Het Bevolkingsonderzoek Dikkedarmkanker anno 2019:

stand van zaken, knelpunten en uitdagingen

Sarah HoeckCentrum voor Kankeropsporing

Gent, 26/03/2019

Gestart in 2001

Gestart in2013 Gestart in 2013

Inhoud

1. Stand van zaken • gegevensstroom• nieuw sinds opstart in 2013• cijfers Vlaanderen en Gent

2. Knelpunten en uitdagingen• correcte follow-up na FIT+• niet-deelnemers• zelftesten• kritiek op screening• onderzoek en actiepunten

3. Vragen

Gestart in 2001

Gestart in2013 Gestart in 2013

1. Svz: het CvKO

dr. Mat Goossens dr. Sarah Hoeck dr. Eliane Kellen

Directeur dr. Patrick Martens

erkend en gesubsidieerd door de Vlaamse Overheid

1. Svz: gegevensstroom: operationeel

jaarlijks circa 750.000 uitnodigingen

dagelijks 1.250 à 1.850 FITs

1. Svz: gegevensstroom: monitoring & expertise

1. Svz: eligible population?

1. svz: nieuw sinds 2013

gefaseerde uitbreiding

56 55 53/54 51/52 50!2013 7/2017 7/2018 1/2019 1/2020

commerciële zelftests (11/2017)opstart Brussels BVO DDK (10/2018) faalveiligheid (03/2019)

1. svz: DM aanbeveling 2018

1. svz: cijfers

1. Svz: cijfers Vlaanderen

2017

responsgraad 51,7%(42,8%+8,9%)

DS 2020: 60%

totale dekking 68,3% 31,7% niet in orde!

1. Svz: cijfers Vlaanderen

2017

responsgraad 51,7%(42,8%+8,9%)

DS 2020: 60%

totale dekking 68,3% 31,7% niet in orde!

nooit deelnemers 25,4%

2e en 3e ronde trouw 89,4% - 74,1%

instappers 14,3% (34.641)

1. Svz: cijfers Vlaanderen

2017

responsgraad 51,7%(42,8%+8,9%)

DS 2020: 60%

totale dekking 68,3% 31,7% niet in orde!

nooit deelnemers 25,4%

2e en 3e ronde trouw 89,4% - 74,1%

instappers 14,3% (34.641)

afwijkende FIT 5,7% (20.177)

sensitiviteit FIT (2015) adenoma: 77,4% invasief + in situ 87,9%

specificiteit FIT (2015) 96,3% terecht FIT-

intervalkankergraad (2015) 1,1‰

PPV 1e screening (2016) 59,6% terecht FIT+

13

Resultaten FIT+?

950/1000

1000

50/10005/1000

2015: 1,1/1000

Cijfers 2016: 100 colo na FIT+

poliepen: 47in situ: 5CRC: 5geen voorlopers: 43

Detectiegraad 2015 – 2017

2015 2016 2017

Detectiegraad in situ carcinomen (‰) 4,4 2,8 1,8

Detectiegraad in situ carcinomen - 1e screening (‰) 4,6 3,9 2,9

Detectiegraad in situ carcinomen - vervolgscreening (‰) 2,1 2,2 1,5

Detectiegraad invasieve carcinomen (‰) 3,5 2,9 2,0

Detectiegraad invasieve carcinomen - 1e screening (‰) 3,6 4,0 3,0

Detectiegraad invasieve carcinomen - vervolgscreening (‰) 2,6 2,3 1,7

Adenomadetectiegraad (‰) 31,4 27,1 22,7

Adenomadetectiegraad - 1e screening (‰) 31,4 31,3 27,1

Adenomadetectiegraad - vervolgscreening (‰) 31,3 24,7 21,4

Intervalkankergraad (‰) 1,1

Positief predictieve waarde voor een in situ kanker-1e screening (%) 6,9 6,0 5,2

Positief predictieve waarde voor een in situ kanker-vervolgscreening (%) 3,4 4,1 3,3

Positief predictieve waarde voor een invasieve kanker-1e screening (%) 5,4 6,0 5,3

Positief predictieve waarde voor een invasieve kanker-vervolgscreening (%) 4,2 4,3 3,7

Positief predictieve waarde voor een adenoom -1e screening (%) 47,6 47,3 48,6

Positief predictieve waarde voor een adenoom-vervolgscreening (%) 50,3 46,8 46,8

Sensitiviteit voor een in situ kanker (%) 93,0

Sensitiviteit voor een invasieve kanker (%) 82,3

Sensitiviteit voor een adenoom (%) 77,4

Specificiteit (%) 96,3

Soorten dekking - 2017 provincies

Soorten dekking Vlaanderen Antwerp

en

Limburg Oost-

Vlaanderen

Vlaams-

Brabant

West-

Vlaanderen

door uitsluiting 25,1 25,3 23,5 24,9 25,3 26,2

door coloscopie in 2017 0,4 0,4 0,3 0,4 0,5 0,4

door screening binnen

BVO

39,5 40,1 45,1 39,8 34,8 38,3

door screening buiten

BVO

3,3 3,6 3,4 2,9 3,1 3,4

totale dekking 68,3 69,4 72,3 68,0 63,7 68,4

Evolutie 2013 – 2017

Responsgraad 2017: provincies

Vlaams gemiddelde: 51,7%

52,9%

58,2%

45,1%

51,9%50,8%

Responsgraad 2017: gemeenten

Vlaams gemiddelde: 51,7%Oost-Vlaanderen: 51,9%

Responsgraad 2017: gemeenten

Vlaams gemiddelde: 51,7%Provincie Gent:

Totale dekkingsgraad 2017 - provincies

Vlaams gemiddelde: 68,3%

68,4% 68,0%69,4%

72,3%

63,7%

Totale dekkingsgraad 2017 - gemeenten

Respons vs. totale dekking Oost-Vlaanderen 2017

Oost-Vlaanderen - 2017

Oost-Vlaanderen: Sint-Gillis-Waas 60,70% 71,60%

Oost-Vlaanderen: Kaprijke 60,10% 72,90%

Oost-Vlaanderen: Sint-Laureins 60,00% 71,50%

Oost-Vlaanderen: Evergem 59,90% 72,10%

Oost-Vlaanderen: Lochristi 59,30% 72,80%

Oost-Vlaanderen: Moerbeke 59,00% 72,70%

Oost-Vlaanderen: Destelbergen 58,80% 70,80%

Oost-Vlaanderen: Zomergem 58,50% 71,40%

Oost-Vlaanderen: Stekene 58,30% 70,60%

Oost-Vlaanderen: De Pinte 58,20% 72,90%

Oost-Vlaanderen: Dendermonde 49,90% 65,90%

Oost-Vlaanderen: Zingem 49,50% 68,90%

Oost-Vlaanderen: Wortegem-Petegem49,30% 71,00%

Oost-Vlaanderen: Oudenaarde 48,30% 68,70%

Oost-Vlaanderen: Ninove 48,20% 65,80%

Oost-Vlaanderen: Geraardsbergen 46,70% 63,30%

Oost-Vlaanderen: Kluisbergen 46,70% 65,40%

Oost-Vlaanderen: Gent 45,70% 63,70%

Oost-Vlaanderen: Aalst 45,40% 63,20%

Oost-Vlaanderen: Ronse 36,20% 56,40%

Respons Respons

Totale dekking

Totale dekking

Hoogste 10 Laagste 10

Detectiegraad 2013 – 2017

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

2013 2014 2015 2016 2017

Det

ecti

egra

ad (

n/1

.00

0)

Detectiegraad invasieve dikkedarmkankers - 1e screening

Detectiegraad invasieve carcinomen -1e screening (‰)

Gemiddelde EU-landen(IARC)

EU-guidelines Upperlimit

0,0

1,0

2,0

3,0

2015 2016 2017

Det

ecti

egra

ad (

n/1

.00

0)

Detectiegraad invasieve dikkedarmkankers -vervolgscreening

Detectiegraad invasieve carcinomen -vervolgscreening (‰)

Gemiddelde EU-landen(IARC)

EU-Guidelines

2. Knelpunten en uitdagingencorrecte follow-up na FIT+

geen respons / geen dekkingzelftesten

kritiek op screening

Opvolging afwijkende stoelgangtest

11,4%

11,0%

9,4%

10,3%

0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0%

2013

2014

2015

2016

% zonder gekende follow-up

4,7%

4,1%

2,5%

2,9%

0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0%

2013

2014

2015

2016

% gevolgd door 2e stoelgangstest

80,7%

82,0%

85,6%

83,9%

70,50%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0%

2013

2014

2015

2016

Gemiddelde EU-landen (IARC)

% gevolgd door coloscopie

Range EU-richtlijnen

Gebrek aan follow-up na FIT+

2017: 16%geen correctefollow-up

FAILSAFE i.p.v. uitnodiging

n=90

Niet-deelnemers

FOCUSGROEPEN NIET DEELNEMERS

Resultaten: algemeen

Vlamingen Turkse Vlamingen

eerder zelden een heldere motivatie• mensen zijn niet

rationeel• wel: openheid en

bereidwillige medewerking

deels dezelfde motieven, deels andere• grote interesse• beperkte kennis over

gezondheidsthema’s (hoewel veel Turkse tv programma’s)

• positief t.o.v. BVO

FGD NIET-DEELNEMERS: (TURKSE) VLAMINGEN

vaak meerdere motieven, soms onduidelijk

beperkte kennis, maar grote interesse

onbedoeld effect van FGD: • interesse in onderwerp• meer overtuigd om zich te laten screenen (door info,

verhalen van anderen, uitspreken en reflecteren over motieven

CONCLUSIES

vaak meerdere motieven, soms onduidelijk

beperkte kennis, maar grote interesse

onbedoeld effect van FGD: • interesse in onderwerp• meer overtuigd om zich te laten screenen (door info,

verhalen van anderen, uitspreken en reflecteren over motieven

overtuigde niet-deelnemers:• grote angst (kanker, wachttijd, schaamte)• geïnformeerde beslissing: bv. aambeien

Turkse Vlamingen: taalbarrière

belangrijkste suggestie: informatie in groep en via huisarts

Zelftest uit apotheek?Voordelen Nadelen

belang rol van apotheker in sensibilisatie

kwaliteit? (RCT’s voor doelgroep?)Gegevens betrouwbaarheid uit labo settings(ipv deelnemers)CE-label is geen garantie voor kwaliteit

self-empowerment worried well / angst

beantwoorden aan mtsch realiteit ontbreken van advies

snel gebruik bij klachten ipv consultatie arts

drempelverlagendnooit-deelnemers?

kwaliteit ganse proces (van aankoop tem opvolging?)

goedkoop (€18?) resultaat kwalitatief – en dus voor interpretatie vatbaar

kostenbesparend (?) kostenverhogend / impact op gezondheidszorg?

terugbetaling bepaalde mutualiteiten 50-55 totaal gebrek aan registratie en dus monitoring: sens? Spec? Intervalkankers?

Zelftest als parallel systeem naast BVO DDK

CvKO – AZG: negatieve impact op kwaliteit en efficiëntie van BVO:

– geen controle op correcte opvolging bij afwijkende test /registratie– Wie? Resultaat? Opvolging? Welke letsels worden er gevonden?

– algemeen geen registratie en dus monitoring en evaluatie niet mogelijk

– ondermijnt efficiëntie van exclusielijsten / overscreening

– incorrect gebruik van zelftest na FIT+ uit BVO (kankers worden gemist, 2-ledig)

– kwalitatieve test

– afkapwaarde veel lager dan FIT (Fecotest 10 ng/ml, Veroval 40 ng/ml)

– impact gezondheidszorg?

– + belang apotheker in sensibilisatie en drempelverlagend werken

Belgische beroepsvereniging artsen-specialisten (advies 05/05/2017)

Nationale raad van artsen (08/04/2017)

Bevolkingsonderzoek vgl. met zeef?

bovenaan: uitgenodigden aan het bevolkingsonderzoek

afwijking vastgesteld (≥75 ng/ml): tegen gehouden in de zeef, bijkomend onderzoek nodig

geen afwijking: door de gaatjes van de zeef, herhaling is belangrijk (continuïteit)

wel afwijking, maar toch door zeef (intervalkankers of systeem)BELANG VAN REGISTRATIE EN KWALITEITSBEWAKING!

Huisarts of zelftest: vgl. met zeef?uitgenodigd door BVO maar doen niet mee, vallen langs de zeef:3 opties

1) FIT via huisarts+ wel registratie+ wel exclusielijsten+ wel follow-up data+ wel monitoring en onderzoek- georganiseerd programma voorkeur (cfr. richtlijnen)

2) geen screening + wel registratie geen dekking+ wel follow-up data+ wel monitoring en onderzoek

3) zelftest - geen registratie- geen follow-up data- geen monitoring

Advies follow-up: vgl. met zeef?

afwijking vastgesteld (≥75 ng/ml)tegen gehouden in de zeef: advies colo

3 opties:

1) volgen dit advies 2) volgen advies niet en doen niets

+ failsafe+ registratie/monitoring

3) volgen advies niet en kopen zelftestfollow-up? Resultaat zelftest?+ failsafe- geen registratie/monitoring

4) volgen advies niet en vragen HA stoelgangtest

+ failsafe+ registratie

Perfecte darmkankerscreening?

(wetenschappelijke)kritiek vnl. tav BVO BK

Evidence basedwetenschappelijke studies (KCE BK, Nl, Eng)niet-invasieve kankers:

• onethisch om niet te behandelen• op moment van screening geen zekerheid over mogelijke

evolutie van die kanker

kosteneffectief (Annemans): 20 jaar: 10.700 overlijdens tgv kanker vermijdenDDK: 6.300, BHK 3.100, BK 1.300winst totaal 69.000 kwaliteitsvolle levensjaren

essentieel: communicatie CvKO: geïnformeerde motivatie & gelaagdheid van informatie en rol van de (huis)arts hierin

competing risks / ziektespecifieke incidentie en - mortaliteit

SKR onderscheid stadia kankers binnen en buiten screeningjaarrapportering CvKOstadia steeds gunstiger bij deelnemers

Onderscheid stadia binnen en buiten screening

50,9%

24,2% 27,2%

26,1%

17,7%19,3%

8,3%

20,4%17,0%

11,8%

20,3% 20,7%

2,9%

17,4% 15,7%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Screengedetecteerde kankers(n=2.042)

Kankers bij niet-deelnemers (n=1.447) Intervalkankers(n=305)

Stadium van screengedetecteerde kankers, kankers bij niet-deelnemers en intervalkankers (incidentiejaar 2015) bij personen uit

de doelgroep van 2015 (bron SKR)

IV

III

II

I

0

18,7%73,2%88,2%

95,6%

Afname incidentie en mortaliteit door DDK?

Vlaanderen?- 2013-2017 en volledige uitrol pas vanaf 2015- betere behandelingen

US since 1975: CRC incidence -40% and CRC mortality -45%, only partly attributedto screening, other reasons: treatment, early detection of symptomatic disease anddecrease of CRC incidence due to diet / antibiotics?

N Engl J Med 374;17 2016

Incidentie DDK Vlaanderen 2008-2016

5220 5306 52345298 5441

5466

6620

5653

5245

2430 24612446 2410 2486

2510

3681

2775

2466

139 117 135 130 144 132 142 139 1210

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Incidentie CRC - Vlaanderen - 2008-2016 (bron SKR)

Incidentie totaal Incidentie 55-74 Incidentie 45-50

100% 40-50%op totaal aantal CRC in Vlaanderen

2%

Evolutie gemiddeld sterfterisico colorectale en anale kanker – Vlaanderen (bron AZG)

Onderzoek en actiepunten

- niet deelnemers- testimonials- gepersonaliseerd informeren

- onderzoek in- en uitstappers- herinneringsbrief (interval, inhoud, e-mail)- afwijkende resultaatsbrief

- intervalkankers- coloscopieregister

- uitsluiting 10 jaar na colo?

Risicostratificatie?

56 jaarFIT 75 ng/ml

74 jaarFIT ≥1000 ng/ml

ref OR = 1probabiliteit 1%

OR = 58 [52-64]probabiliteit 22%

3. Vragen