Gepke Scheringa g.scheringa@zgmeander.nl 06 51114515Corien Gosker c.gosker@zonnehuisgroepnoord.nl 06 29066231

De keten in beeld “Gemeenten en dementie”Voorjaar 2011

• De heer en mevrouw De Graaf, beiden 73 jaar, wonen in de Madame Curiestraat. Mevrouw de Graaf vertrouwt het niet. Haar man zegt soms onbegrijpelijke dingen, heeft moeite met alledaagse handelingen en wordt af en toe zomaar agressief.

• Bij het zorgloket/STIP loket liggen folders over dementie.

• Netwerk:• Dementie =

- Een hersenziekte die het brein aantast.

- Gemiddeld 8 jaar van diagnose tot overlijden

- Hoe ouder hoe meer kans dat je het krijgt

- De zorg voor ouderen moet zich instellen op grote aantallen in de nabije toekomst

• Bijeenkomsten in de gemeente

Is uw gemeente ‘dementieproof’?

Checklist:Publieksinformatie en voorlichting

• Op internet zoekt mw. naar meer informatie in de buurt en ziet dat er in het Alzheimer Café in Maartenshof een lezing wordt gegeven. Ze praat over haar man met haar huishoudelijke hulp, die haar signaleringskaart erbij pakt.

• Netwerk:• Werkgroep sociale

kaart en website• Alzheimer Cafés• Werkgroep scholing:

vroegsignalering, hulpen worden geschoold m.b.v. signalenkaart

Checklist:Signaleren en actief verwijzen

• Tegen de huisarts zegt de heer de Graaf dat hij zich prima voelt en dat er niets aan de hand is. De huisarts prikt echter door zijn verhaal heen en weet de heer de Graaf zo ver te krijgen dat hij de volgende week gaat praten met deskundigen…

• Netwerk:

• Werkgroep scholing: Huisarts krijgt bijscholing dementie

• Werkgroep diagnostiek Huisarts weet waar diagnostiek plaatsvindt in de regio

• Werkgroep diagnostiek: beslisboom diagnostiek

Checklist:Screening en diagnostiek

• Na psychologisch onderzoek volgt een gesprek waarin de diagnose dementie wordt meegedeeld.

• De huisarts overlegt telefonisch met de specialist ouderengeneeskunde van het team over de dosering van het middel Exelon

• Netwerk:• Expertteams: artsen en

psychologen

• Carin komt op huisbezoek, Carin wordt de casemanager van het echtpaar

• Netwerk:

• Expertteams: casemanagers van team 290/Geheugenteam

• Werkgroep casemanagement: wat is casemanagement

• Werkgroep centrale registratie: dementiezorg registreren

Checklist:Begeleiding dementie, casemanager

• Tijdens het eerste huisbezoek beantwoordt Carin heel uiteenlopende vragen die inmiddels gerezen zijn.

• Ook observeert zij de thuissituatie, en dan met name hoe het met mevrouw gaat.

• Netwerk:

• Expertteams: gespecialiseerde artsen, psychologen en casemanagers

• Gespecialiseerde HBO plus

• 2000 cliënten hebben een casemanager in Groningen

• Voorlopig hebben de heer en mevrouw de Graaf voldoende aan informatie over dementie.

• De heer de Graaf heeft veel moeite om te accepteren dat hij niet in orde is. Door de adviezen die Carin geeft, kan mevrouw de Graaf daar redelijk mee omgaan. Elke paar maanden informeert Carin naar het welzijn van de heer en mevrouw de Graaf.

• Netwerk:

• Meeste mensen met dementie wonen thuis, opname pas op het laatst van de ziekte

• Al in de beginfase problemen met de zelfredzaamheid; het is vaak een grote belasting voor cliënt en mantelzorg

• 80% van de mantelzorgers voelt zich overbelast ( Nivel onderzoek) Belasting is zwaar gedurende de hele gem. 7 jaar, steeds om andere redenen

• Mw de Graaf doet mee aan het cliëntpanel waarbij zij regelmatig digitaal een paar vragen beantwoordt over de kwaliteit van de dementiezorg in de regio.

• Netwerk:

• Werkgroep cliëntenpanel

Checklist:Laagdrempelige informatie en steun na de

diagnoseBehandeling en begeleiding van de patiënt

• Naarmate het ziekteproces voortschrijdt, neemt de behoefte aan verzorging toe.

• De wijkverpleegkundige evalueert regelmatig de geboden zorg met echtpaar en kan snel zorgen voor aanpassingen.

• Bij het verlenen van de zorg wordt uitgegaan van de wensen van het echtpaar de Graaf.

• Dhr de Graaf gaat uiteindelijk zelfs met enig plezier naar de plaatselijke dagbehandeling, geboden in het verpleeghuis.

• Netwerk:

• Samenwerking casemanager met:

• PG Thuiszorgteams• Wijkverpleegkundige• Dagbehandeling verpleeghuis

• ‘Overleg-carrousel’: betrokken hulpverleners overleggen zo nodig onderling om te voorkomen dat er gaten vallen of dubbelingen optreden in de hulp, onder regie van de casemanager

Checklist:

Activiteiten voor patiëntenBegeleiding mantelzorgerPraktische hulp, voorzieningen en vervoer

• Er komt een moment dat er 24 uur zorg per dag nodig is , meneer De Graaf dwaalt s’nachts, is boos en bevuilt zichzelf regelmatig. Mevrouw De Graaf raakt aan het eind van haar latijn.

• De verschillende mogelijkheden worden op een rij gezet: een zorghuis, een kleinschalig wonen-unit, een zorgwoning, de eigen woning met het volledig pakket thuis. Er wordt een oplossing gevonden die voor alle partijen bevredigend is.

• De ontvangende instelling kent de heer al van de overlegcarrousel waardoor het team goed in kan spelen op de persoon van de heer de Graaf en hem snel op zijn gemak stelt

• Carin blijft de eerste maanden aanspreekpunt voor mevrouw de Graaf.

• Netwerk• Casemanager begeleidt de

transfer gedurende een paar maanden

• Overlegcarrousel: cliënten zijn met naam en verhaal bekend bij betrokken hulpverleners

• Samenwerkende organisaties streven naar veel diversiteit in woon- en hulpvormen in de regio.

Checklist:Crisisopvang en regelingBehandeling en begeleiding patiëntLokale aandachtpunten

• Na een jaar is alle onrust en agitatie weg en heeft meneer de Graaf vooral somatische zorg nodig.

• Mevrouw De Graaf neemt weer contact op met Carin en samen met de instelling wordt besloten dat meneer weer naar huis komt. Zorg op maat komt aan huis. Hier sterft meneer de Graaf na enkele maanden rustig, in zijn eigen omgeving.