Financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg

Open forum 19 mei 2011

Lieve Declerck, Gezinsbond vzw

Het recht op gezondheid in het IVRK

• Mensenrechten zijn er :– Voor iedereen op basis van

gelijkwaardigheid en zonder discriminatie– Kunnen opgeëist worden, niet afwachten– Zijn een verantwoordelijkheid van de

staat/overheid eens verdrag is getekend.

(rechten respecteren, beschermen en vervullen)

Het recht op gezondheid?

• Definitie Paul Hunt – rapporteur VN

“Het recht op gezondheid is het recht op een doelmatig en geïntegreerd gezondheidssysteem, dat zowel gezondheidzorg als de onderliggende determinanten van gezondheid omvat. Dit systeem moet bovendien beantwoorden aan de nationale en lokale prioriteiten en toegankelijk zijn voor iedereen.”

Het recht op gezondheid?

• Gezondheid heeft 2 aspecten– Gezondheidszorg– De achterliggende sociale en economische

determinanten.

Om recht op gezondheid te realiseren moeten beiden aangepakt worden.

Focus op de financiële toegankelijkheid van gezondheidszorg.

Belgische ziekteverzekering en de correctiemaatregelen

• Verplicht• Solidair• Kinderen en jongeren tot 25 jaar zijn

automatisch aangesloten via het ziekenfonds van het gezinshoofd, tenzij ze eerder fiscaal onafhankelijk zijn.

• Betaalt een aantal geneeskundige prestaties volledig of gedeeltelijk terug.

Correctiemaatregelen in de ziekteverzekering

• Globaal Medisch Dossier (GMD)Tot 30 % meer terugbetaald voor raadpleging huisarts in kabinet of huisbezoek.

Voor iedereen

De voorkeurregeling of recht op verhoogde tegemoetkoming (RVV)• Minder eigen bijdrage betalen of lager

remgeld voor raadpleging arts, bij ziekenhuisverblijf of voor geneesmiddelen. voor bepaalde categorieën van personen

*zonder inkomensvoorwaarden (leefloon van OCMW, inkomensgarantie voor ouderen of vergoeding als erkend persoon met handicap ontvangen of kind met verhoogde kinderbijslag)*met inkomensvoorwaarden (WIGW, volledig langdurig werklozen (50+) en persoon met handicap zonder uitkering.

Omnio-statuut

• Kent het recht op de voorkeursregeling toe aan gezinnen met een laag inkomen. Gezinnen waarvan het bruto belastbaar inkomen van alle gezinsleden voor het jaar vóór de aanvraag lager is dan een bepaald maximumbedrag.

• Wordt niet automatisch toegekend. Zelf aanvragen via ziekenfonds.

De maximumfactuur (MAF)

• Beperkt de uitgaven aan terugbetaalbare medische kosten tot een inkomensafhankelijk plafond. De optelsom van alle remgelden wordt begrensd.

• Niet alle medische kosten tellen mee voor de MAF, enkel bepaalde remgelden worden opgeteld en terugbetaald als plafondbedrag is bereikt!

• Verschillende types MAF afhankelijk van sociaal statuut van de gerechtigde.

• De sociale MAFAlle gezinnen waarvan 1 van de leden recht heeft op de voorkeursregeling.Jaarlijks grensbedrag voor het gezin: € 450, erboven geen remgeld meer betalen

• De MAF bescheiden inkomenGezinnen met een laag of bescheiden inkomen waar niemand recht heeft op sociale MAF.Jaarlijks grensbedrag € 450/€ 650, erboven nog remgeld betalen dat wordt hetzelfde jaar nog terugbetaald.

• De fiscale MAFVoor gezinnen met een netto belastbaar gezinsinkomen hoger dan 21.455 euro.plafondbedrag afhankelijk van inkomenscategorie € 1.000/ € 2.500terugbetaling van remgeld gelijktijdig met afrekening personenbelasting (na 2 jaar)

• MAF voor kinderen tot 19 jaar. Ongeacht het gezinsinkomen bestaat er een plafondbedrag van € 650 / € 450 voor kinderen met een handicap (die verhoogde kinderbijslag ontvangen van vóór 04/07/02).

Het bijzonder solidariteitsfonds

• Operationeel binnen het Riziv • Doel: uitzonderlijke en dure

verstrekkingen of farmaceutische specialiteiten die buiten de reguliere ziektekostenverzekering vallen toch terug betalen.

• Strenge criteria en elk dossier afzonderlijk bekijken

• Tegemoetkoming ‘Hulp van derden’€12,99/dag voor zij die een ziekte- of invaliditeitsuitkering ontvangen en omwille van gezondheidsredenen aangewezen zijn op hulp van derden

• Het zorgforfait (jaarlijks)Tegemoetkoming voor chronisch zieken die afhankelijk zijn van anderen en hoge uitgaven hebben. Varieert naargelang de mate van verlies aan zelfredzaamheid. Wordt automatisch uitbetaald door het ziekenfonds

• Het incontinentieforfait (jaarlijks)Tussenkomst voor incontinentiemateriaal van zwaar zorgbehoevenden.

• Palliatief thuiszorgforfait (max. 2 maand)Tegemoetkoming in kosten voor de thuisverzorging van palliatieve patiënten.

• Forfait voor patiënten in persistent vegetatieve status (PVS) of coma (jaarlijks)Tegemoetkoming in kosten voor de thuisverzorging PVS-patiënten.

Speciaal voor kinderen en jongeren

• Gratis tandzorg voor jongeren tot 18j • Vaccins in het kader van het basisvaccinatieschema

worden gratis ter beschikking gesteld aan Kind & Gezin, CLB en artsen.

Wat met de (terug)betaling?

• Patiënt betaalt de prestatie volledig en achteraf wordt alles, behalve het remgeld terugbetaald via ziekenfonds.

• Systeem van derdebetaler, patiënt betaalt enkel het remgeld.

• Abonnementsgeneeskunde zoals toegepast in wijkgezondheidscentra, geen persoonlijke bijdrage van patiënt

De Belgische ziekteverzekering en …

• De Vlaamse Zorgverzekering= een tussenkomst in de kosten voor niet medische zorg. Ook zwaar zorgbehoevenden die jonger zijn dan 26 en nog niet aangesloten kunnen in aanmerking komen voor een vergoeding

• Tussenkomsten op lokaal en provinciaal niveaugemeentelijke en provinciale premies voor bepaalde doelgroepen bestaan. (zie rechtenverkenner)

Een batterij aan maatregelen maar de financiële toegankelijkheidsproblemen blijven bestaan.Wat zijn de concrete knelpunten?• Problemen met het statuut in de

ziekteverzekering.• Een achtergestelde materiële situatie• Problemen ten gevolge van de werking van

de instellingen• Hoge medische zorgbehoefte• Het ontbreken van niet-professionele steun• Een gebrek aan kennis en weerbaarheid

Problemen met het statuut in de ziekteverzekering

• Steeds meer niet of slechts deels verzekerd (Mensen zonder wettig verblijf, zelfstandigen zonder verzekering kleine risico’s)

• Door gebrek aan middelen is bijdrage niet betaald of worden administratieve verplichtingen niet nagekomen (thuislozen, mensen in financiële problemen, woonwagenbewoners…)

• Extra knelpunt ontbreken van een hospitalisatieverzekering. Voor mensen in armoede betekent een ziekenhuisopname schulden maken en afbetalingsplan! Nood aan collectieve en sterke ziekteverzekering

Een achtergestelde materiële situatie

• Leven van een vervangingsinkomen

Uitkeringen dekken met moeite de basisvoorzieningen en zijn onvoldoende om medische kosten te dragen.

• Inkomen uit arbeid – lage lonen

Geen spaarpotje of eigen vermogen om op terug te vallen.

Problemen door de werking van de instellingen

• Complexiteit van procedures en administratie binnen de ziekteverzekering. Wanneer heeft wie, waar recht op?

• Stroeve samenwerking tussen en taalgebruik van zorgverstrekkers.

• Versnipperd zorglandschap• Onduidelijke rol OCMW

Hoge medische zorgbehoefte

• Medische kosten meer dan die kosten die onder het verzekerde pakket van de verplichte ziekteverzekering vallen.

• Ook zware kosten voor niet terugbetaalbare medische en niet-medische verstrekkingen.

• Introductie MAF is positief maar geen garantie voor universele toegang!– Plafond is te hoog– Verdere uitbreiding van gamma medische kosten noodzakelijk– Principe van uitgesteld genot

Maatregelen die de toegankelijkheid willen verbeteren moeten tussenkomen op het moment dat de kosten zich stellen en niet nadien!

Het ontbreken van niet-professionele steun

• Hulp door familie, vrienden en buren kan ervoor zorgen dat dure professionele hulpverlening wordt uitgesteld of vermeden.

• Familiale solidariteit kan ook financiële ondersteuning bieden.

Geen beroep kunnen doen op mantelzorg verhoogt de kans op financiële toegankelijkheidsproblemen!

Een gebrek aan kennis en weerbaarheid

• Gebrekkige kennis van het zorgsysteem

• Beperkte mondigheid en informatieongelijkheid

• Taalgebruik van zorgverstrekker

Oplossingen om toegankelijkheid te verbeteren

• Automatische toekenning van het omnio-statuut

• Aanpassingen aan de MAF

• Automatische en algemene derdebetalersregeling voor iedereen

• Wat met kinderen en jongeren?

De voorkeursregeling en het omnio-statuut moeten automatische

toegekend worden en openstaan voor ieder gezin die met armoede of

schuldoverlast kampt.• Het omnio-statuut vermindert de persoonlijke

bijdrage. De patiënt betaald minder remgeld.• Nu: slechts 1 op 3 die er recht op heeft,

vraagt het aan.• Drempels: onwetendheid, schaamte, de

complexiteit van de aanvraag, het papierwerk, andere zorgen.

Aanpassingen aan de MAF

• De MAF neutraliseert het remgeld vanaf een bepaald plafond en de terugbetaling verloopt ambtshalve.

• Uitgesteld genot, pas wanneer plafond bereikt wordt betaalt de patiënt niets.

• Een verlaging van het plafond• Een uitgebreider gamma van medische

kosten wordt opgenomen

Automatische en algemene derdebetalersregeling voor iedereen

• Bereikt iedereen die het nodig heeft zonder stigmatisering– Mensen in armoede die nu zorg uitstellen– Mensen die na eventuele afbetaling van schulden, huur- en

energiekosten een laag besteedbaar inkomen overhouden– Mensen die nu probleemloos betalen hoeven niets meer

voor te schieten

• Eerstelijnsgezondheidszorg wordt toegangspoort voor zorg

• Toekomstige hogere kosten vermijden.• Minder administratieve rompslomp

Bijkomende maatregelen

• Een erkenning en betere geografische spreiding van gezondheidscentra die werken met het systeem van abonnementsgeneeskunde.

• In afwachting van een automatische toekenning van rechten moeten hulpverleners en zorgverstrekkers pro-actiever werk leveren

• Maatregelen die de toegankelijkheid willen verbeteren moeten tussenkomen op het moment dat de kosten zich stellen en niet nadien.

Wat met kinderen en jongeren?

• Genieten slechts via een titularis van terugbetaling van gezondheidszorgen (afgeleide rechten).

• De titularis meestal de ouder moet in orde zijn met verplichte verzekering.

• Beschikken niet over een eigen inkomen, een algemene derdebetalersregeling verlaagt de financiële drempel maar neemt ze niet weg.

Kinderen en jongeren blijven afhankelijk van hun ouder of opvoeder en kunnen niet zelfstandig zonder hun medeweten naar een arts stappen.

Het recht op gezondheid voor kinderen en jongeren

• Geen financiële drempel wanneer de eerstelijnsgezondheidszorg voor kinderen en jongeren tot 18 jaar kosteloos is.

• De mogelijkheid om zonder medeweten van ouders naar huisarts te gaan.

Wat met de handelingsbekwaamheid?

• De wet patiëntenrechten zegt dat bij minderjarigen de rechten worden uitgeoefend door de ouders of voogd.

• Rekening houden met de leeftijd en de maturiteit van een minderjarige.

• In de praktijk is het de dokter die zal beslissen rekening houdend met de aard van de ingreep of de minderjarige voldoende rijp is om te beslissen (16jaar). Bij zware ingrepen en bij jonge kinderen zal hij steeds de toelating vragen van de ouders.

nood aan sensibilisering van zorgverleners

Hartelijk dank