Extra Uteriene GraviditeitExtra Uteriene Graviditeit

Femke MolFemke Mol

Norah van MelloNorah van Mello

Refeeravond AMC/VUMC 5 maart 2007

Ontwikkelingen EUGOntwikkelingen EUG

Verbeterde diagnostiekVerbeterde diagnostiek Niet langer levensbedreigendNiet langer levensbedreigend Niet langer acuutNiet langer acuut Meer therapeutische mogelijkhedenMeer therapeutische mogelijkheden

Interventions for tubal Interventions for tubal ectopic pregnancyectopic pregnancy 35 RCTs35 RCTs 25 vergelijkingen25 vergelijkingen

I. I. ChirurgieChirurgieII.II. Medicamenteuze behandelingMedicamenteuze behandelingIII.III. Expectatief beleidExpectatief beleid

Uitkomstmaten: Uitkomstmaten: – succesvolle behandeling succesvolle behandeling – persisterende trofoblast persisterende trofoblast – toekomstige fertiliteit (IUG, EUG)toekomstige fertiliteit (IUG, EUG)– kostenkosten– kwaliteit van levenkwaliteit van leven

Hajenius Cochrane review 2000, update Jan 2007Hajenius Cochrane review 2000, update Jan 2007

ChirurgieChirurgie

Laparoscopie vs laparotomie (salpingostomie)Laparoscopie vs laparotomie (salpingostomie) n 165n 165 Laparoscopie minder succesvol Laparoscopie minder succesvol

(OR (OR 0.28, 95% CI 0.09, 0.86) 0.28, 95% CI 0.09, 0.86) persisterende trofoblast persisterende trofoblast (OR 3.5, 95% CI (OR 3.5, 95% CI

1.1,11)1.1,11)

Laparoscopie goedkoper (€ 3,127 vs 3,644, Laparoscopie goedkoper (€ 3,127 vs 3,644, p=0.03)p=0.03)

Geen verschil fertiliteitGeen verschil fertiliteit

2 RCT’s (1992 Vermesh, Lundorff) n=165, follow up n=1272 RCT’s (1992 Vermesh, Lundorff) n=165, follow up n=127

ChirurgieChirurgie

Salpingostomie vs salpingostomie met single Salpingostomie vs salpingostomie met single shot MTX 1mg/kg im < 24 uur postoperatiefshot MTX 1mg/kg im < 24 uur postoperatief

n=163n=163

Salpingostomie alleen minder succesvolSalpingostomie alleen minder succesvolOR 0.25, 95% CI 0.08-0.76OR 0.25, 95% CI 0.08-0.76

persisterende trofoblast persisterende trofoblast

OR 4.1, 95% CI 1.3. 13OR 4.1, 95% CI 1.3. 13

2 RCTs (Graczykowski 1997, Elmoghazy 2000),2 RCTs (Graczykowski 1997, Elmoghazy 2000),

MethotrexaatMethotrexaat

systemisch of lokaal vs chirurgiesystemisch of lokaal vs chirurgie verschillende doseringenverschillende doseringen

MTX im vs MTX im vs salpingostomiesalpingostomie Fixed multiple doseFixed multiple dose

– n=100n=100– Mean serum hCG 1,950 IU/l (110-19,500)Mean serum hCG 1,950 IU/l (110-19,500)– Geen foetale hartactieGeen foetale hartactie

Single/variable doseSingle/variable dose– n=265n=265– serum hCG < 5,000/10,000serum hCG < 5,000/10,000– geen foetale hartactie geen foetale hartactie – massa < 3.5 cmmassa < 3.5 cm

(Hajenius 1998, (Fernandez 1998; Saraj 1998; Sowter 2001; El-Sherbiny (Hajenius 1998, (Fernandez 1998; Saraj 1998; Sowter 2001; El-Sherbiny 2003)2003)

MTX im vs MTX im vs salpingostomiesalpingostomie

Even effectief Even effectief – Fixed multiple dose OFixed multiple dose OR 1.8, 95% CI R 1.8, 95% CI

0.73, 4.60.73, 4.6– variable dose OR 1.1, 95% CI 0.52, 2.3variable dose OR 1.1, 95% CI 0.52, 2.3

single dose single dose OR 0.38, 95% CI 0.20, 0.71OR 0.38, 95% CI 0.20, 0.71

Geen verschil in fertiliteitGeen verschil in fertiliteit

MTX grotere negatieve impact op MTX grotere negatieve impact op kwaliteit van leven kwaliteit van leven

MTX alleen goedkoper bij lage MTX alleen goedkoper bij lage serum hCG waarden (< 1,500 IU/l)serum hCG waarden (< 1,500 IU/l)

MTX lokaal vs MTX lokaal vs SalpingostomieSalpingostomie

transvaginaal met echoscopische controle transvaginaal met echoscopische controle n= 78n= 78OR 0.17, 95% CI 0.04, 0.76OR 0.17, 95% CI 0.04, 0.76

intra tubair met laparoscopische controle intra tubair met laparoscopische controle n=60n=60OR 0.26, 95% CI 0.06, 1.1OR 0.26, 95% CI 0.06, 1.1

(Fernandez 1998), (Mottla 1992; Zilber 1996)(Fernandez 1998), (Mottla 1992; Zilber 1996)

MTX in verschillende MTX in verschillende dosesdoses MTX Single/variable dose vs fixed multiple MTX Single/variable dose vs fixed multiple

dosedosen= 159n= 159

OR 0.89 (0.32-2.50)OR 0.89 (0.32-2.50)

Doses: 25 mg/m2 vs 50 mg/m2 Doses: 25 mg/m2 vs 50 mg/m2 n=100n=100

OR 0.87 (0.65-1.1)OR 0.87 (0.65-1.1)

Ref Klauser 2005, Alleyassing 2006, Yalcinkaya 2000

Expectatief beleidExpectatief beleid

Expectant management vs low-dose oral MTX Expectant management vs low-dose oral MTX n= 60n= 60Inclusie serum hCG < 5,000 IU/LInclusie serum hCG < 5,000 IU/LOR 1.0, 95% CI 0.31, 3.3OR 1.0, 95% CI 0.31, 3.3

Expectant management vs prostaglandinesExpectant management vs prostaglandines(lokaal per scopie en systemisch)(lokaal per scopie en systemisch) n=23n=23Inclusie serum hCG < 2,500 IU/L Inclusie serum hCG < 2,500 IU/L OR 0.08, 95% CI 0.02-0.39OR 0.08, 95% CI 0.02-0.39

(Korhonen 1996), (Korhonen 1996), (Egarter 1991),(Egarter 1991),

Chirurgie: laparoscopie met hCG Chirurgie: laparoscopie met hCG monitoringmonitoring

Systemisch Methotrexaat: alleen Systemisch Methotrexaat: alleen hCG <3,000 IU/LhCG <3,000 IU/L

NVOG richtlijn

Toekomstig onderzoekToekomstig onderzoek

II Salpingostomie vs salpingectomieSalpingostomie vs salpingectomie

IIII MTX im verschillende dosisMTX im verschillende dosis

IIIIII MTX im versus expectatief beleidMTX im versus expectatief beleid

Ectopic pregnancy Ectopic pregnancy study groupstudy group

Zon MWZon MW– AGIKO stipendiumAGIKO stipendium– Clinical fellowshipClinical fellowship

ESEP studieESEP studie METEX studieMETEX studie

Salpingo(s)tomy vs salpingectomySalpingo(s)tomy vs salpingectomyimpact on future fertilityimpact on future fertility

European Surgery in Ectopic Pregnancy(ESEP) study

ESEP studyESEP studyn=450n=450

P:P: verdenking tubaire EUG met normale verdenking tubaire EUG met normale contralaterale tubacontralaterale tuba

I:I: salpingotomie salpingotomie

C: salpingectomieC: salpingectomie

O: fertiliteit O: fertiliteit

persisterende trofoblast, EUG, kostenpersisterende trofoblast, EUG, kosten

Info, inclusie en Info, inclusie en randomisatierandomisatie

www.studies-obsgyn.nlwww.studies-obsgyn.nl

www.esepstudy.nlwww.esepstudy.nl

Stratificatie:Stratificatie:

- leeftijd (35 jaar)- leeftijd (35 jaar)

- tubapathologie- tubapathologie

- centrum- centrum

DeelnemersDeelnemers

InclusieInclusie

0

50

100

150

200

250Ideal

Random

NL

SE

UK

NO

USA

Methotrexaat versus Expectatief beleid bij vrouwen met een EUG

en een laag en plateauend serum hCGen een laag en plateauend serum hCG

METEX studieMETEX studie

EUG met laag maar plateau serum hCGEUG met laag maar plateau serum hCG PUL: niet zichtbare zwangerschap onbekende PUL: niet zichtbare zwangerschap onbekende

locatie locatie met laag maar plateau serum hCGmet laag maar plateau serum hCG

~~10% verdenking EUG10% verdenking EUG

Afwachten?Afwachten?

METEX studyMETEX studyn=72n=72

P:P:1. 1. EUG en serum hCG plateau < 1,500 IU/lEUG en serum hCG plateau < 1,500 IU/l2. Persisting pregnancy of unknown 2. Persisting pregnancy of unknown location location (PUL) en serum hCG plateau < (PUL) en serum hCG plateau < 2,000 IU/l2,000 IU/l

I:I: Methotrexaat single dose 1 mg/kg imMethotrexaat single dose 1 mg/kg im

C: C: Expectatief beleidExpectatief beleid

O: Ongecompliceerde serum hCG dalingO: Ongecompliceerde serum hCG daling re-interventies, kwaliteit van leven, re-interventies, kwaliteit van leven, kosten, fertiliteitkosten, fertiliteit

Info, inclusie en Info, inclusie en randomisatierandomisatie

www.studies-obsgyn.nlwww.studies-obsgyn.nl

www.metexstudy.nlwww.metexstudy.nl

Stratificatie:Stratificatie:

- serum hCG (1,000 IU/l)- serum hCG (1,000 IU/l)

- centrum- centrum

CentraCentra

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, AmsterdamOnze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam Maxima Medisch Centrum, VeldhovenMaxima Medisch Centrum, Veldhoven

metex@amc.nlmetex@amc.nl

esep@amc.nl esep@amc.nl