Hoe, wat, waar en wanneer bij diverticulitis

Maya Kemps

Inhoud

• Inleiding • Diverticulosis coli• Diverticulitis• Gecompliceerde diverticulitis

• Diagnostiek• Behandeling• PICO• Conclusie en Discussie

Diverticulosis coli

vas rectum

Diverticulosis coli

Diverticulosis coli

Diverticulosis coli

< 40 jaar: 5%Vanaf 85 jaar: 65%♀ = ♂

Diverticulitis10-25%

Risico: -Obesitas

-Immuun-gecomprommiteerd

Beschermend-Vezelrijk-Beweging

Gecompliceerde diverticulitis

• Abces• Perforatie • Fistel

• Chronische

pijnklachten• Strictuur • Obstructie.

Symptomatologie

• Pijn links onder in de buik• Koorts, ↑ CRP Ongecompliceerd• Geen braken

• Suspect: • Peritoneale prikkeling• Ileus beeld• Rectaal bloedverlies Gecompliceerd• Lokaal palpabele weerstand• Hypotensie

Aanvullende diagnostiek

• Echo• CT :

• echo inconclusief• gecompliceerde diverticulitis

• Coloscopie • Persisterende klachten

Oorspronkelijke Hinchey classificatie I pericolisch abces of

flegmoonII pelvisch, intra-

abdominaal of retroperitoneaal abces

III gegeneraliseerde purulente peritonitis

IV gegeneraliseerde fecale peritonitis

Gemodificeerde classificatie 0 klinisch milde diverticulitisIa beperkt pericolisch inflammatie en flegmoneuze

ontstekingIb abcesvorming (< 5 cm) in de nabijheid van het

primaire ontstekingsprocesII intra-abdominaal abces, abces in het kleine bekken

of retroperitoneal gelegen abces op afstand van het primaire ontstekingsproces

III gegeneraliseerde purulente peritonitisIV fecale peritonitis

Behandeling• Hinchey I : - Geen dieet beperkingen

- Pijnstilling - Alleen bij klinische indicatie AB

• Hinchey II: - Conservatief

- CT geleide percutane drainage & AB

Electieve operatie indicaties: - stenose- fistel- persisterende klachten

Hinchey III & IV• Hartmann procedure• Primaire resectie en anastomose met of zonder

ontlastend stoma

Via open procedure of laparoscopisch.

Morbiditeit 20-40%Mortaliteit 10-20%Geen herstel continuiteit 30-70%Opname duur gem. 20-38 dagen

• Laparoscopische lavage en drainage van de buikholte met het in situ laten van het aangedane gedeelte

PICO

• P: patiënten met een acute gecompliceerde diverticulitis (hinchey III)

• I: laparoscopische drainage en lavage

• C: Hartmann’s procedure/primaire anastomose

• O: Her-operatie, morbiditeit en mortaliteit

Zoekstrategie

• "Diverticulitis, Colonic"[Mesh] AND "Laparoscopy"[Mesh] AND"Drainage"[Mesh] OR "Therapeutic Irrigation"[Mesh]

• 24 hits:• 6 reviews • 3 bruikbaar

Literatuur

• Alamini et al (2009) Acute complicatied diverticulistis managed by

laparoscopic lavage. Diseases of the Colon & Rectum

• Afshar et al. (2011) Laparoscopic peritoneal lavage for perforated sigmoid diverticulitis.

Colorectal Disease

Alamili et al. (2009) I Gezonde persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik

II Patiënt met een lichte aandoening, waarvoor al dan niet medicatie, zonder beperking normale activiteiten

III Patiënt met ernstige systeemaantasting waarvoor medicatie, met beperking normale activiteit

(Voorbeeld: ernstige diabetes mellitus met vaatcomplicaties, invaliderende longziekte, angina pectoris.)

IV Patiënt met zeer ernstige systeemaantasting, chronisch bedreigend voor het leven.

V Moribundus, waarvan verwachte overleving < 24 uur met of zonder ingreep

American Society of Anesthesiologists (ASA)- classificatie

Alamili et al. (2009)Conversie procedure:

-Peroperatief

-Insufflatie tgv obstructie niet mogelijk (1)

-Postoperatief

- Recidief bij adhesies abdomen (1)

- Abces in pelvis (1)

- Fecale peritonitis (2)

- Pijn en koorts (1)

Electieve resectie

- Standaard beleid

- Gecompliceerde gevallen

- Niet (conservatief beleid)

ConclusieAlamili et al. (2009)

• Laparoscopische lavage (met i.v. AB) kan mogelijk alternatief zijn voor Hinchey III in acute fase.

• Electieve operatie niet altijd noodzakelijk

Discussie en aanbeveling

• Discussie: • Geselecteerde (kleine) patiënten populatie • Specialistische centra• Niet gerandomiseerd• Criteria voor resectie verschillend

• Aanbeveling: • pre- en per operatieve indicaties moeten verder

worden onderzocht • Nut van electieve resectie• RCT

Afshar et al. (2011)

Afshar et al. (2011)Totaal 21 her-operaties

Her-operatie korte termijn (13)

-Persisteren klachten

-Fistel vorming

Her-operatie op de lange termijn (8)

-Recidief peritonitis

-Fistel vorming

-Strictuur vorming

Afshar et al. (2011)

• Conclusie: LLD mogelijk alternatief in geselecteerde

gevallen. Maar zwak bewijs.• Discussie:

• Kleine studie populatie, retro, case-serie• Heterogeniciteit • Jonge lft• Verschil inclusie criteria

Conclusie

• LLD lijkt een goed alternatief

HP Alamili Afshar

Morbiditeit 20-40% 10,3 % 18,9 %

Mortaliteit 10-20 % 1,4 % 0,25 %

Conversion Nvt 2,8% -

Electieve resectie

nvt 38 % 51%

Opname duur

20-38 d 9 d 9 d

• Mogelijk kan vaker conservatief behandeld worden• Ladies Trail en Dilalala trial

Literatuur• Weizman AV, Nguyen GC. Diverticulair disease: Epidemiology and

management. Can J Gastroenterol 2011:25(7): 385-389• Alamini M, Gögenur I, Rosenberg J. Acute complicatied diverticulistis

managed by laparoscopic lavage. Dis Colon Rectum 2009;52:1345-9• Afshar S, Kurer MA, Laparoscopic peritoneal lavage for perforated

sigmoid diverticulitis. Colorectal Dis.2011;14: 135-142• NVVH: Richtlijn diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van

het colon• Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA. Review of

current classification into clinical practice. Int J Colorectal Dis 2012 27:207-214