186 Ned Tijdschr Klin Chem 2001, vol. 26, no. 4

De fractie COHb in monsters van externe kwaliteitsbe-waking van de Combi Bloedgasenquête van de SKZLwerd door ons te hoog gevonden t.o.v. de consensus-waarde van de methode. Volgens de leverancier vande ABL520 bloedgasanalysator, de firma Radiometer,waren er geen problemen gezien de juiste uitslagenvan het Qualicheck-controlemonster van de firma.Vergelijking met patiëntenmonsters tussen de OSM3en de ABL520 bevestigde onze eerdere bevindingen.Het absorptiespectrum van patiëntenmateriaal lietscherpe pieken en dalen zien, terwijl het Qualicheck-monster brede maxima en minima vertoonde. Degolflengten waarbij gemeten wordt liggen net buitende toppen hetgeen tot de gevonden afwijkingenleidde. Op ons verzoek werd de monochromator vande ABL520 door de firma opnieuw afgesteld. Daar-mee verdween de eerder gevonden asafsnede. Diep-gaand inzicht in meetmethoden en in het analytischeproces, met inbreng vanuit de klinisch chemische be-roepsgroepen, blijft onmisbaar voor het signalerenvan mogelijke fouten. Ondersteuning van de firma ishierin niet altijd voldoende. Een Qualicheck-monsterals controle is ongeschikt voor de controle van demeting van de hemoxymetrieparameters.

Trefwoorden: Koolmonoxide; kwaliteitsbewaking;hemoxymetrie

In ons laboratorium worden de pH bloedgassen en deverschillende Hb fracties, waaronder COHb, gemetenop de ABL520 van de firma Radiometer. Sinds 1999zendt de SKZL in de Combi Bloedgas Enquête, naastde ampullen voor meting van pH, pCO2 en pO2, ookflesjes met gelyofyliseerd bloed rond voor controlevan de hemoxymetrieparameters. De fractie COHb inde hemoxymetriemonsters van de Combi BloedgasEnquête werd door ons te hoog gevonden t.o.v. demethode. Het leek een constant verschil van ca. 3 ab-solute procenten. De indruk bestond dat bij patiëntensoms onterecht verhoogde waarden werden gevon-den. De resultaten van het Qualicheck-monster van

Radiometer lagen echter goed binnen de opgegevengrenzen. De firma Radiometer gaf de hemolyzerunitvan het instrument als oorzaak aan. Aangezien dezeunit wegens storing al enkele malen werd vervangen,zonder dat hierna een effect werd gezien op de resul-taten van de COHb-meting, hechtten wij hieraan geengeloof. De argumenten van de firma dat de monstersvan de rondzending zich anders zouden gedragen danverse bloedmonsters en dat de resultaten van hetQualicheck-monster binnen de opgegeven grenzenlagen, stelden ons niet gerust over de juistheid van demeting. Ons werd aangeboden mee te doen in hetRadiometer-kwaliteitsbewakingsprogramma, maar hier-voor kozen wij niet vanwege het feit dat ook hiergebruik werd gemaakt van de Qualicheck-monstersen niet van onafhankelijke bloedmonsters. Bij na-vraag bij andere ABL520-gebruikers bleek dat deSKZL-monsters binnen deze laboratoria waarden op-leverden, die wel nagenoeg gelijk waren aan deconsensuswaarden. Na uitwisseling van een bloed-monster en een SKZL-monster met een andereABL520-gebruiker bleken wij een ca. 3 absolute pro-centen hogere waarde voor COHb te meten. In ditartikel beschrijven wij het onderzoek naar de oorzaaken de oplossing van dit probleem

MATERIALEN en METHODEN

Voor de experimenten werd gebruik gemaakt vanveneus EDTA-bloed en arterieel heparinebloed vanwillekeurige patiënten. In overleg met de firma Ra-diometer werd een OSM3-hemoxymeter op het labo-ratorium geplaatst. De gevonden waarden van deOSM3 werden vergeleken met de waarden van deABL520. De apparatuur werd bediend volgens de in-structies van de leverancier/fabrikant. De op deABL520 gemeten fractie COHb van 12 monsters vande Combi Bloedgas Enquête 1999 werden vergelekenmet de consensuswaarden. Er werd een regressiever-gelijking uitgevoerd volgens Passing en Bablok. Ver-volgens werd van 31 verse EDTA- en heparinebloed-monsters de fractie COHb gemeten, zowel op deOSM3 als op de ABL520. De waarden werden verge-leken in een regressievergelijking volgens Passing enBablok. Binnen ons laboratorium wordt voor de da-gelijkse kwaliteitsbewaking gebruik gemaakt van deQualicheck-monsters van Radiometer. Qualicheck le-vel 3 bevat een mengsel van kleurstoffen om de me-ting van de hemoxymetrieparameters te controleren.

Ned Tijdschr Klin Chem 2001; 26: 186-189

Uit de laboratoriumpraktijk

Het nut van het gebruik van onafhankelijke bloedmonstersbij de kwaliteitsbewaking van bloedgasanalyse

M.J.M. KNUBBEN en R.T.P. JANSEN

Klinisch laboratorium, Sint Annaziekenhuis, Geldrop

Correspondentie: M.J.M. Knubben, Klinisch Laboratorium, SintAnnaziekenhuis, Postbus 90, 5660 AB Geldrop.e-mail: margriet.knubben@st-anna.nlIngekomen: 28.03.01

Om na te gaan waar in het absorptiespectrum hetQualicheck-monster pieken vertoont, werd dit mon-ster 40 maal verdund met gedemineraliseerd water.Van deze verdunning werd het absorptiespectrumgemeten op de UV/VIS spectrofotometer (PU8750;Philips) in een glazen cuvet bij weglengte 1,0 cm,spleetbreedte 2 nm. In de OSM3 en de ABL520wordt gebruik gemaakt van de golflengten: 535, 560,577, 622, 636, 670 nm. Ter vergelijking werd het ab-

sorptiespectrum van een bloedmonster gemeten.Hiervoor werd vers EDTA-bloed gehemolyseerd doorrespectievelijk invriezen en ontdooien. Van het hemo-lysaat werd een verdunning gemaakt met gedemine-raliseerd water. Na centrifugeren werd van de helderevloeistof het absorptiespectrum gemeten op de UV/VIS-spectrofotometer, zoals hierboven beschreven.

RESULTATEN EN DISCUSSIE

De op de ABL520 gemeten fracties COHb van demonsters van de Combi Bloedgas Enquête 1999 wer-den vergeleken met de consensuswaarden. Er werdeen regressievergelijking berekend, waarbij een sta-tistisch significante asafsnede van 2,59 absolute pro-centen werd gevonden (95% betrouwbaarheidsinter-val 2,27 - 3,10) en een helling van 1,02 (95%betrouwbaarheidsinterval 0,99 - 1,05). De vergelij-king is getoond in figuur 1. Vervolgens werd van eenaantal verse EDTA- en heparinebloedmonsters defractie COHb gemeten, zowel op de OSM3 als op deABL520. Dit om na te gaan of onze vermoedens, datde door de ABL520 geleverde waarden niet correctwaren, te verifiëren. Na uitvoeren van een regressie-analyse werd een statistisch significante asafsnedegevonden van 3,04 absolute procenten 95% betrouw-baarheidsinterval 0,72 - 3,80) en een helling van 1,07(95% betrouwbaarheidsinterval 1,00 - 1,30). De ver-gelijking is getoond in figuur 2. Ook hier werd duseen significante asafsnede gevonden. Om na te gaanwaar in het absorptiespectrum het Qualicheck-mon-ster pieken vertoont, werd het absorptiespectrum ge-meten op de UV/VIS spectrofotometer. Het gevondenabsorptiespectrum is afgebeeld in figuur 3. In het ab-

187Ned Tijdschr Klin Chem 2001, vol. 26, no. 4

Figuur 1. Resultaten SKZL Combi Bloedgas Enquête. De opde ABL520 gemeten fractie COHb van de monsters van deCombi Bloedgas Enquête 1999 uitgezet tegen de consensus-waarden. De vergelijkende lijn volgens Passing en Bablokwordt omschreven als y = ax + b; y (gemeten fractie COHb) =1,02 x (consensuswaarde COHb) + 2,59; correlatiecoëfficiënt= 0,998. Asafsnede = 2,59 (95% betrouwbaarheids interval2,27 - 3,10). Helling = 1,02 (95% betrouwbaarheidsinterval0,99 - 1,05).

Figuur 3. Absorptiespectrum Qualicheck 3 op UV-VIS. Ab-sorptiespectrum van het Qualicheck-monster, gemeten op deUV/VIS spectrofotometer. In het absorptiespectrum worden degolflengten, die de OSM3 en de ABL520 gebruiken aangege-ven met een pijltje. De kleurstoffen in het Qualicheck-monstervertonen geen scherpe pieken bij de, voor de berekening vande hemoxymetrieparameters, gebruikte golflengten, met namebij 535 en 577 nm.

Figuur 2. Vergelijking fractie COHb OSM3 en ABL520. Devergelijkende lijn volgens Passing en Bablok wordt omschre-ven als y = ax + b; y (fractie COHb ABL520) = 1,07 x (fractieCOHb OSM3) + 3,04; correlatiecoëfficiënt = 0,985. Asafsnede= 3,04 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,72 - 3,80). Helling =1,07 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,00 - 1,30)

Consensuswaarde fractie COHb (%)

Onz

ew

aard

efr

actie

CO

Hb

(%)

Frac

tieC

OH

bA

BL

520

(%)

Fractie COHb DSM3 (%)

abso

rptie

nm

sorptiespectrum worden twee brede pieken gevondenrond 538 en 583 nm. In de OSM3 en de ABL520wordt gebruik gemaakt van de golflengten: 535, 560,577, 622, 636, 670 nm. In het absorptiespectrum wor-den deze golflengten aangegeven met een pijltje. Dekleurstoffen in het Qualicheck-monster vertonen geenpieken, maar brede plateaus bij de, voor de bereke-ning van de hemoxymetrieparameters, gebruikte golf-lengten. Ter vergelijking werd het absorptiespectrumvan een gehemolyseerd bloedmonster gemeten. Hetgevonden absorptiespectrum is afgebeeld in figuur 4.In het absorptiespectrum worden twee smalle piekengevonden bij 542 en 576 nm. De in de OSM3 en deABL520 gebruikte golflengten worden in het absorp-tiespectrum aangegeven met een pijltje. Een aantal,voor de berekening van de hemoxymetrieparameters,gebruikte golflengten valt juist buiten de toppen endalen van het absorptiespectrum. De in de OSM3 ende ABL520 gebruikte golflengten (tabel 1) komenniet geheel overeen met de in de literatuur gegevenoptima (1,2,3). Bij 535 nm bevindt zich de piek vanCOHb en een stijgende flank naar de piek vanOxyHb; bij 560 nm bevindt zich een dal achter depieken van OxyHb en COHb en vóór de tweede piekvan OxyHb; bij 577 nm bevindt zich een tweede piekvan OxyHb; bij 622 nm een stijgende flank naar depiek van MetHb; bij 636 nm een dalende flank vanafMetHb; bij 670 nm bevindt zich geen piek van dehemoxymetrieparameters. De invloed van een afwij-king in de gekozen golflengten op de matrixbere-keningen kon door ons niet gecontroleerd worden,aangezien de software van de instrumenten voor bere-kening van de parameters en afstelling van de mono-chromator voor de gebruiker niet toegankelijk is.Controle van de monochromator door de firma is

weliswaar opgenomen in het servicecontract, maarwordt uitgevoerd met het Qualicheck-monster. De opde ABL520 gemeten waarden voor COHb liggen ho-ger dan op de OSM3. Het betreft een asafsnede van3,04 absolute procenten. Dit versterkte het vermoe-den dat dit veroorzaakt werd door een verkeerde af-stelling van de monochromator. Een afwijking vanenkele nanometers kan een grote invloed hebben ophet resultaat van de fractie COHb. Dit wordt niet ge-zien aan het resultaat van het Qualicheck-monster,omdat dit, in tegenstelling tot een bloedmonster, eenvlakke piek vertoont in het voor de meting van COHbrelevante golflengtegebied. De servicemonteur vanRadiometer heeft, in de veronderstelling dat er eenprobleem met de hemolyzerunit was, deze verschei-dene malen gereviseerd. Op ons verzoek heeft deservicemonteur tenslotte de monochromator opnieuwafgesteld. Van 26 verse EDTA- en heparinebloedmon-sters werd vervolgens de fractie COHb gemeten, zo-wel op de OSM3 als op de ABL520. Na uitvoerenvan een regressieanalyse werd een asafsnede gevon-den van 0,32 absolute procenten (95% betrouwbaar-

188 Ned Tijdschr Klin Chem 2001, vol. 26, no. 4

Figuur 4. Absorptiespectrum vers bloedmonster op UV-VISspectrofotometer. Absorptiespectrum van gehemolyseerd vol-bloed. In het absorptiespectrum worden twee smalle piekengevonden bij 542 en 576 nm. De in de OSM3 en de ABL520gebruikte golflengten worden in het absorptiespectrum aange-geven met een pijltje.

Figuur 5. Herhaling vergelijking fractie COHb ABL520 metOSM3 na opnieuw afregelen monochromator ABL520. Deregressielijn volgens Passing en Bablok wordt omschreven alsy = ax + b; y (fractie COHb ABL520) = 0,96 x (fractie COHbOSM3) + 0,32; correlatiecoëfficiënt = 0,993. Asafsnede = 0,32(95% betrouwbaarheidsinterval -0,20 - 1,03). Helling = 0,96(95% betrouwbaarheidsinterval 0,90 - 1,00).

Tabel 1. Absorptiemaxima hemoglobinederivaten

Component Absorptiemaxima (nm) in literatuur

deoxyHb 429 555OxyHb 414 541 577COHb 418 537 570MetHb 404 500 540 578 630

In de literatuur gegeven optima in het absorptiespectrum vanhemoglobinederivaten. In de OSM3 en de ABL520 wordt ge-bruik gemaakt van de golflengten: 535, 560, 577, 622, 636,670 nm.

heidsinterval -0,20 - 1.03) en een helling van 0,96(95% betrouwbaarheidinterval 0,90 - 1,00). Bij eenfractie COHb van 5% bedraagt het verschil maximaal0,1 absoluut procent. Dit verschil wordt acceptabelgevonden. De vergelijking is uitgezet in figuur 5.

CONCLUSIE

De afwijking die gevonden werd voor de COHb-bepaling op de Radiometer ABL520 in SKZL-enquê-tes was aanleiding voor het hier gepresenteerde on-derzoek. De firma gaf aan dat er geen problemenwaren gezien de juiste uitslagen van het Qualicheck-monster. Herhaalde servicebeurten van de hemolyzer-unit door de firma boden geen soelaas. Nadat onder-zoek van ons laboratorium aantoonde dat er eenprobleem met de monochromator moest zijn, werddeze door de firma afgesteld. Dit resulteerde in ac-ceptabele COHb-metingen. De door Radiometer ge-bruikte golflengten wijken af van de piekgolflengtendie in de literatuur worden opgegeven. Door descherpte van de pieken in bloedmonsters liggen som-mige van de meetgolflengten op steile flanken. Hier-door kunnen kleine afwijkingen in de monochromatorgrote gevolgen hebben voor de berekende parameters.Ondanks het feit dat er steeds meer gebruiksvriende-lijke apparatuur geproduceerd wordt, waarvan menbeweert dat deze voor “bedside gebruik” geschikt is,blijkt diepgaand inzicht in de meetmethoden onmis-baar voor het signaleren van mogelijke fouten. De on-dersteuning van de firma is hierin niet altijd vol-doende. Inzicht in het analytische proces met inbrengvanuit de klinisch chemische beroepsgroepen (kli-nisch chemici èn analisten) is van cruciaal belang.Ook het belang van deelname aan een onafhankelijkekwaliteitsbewakingsronde kan niet voldoende onder-streept worden. Het Qualicheck-monster gedraagt

zich niet hetzelfde als een bloedmonster. Het Quali-check-monster is daarom ongeschikt om de metingvan de hemoxymetrieparameters te controleren.

Literatuur

1. Miale JB, Laboratory Medicine Hematology, 6e ed. TheC.V. Mosby Company, St. Louis, 1982.

2. Henry RJ, Donald C Cannon, James W Winkelman, ClinicalChemistry, Principles and Technics, 2e ed. Medicaldepartment Harper and Row Publishers.

3. Tietz NW, Fundamentals of Clinical Chemistry, 3e ed.Saunders Company, Philadelphia, 1982.

Summary

The use of independent blood samples in quality control ofblood gas analysis. Knubben MJM and Jansen RTP. Ned Tijd-schr Klin Chem 2001; 26: 186-189.The fraction COHb in samples of the Combi Bloodgas exter-nal quality scheme was found too high in our laboratory com-pared with the mean values of the method. According to Ra-diometer, provider of the ABL520 bloodgasanalyzer, therewere no problems, since the values measured in the Radio-meter quality control sample were correct. Comparison of pa-tient samples between the OSM3 and the ABL520 confirmedour earlier experiences. The absorption spectrum of a patientsample showed sharp peaks and valleys, where the Qualicheckcontrol sample showed broad minima and maxima. The wave-lengths used for the measurement were just outside of thepeaks, resulting in the deviations. We asked the company toadjust the monochromator of the ABL520. After this adjust-ment, the earlier found offset disappeared. Profound know-ledge of methods of measurement remains necessary for thedetection of possible errors. Support by the company is notalways sufficient. Understanding by the analytical process,with contribution from the clinical chemical professionals, isof crucial importance. The Qualicheck control sample is notsuitable to control the measurement of hemoxymetry para-meters.Key-words: CO; quality control; hemoxymetry

189Ned Tijdschr Klin Chem 2001, vol. 26, no. 4