Drs. Roy van den Berg, anesthesioloog-intensivist

Overzicht

Brandwonden Verwonding door electriciteit (Bijna) verdrinking Hypothermie Hyperthermie

Brandwonden

Belangrijke oorzaak van mortaliteit Belangrijke oorzaak van morbiditeit Groot probleem

Patiënt Omgeving Maatschappij

Veel ruimte voor verbetering in de preventie / diagnostiek / behandeling

Incidentie brandwonden(bron: CBS)

20052005 20062006 20072007

Oog / adnexaOog / adnexa 2020 1010 2424

Gelaat / hoofd / halsGelaat / hoofd / hals 192192 184184 172172

RompRomp 125125 105105 110110

ExtremiteitenExtremiteiten 112112 7575 7777

Pols / handPols / hand 107107 9595 100100

Onderste extremiteitOnderste extremiteit 199199 160160 172172

Multipele lokalisatiesMultipele lokalisaties 397397 482482 405405

Inwendige organenInwendige organen 1818 1212 2323

Uitgebreid oppervlakUitgebreid oppervlak 253253 261261 206206

Niet gespecificeerdNiet gespecificeerd 630630 418418 323323

TOTAALTOTAAL 20532053 18021802 16121612

Acute opvang

Brandwondenpatiënten zijn (multi)trauma-patiënten

ATLS-richtlijnen (ABCD…..) Triage ‘in het veld’

Aantal patiënten Ernst van de verwonding(en) Lokatie van het ongeval Mogelijkheden voor transport

Airway Breathing Circulation Disability

Anamnese Afgesloten ruimte Bewustzijnsverlies Middelengebruik

Alcohol Drugs Benzodiazepines

Onderliggend lijden DM CZS / PZS

Tekenen Brandwonden in het

gelaat Erytheem

oropharynx / neus Roet in sputum Hoesten Piepen Heesheid Stridor Dyspnoe

X-thorax, bloedgasanalyse en saturatiemeter NIET zinvol!

Airway Breathing Circulation Disability

Intubatie Kan levensreddend zijn Liever te vaak dan te laat (oedeem!!) Succinylcholine is veilig in de beginfase

Tube Dient goed gefixeerd te worden Dient niet afgeknipt te worden op

‘mondlengte’

Airway Breathing Circulation Disability

IV-toegang is essentieel (zn centraal) Vertraging in resuscitatie leidt tot

Hogere mortaliteit Hogere morbiditeit

Start met 2 liter NaCl 0,9% Maak een inschatting van

Lengte / gewicht Percentage verbrand lichaamsoppervlak

(TBSA)

Airway Breathing Circulation Disability

Airway Breathing Circulation Disability

Onderhoudsinfuus Afhankelijk van leeftijd / lengte / gewicht Afhankelijk van % TBSA

Parkland-formule 1e 24 uur 4 ml/kg/%TBSA Ringerlactaat

1e helft gedurende 8 uur 2e helft gedurende resterende 16 uur

Meten is weten Centraal veneuze druk SvO2 / lactaat / afwezigheid metabole acidose Diurese tenminste 1 ml/kg/uur Klinische blik (warme acra, normaal

bewustzijn)

Classificatie brandwonden

1e graads Rood Droog Pijnlijk

2e graads Rood Blaarvorming Nat Erg pijnlijk

3e graads Hard Leerachtig Droog (relatief) pijnloos

4e graads Subcutane weefsels Pezen / bot

Specifieke behandeling

Chirurgie Oppervlakkige verbrandingen spontaan

herstel Frequente necrotectomieën Zo spoedig mogelijk sluiten wond Split skin graft / kunsthuid

Circulaire verbrandingen Hoofd / hals: stridor / dyspnoe Thorax / abdomen: restrictieve longfunctie Extremiteiten: ischemie /

compartimentsyndroom Behandeling: (vroege) escharotomie

Complicaties Cardiovasculair

Ritmestoornissen Myocardischemie Sepsis (belangrijkste doodsoorzaak na overleven initiële fase)

Respiratoir Pneumonie ARDS

Nierfalen Onvoldoende vochtresuscitatie Rhabdomyolyse

Gastro-intestinaal Hypermetabolisme dus hogere behoefte Relatief hoge eiwitbehoefte Weinig evidence voor supplementen

Neurologisch Pijn met hoge analgesiebehoefte Neuropathieën

Psychologisch Verwerkingsproblematiek Onderliggend lijden (TS)

Casus brandwonden

Man, 68 jaar, alleenstaand Brandwond rechterhand Anamnese

Verwardheid Syncope Dyspnoe

LO Tachycardie Tachypnoe Hypotensie

Koolmonoxide-intoxicatie

Risicofactoren Afgesloten ruimte Middelengebruik (alcohol, drugs, medicatie)

Silent killer Diagnostiek

Bloedgasanalyse op carboxyhemoglobine Veneus of arterieel Saturatiemeter geeft normale saturatie, ook bij

ernstige weefselhypoxie! Behandeling

100% zuurstof Hyperbare zuurstoftherapie

Verwondingen door electriciteit Meestal samen met brandwonden Meestal op de werkvloer Schade ontstaat door

Hoge stroomsnelheid door lichaam Langdurige spiercontracties

Directe dood VF / asystolie Apneu door CZS-schade of langdurige

contractie respiratoire musculatuur

Verwondingen door electriciteit Schade afhankelijk van

Voltage >1000V 220-1000V <220V

Weerstand van de patiënt Route door het lichaam Duur van blootstelling

Bij symptomatische patiënten / afwijkend ECG / cardiale voorgeschiedenis: 24uurs-bewaking!

Conclusie brandwonden

Hoge incidentie met grote impact Veelal jonge mensen Sterke verbetering mortaliteitscijfers

Preventie (consultatiebureau) Betere opvang / protocollering Betere IC-zorg Technische ontwikkelingen

Inhalatietrauma nog een groot probleem Behandeling

Agressieve vloeistofresuscitatie Vroege excisie necrose en sluiten wond Adequate voeding Preventie / vroegbehandeling sepsis

Regionalisatie: brandwondencentra

(Bijna)verdrinking

(Bijna) verdrinking

Definitie: overlijden binnen 24 uur danwel overleven > 24 uur na submersie

Overlijden als gevolg van Asfyxie Duikreflex

Bijna-verdrinking

Opvang volgens ATLS Verschijnselen

Cardiovasculair (ritmestoornissen, myocardischemie, low output-state)

Respiratoir (laryngospasme, ARDS, pneumonie) CZS (sufheid, convulsies, coma) Milieu interieur (electrolytstoornissen, hemolyse, DIS) Verschil tussen zoet- en zoutwatersubmersie

Diagnostiek ECG Lab CT-cerebrum / CWK X-thorax

Behandeling ABCD / ‘treat first what kills first’ Symptomatisch Geen ‘standaard’ antibiotica

Hypothermie

Hypothermie

Onbedoelde daling van kerntemperatuur tot minder dan 35 °C

Factoren van invloed Blootstelling aan koude Pasgeborenen / hoogbejaarden Ondervoeding Uitputting Sociaal (daklozen, gebrek aan verwarming) Onderliggend lijden (DM, hypothyreoïdie, CZS /

PZS-aandoeningen) Trauma / immobiliteit Medicatiegebruik Alcoholabusus

Hypothermie - classificatieMild (32-35Mild (32-35°C)°C) Matig (28-32Matig (28-32°C)°C) Ernstig (<28Ernstig (<28°C)°C)

RillenRillen

VasoconstrictieVasoconstrictie

CyanoseCyanose

BewegingBeweging

Minimaal rillenMinimaal rillen

CyanoseCyanose

BewegingBeweging

Geen rillenGeen rillen

Geen bewegingGeen beweging

TachypnoeTachypnoe

SinustachycardieSinustachycardie

HypertensieHypertensie

HypoventilatieHypoventilatie

BradycardieBradycardie

Atriale ritmestoornissenAtriale ritmestoornissen

HypotensieHypotensie

ApnoeApnoe

PEAPEA

AFAF

VFVF

AsystolieAsystolie

DysarthrieDysarthrie

VerwardheidVerwardheid

AtaxieAtaxie

HypertonieHypertonie

HyperreflexieHyperreflexie

SufheidSufheid

Trage pupillenTrage pupillen

HyporeflexieHyporeflexie

ComaComa

Afwezige pupilreflexenAfwezige pupilreflexen

AreflexieAreflexie

Koude diureseKoude diurese HyperglycemieHyperglycemie

LactaatacidoseLactaatacidose

Resp acidoseResp acidose

HemoconcentratieHemoconcentratie

ThrombopenieThrombopenie

HyperkaliëmieHyperkaliëmie

HyperglycemieHyperglycemie

Met acidoseMet acidose

Resp acidoseResp acidose

RhabdomyolyseRhabdomyolyse

DISDIS

Hypothermie

Diagnostiek en behandeling gaan samen

(Meestal) volgens ATLS Gebruik een goede thermometer op

de juiste plek (!) Pathofysiologie

Convectie Conductie Radiatie Evaporatie

Hypothermie

Behandeling Verder afkoelen voorkomen Opwarmen Afhankelijk van

Ernst van de hypothermie Hemodynamische status Beschikbare middelen Respons op initiële behandeling

Hypothermie - behandeling Opwarmen

Passief extern Warme dekens / aluminiumfolie

Actief extern Warme dekens Bairhugger / heteluchtdekens Stralers

Actief intern Warme, bevochtigde lucht Warme IV-vloeistoffen Lavage: maag / colon / pleura / blaas / abdomen Extracorporele shunt (CVVH) Cardiopulmonale bypass Centraal veneuze ‘warmtewisselaars’

Complicaties opwarmen

Afterdrop Daling kerntemperatuur door

mobiliseren van koud bloed uit de periferie

Acidose Gevolg van mobiliseren lactaat uit de

koude periferie Shock

Relatieve hypovolemie door vasodilatatie

Myocarddepressie

Hyperthermie

Hyperthermie

Kerntemperatuur vaak boven 42°C Leidt snel tot cerebrale schade / MOF /

overlijden Pathofysiologie cf SIRS/sepsis Factoren van invloed

Pasgeborenen / hoogbejaarden Onvermogen cardiac output te verhogen Obesitas DM Vermoeidheid Middelengebruik Onvoldoende acclimatisatie

Hyperthermie

Heatstroke Klassiek

Ontstaat in uren/dagen, mn bij ouderen ‘heat-stress’ maximaal gedurende dagen

Inspanningsgebonden Ontstaat in minuten/uren, mn bij jongeren Gecorreleerd met inspanning bij hoge

omgevingstemperaturen / vochtigheid Plotselinge collaps / coma

Hypothalame dysfunctie waardoor thermoregulatie niet goed functioneert

Hyperthermie

Behandeling Extern koelen

Evaporatie door spray Icepacks / water Koeldekens

Intern koelen Koude infuusvloeistoffen Lavage: maag / blaas / rectum Centraal veneuze ‘warmtewisselaars’ Cardiopulmonale bypass

Starten ‘in het veld’, continueren op SEH Geen plaats voor medicatie (dantroleen,

PCM)

Hyperthermie

Complicaties Acuut nierfalen

Hypovolemie Rhabdomyolyse

Stollingsstoornissen Leverfalen Cardiogene shock Neurologische schade

Prognose Mortaliteitscijfers sterk verbeterd Neurologische restschade in 33% van de

gevallen Bij ‘inspannings-heatstroke’ 100% herstel indien

snelle en adequate resuscitatie