Het Elektronisch Patiëntendossier -Reinout Holtrup s1106678

Het Elektronisch Patiëntendossier is een ontwikkeling in de zorgsector. Het is een verzamelterm

voor computersystemen waarmee patiëntengegevens vastgelegd kunnen worden. Deze

patiëntengegevens kunnen via een landelijk schakelpunt (LSP) eenvoudig door andere zorgverleners

opgevraagd worden. De vraag die in dit essay behandeld zal worden, is: In hoeverre helpt het

documenteren van patiëntengevens het welzijn van mensen te verbeteren en in hoeverre

distantieert de techniek mensen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg van hun 'oer' functie, het

beter maken van mensen.

Ik schrijf dit essay naar aanleiding van de veranderde functie van mijn moeder. Zij is al ruim 25 jaar werkzaam als

fysiotherapeut en ik heb haar functie in de loop der jaren sterk zien veranderen. Sinds fysiotherapie niet meer

standaard in het basispakket zit, hebben verzekeringsmaatschappijen een grotere macht gekregen en kunnen zij

daarmee strengere eisen stellen aan praktijken. Één van die eisen is het gedetailleerd (digitaal) vastleggen van

patiëntengegevens en behandelingen. Deze verzekeringsmaatschappijen kunnen zelf bepalen welke behandelingen

wel- en welke niet vergoed worden. Het resultaat is dat bij iedere behandeling (welke ongeveer 20 min. duurt) een

administratieve klus volgt: het vastleggen van hetgeen er in een behanding is gedaan, de status van de patiënt e.d. De

tijd die hierin gestoken wordt komt nauwelijks ten goede van de patiënt. Ook is het niet in het belang van de

fysiotherapeut, of praktijkhouder. De verzekeraar heeft er wel profijt van, want deze kan op basis van de door de

fysiotherapeut aangeleverde gegevens voor kiezen om bepaalde kostbare behandelingen, of patiënten, niet langer te

vergoeden. Aanvankelijk was het vastleggen van patiëntengegevens louter in het belang van de patiënt.

In het essay wil ik niet heel diep ingaan op de privacy risico's van een EPD. Dit omdat hier mijn inziens al genoeg

over geschreven, gediscussieerd en gedebatteerd is. In het kader van het vak techniekfilosofie, heb ik ervoor

gekozen om de theorieën van een aantal techniekfilosofen die zich bezig houden met utopie en dystopie toe te

passen op de vraagstelling: In hoeverre past een EPD binnen een utopisch wereldbeeld. Ik zal eerst een korte

geschiedenis presenteren over het vastleggen en communiceren van patiënten- en behandelingsgegevens.

Vervolgens zal ik enkele theorieën uit proberen te leggen en ten slotte een oordeel proberen te vellen.

Geschiedenis documenteren van behandelingen3

Hippocrates

Hippocrates is de vader van de moderne geneeskunde. Hij was de eerste die inzag dat het nauwkeurig vastleggen

van symptomen belangrijk is om een goede behandeling te kunnen toepassen. In principe is aan de handelingswijze

in al die tijd niet veel veranderd. Een dokter heeft een overzicht van alle lichamelijke klachten en deze kunnen hem

bijstaan om een goede behandeling voor te schrijven. Na het hebben toegepast van een bepaalde behandeling maakt

hij hier notitie van en bepaalt hij of de behandeling succesvol was1.Tot 1960 bestond er geen vast format en was het

voldoende om vast te leggen waar de patient voor behandeld werd en waaruit de behandelingen bestonden.

1960: De SOEP-methode van Lawrence Weed2

In 1960 kwam hier verandering in toen de 'SOEP methode' werd ingevoerd. SOEP staat voor Subjectief, Objectief,

Evaluatie en Plan. Het is een probleem georiënteerde manier van documenteren. Artsen noteren in het kort wat de

patiënt zelf voor informatie aandraagt (S), wat zij vaststellen (O), de diagnose (E) en het behandelingsplan (P). Het

positieve van de methode is dat het ziekteverloop nauwkeuriger kan worden bijgehouden. Het maakt het mogelijk

om een eerder gestelde diagnose en conclusie naderhand te verifiëren, doordat er naderhand nog een keer goed

gekeken kan worden waarop deze gebaseerd was.

Het stelde ook in staat om een derde partij een door een arts gestelde diagnose, conclusie en behandeling te

verfiëren. Dit is het moment waarop er veel veranderde: Vanaf nu konden derde partijen hun eigen interpretatie

geven en conclusies trekken op basis van de door iemand anders opgestelde documentatie. Verzekeraars kunnen

bijvoorbeeld stellen dat er net onvoldoende informatie aangeleverd is om een bepaalde rekening te kunnen

rechtvaardigen. Ook kunnen rechters nu achteraf zeggen: "Je had op grond van de informatie die je had, longkanker

kunnen aanwijzen als veroorzaker van die verkoudheid"3.

70's en 80's: Computers

Vanaf 1970 ontstonden de eerste computers. Deze computers konden helpen in het verzamelen van informatie en

konden deze voor langere termijn bewaren. Patiëntengegevens konden voor het eerst gekoppeld worden met

betalingsgegevens. Deze geautomatiseerde betalingssystemen werden booming business. In deze jaren ontstond de

vraag naar een computersysteem dat meerdere klinieken en ziekenhuizen zou verbinden om patiëntengegevens uit

te kunnen wisselen. Helaas was hier de infrastructuur nog niet voor en zagen ziekenhuizen en praktijken het niet

zitten om samen te investeren.

Vanaf de jaren 90: PC revolutie

Het formaat en de prijs van computers werd in de jaren 90 sterk gereduceerd. Voor het eerst werden computers

ontwikkeld met user interfaces welke niet enkel door raketgeleerden bediend konden worden. Er werden steeds

meer computers in gebruik genomen en administratie verliep steeds vaker digitaal. Het internet ontstond en de

patiëntendossiers kregen meer integratie met betalingssystemen.

Het moderne EPD

Inmiddels is het EPD niet meer zozeer een probleem geörienteerde documentatiemethode om patïenten zo goed

mogelijk te kunnen behandelen maar meer een omgevingsgeörienteerd systeem. De infrastructuur voor het zo

goed, snel en efficiënt mogelijk uitwisselen van patiëntengegevens is leidend geworden. Hierdoor is samenwerking

tussen labaratoria, ziekenhuizen en dokters sterk verbeterd. Zo hoeven ziekenhuizen niet zelf de beschikking te

hebben over allerlei gecompliceerd gereedschap, maar kunnen zij bijvoorbeeld eenvoudig een DNA-sample

opsturen naar een gespecialiseerd labaratorium aan de andere kant van de wereld, waarna dat ziekenhuis direct

beschikking heeft over de gegevens die in dat labaratorium genoteerd worden. Tevens is de software eenvoudiger

te gebruiken en is de leercurve voor de nieuwe generatie personeel sterk toegenomen doordat deze is opgegroeid

met computers.

De theorie

Voordat er een oordeel geveld kan worden over hoe het moderne EPD het menselijk welzijn verbeterd of juist

verslechterd dien ik eerst een stuk theorie te behandelen over utopie en distopie, waarin het welzijn van mensen

centraal staat.4,5

Techniek op handen gedragen6

Vanaf de verlichting tot in de 20e eeuw werd techniek op handen gedragen. Techniek werd gezien als een

wondermiddel. Wetenschappelijk denken en technische ontwikkeling zouden techniek naar een hoger niveau

brengen (Dorrestijn 2012, H4, p.67). Techniek was een nuttig verlengstuk van het menselijk lichaam en had als

uitgangspunt de mens en zijn kwaliteit van leven te verbeteren. Transhumanisten meenden zelfs dat techniek zou

vergroeien met de mens. (Dorrestijn 2012, H468) Het grote probleem waar deze transhumanisten tegenaan liepen

is de ongelijkheid in de beschikking van de techniek en grondstoffen. Hierdoor is een utopie ondenkbaar.

Morris

Een voorbeeld van iemand die naar een utopie wilde streven is William Morris:

William Morris, de Engelse utopist en vader van de Arts-en-craftsbeweging was toch wat minder enthousiast over

techniek. Hij had de visie dat voorwerpen die industrieel gemaakt werden "van slechte kwaliteit en zielloos waren"7.

Morris was van mening dat de materiele cultuur en het welzijn van de samenleving elkaar weerspiegelen en dus

pleitte hij voor kwalitatief goede producten en herintrede van de ambachtsgildes. Het probleem dat hij echter

ondervond, was dat producten die ambachtelijk gemaakt werden eigenlijk alleen voor de Upper-class van de

samenleving weggelegd waren. De rest kon het simpelweg niet betalen.

Nieuwe Zakelijkheid6,

Een andere beweging trachtte het probleem aan te pakken door techniek juist wel te omarmen. Dit was die van de

Nieuwe Zakelijkheid. Deze stelde dat techniek deels de oorzaak is van maatschappelijk ontregelen, maar ook als

middel kan worden ingezet om het maatschappelijk evenwicht te herstellen.

Dystopie: Techniek heeft een prijs6

Aan het vertrouwen in de techniek kwam in de tweede helft van de twintigste eeuw een einde door de

toenemende bureaucratisering, millieuproblemen en de uitvinding van de atoombom. Vooruitgang in de techniek is

niet langer enkel positief. Naast vrijheid die techniek eerst gaf, werkt techniek heel erg beperkend. Techniek was

belangrijk, dat we er afhankelijk van zijn geworden. Tevens kunnen we niet altijd meer sturing geven aan de

ontwikkeling van de techniek. Het utopische beeld van techniek sloeg om naar een dystopische, waarin techniek

een systeem dreigt te worden dat de mens overheerst.

Panopticon6

Een voorbeeld is het ontwerp van het Panopticon van Bentham waarin alle gevangen zich goed zouden gedragen,

omdat zij niet weten of ze wel of niet bekeken worden. Bentham claimde dat eigenlijk de hele maatschappij op deze

manier in elkaar zou moeten zitten. Als iedereen continu het gevoel zou hebben dat iemand anders meekijkt,

moeten mensen zich wel goed gedragen. Foucoult zag dit echter niet als een utopie, maar juist als een dystopie.

Moderne techniek geeft mensen niet langer vrijheid maar beperkt deze juist. Mensen worden onderworpen aan

meer procedures en toezicht. (verwijzen naar dorestijns scriptie)

Jaspers6

Jaspers visie op techniek was dat techniek het menselijk bestaan deed verstikken. Hij was een echte dystopist en

zag techniek als een macht die mensen zelf in het leven hebben geroepen welke zich tegen hen heeft gekeerd. Hij

stelde ook dat techniek als verlichting van arbeid, juist arbeid opriep. Ze creëerd meer behoeften dan ze vervult.

Dit enerzijds doordat er meer mensen onderhouden kunnen worden en er dus een bevolkingsgroei ontstaat en

anderzijds doordat het mensen in staat stelt om nieuwe producten te maken. (Verbeek 2000 h2.3 p. 27, 28). Arbeid

gaat steeds vaker bestaan uit het bedienen van machines om efficiëntie mogelijk te maken en bestaat steeds minder

uit het persoonlijk vervaardigen van producten. De techniek distantieert mensen dus van hun oorspronkelijke

arbeid. Mensen worden zelf onderdeel van de machine. De kritiek die Jaspers heeft, is dat mensen zich verbonden

moeten kunnen voelen met hun wereld om als zichzelf aanwezig te kunnen zijn. Dit is een omgeving waarin niet

alleen functionele behoeften een rol spelen maar ook persoonlijke betrokkenheid. Na de tweede wereldoorlog is

de visie van Jaspers enigszins veranderd: Techniek is een verzameling neutrale middelen voor doelen die we zelf

bepalen. Mensen kunnen zelf richting geven. Mensen zullen zich bewust moeten afvragen voor welke doelen ze

techniek willen inzetten en voor welke niet.

Heidegger

Heidegger had grote kritiek op de visie van Jaspers. Hij stelde dat we juist het ergste aan de techniek zijn

overgeleverd als we haar als neutraal beschouwen.(Verbeek, 2000 p. 63) Heidegger stelt dat techniek een manier

van 'ontbergen' is. Techniek onthult de werkelijkheid op een specifieke wijze. De werkelijkheid wordt volgens

Heidegger ontsloten als een tot onze beschikking staande voorraad grondstoffen en energie- niet omdat de

mensen dat willen, maar omdat dit de manier is waarop de wereld voor hen momenteel 'werkelijk is'. (Verbeek.

2000 p.112, 113)

Ambivalentie, hybride:

Hans Achterhuis stelt dat de mens al eeuwen verweven is met de techniek en dat de mensheid niet meer zonder

kan. Mensen verlangen naar de techniek, maar het is onnodig om te stellen dat mensen daarmee direct afhankelijk

zijn van de techniek. (Bron: Product Impact Tool) Ook Peter-Paul Verbeek deelt een meer ambivalentie visie: Het

puur denken in termen van utopie en distopie in extremen noemt hij trancedentalistisch denken. Hij stelt voor om

beter empirisch onderzoek te doen naar concrete technieken en het waarderen van de verrassende effecten die zij

verrichten als een belangrijke stap voor het doen verwijnen van de valkuilen van het denken in de extreme posities.

Toepassing van deze theorie op het elektronisch patiëntendossier:

De 'Soep-methode' en het transhumanisme

Het vastleggen van patiëntengegevens had aanvankelijk het doel om het welzijn van mensen te dienen. Mensen

konden beter behandeld worden doordat de dokters het ziekteverloop bij gingen houden. Het doel was dus om

mensen beter te kunnen behandelen. Daarvoor diende een dokter alles maar te onthouden en was het lastig om

eerdere klachten te kunnen betrekken bij het stellen van een diagnose. De 'Soep-methode' was een welkome

uitvinding. Transhumanisten zouden deze methode omarmen als een techniek die hen een stap dichter bij de utopie

zou brengen. Het feit dat je met betrekkelijk weinig extra moeite, veel beter kunt behandelen heeft weinig nadelen.

Toch ontstond er een probleem:

Het elektronische patiëntendossier als Panopticon

Het grote nadeel van de 'Soep-methode' is dat deze het mogelijk maakte om derde partijen met dokters mee te

laten kijken. Bentham zou dit omarmen, omdat het de dokter zal dwingen om eerlijk en oprecht tegen zijn

patiënten te zijn en om hem zou motiveren om goed zijn best te doen in het belang van de patiënt. Het grote

probleem zit hem niet zozeer in het vastleggen van de gegevens, maar eerder dat deze gegevens nieuwe technieken

mogelijk maakten. Vanaf nu konden verzekeringsbedrijven eissen stellen aan de door dokters aangeleverde

motievaties voor het rechtvaardigen van rekeningen. De vrijheid van de dokter komt hiermee in het geding.

Jaspers en het EPD

De vrijheid van de dokter komt in het geding, doordat instanties; de verzekeringsmaatschappijen en

overhiedsinstanties, de dokters in een bepaald systeem dwingen. Dokters die eerst los functioneerden van

verzekeraars zijn een rader geworden in het gehele zorgsysteem. Hogere instanties leggen de dokters op hoe zij

hun documentatie aan moeten leveren. Dokters hebben continu het idee dat er met hen meegekeken wordt en

worden gedwongen om dat te doen wat hen door overheidsinstanties wordt opgelegd. Dit werkt erg verstikkend

en is tamelijk bureaucratisch te noemen.

Arbeidsverlichting roept juist arbeid op

Met het digitaliseren en uitbreiden van het elektronisch patiëntendossier steigt de hoeveelheid arbeid. Artsen die

eerst slechts bezig waren met het welzijn van mensen verbeteren en de Soep-briefjes als hulpmiddel gebruikten,

moeten nu een groot deel van hun tijd steken in het administreren van patiëntengegevens. Doordat verschillende

systemen in het gehele zorgcircuit samen moeten werken, is dit een tijdrovende klus en deze tijd kan niet worden

gestoken in het behandelen van patiënten. Je zou het invullen van patiëntengegevens kunnen zien als de door

Jaspers beschreven 'mens als machinebediener', in het leven geroepen ter bevordering van de efficiëntie. De

techniek distantieert artsen van hun oorspronkelijke arbeid. Jaspers zou stellen dat de verbondenheid die dokters

hebben met hun wereld ongunstig is veranderd en dat dokters daardoor minder als zichzelf aanwezig kunnen zijn.

Voor dokters is het onderdeel worden van het systeem een ongunstige ontwikkeling omdat persoonlijke

betrokkenheid afneemt. Voor patiënten is het ook een ongunstige ontwikkeling. In plaatst dat zij naar de dokter

komen om genezen te worden, dienen zij eerst op bureaucratische wijze gegevens over hen in te laten vullen.

Elektronisch: Nog minder efficiënt.3

Met elektronische patiëntendossiers komen daar nog een aantal dingen bij. Dossiers moeten worden bijgehouden

middels computerprogramma's. Deze programma's zijn nooit helemaal geoptimaliseerd voor een specifieke

beroepsgroep binnen het zorgcircuit. Hierdoor hebben deze computerprogramma's een redelijk stijle leercurve.

Daarnaast gaat het om software, welke als eigenschap heeft steeds maar doorontwikkeld te worden. Het nadeel

hiervan is dat als je net gewend bent aan een bepaald systeem, het systeem weer veranderd. Tevens worden

dokters gedwongen om voor hen geschikte software aan te schaffen. Waar een stapel papier vroeger een paar

gulden kostte en je nog een paar centen kwijt was aan postzegels, moeten zij nu computers met de daarbij horende

(dure) softwarelicenties aanschaffen. Deze computers moeten ook weer onderhouden worden, want als er storing

is, kan er ineens niet meer gewerkt worden. Dit brengt hoge kosten met zich mee, welke uiteindelijk weer verhaald

moeten worden op de patiënt.

Voordelen van het EPD

De voordelen voor de patiënt zijn redelijk gering. Een fysiotherapeut kan prima zelf onthouden wat de status van

een patiënt is en heeft daar echt geen geavanceerde computersystemen voor nodig. Tevens kan een patiënt ook

altijd nog zelf vertellen wat er bij de vorige behandeling gedaan is. Wat wel handig is, is dat betalingssystemen

rechtstreeks gekoppeld kunnen worden aan behandelingen, echter ben ik van mening dat de behandelaar daar zelf

de regie in moet hebben.

Conclusie

De vraag die ik in dit essay heb willen behandelen is: In hoeverre helpt het documenteren van patiëntengevens het

welzijn van mensen te verbeteren en in hoeverre distantieert de techniek mensen die werkzaam zijn in de

gezondheidszorg van hun 'oer' functie, het beter maken van mensen.

In het kader van het transhumanisme is het elektronisch patiëntendossier een aangename techniek. Het werkt als

verlengstuk op het mensenlijk kunnen en voor patiënten is dit goed.

Toch ontstond er een probleem toen de gegevens ineens door derden geraadpleegd konden worden. Door het feit

dat dokters ineens eenvoudig patiënteninformatie naar verzekeraars door konden spelen en konden integreren met

betalingssystemen, werd het ineens een norm die verzekeraars gingen stellen.

Doordat ze vervolgens op een door een instantie voorgeschreven methode te werk moesten gaan werden zij in

hun handelingvrijheid beperkt. Ze worden onderdeel van een uitdeinend systeem en ze worden hierdoor

gedistantieerd van hun oorspronkelijke beroep.

Patiënten hebben ook weinig belang bij de toenemend bureaucratische behandelingswijze door arsten.

Het systeem zoals het ontworpen is, is niet langer een probleem/oplossingsgericht middel ter bevordering van het

welzijn van de patiënt. In plaats daarvan is het een gemeenschapsgedreven systeem geworden welke als eigenschap

niet efficiënt te zijn. De hoeveelheid arbeid is gestegen en het invullen van gegevens is zo uitgebreid geworden dat

het bijzonder veel tijd kost.

Oplossing

Het systeem moet opnieuw een probleem/oplossingsgerichte methode worden in het belang van de patiënt, in

plaats van een door een gemeenschap gedreven methode om gegevensoverdracht te stroomlijnen.

De norm die mensen tegenwoordig stellen aan een bezoek aan een huisarts of fysiotherapeut is dat de behandelaar

in één keer moet weten wie de patiënt is die voor hem zit. Dat is wat mensen verwachten. Patiënten verwachten

ook dat een dokter een goede diagnose stelt, dus het is noodzakelijk dat de behandelaar de relevante

patiëntengegevens bij de hand heeft. Het aanvoeren van deze gegevens kan via een digitaal dossier echter is dit geen

gegeven. Het doorverwijzen van een patiënt geschiedde vroeger door middel van verwijsbrieven. Nu kunnen naast

verwijsbrieven hele dossiers doorgestuurd worden. Wat echter wel zo is, is dat bij een doorverwezen patiënt

opnieuw een onderzoeksplicht geldt en daarmee opnieuw gegevens moeten worden ingevuld.

De oplossing op het probleem zit hem niet zo zeer in het volledig aannemen of afwijzen van een elektronisch

patiëntendossier, maar in het nauwsluitend maken van gegevensoverdrachten binnen bepaalde beroepsgroepen.

Zodoende zou het moeten invoeren van informatie beperkt kunnen worden, tot dat wat strikt noodzakelijk is.

Aantal woorden: 2991

Verwijzingen:

1)Wikipedia.org Hippocrates van Kos

2) Wikipedia.org Soap Note

3) Youtube.com "Electronic Health Records - History, Tips, and Tricks" w/ Jeffrey A. Summers, MD

4) Wikipedia.org Utopie

5) Wikipedia.org Dystopie

6) The design of our own lives: Technical mediation and subjectivation after Foucault, Dorrestijn,S 2012

7) Wikipedia.org William Morris

Boeken

Titel Auteur Jaar van uitgifte

De daadkracht de dingen Peter-Paul Verbeek 2000

The design of our own lives:

Technical mediation and

subjectivation after Foucault

Steven Dorrestijn 2012

Filmmateriaal (geraadpleegd op 11 April 2013)

https://www.youtube.com/watch?v=p_tDt1rBxzk

"Electronic Health Records - History, Tips, and Tricks" w/ Jeffrey A. Summers, MD

Part of an ongoing video lecture series called "Grand Rounds" presented by The Office of Continuing Medical

Education at Quillen College of Medicine/East Tennessee State University.

Originally recorded July 3, 2012)

Websites (Geraadpleegd tussen 1 en 12 April 2013)

http://nl.wikipedia.org/wiki/Dystopie

http://nl.wikipedia.org/wiki/Utopie

http://members.tele2.nl/s.dorrestijn/downloads/Product_Impact_Tool_beta.swf

http://nl.wikipedia.org/wiki/Elektronisch_pati%C3%ABntendossier

http://nl.wikipedia.org/wiki/Hippocrates_van_Kos

http://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_health_record

http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_record

http://nl.wikipedia.org/wiki/William_Morris

http://en.wikipedia.org/wiki/SOAP_note

http://nl.wikipedia.org/wiki/Transhumanismehttp://en.wikipedia.org/wiki/Problem-

Oriented_Medical_Information_System

http://members.tele2.nl/s.dorrestijn/downloads/Utopisch_design_K&W.pdf

Utopisch design en technische mediatie Steven Dorrestijn. Conceptversie van: Dorrestijn, S. (2011), “Utopisch

design: Technische mediatie in de ontwerppraktijk”. In:Kunst & Wetenschap 20-3, pp.35-36.]

http://members.tele2.nl/s.dorrestijn/downloads/Gedragsbeinvloedende_techniek_usability.pdf