Carvasz 2014 (25-30 min)

Haastige spoed is zelden goedHet nut van Evidence Based Practice in de cardiovasculaire zorg

Prof. Dr. Tiny Jaarsma

University of Linköping

Huidig

‘Heart Failure team’

International collaboration

CCNAP /ESC

CESAR

Cardiocare Jaarsma

&

Strömberg

4 grote projecten

• Bewegen studie:

• Palliatieve zorg project: TALK HF

• ICT voor patienten met een chronische aandoening

• Middle range theory of self care in chronic illness

5

Haast of geen haast?

7

Haast of geen haast?

8

Eerder of later?

9

Eerder of later?

10

11

Volgende ochtend vs 6

8 vs 6

4 vs 2.5

’Genoeg tijd’ vs 4

6 vs 3

6 vs 4

4.5 vs 2.5

4 vs 2

4 vs 2

’Genoeg’ tijd vs 4

Volgende ochtend vs 4

3-4 vs 1.5

6 vs 3

5 vs 1.5

12

Dit onderzoek toont aan dat vroege mobilisatie na PCI geen effecten heeft

op de incidentie van bloeding of van hematomen bij de aanprikplaats;

however, differences in demographic factors should be considered carefully, in order to avoid interpreting the results too

broadly

13

Eerder ≠ Snelheid ≠ Haast

Consequenties van haast

• Fouten

• Ongelukken

• Kosten

Verbeteren van zorg?

• Wijze raad

• Ervaring/expertise

• Authoriteit/regels/wetten

• Onderzoek Evidence based practice

14

Evidence Based Practice

Uitvoeren van een handeling door een

beroepsbeoefenaar gebaseerd is op de best

beschikbare informatie over doelmatigheid en

doeltreffendheid.

15

16

Voorkeur en behoeften van

patienten

Evidence/

bewijsvoering

Beschikbare middelen/per

sonen

Evidence based practice

Veranderingen in de zorg als gevolg van

onderzoek

Bedrust voor patienten met hartfalen

Geen koffie op de CCU

Geen betablocker bij hartfalen

12 uur bedrust na CAG

Alleen artsen doen de nazorg op de poli

Zoutloos brood voor hartfalen

Vochtbeperking voor alle patienten met hartfalen

Volgorde in reanimatie handeling

.

.

17

18

Voorkeur en behoeften van

patienten

Evidence/

bewijsvoering

Beschikbare middelen/per

sonen

Evidence based practice

Voorkeur en behoeften van patiënten

• Voorbeeld ’time to trade’

• Wat willen patiënten, wat vinden zij belangrijk

• Lengte of kwaliteit van leven?

• Operatie? Medicatie

• Beslissingsondersteunings tools

19

20

Na denkbeeldige behandeling:

U leeft in volledige gezondheid de komende 5 jaar

Zou u tijd willen inleveren voor volledige gezondheid?

Ja Nee

Hoeveel tijd zou u met de denkbeeldige behandeling willen inleveren voor het verkrijgen van volledige gezondheid?

Na denkbeeldige behandeling:

U leeft in volledige gezondheid de komende 4½ jaar

U geeft een ½ jaar op voor volledige gezondheid

Stevenson 2008

Figuur: percentage patiënten die bereid zijn om tijd in te leveren voor

perfecte gezondheid.

25

PCORI

• The goal of our work is to determine which of the many

healthcare options available to patients and those who care for

them work best in particular circumstances.

• We do this by taking a particular approach to Clinical Effective

Research called Patient-Centered Outcomes Research, or

PCOR, research that addresses the questions and concerns

most relevant to patients, and we involve patients, caregivers,

clinicians, and other healthcare stakeholders, along with

researchers, throughout the process

26

Opkomst van PRO

(Patient reported outcomes)

Een PRO is

• Eenuitkomstmaat gebaseerd op een uitspraak van een patiënt

• Een PRO wordt gemeten door zelf-rapportage or interview (als

de interviewer alleen het antwoord van de patient rapporteert)

• Symptomen of andere niet zichtbare concepten die alleen bij de

patient bekend zijn (bijv hoeveelheid pijn, misselijkheid) kunnen

alleen worden gemeten door PRO maten

27

Clinical outcome assessments (COAs)

• Patient-reported outcome: PRO

• Clinician-reported outcome: ClinRO

• NYHA

• Observer-reported outcome ObsRO

• Performance outcome (PerfO

• 6 minuten looptest

• Kwaliteitsindicatoren

29

Voorkeur en behoeften van

patienten

Evidence/

bewijsvoering

Beschikbare middelen/per

sonen

Evidence based practice

Moet je dus alleen grote gerandomisserde

onderzoeken doen?

35

R

springers

PLACEBO

Moet je dus alleen grote gerandomisserde

onderzoeken doen?

38

Vraag betreft Type onderzoek

Therapie, behandeling, profylaxe Gerandomiseerd onderzoek (RCT)

Prognose Cohort

Bijwerking Cohort, RCT, case control

Diagnose Diagnostische precisie, RCT

Economische effecten Kosteneffectiviteit onderzoek

Etiologie/oorzaak van ziekte Cohort, case control

Moet je dus alleen grote gerandomisserde

onderzoeken doen?

39

Vraag betreft Type onderzoek

Therapie, behandeling, profylaxe Gerandomiseerd onderzoek (RCT)

Prognose Cohort

Bijwerking Cohort, RCT, case control

Diagnose Diagnostische precisie, RCT

Economische effecten Kosteneffectiviteit onderzoek

Etiologie/oorzaak van ziekte Cohort, case control

Gezond verstand

Beschrijvend onderzoek

• Hoeveel patiënten op onze afdeling hebben pijn

• Hoeveel delay hebben patiënten met een MI?

• Welke behoefte aan informatie hebben patiënten na TAVI

• Hoeveel complicaties zien we gedurende het jaar

• ...

• ....

40

Kwalitatief onderzoek

Onderliggende mecanismen of fenomenen te beschrijven

Bijv:

41

RCT

42

43

Voorkeur en behoeften van

patienten

Evidence/

bewijsvoering

Beschikbare middelen/per-

sonen

Evidence based practice

Nog een anders voorbeeld

van Evidence - practice

44

Disease management bij patienten met

harfalen

45

47

Conclusion: A heart failure clinic involving an intensive intervention by both a

clinician and a cardiovascular nurse substantially reduces hospitalisations for

worsening HF and/or all-cause mortality and improves functional status, while

decreasing healthcare costs, even in a country with a primary-care-based

healthcare system.

Eur J HF 2005

33 studies:

5308 patients

1993- 2004

J Cardiac Fail 2006

36 studies:

8341patients

(1993- 2005)

Heart 2005

30 studies

6569 patients

(1993 - 2005)

Disease management in AF

9

Hendriks JM et al. Eur Heart J 2012;33:2692–9

50

Voorkeur en behoeften van

patienten

Evidence/

bewijsvoering

Beschikbare middelen/per-

sonen

Evidence based practice

Basic Nurse led Advising + Counseling

Intensive Nurse led Advising + Counseling

Control (cardiologist only)

R

Hospital admission 18 months

COACH - onderzoek

Discharge

Jaarsma et al. Eur J Heart Fail 2004

52

Op maat aanbieden van ‘basic support’ voor patiënten met mild to matig HF

and ‘intensive support’ voor patiënten met ernstig HF kan uitkomsten verder

verbeteren.

53

Voorkeur en behoeften van

patienten

Evidence/

bewijsvoering

Beschikbare middelen/per

sonen

Evidence based practice

Verbeteren van zorg?

• Wijze raad

• Ervaring/expertise

• Authoriteit/regels/wetten

• Onderzoek

54

Voorkeur en behoeften van patienten

Evidence/

bewijsvoering Beschikbare

middelen/personen

Beter, sneller, goedkoper...

Haastige spoed.....

Take home message

• Streef naar zorg gebaseerd op evidence

• Gerandomiseerde onderoeken zijn niet de enige vorm van

evidence

• Voorkeur van patienten en beschikbare middelen vormen

hebben een groot deel in EBP

• Snelheid en effectiviteit is goed........ haast minder

55

www.liu.se

Dank voor de aandacht