidige criteria hiervoor te ontwikkelen en deze als addendum aan de uitvoeringsrichtlijnen te voegen.

8.1.2 Afbakening behandeling naar aard en tijd

8.1.2.1 Eerste fase behandelingDe eerste fase van de behandeling heeft geen definitief karakter en bestaat uit geprotocolleerde multidisciplinaire diagnostiek, behandelplanning of –afstemming en initiële (voor)behandeling.

Bijzondere tandheelkundige hulp omvat:1. Multidisciplinaire diagnostiek en opstellen behandelplan gericht op het herstel van de

normale functie van het oro-faciale complex;2. Initieel occlusie- en functieherstel door middel van adhesieve technieken of tijdelijke

voorzieningen; 3. Proefopstellingen, wafers, röntgen- of operatiesjablonen of tijdelijke prothetische

voorzieningen ten behoeve van het orthodontische, chirurgische of restauratieve deel van de therapie.

8.1.2.2 Tweede fase behandelingDe tweede fase van de behandeling dient ter bestendiging van het in de eerste fase van de behandeling verkregen resultaat of van het orthodontisch/operatieve resultaat. Daarnaast kan er sprake zijn van hernieuwde behandelnoodzaak bij een in het verleden behandelde patiënt met bovengenoemde ernstige tandheelkundige handicap. Bij aangeboren aandoeningen zal in de regel het tijdstip van deze tweede fase worden bepaald door de groeifase.Voor het uit de eerste fase voortvloeiende behandelplan dient een afzonderlijke aanvraag-/ toestemmingsprocedure te worden gevolgd met vermelding van de behandelresultaten van de eerste fase en/of de orthodontisch/operatieve voorbehandeling.

8.2Patiënten met ernstige gebitsprotheseproblemen1 Definitie uit Schalk - van der Weijde Y: Oligodontia, a clinical radiographic and genetic evaluation. Thesis Universiteit van Utrecht, 1992.2 Tabel 3.1 uit Kuijpers-Jagtman AM: Orthodontie, sociaal en op maat. Een toekomstvisie op een nieuw zorgstelsel voor de orthodontie, Nieuwegein, maart 2004.


8.2.1 Criteria centrumindicatieVolledig edentate patiënten met ernstige gebitsprotheseproblemen dienen - om voor centrumbehandeling in aanmerking te komen - ten minste te voldoen aan de criteria 1 + 2 of 1 + 3 uit onderstaande lijst van criteria.Deze lijst beoogt aan te geven dat tussen verzekeraars en centra onbetwist vaststaat dat in deze gevallen en bij de juiste verwijzing sprake is van een centrumindicatie. De lijst is niet limitatief. Ook bij vergelijkbare afwijkingen/aandoeningen kan sprake zijn van een centrumindicatie.

1. Objectiveerbaar ernstig oraal functieverlies:a bovenprothese zit reeds bij normale mondbewegingen volkomen los en verliest bij geringe

mondopening retentie bij enkelzijdige belasting in de (pre)molaarstreek,b bovenprothese en/of onderprothese geeft voortdurend aantoonbaar ernstige pijnklachten,c bovenprothese en/of onderprothese kan evident niet worden gedragen,d onderprothese beweegt bij normale mondbewegingen oncontroleerbaar en is bij geringe opening

instabiel bij enkelzijdige belasting in de (pre)molaarstreek,e aantoonbaar ernstig verlies van kauwfunctie voor wat betreft alledaagse voeding.

2. Maximale atrofie:a mandibula Cawood/de Koomen klasse VII en VIII; en/of,b maxilla Cawood klasse VI; extreem geresorbeerd met vlak palatum; geen implantaten mogelijk

zonder botvermeerderingsprocedure.

3. Complicerende factoren en omstandigheden, daaronder begrepen:a ernstige afwijkingen in kaakvorm en -resiliëntie, zoals tori, exostosen, syndroom van Kelly,

kritische a-lijn, knife-edge ridge, zeer geringe marge aangehechte gingiva, zeer dunne kwetsbare mucosa,

b afwijkingen in kaakrelatie, zoals klasse II, klasse III, laterognathie, grote intermaxillaire afstand,c historie van uitgebreide preprothetische chirurgie (iatrogene schade),d noodzaak van uitgebreide preprothetische/preïmplantologische chirurgie, zoals

mondbodemvestibulumplastieken, osteotomieën, bone grafting procedures,e betande tegenoverliggende kaak met complexe occlusale verhoudingen,f excessieve kokhalsreflex,g ernstige craniomandibulaire of temporomandibulaire dysfunctie problematiek,h (senso)motorische stoornissen, zoals CVA, epilepsie, spasticiteit, facialisparese, morbus

Parkinson,i causaal verband tussen ernstig psychisch dysfunctioneren en gebitsprotheseproblemen, zulks op

uitdrukkelijk voorschrift van klinisch psycholoog/psychotherapeut of psychiater,j objectiveerbare gastro-intestinale afwijkingen, waarvan de symptomen verergeren door

aantoonbaar slechte kauwfunctie (bijv. morbus Crohn), zulks op uitdrukkelijk voorschrift van internist of gastro-enteroloog,

k uitgebreide historie van zeer ernstige adaptatieproblemen,l mondbranden,m xerostomie als gevolg van door een medisch specialist gediagnosticeerde morbus Sjögren,

bestraling of chronisch geneesmiddelengebruik,n hypersialie,o objectiveerbare spraakproblemen.

8.2.2 Afbakening behandeling naar aard en tijdDe toepassing van implantaten.


De toepassing van implantaten komt in beeld bij objectiveerbaar ernstig oraal functieverlies en wanneer de edentate mondsituatie naar het oordeel van de behandelend tandarts zo ongunstig is dat met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid geen uitzicht bestaat op een succesvolle behandeling met een conventionele prothese.

De nazorg. De ernst van de tandheelkundige handicap brengt bij behandeling van patiënten met zeer ernstige protheseproblemen met zich mee, dat veelal meer verrichtingen nodig zijn en een langer dan het gebruikelijk traject van 2 maanden van nazorg om een bevredigend en stabiel eindresultaat te bereiken. Om die reden is een nazorg- en onderhoudstraject van 6 maanden gerechtvaardigd, langer durende nazorg dient gemotiveerd te worden aangevraagd en gemachtigd door de betreffende zorgverzekeraar.Gedurende de periode van nazorg worden onderhouden herstelverrichtingen van vervaardigde prothetische voorzieningen geacht deel uit te maken van de centrumbehandeling.Tenzij een langere periode van nazorg is geïndiceerd, eindigt de centrumindicatie na 6 maanden na plaatsing van de gebitsprothese en volgt terugverwijzing naar de huispraktijk. Onder nazorg na plaatsing van een gebitsprothese wordt verstaan: begeleiding en instructie mondhygiëne, het ontlasten van drukplaatsen, eenvoudig correctief inslijpen ter perfectionering van de occlusie en articulatie, (dé)activeren van retentieve elementen en eenvoudige correcties van protheseranden.

Onderhouds- en herstelverrichtingen tot 6 maanden.Onder onderhouds- en herstelverrichtingen na plaatsing van een gebitsprothese wordt verstaan: het uitvoeren van een relining, rebasing, reparatie, het aanbrengen van wijzigingen in de opstelling der prothese-elementen en occlusieherstel.

8.2.3 ComplicatiesBij complicaties of een hernieuwde zorgvraag na 6 maanden dient opnieuw de centrumindicatie op grond van bovenvermelde criteria te worden vastgesteld.

8.3Patiënten met ernstige cranio- of temporomandibulaire dysfunctie (TMD) of orofaciale pijn.

8.3.1 Criteria centrumindicatie uitgaande van de richtlijnen van de NVGPTPatiënten met zeer ernstige klachten/problemen, passend in het beeld van een TMD, of ernstige orofaciale pijn dienen - om voor centrumbehandeling in aanmerking te komen - ten minste te voldoen aan één van de criteria uit onderstaande lijst.Deze lijst beoogt aan te geven dat tussen centra en verzekeraars onbetwist vaststaat dat in deze gevallen en bij een juiste verwijzing sprake is van een centrumindicatie. De lijst is niet limitatief dat wil zeggen bij vergelijkbare afwijkingen/aandoeningen kunnen patiënten eveneens in aanmerking komen voor centrumbehandeling. 1 ernstige, acute temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen (bijvoorbeeld in geval van hevige pijn,

discusverplaatsingen, arthritis) en ernstige, acute myogene aandoeningen (trismus), of ernstige acute orofaciale pijn waarvoor in 1e of 2e lijn (huis-, tandarts of specialist) géén diagnose kon worden vastgesteld en/of de ethiologische c.q. causale factoren niet zijn opgespoord

2 ernstige persisterende of recidiverende myogene, arthrogene of gecombineerd arthrogene/myogene (pijn)klachten en/of bewegingsbeperking in het kauworgaan en/of aangrenzende regio's

3 ernstige chronische pijnklachten (> 3 maanden) in het kauworgaan en aangrenzende regio's waarvoor in de 1e of 2e lijn géén diagnose kon worden vastgesteld en/of de etiologische c.q. causale factoren niet zijn opgespoord

4 ernstige TMD op basis van een andere achtergrond of aandoening, bijvoorbeeld


a ernstige groeistoornissen, malocclusie en/of dysgnathieb trauma, chirurgische interventie of radiotherapiec ernstige parafunctionele activiteitd neoplasmatae neurologische afwijkingenf psychosociale factoren

5 ernstige TMD als onderdeel van uitgebreide (pijn-)syndromen van het bewegingsapparaat (bijvoorbeeld ontstekingen,whiplash, fibromyalgie, systemische gewrichtsaandoeningen).

8.3.2 Afbakening behandeling naar aard en tijd

8.3.2.1 Eerste fase behandelingDe eerste fase van de behandeling behoort veelal nog - althans deels - tot het diagnostisch proces: de behandeling heeft initieel een reversibel karakter (A) en op basis van evaluatie van het klachtenpatroon volgt - indien nodig - nader onderzoek en besluitvorming over irreversibele therapie (B).

De therapie omvat:A 1 Voortgezette diagnostiek en behandelingen gericht op de bestrijding van pijn en herstel van de

normale beweeglijkheid van het tand-kaak-mondstelsel, waaronder instructie bewegingsoefeningen, evaluatie van het resultaat van fysiotherapeutische behandeling en/of psychologische begeleiding;

A 2 Stabilisatie van de occlusie en beïnvloeding van de articulatie door middel van reversibele occlusale therapie (o.a. occlusale splint, duplicaat- of interim-prothese);

B 1 Occlusie- en articulatie-analyse, alsmede het maken van een proefopstelling/inslijpplan op modellen in de articulator

B 2 Duurzame stabilisatie van occlusie en articulatie door middel van het ten uitvoer brengen van een inslijpplan dan wel het aanbrengen van hoektand- en/of frontgeleiding en stabilisatie van de zijdelingse delen door middel van adhesieve technieken, en waar geïndiceerd een duurzame restauratieve voorziening, die doelmatig en niet onnodig kostbaar is;

8.3.2.2 Specifieke aanvraag/toestemmingsprocedure eerste faseUit de bij de aanvraag voor behandeling verstrekte informatie moet blijken, dat een uitgebreid functie-onderzoek heeft plaatsgehad en dat de problematiek van de patiënt beantwoordt aan bovenvermelde criteria om voor centrumbehandeling in aanmerking te komen. Voor vermelding van de voor TMD- specifieke bevindingen wordt gebruik gemaakt van het formulier Uitgebreid Functie Onderzoek (NVG-bulletin 12 (4), 9-15 (1994).

8.3.2.3 Tweede fase behandelingDe tweede fase van de behandeling vloeit voort uit de eerste fase, maar heeft vaak minder direct met de problematiek van de TMD of chronische pijn zelf te maken dan met de bestendiging van het in de eerste fase van de behandeling verkregen resultaat.Indien bij TMD prothetisch/restauratief herstel of orthodontie noodzakelijk is of de normale tandheelkundige behandeling ernstig wordt bemoeilijkt vanwege een persisterende beperking van de mondopening, dan moet opnieuw worden afgewogen of nog steeds spraken is van een centrum indicatie, zonodig in overleg met de adviserend tandarts, en wordt een afzonderlijke aanvraag/ toestemmingsprocedure gevolgd met vermelding van de behandelresultaten van de eerste fase, in termen van de voor TMD-specifieke bevindingen.


8.4Extreem angstige volwassen patiënten.

8.4.1 InleidingEr zijn patiënten, die dusdanig angstig zijn voor een tandheelkundige behandeling, dat zij het bezoek aan een tandarts voortdurend trachten te vermijden. Meestal heeft dit tot gevolg dat de angst verder toeneemt en dat er een steeds grotere behandelachterstand ontstaat. Hierdoor treden regelmatig pijnklachten en ontstekingen op in het orale gebied. De angst, die pathologische vormen kan aannemen, en de tandheelkundige gevolgen ervan kunnen psychosociaal gezien invaliderende gevolgen, maar ook medische gevolgen, hebben voor deze patiënten. Intensieve angstbegeleiding en een tandheelkundige behandeling zijn in deze gevallen dan ook meestal geïndiceerd.De mate van behandelbaarheid en een aantal noodzakelijke faciliteiten zijn doorslaggevend voor het vaststellen van een centrumindicatie. Onder deze faciliteiten wordt verstaan de mogelijkheid van multidisciplinaire behandelingen (psycholoog, anesthesioloog). In het kader van de behandelbaarheid wordt als uitgangspunt gehanteerd, dat de patiënt in de huispraktijk niet behandelbaar is, wanneer de redelijk bekwame tandarts volgens de geldende stand van de wetenschap en techniek niet in staat is de behandeling in de huispraktijk uit te voeren.

8.4.2 Criteria centrumindicatieEr is sprake van een extreme (pathologische) vorm van angst, wanneer de angst:- excessief en moeilijk beheersbaar is,- een irrationeel karakter heeft,- voorts gepaard gaat met slechte behandelbaarheid en in veel gevallen met langdurige vermijding van

de tandheelkundige zorgverlening.

Voor volwassenen geldt, dat de angst kwalitatief en kwantitatief -vooraf- is vast te stellen door middel van gevalideerde angstlijsten en voorts tijdens het eerste consult waarin de angstanamnese wordt afgenomen.De in dit verband relevante lijsten zijn:- de Anxiety Scale (AS): scoreverloop van 1-10;- de Dental Anxiety Scale (DAS): scoreverloop van 4-20;- de Korte vragenlijst over Angst voor de Tandheelkundige Behandeling (K-ATB): scoreverloop van 9-

45;- de lijst voor de Duur van de Psycho-Fysiologische Reacties (DPFR): scoreverloop van 1-7.

Vermijding is vast te stellen tijdens het eerste consult: hoe lang niet (regelmatig) geweest, grote behandelachterstand en tandheelkundig lijden. Dit beeld wordt bevestigd tijdens de anamnese gedurende het eerste consult in het centrum. Slechte behandelbaarheid kan worden gehanteerd als een afsluitend criterium. Bijvoorbeeld, wanneer een patiënt zijn angstlijsten terecht hoog heeft ingevuld kan het toch zijn dat hij - ondanks zijn grote angst - redelijk goed te behandelen is en dus niet in een centrum behandeld hoeft te worden. Aan de andere kant kan het zijn dat iemand onterecht zijn angstlijsten te hoog invult. Bij deze persoon kan dan gemakkelijk door middel van een aantal oefeningen tijdens het eerste consult worden vastgesteld dat de behandelbaarheid geen aanleiding geeft tot een centrumindicatie. Voorbeelden van deze oefeningen zijn: plaats nemen in de behandelstoel, stoel achterover, mondonderzoek met spiegel (en sonde), gebitsreiniging en polijsten.

Volwassen patiënten met extreme angst dienen - om voor een centrumbehandeling in aanmerking te komen - voldoen aan de volgende criteria:1. Vermijding en slechte behandelbaarheid zijn vastgesteld door de huistandarts en/of tijdens het eerste

consult door de centrumtandarts.2. Scores op ten minste drie van de vier angstlijsten: AS, DAS, K-ATB en DPFR op de grenswaarden of

hoger.In cijfers: AS= 8 - 10; DAS= 15 - 20; K-ATB= 28 - 45; en DPFR= 5 - 7.


8.4.3 Specifieke aanvraag- en toestemmingsprocedure.Uit de bij de aanvraag voor behandeling verstrekte informatie moet blijken, dat selectie heeft plaats gevonden volgens een screeningsprotocol, waarvan de gevalideerde angstlijsten en hun grenswaarden een belangrijk onderdeel zijn (zie 8.4.2). De scores op de angstlijsten dienen bij de aanvraag mede te worden vermeld.Wanneer een spoedbehandeling noodzakelijk blijkt, is toestemming vooraf niet mogelijk. De aanvraag wordt volgend op de spoedbehandeling alsnog ingediend.Wanneer na de consultatiefase een behandeling wordt geïndiceerd, wordt een aanvraag ingediend. De angstbehandeling is er op gericht om de patiënt gedragsmatig zodanig te beïnvloeden, dat de patiënt volgende behandelingen in de huispraktijk aankan. De totale behandeling zal geen langere tijdsperiode in beslag nemen dan nodig. Wanneer de patiënt de hulp in het centrum niet meer nodig heeft, vervalt de centrumindicatie en wordt de patiënt terugverwezen naar de (een) huistandarts. Uitzonderingen kunnen zich voordoen bij verandering van indicatiestelling ten gevolge van ernstige (onderliggende) diepe psychologische problematiek. Overleg met de adviserend tandarts van de zorgverzekeraar is in deze gevallen aangewezen. In voorkomende gevallen kan dit overleg ook achteraf plaats vinden.

8.5 Patiënten met een verstandelijke, psychische en/of lichamelijke niet-tandheelkundige handicap (beperking)

8.5.1 InleidingDe behandeling van patiënten met een niet-tandheelkundige, verstandelijke, psychische en/of lichamelijke handicap (beperking) is geïndiceerd binnen een centrum, indien zij zonder die hulp geen tandheelkundige functie kunnen behouden of verwerven gelijkwaardig aan die, welke zij zouden hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan. Niet de handicap op zich maar de mate van behandelbaarheid en/of de extra noodzakelijke faciliteiten zijn doorslaggevend voor een centrumindicatie. Onder faciliteiten wordt verstaan de mogelijkheid van multidisciplinaire behandeling, intraveneuze sedatie en/of algehele anesthesie. In het kader van de behandelbaarheid wordt ook als uitgangspunt gehanteerd dat patiënten in de huispraktijk niet behandelbaar zijn wanneer de redelijk bekwame tandarts volgens de geldende stand van de wetenschap en techniek niet in staat is de behandeling in de huispraktijk uit te voeren.

8.5.2 Criteria centrumindicatieEr is altijd sprake van een centrumindicatie wanneer de verzekerde een verstandelijke/psychische handicap heeft (al dan niet in combinatie met een lichamelijke handicap) of een lichamelijke, niet-tandheelkundige handicap, die vanwege de ernst en aard van de handicap en/of aandoening behandeling in een huispraktijk onmogelijk maakt.Criteria hiervoor zijn:- onbehandelbaarheid in de huispraktijk, vastgesteld door de huis- of instellingstandarts, waarbij geen

vooruitgang (meer) kan worden bewerkstelligd in de behandelbaarheid van de patiënt én/of- de noodzaak tot (tandheelkundig, medisch en/of psychologisch) multidisciplinair behandelen,

vastgesteld door de centrumtandarts.

8.5.3 Specifieke aanvraag- en toestemmingsprocedureUit de bij de aanvraag voor de behandeling verstrekte informatie moet blijken, dat selectie heeft plaats gevonden op basis van de criteria voor centrum-indicatie. In twijfelgevallen wordt overleg gepleegd met de behandelend geneeskundige of de adviserend tandarts van de zorgverzekeraar.Wanneer een spoedbehandeling noodzakelijk blijkt, is toestemming vooraf niet mogelijk. De aanvraag wordt dan volgend op de spoedbehandeling alsnog ingediend.Wanneer na de consultatie-fase een behandeling wordt geïndiceerd, wordt een aanvraagtot behandeling ingediend.


Wanneer blijkt dat een patiënt gedurende langere tijd of zelfs permanent op een centrum behandeling is aangewezen, zal het centrum een gemotiveerde aanvraag daartoe bij de zorgverzekeraar indienen. Dit kan zich voordoen bij een ernstige onderliggende diepe psychologische en/of medische problematiek. Overleg met de adviserend tandarts is in dergelijke gevallen aangewezen. In voorkomende gevallen kan dit overleg ook achteraf plaats vinden. De zorgverzekeraar kan dan een doorlopende machtiging afgeven.

8.5.4 Doelstelling van de behandelingDe behandeling is er op gericht om de patiënt gedragsmatig zodanig te beïnvloeden (bij een verstandelijke/psychische handicap) en/of tandheelkundig zodanig te saneren (bij een verstandelijke/lichamelijke handicap) dat vervolgbehandelingen in de huispraktijk of in de praktijk van de instelling waar de patiënt verblijft, mogelijk worden.Een aparte categorie patiënten in dit kader is de groep dentate patiënten met een extreme en onbeheersbare kokhalsreflex. De behandeling van patiënten met een extreme kokhalsreflex is gericht op deze specifieke problematiek, dat wil zeggen dat getracht wordt de patiënt gedragsmatig zodanig te beïnvloeden, dat hij de volgende behandelingen in de huispraktijk aankan. De behandeling kan, naast een psychologische aanpak, ook bestaan uit het toepassen van lichte farmacologische hulpmiddelen (orale sedatie). In ernstige gevallen zal gekozen moeten kunnen worden voor zwaardere middelen als intraveneuze sedatie of algehele anesthesie.

8.6 Patiënten met een medisch-tandheelkundig gerelateerde aandoening

Criteria centrumindicatieEen patiënt met een medisch-tandheelkundig gerelateerde aandoening kan in een centrum behandeld worden (centrumindicatie), wanneer er sprake is van een ernstige aandoening, afwijking en/of hoge moeilijkheidsgraad van de behandeling.Er is sprake van een ernstig (eventueel progressief) medisch probleem, waarbij multidisciplinaire diagnostiek en zonodig ook behandeling aangewezen is en geconcentreerde (medische en tandheelkundige) ervaring en kennis nodig is, welke niet of onvoldoende beschikbaar is in de huispraktijk.Tevens is sprake van een centrumindicatie bij ernstige of gecompliceerde tandheelkundige problemen, die zonder oplossing de genezing van een medische aandoening in de weg staan, dan wel de handhaving van de status quo belemmeren.Enkele voorbeelden in dit kader zijn ernstige gevallen van bestralingspatiënten, patiënten met multipele sclerose, met myasthenia gravis, met de ziekte van Alzheimer, met de ziekte van Parkinson, met het syndroom van Sjögren, met sclerodermie, met epidermolysis bullosa, met fibrodysplasia ossificans progressiva.

8.6.2 Specifieke aanvraag- en toestemmingsprocedureBij de aanvraag moet voldoende duidelijk blijken, dat er sprake is van een medisch-tandheelkundige interactie:- de verwijzer heeft aan de hand van relevante correspondentie aangegeven dat de interactie bestaat, en - de centrum-tandarts onderschrijft de interactie.Wanneer bij een acute medische behandeling een tandheelkundige spoedbehandeling noodzakelijk blijkt, is toestemming vooraf niet mogelijk. De aanvraag wordt dan volgend op de spoedbehandeling alsnog ingediend.

8.6.3 Doelstelling van de behandelingDe behandeling is er op gericht:1 de gevolgen van de medisch-tandheelkundig gerelateerde aandoening te compenseren. Deze categorie

van patiënten wordt pas terugverwezen naar de huispraktijk wanneer een functioneel behandelresultaat is behaald.


2 de tandheelkundige problemen te verhelpen zodat een medische behandeling met meer kans op succes kan plaats vinden.Bij deze categorie van patiënten kan het voorkomen dat de voorbereidende behandeling in het centrum plaats vindt maar dat de nazorg eenvoudig is, waardoor terugverwijzing naar de huispraktijk dient plaats te vinden.

*****


Bijlage 2Verwijsbrief 1


Verwijsbrief 2

Afschrift

De weledelgeleerde heer,Naam van de tandartsAdresgegevens CBT

Plaats, datum KenmerkBetreft patiënt(e) :NaamAdresGeboortedatumM/V

Geachte collega,

Bovengenoemde patiënt(e) werd door ons gezien op 23-02-2011, na te zijn verwezen vanuit OI-expertiseteam.

Medische achtergrond: osteogenesis imperfecta type IVb

Pte is rolstoelgebonden, gebruikt sinds kort Calcichew; geen histrorie van bifosfonaten.

Tandheelkundig onderzoek:- edentate bovenkaak met redelijke prothese, - onderkaak zonder molaren, - verstoorde occlusie in klass III relatie ivm vergroeiingen kaak en elementen (spacing), - dentinogenesis imperfecta, verkleurd (intrinsiek en aanslag) onderfront,- parodontaal aangedane 43 met mob 2, - röntgenologisch: geoblitereerde pulpakanalen behorend bij de aandoening, dunne glazuurkap.

Pte zou dolgraag wat gedaan aan de verkleuringen gedaan willen hebben en tandheelkundig baart natuurlijk de parodontale situatie mn rondom de 43 zorgen.

Met pte overlegt dat het me verstandig lijkt als zij in de buurt van haar woonplaats behandeld wordt. Ik richt daartoe bij deze het verzoek om haar op het centrum XX te willen zien en een behandelplan met collegae op te stellen.

met vriendelijke groet,

Naam tandarts

Origineel : - huisartsKopie : - xx


Bijlage 3Standaard Verwijsbrief voor verwijzing naar een instelling voor bijzondere tandheelkunde

naamstempel tandarts

telefoon …………………………………………

datum verwijzing: ……..…-…….…-.………

Gegevens patiëntnaam: …………………………………………………………………….……. M/V

adres:…………………………………………………………………………………

postcode:…….……………… woonplaats……………………………………..

geboortedatum: …..-…..-….. telefoon …………………………………………

verzekering ………………… polisnummer:…………………………………..

Verzoek □ advies en terugverwijzing

□ tijdelijke overname van behandeling

□ gedeeltelijke behandeling

□ gehele behandeling□…………………………………………………………………………….

Relevante historie

Eigen bevindingen

Eigen inspanningen t.a.v. het geconstateerde probleem en het resultaat

Concrete vraagstelling


Wensen t.a.v. eventuele participatie in de behandeling

……………………………………………Handtekening tandarts


Bijlage 4Artikel Odontogeen focusonderzoek in een selectie van Nederlandse medische centra


Bijlage 5

Aanvraagformulier bijzondere tandheelkunde


[Naam praktijk]

[Adres praktijk]

[telefoonnummer]

AANVRAAG TANDHEELKUNDIGE HULP IN BIJZONDERE GEVALLEN

1. Gegevens verzekerdeAchternaam en voorlettersStraatnaam en huisnummerPostcode en woonplaatsGeboortedatumVerzekerd bijBurgerservicenummerRelatienummer

2. Bijzondere tandheelkunde (artikel 2.7a) tandheelkundige afwijkingU kunt een ‘X’ zetten voor de betreffende tandheelkundige afwijking.

Schisis Cheilo- of gnatho- of palatoOligodontieAnodontieAmelogenesis ImperfectaCranio-mandibulaire dysfunctieBlijvend Dento-alveolair defect t.g.v. een ongevalEen Oro-maxillo-faciaal defect Orbita, oor- en oogprotheseBruxisme (knarsen)Pathologische gebitsslijtage, niet cariogeen van aardErnstige gebitsproblemen

Behandelplan<Toelichting, behandelplan>

Begroting UPT code (als bijlage)/ uren <…> uurGeschatte techniekkosten € <…>

3. Bijzondere tandheelkunde (artikel 2.7b) verstandelijke en/of lichamelijke handicapVerzekerde met een lichamelijk handicapVerzekerde met een verstandelijke handicap

Toelichting op de aard van de handicap


Begroting in uren <…> uurGeschatte techniekkosten € <…>

TJZ angstpatientExtreme angstpatienten volwassenen

Verwijzend tandartsTotaal scores van de ingevulde angstscorelijst



4. Bijzondere tandheelkunde (artikel 2.7c) medisch gecompromiteerdenToelichting



5. Ondertekening verzekerde of diens wettelijk vertegenwoordigerNaam en handtekening

Datum

6. Ondertekening behandelend tandartsNaamstempel, codenummer en handtekening tandarts

Datum


Home | KNMT · Web viewOnder onderhouds- en herstelverrichtingen na plaatsing van een...

Documents

Transcript of Home | KNMT · Web viewOnder onderhouds- en herstelverrichtingen na plaatsing van een...