Emotiegerichte psychotherapie: een introductie

Roelf Jan Takens*

‘Emoties reguleren het zelf en de ander, en geven het leven veel van zijn betekenis.’ Greenberg, 2004

Samenvatting

Zoals de auteur van dit artikel aangeeft is Emotion Focused Therapy (EFT) ‘booming’. Dat geldt in het bijzonder voor de systeemvariant van deze nieuwste vorm van cliëntgerichte psychotherapie. In dit artikel ligt de nadruk echter op de individuele vorm van EFT, zoals door Greenberg en anderen is geïntroduceerd. Centraal in EFT is het bewerken van inadequate emotionele belevingen. Daartoe moeten emoties eerst volledig bewust ervaren worden. EFT kent methoden, zoals evocatieve ontvouwing, focusing en stoelendialoog om dat te bewerkstelligen. Vervolgens kunnen emoties op hun functionaliteit worden onderzocht. Veelal komt dat neer op het naar voren halen van de ‘primaire’ emoties achter de ‘secundaire’ emoties. De cliënt onderzoekt dan in hoeverre deze primaire emoties beter passen bij het beeld dat hij van zichzelf en de omringende wereld heeft. Indien nodig wordt gezocht naar alternatieve (betekenissen van) emotionele belevingen (‘changing emotions by emotions’). Maar vaak wordt volstaan met een betere regulering van de emoties. In dit artikel wordt een aantal basale uitgangspunten van EFT besproken en wordt stilgestaan bij de verschillende procestaken die zich in de therapeutische ontmoeting kunnen voordoen.

Trefwoorden: emotiegerichte therapie, emotion-focused therapy, emotionally focused therapy, primaire en secundaire emoties, emotieregulatie, relatie- en taakprincipes, procestaken, evoce-ren, stoelendialoog

* Dr. Roelf Jan Takens is klinisch psycholoog en psychotherapeut, werkzaam als universitair hoofddocent aan de Vrije Universiteit te Amsterdam en tevens werkzaam in eigen praktijk. Hij is hoofdopleider van de specialistische beroepsopleiding tot klinisch psycholoog in noordwest Nederland. Hij is onder meer lid van de redactieraad van het Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie en van Person-Centered & Experiential Psychotherapies. Tot voor kort was hij bestuurslid van de World Association for Person Centered & Experiential Psychotherapy & Counseling.

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

7

Emot

iege

rich

te p

sych

othe

rapi

e: e

en in

trod

uctie

Plaatsbepaling

Emotiegerichte psychotherapie (Emotion Focused Therapy, EFT) is booming. Het lijkt zijn parallel te hebben in de steeds grotere maatschappelijke aandacht voor alles wat met emoties te maken heeft. Schokkende gebeurtenissen roepen op tot massale uitingen van verontwaardiging en verdriet, TV-series waarin bewust wordt inge-zoomd op de emoties van betrokkenen (bijvoorbeeld ‘Memories’ en ‘Hello-Goodbye’) zijn immens populair. Tegen een dergelijke achtergrond zal het geen verbazing wek-ken dat emotiegerichte psychotherapieën de laatste jaren aan prominentie hebben gewonnen. Feit is in ieder geval dat op emotie gerichte methoden steeds explicieter in het therapeutisch arsenaal zijn opgenomen. Denk aan mindfulness, EMDR en der-gelijke als deeltechnieken in CGT-behandelingen en aan stoelendialogen, waarvan diverse therapierichtingen gebruik zijn gaan maken (Takens, 2006).

De afkorting EFT staat niet alleen voor Emotion Focused Therapy, maar ook voor ‘Emotionally Focused Therapy’ en ‘Emotional Freedom Technique’. De laatste is een zeer omstreden therapeutische desensitisatietechniek, toegepast in de behandeling van onder andere trauma’s, fobieën, lichamelijke of psychosomatische klachten en verslavingen. Vanwege het controversiële karakter ervan besteden we er hier verder geen aandacht aan.

Emotion Focused Therapy heeft zijn oorsprong in wat eerst Proces-Experiëntiële Psychotherapie werd genoemd (Greenberg, Rice & Elliott, 1993). Eigenlijk gaat het al terug op de ideeën die Rice en Greenberg een decennium daarvoor ontvouwden ten aanzien van veranderingen die cliënten in therapie zouden doormaken. In hun boek Patterns of Change (Rice & Greenberg, 1984) namen zij kritische momenten die zich herhaaldelijk in therapieën voordeden, in beschouwing en leidden daaruit een theorie over veranderingsprocessen af. Kenmerkend daarbij was hun focus op ‘markers’ in de therapie. Markers zijn te beschouwen als processignalen, waarbij de cliënt op een specifiek onderliggend probleem c.q. problematische verwerking van iets stuit en de bereidheid toont om daar verder op in te gaan, bijvoorbeeld in een die-pergaand zelfexploratieproces. Dit impliceert vervolgens een therapeutische ‘taak’ voor zowel de therapeut als de cliënt. In hun onderzoek analyseerden Rice en Green-berg (1984) verschillende van die therapeutische taken met het doel zicht te krijgen op de processen die stap voor stap tot veranderingen bij de cliënt leiden. Hun taak-analytische aanpak beoogde niet alleen veranderingsprocessen bij de cliënt in beeld te brengen, maar ook meer licht te werpen op het handelen van de therapeut. In het boek ‘Facilitating emotional change’ (Greenberg, Rice & Elliott, 1993) wordt een zes-tal van die therapeutische taken, die in de praktijk goed toepasbaar waren gebleken, verder uitgewerkt (zie tabel 1). Omdat ze de kern zijn gaan vormen van wat toen nog Proces-Experiëntiële Psychotherapie werd genoemd, maar nu dus Emotion Focused Therapy (Greenberg, 2011) heet, wordt er later meer gedetailleerd op ingegaan.

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

8

Roe

lf Ja

n Ta

kens

Tabel 1 Zes voornaamste therapeutische taken in Emotion Focused Therapy

Taak Doel

1 Evoceren (Systematic evocative unfolding at a marker for a problematic reaction point)

Problematische reactie(s) exploreren; nieuwe kijk op de wereld en zichzelf krijgen

2 Focusing (Experiential focusing for an unclear felt sense)

Vage gevoelens verhelderen

3 Tweestoelendialoog (Two-chair dialogue at a self-evaluative split)

Integratie van incongruente belevingen, ambi-valente gevoelens of interne conflicten

4 Tweestoelenrollenspel (Two-chair enact-ment for self-interruption split)

Geblokkeerde belevingsaspecten tot uitdruk-king laten komen

5 Legestoeldialoog (Empty-chair work and unfinished business)

Onuitgesproken gevoelens en behoeften naar anderen uiten en leren accepteren

6 Empathische bevestiging (Empathic affir-mation at a marker of intense vulnerability)

Zelfvertrouwen vergroten, zich sterker gaan voelen

Emotionally Focused Therapy (Johnson, 2010) kan worden opgevat als de systeem-therapeutische pendant van Emotion Focused Therapy en maakt de laatste jaren in Nederland een buitengewone groeispurt door. Het aantal geregistreerde beoefenaren in deze partnerrelatietherapie is in korte tijd toegenomen tot meer dan 250. Hoewel van oorsprong nauw aan elkaar verwant zijn de individuele variant (EFT-i) en de systeemvariant (EFT-c) sterk uiteen gegroeid. Men deelt vooral elkaars geschiedenis. Sue Johnson was destijds medewerker bij Les Greenberg aan de York University in Toronto, Canada. Samen publiceerden zij in 1985 een eerste artikel over EFT voor paren (Johnson & Greenberg, 1985). Maar spoedig daarna ging ieder zijn eigen weg, waarbij Sue Johnson zich vooral liet inspireren door de hechtingstheorie (Johnson, 1996, 2004). Les Greenberg legde zich toe op een nadere uitwerking van het theoreti-sche kader over emoties en nam dat (steeds meer) als uitgangspunt voor zijn (indivi-duele) therapieën. Nochtans zijn er zeker interessante overeenkomsten tussen beide vormen, waar ik aan het eind van dit artikel nog op terug zal komen. In dit artikel richt ik me echter volledig op de individuele variant van EFT. Over de PRT-variant is in dit nummer een artikel van Sue Johnson zelf opgenomen (Johnson, 2013).

Emoties als focus van behandeling

Een belangrijke vooronderstelling in EFT is dat emoties bepalend zijn voor de con-structie van het zelf en de wijze waarop het zelf is georganiseerd. Emoties kunnen worden beschouwd als al dan niet adequate vormen van informatieverwerking en actietendensen, die mensen op hun omgeving gericht houden en bepalend zijn voor hun welbevinden (Frijda, 1986; Greenberg & Paivio, 1997). De onbewuste beoorde-

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

9

Emot

iege

rich

te p

sych

othe

rapi

e: e

en in

trod

uctie

ling van een situatie ten behoeve van persoonlijke doelen, overwegingen of behoef-ten vormt een belangrijke, maar niet de enige, bron voor de psychologische beleving van een emotie (Frijda, 1986). Vooral daarom zijn emoties belangrijk: zij verschaf-fen de mens informatie of een bepaalde situatie gunstig of juist nadelig is voor het vervullen van een belangrijk(e) behoefte, waarde of doel. Verschillende actietenden-sen corresponderen met verschillende emoties. Zo houdt angst, bijvoorbeeld, ver-band met het gereed maken om te vluchten, terwijl boosheid te maken heeft met de impuls tot aanvallen, afschrikken of zich losrukken.

Er is altijd discussie geweest of emoties post-cognitief zijn of juist aan cognities voorafgaan (onder andere Zajonc, 1980). Belangrijker dan dit dispuut is het gegeven dat emoties een integrale bijdrage leveren aan het proces van informatieverwerking (Greenberg, 2002; Greenberg & Safran, 1987). Neurowetenschap heeft aangetoond dat emoties een onmisbaar fundament vormen voor veel cognitieve processen, vooral bij het nemen van beslissingen (Damasio, 2003). Het veranderen van emoties leidt, zoals we verderop zullen zien, tot een verandering in de wijze van cognitief verwerken.

De amygdala, in het centrum van ons emotionele brein, dient als ‘rookdetector’ die, zonder dat men zich daarvan bewust is, beoordeelt of binnenkomende senso-rische informatie al dan niet een bedreiging inhoudt. Emotionele herinneringen worden bij bepaalde gewaarwordingen (bijvoorbeeld bepaalde geluiden of beelden) opgeroepen, welke mogelijk verbonden zijn met fysieke bedreigingen. Deze emoti-onele reacties lijken buitengewoon moeilijk te veranderen (LeDoux, 1996). Wil een therapie effectief zijn, dan zullen reacties van de amygdala zodanig moeten veran-deren dat herinneringen aan vroegere gebeurtenissen niet een terugkeer naar het vroegere verlies, falen of trauma, impliceren. Omgekeerd: als onaangename emoties blijven bestaan, ook als de situatie waardoor ze werden opgeroepen is veranderd of als mensen er door worden overweldigd, dan zijn ze disfunctioneel. Voor een ade-quate aanpassing moet men dus leren zich van zijn negatieve emoties bewust te zijn en deze leren verdragen en reguleren (Frijda, 1986), maar ook van positieve emoties moet men leren genieten, omdat zij een gunstige uitwerking kunnen hebben (Frede-rickson, 2001).

Behalve dat wij emoties hebben, proberen wij ook voortdurend onze emoties te begrijpen. EFT neemt daarbij een dialectisch-constructivistisch standpunt in, inhou-dende dat persoonlijke betekenisgeving ontstaat uit de interactie tussen de zelfopvat-ting van de persoon en de verklaring die hij geeft aan de eigen emotionele beleving, waarbij cognities en emoties worden geïntegreerd. Deze integratie wordt bereikt door een immer doorgaand (circulair) proces van betekenis geven aan ervaringen, door middel van het symboliseren van lichamelijk gevoelde gewaarwordingen in het bewustzijn, om die vervolgens in taal te vatten, waardoor een nieuwe ervaring wordt geconstrueerd.

Tijdens de ontwikkeling komt de emotiebeleving tot stand door gedifferentieerde structuren die worden verfijnd door ervaringen die men opdoet, terwijl ze worden

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

10

Roe

lf Ja

n Ta

kens

begrensd door de cultuur waarin men leeft: de zogenoemde emotieschema’s (Green-berg e.a., 1993; Pascual-Leone, 1991). In emotiegerichte therapie is het bewerken van deze emotieschema’s het voornaamste doel van de behandeling.

Behalve adaptief, kunnen emoties ook onaangepaste reacties op situaties inhou-den. Deze inadequate emoties ontstaan door negatieve ervaringen en ‘socialisatie’ en vooral door mislukkingen in de vroege dyadische regulering van het affect (Fosha, 2000). Zo kan een kind in reactie op zijn initiatieven tot intimiteit of autonomie door zijn ouders kritisch en afwijzend worden bejegend. Als gevolg daarvan zal het kind waarschijnlijk schema’s ontwikkelen waarin intimiteit of autonomie verbonden is met angst en schaamte. Wanneer deze persoon later wordt bekritiseerd of afgewezen, kunnen deze schema’s onbewust worden geactiveerd en kunnen lichamelijke gevoe-lens en gedragingen worden opgeroepen, die aldus verband houden met het vroe-gere gebrek aan steun. De persoon kan dan bijvoorbeeld bang worden en zich fysiek afkeren van elke intimiteit. Ook al weet hij dat zijn gedrag in die situatie nergens op slaat, de emotionele reactie blijft bestaan. In de therapie kan in dit opzicht verande-ring teweeg worden gebracht door allereerst de inadequate beleving van angst en schaamte, die aan zijn gevoel van hopeloosheid ten grondslag ligt, te activeren. Om vervolgens te proberen meer authentieke gevoelens van verdriet over wat de cliënt vroeger gemist heeft, zijn verlangen naar intimiteit en zijn boosheid over de slechte behandeling van zijn ouders aan te spreken. Door ze vervolgens te valideren kan een veerkrachtiger zelfgevoel ontstaan. De nieuwe zelfbeleving wordt dan geïntegreerd met de bestaande negatieve beleving en er ontstaat een nieuw ‘narratief’ (Greenberg & Angus, 2004).

Primaire en secundaire emoties

Bij een gezond functioneren zal de persoon emoties gebruiken om snel gecompli-ceerde informatie over een bepaalde situatie te kunnen verwerken om vervolgens adequaat op de situatie te reageren. Deze directe reacties worden primaire adaptieve reacties genoemd. Ze zijn aangepast, omdat ze concordant met de situatie van dat moment zijn en helpen om de juiste actie te ondernemen. Als iemand zich bijvoor-beeld dreigend naar jou of je naaste opstelt, is woede een adaptieve emotionele reac-tie, omdat je op basis daarvan assertief kunt optreden en een einde aan de dreiging kunt maken. En zo is angst bij gevaar dus een adaptieve emotionele reactie, want het bereidt je voor om in actie te komen om het gevaar af te wenden of tenminste te beperken.

Inadequate primaire reacties zijn ook direct, maar helpen niet om constructief met de situatie om te gaan. Ze zitten een effectief functioneren zelfs in de weg. Meestal betreft het aangeleerde reacties, voortkomend uit vroegere en vaak trau-matische ervaringen. Een kwetsbare cliënt kan bijvoorbeeld in haar jeugd hebben geleerd dat nabijheid zal leiden tot lichamelijk of seksueel geweld. Daarom zal zij op

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

11

Emot

iege

rich

te p

sych

othe

rapi

e: e

en in

trod

uctie

latere leeftijd op zorgzaamheid en nabijheid automatisch reageren met woede en/of vermijding.

Secundaire emoties volgen op een primaire reactie, komen dus op de tweede plaats, maar treden vaak op de voorgrond. Een dergelijke ‘reactie op de reactie’ ver-bloemt als het ware de oorspronkelijke primaire reactie en moet daarom als inade-quaat worden beschouwd (net als de primaire onaangepaste emotie), omdat deze niet past bij de actuele situatie. Iemand die wordt afgewezen en zich daarom ver-drietig voelt kan dat uiten in boosheid naar de ander(en) toe, of kwaad worden op zichzelf, omdat hij bang is geworden, waarvoor hij zich vervolgens schaamt. Als die persoon zich schaamt voor zijn angst, noemen we dat secundaire schaamte. Mensen kunnen zich angstig of schuldig voelen over hun woede, zich schamen voor hun ver-driet of verdrietig worden over hun angst. Veel van deze secundaire emoties dienen om pijnlijke primaire emoties te verbergen of zijn er een verdediging tegen.

Naast (in)adequate primaire en secundaire emoties worden nog instrumentele emoties onderscheiden. Deze worden uitgedrukt om anderen te beïnvloeden of te overheersen. Krokodillentranen kunnen bijvoorbeeld worden gebruikt om steun te verkrijgen. Boosheid wordt geuit om te domineren. En soms wordt schaamte getoond om te laten zien dat je een sociaal aangepast persoon bent. Iemand kan met opzet zich zo gedragen, maar het kan ook onbewust verlopen, bijna automatisch, uit gewoonte. Hoe dan ook, de getoonde emotie staat los van de oorspronkelijke emoti-onele reactie op de situatie.

EFT is er op gericht om, uitgaande van de secundaire emoties, de primaire (authentieke) emoties naar voren te halen en een plaats te geven in een voor de cliënt adequater gedragsrepertoire.

Emotieregulatie

Een andere algemene vorm van disfunctioneren is volgens de EFT-theorie het onver-mogen om emoties te reguleren. Problemen met emotieregulatie kunnen tot gevolg hebben dat mensen zich overweldigd voelen door een sterke, pijnlijke emotie, of omgekeerd, juist te veel afstand tot hun emoties houden. Het vermogen om emoties te reguleren ontstaat onder andere door vroege hechtingservaringen met betrokken ouders en andere verzorgers. Als ouders goede ‘emotiecoaches’ zijn, onderkennen ze de emoties van het kind, valideren deze, tonen ze er empathie voor, en helpen ze het kind er op een sociaal adequate manier uiting aan te geven om hun doelstellingen te verwezenlijken (Greenberg, 2002). Een belangrijk aspect van emotieregulatie houdt in dat men de eigen angst kan wegnemen en het algehele niveau van emotionele arousal kan aanpassen om adequaat te functioneren. Mensen leren bijvoorbeeld hun woede te reguleren door adem te halen, het rustiger aan te doen of door tot tien te tellen. Men kan ook leren zich te ontspannen en te mediteren om angstgevoelens te reguleren. En men kan zelfs vreugde leren reguleren door deze, afhankelijk van de

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

12

Roe

lf Ja

n Ta

kens

situatie, op gepaste wijze uit te drukken. In algemene zin houdt emotieregulatie in het vermogen om emoties te verdragen, zich ervan bewust te zijn, ze onder woorden te brengen en ze adequaat te gebruiken om het lijden te reguleren en persoonlijke behoeften en doelen te bevorderen (Greenberg, 2011).

Aspecten van emotionele verandering

Volgens de principes van de EFT treedt verandering op door mensen te helpen aan hun emoties betekenis te verlenen door ze zich bewust te worden, ze te uiten, te regu-leren, te overdenken, te transformeren en vervolgens anders te gaan beleven, en dit alles binnen de context van een empathische, procesbevorderende relatie (Green-berg, 2011).

BewustwordingHet je toenemend bewust worden van je emoties is het meest fundamentele, allesom-vattende doel van een therapie. Wanneer mensen weten wat ze voelen, leggen ze een verbinding met hun behoeften en zijn ze gemotiveerd om daarop te reageren. Een verhoogd emotioneel bewustzijn werkt op allerlei manieren therapeutisch. Als je je bewust wordt van een primaire emotionele beleving en die in woorden symboliseert, geeft dat toegang tot zowel de adaptieve informatie als de actietendens die in de emo-tie besloten ligt. Het is belangrijk om op te merken dat emotioneel bewustzijn niet hetzelfde is als het nadenken over een gevoel: het gaat erom dat het gevoel bewust wordt ervaren. Waar te veel afstand van is genomen of wat is afgesplitst, kan niet zonder meer veranderen. Pas wanneer het gevoeld wordt, kan het veranderen. Een belangrijk aspect van het zich bewust worden van de emotie is het onder woorden brengen ervan, met als uiteindelijk doel de emotie te leren accepteren.

ExpressieHet uitdrukken van emoties in de therapie houdt niet in dat je secundaire emoties ventileert, maar dat je niet langer belevingen vermijdt en dat je voorheen ingehou-den primaire emoties kunt en durft uitdrukken (Greenberg & Safran, 1987). Doordat mensen sterk de neiging hebben om het beleven en uitdrukken van pijnlijke emoties te vermijden, moeten cliënten in therapie worden aangemoedigd om het vermijden te overwinnen en pijnlijke emoties in sessies wel toe te laten door, vaak in kleine stapjes, op hun lichamelijke beleving te letten. Nadat er contact met primaire inade-quate emotionele belevingen als primaire schaamte of onzekerheid is gelegd en de emotie tot uitdrukking is gebracht, dienen cliënten zich ook in cognitieve zin te rich-ten op die beleving als bron van informatie, om deze in het bewustzijn te kunnen symboliseren en exploreren, erover na te kunnen denken en te begrijpen en om deze uiteindelijk te kunnen veranderen.

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

13

Emot

iege

rich

te p

sych

othe

rapi

e: e

en in

trod

uctie

ReguleringHet derde principe van emotionele verwerking is de regulering van emotie. Bij som-mige mensen zijn de emoties te weinig of niet gereguleerd (Linehan, 1993). Een belangrijke vraag die zich in elke behandeling voordoet is welke emoties op welke wijze gereguleerd moeten worden. Emoties die afzwakking behoeven (‘een regulatie naar beneden’) zijn over het algemeen óf secundaire emoties als wanhoop of angst voor de angst, óf primair inadequate emoties als schaamte over je waardeloos voelen, angst voor primaire onzekerheden en paniek. De eerste stap bij het helpen de emo-tie te reguleren is een veilige, kalmerende, validerende en empathische omgeving bieden. Dit helpt om automatisch gegenereerd en te weinig gereguleerd lijden te ver-zachten (Bohart & Greenberg, 1997) en het zelf te versterken. Vervolgens kunnen vaardigheden voor emotieregulatie en het verdragen van leed worden aangeleerd (Linehan, 1993).

ReflectieNaast het herkennen van emoties en het symboliseren ervan in woorden helpt een verdere reflectie op emotionele belevingen mensen om er een narratieve betekenis aan toe te kennen, om het vervolgens in de verhalen over zichzelf in te passen. Hoe we onze emotionele belevingen interpreteren, maakt ons tot wie we zijn. Reflectie helpt ons om nieuwe betekenissen te creëren en nieuwe verhalen te ontwikkelen teneinde onze ervaringen te begrijpen (Goldman, Greenberg & Pos, 2005; Greenberg & Angus, 2004; Greenberg & Pascual-Leone, 1997). Pennebaker (1995) heeft aange-toond dat schrijven over emotionele belevingen positieve effecten heeft op de activi-teit van het autonome zenuwstelsel, de functie van het immuunsysteem, alsmede op de algehele lichamelijke en emotionele gezondheid. De ervaringen en herinneringen van de persoon worden tot een betekenisvol coherent verhaal verwerkt, de beleving wordt geordend en het verhaal biedt een gevoel van identiteit. Mensen verlangen ernaar eigen gevoelens en persoonlijke betekenissen te ervaren om niet in een exi-stentieel vacuüm terecht te komen.

TransformatieDe meest ingrijpende wijze van omgaan met inadequate emoties in therapie is niet de blootstelling aan de inadequate emoties, en ook niet de regulering ervan, maar de transformatie ervan door andere emoties. Dit geldt in het bijzonder voor primaire inadequate emoties als angst, schaamte en het verdriet van alleen gelaten worden (Greenberg, 2002). De beste manier om inadequate emotionele reacties te transfor-meren is volgens Greenberg (2002) het activeren van andere, beter passende emoti-onele reacties. Een verandering in een primaire inadequate emotie als schaamte of angst voor verlating wordt bijvoorbeeld bewerkstelligd door de gelijktijdige activatie van een tegengestelde, beter passende beleving als krachtige woede en trots of een mededogen voor zichzelf in dergelijke situaties. Op den duur is het tegelijkertijd acti-veren van de beter passende emotie en de inadequate emotie, of het activeren van de

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

14

Roe

lf Ja

n Ta

kens

beter passende emotie in reactie op de inadequate emotie, helpend bij het transfor-meren van de inadequate emotie. Vaak is er overigens een periode nodig van regule-ring of verzachting van de inadequate emotie die getransformeerd moet worden, en moet ze eerst worden begrepen voordat een tegengestelde, transformerende emotie kan worden geactiveerd. Therapeuten kunnen de cliënt op allerlei manieren helpen om toegang te krijgen tot nieuwe onderliggende emoties die hier en nu optreden, waaronder het aandacht geven aan emoties die zich op dit moment nog maar ‘aan de rand’ van het bewustzijn van de cliënt bevinden, of, wanneer er zich geen andere emotie voordoet, de aandacht vestigen op wat nodig is, waardoor een nieuwe emotie wordt gemobiliseerd (Greenberg, 2002).

Correctieve emotionele ervaringen Om tot een andere beleving te komen zijn correctieve interpersoonlijke ervaringen nodig. De therapeut vervult in dit opzicht een belangrijke rol. Een ervaring waarbij een cliënt in een therapeutische context zijn gevoel van schaamte durft te uiten en dan acceptatie ervaart in plaats van de verwachte minachting, doet het schaamte-gevoel verbleken. Als gevoelens van woede door de therapeut worden geaccepteerd en niet veroordeeld, leidt dat tot nieuwe manieren van zijn. Nu kan de cliënt zijn kwetsbaarheid of boosheid tonen zonder ervoor te worden gestraft, of als mens te worden afgekeurd. Correctieve emotionele belevingen zullen vooreerst optreden in de therapeutische relatie, maar succeservaringen buiten de therapeutische context zijn daarbij natuurlijk ook van belang. Het doel van EFT is dat cliënten, door de gun-stiger omstandigheden in de therapie, er in slagen om beter om te gaan met emoties waar ze in het verleden mee kampten.

Relatie- en taakprincipes

Aan EFT liggen twee behandelingsprincipes ten grondslag: (1) het aanbieden van een therapeutische relatie en (2) het faciliteren van een psychotherapeutisch proces bij de cliënt (d.i. de therapeutische taak). Het eerste heeft prioriteit boven het tweede, dat wil zeggen het aanbieden van een heilzame therapeutische relatie wordt als belangrijker gezien dan het uitvoeren van bepaalde therapeutische taken.

Leidend bij het relationeel behandelingsprincipe is de empathische afstemming door middel van ‘presence’, het communiceren van de traditionele rogeriaanse kern-condities, en het vestigen van een effectieve werkrelatie. Kortom, de therapeut is res-pectvol, accepterend en congruent in zijn communicatie. Doordat de therapeut door zijn empathie en acceptatie het isolement van de cliënt verbreekt en daarmee zelfbe-vestiging, zelfversterking en zelfacceptatie bevordert, wordt de relatie op zich al als helend gezien. Daarnaast faciliteert het de therapeutische taak van zelfexploratie en het creëren van nieuwe betekenissen. Een ander belangrijk aspect van een helpende werkalliantie is het samen werken aan de therapeutische doelen en taken. Dit geeft

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

15

Emot

iege

rich

te p

sych

othe

rapi

e: e

en in

trod

uctie

een gevoel van samen proberen het probleem van de cliënt te overwinnen. Deze typisch cliëntgerichte benadering, waarbij het interne referentiekader van de cliënt uitgangspunt is en waarop door de therapeut empathisch wordt ingegaan, wordt gecombineerd met een sturende, proces-directieve en experiëntiële interventiestijl teneinde de beleving van de cliënt te verdiepen. De therapeutische stijl manifesteert zich als een synergetisch samengaan van volgen en sturen, waarbij volgen altijd als belangrijker wordt beschouwd dan sturen. In de loop der tijd is, door de toepassing van EFT op verschillende gebieden, duidelijk geworden dat de mate van leiden en structuur bieden moet worden aangepast aan de mate waarin de emoties van de cli-ent zijn ontregeld. Ernstiger en zeer vermijdende cliënten hebben vaak meer baat bij processturing, terwijl cliënten met een grotere interne locus of control of zij die grote weerstand tonen, meer baat hebben bij een nauwkeurig volgen en minder sturing nodig hebben. Cliënten met verschillende culturele achtergronden hebben ook vaak andere verwachtingen omtrent de mate van sturing door de therapeut. De therapeut kan hierin variëren om aan te sluiten bij de verwachtingen van de cliënt, vooral in het begin van de therapie.

De taakprincipes geven richting aan het therapeutische werk en leiden tot een gedifferentieerd therapeutisch aanbod op verschillende momenten in het thera-peutische proces, afhankelijk van de toestand waarin de cliënt zich op dat moment bevindt en het aan de orde zijnde probleem. In algemene zin houdt het therapeu-tische werk in dat de therapeut suggesties doet om op een specifieke gebeurtenis in te gaan of bepaald gedrag uit te proberen, waarna cliënts beleving ervan wordt onderzocht. Deze vorm van experimenteren is bedoeld om toegang te krijgen tot de beleving, primaire emoties en behoeftes onder woorden te laten brengen, pijnlijke en onopgeloste emoties te leren accepteren en te transformeren, en impliciete gevoe-lens en betekenissen expliciet te maken.

Het therapeutische werk is niet direct gericht op coping, of op het oplossen van een probleem, maar veeleer op een proces van het er te laten zijn en te accepteren. Verandering ontstaat vanzelf, als een dynamisch, zelforganiserend proces dat wordt gefaciliteerd door eerst iets te accepteren om er daarna op door te gaan, en niet door rechtstreekse doelbewuste pogingen om iets te veranderen of een bepaald doel te bereiken. Een belangrijk taakprincipe is de veronderstelling dat mensen zelfstu-rende, doelgerichte organismen zijn met een aangeboren behoefte om hun interne en externe omgeving te exploreren en te controleren.

Een en ander impliceert dat de cliënt zich om te beginnen bewust moet worden van zijn emotionele belevingen. De opgave voor de therapeut is de cliënt bij dit toe-naderingsproces te helpen. Dat kan hij onder andere doen door de cliënt uit te nodi-gen op een recente belangrijke gebeurtenis in te gaan, om vervolgens bij de meest saillante momenten ervan stil te staan en de daarbij opkomende belevingen op zich in te laten werken (evocatieve ontvouwing). Een andere weg daartoe is focusing, een binnen de cliëntgerichte psychotherapie bekende methode (Gendlin, 1978, 1996) om vage gevoelens via een lichamelijk gevoelde beleving (felt sense) nader te exploreren

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

16

Roe

lf Ja

n Ta

kens

en van betekenis te voorzien. Naast deze al langer bestaande cliëntgerichte metho-den introduceerde Greenberg enkele ‘technieken’ uit de gestalttherapie, zoals het voeren van stoelendialogen. Ook daarmee kan een cliënt worden geholpen bij het toegang krijgen tot zijn tot dan toe ‘onbewuste’, of beter gezegd ‘onbesefte’ gevoelens.

Voor welke methode men ook kiest, steeds treft men de volgende fasen aan in het taakgerichte proceswerk (Elliott, Watson e.a., 2004).

Fase 0. VroegsignaalVeelal toont de cliënt aan de therapeut impliciet iets van zijn incongruente beleving. Het is dan aan de therapeut om dit impliciet getoonde gevoel op empathische wijze naar voren te halen en daar aandacht te geven.

Fase 1. Signalering en taakvoorbereidingWanneer de therapeut aan het gedrag van de cliënt merkt dat er sprake is van een specifieke moeilijkheid en de cliënt er aan toe lijkt te zijn om aan dit probleem te gaan werken en de therapeutische relatie voldoende ontwikkeld is om de uitvoering van de procestaak mogelijk te maken c.q. te verdragen, dan is het moment aange-broken om dit met de cliënt vast te stellen en de procestaak te introduceren. Daarbij hoort ook een uitleg van wat de procestaak precies zal inhouden.

Fase 2. EvocerenWanneer men het over de uit te voeren taak eens is, wordt de cliënt uitgenodigd om zijn probleem niet alleen te beschrijven, maar ook om zijn bijbehorende emoties te verwoorden. Door middel van empathisch luisteren en evocerende reacties zet de therapeut de cliënt aan tot een nadere verkenning van het probleem en een inten-sivering van diens beleving. Bij het laatste geldt dat de cliënt voldoende in contact moet komen met zijn gevoelens, maar er niet door overspoeld raakt.

Fase 3. Exploratie en verdiepingHet doel van het uitvoeren van een procestaak is om via een dialectische exploratie onderliggende gevoelens en (dis)functionele emotionele schemata in beeld te krij-gen. ‘Dialectisch’ kan een interpersoonlijke procestaak inhouden ‘in dialoog met de therapeut’, of een ‘intrapersoonlijke’ procestaak zijn tussen verschillende aspecten van het zelf, zoals cognitieve en emotionele processen (‘hoe ik denk’ versus ‘hoe ik voel’). In dit stadium kan de therapie gemakkelijk stagneren en zal de therapeut er alles aan moeten doen om de cliënt bij de les te houden, dat wil zeggen de cliënt steeds terugvoeren naar zijn taak, in het bijzonder naar die deelaspecten van de taak die moeilijk liggen en die de cliënt geneigd is te vermijden.

Fase 4. Deeloplossingen (opkomende veranderingen)Uiteindelijk zal de dialectische exploratie bij de cliënt tot nieuwe belevingen of een onderkenning van eerder over het hoofd geziene reacties (moeten) leiden. De erva-

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

17

Emot

iege

rich

te p

sych

othe

rapi

e: e

en in

trod

uctie

ren veranderingen zijn aanvankelijk nog subtiel en klein. Vandaar dat we over niet meer dan een gedeeltelijke oplossing van het probleem mogen spreken. Maar toch, de eerste veranderingen zijn belangrijk en de therapeut dient er alert op te zijn en de cliënt aan te moedigen ze verder te onderzoeken.

Fase 5. Herstructurering en schemaveranderingWanneer een cliënt dit punt heeft bereikt en meer wil dan slechts een gedeeltelijke oplossing van zijn probleem, dan zal men zich richten op meer substantiële verande-ringen die zich in cliënts beleving gaan voordoen. Daarbij hoort dat de cliënt, meer dan voorheen, op zijn emoties zal afgaan om inzicht in zichzelf en zijn problemen te krijgen. Deze meer wezenlijke veranderingen houden onder meer in het zich toe-eigenen van eerder verwaarloosde zelfaspecten en het beter begrijpen van zichzelf en anderen. Daarnaast zal zijn zelfwaardering toenemen, zal hij zich sterker voelen en ook positiever naar andere mensen kijken. De therapeut doet er goed aan de cli-ent hierin te bevestigen en hem van de verworvenheden te laten genieten en niet gehaast verder gaan.

Fase 6. Doorgaan (op weg naar volledig herstel)In dit laatste stadium zal de cliënt de consequenties van de veranderingen in beschou-wing nemen, vooral ook buiten de therapie. Dit impliceert een (betere) omgang met conflicterende wensen en behoeften. Bij het nemen van belangrijke beslissingen zal hij zich meer laten leiden door innerlijke gevoelens, waarmee hij nu vollediger in contact staat. De therapeut informeert subtiel of zijn cliënt er aan toe is om dingen te doen op geleide van de nieuw opgekomen gevoelens.

Procestaken

In hun boek ‘Facilitating Emotional Change’ beschrijven Greenberg, Rice en Elliott (1993) uitvoerig zes procestaken, waaruit al naar gelang de markers kan worden gekozen en die nog steeds centraal staan in EFT (zie ook tabel 1): 1 Systematisch evocatief ontvouwen. Deze procedure, al veel eerder door Rice

geïntroduceerd (Rice, 1974), gaat ervan uit dat de cliënt een problematisch reactiemoment van zichzelf (Problematic Reaction Point, PRP) inbrengt, waarna systematisch stil gestaan wordt bij de situatie waarin de problematische reactie zich voordeed en de affectieve en cognitieve aspecten onder de loep worden genomen, om deze vervolgens met de eigen onderliggende emotionele schemata in verband te brengen. Je zou kunnen zeggen dat de therapeut hierbij als een soort lantaarnopsteker vooral een ‘bijschijnende’ functie heeft. Een voorbeeld van zo’n problematisch reactiemoment is de cliënt die zegt zich bij thuiskomst opeens zo ontzettend verdrietig te hebben gevoeld, zonder precies te weten waarom.

2 Experiëntieel focussen bij een onduidelijke ‘felt sense’. Greenberg c.s. bevelen deze pro-

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

18

Roe

lf Ja

n Ta

kens

cedure van Gendlin (1978) aan wanneer de cliënt een vaag gevoel heeft dat er iets niet klopt, zonder er de vinger op te kunnen leggen. We gaan er hier niet verder op in, omdat deze methode in cliëntgerichte kringen alom bekend is. Dat is wellicht minder het geval bij de zogenoemde ‘stoelendialogen’.

3 Tweestoelendialoog. Deze kan worden ingezet wanneer er sprake is van een innerlijk conflict, een tegenstelling tussen twee aspecten van het zelf (een zogenoemde ‘split’). Een voorbeeld hiervan is de ‘Ja maar’-split: een cliënt wil iets (bijvoorbeeld samenwonen en kinderen krijgen), maar er houdt haar tegelijkertijd iets tegen (‘ik weet niet of mijn vriend nu wel de juiste man voor mij is’). Door een systematische stoelwisseling kan de cliënt een interne dialoog op gang brengen, waardoor de cliënt de conflicterende aspecten helder onder ogen krijgt, deze kan doorvoelen en vervolgens tot een oplossing kan brengen.

4 Tweestoelenrollenspel. Deze procedure wordt toegepast wanneer er sprake is van een ‘zelfonderbrekende splitsing’ tussen het zelf als subject en object (Greenberg, 1979). Wat hier bedoeld wordt, zou in analytische termen een conflict tussen het Id en Ego enerzijds en het Superego anderzijds genoemd kunnen worden. De cliënt houdt zichzelf in zijn doen en laten tegen op grond van geïntrojecteerde normen en waarden, waardoor hij met zichzelf in conflict komt. Dit komt vaak tot uitdrukking in lichamelijke spanningen, gevoelens van machteloosheid die eventueel op een disfunctionele manier tot uitdrukking worden gebracht, en dergelijke. Typerend is de onderbreking of onderdrukking van de zelfexpressie, waardoor de cliënt met zichzelf in de knoop raakt (‘ik doe dan maar net of ik niets merk, maar ondertussen verstijf ik helemaal’). De behandeling is er dan ook op gericht om via een rollenspel de cliënt zover te krijgen dat deze de geaborteerde of onderdrukte emotie nu wel durft te uiten en zich vervolgens sterk genoeg voelt om voortaan voor zijn eigen behoeften uit te komen. Een voorbeeld hiervan is de cliënt die in de vergadering niet durft te zeggen dat hij het er helemaal niet mee eens is (‘want wie ben ik om daar iets over te zeggen’), maar dat eigenlijk toch wel zou willen (‘zodat ze weten dat ik ze er tenminste voor gewaarschuwd heb’).

5 Legestoelwerk, een typische gestalttechniek (Perls, 1969), bedoeld om gevoelens die als te bedreigend worden ervaren toch tot uitdrukking te brengen. Het gaat dan vooral om onopgeloste en traumatische ervaringen van de cliënt met andere personen, waaraan deze een slecht gevoel heeft overgehouden doordat er nooit een voltooiing van het natuurlijke proces van expressie van de bijbehorende emoties heeft plaatsgevonden (unfinished business). Dit wordt in de therapie alsnog nagestreefd, door de traumatische ervaring op te roepen en de cliënt te stimuleren zijn destijds niet geuite gevoelens alsnog te uiten. Het kan daarbij ook gaan om een onafgemaakte dialoog met een betekenisvolle ander die uit iemands leven is vertrokken, zoals bij een plotselinge verlating of door een plotseling overlijden. Doordat hiermee het onderliggende emotionele schema met al zijn conceptuele, emotionele, motivationele en expressieve motorische aspecten wordt gemobiliseerd, zal de cliënt het gebeuren kunnen integreren.

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

19

Emot

iege

rich

te p

sych

othe

rapi

e: e

en in

trod

uctie

Dit zal tot uitdrukking komen in een vergeving van die ander, of juist in het verantwoordelijk stellen van die ander, in plaats van zichzelf, waarmee de cliënt afstand kan nemen tot het gebeurde. Aan het einde van deze paragraaf zullen we zo’n legestoeldialoog uitwerken als voorbeeld van een experiëntiële procestaak in EFT.

6 Empathisch bevestigen bij extreme kwetsbaarheid. Het gaat hierbij om de activering van zeer kwetsbare zelfschema’s van de cliënt, die daarover tot dan toe nooit met anderen heeft durven spreken, omdat ze voor hem zo pijnlijk, schaamtevol, enzovoort zijn. Door zijn nadrukkelijk empathische opstelling streeft de therapeut naar zelfbevestiging door de cliënt. De strategie is er niet op gericht de cliënt tot zelfexploratie aan te zetten, maar om hem te steunen in het aanvaarden van zichzelf.

Teneinde de werking van een procestaak te illustreren hebben we gekozen voor een beschrijving van het protocol voor een legestoeldialoog aan de hand van de hiervoor beschreven zes fasen in het therapieproces. Het voorbeeld is eerder gepubliceerd in het ‘Handboek gesprekstherapie’ (Lietaer e.a., 2008).

Legestoeldialoog

1 Onderkennen van het processignaal (de ‘marker’). De cliënt beschuldigt of beklaagt zich over iemand, dan wel geeft uitdrukking aan bepaalde gevoelens of verlangens ten aanzien van een belangrijke ander. De gevoelens zijn weliswaar op dit moment duidelijk aanwezig, maar worden niet vrijelijk geuit, dat wil zeggen ze worden door de cliënt weer teruggenomen zodra ze zijn uitgesproken, of ze worden dusdanig genuanceerd of gebagatelliseerd dat de scherpe kantjes er van af gaan (‘ik neem ze dat nog steeds kwalijk, maar ja, wat moet je, ze zijn nou zo oud, ik kan daar nou moeilijk nog op terugkomen’). Soms gaat het om secundaire emoties, bijvoorbeeld bij de cliënt die zegt: ‘Mijn vader en ik zijn niet erg intiem met elkaar. Dat waren we ook nooit zo. Hij vond altijd dat ik nergens voor deugde. Ik heb nu niks meer met hem en heb dat maar geaccepteerd.’

2 Voorbereiding en start van de dialoog. Alvorens de cliënt in staat is de imaginaire ander toe te spreken en zijn tot dan toe onuitgesproken gevoelens te uiten, dienen weerstanden weggenomen te worden en moet de cliënt voldoende geïnformeerd zijn over wat hem te doen staat. Hier ligt een duidelijke taak voor de therapeut. Hij dient een veilig klimaat te scheppen, waarin de cliënt zich durft te laten gaan. Zijn interventies zijn erop gericht de cliënt actueel in contact te laten komen met (zijn gevoelens tegenover) de imaginaire ander. Eventueel kan de therapeut de procestaak introduceren door zelf de rol van die ander te spelen. Zodra de enscenering voldoende levendig gemaakt is nodigt de therapeut de cliënt uit zijn emoties te uiten. Waar nodig ondersteunt hij de cliënt daarbij.

C: ‘Ja, zo waren mijn ouders. (cliënt huilt) Ik word nog verdrietig als ik er aan terugdenk.’T: ‘Dan komt dat gevoel van gemis weer boven.’

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

20

Roe

lf Ja

n Ta

kens

C: ‘Ja, ik heb dat altijd maar bij me gehouden. Ik begrijp eigenlijk nog niet waarom ik daar nooit iets mee gedaan heb en mezelf altijd opzij heb gezet.’T: ‘Je vraagt je af waarom je dat zo lang hebt laten zitten.’ (pauze) ‘Het klinkt in ieder geval alsof je nog dagelijks met dat gevoel rondloopt.’ (pauze) ‘Wie van je ouders neem je dit het meest kwalijk?’C: ‘Nou ja, ze waren natuurlijk allebei aan het werk in de winkel. Ik herinner me dat als ik thuis kwam van school, dat ik dan op mijn broertjes moest passen en voor ze moest zorgen, eten klaar maken, enzovoort. Ik voelde me heel erg verantwoordelijk.’ T: ‘Dat werd allemaal maar zo gewoon van je verwacht, door wie nog het meest?’C: ‘Nog het meest door mijn moeder.’T: ‘Vind je het goed dat we dan net doen alsof je moeder in die lege stoel tegenover je zit en zou je haar dan kunnen zeggen hoe het voor jou was om die verantwoordelijkheid altijd zo voor je broertjes te moeten dragen. Wil je dat?’C: ‘OK, laten we maar proberen …’ 3 Gevoelsbetekenissen differentiëren en het uiten van primaire emoties. De eerste gevoelens die geuit worden zijn meestal nog weinig gedifferentieerd. Men verliest zich in beschuldigingen (bijvoorbeeld: ‘je hebt me volledig laten zitten’) of secundaire emoties (‘ik heb je ook helemaal niet nodig!’). Het gaat er dan om de meer primaire emoties die er achter schuilgaan naar voren te halen. Zo zitten achter beschuldigingen vaak primaire gevoelens van kwaadheid en verdriet. Het is de kunst voor de therapeut om door middel van verdiepende en evocerende empathische exploraties daar de vinger op te leggen. In deze fase zal hij de cliënt kunnen aanmoedigen om af en toe van stoel te wisselen, om zo in de huid van de ander te kruipen en te ervaren wat zijn uitspraken bij die ander teweeg brengen. Deze ‘veronderstelde’ reacties kunnen weer dienen om bij de cliënt diepere gevoelens uit te lokken, enzovoort. Een legestoeldialoog kan aldus een druk heen en weer gaan tussen twee stoelen inhouden. T: ‘Kun je eens tegen je moeder zeggen hoe het voor je was om je steeds zo verantwoordelijk te voelen?’C: ‘Je verwachtte altijd maar van me dat ik er was; ik kon nooit eens met vriendinnetjes afspreken en dan ook nog eens al die verantwoordelijkheid voor mijn broertjes …’T: ‘Zeg haar wat je nu voelt.’ C: ‘Altijd die last, nooit vrij … afschuwelijk was het!’ (er volgt een pauze waarin cliënt mengeling van verdriet en boosheid toont)T: ‘OK…, kun je nu in de stoel van je moeder gaan zitten en je in haar positie verplaatsen? Hoe komt dat dan aan wat je net gezegd hebt? Hoe zou zij reageren?’C: (vanuit de andere stoel, in de rol van moeder) ‘Nou voor mij was het ook niet gemakkelijk; ik had mijn handen meer dan vol aan jullie en de winkel erbij.’ T: ‘Kun je dit nog eens, maar dan in de tegenwoordige tijd zeggen?’C: ‘Ik heb het ook zwaar! En bovendien, van dat op straat rondhangen na schooltijd, daar word je ook niet beter van!’ (benadrukt wat ze zegt door met opgeheven vinger te spreken)T: ‘Ik zie je opgeheven vinger: wat wil je daarmee uitdrukken?’

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

21

Emot

iege

rich

te p

sych

othe

rapi

e: e

en in

trod

uctie

C: ‘Dat ik gelijk heb met wat ik zeg en dat jij (cliënt) niet zo moet zeuren!’T: ‘OK, ga maar weer in je eigen stoel zitten en kun je dan nagaan hoe dat wat je moeder zegt bij jou aankomt? Wat voel je nu?’4 Het onderkennen en uiten van nog onvervulde behoeften. Nadat de primaire gevoelens tegenover de ander zonder terughoudendheid zijn geventileerd, ontstaat er ruimte voor het uiten van (nog) niet vervulde verlangens en behoeften (bijvoorbeeld om gerespecteerd te worden). Want die zitten daar altijd achter, anders zou immers de ander geen belangrijke ander voor de cliënt zijn. Dit onderkennen is vaak een moeilijke stap, omdat het een grote kwetsbaarheid impliceert. In deze fase stelt de therapeut zich vooral volgend op, maar hij kan de cliënt ook ondersteunen, bijvoorbeeld door hem te helpen bij het aangeven van grenzen (‘tot zover en niet verder mag je bij mij gaan’). Het voorgaande script volgend:T: ‘Kun je tegen je moeder zeggen wat je van haar had willen horen?’C: ‘Dat ze eens “dank je wel” had gezegd en haar bewondering had geuit voor alles wat ik in het huishouden deed in plaats van dat ze het allemaal zo vanzelfsprekend vond.’T: ‘Je voelde je volledig miskend. Je moeder had niet eens door wat dit voor jou betekende, wat je er allemaal voor moest laten.’C: ‘Nee, en ze snapte ook helemaal niet hoe alleen ik me daar eigenlijk bij voelde!’T: ‘Kun je eens tegen je moeder zeggen dat je je eigenlijk heel alleen voelde en niet door haar gesteund?’Elliott e.a. (2004) spreken in dit stadium van een ‘gedeeltelijke oplossing’ van het probleem, omdat de cliënt nu inzicht in zijn primaire gevoelens en behoeften ten aanzien van de belangrijke ander(en) in zijn leven gekregen heeft. Op zichzelf zou men het hierbij kunnen laten, ware het niet dat er nog een niet onbelangrijke volgende stap wacht, namelijk: 5 Verandering in de perceptie van de ander. Nadat de cliënt zijn emoties en behoeften heeft kunnen uiten en deze als legitiem heeft ervaren, wordt het mogelijk de beperkingen van het eigen gezichtsveld in beschouwing te nemen en zich een meer realistisch beeld van de ander te vormen. De ander wordt zichtbaar als een ‘gewoon mens’ met zijn eigen sores en beperkingen, een eigen geschiedenis, maar ook met eigen kwaliteiten. De perceptie van de ander wordt niet langer vervormd door gefrustreerde eigen verlangens en behoeften. Men komt tot een genuanceerder beeld van de ander, waaraan ook andere aspecten te onderkennen zijn, zoals aan de misbruiker, die niet alleen dominant was, maar eigenlijk ook een heel zielige persoon. In het voorgaande script volgt:C: ‘Ik begrijp best dat het voor haar ook een hele opgave was om naast het werk in de winkel ook nog eens een goede moeder te zijn die er altijd voor de kinderen was.’T: ‘Kun je weer in je moeders stoel gaan zitten en zeggen hoe dat voor jou was om niet die aandacht aan de kinderen te kunnen geven die ze nodig hadden?’C (in de rol van moeder): ‘Ik heb het altijd als een conflict ervaren. Ik voelde me aan weerszijden bekneld. Ik wou het altijd goed doen, maar dat kon natuurlijk niet. Je vader werd boos als ik zei dat ik niet in de winkel kon meehelpen en natuurlijk was

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

22

Roe

lf Ja

n Ta

kens

het niet leuk om niet thuis te zijn als je kinderen van school komen, maar geld voor iemand erbij hadden we eenvoudigweg niet. En tijd voor verdriet was er evenmin, ik moest wel door. Voor mij was het ook een ellendige tijd eigenlijk.’ 6 Zelfbevestiging en afstand nemen van negatieve gevoelens. Er is van ‘volledig herstel’ sprake, wanneer de cliënt er in is geslaagd tot de voorheen onverwerkte gevoelens een zekere afstand te nemen en zichzelf als een waardevolle persoon kan accepteren. Dit impliceert dat men de ander verantwoordelijk durft te stellen voor de ondervonden schadelijke gevoelens (a), de ander beter is gaan begrijpen (b), of de ander oprecht vergeeft wat deze de cliënt heeft aangedaan (c). In misbruiksituaties ligt het onder b en c gestelde minder voor de hand, maar het komt wel voor. In het voorgaande script is dat ook het geval:T: ‘Wil je weer in je eigen stoel plaatsnemen en een reactie geven op wat je zonet van je moeder hebt gehoord?’ C: ‘Ja, ik begrijp dat je niet anders kon, je zat zelf ook klem. Het moet heel naar zijn dat je als moeder niet zo bij je kinderen kan zijn als je wel zou willen.’ T: ‘Kun je tegen haar zeggen dat je haar vergeeft?’ C: ‘Ja, ik vergeef je, maar ik hoop tegelijkertijd dat jij nu ook duidelijk beseft hoe het voor mij is geweest.’ T: ‘Doet het je goed dat je dit nu eindelijk eens tegen haar hebt kunnen zeggen?’

OnderzoekEFT is in een aantal randomized clinical trials (RCT’s) effectief gebleken, als individu-ele therapie (Elliott, Greenberg & Lietaer, 2004) en als partnerrelatietherapie (John-son e.a., 1999). De meeste RCT’s ten aanzien van individuele EFT hadden betrekking op de behandeling van depressieve klachten (Greenberg & Watson, 1998; Watson e.a., 2003; Goldman, Greenberg & Angus, 2006). EFT bleek daarbij effectiever dan tra-ditionele cliëntgerichte therapie en ten minste zo effectief als cognitieve gedragsthe-rapie (Elliott & Freire, 2010).

In het zogenoemde York I-depressieproject vergeleken Greenberg en Watson (1998) de effectiviteit van EFT met traditionele cliëntgerichte therapie bij de behan-deling van 34 volwassenen met een ernstige depressie. Weliswaar bleek er na afloop van de therapie en bij de follow-up na zes maanden geen significant verschil in de afname van de depressieve symptomen, maar EFT liet in de middenfase van de behandeling wel opvallend meer verbeteringen zien ten aanzien van depressie en na afloop op het totaal aantal symptomen, het zelfvertrouwen van de cliënt en ten aanzien van interpersoonlijke problemen. In het York II-depressieproject herhaalden Goldman, Greenberg en Angus (2006) het York I-onderzoek bij 38 cliënten met een ernstige depressieve stoornis. Nu vonden de onderzoekers wel een significant ver-schil tussen ‘traditionele’ cliëntgerichte therapie en EFT (een effectgrootte van +.71 in het voordeel van EFT). Dit bewijst dat door emotiegerichte interventies aan de cliëntgerichte relatie als basis toe te voegen de resultaten verbeteren. Bovendien, en

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

23

Emot

iege

rich

te p

sych

othe

rapi

e: e

en in

trod

uctie

zeker ook niet onbelangrijk, bleek de EFT-groep het duidelijk beter te doen bij de follow-up na achttien maanden (Ellison e.a., 2009).

Het onderzoek van Watson e.a. (2003) had eveneens betrekking op cliënten met een ernstige depressie. Zij voerden een RCT uit waarin ze EFT en cognitieve gedrags-therapie met elkaar vergeleken. Zesenzestig cliënten namen deel aan zestien weke-lijkse psychotherapiesessies. Er bleken tussen beide groepen geen significante ver-schillen in uitkomst ten aanzien van depressie. Beide behandelingen waren effectief wat betreft de afname van depressieve gevoelens en het verbeteren van het zelfver-trouwen. In het algemeen verbeterde het symptomatisch lijden en het disfunctio-nele relationeel functioneren van de cliënten. Cliënten uit de EFT-groep toonden zich echter significant zelfverzekerder dan de cliënten uit de cognitieve-gedragsthe-rapiegroep.

Behalve voor de behandeling van depressieve stoornissen is EFT met name ook effectief gebleken bij het verhelpen van interpersoonlijke problemen (Elliott, Green-berg & Lietaer, 2004; Greenberg, 2011). Op dit moment zijn enkele onderzoeken gaande met betrekking tot de effectiviteit van EFT bij gegeneraliseerde angststoornis-sen (Watson, Timulak) en sociale angst (Rodgers e.a., 2012). Elliott (2013) rapporteert in dit tijdschrift enkele eerste bevindingen van zijn lopend onderzoek in Schotland.

Empirische evidentie voor de werking van EFT blijkt niet alleen uit (al dan niet gecontroleerde en gerandomiseerde) effectstudies, maar evenzeer uit diverse pro-cesonderzoeken. Een van de belangrijkste resultaten, die bij herhaling gevonden is, betreft de relatie de er bestaat tussen de emotionele arousal en het therapieresul-taat. Het blijkt belangrijk om cliënten te helpen focussen op hun emoties, deze niet langer te vermijden, maar juist in de therapie te exploreren. Dit ongeacht de thera-peutische oriëntatie van waaruit wordt gewerkt (Coombs, Coleman & Jones, 2002; Jones & Pulos, 1993). Adams en Greenberg (1996) toonden aan dat de diepte van het experiëntiële focus van de therapeut de diepte van de beleving van de cliënt beïn-vloedt, en dat dit op haar beurt weer van invloed is op het therapieresultaat. Nadat er contact met de emotionele beleving is gemaakt, moeten cliënten een reeks van emoties doorwerken, van secundaire via inadequate naar adaptieve emoties. Ook moeten ze zich cognitief oriënteren op die beleving als informatiebron, haar explo-reren, erover reflecteren en haar begrijpen. Als dat gebeurt, kunnen meer adequate innerlijke emotionele hulpbronnen worden aangeboord, en dat helpt weer om de aangeraakte inadequate belevingen te transformeren (Greenberg, 2011). Greenberg en Pederson (2001) vonden dat het in de sessies uitvoeren van twee emotiegerichte therapeutische taken (in casu het omgaan met splitsingen en onverwerkte emoties) voorspellend was ten aanzien van de uitkomst van de therapie na afloop en bij de follow-up na achttien maanden. Deze twee onderzochte taken hielden een recon-structie in van iemands emotionele kernschema’s bij het zich herinneren van iets en het daarop reageren. Het resultaat ondersteunt de hypothese dat een diepere emotio-nele verwerking en herstructurering van emotionele schema’s tijdens de therapie tot een duurzame verandering kan leiden.

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

24

Roe

lf Ja

n Ta

kens

Ook in relatietherapie speelt emotionele bewustwording en het uiten van emoties een belangrijke rol. Paren die een meer intense emotionele beleving in de therapie lieten zien, en waarbij de partner zich allengs vergevingsgezinder opstelde, gingen uiteindelijk beter met elkaar om. Zij sloten de therapie ook meer naar tevredenheid af dan de paren waarbij de emotionele arousal in de therapie op een lager niveau lag (Greenberg e.a., 1993; Johnson & Greenberg, 1988; Makinen & Johnson, 2006). Kop-pels waardeerden de sessies waarin men onderliggende kwetsbare emoties onthulde ook positiever dan de sessies waarin dat niet het geval was (McKinnon & Greenberg, 2009). In het algemeen gaf het onthullen van onderliggende kwetsbare emoties aan het eind van de behandeling een significante verbetering in de tevredenheid over de relatie te zien.

Kortom, onderzoek in diverse populaties bij diverse problemen heeft aangetoond dat het faciliteren van een emotioneel bewustwordingsproces en het opwekken en vervolgens uiten van emoties, in samenhang met een bewust (cognitief) verwerken van de emotionele beleving, belangrijk is voor therapeutische verandering. In het ene geval zal de nadruk vooral liggen op het toegankelijk maken van de emotie(s), in het andere geval meer op het reguleren en modificeren ervan.

Er is verder nog het nodige onderzoek verricht naar de diverse procestaken als evoceren, focussen en stoelendialogen. De ruimte ontbreekt hier om daar systema-tisch verslag van te doen. De geïnteresseerde lezer wordt verwezen naar het meest recente boek van Greenberg over emotiegerichte therapie (Greenberg, 2011). Hier willen we alleen nog op het belang van de therapeutische relatie wijzen. Alle the-rapeutische procestaken kunnen pas effectief worden als er sprake is van een goede therapeutische werkrelatie, waarin de traditionele houdingsvariabelen als empa-thie, respect, authenticiteit en onvoorwaardelijke aanvaarding voorop staan. Thera-peuten die empathisch zijn, niet oordelen en congruent zijn, zullen therapeutische taken kunnen implementeren die passen bij de doelen van hun cliënten, waardoor de kans op een goed therapeutisch resultaat zal toenemen.

Ten slotte

Dit artikel is bedoeld als een introductie van een therapievorm die de laatste tijd bin-nen (en buiten!) het cliëntgerichte therapiekader tot grote ontwikkeling is gekomen. Het gaat eigenlijk om twee vormen van emotiegerichte psychotherapie, waarbij de een zich richt op de behandeling van individuele personen (EFT-i) en de ander op paren (EFT-c). We hebben ons in dit artikel volledig toegelegd op de individuele vari-ant. Nochtans zijn de raakvlakken met de op paren gerichte therapie groot. Beide varianten zijn gebaseerd op de emotietheorie (Frijda, 1986), waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen primaire en secundaire emoties. In EFT-c zijn deze sterker gekaderd in hechtingstermen dan bij EFT-i. Dat is ook begrijpelijk tegen de achter-grond dat bij paren hechtingsbehoeften een veel centralere rol spelen dan bij EFT-i.

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

25

Emot

iege

rich

te p

sych

othe

rapi

e: e

en in

trod

uctie

Maar hoe dan ook, in beide therapievormen is het de taak van de therapeut om met name de primaire emoties naar voren te halen. En voor beide vormen geldt de roge-riaanse grondhouding als een conditio sine qua non. Niet alleen dat maakt EFT tot een typisch cliëntgerichte psychotherapie, dat doet ook het hoge hier-en-nu-gehalte en de nadruk op de persoonlijke beleving.

CorrespondentieadresRoelf Jan TakensE-mail: rjtakens@gmail.com

LiteratuurAdams, K.E., & Greenberg, L.S. (1996). Therapists’ influence on depressed clients’ therapeutic

experiencing and outcome. Paper presented at the 43rd Annual Convention of the Society for Psychotherapy Research, St. Amelia Island, Florida.

Bohart, A.C., & Greenberg, L.S. (1997). Empathy reconsidered: New directions in psychotherapy (pp. 419-449). Washington DC: American Psychological Association.

Coombs, M.M., Coleman, D., & Jones, E.E. (2002). Working with feelings: The importance of emotion in both cognitive-behavioral and interpersonal therapy in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Psychotherapy, 39, 233-244.

Damasio, A. (2003). Ik voel dus ik ben: Hoe gevoel en lichaam ons bewustzijn vormen. Amsterdam: Wereldbibliotheek.

Elliott, R. (2013). Uitkomstenonderzoek naar persoonsgerichte-experiëntiële psychotherapieën bij angstproblemen. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 51, 47-58.

Elliott, R., & Freire, B. (2010). Persoonsgerichte experiëntiële therapie is bijzonder effectief; samenvatting van een meta-analyse uit 2008. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 48, 8-14.

Elliott, R., Greenberg, L.S., & Lietaer, G. (2004). Research on experiential psychotherapies. In M.J. Lambert (Ed.), Bergin & Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.) (pp. 493-539). New York: Wiley.

Elliott, R., Watson, J.C., Goldman, R.N., & Greenberg, L.S. (2004). Learning emotion-focused therapy: The process-experiential approach to change. Washington, DC: American Psychological Association.

Ellison, J., Greenberg, L.S., Goldman, R.N., & Angus, L. (2009). Maintenance of gains following experiential therapies for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 103-112.

Fosha, D. (2000). The transforming power of affect: A model of accelerated change. New York: Basic Books.

Frederickson, B.L. (2001). The role of positive emotions in positive psychology: The broaden-and-build theory of positive emotions. American PsychoIogist, 56, 218-226.

Frijda, N. (1986). The emotions. Cambridge: Cambridge University Press.Gendlin, E.T. (1978). Focusing. New York: Everest House.Gendlin, E.T. (1996). Focusing-oriented psychotherapy: A manual of the experiential method.

New York: Guilford Press. Goldman, R.N., Greenberg, L.S., & Angus, L. (2006). The effects of adding emotion-focused

interventions to the client-centered relationship conditions in the treatment of depression. Psychotherapy Research, 16, 537-549.

Goldman, R.N., Greenberg, L.S., & Pos, A.E. (2005). Depth of emotional experience and outcome. Psychotherapy Research, 15, 248-260.

Greenberg, L.S. (1979). Resolving splits: Use of the two-chair technique. Psychotherapy, 16, 316-324.Greenberg, L.S. (2002). Emotion Focused Therapy: Coaching clients to work through their feelings.

Washington, DC: American Psychological Association.Greenberg, L.S. (2011). Emotion-Focused Therapy. Washington DC: American Psychological Association.

In Nederlandse vertaling (2012): Emotiegerichte therapie in de praktijk, Amsterdam: Hogrefe.Greenberg, L.S., & Angus, L. (2004). The contribution of emotional processes to narrative change in

psychotherapy: A dialectical constructive approach. In L. Angus & J. McLeod (Eds.), Handbook of

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

26

Roe

lf Ja

n Ta

kens

narrative psychotherapy: Practice, theory and research (pp. 331-349). Thousand Oaks, CA: Sage. Greenberg, L.S., Elliott, R., & Lietaer, G. (1994). Research on humanistic and experiential

psychotherapies. In A.E. Bergin & S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed.) (pp. 509-539). New York: Wiley.

Greenberg, L.S., Ford, C.L., Alden, L.S., & Johnson, S.M. (1993). In-session change in emotionally focused therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 78-84.

Greenberg, L.S., & Paivio, S.C. (1997). Working with emotions in psychotherapy. New York: Guilford Press.

Greenberg, L.S., & Pascual-Leone, J. (1997). Emotion in the creation of personal meaning. In M.J. Power & C.R. Brewin (Eds.), The transformation of meaning in psychological therapies: Integrating theory and practice (pp. 157-173). New York: Wiley & Sons.

Greenberg, L.S., & Pederson, R. (2001). Relating the degree of resolution of in-session self-criticism and dependence to outcome and follow-up in the treatment of depression. Paper presented at the conference of the North American Chapter of the Society for Psychotherapy Research, Puerto Vallarta, Mexico.

Greenberg, L.S., Rice, L.N., & Elliott, R. (1993). Facilitating emotional change: The moment-by-moment process. New York: Guilford Press.

Greenberg, L.S., & Safran, J.D. (1987). Emotion in psychotherapy: Affect, cognition, and the process of change. New York: Guilford Press.

Greenberg, L.S., & Watson, J. (1998). Experiential therapy of depression: Differential effects of client-centered relationship conditions and active experiential interventions. Psychotherapy Research, 8, 210-224.

Johnson, S.M. (1996/2004). The practice of emotionally focused marital therapy: Creating connection (1st/2nd Ed.). New York: Brunner/Routledge.

Johnson, S.M. (2010). Veilig verbinden: De praktijk van emotionally focused therapy. Utrecht: Stichting EFT-NL.

Johnson, S.M. (2013). Singing in the marrow bone: Werken met emotie binnen partnerrelatietherapie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 51, 28-46.

Johnson, S.M., & Greenberg, L.S. (1985). Emotionally focused couples therapy: An outcome study. Journal of Marital and Family Therapy, 11, 313-317.

Johnson, S.M., & Greenberg, L.S. (1988). Relating process to outcome in marital therapy. Journal of Marital and Family Therapy, 14, 175-183.

Johnson, S.M., Hunsley, J., Greenberg, L.S., & Schindler, D. (1999). Emotionally focused couples therapy: Status and challenges. Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 67-79.

Jones, E.E., & Pulos, S.M. (1993). Comparing the process of psychodynamic and cognitive-behavioral therapist. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306-316.

LeDoux, J. (1996). The emotional brain: The mysterious underpinnings of emotional life. New York: Simon & Schuster.

Lietaer, G., Vanaerschot, G., Snijders, H., & Takens, R.J. (2008) (red.). Handboek gesprekstherapie: De persoonsgerichte experiëntiële benadering. Utrecht: De Tijdstroom.

Linehan, L.L. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, NY: Guilford Press.

Makinen, J.A., & Johnson, S.M. (2006). Resolving attachment injuries in couples using emotionally focused therapy: Steps toward forgiveness and reconciliation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1055-1064.

McKinnon, J., & Greenberg, L.S. (2009). Revealing underlying vulnerable emotion in couple therapy: Impact on session and final outcome. Journal of Marital and Family Therapy, 35.

Pascual-Leone, J. (1991). Emotions, development and psychotherapy: A dialectical constructivist perspective. In J.D. Safran & L.S. Greenberg (Eds.), Emotion, psychotherapy and change (pp. 302-335). New York: Guilford Press.

Pennebaker, J.W. (1995). Emotion, disclosure and health. Washington, DC: American Psychological Association.

Perls, F.S. (1969). Gestalt therapy verbatim. Lafayette, CA: Real People Press.Rice, L.N. (1974). The evocative function of the therapist. In D. Wexler en L.N. Rice (Eds.), Innovations

in client-centered therapy (pp. 289-311). New York: Wiley.

Tijd

schr

ift C

liënt

geri

chte

Psy

chot

hera

pie

51 2

013

/1

27

Emot

iege

rich

te p

sych

othe

rapi

e: e

en in

trod

uctie

Rice, L.N., & Greenberg, L.S. (1984). Patterns of change: An intensive analysis of psychotherapeutic process. New York: Guilford Press.

Rodgers, B., & Elliott, R. (2012). Person-centred and experiential approaches to social anxiety: Outcome analysis. Paper presented at conference of World Association for Person-Centered and Experiential Psychotherapy and Counseling. Antwerp, Belgium.

Takens, R.J. (2006). Ten geleide bij Confrontaties in dialogen: Een hedendaagse kijk op stoelenwerk in psychotherapie. Toegang tot de Psychotherapie Internationaal, 2006(2), 113.

Watson, J.C., Gordon, L.B., Stermac, L., Kalogerakos, L., & Steckley, P. (2003). Comparing the effectiveness of process-experiential with cognitive-behavioral psychotherapy in the treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 773-781.

Zajonc, R.B. (1980). Feelings and thinking: Preferences need no inferences. American Psychologist, 35, 151-175.