1

Inhoudsopgave Inleiding .................................................................................................................................................... 2

Aanleiding ............................................................................................................................................. 2

Beschrijving van het experiment ‘Transforensische zorg’ op hoofdlijnen ........................................... 2

Leeswijzer ............................................................................................................................................. 4

1. Onderdeel I: Beveiligde zorgbedden (Breda en Tilburg)............................................................. 5 1.1. Probleemstelling ..................................................................................................................... 5

1.2. Verloop proces ........................................................................................................................ 6

1.3. Resultaten ............................................................................................................................... 8

1.4. Pilotinzichten ........................................................................................................................ 11

2. Onderdeel II: Deskundigheidsbevordering (Breda en Tilburg) ................................................. 13 2.1. Verloop proces ...................................................................................................................... 13

2.2. Resultaten ............................................................................................................................. 13

2.3. Pilot inzichten: ...................................................................................................................... 16

3. Onderdeel III: Transforensisch Team (Tilburg) ......................................................................... 17 3.1. Verloop proces ...................................................................................................................... 17

3.2. Resultaten ............................................................................................................................. 19

3.3. Pilotinzichten ........................................................................................................................ 22

4. Onderdeel IV: Forensische expertise in bestaande meldpunten en teams (Breda) ................. 23 4.1. Probleemstelling ................................................................................................................... 23

4.2. Verloop proces ...................................................................................................................... 23

4.3. Resultaten ............................................................................................................................. 23

4.4. Inzichten op basis van inventarisatie .................................................................................... 25

5. Beschouwing en vervolg experiment Transforensische zorg ................................................... 26 Bijlage 1: Terugblik projectleiders op deelname landelijke CityDeal ..................................................... 28 Bijlage 2: Werkafspraken hoogbeveiligde zorg ...................................................................................... 29 Bijlage 3: Resultaten enquête evaluatie college risicotaxatie en risicobeheersing ............................... 33 Bijlage 4: Resultaten follow up................................................................................................................. 0 Bijlage 5: Raamovereenkomst.................................................................................................................. 1 Bijlage 6: Businesscase Transforensich Team .......................................................................................... 2 Bijlage 7: Procesevaluatie Opstart Transforensisch Team ....................................................................... 3 Bijlage 8: Evaluatie pilot Transforensisch Team....................................................................................... 4

2

Inleiding

Aanleiding Met de CityDeal ‘Zorg voor Veiligheid in de Stad’ hebben zeven steden (naast Breda en Tilburg ook Leeuwarden, Almere, Maastricht, Nijmegen en Zoetermeer) en vier ministeries (Veiligheid en Justitie, Volksgezondheid Welzijn en Sport, Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties) een bijdrage willen leveren aan het voorkomen van criminaliteit en overlast in de stad door het sociale domein en het veiligheidsdomein beter met elkaar te verbinden. Goede zorg is hierbij van groot belang. Door problemen bij kwetsbare personen vroeg te signaleren en bij de kern aan te pakken, kunnen naar verwachting veel leed én hoge maatschappelijke kosten worden voorkomen. De afspraken zijn vastgelegd in een convenant tussen de zeven steden en vier ministeries dat op 20 maart 2017 is ondertekend. Tijdens de CityDeal experimenteerden de steden met innovatieve werkwijzen en nieuwe samenwerkingsvormen die bijdragen aan het oplossen van knelpunten op het gebied van zorg, participatie en veiligheid. Zij richtten zich hierbij op specifieke groepen van kwetsbare personen. Rond de experimenten zijn landelijke leerkringen opgezet om bij te dragen aan het gezamenlijk leervermogen. De CityDeal is van experimentele aard en gericht op innovatie. Daarom hebben partners gewerkt met een dynamische agenda die gedurende de CityDeal ruimte bood voor nieuwe inzichten en activiteiten. Op die manier kon steeds worden voortgeborduurd op ervaringen en voortschrijdend inzicht. Breda en Tilburg hebben zich met het ondertekenen van het convenant voor twee jaar gecommitteerd om gezamenlijk een experiment uit te voeren op het domein van de ‘Transforensische zorg’. Hoewel Tilburg en Breda samen het experiment uitvoerden, hebben beide steden in eerste instantie gekeken naar de lokale behoefte op het onderwerp en is op basis daarvan gekozen voor een invulling van de experimenten in de eigen stad. De experimenten van Tilburg en Breda zijn daardoor niet identiek, maar complementair aan elkaar. In de monitoring en evaluatie van de experimenten is gezamenlijk opgetrokken, zodat beide werkwijzen vergeleken konden worden en de experimenten elkaar konden verrijken. Dit evaluatierapport is dan ook een gecombineerde evaluatie van de ervaringen in Tilburg en Breda. In bijlage 1 staat de ervaring van de projectleiders ten aanzien van deelname aan een landelijke CityDeal beschreven.

Beschrijving van het experiment ‘Transforensische zorg’ op hoofdlijnen In het convenant is dit experiment als volgt omschreven:

Een kleine groep van personen met verward gedrag heeft te maken met complexe problematiek én een hoog agressiepatroon. Deze groep kan niet altijd (tijdig) passende zorg in combinatie met beveiliging krijgen. Vaak ontbreekt het aan geschikte voorzieningen voor

3

deze groep. In dit experiment worden daarom oplossingen gezocht om 24/7 hoog beveiligde zorgplekken te bieden voor deze doelgroep. Ook de mogelijkheid om ‘time-out’ plekken te realiseren in een Penitentiair Psychiatrisch Centrum wordt onderzocht. Gelijktijdig wordt ingezet op het delen van forensische kennis en ervaring met de reguliere zorg, zodat het beste van beide werelden kan worden gecombineerd en passende begeleiding en behandeling kan worden geboden. Hierdoor wordt voorkomen dat deze personen tussen wal en schip vallen en kan opschaling worden voorkomen.

Waarom de naam: Transforensische zorg?

Prof. Dr. J.M.L.G. à Campo heeft het begrip Transforensische zorg geïntroduceerd.

Naast initiatiefnemer van het concept Transforensische Psychiatrie en oprichter van de eerste afdeling Transforensische Psychiatrie bij Radix (onderdeel van Mondriaan), is hij de eerste bijzonder hoogleraar

Transforensische Psychiatrie bij de capaciteitsgroep Strafrecht & Criminologie van de Universiteit Maastricht.

Transforensische Psychiatrie is een nieuw onderzoeks- en behandeldomein en overbrugt de kloof tussen de reguliere psychiatrie en forensische psychiatrie. Het richt zich op mensen met ernstige waarneming-, denk-, stemming- en/of gedragsstoornissen met daaraan gekoppeld disruptief gedrag. Ze vallen vooralsnog buiten het strafrecht doch dreigen zonder adequate behandelinterventie te criminaliseren. In feite behoeven ze een behandelkader met de voor de forensische psychiatrie kenmerkende aandacht voor delictpreventie. Ze zijn een maat te groot voor de reguliere GGZ en vooralsnog niet door Politie en Justitie binnen een forensisch

zorgkader geplaatst. Vaak heeft dit simpel te maken met zaken als, het doen van aangifte, of niet.

Bron website Mondriaan

De CityDeal is gestart met een brede bijeenkomst met alle betrokken ketenpartners. Prof. Dr. J.M.L.G. à Campo was spreker tijdens deze bijeenkomst. Het begrip Transforensische zorg bleek naadloos aan te

sluiten bij de doelgroep en probleemstelling van de CityDeal. Om die reden is deze term overgenomen in de naamgeving van de CityDeal en het Transforensisch Team.

De invulling die Breda en Tilburg aan dit experiment hebben gegeven bestaat uit de vier onderdelen die hieronder benoemd zijn. Bij de eerste en de tweede daarvan hebben beide steden volledig samen opgetrokken. Het derde onderdeel is alleen door Tilburg uitgevoerd, het laatste onderdeel alleen in Breda.

1. Beveiligde zorgbedden (Breda en Tilburg) 2. Deskundigheidsbevordering (Breda en Tilburg) 3. Transforensisch FACT (Tilburg) 4. Forensische expertise in bestaande meldpunten en teams (Breda)

4

In de volgende figuur is schematisch weergegeven wat Tilburg en Breda trachten te bereiken met de verschillende elementen in hun aanpak.

Leeswijzer In de volgende hoofdstukken wordt per onderdeel van het experiment beschreven wat het verloop is geweest en welke resultaten en inzichten dit heeft opgeleverd. In het laatste hoofdstuk is een overall beschouwing opgenomen ten aanzien van (de resultaten van) het experiment Transforensische zorg als geheel.

5

1. Onderdeel I: Beveiligde zorgbedden (Breda en Tilburg)

1.1. Probleemstelling De regio's Tilburg en Breda ervaren problemen ten aanzien van de beschikbaarheid van hoog beveiligde zorg1. Passende klinische zorg kan niet in alle gevallen tijdig worden geregeld voor cliënten met zeer complexe problematiek. Hierbij worden de volgende knelpunten ervaren:

• De intakeprocedures om cliënten te plaatsen zijn ingewikkeld, kosten tijd en wisselen per aanbieder. Dit is lastig in een crisissituatie (zeker op ‘vrijdagmiddag’) waarin snelheid geboden is;

• Wanneer sprake is van contra-indicaties (bijvoorbeeld LVB in combinatie met agressie) of een detentieverleden, willen aanbieders deze cliënten niet altijd plaatsen binnen hun instelling;

• Er vindt veel discussie plaats tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars, zorgkantoor en/of gemeenten over welke partij de zorg voor de betreffende cliënt moet financieren;

• De ingekochte bedden zijn vol en dus niet beschikbaar op het moment dat het nodig is; • Er is bij lokale partijen onvoldoende zicht op beschikbaarheid en expertise van klinieken met

landelijke dekking. Deze (mogelijke) knelpunten doen zich zowel voor in crisissituaties als binnen reguliere trajecten. Op het moment van aanvang van het experiment ontbreekt een duidelijk proces en heldere samenwerkingsafspraken over het op- en afschalen van dit type zorg (doorstroom en/of gecontroleerde uitstroom). Het gevolg hiervan is dat deze cliënten niet altijd de passende zorg krijgen en in sommige gevallen zelfs op straat terecht komen met alle gevolgen van dien. De ambitie van dit onderdeel omvat het verbeteren van de instroom naar en uitstroom uit hoog beveiligde klinische zorg, zowel in crisissituaties als in reguliere situaties. Omdat hoog beveiligde zorg binnen de regio Tilburg en Breda niet fysiek aanwezig is, is gekozen om toe te werken naar een samenwerkingsconvenant tussen GGZ Breburg, het Forensisch Plaatsingsloket (FPL), zorgverzekeraars CZ en VGZ, een of meer forensische psychiatrische klinieken met hoog beveiligde bedden (FPA/FPK) en de gemeenten Tilburg en Breda. Met als beoogde resultaten:

A. samenwerking tussen 'inzendende organisatie’ naar aanbieders van hoog beveiligde zorg sneller en eenvoudiger plaats laten vinden;

B. cliënten plaatsen op het meest passende bed: passend bij de inhoudelijke problematiek, én wat nodig is in termen van zorg en beveiliging;

C. versoepelen van de afschalingsafspraken terug naar de eigen regio. Daarnaast willen we onderzoeken of het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) in Vught in aanmerking kan komen voor een BOPZ erkenning, zodat cliënten (aansluitend aan een justitiële titel) met een BOPZ- maatregel in het PPC kunnen blijven in afwachting van een vervolgplek in een psychiatrische kliniek.

1 Onder 'hoog beveiligde zorg', wordt zorg verstaan op een afdeling voor beveiligde intensieve zorg, zoals bijv. Forensisch Psychiatrische Afdeling (FPA), een Forensisch Psychiatrische Kliniek (FPK).

6

1.2. Verloop proces Ad A/C Om cliënten sneller en eenvoudiger te kunnen plaatsen en de afschaalafspraken te versoepelen was de oorspronkelijke insteek van dit experiment om een convenant te sluiten tussen meerdere forensische zorgaanbieders, GGZ Breburg en de gemeenten Tilburg en Breda om ongeveer tien keer per jaar extra (snelle toegang tot) zorgbedden te regelen. Een 'rondje langs de velden' om in kaart te brengen hoe het aanbod en de beschikbaarheid van bedden bij de aanbieders van hoog beveiligde zorg eruit ziet, leverde op dat slechts één kliniek (Van der Hoeven Kliniek) open stond voor samenwerkingsafspraken met de regio. Met deze kliniek is het gesprek aangegaan om te komen tot sluitende afspraken. Om afschalingsafspraken te versoepelen zijn GGZ Breburg, gemeenten Tilburg en Breda en de (Zorg-) en Veiligheidshuizen betrokken.

De opgevoerde redenen door benaderde aanbieders van hoog beveiligde zorg om niet een samenwerking aan te gaan, waren uiteenlopend: "De plannen voor een opening van een hoog beveiligde afdeling liggen op dit moment volledig stil" "Onze afdeling is over het algemeen vol" "De gemeente waarin wij zijn gevestigd, heeft dezelfde vraag gesteld en daar willen wij prioriteit aan geven" "Onze KIB kan alleen worden ingeschakeld bij ontwrichte behandelrelaties" "Op onze FPA nemen wij enkel cliënten op met een justitiële titel" "Onze afdelingen zijn zo vol dat we geen afspraken kunnen maken over crisisplaatsingen"

Ad A/B Om cliënten snel te kunnen plaatsen op het meest passende bed zijn er pilotafspraken gemaakt met het landelijke Forensisch Plaatsingsloket (FPL) dat tot doelstelling heeft cliënten met een strafrechtelijke titel snel te plaatsen. Het FPL heeft zicht op welke kliniek het meest passende bed kan bieden op basis van de zorg- en beveiligingsbehoefte van de cliënt. Ook hebben zij zicht op de beschikbaarheid van bedden. Met het FPL werd afgesproken dat zij gedurende de pilotperiode advies en ondersteuning bieden wanneer cliënten uit regio Breda en Tilburg geplaatst moeten worden op een hoog beveiligd bed, zonder strafrechtelijke titel, maar met een BOPZ-indicatie. Ad D. PPC Vught Om te onderzoeken of het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) in Vught een 'time out'-functie kan vervullen voor cliënten met een BOPZ-maatregel uit Tilburg en Breda is contact opgenomen met het Rijk. PPC Vught is los van de CityDeal een procedure gestart om een BOPZ-erkenning te krijgen. Escalatie naar het Rijk Gedurende het proces is regelmatig geschakeld met het Rijk om de ervaringen te bespreken. Zo is er gedurende de pilot onderzocht of er bij het Rijk commitment is om het plaatsingsmandaat bij één landelijk loket te beleggen, zodat de cliënt snel op het juiste en beschikbare bed kan worden geplaatst. Tevens is onderzocht of het verlenen van een BOPZ-erkenning aan het PPC haalbaar is om zo een oplossing te kunnen bieden aan justitiabelen die 'plotseling in vrijheid komen' en aansluitend met een Rechterlijke Machtiging (RM) moeten worden geplaatst in een forensische BOPZ-kliniek. Beide voorgestelde oplossingsrichtingen werden niet als kansrijk bestempeld. Uiteindelijk heeft het

7

PPC er niet voor gekozen om formeel een aanvraag in te dienen voor een BOPZ-erkenning. Het leek op dat moment niet de best passende oplossing gezien de ontwikkelingen rondom de Ketenveldnorm levensloop en beveiligde intensieve zorg (zie kader hieronder). Zorgverzekeraars hebben ook niet gekozen voor het organiseren van een landelijk toegangsloket voor hoogbeveiligde zorg in een civiel kader. Een dergelijk loket strookt niet met hoe het huidige stelsel is ingericht.

In juni 2018 is de 'Ketenveldnorm voor de levensloopfunctie en de beveiligde zorg' vastgesteld. Deze is door GGZ Nederland samen met veldpartijen opgesteld. Deze veldnorm was een van de actiepunten uit het Programma Continuïteit van Zorg (CvZ). Het programma CvZ is op 1 juli 2017 geëindigd en had als doel de aansluiting tussen zorg verleend in strafrechtelijk kader en zorg verleend in de reguliere geestelijke gezondheidszorg of verstandelijke gehandicaptenzorg te verbeteren. Eén van de onderdelen van CvZ was een onderzoek naar de beletselen om passende zorg te bieden aan mensen met gevaarlijk, agressief en ontwrichtend gedrag. Uit dit onderzoek bleek dat de zorg in een beveiligde setting voor psychiatrische patiënten met mogelijk gevaarlijk gedrag vaak onvoldoende voorhanden is. Om die reden is besloten een ketenveldnorm te ontwikkelen, die zorgverzekeraars en zorgaanbieders in staat stelt de capaciteit en financiering van reguliere beveiligde zorg (o.a. na afloop van een strafrechtelijke titel) beter te realiseren. Uit een landelijke inventarisatie onder zorgaanbieders is gebleken dat er behoefte is aan zo'n 150 extra plekken. Zorgverzekeraars hebben besloten dat er 151 bedden extra worden gerealiseerd. De ketenveldnorm treedt per 1 januari 2020 in werking.

Programma Continuïteit van Zorg Het knelpunt van hoog beveiligde zorg is al langere tijd bekend en onderdeel van het programma Continuïteit van Zorg (CvZ). AEF heeft in opdracht van het programmateam CvZ onderzoek gedaan naar de beletselen in de continuïteit van zorg voor personen met gevaarlijk, agressief en ontwrichtend gedrag die geen juridische titel (meer) hebben en heeft een rapport gepubliceerd met bevindingen en een aanbevelingen (d.d. 13 april 2017). De ministers van Veiligheid en Justitie (VenJ) en Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) onderschrijven de bevindingen van AEF. Het programmateam van Programma Continuïteit van Zorg heeft beide ministeries gevraagd om met de veldpartijen (te weten GGZ Nederland, VGN, de Federatie Opvang en de RIBW Alliantie) in gesprek te gaan over de opdracht uit het AEF-rapport voor een ketenveldnorm voor levensloopfunctie en beveiligde intensieve zorg. Inmiddels zijn landelijk afspraken gemaakt tussen zorgverzekeraars en aanbieders in samenwerking met de NZA en de ministeries, welke landelijk moeten bijdragen aan het sneller kunnen plaatsen van cliënten die beveiligde GGZ nodig hebben. Met ingang van 1 januari 2020 moet deze ketenveldnorm zijn geïmplementeerd. Tijdens de looptijd van de CityDeal is hierdoor de context dusdanig veranderd, dat een deel van de ervaren knelpunten die aanleiding waren voor het experiment zijn opgelost:

- Er waren bij aanvang van het experiment wel lege bedden, maar er was geen overzicht van alle beschikbare en passende capaciteit in het land. Het FPL heeft dit overzicht wel en zij hebben aangeboden dat wij hen hierover kunnen raadplegen. Hierdoor is het gebrek aan overzicht als knelpunt opgelost. Helaas is gebleken dat gedurende de pilot er een gebrek aan lege bedden is ontstaan, waardoor de inzet van het FPL niet heeft geleid tot een versnelde plaatsing.

8

- Er was discussie over de financiering van de hoog beveiligde bedden, wanneer een cliënt van GGZ Breburg op zo'n bed werd geplaatst. Door de landelijke afspraken tussen Zorgverzekeraars Nederland en GGZ NL lijkt dit knelpunt opgelost. Voor betrokken partijen is helder dat en hoe de extra kosten voor een hoog beveiligd bed kunnen worden bekostigd door de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars hebben hiertoe hoog beveiligde bedden ingekocht voor hun verzekerden.

1.3. Resultaten Ad A/B De nadruk kwam steeds meer te liggen op gebrek aan capaciteit en minder op financieringsknelpunten. Dit werd en wordt door zowel het FPL als de Van der Hoeven Kliniek als knelpunt ervaren. Het opgestelde convenant kon niet door Van der Hoeven Kliniek worden ondertekend, zonder uitbreiding van capaciteit of vaste reservering van een of meer bedden door/voor de regio Breda en Tilburg. Uit de ervaringen in de pilotperiode bleek dat niet alle betrokken partijen op de juiste wijze werden ingeschakeld om een plaatsing te realiseren. Soms werden alleen de eerste stappen gezet (te weten navraag bij de Van der Hoeven Kliniek en/of FPL of er een bed beschikbaar was). Wanneer dit niet tot resultaat leidde, werd dan voor een route via het strafrecht gekozen in plaats van het betrekken van de zorgverzekeraar (zie voorbeeld in kader). In andere situaties bleek dat medewerkers op de 'werkvloer' niet op de hoogte waren van de werkafspraken, waardoor de procedure in zijn geheel niet in werking is gesteld.

Voorbeeld casus: Cliënt is opgenomen in GGZ kliniek. Vanuit zijn psychose vertoont hij extreem agressief gedrag. Dit mondt uit in een geweldsincident binnen de kliniek. Cliënt wordt aangehouden en in verzekering gesteld. Er wordt contact opgenomen met Van der Hoeven Kliniek. Daar blijkt sprake te zijn van een wachttijd van zes maanden. Er moet een keuze gemaakt worden voor een vervolg binnen de BOPZ of binnen het strafrecht. Aangezien doorplaatsing niet op korte termijn kan worden gerealiseerd, wordt de cliënt voorgeleid aan de rechtercommissaris en in voorlopige hechtenis geplaatst in het PPC. Vanaf dat moment begeeft hij zich in het strafrechtelijk domein en is het de Reclassering en het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP) die advies uitbrengen aan het Openbaar Ministerie. De vervolgstappen om een civiele plaatsing te realiseren worden niet meer gezet door de GGZ. Dat wil zeggen dat de Zorgverzekeraar en het FPL door GGZ niet zijn benaderd om een BOPZ-bed te realiseren in een hoog beveiligde kliniek.

In februari 2019 is besloten om af te stappen van het idee om een convenant te sluiten en de oorspronkelijk daarin opgenomen afspraken op te nemen in een document ‘werkafspraken’ (zie bijlage 2). Er is gekozen voor werkafspraken in plaats van een convenant, omdat partijen weliswaar de intentie de hebben om 'er samen uit te komen', maar dit niet middels een convenant kunnen bekrachtigen, gezien het feit dat men veronderstelt vaak aan te lopen tegen een gebrek aan bedden. Dit document is op 19 maart 2019 definitief geworden en in gebruik genomen. Aanvullend is afgesproken om per toekomstige casus de naleving en werking van de afspraken te evalueren. Bij de projectleiders zijn twee casussen bekend waarin de werkafspraken (gedeeltelijk) aan de orde zijn geweest. Eind juni zijn deze twee casussen besproken met de professionals die daarbij betrokken zijn

9

geweest. In beide gevallen is een plaatsing op een hoogbeveiligd bed uiteindelijk niet aan de orde geweest (zie kader met uitlichting van de casussen), maar is wel een deel van de afspraken gevolgd.

Casus 1: geen grond voor een Rechtelijke Machtiging (RM) Meneer verbleef in PPC. De strafrechtelijke titel voor die vrijheidsbeneming verliep op vrijdag. Hij zou overgedragen moeten worden naar GGZ-Breburg, maar er was in de betreffende regio geen plek. Hij is daarom gedurende het weekend nog in het PPC gebleven om op maandag bij GGZ-Breburg geplaatst te worden op grond van een IBS. De IBS is door de rechter niet bekrachtigd / omgezet naar een machtiging, omdat daarvoor geen grond bestond vanwege het ontbreken van een psychiatrisch toestandsbeeld. Meneer is toen nog korte tijd vrijwillig op de gesloten afdeling gebleven, maar werd daar uiteindelijk gedwongen ontslagen vanwege zijn gedrag. Er was geen sprake van huisvesting of een steunend netwerk, waardoor meneer op straat terecht kwam. Hij heeft binnen enkele dagen nieuwe delicten gepleegd en is wederom aangehouden en in het PPC geplaatst. Deze casus is in een casusoverleg in het Veiligheidshuis besproken, vanuit dat casusoverleg is contact gelegd met geneesheer-directeur van GGZ-Breburg over de mogelijkheden van een RM én opvolgend plaatsing op een hoogbeveiligd bed. Omdat een grondslag voor een RM ontbrak (het beeld dat in de PPC zichtbaar was, werd op de gesloten afdeling van GGZ-Breburg niet gezien) was het verder doorlopen van het werkproces niet aan de orde. Er was daarom geen grondslag om hem tegen zijn wil ‘binnen te houden’: hij kwam ‘op vrije voeten’ en pleegde uiteindelijk een nieuw delict. Casus 2: Geen bed beschikbaar Meneer verbleef op de HIC van GGZ-Breburg. GGZ-Breburg legde contact met Zorg- en Veiligheidshuis: er was een hoger beveiligingsniveau nodig. Er is contact gelegd met het forensisch plaatsingsloket: daar werd aangegeven dat het momenteel heel moeilijk was om een plek te vinden, ook in strafrechtelijk kader. Advies was om contact te leggen met de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar (niet één van de twee die betrokken waren bij de werkafspraken) gaf terug dat zij verantwoordelijk waren voor financiering en dat ook zouden doen als het aan de orde zou zijn, maar dat zij geen verantwoordelijkheid hadden voor het vinden van een plek. Na een nieuw delict kwam meneer op PPC terecht. Tot aan zitting bleven Zorg- en Veiligheidshuis en GGZ-Breburg zoeken naar mogelijkheden, ook de coördinator re-integratie ex-gedetineerden bleef betrokken bij deze zoektocht. Het was immers niet zeker of en voor hoe lang meneer in detentie zou blijven. Uiteindelijk is hem een jaar detentie opgelegd. In deze casus is de zoektocht naar een plek doodgelopen. In aanloop naar de uiteindelijke beslissing van de rechtbank om meneer voor langere tijd in detentie te plaatsen zijn de werkafspraken gevolgd: er is contact gelegd met de zorgverzekeraar en het forensisch plaatsingsloket. Dit bood echter geen soelaas wegens het gebrek aan geschikte bedden.

In beide casussen gaven betrokken professionals terug dat de werkafspraken geen verschil hebben gemaakt in wat is ingezet en wat het resultaat daarvan was. De issues bij het vinden van een

10

passende oplossing lagen op een ander niveau: in de eerste casus ontbrak de grondslag voor een RM, in de tweede casus was met name het gebrek aan een beschikbaar bed het grootste knelpunt. In het gesprek over bovenstaande casussen is nog een aantal aandachtspunten ingebracht dat vaak aan de orde is bij dit soort casuïstiek:

• Het is ernstig dat in sommige gevallen gewacht moet worden op een volgend delict (en dus een volgend slachtoffer), voordat de juiste zorg en beveiliging georganiseerd kan worden, namelijk via het strafrecht.

• Als ook sprake is van verslaving is het stellen van een diagnose / bepalen van een toestandsbeeld lastig, terwijl een dergelijk beeld wel nodig is als grondslag voor een RM.

• Als GGZ en verslavingszorg allebei actief zijn en er moet een RM aangevraagd worden, kan dat door één van beide partijen gedaan worden. Welke partij dat initiatief neemt is soms onderwerp van discussie: degene die de aanvraag doet, wordt namelijk ook verantwoordelijk voor de uitvoering van de RM.

• Gezien het belang van een diagnose, zou het goed zijn als een gedwongen kader wordt gebruikt om een goede diagnose te stellen. Dat kan in later stadium, in vrijwillig kader, behulpzaam zijn, ook indien opnieuw een gedwongen kader (RM) overwogen wordt.

• Om voor de zorgverzekeraar de knelpunten zichtbaar te maken, is het van belang hen in ‘knellende zaken’ te betrekken. Ze worden nu vaak niet benaderd, waardoor voor hen het probleem niet zo groot lijkt. Om hen deelgenoot te laten zijn van het probleem is het voorleggen van casuïstiek dus van belang.

• Het type cliënten waarbij deze issues zich vaker voordoen zijn veelal mensen met een forse persoonlijkheidsstoornis, waarbij geen duidelijk toestandsbeeld is, maar wel zorg vanwege het gedrag dat zij vertonen. Het gaat vaak om relatief kleine delicten: het OM steekt soms de nek ver uit om via het strafrecht toch iets mogelijk te maken.

Om hoeveel casussen gaat het? Zowel in de aanloop van, als tijdens de pilot bleek het lastig te duiden om hoeveel gevallen op jaarbasis het zou gaan. Waar vanuit Veiligheidshuizen werd gesproken van (naar hun verwachting) zo’n 15 casussen per jaar, schatte de GGZ het op slechts enkelen. Uit de gesprekken die in het kader van deze pilot zijn gevoerd komt naar voren dat het voorkomt dat in de beleving van professionals in het sociaal domein of de Veiligheidshuizen gedwongen opname noodzakelijk is, terwijl in die casussen niet voldaan wordt aan de vereisten voor een rechterlijke machtiging voor een dergelijke vrijheidsbeneming. Tegelijkertijd zijn er casussen die weliswaar niet in aanmerking komen voor een rechterlijke machtiging maar waar professionals wel voorzien dat bij uitblijven van ingrijpen, risico’s bestaan (of kunnen ontstaan) voor de persoon zelf en/of diens omgeving. In deze pilot zijn bij de projectleiders slechts een handvolcasussen bekend, waarbij in elk geval een deel van de werkafspraken aan de orde waren. Deze hebben uiteindelijk echter niet geleid tot een rechterlijke machtiging voor gedwongen opname.

11

Ad C GGZ Breburg of Amarant blijven tijdens het verblijf in een forensische instelling de RM-houder. Zij zijn dan ook eerste aanspreekpunt voor de forensische kliniek om afschaling/doorstroom afspraken te maken voor de geplaatste cliënt. Forensische klinieken en zorgverzekeraars geven aan dat bedden onnodig lang bezet blijven, doordat afschaling/doorstroom lastig te realiseren is. Hiervoor is het van belang dat elke regio beschikt over voldoende voorzieningen, huisvestingsmogelijkheden en behandel- en/of begeleidingsmogelijkheden (zie onderdeel III) voor deze doelgroep. Indien gemeentelijke inspanning nodig is om afschaling/doorstroom mogelijk te maken wordt door de RM-houder de gemeente van herkomst (bij plaatsing) betrokken bij het voorbereiden van de doorstroom. Bij ervaren knelpunten kan worden opgeschaald naar het (Zorg- en) Veiligheidshuis, volgens reguliere afspraken rondom complexe casuïstiek. In de regio Tilburg is een speciaal team opgericht die ambulante zorg kan bieden aan deze doelgroep (zie onderdeel III). In de pilot periode is het niet gelukt om iemand op een hoog beveiligd bed te plaatsen om die reden is er ook geen gebruik gemaakt van de afschalingsafspraken. Ad D Time out-plekken binnen PPC Vught zijn niet haalbaar gebleken, aangezien het PPC Vught er voor heeft gekozen om geen aanvraag in te dienen voor een BOPZ-erkenning.

1.4. Pilotinzichten • Het is niet mogelijk gebleken om meerdere aanbieders van hoog beveiligde zorg te selecteren

om een samenwerking mee vorm te geven. Er is grote schaarste aan hoog beveiligde bedden (zowel ingekochte capaciteit door zorgverzekeraars als überhaupt ‘bedden’), waardoor aanbieders geen structurele samenwerking aan kunnen gaan. De 151 extra bedden hebben gedurende deze CityDeal geen oplossing geboden, aangezien deze nog niet overal zijn gerealiseerd.

• In de praktijk blijkt dat de zorgverzekeraar lang niet altijd wordt betrokken bij het zoeken van een oplossing. Als zij wel betrokken worden is de beeldvorming over de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars verschillend (wel of niet een rol in het vinden van een geschikte plek).

• Het strafrecht wordt binnen de keten (door GGZ en Zorg- en Veiligheidshuis) vaak gezien als snelle oplossing voor een plaatsingsprobleem.

• In de praktijk is het 'experimenteren' lastig gebleken. Enerzijds was het lastig om alle benodigde partijen 'aan tafel' te krijgen. Er is veel tijd verloren gegaan door lastig te plannen bijeenkomsten. Iedereen heeft volle agenda's! De werkafspraken die zijn gemaakt, blijken in de praktijk niet bij alle medewerkers van betrokken organisaties bekend te zijn, waardoor ze niet (optimaal) zijn benut. Om bekendheid te bereiken is veel communicatie noodzakelijk en een lastige bijkomstigheid is dat het slechts een kleine doelgroep betreft die niet altijd even eenduidig te beschrijven is: elke casus kent zijn eigen eigenaardigheden en specifieke knelpunten die maken dat het vinden / realiseren van een goede plek lastig is. Het is overigens op basis van deze pilot niet te zeggen of meer bekendheid met de gemaakte werkafspraken tot meer casussen had geleid. De verwachting is niet dat het in de

12

twee casussen die in deze evaluatie zijn beschreven wel verschil had gemaakt: in die casussen speelden knelpunten die daarmee niet opgelost zouden zijn.

• Een landelijk loket kan zeer behulpzaam zijn bij het plaatsen op het meest passende bed, aangezien zij niet alleen zicht hebben op beschikbare capaciteit, maar ook zicht op de specialistische kennis die in elke kliniek aanwezig is. Hierdoor kan een 'plaatsing op maat' worden geboden. Aangezien een landelijk plaatsingsloket niet haalbaar blijkt in het huidige stelsel is een landelijk adviesloket (bijvoorbeeld: het Forensisch Plaatsing Loket) zeer wenselijk. Dit landelijk loket zou als bemiddelaar/adviseur kunnen optreden bij plaatsingen naar hoog beveiligde zorg. Een dergelijke eenduidige, landelijke lijn zou bovendien kunnen helpen in de communicatie over werkafspraken en werkprocessen. Randvoorwaarde hierbij is wel dat er sprake is van voldoende capaciteit aan bedden.

• Forensische klinieken en zorgverzekeraars geven aan dat bedden onnodig lang bezet blijven, doordat afschaling/doorstroom lastig te realiseren is. Hiervoor is het van belang dat elke regio beschikt over voldoende voorzieningen, huisvestingsmogelijkheden en behandel- en/of begeleidingsmogelijkheden (zie onderdeel III) voor deze doelgroep.

Samenvattend kan worden gesteld dat het knelpunt voor onze regio nog niet is opgelost. De toezegging dat landelijk 151 extra bedden worden gerealiseerd en de implementatie van de ketenveldnorm 'levensloopfunctie en beveiligde intensieve zorg' maken echter dat onze verwachtingen positief zijn dat het knelpunt in de nabije toekomst zal worden opgelost. Randvoorwaarde is dat in onze 'veldnorm regio' een aanbieder opstaat die zich verantwoordelijk voelt voor de implementatie en dat deze aanbieder kan beschikken over voldoende beddencapaciteit (in de eigen instelling of elders in het land) om snel tot plaatsing over te gaan. Onderdeel van deze veldnorm is tevens dat er een naadloze keten wordt gerealiseerd, waarbij kan worden op- en afgeschaald. Hiertoe dienen er lokaal voldoende doorstroom- en huisvestingsmogelijkheden beschikbaar te zijn. Binnen het regio overleg Wet Verplichte GGZ wordt het knelpunt rond hoogbeveiligde bedden besproken en worden de ontwikkelingen gevolgd.

13

2. Onderdeel II: Deskundigheidsbevordering (Breda en Tilburg) In dit onderdeel van het experiment is ingezet op het delen van forensische kennis en ervaring met de reguliere zorg, zodat het beste van beide werelden kan worden gecombineerd en passende begeleiding en behandeling kan worden geboden. Om de forensische kennis en daarmee het risicobewustzijn te vergroten in de reguliere zorg zijn vier colleges georganiseerd2 voor werkers uit Breda en Tilburg voor wie het belangrijk is om enige kennis te hebben van risicofactoren en risicotaxatie in het algemeen en van het Forensisch Ambulante Risico Evaluatie-instrument (FARE3) in het bijzonder. Aanverwant doel van beide colleges was om te komen tot een gemeenschappelijke taal/werkwijze tussen maatschappelijk werkers en behandelaars in het begeleiden en behandelen van patiënten met een forensische achtergrond en tevens het risicobewustzijn in de keten te vergroten.

2.1. Verloop proces In totaal hebben 161 professionals uit het Zorg- en Veiligheidshuis, de GGZ-sector, beschermd wonen, LVB sector, sociale wijkteams en de maatschappelijke opvang deze colleges doorlopen. Naast deze colleges zijn in Tilburg ongeveer 20 professionals (onder meer medewerkers van het Transforensisch Team, zie onderdeel III) opgeleid in het zelf kunnen afnemen en toepassen van het FARE. De animo was groot: een mail naar ketenpartners van de gemeente waarin men uitgenodigd werd om deel te nemen leverde veel positieve reacties op. Het eerste college vond plaats in juni 2018. Daaraan namen zowel professionals uit Tilburg als uit Breda deel. Op basis van een eerste evaluatie onder de deelnemers is ervoor gekozen vervolg te geven. Er hebben dat zelfde jaar nog twee colleges plaatsgevonden in Tilburg en één in Breda. Ook deze colleges zaten in een mum van tijd vol.

2.2. Resultaten Ten behoeve van het evalueren van de colleges en het effect daarvan, zijn op twee momenten vragenlijsten uitgezet onder de deelnemers. De eerste vragenlijst werd kort na het college door de respondenten ingevuld. De tweede vragenlijst betrof een ‘follow-up’: deze is zes maanden na het laatste college onder de respondenten verspreid. Daarnaast heeft een intervisiebijeenkomst plaatsgevonden met personen die de FARE hebben toegepast in de praktijk. In die bijeenkomst is input gegeven ten behoeve van de evaluatie, op basis van hun ervaringen met het gebruik van het experiment. Hieronder zijn de resultaten beknopt weergegeven. Voor de volledige resultaten uit de beide enquêtes zie bijlagen 3 en 4.

2 De colleges zijn verzorgd door Dr. J.E. van Horn en prof. dr. S. Bogaerts. 3 In 2015 is door Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ) de opdracht gegeven een gezamenlijk risicotaxatie en -evaluatie instrument te ontwikkelen voor de ambulante forensisch psychiatrische zorg. Door vier grote aanbieders van forensische zorg (Het Dok/Fivoor, Transfore, De Waag en Kairos) en de universiteiten van Amsterdam en Tilburg is deze opdracht aangenomen. Dit heeft geleid tot het instrument 'de FARE'.

14

Eerste enquête: kort na deelname aan de college In totaal hebben 161 professionals uit Tilburg en Breda deelgenomen aan het FARE-college. Direct na afloop van het college is een evaluatieformulier verspreid onder de deelnemers. De respons op die enquête was ruim 30%. Beoordeling inhoud van het college De gemiddelde beoordeling van het college is goed (ongeveer 3 uit 4). Op de vraag of de aard en doelstelling van het college voldoen aan de verwachtingen vooraf, de inhoud van het college, de lesvorm en de trainer is positief gescoord. Doelstellingen en mate waarin die behaald zijn Het aanbieden van het college had meerdere doelen. Ten eerste was de insteek om het forensisch bewustzijn onder professionals in de reguliere zorg en ondersteuning te versterken. De verwachting was dat het college de deelnemers meer handelingsrepertoire zal bieden om beter in staat te zijn om met cliënten met een forensische achtergrond te werken. De samenwerking met partners uit het Justitiedomein kan baat hebben bij de deskundigheidsbevordering van de deelnemers, doordat er een gezamenlijke 'taal' ontstaat. Overall is de beoordeling op het behalen van deze doelen voldoende tot goed. Toepasbaarheid in de praktijk en behoefte aan verdieping In de enquête is gevraagd naar de toepasbaarheid van het college in de dagelijkse praktijk en naar de behoefte aan verdere verdieping. Ruim de helft denkt dat het geleerde enigszins toepasbaar zal zijn in de praktijk, ruim een kwart denkt dat dit voldoende het geval zal zijn. 19% van de respondenten geeft aan dat de inhoud slecht toepasbaar is in diens dagelijkse praktijk. Bijna de helft van de deelnemers heeft geen behoefte aan een verdiepingscursus. Ongeveer één op de drie geeft aan van wel: zij hebben behoefte aan meer oefenen en sparren, meer inhoudelijke kennis van forensische psychiatrie en het verbinden van het geleerde aan de praktijk, bijvoorbeeld middels oefening en training aan de hand van casuïstiek. Mate waarin college zou worden aanbevolen aan collega of connectie In de enquête is gevraagd naar de mate waarin deelnemers het college aan anderen zouden aanbevelen. Ook is gevraagd voor wie zij het college van meerwaarde zouden vinden. In onderstaand schema is de respons op deze vraag weergegeven.

15

Tweede enquête: follow-up 26 personen hebben de follow-up enquête ingevuld. Hieronder zijn de resultaten daarvan opgenomen. Opvallend is dat hierin minder positief wordt gescoord dan in de eerste evaluatie. Het meest bijgebleven Respondenten is de vraag gesteld wat hen het meest is bijgebleven van het college. Hieronder zijn de reacties op deze vraag weergegeven.

Toepassing in de praktijk 43% van de respondenten geeft aan het geleerde niet in de praktijk te kunnen toepassen. 18% zegt het regelmatig toe te passen. Behoefte aan een vervolg Ook in deze follow-up is gevraagd naar de mate waarin behoefte bestaat aan een vervolg op de colleges. Zo’n 60 procent zegt daar behoefte aan te hebben. Helaas is niet terug te halen of er verschillen zijn in de ervaringen onder de verschillende beroepsgroepen die hebben deelgenomen aan de colleges. Input uit de intervisiebijeenkomst Onder de medewerkers die de opleiding "Toepassen FARE" hebben gevolgd is geen enquête uitgezet. Wel zijn zij tijdens een intervisiebijeenkomst bevraagd op hun ervaringen in de praktijk.

16

De deelnemers aan de training zijn werkzaam bij verschillende organisaties Het doel van risicotaxatie is afhankelijk van de instelling. Sommige organisaties gebruiken de risicotaxatie-uitkomsten om de begeleidingsdoelen te formuleren. Andere organisaties gebruiken de FARE om te (helpen) bepalen welke zorg(instelling) het meest geschikt is. Ook het inzichtelijk maken van risico’s en, middels herhaalde metingen, de voortgang bespreken wordt genoemd als toepassingswijze van het instrument. Ook geven deelnemers aan dat de uitkomsten van de FARE een hanteerbare gespreksleidraad biedt in gesprek met (forensische) partners. In de intervisiebijeenkomst werd een gebrek aan dossierinformatie als knelpunt benoemd om de FARE te kunnen uitvoeren, vooral als cliënt voor het eerst wordt gezien. Het betreft dan een gebrek aan informatie van de reclassering, strafdossier van het OM, NIFP-rapportage, familieanamnese en/of verslagen uit eerdere hulpverlening. (Onduidelijkheid over) privacywetgeving en daaruit voortvloeiende (on)mogelijkheden om informatie te delen spelen een belemmerende factor in het optimaal inzetten van het instrument.

2.3. Pilot inzichten • Er is behoefte aan meer forensische expertise en kennis, gezien het aantal aanmeldingen. De

lesstof wordt interessant bevonden, maar deze eenmalige training biedt onvoldoende handvatten om in de praktijk door professionals te kunnen worden toepast.

• Het experiment verliep soepel. Er was veel animo voor de colleges. Ze zaten in mum van tijd vol! • Forensische expertise en kennis van risicotaxatie zijn in reguliere zorg en ondersteuning

waardevol. • Ontbreken van dossierinformatie en privacyregelgeving bemoeilijken het uitvoeren van een

risicotaxatie. Er is niet altijd een grondslag om informatie te delen die wel wenselijk zou zijn om een volledige risicotaxatie te kunnen doen. In bredere context, ook buiten het gebruik van FARE, is echter bekend dat onduidelijkheid over wat wel of niet gedeeld kan worden ook een rol speelt in de mate waarin informatie wordt uitgewisseld. Het is mogelijk dat dat ook in deze context meespeelt.

• Tijdens de evaluaties hadden we meer onderscheid kunnen aanbrengen in de diverse doelgroepen die hebben deelgenomen aan de colleges. Hierdoor zouden we nauwkeurigere conclusies hebben kunnen trekken uit de enquêtes ten aan zien de meerwaarde voor de verschillende beroepsgroepen.

• Samenvattend kunnen we stellen dat de colleges op cognitief en procesmatig niveau meerwaarde hebben gehad. Deelnemers geven aan dat de cognitieve en procesmatige doelen van het college (vergroten forensisch bewustzijn, kennis/handelingsrepertoire en gemakkelijkere samenwerking met partners in het Justitiedomein door spreken van dezelfde taal) voldoende tot goed behaald zijn. Het borgen van de opgedane kennis en de toepassing ervan in de praktijk vraagt nog een doorontwikkeling van de training.

17

3. Onderdeel III: Transforensisch Team (Tilburg) In de aanloop naar de CityDeal zijn gesprekken gevoerd met aanbieders van hoog beveiligde zorg. Hierbij is het besef vergroot dat we voor de zeer complexe (hoog risico) cliënten er niet zijn door enkel afspraken te maken over snelle toegang tot beveiligde bedden. Het is van belang dat er voldoende passende ambulante zorg en begeleiding is om deze doelgroep weer te laten terugkeren naar de eigen regio. Tevens willen we de continuïteit van zorg kunnen garanderen voor cliënten met forensische zorg vanuit een justitiële titel die eindigt (en andersom) of voor cliënten zonder justitiële titel, waarbij de problematiek wel een forensische aanpak behoeft. Om passende (levensloop)zorg te kunnen bieden aan de meest complexe doelgroep en tevens opnames op hoog beveiligde bedden te voorkomen en afschaling te versoepelen, is in Tilburg gewerkt aan een 'Transforensisch' ambulant Team. Het Transforensisch Team is een nieuw team in de regio Hart van Brabant dat zich richt op zeer complexe, hoog risico cliënten. Later in het proces zijn de inclusiecriteria nader geconcretiseerd.

3.1. Verloop proces Zoals in de probleemstelling beschreven was de ervaring dat een kleine groep van personen met verward gedrag te maken heeft met complexe problematiek én een hoog agressiepatroon. Deze groep kan niet altijd (tijdig) passende zorg in combinatie met beveiliging krijgen. Er heeft een overleg plaats gevonden met ketenpartners van het Zorg- en Veiligheidshuis, waarbij de ervaren knelpunten in de hulpverlening aan/behandeling van deze meest complexe doelgroep nader zijn geanalyseerd. Tevens is met deze betrokken partners, casuïstiek van de doelgroep die voor hoog beveiligde zorg (ambulant en klinisch) in aanmerking komen onder de loep genomen. De belangrijkste leerpunten uit deze verkenning met partners zijn als volgt:

• in alle casuïstiek is problematiek op meerdere domeinen (GGZ, justitie, LVB, verslaving, psychosociale problematiek);

• in vrijwel alle aangemelde casuïstiek is sprake van LVB; • LVB is echter niet altijd de voorliggende problematiek; • de behandeling van deze groep personen moet toezien op alle leefdomeinen. Daarbij moet

gekeken worden naar wat de voorliggende problematiek is in het aanwijzen van een hoofdbehandelaar / aanspreekpunt;

• belangrijkste knelpunten waardoor passende zorg niet geboden kon worden in besproken casuïstiek blijken gelegen te zijn in contra-indicaties bij bestaande organisaties en financieringsbelemmeringen.

In afstemming met de betrokken partners is gekozen voor onderstaande afbakening van de doelgroep: Het Transforensisch Team richt zich op 15 zeer complexe, hoog risico cliënten. Hieronder wordt een niet-homogene groep cliënten verstaan met complexe problematiek en gedrag (combinatie van psychiatrie, gedragsproblematiek, LVB, verslaving) en een justitiële titel en/of justitieel verleden4; met een o.b.v. risicotaxatie vastgesteld hoog recidiverisico die:

4 Er is gekozen voor een doelgroep van het TFT, die reeds contacten met justitie hebben gehad, dan wel cliënten met een justitiële titel. Dit wijkt af van de doelgroep van Joost a Campo. Hiervoor is gekozen om echt te kunnen focussen op de

18

a. in het huidige netwerk geen tijdige en/of passende zorg krijgen en overlast en

onveiligheid veroorzaken, wat leidt tot een aantoonbaar (o.b.v. risicotaxatie) risico op een delict/gevaarlijk gedrag en/of maatschappelijke problematiek;

b. zich afwisselend in het justitiële en niet-justitiële domein begeven en naast ambulante zorg/begeleiding ook soms een klinische opname nodig hebben;

c. handelingsverlegenheid opleveren bij professionals vanwege een aantoonbaar hoog recidive-risico en omdat er vaak sprake is van zorgmijding.

Samen met de betrokken GGZ-aanbieders en het Zorg- en Veiligheidshuis is de gemeente aan de slag gegaan met het verder vormgeven van het Transforensisch Team. Enkele belangrijke uitgangspunten waren hierbij:

- Het team (bestaande uit behandelaren en maatschappelijk werkers vanuit GGZ Breburg, forensische GGZ (Fivoor), verslavingszorg (Novadic Kentron) en VG-instelling (Amarant)) biedt langdurige, ambulante begeleiding en ondersteuning aan 15 cliënten.

- Een procesregisseur vanuit het Zorg- en Veiligheidshuis werkt nauw samen met het Transforensisch Team om de toegang tot WMO-voorzieningen en samenwerking met strafrechtelijke partners (Openbaar Ministerie, gevangeniswezen, reclassering, politie) vorm te geven.

- De behandeling van het team gaat door tijdens perioden van justitiële maatregelen en kan als bijzondere voorwaarden worden opgelegd. Door deze samenwerking kan multidisciplinaire zorg geleverd worden, wordt toegang tot de voorzieningen (ook klinisch) van de betrokken organisaties vergemakkelijkt en wordt samenwerking en expertise-uitwisseling bevordert.

Het Transforensisch Team kon worden opgericht als pilot van de Dienst Justiele Inrichtingen (DJI) voor de duur van een jaar. Er is een raamovereenkomst (zie bijlage 4) en een businesscase opgesteld (zie bijlage 5). Reguliere financiering is voorliggend, maar daar waar zorg niet kan worden ondergebracht bij een bestaande financieringsvorm wordt deze gefinancierd vanuit de pilotmiddelen van de DJI. Dit voorkomt gedurende de pilot dat financieringsbelemmeringen veroorzaken dat passende zorg en/of begeleiding/toeleiding niet kan worden geboden of niet kan worden gecontinueerd. Het biedt tevens zicht op de verdeling van middelen (ZVW, Justitie, WLZ, WMO) en de financieringsknelpunten om in de toekomst het Transforensisch Team regulier te kunnen bekostigen middels afspraken tussen financiers. Door het samenbrengen van diverse deskundigheid en het mogelijk maken dat de zorg/behandeling die het team biedt kan worden gefinancierd uit diverse reguliere bronnen (ZVW, WLZ, Justitie, WMO) kunnen de belangrijkste hierboven beschreven knelpunten (te weten: contra-indicaties, financieringsbelemmeringen, gebrek aan continuïteit van zorg) ten aanzien van deze doelgroep worden weggenomen.

meest complexe doelgroep. Tevens werd hiermee voldaan aan de voorwaarden die door de DJI aan de pilot waren verbonden.

19

Op 1 oktober 2018 ging het Transforensisch Team, een half jaar later dan gepland, daadwerkelijk van start. In december is een procesevaluatie (zie bijlage 6) opgesteld t.a.v. de totstandkoming van het Transforensisch Team met diverse leerpunten. De periode oktober 2018-medio juni 2019 is inhoudelijk geëvalueerd (zie bijlage 7) 5

Samenvattend: een Transforensisch Team is opgericht, bestaande uit Amarant, Novadic Kentron, GGZ Breburg, Fivoor en het Zorg- en Veiligheidshuis. Zij bieden in afstemming met de zorgverzekeraars CZ en VGZ en het zorgkantoor VGZ een sluitend aanbod aan 15 personen met complexe problematiek op het snijvlak van zorg en justitie. Zij bundelen hun expertise op het gebied forensische-, gedrags- verslavings-, psychiatrische en licht verstandelijk gehandicapten-problematiek. Hierdoor wordt voorkomen dat de zwaarste doelgroep tussen wal en schip belandt ten gevolge van hun veelheid aan problemen en het ontwrichtend gedrag dat hiermee gepaard gaat. De zorg die dit team levert kan worden gefinancierd door alle beschikbare financieringsstromen (WLZ, ZVW, WMO en Justitie), hierdoor worden financieringsbelemmeringen weggenomen waardoor continuïteit van zorg wordt gewaarborgd. Momenteel is een aanvraag in voorbereiding om het team onder de vlag van Koers en Kansen door te ontwikkelen en verder uit te bouwen. Hierbij wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de ambities van een levensloopteam, zoals beschreven in de 'Ketenveldnorm voor de levensloopfunctie en de beveiligde zorg’.

3.2. Resultaten De pilotperiode is te kort om harde uitspraken te doen over het effect. De eerste cliënten zijn weliswaar 'in zorg', maar deze zorg/ondersteuning richt zich nog veelal op stabilisatie en het winnen van vertrouwen en nog niet of zeer beperkt op behandeling. Desalniettemin, zien we wel een aantal eerste succesfactoren die het aannemelijk maken dat (bij een deel van) de cliënten duurzame effecten/resultaten kunnen worden behaald. Hieronder volgt een weergave van de resultaten van de procesevaluatie en de inhoudelijke evaluatie. Resultaten procesevaluatie Het proces heeft zoals gesteld vertraging opgelopen. Uit de procesevaluatie is gebleken dat dit onder meer is veroorzaakt door een onduidelijke en te losse projectstructuur, onvoldoende bestuurlijk draagvlak aan de voorkant en veel personele wisselingen bij betrokken partners. Dat het team er nu toch staat heeft te maken met een gezamenlijk probleembesef en de intrinsieke motivatie van betrokkenen om dit samen op te lossen. In de vormgeving van het team is het helpend gebleken om met concrete casuïstiek aan de slag te gaan: dit zorgt ervoor dat een oplossing daadwerkelijk aansluit bij problematiek van de doelgroep, tevens legt het de daadwerkelijke knelpunten bloot die in de praktijk er voor kunnen zorgen dat cliënten tussen wal en schip belanden. Er is ruimte genomen om ambities bij te stellen en focus te

5 Inmiddels is een aanvraag ingediend om onder de vlag van Koers en Kansen verder te gaan, zodat voorwerk niet verloren gaat. De resultaten zijn nu vooral procesmatig en geven eerste inzichten o.b.v. eerste ervaringen. Experimenten van langere duur zijn te overwegen als ze complexe vraagstukken betreffen en complexe nieuwe samenwerkingen behelzen.

20

verleggen gedurende het proces, zodat het op te richten team daadwerkelijk een oplossing kan bieden voor de ervaren problemen. Resultaten inhoudelijke evaluatie De doelgroep van het TFT heeft een grillig karakter. Een combinatie van problematiek maakt dat ze vaak een langdurige geschiedenis hebben en zich afwisselend in het strafrecht en de zorg begeven. Op moment dat de problematiek piekt - al dan niet tot uitdrukking komend in een delict - wordt ingegrepen en volgt een straf- en/of zorgtraject. Dit zijn dure interventies. Interventies die zich vaak richten op een deel van de - op dat moment bovenliggende - problematiek. Deze trajecten kennen veelal een vooraf vastgestelde start- en einddatum, of de cliënt valt gedurende het traject uit. Met als gevolg dat hardnekkige onderliggende problematiek als trauma onaangeroerd blijft en er op een zeker moment weer een escalatie volgt, waar wederom een zware interventie op wordt ingezet, enzovoorts. Voor cliënten veelal een opeenstapeling van teleurstellingen, waarbij het vertrouwen in de hulpverlening steeds verder afbrokkelt en men op een zeker moment soms helemaal uit beeld verdwijnt en het wachten is tot het weer misgaat. Dit is geen sluitende en duurzame aanpak. Het TFT beoogt dit patroon te doorbreken. Allereerst door multi-organisatorisch en multidisciplinair te werk te gaan, waarbij forensische kennis, begeleiding en behandeling waar nodig gebundeld kunnen worden ingezet. Daarnaast zet het team stevig in op het herwinnen van vertrouwen en motivatie, het creëren van rust en basisstabiliteit en langdurige betrokkenheid, waarbij ingeval van dreigende escalatie snel en flexibel kan worden opgetreden om erger te voorkomen. Het TFT haalt daarmee de scherpe randjes weg (zie stippellijn in de figuur) in de levensloop van deze groep, en ook de met deze uitschieters samenhangende kosten.

Er is een aantal werkzame elementen te benoemen, die in samenhang maakt dat de eerste ervaringen positief zijn:

✓ Outreachende aanpak gericht op vertrouwen winnen en motiveren tot zorg ✓ Onafhankelijke positie ten opzichte van de cliënt ✓ Werken in complementaire duo’s: draagkracht en kennisversterkend ✓ Samen met de cliënt formuleren van haalbare doelen gericht op het behalen van eerste

kleine successen

21

✓ Toekomstgericht i.p.v. focus op belast verleden

✓ Lange adem en niet loslaten; ruimte voor 2e en 3e kansen ✓ Coördinerende en verbindende rol ✓ Snelheid, slagvaardigheid en flexibiliteit als gevolg van procedurevrij werken

De inhoudelijke evaluatie richt zich primair op de meerwaarde van het TFT op niveau van de cliënt, organisaties en maatschappij. Voor de cliënt De cliëntgroep bestaat uit mannen met een leeftijd tussen de 34 en 49 jaar. Gemiddeld beslaat de cliëntgroep in de pilotperiode 15 cliënten. Het moment van instroom is verschillend. De eerste ervaringen laten zien dat het lukt om mensen te motiveren tot hulp en dat de motivatie en tevredenheid toenemen. Drie cliënten zijn vroegtijdig uitgevallen. Verder zijn alle cliënten nog aangehaakt; een unicum voor deze doelgroep. Er worden eerste stappen gezet in het verbeteren van de financiële en woonsituatie van de cliënten en de bereidheid om een aantal complexe onderliggende patronen aan te gaan. De stabiliteit van cliënten is - in sommige gevallen aanzienlijk - verhoogd. Vanaf het moment van betrokkenheid van het TFT is er volgens de betrokken professionals sprake van vermindering van overlastgevend en crimineel gedrag. Gezien het grillige karakter van de cliëntgroep is het doen van toekomstvoorspellingen over het verdere verloop van het traject lastig. Wel is het op basis van eerste ervaringen aannemelijk dat langdurige betrokkenheid van het TFT bijdraagt aan het structureel indammen van die grilligheid. Daarbij is het verkleinen van het risico op een ernstige escalatie en daarmee samenhangende schade van grote maatschappelijk waarde en bijna niet in geld uit te drukken. Voor organisaties Het TFT loont als één zorgorganisatie het niet aan kan. Regelmatig lopen zorgorganisaties stuk op deze moeilijke groep. In een tijd waarin de sector al zwaar onder druk staat, drukt deze groep zwaar op de belastbaarheid van professionals. Betrokkenheid van het TFT verhoogt de draaglast van professionals om met deze moeilijke groep te dealen. Voor de maatschappij Directe netwerk: Waar sprake is van een sociaal netwerk, ervaart de directe omgeving een hoge mate van onveiligheidsgevoel. Het TFT draagt volgens de betrokken professionals bij aan herstel van de relatie en brengt rust in het netwerk. Publieke ruimte: Middels de betrokkenheid van het TFT wordt volgens de betrokken professionals het zicht en grip op een complexe en risicovolle groep vergroot. Een groep die voorheen regelmatig van de radar verdween en pas bij een escalatie weer opdook. Korte lijnen en regelmatig contact maken dat tijdig geanticipeerd kan worden op een dreigende escalatie. Daarnaast zorg de betrokkenheid van het TFT voor meer stabiliteit en daarmee voor vermindering van overlast en crimineel gedrag door deze groep.

22

3.3. Pilotinzichten De inzichten die wij opdeden in het experiment zijn als volgt: • Het is raadzaam om bij aanvang van een experiment op bestuurlijk niveau af te stemmen, zodat

commitment aan de samenwerking is geborgd. • Door schaarste op de arbeidsmarkt wisselen veel professionals. Om deze reden is het lastig

samenwerking aan te gaan en daadwerkelijke capaciteit te waarborgen aan een (kleinschalig) project, zoals het Transforensisch Team. Ook hierbij is bestuurlijk draagvlak en een reële tijdsplanning van belang.

• In de oprichting van een team dat bestaat uit medewerkers van meerdere organisaties spelen diverse dilemma's met betrekking tot onderwerpen als privacy, registratie en declaratie. Door alle medewerkers te detacheren naar één hoofdaanbieder heeft men getracht dit probleem het hoofd te bieden. Dit bracht wel uitdagingen met zich mee om deze gedetacheerde professionals te laten gebruik maken van de werkprocessen (MDO-overleg), dossiervoering (wijze en frequentie van rapporteren) en zorginhoudelijke issues (met name bij het verlenen van verplichte zorg bij een Voorwaardelijk Machtiging en/of Voorwaardelijk Ontslag bij een lopende BOPZ-maatregel) die binnen de regie-organisatie (GGz Breburg) gemeengoed zijn.

• De forensische wereld en de reguliere zorg spreken niet dezelfde taal en kijken vanuit een ander perspectief naar cliënten. Het is van meerwaarde om het beste van beide werelden te combineren voor cliënten die zich op het snijvlak van justitie en zorg bevinden.

• Een ander punt van aandacht is het bieden van voldoende veiligheid aan de medewerkers in hun contact met cliënten. Er is voor gekozen om altijd met twee personen op pad te gaan en zo nodig ondersteuning van de politie te vragen.

Als werkzame bestanddelen van het TFT kunnen worden aangemerkt: • Een sluitende aanpak voor deze complexe doelgroep met meervoudige problematiek kan alleen

gerealiseerd worden door hier een gezamenlijke (domein overstijgende) verantwoordelijkheid van te maken en deze ook als zodanig op te pakken.

• Delen van kennis en bundelen van expertise van meerdere organisaties verbetert de zorg aan mensen met complexe problematiek en vermindert de handelingsverlegenheid voor deze doelgroep.

• Het combineren van financieringsstelsels maakt maatwerk mogelijk. Als grootste uitdaging voor de toekomst geldt hoe we structurele financiering 'over stelsels' heen mogelijk kunnen maken om te komen tot een levensloopteam dat zorg en ondersteuning kan leveren die nodig is. Hiervoor is het noodzakelijk dat financiers bereid zijn om langdurig buiten de eigen kaders te denken.

23

4. Onderdeel IV: Forensische expertise in bestaande meldpunten en teams (Breda)

4.1. Probleemstelling Bij de aanvang van de City Deal in Breda is met experts uit het veld nagedacht over de invulling van dit experiment. Daaruit kwam een behoefte naar voren om forensische expertise beschikbaar te hebben in de reguliere zorg en ondersteuning. Waarom zou een strafrechtelijk kader bepalend moeten zijn in de vraag of je zorg krijgt die aansluit bij je problematiek? ‘forensisch’ is hier bedoeld als ‘met oog voor en inzet op risicofactoren voor grensoverschrijdend gedrag’. Het idee werd geopperd om een soort ‘forensisch consult-team’ op te richten die multi-inzetbaar zou zijn ten behoeve van de doelgroep die zich op dit snijvlak begeeft. Zowel om te consulteren als om een bijdrage te leveren in begeleiding/behandeling vanuit een forensisch perspectief. Als voorliggende stap is ervoor gekozen om eerst te onderzoeken in hoeverre reeds sprake was van forensische expertise in de reguliere zorg en ondersteuning, dan wel in welke mate er voor de reguliere zorg en ondersteuning toegang is tot dergelijke expertise. Vanuit die gedachte is een inventarisatie gedaan onder de bestaande teams en meldpunten in Breda. Gecombineerd met de ervaringen van het Transforensisch Team in Tilburg en de resultaten van de inzet van FARE-trainingen (zie onderdelen hiervoor), is het de bedoeling dat de gemeente in samenhang keuzes kan maken ten aanzien van het verbinden van forensische expertise en de wijze waarop dat het beste aansluit bij de behoefte en signalen uit de praktijk.

4.2. Verloop proces In de voorbereiding van de inventarisatie bleek het al een hele opgave om de verschillende meldpunten in beeld te brengen en hun taken en verantwoordelijkheden duidelijk te onderscheiden. In de gesprekken kwamen soms ook nieuwe teams naar voren. Een andere ervaring die in het proces is opgedaan is dat de term ‘forensisch’, en daarmee de duiding van ‘forensische expertise’, niet voor iedereen hetzelfde inhield. Ieder interview is gestart met een vraag naar welke definitie de betreffende gesprekspartner zou hanteren. Velen legden een link met het strafrecht/partners in de strafrechtketen. In mindere mate werd gedacht in termen van ‘nadruk op risico’s voor grensoverschrijdend gedrag’. De mate waarin (de aansluiting met) forensische expertise gemist wordt verschilt per respondent. Waar de ene aangeeft ‘we weten elkaar goed te vinden’, stelt de ander dat men de weg naar elkaar nog onvoldoende vindt.

4.3. Resultaten Hieronder zijn de beelden die professionals hebben over forensische expertise in de reguliere zorg en ondersteuning weergegeven, evenals ideeën en suggesties om hier verbetering in aan te brengen.

24

Beelden over huidige situatie forensische expertise in reguliere zorg - Forensische expertise wordt vooral geassocieerd met het strafrechtelijk kader en kennis/kunde

omtrent risicotaxatie. - Alle hulpverlenende instanties dragen op een bepaalde manier bij aan preventie, maar de focus

ligt daar niet altijd bewust op. De keten kan bijvoorbeeld al bij het onderwijs beginnen, waar signalen worden opgepikt.

- Binnen en tussen organisaties wordt veel kennis uitgewisseld: bijvoorbeeld van gedragswetenschappers binnen organisaties en door het samenwerken met partners in het strafrechtelijk kader (zoals de reclassering). Daarnaast ontwikkelen hulpverleners door hun ervaring bepaalde ‘voelsprieten’ voor het signaleren van risicofactoren.

- Er is een barrière tussen het vrijwillige en gedwongen kader: binnen het vrijwillig kader is er weinig doorzettingsmacht en organisaties die in het gedwongen kader werken (zoals de reclassering) werken weinig outreachend als het gaat om casussen die zich in het vrijwillige kader voordoen.

- De beperking van ‘niet dezelfde taal spreken’ wordt ervaren, vooral tussen de reguliere en forensische zorgpartijen, maar ook meer in het algemeen tussen organisaties.

- Multidisciplinaire overleggen worden als zeer waardevol ervaren voor het inzetten van elkaars expertise en het opbouwen/in stand houden van goede relaties tussen de verschillende organisaties.

Ideeën om toegang tot forensische expertise in reguliere zorg te vergroten - Een vast punt bij de organisaties voor consultatie is wenselijk. Niet alleen bij de in deze

inventarisatie meegenomen teams en meldpunten, maar ook bij bijvoorbeeld de reclassering, zodat organisaties met minder forensische expertise gemakkelijk weten waar ze naartoe moeten voor advies. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van een vragenloket of een vaste contactpersoon. Hier kunnen professionals naast consultatie op casusniveau terecht voor vragen zoals:

o Wat is forensische zorg en wat houdt het in? o Wanneer kan ik via jullie bepaalde wegen bewandelen? o Hoe komt iemand in aanmerking voor bepaalde zorg?

- De basis moet eerst op orde worden gebracht (vooral in het voorliggend veld) en daarna eventueel verder uitbreiden met uitgebreidere scholing op het gebied van forensische expertise (bijvoorbeeld de FARE-college). Dan spreekt in ieder geval iedereen dezelfde taal en kunnen partijen gemakkelijker schakelen/handelen. Als startpunt kunnen de professionals die met jeugd werken worden gebruikt, omdat daar nog meer te behalen valt op preventief gebied: patronen zijn nog minder hardnekkig en jeugdigen zijn gemakkelijker in het gedwongen kader te plaatsen, waar weer meer mogelijkheden en expertise beschikbaar zijn.

- Colleges dienen vooral gericht te zijn op het herkennen van risicofactoren (bijvoorbeeld de FARE-college) en hoe delict-gedrag ontstaat.

- Iedereen uit de reguliere hulpverlening zou baat hebben bij een basiscollege, maar voor verdiepende training/opleiding zou een aandachtsfunctionaris aangewezen kunnen worden. Hierbij moet bewaakt worden dat thema’s blijven leven en kennis onderhouden blijft: doordat er zoveel onderwerpen zijn waar de brede hulpverlening kennis van moet hebben, kan het aanwijzen van een aandacht functionaris ‘forensische zorg’ helpen bij het borgen van expertise in de organisatie.

25

- De wijkagent zou beter ondersteund kunnen worden in zijn schakelfunctie: hij/zij heeft een belangrijke signaalfunctie in de wijk, maar heeft minder expertise in hulpverlening (kijkt met een ‘agent-bril’). Aansluiting blijven houden met het voorliggend veld is daarbij heel belangrijk.

- Er moet sprake zijn van een wisselwerking tussen reguliere en forensische zorg bij het toegankelijker maken van expertise. De sectoren hebben er baat bij om van elkaar beter te weten met welke kaders ze werken, wat daarbinnen en daarbuiten hun mogelijkheden zijn en hoe de wegen te bewandelen zijn. Een voorbeeld hiervan is om ook in de forensische keten aandacht functionarissen ‘reguliere zorg’ aan te wijzen.

4.4. Inzichten op basis van inventarisatie De beleving op dit thema is zeer divers: de één ervaart de verbinding tussen forensische expertise en het reguliere veld van zorg en ondersteuning als voldoende, de ander denkt dat investering in de verbinding kansen biedt of zelfs noodzakelijk is. Het zou nader onderzoek vragen om meer inzicht te krijgen in de achterliggende factoren die in deze beleving een rol spelen alsook om in beeld te brengen van welke ‘blinde vlekken’ mogelijk sprake is. Is het zo dat de ene persoon/doelgroep meer behoefte heeft aan verbinding dan de andere om inhoudelijke redenen, of komt dat door onbekendheid met welke meerwaarde de verbinding kan hebben? Op basis van deze eerste inventarisatie is dat onvoldoende te duiden. Er is in de gesprekken ook gewezen op de wederkerigheid van het thema: niet alleen de nabijheid van forensische expertise in de reguliere zorg en ondersteuning is een vraagstuk, maar ook de kennis over reguliere zorg en ondersteuning onder forensische professionals verdient aandacht. Bij respondenten die het investeren in de verbinding tussen forensische expertise en de reguliere zorg en ondersteuning van belang achten, denken als het gaat om oplossingen met name in termen van ‘basiscollege in risicofactoren’, ‘aandachtsfunctionarissen’ of ‘vaste contactpersonen’ en ‘uitwisseling’. Het opnemen van forensische professionals in niet-forensische teams wordt niet direct genoemd. In het experiment ‘re-integratie ex-gedetineerden’ is hier wel ervaring mee opgedaan: reclasseringswerkers maakten deel uit van het re-integratieteam dat de terugkeer van ex-gedetineerden naar Breda voorbereidde. Voor resultaten en inzichten uit dat experiment verwijzen we naar de betreffende eindrapportage. Het ‘niet spreken van dezelfde taal’ is een terugkerend signaal uit de gesprekken. Mede om deze reden is ook onderdeel II van dit experiment (deskundigheidsbevordering middels colleges en verdiepingscursussen in het gebruik van risicotaxatie-instrument de FARE) ingezet. Het inzicht dat het spreken van een verschillende taal een rol speelt in de samenwerking, is dan ook niet met dit onderdeel van het experiment ontstaan, maar wel bevestigd. Bovenstaande inzichten bieden context ten behoeve van de te maken afwegingen rond transforensische zorg en meer in het bijzonder rond de verbinding tussen forensische en niet-forensische expertise.

26

5. Beschouwing en vervolg experiment Transforensische zorg Wat we zien Veel gemeenten zijn op zoek naar een passende en sluitende aanpak voor mensen met ernstig verward en risicovol gedrag. Een weliswaar kleine groep, maar met enorme impact voor de maatschappij als het mis gaat. Dit roept essentiële vragen op over hoe om moet worden gegaan met deze mensen. Er is een toenemende behoefte vanuit de maatschappij aan veiligheid. Daar staat tegenover dat er vanuit beleid/politiek, maar ook vanuit de maatschappij, steeds meer nadruk wordt gelegd op doelmatige en doeltreffende uitgave van overheidsmiddelen. In de praktijk levert onduidelijkheid in taken en verantwoordelijkheden, onder meer ingegeven door sturings- en financieringsmechanismen, discussies op die ten koste gaat van een snelle en sluitende aanpak. Wat we hebben gedaan In dit experiment hebben we diverse elementen gecombineerd in een poging tot een sluitende aanpak te komen. Er is ingezet op beschikbaarheid en toegankelijkheid van hoogbeveiligde bedden, een Transforensisch Team voor extra ambulante begeleiding buiten de instelling en het vergroten van bewustzijn en expertise in de reguliere zorg en ondersteuning met betrekking tot risico’s en beheersing daarvan. Dit heeft nog niet geleid tot de ultieme oplossing voor deze doelgroep als geheel. Wel heeft het diverse belangrijke inzichten opgeleverd waarvan we denken dat die van meerwaarde zijn in de verdere zoektocht naar een sluitend verhaal. Wat we daarvan hebben geleerd en wat we daarmee kunnen De combinatie van een ambulant levensloopteam (vergelijkbaar met het Transforensisch Team van dit experiment) en sluitende op- en afschaal afspraken, zoals beoogd in de ketenveldnorm, biedt belangrijke kansen voor een effectieve aanpak van de doelgroep. Dergelijke veranderingen hebben de potentie om een deel van de in dit experiment gesignaleerde knelpunten op te lossen, mits het ons lukt om het levensloopteam duurzaam te bekostigen. Ook nieuwe wetgeving rond verplichte GGZ zou hierin van betekenis kunnen zijn gezien de mogelijkheid om, naast opname, ook ambulante gedwongen zorg in te zetten. Op basis van de ervaringen en inzichten die in dit experiment zijn opgedaan, is de verwachting dat risico-bewustzijn onder mensen in de reguliere zorg en ondersteuning bijdraagt aan het tijdig signaleren van risico’s, al strekte het experiment in deze CityDeal niet ver genoeg om dat effect onomstotelijk aan te tonen. Het faciliteren van scholing en uitwisseling en het organiseren van ‘korte lijnen’ tussen de reguliere zorg en ondersteuning en forensische expertise kan daarbij helpen en kan volgens professionals in sommige gevallen het handelingsperspectief ten aanzien van cliënten zonder justitiële titel maar met een forensisch profiel vergroten. De beddenproblematiek hebben we in onze regio niet kunnen oplossen gedurende de CityDeal. Weliswaar zijn werkafspraken opgesteld en heeft het proces daarnaartoe geleid tot meer inzicht in elkaars mogelijkheden en onmogelijkheden, maar de gemaakte afspraken hebben vooralsnog niet geleid tot versnelde plaatsing (onder meer vanwege het gebrek aan geschikte bedden). Daarbij zijn de werkafspraken niet zaligmakend: het biedt een houvast in de samenwerking, maar in de praktijk is het toch niet zelden afhankelijk van toevalligheid of goede contacten of het lukt om een persoon met een hoog risicoprofiel op een passend bed te plaatsen. Dit maakt het geheel uiterst kwetsbaar.

27

Hopelijk gaat de implementatie van de ketenveldnorm én realisatie van de toegezegde extra hoogbeveiligde bedden hierin een doorbraak creëren. Bestuurders en geneesheer-directeuren van de GGZ-instellingen van Zeeland-West Brabant zijn met elkaar in overleg om aan de uitgangspunten van de ketenveldnorm vorm te kunnen geven, juist daar waar het gaat om hoogbeveiligde plaatsingen. Hierbij richten zij zich op het op kortere termijn (vanaf 1-1-2020 voor enkele jaren) hoogbeveiligde opnamemogelijkheden buiten de regio en op langere termijn (na enkele jaren) binnen de regio. Per 1-1-2020 verandert bovendien het wetgevings- en zorglandschap rond deze doelgroep: de praktijk zal uitwijzen wat de inwerkingtreding van de Wet verplichte GGZ en de Wet zorg en dwang met zich meebrengen, mede aangezien ambulante (in plaats van klinische) zorg in die wetgeving het eerste uitgangspunt zullen zijn. Ook de Wet forensische zorg kan van invloed zijn op de processen en benadering van de casuïstiek. Aanvullend denken wij dat een landelijk (advies)loket van toegevoegde waarde zou kunnen zijn. Dit loket zou als bemiddelaar/adviseur kunnen optreden voor de uitvoerder van de ketenveldnorm in elke regio bij plaatsingen naar hoog beveiligde zorg. Er is bij lokale partijen onvoldoende zicht op beschikbaarheid en expertise van klinieken met landelijke dekking en de verwachting is dat niet elke regio zal beschikken over alle specialismen en gradaties in beveiligingsniveau. Een dergelijke eenduidige, landelijke lijn zou bovendien kunnen helpen in de communicatie over werkafspraken en werkprocessen en kan tevens zorgdragen voor meer zicht op de totale behoefte aan capaciteit. Punt van zorg blijft of er sprake is van voldoende capaciteit aan bedden om ook in crisissituaties snel te kunnen plaatsen. Zonder gereserveerde plekken lijkt dit probleem hardnekkig. Overigens geven forensische klinieken en zorgverzekeraars ook aan dat bedden onnodig lang bezet blijven, doordat afschaling/doorstroom lastig te realiseren is. Hiervoor is het van belang dat elke regio beschikt over voldoende voorzieningen, huisvestingsmogelijkheden en behandel- en/of begeleidingsmogelijkheden (zie onderdeel III) voor deze doelgroep. Gemeenten dienen hierin een belangrijke rol spelen, bijvoorbeeld door met name in de ontwikkelingen rond beschermd wonen en maatschappelijke opvang, maar ook in bredere zin in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning, aandacht te hebben voor het belang van snelle toegankelijkheid van passende zorg en ondersteuning voor deze groep. Het kan helpen om forensische expertise daarbij te betrekken.

28

Bijlage 1: Terugblik projectleiders op deelname landelijke CityDeal Deelname aan de CityDeal maakte dat de projectleiders korte lijnen hadden met beleidsverantwoordelijken van de Rijksoverheid. Ook gaf het een podium om knelpunten aan te kaarten, wat onder meer is gebeurd in de vorm van een Rijksvraag. Het feit dat sprake was van een City Deal experiment bood tevens ruimte om buiten reguliere afspraken om te werken om relevante ervaringen op te doen. De CityDeal betrof zeven experimenten. Hoewel het allemaal experimenten waren die gingen over (samenwerking op) het snijvlak zorg-veiligheid, verschilde de inhoud sterk per deelnemende stad. Dat maakte dat de uitwisseling tussen landelijke projectleiders grotendeels procesmatige zaken betrof (hoe voer je een experiment uit, hoe richt je monitoring in, etc.) en rode draden die in meerdere experimenten terugkwamen (wat betekent privacywetgeving voor de samenwerking tussen zorg en veiligheid, hoe zorg je voor bestuurlijk draagvlak, hoe betrek je inwoners, etc.). Inhoudelijke uitwisseling over bijvoorbeeld het onderwerp en de doelstellingen van de experimenten was minder mogelijk. Omdat Tilburg en Breda samen op hetzelfde onderwerp actief waren, was de onderlinge uitwisseling en samenwerking van grotere meerwaarde (zie ook hieronder). De projectleiders van beide steden hebben daardoor in algemene zin meer aan elkaar gehad dan aan de overige deelnemende steden. Naast het verschil in inhoud, was ook de fasering van de voorbereiding en uitvoering van de experimenten verschillend. Geen van de steden had een vastomlijnd plan van aanpak ten tijde van de ondertekening van het convenant en het tempo waarmee vervolgens plannen gemaakt en uitgevoerd werden verschilden per stad, afhankelijk van de lokale omstandigheden. Dit maakte dat ook ervaringen en behoeften in het proces steeds verder uiteen gingen lopen, waardoor de uitwisseling daarover ook steeds minder van waarde kon zijn. Vanwege het verschil in aard van de experimenten, bleek de vooraf afgesproken wijze van monitoring (uitvoering van een nulmeting en een één-meting om zodoende effectiviteit aan te tonen) niet voor iedere stad even uitvoerbaar. Achteraf bezien zou een onderzoeksplan op maat per experiment naar verwachting veel energie hebben gescheeld.

29

Bijlage 2: Werkafspraken hoogbeveiligde zorg De deelnemers

- Gemeenten (regio’s) Tilburg en Breda - GGZ-Breburg - (Amarant ) - Van der Hoeven Kliniek - Zorgverzekeraars CZ en VGZ - Forensisch Plaatsingsloket - Zorgkantoor (VGZ en CZ)

De uitgangspunten De samenwerking tussen bovengenoemde partijen is gericht op zo soepel mogelijke op- en afschaling tussen reguliere en hoog beveiligde zorg. De samenwerkingspartijen onderschrijven daarbij de volgende acht algemene uitgangspunten: 1. Cliënt wordt geplaatst op het ‘meest passende bed’ passend bij de inhoudelijke problematiek, en

wat nodig is in termen van zorg en beveiliging. 2. Als GGZ Breburg signaleert dat plaatsing in hoog beveiligde zorg (beveiligingsniveau 2 (FPA/FVA),

3 (FPK/FVK of KIB) of 4 (FPC) mogelijk noodzakelijk is/wordt, dan vindt direct contact plaats met de aanbieder van hoog beveiligde zorg; de aanbieder geeft direct aan of er een bed beschikbaar is.

3. Als opschaling naar hoog beveiligde zorg daadwerkelijk noodzakelijk is, dan wordt overplaatsing direct of zo snel mogelijk gerealiseerd als een bed beschikbaar is; afhandeling administratief (en financieel) volgt later, conform bestaande afspraken.

4. Hoog beveiligde zorg wordt zo tijdelijk als mogelijk ingezet (toewerken naar herstel of een stabiele situatie bij voorkeur in de eigen omgeving van de cliënt is en blijft het uitgangspunt).

5. Gedurende de periode verblijf in hoog beveiligde zorg zijn zowel de behandelaar van GGZ Breburg als de tijdelijk behandelaar in de hoog beveiligde zorg samen verantwoordelijk voor het zoeken naar en realiseren van een passend vervolg. GGZ Breburg is daarbij in de lead. De zorgaanbieders maken onderlinge afspraken inclusief de mogelijkheid voor een (tijdelijke) opschalingsmogelijkheid (opnamegarantie). Om afschalingsafspraken te realiseren neemt GGZ Breburg (in een zo vroeg mogelijk stadium) contact op met de gemeente van herkomst om toegang tot o.a. wonen, dagbesteding en WMO-zorg te realiseren. Mocht dit tot knelpunten leiden kan hiervoor het (Zorg- en) Veiligheidshuis worden ingeschakeld.

6. GGZ Breburg en gemeenten creëren in hun aanbod en/of door middel van samenwerkingsafspraken passende mogelijkheden voor afschaling van de zorg.

7. De verantwoordelijke gemeente zorgt in nauw overleg met de zorgaanbieder voor ondersteuning en de bijbehorende randvoorwaarden op alle leefgebieden (wonen, inkomen/uitkering en schulden, dagbesteding, et cetera). Bij ervaren knelpunten kan worden opgeschaald naar het (Zorg- en) Veiligheidshuis, volgens reguliere afspraken rondom complexe casuïstiek.

8. De samenwerkende organisaties (zie deelnemende organisaties) monitoren de plaatsingsbehoefte en evalueren de plaatsing van de eerste 5 casussen, middels een evaluatiegesprek met de direct betrokkenen. Knelpunten in de keten worden in algemene

30

termen (geanonimiseerd) met de zorgverzekeraars besproken en geëvalueerd. Op persoonsniveau zal per individuele casus contact worden opgenomen met contactpersoon van de betrokken zorgverzekeraar/zorgkantoor (zie onderstaande tabel) bij plaatsingsproblemen.

De werkafspraken Deze werkafspraken hebben betrekking op cliënten die met een civielrechtelijke titel (BOPZ) opgenomen moeten worden in een klinische setting met een hoog beveiligingsniveau (SGLVG of GGZ) uit de regio Tilburg/Hart van Brabant en de regio Breda. Doel van de werkafspraken is om de toeleiding en plaatsing van cliënten uit de regio Hart van Brabant en de regio Breda (werkgebied GGZ Breburg) naar/in een Forensisch Psychiatrische Afdeling (FPA), Forensisch Psychiatrische Kliniek (FPK) en/of (SG)LVG kliniek te versoepelen en door goede afspraken over door- en uitstroom de beschikbaarheid van deze bedden te behouden. In algemene zin is GGZ-Breburg in de eerste plaats verantwoordelijk voor het (tijdelijk) plaatsen op een hoog beveiligd bed. Daarbij maakt GGZ-Breburg gebruik van het eigen, bestaande netwerk. Als het in het eigen netwerk van GGZ-Breburg niet lukt, dan nemen ze contact op met betreffende zorgverzekeraar. Hierbij geeft Breburg aan met welke aanbieders zij geschakeld hebben en wat de afwijzingsredenen waren. Als de zorgverzekeraar ook geen mogelijkheden kan bieden dan wordt pas geschakeld met het FPL om te bemiddelen. Het Forensisch Plaatsingsloket beschikt enerzijds over een goed overzicht van de landelijke kaart met betrekking tot de specifieke expertise in de klinieken met bovenregionale dekking en anderzijds hebben zij zicht op beschikbaarheid van deze bedden. De verwachting is dat door de interventie van het Forensisch plaatsingsloket de cliënt niet alleen sneller kan worden geplaatst, maar ook op het juiste bed. Als het Forensisch Plaatsingsloket een plek vindt, kan GGZ-Breburg de plaatsing feitelijk gaan organiseren. Bestaande financieringsafspraken zijn hierbij leidend. Mocht dit tot knelpunten leiden dan dient de betreffende zorgverzekeraar hierbij te worden ingeschakeld. Concreet zien de werkafspraken er als volgt uit: a) Wanneer GGZ Breburg (vanuit crisisdienst of HIC) bij een concrete casus ziet dat er opname

binnen een beveiligde setting noodzakelijk is, proberen zij dit eerst via eigen samenwerkingsafspraken met hoog beveiligde zorg aanbieders te organiseren. Dat betekent concreet dat zij in de eerste instantie contact opnemen met de afdeling plaatsingen van de Van der Hoeven kliniek, of andere klinieken als de Van der Hoeven Kliniek niet kan plaatsen wegens gebrek aan capaciteit of passende deskundigheid. Wanneer plaatsing via het eigen netwerk van GGZ-Breburg niet lukt, neemt GGZ-Breburg (Bureau Geneesheer-Directeur) contact op met de contactpersoon van de zorgverzekeraar, waar cliënt is verzekerd om de casus voor te leggen (zoals vernoemd in onderstaande tabel). Hierbij geeft Breburg aan met welke aanbieders zij geschakeld hebben en wat de afwijzingsredenen waren.

b) Wanneer Amarant bij een concrete casus ziet dat er opname binnen een hogere beveiligde setting noodzakelijk is, proberen zij dit eerst via eigen samenwerkingsafspraken te organiseren. Wanneer dit niet lukt en/of géén bed beschikbaar is neemt de teamleider cliënt logistiek van Amarant contact op afdeling zorgtoewijzing van zorgkantoor om de casus voor te leggen.

c) Als het Zorg- en Veiligheidshuis of het Re-integratieteam ex-gedetineerden de inschatting maakt dat er een gedwongen opname (BOPZ) nodig zou kunnen zijn voor iemand met een hoog agressie profiel, waarvoor vermoedelijk een hoog beveiligd bed moeten worden georganiseerd en de reguliere processen hiervoor ontoereikend zijn gebleken, nemen zij contact op met Bureau

31

Geneesheer-Directeur van GGZ Breburg en/of de teamleider cliënt logistiek van Amarant om te overleggen of een gedwongen hoog beveiligde opname aan de orde is.

d) De zorgverzekeraar/zorgkantoor zoekt mee naar een passende plek of schakelt hiervoor het Forensisch Plaatsingsloket in om een passende plek te vinden. Wanneer het GGZ Breburg /Amarant niet lukt om binnen 24 uur (en bij spoedplaatsingen (waarbij dezelfde dag moet worden geplaatst in een hoog beveiligde kliniek) binnen 1 uur) in contact te komen met de zorgverzekeraar / het zorgkantoor neemt zij rechtstreeks contact op met het FPL. In dat geval prevaleert een snelle plaatsing van de cliënt en kan het Forensisch Plaatsingsloket zelf tot plaatsing overgaan.

e) GGZ of Amarant stellen alles in het werk om de financiering van de opname zo snel mogelijk vanuit reguliere middelen te organiseren. Er zijn korte lijnen met de zorgverzekeraars en de zorgkantoren CZ en VGZ (veruit het grootste deel van de inwoners in Tilburg en Breda zijn bij deze twee verzekerd). Beide verzekeraars en het zorgkantoor hebben een contactpersoon (zorginkoper) aangewezen die mee kan denken in de (on)mogelijkheden ten aanzien van financiering en plaatsing.

f) GGZ Breburg of Amarant blijven tijdens het verblijf in een forensische instelling de RM houder. g) Indien gemeentelijke inspanning nodig is om afschaling/doorstroom mogelijk te maken wordt

door de RM houder de gemeente van herkomst (bij plaatsing) betrokken bij het voorbereiden van de doorstroom. Bij ervaren knelpunten kan worden opgeschaald naar het (Zorg- en) Veiligheidshuis, volgens reguliere afspraken rondom complexe casuïstiek.

32

Relevante contactinformatie:6 Forensisch Plaatsingsloket

Bureau Geneesheer directeur GGZ

Teamleider cliënt logistiek Divisie Intensieve Behandeling

Afdeling Plaatsingen Van der Hoeven Kliniek

CZ Zorgverzekeraar CZ Zorgkantoor (Breda) VGZ Zorgverzekeraar VGZ Zorgkantoor (Tilburg)

Veiligheidshuis Breda Zorg- en Veiligheidshuis

6 Contactgegevens zijn met het oog op privacy in dit evaluatierapport achterwege gelaten.

33

Bijlage 3: Resultaten enquête evaluatie college risicotaxatie en risicobeheersing

34