ESTRUTURA DO PORTFÓLIO

ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA - UNA-SUS/UFCSPA

No Curso de Especialização em Saúde da Família da UNA-SUS/UFCSPA, o trabalho de conclusão de curso (TCC) corresponde ao portfólio construído durante o desenvolvimento do Eixo Temático II - Núcleo Profissional. Neste eixo são desenvolvidas tarefas orientadas, vinculando os conteúdos com a realidade profissional. O portfólio é uma metodologia de ensino que reúne os trabalhos desenvolvidos pelo estudante durante um período de sua vida acadêmica, refletindo o acompanhamento da construção do seu conhecimento durante o processo de aprendizagem ensino e não apenas ao final deste. O TCC corresponde, portanto, ao relato das intervenções realizadas na Unidade de Saúde da Família contendo as reflexões do aluno a respeito das práticas adotadas.

A construção deste trabalho tem por objetivos:

I - oportunizar ao aluno a elaboração de um texto cujos temas sejam de conteúdo pertinente ao curso, com desenvolvimento lógico, domínio conceitual, grau de profundidade compatível com o nível de pós-graduação com respectivo referencial bibliográfico atualizado.

II – propiciar o estímulo à ressignificação e qualificação de suas práticas em Unidades de Atenção Primária em Saúde, a partir da problematização de ações cotidianas.

O portfólio é organizado em quatro capítulos e um anexo, sendo constituído por: uma parte introdutória, onde são apresentadas características do local de atuação para contextualizar as atividades que serão apresentadas ao longo do trabalho; uma atividade de estudo de caso clínico, onde deve ser desenvolvido um estudo dirigido de usuários atendidos com patologias e situações semelhantes aos apresentados no curso, demonstrando ampliação do conhecimento clínico; uma atividade de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças; uma reflexão conclusiva e o Projeto de Intervenção, onde o aluno é provocado a identificar um problema complexo existente no seu território e propor uma intervenção com plano de ação para esta demanda.

O acompanhamento e orientação deste trabalho são realizados pelo Tutor do Núcleo Profissional e apresentado para uma banca avaliadora no último encontro presencial do curso.

UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE

NORBERTO WEBER WERLE

“INTEGRALIZANDO SABERES PARA INCREMENTO DA QUALIDADE

ASSISTENCIAL EM SAÚDE PÚBLICA”

Orientadora: Profª Ana Amélia Nascimento da

Silva Bones

ALECRIM-RS

2017

NORBERTO WEBER WERLE

“INTEGRALIZANDO SABERES PARA INCREMENTO DA QUALIDADE

ASSISTENCIAL EM SAÚDE PÚBLICA”

ALECRIM-RS

2017

Trabalho de conclusão de curso

apresentado à UFCSPA/UNASUS,

integrante da Especialização em

Saúde da Família, constituindo-se na

íntegra das distintas atividades

desempenhadas no ano de estudo e

prática médica formal.

Orientadora: Profª Ana Amélia

Nascimento da Silva Bones

SUMARIO

1) INTRODUÇÃO ............................................................................................................4

2) ESTUDO DE CASO CLÍNICO...................................................................................7

3) PROMOÇÃO DA SAÚDE, EDUCAÇÃO EM SAÚDE E NÍVEIS DE

PREVENÇÃO .............................................................................................................12

4) VISITA DOMICILIAR .............................................................................................17

CONCLUSÃO...................................................................................................................21

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................................24

ANEXOS............................................................................................................................26

4

1. INTRODUÇÃO

No contexto da atualidade, através do melhor conhecimento dos determinantes do

processo dinâmico de saúde-doença, é cada vez mais nítida a grande relevância da atenção em

saúde resolutiva e longitudinal¹. A acessibilidade facilitada aliada à regionalização permite a

compreensão global territorial dos casos em si, incrementado qualidade e efetividade na solução

dos problemas em saúde². Desta maneira, como jovem médico, graduado pela Universidade

Federal de Santa Maria em dezembro do ano de 2015, dotado de um desejo de prática social

médica, sonhando com uma medicina equânime, pautada na participação social e

descentralizada, com plena universalidade, desenvolvo minhas atividades médicas no

município de Alecrim –RS. Anteriormente a tal exercício laboral, capacitei-me com o Curso de

Suporte Cardiológico Avançado, aliada à formação à distância em Doenças Cerebrovasculares,

protagonizado pela Universidade do Porto-Portugal, a qual habilitou-me a desenvolver dezenas

de artigos e trabalhos científicos, apresentados em vários congressos, galgando espaço na

construção da evidência médica.

Desde maio do ano corrente, pratico a medicina baseada na evidência médica adaptada

às condições determinantes em saúde locais, nesta cidade de Alecrim-RS, situada na

macrorregião Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, a 541 km da capital Porto Alegre.

Dotado de uma simpatia única e contagiante, o município de 7045 habitantes, de origem mista

alemã e italiana, foi capaz de acolher-me e possibilitar o pleno exercício dos cuidados

comprometidos em saúde com ênfase preventiva. Portando três equipes da Estratégia de Saúde

da Família, o munícipio conta com meus serviços médicos no ESF 3 ESQ SÃO PEDRO,

composto por seis microáreas, cuja população, predominantemente católica, trabalha em grande

parte no cultivo minifundiário e plantio de subsistência, com escolaridade primária e avançada

fase de transição demográfica.

A ESF 3 ESQ SÃO PEDRO trabalha de maneira comprometida e zelosa com o bem-

estar da comunidade, privilegiando a execução audaciosa de medidas de promoção e prevenção

em saúde. Contando com profissional médico, enfermeira, técnica de enfermagem, 4 agentes

comunitárias de saúde, odontóloga e auxiliar de consultório dentário, a equipe é responsável

por louváveis índices de saúde, frisando-se a ausência de mortalidade infantil continuada, a

5

cobertura de 100% das gestantes no programa Mãe-Bebê e os elevados escores de longevidade

da população.

O Núcleo de Apoio à Saúde da Família também atua no âmbito do ESF 3, sob minha

ciência e responsabilidade médica. Contando com fonoaudióloga, nutricionista, educadora

física e fisioterapeuta, além da equipe de médica e de enfermagem, a intervenção

interdisciplinar toma forma plenamente, com decisões pautadas na concordância conjunta,

associada sempre à discussão do plano terapêutico com o paciente.

A estruturação municipal capacita a gestão da saúde local quanto às atividades

complementares em atenção médica de maneira ímpar. A promoção de saúde e medicina

preventiva configuram-se no foco das ações globais da cidade alecrinense. A Escola Estadual

de Ensino Médio Assis Brasil, responsabilizando-se pelo cuidado infanto-juvenil,

protagonizado pela prática regular de educação física orientada, controle de qualidade dentário

pela equipe de Saúde Bucal e avaliações médicas periódicas e programadas na sede do

educandário determinam relevantes escores de saúde locais. Ademais, o grupo de Terceira

Idade “ Vivendo Mais e Melhor”, com dedicados e aderentes participantes, é responsável por

atividades rotineiras de descontração, dança, discussão de temas pertinentes e exercícios

aeróbicos, metamorfoseando o contexto da senectude tradicionalmente monótono, em um

ambiente imperiosamente saudável.

Quanto às atividades aeróbicas, reconhecidamente essenciais para manutenção de boa

aptidão cardiorrespiratória³, tem-se conhecimento que a cidade alecrinense conta com espaço

poliesportivo novo e planejado, assim como academia ao ar livre, aberta, universal, acessível e

de qualidade, ginásio de esportes municipal, aulas de dança bissemanais patrocinadas pela

secretaria de saúde, além de pistas de caminhadas arborizadas e receptivas.

Tratando-se das demandas em atendimento em saúde, frisa-se que o ESF 3 desenvolve

ações de acolhimento pleno, privilegiando-se a resolução da totalidade das demandas dos

pacientes. Em geral as consultas médicas agendadas, aliadas às necessidades e exigências

diárias em atenção centralizam-se em queixas infecciosas de vias aéreas superiores e

gastrointestinais, com amplo predomínio no subgrupo pediátrico, enquanto queixas de

lombalgia mecânica e dores articulares difusas protagonizam cerca de 20% das consultas, com

franca predominância do público acima de 60 anos. As mulheres no menacme são responsáveis

por cerca de 25% das consultas médicas, com demandas usualmente relacionadas à

irregularidade menstrual, dor pélvica crônica e decurso gestacional, assim como a

6

representatividade de homens em consultas médicas em idade laboral ativa é ínfima

comparativamente às mulheres, mantendo proporção de 3:1;

Destaca-se neste município a atuação de uma Comunidade Terapêutica na, zona rural

estruturada sob a forma de fazenda de reabilitação de dependentes químicos das mais variadas

substâncias, enfatizando-se álcool, cocaína, crack e ecstasy. Sob os cuidados do ESF 3,

constituinte do enfático processo de territorialização, a Comunidade Terapêutica se constitui

em uma Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP) nos termos da Lei

n°9.790, de 23 de março de 1999, sob processo do Ministério da Justiça n° 08001.004002/2004-

10, conforme Despacho da Secretária Nacional de Justiça, de 17 de maio de 20044. Responsável

por mais de três dezenas de pacientes em acompanhamento clínico multiprofissional com

psicóloga, nutricionista, enfermeira, médico e fisioterapeuta, a comunidade demonstrou grande

carência frente ao trabalho integralizado na abordagem anti-tabágica. Portando escores de

adição ao tabaco superior à 81% dos pacientes, mostrou-se clara a grande relevância do

desenvolvimento de ações custo-efetivas e eficientes. Assim, enquanto médico empreendi o

programa ‘ INTERVENÇÃO INTEGRAL MULTIPROFISSIONAL ANTI-TABÁGICA

EM GRUPO DE DEPENDENTES QUÍMICOS – “ FORMANDO NOVOS CIDADÃOS

’’, constituinte da atividade de formação médica da Universidade Aberta do SUS- Projeto de

Intervenção.

Objetivou-se portanto, integralizar as ações de saúde centradas no grupo de pacientes

dependentes químicos em acompanhamento, possibilitando abordagem anti-tabágica

multiprofissional, garantindo todo o suporte necessário para o abandono do hábito prejudicial

ao êxito dos cuidados globais em saúde.

7

2. ESTUDO DE CASO CLÍNICO

Mediante abordagem centrada na pessoa, fazendo jus ao conhecimento adquirido e

honrando-se o atendimento equânime, integral e longitudinal, descrever-se-á a seguir o

desenvolvimento de um caso clínico, atendido por mim no âmbito do ESF 3- ESQ SÃO

PEDRO, na cidade de Alecrim-RS, pautando-se na medicina baseada em evidências, conectada

à realidade e condições locais. O caso faz referência a uma das situações mais prevalentes em

consulta médica ambulatorial, a irregularidade menstrual.

2.1 IDENTIFICAÇÃO

Data do Atendimento: 23/12/2016 Hora: 14:32 Identificação: J.S.P.

Sexo: Feminino Idade: 24 anos Estado Civil: Casada Religião: Católica

Cor: Parda

2.1.1 QUEIXA PRINCIPAL Irregularidade menstrual há 7 meses.

2.1.2 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Paciente em consulta ambulatorial, refere que há cerca de 7 meses apresenta

irregularidade menstrual, com episódios descritos condizentes com menorragia, entremeados

por períodos de até 60 dias de amenorreia. Alerta que nos últimos 90 dias não apresentara

quaisquer episódios de sangramentos de ordem vaginal, estando em franca amenorreia.

Associadamente refere início há cerca de 120 dias de dor mamária bilateral, com caráter em

peso, intensidade na escala visual da dor ( EVA: 6/10), predomínio em quadrante superior

externo bilateralmente, sem irradiação, com melhora ao uso de analgésicos comuns

(Paracetamol / Dipirona) e piora subsequente cerca de 24 h após. A dor tem manifestação diária,

com paroxismos locais, os quais tem contribuído para um desempenho laboral subótimo.

Nega relações sexuais desprotegidas, assim como uso de quaisquer medicações no

último ano. Não usa anticoncepcionais de quaisquer ordens, incluindo parenterais, dispositivos

ou orais. Nega passado de gestações prévias, vulvovaginites ou doença inflamatória pélvica.

8

Paciente refere que há cerca de um mês, tem apresentado frequentes contusões em

membros superiores, colidindo os membros em portas, instrumentos ou objetos inanimados,

cogitando-se a hipótese de dificuldade visual associada.

Nega irregularidades menstruais prévias, transtornos de ordem miccional, digestiva ou

cardiorrespiratória. Nega atividades aeróbicas extenuantes diárias, estresse intenso ou

pensamentos sequencias em gravidez (Pseudociese). Paciente refere distribuição de pelos

corporais habitual, sem hirsutismo aparente. Nega sintomas de hiperandrogenismo clínico,

incluindo seborreia, acne, voz grave e alterações capilares.

2.1.3 EXAME FÍSICO

Bom Estado Geral / Mucosas Úmidas Coradas Anictéricas e Acianóticas;

Bulhas Cardíacas Normofonéticas, Ritmo Regular de 2 tempos, Sem sopros;

Murmúrio Vesicular pulmonar regularmente distribuído, sem ruídos adventícios ;

Ruídos hidroaéreos presentes e normais, sem organomegalias, sem peritonismo, sem

dores à palpação do baixo ventre;

Pulsos periféricos amplos. Sem edema de membros inferiores;

Mamas simétricas, túrgidas. Mamilo protuso. Sem retrações à inspeção dinâmica;

Dor à palpação periareolar bilateral e de quadrante superior-externo;

À expressão: Drenagem de secreção brancascenta em baixa quantidade bilateralmente;

Tireóide tópica, sem nodulações, fibroelástica;

Toque Vaginal: Colo grosso, posterior, fibroelástico, alto firme, longo, impérvio. Sem

nodulações. Procedimento indolor. Altura : 159cm Peso: 54 kg

Sinais Vitais:

Pressão Arterial: 120/74 mmHg Frequência Cardíaca: 89 Temperatura Axilar: 36.8 ºC

Saturação de Oxigênio: 98 % Frequência Respiratória: 14 mpm

2.1.4 REVISÃO DOS MÚLTIPLOS SISTEMAS

Rinite alérgica polissintomática há cerca de 8 anos, com tratamento episódico com

Fluticasona 50 mcg Spray Nasal;

9

Ausência de Dente Incisivo Lateral Direito de Arcada Dentária Superior por Fratura

Traumática; Onicólise de 1º Pododáctilo Pé E

2.1.5 HISTÓRIA FISIOLÓGICA PREGRESSA

Nascida de 39 semanas + 3 dias; Parto cesariano por iteratividade; Primeira infância

sem alterações; Vacinações atualizadas; G0P0A0;

2.1.6 HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Internação em julho de 2013 ( aos 21 anos) por gastroenterite viral complicada com

desidratação. Sutura em perna direita ( Cicatriz ) em março de 2015 por ferimento corto-

contuso pós queda domiciliar.

2.1.7 HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR

Mãe portadora de hiperparatireoidismo com adenoma de paratireoide, diagnosticado em

2012 aos 50 anos em tratamento;

Irmã falecida por Septicemia de foco pulmonar aos 27 anos. Portava carcinoma

pancreático de ilhotas descoberto aos 22 anos.

Pai de 56 anos e irmão de 20 anos hígidos.

2.1.8 HÁBITOS DE VIDA DIÁRIA

Nega etilismo e tabagismo; Pratica pilates duas vezes na semana. Não faz demais

atividades aeróbicas. Não ingere verduras ou frutas.

2.2 LISTA DE PROBLEMAS:

Irregularidade menstrual há 7 meses com amenorreia secundária há 90 dias;

Mastalgia bilateral;

Déficit acuidade visual temporal bilateral;

Expressão mamária láctea;

Histórico neoplásico familiar;

2.3 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Prolactinoma;

10

2.4 CONDUTA DE INVESTIGAÇÃO INICIAL

Em investigação inicial de quadro de amenorreia, optou-se pela investigação

laboratorial rotineira associada ao perfil hormonal e ultrassonografia pélvica transvaginal;

FSH 3 mUI/ml LH 4,5 UI/L Estradiol 42 pg/ml Estrona 57pg/ml

Testosterona Total 1,3 pg/ml Androstenediona 0,9 ng/ml Prolactina 201 ng/ml

BHCG Negativo TSH 2,34 T4 livre 0,92 ng/ml Cortisol 5,8 ug/ml TGO 31 TGP

37 Creatinina 0,78 Hemoglobina 14,3 Sódio 141 Potássio 3,9 INR 1,2 Albumina 4,4

Ecografia Pélvica Transvaginal: Útero em anteversoflexão. Volume Normal. Ovários

visibilizados, sem cistos.

Em decorrência da corroboração diagnóstica clínico-laboratorial ( Altos níveis de

prolactina e dosagem hormonal condizente com fase folicular), procedeu-se realização de

Ressonância Magnética de Hipófise e Campimetria Visual.

Ressonância Magnética: 27/12/2016 Lesão expansiva hipofisária com extensão

suprasselar de 0,9 cm no maior eixo, sem sinais de sangramento, tocando quiasma óptico,

devendo-se tratar de Adenoma Hipofisário.

Campimetria: Hemianopsia Bitemporal com aparente predomínio à esquerda;

Esclareceu-se o diagnóstico neoplásico com a paciente em questão em conversa franca,

aberta. Em decorrência do histórico neoplásico familiar, que faz alusão ao quadro de Neoplasia

Endócrina Múltipla do tipo 1, traçou-se para melhor compreensão da dinâmica familiar e

contextualização o seguinte genograma:

Em reunião do NASF, discutiu-se extensamente o caso em questão, esclarecendo-se à

totalidade da equipe o caráter hereditário da neoplasia diagnosticada, assim como o contexto

de Neoplasia Endócrina Múltipla.

FIGURA 1. Genograma da família de J.S.P

11

2.5 REVISÃO DE LITERATURA ACERCA DA MORBIDADE

Estima-se que a prevalência da MEN 1 varia de 0,01 a 2,5 por 1.000. As manifestações

clínicas da doença estão relacionadas com o órgão afetado e podem incluir efeitos de massa

devido ao tamanho do tumor, hipersecreção hormonal e malignidade5. A MEN 1 é uma

síndrome genética, com transmissão autossômica dominante de alta penetrância e causada por

uma mutação que inativa o gene MEN 1, que é um gene supressor tumoral. A MEN 1 é

considerada familial quando um indivíduo apresenta MEN 1 e pelo menos um parente de

primeiro grau apresenta no mínimo uma das características de MEN 1, ou seja, a presença de

tumor em pelo um dos três tecidos mais freqüentemente afetados6. A incidência de adenomas

hipofisários em pacientes com MEN 1 varia de 10% a 65%.O prolactinoma é o tumor mais

comum e causa galactorréia e amenorreia7. O tratamento varia de acordo com o tipo de tumor

hipofisário. Prolactinomas são tratados com agonistas dopaminérgicos (ex. bromocriptina,

cabergolina)5. A grande maioria dos pacientes (70-90%) responde a este tratamento,

demonstrando regressão do tamanho tumoral e normalização da prolactina e regressão dos

sintomas. Pacientes que não toleram os agonistas dopaminérgicos ou que são resistentes a eles

são candidatos à cirurgia transesfenoidal, combinada ou não, à radioterapia8.

2.6 PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR

Em reunião interdisciplinar programada com a equipe do ESF, incluindo médico,

psicóloga do NASF, enfermeira e agente comunitária de saúde responsável por sua microárea,

contando com a opinião da paciente acerca do curso de tratamento proposto, estabeleceu-se

como terapêutica o agonista dopaminérgico ( Cabergolina 0,5 mg 2 x na semana). Valendo-se

do aval especializado endrocrinológico, traçou-se planos em acordo com a paciente e com seu

contexto de vida, solicitando-se nova Ressonância Magnética em 6 meses, assim como dosagem

de prolactina em 2, 4 e 6 meses. Nova avaliação oftalmológica fora agendada para 6 meses do

início da terapêutica. Empreendera-se a solicitação do fármaco especial via SUS, com laudo

médico requerendo, uma vez que a paciente não porta condições financeiras de adquiri-lo. Nova

consulta agendada para 15 dias no âmbito de ESF, privilegiando-se sempre a integralidade,

longitudinalidade e equidade. Investigação programada de irmão de 20 anos, visando-se ao

rastreio de processos neoplásicos em consulta agendada para uma semana.

12

3. PROMOÇÃO DA SAÚDE, EDUCAÇÃO EM SAÚDE E NÍVEIS DE PREVENÇÃO

Descrever-se-á neste módulo de desenvolvimento, correlacionando-se com o processo

contínuo de formulação deste portfólio, as medidas de promoção, educação e prevenção em

saúde empiricamente enfatizadas em múltiplos casos complexos disponíveis no portal de

educação a distância, o qual se configura em substrato de ensino e compartilhamento de

informação e experiência, com crescimento profissional, teórico e técnico global.

A avaliação das medidas é oriunda de rigorosa leitura, revisão, reflexão acerca dos

casos e contextualização com a realidade local dos atendimentos em atenção básica.

3.1 IDENTIFICAÇÃO DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO, EDUCAÇÃO E

PROMOÇÃO DE SAÚDE

Abordando-se de maneira comprometida os casos exemplificados, elencaram-se as

principais medidas de prevenção, promoção e educação em saúde, listando-as e emitindo-se

comentários básicos acerca da questão:

Medida de Controle da Obesidade ( CASO 11);

o Dietoterapia : Tem-se vasto conhecimento acerca do grande benefício clinico e

em desfechos favoráveis de ordem cardiovascular sobre a manutenção do estado

eutrófico, com índice de massa corporal entre 18,5 e 25. Tal medida tem forte

impacto socioeconômico, em tratando-se de custos hospitalares relacionados

com desfechos vasculares, incluindo acidentes vasculares cerebrais, doença

arterial obstrutiva periférica e infarto agudo do miocárdio. Proporcionando

melhor controle da pressão, com diminuição da resistência insulínica e escores

glicêmicos favoráveis, tal medida imprime protagonismo nas orientações diárias

nutricionais.

o Exercícios Físicos Rotineiros: A prática regular, orientada e comprometida de

exercícios aeróbicos tem potencial crescente de incremento substancial na

qualidade de vida, perda de peso, melhor controle das cifras pressóricas e bem -

estar. É capaz de proporcionar liberação de substâncias incluindo beta-

endorfinas, as quais estimulam o metabolismo corporal e auxiliam na melhora

do perfil cardiovascular individualmente.

13

Medida de Promoção e Prevenção em Saúde com Ênfase em Saúde do Trabalhador

(CASO 13): É crescente no atual contexto da sociedade contemporânea, a ênfase

proposta à melhora do perfil ergonômico laboral, como forma de prevenção primária às

patologias osteoarticulares e musculoesqueléticas provenientes de posições corporais e

exercícios extenuantes de prática diária. Assim, pretende com conhecimento

biomecânico, favorecer o uso consciencioso da estrutura corpórea, promovendo

melhora do desempenho físico, prevenção de lesões de estresse repetitivo e síndrome

de dor crônica. ( Ex.: Adaptação de máquinas a altura do trabalhador, cadeiras com

ajuste de lordose lombar, orientações e descanso intra-jornada).

Meios de Prevenção Secundária e Educação Em Saúde Relacionadas a Lesões que

Exijam Manejo Cirúrgico Ambulatorial ( CASO 14) : É nítida a relevância que

assume o correto manejo cirúrgico de condições clinicas prevalentes, com execução

favorável ambulatorial. Exemplificando-se o nível de prevenção secundária associado,

a cantoplastia bem realizada previne potencial celulite de membro inferior, dor crônica,

fibrose e distrofia ungueal posterior.

Medida de Prevenção Primária Associada à Atualização Vacinal ( CASO 15 E 17);

Indubitavelmente é sabido a grande gama de doenças imunopreviníveis com a prática

efetiva das imunizações previstas em calendário vacinal preconizado pelo Ministério da

Saúde. Cumpri-la é papel dos profissionais de saúde e de cada cidadão individualmente,

proporcionando perfil preventivo relacionado a múltiplos contatos, incluindo cortes

com vidro, lata, pregos e estruturas em muitas profissões como pedreiros, catadores,

médicos e odontólogos.

Medidas de Educação em Saúde e Prevenção Secundária Relacionadas a

Transtorno de Ajustamento a Nova Constituição Familiar ( CASO 16) : Tal

situação, de enorme prevalência e abordagem complexa pela equipe multiprofissional,

assume um grande papel na gênese de conflitos familiares. O fornecimento de

orientações, discussões em reuniões familiares, abordagem centrada na família e

condutas discutidas em grupo é capaz de implicar a resolução do conflito, o

estabelecimento e reconhecimento da nova realidade e a determinação dos novos papéis

de cada integrante do lar.

Perfil de Reconhecimento de Doenças em Puericultura e Prevenção Terciária de

Complicações Estabelecidas ( CASO 17): O acompanhamento de puericultura com

14

estabelecimento regrado das frequências de avaliação profissional servem para rastreio

de incongruências ( Prevenção Secundária), assim como educação e orientações básicas

em prevenção primária. Frequentemente as consultas não são realizadas e muitas

condições mórbidas vigentes com potencial prevenível, implicam em danos, cuja

reabilitação ( Prevenção Terciária) figura como entidade de grande importância.

3.2 RELAÇÃO DOS CONCEITOS ÀS PRÁTICAS PROFISSIONAIS EM UBS

É nítida a relevância obtida com a totalidade das informações provenientes dos casos

complexos exemplificados. A reflexão proposta oriunda da leitura, permite ao profissional

correlacionar o conhecimento teórico à pratica profissional em Atenção Básica. Assim, propõe-

se as seguintes reflexões:

3.2.1 INTER-RELAÇÃO COM A PRÁTICA EM SAÚDE MENTAL COM ÊNFASE EM

ATENÇÃO BÁSICA

É aparente a grande prevalência e a maciça limitação que as doenças de Saúde Mental

tem infligido em nossa sociedade. Ao encontro do contexto esclarecido no CASO 16, em prática

acurada, profunda e centrada em Projetos Terapêuticos Singulares, eu enquanto médico de

cidade de pequeno porte, minifundiária e agropecuária, necessito constantemente de atualização

e formação complementar para o manejo de tais condições. Em meu ESF, os transtornos de

ajustamento ao novo padrão de constituição familiar, seja o ninho vazio ou o nascimento de

novos indivíduos, proporciona variáveis conflitos, uma vez que os casais tem rotina extenuante

de serviço em seus estabelecimentos agropecuários por longo período, metamorfoseada por

novas atribuições ( cuidado dos filhos) ou a ausência deles ( ninho vazio).

3.2.2 INTER-RELAÇÃO COM A PRÁTICA DE PRÉ-NATAL E PUERICULTURA

COM ÊNFASE EM ATENÇÃO BÁSICA

Durante o desenvolvimento de minhas atribuições em atenção de saúde, pude

correlacionar os CASOS 15 e 17 ao contexto de pré-natal e atendimento em puericultura

desenvolvido. Grande responsável pelo sucesso do parto, desenvolvimento neuropsicomotor e

capacidade neurocognitiva, o pré-natal bem conduzido configura-se em medida de extrema

importância na gênese de um indivíduo com condições de saúde favoráveis. Em nosso âmbito

15

de atendimento, tivemos algumas gestantes tabagistas com refratariedade importante às

abordagens prévias. Deste modo fora necessário manter-se a inter e transdisciplinariedade da

equipe assistencial, em projeto terapêutico singular e abordagem centrada na pessoa, como

forma de propiciar o abandono de tal prática, proporcionando em atitude de prevenção primária

e promoção de saúde, condições melhores de oxigenação feto-placentária. Ademais, é sabido e

universalmente presente, que casos de atraso na atualização vacinal em puericultura são

comuns. Em minha unidade, à observação atenta da totalidade da equipe aos atendimentos,

observou-se que cerca de 15-20 % das crianças tinham atrasos não sabidos dos cadernos

vacinais, denotando a necessidade de intervenção eficiente na mudança no atual paradigma.

3.3 REVISÃO NA LITERATURA ACERCA DA DIETOTERAPIA ( CONTROLE DE

OBESIDADE) – DIETA DASH

As doenças crônicas não transmissíveis são responsáveis por 80% das mortes em países

subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Dentre estas, as cerebrovasculares são a segunda

causa de mortalidade no mundo, sendo o acidente vascular cerebral (AVC) a doença

cerebrovascular apontada como a mais importante causa mundial de incapacidade9. No Brasil,

o AVC é a principal causa de morte por doenças cerebrovasculares, com 70.232 óbitos

registrados em 200810. Dentro deste contexto, a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop

Hypertension) tem se mostrado uma alternativa de prevenção e tratamento da HAS e

consequente agente preventivo de eventos secundários, com ênfase em prevenção primária,

secundária e até mesmo, na reabilitação em saúde ( Prevenção Terciária). Estudos baseados

em evidência clínica têm mostrado o papel da dieta DASH na redução dos níveis pressóricos

de pacientes hipertensos e, por isso, é hoje recomendada pela VI Diretriz Brasileira de

Hipertensão, como parte do tratamento não medicamentosos da HAS11. A dieta DASH

preconiza o consumo de frutas, verduras, produtos lácteos com baixo teor de gordura, cereais

integrais, peixe, aves e nozes, ao mesmo tempo que incentiva um menor consumo de carne

vermelha, doces e açúcares. Seu consumo resulta em aumento na ingestão de potássio,

magnésio, cálcio e fibras, que contribuem para redução dos níveis pressóricos12.

A dieta DASH também contribui para uma menor incidência de insuficiência cardíaca.

Em um recente estudo observacional realizado por Fung et al.,47 mulheres com boa aderência

à dieta DASH tiveram uma redução de 24% no risco de doença coronariana e 18% no risco de

AVC13. Larson et al. sugerem que a ingestão de potássio e magnésio estejam inversamente

associadas com o risco de AVC em mulheres com história de HAS14.

16

3.4 APLICAÇÃO DO CONHECIMENTO DA REVISAO E MUDANÇAS DE

PRÁTICAS EM UBS/CONTEXTUALIZAÇÃO COM CASO CLINICO DESCRITO

Em virtude da maciça representação das doenças cardiovasculares em termos de custos

em tratamento de saúde e morbimortalidade, é nítida a relevância da prática de medidas não-

farmacológicas, associadas à terapia medicamentosa empreendida. Tratando-se da revisão

supracitada, com foco nutricional ao enfrentamento das morbidades, ratifica-se em múltiplos

estudos o caráter benéfico e efetivo de tal situação.

Muitas são as doenças pioradas, deflagradas ou alimentadas pelo sedentarismo,

obesidade e má prática alimentar em termos de saúde pública. Enfaticamente as doenças

cardiovasculares configuram-se como as mais influenciadas por tal comportamento, contudo

vê-se que a alimentação regrada, rica em alimentos de baixo teor salino e ricos em substâncias

iônicas, proteínas e gorduras insaturadas imprime melhora substancial global da maioria dos

pacientes em tratamento ou acompanhamento ambulatorial, não necessariamente hipertensos

ou vasculopatas. Assim, fazendo correlação com a situação descrita no estudo de caso clínico,

integrante deste Portfolio, a paciente J.S.P, apesar de portar patologia neoplásica sem vigência

de hipertensão, não mantinha rotina de exercícios aeróbicos ou hábito de ingesta de vegetais ou

frutas. Independentemente do seu estado pressórico normal, sua dieta não proporciona

condições cardiovasculares e sistêmicas ideais, constituindo-se deste modo medida de

educação, promoção em saúde e prevenção primária a ingesta da dieta DASH, a qual

comprovadamente é detentora de substâncias antioxidantes, hipotensoras e capaz de imprimir

redução no risco de morte por condições cardiovasculares globais, as quais incidem em boa

parcela de pacientes detentores de outras morbidades ( inclusive Neoplásicas como J.S.P.) não

hipertensivas.

Por conseguinte, conclui-se que a revisão fora de extrema importância, capacitando-nos

enquanto profissionais de atenção primária a efetivar indicações baseadas em evidência para

modificação do estado nutricional e práticas educativas em saúde. Muitas mudanças de conduta

ocorreram, frisando-se a abordagem centrada em medidas não-farmacológicas, controle

semanal do peso ambulatorial, estimulo à efetivação das medidas corpóreas em consultas

periódicas, revisão da dieta DASH em cada consulta e aferição minuciosa das cifras pressóricas

pré e pós dieta DASH, almejando-se além do melhor bem-estar, redução da morbimortalidade

futura.

17

4. VISITA DOMICILIAR- ATIVIDADES À DOMICILIO

Fazendo jus aos preceitos de descentralização, com ênfase na integralidade da atenção

e universalidade de acesso, é nítida a relevância da prática de visita domiciliar ao contexto de

assistência em saúde. É sabido, cada vez de maneira mais concreta, que a resolubilidade

terapêutica aumenta quando o profissional se aproxima do contexto regional em que o paciente

está envolvido. Com a criação do SUS, a integralidade surge como um dos principais pilares na

construção da Atenção Primária à Saúde, uma vez que se fundamenta na articulação das ações

de promoção, prevenção e recuperação, além da abordagem integral dos indivíduos e

familiares15. Por conseguinte, integrante da grade oficial de ações em Estratégia de Saúde da

Família do ESF 3 “ ESQ SÃO PEDRO”, cuja representatividade médica é protagonizada por

mim, a prática de atenção junto ao lar dos pacientes é tarefa reconhecida e aplicada de maneira

eficiente.

4.1 IDENTIFICAÇÃO DE CASOS

Reconhecendo casos de vulnerabilidade em suas visitas rotineiras e pragmáticas, as

agentes comunitárias de saúde são as principais responsáveis pela identificação e seleção de

situações de potencial beneficência relacionada à visita domiciliar. Em reuniões quinzenais de

equipe, as situações são descritas por cada uma das agentes, estabelecendo-se discussões

fundamentadas em evidências irrefutáveis, determinando-se os próximos lares a serem

submetidos à intervenção diagnóstica situacional e terapêutica pela equipe.

4.2 MECANISMO DE EXECUÇÃO

A todas as quintas-feiras, no turno matinal, junto da Enfermeira e das Agentes

Comunitárias em Saúde responsáveis por cada caso em individual, realizamos tal intervenção

descentralizada de atendimento saúde.

O deslocamento até a casa dos pacientes se dá através da utilização de carro municipal

da secretaria de saúde, não havendo histórico de indisponibilidades de transporte desde a minha

chegada à cidade. Em clima harmônico e comprometido, durante o trajeto terrestre são

discutidas as peculiaridades da visita do caso sequente, abordagem esta usualmente centralizada

na figura da Agente Comunitária em Saúde, a qual além do conhecimento específico acerca das

18

medicações utilizadas pelo paciente, status vacinal, adesão medicamentosa e padrão de

constituição familiar, também é integrante da rede de relações e ambiente regional de interação

em que o paciente territorialmente está inserido.

4.3 PRÁTICA: INTEGRALIDADE E FUNCIONALIDADE

As visitas domiciliares são indubitavelmente multifuncionais e honram os preceitos

preconizados pelo crescente e contemporâneo mecanismo de assistência em saúde: Atenção

Centrada na Pessoa e Projeto Terapêutico Singular. Em nossa experiência de 10 meses em

prestação de serviço, privilegiando-se a longitudinalidade da atenção, conseguimos provar de

maneira inequívoca que tal ação de assistência mostra benefícios tanto em casos agudos quanto

crônicos. Exemplificando-se, tem-se o caso de agricultor que fora mordido por morcego em sua

propriedade sem a busca de atendimento médico. A agente comunitária de saúde comunicara

a enfermeira, que rapidamente providenciou horário para a prática de atenção domiciliar junto

ao médico, notificando-se o caso, providenciando-se atualização anti-tetânica e anti-rábica além

de soroterapia localizada. Ao mesmo tempo, comprova-se a magnitude de impacto benéfico

que a visita domiciliar, em caso de paciente com paresia importante apendicular por acidente

vascular cerebral, possui, guiando terapêuticas alimentares, farmacológicas, higiênicas e

ergonômicas, analisando de muito perto a realidade financeira, habitacional, familiar e social

dos casos individualmente.

É sabido que além da funcionalidade terapêutica aguda ou crônica diretas, as visitas

domiciliares são também responsáveis de maneira efetiva pela vigilância epidemiológica e

medidas de prevenção secundária. Principalmente em localidades rurais, distritos municipais

de longínquo acesso ao sistema de saúde, reconhece-se a presença de situações alarme, que

imediatamente identificadas pelas agentes comunitárias de saúde, são alvo de ação pela equipe

capacitada. Assim, tem-se muitos exemplos de tais eventos, que sempre são enfatizados por

este profissional médico em ambiente de reunião multiprofissional, incluindo tossidores

crônicos ( mais de 3 semanas), indivíduos com humor hipotímico ou passado de tentativa de

suicídio, cidadãos com alterações tegumentares dismórficas, casos de pacientes acamados,

principalmente aqueles com complicações incluindo escaras, encurtamento de tendões,

espasticidade ou dor crônica, entre outros. Em nossa experiência assistencial, fomos advertidos

que em localidade distante 12 Km da unidade básica de saúde, havia um núcleo familiar em

que três indivíduos dos cinco integrantes do lar portavam lesões elevadas de pele, crônicas,

19

pruriginosas, com bordos ativos e não dolorosas na região escapular. Fazendo alusão às

enfáticas situações de alarme, a agente comunitária cogitou a necessidade de intervenção ao lar.

Munidos de instrumentos básicos para a realização de um exame físico comprometido, com

testes acurados de sensibilidade tátil, algésica, térmica e proprioceptiva, além do dermatoscópio

tradicional, pudemos afastar com precisão o diagnóstico de hanseníase, principal preocupação

aludida pela profissional regional que reconhecera a adversidade. Por conseguinte, efetuou-se

o diagnóstico de dermatofitose nos três indivíduos, cuja fonte provavelmente se configura o

feno carregado sobre o ombros, uma vez que tal prática era feita comumente sem vestes

diariamente. Empreendido o tratamento antifúngico, agendara-se consulta de controle em 4

semanas, onde as lesões dos três indivíduos apresentaram regressão importante, restando-se

apenas leve hipercromia residual, sem sintomatologia.

4.4 ESTABELECIMENTO DE REDE DE APOIO EM VISITA DOMICILIAR

Tratando-se de diagnose situacional, é sabido que a Estratégia de Saúde da Família

também compreende a função de suporte e amparo social a situações de vulnerabilidade quanto

à débil rede de apoio de muitos pacientes possuem. Desprivilegiados quanto à constituição

familiar, sendo muitas vezes sós nos lares, muitos idosos com restrições físicas de deambulação,

cognitivas ou até mesmo por desinformação, não procuram atenção profissional para os

intercursos sintomatológicos ou manejo de doenças crônicas e são muitas vezes surpreendidos

por doenças graves de implicação direta no bem maior que todos possuímos, a vida. De forma

incisiva, estes casos também são fortes candidatos à nossa prática comprometida de atenção

domiciliar, frisando-se sempre tal indicação em discussões multiprofissionais, com priorização

de um atendimento integral. O caráter polissêmico do termo integralidade sustenta que essa é

uma ação social resultante da permanente interação dos atores na relação demanda e oferta,

considerando aspectos subjetivos e objetivos, nos planos individual e sistêmico 16. A relevância

da integralidade na reorientação do modelo assistencial reside justamente no fato de ser esse,

dentre os princípios do SUS, "aquele que confronta incisivamente racionalidades hegemônicas

no sistema", contrapondo-se a uma visão reducionista e fragmentada dos indivíduos17. Tivemos

uma surpresa, enquanto equipe de atenção focada no incremento substancial da qualidade de

vida de nossos munícipes, quando fomos alertados por Agente Comunitária de Saúde que um

cidadão alecrinense, morador de localidade distante 6 Km da Unidade Básica de Saúde, viúvo

e sem filhos, nunca tivera em um consultório médico até hoje, tendo completado 73 anos no

20

último mês. Portando instabilidade postural e de marcha grosseira era incapaz de deslocar-se e

de realizar muitas atividades diárias de autocuidado. Assim, na quinta-feira matinal mais

próxima, munidos de espírito altivo e altruísta, deslocamo-nos até sua residência, onde pudemos

analisar seu caso de maneira especial. Hipertenso com cifras superiores à 160/100 sem

tratamento, hiperglicêmico com hemoglucoteste aleatório de 243, portador de coxartrose

grosseira com aparente anquilose do membro e estigmas de neuropatia sensitiva distal bilateral

simétrica, o paciente fora submetido ao empreendimento terapêutico, com inibidores da enzima

conversora de angiotensina com foco pressórico, tricíclicos em baixa dose com foco neural,

analgesia simples ( STEP 1 ) para a coxartrose, além de orientações dietéticas, funcionais e

reabilitadoras domiciliares básicas. Fora dispensado pedido de exames laboratoriais básicos

com foco metabólico para acompanhamento e empreendimento terapêutico relacionado à

diabetes a posteriori. Ademais, de maneira a concretizar a integralidade plena de atenção,

acionara-se a Assistência Social municipal para avaliação e acompanhamento, dotando o

paciente de maior rede de apoio e sustentação quanto às ações de cuidado individual,

vestimenta, alimentação e suporte em sociedade.

4.5 APOIO ÀS CONDUTAS DE DECISÕES INTERDISCIPLINARES: NASF

A inter-relação da Estratégia de Saúde da Família local e o Núcleo de Apoio à Saúde da

Família protagoniza organização e prática exemplares. Pode-se dizer que a proposta dos NASF,

em boa medida anunciada na Portaria do Ministério da Saúde nº 154/2008, propõe ampliar a

abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica, bem como sua resolubilidade, apoiando

a inserção da Estratégia de Saúde da Família na rede de serviços, como as visitas domiciliares,

tendo o processo de territorialização e regionalização a partir da Atenção Básica18.

Determinadas situações cuja decisão inter e transdisciplinar figura melhores escores de

resolubilidade, o NASF municipal é acionado e realiza junto dos profissionais do ESF as

intervenções pautadas em evidência científica mais indicadas para cada caso individualmente,

sempre com decisão pactuada entre os elos do tratamento: paciente, profissional e família.

Foram nítidas a subsequente melhora em casos de paciente com trauma raquimedular por queda

de andaime, com paraplegia residual e escaras de decúbito, com subnutrição e transtorno

depressivo de ajustamento à nova situação, em que nutricionista, educadora física, psicóloga e

fisioterapeuta junto à equipe básica comprometeram-se com retornos subsequentes, orientações

dietéticas, posicionais, motivadoras e cinesioterápicas acuradas.

21

CONCLUSÃO

Sabidamente, no contexto atual da sociedade contemporânea, dotada de grande

desigualdade social, com disparidade de acesso e renda, é imperiosa a necessidade do

oferecimento de serviço assistencial em saúde de qualidade ímpar, resolutivo, acessível e

integral, com coordenação de cuidado e longitudinalidade de atenção para a universalidade dos

cidadãos. Para tanto, ao encontro da evidência, ultrapassando-se os limites da mera

disseminação de conceitos, capacitando-se em fundamentação científica e com focalização

regional e prática integrada, é clara a necessidade de formação contínua e formal dos médicos

que atuam em Saúde Pública, em regime de Estratégia de Saúde da Família, um crescente

desafio nos dias atuais. Assim, vê-se com grandiosa beneficência este curso de especialização

em Saúde da Família, integrante da Universidade Aberta do SUS em parceria de execução com

a Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.

Iniciados os estudos no primeiro semestre do ano de 2016, o Curso de Especialização

deste o seu início mostrou com transparência e nitidez a sua grande e distinta função:

incrementar de maneira substancial a qualidade da assistência. Constituído por Eixos de Estudo,

pudemos enquanto parte discente desta formação, conhecer de maneira aprofundada e

concomitantemente focalizada na prática diária de assistência aspectos relacionados às várias

nuances da execução laboral médica em saúde pública. Pudemos ter acesso e adentrar os

conhecimentos de legislação relacionados à criação e estruturação do Sistema Único de Saúde,

reconhecer a evolução história dos sistemas de atenção até a atualidade, informar-se a respeito

do financiamento e pactuação das ações propostas, além da aprendizagem vigente dos

programas de fomento e incentivo atual, incluindo-se o Pacto pela Vida.

Fora extensamente gratificante, as correlações constantes fomentadas por este curso de

Especialização, que além de distribuição de informações formais acerca da execução da prática

clínica, incentivava estes profissionais médicos no conhecimento diário e aprofundado da

realidade local onde estavam inseridos, com registros fotográficos, busca de informações

econômicas, demográficas, geográficas e epidemiológicas do município correspondente.

Indubitavelmente esta ação permitiu a cada profissional conhecer a intimidade do contexto

financeiro, seja ele comercial ou agropecuário, contexto habitacional, contexto social e contexto

cultural, aproximando-se do estilo de vivência dos pacientes, o que de maneira incisiva capacita

sua conduta médica em se tornar resolutiva, com ganhos bilaterais, individuais e coletivos.

22

É sabido que o estímulo incessante desta formação permitiu aos profissionais a

efetivação de um “Projeto de Intervenção”, após o melhor conhecimento da realidade territorial.

Eu, como parte proativa e integrante da Estratégia de Saúde da Família ESQ SÃO PEDRO,

integralizei ações de saúde centradas em grupo de pacientes dependentes químicos em

acompanhamento em Comunidade Terapêutica localizada neste município de Alecrim-RS,

possibilitando abordagem anti-tabágica multiprofissional, garantindo todo o suporte necessário

para o abandono do hábito prejudicial ao êxito dos cuidados globais em saúde. Após as várias

fases de concretização, é nítido o grande êxito que tivemos com a prática formalizada,

promovendo adição destacada nos escores de saúde globais da população e crescendo

profissionalmente. Posso concluir que o Projeto de Intervenção me capacitou enquanto médico

ao reconhecimento de situações de vulnerabilidade com necessidade de medidas concretas, e

propiciou-me ambiente ideal para a execução do aprendizado incipiente, forçando-me e

estimulando-se a novas experiências e busca contínua de evidências científicas para a resolução

dos problemas regionais.

Durante a estruturação do Curso de Especialização, a simulação de ambiente análogo à

realidade vivenciada enquanto médicos de Saúde da Família, com a criação das cidades virtuais

e profissionais com suas peculiaridades constitucionais, fora extremamente benéfico para a

construção de diferentes realidades e compreensão sistemática do processo de adoecimento,

associado às nuances intrínsecas à dinâmica de prestação de serviço.

Durante o Eixo 2 do Curso, pudemos ter acesso a casos simulados, que realmente

refletiram a realidade de atendimento em saúde pública. Revestidos de carga cultural, oriunda

do processo de trabalho, territorialização, constituição familiar, educação e influência social,

cada caso atendido por mim em ambiente de Estratégia de Saúde da Família fora analisado de

forma integral, não centrada unicamente na doença, e sim compreendendo o processo dinâmico

que se configura o adoecer. Muitas vezes fomos fomentados à busca de evidência científica em

plataformas virtuais de referências publicadas na literatura mundial para propiciar a melhor

conduta médica individual, sempre se discutindo o plano com o paciente, parte integrante

gestora do seu próprio tratamento.

Revisando-se situações de prevalência significativa em atenção médica, pudemos

retomar conceitos de inúmeras morbidades incluindo Infecção Urinária, Dor Lombar, Saúde do

Trabalhador/Doenças Ocupacionais, Abuso e Dependência de Psicotrópicos, entre outras, o que

aliado aos fóruns de discussão no espaço dinâmico da plataforma virtual, propiciou discussões

23

constantes destes profissionais inseridos em contextos e realidades diferentes, com objetivo

comum, auxiliando-se na concretização das aspirações desta formação.

A construção deste portfolio fora sem dúvida a peça chave para a organização da

aprendizagem efetivada. Dividido em partes, em processo sucessivo, sempre amparado pela

orientação virtual profissional, pudemos muito além de reconhecer e aplicar de maneira

concreta o padrão de construção textual da ABNT, unir as diferentes experiências e

conhecimento adquirido neste ano de ritmo intensivo de estudos e prática profissional,

metamorfoseando de maneira definitiva o modo de pensar e agir destes profissionais, quanto ao

processo de saúde-doença, as diferentes influências multimodais no adoecimento, a importância

do conhecimento territorial e cultural local para a resolução dos problemas. Por conseguinte,

conclui-se que o ganho foi imensurável a este profissional que enfaticamente se tornou um

médico muito mais altruísta, compreensivo, comprometido, engajado na busca da conduta mais

adequada caso a caso e, por conseguinte, mais resolutivo.

24

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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reflexões críticas feitas com base na defesa de alguns valores. Rio de Janeiro:

Fiocruz, 2008;

2) MATTA, G.C.; LIMA, J.C.F. (Orgs.). Estado, sociedade e formação profissional:

contribuições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. p.313-52;

3) BAPTISTA, T.W.F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito

à saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. p.29-60;

4) Lei Nº 9790/99 – CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL;

5) TROUILLAS, J et al. Pituitary tumors and hyperplasia in multiple endocrine

neoplasia type 1 syndrome (MEN1): a case-control study in a series of 77 patients

versus 2509 non-MEN1 patients. Am J Surg Pathol, 2008. 32(4):534–543;

6) LEONTIOU, C.A.T et al. The role of the aryl hydrocarbon receptor-interacting

protein gene in familial and sporadic pituitary adenomas. J Clin Endocrinol

Metab, 2008. 93(6):2390–2401;

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responsive to cinacalcinet. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism.

2008, Vol. 4 (6), pp. 351-357;

8) AGARWAL, S.K. et al. Rare germline mutations in cyclin-dependent kinase

inibitor genes in multiple endocrine neoplasia type 1 and related states. Journal of

Clinical Endocrinology and Metabolism. 2009, Vol. 94 (5), pp. 1826-1834.

9) WHO Statistical Information System (WHOSIS). World Health Statistics 2008. p. 31-

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Saúde, 2010.

11) SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras de

Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1):1-51

12) LICHTENSTEIN, A.H. et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: A

scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee.

Circulation. 2006;114;82-96.

13) FUNG, T.T et al. Adherence to a DASH-style diet and risk of coronary heart disease

and stroke in women. Arch Intern Med. 2008;168:713-20.

25

14) LARSON, S.C; VIRTAMO, J. Wolk Al. Potassium, calcium, and magnesium intakes

and stroke risk: discussion. Am J Epidemiol. 2011;174:35-43.

15) OMIZOLLO, J.A.E. O princípio da integralidade na visita domiciliar. Um desafio

do Saúde da Família. http://www.tede.ufsc.br/teses/PNFRO518.pdf (acessado em

março/2017).

16) ALVES, V.S. Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da

Família: pela integralidade da atenção e reorientação do modelo assistencial.

Interface Comun Saúde Educ 2005; 9:39-52.

17) SAKATA, K.N et al. Concepções da equipe de saúde da família sobre as visitas

domiciliares. Rev Bras Enferm 2007; 6:659-64.

18) MENDES, V.L. Editorial. Rev soc bras fonoaudiol. 2009; 14(1):129-35.

26

ANEXO-1

UNIVERSIDADE FEDERAL DA FRONTEIRA SUL-PASSO FUNDO

UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS-UNASUS

PROJETO DE INTERVENÇÃO

INTERVENÇÃO INTEGRAL MULTIPROFISSIONAL ANTI-TABÁGICA EM

GRUPO DE DEPENDENTES QUÍMICOS –

“ FORMANDO NOVOS CIDADÃOS ’’

Norberto Weber Werle

ALECRIM-RS , 2016

27

RESUMO

Frente à tendência mundial de excepcional aumento dos índices de drogadição múltipla

populacional e visando-se à recuperação de usuários, implantou-se na cidade de Alecrim-RS,

uma comunidade terapêutica integrante da rede AVIPAE. Em alusão à prática dos princípios

doutrinários do SUS, visando-se a execução integral do cuidado e coordenação em saúde, a

Unidade Básica Esq São Pedro idealizou apoio ao projeto, protagonizando ações idealizadas

frente a uma abordagem visando ao abandono definitivo do hábito tabágico pelos pacientes em

acompanhamento. Portando suporte em saúde mental, farmacêutico, clínico e social, as medidas

propostas almejam melhores índices de saúde, incluindo recuperação de processos mórbidos

vigentes, melhora nos escores de longevidade, qualidade de vida e bem-estar, além de

orientações globais aos familiares, proporcionando maior taxa de sucesso no enfrentamento.

Indubitavelmente, ratifica-se a grande relevância das medidas propostas, justificadas

pela ampla gama de malefícios comprovados na literatura mundial inerentes ao uso do tabaco,

tanto isoladamente como em associação aos demais entorpecentes, enfatizados neste projeto de

intervenção.

Descritores: Transtornos por Uso do Tabaco / Abandono do Uso do Tabaco/

Integralidade em Saúde;

28

SUMÁRIO

1) INTRODUÇÃO ..........................................................................................................29

2) OBJETIVOS ...............................................................................................................31

3) REVISÃO DA LITERATURA..................................................................................32

4) METODOLOGIA.......................................................................................................35

5) CRONOGRAMA........................................................................................................37

6) RECURSOS.................................................................................................................38

7) RESULTADOS ESPERADOS...................................................................................40

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................................42

ANEXOS............................................................................................................................43

29

1.INTRODUÇÃO

No contexto da contemporaneidade é nítido o crescimento exponencial de indivíduos

em situação de dependência química. Tem-se conhecimento que a elevada prevalência desta

entidade implica vultuosos gastos em saúde, abstenção ao trabalho e desagregação familiar,

contribuindo sobremaneira para desfechos adversos precoces, incluindo mortalidade e

comorbidades crônicas de alto impacto social¹.

No II Levantamento Domiciliar de Uso de Substâncias Psicotrópicas no Brasil, no ano

de 2007, revelaram-se como principais produtos utilizados o álcool e o tabaco, determinando-

se índices médios de 12,7 e 10,4 % de dependência global, contanto com amostragem

representativa de mais de 100 cidades brasileiras¹. Em análise de subgrupos excetuando-se o

tabaco, determinou-se a maconha com 8,8% e os solventes com 6,1 %, como as substancias

sequenciais de ordem da prevalência de dependência, ratificando a importância de medidas

efetivas no tratamento e prevenção do consumo². Ademais, é sabido que há franca

predominância de uso de múltiplas substâncias em franca adição por parte dos pacientes,

determinando-se o tabagismo como a principal droga associada às demais.

Ao encontro da problemática social referida, instalou-se na cidade de Alecrim-RS,

situada no Alto Uruguai, microrregião de Santa Rosa, uma comunidade terapêutica de

recuperação de pacientes em dependência química geral, incluindo drogas lícitas e ilícitas. A

comunidade, integrante da rede AVIPAE, centrada numa cidade minifundiária, com cerca de

7045 habitantes, de predomínio rural e economia baseada em agricultura e pecuária leiteira,

configura-se como uma Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP) nos

termos da Lei n°9.790, de 23 de março de 1999, sob processo do Ministério da Justiça n°

08001.004002/2004-10, conforme Despacho da Secretária Nacional de Justiça, de 17 de maio

de 2004.

Responsável por mais de três dezenas de pacientes em acompanhamento clínico

multiprofissional, incluindo equipes psicológica, nutricional, de enfermagem, médica e

fisioterapêutica, a comunidade demonstrou grande carência frente ao trabalho integralizado na

abordagem anti-tabágica. Portando escores de adição ao tabaco superior à 81% dos pacientes,

mostrou-se clara a grande relevância do desenvolvimento de ações custo-efetivas e eficientes

na resolução das adversidades demonstradas com clareza pelos pacientes e profissionais

atuantes em tal situação;

30

Deste modo, em reunião multiprofissional no âmbito de Unidade Básica de Saúde

municipal, almejando-se ações integralizadas e a coordenação do cuidado, a Estratégia da Saúde

da Família idealizou abordagem anti-tabágica singular ao grupo de dependentes químicos,

protagonizando ação de recuperação em saúde, com mudança de hábitos, acompanhamento em

saúde mental, abordagem terapêutica centrada nos indivíduos e disponibilização de fármacos

com indicação formal gratuitamente, garantindo a universalidade do acesso terapêutico.

31

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

- Integralizar as ações de saúde centradas no grupo de pacientes dependentes químicos

em acompanhamento, possibilitando abordagem anti-tabágica multiprofissional, garantindo

todo o suporte necessário para o abandono do hábito prejudicial ao êxito dos cuidados globais

em saúde.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Garantir acompanhamento médico, com ênfase em saúde mental, propiciando

ambiente de escuta individualizado para condução diagnóstica e das demandas específicas de

cada paciente no curso de abstinência tabágica;

- Disponibilizar de maneira gratuita quaisquer medicações das quais os pacientes em

acompanhamento tenham indicação de uso, como forma de garantir o sucesso das medidas

intervencionistas;

- Possibilitar o compartilhamento de experiências atuais e prévias entre os adictos com

relação ao enfrentamento das adversidades inerentes ao abandono do tabaco;

- Estimular a cultura do auto-cuidado em saúde, visando-se às ações de caráter integral,

com avaliações medicas periódicas gerais e rastreio de comorbidades possivelmente associadas;

- Difundir orientações entre cidadãos integrantes do círculo de convívio dos pacientes

acerca da maleficência tabágica, proporcionando orientações diversas para o a auxilio no

enfrentamento da situação;

- Conhecer de maneira acurada o perfil de tabagistas em análise, com ênfase no perfil

etário, quantidade de uso, resposta terapêutica e histórico comórbido;

32

3. REVISÃO DA LITERATURA

No contexto da atualidade o consumo do tabaco tem se tornado um grande preditor de

morbimortalidade, despontando como fator de risco de ordem direta para doenças

cardiovasculares, autoimunes e neoplásicas. Tem-se conhecimento dos grandes malefícios

proporcionados pela inalação das substâncias constituintes da droga, contudo o controle da sua

comercialização e uso é considerado hoje pela Organização Mundial da Saúde, um dos maiores

desafios de saúde pública vigentes¹.

Em se tratando de prevalência, é sabido que há no mundo cerca de 1,2 bilhão de

fumantes. Detendo-se especificadamente na população acima de 15 anos, constatamos que

cerca de um terço é dependente do tabaco, o qual também proporciona mais de 10.000 mortes

diárias através das múltiplas implicações patológicas relacionadas ao seu uso². A realidade

gaúcha vai realmente ao encontro dos índices globais, mostrando prevalência de consumo de

27,4% na população maior de 15 anos de idade, sendo que 90% dos adictos tornaram-se

dependentes na faixa etária de 5-19 anos, evidenciando a gravidade da situação e a

vulnerabilidade a que nossos jovens estão expostos².

Os principais fatores de risco que levam ao hábito de fumar são: sexo, idade, nível

socioeconômico, tabagismo de familiares de primeiro grau e dos amigos, rendimento escolar,

separação dos pais e estresse no trabalho 3,4. Ademais percebe-se que o uso abusivo ou a

dependência de outras substâncias psicoativas é comum nos dependentes do uso do tabaco5,

assim como indivíduos tabagistas são mais propensos a usar cocaína e crack, mostrando-se o

álcool e a maconha como as substâncias psicoativas mais prevalentes de uso primário e

secundário6.

Em alusão ao contexto exposto, evidencia-se a necessidade da criação de instituições

destinadas ao cuidado dos pacientes dependentes, proporcionando o oferecimento de ambientes

saudáveis de convívio e o afastamento efetivo dos vícios vigentes até então. Assim, é crescente

o número de Comunidades Terapêuticas espalhadas pelo território brasileiro, responsáveis pela

reabilitação, recondicionamento, educação e ressocialização de dependentes químicos das mais

diversas substâncias em franca coadicção com o tabaco7.

É sabido que a dependência da nicotina é um comportamento tão virulento que embora

70% dos fumantes desejem parar de fumar, apenas 5 % destes conseguem fazê-lo por si

33

mesmos7. Quando tabagista deseja interromper o hábito, pode-se explorar alguns pontos-chave

em apenas cinco a dez minutos: marcar uma data para deixar de fumar; rever experiências

passadas e determinar o que ajudou e o que falhou nas tentativas anteriores; identificar

problemas futuros e fazer um plano para lidar com eles; solicitar o suporte de familiares e

amigos; planejar o que fazer a respeito do consumo de álcool; e prescrever medicamentos8.

Apesar de prático e fácil, o aconselhamento breve proporciona efetividade restrita, mantendo

escores de até 18% de resolubilidade, conferindo à terapia farmacológica o padrão ouro frente

ao resultado favorável no abandono da dependência9.

Enfatizando-se o uso de fármacos na terapêutica referida, temos a disposição no

contexto brasileiro o uso da reposição nicotínica e de fármacos neuromoduladores, com atuação

a nível de neurotransmissão, determinando-se a Bupropiona como o protótipo do grupo.

Ademais, são claros os benefícios da associação das duas frentes terapêuticas, sendo esta a

recomendação que porta os melhores resultados na análise de subgrupos de tratamento anti-

tabágico.

Na cidade de Alecrim, situada no Noroeste do Estado do Rio Grande Sul, integrante do

Alto Uruguai, situa-se uma das Comunidades Terapêuticas de maior referência do interior do

Estado do Rio Grande do Sul. Integrante da Rede AVIPAE, a Comunidade Terapêutica São

Luiz Gonzaga instalada na comunidade do Vale do Pilão-Alecrim-RS é responsável pelo

cuidado e reabilitação de 32 pacientes dependentes das mais distintas drogas, incluindo 26

tabagistas também adictos a outros entorpecentes. Apesar da abordagem multiprofissional

vigente na instituição, percebera-se a carência de uma intervenção anti-tabágica efetiva, uma

vez que o abandono do uso de nicotina não tinha uma prioridade ímpar, tampouco existia um

protocolo com ênfase nesta questão nos objetivos empíricos da comunidade.

Assim são nítidas a necessidade e a relevância de uma atuação médica universal e

participativa ao grupo de pacientes supracitado, uma vez que mediante atenção prioritária à

situação de elevada vulnerabilidade, ser-se-á capaz de integralizar ações em saúde, com ênfase

na situação local, colaborando de maneira efetiva e eficiente na reabilitação e inclusão de

cidadãos com melhores escores de saúde na sociedade. Ademais, suspendendo-se de maneira

continuada o hábito tabágico, estar-se-á proporcionando redução consciente da

morbimortalidade envolvida na situação;

34

Indubitavelmente o projeto em questão será responsável pela melhora dos indicadores

municipais de saúde, incremento na qualidade de vida e convivência familiar dos dependentes

readmitidos na sociedade e difusão de conhecimentos oriundos da intervenção.

35

4.METODOLOGIA

O projeto de intervenção referido trata-se de um estudo clínico Intervencionista, em que

se implementarão as melhores indicações terapêuticas anti-tabágicas vigentes ao público

selecionado. A amostra será constituída de todos os pacientes usuários de substâncias químicas

diversas integrantes da Rede AVIPAE/Comunidade Terapêutica São Luiz Gonzaga/Alecrim-

RS em coadicção com tabaco, sendo formada por 26 pacientes.

A intervenção tomará forma na estrutura da própria comunidade contando com

consultório individual onde o profissional médico realizará a entrevista particular dos pacientes,

traçando o perfil destes e instituindo-se o tratamento de maior benefício centrado na situação

clinica inerente a cada caso de dependência.

O estudo contará com o auxílio da Secretaria de Saúde de Alecrim nas suas diversas

etapas de desenvolvimento, enfatizando-se a dispensação farmacológica e suporte de demandas

diversas em saúde.

O referido projeto é composto pelas seguintes fases clinico-terapêuticas : 1)

Conhecimento do Perfil dos Pacientes; 2) Abordagem Breve; 3) Revisão Clínica e Instituição

Terapêutica Farmacológica, 4) Revisão e Ação das Demandas Individuais, 5) Avaliação e

Resultados

1) Conhecimento do Perfil dos Pacientes: Primeira fase do referido projeto de

intervenção configurar-se-á na entrevista clínica, com ênfase na construção de uma

boa relação médico-paciente, centrada na discussão e no conhecimento do perfil

comórbido/epidemiológico de cada paciente, além do nível de dependência

(mediante escala de Fagerström- ANEXO 1) ;

2) Abordagem Breve: Segunda fase da intervenção, em que através de uma

explanação de 5-10 minutos, o profissional instruirá o paciente dependente acerca

de sua situação de saúde e os malefícios potenciais que o continuado uso da nicotina

e demais substâncias associadas proporcionará ao seu organismo. Ademais nesta

fase o paciente é esclarecido acerca do seu grau de dependência, enfatizando-se a

autopercepção da maleficência tabágica vigente ( Escore de Pontos-ANEXO 2) ;

3) Revisão Clínica e Instituição Terapêutica Farmacológica: Tratar-se-á da fase

subsequente à abordagem breve, em que o profissional médico avaliará o resultado

36

da fase anterior, selecionando os pacientes de perfil refratário para a instituição do

uso de fármacos e intensificação de abordagem como forma de atingir a meta de

intervenção.

4) Revisão e Ação das Demandas Individuais: Nesta fase, enfocar-se-á no contínuo

tratamento farmacológico, reafirmações das abordagens breves, revisão da

posologia terapêutica e ações globais em saúde, revisando-se as demandas

comórbidas prévias de cada paciente, as intervenções preventivas e rastreios de

malignidades recomendados de acordo com perfil etário e a promoção de saúde

global.

5) Avaliação e Resultados: Nesta etapa, discorrer-se-á acerca dos resultados clínicos,

alertando-se as taxas de abandono continuado.

Cada fase clínica do referido projeto terá a duração de 15 dias, sendo liberado relatório

individualizado referente à cada paciente, junto ao prontuário clinico individual. As

intervenções realizadas pelo profissional serão quinzenalmente discutidas em âmbito de reunião

de equipe multiprofissional, buscando à prática integralizada da atenção em saúde.

Ao final dos 90 dias de extensão e prática continuada, apresentar-se-ão os resultados ao

grupo de pacientes, assim como aos profissionais envolvidos, como forma de reflexão e

avaliação das ações desenvolvidas.

37

5. CRONOGRAMA :

Procedimento Ago/2016 Set/2016 Out/2016 Nov/2016 Dez/2016 Jan/2017

Apresentação

Projeto para a

Equipe-ESF

X

Seleção de

Material e

Fármacos/

Organização

Institucional

X X

Conhecimento

do Perfil dos

Pacientes

X X

Intervenção

Breve

X

Revisão

Clínica e

Instituição

Terapêutica

Farmacológica

X X

Revisão e

Ação das

Demandas

Individuais

X X

Avaliação

Final e

Resultados

X

Apresentação

e Discussão

em Equipe

X

Publicação X

38

6. RECURSOS NECESSÁRIOS

6.1 RECURSOS HUMANOS

Mediante critérios de qualidade, para execução de projeto com abordagem

integral, inter e transdisciplinar, é indispensável a presença efetiva e atuante dos

seguintes profissionais:

- Enfermeira do ESF;

-Médico do ESF;

-Psicóloga atuante no NASF;

-Técnica em Enfermagem do ESF;

-Farmacêutica da Secretaria Municipal de Saúde;

6.2 RECURSOS MATERIAIS

Após análise acurada das francas necessidades perante as ações metodológicas

planejadas, conclui-se a necessidade de:

- 500 folhas A4;

- 10 canetas azuis;

- Esfigmomanômetro, estetoscópio e oxímetro de pulso;

- Adesivos de Nicotina de 21 mcg, 14 mcg e 7 mcg na quantidade estimada de

32, 16 e 16 caixas respectivamente;

- 20 caixas estimadas de Bupropiona 150 mg;

- Fichas de avaliação de dependência tabágica;

- 1 Computador;

- 1 Impressora;

- Prontuários de pacientes;

39

-Históricos Comportamentais no ambiente da Comunidade Terapêutica;

-Balança;

40

7.RESULTADOS

7.1 RESULTADOS ESPERADOS

Indubitavelmente, mediante análise acurada do perfil de cada paciente, com ênfase nos

antecedentes patológicos, hábitos de vida e morbidades vigentes, pautados na Medicina

Baseada em Evidências, pretende-se que a implementação de medidas anti-tabágicas coerentes

proporcione aos adictos a interrupção efetiva total e permanente de tal malefício com adesão

terapêutica global.

Associadamente, após a imperiosa avaliação integral de cada indivíduo, usufruindo das

subsequentes medidas de prevenção secundária, incluindo rastreio recomendado de possíveis

patologias associadas em dependência da sintomatologia individual, espera-se uma diminuição

considerável da morbimortalidade por doenças associadas.

Contando com os demais profissionais integrantes do projeto, tem-se grande expectativa

na melhora substancial da qualidade de vida pós interrupção, assim como espera-se melhora

considerável dos índices de desempenho cardiopulmonar com a reabilitação sugerida,

executando-se com excelência as medidas de prevenção terciária.

Através do conhecimento global dos pacientes e associação de dados coletados, espera-

se traçar um perfil epidemiológico típico e expandir a metodologia empregada para diferentes

espaços, visando-se a incrementar qualidade e resolubilidade em outros serviços de saúde.

Ademais, objetiva-se como resultado favorável o fato de que a convivência adjunta dos

pacientes em âmbito de comunidade terapêutica e a troca de experiências proporcionada em

reuniões coletivas, além do acolhimento em sala de espera, proporcione crescimento mútuo e

ajuda externa no enfrentamento da abstinência ao tabaco;

7.2 RESULTADOS ALCANÇADOS

Tratando-se de resultados incipientes e iniciais, neste que se configurara em estudo de

intervenção, com acompanhamento longitudinal e sem grupo controle, até o presente momento

tivera-se:

Interrupção do hábito tabágico em 73% (19 pacientes) após 15 dias da 3ª fase;

Interrupção do hábito tabágico em 84% (22 pacientes) após 15 dias da 4ª fase;

41

Redução da quantidade diária de uso para menos da metade em 75% dos restantes (três

pacientes dentre os quatro que persistiram no hábito);

42

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA HOSPITAL ALBERT

EISTEIN. Álcool e drogas sem distorção. http://www.einstein.br/alcooledrogas

(acessado em 21/set/2016).

2. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Pare de fumar: atualidades sobre o

tabagismo. http://www.inca.gov. br/tabagismo/atualidades (acessado em

21/set/2016)

3. HAGGSTRÄM FM et al. A controlled trial of nortriptyline, sustained-release

bupropion and placebo for smoking cessation: preliminary results. Pulm

Pharmacol Ther. 2006;19(3):205-9

4. MALCON MC, MENEZES AMB, CHATKIN M. Prevalência e fatores de risco

para tabagismo em adolescentes. Rev Saúde Pública 2003; 37 (1 Suppl): 1-7.

5. FIGUEIREDO VC et al. Determinantes dos níveis de cotinina salivar: um estudo

de base populacional no Brasil. Rev Saúde Pública 2007:41(6):954-962 .

6. OKUYEMI KS et al. Nicotine dependence among African American light

smokers: a comparison of three scales. Addict Behav. 2007;32(10):1989-2002.

7. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Inquérito de tabacos em escolares:

VIGESCOLA. http://www.inca. gov.br/vigescola/ (acessado em 20/set/2016).

8. BIENER L, BOGEN K, CoNNOLLY G. Impact of corrective health information

on consumers’ perceptions of “reduced exposure” tobacco products. Tob

Control. 2007;16(5):306-11.

9. WELLMAN RJ, DIFRANZA JR, PBERT L. A comparison of the psychometric

properties of the hooked on nicotine checklist and modified Fagerström

tolerance questionnaire. Addict Behav. 2006;31(3):486-95.

43

9.ANEXOS

9.1 ESCALA DE FAGERSTRÖM

9.2 ESCORE DE PONTOS