FOURmidabel?

Een vergelijking van de FOUR-, en EMV-score.

Peter Muller, Neural-Practitioner i.o. Mei 2012

Inhoudsopgave:

Inleiding

Probleemstelling

Vraagstelling

Hypothese

Uitgangspositie

Opzet onderzoek

Conclusies

Aanbevelingen

Mijn rol als Neural-Practitioner

Bronnen

2

Inleiding:

EMV-score of de Glasgow Coma Scale (1974) meet mate van

bewustzijn en wordt met name gebruikt om consensus te bereiken.

EMV-score is niet voorbehouden aan alleen neurologische patiënten.

EMV-score is een onderdeel van diverse andere classificatie en

scoringssystemen; SOFA, APACHE II, RASS, TISS en NICE.

FOUR-score (2005) is een neuro specifieke score, meet met name ook

de diepere hersenfuncties.

FOUR-score kan ook bij beademde patiënten worden toegepast.

3

Teasdale en Jennett Eelco Wijdicks (Glascow Coma Scale) (FOUR-score)

4

EMV-score:

Probleem is dat verbale

component niet meetbaar is

bij geïntubeerde patiënt.

Soms moeilijk om

onderscheid te maken

tussen pathologisch buigen

en strekken.

Zegt niets over de

respiratie en (diepere)

stamreflexen.

5

De schaal bestaat uit drie onderdelen:

Openen van ogen: 1: niet 2: op pijnprikkels 3: op aanroepen 4: spontaan

Beste motore 1: geen reactie reactie: 2: strekken 3: pathologisch buigen 4: normaal buigen 5: lokaliseren 6: voert opdrachten uit

Beste verbale 1: géén geluid reactie: 2: geluiden, geen woorden 3: een enkel woord 4: verward 5: georiënteerd

FOUR-score:

Heeft geen verbale

component, EMV moet ook

gedaan worden.

Respiratie-score kan

problemen opleveren

(verschil tussen Cheyne-

Stokes (R3) en irr.

ademhaling (R2).

Mijn inziens alleen zinvol bij

kritieke neuro patiënt op de

IC.

6

FOUR-Score:

Eye-response: 4= ogen open, volgt of knippert met

ogen op vragen

3= ogen open, maar volgt niet

2= ogen gesloten, maar open op

vragen

1= ogen gesloten, maar open op

pijnprikkel

0= ogen blijven gesloten bij pijnprikkel

7

FOUR-score:

Motor-respons: 4= steekt duim omhoog of maakt een

vuist

3= lokaliseert op pijnprikkel

2= flexie op pijnprikkel

1= extensie op pijnprikkel

0= geen reactie op pijnprikkel

8

FOUR-Score:

Hersenstamreflex: 4= pupil reactie en cornea reflex

aanwezig

3= één pupil wijd en stijf

2= pupil reactie of cornea reflex

afwezig

1= pupil reactie èn cornea reflex

afwezig

0= afwezigheid van pupil reactie,

cornea-, en hoestreflex

9

FOUR-Score:

Respiratie: 4= niet geïntubeerd, regelmatig

ademhalingspatroon

3= niet geïntubeerd, Cheyne-Stokes

ademhaling

2= niet geïntubeerd, irregulaire

ademhaling

1= spontane ademhaling of triggert het

beademingsapparaat

0= volledige beademing of apneu

10

Probleemstelling:

Uit eerder onderzoek (collega van Melis) en uit literatuur blijkt dat er

interpretatie verschillen zijn bij de EMV-score uitgevoerd bij dezelfde

patiënt door verschillende verpleegkundigen bij wisselen van de dienst,

er van uitgaande dat er feitelijk geen veranderingen in de toestand van

de patiënt zijn opgetreden.

11

Vraagstelling:

Geeft de neurologische overdracht tussen verpleegkundigen met

gebruik van de FOUR-score meer uniformiteit dan met gebruik van de

EMV-score ?

12

Hypothese:

Uitgaande van eerder verricht onderzoek en literatuur verwacht ik dat

de FOUR-score uitgevoerd op onze IC, meer uniformiteit geeft dan de

EMV-score, en validiteit geeft aan permanente invoering naast de EMV-

score.

13

Uitgangspositie:

Medio September 2011 werd de FOUR-score op de ICV 2 & 3

geïntroduceerd.

FOUR-score verschijnt (bij activatie) op drie vaste tijdstippen in het

PDMS.

Activeren van FOUR-score vereist een aantal handelingen.

14

Klik op het pictogram als u een afbeelding wilt toevoegen

FOUR-score in het PDMS-systeem15

Opzet onderzoek:

Retrospectief data verzamelt van 76 patiënten opgenomen voor het

specialisme neurologie/neurochirurgie op de ICV van medio september

tot medio december 2011.

Van deze groep bleken 24 patiënten (31,5%) zowel EMV- als FOUR-

gescoord te zijn, deze groep heb ik gebruikt voor mijn onderzoek.

Eerste moment van meting is de eerste keer dat de patiënt op 8.00 uur

in het PDMS geregistreerd stond.

Hierna drie achtereenvolgende dagen vervolgt, drie maal per dag:

8.00, 16.00 en 24.00 uur.

16

Behaalde scores EMV-FOUR (216 metingen):

17

Opmerking bij de volgende grafieken:

Door de intensivisten worden bij de geïntubeerde patiënt schattingen

gedaan hoe de verbale score zou zijn, dit om geen verkeerde

interpretaties te krijgen bij de diverse scoringssystemen e.d.

Deze schatting heb ik ook gebruikt in de volgende dia’s en de statistiek:

Vt met E1 en M1 = V1

Vt met E2-3 en M3-5 = V3

Vt met E4 en M6 = V5

18

Behaalde EMV –score na verbale correctie:

19

Totaal gemiddelde:

20

Statistiek:

Correlations

EMVtot3 FOURtot3

EMVtot3 Pearson Correlation 1 .940**

Sig. (2-tailed) .000

N 22 22

FOURtot3 Pearson Correlation .940** 1

Sig. (2-tailed) .000

N 22 22

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Interpretatie: zeer significante correlatie tussen totaalscores (dag 1 t/m 3),

namelijk Pearsons correlatie coëfficiënt van +0.94.

Deze berekening laat zien dat er nauwelijks verschil bestaat tussen EMV-, en

FOUR-score (totalen in drie dagen).

21

Scatterplot:

Steekproef: 54 verpleegkundigen, 43% totale personeel

Gemiddelde leeftijd: 39,1 jaar

(21-61)

Verhouding cursist /

gediplomeerd: 10-44

Aantal jaren gediplomeerd IC:

13,4 jaar (0,5-33)

23

Bekend met de FOUR-

score ?

Weet hoe FOUR in PDMS

is te zetten ?

24

Is de FOUR-score

makkelijker te doen dan

de EMV ?

Is de EMV-score

makkelijker te doen dan

de FOUR ?

25

Heb je de FOUR-score wel

eens uitgevoerd ?

Is de FOUR-score voor jou

duidelijker dan de EMV ?

26

Conclusies:

Verschil tussen interpretatie FOUR-, en EMV-score is niet zo groot dat

de ene score een uniformer beeld laat zien dan de andere, dit in

tegenstelling tot eerder onderzoek.

Uit enquête blijkt dat meer dan 75% van de verpleegkundigen vind dat

de FOUR-score hen een beter beeld geeft van de neurologische

toestand van de patiënt.

Dit onderzoek laat zien dat het valide is om de FOUR-score als vast

onderdeel in te voeren als onderdeel van de ABCDE-methode.

Objectiviteit is niet statistisch toetsbaar.

27

Nog twee vragen:

Waarom wordt de FOUR-score niet vaker gebruikt?

- men onderkent neurologisch lijden/ziektebeeld

- men vergeet het simpelweg

Waarom is in mijn onderzoek het verschil minimaal?

- men is zich erg bewust van het scoren

- men doet beide scores

28

Aanbevelingen:

De FOUR-score vast onderdeel laten worden van de takenset

neurologie in het PDMS en automatisch laten verschijnen en dus naast

de EMV-score gebruiken.

De verbale “schatting” ook door verpleegkundigen laten doen, i.p.v. Vt

te scoren.

Geen bewustzijnsscore toepassen bij gesedeerde patiënten (door

verpleegkundigen) maar meer nadruk leggen op de RASS-score.

Na een half jaar opnieuw evalueren om validiteit van gebruik van de

FOUR-score naast de EMV-score te verkrijgen.

29

Aanbevelingen:

Na eventueel verder onderzoek een nieuwe bewustzijnsscore

ontwikkelen: “De Erasmusscore”.

De conclusie van dit onderzoek Intensive Care (EMC) breed bekend

maken en publicatie van dit onderzoek in een wetenschappelijk tijd-

schrift.

De FOUR-score heeft een betere prognostische waarde, maak hier

gebruik van! (niet dit onderzoek).

30

FOURmidabel?

Het vraagteken is niet weg, maar verder onderzoek en

werken met de FOUR-score is zeker gewenst !!

Mijn rol als Neural-Practitioner:

32

Klik op het pictogram als u een afbeelding wilt toevoegen

Enthousiasmeren van en vraagbaak zijn voor collega’s wat betreft de

wondere wereld van het brein.

Onderwijs geven aan cursisten, gediplomeerde IC-verpleegkundigen

als arts-assistenten, en bewust maken van de neurologische status van

de IC-patiënt.

Ontwikkelen, implementeren en adopteren van neuro gerelateerde

protocollen binnen de NP-werkgroep en op de afdeling.

Opbouwen van een landelijke NP-werkgroep en van daaruit participatie

in landelijke werkgroep practitioners.

Bezoeken van nationale en internationale congressen en

symposia.33

Bronnen:

 

Wijdicks EFM, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McCleland RL. Validation of a new Coma

Scale: the FOUR score. Annals of Neurology, 2005, 58:585-593

Wolf C, Wijdicks E, Bamlet W, McLelland R. Further Validation of the FOUR Score Coma Scale by

Intensive Care Nurses. Mayo Clin Proc, 2007, 82(4):435-438

Iyer VN, Mandrekar JN, Danielson RD, Zubkov AY, Elmer JL, Wijdicks EF. Validity of the FOUR score

coma scale in the medical intensive care unit. Mayo Clin Proc. 2009, Aug;84(8):694-701

De Groot YJ, Jansen NE, Bakker J, Kuiper MA, Aerdst S, Maas AIR, Wijdicks EFM, Leiden HA,

Hoitsma AJ, Kremer HPH, Kompanje EJO. Imminent brain death: point of departure for potential

heart-beating organ donor recognition. Int.Care Med. (2010) 36:1488-1494 DOI 10.1007/s00134-101-

1848-y.

Praktische neuroanatomie en moderne brain imaging technieken, 14 en 15 december 2011 gevolgd

op de afdeling Anatomie en Neurowetenschappen, Faculteit Geneeskunde van de VUmc, Amsterdam.

Docenten: Barkhof F, Yousry T, Werf van der Y, Lycklama a Nijeholt G.

34

BEDANKT VOOR UW AANDACHT !!

Klik op het pictogram als u een afbeelding wilt toevoegen

35

Bij een aangepaste GCS (Glasgow – Liege Coma Scale) zijn wel

enkele hersenstamreflexen opgenomen

Deze reflexen zijn de oculovestibulaire reflex (snelle hoofd-nek

bewegingen) en de oculocardiale reflex (oogbaldruk)

De aselecte steekproef:

Een aselecte steekproef is een deelverzameling van de populatie die

zodanig is gekozen dat ieder lid van de populatie evenveel kans heeft

om gekozen te worden. Bij een aselecte steekproef worden er geen

groepen systematisch bevoordeeld of uitgesloten, het is dus een

volstrekt willekeurige steekproef.

Cronbachs Alpha: Cronbachs α geeft een maat voor de betrouwbaarheid van de data. Als

bijvoorbeeld een enquête willekeurig is ingevuld of data verzonnen zijn,

kan dit leiden tot een lage waarde van α

37

Objectiviteitstoetsing:

Antwoord van Dr. van der Holt (bio-statisticus) op mijn vraag of er een

objectiviteitstoetsing mogelijk zou kunnen zijn tussen de beide scores:

“Echter, je kunt niet onderzoeken of de een “objectiever” is dan de

andere. Want hiervoor moet je voor elk van de methoden aangeven

hoe objectief iets is (hoe doe je dat?), en vervolgens zou je die

“objectiviteits waarden” tussen beide groepen moeten vergelijken”.

38