REKAM MEDISDARI ASPEK HUKUM

Rimawati

Faculty of Law – Gadjah Mada University

Materi:

Pengantar

Definisi

Landasan Hukum MR

Bentuk dan Isi Rekam Medis

Kegunaan dan Manfaat Rekam Medis

Kepemilikan Rekam Medis

Aspek Hukum Rekam Medis

Aspek Hukum

Aspek Medikolegal

Contoh Kasus dalam Rekam Medis

2

PENGANTAR3

Pengantar

Status hukum dan peraturan tentang catatan

kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan

kesehatan.

Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau

peraturan pemerintah pusat.

Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan

catatan mengenai kesehatan karena hukum atau

peraturan tersebut penting sebagai kepedulian

pasien dan dokumen yang sah.

4

Pengantar

Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporankonsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatanperkembangan pasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untukmenentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemeriksaan prosedur, dan tanda tangankehadiran dokter.

5

Definisi Rekam Medis

Pasal 1 angka 1 PERMENKES No:

269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam

medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,

pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Pasal 1 angka 6 : Catatan merupakan tulisan-tulisan

yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai

tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien

dalam rangka palayanan kesehatan.

6

Dasar Hukum Rekam Medis

di Indonesia

Keputusan Menteri Kesehatan (SK Menkes)

Keputusan menteri kesehatan No. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date b. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan.

Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes)

Permenkes No. 749a/ MENKES/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis(diamandemen)

Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

Peraturan Pemerintah (PP)

PP No. 10 Tahun 1966 ttg Wajib Simpan Rahasia Kedokteran PP No. 32 Tahun 1996 ttg Tenaga Kesehatan

Undang-undang

UU No. 36 Tahun 2009 ttg Kesehatan UU No. 44 Tahun 2009 ttg RS UU No. 29 tahun 2004 tg Praktik Kedokteran

7

Dasar Hukum Rekam Medis

Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 diganti

dengan Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008

tentang rekam medis.

Peraturan ini sebagai pelaksanaan Pasal 47 ayat

(3) Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran

8

Bentuk Dan Isi Rekam Medis9

Bentuk Rekam Medis

• Manual

• Tertulis lengkap danjelas

1

• Elektronik

• Sesuai ketentuan2

10

ISI REKAM MEDIS

segala data tentang riwayatpenyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan sertahasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb.

Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sebingga tidak dapat dibukakepada pihak ketiga tanpa izin daripasien yang bersangkutan kecualijika ada alasan lain berdasarkanperaturan atau perundang-undanganyang memaksa dibukanya informasitersebut.

segala data lain yang tidakberkaitan langsung dengandata medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb.

Data ini oleh sebagian orangdianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagianlainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia(confidensial).

11

Data Medis atau Data KlinisData sosiologis atau

data non-medis

Isi Rekam Medis

(Pasal 3 Permenkes 269/2008)

a. identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat

penyakit).

d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien.

i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan

odontogram klinik dan

j. Persetujuan tindakan bila perlu.

a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila perlu

i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan

tertentu.

m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

Pasien Rawat Jalan

Pasal 3 ayat (1) Permenkes No 269 Tahun 2008

Pasien Rawat Inap

Pasal 3 ayat (2) Permenkes No 269 Tahun 2008

12

Isi Rekam Medis

a. Identitas Pasien

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c. Identitas pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu.

e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat

penyakit.

f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

g. Diagnosis

h. Pengobatan dan/atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan

tertentu.

- Nama :

- Jenis Kelamin :

- Tempat Tanggal lahir :

- Umur :

- Alamat :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Golongan Darah :

- Status pernikahan :

- Nama orang tua :

- Pekerjaan Orang tua :

- Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat

ditambahkan dan dilengkapi sesuai

kebutuhan yang ada dalam palayanan

kesehatan.

Ruang Gawat Darurat

Pasal 3 ayat (3) Permenkes No 269 Tahun 2008Contoh Data-data Identitas Pasien :

13

Kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam

medis berkaitan dengan aspek hukum

1. Segala gejala atau peristiwa yang

ditemukan harus dicatat secara akurat dan

langsung

2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak

ditulis, secara yuridis dianggap tidak

dilakukan

3. Rekam medis harus berisikan fakta dan

penilaian klinis

4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap

pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf

5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga

oleh orang lain)

a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga

kesehatan lain karena salah baca dapat

berakibat fatal.

b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi

bumerang bagi si penulis, apabila rekam medis

ini sampai ke pangadilan.

6. Jangan menulis tulisan yang bersifat

menuduh atau mengkritik teman

sejawat atau tenaga kesehatan yang

lainnya.

7. Jika salah menulis, coretlah dengan

satu garis dan diparaf, sehingga yang

dicoret masih bisa dibaca.

8. Jangan melakukan penghapusan,

menutup dengan tip-ex atau mencorat-

coret sehingga tidak bisa dibaca

ulang.

9. Bila melakukan koreksi di komputer,

diberi space untuk perbaikan tanpa

menghapus isi yang salah.

10. Jangan merubah catatan rekam medis

dengan cara apapun karena bisa

dikenai pasal penipuan.

14

Rekam Medis Yang Bermutu

1. Akurat, menggambarkanproses dan hasil akhirpelayanan yang diukur secarabenar

2. Lengkap, mencakup seluruhkekhususan pasien dan sistemyang dibutuhkan dalamanalisis hasil ukuran

3. Terpercaya, dapat digunakandalam berbagai kepentingan

4. Valid atau sah sesuai dengangambaran proses atau produkhasil akhir yang diukur

5. Tepat waktu, dikaitkan denganepisode pelayanan yang terjadi

6. Dapat digunakan untuk kajian,

analis, dan pengambilan keputusan

7. Seragam, batasan sebutan tentang

elemen data yang dibakukan dan

konsisten penggunaaannya di

dalam maupun di luar organisasi

8. Dapat dibandingkan dengan

standar yang disepakati

diterapkan

9. Terjamin kerahasiaannya

10. Mudah diperoleh melalui sistem

komunikasi antar yang berwenang.

15

Standar informasi dalam Berkas

Rekam Medis

1. Identitas

• Identitas lengkappasien

2. PemeriksaanKlinik

• Mengisahkansecara kronologispelayanan medisyang diterimaoleh pasienselama berada diRS

16

Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum,

keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi

unsur akreditasi, yaitu rekam medis memiliki:

1. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan;

2. Riwayat penyakit pasien secara lengkap;

3. Laporan pemeriksaan fisik;

4. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan namaterang tenaga kesehatan yang berwenang. Intruksi per telepondapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab;

5. Observasi, segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi;

6. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal daripenunjang medik, yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasiserta tanda tangan pasien, dokter, dan sebagainya. Untuk laporanoperasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan, caraoperasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah.

17

Kegunaan & Manfaat Rekam Medis18

Kegunaan Rekam Medis

1. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat.

4. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas

pelayanan

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit dan tenaga

kesehatan

6. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan

7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan,

dipertanggungjawabkan dan laporan.

19

5 Manfaat Rekam Medis

• Adminstrative value• Sebagai Rekaman Data Administrasi Pelayanan KesehatanA

• Legal value• Sebagai alat/bahan pembuktian di PengadilanL

• Financial value• Sebagai dasar untuk perincian biaya pelkes yang harus dibayar oleh pasienF

• Research value• Sebagai dasar untuk bahan penelitian dalam lapangan kedokteran,

keperawatan dan kesehatanR• Education value

• Sebagai bahan pengajaran dan pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, keperawatanserta tenaga kesehatan lainnyaED

20

Kepemilikan Rekam Medis21

Kepemilikan Rekam Medis

Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalahmilik Rumah Sakit atau institusi kesehatan.

Pasal 8 Permenkes No. 269/2008 menyatakan bahwaberkas rekam medis itu merupakan milik saranapelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejaktanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanankesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugasmenyelenggarakan proses pengelolaan sertapenyimpanan Rekam Medis di institusi pelkes tersebut.

22

Kepemilikan Rekam Medis

• Sebagai penanggungjawab integritas dan kesinambunganpelayanan

• Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalampenyembuhan pasien

• Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli.

• Direktur RS bertanggungjawab atas:

• Hilangnya, rusak, atau pemalsuan rekam medis

• Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak

1. Rumah sakitatau tenagakesehatan

• Pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis.

• Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya

2. Pasien

• Pihak ketiga boleh memiliki untukkepentingan tertentu (ex: asuransi, pengadilan/penyidikan, dsb)

3. Umum

23

Pemaparan isi rekam medis harus

seijin pasien, kecuali:

1) Keperluan hukum

2) Rujukan ke pelayanan lain untuk

kepentingan pasien/keluarganya.

3) Evaluasi pelayanan di institusi sendiri

4) Riset/edukasi

5) Kontrak badan atau organisasi

pelayanan.

24

Nilai informasi yang terdapat dalam

rekam medis

1) Laporan/catatan yang terdapat

dalam berkas rekam medis sebagai

hasil pemeriksaan , pengobatan,

observasi, atau wawancara dengan

pasien.

2) Tidak boleh disebarluaskan kepada

pihak-pihak yang tidak berwenang

karena menyangkut individu langsung

si pasien.

3) Pemberitahuan kepada

pasien.keluarga pasien harus oleh

dokter yang merawat.

1) Identitas pasien:

nama, alamat.

2) Untuk kasus-kasus tertentu

tidak boleh disebarluaskan

(untuk ketenangan dan

keamanan rumah sakit)

a. orang

terpandang/pejabat

b. atas permintaan pasien

c. buronan

1. Nilai kerahasiaan 2. Bukan Nilai Kerahasiaan

25

Rekam Medis melindungi 3 unsur

Minat hukum (legal interest) pasien

1Rumah Sakit

2 Dokter serta staff rumah sakit

3

Apabila ketiga belah pihak melengkapi

kewajibannya masing-masing terhadap

berkas rekam medis

26

Aspek Hukum Rekam Medis27

Definisi Aspek hukum

Mempunyai nilai hukum

Isinya menyangkut masalah adanya jaminan

kepastian hukum atas dasar keadilan dalam

rangka usaha menegakkan hukum serta

penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan

keadilan

28

Sumber-sumber Mengikat

PP No. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib SimpanRahasia Kedokteran

Bila ada diantarapetugas RS membocorkanrahasia pasien dapatdikenakan sanksiantara lain:

Pasal 1365-1367 BW

KUHPerdata 1365 sampaidengan 1367:

“Barang siapa yang sengajamembuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya olehkarena jabatan ataupekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan hukumanselama-lamanya 9 tahun ataudenda sebanyak-banyaknya50 juta.”

29

Aspek Medikolegal Rekam Medis

Ketika seorang petugas kesehatan dituntut karena membuka rahasia

kedokteran (isi Rekam Medis) kepada pihak ketiga tanpa izin pasien atau

bahkan menolak memberitahukan isi rekam medis (yang merupakan milik

pasien) ketika pasien menanyakannya.

Seorang tenaga kesehatan dapat secara sengaja membuka rahasia pasien

(isi Rekam Medis) dengan cara menyampaikannya secara langsung kepada

orang lain. Akan tetapi ia dapat juga membukanya secara tidak sengaja,

yaitu ketika ia membicarakan keadaan pasien dengan petugas kesehatan

lain di depan umum atau jika ia menaruh Rekam Medis secara

sembarangan sehingga orang yang tidak berkepentingan dapat

melihatnya.

Untuk tindakan membuka rahasia ini petugas kesehatan dapat dikenakan

sanksi.

30

Aspek Medikolegal Rekam Medis

Sanksi yang dapat dikenakan kepada Petugas Kesehatanyang melakukan tindakan membuka rahasia pasien

Sanksi Pidana membuka rahasia kedokteran diancam pidana melanggar Pasal

322 KUHP dengan ancaman hukuman selama-lamanya 9 tahunpenjara.

Sanksi Perdata Pasien yang merasa dirugikan dapat meminta ganti rugi

berdasarkan Pasal 1365 jo 1367 KUH Perdata.

Sanksi Administrative PP No.10 tahun 1966 menyatakan bahwa tenaga kesehatan

yang membuka rahasia kedokteran dapat dikenakan sanksiadmninistratif, meskipun pasien tidak menuntut dan telahmemaafkannya.

31

Kesimpulan

1. Rekam Medis adalah catatan yang dibuat oleh Dokter dan Dokter Gigiyang berisi informasi data pasien dan kronologis pelayanan medis pasienybs.

2. Diantara semua manfaat Rekam Medis , yang terpenting adalah aspeklegal Rekam Medis.

3. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medismerupakan salah satu bukti tertulis yang penting.

4. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta MajelisHakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakanmalpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukansiapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.

Dibawah ini diberikan beberapa ilustrasi kasus yang menunjukkanbagaimana Rekam Medis digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek:

32

Case: Collins vs Westlake Community Hospital

(1974)

Pada kasus ini pasien menggugat staf perawat di

RS, yang menurutnya telah lalai dalam mengawasi

kondisi dan sirkulasi peredaran darah pada

kakinya selama dipasangi spalk kayu sehingga

kakinya menjadi busuk dan harus diamputasi.

Pengadilan memeriksa Rekam Medis dan dalam

catatan perawat tidak didapatkan adanya catatan

perawatan selama 7 jam yang kritis, menunjukkan

adanya unsur kelalaian perawat.

33

Case : Wagner vs Kaiiser Foundation Hospital

(1979)

Seorang pasien mengalami kerusakan otak setelah menjalani operasi mata.

Hal ini diduga terjadi akibat kelalaian perawat dalam pengawasan jumlah

dan kedalaman pemapasan selama pasien berada dalam ruang pulih

sadar (recovery room ), sesaat setelah operasi selesai dilaksanakan.

Dalam pembuktian di pengadilan didapatkan bahwa tidak didapatkan

adanya catatan mengenai pengawasan tersebut pada kartu pencatatan

yang sudah disediakan di recovery room.

Dalam putusannya, Majelis Hakim menyalahkan petugas kesehatan tersebut

karena menurutnya jika pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan

dilakukan dengan baik, maka akan dapat segera diketahui komplikasi

yang terjadi dan karenanya masih ada waktu untuk memberikan oksigen

untuk mencegah kerusakan otak.

34

Case : Fatuck vs Hillside Hospital (1975)

Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi

kepada perawat untuk mengecek seorang pasien

penyakit jiwa setiap 15 menit. Ternyata pasien tersebut

melarikan diri dan berhasil bunuh diri.

Dalam pembuktian di pengadilan, pada Rekam Medis

(yaitu dalam catatan perawatan) tidak dijumpai

adanya laporan observasi setiap 15 menit.

Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan

Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat

adanya kelalaian (prima facie case of negligence).

35

Terima Kasih

36