Flowchart: Ziek uit vakantie: Zuid-Amerika

Flowchart in kader van artikel ‘Ziek uit vakantie: van verkoudheid

tot malaria.Deel 3: De reiziger uit Zuid-Amerika’

Auteurs: Liese Bruggeman, Elise Debonne, Sarah Jansens, Kaat Knapen

Promotoren: Annelies Van Raemdonck, Birgitte Schoenmakers

1. Koorts en algemene symptomen:

- Griepaal beeld- Hoofdpijn- Spier/gewrichtspijn- Lymfadenopathie

2. Respiratoir:- Hoest- Dyspnee

3. Gastro-intestinaal- Braken- Diarree- Bloed in stoelgang- Geelzucht- Vermagering- Buikpijn- Hepatosplenomegalie- Constipatie

4. Cutaan- Huiduitslag- Jeuk

MalariaDengue Tyfus Griep Virale aandoeningen Parasitosen Bacteriële infecties

Alarmsymptomen:Respiratoire distressVerminderd bewustzijnBloeding, petechieënHypotensieErnstige dehydratatieMeningisme

Verwijs!Zieke reiziger uit Zuid-Amerika

Bloedafname Dikdruppel Stoelgangonderzoek Beeldvorming

Anamnese + Klinisch onderzoek

Welke verdere onderzoeken?

En wat is nu frequent?

Bloedafname• Aanvragen

– Complet met formule– Leverfunctie: indirecte en directe bilirubine, AST, ALT, GGT en alkalische fosfatasen– Nierfunctie: ureum, creatinine en eGFR– Elektrolyten – Hemoculturen

• Interpretatie– Leukopenie: dengue, tyfus, ernstige bacteriëmie, viscerale leishmaniasis…– Leukocytose: bacteriële infectie, bacillaire dysenterie, amoeben leverabces,

leptospirose…– Eosinofilie: parasitaire infectie – Thrombopenie: malaria, dengue, viscerale leishmaniasis, leptospirose– Matig tot ernstige leverfunctiestoornis: virale hepatitis, EBV, CMV, leptospirose,

amoebenleverabces– Discrete stijging transaminasen: dengue, malaria, tyfus– Gestoorde nierfunctie: leptospirosis, hantavirus, gecompliceerde malaria

TERUG NAAR SCHEMA

Dikdruppel test• Indicatie: In een malariagebied geweest het

voorbije jaar• Methode:

– Druppel bloed afnemen ter hoogte van de vinger

– Op een glasplaatje uitsmeren over 2x2 cm – Gedurende 1 min. roeren met de hoek van

een ander glasplaatje– Goed laten opdrogen en naar labo sturen– Eventueel veneus bloed

• Indien serumtube: onderzoek onmiddellijk uitvoeren

• Indien EDTA tube: moeilijker preparaten maken, wel uur tijd voor transport

– Hoeft niet tijdens koortspieken– Als 3-4 negatieve stalen over 48-72 uur:

malaria weinig waarschijnlijk• Positieve dikdruppel: bepaal species en

hoeveelheid parasieten in bloed

TERUG NAAR SCHEMA

Stoelgangonderzoek

• Microscopie/vers stoelgangonderzoek: wormen, parasieten

• Bacteriële kweek• Triple feces test = 3 stoelgangsstalen

– Eerste en laatste buis met fixatiemiddel vegetatieve stadia

– Middelste buis zonder fixatiemiddel wormeieren, cysten en protozoa

TERUG NAAR SCHEMA

Beeldvorming

• RX thorax• Echo abdomen

TERUG NAAR SCHEMA






Tyfus


Verwijs!TYFUS

Bloedafname Dikdruppel Stoelgangonderzoek

Verwijs voor een behandeling met ceftriaxone

TERUG NAAR SCHEMA

- Leukopenie- Hoog CRP- Gestegen transaminasen- Sterke stijging LDH- Hemoculturen positief 1e week

Beeldvorming






Malaria


Verwijs!MALARIA

Bloedafname Dikdruppel

• P. vivax of P. ovale: chloroquine (dag 1: 10 mg/kg, dag 2: 10 mg/kg, dag 3: 5 mg/kg) + primaquine 0,25 mg/kg/dag 14 dagen

• P. malariae: chloroquine (dag 1: 10 mg/kg, dag 2: 10 mg/kg, dag 3: 5 mg/kg)• P. falciparum: hospitalisatie

TERUG NAAR SCHEMA

Indien positief: laat soort parasiet bepalen

Stoelgangonderzoek Beeldvorming






Dengue


Verwijs!DENGUE


TERUG NAAR SCHEMA

- Leukopenie- Trombopenie- Gestegen leverenzymes

Paracetamol, voldoende vochtinname per os en bedrustGEEN aspirine of NSAID!!!

Herhaal dagelijks complet: zo leukopenie < 5000 cellen/ml + trombopenie of alarmtekens: hospitalisatie






Griep


Verwijs!GRIEP


Paracetamol, voldoende vochtinname per os, bedrustBij bacteriële surinfectie: antibiotica

- Viraal beeld- Te bevestigen met influenza wisser

TERUG NAAR SCHEMA






Virale aandoeningen


Verwijs!VIRALE AANDOENINGEN


TERUG NAAR SCHEMA

Virale gastro-enteritis

Hepatitis A

Virale Luchtweginfectie

HIV






Virale gastro-enteritis


Verwijs!VIRALE GASTRO-ENTERITIS


TERUG NAAR SCHEMA

- Kliniek en labo: viraal beeld- Stoelgangonderzoek negatief

Voldoende vochtinname per os, analgetica, loperamide






Virale Luchtweginfectie


Verwijs!VIRALE LUCHTWEGINFECTIE


TERUG NAAR SCHEMA

- Kliniek en labo: viraal beeld- RX-thorax: geen tekens van pneumonie

Symptomatische behandeling






Hepatitis A


Verwijs!HEPATITIS A


TERUG NAAR SCHEMA

Voldoende vochtinname per os, bedrustWekelijkse controle serum ALT concentraties

- Indien gevaccineerd weinig waarschijnlijk- IGM antistoffen hepatitis A- Transaminasen verhoogd- Serum albumine en protrombinetijd ernst leverschade


- Griepaal beeld- Hoofdpijn- Spier/gewrichtspijn- Lymfadenopathie- Keelpijn




HIV


Verwijs!HIV


TERUG NAAR SCHEMA

Verwijs naar specialist voor verdere uitwerking/opvolging/ behandeling met HAART

- Gecombineerde HIV-AgAb-test (positief 2-4 weken na begin symptomen of ten laatste 3 maanden na het oplopen virus)

- Screen andere SOA’s (chlamydia, gonorroe, syfilis en hepatitis B)






Parasitosen


Verwijs!PARASITOSEN


TERUG NAAR SCHEMA

G. lamblia

Amoebendysenterie

Amoebenabces

Wormen






Wormen


Verwijs!WORMEN


TERUG NAAR SCHEMA

- Eosinofilie- Wormeieren in stoelgang- Specifieke culturen stoelgang

• Strongyloïdes stercoralis: ivermectine 200ug/kg eenmalig• Schistosoma mansoni: praziquantel 40mg/kg in 1 of 2 dosissen• Ascaris lumbricoïdes, Ancylostoma duodenale, Necator americanus: mebendazole 2x100mg/dag

gedurende 3 dagen






Giardia lamblia


Verwijs!GIARDIA LAMBLIA


TERUG NAAR SCHEMA

Triple feces test positief op Giardia lamblia

Metronidazol 3x 250-500mg gedurende 5-7 dagen






Amoebendysenterie


Verwijs!AMOEBENDYSENTERIE


TERUG NAAR SCHEMA

Amoebentrofozoïeten in vers stoelgangstaal (15-30 minuten oud)

Metronidazol 3x500-750mg gedurende 5-10 dagen Gevolgd door: paromomycine 10mg/kg/dag gedurende 3 dagen






Amoebenabces


Verwijs!AMOEBENABCES


TERUG NAAR SCHEMA

- Neutrofilie- Gestoorde leverfunctietesten- Hoogstand rechterdiafragma op RX-thorax- Echo abdomen positief

Metronidazol 500 mg/dag gedurende 5-7 dagenEmpirisch antibiotica tot diagnose bevestigd

Geen beterschap na 4 dagen verwijs voor percutane drainage






Bacteriële infecties


Verwijs!BACTERIËLE INFECTIES


TERUG NAAR SCHEMA

Leptospirose

Brucellose

Dysenterie

Bacteriële luchtweginfectie






Leptospirose


Verwijs!LEPTOSPIROSE


TERUG NAAR SCHEMA

- Leukocytose (polymorfonuclairen), trombopenie, anemie, gestegen bilirubine, gestoorde transaminasen, nierfunctie gestoord

- Eventueel hematurie en proteïnurie in urine-onderzoek- Serologische bevestiging na 6-10 dagen

Icterohemorragisch beeld met hepatorenaal falen verwijzenMilde vorm zelflimiterend + doxycycline per os 2x100 mg gedurende 7 dagen






Brucellose


Verwijs!BRUCELLOSE


TERUG NAAR SCHEMA

- Beperkte stijging transaminasen + pancytopenie- Serologie- Beenmergpunctie- Hemoculturen

Verwijzen: specialistische behandeling






Dysenterie


Verwijs!DYSENTERIE


TERUG NAAR SCHEMA

Stoelgangonderzoek: positieve bacteriële cultuur

Voldoende vochtinname per os, antipyretica, analgeticaEmpirische AB-therapie: ciprofloxacine 500 mg 2x/dag gedurende 3 dagen

Nadien gerichte therapie






Bacteriële luchtweginfectie


Verwijs!BACTERIËLE LUCHTWEGINFECTIES


TERUG NAAR SCHEMA

- Labo: bacterieel beeld- Rx-thorax: longinfiltraten pneumonie- Hemoculturen positief

Start moxifloxacine 400 mg 1x/dag gedurende 7 dagenSpecifieke behandeling legionellose en tuberculose verwijs

Malariagebieden in Zuid-AmerikaTERUG NAAR SCHEMA

Anamnese• Reisdata incubatieperiode• Reisroute, landen die men bezocht, ook landen waar men enkel een tussenstop

maakte• Activiteiten tijdens de reis, lokale leefomstandigheden• Ziekte tijdens de reis• Expositie aan insectenbeten, vectoren, dieren• Type voedsel en water• Vaccinaties voor de reis en chemoprofylaxe voor malaria

– Hepatitis A en gele koorts zijn weinig waarschijnlijk na vaccinatie– Plasmodium falciparum is nog steeds mogelijk na chemoprofylaxe, maar de

kans is kleiner• Onbeschermd seksueel contact• Start en verloop van de symptomen• Onderliggende aandoeningen• Professionele expositie: bv. gezondheidswerker, dierenarts…

TERUG NAAR SCHEMA

IncubatieperiodenIncubatieperiodes

KORT (<10 dagen) GEMIDDELD (11-21 dagen) LANG (>30 dagen)

Buiktyfus Malaria Reactivatie malaria

Dengue Buiktyfus Tuberculose

Rickettsia Hepatitis A Leishmaniasis

Meningitis/Encefalitis Schistosomiasis Filariasis

Chikungunya Amoebenleverabces Schistosomiasis

Salmonellosis Leptospirosis Rabies

Shigellosis Q-koorts Protozoaire darminfectie

Virale haemorraghisce koorts Brucellose Helminthes darminfectie

Influenza Virale haemorraghische koorts

Legionella Rickettsia

Mononucleosis HIV seroconversie

TERUG NAAR SCHEMA

Welke verdere onderzoeken?• Dikdruppel: indien in malariagebied geweest het voorbije jaar

• Bloedafname:– Bij koorts of algemene symptomen (spierpijn, gewrichtspijn, hoofdpijn, lymfadenopathie, griepaal beeld)– Bij dyspnee of hoest– Bij rash met algemene klachten– Bij geelzucht– Bij vermagering– Bij hepatosplenomegalie– Buikpijn, diarree, braken in eerste instantie niet nodig, wel bij koorts (vermoeden dengue, malaria,

appendicitis…)

• Stoelgangonderzoek:– Bij bloederige diarree– Bij diarree met koorts– Bij diarree > 72h– Bij vage abdominale klachten, vermagering

• Echo abdomen:– Bij abdominale pijn en koorts

• RX thorax:– Bij tekens van pneumonie– Bij hemoptoë– Bij pleurale effusie– Bij aspecifieke thoracale pijn– Bij onverklaarde chronische hoest– Bij chronische bronchorroe

TERUG NAAR SCHEMA

Epidemiologie bij reizigers uit Zuid-Amerika

TERUG NAAR SCHEMA

Top 10 diagnosen van importkoorts bij patiënten terugkerend uit Amerika (Reiskliniek Instituut Tropische Geneeskunde Antwerpen) n = 155

1. Onbekend 2. Luchtweginfectie 3. Bacteriele darminfectie 4. Dengue 5. Genito-urinaire infectie 6. Niet-infectieuze oorzaak 7. Mononucleosis achtige infecties 8. Non-falciparum malaria 9. Huid en weefsel infectie 10. Protozoaire darminfectie

33 % 16 % 9 % 9 % 6 % 5 % 5 % 4 % 4 % 2 %

VERVOLG EPIDEMIOLOGIE

Epidemiologie bij reizigers uit Zuid-AmerikaAantal gevallen op 1000 patiënten met systemische aandoening met koorts (N=3907)Specifiek pathogeen gekend 446Dengue 138Malaria 133Epstein-Barr virus of cytomegalovirus 79Salmonella typhi of Salmonella paratyphi 17Geen specifiek pathogeen gekend 554

Aantal gevallen op 1000 patiënten met acute diarree (N=3859)Parasitaire diarree 368Giardiasis 158Amoebiasis 142Vermoedelijk parasitaire oorzaak 52Bacteriële diarree 554Campylobacter 90Shigella 41Non typhi salmonella 14Vermoedelijk bacteriële oorzaak 106Virale diarree 5Acute diarree niet verder gespecifieerd 376

Freedman et. Al. Spectrum of Disease and Relation to Place of Exposure among Ill Returned Travelers

TERUG NAAR SCHEMA

VERVOLG EPIDEMIOLOGIE

Epidemiologie bij reizigers uit Zuid-AmerikaAantal gevallen op 1000 patiënten met gastro-intestinale aandoening zonder diarree (N=1421)Intestinale nematode 256Strongyloidiasis 102Ascaris 66Gastritis of peptic ulcer disease 168Acute hepatitis 102Hemorrhoïden of constipatie 117

Freedman et al. Spectrum of Disease and Relation to Place of Exposure among Ill Returned Travelers

TERUG NAAR SCHEMA

Klinisch onderzoek• Doe een grondig klinisch onderzoek, afhankelijk van de presentatie, maar let zeker op

volgende zaken:– Hypotensie– Tekens van dehydratatie– Meningisme– Verminderd bewustzijn– Hepatosplenomegalie– Lymfadenopathie– Huid

• Tekens van bloeding: petechieën, purpura• Icterus• Maculopapuleuze rash• Urticaria

– Conjunctivale injectieKlinische tekens die kunnen wijzen op een bepaalde aandoening KLINISCH TEKEN MOGELIJKE INFECTIEGeelzucht Virale hepatitis, Malaria, LeptospiroseMaculopapuleuze rash Dengue, HIV, Syfilis, Buiktyfus, ChikungunyaEschar TyfusUrticaria Acute schistosomiasis, StrongyloïdesBloederige diarree Shigella, Salmonella, AmoebiasisHepatomegalie Buiktyfus, Leptospirose, Virale hepatitisSplenomegalie Malaria, Viscerale leishmaniasis

TERUG NAAR SCHEMA

Infecties gerelateerd met specifieke activiteiten

ACTIVITEIT MOGELIJKE OORZAKEN KOORTSWerken in ziekenhuizen of vluchtelingenkampen TBC, HIV, Virale hemorragische koorts, TyfusSeksuele betrekkingen HIV, Hepatitis B en C, Syfilis, GonorroeContact met stilstaand zoet water Schistosomiasis, LeptospirosisGrotten bezoeken Histoplasmosis, RabiesBesmet voedsel, water of rauw vlees of vis Buiktyfus, Shigella, Salmonella, Campylobacter,

Amoebiasis, Helminthes infectie, Hepatitis A en EDrinken van ongepasteuriseerde melk Brucellose, Listeria, SalmonellaContact met dieren Brucellose, Q koortsAirco, douches Legionella

TERUG NAAR SCHEMA

Flowchart: Ziek uit vakantie: Zuid-Amerika

Health & Medicine

Transcript of Flowchart: Ziek uit vakantie: Zuid-Amerika