Europa en de Nederlandse zorgverzekeringOp 15 juni 2010 organiseerde de SKGZ een congres over deze...

Europa en de Nederlandse zorgverzekering

door Prof. dr. P. Schnabel, Prof. dr. W. Sauter, Prof. dr. Y. Jorens, Prof. mr. A.I.M. van Mierlo, Mr. P.C. de Lange, J.G.H. Draijer

redactie C.J. van Kranenburg MA

stichting klachten en geschillen zorgverzekeringen

ombudsman zorgverzekeringen geschi l lencommissie zorgverzekeringen

Bijdragen naar aanleiding van het skgz-congres dd. 15 juni 2010

Europa en de Nederlandse zorgverzekering

Voorwoord

‘Europa en de Nederlandse Zorgverzekering’, een juridisch complex en

boeiend thema. Op 15 juni 2010 organiseerde de SKGZ een congres over deze

thematiek, waarvan deze bundel een uitgebreide weergave is. Vanuit de

uitvoeringspraktijk van bemiddeling en geschilbeslechting door de SKGZ

is tot deze onderwerpkeuze gekomen. Enerzijds vanwege de toename

van het aantal europees gerelateerde zaken (van 90 zaken in 2007 tot 189

in 2009), anderzijds vanwege de complexiteit van de regelgeving en de

relatieve onbekendheid daarvan. Het is onze bedoeling het werkveld –

waaronder begrepen de bij de SKGZ betrokkenen - inzicht te bieden in de

bestaande verbanden en ontwikkelingen.

Een drietal sprekers is uitgenodigd op het congres hun licht op de

materie te laten schijnen. Van deze drie treft u in deze bundel een bij-

drage aan in de vorm van de door hen verzorgde inleidingen. Daarnaast

is een drietal artikelen opgenomen van auteurs die niet hebben gespro-

ken op het congres, maar wier zienswijze door ons als een waardevolle

aanvulling wordt gezien. Het behoeft overigens geen betoog dat voor

alle bijdragen geldt dat deze niet bedoelen een visie van de SKGZ weer

te geven; het gaat uitsluitend om inzichten en meningen van ter zake

deskundigen.

Bij het ter perse gaan van deze bundel (november 2010) is enige tijd

verstreken sinds het congres. In juni 2010 was nog onduidelijk wat het

verdere besluitvormingstraject betreffende de Richtlijn Patiëntenrechten

zou zijn. Inmiddels is duidelijk dat de besluitvorming hierover eind 2010,

begin 2011 gerealiseerd kan zijn. Ook binnen Nederland hebben er ont-

wikkelingen plaatsgevonden, zoals de totstandkoming van een nieuw

regeerakkoord. Alle bijdragen voor deze bundel zijn kort na de zomer

opgesteld, met de kennis van dat moment.

Velen hebben meegewerkt aan deze bundel. Naast de verschillende

inleiders en auteurs is een woord van dank aan de collega’s van de SKGZ

op haar plaats. Door hun inzet bij de voorbereiding van het congres en

bij het samenstellen van deze bundel is één en ander mogelijk geworden.

Met name drs. Marike Spanjaard, mr. Laurette Simonse en mr. Gerard de

Groot wil ik daarbij noemen.

Hoewel deze bundel bepaald geen nachtkastjeslectuur is, wens ik u

genoegen toe bij het doornemen ervan.

Namens de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen,

C.J. van Kranenburg MA

directeur

Inhoud

Inleiding 6

De invloed van het vrij verkeer op de Nederlandse ziektekostenverzekeringMr.P.C.deLange 8

Patiëntenrechten en de grensoverschrijdende zorg in de EUJ.G.H.Draijer 20

Patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg: ontwikkelingen sinds Kohl l en DeckerProf.dr.W.Sauter 30

De Europeanisering van de gezondheidszorg

Prof.dr.Y.Jorens 52

Autozorg: de mobiele zorgvrager gaat zijn eigen wegProf.dr.P.Schnabel 78

De Europese dimensie van de zorgverzekeringProf.mr.A.I.M.vanMierlo 98

Inleiding

In deze bundel is een zestal artikelen opgenomen rondom het thema

‘Europa en de Nederlandse zorgverzekering’. Vanuit diverse invalshoeken

benaderen de schrijvers deze thematiek. Enige dubbeling is daarbij onver-

mijdelijk gebleken. Vooraf zij gesteld dat de diverse auteurs hun bijdrage

hebben geleverd op persoonlijke titel.

Onder de titel ‘De invloed van het vrij verkeer op de Nederlandse

Ziektekostenverzekering’ geeft mr. C.P. de Lange (werkzaam bij het

Ministerie van VWS) in het eerste hoofdstuk een terugblik op de ontwik-

keling van de Europese regelgeving en jurisprudentie vanuit Nederlands

perspectief, vooral gericht op de periode tot 2006, het moment van

invoering van de Zorgverzekeringswet.

De Richtlijn Patiëntenrechten heeft inmiddels een zekere behandelings-

geschiedenis. Voor een breder begrip van de bijdragen van de heren

prof dr. W. Sauter en prof. dr. Y. Jorens is in hoofdstuk twee een bijdrage

opgenomen van de heer J.G.H. Draijer (Ambassaderaad Permanente

Vertegenwoordiging van Nederland bij de EU). In kort bestek wordt de

geschiedenis van de EU-besluitvorming geschetst. Hij sluit zijn bijdrage af

met enkele opmerkingen over de toekomstige besluitvorming.

In het derde hoofdstuk staat prof. dr. W. Sauter (Universiteit van Tilburg,

NZa) stil bij de ontwikkeling van de patiëntenrechten sinds de arres-

ten Kohll en Decker; arresten die van grote invloed zijn geweest op de

patiëntenrechten. Elementen als het vrije werknemersverkeer en het vrije

dienstenverkeer keren steeds terug in zijn behandeling van de verschil-

lende arresten van het Europese Hof, uitlopend op het contextualiseren

van de Richtlijn Patiëntenrechten, in het bijzonder de verhouding met de

Verordening 883/2004.

Prof. dr. Y. Jorens (Universiteit van Gent) gaat aan de hand van de juris-

prudentie in hoofdstuk vier nader in op het spanningsveld tussen het

‘vrije markt’-beginsel en de eigenheid van de zorgmarkt, en de verhou-

ding tussen de Richtlijn Patiëntenrechten en de verordening 883/2004.

De Derde Schaderichtlijn passeert in dit kader de revu, naast de vraag of

verevening als staatssteun kan worden gezien. Hij sluit af met de conclu-

sie dat het Europese Hof een belangrijke rol speelt bij het bepalen van de

invloed van Europese regelgeving op het gezondheidsbeleid, mede gezien

de complexiteit van deze regelgeving.

In het vijfde hoofdstuk treft u een bewerking aan van de inleiding van

prof. dr. P. Schnabel (Sociaal Cultureel Planbureau). Hij schetst een beeld

van het gedrag van de Europeaan, meer in het bijzonder ‘de Nederlander’,

ten aanzien van het consumeren van zorg over de landsgrenzen. Tevens

reikt hij een aantal indicaties aan, op grond waarvan verondersteld mag

worden, hoewel deze grensoverschrijdende zorg (door hem ‘autozorg’

genoemd) nog slechts een klein aandeel heeft in de totale zorgkosten,

dat deze zal toenemen.

Tenslotte geeft prof. mr. A.I.M. van Mierlo, voorzitter

Geschillencommissie Zorgverzekeringen, in zijn bijdrage (hoofd-

stuk 6) ‘De Europese dimensie van de zorgverzekering’ een inzicht in

de praktische consequenties van de huidige regelgeving vanuit de

geschillenbeslechtingpraktijk.

over de auteur

Mr. P.C. (Chris) de Lange is na zijn

studie Internationaal en Europees recht aan de

Rijksuniversiteit Groningen in 2003 aan de slag

gegaan bij de directie Zorgverzekeringen van

het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en

Sport. Daar hield hij zich in de beginperiode met

name bezig met de internationale coördinatie

van sociale ziektekostenregelingen: de Europese

sociale zekerheidsverordening en bilaterale sociale

zekerheidsverdragen. Vanaf het begin behoorde

ook de jurisprudentie op het gebied van de

grensoverschrijdende gezondheidszorg tot zijn

werkterrein. Sindsdien heeft hij zijn werkterrein

verbreed waarbij hij zich tevens bezighoudt met

nationale aspecten van de ziektekostenverzekering

– in het bijzonder de aanpak van wanbetalers -

maar de internationale aspecten maken nog altijd

een groot deel uit van zijn werkzaamheden.

10

De invloed van het vrij verkeer op de Nederlandse ziektekostenverzekeringWaar particuliere ziektekostenverzekeringen uitgaan van vergoeding van

zorgkosten aan de verzekerde (restitutiemodel) is het uitgangspunt van

de Nederlandse sociale ziektekostenverzekering1 van oudsher geweest

dat de zorg rechtstreeks door de sociale ziektekosteninstelling aan de

zorgverlener wordt vergoed en de verzekerde geen omkijken heeft naar

de afrekening (naturamodel). Een onlosmakelijk onderdeel van het natu-

ramodel zijn de afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.

Onder de Ziekenfondswet was daarom uitgangspunt dat zorg werd inge-

roepen bij een gecontracteerde zorgaanbieder. Wilde men toch naar een

niet-gecontracteerde zorgaanbieder – in Nederland of daarbuiten – dan

diende men toestemming te vragen aan het ziekenfonds. Dit systeem

kwam door jurisprudentie van het Europees Hof van Justitie vanaf 1998

onder druk te staan.

Kleine ingrepenOp 28 april 1998 wees het Europees Hof van Justitie arrest in twee zaken

die in Europa veel stof deden opwaaien: de zaken Kohll2 en Decker3.

De heer Decker, een Luxemburgse verzekerde, had van zijn in Luxemburg

gevestigde oogarts een recept uitgeschreven gekregen voor een bril. In

plaats van een bril aan te schaffen in Luxemburg besloot de heer Decker

een bril te kopen in het Belgische Arlon, amper vijf kilometer over de

grens.

1 De verzekering voor de kosten van langdurige zorg, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, wordt in deze bijdrage buiten beschouwing gelaten.2 C-158/96: verzoek van de Luxemburgse Cour de Cassation in het geding tussen R. Kohll en Union des caisses de maladie.3 C-120/95: verzoek van de Luxemburgse Conseil arbitral des assurances sociales in het geding tussen N. Decker en Caisse de maladie des employés privés.

europa en de nederlandse zorgverzekering 11

De heer Kohll, eveneens een Luxemburgse verzekerde, maakte bezwaar

tegen de weigering door een Luxemburgs ziekenfonds om toestemming

te verlenen voor een orthodontische behandeling van zijn dochter in het

Duitse Trier, ook net over de grens.

Hoewel in beide gevallen geen sprake was van ingewikkelde medische

behandelingen, leidden ze tot principiële vragen aan het Hof: in hoeverre

is het Luxemburgse vereiste van voorafgaande toestemming indien de

zorg in het buitenland wordt ingeroepen verenigbaar met de vrij ver-

keersbepalingen neergelegd in het Verdrag?

Het Europees Hof komt in het arrest Kohll tot de conclusie dat het ver-

eiste van voorafgaande toestemming om de kosten vergoed te krijgen

een sociaalverzekerde afschrikt om zich tot een zorgverlener in een

andere lidstaat (in dit geval een Duitse tandarts) te wenden en daarom

zowel voor zorgverleners als voor hun patiënten een ongerechtvaardigde

beperking oplevert van het vrij verkeer van diensten.

In het arrest Decker concludeert het Hof dat het vrij verkeer van goede-

ren zich ertegen verzet dat een in België gekochte bril alleen in aan-

merking voor vergoeding komt indien er voorafgaande toestemming is

gegeven voor de aankoop in het buitenland.

In beide zaken gaf het Hof verder aan dat er weliswaar rechtvaardigings-

gronden kunnen zijn voor een beperking van het vrij verkeer (financiële

houdbaarheid van het stelsel, volksgezondheid) maar dat daarvan in deze

casus geen sprake was.

Gevolgen voor NederlandDe arresten Kohll en Decker kregen in Europa veel belangstelling en dat

is niet verwonderlijk: ze gaan over keuzevrijheid van verzekerden bij het

inroepen van medische zorg over de grens. Tot dan toe was de sociale

ziektekostenverzekering in de meeste Europese landen erg op het eigen

grondgebied gericht en werd de inrichting daarvan beschouwd als een

interne aangelegenheid. En ineens werd hier – via de band van het vrij

verkeer – een structurele grensoverschrijdende dimensie toegevoegd aan

de vraag waar je als sociaal verzekerde zorg kan inroepen.

12

Ook in Nederland werd al snel duidelijk dat de Nederlandse sociale

ziektekostenverzekering geraakt kon worden door deze arresten. Op

initiatief van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)

werden de gevolgen van de arresten besproken in een breed samenge-

stelde werkgroep (VWS, de toenmalige Ziekenfondsraad, het Centraal

Orgaan Tarieven Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland en verte-

genwoordigers van de Interdepartementale Commissie Europees Recht)

om in kaart te brengen in hoeverre aanpassing van de Nederlandse

weten regelgeving noodzakelijk danwel geboden was. Daartoe werd

enerzijds gekeken naar de Europeesrechtelijke houdbaarheid van het

Nederlandse naturastelsel en anderzijds naar de wijze waarop Nederland

het systeem van voorafgaande toestemming had ingericht.

De ZiekenfondswetHoofdregel van de Ziekenfondswet was dat een verzekerde zijn aanspra-

ken op een verstrekking geldend moest maken bij een gecontracteerde

zorgaanbieder. Binnen die randvoorwaarde had de verzekerde wel de

keuze uit alle door zijn ziekenfonds gecontracteerde zorgaanbieders,

mits natuurlijk de medische noodzaak bleek uit een verwijzing door de

huisarts.

Een ziekenfondsverzekerde die naar een niet-gecontracteerde zorg-

aanbieder wilde gaan had voorafgaande toestemming van het zieken-

fonds nodig. In dat opzicht vertoonde de Ziekenfondswet gelijkenis met

de Luxemburgse wetgeving. Er was echter ook een groot verschil: in

Nederland was de instemming zowel vereist bij het van inroepen van

niet-gecontracteerde zorg in Nederland als daarbuiten. De Luxemburgse

wetgeving stelde daarentegen alleen een vereiste van voorafgaande toe-

stemming in grensoverschrijdende gevallen.

Naast dit verschil is de eerder genoemde werkgroep bij het in kaart

brengen van de gevolgen van de arresten voor Nederland ingegaan

op een ander belangrijk aspect: de aard van het Luxemburgse en

Nederlandse stelsel. Het Luxemburgse stelsel geeft de verzekerde recht

op een (forfaitaire) vergoeding van zorgkosten en is dus in wezen een

restitutiestelsel. In Nederland was het stelsel ingericht als naturastelsel:

om aan hun zorgplicht jegens de verzekerde te voldoen sloten zieken-

fondsen overeenkomsten met zorgaanbieders, waarin ze afspraken


maakten over de diensten die ze op grond van de Ziekenfondswet als

verzekeringsprestatie aan hun verzekerden verschuldigd waren.

De werkgroep concludeerde allereerst dat het door Nederland gekozen

naturastelsel met de daaraan verbonden voorwaarde van zorg inroepen

bij gecontracteerde zorgaanbieders past binnen de ruimte die lidstaten

hebben om hun ziektekostenstelsel in te richten en dat dit stelsel niet

in strijd is met het gemeenschapsrecht. Hoewel er tot dan toe (meer of

minder impliciet) uit was gegaan van contractering binnen Nederland

stond de Ziekenfondswet niet in de weg aan contractering van buiten-

landse zorgaanbieders. Er was dus geen sprake van een nationale wet-

telijke regeling die het verrichten van diensten tussen lidstaten moeilijker

maakte dan het verrichten van diensten binnen één lidstaat, de lakmoes-

proef bij het vaststellen of het vrij verkeer wordt belemmerd.

Verder stelde de werkgroep vast dat in de Nederlandse wetgeving - in

tegenstelling tot de Luxemburgse wetgeving - geen territoriaal onder-

scheid wordt gemaakt bij het inroepen van niet-gecontracteerde zorg.

Zowel bij het inroepen van deze zorg in Nederland als daarbuiten was

voorafgaande toestemming van het ziekenfonds vereist. Hieruit trok de

werkgroep de conclusie dat het Nederlandse vereiste van voorafgaande

toestemming gehandhaafd kon blijven.4

De arresten Kohll en Decker hadden dus uiteindelijk geen grote gevolgen

voor de Nederlandse ziektekostenverzekering. De verbinding die met

deze arresten echter was gelegd tussen wettelijke sociale ziektekosten-

stelsels en de Europese vrij verkeersbepalingen zou in de jaren daarna

echter leiden tot een reeks arresten, die ook de Nederlandse ziektekos-

tenverzekering zou raken.

VerfijningenKohll en Decker waren de eerste zaken waarin het Hof zich boog over de

relatie tussen wettelijke sociale ziektekostenstelsels en het vrij verkeer. In

daarop volgende uitspraken verfijnde het Hof zijn standpunt verder. Een

eerste belangrijke verfijning met betrekking tot rechtvaardigingsgron-

4 Met betrekking tot de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (WTZ) kwam de werkgroep overigens wel tot de conclusie dat de arresten tot aanpassing moesten leiden van het hierop gebaseerde Vergoedingenbesluit particulier verzekerden. Dit besluit bevatte namelijk een uitsluiting van de vergoeding van de kosten van zorg in het buitenland.

14

den voor het stellen van een vereiste van voorafgaande toestemming

en de voorwaarden waaronder toestemming mag worden geweigerd,

vond plaats in het arrest Smits/Peerbooms5 van 12 juli 2001, een zaak

waarbij voor het eerst het Nederlandse ziektekostenstelsel zelf op zijn

Europeesrechtelijke houdbaarheid werd getoetst. De zaak bestond uit

twee gedingen voor de Arrondissementsrechtbank in Roermond:

Mevrouw Smits leed aan Parkinson en had zich, zonder voorafgaande

toestemming, laten behandelen in een Duitse kliniek. Ziekenfonds VGZ

weigerde de behandeling te vergoeden met de overweging dat er vol-

doende zorg voor de behandeling van Parkinson in Nederland was gecon-

tracteerd, dat de behandeling in de Duitse kliniek geen meerwaarde had

en dat er daarom geen medische noodzaak voor was geweest.

De heer Peerbooms was na een verkeersongeval in coma geraakt en

enkele maanden later in vegetatieve toestand naar de Universiteitskliniek

Innsbruck (Oostenrijk) overgebracht, waar hij een experimentele behan-

deling onderging. De vergoeding daarvan werd door zijn ziekenfonds CZ

geweigerd op grond van het experimentele karakter van de behandeling

en de overweging dat er voldoende adequate hulp aanwezig was bij een

gecontracteerde instelling in Nederland. Meneer Peerbooms, inmiddels

ontwaakt uit zijn coma, stelde hiertegen beroep in bij de rechtbank.

Het Hof oordeelde dat het vereiste van voorafgaande toestemming bij

het inroepen van niet-gecontracteerde (intramurale) zorg niet in strijd is

met met de vrij verkeersbepalingen, maar wees erop dat

1. toestemming alleen op grond van het ontbreken van een medi-

sche noodzaak kan worden geweigerd, wanneer bij een instelling

waarmee de zorgverzekeraar van een verzekerde een overeenkomst

heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltref-

fende behandeling kan worden verkregen en

2. toestemming niet mag worden geweigerd als blijkt dat de betref-

fende behandeling door de internationale medische wetenschap

voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden.

5 C-157/99: Verzoek van de Nederlandse Arrondissementsrechtbank in gedingen tussen Smits en Stichting Ziekenfonds VGZ en tussen Peerbooms en Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen.


Voor Nederland betekende deze uitspraak dat het overeenkomstenstel-

sel de Europeesrechtelijke toets der kritiek had doorstaan en het vereiste

van voorafgaande toestemming gehandhaafd kon blijven. Nederland kon

daarmee doorgaan op de inmiddels ingeslagen weg: het stimuleren van

grensoverschrijdend contracteren zonder de poorten naar het buitenland

wijd open te zetten.

Hiermee was de discussie over de wijze waarop Nederland sociale ziek-

tekostenverzekering had vormgegeven echter niet ten einde. Op 13 mei

2003 werd voor het eerst strijdigheid van de Nederlandse ziektekosten-

wetgeving met het Europees recht vastgesteld, in het arrest Müller-Fauré

en Van Riet6.

In de periode dat het Hof zich naar aanleiding van vragen van de arron-

dissementsrechtbank Roermond boog over de zaak Smits/Peerbooms,

stelde de Centrale Raad van Beroep prejudiciële vragen in de zaken van

mevrouw Müller-Fauré tegen ziekenfonds OZ en van mevrouw Van Riet

tegen ZAO. Mevrouw Müller-Fauré had tijdens een vakantie in Duitsland

zonder voorafgaande toestemming tandheelkundige behandelingen

ondergaan en mevrouw Van Riet had zich in België aan haar pols laten

behandelen. In beide gevallen weigerde het ziekenfonds vergoeding.

Het Hof concludeerde in zijn arrest dat het stellen van een toestem-

mingsvereiste bij extramurale zorg in strijd is met het vrij verkeer. Bij

ziekenhuisopname (intramuraal) kan die voorafgaande toestemming wel

gerechtvaardigd zijn als het noodzakelijk is voor een financieel houdbare

en voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg. (Smits/Peerbooms),

maar die rechtvaardigingsgrond is niet aan de orde voor een extra-

murale behandeling in een andere lidstaat door niet-gecontracteerde

dienstverleners.

In afwachting van de einduitspraak van de Centrale Raad van Beroep

werden de gevolgen van het arrest besproken door VWS, ZN en het CVZ.

Op basis hiervan bracht het CVZ een circulaire7 uit waarin aan de zieken-

fondsen werd meegedeeld dat vergoeding van de kosten van extramurale

6 C-385-99: Verzoek van de Nederlandse Centrale Raad van Beroep in de gedingen tussen Müller-Fauré en Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA en tussen Van Riet en Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen.

7 Circulaire 03/35 van 25 juni 2003 ‘Arrest Müller-Fauré en Van Riet (C-385/99)’.

16

zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in een andere lidstaat

niet meer afhankelijk mocht worden gesteld van voorafgaande toestem-

ming. Naar aanleiding van vragen uit de uitvoeringspraktijk werd deze

circulaire gevolgd door een nadere circulaire.8

Op 18 juni 2004 deed de Centrale Raad van Beroep uitspraak in de nati-

onale zaken Müller-Fauré en Van Riet, waarbij het arrest van het Hof

op enkele punten werd verfijnd. Ten eerste had het Hof had bepaald dat

de vergoeding voor extramurale zorg in een andere lidstaat kan worden

beperkt tot het bedrag dat nationaal wordt vergoed. De Centrale Raad

van Beroep stelde echter dat Nederland een dergelijk systeem ontbeerde

waardoor de volledige kosten vergoed moesten worden. Om te voor-

komen dat er hogere kosten moesten worden betaald bij extramurale

behandeling in het buitenland werd besloten de Nederlandse wetgeving

aan te passen zodat maximaal de WTG-tarieven vergoed werden. De

gevolgen van de einduitspraken voor de Nederlandse uitvoeringspraktijk

werden door het CVZ neergelegd in een tweede aanvullende circulaire.9

Latere uitsprakenMet de uitspraken Kohll, Decker, Smits/Peerbooms en Müller-Faure en

Van Riet was de verhouding tussen sociale ziektekostenstelsels en de

vrij verkeersbepalingen in grote lijnen duidelijk: een vereiste van voor-

afgaande toestemming is weliswaar in strijd met de vrij verkeersregels

maar bij intramurale zorg te rechtvaardigen en bij extramurale zorg niet,

toestemming bij intramurale zorg mag niet worden geweigerd als er niet

tijdig een vergelijkbare behandeling bij een gecontracteerde zorgaan-

bieder kan plaatsvinden en de vergoeding van zorg over de grens mag

worden beperkt tot het nationale tarief.

In de jaren erna zijn er in het verlengde van de genoemde arresten nog

uitspraken gekomen over de hoogte van de vergoeding (bijv. C-368/98

Vanbraekel), de reikwijdte van de toestemming in relatie tot die vergoe-

ding (bijv. C-145/03 Keller, C-466/04 Herrera) en – zeker niet onbelangrijk

– de uitspraak dat de vrij verkeersbepalingen ook van toepassing zijn in

8 Circulaire 04/07 van 4 februari 2004 ‘Aanvullende circulaire inzake arrest Müller-Fauré en Van Riet (C-385/99)’.

9 Circulaire 04/45 van 1 september 2004 ‘Tweede aanvullende circulaire inzake arrest Müller-Fauré en Van Riet n.a.v. uitspraken Centrale Raad van Beroep d.d. 18 juni 2004’.


relatie tot voorzieningenstelsels (C-372/04 Watts). De grote lijn uit de

eerste vier arresten is echter niet meer veranderd.

De Zorgverzekeringswet: erop en eroverIn 2006 werd de Ziekenfondswet vervangen door de

Zorgverzekeringswet. Waar de Ziekenfondswet een naturastelsel

behelsde laat de wetgever zorgverzekeraars in de Zorgverzekeringswet

grotendeels vrij in de wijze waarop zij de zorgplicht ten opzichte van

zijn verzekerden invullen. Zij kunnen gecontracteerde zorg aanbieden

(naturapolis), ervoor kiezen niet te contracteren maar louter de kosten te

vergoeden (retitutiepolis), of een mengvorm daarvan.

Waar de overheid bij de totstandbrenging van de Zorgverzekeringswet

had kunnen volstaan met codificatie van de jurisprudentie is, gegeven

het feit dat contractering niet langer uitgangspunt is, gekozen voor een

rigoreus andere benadering: werelddekking. Een verzekerde kan onder

de Zorgverzekeringswet de verzekerde aanspraken overal ter wereld (dus

ook buiten de Europese Unie) inroepen waarbij de vergoeding is gemaxi-

meerd tot het Nederlandse marktconforme tarief. Het doet er daarbij

niet toe of het gaat om intramurale of extramurale zorg. Nederland gaat

hiermee aanmerkelijk verder dan de jurisprudentie van het Hof en biedt

de verzekerden hiermee maximale keuzevrijheid.

Ter afrondingIn Europa zijn in korte tijd grote stappen gezet op het terrein van de

grensoverschrijdende zorg. Waar de meeste landen – Nederland ook –

tot midden jaren ’90 sterk gericht waren op zorggebruik op het eigen

grondgebied zijn er, onder druk van het Europees Hof maar vooral

door sociaalverzekerden die de grenzen van hun land en hun wetge-

ving hebben opgezocht, veranderingen in gang gezet die uiteindelijk in

positieve zin hebben bijgedragen aan de keuzevrijheid van patiënten

en de mogelijkheden voor zorgaanbieders om ook zorg te bieden aan

personen uit andere lidstaten. Nederland heeft de jurisprudentie van het

Europees Hof in de Zorgverzekeringswet verwerkt en de mogelijkheden

voor haar verzekerden nog verder verruimd, waarmee de Nederlandse

sociale ziektekostenverzekering ‘Europa-proof ’ is. Helaas zijn nog niet alle

lidstaten op het punt dat zij de jurisprudentie van het Hof in de natio-

nale wetgeving hebben verwerkt. De Europese Commissie heeft daarom

18

een voorstel gedaan voor een richtlijn betreffende de toepassing van de

rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, waar-

over momenteel in Brussel wordt onderhandeld. Deze richtlijn, die elders

in deze bundel meer tot in detail wordt besproken, zal voor Nederland

op het gebied van de vergoeding van grensoverschrijdende zorg weinig

toegevoegde waarde hebben gezien de Nederlandse werelddekking,

maar biedt wellicht houvast voor andere lidstaten bij het codificeren van

de jurisprudentie. De hoop van enkele lidstaten dat de richtlijn nieuwe

jurisprudentie op dit terrein zal voorkomen lijkt overigens tevergeefs.

Burgers kunnen immers altijd een rechtstreeks beroep blijven doen op de

bepalingen van het EU-Werkingsverdrag. En daarbij kan de rekening voor

een bril al voldoende aanleiding zijn.

over de auteur

De heer J. (Jos) G.H. Draijer is

Ambassaderaad bij de Nederlandse Permanente

Vertegenwoordiging bij de Europese Unie in

Brussel, waar hij tevens actief is als hoofd van

de diplomatieke afdeling voor Volksgezondheid,

Welzijn en Sport. Deze afdeling is verantwoordelijk

voor de contacten tussen het ministerie van VWS

en de Europese instituties: de Europese Commissie,

de Raad van Europa en het Europees Parlement.

Eerder was hij werkzaam op de Nederlandse

ambassade in Parijs, op het ministerie van VWS

als plaatsvervangend directeur Internationale

aangelegenheden, en als projectdirecteur ten

behoeve van het Nederlands voorzitterschap in

1997 vanuit VWS. In eerdere functies was hij onder

meer betrokken bij de onderhandelingen van het

Verdrag van Maastricht, en was hij betrokken

bij het eerste horizontale EU-programma inzake

gezondheidsinformatie en voorlichting. De heer

Draijer heeft een achtergrond op het gebied

van sportonderwijs en gezondheidsbevordering,

en vervulde binnen het onderwijs een

managementfunctie. Daarnaast was hij actief als lid

van Provinciale Staten van Zuid-Holland.

22

Patiëntenrechten en grensoverschrijdende zorg in de EU.

“Kwestie van een duizendpoot een broek aantrekken?”

EU verdragVelen denken dat gezondheidszorg alleen een nationale aangelegen-

heid is en dat Europa daar dus niet over gaat. De werkelijkheid is echter

anders. Natuurlijk, de organisatie, inrichting, verstrekking en financiering

van de gezondheidszorg in Nederland is en blijft primair een nationale

verantwoordelijkheid van Nederland. Dat wordt ook zo erkend in het

EU verdrag, of het nu het Verdrag van Maastricht, Amsterdam, Nice of

Lissabon betreft. Immers, in al deze EU verdragen is in een artikel over

volksgezondheid (achtereenvolgens artikelen 129, 152 en 168) vastgelegd

dat harmonisatie van gezondheidszorgsystemen in de EU is uitsluit.

Artikel 168 van het verdrag van Lissabon stelt:

“Het optreden van de Unie eerbiedigt de verantwoordelijkheden van de lidstaten

met betrekking tot de bepaling van hun gezondheidsbeleid, evenals de organisa-

tie en de verstrekking van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging. De

verantwoordelijkheden van de lidstaten omvatten het beheer van gezondheidsdien-

sten en geneeskundige verzorging, alsmede de allocatie van de daaraan toegewezen

middelen. De in lid 4, onder a), bedoelde maatregelen doen geen afbreuk aan de

nationale voorschriften inzake donatie en geneeskundig gebruik van organen en

bloed.”

Op grond van deze rechtsbasis uit het EU verdrag is het voor de Europese

Commissie, met een beroep op haar recht van initiatief, onmogelijk om

met wetgevende of niet-wetgevende voorstellen te komen die in strijd

zijn met dit artikel 168 van het EU verdrag. Het EU verdrag is immers via

een Intergouvernementele Conferentie (IGC) van Regeringsleiders van


de lidstaten van de EU vastgesteld. Het zijn dus de lidstaten die het EU

verdrag hebben vastgesteld, en niet de Europese Commissie.

Er staan natuurlijk meer artikelen in het EU verdrag dan het artikel over

volksgezondheid. , bijvoorbeeld artikel 26 en verder dat gaat over de

interne markt van de EU. De hoeksteen van de EU wetgeving voor artike-

len voor de Interne Markt wordt gevormd door de verdragsartikelen over

vrij verkeer van goederen (artikel 28 t/m 37) en vrij verkeer van personen,

diensten en kapitaal (artikel 45 t/m 66). Dat is van belang omdat deze

artikelen ook betekenis hebben voor grensoverschrijdende gezondheids-

zorg in de EU. Vrij verkeer van personen, dus ook van patiënten, is dus een

wezenlijk kenmerk van de interne markt wetgeving van de EU. Even zeer

vrij verkeer van diensten die het mogelijk maakt dat geregistreerde beroeps-

beoefenaren in de gezondheidszorg zich overal in de EU kunnen vestigen.

De EU wetgeving betreffende de interne markt heeft dus ook betekenis

voor zowel patiënten die over de grens hun gezondheidszorg zoeken

als voor de erkenning van de diploma’s van beroepsbeoefenaren in de

gezondheidszorg die zich in een ander EU land willen vestigen.

Andere EU regelgeving die van belang is voor grensoverschrijdende

gezondheidzorg is de EU Verordening Coördinatie Sociale Zekerheid (VO

883/10, voorheen VO 1408/71).

Deze EU verordening bestaat al tientallen jaren en biedt (rechts)zeker-

heid over de aanspraken op voorzieningen voor sociale zekerheid en

gezondheidzorg van personen die voor kortere of langere tijd wonen en

weken in een ander land in de EU. Dit, om te voorkomen dat personen

helemaal niet of dubbel verzekerd zijn van voorzieningen op het terrein

van sociale zekerheid en gezondheidszorg bij ziekte of ongeval.

Rol van de Europese CommissieOp grond van het EU verdrag heeft de Europese Commissie het mandaat

om met voorstellen aan de Raad en het Europees Parlement te komen.

Zij heeft dus op ‘recht van initatief ’. Daar de Europese Commissie ook de

hoedster van het EU verdrag zal zij uiteraard goed opletten of haar voorstel-

len niet in strijd zijn met de bepalingen in het EU verdrag. Daarbij zijn de

kernbegrippen als “subsidiariteit” (is het echt nodig dat het op EU niveau

wordt geregeld) en “proportionaliteit” (is het juiste instrument gekozen)

24

steeds zeer van belang. Elk voorstel van de Europese Commissie wordt

dan ook gebaseerd op een rechtsbasis die in het EU verdrag terug te

vinden is. Dat kan een enkelvoudige of een meervoudige rechtsbasis zijn.

De Europese Commissie heeft ook de bevoegdheid om lidstaten die

nalatig zijn in het omzetten van EU wetgeving in nationale wetgeving

(codificatie) of in strijd met bestaande EU wetgeving handelen, op de

vingers te tikken en zelfs de lidstaat in kwestie voor het Europees Hof

van Justitie te dagen hierover.

Maar ook de Europese burger kan naar het Europees Hof van Justitie

stappen wanneer naar zijn of haar mening een lidstaat een beslissing

neemt of toestaat die in strijd is met EU wetgeving, dus eigenlijk ook in

strijd met het EU verdrag.

En daar ligt nu precies het aangrijpingspunt van de bemoeienis van het

Europees Hof van Justitie met de problematiek van de patiëntenrechten

bij grensoverschrijdende zorg.

Rol van het Europees Hof van Justitie Het Europees Hof van Justitie is nu al ruim vijftien jaar geconfronteerd

door personen die een klacht indienden bij dit Hof over het feit dat zij bij

grensoverschrijdende zorg de gemaakte kosten voor gezondheidszorg

niet vergoed kregen. Door de lange lijst van klachten van EU burgers

hierover en de daarop volgende uitspraken van het Europees Hof

van Justitie is er in de loop der jaren een lange lijst van jurisprudentie

ontstaan. De klager hebben vaak een beroep gedaan op het in het EU

verdrag verankerde recht van “vrij verkeer van personen” zoals verwoord

in de verdragsartikelen uit het EU verdrag over de interne markt. En met

succes, zoals is gebleken.

Het grote belang daarvan is tevens dat het Hof gezondheidszorg ook als

een economische activiteit beschouwd (economische dienst van alge-

meen belang). Dus niet langer alleen als sociale zekerheid of een publieke

dienst. En daarmee is gezondheidszorg definitief onder de werkingssfeer

van de interne marktregelgeving van de EU gekomen, of lidstaten dat

(beleidsmatig of politiek) leuk vinden of niet.


Ondanks het feit dat menig keer het Hof verschillende lidstaten met haar

uitspraken op de vingers heeft getikt hebben weinig lidstaten van de EU

serieus werk gemaakt van het respecteren, en dus het codificeren, van

de Hofuitspraken betreffende patiëntenrechten en grensoverschrijdende

zorg.

Nederland vormt daar een uitzondering op omdat bij de totstandko-

ming van de nieuwe Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006 meteen de

codificatie van de Hofuitspraken over patiëntenrechten bij grensover-

schrijdende zorg tot dan toe zijn meegenomen. Zoals bekend heeft dat

geleid tot de opname van het bewuste artikel over “werelddekking”.

Maar vele andere EU lidstaten hebben van die codificatie tot nog toe te

weinig werk gemaakt. Dat heeft mede te maken met het feit dat een

aantal landen om politiek, sociale en culturele redenen zeer grote moeite

hebben gezondheidszorg als economische activiteit te zien, en het idee

of de angst dat de EU zich toch met de verstrekking, organisatie en

financiering van de gezondheidszorg bemoeit.

Vanwege de onwil en/of nalatigheid van de meeste EU lidstaten de rele-

vante Hofuitspraken ter zake te codificeren in nationale wetgeving heeft

de Europese Commissie, na lang voorbereidend overleg met de lidstaten

in allerlei vormen waaronder ook een formele consultatie van ‘stake-

holders’, uiteindelijk in juli 2008, op grond van haar initiatiefrecht, een

ontwerprichtlijn “Patiëntenrechten en grensoverschrijdende zorg” aan de

Raad en het Europees Parlement gepresenteerd.

De bedoeling van de Europese Commissie was om in één keer in alle 27

lidstaten het proces van codificeren van alle jurisprudentie ter zake te

stimuleren.

Terugkijkend zien we dus dat niet zo zeer de politieke wil van de lidstaten

maar eerder het Europees Hof van Justitie, of eigenlijk zelfs de patiënten

die geklaagd bij het Hof, de ‘drivers’ achter het initiatief van de Europese

Commissie zijn geweest dat heeft geleid tot de presentatie van bewuste

ontwerprichtlijn op 2 juli 2008.

26

Rol van de Europese Raad en het Europees ParlementVan het moment van presentatie van de ontwerprichtlijn

“Patiëntenrechten en grensoverschrijdende zorg” op 2 juli 2008 tot heden

zijn zowel de Europese Raad en het Europees Parlement in het kader van

de gewone wetgevingsprocedure gaan behandelen. Dat betekent dat de

codecisie procedure ( medebeslissing tussen Europese Raad en Europees

Parlement) moet worden. Daarbij dient eerst zowel de Europese Raad

als het Europees Parlement het elk afzonderlijk onderling eens te

worden: ‘eerste lezing akkoord’. Vervolgens dienen Europese Raad en het

Europees Parlement het samen eens te worden: ‘tweede lezing akkoord’.

Pas wanneer dat tweede lezing akkoord er is, is de EU wetgevingsproce-

dure afgerond.

Het Europees Parlement heeft eind april 2009 in een plenaire sessie

haar eerste lezing akkoord bereikt. Dat ging niet zonder slag of stoot

omdat onderliggende politiek opvattingen over de wenselijkheid van

een ‘liberaal’ of een ‘sociaal’ Europa de discussies flink beïnvloedden.

Die discussies resulteerden in aanvankelijk 1400 amendementen op het

Commissievoorstel. Uiteindelijk werd in de laatste fase van besluit-

vorming in het Europees Parlement dat aantal teruggebracht tot 122

amendementen.

De Europese Raad heeft aanzienlijk meer tijd nodig gehad om uitein-

delijk in juni 2010 tot een gemeenschappelijk standpunt te komen. Er

waren vier EU voorzitterschappen nodig om dit resultaat te eindelijk te

bereiken: Frankrijk, Tsjechië, Zeden, en Spanje. In totaal twee jaar dus.

De onderhandelingen over de ontwerprichtlijn in de Brusselse arena

verliepen uitermate moeilijk vanwege de complexiteit van de materie, de

behoorlijke impact op de eigen nationale wetgeving, de financiële conse-

quenties, de belangen die er mee gemoeid zijn, praktische weerstanden,

en de fundamentele verschillen van inhoudelijke, politieke, sociale en

culturele opvattingen over gezondheidszorg zoals weerspiegeld in de

zeer verschillende gezondheidszorgsystemen in de 27 lidstaten. Denk aan

publieke versus private systemen, premiegefinancierd versus belastingge-

financierd, etc., etc. Veel lidstaten stonden zeer defensief in de discussie

omdat men om politieke redenen vooral het eigen gezondheidszorgsy-

steem wilde beschermen omdat gezondheidszorghervormingen altijd

politiek spanningen oproepen.


Maar ook de inhoudelijke en juridische relatie tussen de ontwerpricht-

lijn en de verordening coördinatie sociale zekerheid (VO 883/10) vormde

een taai en complex probleem. Een complicerende factor was ook de

inhoud van het oorspronkelijke Commissievoorstel. De lidstaten waren

van mening dat de Europese Commissie wel heel veel ambities (kwaliteit,

e-health, tuchtrecht, referentiecentra, etc) had gelegd in het voorstel

i.p.v. heel specifiek de kern van de Hofuitspraken te codificeren: duidelijk-

heid en rechtszekerheid bieden over patiëntenrechten bij grensoverschrij-

dende zorg: wel of geen toestemming vooraf nodig en waar is de patiënt

aan toe wat de vergoeding betreft.

Achteraf bezien mag het een klein wonder heten dat er tussen de 27 lid-

staten met allemaal verschillende belangen nog een gemeenschappelijk

standpunt van de Raad is gekomen in juni 2010.

Hoe verder?Daar er inmiddels een nieuw Europees Parlement is aangetreden zal in

oktober 2010 dit Parlement haar eerdere gemeenschappelijke standpunt

opnieuw moeten bevestigen. Maar zij zijn ook vrij om dat aan te passen.

Daarna gaat het Belgische EU voorzitterschap namens de lidstaten de

onderhandeling met de Rapporteur van het Europees Parlement in om te

bezien of de openstaande amendementen van het Europees Parlement

en het gemeenschappelijk standpunt van de Europese Raad met elkaar

in overeenstemming te brengen zijn zodat een ‘tweede lezing akkoord’

is bereikt. De tijd die men heeft voor zo een ‘tweede lezing akkoord’ is

maximaal vier maanden.

Daarvoor zal eerst het EU voorzitterschap van alle lidstaten een onder-

handelingsmandaat meekrijgen over welke amendementen van het

Europees Parlement wel en niet aanvaardbaar zijn, en welke compro-

misteksten worden ingebracht. Tijdens de onderhandelingen met het

Europees Parlement zal het EU voorzitterschap regelmatig terugkoppe-

len naar de Raad en het oordeel van de lidstaten vragen.

Wanneer Europees Parlement en Europese Raad het niet eens worden

dat is het ‘over en uit’. M.a.w. dan is al het werk voor niets geweest, en

wordt het wachten op een nieuw ‘momentum’ in de geschiedenis van dit

onderwerp waarop de Europese Commissie het opnieuw probeert.

28

Wanneer het Europees Parlement en de Europese Raad er wel uit komen

in de onderhandelingen kan de ontwerprichtlijn eind januari 2011, onder

het (eerste) Hongaarse EU voorzitterschap definitief worden. Vanaf de

dag van publicatie in het Publicatieblad van de Europese Unie, zo rond 1

februari 2011, treedt de richtlijn ‘Patiëntenrechten en grensoverschrijden-

de zorg’ definitief in werking.

De eerste herziening van de richtlijn is voorzien na een periode van drie

jaar na datum van inwerkingtreding.

over de auteur

Prof. dr. W. (Wolf) Sauter is

hoogleraar marktordening gezondheidszorg aan

de rechtenfaculteit van de Universiteit van Tilburg

en eveneens verbonden aan het Tilburg Law and

Economics Centre (TILEC). Daarnaast werkt hij als

expert mededinging bij de Nederlandse Zorgautoriteit.

Wolf was eerder werkzaam bij de universiteiten

van Groningen en van Bremen en aan het Europees

Universitair Instituut te Florence waar hij in 1996

de doctorstitel behaalde. Hij heeft ook gewerkt als

advocaat in Brussel, als ambtenaar bij de OPTA

(waarvan vier jaar gedetacheerd bij DG Mededinging

van de Europese Commissie) en bij het Ministerie

van Financiën. Wolf publiceert geregeld in bladen als

Markt en Mededinging (M&M) en het Nederlands

Tijdschrift voor Europees Recht (NTER) Op het moment

schrijft hij een boek over Europees recht en de zorg dat

begin 2011 door Boom zal worden uitgegeven.

32

Patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg: ontwikkelingen sinds Kohll en DeckerEen impressie van de bijdrage van prof. dr. W. Sauter.

Tot voor kort was er maar weinig Europese activiteit in de zorg, omdat

het een politiek gevoelig onderwerp is in alle lidstaten. Er zijn boven-

dien grote verschillen tussen die lidstaten. Sommigen kennen Beveridge

systemen, met ‘national health services’. Deze systemen zijn publiekrech-

telijk van aard, en worden fiscaal gefinancierd. Daarnaast kent een groot

aantal landen ‘Bismarck systemen’. Deze zijn gebaseerd op private verze-

keringen. De vorm varieert tussen restitutie- en natura-verzekeringen.


Het Werkingsverdrag zelf benadrukt de sectorspecifieke subsidiariteit:

de lidstaten hebben de moeite genomen om een hoge drempel op te

werpen in het verdrag zelf. Verantwoordelijkheid moet belegd worden op

het laagst effectieve (nationale) niveau en met name kan er geen europe-

se harmonisatiewetgeving komen voor de organisatie, verstrekking en

beheer van gezondheidsdiensten en de allocatie van middelen. Dus dat

lijkt een stevig slot op de deur. Toch werkt het slot niet helemaal; Europa

blijft niet buiten beeld. Er zijn namelijk twee belangrijke alternatieven

voor Europese harmonisatie in de zorg.

In de eerste plaats is er Europese regelgeving in de marges. Hoewel zij

niet allemaal primair over de zorg gaan, zijn zij daarop wel daarop van

invloed. Denk daarbij aan sociale zekerheidswetgeving, wederzijdse

erkenning van beroepskwalificaties, de schaderichtlijnen (met name

voor de zorgverzekeraars belangrijk), en openbare aanbestedingsregels.

Daarnaast zijn er nog regels voor farmaceutica en medische instru-

menten. In het onderstaande wordt vooral in gegaan op de sociale

zekerheidswetgeving.

34

De tweede pilaar van het Europese optreden is de op de interne markt

gebaseerde benadering. Hierbij wordt een beroep gedaan op direct

werkende verdragsbepalingen en vooral de dienstenvrijheid. Secundaire

regels zijn hier niet nodig voor effect op consumenten en de lidstaten.

De belangrijkste katalysator daarbij is grensoverschrijdend patiëntenver-

keer van individuele Europese burgers in combinatie met de relevante

verdragsvrijheden, dus burgers die zich op het verdrag beroepen. Dit leidt

vervolgens tot secundaire regels. Het eerste voorbeeld is de vrijheid van

het personenverkeer voor werknemers, die uiteindelijk heeft geleid tot

Verordening 883 uit 2004. Belangrijker voor vandaag is de vrijheid van

dienstenverkeer, want daar gaat het over patiënten die de grens over

gaan. Dit heeft geleid tot wat nu een Ontwerprichtlijn is van patiënten-

rechten. Dat ontwerp is in 2008 in omloop gebracht. De besluitvorming

daaromtrent bevindt zich thans in een stroomversnelling.

Korte schets van het relevante vrij werknemersverkeer Primair is van belang de Verordening 883 uit 2004 en haar twee voor-

lopers van uit 1971 (1408) en uit 1958 (3), helemaal uit het prille begin

van de Europese Gemeenschap. Aan het lage nummer is te zien hoe

oud dat stuk is. Hier gaat het om wetgeving op basis van artikel 48

Werkingsverdrag, namelijk het waarborgen van rechten van migre-


rende werknemers. Dat is logisch vanuit de interne marktgedachte. De

materiële reikwijdte hiervan bevat drie zaken:1) de noodzakelijke hulp,

2) voorzienbare behandelingen bij tijdelijk verblijf en 3) planbare zorg

na voorafgaande toestemming. Dat laatste is belangrijk indien in de

bevoegde lidstaat de behandeling niet beschikbaar is binnen een termijn

die medisch verantwoord is. Nog één andere factor die van belang is:

de vergoeding vindt plaats op het niveau van de lidstaat van verblijf of

behandeling, en dus niet op het niveau van de lidstaat van aansluiting,

waar men verzekerd is. En tenslotte, als toegift, zijn de reis- en verblijfs-

kosten gedekt, voor zover dat nationaal ook zo geregeld is.

De reikwijdte naar personen is steeds verder uitgebreid. Oorspronkelijk

was het een regeling die alleen voor werknemers van toepassing was,

vervolgens werden daar gepensioneerden aan toegevoegd, gezinsleden

en uiteindelijk heeft deze betrekking op alle Europese burgers. Hierbij

blijft wel een belangrijke groep buiten beschouwing, die er zeker bij het

vrij werknemersverkeer wel bij zou horen: mensen die geen EU-burger

zijn. En dat zijn als arbeidsmigranten de overgrote meerderheid van de

mensen die binnen de EU over de grens getrokken zijn.

Vrij dienstenverkeer

36

Vrijheid van dienstenverkeer is geregeld in artikel 56 van het

Werkingsverdrag en omvat de vrijheid om diensten te leveren en te ont-

vangen. Om de bepaling van toepassing te laten zijn moet óf de dienst

óf de ontvanger óf de aanbieder grensoverschrijdend bezig zijn. Verder is

nog van belang dat zorg een dienst is. Dat is iets waar lange tijd vraag-

tekens bij hebben gestaan, totdat dat in een Ierse abortuszaak duidelijk

bepaald werd.

Vanaf 1998 is er een reeks van zaken waarin patiënten op basis van de

vrijheid van dienstenverkeer nieuw recht gaan creëren in samenspel

met het Europese Hof van Justitie. Deze patiënten vragen niet vooraf

om toestemming, zij vragen wel om een directe vergoeding van de

kosten op het niveau van de lidstaat van aansluiting. Deze handelwijze

is contrair met het systeem van de Verordening, dat immers uitgaat van

voorafgaande toestemming, en een vergoeding op het niveau van de

lidstaat van behandeling. Er ontbreekt dus voorafgaande toestemming,

en er wordt gevraagd om een vergoeding op het niveau zoals ze dat

thuis gekregen zouden hebben. Het bekendste arrest, het eerste arrest

waarmee deze jurisprudentie in gang werd gezet, is de zaak Kohll uit

1998


De zaak betrof orthodontie, dus diensten, en ging over een extramurale

behandeling. Het onderscheid intra-extramuraal is later nog van belang.

Kohll was een Luxemburger, dus het Luxemburgse verzekeringssysteem

was van toepassing. Dat systeem was gebaseerd op restitutie, en er was

sprake van een voorafgaand toestemmingvereiste voor de vergoeding

van behandelingen in andere lidstaten. Dat laatste was niet acceptabel

voor het Hof van Justitie. Het Hof constateerde dat de toestemmings-

vereiste een duidelijke handelsbelemmering is, en wel een discrimina-

toire. In het systeem van het Europese recht wordt eerst bezien of er

een belemmering is, en zo ja, of er een uitzondering van toepassing

zou kunnen zijn, een geldige reden op basis waarvan die belemmering

is toegestaan. Een dergelijke reden werd hier niet geconstateerd. Als

rechtvaardiging werd het voorkomen van het ondermijnen van het

financiële evenwicht van het sociale zekerheidsstelsel aangevoerd. Dat

vond het Hof niet geloofwaardig voor extramurale zorg en goederen.

Met andere woorden: Kohll moest de kosten vergoed krijgen, en er was

een doorbraakarrest gekomen dat evenwel toch nog de nodige vraag-

tekens opwierp. Eén van de vragen was of het alleen op extramurale

behandelingen toepassing was, of ook intramurale. Een andere vraag

was of het arrest alleen op restitutiestelsels van toepassing was . Dat

laatste is voor Nederland van belang, omdat wij destijds met name

een natura-stelsel kenden, te weten de Ziekenfondsverzekering. Velen

in Nederland hoopten dat de reikwijdte van deze jurisprudentie tot de

restitutie beperkt zou blijven. We werden snel uit de droom geholpen in

de volgende arresten: Smits en Peerbooms (2001), Müller-Fauré en Van

Riet (2003).

Gevolgen voor Nederland In Nederland kenden we een naturasysteem met wachtlijsten en een

voorafgaand toestemmingsvereiste voor behandelingen in een andere

lidstaat. Daar maakte het Hof korte metten mee. Er werd vastgesteld

dat dit vereiste een belemmering vormt; dat het vrij dienstenverkeer ook

geldt voor ziekenhuiszorg , en voor naturasystemen. De logica daarbij

is dat inkoop van zorg in de andere lidstaten in ieder geval een dienst is.

Een verweer dat opgeworpen werd, was te zeggen dat een verstrekking

in een naturasysteem geen dienst is, omdat de consument niet betaalt

voor de zorg; de betaling geschiedt immers indirect via de verzekeraar.

Het Hof stelde dat het laatste niet relevant is. De overweging daarbij

38

was dat wanneer iemand zorg inkoopt in het buitenland, er sprake is

van het afnemen c.q. leveren van diensten, waarop het Verdrag van

toepassing is. Er werden verschillende rechtvaardigingen voor de belem-

meringen ingeroepen: het financiële evenwicht van het zorgstelsel, de

noodzaak om te kunnen plannen, en het bewaren van de verzorgings-

capaciteit binnen het nationale stelsel (met als gedachte dat als veel

mensen de grens over zouden gaan, dat zou kunnen leiden tot onvol-

doende expertise). Dit werd niet aanvaardbaar geacht voor extramurale

diensten. Daar moet bij worden aangetekend dat in beide gevallen zowel

een extramuraal als een intramuraal probleem speelde. Die rechtvaar-

digingen, net als in Kohll, waren niet aanvaardbaar voor extramurale,

maar eventueel wel voor intramurale diensten, zelfs als er wachtlijsten

bestonden. En die wachtlijsten vormden in Nederland nog een prangend

politiek probleem. Maar voor die aanvaardbaarheid golden wel bepaalde

voorwaarden.


Het Hof doet dan twee dingen: enerzijds gaat men procedureel te werk,

en anderzijds worden het individu en de rechten van dat individu naar

voren gehaald. Dus de rechtvaardiging geldt alleen als tijdig zorg wordt

geleverd. Om dat te beoordelen moeten de individuele kenmerken van de

patiënt worden meegewogen. Er kan dus niet meer gesteld worden: ‘we

hebben een systeem, we zijn aan het plannen en men heeft te wachten’.

Er moet bijvoorbeeld ook gekeken worden naar de mate van pijn die

iemand heeft, de effecten op de mogelijkheden om nog te werken, en de

antecedenten (dus de geschiedenis) van die persoon. Bovendien moeten

er procedurele waarborgen bestaan: objectieve criteria waaraan wordt

getoetst. Er moet beroep mogelijk zijn en dergelijke zaken meer. Dat was

al een flinke uitbreiding; het omvatte in feite alle Bismarck-systemen.

De uitbreiding naar de national health services kwam vervolgens in de

zaak Watts in 2006. De eerste vraag was weer of de national health

service wel diensten verricht. Want hier loopt het zelfs niet indirect via

de verzekeraar, maar gaat de financiële stroom via de belasting. Verder

was de vraag of een kostenbeheersingsysteem gebaseerd op wachtlijsten

acceptabel was of niet. De bevindingen lijken sterk op wat (elders in deze

bundel) wordt omschreven in Smits en Peerbooms, Müller-Fauré en Van

40

Riet: inkopen in een andere lidstaat is in ieder geval een dienst. Derhalve

is het niet meer interessant of de national health service zelf wel of geen

diensten verleent. Vervolgens moeten er vergelijkbare kosten voor ver-

goeding worden berekend. Een argument van Engeland was dat het niet

mogelijk was vergelijkbare kosten te vergoeden, want de zorg in dat land

is immers gratis. Deze redenatie hield geen stand, omdat men bij behan-

deling van personen uit derde landen wel degelijk een prijs berekende.

Het criterium ‘tijdige behandeling’ werd verder uitgewerkt met betrek-

king tot wachtlijsten. Een geïndividualiseerde behandeling wordt vereist

en niet een algemene toepassing van van tevoren bepaalde klinische

prioriteiten. Het was dus niet meer voldoende te stellen dat de wacht-

tijd voor een bepaalde zorgvorm X maanden was. Dit diende specifieker

te gebeuren, met inachtname van de karakteristieken van die bepaalde

patiënt, die dan een op de persoon toegesneden rangorde binnen die

wachtlijst toegekend moet krijgen. Dit alles betekende dat alle drie de

typen nationale systemen in de EU nu in feite afgedekt waren en aldus

ontstond ruimte voor codificatie.

Dit is een proces dat we in Europa vaak herkennen: op positieve inte-

gratie (dus het opstellen van gezamenlijke regels) volgt vaak negatieve

integratie. Negatieve integratie is het verschijnsel dat nationale regels

worden afgeschaft met een beroep op het Verdrag , en als dat maar

vaak genoeg gebeurt ontstaat er een regelvacuüm, waarop de lidstaten

alsnog besluiten dat het beter is (hoewel ze er eerst niet voor waren) om

de betreffende materie te regelen via gezamenlijke regels. Dat is wat

hier gebeurt.

In bijgaande afbeelding treft u een aantal andere arresten aan, die wat

minder pregnante uitbreidingen van de rechten van de patiënt invoerden.


Codificatie

42

De wens ontstond dus om de codificatie van de ‘vrij verkeerjurispruden-

tie’ voor de zorg tot stand te brengen. In eerste instantie werd gepro-

beerd dit op te nemen in het voorstel voor de Dienstenrichtlijn, ook wel

de ‘Bolkestein richtlijn’ genoemd. In een aantal lidstaten, in het bijzonder

Frankrijk, is hier heftig campagne tegen gevoerd. Men trok ten strijde

tegen deze richtlijn. Een van de problemen was de zorgbepaling die er

oorspronkelijk in stond. Mede onder druk van het Europees Parlement

en de Raad werd de zorg uitgezonderd. En in plaats daarvan is er een

afzonderlijke harmonisatierichtlijn voor patiëntenrechten bij grensover-

schrijdende zorg gekomen. Deze is in juli 2008 aangeboden door de

Commissie: het ‘voorstel voor een Richtlijn betreffende toepassing van

de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg’. Dit

voorstel bevindt zich thans in een wetgevingsprocedure, die ook wel de

‘gewone wetgevingsprocedure’ wordt genoemd. Dat klinkt onschuldig,

maar het betreft een procedure die in totaal ongeveer dertig stappen

kent. Het woord ‘Byzantijns’ is wel op zijn plaats. Toch is deze procedure

inmiddels een behoorlijk stuk gevorderd (zie ook de bijdrage van Draijer

in deze bundel), en succes lijkt zeker haalbaar.


De inhoud van deze concept-Richtlijn Patiëntenrechten is wat fluïde

omdat die aan onderhandelingen onderhevig is. In principe gaat het om

een duale aanpak: aan de ene kant extramurale zorg die volledig gelibe-

raliseerd wordt en waar ook het voorafgaande toestemmingsvereiste van

tafel is; aan de andere kant wordt voor de intramurale zorg het bestaan-

de regime aangescherpt. Oonduidelijk is wat uiteindelijk de definitieve

tekst gaat worden. In het oorspronkelijke Commissievoorstel was een

beroep op een rechtvaardigingsgrond (financiële stabiliteit of planning

en rationalisering van de zorg ) nog mogelijk. Aan de andere kant vergde

de Commissie wel dat een beroep op die rechtvaardigingsgrond moest

worden onderbouwd. Dan moeten we even terug naar wat het Hof had

gedaan. Die zei: ‘die rechtvaardigingsgronden zijn in principe aanvaard-

baar, mits u de rechten van de patiënt serieus neemt en procedurele

waarborgen schept’. Maar het Hof had nooit gezegd: ‘gelieve ook aan te

tonen dat u terecht een beroep doet op die rechtvaardiging, met cijfers

en aantallen, gevolg en en causale verbanden’. Dat doet de Commissie

wel. Die leverde namelijk bij haar voorstel voor deze Richtlijn ook al een

effectbeoordeling mee, waaruit bleek dat grensoverschrijdende zorg

minder dan een procent van de uitgaven aan zorg in de EU beslaat. Als

dat zo is, dan is behoudens enkele specifieke gevallen in grensgebieden,

het onwaarschijnlijk dat er een zo sterke impact zou zijn dat die uitzon-

deringen nog met succes kunnen worden ingeroepen. Ik denk dat de

lidstaten dat wel door hebben, want de Raad probeert in het gemeen-

schappelijk standpunt dat onlangs is aangenomen, alsnog een algemeen

voorafgaand toestemmingsvereiste voor intramurale zorg in te voeren.

De Richtlijn wordt ontkracht als het zou lukken om dat te clausuleren.

Aanvullende opmerkingen over de Richtlijn PatiëntenrechtenWat opvalt is dat er geen procedurele garanties voor een tijdige behande-

ling in de concept Richtlijn meer staan, hoewel de rechtspraak van het

Hof dan nog wel van toepassing is. Dat is jammer, want de bedoeling is

om bij het overnemen van een harmonisatietekst ook dat soort garan-

ties over te nemen. Er is wel een handvest voor patiëntenrechten dat

van toepassing is op de lidstaat van behandeling en op de lidstaat van

aansluiting. Dat zou bijvoorbeeld ook alleen al uit de gelijke behandeling

volgen, inclusief het recht op alle benodigde keuze-informatie inclusief

die over prijs en kwaliteit. Het beschikbaar maken van die informatie

binnen één land is al erg moeilijk, laat staan op een manier dat er grens-

44

overschrijdend vergeleken kan worden. Het zal de nodige voeten in de

aarde hebben als dit inderdaad in de definitieve tekst terecht komt, maar

het zou wel heel positief zijn. Het zou mijns inziens minimaal even posi-

tief zijn als het hele principe ‘ geen voorafgaande toestemming benodigd’

zou gelden voor ziekenhuiszorg. Als gevolg van die bepaling met betrek-

king tot keuze-informatie en als gevolg van de verplichting tot het kwan-

tificeren van de noodzaak van belemmeringen, komt er onherroepelijk

ook vergelijkbare kosten informatie boven water van de verschillende

lidstaten. Daarmee wordt het moeilijk de ‘bedreiging van het financiële

evenwicht’ in te roepen zonder voorafgaande kostentoerekening en het

herbalanceren van tarieven. Dus allerlei dingen beginnen te schuiven

door deze Richtlijn en de effecten op rationalisatie op nationaal niveau

zijn dan ook waarschijnlijk.


Verhouding Verordening 833/2004 en de concept-Richtlijn PatiëntenrechtenDe verhouding tussen de Verordening 833/2004 en de nieuwe Richtlijn is

een ingewikkelde, waaraan ik in het bestek van deze bijdrage zeker niet

volledig recht kan doen. Toch een paar opmerkingen.

Via de Verordening is het mogelijk noodzakelijke zorg te krijgen bij

verblijf in het buitenland. Dit betreft noodzakelijke hulp en voorzienbare

behandelingen en/of zorg die anders niet wordt verleend binnen een

termijn die medisch verantwoord is.

Via de Richtlijn Patiëntenrechten krijgen patiënten, waar het gaat

om planbare zorg een keuzemogelijkheid, en daar zit hem de kneep.

Patiënten weten veelal helemaal niet, en kunnen dat in heel veel geval-

len ook niet weten waarom zij het regime van de Richtlijn zou kiezen

boven dat van de Verordening. Het is veelal onvoldoende duidelijk welk

regime er beter geschikt is. In beide gevallen is een voorafgaande toe-

stemmingseis mogelijk, zij het dan dat in het geval van de richtlijn daar

wel argumentatie bij hoort die er nog niet is. Als commentaar zou ik

hebben dat er volgens mij geen eenduidige afbakening is en als die er wel

46

is, dan is dat alleen voor experts inzichtelijk en niet voor de patiënten,

want de criteria zijn niet gemakkelijk door patiënten toepasbaar. Ik vraag

me af of de waarborgen van de jurisprudentie goed worden vertaald en

ik denk dus ook dat het ontwerp nog steeds voor verbetering vatbaar is.

Tot dusver het eerste deel.

Horizontale werking

Het vrij dienstenverkeer is in ieder geval van toepassing op een natura-

systeem met vaste contracten, dat weten we al uit Smits en Peerbooms

en Müller-Fauré. Maar een stap verder is de horizontale werking van het

dienstenverkeer en preferentieel contracterende zorgverzekeraars. Dus

de vraag is: kan het zo zijn dat je het Europese recht niet als burger tegen

de overheid inroept, maar als burger tegen je verzekeraar? Dat noemen

we dan horizontaal: werking tussen burgers. In plaats van verticaal:

tegenover de overheid. Dit is een leerstuk van het Europese recht dat

nog lang niet is uitgekristalliseerd. Het is ook nog niet helemaal duidelijk

wat de criteria zijn. Er is een aantal voorbeelden. Walraven en Koch ging

om wielrenners, Defrenne ging over een stewardess en Bosman over een

voetballer. Het zijn allemaal arresten die discriminatie in de arbeidsver-

houdingen betreffen. Daarbuiten zijn er nog geen hele goede voorbeel-


den. We hebben in Nederland wel een precedent, vrij opmerkelijk: het

Hof Den Bosch in 2002. Het Hof Den Bosch stelde vast dat er horizontale

werking was van het dienstenverkeer ten aanzien van een particuliere

verzekeraar. De voorwaarden die het Hof stelde waren in de eerste plaats

dat er een belemmering van het dienstenverkeer was, en in de tweede

plaats waar die belemmering door kwam namelijk een zekere macht van

de verzekeraar over haar klanten. Oorzaak daarvan was dat de verzeke-

raar algemene voorwaarden hanteerde die niet onderhandelbaar waren.

Dit wekt enige verbazing.

Dat preferentieel contracteren een belemmering is, is duidelijk (oudere

rechtspraak over Smits en Peerbooms en Müller-Fauré.) Maar een zekere

macht over klanten van de verzekeraars, dat vind ik een moeilijke. En

dan lijkt mij het hanteren van algemene voorwaarden al helemaal niet

een overtuigend criterium, want welk bedrijf in Nederland hanteert er

geen algemene voorwaarden en zouden die dan allemaal vatbaar zijn

voor horizontale werking van Europese regels? Dat lijkt me onwaar-

schijnlijk. Los daarvan kan de vraag worden gesteld of er eigenlijk wel

macht mogelijk is bij concurrerende verzekeringsmarkten. Daar wordt

verschillend over gedacht. De Nza vindt dat verzekeringsmarkten redelijk

48

concurrerend zijn. En als dat zo is, dan is het zeer de vraag of je macht

hebt, ook al heb je hele strenge algemene voorwaarden. Zo lang er

keuzevrijheid is voor de consument, is er geen ruimte voor horizontale

werking.Er is mogelijk wel een ander probleem: wat gebeurt er als alle

verzekeraars vergelijkbare eisen stellen? De verzekeraars in Nederland

werken op een aantal onderwerpen goed samen, maar het zou wense-

lijk zijn als ze op dit soort onderwerpen geen vergelijkbare eisen zouden

stellen. Doen ze dat wel, dan is het lastig op te lossen. Inhoudelijk is de

oplossing wel duidelijk: dat is een gedeeltelijke, maar reële vergoeding,

die aan de ene kant een zekere sturing door de verzekering mogelijk

maakt, maar anderzijds de keuzevrijheid van de consument behoudt. Het

moet dus niet zo weinig zijn dat de consument niet meer zal kiezen voor

een andere behandeling ( dat wil zeggen: door een niet-gecontracteerde

zorgaanbieder), maar tegelijkertijd mag hij het wel financieel merken dat

hij iets doet waarvan zijn verzekeraar dat liever niet gezien had. Ik denk

dat het kader van de regeling daarvan misschien een herbezinning op de

werelddekking en artikel 13 van de Zorgverzekeringswet zouden kunnen

zijn, maar het valt nog te bezien hoe dat gaat aflopen.

DBC’s: een belemmering onder het Europese recht?


Een andere, wellicht wat minder juridische vraag is: kunnen DBC’s

gelden als een belemmering onder het Europese recht? Op basis van het

vrij dienstenverkeer moet de consument de kosten van de equivalente

behandeling in de lidstaat van aansluiting, het thuisland, krijgen. Dus

niet de kosten van de lidstaat van behandeling. In Nederland kennen

we DBC’s van medisch specialistische zorg en deze gelden ook als basis

voor de vergoeding van de behandeling in een andere lidstaat. In begin-

sel zijn DBC’s dekkend en dekken zij zowel vaste als variabele kosten.

Maar wat te doen als tussen lidstaten grote verschillen in de kosten

bestaan en in het bijzonder als de Nederlandse kosten veel lager zijn?

Het volgende lijkt me een onwaarschijnlijk voorbeeld, maar stel dat in

België voor een bepaalde behandeling de kosten tien keer zo hoog zijn en

men heeft slechts recht op vergoeding op het Nederlandse niveau. Dan

ontstaat er voor de consument een flink probleem. Maar is dat iets waar

je Europeesrechtelijk wat mee kunt? In dit geval zou toepassing van de

Verordening gunstiger zijn, want dan wordt er vergoed op het Belgische

niveau. Wat wel problematisch is, is dat het risico voor de regimekeuze

(zorgverzekering of verordening) bij de patiënt is gelegd. Want hoe moet

de patiënt van tevoren weten wat de kosten zullen zijn, zeker bij een

behandeling die ook nog complicaties kan kennen? Naar mijn inzicht is

hier geen sprake van inbreuk op het Europese recht. Nederland is vrij om

het eigen stelsel in te richten. Het is zeker niet verboden om een efficiën-

ter systeem te hebben. Daarnaast is het DBC-systeem juist bedoeld voor

marktconforme bekostiging. Al met al is er op die manier weinig op aan

te merken. Maar het moeten kiezen tussen de regimes door de consu-

ment blijft wel een probleem dat opgelost moet worden. Daarbij kan

gedacht worden aan meer informatie of transparantie via de Richtlijn, of

aan gemeenschappelijke principes voor kostentoerekening op Europees

niveau en/of meer coördinatie.

Conclusies: meer of minder Europa in de zorg?Ter afronding: Krijgen we nu meer of minder Europa in de zorg?

Uiteindelijk hebben alle Europese lidstaten vergelijkbare problemen. Er

is een moeilijke balans tussen aan de ene kant kosten en aanspraken,

technische ontwikkelingen die met name kostbaar zijn, en de vergrijzing

die evenzeer kostbaar is. Aan de andere kant groeit de Europese invloed

vanwege de wisselwerking, dus de interne markt en de direct werkende

verdragsbepalingen. Dat is niet zorgspecifiek, maar gewoon een alge-

50

mene logica van de Europese integratie. Dit leidt gaandeweg tot zoge-

naamd beperkte codificatie en secundaire regels. Die worden toegepast

en daarmee verder ontwikkeld , en dat heeft vervolgens een uitstralings-

effect naar de nationale situatie. Vaak denkt men met Europese regels

bezig te zijn om Europese problemen op te lossen, maar vervolgens

blijkt vaak dat daardoor ook allerlei nationale belangen worden geraakt,

en dat op nationaal niveau van alles begint te bewegen. Bovendien

hebben wij nu nog maar een heel klein onderdeel van het Europese recht

behandeld. Als je denkt aan de vrijheid van vestiging, dus aan de aan-

bodkant, aan mededinging, staatsteun en aanbestedingsregels, dan is de

dynamiek van de EU in de zorg nog lang niet uitgewerkt.

over de auteur

Prof. dr. Y. (Yves) Jorens is professor

sociale zekerheidsrecht en Europees sociaal recht aan

de Faculteit Rechtsgeleerdheid van de Universiteit

Gent. Sedert verschillende jaren werkt hij in het domein

van het Europees sociaal recht en de problematiek

van internationale tewerkstelling. Hij wordt algemeen

beschouwd als een internationale expert in het

domein van het Europees sociaal recht en is ook

verantwoordelijk voor verschillende projecten in dit

domein. Hij schreef verschillende boeken en artikels

over onderwerpen die zich situeren binnen de Europese

socialezekerheid en de Europese gezondheidszorg.

De dag van vandaag is hij Project Directeur van het

Europese project trESS van de Europese Commissie,

Directoraat-Generaal Werkgelegenheid, sociale zaken

en gelijke kansen dat onderzoek verricht naar de

implementatie en toepassing van de EG Verordeningen

over sociale zekerheid voor migrerende personen in

alle lidstaten van de Europese Unie middels nationale

seminaries en rapporten. Hij is tevens wetenschappelijk

mentor van het MISSOC secretariaat (Mutual

Information System on Social Protection in the EU)

van de EU dat informatie verschaft over de sociale

zekerheidsstelsels in de EU and EFTA-landen.

54

De Europeanisering van de gezondheidszorg

GezondheidinEuropa:eenvatvoltegenstrijdigheden

Marktgericht vs. sociale beschermingDat de Europese Unie vandaag een invloed heeft op het gezondheids-

recht en de gezondheidspolitiek in de lidstaten, behoeft eigenlijk geen

betoog. Vanaf het ogenblik dat het Hof van Justitie nu meer dan 10 jaar

geleden de beroemde mijlpaalarresten Kohll & Decker uitsprak (arresten

H.v.J. 28 april 1998, zaken C-nr. 158/96 en C-120/95) en hierbij bevestigde

– alhoewel sommigen dit als een revolutie beschouwden, was dit niet

meer of minder dan een gewone evolutie van de rechtspraak van het

Hof die men al lang had kunnen verwachten – dat gezondheidszorgen

een dienst uitmaken in de zin van het Verdrag, werd duidelijk dat het

Europees recht een directe impact had op de nationale gezondheidsstel-

sels. Dit alles ondanks dat het huidige Artikel 168 van het Verdrag inzake

gezondheidsbeleid het tegendeel laat vermoeden en volledig gebaseerd

zijnde op het subsidiariteitsprincipe vooropstelt dat het optreden van de

Unie in het kader van de volksgezondheid enkel een aanvulling vormt

op het nationale beleid. Gezondheidspolitiek en –beleid in de Europese

Unie wordt dan ook met een zekere fundamentele tegenstrijdigheid

geconfronteerd. Alhoewel het Verdrag aan de ene kant expliciet stelt dat

de bevoegdheid inzake gezondheidsbeleid toebehoort aan de lidstaten,

hebben de lidstaten bij het uitwerken van hun nationale gezondheids-

stelsels in toenemende mate de controle verloren waarbij juist interacties

met mensen (zorgenverstrekkers en patiënten), goederen (bv. genees-

middelen) en diensten (verstrekt door zorgenverstrekkers), onderworpen

zijn aan de regelen van het vrij verkeer. Er is hier sprake van een zekere

vorm van fundamentele “asymetrie” tussen enerzijds het Europees beleid

dat een marktefficiëntie vooropstelt en anderzijds de fundamentele

noodzaak om sociale vooruitgang en sociale bescherming te promoten.


Versterking dualiteit door Verdrag van LissabonHet Verdrag van Lissabon heeft deze dualiteit in zekere mate nog ver-

sterkt. Door zogenaamde horizontale sociale waarden, opgenomen in

het Verdrag, maakt de Europese Unie kenbaar dat een sociale vooruit-

gang en een sociale cohesie, en het bereiken van een hoog niveau aan

gezondheidsbescherming tot de cruciale taken van de Europese Unie

behoort, terwijl aan de andere kant gezondheid nog altijd een expliciete

bevoegdheid van de lidstaten is. De Europese politieke agenda vindt

de dag van vandaag dan ook eerder zijn weerslag in een toenemend

complexer institutioneel geheel van regels. Dit volgt uit een zekere

depolitisering van het onderwerp, waarbij het duidelijk is dat lidstaten

de dag van vandaag meer controle over de nationale welvaartsstaten

hebben verloren onder druk van de regelen van interne markt, dan dat de

Europese Unie de facto van de lidstaten aan overgedragen bevoegdheden

zou hebben verkregen. Bij gebrek aan een duidelijk politiek verdrags-

mandaat heeft de economische dimensie van de interne markt, zeker in

het domein van de sociale bescherming en gezondheidszorg, een zeer

belangrijke evolutie meegemaakt waarbij de Kohll & Decker-zaken in dat

opzicht tot een sneeuwbaleffect hebben geleid, waarbij de groeiende

invloed van het Europees recht duidelijk werd, doch waarbij beleidsma-

kers, maar ook experten, de juiste gevolgen nog steeds moeilijk kunnen

inschatten. Doordat het huidige juridische en politieke kader waarbinnen

gezondheid zich ontwikkelt binnen de Europese Unie voornamelijk geba-

seerd is op de bepalingen van het vrij verkeer en bepaalde principes en

regelen gelieerd aan een non-discriminatieprincipe, heeft dit tot gevolg

dat het hele gezondheidsbeleid voornamelijk vanuit het vrij verkeer en

een negatieve integratiegedachte wordt benaderd, waarbij eerder het

wegwerken van nationale regulerende belemmeringen op vrije toegang

tot de markt centraal staat in tegenstelling tot een zekere positieve

integratie die tot stand komt wanneer op een EU-niveau wetgevingen en

standaarden naar elkaar toegroeien.

Zorgmarkt: historisch gegroeid en imperfectDaarnaast is er nog een tweede contradictie. Aan de ene kant zijn natio-

nale gezondheidsstelsels zeer onderscheiden uitgetekend, en gebaseerd

op de specifieke, vaak nationale historische achtergrond, waarbij ze op

zoek zijn naar een perfect evenwicht tussen individuele of collectieve

financiering (bv. van gezondheidsbeleid) en de kleine of grote rol van

56

de staat hierin. Aan de andere kant zien we toch een zekere gelijkenis

tussen de gezondheidsstelsels die vaak gebaseerd zijn op een gedachten-

goed van sociale solidariteit en universele dekking, hierbij aantonend dat

gezondheidszorg zomaar niet gelijkgesteld kan worden met elk normaal

op de markt verhandelbaar goed of dienst. Aanspraak maken op medi-

sche diensten kan immers niet worden vergeleken met het aankopen

van een TV of een computer, waarbij het duidelijk is dat de markt voor

gezondheidszorg intrinsiek imperfect is en de patiënt niet in een positie

is om zelf zijn gezondheidsnood op de meest optimale wijze in te schat-

ten. Daarenboven kent elk gezondheidsstelsel wel één of andere vorm

van solidariteit tussen rijk en arm, jong en oud, werknemers en non-

actieven, alleenstaanden en familieleden, of gezonde en zieke personen.

De rechtspraak van het Hof van Justitie inzake Kohll & Decker heeft

duidelijk gemaakt dat medische zorgenverstrekkers, zowel als private

verzekeringsmaatschappijen een beroep kunnen doen op de funda-

mentele bepalingen van het vrij verkeer van personen en diensten.

Gezondheidszorg kan niet enkel alleen meer worden bekeken vanuit

een aanbodszijde, waarbij verantwoordelijkheid werd genomen met het

oog op het waarborgen van een financieel equilibrium, maar de patiënt

nu zelf in toenemende mate kan beslissen waar hij of zij zijn recht op

medische zorgen gaat zoeken. Patiënten mogen de grenzen overschrij-

den om op zoek te gaan naar geëigende gezondheidszorgen, medische

faciliteiten, of om geneesmiddelen of medische diensten aan te kopen, en

gezondheidsverstrekkers mogen een beroep doen op het vrij verkeer om

hun diensten buiten de staat van vestiging aan te bieden, enz. De risico’s

en kosten van een toenemende mobiliteit zijn niet gering. Verschillende

financiering (zie bv. het onderscheid tussen Nederlandse en Belgische

ziekenhuizen m.b.t . de opname van de kosten van gebouwen in de

prijsberekening) kunnen tot scheve concurrentieverhoudingen leiden.

Buitenlandse gesubsidieerde zorginstellingen, zouden eventueel met

nationale zorgverleners in concurrentie kunnen treden. In welke mate

kunnen bv. nationale beperkingen worden opgelegd aan buitenlandse

zorgverleners en zorgverzekeraars ?

Wisselwerking tussen mededinging en sociaal beleidMaar naast deze invloed van de bepalingen van het vrij verkeer, kan er

nog een andere tendens worden opgemerkt. Als antwoord op de stijgen-


de kosten, de groeiende verwachting voor medische zorgen en ook de

ouder wordende bevolking, nemen lidstaten meer en meer marktgeori-

enteerde elementen op in hun systemen, waarbij onzekerheid ontstaat

met betrekking tot de toepassing van het EU-recht met alle gevolgen van

dien. Zo zien we zowel meer vormen van marktwerking als een groei-

ende toename van de private sector in de uitvoering van de gezondheids-

zorg. Meer mededinging wordt vaak gebruikt vanuit het argument dat

concurrerende markten de beste opties bieden voor het waarborgen van

een maximale economische efficiëntie en het verhogen van de keuzemo-

gelijkheden van de gebruiker. Net dit is echter moeilijk in een gezond-

heidssector die veelal gekenmerkt wordt door informatie-asymetrie,

moral hazard, onduidelijkheid en gebreken van marktwerking, redenen

waarom juist alle staten enige vorm van staatsinterventie hebben inge-

voerd. Maar het kan echter niet worden ontkend dat de gezondheid juist

een economische markt is, waar goederen en diensten worden geleverd

en die in principe ook perfect mogelijk zou kunnen bevoorraad door

private actoren die in een zuiver commerciële markt werkzaam zijn.

Deze wisselwerking tussen mededinging in gezondheidszorg en sociaal

beleid is een heel moeilijke, complexe materie, niet in het minst daar

mededingingsrechten en sociaal beleid twee verschillende concepten

zijn, die op zich in strijd met elkaar moeten worden beschouwd. Waar

mededingingsrecht in principe elke mogelijke beperking en belemme-

ring op het vrij handelsverkeer en de individuele vrijheid van mensen

om zelf initiatief en keuzes te maken, wil opheffen, lijkt sociaal beleid

op zich juist in de tegenovergestelde richting te gaan. Sociale bescher-

ming wil immers een bevolking beschermen tegen bepaalde sociale

risico’s, waarbij de interventie van de overheid, -traditioneel verwoord

in een principe van verplicht lidmaatschap-, een collectieve actie veron-

derstelt en bepaalde mechanismen van financiële redistributie tussen

individuen en andere categorieën van personen met zich meebrengt.

Beleidsdomeinen die mede het solidariteitsprincipe als kenmerkend

element kennen, zijn natuurlijk wel erg kwetsbaar, wanneer marktprinci-

pes hun opgang kennen. Onbeperkte mededinging leidt ongetwijfeld tot

een vermindering van gelijkheid waardoor tendenzen ontstaan om nog

enkel oog te hebben voor zij wiens medische toestand er het minst erg

aan toe is, waardoor zij die juist de grootste nood hebben in zeer zware

financiële moeilijkheid komen om nog aanspraak te maken op medische

58

zorgen. Risicovereningssystemen kunnen dan misschien wel worden

ingesteld, maar bieden misschien niet altijd de zaligmakende oplossing.

Het spreekt dan ook voor zich dat de combinatie van aan de ene kant

solidariteit, met aan de andere kant meer economisch getinte elementen

een zekere verdere juridische finetuning vereist.

Vermijding toepassing regels interne markt voor de zorgTeneinde trouwens de volledige toepassing van deze regelen van de

interne markt op de gezondheidssector te vermijden, werden verschil-

lende politieke ideeën naar voor gebracht. In de periode vlak na Kohll &

Decker waren er zelfs politieke leiders die eerder van oordeel waren dat

men gezondheidszorg dan maar via een bijzonder protocol, -net zoals

men dat eerder al geponeerd had mbt de regelen inzake sport-, zou uit-

sluiten van het toepassingsgebied van het EU-Verdrag. Dat men hiermee

het kind samen met het badwater zou laten wegstromen, nam men er

dan blijkbaar maar bij. Veel meer juridisch interessant is zonder twijfel

de vraag in welke mate gezondheidszorg niet als een algemene dienst

van “economisch” belang kan worden beschouwd die juist toestaat om

op meer of mindere wijze te ontsnappen aan de regelen van de interne

makt. De kwalificatie als een economische of niet-economische dienst

onder het EU-recht is hierbij inderdaad bepalend om na te gaan in welke

mate een rol als dienst in het algemeen belang kan worden gebruikt als

een tegengewicht voor de toenemende invloed van de interne markt en

mededingingsregelen op het gezondheidsrecht.


Deinvloedvandeinternemarktenmededingingopdegezondheid

Maar hoe ziet deze invloed van het Europees Gemeenschapsrecht er nu

uit en in welke mate kan het gezondheidsrecht hier aan ontsnappen?

Het volgende diagram toont, zij het op een zeer schematische wijze, het

juridische kader aan dat geldt mbt sociale diensten van algemeen (econo-

misch) belang. Wie de verschillende domeinen onderzoekt, kan een soort

van drieledige structuur ontdekken.

Sociale diensten van algemeen belang:Juridisch kader

Welke wet-geving is van toepassing?(oorsprongland beginsel)

Afwijkingen in de richtlijn over diensten in interne markt

Rule of reason

Economische activiteiten

Niet economi-sche activiteiten

KartelverbodMisbruik van alg. economisch belang

Interventie door de staat die de handel belemmerd die bepaalde voor-delen verleent en de concurren-tie verstoort (uit: Alkmaar criteria)

toepassingsgebied

inbreuken

rechtvaardiging

Vrij verkeer van diensten

Vrij vestigingsrecht

Diensten = economische activiteit

Diensten dienen niet betaald te worden door zij waarvoor ze verleend worden

Juridische status profit/non-profit

Moet geen onderneming zijn

Mededingingsrecht - Staatssteun

Onderneming = economische activiteit (kijkt naar de aard van de activiteit)

Juridische status is irrelevant (publiek/privaat/profit/non-profit)

Uitzondering: - imperium - sociale activiteiten (caveat:entiteit kan gedeeltelijk onderne-ming zijn en gedeeltelijk niet)

Interne markt

Vereisten in art. 14-15 van de richt-lijn in de interne markt

Is er een wetgeving van toepassing?

Art. 106§2: taak van algemeen economsich belang

van economische afmeting

naar waarde-beoordeling

(van tijdelijke naar permanente aanwezigheid)

algemene fundamentele principes van eu -r

echt

61

Open of gesloten aanbestedingsprocedures

Aanbestedingsrichtlijnen

Aanbestedende dienst: staat of instelling geregeld bij de wet

Functioneel criterium (namens de staat)

Onderneming of niet is niet relevant

Non-profit karakter is irrelevant

Moet noden in het algemeen belang nastreven maar is niet noodzakelijk dat het uitslui-tend toevertrouwd is met zulke noden; is ook van toepassing indien slechts een deel van de taken in algemeen belang zijn

PPS: Private Publieke Samenwerking. Mag niet gebruikt worden om te ontsnappen aan de toepassing van de aanbestedingsregelen.

algemene fundamentele principes van eu -r

echt

62

Eerste niveau: toepassingsgebiedOp het eerste niveau, zijnde het toepassingsgebied, stelt zich de vraag

in welke mate de betrokken EU-regelen van toepassing zijn op de

operatoren die deze activiteiten uitoefenen. Het belang en het onder-

scheid tussen economische en niet-economische activiteiten komt hier

op de voorgrond, zeker voor wat betreft de toepassing van de interne

marktregelen en de regelen inzake mededinging en staatssteun. Zo zijn

deze laatste regelen enkel van toepassing op ondernemingen, zijnde

elke eenheid die een economische activiteit uitoefent, ongeacht haar

rechtsvorm en de wijze waarop ze wordt gefinancierd. Het is pas indien

operatoren activiteiten uitvoeren die voortvloeien uit het zogenaamde

imperium, -de soevereiniteit van de staat-, of activiteiten uitoefenen met

een sociale doelstelling -de zogenaamde sociale activiteiten- dat deze

niet als ondernemingen worden beschouwd en dan ook niet onderwor-

pen zijn aan de toepassing van de mededingings- en staatssteunregelen.

Het was dan altijd een zeer delicate oefening voor in bijzonder het Hof

van Justitie om een scheidingslijn te trekken tussen stelsels van sociale

bescherming die met een economische activiteit kunnen gelijkgeschakeld

worden en dus onderworpen zijn aan de Europese mededingingsregels

en stelsels die uitsluitend een sociale functie hebben, waardoor ze dus

aan die regels ontsnappen. Sociale activiteiten mogen echter geenszins

verward worden met sociale diensten. Sociale activiteiten is immers

een begrip ontwikkeld in het kader van het mededingingsrecht, waarbij

bepaalde instellingen een socialezekerheidstaak toevertrouwd krijgen

en waarbij een aantal eigenschappen hen dus onttrekken aan de regelen

van de mededinging. Waar de uitoefening van sociale activiteiten in

principe wel aanleiding zou geven tot ontstaan van een sociale dienst

van algemeen belang, impliceert het voorzien van een sociale dienst van

algemeen belang omgekeerd echter niet dat sociale activiteiten worden

uitgeoefend en dat men derhalve niet onderworpen is aan de mededin-

gingsregelen. Inderdaad, onderliggende sociale doelstellingen of zelfs

elementen van solidariteit impliceren niet dat bepaalde activiteiten niet

als economische activiteiten kunnen worden beschouwd. Het is dan ook

geen exacte wetenschap.

De toepassing van de interne marktregelen vereisen dan weer de

uitoefening van een economische activiteit, wat wil zeggen een dienst

die normalerwijze wordt uitgeoefend voor een bepaalde vergoeding,


waarbij de juridische kwalificatie van de verstrekker geen relevantie

heeft. Verstrekkers van sociale diensten van algemeen belang kunnen

dus hieronder vallen, ook zelfs indien ze geen onderneming zijn voor het

mededingingsrecht. Maar het zijn juist deze begrippen van een economi-

sche activiteit en dienst, die leiden tot de nodige spanningen tussen het

Europees recht en het nationaal recht.

Tweede niveau: belemmeringen en interne marktOp een tweede niveau stelt zich de vraag naar welke belemmeringen de

toepasselijke regelen teweegbrengen, zodra ze van toepassing zijn. Deze

vraag is van bijzonder belang met betrekking tot de interne markt. Het

dient hierbij gezegd dat het Hof van Justitie op een constante wijze de

drempel voor het vinden van een belemmering voor het vrij verkeer van

diensten en vestiging heeft verlaagd, zodanig dat men vandaag de dag

zelfs kan argumenteren dat de toepassing van virtueel elke nationale

regel op binnenkomende zorgverstrekkers in principe deze twee vrijhe-

den schendt. Wat het vrij verkeer van diensten betreft, impliceert dit

eigenlijk dat het oorsprongslandbeginsel (overeenkomstig hetwelk men

onderworpen is aan de regelen van het land van herkomst), behalve in

geval van rechtvaardiging, van toepassing is. De toepassing van de bepa-

lingen inzake het vrij verkeer van vestiging stellen nog meer problemen,

daar het hier niet meer gaat om de vraag welke wetgeving van toepas-

sing is, maar of er nog wel überhaupt een wetgeving van toepassing is.

Kunnen lidstaten regelen zoals een voorafgaande toestemming, prijs-

regulatie nog steeds van toepassing verklaren binnen grensoverschrij-

dende situaties ? Dit impliceert eigenlijk een teruggrijpen naar de grote

nachtmerrie van een aantal jaren geleden, de beroemde “grijze lijst” van

de Bolkenstein-Richtlijn (artikel 14-15). De vraag die zich hierbij stelde is in

welke mate nationale regulerende maatregelen (zoals daar zijn kwanti-

tatieve of territoriale beperkingen, minimum of maximum tarieven, het

hebben van een bepaalde rechtsvorm… ) nog van toepassing kunnen

worden verklaard op buitenlandse zorgverleners? Al mogen we hierbij

niet vergeten dat deze lijst eigenlijk reeds lang gekend was onder de ver-

dragsbepalingen waarbij het Hof van Justitie indien het daartoe gevraagd

zou worden, deze vaak als een beperking zou beschouwen, en zou

dienen te onderwerpen aan het principe van de proportionaliteit, wat

een zeer onduidelijk resultaat met zich zou kunnen meebrengen.

64

Derde niveau: rechtvaardigingen voor belemmeringen interne marktHet derde en finale niveau betreft de vraag naar rechtvaardiging. Voor

zover interne marktregelen van toepassing zijn en belemmerd werken,

kunnen deze in bepaalde gevallen toch gerechtvaardigd worden in

het kader van een hoger algemeen belang. Heel belangrijk hierbij is de

beroemde toepassing van het oud artikel 86 § 2 (nu 106 §2), waarbij de

mededingingsregelen niet van toepassing worden verklaard op onder-

nemingen die belast worden met het beheer van diensten van algemeen

economisch belang. Juist omwille van een zekere evolutie bij de interpre-

tatie van dit begrip, waarbij een ietwat eng opgevatte mededingingsbe-

lemmerende benadering evolueerde naar een soort van waardenbena-

dering, is het belang van deze uitzondering sterk toegenomen en begint

deze belangrijke waarborgclausule sterke gelijkenissen te vertonen met

de “rule of reason”, zoals we deze kennen binnen de interne marktrege-

len. Dit artikel heeft dus de mogelijkheid om een toenemende rol te gaan

spelen als tegengewicht ten overstaan van de normale toepassing van de

interne marktregelen.

Toekomstigjuridischkader:degezondheidsrichtlijnenandereevoluties

Maar, waar staan we nu in Europa ? Welke concrete juridische opties

staan open? We mogen hierbij niet uit het oog verliezen dat de kwalifi-

catie van gezondheidszorgen als een economische dienst, impliceert dat

het verlenen van deze zorgen zich voortdoet binnen het kader van een

liberaliserende reglementering en harmonisatie binnen de Europese Unie,

gebaseerd op de regelen van de interne markt waardoor dus in prin-

cipe de EU sterk regulerend zou kunnen optreden. Vanaf het ogenblik

dat maatregelen van toenadering tussen gezondheidsstelsels bijdragen

aan de interne markt, kan men zich niet verzetten tegen een Europese

reglementering door het motief te gebruiken dat bescherming van

het gezondheidsbeleid een beslissende factor uitmaakt in de te maken

keuzes. Enkel het principe van subsidiariteit kan EU-initiatieven verhin-

deren. Eerlijkheidshalve dient men trouwens aan te geven dat bijna alle

institutionele en reglementaire aspecten van nationale gezondheidsstel-


sels op zich reeds een mogelijke belemmering van het vrij verkeer en een

distortie van de mededinging met zich kunnen meebrengen.

Apart instrument voor de gezondheidszorgVanuit de idee dat gezondheidszorg geen normale economische activiteit

is, bestond al lang de gedachte om een specifiek juridisch instrument uit

te werken.

Het dient gezegd dat het ontwikkelen van een apart instrument voor

gezondheidszorgen een heel moeilijk proces is geweest, wanneer men

ondermeer kijkt naar de lange discussies die zich hebben voorgedaan

bij de ontwikkeling van de dienstenrichtlijn. Uiteindelijk werd dan toch

in juli 2008 door de Europese Commissie een voorstel neergelegd voor

een afzonderlijk instrument en dit na een fase van publieke consultatie,

dewelke na heel wat discussie heeft geleid tot een politiek akkoord op

de Raad van 8 juni 2010 . Maar hierbij mag niet vergeten worden dat

deze richtlijn voornamelijk oog heeft voor de toepassing van de patiën-

tenrechten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg en de draagwijdte

van deze richtlijn eerder beperkt is. Deze richtlijn heeft enkel oog voor

een drietal grote onderdelen, m.n. enkele algemene bepalingen over

gemeenschappelijke principes in de gezondheidssystemen; een speci-

fiek kader voor grensoverschrijdende gezondheidszorg, in het bijzonder

voor een patiënt die naar het buitenland gaat om beroep te doen op

geprogrammeerde zorg; alsmede tenslotte voor een aantal aspecten van

de Europese samenwerking en het oprichten van centra van europese

excellentie. Het begrip “gezondheid” wordt hierbij dan ook heel erg eng

geïnterpreteerd, in tegenstelling tot de preambule van de richtlijn, waar

bv. ook situaties worden voorzien, zoals tele-gezondheid of de vestiging

en de tijdelijke aanwezigheid van zorgverstrekkers in de lidstaat van de

patiënt.

Enkele opmerkingen over de RichtlijnSta mij toe hierbij nog enkele kleine bemerkingen te maken m.b.t. tot

deze richtlijn. Vooreest kunnen we bv. wijzen op de manier waarop de

richtlijn de rechtspraak van het Hof van Justitie inzake grensoverschrij-

dende gezondheidszorg -waarbij de kosten voor zorgen verleend in een

andere lidstaat in aanmerking worden genomen, doch volgens de bepa-

lingen van en de grenzen van de lidstaat van verzekering-, in aanmerking

66

neemt. Het dient hierbij opgemerkt dat er hier een hele evolutie heeft

plaatsgevonden, waarbij voor zorgen in een ziekenhuis algemeen een

toestemmingsvereiste aanvaard wordt, zonder dat hierbij een rechtvaar-

diging dient te worden ingeroepen – in den beginnen dienden de lidsta-

ten altijd hiervoor een vrijwel onmogelijke rechtvaardiging in te roepen

– en dit voor zover het systeem proportioneel is.

Hierbij bestaan er nog wel grote probleem met betrekking tot de verhou-

ding tussen deze richtlijn en de socialezekerheidsverordening 883/2004,

in principe het natuurlijke instrument voor grensoverschrijdende

gezondheidszorg. De bevoegde Directoraat-generaal van de Europese

Commissie is trouwens altijd vrij reticent geweest om dit fundamentele

probleem in één enkel instrument op te lossen en dus voor het enige

relevante alternatief te gaan, m.n. de wijziging van de socialezeker-

heidsverordening. We mogen hierbij niet vergeten dat bij het in werking

treden van deze richtlijn, nu drie instrumenten van toepassing worden:

de verordening, de richtlijn en natuurlijk ook nog steeds de bepalingen

van het EU-Verdrag die verder gelding hebben als toetssteen. Een betere

benadering en afstemming tussen beide procedures met in het bijzon-

der een opname in één enkel instrument, zou zeker een verbetering en

vereenvoudiging impliceren en een vermijding van de juridische onzeker-

heid. Men kan vandaag trouwens reeds vaststellen dat de bepalingen van

de verordening en de richtlijn zeer sterk met elkaar verweven zijn, zoals

daar zijn mbt de voorafgaande toestemming (zelfde procedure) en bv. het

differentieel compliment zoals bepaald door het arrest Vanbraekel (12 juli

2001, zaak C-157/99).

Maar het samenvoegen van beide procedures is geen gemakkelijke

taak. Idealiter zou een gemeenschapswetgever immers geen rechten

van de verzekerde wegnemen, daar het natuurlijk steeds moeilijker

is om rechten weg te nemen, dan er te geven. Men zou dan ook de

karakteristieke elementen van de procedure, zoals die gebaseerd is op

het EU-Verdrag dienen te waarborgen (terugbetaling op basis van de

wetgeving van het land van aansluiting en ambulante zorgen in het

buitenland zonder voorafgaandelijke toestemming), alsmede de bijzonder

positieve elementen van de verordening (dat men geen kosten dient voor

te schieten en dat er ook een aantal waarborgen door de ontvangststaat

worden verleend). Dat mag dan misschien mogelijk zijn, maar het zou


zeker aanleiding geven tot de nodige problemen, ihb daar de zorgver-

strekkers in het kader van de verordening beperkt zijn tot die personen

die werken in het kader van een algemeen systeem van sociale zeker-

heid, terwijl het verdrag deze beperking niet kent. Onder de bepalingen

van het vrij verkeer zou het zelfs zeer moeilijk zijn om het vrij verkeer van

diensten te beperken tot personen, die werken in het kader van de wet-

telijke sociale zekerheid, daar men dan op zoek zou dienen te gaan naar

een rechtvaardigingsgrond om de andere zorgverleners uit te sluiten, die

er waarschijnlijk niet is. Het fusioneren van beide procedures in de veror-

dening zou waarschijnlijk impliceren – en sta mij toe ietwat provocateur

te zijn – dat men dan misschien de wel zeer beperkte richtlijn, ondanks

de enkele positieve punten, beter zou opheffen. Want eigenlijk blijft de

inhoud dan beperkt tot een aantal algemene principes en bepalingen

inzake centra en grensoverschrijdende samenwerking. Dit zou zeker een

mager resultaat zijn na jaren onderhandelen en consulteren. Juridische

zekerheid mag dan ook wel impliceren dat het misschien beter is om de

algemene principes in één juridisch instrument op te nemen, dat echter

geenszins als een einde op zich mag worden beschouwd.

Toepassing mededinging: economische of sociale activiteit?Hoe gaat het nu verder met de toepassing van de mededingingsregelen?

Het onderscheid dat traditioneel gemaakt wordt in het mededingings-

recht tussen sociale en economische activiteiten mag dan al op het

eerste zicht aantrekkelijk zijn, de complexiteit die mede voortvloeit uit

de rechtspraak van het Hof van Justitie heeft echter aangetoond dat de

juiste draagwijdte van het mededingingsrecht onduidelijk is. Het juiste

onderscheid tussen instellingen gebaseerd op een solidariteit en diensten

gebaseerd op mededingings- en marktelementen is onduidelijk. De idee

van een groep van sociale activiteiten is een concept dat ontwikkeld

werd door het Hof van Justitie. Eigenlijk stelt het Hof de vraag hoeveel

ruimte een wetgever overgelaten heeft bij het ontwerpen van een

systeem voor een vrije markt, en in welke mate het solidariteitsprincipe

ontwikkeld is. Men begeeft zich echter op een dunne lijn tussen een

economische en sociale activiteit, en de zaken voor het Hof van Justitie

hebben aangetoond hoe moeilijk het wel is om een lijn te trekken tussen

deze beide activiteiten. Daarbij komt nog eens de moeilijkheid bij het

bepalen van het begrip “sociale zekerheid”. Wat zijn typische socialeze-

kerheidscomponenten? Dat de financiering van een stelsel uit bijdragen

68

bestaat die evenredig zijn aan het bijdragevermogen van de verzekerde;

dat er geen verband bestaat tussen de gestorte bijdragen en de ont-

vangen vergoedingen in geval het risico zich voordoet; de verplichte

aansluiting en het gebrek aan mogelijkheid om het niveau van bijdragen

te beïnvloeden, zijn criteria die tot de conclusie leiden dat men niet met

een onderneming te maken heeft. Het criterium van de hoogte van de

bijdragen, is echter twijfelachtig naar aanleiding van de zaak AOK over

de Duitse ziekteverzekeringsinstellingen (16 maart 2004, zaken C-264/01,

C-306/01, C-354/01 en C-355/01), waarin volgens het Hof aanzienlijke

verschillen in de hoogte van bijdragen tussen de verzekeringsinstellin-

gen er niet toe leidde dat men met een onderneming te maken had. Is

het echter niet te verwachten dat wanneer ziekteverzekeringsinstel-

lingen verschillen kunnen instellen tussen de hoogte van bijdragen,

ongeacht het inkomen, ze eerder als ondernemingen dienen te worden

beschouwd? Vormen bijdragen niet immers in zekere mate de financiële

compensatie voor de geleverde diensten ? Voor het Hof was dit element

van mededinging echter niet voldoende. Wel heeft het Hof gezegd dat

het niet uit te sluiten valt dat de ziekenfondsen naast de uitsluitend

sociale taken, ook nog eens handelingen verrichten die geen sociaal

doel hebben, maar van economische aard zijn. Het Hof beschouwde de

Duitse ziekteverzekeringsinstellingen dan ook niet als ondernemingen,

waarbij het Hof misschien eerder van oordeel was dat men niet enkel

naar de interne organisatie dient te kijken, maar eerder naar de ultieme

doelstelling, zijnde de solidariteit en de redistributieverdeling van het

systeem. De cruciale vraag die zich hierbij stelt is in welke mate de graad

aan solidariteit, niet zal volstaan om uitgesloten te worden van het

Europees mededingingsrecht? Zijn bepaalde vormen van solidariteit, zoals

inkomenssolidariteit, intergenerationele solidariteit, solidariteit tussen

systemen of risico belangrijker dan andere?

Beperking op mededinging wegens ‘dienst van algemeen (economisch) belang’Tussen deze twee concepten van een economische en sociale activiteit,

zijn er situaties waarbij ondernemingen toch op een geldende wijze het

uitsluitende recht hebben om hun activiteit in een bepaalde sector te

beheren en beperkingen op de mededinging kunnen worden verant-

woord vanwege de noodzaak van de uitoefening van een dienst van

algemeen economisch belang.


Dat diensten van algemeen belang een grote rol kunnen spelen, zien we

bv. in de zaak Glöckner (25 oktober 2001, zaak C-475/99), met betrek-

king tot het vervoer van zieken met een ambulance. Het uitoefenen van

deze diensten was onderworpen aan de vereiste van een toestemming

en kon worden geweigerd, wanneer de toekenning negatieve gevolgen

kon hebben voor de werking en de rentabiliteit van diensten van drin-

gende medische hulpverlening, waarvan het beheer aan gezondheidsor-

ganisaties was toevertrouwd. Aangezien zulke organisaties met verlies

werkten, is een monopolie gegeven met betrekking tot de diensten voor

het vervoer van zieken in niet dringende gevallen. Ondanks dat het Hof

deze organisaties als ondernemingen beschouwde, was het van oordeel

dat de mededingingsbeperking gerechtvaardigd was door een zaak van

algemeen economisch belang en dat de verplichting voor deze gezond-

heidsorganisaties om die taak te verzekeren onder economisch rendabele

voorwaarden veronderstelt dat een compensatie mogelijk is tussen de

rendabele activiteitssectoren in niet dringende gevallen en de minder

rendabele sectoren, waarvoor dan ook een verantwoording is voor een

beperking van de mededinging voor de privé-ondernemers in de econo-

misch rendabele sectoren.

Veranderde noties van ‘economische activiteit’De intrinsiek dubbelzinnige en veranderde noties van economische

activiteit, onderneming en dienst, zoals zij door het Hof van Justitie

worden gebruikt, leidt tot heel wat onduidelijkheden en moeilijkheden

voor lidstaten om te bepalen in welke mate de gemeenschapsbepalingen

van toepassing zijn. Het is hierbij niet mogelijk om een soort algemeen

abstracte uitspraak te doen, daar domeinen waarin de interne markt

van toepassing is niet a priori en voor altijd kunnen worden gedefinieerd.

Wat vandaag uitgesloten wordt van de interne markt, kan morgen een

economische activiteit uitmaken. Dit is ook trouwens de fundamentele

reden waarom de essentiële sociale functie eerder op een ander ogen-

blik dient beschermd te worden, nl. bij het bepalen of er sprake is van

een dienst van algemeen economisch belang zoals vereist in Artikel 106

VWEU-Verdrag. Het is hierbij belangrijk te wijzen op de evolutie die dit

artikel doorheen de rechtspraak van het Hof van Justitie heeft gekend.

Zo werd Artikel 106 in den beginne gebruikt als een test om na te gaan

in welke mate de specifieke taken verhinderd werden door de toepas-

sing van de verdragsregels. In latere rechtspraak heeft het Hof afstand

70

genomen van deze belemmeringsbenadering, die gepaard ging met een

economische analyse van de activiteiten verricht door een onderneming,

en ging men nu over naar een meer op waarde gerichte benadering.

Artikel 106 lid 2 en het genereuze gebruik dat men ervan maakt, beves-

tigt dan ook de mogelijkheid ervan om beschouwd te worden als een

principe en tegengewicht voor de invloed van de interne marktsregelen.

Een brede interpretatie van dit principe en een extensieve toepassing van

het principe van de proportionaliteit kan alvast een perfecte waarborg

bieden om de sociale waarden te beschermen en de perfecte basis te

worden voor een bijzondere en verbeterde juridische status van de alge-

meen belangmissie als onderdeel van het Europees sociaal model.

Artikel 106 lid 2: sleutelelementHet is daarom dat wij ook voorstander zijn om dit artikel als een sleute-

lelement te beschouwen en als een derde weg naast het imperium en

de sociale functie als uitzondering. Een extra moeilijk element hierbij is

dat het begrip “onderneming” en het verlenen van diensten een verschil-

lend toepassingsgebied hebben. Juist het feit dat men diensten meer en

meer uit hun institutionele context is gaan onttrekken (zie bv. de zaak

Watts (16 mei 2006, C-372/04) waarbij het Hof activiteiten verricht in het

kader van de Engelse nationale gezondheidsdienst (NHS) als economi-

sche dienst beschouwd) leidt er toe dat het begrip “dienst” een grotere

expansieve en aantrekkingskracht heeft verworven voor toepassing van

de regelen van het vrij verkeer. Sociale diensten zullen echter een grotere

mate van resistentie kunnen opbouwen in het kader van het mededin-

gingsrecht, daar hier meer naar de institutionele context wordt gekeken.

In die zin oordeelde het Hof van Justitie bijvoorbeeld met betrekking

tot het Spaanse gezondheidssysteem (Fenin, 11 juli 2006, zaak C-205/03)

dat de aankoop van medische goederen door de publieke zorginstel-

lingen niet gedissocieerd kon worden van het gebruik dat ervan wordt

gemaakt, met name het verlenen van een publieke gezondheidszorg.

Om de aard van de activiteit te beschouwen, kon de aankoop van het

product dus niet los worden gezien van het gebruik, waarbij het econo-

mische of niet-economische karakter van het gebruik van het product

de aard van de aankoopactiviteit op een later stadium bepaalt. Dit is

een belangrijke conclusie, daar het verhindert dat individuele activiteiten

afzonderlijk worden beoordeeld.


DeinvloedvanhetEuropeesGemeenschapsrechtopparticuliereziekteverzekeringssystemen

De introductie van sociale doelstellingen kunnen echter niet enkel in het

kader van wettelijke socialezekerheidssystemen worden gewaarborgd

maar ook in het kader van particuliere ziekteverzekeringssystemen. De

introductie van particuliere ziekteverzekeringsinstellingen als uitvoerders

voor het gezondheidsverzekeringssysteem leidt inderdaad tot de moge-

lijke toepassing van de zogenaamde Europese Derde Schaderichtlijn.

Het nieuwe Nederlandse ziekteverzekeringssyteem dat, net gisteren vijf

jaar geleden door de Eerste Kamer der Staten-Generaal op 14 juni 2005

is aanvaard, is een duidelijk voorbeeld hiervan. Private zorgverstrekkers

vervullen hier een publieke dienst onder het principe van solidariteit.

Derde SchaderichtlijnDe Derde Schaderichtlijn bepaalt in principe dat wanneer een lidstaat de

uitvoering van een sociale verzekering overlaat aan private uitvoerders,

deze uitvoering door elke Europese verzekeringsonderneming, die in

haar eigen lidstaat is toegelaten, kan worden aangeboden en uitgevoerd

op basis van de vrijheid van vestiging en het vrij verkeer van diensten.

Nederland voerde in 2006 een wijziging door van het ziekteverzekerings-

systeem, waarbij een universeel verplicht ziekteverzekeringssysteem

wordt ingesteld dat in de plaats kwam van het duale systeem van de

verplichte dekking voor verzekerden die minder dan een bepaald bedrag

verdienden en een vrijwillige particuliere dekking voor verzekerden boven

dat bedrag en waarbij het systeem volledig gerund wordt door private

verzekeringsondernemingen. Het gevolg van de toepassing van de richt-

lijn is dat regeringen eigenlijk niet meer toegestaan zijn om prijzen en

voorwaarden voor het aanbieden van verzekeringsproducten te regule-

ren, daar dit de eerlijke mededinging zou kunnen verstoren en de financi-

ele situatie van verzekeringsondernemingen in het gedrang zou kunnen

brengen. De grote vraag die zich hierbij echter stelde, was in welke mate

bepaalde wettelijke waarborgen die in een dergelijk systeem worden

ingebouwd, zoals een acceptatieplicht, een zorgplicht, een inkomensge-

relateerde premie, een risicovereveningssysteem, een zorgtoeslag, enz.

conform zijn met deze richtlijn. Deze richtlijn is echter niet van toepas-

sing in een aantal situaties. In de eerste plaats vallen verzekeringen die

opgenomen zijn in het wettelijk stelsel van sociale zekerheid (die dus

72

eigenlijk gebaseerd zijn op het principe van solidariteit en de verplichte

bijdrage) niet onder de richtlijn. Zoals het Hof van Justitie echter duidelijk

maakte met betrekking tot het Belgisch systeem voor verzekering bij

arbeidsongevallen (18 mei 2000, zaak 206/99), is het hierbij van belang

dat de particuliere verzekeringsmaatschappijen verzekeringen aanbieden

onder eigen risico. Indien dit het geval is, zou dan ook verder de schade-

richtlijn verder van toepassing zijn.

Derde Schaderichtlijn: uitzonderingsbepalingDaarnaast bevat de Derde Schaderichtlijn ook de mogelijkheid tot een

uitzondering op basis van artikel 54 – een bepaling die trouwens destijds

door Nederland was ingevoerd- overeenkomstig hetwelk een Lid-Staat

waar overeenkomsten tot dekking van risico’s de door het wettelijk

stelsel van sociale zekerheid geboden dekking geheel of gedeeltelijk

kunnen vervangen, kan verlangen dat deze overeenkomst voldoet aan

de door die Lid-Staat vastgestelde bijzondere wettelijke bepalingen ter

bescherming van het algemeen belang waarop deze verzekering betrek-

king heeft, en dat de bevoegde autoriteiten van deze Lid-Staat in kennis

worden gesteld van de algemene en bijzondere voorwaarden van deze

verzekering, alvorens deze in omloop wordt gebracht.

Deze bepaling leidde tot de discussie in welke mate deze bepaling zich

slechts uitstrekt tot particuliere zorgverzekeringen, die naast een wet-

telijk geregeld publiekrechtelijk stelsel bestaan en voor een deel van

de bevolking de functie vervullen die het publieke stelsel voor de rest

van de bevolking vervult. Teneinde duidelijkheid omtrent deze bepa-

ling te verwerven, nam de Nederlandse regering – zoals u allen wel

bekend – contact op met de Europese Commissie, die uitmondde in

een schrijven van EU-Commissaris Bolkestein in 2003. Aan de ene kant

bevestigt de Europese Commissie dat het verzekeringssysteem valt

onder het toepassingsgebied van de socialezekerheidsverordening van

migrerende personen en dat aan de andere kant Artikel 54 ruim dient

te worden geïnterpreteerd, waarbij dit laatste systeem ook als geheel

alternatief kan fungeren voor een publiek systeem. Maatregelen op het

vlak van zorgplicht, verbod op premiedifferentiatie, acceptatieplicht en

een vereveningssysteem, kunnen dus gerechtvaardigd worden door een

beroep te doen op het algemeen belang. Wel moeten die voorschriften

worden opgelegd op een manier die de werking van de interne markt


niet in gevaar brengt. Wat de brief van Bolkestein lijkt te bedoelen, is

dat de vraag of een ziekteverzekeringssysteem een geheel of gedeeltelijk

alternatief is op een wettelijk ziekteverzekeringssysteem, dient begrepen

te worden op basis van de uitkeringen die door een particuliere verzeke-

ringsverstrekker worden verschaft. Substituerende particuliere zorgver-

zekering is dus een alternatief tot de wettelijke bescherming. Of deze

nu geheel of gedeeltelijk is, hangt dan eigenlijk af of de verstrekkingen

die men geeft gedeeltelijk of volledig zijn (zoals bv. in Nederland, waar

zowel ambulante als niet-ambulante zorg gedekt wordt). Anders zou

het dan echter wel zijn met aanvullende en bijkomende bescherming,

die niet als een alternatief kunnen beschouwd worden, daar ze enkel

verstrekkingen geven in aanvulling op deze gegeven door het wettelijk

systeem. Impliciet lijken dus enkel substituerende particuliere verzeke-

ringssystemen sociale bescherming te verlenen. Men kan zich de vraag

stellen wat er dan zou gebeuren indien er nog een particulier ziektever-

zekeringssysteem zou bestaan, omdat bv. het basispakket eng geïnter-

preteerd wordt en bv. onderworpen is aan zware eigen bijdragen. Men

zou dan ook kunnen stellen dat individuele personen geen voldoende

bescherming hebben, tenzij zij zich nog aansluiten bij een aanvullende

particuliere ziekteverzekering, bv. om hun eigen bijdragen te dekken.

Maatregelen die men echter met betrekking tot dit stelsel zou opstellen,

zouden echter verboden zijn onder de richtlijn. Verduidelijking is dan ook

gewenst.

VereveningsysteemDaarnaast bestaat er ook nog een onduidelijkheid met betrekking tot de

vraag of de nationale maatregelen noodzakelijk en proportioneel zijn. In

dat verband was er de vraag of het vereveningssysteem dat Nederland

kende wel conform met de staatssteun was. In 2005 had de Europese

Commissie nog een beschikking genomen, waarbij men van oordeel

was dat het beoogde risicovereveningssysteem een gerechtvaardigde

staatsteun uitmaakte op grond van het toenmalige Artikel 86, lid 2

(nu 106) van het Verdrag. In 2006 bracht een particuliere verzekerings-

maatschappij een zaak voor de rechtbank hierbij oordelend dat het

nieuwe Nederlandse ziekteverzekeringssysteem niet conform was met

de richtlijn en het vrij verkeer van diensten en vestiging, en men in het

bijzonder de Commissie verweet dat deze niet voldoende rechtvaardi-

gingsgronden zou gegeven hebben opdat het risicovereveningssysteem

74

niet in strijd zou zijn met de richtlijn voor staatsteun. De acceptatieplicht

of het verbod op premiedifferentiatie grijpt dan ook verder in op de vrij-

heid van verzekeraars dan noodzakelijk of proportioneel is. In 2008 werd

deze klacht doorgehaald voor het Europees Gerecht van Eerste Aanleg in

Europa.

Is verevening staatssteun? BUPA, 12 februari 2008, zaak T-289/03Een paar jaar geleden diende het Europese Gerecht van Eerste Aanleg een

uitspraak te doen in een interessante zaak over het risicovereveningssy-

steem van Ierland (BUPA, 12 februari 2008, zaak T-289/03). Ook hier werd

de vraag gesteld of het Ierse systeem niet in strijd was met een verboden

staatssteun. De Nederlandse overheid zou trouwens in betrokken zaak

tussenkomen en de rechtbank van eerste aanleg besluit dat op basis van

de criteria neergelegd in de beroemde zaak Altmark (zaak 280/00, 24 juli

2003, De Altmark-criteria bepalen nader wanneer bepaalde overheids-

maatregelen geen verboden staatssteun inhouden, wat met name het

geval is indien de begunstigde onderneming daadwerkelijk belast is met

de uitvoering van een openbare dienstverlening, dat de parameters op

basis waarvan de compensatie worden berekend; vooraf op objectieve en

doorzichtige wijze zijn vastgesteld; dat de compensatie niet hoger mag

zijn dan wat nodig is om de kosten van de uitvoering te dekken en dat

wanneer de onderneming die belast wordt met de uitvoering niet in het

kader van een openbare aanbesteding wordt gekozen, de noodzakelijke

compensatie dient vastgesteld te worden aan de hand van kosten die

een gemiddelde goed beheerde onderneming zou hebben gemaakt om

deze verplichting uit te voeren, rekening houdend met opbrengsten en

redelijke winst uit de uitoefening ervan) dat het risicovereveningssysteem

inderdaad niet in strijd was met de regelen inzake staatssteun.

Wat belangrijk was, is dat in deze zaak de particuliere verzekeringsmaat-

schappij had geoordeeld dat de particuliere ziekteverzekering niet als

een dienst van algemeen economisch belang kon worden beschouwd,

daar er geen verplichting in het algemeen belang was opgelegd aan

verzekeraars om bepaalde diensten te verlenen en dat deze diensten niet

ter beschikking waren van de hele bevolking. Ze waren dan ook eerder

bijkomend en kwamen dus eigenlijk niet in de plaats van een publiek

gezondheidssysteem maar waren eerder een luxe product.


Opmerkelijke uitspraakDe uitspraak van het Gerecht is echter op een aantal punten opmerke-

lijk. Vooreerst merkt het gerecht op dat lidstaten een ruime beoorde-

lingsmarge hebben met wat zij verstaan onder diensten van algemeen

economisch belang, waarbij de Commissie de omschrijving van die

diensten door een lidstaat enkel in geval van een kennelijke fout ter

discussie kan stellen. Dat de betrokken verplichting daarenboven slechts

een beperkte territoriale of materiële werkingssfeer heeft of slechts aan

een betrekkelijk kleine groep ten goede komt, betekent daarenboven niet

dat de universele aard van een taak van algemeen economisch belang in

vraag wordt gesteld. De acceptatieplicht, uniforme tarieven, levenslange

dekking en minimumprestaties wijzen ook op het verplicht karakter

ervan. Het feit dat ongeveer 50% van de Ierse bevolking gedekt was,

betekent dat er een substantiële bijdrage wordt geleverd en bevestigt

dat lidstaten een ruime discretionaire bevoegdheid hebben met betrek-

king tot dit begrip, waarbij de definitie die hieraan gegeven wordt door

lidstaten enkel in het geval van een kennelijke fout kan worden getoetst.

Het is dus eigenlijk pas als er geen overheidsbesluit is en de toebedeelde

taak niet universeel en verplicht van aard is, dat er sprake is van een ken-

nelijke beoordelingsfout.

Daarenboven stelt het Hof op een bepaald ogenblik dat het Ierse particu-

liere ziektenkostenverzekeringssysteem een tweede pijler is van het Ierse

gezondheidssysteem, waarvan het bestaan beantwoordt aan een met

het gezondheidsbeleid nagestreefd dwingend doel van sociale samen-

hang en solidariteit tussen de generaties en waarbij men de doelmatig-

heid en de rentabiliteit van het publieke ziektenkostenverzekeringssy-

steem wil waarborgen, m.n. om de druk van onkosten te verminderen.

Een stelling die niet door de Commissie of door de rechtbank kan betwist

worden en als dusdanig zijn de Europese instrumenten hierdoor dan

ook gebonden. Wat de rechtbank ook duidelijk maakt, is dat eigenlijk

de Altmark-criteria geen “one size fits all approach” hebben voor sociale

diensten van algemeen economisch belang, wat tevens het inroepen van

Artikel 106 §2 versterkt.

Dit artikel heeft zeker het potentieel-zoals versterkt door artikel 14 TFEU

en het protocol-om als een nieuw type van rule of reason te werken

76

en als tegengewicht te dienen voor een ongebreidelde invloed van het

Europees Gemeenschapsrecht.

Enkeleverderetoekomstperspectieven

Het Europees Hof van Justitie speelt dus een zeer belangrijke rol bij het

uittekenen van de invloed van het Europees Gemeenschapsrecht op het

gezondheidsbeleid, waarbij we kunnen opwerpen dat Hof hierbij vaak op

zoek is geweest naar een delicaat evenwicht, -misschien niet altijd even

begrijpelijk-, tussen enerzijds een gemeenschappelijke markt en ander-

zijds de inspanningen van lidstaten om nationale solidariteit te waar-

borgen. Het Europees Hof van Justitie balanceert hierbij op een dunne

koord, waarbij het zich in meer of mindere mate engageert in een zekere

vorm van wat men zou kunnen noemen “activist social policy”, op zoek

gaande naar de mogelijkheid om zichzelf voorop te stellen als een soort

bron van marktdoorbrekende sociale rechten. Het Hof doet hier eigenlijk

dat waartoe het gemandateerd is, nl. het toepasselijk recht en de toe-

passelijke Europese regelen (in het bijzonder het Verdrag) interpreteren

en toepassen, hierbij proberende bepaalde lacunes die juridische uitda-

gingen stellen, in te vullen. Het grote probleem hierbij is altijd hoe dat

men deze interpretatie van het Hof diende te beoordelen. Lag de nadruk

meer op de interne markt of eerder op een voorzichtige, evenwichtige

band tussen interne markt en bepaalde sociale doelstellingen?

Maar is het wel correct om het Hof deze verwijten toe te slingeren ?

Eigenlijk past het Hof in het bijzonder enkel de regelen toe, eerder dan ze

uit te vaardigen. Deze laatste is immers een verantwoordelijkheid van de

Raad, zijnde de lidstaten in de Europese Unie. Wie hierop kritiek heeft,

dient deze regelen dan misschien wel aan te passen. In een rechtssy-

steem zijn het immers de wetgevers, die wetten ontwerpen en verande-

ren en rechters die deze wetten moeten toepassen.

Conclusie: een oproepAls conclusie, wil ik nog een laatste oproep plaatsen. Al mag het mis-

schien inderdaad controversieel zijn, indien men echt de fundamentele

waarden van onze nationale gezondheidssystemen wil beschermen, is

er de noodzaak om te ageren op Europees niveau. Misschien wordt het

inderdaad wel eens tijd om echt te werken aan een Europees gezond-


heidsbeleid, dat zich niet beperkt tot één of andere richtlijn die zich

voornamelijk concentreert op grensoverschrijdende gezondheidszorg

van migrerende personen of, hoe interessant het ook moge zijn, tot de

verschillende initiatieven die zich eerder binnen soft law situeren. Men

kan inderdaad niet ontkennen dat het hele proces van coöperatie en later

coördinatie over gezondheidszorg dat zich binnen OMC (Open methode

van coördinatie) afspeelt, de nodige positieve punten heeft opgeleverd.

Maar de juridische onzekerheid die we vandaag kennen, vereist dat we

ons op een verdergaand pad dienen te begeven. Is Artikel 106 inderdaad

het juiste pad dat men dient te bewandelen om de ongewilde impact

van het Europees economisch recht op gezondheid te bestrijden ? Of

moeten we misschien eerder overgaan tot het regelen in het primaire of

secundaire Europese gemeenschapsrecht, weliswaar met het risico om

een zekere rigiditeit in een dynamisch concept in te brengen ? Moet het

Verdrag misschien een algemene afwijkingsclausule voor sociale zeker-

heid omvatten en zo ja, hoe definiëren we die dan? Of moet het ant-

woord gevonden worden in secundaire wetgeving?

Dit zijn misschien allemaal theoretische vragen en we zijn misschien

luchtkastelen aan het bouwen, maar gelet op de onduidelijk relatie de

dag van vandaag tussen nationaal gezondheidsbeleid en de Europese

interne markt en zijn mededingingsregelen, is de lokroep zeer hevig om

werkelijk gebruik te maken van de beleidsmogelijkheden voorzien in het

Verdrag. Zoniet zullen de wetgevende bevoegdheden van de Europese

Unie zich veelal beperken tot het vertalen van een aantal case-to-case-

oplossingen door het Hof van Justitie. In dit verband is de uitwerking van

een ruimer instrument noodzakelijk, waarbij men misschien de actuele

gezondheidsrichtlijn beter zou afschaffen en ze vervangen door een

andere richtlijn die een veel breder toepassingsgebied wil beogen. Men

dient te streven naar een richtlijn die zowel de hele Europese gezond-

heidsmarkt omvat, zowel met betrekking tot zorgverstrekkers als de

Europese burgers en patiënten die we allen zijn en waarbij tevens aan-

dacht wordt besteed aan de concrete waarde achter onze gezondheids-

systemen zoals solidariteit, vrijheid en gelijke toegang tot gezondheids-

zorg. Misschien is dit toekomstmuziek maar het verdient zeker eraan te

werken.

over de auteur

Prof.dr. P. (Paul) Schnabel, socioloog, is directeur van het Sociaal en Cultureel

Planbureau en Universiteitshoogleraar aan de

Universiteit Utrecht. Hij is columnist van NRC-

Handelsblad en Het Financieele Dagblad. Bestuurlijk

is hij o.a. actief in het Museum Catharijneconvent,

Museum Bredius, Managementcentrum VNO-NCW

De Baak, de Stichting Praemium Erasmianum en het

Forum Stedelijke Vernieuwing. Vanaf 2006 rekent

de Volkskrant hem tot de top tien van invloedrijkste

Nederlanders. Meest recente boek: ‘Land in Zicht’

(Amsterdam, Business Contact, 2007). In 2010 ontving

hij de Akademiepenning van de Koninklijke Nederlandse

Akademie van Wetenschappen.

80

Autozorg: de mobiele zorgvrager gaat zijn eigen weg. Een impressie naar aanleiding van de presentie van Paul Schnabel op het SKGZ-congres.

De Nederlandse burger hebben we niet aan een zorgverzekeringstouw-

tje: van grenzen trekt deze zich steeds minder aan. Hoe staat het met

de burger die naar het buitenland gaat voor zijn zorgvragen? Ik heb

dat ‘autozorg’ genoemd. U mag dat op twee manieren lezen: de burger

beweegt en doet dat naar het buitenland meestal met de auto, en de

burger gaat zijn eigen gang, gedraagt zich steeds autonomer.

Aan zorggebruik over de grens zitten een aantal ingewikkelde juridische

vraagstukken vast. Elders in deze bundel vindt u daarover de nodige

informatie. Boeiend is daarnaast wel de vraag: hoe gedraagt de burger

zich nu ondanks, dankzij en in weerwil van die complexe regelgeving?

Wat gebeurt er nu eigenlijk echt?

Niet nieuw: naar EngelandLaat ik beginnen met een persoonlijke herinnering. In 1969 startte ik

mijn loopbaan min of meer toevallig in de gezondheidszorg, als student-

assistent op het wetenschappelijk bureau van de NVSH, ( Nederlandse

Vereniging voor Seksuele Hervorming). Dat was toen een grote organi-

satie met enkele honderdduizenden leden. Het belangrijkste doel van de

NVSH via haar dochterorganisatie de Rutgersstichting was het geven van

voorlichting over en beschikbaar stellen van anticonceptiemiddelen voor

de Nederlandse burger.

In 1969 begon het abortustoerisme naar Engeland. Daar was in 1967 de

wet op abortus provocatus gewijzigd. Engeland was een van de eerste

landen in het westen waar abortus gelegaliseerd werd. De ingreep werd


klinisch uitgevoerd. De Engelse wet liet ook ruimte- waarschijnlijk onbe-

doeld, de wetgever zal bij die mogelijkheden wel niet hebben stil gestaan

- aan vrouwen uit andere landen om in Engeland in een ziekenhuis een

zwangerschapsafbreking te laten uitvoeren. Al snel leidde dat tot wat

bekend zou worden als ‘ abortustoerisme’ naar Engelse privéklinieken.

Ook vanuit Nederland gingen al snel op grote schaal vrouwen naar

Engeland. De NVSH begon reizen te organiseren, zodat vrouwen tegen

een vaste prijs en in de zekerheid van een goede behandeling in een

betrouwbare kliniek naar Engeland, met name Londen, toe konden gaan.

We kunnen het ons anno 2010 nauwelijks meer voorstellen, maar de situ-

atie van een ongewenst zwangere vrouw was in de jaren ‘60 dramatisch.

Ik was zelf student in die tijd en maakte in mijn eigen omgeving mee hoe

medestudentes hun toekomst vanwege ‘een ongelukje’ in duigen zagen

vallen. Ongehuwd moederschap of een gedwongen huwelijk betekende

echt het einde van de studie. Anno 2010 wordt zo’n 40% van de kinderen

buitenechtelijk geboren, maar wat nu gewoon is geworden was in die

tijd echt een groot probleem.

De NVSH organiseerde dus haar reizen. Vaak hadden vrouwen dan toch

nog moeite om het voor de behandeling in Engeland nodige geld bijeen

te brengen. Er was natuurlijk geen sprake van dat je naar je verzekering

toe zou kunnen gaan om de kosten vergoed te krijgen. Abortus was in

Nederland verboden en zat zeker niet in het ziekenfondspakket.

In 1970 kwam er een heel nieuwe abortusmethode beschikbaar: de vacu-

umaspiratie die poliklinisch kan worden uitgevoerd. Deze methode had

tot gevolg dat er geen klinische opname meer nodig was, geen volledige

verdoving hoefde te worden toegepast en de kans op complicaties veel

kleiner werd. Abortus kon voortaan poliklinisch en veilig worden uitge-

voerd met niet meer dan een plaatselijke verdoving. Na een paar uur kon

de vrouw weer naar huis. Vanaf 1970 werd de methode ook in Nederland

toegepast, in daartoe speciaal ingerichte poliklinieken. Abortus was nog

wel steeds verboden, maar een bepaalde interpretatie van het Wetboek

van Strafrecht liet toch ruimte om de behandeling uit te voeren. Kortweg

kwam het er op neer dat er in geval van een abortus gesproken kon

worden van een buitenwettelijke strafuitsluitingsgrond, wanneer de arts

de ingreep uitvoerde om groter leed te voorkomen. De delictsomschrij-

82

ving wordt dan wel vervuld, maar blijft voor de arts en de vrouw zonder

juridische consequenties. Het zou nog tien jaar duren voor abortus defi-

nitief wettelijk geregeld zou worden buiten het Wetboek van Strafrecht.

Naar NederlandNa 1970 gebeurde het omgekeerde. Nederlandse vrouwen gingen niet

meer naar Engeland, maar uit heel Europa kwamen ongewenst zwan-

gere vrouwen naar Nederland om een abortus te laten uitvoeren. Het

ging daarbij om grote aantallen: voor Nederlandse vrouwen lag het

aantal abortussen per jaar op ongeveer 12.000, maar op het hoogtepunt

van het abortustoerisme kwamen daar nog bijna 100.000 ingrepen bij op

vrouwen uit België, Duitsland, Spanje, Frankrijk en Italië. Dat genereerde

een enorme werkdruk in de klinieken: veel vrouwen spraken natuurlijk

geen andere taal dan hun eigen taal. Het overleggen met de patiënt, het

verkrijgen van informatie nodig voor de behandeling en het organiseren

van de nazorg was daardoor erg lastig. Ook het geven van uitleg over

betere anticonceptie was ingewikkeld. In de klinieken ontstond een hele

hulpverleningsorganisatie naast de medische organisatie nodig voor het

uitvoeren van de ingreep zelf.

Als zorg heel nodig is, worden grenzen genomenIk vertel dit omdat het voorbeeld van het abortustoerisme zo duidelijk

maakt dat wanneer de nood hoog is, mensen bereid zijn om stappen te

zetten waar ze normaal gesproken niet over zouden moeten denken.

Veertig jaar geleden was internationaal reizen zeker nog niet zo vanzelf-

sprekend als nu en het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen in een

ander land dan het eigen kwam nog bijna niet voor. Toch zien we zich

toen al de contouren van het moderne internationale gezondheidszorg-

verkeer aftekenen. Men wist al snel wat er elders te krijgen was, bemid-

delaars zorgen voor de contacten en de afspraken, de risico’s bleken

overzichtelijk en beperkt. Reizen in Europa was ook al veel gemakkelijker

geworden dan bijvoorbeeld in 1960 of 1950. De Europeaan werd mobieler

en de kosten daarvan waren voor steeds meer mensen op te brengen.

Inmiddels is het abortustoerisme bijna verleden tijd omdat abortus in de

meeste landen op één of andere wijze is gelegaliseerd, zeker in de aan

Nederland grenzende landen. Historisch is het interessant als de eerste

vorm van het door patiënten zelf zoeken van zorg over de grenzen. De

tbc-en astmaklinieken in de Zwitserse bergen waren alleen op indicatie


toegankelijk en bovendien uitdrukkelijk als Nederlandse voorzieningen

in het buitenland georganiseerd. De hartluchtbrug naar Houston was

al weer een grote stap verder in de internationalisering van de gezond-

heidszorg. Als een voorziening in eigen land niet beschikbaar , maar wel

nodig is, wordt zorgverkeer tot zelfs over verre grenzen steeds gewoner.

Daarmee wordt dus niet het gebruik van voorzieningen bedoeld door

mensen die zich voor zaken of plezier toevallig in een ander land bevin-

den en daar ziek worden. Dat neemt natuurlijk ook steeds toe.

Keuze voor zorg wordt niet lichtvaardig gemaakt De meeste mensen met gezondheidsproblemen of die een ingreep

moeten ondergaan, willen dat het liefst zo dicht mogelijk bij huis laten

uitvoeren, in de eigen bekende omgeving. Bij behandelaars die hun eigen

taal spreken, met regels die ze kennen en die ze begrijpen.

De formele regels betreffende het gebruik van zorg in het buitenland

zijn zeer ingewikkeld, zoals uit andere bijdragen in deze bundel blijkt.

Ondanks dat, en het gegeven dat men niet graag ‘in den vreemde’ gaat

voor de zorg, blijkt toch dat mensen bereid zijn al die ongemakken voor

lief te nemen om de noodzakelijke zorg tijdig te verkrijgen. Het besef

te leven in de Europese Unie, hoe zwak dat gevoel ook nog ontwikkeld

is, en de toegenomen mobiliteitsmogelijkheden genereren een toene-

mende patientenstroom tussen de landen. Ook de zorgverzekeringswet

met de daarin opgenomen gedachten over marktwerking binnen de

zorg zal deze ontwikkeling verder stimuleren. In het nieuwe VVD-CDA-

regeerakkoord staat overigens wel dat men de werelddekking van de

Nederlandse basiszorgverzekering wil beperken tot een EU-dekking. Dat

raakt met name Turkse en Marokkaanse Nederlanders, die in het land

van herkomst hulp zoeken.

Zorgverzekeraars contracteren over de grenzenEen aantal zorgverzekeraars is meer en meer gericht op de mogelijkhe-

den die (samenwerking met) het buitenland biedt, vooral in de grens-

streken. Dat ligt ook voor de hand. In Zeeuws-Vlaanderen bijvoorbeeld

is de afstand tot het dichtstbijzijnde Nederlandse ziekenhuis vrij groot,

terwijl men er net over de grens in Gent uitstekende voorzieningen vindt.

Men beleeft dat helemaal niet als vreemd of ver weg, ook omdat de taal

vergaand overeen komt. Toch is dat ziekenhuis in Gent volgens de regel-

84

geving niet het dichtst bij: de beleidsmakers rekenen met de Nederlandse

ziekenhuizen: Middelburg of Goes.

Maastricht werkt op een aantal terreinen heel nauw samen met Aken,

Luik en Hasselt. Onderling maakt men ook al afspraken over specialisa-

ties. Sommige taken worden in Maastricht afgestoten, omdat de zorg in

bijvoorbeeld Aken beschikbaar is, terwijl men in Aken of Luik zaken over

laat aan Maastricht. Taalproblemen zijn er zeker wel, maar de fysieke

afstanden zijn erg klein.

Er is een hele ontwikkeling aan de gang, waarbij in de visie van de

verzekeraars ook de toegenomen automobiliteit van de Nederlander

een belangrijke rol speelt. Maar er zijn ook een aantal factoren die

grensoverschrijdend zorgverkeer compliceren. De Pfizer-conferentie in

St.Paul de Vence in 2009 was gewijd aan de internationalisering van de

gezondheidszorg, de rol van de verzekeraars daarbij en de positie van

de Europese Commissie en regelgeving. Mijn verdere verhaal is voor een

belangrijk deel gebaseerd op wat er op die conferentie gepresenteerd en

besproken is.

Een voorbeeld: CZ als verzekeraar van zorg over de grens Een van de grote zorgverzekeraars in Nederland, CZ, in het zuiden van

Nederland marktleider, is daar al langer doende met het contracteren

van zorg in het buitenland. Deze zorgverzekeraar begint ook steeds

meer selectief te contracteren. Binnen de Europese èn de Nederlandse

kaders is dat in principe ook toegestaan. Het begin is er dus, hoewel

het lang heeft geduurd. Dit komt voort uit het wantrouwen dat de

bevolking heeft ten aanzien van selectie in de zorg door de verzekeraar.

De verdenking ligt voor de hand dat selectief contracteren vooral voor

de verzekeraar zelf financieel aantrekkelijk is. De werkelijke redenen,

gericht hogere kwaliteit inkopen met als doel dat alle andere zorgaan-

bieders zullen streven naar een zo hoog mogelijke kwaliteit tegen zo

laag mogelijke kosten, is moeilijk geloofwaardig over het voetlicht te

brengen. Nederlanders zijn daar nog niet aan gewend en datzelfde geldt,

zo is in de loop van 2010 wel gebleken , ook voor de Nederlandse zorg-

aanbieders. CZ wil, zo stelde directeur Mike Leers in St.Paul de Vence,

door haar buitenlandse, selectieve contracteerbeleid laten zien dat het

mogelijk is buiten de gebaande paden te werken en daarmee voor de


eigen verzekerden een zo hoog mogelijke kwaliteit van zorg te bewerk-

stellingen. Al is het maar dat de zorg in Vlaanderen voor de inwoners

van Zeeuws-Vlaanderen behalve gemakkelijk bereikbaar ook gemakkelijk

beschikbaar komt. “We kijken niet alleen maar naar Nederland, wij kijken

ook naar wat er in wat er in Vlaanderen, Belgisch Limburg en Nordrhein-

Westfalen gebeurt.” CZ gaat er daarbij van uit dat hun klanten in de

grensregio’s ook van de voorzieningen in het andere land gebruik willen

maken. De oriëntatie over de grens is een van de elementen waar CZ zich

op de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt mee wil onderscheiden. De

klant mag en moet weten dat er een alternatief is over de grens, wellicht

sneller, goedkoper en beter. Dat geeft beweging in het aanbod. CZ biedt

in de eigen woorden Europees zorgshoppen of zorghoppen aan, zonder

‘nationaal gemekker’.

EU: zorg is een economische brancheIn Nederland moeten wij ons wel bewust blijven van het feit dat op het

niveau van de Europese Unie gezien de gezondheidszorg een branche in

86

de economie is. De EU beschouwt een zorgverzekering als een schade-

verzekering. De diensten die geleverd worden zijn in principe onderhevig

aan concurrentie, en aan het beginsel van vrij verkeer van personen,

goederen en diensten. In Nederland denken wij dat zorg vooral een

sociale dienst is en onze zorgverzekering wordt ook sterk getekend

door het principe van solidariteit tussen verzekerden ( en via het ver-

eveningsprincipe ook tussen verzekeraars). Daarnaast is de Europese

Commissie er ook alert op dat de mededingingskansen niet gefrustreerd

worden. ( In diverse andere bijdragen in deze bundel wordt dat uitge-

breider uiteengezet. ) Tegelijkertijd neemt de invloed van de Europese

Unie en de Europese Commissie op het gehele gebied van de zorg toe.

De Nederlandse houding ten aanzien van Europa gaat veelal niet verder

dan het toetsen van de mogelijke meerwaarde voor ons van Europese

ontwikkelingen, waarbij we daarnaast zoveel mogelijk proberen vast te

houden aan de dingen die wij zelf belangrijk vinden binnen de mogelijk-

heden die de Europese wetgeving daarvoor geeft.

Hoe buitenlands georiënteerd is de NederlanderHet bleek niet eenvoudig goede cijfers te vinden over de Nederlandse

zorgconsumptie in het buitenland. In de mij bekende Nederlandse statis-

tieken komt dat niet goed uit de verf. Ook de nieuwe grote ‘Zorgbalans

2010’ van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu geeft geen

informatie over zorg die in het buitenland verkregen wordt. Het CBS

geeft alleen gegevens over bezoeken aan het buitenland. Dat kan

vakantie zijn, een zakenreis of ook een reis naar zorg in het buitenland.

Dat laatste zal uiteraard maar een heel klein deel van het totale buiten-

landsbezoek omvatten. Wat vooral interessant is aan die cijfers is dat

ze weergeven hoe mobiel mensen zijn: hoe makkelijk het voor mensen

is om zich te verplaatsen, en hoe gewoon dat is geworden. Dit geldt

temeer in vergelijking met veertig jaar geleden, laat staan tachtig jaar

geleden. Mensen zijn steeds meer internationaal georiënteerd geworden,

zeker ook in Nederland.

Zoals uit bijgaande illustratie blijkt gaat de gemiddelde Nederlander een

paar keer per jaar naar het buitenland op vakantie, buiten de zakenrei-

zen. Men is veel en lang weg. Naar Frankrijk, naar Spanje, Duitsland,

in de winter naar Oostenrijk. Het gaat om aanzienlijke aantallen, het

betreft hier dus niet aantallen mensen, maar aantallen vakanties.

88

Mensen nemen het vervoer grotendeels in eigen hand en rijden zelf,

zeker naar de aangrenzende landen. Het autobezit is de afgelopen

veertig jaar fors toegenomen: het overgrote deel van de Nederlandse

bevolking had toen nog niet zelf de beschikking over een auto. Dat is dus

nu wel zo. De 7,2 miljoen huishoudens hebben samen 7,4 miljoen perso-

nenauto’s. Niet iedereen beschikt er overigens over: 20% van de huis-

houdens heeft nog geen auto, of wil geen auto, of kan niet autorijden.

Daar staat tegenover dat in 20% van de huishoudens meer dan één auto

aanwezig is. Het betekent dat mensen enorm mobiel zijn, niet alleen in

Nederland maar ook internationaal.

Op basis van het aantal buitenlandse vakanties en van het aantal auto’s

wat ons ter beschikking staat kan de conclusie worden getrokken dat we

niet alleen beschikken over mogelijkheden op mobiel te zijn, maar daar

ook daadwerkelijk op grote schaal gebruik van maken. De landsgrenzen

hebben steeds minder betekenis gekregen. Niet alleen door Schengen,

maar ook door het veranderde gedrag van de Nederlandse burgers.

Onderzoek NIVEL over behandeling in het buitenlandDoor het NIVEL, het instituut voor eerstelijns gezondheidszorg, is onder-

zoek gedaan naar de bereidheid om een behandeling in het buitenland te

ondergaan. Daaruit blijkt dat het feitelijk nog om weinig mensen gaat.

Zorg wil men toch het liefst zoveel mogelijk in de buurt gebruiken. Vaak

heeft men ook geen tijd of gelegenheid om naar het buitenland te gaan,

laat staan om te kijken wat daar voor voorzieningen aanwezig zijn. Maar

als het beslist nodig is, of als de gewenste zorg alleen in het buitenland

te krijgen is, dan gaat men er toch toe over daar hulp te zoeken. Dat

geldt zeker voor mensen in de grensgebieden. Het zal u niet verbazen

dat jongeren dat eerder doen dan ouderen. Anderzijds hebben jongeren

gemiddeld genomen veel minder behoefte aan zorg dan ouderen. Lang

verblijf in het buitenland, en een grote afstand ten opzichte van gezin en

familie vinden mensen in een zorgsituatie niet prettig - maar ze accepte-

ren het wel als het echt niet anders kan. Het is evident dat mensen met

meer geld en mensen die hoog opgeleid zijn makkelijker overgaan tot het

gebruik van zorg in het buitenland, dan laag opgeleide, minder taalvaar-

dige en minder vermogende landgenoten. Het aspect van het kunnen

vinden en begrijpen van informatie uit het buitenland speelt daarbij een


grote rol, groter dan eventuele financiële belemmeringen, want die zijn

er voor Nederlanders nauwelijks.

Beschikbaarheid informatie via het internetDe beschikbaarheid van informatie, ook over zorgmogelijkheden in het

buitenland, is ten gevolge van de komst van het internet onvoorstelbaar

toegenomen. Inmiddels heeft 95% van de Nederlanders de beschikking

over een internetaansluiting. Het zoeken van de informatie is in principe

eenvoudig: je tikt een aandoening of een hulpverleningsvorm in en een

grote hoeveelheid informatie staat ter beschikking. Mensen gaan dan

zoeken en selecteren. Het Sociaal en Cultureel Planbureau heeft in een

onderzoek gevraagd naar de mening van consumenten over de mogelijk-

heid medicijnen te kopen via het internet, zonder recept. Het merendeel

van de respondenten geeft in eerste instantie aan daar afwijzend tegen-

over te staan. Een aantal vragen verder is de respondenten gevraagd

of men zelf wel eens medicijnen via internet gekocht heeft. Een grote

groep gaf aan dat wel eens te doen. Typisch Nederlands: “Ik kan deze

verantwoordelijkheid wel aan, maar voor anderen is dat eigenlijk niet zo

verstandig” .

90

Wat vindt de Nederlander belangrijk in de afweging wel of geen zorg in het buitenland?Uit bijgaande tabel blijkt dat geld niet zo’n grote rol speelt bij het

afwegingsproces door Nederlanders. Uiteraard speelt daarin mee dat de

meeste mensen toch niet zelf hoeven te betalen voor de zorg. Maar het

weten dat er in het buitenland iemand is met een goede reputatie, en

dat de wachtlijsten korter of helemaal niet aanwezig zijn, zijn elementen

die heel zwaar meetellen in de bereidheid.

Wat motiveert Europese burgers om in het buitenland zorg te verkrijgen?Onderstaande tabel geeft een beeld van de afwegingen van de burgers

in Europa om te kiezen voor zorg in het buitenland (het betrof hier een

internationaal onderzoek).


Ook hier zijn de wachtlijsten heel belangrijk. De kosten van de zorg

spelen voor de gemiddelde Europese burger een aanmerkelijk grotere rol

dan voor de Nederlandse. Belangrijk voor iedereen is de betere behande-

ling, de goede reputatie van de zorgverlener en het beschikbaar zijn van

een behandeling die thuis niet voorhanden is. Voor het niet-beschikbaar

zijn van behandelingen in Nederland zijn soms hele goede redenen,

denk daarbij aan de wetenschappelijke onderbouwing van sommige

ingrepen. Patiënten laten door zich door dat soort overwegingen steeds

minder weerhouden. Mensen zijn steeds meer geneigd te besluiten op

eigen gezag, al dan niet op het advies van (al dan niet medisch deskun-

dige) anderen, of op basis van de second opinion van een arts (die soms

betrokken is bij zo’n buitenlandse kliniek). Het informele verwijscircuit

(“dat moet je dan aan die vragen, die staat daar wel achter”), in combi-

natie met de beschikbare informatie via het internet speelt daarbij een

belangrijke ondersteunende rol.

92

Wat ontmoedigt Europese burgers zorg in het buitenland te zoeken?Uit onderstaande tabel blijkt dat ‘nabijheid’ een zeer belangrijk element

in de gezondheidszorg is. Naarmate mensen ouder zijn is dat zeker het

geval. De mogelijkheden voor bezoek door familie en vrienden en het

kunnen gebruiken van de moedertaal spelen daarin mee. Gebrek aan

informatie wordt wel steeds minder belangrijk door de ontwikkeling van

ICT. Voor de gemiddelde Europese burger speelt het financiële aspect wel

degelijk een rol. Dat kan ook voor Nederlanders spelen, als het gaat om

ingrepen die in Nederland niet in het zorgpakket zitten, maar het speelt

zeker voor burgers uit landen met een bescheidener pakket een belang-

rijke rol.

Wie verwijst naar zorg in het buitenland?Zoals eerder gesteld gaan Nederlanders relatief erg makkelijk naar het

buitenland. Men denkt, lang niet altijd terecht, ook wel te beschikken

over voldoende taalvaardigheden. In de grensstreken is er ook in toene-

mende mate sprake van samenwerking en contact tussen zorgverleners.


Dat zijn ontwikkelingen die eigenlijk alleen maar sterker worden tussen

Nederland, België en Duitsland . De ontwikkelingen gaan ook snel.

In 2005 is onderzocht wie de patient van de informatie voorziet over

de mogelijkheden over de grens. Dat is inmiddels toch al weer te lang

geleden om ook nog voor 2010 geldig te zijn. Verwacht mag worden dat

bij de informatie thans de categorie “Overig”, waaronder internet , nu

veel hoger zal scoren dan toen. In 2005 hadden veel mensen nog geen

toegang tot het internet. Opvallend is overigens het hoge percentage

consumenten dat informatie inwint bij de zorgverzekeraar. Het gaat hier

wel om gegevens uit één regio.

Europese zorgmobiliteit en financiën In figuur treft u een weergave aan van enkele bevindingen uit een

onderzoek op onder 27.000 Europeanen, uitgevoerd in opdracht van de

Europese Commissie.

94

70% van de bevolking van de EU 27 gelooft dat de kosten van de gezond-

heidszorg in andere EU landen worden vergoed door hun eigen ‘health

authority’ of zorgverzekeraar. Nederlanders denken dat, zoals eerder

gesteld, bijna allemaal. In Letland denkt men dat veel minder, waar-

schijnlijk zeer terecht.

Vier procent van de Europeanen ontving de afgelopen 12 maanden medi-

sche zorg in een ander EU land. Dat betekent niet dat men speciaal voor

zorg naar het buitenland is gegaan. Immers, als er überhaupt sprake is

van een groeiende internationale mobiliteit wordt de kans ook groter

dat iemand op reis op een gegeven moment zorg nodig heeft. Bij de

Luxemburgers is dat al vrij vaak het geval, bij de Nederlanders gaat het

om 4% van de bevolking op jaarbasis. Uit het onderzoek bleek tenslotte

dat meer dan de helft van de EU-27-bevolking bereid is naar het buiten-

land te gaan om medische zorg te ontvangen.Het Nederlandse percen-

tage ligt aanmerkelijk hoger dan het gemiddelde.


Kosten grensoverschrijdende zorg van NederlandersBijgaande tabel geeft een voorzichtige indruk van de kosten die gepaard

gaan met grensoverschrijdende zorg, hoewel dat niet exact is te becij-

feren. (Deze gegevens zijn afkomstig van het CVZ.) Het loopt dus wel

snel op. Geconstateerd kan worden dat de kosten in 7 jaar tijd oplopen

van ongeveer 33 miljoen Euro naar 273 miljoen Euro. Voor 2011 wordt in

de begroting van het Ministerie van VWS rekening gehouden met een

bedrag van 514 miljoen euro aan ‘grensoverschrijdende zorg’, die premie-

gefinancierd is. In relatie tot de totale kosten van de gezondheidszorg

gaat het (nog) altijd om een beperkt bedrag, minder dan één procent van

alle zorguitgaven . Maar de groei is evident. Mijn verwachting is dat de

groei verder zal toenemen, ook vanwege initiatieven die de zorgverzeke-

raars zelf ontwikkelen om de verzekerden beter van dienst te zijn.

96

ConclusiesMet het bovenstaande heb ik, ietwat kriskras puttend uit diverse onder-

zoeksgegevens een beeld proberen te geven van een aantal ontwikkelin-

gen op dit gebied. Redelijkerwijs kan een toename van gebruik van zorg

in het buitenland worden verwacht: dankzij de Euro, dankzij de informa-

tica waar mensen over kunnen beschikken, dankzij het gewend zijn om

in het buitenland te zijn, dankzij ook het toenemende vertrouwen in de

zorg in het buitenland. Aan deze reeks oorzaken kunnen nog worden

toegevoegd de ontwikkeling van de medische technologie (steeds

meer behandelingen kunnen poliklinisch of met hele korte verblijfsduur

worden uitgevoerd) en uiteraard de Europese regelgeving. Last but not

least zie ik ook een verandering in de benadering door de zorgverzeke-

raars. Het is duidelijk dat we nog aan het begin van een ontwikkeling

staan, maar de trend lijkt wel gezet.

over de auteur

Prof. mr. A.I.M. (Toon) van Mierlois sinds 2006 voorzitter van de Geschillencommissie

Zorgverzekeringen, onderdeel van de SKGZ.

Daarnaast is hij als actief als partner bij NautaDutilh,

lid van de Asser redactieraad en als hoogleraar

verbonden aan de juridische faculteit van de Erasmus

Universiteit te Rotterdam.

100

De Europese dimensie van de zorgverzekering

Onder bovenstaande titel werd door mij in het jaarverslag 2008 van de

Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen aandacht besteed

aan de verhouding tussen de polisaanspraken en de aanspraken op grond

van de Europese socialezekerheids verordening. Destijds ging het daarbij

om EG-verordening 1408/71 en de bijbehorende uitvoeringsverordening.

Hoewel de polisaanspraken sindsdien op onderdelen zijn gewijzigd, en

de verordeningen zijn vervangen, hebben de constateringen van des-

tijds niet aan belang ingeboet. Nog steeds bestaat bij verzekerden veel

onduidelijkheid en laten zorgverzekeraars na toepassing te geven aan

de verordening, dan wel maken zij geen onderscheid tussen zorg tijdens

verblijf in een andere lidstaat en electieve zorg. De aanwezigheid van een

groot aantal vertegenwoordigers tijdens het door de SKGZ georganiseer-

de congres rond het thema ‘Europa’ vormt echter wel een aanwijzing dat

het onderwerp bij de verzekeraars leeft.

Hierna volgt de integrale tekst uit het jaarverslag.

Met Europa onder handbereik, niet alleen digitaal maar tevens in ‘the

real life’, neemt ook het verschijnsel zorg over de grenzen toe. Mensen

bevinden zich om uiteenlopende redenen tijdelijk in één van de andere

Europese lidstaten. Vakantie, overwintering, studie en zakenreizen zijn

de meest voorkomende redenen. In die situaties kunnen mensen gezond-

heidsklachten krijgen, waardoor het medisch noodzakelijk kan zijn zich

aldaar tot een zorgverlener te wenden. Bij terugkomst in Nederland

worden de voorgeschoten nota’s bij de zorgverzekeraar ingediend.

Een ander fenomeen is dat mensen steeds vaker naar het buitenland

afreizen om daar hun zorg in te kopen. In de grensstreken is het zie-

kenhuis ‘over de grens’ dichterbij; vinden verzekerden de zorg beter, of

zijn zij van mening dat die vorm van zorg in Nederland niet is te krijgen.


Vaak kunnen ze ook sneller terecht voor bepaalde vormen van zorg. Voor

Nederlanders zijn België en Duitsland de bestemmingen bij uitstek. In die

situatie wordt door verzekerden hetzij vooraf toestemming gevraagd,

dan wel worden achteraf de nota’s ingediend bij de zorgverzekeraar of

een combinatie van beide.

In situaties als deze worden verzekerden nogal eens geconfronteerd met

een afwijzing. De Geschillencommissie Zorgverzekeringen ziet zich dan

ook met enige regelmaat geconfronteerd met zaken die een Europese

dimensie hebben. Bij de beoordeling van deze geschillen is enerzijds de

zorgverzekering van belang, anderzijds moet gekeken worden naar de

toepasselijkheid van de Europese socialezekerheidsverordening. Hoe ligt

die verhouding nu precies?

Europese aanspraken uit de zorgverzekering/polisvoorwaardenAlle zorgverzekeringen kennen een restitutiemogelijkheid. (Hierbij zij

aangetekend dat de zogenaamde naturapolissen vaak een korting toe-

passen op de restitutiemogelijkheid, hetgeen geheel overeenkomstig de

Zvw is.) Elke verzekerde kan daarom, binnen de dekking van de polisvoor-

waarden, zijn eigen zorgverlener of leverancier kiezen, ongeacht waar die

zich bevindt. Dat betekent dus ook een zorgverlener of een leverancier

in één van de Europese lidstaten. Daarom wordt wel gesproken van de

‘werelddekking’ van de zorgverzekering.

Dit zegt echter niets over welke zorg onder de dekking van de zorgver-

zekeringen valt, de zogenaamde ‘verzekerde prestaties’. Bepalend voor

de omvang van de dekking zijn in beginsel de verzekeringsvoorwaarden.

Deze dienen overigens in overeenstemming zijn met de onderliggende

wetgeving omdat anders niet kan worden gesproken van een zorgver-

zekering. Aan de hand van de polisvoorwaarden toetst de commissie de

volgende vier elementen;

- of de genoten zorg een verzekerde prestatie is;

- of de verzekerde een indicatie voor die zorg heeft;

- of de zorg doelmatig is;

- of aan de overige formele vereisten is voldaan.

De verzekerde prestatie

102

De Geschillencommissie ziet zich regelmatig voor de vraag geplaatst

of de in een andere lidstaat genoten zorg een verzekerde prestatie is.

Veel verzekerden concluderen op grond van het enkele feit dát een

behandeling ergens wordt uitgevoerd, dat deze onder de verzekerde zorg

valt. Deze conclusie is echter niet juist. De aanspraken worden immers

bepaald in de voorwaarden van de zorgverzekering.

De omschrijving van de inhoud en omvang van de dekking van de zorg-

verzekering verschilt per zorgvorm. Sommige zorgvormen zijn alge-

meen omschreven – bijvoorbeeld medisch specialistische zorg -, andere

zorgvormen zijn tot in detail geregeld, zoals extramurale farmaceutische

zorg. Voor de meer in algemene termen beschreven zorg, zijn de aan-

spraken functioneel omschreven. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van

de term ‘plegen te bieden’. Bedoeld is aan te geven die vormen van zorg,

die behoren tot het domein van bepaalde beroepsgroepen. Voor speci-

alistische zorg betekent dit bijvoorbeeld dat aanspraak bestaat op ‘zorg

zoals medisch-specialisten die plegen te bieden’. Het CVZ geeft in zijn

Rapport: ‘Betekenis en beoordeling criterium “plegen te bieden’’1 uitgebreid

toelichting op dit criterium.

De zorg wordt naar omvang mede bepaald door het criterium ‘de stand

van de wetenschap en de praktijk’. Dit criterium is eveneens onderwerp

geweest van een rapport van het CVZ2. In dit rapport wordt op heldere

wijze uiteengezet aan welke criteria moet zijn voldaan wil sprake zijn

van een behandeling die ‘conform de stand van de wetenschap en de

praktijk’ is. Deze criteria sluiten aan bij de criteria die in West Europa,

Noord Amerika en Japan worden gehanteerd voor de beoordeling van

wetenschappelijk onderzoek. Daarom is de Geschillencommissie van

mening dat die criteria voldoende objectief zijn, en als uitgangspunt

kunnen dienen bij de beantwoording van de vraag of een behandeling als

‘verzekerde prestatie’ is te beschouwen.

Dit geldt temeer nu het hanteren van andere criteria een zeker risico van

willekeur inhoudt. Is het bijvoorbeeld bij de bepaling of al dan niet sprake

is van een verzekerde prestatie van belang of een bepaalde behandeling

1 College voor zorgverzekeringen, Rapport ‘Betekenis en beoordeling criterium ‘plegen te bieden’’, publi-catienummer 268, herziene druk 28 januari 2009.

2 College voor zorgverzekeringen, Rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’, publicatie-nummer 254, 5 november 2007.


vaak wordt toegepast, zoals door de Centrale Raad van Beroep in het

kader van de ziekenfondsverzekering is meegewogen? Persoonlijk meen

ik van niet. Er zijn immers veel niet-reguliere therapieën, zoals accupunc-

tuur, die door veel mensen worden gevolgd. Daarmee behoren deze

therapieën echter nog niet tot de verzekerde prestaties die op grond van

de zorgverzekering voor vergoeding in aanmerking komen.

In het jaar 2008 is de beoordeling of een behandeling is te beschouwen

als een verzekerde prestatie verscheidene malen aan de orde geweest.

Interessante voorbeelden3 met betrekking tot de stand van de weten-

schap en praktijk zijn onder andere een tweede cochleair implantaat

(zaaknummer 2007.02293) en een HIFU-behandeling (zaaknummer

2008.00786).

Voor het criterium ‘plegen te bieden’ is een uitspraak over een door de

huisarts aangevraagde MRI interessant (zaaknummer 2007.02296).

Voor de goede orde: het voorgaande is niet beperkt tot medisch-specia-

listische zorg, maar strekt zich uit tot het gehele verzekerde pakket, dus

ook bijvoorbeeld de hulpmiddelenzorg.

De indicatie

Staat eenmaal vast dat het een verzekerde prestatie op grond van de

zorgverzekering betreft, dan moet vervolgens worden gekeken of betrok-

kene ook een verzekeringsindicatie heeft. Een verzekeringsindicatie is

dat deel van de medische indicaties voor een bepaalde behandeling, dat

onder de dekking van de zorgverzekering valt.

Een goed voorbeeld daarvan is de correctie van de bovenoogleden. De

commissie ziet zich regelmatig geconfronteerd met verzekerden die wel

degelijk een medische indicatie lijken te hebben voor de correctie van

de bovenoogleden. Echter, op grond van de zorgverzekering komt een

correctie van de bovenoogleden pas voor vergoeding in aanmerking als is

voldaan aan de verzekeringsindicatie. Bij deze behandeling geldt dan dat

de verslapte of verlamde bovenoogleden het gevolg moeten zijn van een

aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische

aandoening.

3 Alle genoemde uitspraken zijn te vinden op www.skgzpro.nl

104

Soms lopen de ‘verzekerde prestatie’ en de ‘indicatie’ in elkaar over. Dit is

het geval indien een bepaalde behandeling alleen bij een bepaalde indica-

tie is aangewezen. Dit kan zich onder andere voordoen bij een spondylo-

dese van de rug (zie zaaknummer 2008.00327).

Doelmatigheid

Een volgende stap in de boordeling is of de zorg ook doelmatig is. Met

name bij de hulpmiddelenzorg ziet de Geschillencommissie zich soms

voor de vraag gesteld of het zinvol is een verzekerde een bepaald hulp-

middel te verstrekken of te vergoeden, indien deze verzekerde al over

diverse andere hulpmiddelen beschikt waardoor zijn of haar zorgbehoef-

te eigenlijk volledig gedekt is.

Formele vereisten: geen formaliteit

Ten vierde gelden er in het algemeen ook zekere ‘formele vereisten’,

waarvan met name het hebben van een verwijzing een belangrijke is.

Het woord ‘formele’ ligt dicht bij ‘formaliteit’, en zo wordt het ook vaak

door verzekerden opgevat. Dit is evenwel niet correct. Aan een ver-

wijzing worden bepaalde eisen gesteld. Een briefje waarin de huisarts

aangeeft dat hij het verzoek van een patiënt een bepaalde behandeling

te ondergaan, steunt, is niet voldoende. Ook een verklaring achteraf

volstaat niet. De huisarts heeft immers te gelden als poortwachter voor

de tweedelijns zorgverlening. In eerdere bindende adviezen heeft de

commissie aangegeven aan welke eisen een verwijzing moet voldoen

(zaaknummer ANO07.242) .

Hoogte van de vergoeding

Een volgend punt dat aandacht verdient betreft de hoogte van de ver-

goeding. In beginsel vindt vergoeding op grond van de zorgverzekering

plaats met inachtneming van de Nederlandse tarieven. Voor specialis-

tische zorg zijn dit meestal DBC-tarieven. Meer dan eens blijkt het in

Nederland geldende DBC-tarief onvoldoende om de kosten van in Europa

genoten zorg te dekken. Dit kan het geval zijn omdat de behandeling

geschiedt in een land waar de kosten van de gezondheidszorg eenvoudig

hoger zijn dan in Nederland, zoals bijvoorbeeld Noorwegen. Ook kunnen

er bij een ingreep complicaties optreden waardoor een langere opname

noodzakelijk is. In Nederland ligt het risico dan bij het ziekenhuis. In veel

andere Europese lidstaten worden de extra ligdagen eenvoudig op de


nota bijgeschreven. De veronderstelling dat medische zorg over de grens

altijd goedkoper is dan in Nederland, is dus niet per definitie juist. De

verzekerde blijft dan voor een deel met de kosten zitten.

De aanvullende werking van de Europese verordening

Wat in de praktijk meer dan eens wordt vergeten, is dat de zorgverze-

kering in Europees perspectief een sociale ziektekostenverzekering is.

Die duiding heeft tot gevolg dat de aanspraken niet beperkt blijven tot

de polis, maar dat de verzekerde binnen de Europese Unie op grond van

artikel 49 van het EG-verdrag per definitie voor diensten en goederen –

lees zorg, hulpmiddelen en medicijnen – naar een andere lidstaat mag

gaan en in een aantal situaties een beroep kan doen op de aanvullende

werking van EG-Verordening 1408/71. Zoals uit de inleiding valt op te

maken, doen zich twee situaties voor waarin de Europese verordening

een rol kan spelen.

De eerste situatie is de verzekerde die vanwege vakantie of een zaken-

reis tijdelijk in één van de andere Europese lidstaten verblijft en zorg

nodig heeft. Het van toepassing zijn van de verordening betekent dat

die verzekerde zonder meer aanspraak heeft op de voor hem of haar

medisch noodzakelijke zorg overeenkomstig de sociale regelgeving van

het verblijfsland. Voorheen werd hiertoe een E111-formulier afgegeven.

Dit formulier is intussen vervangen door de European Health Insurance

Card. Het is de Geschillencommissie in het afgelopen jaar opgevallen dat

de zorgverzekeraars soms terughoudend zijn met het afgeven van een

dergelijke EHIC, terwijl bovendien met enige regelmaat ten onrechte

de voorwaarde wordt gesteld dat het dient te gaan om spoedeisende

zorg. Het criterium is, zoals gezegd, medisch noodzakelijke zorg, waarop

zonder meer aanspraak bestaat. Van een verzekerde mag dan ook niet

worden verwacht dat hij voor die zorg zijn vakantie of zakenreis onder-

breekt om die zorg in Nederland te krijgen. Een verzekerde die geen

EHIC heeft gekregen, of die de pech heeft in een ziekenhuis of instelling

terecht te komen die de EHIC niet accepteert, zal de rekening bij de zorg-

verzekeraar moeten indienen.

Het toepasselijk zijn van de verordening betekent ten tweede dat een

verzekerde die specifiek voor die zorg naar een andere lidstaat gaat kan

vragen om afgifte van een E112-formulier door de verzekeraar. Afgifte

106

daarvan mag uitsluitend door de zorgverzekeraar worden onthouden

indien hij kan aantonen dat de verzekerde zorg tijdig in Nederland kan

worden geleverd. Wordt het formulier afgegeven, dan bestaat op grond

daarvan recht op vergoeding van de in een andere lidstaat gemaakte

kosten conform de wetgeving van de betreffende lidstaat. Wordt het

formulier tijdig aangevraagd en verstrekt, dan is een bijkomend voordeel

dat de verzekerde geen kosten hoeft voor te schieten (aangenomen dat

de behandeling in die lidstaat tot de verzekerde zorg behoort). Zonder

een E 112-formulier -- al dan niet op voorhand aangevraagd -- zal de ver-

zekerde achteraf de nota bij de zorgverzekeraar indienen.

Hoogte van de vergoeding: - de verordening, de jurisprudentie en het EG-verdrag

De vergoeding zal achteraf moeten worden vastgesteld indien een

verzekerde om welke reden dan ook geen gebruik heeft kunnen maken

van een EHIC,dan wel ten onrechte een E112-formulier is onthouden.

Het vaststellen van de hoogte van die vergoeding dient op grond van de

verordening plaats te vinden aan de hand van de tarieven van het sociale

zekerheidsstelsel van de lidstaat waar de zorg heeft plaatsgevonden.

Dat betekent dus tariferen. De zorgverzekeraar verzoekt met behulp van

een E 126-formulier het zogenaamde verbindingsorgaan van het land

waar verzekerde zijn zorg heeft gehad, om aan te geven welk bedrag de

verzekerde vergoed zou hebben gekregen van het sociale verzekeringsor-

gaan van die lidstaat indien die verzekerde daar zou zijn verzekerd. Dat is

het bedrag waar verzekerde vervolgens recht op heeft. Uit die tarifering

kunnen drie verschillende scenario’s naar voren komen.

1. Het land waar de verzekerde zijn zorg heeft genoten, tarifeert niet

omdat het geen vastgestelde tarieven in zijn sociale verzekerings-

systeem heeft, zoals Spanje. In die situatie moet op grond van de

toepassingsverordening de regeling van het socialezekerheidsstel-

sel van het land waar een verzekerde woont worden toegepast. De

hoogte van de vergoeding wordt dan op grond van de zorgverzeke-

ring vastgesteld.

2. De tarifering leidt tot een hoger bedrag dan waarop op grond van

de zorgverzekering aanspraak bestaat. De zorgverzekeraar dient dan


het tariferingbedrag aan de verzekerde uit te keren, tot maximaal het

bedrag van de nota.

3. De tarifering leidt tot een lager bedrag dan waarop op grond van de

zorgverzekering aanspraak bestaat. Zolang dit lagere bedrag overeen-

komt met de hoogte van de rekening, is er geen probleem. Maar wat

als de rekening hoger is dan het getarifeerde bedrag?

In het jaar 2008 heeft de Geschillencommissie, naar aanleiding van een

voorgelegde zaak (zaaknummer 2008.01585), onderzoek gedaan naar de

jurisprudentie van het Europese Hof met betrekking tot de hoogte van

de vergoeding. Daarbij was de conclusie dat de artikelen 49 en 50 van

het EG-Verdrag, welke bepalingen in de Nederlandse situatie de rechten

uit de zorgverzekering in een andere lidstaat garanderen, onder omstan-

digheden recht geven op een aanvullende vergoeding tot maximaal het

toepasselijke Nederlandse tarief, zoals dat hierboven is beschreven. Dit

geldt in ieder geval voor die posten van de rekening die verbonden zijn

aan de geleverde zorg. Het recht op aanvulling strekt zich dus niet uit

tot bijvoorbeeld een toeslag op een éénpersoonskamer of de kosten van

maaltijden die aan familieleden van de patiënt worden verstrekt door een

ziekenhuis.

Ten slotteHet moge duidelijk zijn dat de Europese dimensie van de zorgverzekering

in voorkomende gevallen aandacht behoeft, ook van de zorgverzeke-

raars. Het recht is de afgelopen jaren, zeker ook in 2008, in ontwikkeling

geweest en er is geen reden aan te nemen dat dit in 2009 anders zal zijn.

Ook al omdat de Geschillencommissie de indruk heeft dat het gebruik

van verzekerden van zorg in het buitenland eerder toe- dan afneemt.

Goed geïnformeerd zijn en goede informatieverstrekking zijn daarbij van

essentieel belang.

108

Colofon

door Prof. dr. P. Schnabel, Prof. dr. W. Sauter, Prof. dr. Y. Jorens,

Prof. mr. A.I.M. van Mierlo, Mr. P.C. de Lange, J.G.H. Draijer

redactie C.J. van Kranenburg MA

ontwerp Blik grafisch ontwerp, Utrecht

drukwerk Drukkerij Pascal, Utrecht

© Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen te Zeist

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitave mag worden ver-

veelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of

openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,

mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder

voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteur(s). Ook voor het

overnemen van gedeelte(n) van deze uitgave in bloemlezingen, readers

en andere compilatiewerken (artikel 16 auteurswet 1912) dient men zich

tot de auteur(s) te wenden.

Aan de totstandkoming van deze bundel is de uiterste zorg besteed.

Voor informatie die nochtans onjuist iof onvolledig is, alsmede voor de

gevolgen van activiteiten die worden ondernomen op basis van dit boek

aanvaarden auteurs en uitgever geen aansprakelijkheid.

2

stichting klachten en geschillen zorgverzekeringen

ombudsman zorgverzekeringen geschi l lencommissie zorgverzekeringen

Op 15 juni 2010 organiseerde de Stichting Klachten en Geschillen

Zorgverzekeringen (SKGZ) een congres onder de titel “Europa en de

Nederlandse zorgverzekering”. Aanleiding hiertoe was het toenemend

aantal geschillen en klachten waarin Europese regelgeving een rol

speelt, en de complexiteit van deze regelgeving. In deze bundel zijn de

bijdragen opgenomen van de sprekers op dat congres. Om het beeld

te completeren zijn daarnaast enkele artikelen opgenomen van andere

auteurs over deze thematiek.

De SKGZ is opgericht in 2006, ten tijde van de in voering van de

Zorgverzekeringswet. Deze wet stelt in artikel 114 vast dat de

zorgverzekeraar zorg dient te dragen voor een onafhankelijke

geschilleninstantie. Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse

Patiënten Consumenten Federatie hebben het initiatief genomen tot

oprichting van de SKGZ. Alle Nederlandse zorgverzekeraars hebben zich

aangesloten bij de SKGZ.

Naast de Geschillencommissie Zorgverzekeringen, die zich bezig houdt

met geschilbeslechting, maakt ook de Ombudsman Zorgverzekeringen

deel uit van de SKGZ. De Ombudsman Zorgverzekeringen bemiddelt bij

klachten tussen verzekerde en verzekeraar.

Sparrenheuvel 16

Postbus 291

3700 AG Zeist

030-6988200

www.skgz.nl

[email protected]

Europa en de Nederlandse zorgverzekeringOp 15 juni 2010 organiseerde de SKGZ een congres over deze...

Documents

Transcript of Europa en de Nederlandse zorgverzekeringOp 15 juni 2010 organiseerde de SKGZ een congres over deze...