Frank Provenier - huisartsenkring-hsl.be · ischemisch CVA of systemische embolie Voordeel NOAC...

Voorkamerfibrillatie: ontstolling anno 2014

Frank Provenier 26/4/2012

2

Voorkamerfibrillatie, definitie

“eerste” episode voorkamerfibrillatie

paroxysmale voorkamerfibrillatie

persisterende voorkamerfibrillatie

chronische voorkamerfibrillatie

“long standing”

Voorkamerfibrillatie, CVA

•  1 op 4 mensen > 40 jaar krijgt ooit voorkamerfibrillatie 1

•  de kans op een beroerte bij voorkamerfibrillatie is 4 x hoger 2

•  1 beroerte op 6 is door voorkamerfibrillatie

1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046 2. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988. 3. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764. 4. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119. 5. Rosamond W, et al. Circulation 2008;117:e25-146. 6. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187.

BELGISCHE CIJFERS 3,4:

•  185 beroertes per 100.000 inwoners

•  totaal in België 20260 CVA’s per jaar

•  18% hemorragisch vs 82% ischemisch

•  Slechts 53% overleeft Jaarlijks 6000 nieuwe hulpbehoevenden

3. Belgian Stroke Counsil 4. Belgisch instituut voor epidemiologie

Voorkamerfibrillatie, ESC guidelines 2010

Voorkamerfibrillatie, ESC guidelines 2012

AZ Maria Middelares

1

2

3

VOORKAMERFIBRILLATIE? 12-lead ECG

Verdere anamnese •  EHRA score •  Concomitante ziektes

Frequentie & Ritme controle

VKF typering

Frequentiecontrole ± Ritme controle Anti-aritmica Ablatie

Anticoagulatie Nagaan TE

risico

Orale anticoagulant?

Behandeling onderliggende aandoeningen

(upstream therapie)

Overweeg doorverwijzing

ACEIs/ARBs Statines/PUFAs Andere

Behandeling VKF: Prioriteiten ESC Richtlijnen 2012

Voorkamerfibrillatie, Warfarine’s verleden

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

zoete klaver ziekte

bloed transfusie

Link

dicoumarol

vit. K

knaagdieren verdelging

Wisconsin Alumni Research Foundation Coumarin

longembolen

Warfarine dosis

INR

veneuze trombose

aanvang effectiviteit

warfarine vs placebo

aspirine vs placebo

warfarine vs aspirine

warfarine vs aspirine+clopidogrel

stro

ke p

reve

ntie

in

atria

le fi

brill

atie

heparine

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Meta-analyse van ischemisch CVA of systemische embolie

Voordeel Warfarine Voordeel andere therapie 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1

warfarine vs. placebo warfarine vs. lage dosis warfarine

warfarine vs. ASA warfarine vs. ASA + clopidogrel

Voorkamerfibrillatie, ontstolling

Voorkamerfibrillatie, beperkingen van Warfarine

AZ Maria Middelares


Voordeel NOAC Voordeel andere therapie 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1

Apixaban vs. ASA




Voordeel NOAC Voordeel andere therapie 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1

warfarine vs. placebo warfarine vs. lage dosis warfarine



Dabigatran 150 mg vs warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine

Rivaroxaban vs warfarine

Edoxaban vs warfarine Apixaban vs warfarine

•  CHA2DS2-‐VASc

CHA2DS2-VASc score Punten

Congestief hartfalen 1

Hypertensie 1

Age > 75 jaar 2

Diabetes mellitus 1

Stroke 2

Vasculaire aandoening 1

Age > 65 jaar 1

Sexe, vrouw 1

CHA2DS2-VASc score

Event-rate, % per jaar

0 0

1 1,3

2 2,2

3 3,2

4 4,0

5 6,7

6-8 9,5

9 15,2

BF Gage et al. JAMA 2001;285:2864. GY Lip et al. Chest;137:263.

CHA2DS2-VASc score

Antithrombotische behandeling

0 1

2+

Niets Anticoagulantia (of Aspirine + Clopidogrel) Anticoagulantia

AZ Maria Middelares

Voorkamerfibrillatie, risico op embolie

•  HASBLED

HAS-BLED Punten

Hypertensie Abnormale nier- of leverfunctie Stroke Bloeding Labiele INR Elderly Drugs of alcohol

1 1-2 1 1 1 1

1-2

AF cohort of the Euro Heart Survey Pisters et al, 2010

0 2 4 6 8

10 12 14

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ble

eds

per

100

pati

ent-

year

s Voorkamerfibrillatie, risico op bloeding

Cum

ulat

ive

Ris

k 0.

0 0.

01

0.03

0.

05

0 3 6 9 12 18 21

ASA 81-324 mg/d

Apixaban 2.5 -5 mg bd

Months

RR= 0.46 95%CI= 0.33-0.64 p<0.001

AVERROES 5600 patients Stroke or Systemic Embolism

Months

0.0

0.00

5 0.

010

0.01

5

0 3 6 9 12 18 21

RR= 1.14 95%CI= 0.74-1.75 P= 0.56

Major Bleeding

Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2011;364:806-17

Voorkamerfibrillatie, embolie en bloeding

Friberg L et al. Circulation. 2012;125:2298-2307

Voorkamerfibrillatie, embolie en bloeding

1.Camm AJ et al. ; Eur Heart J; 2012

Voorkamerfibrillatie, ESC aanbevelingen

Hasbled: Hypertensie, Altered Nier- Leverfunctie, Stroke, Bleeding, Labiele INR, Elderly, Drugs

Voorkamerfibrillatie, ESC aanbevelingen

Voorkamerfibrillatie, studies

Design

RELY1 ROCKET AF2 AVERROES3 ARISTOTLE4 ENGAGE AF5

No. of patients 14.264 18.113 5.599 18.201 21.105

Statistical objective

Non-inferiority Non-inferiority

Non-inferiority

Superiority Non-inferiority

No. study arms 3 2 2 2 3

Study drug 2 doses of double-blind dabigatran

double-blind rivaroxaban

double-blind apixaban


2 doses of double-blind edoxaban

Control open-label warfarin (INR 2-3)

Double-blind warfarine (INR 2-3)




AF type non-valvular non-valvular

non-valvular

non-valvular

non-valvular

1. Connolly SJ et al, 2009; 2. patel MR et al, 2011; Connolly et al, 2011; Lopes RD et al, 2010; Giugliano RP et al, 2013.


Dosering

RELY1 ROCKET AF2 AVERROES3 ARISTOTLE4

ENGAGE AF5

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

2 x 110 mg 2 x 150 mg (randomized)

20 mg (15 mg)

5 mg (2,5 mg)

60 mg (30 mg) 30 mg (15 mg) (randomized)

No dose adjustment Dose adjustment for patients with: moderate renal impairment CrCl 30-49 ml/min

Dose adjustment for patients fulfilling > 2 of the criteria: age > 80 years body weight < 60 kg moderate renal impairment serum Cr > 1,5 mg/dl

Dose adjustment for patients fulfilling > 1 of the criteria: body weight < 60 kg moderate renal impairment CrCl 30-49 ml/min Concomitant use of verapamil or quinidine



Inclusie CHADS2 score


Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Apixaban Edoxaban

> 1 of the following: prior stroke/TIA or systemic embolism symptomatic heart failure or LVEF < 40% age > 75 years age > 65 years and one of the following: diabetes mellitus coronary artery disease hypertension

prior stroke/TIA or systemic embolism or > 2 of the following: symptomatic heart failure or LVEF < 35% hypertension age > 75 years hypertension

> 1 of the following: prior stroke/TIA or systemic embolism age > 75 years symptomatic heart failure or LVEF < 40% diabetes mellitus Hypertension peripheral artery disease

> 1 of the following: prior stroke/TIA or systemic embolism age > 75 years symptomatic heart failure or LVEF < 40% diabetes mellitus hypertension

CHADS2 score > 2

mean CHADS2 score 2,1







Design


No. of patients 14.264 18.113 5.599 18.201 21.105

Statistical objective

Non-inferiority Non-inferiority

Non-inferiority

Superiority Non-inferiority

No. study arms 3 2 2 2 3

Study drug 2 doses of double-blind dabigatran

double-blind rivaroxaban



2 doses of double-blind edoxaban

Control open-label warfarin (INR 2-3)





AF type non-valvular non-valvular

non-valvular

non-valvular

non-valvular



Resultaten

RELY1

RELY1 ROCKET AF2

AVERROES3 ARISTOTLE4 ENGAGE AF5

ENGAGE AF5

Medication Dabigatran Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Apixaban Edoxaban Edoxaban

dose 150 mg 2 dd 110 mg 2 dd 20 mg 1 dd (15 mg 1 dd)

5 mg 2 dd (2,5 mg 2 dd)

5 mg 2 dd (2,5 mg 2 dd)

60 mg 1 d (30 mg 1 dd)

30 mg 1 dd (15 mg 1 dd)

Incidence emboli 0,65 0,90 0,79 (on) 0,88 (ITT)

0,45 0,79 0,79 (on) 0,87 (ITT)

1,07 (on) 1,13 (ITT)

Incidence bleeding •  total •  major •  intracranial •  life threatening •  gastro-intestinal

0,91 0,93 0,41 0,81 1,46

0,78 0,80 0,30 0,67 1,07

1,03 1,04 0,67 0,50 1,45

1,13 0,85 0,67 0,86

0,71 0,46 0,80

0,86

0,87 0,80 0,47 0,40 1,23

0,66 0,47 0,30 0,32 0,67

Mortality 0,88 0,91 0,79 0,89 0,92 0,87

Myocardial infarction

1,27 1,29 0,86

0,88

0,94 1,19


Voorkamerfibrillatie, welke OAC voor welke patiënt?

Voorkeur voor warfarine •  Patiënten met reumatisch kleplijden. •  Patiënten met een mechanische hartklep •  Patiënten met een preterminale nierinsufficiëntie

•  creatinine klaring < 15 ml/min •  dialyse patiënten

Gouden standaard Goedkoop Onafhankelijk van de nierfunctie Monitoring PT/INR Antidoot PPSB, FFP

Voorkamerfibrillatie, welke OAC voor welke patiënt?

Voorkeur voor Dabigatran (Pradaxa®) 150 mg 2 dd

•  Hoog risico op ischemische beroerte

Voorkeur voor Dabigatran (Pradaxa®) 110 mg 2 dd

•  Hoog bloedingsrisico

Voorkeur voor Rivaroxaban (Xarelto®) 20 mg 1 dd

•  Compliance •  Verminderde nierfunctie •  Coronair lijden •  Maagklachten Voorkeur voor Apixaban (Eliquis®) 5 mg 2 dd

•  Hoog bloedingsrisico •  Verminderde nierfunctie •  Maagklachten •  Gastro-intestinale bloedingen Voorkeur voor Edoxaban 60 mg 1 dd

•  Compliance •  Verminderde nierfunctie •  Hoog bloedingsrisico •  Maagklachten

Voorkeur voor Edoxaban 30 mg 1 dd

•  Compliance •  Verminderde nierfunctie •  Hoog bloedingsrisico •  Maagklachten •  Gastro-intestinale bloedingen

X

IIa

II

Xa

IXa

IX VII

X

TF VIIa Xa

IX

IXa

II

IIa

Thrombine

Fibrinogeen

Fibrine

Voorkamerfibrillatie, anticoagulantia

TF VIIa

Dabigatran

AZ Maria Middelares

Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

indirect via antithrombine LMW heparine heparine

Werking

Ingreep D +1 D +2 D -1 D -2

Hoog Risico

Laag Risico

D +3

Mineure ingreep

48 uur >48 uur

24 uur >24 uur

18 uur >6 uur

Trombosepreventie

Voorkamerfibrillatie, anticoagulantia

Peri-operatief beleid

* Dabigatran : CrCl < 50 ml/min: tijd x 2

•  Geen monitoring nodig bij NOAC’s •  NOAC’s hebben wel effect op stollingstesten! •  PT en aPTT niet geschikt voor de evaluaJe van het

anJstollingseffect •  anJ-‐Xa en anJ-‐IIa stollingstesten in gespecialiseerde

hemostase-‐labo’s

Douxfils J. Thromb. Res 2012

Voorkamerfibrillatie, NOAC en stollingstesten

•  Stop inname NOAC •  Uitstel tot > 12 uur na laatste inname zo mogelijk •  Zo geen uitstel mogelijk: verhoogd bloedingsrisico •  Ondersteun hemostase met

–  4-‐factoren concentraat (II, VII, IX, X) –  Bloedplaatjes? zo ook anJ-‐aggreganJa –  DDAVP? (Desmopressine)

Voorkamerfibrillatie, NOAC

Urgente ingreep

–  Bij paJënten met stabiele atherosclerose: monotherapie OAC –  Bij paJënten met polyvasculaire atherosclerose, niet-‐recent acuut

event, niet-‐recente stent: OAC + LD-‐ASA

–  Bij paJënten met recent acuut coronair syndroom of recente coronaire stenJng: P2Y12-‐blokker + OAC? (WOEST trial)


NOAC +/- antiaggregantia

BLOEDING

Stel de volgende dosis uit

Haemodynamische ondersteuning Behandel de bloedingsoorzaak

Prothrombine complex concentraat


31 1. www.thrombosisguidelinesgroup.be

Voorkamerfibrillatie, NOAC, switch

Frank Provenier - huisartsenkring-hsl.be · ischemisch CVA of systemische embolie Voordeel NOAC...

Documents

Transcript of Frank Provenier - huisartsenkring-hsl.be · ischemisch CVA of systemische embolie Voordeel NOAC...