شماره پایان نامه : 2384

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده پزشکی ساری

گروه آموزشی داخلی

مرکز تحقیقات بیماریهای التهابی دستگاه گوارش فوقانی

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای عمومی

عنوان:

بررسی مقایسه ای بین دو روش HCV RNA test و HCV آنتی بادی در تشخیص ویروس هپاتیت C بیماران همودیالیزی

استاد راهنما:

دکتر عطیه مخلوق(دانشیار نفرولوژی)

اساتید مشاور:

دکتر محمدرضا حق شناس(دانشیار ویروس شناسی)

دکتر ایرج ملکی(دانشیار گوارش)

دانشجو:

سید حسین حسنی

دی 1394 شماره ثبت:1870

خلاصه فارسی

مقدمه: بيماران همودیالیزی مستعد ابتلاء به هپاتيت C و مرگ و مير ناشي از آن هستند. درباره دقت روش هاي سرولوژي در تشخيص عفونت هپاتيت C گزارش هاي گوناگوني منتشر شده است. این مطالعه با هدف مقایسه دو روش HCV PCR وHCV آنتی بادی در تشخیص ویروس هپاتیتC در بیماران همودیالیزی انجام شد.

روش کار: در یک مطالعه توصیفی-تحلیلی بیماران همودیالیزی مراجعه کننده به بیمارستانهای امام خمینی و فاطمه زهرا ساری بررسی شدند که در همه بیماران اطلاعات دموگرافیک و همچنین اطلاعات مربوط به مدت دیالیز، سابقه پیوند کلیه و سابقه ترانسفوزیون خون ثبت شد و سپس از همه بیماران cc10 خون جهت انجام تستهای HCV آنتی بادی وHCV PCR گرفته شد.

یافته ها: 162 نفر با میانگین سنی 76/13±81/68 (30-94) سال وارد مطالعه شدند که 98 نفر (5/60 درصد) آن ها مرد و 64 نفر (5/39 درصد) زن بودند. در بین بیماران 11 نفر HCV PCR مثبت (8/6 درصد) بودند که از بین 11 نفر 7 نفر با تست آنتی بادی مثبت بوده و 4 نفر از بیماران (4/36 درصد )انتی بادی HCV منفی بوده است. همچنین در هیچ یک از افرادی که HCV PCR منفی داشتند، HCV Ab مثبت نشد. بنابراین هیچ مورد مثبت کاذبی در آزمایش HCV Ab مشاهده نشد، بنابراین حساسیت HCV Ab در مقایسه با HCV PCR برابر 6/63 درصد و ویژگی آن برابر 100 درصد بود که بر اساس محاسبات آماری، اختصاصیت روش HCV PCR به شکل معناداری بیشتر از روش HCV Ab بود (0001/0P<). میانگین مدت دیالیز در بیمارانی که HCV PCR آنها مثبت بود، به شکل معناداری از بیماران HCV PCR منفی بیشتر بود (001/0=P). اما ارتباطی بین نتایج HCV PCR و جنسیت، سابقه پیوند کلیه و سابقه ترانسفوزیون خون وجود نداشت. سطح سرمی AST در افرادی که در تست HCV PCR، مثبت بودند بیشتر بود.

نتیجه گیری: این مطالعه نشان داد که اختصاصیت روش HCV PCR درشناسایی هپاتیتC، بیشتر از روش HCV Ab است. بخصوص دربیماران همودیالیزی که آنتی بادیهای قابل تشخیص علیه HCV در گردش خونشان ندارند، استفاده ازروش PCR بسیارحائز اهمیت است. درمطالعه ما افزایش مدت استفاده ازهمودیالیز، یکی ازفاکتورهای خطر موثر درابتلا به هپاتیتC محسوب میشد که حاکی ازاهمیت انتقال بيمارستاني اين هپاتيت درمراکز همودياليز مي باشد.

کلمات کلیدی: همودیالیز، هپاتیت C، HCV RNA test، HCV Ab

فهرست مطالب

عنوان صفحه

خلاصه فارسیII

فهرست مطالبIV

فهرست جداولVI

فهرست نمودار هاVII

فصل اول:مقدمه1

.1مقدمهI

1.1.نارسایی انتهایی کلیهI

1.1.1همو دیالیز و انواع آنI

1.1.2.روش کارIII

1.1.3.عفونت در همودیالیزIV

1.2.هپاتیت CIV

1.2.1.میزان شیوعV

1.2.2.روش تشخیصVI

1.3.هپاتیت C و همودیالیزX

فصل دوم:بررسی متونError! Bookmark not defined.

2.بررسی متونError! Bookmark not defined.

فصل سوم:مواد و روشهاError! Bookmark not defined.

.3مواد و رو شهاError! Bookmark not defined.

3.1.هدف اختصاصي طرحError! Bookmark not defined.

3.2.اهداف كلي طرحError! Bookmark not defined.

3.3.نوع مطالعهError! Bookmark not defined.

3.4.معیارهای ورودError! Bookmark not defined.

3.5.معیارهای خروج Error! Bookmark not defined.

3.6.طراحی مطالعهError! Bookmark not defined.

3.7.ملاحظات اخلاقيError! Bookmark not defined.

فصل چهارم:نتایجError! Bookmark not defined.

.4نتایجError! Bookmark not defined.

4.1.اطلاعات اولیه افراد شرکت کننده در مطالعهError! Bookmark not defined.

4.2.تعداد همودیالیز در هفته در بیمارانError! Bookmark not defined.

4.3.سابقه ترانسفیوژن و پیوند کلیه در بیمارانError! Bookmark not defined.

4.4.وضعیت و سابقه هپاتیت B در بیمارانError! Bookmark not defined.

4.5.نتایج تست های HCV Ab و HCV PCR در بیمارانError! Bookmark not defined.

4.6.رابطه جنسیت و نتایج تست HCV PCR در بیمارانError! Bookmark not defined.

4.7.رابطه سابقه پیوند کلیه و نتایج تست HCV PCR در بیمارانError! Bookmark not defined.

4.8.رابطه سابقه ترانسفیوژن و نتایج تست HCV PCR در بیمارانError! Bookmark not defined.

4.9.رابطه سابقه ابتلا به هپاتیت B و نتایج تست HCV PCR در بیمارانError! Bookmark not defined.

4.10.رابطه مدت دیالیز و نتایج تست HCV PCR در بیمارانError! Bookmark not defined.

4.11.رابطه یافته های آزمایشگاهی و نتایج تست HCV PCR در بیمارانError! Bookmark not defined.

فصل پنجم:بحث ونتیجه گیریError! Bookmark not defined.

.5بحث و نتیجه گیریError! Bookmark not defined.

5٫1.بحثError! Bookmark not defined.

5.2.نتیجه گیریError! Bookmark not defined.

5.3.پیشنهاداتError! Bookmark not defined.

منابعError! Bookmark not defined.

چکیده انگلیسی ....................................................................................................................................... 53

I

V

فهرست جداول

عنوانصفحه

جدول 4-1- فراوانی تعداد همودیالیز در هفته در بیمارانError! Bookmark not defined.

جدول 4-2- فراوانی تعداد ترانسفیوژن خون در بیمارانError! Bookmark not defined.

جدول 4-3- وضعیت و سابقه هپاتیت B در بیمارانError! Bookmark not defined.

جدول 4-4- مقایسه نتایج تست های HCV Ab و HCV PCR در بیمارانError! Bookmark not defined.

جدول 4-5- مقایسه نتایج تست HCV PCR براساس جنسیت در بیمارانError! Bookmark not defined.

جدول 4-6- مقایسه نتایج تست HCV PCR براساس سابقه پیوند کلیه در بیمارانError! Bookmark not defined.

جدول 4-7- مقایسه نتایج تست HCV PCR براساس سابقه ترانسفیوژن در بیمارانError! Bookmark not defined.

جدول 4-8- مقایسه نتایج تست HCV PCR براساس سابقه ابتلا به هپاتیت B در بیمارانError! Bookmark not defined.

جدول 4-9- رابطه یافته های آزمایشگاهی و نتایج تست HCV PCR در بیمارانError! Bookmark not defined.

فهرست نمودار ها

عنوانصفحه

نمودار 4-1-درصد فراوانی جنسی افراد شرکت کننده در مطالعهError! Bookmark not defined.

نمودار 4-2- مقایسه نتایج تست های HCV Ab و HCV PCR در بیمارانError! Bookmark not defined.

نمودار 4-3- مقایسه مدت دیالیز براساس نتایج تست HCV PCR در بیمارانError! Bookmark not defined.

فصل اول

مقدمه

I

1

مقدمه

نارسایی انتهایی کلیه

بیماری مزمن کلیوی یک اصطلاح عمومی است که برای اختلالات مختلفی که ساختار و عملکرد کلیه را تحت تاثیر قرار می دهند، بکار می رود. یکی از تعاریف آن کاهش میزان فیلتراسیون گلومرول به کمتر از 60 میلی لیتر در دقیقه به ازای هر 1.73 متر مربع بدن می باشد. بروز این بیماری در مناطق مختلف جهان متفاوت است. اما به طور کلی بروز این بیماری در اغلب کشورها بیش از 200 مورد در هر یک میلیون نفر در سال می باشد. بیماری کلیوی مرحله نهایی شکل شدید ان است. بنابر یک تعریف ، به کاهش برگشت ناپذیر عملکرد کلیه گفته می شود که در صورت عدم انجام دیالیز یا پیوند کلیه منجر به مرگ گردد. از جمله عوامل ایجاد کننده می توان به دیابت، فشار خون و بیماری های مزمن گلومرول اشاره کرد.(1, 2).

همو دیالیز و انواع آن

همودياليز فرايندي است كه در طي آن، خون از بدن بيمار مبتلا به نارسايي كليه، خارج مي شود و پس از تصفيه شدن در دستگاه دياليز، به بدن باز گردانده مي شود. دستگاه دياليز با انجام اين عمل، تعادل اسيد و باز و مقدار آب و مواد محلول موجود در بدن را كنترل مي كند. در همودياليز خون به تدريج از بدن خارج مي شود. از بین يك فيلتر مخصوص كه مواد زائد و مايعات اضافي را جدا مي كند، گذشته و خون تصفيه شده دوباره به بدن باز گردانده مي شود. خروج مواد زائد فسفر و نمك و مايعات اضافي از بدن، فشار خون را كنترل كرده و تعادل مواد شيميايي مانند پتاسيم و سديم را حفظ مي كند.

برای دسترسی به خون برای دیالیز نیاز به access است که سه راه زیر وجود دارد:

1. کاتتر موقت : در اين روش از يک کاتتر پلاستيکی شامل دو مجرا يا دو کاتتر استفاده می شود. از طريق يکی از اين مجرا ها خون خارج شده و از طريق مجرای ديگر خون تصفيه شده به بدن بيمار باز می گردد. کاتتر را درون يک رگ بزرگ قرار مي دهند. کاتتر را از طريق وريد ژوگولار داخلی يا وريد فمورال وارد سيستم قلبی عروقی بيمار مي کنند و سر آن را به vena cava می رسانند. اين روش دو نوع تونلی و غير تونلی دارد که در روش غير تونلی در همان محلی که کاتتر وارد پوست شده، وارد رگ نیز می شود. در این روش چون مجاری عروقی مستقيما در تماس با محيط خارج قرار می گيرد احتمال عفونت بالا می باشد. مدت زمان قابل استفاده بودن آن کوتاه و حدود ١٠ روز است و غالبا برای يک بار دياليز از آن استفاده می شود. در روش تونلی کاتتر در يک نقطه وارد بدن می شود و در جايی دورتر وارد عروق می گردد که به اين ترتيب احتمال عفونت کاهش می يابد. اين روش کوتاه تا ميان مدت است و تا زمان آماده شدن روش ديگر استفاده می شود (هفته ها تا ماه ها قابل استفاده است). معمولا کاتتر از قفسه سينه وارد پوست شده و از طريق ورید ژوگولار وارد عروق می شود. چون کاتتر يک جسم خارجی است باعث تحريک رگ و صدمه به آن شده و رگ را برای روش های ديگر غير قابل استفاده می کند. احتمال عفونت بالا از مشکلات ديگر اين روش است (1-3).

2. کاتتر دایمی :

1. فيستول شريانی-وريدی : در اين روش جراح يک سرخرگ و سياهرگ نزديک به هم را که معمولا در دست قرار دارند اصطلاحا به هم جوش می زند. حدود ۴ تا ۶ هفته طول می کشد تا آماده استفاده شود. در اين روش چون خون قبل از وارد شدن به مويرگ های پايين فيستول به سياهرگ وارد می شود جريان زيادی دارد که این امکان را می دهد که خون بيشتری برای دياليز گرفته شود. با این حال همين وارد نشدن خون به مويرگ ها باعث سردی در عضو و بعضا صدمه به بافت های آن می شود. اين روش بهترين روش در دسترس می باشد (1, 2).

3. گرافت : اصول آن مانند فيستول می باشد با این تفاوت که برای اتصال دو رگ، از يک رگ مصنوعی استفاده می شود. برای اين رگ مصنوعی معمولا از PTFE (poly tetra fluoro ethylene) یا رگی از يک حيوان که به صورت شيميايی عمل آمده و استريل شده است، استفاده می شود. مزيت آن نسبه به روش فيستول این است که سریعتر آماده شده و چون می توان از رگ بزرگ تری استفاده نمود، می توان آن را در نقاط بيشتری از بدن به وجود آورد. اما به دلیل اینکه جسمی خارجی وارد بدن شده است، احتمال عفونت آن بيشتر می باشد (1-3).

روش کار

همودياليز شايع ترين روش درمان جايگزين کليه در بيماران کليوی است. در اين روش خونی که از يک مسير عروقی ثابت يا موقتی به دست می آيد در سمتی از غشا حرکت می کند و در سمت مقابل، مايع دياليز که حاوی کلرايد سديم، بی کربنات و غلظت های مختلفی از پتاسيم است، حرکت می کند. انتشار از طريق غشا اين امکان را فراهم می آورد که مواد زايد دارای وزن مولکولی کم مثل اوره بر اساس شيب غلظت از سمت خون به سمت مايع دياليز حرکت کنند (4).

خارج کردن آب اضافی به کمک اولترافيلتراسيون يا گراديان غلظت صورت می گيرد. در هر ساعت همودياليز ١٢ ليتر خون تصفيه می شود که اين خون به بدن باز گردانده شده و در بدن مواد زايد از بافت ها به درون خون تميز نفوذ می کنند و باز اين خون دياليز می شود. تقريبا در هر جلسه دياليز خون بيمار ٩٫٦ بار تصفيه می شود (1-3, 5).

عفونت در همودیالیز

یکی از مهم ترین عوارض همودیالیز، بروز عفونت است و حتما باید محل کاتتر و پانسمان آن به خوبی تمیز شود، در روش گرفت نیز احتمال بروز عفونت بالاست و حتی ممکن است باعث ترومبوز شود (4). با این حال در گرفت، نسبت به کاتتر احتمال آلودگی کمتر است اما نسبت به فیستول ارزش کم تر و عوارض بیش تر دارد. امکان انتقال بیماری ها در افرادی که در یک محیط دیالیز می کنند بالاست. اکثر این بیماری ها منتقله از خون هستند. از جمله هپاتیت ها (C , B)، به شکلی که ویروس عامل هپاتیت B را می توان تا یک هفته در سطوح پیدا کرد. بیمارانی که کاندید دیالیز می باشند، باید از نظر HIV , HCV و HBV Ag بررسی شوند. به طوری که بیمار HBV مثبت باید در اتاق ایزوله دیالیز شده و دستگاه های دیالیز این بیماران جدای از دیگران باشد (6, 7).

از عوارض شایع دیگر همودیالیز می توان به كاهش فشار خون، گرفتگي عضلات (كرامپ)، تهوع و استفراغ، سردرد، درد سينه وكمر درد، خارش و تب و لرز اشاره کرد (4, 8).

هپاتیت C

از جمله عفونت های ویروسی مهم در این بیماران میتوان به هپاتیتC اشاره کرد. ويروس هپاتيت C يك ويروس كوچك پوشش دار است كه به خانواده فلاويويريده (flaviviridae) تعلق دارد و از جنس مستقلي به نام هپاسي ويروس(hepacivirus) مي باشد (9, 10). اين ويروس عامل بيماري مسئول 90 درصد از هپاتيت هاي ويروسي غير A و غیر B مي باشد. ژنوم اين ويروس شامل يك رشته اسيد نوكلئيك RNA به طور تقريبي 55 نانومتر و با قطبيت مثبت مي باشد كه پلي پروتئين هاي ساختاري ويروس همچون پروتئين هسته و گليكوپروتئين هاي 1E و2E پوشش ويروس را كُد مي نمايد. اين ژنوم قابليت كُد كردن پروتئين هاي غيرساختاري، همانندNS3 ،NS2،NS4 a/b و NS5 a/b را نيز دارا است (11).

ويروس هپاتيت C با شش ژنوتيپ به زيرگروه هاي متعددي تقسيم مي شود. ويروس هاي مختلف اين گروه بر اساس تحليل توالي RNA به 6 ژنوتيپ و بيش از 90 زيرتايپ طبقه بندي مي شوند (12). تفاوت توالي نوكلئوتيدي در ژنوتيپ هاي مختلف مي تواند تا 30 درصد باشند. پاسخ به درمان و طول دوره درمان بيماري در ژنوتيپ هاي مختلف هپاتيت C متفاوت است. پاسخ درماني هپاتيت C ژنوتیپ 1b به خوبی ژنوتيپ هاي 2 و 3 نمي باشد. توزيع ژنوتيپي هپاتيت C در جوامع مختلف بسيار متنوع است (13).

اين بيماري تمايل زيادي به ورود به فاز مزمن دارد. 20-30 درصد از بيماران، در ادامه روند بيماري به سيروز كبدي (hepatic cirrhosis) و متعاقباً به سرطان كبد (hepatocarcinoma) مبتلا می شوند (10, 14). روش هاي انتقال ويروس از طريق راه ها ي غير خوراكي مانند راه هاي جنسي، خوني و مادر به فرزند است. معتادان تزريقي جمعيت اصلي افراد آلوده به HCV را تشكيل مي دهند (12).

میزان شیوع

هپاتيت C يكي از مشكلات عمده بهداشتي در سطح جهان مي باشد. بنا به گزارش مركز بهداشت جهاني شيوع اين بيماري در حدود 3 درصد مي باشد و تقريباً صد و هفتاد ميليون نفر از جمعيت جهان به اين ويروس آلوده هستند. در ايالات متحده امريكا در حدود 9/3 ميليون نفر به هپاتيت Cمبتلا می باشند و 7/2 میلیون از آن ها در فاز مزمن بیماری(وجود RNA هپاتيتC) می باشند. جنسيت و نژاد به طور مستقل ارتباطي با شيوع اين بيماري نداشتند، در حالي كه اكثريت بيماران در محدوده سني كمتر از پنجاه سال بودند. در كشورهاي مختلف امريكاي مركزي و جنوبی شیوع از 3/0 درصد گزارش شده است. در اروپا اين ميزان به طور متوسط 1 درصد مي باشد. در كشورهاي منطقه خاورميانه، اين شيوع در پاكستان57/4 درصد، مصر 28 درصد، عربستان 8/1 درصد و در یمن 2/1 درصد گزارش شده است (15). اولين مطالعه در مورد شيوع هپاتيت C درايران در سال 1383 توسط رضوان و همكاران در سازمان انتقال خون ايران صورت گرفت كه ميزان آن را 3/0 درصد در بين اهداء كنندگان خون در شهر تهران مشخص نمود (16). در جمع بندي مطالعات صورت گرفته در سطح كشور، ميزان كلي شيوع اين عفونت در حدود 1 درصد برآورد شده است. اين ميزان در مقايسه با ساير كشورهاي منطقه شيوع نسبتاً پاييني محسوب مي گردد (17).

روش تشخیص

بررسي سطح سرمي آنزيم هاي كبدي

عفونت كبدي هپاتيت C سطح سرمي آنزيم آلانين آمينوترانسفراز را بالا مي برد. اين افزايش به عنوان يك معرف غير اختصاصي آسيب كبدي شناخته شده است، با این حال نوسانات سطح سرمي آلانين آمينوترانسفراز هميشه ارتباط مستقيمي با ميزان آسيب كبدي يا تيتر ويروس ندارد (18).

بررسي سرولوژي آنتي بادي هپاتيت C

وجود آنتي بادي بر عليه ويروس هپاتيت Cدر بدن شخص مورد آزمايش، نشانگر مواجهه با اين عفونت ويروسي است. روش آزمايشگاهي انجام اين بررسی Enzymatic Immunoassay (EIA) مي باشد (19, 20) نتيجه اين آزمايش، كه به صورت منفي يا مثبت گزارش مي شود، وجود يا عدم وجود اين آنتي بادي را به نمايش مي گذارد و وجود ويروس و تيتر آن را مشخص نمي سازد، بنابراين اين آزمايش نمي تواند ميان عفونت فعال و غيرفعال تمايزي قائل شود. هم چنین شواهدي وجود دارد كه نشان مي دهد موارد "مثبت ضعيف" مي توانند در واقع مثبت كاذب باشند. مركز كنترل بيماری ها (CDC) توصيه مي كند كه چنين پاسخ هايي پيش از گزارش دهي با تست تاییدی Recombinant Immunoboltting Assay(RIBA) بررسی شوند (21, 22).

سنجش سرولوژيك عفونت هپاتيت C به روش RIBA تست ديگري است كه وجود آنتي بادي بر عليه ويروس هپاتيت Cرا بررسي مي كند. اين آزمون در بيشتر موارد مشخص مي سازد كه جواب مثبت روش EIA ناشی از مواجهه با ويروس هپاتيت C (تست مثبت RIBA) با يك سيگنال كاذب (تست منفي RIBA) بوده است. در موارد معدودي اين تست نمي تواند آزمون EIA را تأييد يا رد نمايد(indeterminate RIBA). همانند تست آنتي بادي بر عليه هپاتيت C، این آزمايش نيز افتراقي ميان عفونت موجود يا قديمي قائل نمي شود (22).

بررسي هاي مولكولي

درباره دقت روش هاي سرولوژي در تشخيص عفونت هپاتيت C گزارش هاي گوناگوني منتشر شده است ولي تشخيص و سنجش RNA ويروس هپاتيت Cبه روش Reverse Transcription-polymerase Chain Reaction (RT-PCR) از دقت بیش تری برخوردار است (20). در چندين مطالعه نشان داده شده است كه درصدي از بيماران با تست سرولوژي منفي براي آنتي بادي هپاتيت C در آزمايش هاي مولكولي به عنوان مثبت شناسايي گرديدند (23). بنابراين بررسي نهايي و استاندارد طلايي تشخيصي آزمايشگاهي انجام سنجش مولكولي RT-PCR براي شناسايي اسيد نوكلئيك RNA ویروس است. شايان ذكر است در افراد با سيستم ايمني سركوب شده، آنتي بادي هپاتيت C كه اساس تشخيص سرولوژيك بيماري مي باشد، توليد نمي شود و بنابراين با انجام اين قبيل آزمايش ها، پاسخ صحيح و دقيق در مورد ابتلاء به بيماري به دست نمي آيد. در چنين مواردي بهترين روش تشخيصي بررسي مولكولي مي باشد. از سوي ديگر بررسي مولكولي اسيد نوكلئيك ويروس، به شناسايي پاسخ هاي مثبت كاذب روش سرولوژيك كمك مي كند (24). براي انجام آزمايش مولكولي هپاتيت Cپيشنهاد مي شود اين كار در هفته هاي چهارم و دوازدهم پس از برخورد با مورد مشكوك صورت گیرد. وجود RNA ويروسي هپاتيت C، بيش از افزايش سطح سرمي آنزيم هاي آمينوترانسفراز كبدي قابل رديابي است (11, 25).

به منظور افتراق ميان عفونت موجود هپاتيت Cبا آلودگي قديمي به اين ويروس مي توان از روش كيفي بررسي مولكولي RT-PCR Qualitative استفاده كرد. در صورت وجود RNA ويروس در پلاسماي خون بيمار، نتيجه مثبت بوده در غير اين صورت منفي گزارش مي شود. اين تست در پايان دوره درمان بيمار نيز مي تواند درخواست شود تا مشخص گردد كه ويروس به طور كامل از خون بيمار خارج شده است . در روش كمي RT-PCR Qualitative تعداد كپي هاي ويروس يا همان تيتر ويروسي بررسي می شود و تعداد ذرات RNA ویروسی در نمونه مورد بررسي شمارش مي گردد. از اين آزمايش غالباً پيش از شروع درمان و در خلال درمان (معمولاً چند بار در سه ماهه اول دوره درمان ) استفاده مي شود تا با مقايسه فاصله ميزان ويروس موجود پاسخ به درمان مورد ارزيابي قرار گيرد. درمان موفق موجب كاهش 99 درصد يا بيش تر تيتر ويروسي به اندكي از شروع درمان (هفته هاي چهارم تا دوازدهم ) و منفي شدن آن پس از خاتمه درمان است. اگر چه روش هاي مولكولي موجود از لحاظ ميزان حساسيت با يكديگر متفاوت هستند، اما به طور كلي تست RT-PCRمنفي به معناي تيتر ويروسي كمتر از IU/ml 50 است (22, 26). بررسي كمي آلودگي ويروسي در تعيين پيش آگهي بيماري نيز مفيد است. در بيماران با تيتر بالاي ويروسي هپاتيت C درمان 48 هفته اي مؤثرتر است اما خطر عود بيماري نيز در اين افراد بيشتر است.

ژنوتیپ هپاتیت C با روش RT-PCR تعيين می گردد. تعیین ژنوتيپ ويروس پيش آگهي مي دهد كه درمان تا چه حد ممكن است موفقيت آميز بوده، چه مدت به درازا مي انجامد. در مقايسه با تيپ هاي 2 و 3، ژنوتيپ 1 (كه در عين حال شايع ترين نوع نيز مي باشد) مقاومت بيشتري به درمان نشان داده معمولاً نياز به درمان طولاني تري وجود دارد ( 48 در مقايسه با 24 هفته براي تيپ هاي 2 و 3). در يك بررسي مقايسه اي ميان مبتلايان به هپاتيت Cدر 55 بيمار همودياليزي و 58 بيمار غير اورميك در ايران، شايع ترين ژنوتيپ در گروه اول 1a‐b با شيوع 72 درصد و در گروه دوم 3a با شیوع 50 درصد بود (27).

بررسيهاي باليني و نمونه برداري از بافت كبد

علاوه بر بررسي هاي آزمايشگاهي، نمونه برداري از بافت كبدي نيز در تعيين شدت و ميزان پيشرفت بيماري كمك مي كند. به طور كلي ميان سطح سرمي آلانين آمينوترانسفراز و فعاليت بيماري كبدي رابطه ضعيفي وجود دارد. علاوه بر آن در مواردي با وجود بيماري پيشرفته كبدي و وجود آنتي بادي هپاتيت C، سطح سرمي آلانين آمينوترانسفراز طبيعي بوده است. بررسي هيستولوژيك كبد مي تواند در تعيين مرحله و پيش آگهي بيماري كمك نمايد و همچنين با اين كار مي توان اختلالات كبدي ديگري هم چون هموكروماتوز، هپاتيت الكلي و ساركوئيدوز كبدي را شناسايي كرد كه مي توانند به همراه هپاتيت وجود داشته باشند. با اين همه اين روش، به ويژه در بيماران داراي نارسايي كليه با خطر خونريزي همراه است (26). در چنين مواردي تكه برداري ترانس ژوگولار (trans-jugular biopsy) روشي مطمئن تر و با ريسك خونريزي كمتر مي باشد. در اين شيوه به جاي برش پوستي براي نمونه گيري از بافت كبد، دسترسي به بافت كبدي از طريق سيستم عروقي انجام مي شود.

اخيراً يك روش جايگزين غير تهاجمي به نام فيبروتست (fibrotest) معرفي شده است كه بر اساس محاسبه مبتني بر بررسي سطح سرمي شش بيوماركر ميزان آسيب وارده به كبد و فيبروز و نكروز بافتي را مشخص مي نمايد. ارزش پيش آگهي فيبروتست همانند نمونه برداري بافت كبدي معرفي شده است (28).

هپاتیت C و همودیالیز

همانطور که گفته شد بيماران همودياليزي از گروه هاي مستعد ابتلاء به عفونت هاي مختلف از جمله هپاتيت C (29) و هم چنين مرگ و مير ناشي از آن می باشند (28). شيوع هپاتيتC در بيماران همودياليزي بيش از افراد سالم جامعه مي باشد. بر اساس مطالعات صورت گرفته و گزارش هاي منتشر شده در ايالت متحده هپاتيت Cشايع ترين عفونت مزمن انتقالي از راه خون است (30) و ميزان آلودگي با ويروس هپاتيت C در اين بيماران از 3 درصد در ايالات متحده تا 70 درصد در اروپاي شرقي متفاوت مي باشد (31).

ميزان وقوع ساليانه آلودگي با هپاتيت C در مراكز مختلف همودياليز، 3-73/0 درصد می باشد. خطر ابتلاء به عفونت هپاتيت C از 30 درصد در دهه 1960 به 3/1 درصد در اواخر دهه 1980 و تا 1 در 103000 نفر در اواسط دهه 1990 به طور قابل ملاحظه اي كاهش يافته است (32) و همگام با اين تغيير از ميزان عفونت هپاتيت C در مراكز همودياليز نيز كاسته شده است؛ هر چند هم چنان عفونتي تهديد كننده مي باشد و شيوع آن در كشورهاي پيشرفته 10-8 درصد است (28). اگر چه ميزان وقوع آلودگي با وضعيت اجتماعي- اقتصادي جوامع، ارتباط دارد (19) فارغ از منطقه جغرافيايي مورد بررسي، شيوع هپاتيت Cمتناسب با سن و دفعات دريافت فرآورده هاي مختلف خوني است (18).

انتقال عفونت ويروسي هپاتيت از فرد آلوده به فرد سالم در اثر استفاده از واحد هاي همودياليز مشترك از راه هاي اصلي انتقال اين عفونت ويروسي مي باشد. هم چنين نقش پرسنل شاغل در بخش هاي همودياليز را در افزايش ميزان ابتلاء بيماران نبايد ناديده گرفت كه اين رخداد به واسطه انتقال ويروس از فرد مبتلا به بيماران بخش مي باشد (33, 34) و در مطالعات صورت گرفته ارتباط بين ميزان سابقه كار در بخش همودياليز با ميزان ابتلاء ساليانه بيماران به اين عفونت ثابت شده است (35). مدت زمان انجام و نوع همودياليز، ميزان شيوع هپاتيت در مركز مورد نظر و تاريخچه تزريق داروي وريدي توسط بيماران مركز را نيز مي توان به عوامل فوق اضافه نم

شماره پایان نامه : 2385

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده پزشکی ساری

گروه آموزشی اطفال

واحد توسعه تحقیقات بالینی بیمارستان بو علی سینا

پایان نامه جهت دریافت درجه دکتری عمومی

عنوان:

بررسی شیوع بیماری هایپوتیروئیدی مادرزادی در استان مازندران و بررسی علل موارد پایدار آن در استان مازندران در سالهای 1385 تا انتهای 1393

استاد راهنما:

دکتر دانیل زمانفر (استادیار غدد اطفال)

استاد مشاور:

دکتر محسن اعرابی(استادیار اپیدمیولوژی)

دانشجو:

میلاد حسن زاده

اسفند 1394 شماره ثبت: 1925

چکیده

غربالگری كم كاری مادرزادی تیروئید با اندازه گیری TSH از نمونه خون پاشنه پای نوزادان از خرداد 1385 تاكنون در استان مازندران انجام می شود. این پایان نامه گزارش وضعیت این كودكان تا پایان سال 1393 است.

اهداف

تعیین میزان شیوع بیماری هایپوتیروئیدی مادرزادی در استان مازندران و مشخص کردن علل موارد پایدار آن در استان مازندران در سالهای 1385 تا انتهای 1393قرار گرفت.

مواد و روش ها

مطالعه با روش بررسی مدارك موجود از خرداد 1385 تا انتهای 1393 انجام شد. نوزادانی كه سطح TSH بالاتر از 5 Mu/Lداشتند، با قرص لووتیروكسین به مدت سه سال تحت درمان قرار گرفتند. سپس با قطع ناگهانی یا تدریجی دارو در سه سالگی، اگر TSH طبیعی باقی بماند، به عنوان گذرا تلقی شده، در غیر این صورت با هایپوتیروئیدی پایدار و درمان مادام العمر پیگیری می شوند. اسکن تیروئید برای بیماران مبتلا به نوع پایدار انجام شد. اطلاعات وارد نرم افزار Spss 16 و از آمار توصیفی برای گزارش استفاده شد.

یافتهها

در این مدت 325796 نوزاد غربالگری شدند كه 575 نوزاد مبتلا به كم كاری تیروئید تشخیص داده شدند. به این ترتیب از هر 10000 نوزادی كه زنده متولد می شوند، به طور متوسط برای 6/17 نفر درمان شروع می شود. نتایج نشان داد در هر بازه زمانی نوزادانی كه درمان می شوند 41.2% كم كاری دائم و 58.8% كم كاری گذرا دارند. در موارد پایدار، شیوع دیس ژنزی 54.3% و دیس هورمونوژنز 45.7% و در موارد دیس ژنزی اکتوپی 78.9% از موارد را شامل می شود.

نتیجه گیری

جنس مونث شانس بیشتری برای ابتلا دارد. سطح TSHنوبت اول و سرمی با دائم یا گذرا بودن كم كاری ارتباط آماری دارند. علل نوع پایدار در مازندران با مناطق دیگر متفاوت است.

واژه های کلیدی: هایپوتیروئیدی مادرزادی، شیوع، علل

فهرست مطالب

عنوان صفحه

تقدیر و تشکرError! Bookmark not defined.

چکیدهXIV

فصل اول مقدمهII

1مقدمهIII

1.1پیشگفتارIII

1.2فیزیولوژی غده تیروئیدIII

1.3جنینشناسی غده تیروئیدIV

1.3.1غده تیروئید در دوران جنینی و نوزادیV

1.3.2اهمیت غده تیروئید در سلامت جنین و نوزادV

1.3.3غده تیروئید در نوزادان نارس و کم وزنVI

1.4بیماری هایپوتیروئیدی مادرزادیVII

1.4.1انواع بیماری هایپوتیروئیدیVII

1.4.2انواع گذرا و پایدار بیماریVII

1.4.3هایپوتیروئیدی اولیهVIII

1.4.4نقص در ساختمان غده تیروئیدVIII

1.4.5مقاومت به هورمون تیروئیدIX

1.4.6اشکال در بیوسنتز هورمون تیروئیدError! Bookmark not defined.

1.4.7بیماری هایپوتیروئیدی مرکزی (ثانویه و ثالثیه)Error! Bookmark not defined.

1.4.8هایپوتیروئیدی محیطیError! Bookmark not defined.

1.4.9سندرمهاError! Bookmark not defined.

1.4.10بیماری هایپوتیروئیدی گذراError! Bookmark not defined.

1.4.11اتیولوژی بیماری هایپوتیروئیدی نوزادانError! Bookmark not defined.

1.5علایم بیماریError! Bookmark not defined.

1.6عوامل خطر و مستعد کننده بروز بیماری هایپوتیروئیدی مادرزادیError! Bookmark not defined.

1.6.1عوامل مادری موثر در بروز بیماری هایپوتیروئیدی مادرزادیError! Bookmark not defined.

1.6.2عوامل نوزادی موثر در بروز بیماری هایپوتیروئیدی مادرزادیError! Bookmark not defined.

1.6.3عوامل محیطی موثر در بروز بیماری هایپوتیروئیدی مادرزادیError! Bookmark not defined.

1.6.4عوامل ژنتیكی موثر در بروز بیماری هایپوتیروئیدی نوزادانError! Bookmark not defined.

1.6.5عوارض مهم بیماری هایپوتیروئیدی نوزادانError! Bookmark not defined.

1.7تشخیص بیماری هایپوتیروئیدی مادرزادیError! Bookmark not defined.

1.7.1مقادیر طبیعی تعدادی از پارامترهای هورمونی عملكرد تیروئیدError! Bookmark not defined.

1.7.2تشخیصهای افتراقیError! Bookmark not defined.

1.7.3یافته های پاراكلینیك در اتیولوژیهای مختلف بیماری هایپوتیروئیدی نوزادانError! Bookmark not defined.

1.7.4تابلوهای مختلف آزمایشهای هورمونی تایید تشخیصError! Bookmark not defined.

1.8آزمون اولیه در غربالگری بیماری هایپوتیروئیدی نوزادانError! Bookmark not defined.

1.8.1آزمون T4 به عنوان آزمون اولیه غربالگریError! Bookmark not defined.

1.8.2آزمون TSH به عنوان آزمون اولیه غربالگریError! Bookmark not defined.

1.8.3نجام توامTSH و T4 به عنوان آزمون های اولیهError! Bookmark not defined.

1.9مراحل اجرای غربالگریError! Bookmark not defined.

1.9.1حد تمایز آزمون غربالگری(TSH) در برنامه كشوریError! Bookmark not defined.

1.9.2ارزیابی و روش برخورد با نتایج مختلف غربالگری (نتایج آزمون اولیه TSH بر کاغذ فیلتر)Error! Bookmark not defined.

1.9.3موارد غربالگری مجدد (نوبت دوم) در نوزادانError! Bookmark not defined.

1.9.4غربالگری در نوزادان بستری در بیمارستانError! Bookmark not defined.

1.9.5روش برخورد با تابلوهای مختلف آزمایشهای سرمی تایید تشخیص در نوزادانError! Bookmark not defined.

1.9.6الگوریتم غربالگری و بیماریابی نوزادان برای بیماری هایپوتیروئیدیError! Bookmark not defined.

1.9.7الگوریتم تشخیص و درمان بیماری هایپوتیروئیدی نوزادانError! Bookmark not defined.

1.10مدیریت بیماری هایپوتیروئیدی نوزادانError! Bookmark not defined.

1.11بررسی اتیولوژیError! Bookmark not defined.

1.11.1اسکن رادیوایزوتوپError! Bookmark not defined.

1.11.2زمان مناسب انجام اسکن رادیوایزوتوپ تیروئیدError! Bookmark not defined.

1.11.3اولتراسونوگرافی تیروئیدError! Bookmark not defined.

1.11.4اندازهگیری آنتی بادیهای ضد تیروئیدError! Bookmark not defined.

1.11.5اندازهگیری ید ادرار نوزادError! Bookmark not defined.

1.11.6شنواییسنجیError! Bookmark not defined.

1.11.7انجام مشاورههای لازمError! Bookmark not defined.

1.12بیان مسالهError! Bookmark not defined.

فصل دوم بررسی متونError! Bookmark not defined.

2بررسی متونError! Bookmark not defined.

فصل سوم روش پژوهشError! Bookmark not defined.

3روش پژوهشError! Bookmark not defined.

3.1اهدافError! Bookmark not defined.

3.1.1هدف اختصاصی طرحError! Bookmark not defined.

3.1.2اهداف كلی طرحError! Bookmark not defined.

3.2طراحی مطالعهError! Bookmark not defined.

3.2.1نوع مطالعهError! Bookmark not defined.

3.2.2معیار ورودError! Bookmark not defined.

3.2.3معیار خروجError! Bookmark not defined.

3.2.4حجم نمونه و نمونه گیریError! Bookmark not defined.

3.2.5تجزیه و تحلیل آماریError! Bookmark not defined.

3.2.6ملاحظات اخلاقیError! Bookmark not defined.

فصل چهارم نتایجError! Bookmark not defined.

4نتایجError! Bookmark not defined.

فصل پنجم بحث و نتیجه گیریError! Bookmark not defined.

5بحث و نتیجه گیریError! Bookmark not defined.

5.1بحثError! Bookmark not defined.

5.2نتیجه گیریError! Bookmark not defined.

5.3محدودیتهای مطالعهError! Bookmark not defined.

5.4پیشنهاداتError! Bookmark not defined.

منابعError! Bookmark not defined.

چکیده انگلیسیError! Bookmark not defined.

ضمائمError! Bookmark not defined.

فهرست نمودارها

عنوان صفحه

نمودار 41: تفاوت وزن بین پسران و دخترانError! Bookmark not defined.

نمودار 42: بررسی وزن نوزادان هنگام تولد در دو گروه سزارین و طبیعیError! Bookmark not defined.

نمودار 43: TSH نوبت اول و روش زایمانError! Bookmark not defined.

نمودار 44:جنس و TSH نوبت اولError! Bookmark not defined.

نمودار 45: TSH نوبت دوم و زایمانError! Bookmark not defined.

نمودار 46:TSH نوبت دوم و جنسیتError! Bookmark not defined.

نمودار 47: TSH سرم و روش زایمانError! Bookmark not defined.

نمودار 48: TSH سرم و جنسError! Bookmark not defined.

نمودار 49: T4 و جنسError! Bookmark not defined.

نمودار 410:T4 و روش زایمانError! Bookmark not defined.

نمودار 411 :T3RU و جنسیتError! Bookmark not defined.

نمودار 412: T3RU و روش زایمانError! Bookmark not defined.

نمودار 413: TSH اولError! Bookmark not defined.

نمودار 414: TSH وریدی در گذرا و پایدارError! Bookmark not defined.

فهرست جداول

عنوان صفحه

جدول 11 علل هایپوتیروئیدی نوزادانError! Bookmark not defined.

جدول 12: اتیولوژیهای بروز هایپوتیروئیدی اولیه گذراError! Bookmark not defined.

جدول 13: علایم شایع بیماری هایپوتیروئیدی در بیماران در سه ماه اول زندگیError! Bookmark not defined.

جدول 14: مقادیر طبیعی پارامترهای هورمونی عملكرد تیروئیدError! Bookmark not defined.

جدول 15: یافتههای پاراكلینیك و بالینی در اتیولوژیهای مختلف بیماری هایپوتیروئیدی نوزادانError! Bookmark not defined.

جدول 16: حد تمایز آزمون اولیه TSH بر کاغذ فیلترError! Bookmark not defined.

جدول 17: روش برخورد با نتایج مختلف غربالگریError! Bookmark not defined.

جدول 18:روش برخورد با تابلوهای مختلف آزمایشهای سرمی تایید تشخیص در نوزادانError! Bookmark not defined.

جدول 19: الگوریتم غربالگریError! Bookmark not defined.

جدول 110: الگوریتم تشخیص و درمان بیماری هایپوتیروئیدی نوزادانError! Bookmark not defined.

جدول 31:مقادیر نرمال TSH و T4Error! Bookmark not defined.

جدول 32: روش برخوردError! Bookmark not defined.

جدول 41: نتایجError! Bookmark not defined.

جدول 42:نتایج اسکنError! Bookmark not defined.

جدول 4 3: فراوانی روش زایمان و جنسیتError! Bookmark not defined.

جدول 4 4: بررسی وزن نوزادان براساس نوع تولدError! Bookmark not defined.

جدول 45 :زمان انجام غربالگری در نوزادان مورد بررسیError! Bookmark not defined.

جدول 46: نتایج TSH آزمایشات نوبت اول پاشنه پاError! Bookmark not defined.

جدول 47: TSH نوبت اول و روش زایمانError! Bookmark not defined.

جدول 4 8:جنس و TSH نوبت اولError! Bookmark not defined.

جدول 49:TSH نوبت دومError! Bookmark not defined.

جدول 410: TSH نوبت دوم و زایمانError! Bookmark not defined.

جدول 411: TSH نوبت دوم و جنسیتError! Bookmark not defined.

جدول 4 12 : TSH سرم و روش زایمانError! Bookmark not defined.

جدول 413:TSH سرم و جنسError! Bookmark not defined.

جدول 4 14:سطح T4Error! Bookmark not defined.

جدول 4 15:T4 و جنسError! Bookmark not defined.

جدول 4 16:T4 و روش زایمانError! Bookmark not defined.

جدول 4 17:سطح T3RUError! Bookmark not defined.

جدول 4 18:T3RU و جنسیتError! Bookmark not defined.

جدول 4 19:T3RU و روش زایمانError! Bookmark not defined.

جدول 4 20:فراوانی نسبت فامیلی و نوع بیماریError! Bookmark not defined.

جدول 4 21:فراوانی سابقه ی فامیلی و نوع بیماریError! Bookmark not defined.

جدول 4 22:ارتباط وزن تولد در 2 گروه وزنی با ابتلا به بیماری (پایدار و گذرا)Error! Bookmark not defined.

جدول 4 23:مقایسه TSH اول در گذرا و پایدارError! Bookmark not defined.

جدول 4 24:مقایسه TSH وریدی در گذرا و پایدارError! Bookmark not defined.

XV

فصل اول مقدمه

مقدمه

پیشگفتار

بیماری هایپوتیروئیدی مادرزادی وضعیتی است که غلطت هورمونهای تیروئیدی از بدو تولد در خون نوزاد کم است و می تواند معلول به اشکال در ساختار غده تیروئید یا نقص در تولید هورمون تیروئید باشد. این بیماری یکی از شایعترین علل قابل پیشگیری عقب ماندگی ذهنی محسوب می شود[1]. بسیاری از نوزادان هایپوتیروئید، ظاهری طبیعی داشته و علائم بالینی در بدو تولد در آن ها کم و غیر اختصاصی است. بنابراین در صورتی که تشخیص بر مبنای علائم بالینی صورت گیرد، تشخیص و درمان با تاخیر انجام می شود و در نتیجه کودک دچار عوارض جبران ناپذیری مثل کری و عقب ماندگی ذهنی خواهد شد[2]. هایپوتیروئیدی مادرزادی به دو صورت پایدار و گذرا وجود دارد. شایع ترین دلیل (75-80%) هایپوتیروئیدی مادرزادی پایدار را دیسژنزی تیروئید (اپلازی- هایپوپلازی- غددنابجا) شامل می شود، حدود 10% موارد به علت اختلالات مادر زادی ساخت تیروكسین ودر حدود 5% موارد به علت عبور پادتنهای بلوك كننده گیرنده تیروتروپین است كه از جفت می گذرد [3].

بروز بیماری هایپوتیروئیدی مادرزادی حدود 1 بیمار در5000-3500 در آمریكا ، 1 در 3000 در اروپا، 1 در 7300- 6600 در سوئد و 1 در 5700 در ژاپن گزارش شده است [4] و به طور متوسط ۱ در هر ۳ تا ۴ هزار تولد می باشد[5]. در دو دهه ی گذشته، چندین مطالعه در مورد میزان بروز بیماری هایپوتیروئیدی مادرزادی در دانشگاههای مختلف ایران صورت گرفت [6-8] نتایج حاصل نشاندهنده ی شیوع بالای این بیماری در ایران بود و میانگین بروز بیماری در کشور، 1 در 1000 تخمین زده شده است. مطالعات انجام گرفته در استان مازندران در سالهای 2011 و 2012 نشاندهنده ی میانگین شیوع 5/1 در 1000 در این استان است[9, 10].

فیزیولوژی غده تیروئید

مهمترین فعالیت غده تیروئید سنتز تیروکسین (T4) و تری یدوتیرونین (T3) است. تیروئید در دوران جنینی، همچون دیگر دوران، به مقدار کافی ید برای سنتز هورمون نیاز دارد و در زمان بارداری با غده تیروئید مادر در جذب ید رقابت میکند. در مناطق با کمبود ید، وجود این رقابت منجر به بزرگ شدن سایز غده تیروئید در مادر میشود[11].

TSH گلیکوپروتئینی است که توسط بخش قدامی هیپوفیز ترشح شده و نقش بسیار مهمی در تنظیم فعالیت غده تیروئید دارد. TSH دو زنجیره Α و Β دارد. ترشح TSH تحت تاثیر فعالیت TRH (از هیپوتالاموس) است. TSH با فعال کردن آدنیلات سیکلاز در غده تیروئید موجب رهاسازی هورمونهای تیروئید میشود[12]. در شرایط کاهش تولید هورمون توسط تیروئید، غلظتهای TSHو TRH افزایش مییابد. از طرف دیگر، تولید هورمونهای تیروئید در بدن و یا مصرف هورمونهای تیروئیدی توسط بیمار، باعث افزایش غلظت سرمی هورمونهای تیروئیدی شده و متعاقب آن مهار سنتز TSH و TRHمیشود (فیدبک منفی)، به استثنای نوزادان که غلظت سرمی TRHدر آنها بسیار پایین است. علاوه بر نقش تنظیمی TSHو TRH، غلظت هورمونهای تیروئید در بدن تحت تاثیر عوامل دیگری نیز تنظیم میگردند. در بسیاری از بیماریهای غیرتیروئیدی، مثل ناشتا بودن طولانی، سوء تغذیه مزمن، بیماریهای حاد و شدید، مصرف بعضی از داروها، علیرغم نرمال بودن غلظت T4 آزاد و TSH، غلظت T3 کاهش یافته که این امر موجب كاهش كاتابولیسم میشود) [12]. غلظت سرمی TSH حساسترین شاخص در ارزیابی بیماری هایپوتیروئیدی اولیه[footnoteRef:1] است[12]. [1: Primary Hypothyroidism]

TBG گلیکوپروتئینی است که توسط کبد ساخته شده و حمل هورمونهای تیروئید در جریان خون را بهعهده دارد. غلظت TBG در دوران بارداری و جنینی افزایش مییابد و برعکس مصرف داروهایی مثل فنیتوئین، فنوباربیتال و کاربامازپین باعث کاهش غلظت آن میگردد. به علاوه TBG در سندرم نفروتیک مادرزادی بدلیل کاهش تولید کبدی یا دفع آن از ادرار، کاهش نشان میدهد[12]. حدود 70% تیروکسین در بدن به TBG و به میزان کمتری به پروتئینهای دیگر مثل آلبومین متصل است. فقط 3% از غلظت T4 سرمی به پروتئینها باند نیست و T4 آزاد (T4 Free) نامیده میشود. همچنین حدود نیمی از غلظت T3نیز به TBG و کمی کمتر از 50% به آلبومین باند است و فقط 3/0% از0غلظت T3 Total به صورت آزاد است (T3 Free) [11].

هورمونهای تیروئیدی نقش اساسی در تكامل سیستم عصبی و مغز، بخصوص در سه سال اول تولد دارد[13]. T4 و T3 از جفت عبور کرده و وارد بدن جنین میشوند اما TSH از جفت رد نمیشود. آنتیبادیهای ضد تیروئید (هم تحریکی و هم مهار کننده) قابلیت عبور از جفت را دارند و میتوانند باعث بروز کمکاری و یا پرکاری در تیروئید نوزاد شوند[14].

جنینشناسی غده تیروئید

در هفته 10-4 جنینی غده تیروئید از حفره Buccopharangeal تکامل مییابد و پس از طی مسیری در جلوی گردن مستقر میشود. اختلالات در تشکیل و یا در مسیر حرکت بافت تیروئید میتواند موجب آپلازی، دیسپلازی و یا نابجا قرارگرفتن غده تیروئید (اکتوپیک[footnoteRef:2]) شود. تیروئید جنین تا هفته 12 بارداری قادر به تولید هورمون T4 و مقدار کمتریT3 میشود[12]. کنترل تولید هورمون تیروئید در جنین، در نتیجه تعادل بین افزایش ترشح TRH از هیپوتالاموس، افزایش حساسیت سلولهای فولیکولار تیروئید به TSH، و پاسخ مهاری هیپوفیز به افزایش ترشح TSH است[11]. تکامل سیستم هیپوتالاموس و ترشح TRH از هفته 8-6 دوران جنینی شروع شده و تکامل محور هیپوتالاموس- هیپوفیز- تیروئید تا حدود نیمه دوم دوران بارداری ادامه داشته، اما برقراری ارتباط فیدبک این محور بین هیپوتالاموس، هیپوفیز و تیروئید تا حدود سه ماه بعد از تولد هنوز کامل نیست [12]. [2: Ectopic]

غده تیروئید در دوران جنینی و نوزادی

غلظت سرمی T4 در جنین از نیمه دوم دوران بارداری بتدریج افزایش یافته و در زمان تولد (ترم) حدود 5/11 میکروگرم در دسیلیتر است. غلظت سرمی T3 نیز از هفته 20 بارداری شروع به افزایش نموده و در زمان تولد به 45 نانوگرم در دسیلیتر میرسد. غلظت TSH در جنین ترم بالغ بر 10 میلییونیت درلیتر میباشد[12]. افزایش سرمی T4 بعد از تولد وابسته به غلظت TSH است[15]. در حدود یک سوم T4 مادری از جفت عبور کرده و به جریان خون جنین وارد میشود و T4 مادری نقش بسزایی در تکامل جنینی، بخصوص در مغز وی و در زمانی که هنوز تیروئید جنینی قادر به تولید T4 نیست، دارد. بههمین دلیل در صورت عدم درمان مناسب و عدم دستیابی به کنترل متابولیک دقیق مادر مبتلا به هایپوتیروئیدی، جنین وی ممکن است دچار صدمات نورولوژیک شود. ولی جنینی که بصورت خفیف دچار هایپوتیروئیدی است، با استفاده از T4 مادر، از این صدمات مصون میماند. [12] بلافاصله پس از تولد در نوزاد طبیعی و ترم، TSH بهطور ناگهانی افزایش یافته(TSH Surge) و حتی میتواند به غلظت 70 میلییونیت در لیتر (تا 30 دقیقه پس از تولد) برسد. این افزایش معمولا" در طی 5-3روز بعد از تولد فروکش میکند[15]. افزایش سریع غلظت TSH، باعث افزایش 2 تا 6 برابری غلظت سرمی T4 و T3 در طی ساعات اولیه تولد شده که تا هفته 5-4 تولد ادامه خواهد داشت[16].

اهمیت غده تیروئید در سلامت جنین و نوزاد

غده تیروئید نقش بسیار مهمی در تکامل سیستم مغزی عصبی جنین و نوزاد ایفا میکند. تحقیقات نشان دادهاند که هورمونهای تیروئید با فعال کردن تعدادی از ژنهای بافت عصبی موجب تکامل آن بافت میشوند اما چگونگی این فعالیتها هنوز روشن نشدهاست دانش موجود بشر نشان میدهد که مقادیرغیر طبیعی (زیاد و یا کم) هورمونهای تیروئید در تکامل سیستم مغزی عصبی اثرات منفی دارد[11].

مدارک متعددی در دست است که نشان میدهد که تکامل مغز دوران جنینی، وابسته به تیروئید بوده و بسیار اهمیت دارد و تاثیر مستقیم بر ضریب هوشی دارد[17]. حساسترین زمان در این دوره، ابتدای "سه ماهه" سوم بارداری گزارش شدهاست [18]. دومین زمان حساس در تکامل سیستم مغزی عصبی در طول عمر، ماه اول تولد نوزاد است. اما این سیستم تا سن 4-3 سالگی، وابستگی به غلظت هورمونهای تیروئید دارد[19].

غده تیروئید در نوزادان نارس و کم وزن

نوزادان نارس براساس دو فاکتور سن بارداری و وزن هنگام تولد تعریف میشوند.

بر اساس وزن نوزاد:

· کموزن(LBW) = وزن 2500-1500 گرم

· بسیارکموزن(VLBW) = وزن 1500-1000 گرم

· بهشدت کموزن(ELBW) = وزن کمتر از 1000 گرم

در نوزادان نارس (بخصوص کوچکتر از 30 هفته) سیستم هیپوتالاموس-هیپوفیز-تیروئید تکامل کافی نیافته و شیوع مشکلات سلامتی در این نوزادان بسیار بالاست از جمله: دیسترس تنفسی، هیپوکسی، تغذیه ناکافی، نارسایی عملکرد سیستمهای قلبی و گوارشی، Sepsis و مشکلات مغزی[11]. بهعلاوه، نوزادان نارس شانس بالایی برای بروز مشکلات غده تیروئید دارند. بیماری هایپوتیروئیدی گذرا و سندرم هیپوتیروکسینمی گذرا (که به علل عدم تکامل کافی در سیستم هیپوتالاموس-هیپوفیز-تیروئید و/یا Non-Thyroidal Illness بروز میکند) بسیار شایع هستند [11].

در نوزادان نارس (نوزادان با سن کمتر از 32 هفته)، به علت اختلال در Internsic Autoregulatory System غده تیروئید غلظت TRHكم، غلظت سرمی T4و Free T4 کم، غلظت TSH نرمال و یا کم و پاسخ TSH به TRH نرمال و یا کند است [20].

همچنین، نوزادان نارس به علت شانس بیشتر تغذیه ناكافی، مشكلات همراه (دیسترس تنفسی و یا خونریزی مغزی)، نارسایی كبدی و احتمال بیشتر مواجه شدن با بتادین برای ضدعفونی كردن پوست مستعد بروز بیماری هایپوتیروئیدی گذرا هستند.

بیماری هایپوتیروئیدی مادرزادی

بیماری هایپوتیروئیدی مادرزادی به وضعیتی گفته میشود که غلظت هورمونهای تیروئید در جریان خون نوزاد کم است و این میتواند به علت نقص در ساختمان غده تیروئید[footnoteRef:3]و یا اشکال در بیوسنتز هورمون تیروئید[footnoteRef:4] باشد. این بیماری یکی از شایعترین علل قابل پیشگیری عقب ماندگی ذهنی محسوب میشود [1]. [3: Dysgenesis] [4: Dyshormonogenesis]

انواع بیماری هایپوتیروئیدی

بیماری هایپوتیروئیدی انواع مختلف دارد[1].

1) هایپوتیروئیدی اولیه[footnoteRef:5]: شایعترین نوع بیماری بوده و غده تیروئید توان ساختن تولید هورمون طبیعی به مقدار کافی ندارد. [5: Primary Hypothyroidism]

2) هایپوتیروئیدی مرکزی یا ثانویه[footnoteRef:6]: اختلال در سنتز هورمون تیروئید به علت اختلال در ترشح TSH از غده هیپوفیز است. بطور نادر به صورت کمبود ایزوله TSH بوده و معمولاً همراه با کمبود دیگر هورمونهای هیپوفیز و به عنوان قسمتی از کمکاری هیپوفیز نوزادان[footnoteRef:7]است. کمبودTRH نیز میتواند منجر به بروز هایپوتیروئیدی مرکزی شود. [6: Secondary or Central Hypothyroidism] [7: Congenital Hypopituitarism]

3) هایپوتیروئیدی محیطی[footnoteRef:8]: اختلال در فعالیت، متابولیسم و انتقال هورمون تیروئید است. [8: Peripheral Hypothyroidism]

انواع گذرا و پایدار بیماری

بیماری هایپوتیروئیدی براساس طول مدت نیاز به درمان جایگزینی به انواع پایدار و گذرا دستهبندی میشود.

نوع پایدار[footnoteRef:9]: نیاز بیمار به درمان جایگزینی با داروی لووتیروکسین پایدار است و تا پایان عمر باید قرص لووتیروکسین مصرف کند (Life-Long Treatment). [9: Permanent Hypothyroidism]

نوع گذرا[footnoteRef:10]: نیاز بیمار به درمان جایگزینی با داروی لووتیروکسین گذرا است و میتواند بین چند روز تا چند سال متغیر باشد. [10: Transient Hypothyroidism]

بیماری هایپوتیروئیدی تحت حاد[footnoteRef:11]: در این وضعیت غلظت هورمونT4 و/یا Free T4 طبیعی و سطح TSH مختصری افزایش دارد و بیمار میتواند فاقد علایم و یا علایم مختصری داشته باشد. اما نیاز به درمان وجود دارد. [11: Sub-clinical]

هایپوتیروئیدی اولیه[footnoteRef:12] [12: Primary Hypothyroidism]

در مناطق با ید کافی[footnoteRef:13] علت بروز CH در حدود 85 درصد موارد، دیسژنزی تیروئید (اختلالات در تکامل جنینی غده تیروئید) و بقیه مربوط به اختلالات سنتز هورمون تیروئید[footnoteRef:14] و یا اختلال در انتقال، متابولیسم و فعالیت آن است .[21] [13: Iodine Sufficient] [14: Dyshormonogenesis]

مطالعات نشان میدهند كه اختلالات سنتز هورمون تیروئید سهم بیشتری در بروز هایپوتیروئیدی پایدار نوزادان در ایران دارد[22, 23].

نقص در ساختمان غده تیروئید

دیسژنزی تیروئید[footnoteRef:15] به سه شکل بروز میکند: Ectopy،Agenesis و Hypoplasia. [15: Thyroid Dysgenesis]

Ectopy به معنی استقرار بافت تیروئید در محلی غیر از مکان طبیعی (معمولا" بافت تیروئید در مسیر پایه زبان تا جلوی گردن) است و شایعترین شکل دیسژنزی تیروئید در مبتلایان بهCH میباشد. Ectopy در دختران بیشتر از پسران دیده میشود[24].

Agenesis به معنی عدم وجود بافت تیروئید است. آژنژی تیروئید علل مختلف ژنتیكی دارد از جمله موتاسیون در [footnoteRef:16]TTF-2 . در مبتلایان به Bamforth-Lazarus Syndromeعلاوه بر آژنژی تیروئید، آترزی ساختمان داخلی بینی[footnoteRef:17]، اختلال تنفسی، موهای Spiky و شکاف کام شایع است [25]. [16: Thyroid Transcription factor 2] [17: Choanal Atresia]

Hypoplasia به وضعیتی اطلاق میشود که بافت تیروئید در محل طبیعی قرار دارد اما از حد طبیعی کوچکتر است [24]و دیسژنزی تیروئید معمولا" بطور اسپورادیک بروز میکند و فقط در 2% موارد فامیلی گزارش شده است [26]. بروز بیشتر موارد ابتلا به CH در فصول پاییز[27] و زمستان [27] و [28]گزارش شدهاست. در مطالعهای در اصفهان بروز در مرداد ماه بروز بیشتر دیده شده است[29].

مقاومت به هورمون تیروئید

مقاومت به هورمون تیروئید[footnoteRef:18]میتواند در سطح غده هیپوفیز و یا در بافتهای محیطی وجود داشته باشد. مكانیسم بوجودآورنده این اختلال در سطح مولكولی كاملا"شناخته شده نیست. اما بسته به محل اختلال، تیروئید پاسخ متفاوتی داده و تابلوی بالینی مختلفی نشان داده میشود. بدین ترتیب كه اختلال در محور هیپوتالاموس- هیپوفیز موجب بروز پدیده تیروتوكسیك شده و اختلال در بافتهای محیطی (سیستمیك) تابلویهایپوتیروئیدی را بروز میدهد [1, 30]. [18: Pituitary resistance to thyroid hormone

]

شماره پایان نامه : 2386

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده پزشکی ساری

گروه آموزشی میکروب شناسی و ویروس شناسی

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای عمومی

عنوان:

بررسی الگوی مقاومت انتی بیوتیکی و ژنتیکی در کلبسیلا پنومونیه توليد كننده بتا لاكتاماز وسيع الطيف (ESBL) ایزوله شده از نمونه های کلینیکی بخشهای مراقبت ویژه و داخلی بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران به روش PCR در سال 1392

استاد راهنما:

دکتر محمد آهنجان (دانشیار میکروب شناسی پزشکی)

دانشجو:

فاطمه نادری

اسفند 94 شماره ثبت:1882

خلاصه فارسی

هدف: کلبسیلا پنومونیه از جرم های رایج منجر به عفونت بیمارستانی می باشد. لذا در این مطالعه به بررسی الگوی مقاومت انتی بیوتیکی و ژنتيكي در کلبسیلا پنومونیه توليد كننده بتا لاكتاماز وسيع الطيف ((ESBL ایزوله شده از نمونه های کلینیکی بیمارستان های اموزشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران بروش PCR در سال 1392 پرداختیم.

مواد و روش ها: مطالعه حاضر به صورت یک بررسی مشاهده ای از نوع مقطعی بود که بر روی 150 نمونه انجام شد. نمونه های به صورت در دسترس از نمونه های کلینیکی بیمارستان های اموزشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران بروش PCR در سال 1392 انتخاب شدند و الگوی مقاومت انتی بیوتیکی و ژنتيكي در کلبسیلا پنومونیه توليد كننده بتا لاكتاماز وسيع الطيف ((ESBL بررسی شد.

نتایج : در این مطالعه، 45 نمونه کلبسیلا پنومونیه بوده است که از میان 45 نمونه کلبسیلا پنومونیه، تعداد 29 عدد ESBL بوده است که از 29 نمونه ESBL تعداد 15 نمونه مربوط به ژن TEM بوده که در PCR باند 800bp را ایجاد کرده و 14 نمونه مربوط به ژن CTX بوده و باند 400bp را ایجاد کرده است.

نتیجه گیری: در مجموع بر اساس نتایج حاصل از این مطالعه چنین استنباط می شود که بیش از نیمی از نمونه های کبسیلا، سویه های ESBL هستند که آمار نگران کننده ای بوده و نیاز به اتخاذ تدابیری جهت کاهش میزان آن وجود دارد؛ تا شاهد بهبود روند درمان عفونت های بیمارستانی و کاهش مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از آنها باشیم.

واژگان كلیدی: مقاومت انتی بیوتیکی، کلبسیلا پنومونیه، ESBL

XVIII

فهرست مطالب

عنوان صفحه

خلاصه فارسیXII

فهرست مطالبXIII

فهرست جداولXVI

فهرست نمودارهاXVII

فهرست اشکالXVII

فصل اول: مقدمه1

1.مقدمهب

1.1.تاریخچهد

1.2.فاکتورهای ویرولانس در گونههای کلبسیلا پنومونیه ز

1.2.1.کپسولز

1.2.2.پیلیز

1.2.3.سید فورهاز

1.3.توکسین باکتریح

1.4.تظاهرات بالینیط

1.5.اتیولوژیط

1.6.آنتی بیو گرام مربوط به کلبسیلا پنومونیهError! Bookmark not defined.

1.7.انواع ژنهای مولد بتالاکتامازError! Bookmark not defined.

1.8.اهداف، سوالات و فرضیاتError! Bookmark not defined.

1.8.1.هدف کلیError! Bookmark not defined.

1.8.2.اهداف ویژه / فرعیError! Bookmark not defined.

1.8.3.اهداف كاربردیError! Bookmark not defined.

1.8.4.سوالاتError! Bookmark not defined.

1.8.5.تعریف واژه هاError! Bookmark not defined.

فصل دوم: بررسی متونError! Bookmark not defined.

2.بررسی متونError! Bookmark not defined.

فصل سوم: مواد و روش هاError! Bookmark not defined.

3.مواد و روش هاError! Bookmark not defined.

3.1.نوع مطالعهError! Bookmark not defined.

3.2.جامعه پژوهشError! Bookmark not defined.

3.3.حجم نمونهError! Bookmark not defined.

3.4.روش نمونه گیریError! Bookmark not defined.

3.5.نحوه جمع آوری داده هاError! Bookmark not defined.

3.6.ابزار گردآوری داده هاError! Bookmark not defined.

3.7.نحوه انجام مطالعهError! Bookmark not defined.

3.7.1.جداسازی DNAError! Bookmark not defined.

3.7.2.PCR-RFLPError! Bookmark not defined.

3.8.آنالیز داده هاError! Bookmark not defined.

3.9.ملاحظات اخلاقیError! Bookmark not defined.

فصل چهارم: نتایجError! Bookmark not defined.

4.نتایجError! Bookmark not defined.

4.1.نتایج حساسیت آنتی بیوتیکی ایزوله های کلبسیلا مولد ESBL نسبت به آنتی بیوتیک های رایجError! Bookmark not defined.

4.2.تصویر و تعداد نمونه کلبسیلا پنومونیه و باند تشکیل شده بروی ژل آگاروز 2%Error! Bookmark not defined.

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیریError! Bookmark not defined.

5.بحث و نتیجه گیریError! Bookmark not defined.

5.1.بحثError! Bookmark not defined.

5.2.نتیجه گیریError! Bookmark not defined.

منابعError! Bookmark not defined.

چکیده انگلیسی60

فهرست جداول

عنوانصفحه

جدول 31 نتایج PCR-RFLP برای پرایمرهای اختصاصیError! Bookmark not defined.

جدول 41-الگوی مقاومت کلبسیلا مولد ESBL جدا شده از نمونه های بالینی نسبت به آنتی بیوتیکError! Bookmark not defined.

12

فهرست نمودارها

عنوان صفحه

نمودار 41- نمونه جمع آوری شده از بیمارستانهای مختلفError! Bookmark not defined.

نمودار 42-نتایج مربوط به ژن TEMError! Bookmark not defined.

نمودار 43-نتایج مربوط به ژن CTXError! Bookmark not defined.

فهرست اشکال

عنوانصفحه

شکل 31-باندهای PCR اختصاصی برای ژن TEMError! Bookmark not defined.

شکل 32-باندهای PCR اختصاصی برای ژن CTXError! Bookmark not defined.

شکل 41-باندهای ژن TEM برای نمونه کلبسیلا پنومونیهError! Bookmark not defined.

شکل 42-باندهای ژن CTX برای نمونه کلبسیلا پنومونیهError! Bookmark not defined.

فصل اول

مقدمه

40

مقدمه

یکی از مهمترین مشکلات در بیماران بستری در بیمارستان ها عفونت های باكتریایی میباشد که اگر تشخیص درست انجام نشود و تحت درمان مناسب قرار نگیرد خطرات زیادی را برای بیماران بوجود می آورد. باکتریهای ایجادکننده عفونت اغلب به دلیل فشار انتخابی ناشی از استفاده بیش از حد آنتی بیوتیک های وسیع الطیف به بسیاری از آنتی بیوتیکها مقاومند و ایجاد سویه های مقاوم،درمان این بیماران را با مشکل مواجه می سازد (1). كلبسیلا پنومونیه باکتری بیماریزای فرصت طلبی است كه یكی از عوامل رایج عفونت های بیمارستانی شامل پنومونی.عفونت های مجاری ادراری. باکتریمی و عفونت های شدید دربیماران بوده و عامل مقاومت به بسیاری آنتی بیوتیک ها از جمله بتالاکتام ها می باشد (2).

بتالاکتامازهای وسیع الطیف(ESBLs) گروهی از آنزیم های ناشی از پلاسمید هستند که واسطه مقاومت به سفالوسپورین های با طیف گسترده مانند سفوتاکسیم،سفتریاکسون و سفتازیدیم و هم چنین منوباکتام هایی مانند آزترونام می باشند و عمدتا" توسط مهارکننده های بتالاکتاماز از جمله کلاولانیک اسید، سولباکتام و تازوباکتام مهار می شوند(3). در حال حاضر انواع مختلف ESBLمتعلق به گروه AوBوD در كلبسیلا پنومونیه گزارش شده است (4). مدت کمی پس از جداسازی اولین بتالاکتاماز پلاسمیدی ، این آنزیم در سراسر جهان به سرعت انتشار یافتند به طوری که امروزه بعنوان شایع ترین مکانیسم مقاومت به داروهای بتالاکتام در باسیل های گرم منفی به حساب می آیند (5). از آنجایی که شیوع سویه های كلبسیلا پنومونیه تولیدکننده ESBL در مراکز بیمارستانی بسیاری از کشورها روبه افزایش بوده و مشکلاتی را در مورد مقاومت به آنتی بیوتیک های مختلف و به خصوص سفالوسپورین های وسیع الطیف ایجاد نموده اند، با بررسی تولید بتالاکتاماز که بعنوان عمده ترین راه بروز مقاومت نسبت به بتالاکتام ها مطرح است می توان دیدگاه های نسبتا مناسبی از وضعیت مقاومت را در یک منطقه ترسیم نمود. با توجه به اینکه اپیدمیولوژی میکروارگانیسم ها و حساسیت آنها در مناطق مختلف و حتی در بخش های مختلف یک بیمارستان متفاوت بوده و با توجه به شیوع روزافزون پاتوژنهای مقاوم ازجمله ESBLها و مقاومت به آنتی بیوتیک های جدید ودر جهت شناسایی ناقلین و برنامه ریزی درمانی جهت تعیین آنتی بیوتیك های مؤثر و مشکلاتی که بر سر درمان بیماران بوجود اورده است، در این تحقیق به تعیین الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی ایزوله های كلبسیلا پنومونیه بیماران بستری در بخشهای مختلف بیمارستانهای اموزشی دانشگاه علوم پزشكی مازندران وهم چنین بررسی وجود ژن های مولد ESBL به روش PCR پرداختیم.

تاریخچه

از زمانی که بشر توانست موجودات ریز میکروسکوپی را کشف کند و آن را تحت عنوان باکتری نامگذاری کردند. بعضی از این مفید و برخی مضر هستند. تاریخپه این عفونتها به قرن چهارم برمی گردد. در ابتدابرای ازبین بردن عفونتها ازگیاه استفاده کردند (1). با پیشرفت علم پزشکی و باوجود آمدن مراکز درمانی و بیمارستانها و درمان میزان شیوع عفونتها کاهش یافته است. واضح است که با افزایش شناخت عوامل پاتوژن فرصت طلب عفونتهای بیمارستانی، راههای انتقال آنها، الگوی مقاومت میکروبی وکاربرد موادگندزا وضد عفونی کننده و روشهای استریلیزاسیون و روشهای مختلف پیشگیری، دریچههای جدیدی در کنترل عفونتها گشوده شده است. برنامه کنترل عفونتهای بیمارستانها به صورت یک برنامه منسجم از اواخر سال 1950 الی 1980دراروپا ودر ابتدا جهت کنترل عفونتها شکل گرفت. با پیشرفت علوم پزشکی و میکروب شناسی و بیماریهای عفونی کنترل این عفونتها ازاهمیت بالای برخوردار شده است(4).

عامل پیشرفت این عفونتها به ترتیب مربوط به باکتریهای استافیلوکوکها، کلبسیلا پنومونیه و شیگلاها است. عفونتهای کلبسیلا پنومونیه یکی ازعفونتهای بیمارستانی میباشد اهمیت آن مورد بررسی قرار گرفت. در ابتدا بیشتر بیماریهای کلبسیلا مربوط به بیماریهای سرپایی در بیمارستان بود. بررسی های اخیر سازمان بهداشت جهانی نشان میدهد که بیش از 14 میلیون نفر در سراسر جهان مبتلا به باکتریمی میباشند.آمار بررسی ها نشان میدهد که سالانه 5 تا 10 درصد افزایش مییابد ((6)). طبق مطالعات انجام شده نشان داده است که این عفونتها بیشتر در کشورهای اروپای و خصوصاً فرانسه وجود دارد. کنترل عفونتهای کلبسیلا در ایران سابقه طولانی ندارد. علیرغم این که سوابق کنترل عفونتهااز سال 1350دربعضی آزمایشگاه مانند اهواز، تهران و مشهد و شیراز مورد بررسی قرار گرفته ولی با این وجود تنها درشیراز در سال 1359 کنترل عفونتهای کلبسیلایی مورد توجه قرارگرفت (7) و تحقیقات توسط پزشکان بیشتر روی ژنهایی صورت گرفته است که این ژنها یک سری آنزیمها را تولید می کنند.

ژنهای تولید کننده این آنزیم ها بر روی پلاسمیدهای با اندازه های مختلف قرار دارند واین ژنها قادرند که از یک باکتری به باکتری دیگر انتقال یابندو در نتیجه از یک فرد به فرد دیگرو یا از یک کشور به کشور دیگر منتقل شوند. در اواخر دهه 1980یک سری ژنهای کروموزمی قابل القای روی پلاسمیدها که قابل انتقال به باکتری میباشد شناسایی شدند. سویه های کلبسیلا پنومونیه که حاوی آنزیم های بتالاکتاماز سیع الطیف هستند، نقش مهمی در ایجاد مقاومت دارند و جهت درمان بهتربیماران وجلوگیری از انتشار این ژنها به دیگر باکتری ها روشهای ژنوتیبی وفنوتیپی مورد استفاده قرار گرفته است. طبق بررسیها سنتتیک مشخص شده است که بتالاکتامازهایی وسیع الطیف دارای ژن CTX سفالوسپورین نسل سوم را هیدرولیز میکنند یک نمونه سفوتاکسم هارابیشتر از سفتازیدیم هیدرولیز می کنند اشاره نمود (8).

کلبسیلا پنومونیه از تیره کلبسیه واز خانواده انتروباکتریاسه است. نام ارگانسیم از اسم میکروبیولوژیست آلمانی Edvinklebs درقرن 19 گرفته شده است.دارای گونه های مختلفی هستند مانند کلبسیلا پنومونیه –کلبسیلاگرانولوماتیس-کلبسیلا اوزینه- کلبسیلا اکسی توکا.

کلبسیلاها باکتری گرم منفی میله ای شکل غیر متحرک و دارای کپسول پلی ساکاریدی است که این کپسول تمام سطوح سلول را می پوشاند و علیه بسیاری از ارگانیسم های دفاعی میزبان مقاومت ایجاد می کند. اعضای تیره کلبسیلا نوعی آنتی ژن در سطح سلولهای خود دارند که قابل بیان شدن است. از عوامل مهم بیماریزایی باکتری می توان به :1)لیپو پلی ساکارید 2)پلی ساکارید کپسولی(انتی ژن ) باکتری اشاره کرد. باکتری های روده ای از نظر خواص بیوشمیایی متفاوت هستند. کلبسیلا گلوکز و لاکتور را تخمیر میکنند که میزان تقریبی DNA G+c درصد 56-58 در صد ذکرشده است (9). این باکتری ها در میحط مکانگی اگار کلنی های بر جسته و موکوییدی به صورتی رنگ تولید می کنند که در هنگام برداشتن با انس کشیده می شوند، همچین کلبسیلا ممکن است در اثر کشت های مکرر کپسول خود را از دست بدهند.

محل معمولی کلونیزاسیون این باکتری در انسان سالم دردستگاه معدی-روده ای، چشم و دستگاه تنفسی است که کلیبسلا پنومونیه به عنوان یک میکروارگانیسم فلوردر نازوفارنکس ومجرای گوارشی وجود دارد. کلبسیلا پنومونیه در دستگاه تناسلی بیشترین عفونت را شامل میشود. میزان آن در نمونه های مدفوع 5 تا 38 درصد ودر نازوفارنکس 1 الی 6 درصد میباشد. از آنجاییکه بر روی پوست انسان شرایط مناسبی برای رشد باکتری گرم منفی وجود ندارد.کلبسیلا پنومونیه به ندرت در آن ناحیه مشاهده میشود و به عنوان یک عفونت نادرو موقتی در نظر گرفته میشود. کلبسیلا جزء باسیل های گرم منفی روده ای به حساب می آید که باعث عفونتهای سرپایی میشود. به طور کلی هنگامی که ا�