HARTDOPPLER ONDERZOEK

Naam eigenaar

Adres

Postnummer / Gemeente

Telefoon / GSM

Naam van de hond

Ras van de hond

Geslacht O Reu O Teef (Intact / niet intact) Gewicht :

Stamboeknummer Chipnummer

Geboortedatum Merk/type echoapparaat

Datum onderzoek

Algemeen onderzoek

Auscultatie: O frequentie .......... /min O regelmatig ritme O sinusaritmie O pathologische aritmie

O systolic click O gedempt O geen bijgeruis O systolisch bijgeruis

O diastolisch bijgeruis O continu bijgeruis O punctum maximum ……………………………

O graad ..... / 6

Echocardiografie

SAX (mm) LAX (mm) 2D (mm): Doppler (m/s):

IVSd: AO (SAX): Vmax Pulm:

LVDd: LA (SAX): Vmax Ao:

LVWd: LA/AO: MV E:

IVSs: LA (LAX): MV A:

LVDs: Mitr Reg:

LVWs: Tric Reg:

FS%:

Kwalitatieve beoordeling

Mitralisklep: O geen afwijkingen O borderline prolaps O prolaps mild - matig - erg

O verdikking mild - matig - erg

Regurgitatie: O geen / gering O mild O matig O erg

Tricuspidalisklep: O geen afwijkingen O verdikking mild - matig - erg

Regurgitatie: O geen / gering O mild O matig O erg

Classificatie (*)

O Klasse A O Klasse B O Klasse C O Klasse D O Klasse E

Opmerkingen/andere hartaandoeningen:

Handtekening en stempel dierenarts (**) Handtekening eigenaar (***)

(*) A:geen afwijkingen, B: minimale afwijkingen ter hoogte van de mitralisklep, C: milde afwijkingen ter hoogte van de mitralisklep. D: matige afwijkingen ter hoogte van de mitralisklep. E: ernstige afwijkingen ter hoogte van de mitralisklep

(**) De ondergetekende dierenarts verklaart dat hij/zij de identificatie van de bovengenoemde hond gecontroleerd heeft.

(***) de eigenaar van de hond geeft de toestemming aan de VFC om de gegevens van dit onderzoek te gebruiken voor diverse

onderzoeken met betrekking tot de ras populatie. De gegevens mogen WEL / NIET gepubliceerd worden door de VFC.