Epiduroscopie: van high-tech diagnostiek naar oorzakelijke behandeling

Dr. Liesbeth Teugels

Epiduroscopie: van high-tech diagnostiek naar oorzakelijke behandeling

1. Principes van epiduroscopie en adhesiolyse

2. Epiduroscopie materiaal

3. Indicaties

4. Procedure

a) Diagnostisch aspect: visualisatie pathologie

b) Therapeutisch aspect: adhesiolyse

c) Praktisch verloop

d) Nazorg

e) Complicaties

5. Studies naar effect

Epiduroscopie: Principes van epiduroscopie en adhesiolyse

Epiduroscopie = Visualiseren epidurale ruimte

Historisch: 1936: op kadaversJaren 60: diagnostisch gebruik bij lage rugpijn

Rigide (arthro-) scopen Complicaties +++Heden: Flexibele stuurbare endoscoop Minder traumatisch

Diagnostisch: Visualisatie pathologieTherapeutisch: Doelgerichte infiltratie

Adhesiolyse

A method for epiduroscopy and spinaloscopy: Presentation of preliminary results. Blomberg R: Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29:113–6

Epiduroscopie: Principes van epiduroscopie en adhesiolyse

Mogelijke pathologie in het spinaal kanaal

InflammatieChronische degeneratieve discuspathologieSpinale stenose

Zones van roodheid en zwelling Hypervascularisatiezones

Epidurale fibroseChronische inflammatieRugheelkunde

Adhesies tussen ligamentum flavum en dura mater Adhesies rond zenuwwortels

Epiduroscopie: Principes van epiduroscopie en adhesiolyse

Adhesiolyse = Losmaken fibreus weefselChemisch en mechanisch

Doel: epidurale fibrose

Herstel mobiliteit intraspinale bindweefselbladenMinimaal nieuw trauma Preventie nieuwe fibrosering

Vele technieken Forced epidural injections: grote volumes NaCl 0,9 %

Epidurale infiltraties • Hypertoon zout• Hyaluronidase• Mechanische adhesiolyse• Corticoïden op plaats pathologie

BenaderingenMidline epiduraalCaudaal: Razc-catheter (stuurbaar)Transforaminaal rond zenuwwortel

Flexibele camera doorheen stuurbare epiduroscoop

Tip stuurbaar 360°Zachte atraumatische tip

Extra lumina voor infiltratie

Lumen voor werkinstrumenten voor adhesiolyse• Mechanisch: balloncatheter• Elektrisch: Koude magnetische resonantie:

lostrillen weefsel zonder opwarming

Epiduroscopie: Epiduroscopie vandaag: materiaal

Epiduroscopie: Indicaties

Failed Back Surgery SyndromeChronische inflammatie door discuspathologieSpinaalstenoseEpidurale fibrose: diagnose

CT – MRI Caudaal epidurogramContrstverloop epidurale transforaminale injectie

Pijn uitgelokt door flexie-extensie bewegingenActieve patiëntenPijnvrije periode na rugchirurgieRadiculaire en lage rugpijn

Andere invasieve behandelingen zonder resultaat

Radiculaire pijn• Hoge weerstand tegen injectie transforaminaal blok• Geen langdurig effect transforaminale behandeling (PRF)

1 – 4 :

1: occlusie kanaal door fibrotisch septum2-3: fibrose wordt losgemaakt4: zenuwwortel zonder adhesies

5 - 6 :

Inflammatie en fibrosering Laterale adhesiesNeovascularisatie

Epiduroscopie: Procedure - Diagnostisch aspect

Epiduroscopie: Procedure - Therapeutisch aspect: adhesiolyse

1: occlusie kanaal door fibrotisch septum2-3: fibrose wordt losgemaakt4: zenuwwortel zonder adhesies

Voordelen epiduroscopische adhesiolyse

• Stuurbare scoop behandeling onder rechtstreeks zicht• Geen irriterende substanties) minder toename pijn postoperatief• Werkinstrumenten losmaken strakke adhesies mogelijk• Continue irrigatie verdunnen en wegspoelen inflammatoire cytokines

Epiduroscopie: Procedure - Verloop

OperatiekamerPatiënt in buiklig over kussenLichte sedatie, coöperatieve patiënt

1. Lokale verdoving punctietraject rond hiatus sacralis2. Inbrengen epiduroscoop in canalis sacralis (over voerdraad)3. Frequente röntgenopnames controle hoogte4. Visualisatie en behandeling: 30 – 60 minuten5. Infiltratie van inflammatoire zones met methylprednisolone (géén

lokale anesthetica)6. Verwijderen materiaal

Epiduroscopie: Procedure - Nazorg

Eén nacht opname: monitoring complicaties

Lokale pijn en zwelling stuit gedurende enkele dagenSoms transiënte toename van de pijn door irritatie

Continueren pijnmedicatie eerste dagen na ingreep

Verwachte effect na ongeveer een week: minder pijn bij bewegenMobiliserenVerminderen pijnmedicatie

Herfibrosering is mogelijkNeural flossing: repetitieve bewegingen cfr. LasègueRevalidatie – rugschool: ondersteunen herstel mobiliteitRecidief – onvolledig resultaat: herhaling mogelijk na 1 jaar

Epiduroscopie: Procedure - Complicaties

Complicaties:

Frequent: 0 – 5 %

• Transiënte toename pijn door irritatie

• Durapunctie

• Onmogelijke passage door canalis sacralis

Zeldzaam

• Zenuwbeschadiging

• Bloeding – epiduraal hematoom

• Lokale infectie – meningeaal abces

• intracraniële druk door continue injectie NaCl (12 gevallen)transiënte visusdaling

coma, convulsies dood (1 casus)

vermijdbaar door monitoring druk en bewustzijn

Epiduroscopie: Studies naar effect

Tot heden weinig evidentie van nut In gespecialiseerde centra Nood aan RCT’s

RCT: Dashfield and colleagues (2005) • 60 participants with sciatica : steroid injection with or without epiduroscopy guidance• No significant differences in outcomes

Bosscher and colleague (2012): epiduroscopie nuttig in diagnose niveau van pathologie

Epiduroscopy is more reliable than is either clinical evaluation or MRI for determining the vertebral level where clinically significant spinal pathology occurs

• 143 participants• 125 (87%) maximal reproducible pain at a specific level during epiduroscopy

• The most common level was at L4 to L5 • The least common level was L5 to S1

Visualisatie van pathologieBespreken beelden met patiënt verhoogt compliance verdere medische therapie