HEMATOPOETĠK KÖK HÜCRE NAKLĠ ERKEN DÖNEM...

I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ

HEMATOPOETĠK KÖK HÜCRE NAKLĠ

ERKEN DÖNEM KOMPLĠKASYONLARI

ġerife Koçubaba

Ankara Onkoloji Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi

Kök Hücre Nakli Ünitesi


Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN)

uygulaması sırası ve sonrasında gelişen

yaşamı tehdit edici komplikasyonların

erken tanısı ve etkili tedavisi,naklin erken

dönem mortalitesinin azaltılmasında büyük

önem taşımaktadır


SUNUM KAPSAMI

1-Hepatik Sinüzoidal Obstrüksiyon Sendromu (HSOS)

2-Engrafman Sendromu

3-Graft Yetmezliği

4-Hemorajik Sistit

5-HKHN İlişkili Trombotik Mikroanjiyopati(TMA)

6-Diffüz Alveoler Hemoraji

7-İdiyopatik İnterstisyel Pnömoni Sendromu


1 - HEPATĠK SĠNÜZOĠDAL

OBSTRÜKSĠYON SENDROMU (HSOS)

Ağrılı hepatomegali, hiperbilirübinemi ve

asit ile karakterize olan , HKHN sonrası

gelişen karaciğer hastalığıdır.

Damar problemi olmadan da meydana

gelebildiği ve obstruksiyonun

sinüzoidlerden başladığının saptanması

nedeniyle VOD olan adı HSOS olarak

değiştirilmiştir


ETYOPATOGENEZ

Total vücut irradiyasyonu, kemoterapi ajanları

ve ajanların spesifik sinerjist etkili

kombinasyonları karaciğer sinüzoidal endotel

hücrelerinde şekil değişikliğine yol açarlar

Sinüzoidal döşemenin bozulması eritrositlerin

direkt temasına yol açarak, sinüzoidal kan

akımını obstrüksiyona uğratırlar


HSOS GELĠġĠMĠ ĠLE ĠLĠġKĠLĠ

NAKĠL ÖNCESĠ RĠSK FAKTÖRLERĠ

Kronik karaciğer hastalığı

Karaciğerde metastaz varlığı

Karaciğer bölgesine radyoterapi öyküsü

Daha önceden HKHN yapılmış olması

Daha önceden myeloablatif rejime maruziyet

Nakil öncesi dönemde KCFT yüksekliği

Nakil öncesi geçirilen infeksiyonlar

İleri yaş

Vankomisin, asiklovir kullanımı


Busulfan ile hazırlık rejimi (özellikle po.)

TBI

Siklofosfamid, BCNU kombinasyonu

Yüksek doz hazırlık rejimi

Akraba dışı vericiden kök hücre nakli (Unrelated)

Akraba HLA tam uygun olmayan vericiden kök

hücre nakli(Haploidentik)

HSOS GELĠġĠMĠ NAKĠL ĠLE

ĠLĠġKĠLĠ RĠSK FAKTÖRLERĠ


KÖTÜ PROGNOZ

Bazal serum kreatinin seviyesinin iki katına çıkması

AST/ALT değerinin >750 U/L olması

Refrakter trombositopeni

Oksijen saturasyonunun düşmesi

Ensefalopati

+ 7 gün/+ 14 günlerden önce gelişen tablo


KLĠNĠK

HKHN’ ne sekonder gelişen HSOS hızlı seyredebilir.

KHN sonrası genellikle 10-20.günlerde

diğer olası sebeplerin dışlandığı;

Hiperbilirubinemi

Ağrılı hepatomegali

Sıvı artışı

Asitin sebep olduğu kilo artışı

İleri olgularda plevral efüzyon ve nefes darlığı ile

karakterizedir


1-HAFĠF:Klinik olarak tanı kesin olmakla birlikte tedavisiz düzelir.

2-ORTA:Semptomlar için diüretik veya ağrı tedavisi gerekir.

3-AĞIR:Tedavi gerektirir.

Ağır formda görülen böbrek yetmezliği genellikle hepatorenal kaynaklıdır ve organ yetmezliği ile ilişkilidir.

Hepatorenal sendrom önemli bir mortalite nedenidir.

HSOS

KLĠNĠK TABLOSU


Hiperakut GvHH

Sepsise sekonder kolestaz

İlaç toksisitesi

Tümör infiltrasyonu

Kalp yetmezliği

benzeri semptomların neden olduğu durumların dışlanmasından sonra

klinik ve laboratuar yardımı ile konur.

HSOS AYIRICI TANI


TANI

USG / Dopler USG

• Hepatomegali

• Hepatik akımının azalması veya tersine dönmesi

• Hepatik venlerin ve safra yollarının dilatasyonu

• Asit

Karaciğer biyopsisi

Kesin tanı

Ancak tablonun geliştiği dönemde hastanın klinik durumu

uygun olmadığından genellikle biyopsi yapılamamaktadır


Seattle Kriterleri

Transplant sonrası ilk 30 gün içinde

aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı

İkter

Hepatomegali ve sağ üst kadran ağrısı

Asit ve/veya açıklanamayan kilo artışı

HSOS

TANI KRĠTERLERĠ


Baltimore Kriterleri

Transplant sonrası 21. günden önce

total serum bilirübin düzeyi ≥ 2mg/dL ve


Ağrılı hepatomegali

Vücut ağırlığının %5’ini aşan kilo

artışı

Asit


Modifiye Seattle Kriterleri

Transplant sonrası ilk 20 gün içinde


Hiperbilirübinemi

(total serum bilirubin düzeyi ≥ 2mg/dL )

Hepatomegali veya karaciğer kaynaklı sağ üst

kadran ağrısı

Sıvı birikimi nedeni ile vücut ağırlığının

%2 ‘sini aşan kilo artışı


ÖNLEYĠCĠ TEDBĠRLER

Bireysel yüksek risk faktörlerini tespit etmek ve hastalığın

oluşmasında yüksek riske sahip olan rejimlerden kaçınılması

Hepatik fibrozisi olan hastalarda hepatotoksik olmayan

non-myeloablatif rejim kullanılması

BU+CY rejimlerinde öncelikle CY verilmesi,İV BU tercih edilmesi

Metronidazol ile BU aynı anda kullanımından kaçınılması

Defibrodite

Ursodeoksikolik asit

Düşük doz heparin ve düşük moleküler ağırlıklı heparin

kullanılması

N-Asetilsistein


TEDAVĠ

En önemli tedavi şekli destekleyici tedavidir.

Hastaların %70-85’ inde HSOS spontan olarak geriler.

Asiti azaltma amacı ile diüretik tedavisi verilir.

Sodyum kısıtlaması yapılır.

Alınan sıvı/çıkarılan sıvı dikkatli takip edilmeli ve günlük kilo

takibi yapılmalı.

Karaciğere toksik ajanlardan kaçınılmalı.

Enfeksiyonlar erken dönemde tanımlanıp, tedavi edilmeli.

Anüri ve multiorgan yetmezliği tablosu olan genel durumu

kötü hastalarda, hemodiyaliz ve mekanik ventilasyon gibi

diğer destekleyici tedaviler kullanılabilir.


• Endotele yapışmayı azaltan

• Lökosit kümeleşmesini azaltan

• Antitrombotik

• Anti-iskemik etkili polideoksiribonükleotiddir

Önerilen uygulama şeması 25 mg/kg/gün,

4 eşit dozda , 2 saat İV infüzyon, 14 gündür.

DEFĠBROTĠDE


2- ENGRAFMAN SENDROMU

Nötrofil engrafmanının başladığı ilk 72-92 saat içerisinde proinflamatuar sitokinlerin aşırı üretimi nedeniyle sıklıkla

Enfeksiyonla ilişkisiz ateş

Alerjik olmayan deri döküntüsü ile gelişen tablodur

İleri formunda (Aseptik şok sendromu)

Derin hemodinamik kollaps

Non kardiyojenik pulmoner ödem

Multi organ yetmezliği


TANIDA MAJÖR KRĠTERLER

Tanımlanmış infeksiyon etyolojisi olmadan

ateşin 38.3 ̊ C ve üzerinde olması

Vücut yüzey alanının %25 ve üzerini kaplayan

tedavi ile ilişkisiz eritrodermik döküntü

Diffüz pulmoner infiltrasyon

Hipoksik nonkardiyojenik pulmoner ödemdir


TANIDA MĠNÖR KRĠTERLER

Total bilirübinin 2 mg/dL’den veya

transaminaz seviyelerinin iki katından yüksek

olması ile karakterize karaciğer yetmezliği

Serum kreatinin seviyesinin bazal değerlere göre

iki katından fazla artması ile karakterize böbrek

yetmezliği

Bazal vücut ağırlığının %2.5’una varan kilo artıĢı

Diğer nedenlerle açıklanamayan geçici

ensefalopatidir.


TANI

3 major kriter

2 major kritere + en az 1 minör kriter

varlığında konulur


ENGRAFMAN

SENDROMUNDA TEDAVĠ

Diürez ve steroidler temel tedavi

stratejilerindendir

Pulmoner semptomları ön planda olan, diffüz

alveoler hemoraji gelişmiş hastalarda

kortikosteroidler kullanılabilir

Entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektiren

solunum yetmezliği ölümcül seyredebilir.


3 - GRAFT YETMEZLĠĞĠ

Kemik iliği kaynaklı KHN sonrası 28 gün,

Periferik KHN sonrası 21 günden fazla süren

pansitopeni ve ciddi hiposellüler kemik iliği

primer graft yetmezliği olarak tanımlanır.

Primer engrafman sonrası takipte hastanın

graftını kaybetmesi sekonder graft

yetmezliğidir.

Engrafmanın gecikmesi veya yeterli olmaması

infeksiyon riskini ve mortalite riskini arttırır


RĠSK FAKTÖRLERĠ

Yetersiz sayıda hematopoetik hücre infüzyonu

Kemik iliği kaynaklı AKHN’de yeterli engrafman için

en az 2x108 mononükleer hücre infüze edilmelidir

HKHN’de infüze edilen kök hücre miktarının

2x106 CD 34+ hücre/kg altında olması

graft yetmezliği riskini arttırır

Myelofibrozisli hastalarda myeloid düzelme yavaş,

eritrosit ve trombosit düzelmesi daha uzun olduğu için

engrafman gecikebilir

Splenomegali

Nonmyeloablatif hazırlık rejimi uygulanan hastalar


RĠSK FAKTÖRLERĠ

GvHH prfilaksisi amacı ile yapılan T hücre deplesyonu

Transplantasyon sonrası ATG, MTX, gansiklovir,

trimetoprim-sulfametaksazol kullanımı

Transplantasyon sonrası CMV, HSV, mantar infeksiyonları,

akut ve kronik GvHH ,EBV ilişkili lenfoproliferatif

hastalık

Aplastik anemili hastalarda 1. derece akrabadan yapılan

transfüzyonlar

Unrelated nakiller

Haploidentik nakiller

Kordon kanı nakli


TEDAVĠ

Primer graft yetmezliği:ATG ve pentostatin ile

immunsupresyonu takiben 2’ci nakil denenebilir

Geç graft yetmezliği:

Tam kimerizm durumunda 2’ci nakil yapılabilir

Tam kimerik değil ise DLİ yapılabilir.

Myelopoezisi uyaran rekombinant G-CSF kullanımı

graft yetmezliğini önleyebilir.

Zayıf graft fonksiyonlu hastaların %50-60’ında

büyüme faktörü tedavisinden 14-21 gün sonrasında

myelopoezis gelişebilir.


4 - HEMORAJĠK SĠSTĠT

Hazırlık rejiminde kullanılan alkilleyicilerin yada virüslerin

oluşturduğu bir komplikasyondur.

Mesane başta olmak üzere üriner sistem mukozasını

ilgilendiren , kanama ile seyreden bir tablodur.

Hematüri, dizüri ,pollaküri ve suprapubik ağrı ile ortaya

çıkar.

Profilaksi uygulanmadığında % 70,uygulanan olgularda

%5-%35 sıklıkla görülmektedir.


ETYOLOJĠ

ERKEN BAġLANGIÇLI HEMORAJĠK SĠSTĠT

Yüksek doz hazırlama rejimlerinde kullanılan

siklofosfamid,/ifosfamid’in toksik metaboliti olan

akroleinin üriner sistem toksisitesinden kaynaklanır.

Busulfan,Melfelan

TBI

GEÇ BAġLANGIÇLI HEMORAJĠK SĠSTĠT

Virüsler

(BK virüs,Adenovirüs,Sitomegalavirüs )

Nadiren GvHH


TANI

Klinik verilere dayanır

Asemptomatik mikroskopik hematüriden,makroskopik hematürinin eşlik ettiği anüri tablosuna kadar geniş bir spektrumda görülebilir

Üriner infeksiyonu dışlamak amacı ile orta akım idrar kültürü gönderilir.

İdrar sitoloji incelemesinde (Anormal şekilli, hiperkromatik çekirdekli üriner epitel hücreleri görülebilir )

USG (mesane duvarında kalınlaşma, lümen içi hematom izlenebilir )

Sistoskopi


HEMORAJĠK SĠSTĠT KLĠNĠK

EVRELEMESĠ

Evre 0: İrritasyon semptomlarının olmaması

Evre 1: Mikroskopik hematüri

Evre 2: Makroskopik hematüri

Evre 3: Makroskopik hematüri ve küçük pıhtılar

Evre 4: Masif makroskopik hematüri nedeniyle

idrar retansiyonu oluşumu

Oluşan pıhtıları uzaklaştırmak için

girişim gereksinimi


KORUNMA

HĠDRASYON :3L/m²/gün

MESNA

Mesane koruyucu ajan olarak kullanılır

Sülfidril bileşiğidir

Ürotoksik ilaç metabolitlerine bağlanır ve inaktive eder

Siklofosfamid/İfosfamid başlangıcından en az 30 dk önce

infüzyona başlanmalıdır

Yarılanma ömrü 20 dakikadır

Sık bölünmüş dozlarda yada 24 saat infüzyon şeklinde verilir

Genellikle mesna dozu ilaç dozunun %60-%120’sinden fazladır


TEDAVĠ

Hafif seyirli olgular spontan düzelebilir

Ağır veya uzayan semptomlar nedeniyle tedavi

gerekir

Trombositopeni düzeltilmeli,plateletler >50.000

olacak şekilde transfüzyon yapılmalıdır

Kanama eğilimini artıran faktörler giderilmelidir

Makroskopik hematüri varlığında hiperhidrasyon ve

mesane irigasyonu yapılır

Pıhtıların temizlenmesi veya kanayan odakların

koterizasyonu için sistoskopi gerekebilir


Mesane içi uygulamalar

Gümüş nitrat

Formalin

Prostaglandin

%1-2 ‘lik Aluminyum

Mesane içi kompresyon balonu

yerleştirilmesidir.

Hiçbir yöntemle kontrol edilmeyen HS olgularında

hipogastrik arterlerin ön dallarının ligasyonu veya

embolizasyonu gibi girişimler yapılabilir

TEDAVĠ


• CMV Gansiklovir

• BK virus Sidofovir

• Ciddi hipogammagulobulinemisi olan

hastalarda BK eradikasyonu için IVIG yararlı

olabilir.

• Geç dönem hemorajik sistit gelişen hastalarda

yeterli hidrasyon ile birlikte

immunsupresyonun azaltılarak kesilmesi

yeterli olabilir

TEDAVĠ


TAKĠP

• BFT,hemoglobin/hematokrit ve platelet sayımı

günlük bakılır.Eğer kanama şiddetli ise daha

sık kontrol edilmelidir.

• Hemostaz takibi yapılır.

• Alınan sıvı/çıkarılan sıvı dikkatli takip

edilmeli ve günlük kilo takibi yapılmalıdır.

• İdrarda pıhtı varlığı takip edilmeli.

• Haftalık idrar kültürü bakılmalı.


5 -TROMBOTĠK

MĠKROANJĠYOPATĠ (TMA)

AKHN sonrası gelişebilen fakat net tanımlanmamış klinik

tablodur.

TMA için tanımlanan klinik ve laboratuar özelliklerin

spesifik olmaması ve diğer transplant ilişkili

komplikasyonlarla karışması nedeniyle görülme

insidansı ve mortalitesi üzerinde çelişkili ifadeler

mevcuttur.


ETĠYOPATOGENEZ

TMA’nın patogenezi mikrovasküler endotel hücre hasarı

ile ilişkilidir

Etyolojisi net olarak bilinmemekle birlikte

- Hematopoetik kök hücre transplantasyonu

- İlaçlar (siklosporin,sirolimus,yüksek doz kt vb.)

- Radyoterapi

- GvHH

- Anjioinvaziv fungal veya viral infeksiyonlar neden

olmaktadır


TMA GELĠġĠMĠNDE RĠSK

FAKTÖRLERĠ

• Kalsinörin inhibitörleri kullanımı

• Akraba dışı donör

• Akut GvHH

• Sistemik infeksiyonlardır

• Dirençli hastalık

• Kadın cinsiyet


TANI

• Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA)

• Trombositopeni

• İnfeksiyon dışı ateş

• Renal ve/veya nörolojik değişiklikler

Klinik tablonun ortaya çıkışı genellikle +60.gün

civarında olsa da bu süre ilk haftadan ikinci

yıla kadar değişebilir.


• Periferik kan yaymasında > 4 şistosit varlığı

• İlerleyici trombositopeni

• Ani ve sürekli LDH artışı

• Hemoglobin düzeyinde azalma

• Transfüzyon ihtiyacında artış

• Serum haptaglobulin düzeyinde azalma

• Kreatin yüksekliği

TMA TANI KRĠTERLERĠ


TEDAVĠ

• Genel olarak destek tedavisi yapılır.

• Birinci basamakta mümkün ise kalsinörin

inhibitörleri kesilmeli veya dozları azaltılmalıdır.

Ancak bu hastalarda eş zamanlı akut GvHH

tablosu gelişebildiği için bu ajanları kesmek

zordur.

Bu nedenle akut GvHH için glukokortikoidler ve

ATG alternatif tedavi olarak düşünülebilir.

• Rituximab tedavi seçeneği olabilir.


6 - DĠFFÜZ ALVEOLER HEMORAJĠ

(DAH)

HKHN yapılan hastalarda noninfeksiyöz etyolojiye bağlı

olarak gelişebilen bir alveoler hemorajidir.

Sıklıkla nakilden sonraki ilk iki haftada gelişir

• Progresif dispne

• Hipoksi

• Nonprodüktif öksürük

• Nadiren hemoptizi

• Ateş

• Göğüs röntgeninde diffüz infiltratlar


ETĠYOPATOGENEZ

Kesin olarak bilinmesede,

kemoterapi ve radyoterapiye sekonder alveoler

hasar ile

nötrofil , sitokinler ve altta yatan infeksiyonları

içeren

çeşitli faktörlerin etkileşimi ile oluştuğu

düşünülmektedir.


DAH RĠSK FAKTÖRLERĠ

• Yoğun kemoterapi

• AKHN

• GvHH

• Total vücut irradiyasyonu

• Torasik irradiyasyon

• İleri yaş

• Renal yetmezliktir


• Koagülopatinin düzeltilmesi

• Yüksek doz kortikosteroid uygulanır. Tedavi süresi

ve dozu hastanın yanıt düzeyine göre değişir.

• Trombosit sayısı 50.000/mm³’ün üzerinde

tutulmalıdır.

• Küçük olgu serilerinde faktör VIIa ve aminokaproik

asit kullanılabilir

• Enfeksiyoz nedenleri dışlamak amacı ile

bronkoskopi,BAL önerilir

TEDAVĠ


7 – ĠDĠYOPATĠK ĠNTERSTĠSYEL

PNÖMONĠ

İnterstisyel pnömoni yapan diğer nedenlerin

dışlanması ile tanı konulabilir

Genellikle HKHN sonrası 2-7. haftalar

arasında ortaya çıkar


RĠSK FAKTÖRLERĠ

• GvHH

• İleri yaş

• Transplant öncesi yoğun kemoterapi

• Yüksek doz siklofosfamit

• Kan transfüzyonu

• Metotreksat kullanım öyküsü

• Total vücut ışınlamasıdır


TEDAVĠ

• Sürekli O2 desteği

• İnfeksiyondan kaçınmaya yönelik önlemler

• Yüksek doz kortikosteroid tedavide kullanılsa

da etkin bir tedavisi yoktur

• Nütrisyon desteği

• Fizik tedavi


TEġEKKÜRLER


Kaynaklar:

İ.Sarı-F.Altuntaş.Kök hücre naklinde erken dönem komplikasyonlar.HematoLog 2011Kemik iliği transplantasyonu;

J.Bruton-C.DeLeon-C.Williams.Hayatı tehdit eden nakil ilişkili toksisitelerin tedavisi.Kan ve kemik iliği nakli

destekleyici tedavi el kitabı.2008

HEMATOPOETĠK KÖK HÜCRE NAKLĠ ERKEN DÖNEM...

Documents

Transcript of HEMATOPOETĠK KÖK HÜCRE NAKLĠ ERKEN DÖNEM...