Henk Derks Ketenregisseur Hulp bij Dementie en ...€¦ · voor de begeleiding van projecten, deel...

Regionaal zorgprogramma Hulp bij Dementie Westelijke Mijnstreek - december 2013 versie 1.9

1

Henk Derks Ketenregisseur Hulp bij Dementie en Netwerkcoördinator Ouderenzorg Westelijke Mijnstreek, Sittard, Nov-dec 2013


2

Inleiding - Het belang van goede dementiezorg

Dementie is een aandoening die niet over gaat. Vanaf het moment dat je de diagnose te horen

krijgt loopt een schaduw met je op. De impact van dementie op het leven van mensen en hun

naasten is groot. Het raakt alles en ondergraaft plannen en verwachtingen op het moment dat je

er mee te maken krijgt. Daarom is het belangrijk om elkaar hierin bij te staan en te zorgen dat

wat kán, ook gebeurt.

We weten, dat het aantal mensen met dementie fors zal gaan toenemen. Mensen worden

steeds ouder, de groep ouderen als deel van de bevolking neemt toe en daarmee neemt het

aantal mensen met dementie toe. Bovendien

vindt een verschuiving plaats in de complexe

zorgvraag van ouderen. Ten eerste doordat

ouderen steeds meer zo lang mogelijk thuis,

zelfstandig willen blijven wonen, ook met

zwaardere gezondheidsproblemen. Ten

tweede, omdat beleid er op gericht is, de

medisch en verpleegkundige behandeling te verschuiven van verpleeg- en verzorgingshuizen

naar de thuissituatie (intramurale capaciteit wordt afgebouwd met verzwaring van de

zorgzwaarte in de thuissituatie tot gevolg).

Door deze ontwikkelingen neemt de werklast in de eerstelijn sterk toe, zeker in de vergrijsde

regio’s in Limburg (platteland). Het aantal mensen in de zorg kan niet meer toenemen, zelfs als

er geld voor is. De arbeidsproductiviteit in Nederland is zeer hoog en kan niet verder worden

opgevoerd. Het gaat om het vinden van nieuwe oplossingen, een andere manier van werken.

Het is druk rondom kwetsbare ouderen. Er zijn veel mensen, die een stukje zorg of diensten

leveren. Met ketenzorg dementie gaan we uit van een oplossing die aansluit op het versterken

van de wensen en

zelfstandigheid van het

cliëntsysteem, door het

bieden van een vertrouwde

en laagdrempelige

ondersteuning en

begeleiding. Tegelijk wordt

door de keten geïnvesteerd

in afstemming tussen alle

stukjes zorg en diensten in

de keten, liefst door lijnen korter en meer helder te maken. Op deze manier willen we weerbaar

zijn tegenover de ontwikkelingen die hierboven benoemd zijn.

We weten, dat de reguliere zorg, ondersteuning en begeleiding rond dementie gaten vertoont,

soms rafelig is en dat regelingen en mogelijkheden ingewikkeld zijn om goed je weg te vinden

en te begrijpen.

Landelijk worden de problemen in de zorg, ondersteuning en begeleiding rond dementie

voortvarend aangepakt, door regionale partners in staat te stellen samen te investeren in alles

wat het verschil kan maken. Dat gaat niet vanzelf. Dus maken we dankbaar gebruik van

landelijke handreikingen en producten en ervaringen uit andere regio’s.

“Zelf dacht ze altijd dat dementie een soort vergeetachtigheid

was. Maar het zit anders, zegt ze nu. “Het sleutelwoord is:

onveiligheid. Dementie is fundamentele, permanente paniek”

Heleen Dupuis, senator, mantelzorger en hoogleraar medische

ethiek na het overlijden van haar man.

Van een gemiddelde huisartsennormpraktijk van 2350 patiënten zijn nu 350

patiënten ouder dan 65 en daarvan zijn ca. 50 patiënten kwetsbaar. De

verwachting is dat dit aantal de komende 10-15 jaar met ca. 80% toeneemt.

Bij ongewijzigd beleid vraagt dat van huisartsen naar schatting 50% meer

consulttijd. Bovendien vraagt de complexiteit van de zorgvraag om meer

specialistische ouderengeneeskundige inbreng dan nu gegeven kan worden.

Dit alles leidt er toe, dat de normpraktijk van de nabije toekomst 2100

patiënten groot is en dat er (nog) meer ondersteunend personeel moet

worden ingezet.


3

De inspanningen van partijen worden met tijdelijke financiering ondersteund. Het voorliggende

stuk richt zich op de implementatie van goede dementiezorg in de Westelijke Mijnstreek

(inclusief Nieuwstadt, Susteren en een deel van Echt), een gebied met ongeveer 170.000

inwoners. Kerngemeente is Sittard-Geleen. De regio Westelijke Mijnstreek omvat 4 gemeenten.

De implementatie van goede dementiezorg bouwt voort op de landelijke Zorgstandaard

Dementie (definitieve versie juni 2012), het Convenant van de betrokken organisaties in de

Westelijke Mijnstreek (februari 2010) en de investering van partners in een goede zorg voor

ouderen in een kwetsbare positie (Zorg uit Voorzorg, 2008 – 2012).

Goede dementiezorg bestaat niet uit casemanagement alleen. De casemanagers, die sinds juni

2011 in de regio aan de slag zijn, zijn een aanwezige, vertrouwde en zichtbare factor geworden

en bieden daadwerkelijk zorg, ondersteuning en begeleiding aan een grote groep

dementerenden en hun naasten. De waarde van goede dementiezorg bij de complexe

problematiek en brede aanpak die vereist is, bestaat uit de afstemming en optelsom van de

bijdragen van velen: patiënt- en mantelzorgvertegenwoordigers, vrijwilligers, medewerkers van

gemeenten en welzijnsmedewerkers,

eerstelijnsprofessionals, maar nog het meest de

mantelzorgers. De inspanningen zijn gericht op

zorg, ondersteuning en begeleiding in de eigen

vertrouwde omgeving, thuis. We willen zo goed

mogelijk aansluiten op de eigen regie vanuit het

cliëntsysteem. De ondersteuning van de

mantelzorger neemt een centrale positie in. In een

tijd, dat we steeds meer vragen van mantelzorgers

neemt hun aantal per dementerende sterk af (zie

figuur hiernaast).

Geschiedenis

Ketenzorg dementie startte in de Westelijke Mijnstreek formeel met de ondertekening van het

Convenant in februari 2010. Daarvoor was een werkgroep actief, waarin de belangrijkste

partners deelnamen en van waaruit verschillende projecten zijn opgezet. Na de ondertekening

van het Convenant ging de werkgroep verder als ‘kerngroep’ en werden de stappen om tot

samenhangende ketenzorg te komen voorbereid.

Een onderdeel was oriëntatie in andere regio’s, het opstellen van een lijst met prioriteiten. De

start met de inzet van casemanagers stond hoog op deze lijst. In het najaar van 2010 werd in

Sittard, samen met de ouderenbond KBO en Alzheimer Nederland, afdeling Westelijke

Mijnstreek een groot symposium georganiseerd waarbij de zorg voor mensen met dementie in

de Westelijke Mijnstreek centraal stond. Daarbij werd gebruik gemaakt van de opzet van het

symposium dat najaar 2009 in Midden-Limburg werd gehouden vanuit het zorgprogramma

dementie (Hulp bij Dementie Midden-Limburg).

Met dit symposium traden de regionale partners naar buiten. Begin 2011 werd een

ketenregisseur geworven. Dit werd de projectleider, die tot eind 2010 het ketenzorgprogramma

Hulp bij Dementie Midden-Limburg had opgezet.


4

Door afspraken met het zorgkantoor van de regio zuid-Limburg (CZ te Sittard) waren begin

2011 vier medewerkers beschikbaar, die na een inhoudelijke scholing door Mondriaan GGZ

(beeld dementie, casemanagement, zorgdiagnostiek en zorg in de 1e lijn) konden starten als

casemanager.

De ketenregisseur startte per 1 april in een gedeelde functie: als ketenregisseur dementie en als

netwerkcoördinator ouderenzorg. Deze gedeelde functie was de expliciete wens van de

convenantpartners: zij wilden met de uitvoering van ketenzorg dementie niet de introductie van

een apart doelgroepenbeleid steunen, maar een voorbeeldpraktijk voor een brede aanpak, die

meer in het algemeen vruchten voor het beleid, zorg en ondersteuning op het gebied van

ouderenzorg moest opleveren.

Voor 2011 waren in de regio verschillende innovatieve projecten ontwikkeld rond mensen met

dementie. Het betrof onder andere het project video-begeleiding en het project versterkend

bewegen. Deze projecten werden na de start van de ketenzorg via Orbis Thuis in de gehele

regio aangeboden voor alle cliëntsystemen, die hiervoor in aanmerking wilden komen.

Verwijzing naar deze mogelijkheden werd ook via de casemanagers gestimuleerd.

Vanaf de start sloten de casemanagers aan op de in de regio aanwezige Alzheimer cafés (in

Echt, Amstenrade en Stein). De casemanagers zijn daar altijd aanwezig voor het geven van

presentaties en informatie en advies. Voor 2011 vonden ook regelmatig 'Dialogen rond het

brein' plaats, informatieve bijeenkomsten over ziektebeelden waarbij het ouder wordende brein

een hoofdrol speelt. Tijdens de bijeenkomsten ontmoetten patiënten, mantelzorgers,

professionals en andere geïnteresseerden elkaar.

Landelijk kader

Landelijk werd vanaf 2004 in het Landelijk Dementie Programma ingezet op het stimuleren van

het ‘veld’ om verbeteringen aan te brengen in de dementiezorg. Dit stimuleringskader,

onderdeel van ‘Zorg voor beter’ werd bij het afsluiten in 2008

geëvalueerd.

Dat leidde tot een vervolgprogramma, het Landelijk Netwerk Dementie,

waarbij ‘Leidraad Ketenzorg Dementie’ (Actiz, Alzheimer Nederland,

VWS, 2009) centraal kwam te staan. Om de regionale invoering van dit kader een impuls te

geven werden door de overheid innovatiegelden ingezet (via het

zorgkantoor: ‘beleidsregel ketenzorg dementie’ 2009-2011, verlengd

2012-2014). De landelijke implementatie werd begeleid door

verschillende organisaties (Vilans, Trimbos, Nivel), met duidelijke

sturing en betrokkenheid van Alzheimer Nederland.

Met de groei van het aantal ketens verscheen deze nieuwe vorm van zorg (ketenzorg) ook op

de radar van de Inspectie voor de Volksgezondheid. Die groei was stormachtig: van een paar

ketens in 2009, 65 eind 2011 tot meer dan 90 eind 20131.

1 Aantal regio’s volgens dementiemonitor Alzheimer Nederland, december 2013


5

IGZ besloot in 2012 tot het bezoeken van 12 ketens, als een toets op de stand van zaken. IGZ

oordeelde de (netwerk)zorg voor mensen met dementie in de thuissituatie als veelbelovend,

maar maakte ook enkele kritische kanttekeningen. Oktober 2012 werd de Westelijke Mijnstreek

als een van de 12 ketens door IGZ bezocht2.

In de beleidsagenda van VWS en in verschillende onderzoeksprogramma’s van ZonMW neemt

dementie een belangrijke plaats in. Vanaf 2014 start het ‘deltaplan dementie’ met gerichte

aandacht voor preventie, registratie, behandeling en begeleiding. Bovendien wordt veel

verwacht van de input van resultaten uit projecten en onderzoek naar het (initieel) onderwijs en

uitwisseling van best-practices en werkwijzen met best evidence. De Westelijke Mijnstreek nam

vanaf 2009 vanuit het toen al bestaande overleg van de regionale werkgroep, die ook zorgdroeg

voor de begeleiding van projecten, deel aan overleggen van het landelijk dementieprogramma.

Regionaal kader

Hulp bij Dementie Westelijke Mijnstreek is als derde keten in Limburg gestart binnen het kader

van Hulp bij Dementie. Noord-Limburg startte in 2009 met de inzet van casemanagers, Midden-

Limburg in 2010. Begin 2011 startte de werving, selectie, scholing en inzet van 4 casemanagers

in de Westelijke Mijnstreek. De 4 casemanagers (2,2 FTE) waren werkzaam in drie pilots:

gemeente Echt-Susteren (voor kern Echt in samenwerking met Hulp bij Dementie Midden-

Limburg), gemeente Sittard-Geleen (Sittard-Oost) en gemeente Schinnen.

De uitgangspunten vanaf de start waren:

• continuïteit in laagdrempelige zorg, vertrouwd

en dichtbij

• zorg vanuit de thuissituatie, medische regie bij

de huisarts

• koppeling van casemanager aan de

huisartsenpraktijk

• triage en begeleiding bij diagnostiek en het

opstellen van het zorgplan via een regionaal

expertiseteam (DOC Echt en DOC WM)

• neutrale positie van de casemanager

(praktisch: geen gedeelde functie, minimaal 24

uur werkend, aansturing inhoudelijk en

functioneel via de ketenregisseur)

Met deze uitgangspunten willen we duidelijk

maken, dat we geen postcode-zorg leveren.

2 Voor het rapport zie

http://www.igz.nl/actueel/nieuws/samenwerking_in_zorg_aan_thuiswonende_mensen_met_dementie_veelbelovend.aspx


6

Elke inwoner heeft een huisarts. Dat is het ankerpunt voor de medische regie en de

casemanager sluit daar op aan. Vanaf de start hebben we ‘praktijkvolgend’ gewerkt. Dat wil

zeggen, dat na aansluiting van praktijken de zorg, ondersteuning en begeleiding voor patiënten

uit die praktijk kan worden geboden. Zo kon ook de opschaling in de regio stapsgewijs en

planmatig plaatsvinden3.

In dementieketens is de inzet van zorg, ondersteuning en begeleiding op verschillende

manieren opgepakt. Soms zijn er medewerkers, die wegwijs- en informatietaken vervullen (als

dementieconsulent), naast medewerkers, die vanuit de zorg beschikbaar zijn. In andere ketens

wordt de uitvoering van casemanagement toegevoegd aan verschillende (bestaande)

veldmedewerkers om zo tot inzet van zorg, ondersteuning en begeleiding te komen.

In de Westelijke Mijnstreek is er voor gekozen de casemanager in te (kunnen) zetten vanaf het

vermoeden van dementie tot daar waar ook zorg van de huisarts eindigt (overlijden, opname),

met een medewerker volgens het profiel uit de Zorgstandaard.

Bij de start van de pilots volgden we zo goed mogelijk (in afstemming met de aanpalende

regio’s) de ‘gang van patiënten’ naar streekfuncties en regionale voorzieningen (winkelen,

ziekenhuis). Dat betekent, dat niet altijd de formele of bestuurlijke indeling van regio’s gevolgd

wordt. Dit is het geval voor een groot deel van de gemeente Echt-Susteren (overlap met de

gemeentelijke indeling gewest Midden-Limburg) en delen van de gemeente Onderbanken

(Merkelbeek, Bingelrade, Jabeek).

Bij de aansluiting van praktijken op de Westelijke Mijnstreek voldoen deze aan twee of meer

van de volgende voorwaarden: zij maken deel uit van een HAGRO, die valt in de Westelijke

Mijnstreek, patiënten maken gebruik van de huisartsenpost in de Westelijke Mijnstreek,

diensten en/of produkten worden afgenomen van zorggroep Meditta/MCC Omnes.

Bij deze veranderingen in indeling voor de inzet van casemanagement blijft het bestuurlijke

kader en overleg met de betreffende gemeenten en welzijn berusten bij de betreffende formele

regio-indeling (dus overleg met de gemeente Echt-Susteren verloopt via Midden-Limburg). De

regio’s voeren hierover goed onderling overleg en in de praktijk levert het geen vragen op vanuit

cliënten of professionals. In de gemeente Echt-Susteren is een DOC, inhoudelijk aangestuurd

vanuit WM met een team van medewerkers uit ML en WM. De inzet van medewerkers wordt via

de Westelijke Mijnstreek afgestemd. Er zitten kleine verschillen in het gebruik van formulieren

en (regionaal bepaalde) opvattingen over het gebruik en interpretatie van instrumenten.

Limburgse ketens

De vijf regio’s in Limburg hebben op veel punten samengewerkt. Ze hebben samen met

Alzheimer Nederland en zorgverzekeraars CZ en VGZ gewerkt aan een inventarisatie van de

voorzieningen, mogelijkheden en maatregelen voor mensen met dementie vanuit de

gemeenten. Deze 'dementiemonitor’ is opgesteld met aan de hand van een enquête onder alle

3 Medio 2013 is casemanagement dementie in de gehele regio beschikbaar (met uitzondering van de Hagro Elsloo-

Geulle, half in Wm, half in Maastricht/Heuvelland gelegen)


7

gemeenten in Limburg4. Alle gemeenten in de Westelijke Mijnstreek hadden gereageerd. Na

oplevering van de dementiemonitor zijn de ketenregisseurs met alle gemeenten in overleg

gegaan.

Met begeleiding door Robuust (de regionale ondersteuningsorganisatie voor de eerstelijn) is

een gezamenlijk overzicht over de bij- en nascholingsactiviteiten in Limburg opgesteld5. Dit

overzicht betreft zowel scholing voor vrijwilligers, mantelzorgers, netwerkmedewerkers,

casemanagers, huisartsen, etc.

In het verlengde van dit overzicht zijn onderling ook onderwijsplannen of activiteiten

uitgewisseld, of gezamenlijk opgepakt. Zo zijn in 2012-2013 de Westelijke Mijnstreek en

Midden-Limburg een programma gestart met de Hogeschool Zuyd. Later sloot ook Noord-

Limburg op dit programma aan. In het reguliere overleg van de vijf ketens komen ook de

landelijke ontwikkelingen aan de orde, de relatie met de zorgkantoren en verzekeraars,

vertegenwoordiging naar overleggen (provinciaal, projecten, etc.).

De vijf ketens voeren ook een gezamenlijke PR naar het publiek. Er verschenen twee

gezamenlijke artikelen in de Limburgse pers. Eind 2013 zijn ook de regio’s Parkstad en

Maastricht Heuvelland aangesloten op Hulp bij Dementie en volgt ook presentatie via de

website www.hulpbijdementie.nl . Alle ketens maken nu ook gebruik van hetzelfde format voor

hun Nieuwsbrieven.

In de provincie Limburg wordt met casemanager of (zorg)trajectbegeleider hetzelfde bedoeld.

Bij werving en selectie van medewerkers is uitgaan van hetzelfde uitgebreide functieprofiel,

vereisten en kennis en deskundigheid van de medewerkers.

Ontwikkeling dementie in Nederland en de Westelijke Mijnstreek, getallen en feiten

Dementie treedt vooral op vanaf de leeftijd van 60 jaar (zie figuur 1: incidentie per 1000

inwoners 2007)6. Voor het vijfenzestigste jaar wordt gesproken van jong-dementerenden. In

Nederland gaat het nu om een groep van

12.000 mensen die voor hun 65ste

dementie hebben. Voor deze groep is

speciale aandacht nodig. Zij staan vaak

nog vol in het leven met werk en gezin. Er

zijn ook aparte voorzieningen voor deze

groep en de begeleiding vraagt ook een

andere aanpak.

4‘Inventarisatie van gemeentelijke voorzieningen voor mensen met dementie en hun mantelzorgers in de provincie

Limburg, 2012’. 5 Overzicht Deskundigheidsbevordering Ketens Dementie Limburg, mei 2013.

6 http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-

stoornissen/dementie/cijfers-dementie-prevalentie-incidentie-en-sterfte-uit-de-vtv-2010/


8

Momenteel hebben 250.000 mensen in Nederland dementie. Deze groep verdubbelt in omvang

tot 2040 (Alzheimer Stichting, 2011).7 De periode, dat mensen bekend zijn met dementie kan

sterk verschillen. Gemiddeld wordt uitgegaan

van een beloop van 10 jaar, na het optreden

van de eerste verschijnselen van dementie.

Vaak vindt een diagnosestelling plaats na 3

jaar (en dus bedraagt een gemiddeld bekend

verloop 7 jaar na diagnose). De verdeling

tussen mannen en vrouwen is niet gelijk (1:2).

Ook gecorrigeerd naar levensverwachting

krijgen vrouwen vaker dementie dan mannen.

De kans dat iemand in zijn leven dementie

krijgt is 20%.

Onderstaande cijfers voor de Westelijke Mijnstreek, inclusief Echt-Susteren zijn door Alzheimer Nederland vastgesteld op basis van een onderzoek van TNO.

Wereld Alzheimer Dag, sept. 2011, prognose mensen met dementie per gemeente

In de cijfers wordt rekening gehouden met de daadwerkelijke opbouw van de bevolking

(leeftijdsgroepen binnen de totale groep) en ontgroening (verminderde leefbaarheid voor

jongeren en jonge gezinnen en daardoor vertrek). Daardoor zien we grote verschillen tussen de

gemeenten in onze regio. Het platteland laat een veel grotere stijging zien dan de stad met een

centrumfunctie, onderwijsfaciliteiten en werkgelegenheid.

Bij de presentatie van bovenstaande cijfers werd het volgende gemeld over de stijging van de

zorgkosten: nu 3,9 miljard naar 6 miljard in 2028. Van deze kosten wordt 75% gemaakt in het

verpleeghuis, 25% in het verzorgingshuis en slechts enkele procenten worden gemaakt voor

thuiswonende patiënten. Vermindering in de opnameduur (uitstel van opname in een

verpleeghuis) zal een belangrijke besparing opleveren.

7 Hoewel het absolute aantal mensen met dementie door de vergrijzing van de bevolking de komende jaren zeker

verder zal stijgen, zal deze stijging wellicht minder explosief zijn dan eerder is voorspeld. Dit blijkt uit onderzoek van Elisabeth Schrijvers c.s. van het Erasmus MC, gepubliceerd in Neurology [mei, 2012]. Schrijvers c.s. vinden dat de incidentie van dementie afneemt.


9

Ook werd uitgaande van een voorbeeldmodel voor de inzet van casemanagement (op basis van

de zorgstandaard: begeleiding over het gehele traject vanaf vermoeden van dementie tot

opname of overlijden op alle relevante gebieden, met een workload van 50 cliënten op

jaarbasis) een doorrekening gemaakt hoeveel casemanagers er in Nederland nodig zouden

zijn. Volgens Alzheimer Nederland zouden in het hele land dan 1170 FTE casemanagers nodig

zijn. Voor onze regio zou dat neerkomen op 11 fulltime casemanagers.

Processtappen inzet van zorg, ondersteuning en begeleiding

De zorg rond mensen met dementie (zowel de dementerende oudere, als partner, familie of

andere centrale verzorgers = patiëntsysteem) is complex en behoeft verbetering. De

complexiteit komt voort uit de betrokkenheid van velen op het patiëntsysteem, de afwezigheid

van duidelijke afspraken rondom verantwoordelijkheid en inzet van zorg en de breedte van

zaken waarmee rekening gehouden moet worden (wonen, werken, financiën, vervoer, eten,

gezondheid, relaties, sociale omgeving, dagelijkse activiteiten, etc.). Het systeem mist vaak een

duidelijk aanspreekpunt en ondersteuning en begeleiding bij alles wat zich in de loop van de tijd

voordoet.

Bovendien vergt goede zorg een integrale aanpak, waarbij muren geslecht moeten worden

tussen organisaties, verschillende bronnen van financiering aan elkaar moeten worden

geknoopt. Ondersteuning en begeleiding is gericht op het zo lang en zo goed mogelijk

zelfstandig blijven in de thuissituatie. De inzet van professionals en vrijwilligers rond het

systeem moet afgestemd zijn op de vraag van het systeem (‘gekanteld’).

De (medische) zorg

Goede en vroege begeleiding bij begin van dementie is belangrijk. Patiënten geven aan, dat ze problemen ervaren rond:

- het uitblijven van duidelijkheid over wat er aan de hand is (verbeteren vroegdiagnostiek)

- de duur en belasting van een uitgebreid diagnostische proces

- onduidelijke afstemming of overdracht tussen verschillende professionals

- bij verschillende hulpverleners steeds opnieuw je verhaal moeten doen

- inzet, waarbij niet altijd duidelijk is wat er gebeurt en wat het moet opleveren

Professionals in de eerstelijn ervaren met name: - veel verschil in wijze van rapporteren tussen professies en individuen

- onduidelijk wie verantwoordelijk is

- lange trajecten, waarover niet tussentijds wordt gerapporteerd

- onduidelijk wie na onderzoek vervolgt, begeleidt en coördineert

- de mogelijkheden voor diagnostiek in de eerstelijn worden onvoldoende ingezet (met

name mede-behandeling en ondersteunende – ambulante – diagnostiek) en zijn

onvoldoende geaccepteerd

- zorg wordt in ‘stukjes’ ingezet

- bekendheid van zorgprofessionals met mogelijkheden WMO, CIZ zijn beperkt


10

Bij aanmelding door de huisarts naar de casemanager bestaan de volgende mogelijkheden voor

het doorlopen van het diagnostisch proces:

- de huisarts stelt zelf (op basis van NHG standaard, herziene versie 2012); deze vorm

van diagnostiek wordt aangevuld en ondersteund door de zorgdiagnostiek door

casemanager (de heteroanamnese met huisbezoek)8

- met een vraag voor ambulante diagnostiek (GGZ, SOG) kan diagnostiek zonder

verwijzing in de thuissituatie plaatsvinden. Na introductie van het DOC (begeleiding van

Diagnostiek, Onderzoek en Casemanagement door een expertteam) zijn gerichte

adviezen voor diagnostiek of verwijzing mogelijk, met voor het patiëntsysteem minder

belasting

- met een verwijzing door de huisarts naar klinisch geriater of neuroloog; deze

verwijsmogelijkheid vindt plaats op basis van duidelijke criteria en afkappunten

(bijvoorbeeld < 65 jaar = altijd verwijzen, complexe problematiek/ multimorbiditeit, etc)

Positie, rol en taken casemanager

In het ketenzorg programma dementie worden de volgende verbeteringen voorgesteld:

- begeleiding en regie over het proces (procesbewaking) door inzet van casemanager

- drie assen voor regie, allen opgenomen in het integrale zorgen behandelplan:

o regie over de medische as bij verblijf thuis/verzorgingshuis: huisarts

o regie over begeleiding en informatie; coördinatie rond patiëntsysteem en inzet

van zorgprofessionals: casemanager

o regie over mantelzorgondersteuning, inzet vrijwilligers: casemanager

- voor de patiënt: procesbewaking voor oplevering van een integraal zorgen

behandelplan.

Begeleiding door een casemanager is alleen aan de orde bij vermoeden van dementie en wordt

voortgezet na het stellen van de diagnose dementie. Is er (nog) geen sprake van dementie en is

wel verdere begeleiding nodig, dan zorgt de casemanager voor een ‘warme’ overdracht (met

onderbouwing van de vraag, overleg met het cliëntsysteem over doorgeven van informatie en

bemiddeling voor het vervolgtraject).

Na aanmelding vanuit de praktijk worden de basisgegevens verzameld (aanmeldformulier) en

wordt met een duidelijke vraagstelling een huisbezoek afgelegd. Het afleggen van een

huisbezoek kan worden voorafgegaan met een contact met de centrale verzorger (bij het mijden

van zorg, of een alleenstaande) of een aantal inleidende bezoeken (zodat aan de doelstelling

van een goede hetero-anamnese kan worden voldaan in een volgend bezoek).

De heteroanamnese heeft tot doel in de thuissituatie op verschillende gebieden (de 14

zorgdimensies conform landelijke Leidraad Ketenzorg dementie) de problemen in kaart te

brengen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van gevalideerde instrumenten (zoals MMSE, GDS-15,

8 Na de introductie van de casemanager en de gestructureerde hetero-anamnese in de thuissituatie door de

casemanager wordt de taak rond diagnostiek voor de huisarts verlicht en wordt deze mogelijkheid vaker gebruikt. Bovendien is begeleiding direct beschikbaar en in te zetten.


11

(i)ADL, EDIZ, etc) of op zijn minst in de regio gangbare instrumenten voor verslaglegging en

overdracht.

Met de huisarts wordt het opstellen van het zorgplan voorbereid en de huisarts wordt

uitgenodigd voor de bespreking van het zorgplan met het cliëntsysteem. De casemanager voert

hiervoor agenda en bewaakt deze afspraken.

Uitgangspunten hierbij zijn:

- het snel en goed stellen van de diagnose biedt duidelijkheid en is de beste voorwaarde

voor een goede begeleiding in het vervolgtraject

- casemanagement wordt alleen ingezet bij (diagnostisch bevestigde) dementie, maar kan

al vanaf het vermoeden van dementie (‘niet pluis’) worden ingezet

- De medische regie ligt bij de huisarts, de casemanager verzorgt communicatie,

coördinatie en afstemming van zorg, ondersteuning en begeleiding (breed) rond het

cliëntsysteem en is voor hun eerste aanspreekpunt

Met als doel:

- door duidelijk aanspreekpunt voor patiënt meer rust, minder crisissituaties en ontlasting

voor de centrale verzorgers

- voor huisartsen inzet van de casemanager als onderdeel van de zorg vanuit de praktijk

- voor patiëntsysteem verbetering van zorg, meer en meer duidelijke informatie, uitleg

over procedures, regelingen

- naast ontlasting van de centrale verzorgers ook ontlasting van professionals9

- De ontwikkeling van een brede aanpak en deskundigheid

- Profilering van een nieuwe manier van werken en borging daarvan in het veld

- Het bouwen van een netwerk en sociale kaart rondom praktijken voor mensen met

dementie (en ouderen)

Regionale partners

De partners in het Convenant zijn de vier gemeenten in de Westelijke Mijnstreek, zijnde Sittard-

Geleen, Schinnen, Beek en Stein. Patiënt- en mantelzorgvertegenwoordigers namens

Alzheimer Nederland, afdeling Westelijke Mijnstreek en Steunpunt Mantelzorg Limburg.

Vanuit welzijn- en vrijwilligersorganisaties ondertekenden Partners in Welzijn en Streekzorg

(informele zorg). De huisartsen werden vertegenwoordigd door Meditta. Via Orbis werd

deelgenomen door Orbis Medisch en Zorgconcern als koepel voor het ziekenhuis OMC,

revalidatie en herstel, thuiszorg, huishoudelijke hulp en GGZ.

Cicero Zorggroep en Vivantes nemen met Orbis Thuis deel aan het Convenant vanuit de sector

verpleging en verzorging. MCC Omnes bood het platform voor de invulling van de functie

ketenregie en het netwerk ouderenzorg Westelijke Mijnstreek.

9 Huisartsen geven in de evaluaties aan, dat casemanagement dementie voor de praktijk nauwelijks extra werk

inhoudt. Er komt meer stabiliteit in begeleiding en er ontstaat tijd voor andere zorg.


12

Organisatie

Op basis van de afspraken in het Convenant wordt jaarlijks een beleidscyclus doorlopen. Met

een jaarplan, begroting en jaarverslag met tussentijds evaluatie en terugkoppeling naar de

kerngroep en stuurgroep kan de voortgang en uitvoering gevolgd en bewaakt worden. In

aanvulling op deze stukken zijn in de jaren 2012 en 2013 aanvragen ingediend voor de

beleidsregel ketenzorg dementie, waarin specifieke doelen beschreven zijn (gericht op de fase

voor de inzet van persoonlijke verzorging en voor het beschikbaar zijn van de diagnose). Bij de

zorg-inkoopdocumenten van de drie betrokken V&V partners wordt jaarlijks een gezamenlijk

addendum opgesteld. Deze bijlage biedt het gezamenlijke kader voor de uitvoering van de

ketenzorg dementie en de samenhang met de ouderenzorg vanuit de partners Cicero

Zorggroep, Vivantes Ouderenzorg en Orbis Thuiszorg.


13

Organogram Hulp bij Dementie Westelijke Mijnstreek

Stuurgroep

De stuurgroep is verantwoordelijk voor het bewaken van de afspraken uit het Convenant, geeft

sturing aan de ketenregisseur en beoordeelt de voortgang van uitvoering volgens de

voorgelegde plannen en het werken binnen de beschikbare financiële kaders.

De vergadering heeft de mogelijkheid stukken vast te stellen, voorstellen aan te nemen en

sturing te geven aan de uitvoeringspraktijk. De keten-regisseur is in de vergadering aanwezig

en kan desgewenst toelichting geven op onderwerpen. Namens de stuurgroep geeft de

ketenregisseur leiding aan de werkzaamheden van de casemanagers.

Kerngroep

De kerngroep is het regionale platform waarin voorstellen kunnen worden voorgelegd en

besproken. Standpunten en adviezen van individuele leden zijn niet verplichtend. De personen

uit de kerngroep hebben vaak een directe lijn met leden van de stuurgroep.

In de kerngroep hebben ook partijen zitting, die indertijd niet betrokken waren bij het opstellen

en ondertekenen van het oorspronkelijke Convenant, maar inmiddels actief aan de ketenzorg

deelnemen. Naast leden die in de kerngroep zitting hebben zijn er ook partijen die de stukken

van de vergadering ontvangen ter informatie. Zij kunnen op eigen initiatief of uitnodiging in de

vergadering aanwezig zijn. De ketenregisseur zit de vergaderingen voor.

Ketenregie en regisseur


14

De ketenpartners volgen en sturen via de stuurgroep en kerngroep de afgesproken uitvoering

van de activiteiten in de regio. De ketenregisseur moet namens de ketenpartners de activiteiten

aansturen, afspraken binnen de keten bewaken, knelpunten in kaart brengen, terug koppelen

en nieuwe activiteiten voorstellen. Via het opleveren van managementinformatie (financieel,

instroom cliënten, realisatie projecten) kan de sturing optimaal worden ingevuld.

De financiering van de functie ketenregisseur werd in 2011 ingevuld met bijdragen vanuit de

huisartsen via de zorggroep Meditta, MCC Omnes en Orbis, Cicero en Vivantes. In 2012

werden de middelen gereserveerd uit de opbrengst van de beleidsregel ketenzorg dementie

(CA-426).De inhoudelijke taken van de casemanagers worden door de ketenregisseur

aangestuurd en bewaakt, individueel, dan wel in het team van casemanagers. Dit team komt

minimaal eens per twee weken bij elkaar. De ketenregisseur is verantwoordelijk voor de

uitvoering van de zorg volgens het vastgestelde model en moet partners aanspreken op hun rol

en bijdrage daarin. De ketenregisseur zorgt ook voor de vertegenwoordiging van de partners in

relevante overleggen.

Financiering

Aan uitvoering en versterking van de keten wordt vanuit veel verschillende bronnen

bijgedragen. De Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), waarvoor de gemeenten de

kaders vaststellen en het beleid uitvoeren richt zich op het volgende: algemene

publieksvoorlichting (met de doelen: awareness, emancipatie),

wegwijsinformatie (gidsfunctie), de inzet van vrijwilligers mogelijk maken,

mantelzorgondersteuning, leefbaarheid en toekomstbestendigheid van

wijken buurt voor alle burgers (dus ook voor mensen met dementie,

ouderen met complexe problemen). Binnenkort (2015) worden daaraan

beperkt taken toegevoegd, die nu nog onder de AWBZ vallen (transitie

van begeleiding en verzorging10). Het vraagt grote veranderingen in het

koppelen van taken op het gebied van WMO en welzijn met de inzet

vanuit zorg, zoals dat nu ook binnen de ketenzorg dementie gebeurt.

De huidige 9 prestatievelden uit de WMO worden in 2015 vervangen door 3 doelen:

- Het bevorderen van sociale samenhang, de mantelzorg, het vrijwilligerswerk en de

veiligheid en leefbaarheid in de gemeente en daarnaast het voorkomen en bestrijden

van huiselijk geweld;

- Het bieden van opvang (maatschappelijke opvang, vrouwenopvang, beschermd wonen

en verslavingszorg vallen hieronder);

- Het ondersteunen van de participatie en zelfredzaamheid van personen met een

beperking of met chronische, psychische of psychosociale problemen, indien mogelijk in

de eigen leefomgeving.

10

http://www.vng.nl/onderwerpenindex/decentralisaties-sociaal-domein/decentralisatie-awbz


15

De gemeente regelt ook de inzet van huishoudelijke hulp. Via inkoop en contractering maakt de

gemeente financiële en inhoudelijke afspraken over de inzet van maatschappelijk werk,

ouderenadviseurs, vrijwilligers, mantelzorgondersteuning met specifieke organisaties op het

gebied van welzijn en informele zorg.

Vanuit de zorgverzekeringswet (ZvW) wordt de inzet op het gebied van diagnostiek en

begeleiding gefinancierd, uitgevoerd in de eerstelijn (huisarts, praktijkondersteuner, POH GGZ,

POH ouderenzorg) en tweedelijn (ziekenhuis: neuroloog, klinisch geriater, gespecialiseerd

geriatrisch verpleegkundigen en GGZ: sociaal geriater, psychiater, SPV’er, klinisch psycholoog).

Helaas bestaat voor de triage- en adviesfunctie van het DOC geen financieringstitel in de ZvW

en wordt deze op projectbasis gefinancierd.

Vanuit de AWBZ worden op dit moment (nog) de volgende functies in de keten gefinancierd:

inzet van wijkverpleging, de mogelijkheden voor ambulante consultatie door een specialist

ouderengeneeskunde (ondersteuning van de mogelijkheden tot diagnostiek en opstellen

zorgplan in de eerstelijn onder regie van de huisarts), begeleiding voor dagactiviteiten,

dagbehandeling of [crisis- of respijt-]opnames tot en met de setting van het verzorgingshuis en

opname in het verpleeghuis. Specifieke voorzieningen als hospices vallen ook onder de

werkingsfeer van de AWBZ.

Met bovenstaande beschrijving van drie bronnen wordt zichtbaar waarmee de keten te maken

heeft bij het maken van afspraken over financiering. De cliëntsystemen hebben behalve de


16

afdrachten in premies en belastingen ook te maken met eigen bijdragen en eigen risico bij inzet

vanuit zorgverzekeringswet, AWBZ en WMO11.

Visie en missie

Visie De bevolking vergrijst en daarmee neemt het aantal mensen met dementie toe. Ouderen ontwikkelen zich meer en meer tot kritische zorgvragers met uitgesproken wensen ten aanzien van de aard en kwaliteit van aangeboden zorg, en daarom verandert de ouderenzorg mee. Samen met de voorspelde groei van het aantal mensen met dementie is het daarom belangrijk om nu al met een divers en flexibel zorgaanbod in te spelen op de gevarieerde vraag. De kosten van de gezondheidszorg moeten beheerst worden en de beschikbare menskracht van zorg, ondersteuning en begeleiding zou efficiënt mogelijk ingezet. Ons steven is erop gericht mensen met dementie met adequate zorg, (professionele) ondersteuning van het zorgsysteem en de inzet van informele zorg zo lang mogelijk thuis te laten wonen. Dat kan alleen worden bereikt als de zorginstellingen in de regio samenwerken op het gebied van dementiezorg en deze zorg voor alle stadia van dementie goed op elkaar aansluit. De zorg moet daarnaast gekoppeld worden aan het beleid om actief burgerschap (zorgen voor elkaar) en eigen regie te stimuleren. In algemene zin is goede dementiezorg uitgewerkt in een keten een voorbeeld voor goede regionale ouderenzorg. Missie Hulp bij Dementie Westelijke Mijnstreek gaat uit van de vraag vanuit het cliëntsysteem (de naaste met dementie en diens mantel). Vanuit haar betrokkenheid heeft de keten zich tot doel gesteld de beste geïntegreerde zorg gedurende alle stadia van dementie te leveren. De toegang tot zorg, ondersteuning en begeleiding is voor het cliëntsysteem laagdrempelig en vertrouwd door de inzet van casemanagers. De geboden zorg voldoet aan landelijke kwaliteitseisen en is zoveel mogelijk afgestemd op elkaar (zonder overlap of lacunes in zorg) en op de wensen van de cliënten. Cliënten kunnen zolang mogelijk in hun eigen omgeving wonen en functioneren. Het cliëntsysteem wordt versterkt door de inzet van informele zorg en bevordering van de leefbaarheid voor mensen met dementie in de buurt. In algemene zin sluit dit aan bij het leefbaar maken en houden van de omgeving voor ouderen met een complexe zorgvraag in de Westelijke Mijnstreek.

11

Zie http://www.hetcak.nl/

In de Westelijke Mijnstreek zorgen we voor

elkaar en voor een goede oude dag.

Het ‘Senior Friendly’ raamwerk (in de Westelijke Mijnstreek onderschreven door

ziekenhuis en eerstelijn) vraagt om een regionale aanpak op vijf onderwerpen:

1. Organisatie: • leiderschap ontwikkelen en zorgen voor organisatorische

inbedding in én tussen de organisaties; • rekening houden met toenemende

versobering in collectieve middelen en menskracht tegenover meer eigen

keuzes met eigen middelen.

2. Processen: • toespitsen op behoeften en kenmerken zoals kwetsbaarheid en

complexiteit; • proactieve aanpak; • integrale zorg van de beste kwaliteit.

3. Emotionele en gedragsomgeving: • respectvolle, servicegerichte en op

ondersteuning gerichte bejegening.

4. Ethiek: • in verlenen van zorg en levering van voorzieningen; • een op de

persoon gecentreerde benadering, met behoud van autonomie en participatie.

5. Fysieke omgeving: • aanpassen aan de capaciteiten (beperkingen) en

behoeften van de persoon met zijn directe sociale systeem; • technologie kan

een toegevoegde waarde zijn.


17

Assessment

Opstellen plan

Uitvoeren plan / zorg

Monitoren

Transfer

Selectie / Identificatie

Een nieuw, gestructureerd werkmodel12 De zorg, ondersteuning en begeleiding moet gestructureerd zijn en bevat in ieder geval de volgende onderdelen: 1. een efficiënte vroeg opsporing en signalering door de hele keten heen (dus overal) 2. integrale oriëntatie op de problematiek (assessment) 3. een zorgplan dat ingaat op gevonden medische, sociale, psychologische en

maatschappelijke behoeften en rekening houdt met de inzet van iedereen die er bij betrokken is

4. follow up van de uitvoering en effectiviteit van dit plan, en zo nodig bijstelling 5. casemanagement: één persoon is verantwoordelijk voor het verloop van het hele traject Als we deze zorgaanpak in een model gieten, dan zien we twee structuren over elkaar heen: de inhoudelijke stappen in het zorgtraject en de noodzakelijke voorwaarden voor het ontwikkelen van integrale gecoördineerde activiteiten. Dit model hebben we verderop ook gebruikt bij het beschrijven van de fasen in begeleiding.

inhoudelijke stappen noodzakelijke voorwaarden Samenhang en verschillen dementiezorg en ouderenzorg

Samenhang met ouderenzorg

• Keten dementie gaat uit van een duidelijk aanspreekpunt en coördinatie op vraag en

behoeften vanuit het cliëntsysteem

• Opbouwen van een buurt/wijk netwerk met borging van de medische zorg dicht bij huis

• Brede aandacht, ontzorgen, kanteling, eigen regie (onder)steunen

• Ketenzorg dementie bouwt voort op Zorg uit Voorzorg en verbreedt de basis die gelegd is

door samenwerking met gemeenten en welzijn

Verschillen tussen ouderenzorg en dementiezorg

• Bij ouderen gaat het om een veel grotere groep, met uiteenlopende, grote diversiteit aan

problemen, daardoor veel verschillende doelen in de begeleiding, waarvan vele ook kunnen

worden afgesloten

• duur en intensiteit van trajecten kan erg verschillen

12

Ontleend aan: INVEST NPO. Duurzame borging van samenhangende zorg voor kwetsbare ouderen. Van regionale initiatieven naar landelijk implementeerbare financieringsmodellen. Dr. S.O. Hobma, Drs. A.J. Theuws

Coörd

inatie

Sam

enw

erk

ing

Patië

ntg

ebonden

conta

ct

Rand

voorw

aard

en

Model 1e / 2e lijn


18

• vaker is een overdracht (transfer) nodig in het kader van tijdelijke behandeling, opname of

toestandsverandering

• soms is een intake/plan/begeleiding meer aangewezen vanuit welzijn/WMO, soms vanuit

zorg

• Dementie betreft een kleine groep waarvoor specifieke kennis vereist is, naar de

betrokkenen toe, maar ook voor het in te zetten netwerk er om heen. Het vraagt ook om een

langdurige betrokkenheid

In de ervaring tot nu is de rol, positie en functie van de casemanager complementair aan de

inzet van anderen in vergelijkbare posities voor vergelijkbare doelgroepen. Er wordt gewerkt

vanuit een zelfde kader (werkmodel), waarbinnen de functies vergelijkbaar kunnen worden

uitgebouwd.

Werkwijze casemanagement

De instroom van patiënten vindt plaats na overleg met de huisarts. Als een diagnose beschikbaar is worden gegevens verzameld met een huisbezoek (zogenaamde hetero-anamnese). Deze gegevens kunnen bij vragen worden besproken in het DOC (staat voor: diagnose, onderzoek en casemanagement), zodat alle invalshoeken gebruikt kunnen worden om een zo volledig en passend mogelijk zorgplan op te kunnen stellen. In het DOC zitten in ieder geval een specialist ouderengeneeskunde of sociaal geriater en een (klinisch) psycholoog (belast met neuropsychologisch onderzoek). Als geen diagnose beschikbaar is, kan het DOC een advies geven over het beste traject (op basis van de bestaande regionale afspraken). De leden van het DOC zien kortom toe, of een diagnose beschikbaar is, dan wel welke route voor diagnosestelling gevolgd kan worden, of de hetero-anamnese rond is en of de termijnen gehaald worden voor diagnostiek en oplevering/bespreking van het zorgplan. De casemanager kan ook vraagstellingen tijdens de fase van begeleiding (na oplevering zorgplan) inbrengen. In Echt-Susteren is het DOC vanaf november 2011 ingericht en beschikbaar. Het DOC in de westelijke Mijnstreek startte begin 2012.

Dossiervoering

In 2011 is samen met Midden-Limburg gestart met de ontwikkeling van een applicatie voor dossiervoering rondom de begeleidingstrajecten. De kern van dit systeem wordt gevormd door het bijeenhouden van de contactgegevens en begeleidingsgegevens rondom de cliëntsystemen. Het huidige systeem voldoet niet meer helemaal voor de huidige praktijk. Een tweede versie wordt begin 2014 opgeleverd. Deze versie is meer geschikt voor het leveren van de juiste overzichten voor financiers (informatie over inzet per cliënt, binnen welke fasen, met inzet van welke zorgproducten) en informatie voor waarneming, rapportage en overleg (met name: zorgplan en documenten). Het is een systeem, waarbij vanuit de huisartsenpraktijk meer directe inzage en aanleveren informatie mogelijk is.


19

Het dossier wordt geraadpleegd en bijgehouden op een IPad, die iedere medewerker tot haar beschikking heeft. De IPad kan ook onderweg (ambulant) gebruikt worden. Het gestructureerde model van Invest NPO is als basis gebruikt voor het indelen van de processtappen:

Workload en inzetbaarheid casemanagers Zicht op workload en inzetbaarheid van de casemanagers dementie is nodig:

- Om te weten wat je precies doet als casemanager en wat anderen daarvan mogen verwachten

- Om grenzen te trekken met de inzet van anderen (wat doe je wel en wat doe je niet) - Voor sturing, planning en inzet van medewerkers - Voor het structureren van interne processen, rapportage en communicatie - Voor financiering (inkoop) van de werkzaamheden van de casemanager

Voor een eerste ruwe bepaling rekenen we de productieve uren van de medewerker terug tot inzet per cliëntsysteem. We gaan uit van 1200 uren die effectief in begeleiding kunnen worden ingezet (direct en indirect, op basis van voltijdsfunctie, na aftrek van verlof, scholing, teamoverleg, verantwoording, etc). De begeleidingscapaciteit ligt tussen 50 (optimum uit landelijke zorgstandaard, LZS) en 55 (inkoop CZ)13 en 60 (streefwaarde WM). Met een korte som is dan per cliëntsysteem tussen 24 (LZS), 22 (CZ) en 20 (WM) uur beschikbaar14. In deze som wordt geen rekening gehouden met de volgende omstandigheden:

13

CZ, Zorginkoopdocument 2014, Sector V&V, Publicatiedatum: 5 juni 2013 14

Dit is belangrijk meer in vergelijking tot de mogelijkheden van praktijkondersteuning complexe ouderenzorg (tussen 4-6 uur per patiënt) of SPV (8 uur per patiënt).


20

- Het opstarten van een nieuwe begeleiding is veel tijdsintensiever (huisbezoeken, hetero-anamnese, overleg en inbrengen casuïstiek, opstellen zorgplan) dan doorloop van een bestaand traject. Op basis van de huidige ervaringsgegevens (instroom van 650 cliënten, stand november 2013) in totaal in de Westelijke Mijnstreek ligt ‘nieuwe instroom’ op jaarbasis op 40 % van de actuele workload (‘verversing’).

- Het starten van de samenwerking met een nieuwe praktijk en nieuwe netwerkomgeving vermindert de effectieve inzet (direct gebonden contact). Dit speelt vanaf 2014 geen rol meer, omdat we in de hele regio, met alle praktijken een afspraak gemaakt hebben. Er is wel een verwachting, dat de huidige capaciteit (7,9 FTE tegenover de 11 FTE volgens Alzheimer Nederland) nog moet worden uitgebreid.

De actuele workload in de Westelijke Mijnstreek was per 1 november 51 cliënten per medewerker. Voor de per april gestartte medewerkers met nieuwe praktijken in nieuwe wijken of buurtschappen lag dit lager, voor de in 2011 en 2012 gestartte medewerkers hoger (spreiding: 45 – 70). Begeleiding op basis van de beleidsregel ketenzorg dementie15 Begeleiding vóórdat de diagnose bekend is en indicatie voor de inzet van persoonlijke verzorging is afgegeven wordt op dit moment gefinancierd vanuit de beleidsregel ketenzorg dementie16. Daarmee kan casemanagement worden ingezet vanaf het moment van redelijk vermoeden van dementie (‘niet pluis’). De begeleiding start met het in kaart brengen van relevante gegevens (hetero-anamnese) bij het cliëntsysteem. De inzet vanuit de beleidsregel eindigt, wanneer de diagnose (dementie) gesteld is en inzet van persoonlijke verzorging geïndiceerd is (zorgproduct: PV). Op dat moment gaat de zorg, ondersteuning en begeleiding over naar financiering op basis van zorginkoop AWBZ (grondslag PG, inzet PV). Bij de start in de pilots stroomden met name cliënten in, ver in het beloop van de ziekte. Aanmelding komt vooral tot stand via huisarts, cq. POH. Later (het netwerk rond de praktijk is meer vertrouwd met de mogelijkheden en inzet van de casemanager) vindt signalering en verwijzing meer vanuit netwerk plaats. Het betreft dan vaker mensen die vooraan het traject zitten, voor diagnose. In 2012 werd een omslagpunt bereikt, waarbij de instroom van cliënten zonder diagnose en/of indicatie voor persoonlijke verzorging hoger lag dan de instroom van mensen met diagnose en indicatie persoonlijke verzorging. Deze trend heeft zich daarna voortgezet in 2013. We zien dat als een directe bijdrage aan verbetering van de vroegdiagnostiek.

15

Innovatiegelden AWBZ, CA 300-575 16

http://www.nza.nl/zorgonderwerpen/dossiers/innovatie/Toelichtingen-bij-beleidsregels/toelichting-beleidsregel-ketenzorgdementie/ , 15,5 miljoen op jaarbasis.


21

Doc WM en Echt Tijdens de bespreking in het DOC wordt met de volgende punten rekening gehouden:

- Onderscheid tussen ziektediagnostiek en zorgdiagnostiek - Tegengaan van onderdiagnostiek, verbeteren vroegdiagnostiek - Stepped Care (zorg zo dichtbij mogelijk) - Geen dubbele intakes, strakke regie op diagnostisch proces en doorlooptijd - Meenemen van gegevens door het proces, zelfde basis bij hanteren zorgdiagnostiek en

instrumenten - Centraal schakelpunt in de regio - Begeleiding waar nodig bij het opleveren van een zorgplan en bij optredende

veranderingen tijdens het reguliere zorgtraject na zorgplan De precieze uitwerking is afhankelijk van de regionale setting en mogelijkheden. Onderscheid tussen ziektediagnostiek en zorgdiagnostiek In de nieuwe standaard dementie (NHG, 2012) van de huisartsen wordt onderscheid gemaakt tussen ziektediagnostiek en zorgdiagnostiek. De casemanager dementie kan de voorwaarden hiervoor uitstekend vervullen door intake in de thuissituatie met een daarvoor passend instrument (hetero-anamnese), met als onderdelen daarbinnen de relevante testen, vragenlijsten of beoordelingen. Belangrijk is het een adequaat beeld te krijgen over het verloop (in tijd, wat er precies verandert), de omgeving en mantel (draagkracht, draaglast), de alledaagse activiteiten in kaart gebracht (eten, slapen, boodschappen, etc) en een adequate beoordeling van uitgevoerde testen (MMSE, klok teketest, GDS-15, etc). Vanuit de verschillende beroepsgroepen verschilt routing en inhoud van de (ziekte)diagnostiek. Beschikbaar zijn de standaard dementie (2012) voor de huisartsenzorg, de NVKG/CBO richtlijn voor de klinisch specialisten (2005, geriater, neuroloog), de handreiking dementie (2009) vanuit Verenso [sociaal geriater, specialist ouderengeneeskunde]). Voor de Westelijke Mijnstreek is een aan de regionale mogelijkheden aangepaste verwijsrichtlijn in de expertisegroep dementie vastgesteld (verantwoordelijk voor regionale verwijsrichtlijnen, bijhouden nieuwe ontwikkelingen, werkwijze DOC en bij- en nascholing op het gebied van dementie – bijvoorbeeld introductie scholing rond nieuwe standaard). Tegengaan van onderdiagnostiek, verbeteren vroegdiagnostiek De epidemiologische cijfers over dementie (TNO/CBS, 2010, Alzheimer september 2011) liggen veel hoger, dan bij zorgverleners te achterhalen cijfers. Van de 250.000 mensen met dementie op dit moment zijn er 100.000 (40%) zonder diagnose. Bekend is, dat een vroegtijdige inzet van begeleiding, zorg en ondersteuning de uitkomsten op lange termijn zeer gunstig beïnvloed (in de zin van: langer thuis verblijven [uitstel of vermijden opname verpleeghuis], minder crises, vraaggerichte en stapsgewijze introductie van relevante zorg, ondersteuning en begeleiding). Het bestaan van onderdiagnostiek kent een aantal redenen. Voor de huisarts geldt (NHG, 2003)17 dat er sprake is van handelingsverlegenheid (“er is toch niets aan te doen” – geen therapeutische alternatieven), en soms nog weerstand in het stellen van een diagnose, ook vanuit het cliëntsysteem (beladen diagnose, het “vergeetachtigheid” noemen, “de slechte boodschap niet willen brengen” en daarmee niet de relatie met de het cliëntsysteem op het spel willen zetten).

17

Zie https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-dementie , NHG-Standaard Dementie (derde herziening)


22

Uitvoering van de zorgdiagnostiek (heteroanamnese) door de casemanager is belangrijk, zodat: - de begeleiding snel en vanuit één hand kan worden ingezet - de regie over de medische zorg en besluiten over vervolg dicht bij de huisarts blijft

(belangrijk voor de langdurende begeleiding van de ouderen thuis) - niet een medisch, maar ander alternatief voorhanden is (coördinatie op zorg,

ondersteuning en begeleiding) waardoor handelingsverlegenheid vervalt - informatie (ook bij zorgwekkende zorgmijders, of cliëntsystemen waar achterdocht of

ontkenning een rol speelt) kan op het juiste moment en juiste wijze kan worden gegeven Stepped Care (zorg zo dichtbij mogelijk) Wanneer aangewezen, verantwoord en mogelijk is het doel het proces van diagnostiek zo dicht mogelijk bij de patiënt uit te voeren. Dit geldt met name voor zorgmijders, zeer kwetsbare ouderen en ouderen, waarbij de diagnostiek op basis van de standaard NHG goed door de huisarts kan worden uitgevoerd, eventueel ondersteund met de ambulante inzet van een specialist ouderengeneeskunde (zie hiervoor ook weer de verwijsrichtlijn). In het verlengde van de ambulante consultatie door de specialist ouderengeneeskunde is het ook mogelijk in de eerstelijn een psycholoog in te zetten of te kiezen voor diagnostiek op een afdeling voor dagbehandeling. Geen dubbele intakes, meenemen van gegevens door het proces, zelfde basis bij hanteren zorgdiagnostiek en instrumenten Voor het cliëntsysteem moet worden voorkomen, dat zij door veel verschillende hulpverleners benaderd worden, met een gebrekkige onderlinge overdracht, waardoor onderzoek en bevraging vaak dubbel wordt uitgevoerd. Behalve een verstoring en belasting voor het cliëntsysteem is dit uitermate inefficiënt (en in potentie gevaarlijk). Door de koppeling aan de huisartsenpraktijk kan dit voorkomen worden langs de lijn van de medische regie. Omdat niet altijd in de beginsituatie duidelijk is welke problematiek speelt (bijvoorbeeld een intake POH complexe ouderenzorg zonder vermoeden van dementie) moet geïnvesteerd worden in een ‘warme’ overdracht in de eerste lijn en van de eerstelijn naar de tweedelijn. Dat stelt wel eisen:

- zelfde instrumenten gebruiken, op de zelfde manier, liefst op basis van de zelfde instructie en scholing

- liefst het zelfde (denk)kader gebruiken voor het opstellen van een hetero-anamnese en zorgplan

- overleg en overdracht zo vroeg mogelijk, mogelijk maken (goed en regelmatig contact) - vertrouwen in elkaars werkwijze en kwaliteit (dit was met name belangrijk in het contact

met de tweedelijn) Bij diagnostiek in de tweedelijn wordt in de ontslagbrief de aanbeveling voor inzet van casemanagement bij dementie aan de huisarts gecommuniceerd, waardoor de begeleiding kan worden ingezet. Strakke regie op diagnostisch proces en doorlooptijd Een gedegen werkwijze (proces, planning) bij intake, hetero-anamnese, eventuele bespreking in het DOC en vroegtijdige beslissing over diagnostiek (eerstelijn, ondersteuning, verwijzing) geeft regie over de doorlooptijd en het proces van diagnostiek tot oplevering van het zorgplan. (In principe, zonder majeure afwijkingen, moet het proces van diagnostiek na hetero-anamnese tot de oplevering en bespreking van het zorgplan niet meer dan acht weken in beslag nemen). Centraal schakelpunt in de regio Eerder is al aangeven, dat een centraal schakelpunt belangrijk is, om goede zorg in te kunnen zetten. In de Westelijke Mijnstreek wordt de ziektediagnostiek bewaakt door de expertisegroep dementie (voor de ziektediagnostiek, regionale verwijsrichtlijn, principes werkwijze DOC, bij- en nascholing).


23

In het DOC WM zitten medewerkers, die ook intern binnen het ziekenhuis en de GGZ sleutelfuncties bezetten in communicatie over onze patiëntengroep. Via verschillende kanalen wordt de werkwijze van het centraal schakelpunt in de regio uitgedragen en gecommuniceerd. Belangrijk is, dat nu al merkbaar is, dat lijnen verkort zijn (voor consultatie), het proces van zorgdiagnostiek door de casemanagers als een belangrijke stap en bijdrage wordt gezien (brede en zorgvuldige intake thuis) en kan worden meegenomen (zelfde werkwijze, vertrouwen in de kwaliteit). Voor signalen, waarbij de huisarts van de betreffende persoon niet bekend is, worden de meldingen via mail ([email protected]) of telefoon bij Hulp bij Dementie gemeld. Dit geldt met name voor medewerkers in de eerstelijn (huishoudelijke zorg, verzorgenden, ouderenadviseurs, vrijwilligers, welzijnsmedewerkers). Beoordeling van de eerste periode van de DOC’s De huidige opzet vervult een belangrijke en gewaardeerde functie. Bij de samenstelling wordt uitgegaan van inbreng van een klinisch psycholoog of SPV’er, SOG of sociaal geriater en verpleegkundig geriatrisch specialist. Beide functies (SOG, SG) hebben een belangrijke meerwaarde, maar voor onze setting hoeven niet beide functies tegelijk te zijn ingevuld. De deelname in het DOC vindt op plaats op basis van tijdelijke financiering: er is geen regulier financiering voor de triage- en adviesfunctie, die door de deelnemers wordt ingevuld. De deelnemers aan het DOC zijn belangrijke personen bij het uitdragen van de nieuwe werkwijze, de samenhang in de keten en de zichtbaarheid van deze werkwijze in hun reguliere contacten. Toekomst De meerwaarde van het DOC moet worden geborgd. De grootste meerwaarde zit in de ondersteuning van de uitvoering van goede, relevante en overdraagbare zorgdiagnostiek, naast triage op basis van de regionale verwijsrichtlijn. De inhoudelijke bespreking van casuïstiek verbetert de zorgdiagnostiek van de casemanagers en via het DOC kunnen de termijnen voor de doorloop van diagnostiek en de oplevering van het zorgplan bewaakt worden. Belangrijk is verder de constatering, dat de werkwijze van geheugenpoli en klinisch-psychologisch onderzoek (NPO) beter is gaan aansluiten op de instroom en mogelijkheden vanuit de eerstelijn. Geheugenpoli en GGZ zijn op dit moment geen parallelle routes, maar vervolgroutes op aanmelding en verwijzing vanuit de eerstelijn.

Bemoeizorg

Bij de start van casemanagement dementie is uitdrukkelijk stil gestaan bij het belang een goede

toegang te hebben en te houden tot een cliëntsysteem. Factoren die hierop in algemene zin van

invloed zijn, zijn:

- Een duidelijke introductie en start vanuit de huisartsenpraktijk

- Communicatieve vaardigheden en attitude medewerker

- Passende omgang (taal en sfeer richting cliëntsysteem)

- Vanaf eerste contact adequaat verwachtingenmanagement en duidelijke afspraken

Er is sprake van een te volgen procedure (aanmelding, vraagstelling, voorinformatie, eerste

bevindingen, contact mantel, huisbezoek met intake en hetero-anamnese, (eventueel) starten

diagnostisch traject, (eventueel) bespreking DOC, terugkoppeling ha/MDO, opstellen zorgplan,

starten reguliere begeleiding/zorgtraject).


24

Deze opzet heeft zin, wanneer de vraag en behoeften vanuit het cliëntsysteem gearticuleerd

worden en uitgangspunt kunnen zijn voor de begeleiding. Vele redenen kunnen een goede

toegang tot het cliëntsysteem verhinderen, zoals:

- Weerstand tegen dementie (het proces, verlies, achteruitgang, ontkenning)

- Gedragsproblematiek

- Afdekken, compenseren, het zelf willen opknappen (partner, kinderen)

- Volledige isolatie, vervreemding, vereenzaming, vervuiling

Inzet bij problemen bij het verkrijgen van toegang tot het cliëntsysteem

In die gevallen, waar de toegang tot het cliëntsysteem voor zorg, ondersteuning en begeleiding

niet mogelijk is en tot onwenselijke situaties leidt kan de inzet van bemoeizorg overwogen

worden. Hulp bij Dementie Westelijke Mijnstreek werkt samen met:

- TOP-zorg verpleegkundigen (de kortdurende inzet van gespecialiseerd

verpleegkundigen) – werkafspraak is, dat na overleg door casemanager met de huisarts

Topzorg kan worden ingezet. Hierover zijn met de coördinerende TOP-zorg

medewerkers afspraken gemaakt

- GTB – gespecialiseerde thuisbegeleiding door verpleegkundigen (Orbis Thuis), ook als

een voortzetting na TOP-zorg

- SPV – bij gerichte interventies, met name bij gedragsproblematiek en/of zwaardere inzet

op psychoeducatie van partner of mantelzorgers wordt na overleg met de huisarts een

aanvraag ingediend

De casemanagers zijn allen dicht gepositioneerd bij de verschillende afdelingen Zorgservice of

Dienstverlening van de belangrijkste V&V organisaties. Daardoor zijn er korte lijnen voor

overleg in het kader van

wachtlijstbeheer en

zorgbemiddeling bij opname.

Respijtzorg Bij dementie is vaak sprake van een omkering van het dag- en nachtritme. Dit betekent meestal een fysieke en psychische aanslag op de partner en/of familie van de cliënt. De oudere zal in de loop van de dag vrij rustig zijn en zelfs slapen. 's Nachts zal hij echter, niet moe van de rustige dag, de familie wakker houden. Die toestand kan leiden tot problemen bij de verzorger, die de toestand wegens een gebrekkige nachtrust niet meer aankan. Om die toestand te verbeteren, kan je in bepaalde verzorgingshuizen of verpleeghuizen een beroep doen op opvang 's nachts. Diezelfde service wordt soms gegeven aan ouderen die tijdelijk alleen zijn (vakantie van familieleden) en liefst niet in een huis alleen blijven gedurende de nacht. De vraag naar die dienstverlening, die vooral familiaal-sociaal van aard is, is niet zo groot maar komt wel geregeld voor.

Wij komen in de thuiszorg steeds meer cliënten tegen die een of andere vorm van

dementie hebben. Omdat veel van deze cliënten nachtelijke onrust hebben, is het voor

de partner moeilijk om de thuissituatie te handhaven. Bijvoorbeeld een dementerende,

die alleen woont, 's nachts bang is of gaat rommelen 's nachts. Als deze dementerende

‘s nachts opgevangen kan worden en ‘s morgens weer naar huis of de dagopvang, kan

deze langer thuis blijven wonen.


25

Nachtopvang (basis: AWBZ) Bij verschillende verzorgings- en verpleeghuizen is nachtopvang mogelijk. Dit betekent dat iemand thuis blijft wonen, maar de nachten tijdelijk in het verpleeg- of verzorgingshuis doorbrengt. Dit kan een uitkomst zijn als de partner / familie ’s nachts niet voor de naaste kan zorgen. Nachtopvang is meestal niet voor één nacht, maar voor een aantal nachten achtereen. Deze vorm van zorg kan een belangrijke ontlasting betekenen: ‘Je kunt eens een paar nachten ongestoord doorslapen, terwijl de ander in goede handen is. Zo hou je de zorg langer vol’. Voor nachtopvang in een verzorgings- of verpleeghuis is een (CIZ) indicatie nodig. De CIZ indicatie is gebaseerd op een van de volgende vijf functies in de AWBZ-zorg: 1) Persoonlijke verzorging Dit is ondersteuning bij de dagelijkse verzorging. Zoals hulp bij het douchen, scheren en aankleden, hulp bij het eten en drinken, het naar de wc gaan, bij het aanbrengen van prothesen en het doen van oefeningen. 2) Verpleging Verpleging is de dagelijkse behandeling en verzorging bij ziekten en gezondheidsproblemen. Hierbij kunt u denken aan het toedienen van medicijnen of zuurstof, het aanbrengen van een infuus of katheter, wondverzorging en het geven van injecties. Bij verpleging hoort ook voorlichting over de ziekte, advies over hoe iemand met zijn ziekte en beperkingen kan omgaan en instructies voor het gebruik van hulpmiddelen. 3) Begeleiding Sommige mensen kunnen zich alleen redden in het dagelijks leven als ze voldoende begeleiding krijgen. Een begeleider geeft praktische hulp en denkt mee over wat u op een dag allemaal zou kunnen doen. De begeleider kan u helpen om de baas te blijven over uw eigen leven. Zo kan begeleiding ervoor zorgen dat u thuis kunt blijven wonen. Begeleiding kan ook in een groep plaatsvinden. Ook nachtopvang valt onder begeleiding. Nachtopvang is bedoeld voor ouderen die thuis wonen, maar die 's nachts niet thuis kunnen blijven. U vindt het bijvoorbeeld vervelend of angstig om 's nachts alleen thuis te zijn, of u hebt verzorging nodig die u thuis niet kunt krijgen. Dan kunt u voor nachtopvang naar een verzorgingshuis of verpleeghuis. Nachtopvang voor dak- en thuislozen valt onder de Wmo. U kunt daarvoor terecht bij uw gemeente. 4) Behandeling De functie behandeling is gericht op het herstel of voorkomen van verergering van een aandoening, beperking of handicap. Hieronder valt ook het voorkomen van verergering van gedragsproblemen in verband met zo'n aandoening, beperking of handicap. Voorbeeld van behandeling is langdurige revalidatie na een beroerte. 5) Verblijf De functie verblijf is voor mensen die vanwege een aandoening of beperking niet (meer) thuis kunnen wonen. Opname in een instelling is dan nodig omdat de verzorging thuis te zwaar wordt en mantelzorgers (familie of vrienden) dit niet meer op kunnen brengen. Of omdat iemand door ernstige gedragsproblemen of dementie een gevaar is voor zichzelf en zijn omgeving. Het verblijf kan tijdelijk (kortdurend) of langdurig zijn. Logeren voor een dag en een nacht valt onder verblijf. Maar als het gaat om nachtopvang alleen, dan valt dit onder begeleiding. Je kunt deze functies in zorg in natura of met een persoonsgebonden budget (pgb) krijgen. Het mag dan niet gaan om langdurig verblijf en/of behandeling. Andere mogelijkheden of alternatieven voor respijtzorg / nachtopvang Meerdaagse respijtvoorzieningen bieden de mantelzorger de gelegenheid gedurende een weekend, week of langer even op adem te komen of vakantie te nemen. Voorbeelden: logeeropvang, kortdurende opvang of kortverblijf opvang, tijdelijke opname of kortdurende opname.


26

Bovendien kunnen tijdelijke logeervoorzieningen gerealiseerd worden in: o Gastgezin o Woonvorm o Zorgboerderij

Vakantie van de verzorgde met de mantelzorger met extra zorg of begeleiding, of aangepaste vakantie voor alleen de verzorgde (hiervoor is een indicatie nodig). Daarnaast kan gedacht worden aan een vrijwilliger in de thuissituatie. De inzet van een vrijwilliger overdag (begeleiding en gezelschap voor de verzorgde) kan ontlasting geven voor de mantelzorger. Met eigen budget of PGB kan ook extra zorg en begeleiding thuis worden geregeld. In toenemende mate zijn ZZP’ers hiervoor te benaderen. Bejegening, signaleren, herkennen en doorgeleiden

Vaak komen veel verschillende mensen bij ouderen over de vloer, bijvoorbeeld huishoudelijke

zorgmedewerkers, ouderenadviseurs, welzijnsmedewerkers. Voor allen is het belangrijk

signalen rond dementie goed te herkennen; en als dementie bekend is, om er goed mee om te

gaan. Zij zijn ook ogen en oren in de praktijk, maar moeten dan wel weten, waar de signalen

naar toe geleid moeten worden.

Daarom heeft Hulp bij Dementie Westelijke

Mijnstreek in 2012 en 2013 scholingstrajecten

voor alle medewerkers op MBO niveau

ontwikkeld in samenwerking met Gilde

Opleidingen. De scholing gaat uit van de

belangrijke rol die deze medewerkers hebben in

het signaleren en verwijzen. Zij moeten ook

weerbaar zijn, hoe om te gaan met dementie in

de praktijk. Voor de scholing worden trainers uit

de verschillende organisaties (gemeenten,

welzijn, zorg) opgeleid om binnen de eigen organisatie cursisten op de problematiek te scholen.

Gekozen is voor de onderwerpen dementie (doorontwikkeling van een vergelijkbare scholing in

Noord-Limburg), eenzaamheid (sociale isolatie), mobiliteit en poly-farmacie. Door trainers ook

bij andere ketenpartners in te zetten wordt het gebruik van een zelfde manier van werken en

een zelfde taal in de begeleiding thuis belangrijk versterkt.

Vrijwilligers en mantelzorgondersteuning

De inzet van vrijwilligers en mantelzorgondersteuning rond mensen met dementie levert een

uiterst belangrijke bijdrage aan behoud van de eigen regie en zelfstandigheid in de thuissituatie.

De ervaring was, dat het moeilijk was vrijwilligers te vinden, die

er voor kozen ingezet te worden bij dementie. Het is blijkbaar

een grote stap en alleen, als je zelf als mantelzorger betrokken

was bij iemand met dementie was het makkelijker als

vrijwilliger voor deze groep te kiezen. Vanaf 2012 worden

vrijwilligers met een gerichte campagne geworven om bij

dementie een rol te spelen. Deze vrijwilligers worden begeleid


27

met een cursus om meer weerbaar te zijn bij cliënten met dementie. Zij kunnen altijd terug

vallen op een casemanager bij vragen of voor begeleiding. De eerste twee groepen zijn

inmiddels opgeleid, met steun van de gemeente Sittard-Geleen (financier) en Streekzorg

(projectleiding). We werken hiervoor intensief samen met Thuishulpcentrale (THC) de Brug. De

inhoud van de cursus sluit aan op het format, ontwikkeld in Noord-Limburg in 2010.

Voor de gemeente Sittard-Geleen was de aanvraag voor het opzetten van deze cursus

aanleiding een vervolg te plannen voor vrijwilligers, die breder ingezet zouden kunnen worden

bij ouderen met complexe problemen in de thuissituatie.

Er zijn meerdere vormen van mantelzorgondersteuning. Wanneer cliënten in het kader van

diagnostiek en begeleiding bekend zijn bij de GGZ bestaan er mogelijkheden voor

gespreksgroepen waaraan de mantelzorgers deel kunnen nemen. Een meer informele,

laagdrempelige toegang tot informatie en uitwisseling bestaat in de Alzheimer Cafés.

Daartussen zit een gat. We organiseren daarvoor, in samenwerking met Streekzorg en de

gemeente Sittard-Geleen opvang met gespreksgroepen voor mantelzorgers, waarvoor

casemanagers gespreksleiders zijn.

Kwaliteit ketenzorg: indicatoren

In verschillende onderzoeken18 naar prestatie en kwaliteit van de nu (eind 2013) meer dan 85

ketens worden verschillende indicatoren gebruikt:

- Formele, zoals: is er een Convenant, een ketenregisseur, een jaarplanning

- Inhoudelijke/procesmatige, zoals ‘zijn er afspraken over spoedzorg’?, ‘is er een

instrument voor het meten van de mantelzorgbelasting afgesproken en wordt het

gehanteerd?’, is er een verwijsrichtlijn en is deze bekend?’

- Getalsmatige: instroom cliënten, dekking in de regio, tevredenheid

In de terugkoppeling naar de stuurgroep en kerngroep worden in de Westelijke Mijnstreek

aanvullend de volgende indicatoren gehanteerd:

- Instroom per huisartsenpraktijk (teruggerekend tot instroom per 1000 patiënten

- Uitstroom en uitstroomkarakteristieken (bijvoorbeeld verschuiving van opname naar

overlijden thuis)

- Instroom zonder diagnose (in de fase ‘redelijk vermoeden dementie’)

Wenselijke inzicht in indicatoren voor de langere termijn, met name gericht op kosten, zijn:

- (Nul)meting crisis- en spoedopnames (jaarlijkse meting)

- Gemiddelde verblijfsduur bij opname

- Zorginzet tijdens begeleiding

18

IGZ (‘keten’zorg dementie, 2012), Vilans (dementie netwerkmonitor 2011, herhaling 2014), Nivel (vragenlijst mantelzorg, eind 2013). WM participeerde in alle onderzoeken vanaf 2011.


28

IGZ toetsing 2012 (WM getoetst)

De inspectie heeft er voor gekozen bezoeken aan 12 regio’s te brengen om de stand van zaken

in kaart te brengen. Vooraf is gevraagd om een aantal documenten samen te brengen, die

tijdens het bezoek konden worden gelezen, nagelopen en besproken (Convenant, protocollen,

instrumenten en rapportages, etc en inzicht in een selectie zorgplannen). Tijdens het bezoek is

een gespreksschema gevolgd, waarbij gesproken is met bestuurders, casemanagers,

mantelzorgers, ketenregisseur, huisarts, GGZ arts, vertegenwoordiger gemeente en welzijn. De

gesprekken hebben op veel punten verheldering opgeleverd over waar de keten in de westelijke

mijnstreek staat en wat exact de stand is rond een aantal ‘harde’ (benchmark - landelijk te

vergelijken) punten, zodat aandachtspunten konden worden geformuleerd. De Westelijke

Mijnstreek zat in de ontwikkelingsfase. Zou de dekking op dat moment in de regio volledig

geweest zijn, dan zouden we in de uitbouwfase zijn ingedeeld. In algemene zin (gold voor alle

12 onderzochte regio’s) was de borging nog onvoldoende en moest meer aandacht naar

zorgmijders en pro-actieve opsporing uitgaan. Kritisch stond de IGZ ten opzichte van de

zorgplannen die onvoldoende doorontwikkeld waren (te weinig de integrale aanpak

ondersteunden), en er zat geen actueel medicatieoverzicht in het zorgplan. De Inspectie

verwacht overigens systematisch aandacht voor draagkracht en draaglast van de mantelzorger

(met meting!) bij intake en tijdens begeleiding.

Het ‘klant’perspectief

In de afgelopen periode is het volgende tot stand gekomen:

- Bij de instroom wordt de mantelzorger en diens draagkracht en –last met een

gevalideerd instrument gemeten (EDIZ) en gedurende de begeleiding gevolgd

- Elk traject wordt bij beëindiging afgesloten met een ‘exit’-gesprek en korte vragenlijst

(tevredenheidsmeting)

- Er is een protocol en procedure ontwikkeld voor bemiddeling bij klachten en aansluiting

op een formele klachtenprocedure19

Palliatieve zorg

Door de medewerkers werd in de praktijk in toenemende mate verbinding gelegd met de keten

voor palliatieve zorg, niet alleen voor steun en begeleiding in de laatste (terminale) fase, maar

ook daarvoor. In de begeleiding van de casemanagers zitten veel onderdelen, die ook bij de

palliatieve zorg aan de orde zijn. 40 cliënten (eind 2013), die door de casemanager begeleid

werden zijn in de thuissituatie overleden. De bijstand, die dan nodig is, moet op een goede

manier geboden kunnen worden. Er is voor gekozen, om de twee netwerken verder met elkaar

te verbinden. De casemanagers zullen vanuit het palliatief netwerk geschoold worden in het

voeren van ‘het gesprek’ rondom de laatste fase, verwachtingen van betrokkenen en het vóór

zijn wat te gebeuren staat. Tussen de twee bestuurlijke netwerken zullen verbindingen worden

gelegd.

19

Dit, ondanks het gegeven, dat er tot op heden geen klachten of vragen voor bemiddeling bekend zijn van klanten.


29

Tenslotte

Er is sinds 2011 veel in gang gezet. Hulp bij Dementie is herkenbaar en aanwezig in de regio. In

de snel veranderende omgeving (complexe ouderenzorg, kanteling, decentralisatie, regiobudget

experimenten om enkele te noemen) laten we een andere manier van werken zien, die tot

resultaten leidt.

Dat kunnen we uitbouwen in een regio, waar veel mogelijk is en al veel gedaan is. Het

ziekenhuis, getooid met het predikaat ‘senior friendly’ en de eerstelijn hebben een traditie op het

gebied van de ouderenzorg. Met de gemeenten wordt de samenwerking tussen zorg en welzijn

opgepakt om op de komende ontwikkelingen in te spelen en een basis te leggen voor

wijkgerichte zorg.

De partners binnen de ketenzorg dementie participeren in verschillende projecten om de zorg,

ondersteuning en begeleiding voor mensen met dementie verder te verbeteren. We doen dat in

roerige tijden, met een vaste koers.

Hoewel Hulp bij Dementie volgens de definitie van IGZ nu in de uitbouwfase zit, blijven we op

innovatie inzetten. Tussen de verschillende netwerken in de regio worden verbindingen gelegd

(palliatieve zorg, ouderenzorg, implementatie van wijken buurtgerichte zorg (verbinding zorg

en welzijn) en dementiezorg). Projecten die opgestart worden vanuit Hulp bij Dementie zoeken

altijd naar verbreding. Het (NPO) scholingsproject voor medewerkers op MBO niveau richt zich

in eerste instantie op het signaleren en verwijzen bij (het vermoeden van) dementie en hoe met

dementie in de thuissituatie om te gaan, maar vervolgt met de onderwerpen eenzaamheid,

mobiliteit en medicijnengebruik, die bij een veel grotere groep van belang zijn.

Hiermee wordt daadwerkelijk invulling gegeven aan de wens van regionale partners om te

komen tot een houdbare, toekomstbestendige aanpak, waarbij de ontwikkeling en uitbouw in

het geval van dementie resultaten geeft, die voor een veel bredere groep toepasbaar zijn.

Bijlagen:

- Regionaal verwijsprotocol

- Uitgebreid functieprofiel casemanager

Henk Derks Ketenregisseur Hulp bij Dementie en ...€¦ · voor de begeleiding van projecten, deel...

Documents

Transcript of Henk Derks Ketenregisseur Hulp bij Dementie en ...€¦ · voor de begeleiding van projecten, deel...