Elke Cumps, Inne Aerts, Romain Meeusen (auth.), DR. J. J. X. R. Geraets, A. Nieuwboer, J. Nijs, C....

Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009

Jaarboek FysiotherapieKinesitherapie 2009

onder redactie van:J.J.X.R. GeraetsA. NieuwboerJ. NijsC. VeenhofC.P. van Wilgen

Bohn Stafleu van Loghum

Houten, 2009

� 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,

opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in

enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieen

of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke

toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieen uit deze uitgave is toegestaan op grond van

artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewij-

zigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912,

dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de

Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen

van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere com-

pilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te

wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouw-

bare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaar-

den voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voor-

komen.

ISBN 978 90 313 6032 1

NUR 894

Ontwerp omslag: Mariel Lam, Woerden

Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg

Automatische opmaak: Pre Press Zeist

Bohn Stafleu van Loghum

Het Spoor 2

Postbus 246

3990 GA Houten

www.bsl.nl

Inhoud

Redactie 1 1

Auteurs 1 2

Voorwoord 1 7Passie voor beweging 1 7

sport 19

1 Strategieen ter preventie van enkeldistorsies envoorstekruisbandletsels 23Elke Cumps, Inne Aerts, Romain MeeusenNeuromusculaire training 24Effecten van neuromusculaire training 33Conclusie 42Literatuur 42

2 Pendelen met de fiets 45Bas de Geus en Romain MeeusenMateriaal en methode 46Resultaten 49Bespreking 53Besluit 58Literatuur 59

3 Hardlopen en blessures 6 1Ida Buist en Steef BredewegOverbelasting bij hardlopen 62Incidentie van hardloopblessures 63Etiologie van hardloopblessures 64Conclusie 70Literatuur 70

4 Diagnostiek en behandeling van de jumper’sknee 72Hans Zwerver en Anton SlagersPathologie 73Etiologie 74Klinische verschijnselen 75Behandeling 79Conclusie 85Literatuur 85

5 Detectie en preventie van sportletsels bijjongeren 88Filip StaesDefinitie 89Epidemiologie van sportletsels bij jongeren 89Preventiestrategieen 93Conclusie 99Literatuur 99

6 Overtraindheid in de sport: stand van zaken enmogelijkheden voor preventie 1 0 1Koen Lemmink, Michel Brink en Esther NederhofTerminologie 1 02Prevalentie 1 02Diagnose 1 03Behandeling 1 05Vroegtijdige markers 1 05Stress en herstel 1 08Prestatie 1 1 0Conclusie 1 1 1Literatuur 1 1 1

klinimetrie in de praktijk 115

7 Het gebruik van meetinstrumenten in defysiotherapeutische praktijk en de toepassingbij patienten met artrose 1 1 7Paul van Wilgen en Cindy VeenhofStand van zaken meten in de praktijk 1 1 9Meten bij wetenschappelijk onderzoek enmeten in de praktijk 1 1 9Keuzes voor metingen in de praktijk 1 2 1


Conclusie 1 25Literatuur 1 26

8 Klinimetrie van meten van bewegingsuitslagenvan de knie 1 28Ton LenssenAlgemene regels en randvoorwaarden 1 29Klinimetrische eigenschappen 1 29Validiteit 1 3 1Meetinstrumenten 1 37Conclusies 1 42Literatuur 1 44

9 Onderzoek van armen handfunctie bijkinderen met een hemiplegie 1 46Katrijn Klingels, Ellen Jaspers, Ann Huysmans, AnnVan de Winckel en Hilde FeysFunctionele tests 1 47Vragenlijsten 1 54Bespreking 1 55Literatuur 1 59

10 Klinimetrische toepassingen bij de ziekte vanParkinson 1 6 1Alice Nieuwboer en Samyra KeusICF 1 62Evidence-based fysiotherapie bij de ziekte vanParkinson 1 62Aandachtspunten voor meten bij de ziekte vanParkinson 1 63Casus 1 65Keuze van meetinstrumenten 1 65Effectmeting 1 70Bespreking 1 7 1Conclusie 1 72Literatuur 1 72

11 Het resultaat van zorg: zijn fysiotherapeutenen patienten het eens? 1 75Ilse Swinkels en Chantal LeemrijseMethoden om het resultaat van de zorg temeten 1 76

Inhoud 7

Onderzoek naar overeenstemming over hetresultaat van zorg 1 78Bespreking resultaten 1 85Aanbevelingen voor de praktijk 1 86Literatuur 1 87

onderzoek en ontwikkeling 189

12 ‘Movement imagery’ in de revalidatie:de transfer van sport naar therapie 1 9 1Susy BraunToepassing van movement imagery in de CVA-revalidatie 1 93Movement imagery in de praktijk: het vijfstap-penplan 1 94Toekomstig onderzoek 1 99Tot slot 1 99Literatuur 200

13 Vermoeidheid bij borstkankerpatienten tijdensen na adjuvante chemotherapiebehandeling 202Nynke de JongHuidig onderzoek 205Resultaten 2 1 0Bespreking en conclusies 2 1 8Dankwoord 22 1Literatuur 222

14 Developmental Coordination Disorder:de diagnosestelling 224Hilde van WaelveldeDCD vaststellen 226DCD als gedragsdiagnose 228Handelingsgerichte diagnostiek 229Therapeutische mogelijkheden en beper-kingen 23 1Literatuur 232

15 Actieve aanpak van chronische lage rugpijn:klinisch onderzoek en behandeling 234Veerle StevensKlinisch onderzoek 235


Therapie 243Conclusie 247Literatuur 248

opinie 251

16 Geblesseerde (top)sporters: de rol van desportfysiotherapeut 253Jeffrey JansenCasus 256Revalidatie 258Sportzorgketen 263Conclusie 264Literatuur 264

17 Bijsturen van cognities bij patienten metfibromyalgie: het grensgebied tussen de fysio-therapie en de psychologie 266Renske van Abbema, Paul van Wilgen en Jo NijsCasus 268Conclusie 276Literatuur 276

18 De fysiotherapeut in samenwerkingsver-banden in de gezondheidszorg 278Maarten NijkrakeDe rol van de fysiotherapeut in bestaandesamenwerkingsverbanden 279Komen tot een samenwerkingsverband 282Onderzoek naar de werking van samenwer-kingsverbanden 283ParkinsonNet: een voorbeeld uit de praktijk 284Samenwerkingsverbanden zijn de toekomst 285Literatuur 286

19 Allochtonen en fysiotherapeuten: verwach-tingspatronen 287Dorine van Ravensberg en Thea BarendseAchtergrondinformatie 288Onderzoeksproject Integrale benadering 290Afwegingen bij de integrale benadering 299Conclusie 303

Inhoud 9

Dankwoord 303Literatuur 303

Register 305


Redactie

Dr. J.J.X.R. Geraetsepidemioloog, gezondheidswetenschapper, fysiotherapeut, Hoge-school Zuyd, Heerlen; Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht;Medisch Centrum Geraets-Blokland-Vrouenraets, Landgraaf

Dr. A. Nieuwboerhoogleraar, Katholieke Universiteit Leuven, departement Revalidatie-wetenschappen, Heverlee

Prof.dr. J. Nijsdocent vakgroep Menselijke Fysiologie, Faculteit Lichamelijke Opvoe-ding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel; docent vakgroepMusculoskeletale Kinesitherapie, departement Gezondheidszorg,Hogeschool Antwerpen

Dr. C. Veenhofprogrammaleider, afdeling Paramedische zorg, Nederlands instituutvoor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel), Utrecht

Dr. C.P. van Wilgenonderzoekscoordinator, fysiotherapeut en gezondheidspsycholoog,Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Univer-sitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen

Auteurs

Drs. R. van Abbemabewegingswetenschapper en fysiotherapeut, Assen

Drs. I. Aertsfysiotherapeut en onderzoeker, vakgroep Menselijke Fysiologie enSportgeneeskunde, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesithera-pie, Vrije Universiteit Brussel

Drs. J.M. Barendsefysiotherapeut, manueel therapeut en bewegingswetenschapper,Maatschap Fysiotherapie Gezondheidscentra Osdorp, Amsterdam

Drs. S.M. Braundocente, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper, Faculteit Ge-zondheid en Techniek, opl. Fysiotherapie / Kenniskring Autonomie enParticipatie / Centre of Expertise in Life Sciences, Hogeschool Zuyd,Heerlen; onderzoeksinstituut Caphri (Care And Public Health Re-search Institute), Universiteit Maastricht, Maastricht

Drs. S.W. Bredewegsportarts, Sportmedisch centrum, Universitair Centrum voor Sport,Beweging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen,Rijksuniversiteit Groningen

Drs. M.S. Brinkbewegingswetenschapper en fysiotherapeut, Interfacultair centrumvoor Bewegingswetenschappen, Universitair Centrum voor Sport, Be-weging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen,Rijksuniversiteit Groningen

Drs. I. Buistbewegingswetenschapper en fysiotherapeut, Sportmedisch centrum,

Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Univer-sitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen

Dr. E. Cumpssportfysiotherapeut en onderzoeker, vakgroep Menselijke Fysiologieen Sportgeneeskunde, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesi-therapie, Vrije Universiteit Brussel

Prof.dr. H. Feyshoogleraar, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, afde-ling Neuromotorische, Pediatrische en Pelvische Revalidatie, Katho-lieke Universiteit Leuven

Dr. B. de Geussportfysiotherapeut, vakgroep Menselijke Fysiologie en Sportgenees-kunde, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, VrijeUniversiteit Brussel

A. Huysmans, lic.praktijkassistente, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen,afdeling Neuromotorische, Pediatrische en Pelvische Revalidatie, Ka-tholieke Universiteit Leuven

J.R. Jansensportfysiotherapeut, Jansen Sport Fysiotherapie, Veghel; secretarisNVFS

E. Jaspers, lic.aspirant van het FWO-Vlaanderen, Faculteit Bewegings- en Revalida-tiewetenschappen, afdeling Neuromotorische, Pediatrische en Pelvi-sche Revalidatie, Katholieke Universiteit Leuven

Dr. N. de Jonguniversitair docent, Department of Health Care and Nursing Science,Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Universiteit Maastricht

S.H.J. Keusfysiotherapeut en bewegingswetenschapper, Leids Universitair Me-disch Centrum

Auteurs 13

Drs. K. Klingelsonderzoeker, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, af-deling Neuromotorische, Pediatrische en Pelvische Revalidatie, Ka-tholieke Universiteit Leuven

Dr. C.J. Leemrijseprojectleider LiPZ, afdeling Paramedische Zorg, Nederlands instituutvoor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel), Utrecht

Dr. K.A.P.M. Lemminkuniversitair hoofddocent sportwetenschap, Interfacultair centrumvoor Bewegingswetenschappen, Universitair Centrum voor Sport, Be-weging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen,Rijksuniversiteit Groningen; lector sportwetenschap, Instituut voorsportstudies, Hanzehogeschool Groningen

Dr. A.F. Lenssenfysiotherapeut, wetenschappelijk onderzoeker, afdeling Fysiotherapie,Academisch Ziekenhuis Maastricht; docent fysiotherapie, HogeschoolZuyd, Heerlen

Prof.dr. R. Meeusenhoogleraar, vakgroep Menselijke Fysiologie en Sportgeneeskunde,Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije UniversiteitBrussel

Dr. E. Nederhofbewegingswetenschapper, vakgroep Menselijke Fysiologie en Sport-geneeskunde, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie,Vrije Universiteit Brussel; Interfacultair centrum voor Bewegingswe-tenschappen, Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezond-heid, Universitair Medisch Centrum Groningen, RijksuniversiteitGroningen

Prof.dr. A. Nieuwboerhoogleraar, departement Revalidatiewetenschappen, Faculteit Bewe-gings- en Revalidatiewetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven

Drs. M.J. Nijkrakefysiotherapeut en biomedisch wetenschapper, Parkinson CentrumNijmegen, afdelingen Paramedische disciplines en Neurologie, UMCSt Radboud, Nijmegen


Prof.dr. J. Nijsdocent, vakgroep Menselijke Fysiologie en Sportgeneeskunde, Facul-teit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije UniversiteitBrussel; vakgroep Musculoskeletale Kinesitherapie, departement Ge-zondheidszorg, Hogeschool Antwerpen

Dr. C.D. van Ravensbergbewegingswetenschapper, fysiotherapeut en programmaleider Kwali-teit en Doelmatigheid Paramedische Zorg, afdeling Onderzoek enOntwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort

A.J. Slagerssportfysiotherapeut en manueel therapeut, Sportmedisch centrum,Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Univer-sitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen

Prof.dr. F. Staeshoofddocent, departement Revalidatiewetenschappen, afdeling Mus-culoskeletale revalidatie, Katholieke Universiteit Leuven

Dr. V.K. Stevensdoctor in de motorische revalidatie en kinesitherapie en manueeltherapeut, militair ziekenhuis van de basis Koningin Astrid, Locomo-torische Eenheid, Cel Evaluation, Prevention, Research & Develop-ment, Ministerie van Defensie, Brussel; vakgroep Revalidatieweten-schappen en Kinesitherapie, Universiteit Gent

Drs. I.C.S. Swinkelsonderzoeker, afdeling Paramedische zorg, Nederlands instituut vooronderzoek van de gezondheidszorg (Nivel), Utrecht

Dr. C. Veenhofprogrammaleider, afdeling Paramedische zorg, Nederlands instituutvoor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel), Utrecht

Prof.dr. H. van Waelveldedocent pediatrische kinesitherapie, Revalidatiewetenschappen enKinesitherapie, Universiteit Gent; Artevelde hogeschool

Auteurs 15

Dr. C.P. van Wilgenonderzoekscoordinator, fysiotherapeut en gezondheidspsycholoog,Universitair Centrum voor Sport, Beweging en Gezondheid, Univer-sitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen

Dr. A. Van de Winckelpostdoctoraal onderzoeker FWO-Vlaanderen, Faculteit Bewegings- enRevalidatiewetenschappen, afdeling Neuromotorische, Pediatrischeen Pelvische Revalidatie, Katholieke Universiteit Leuven

Drs. J. Zwerversportarts, Sportmedisch Centrum, Universitair Centrum voor Sport,Beweging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum Groningen,Rijksuniversiteit Groningen


Voorwoord

Passie voor beweging

Voor u ligt het Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009. Hiermee be-ogen wij een goed beeld te geven van de meest recente ontwikkelingenop het gebied van onderzoek in ons vakgebied in Belgie en Nederland,en de nieuwste inzichten te presenteren met betrekking tot het (be)-handelen in de klinische praktijk. Enerzijds komt het jaarboek hier-mee tegemoet aan de wens van de ‘clinicus’ om in het kader van‘evidence-based practice’ (EBP) de nieuwe ‘evidence’ beter toeganke-lijk te maken voor de klinische praktijk. Anderzijds reikt deze editievan het jaarboek u tevens de (meet)instrumenten aan waarmee u in uweigen praktijksituatie zelf het fundament kunt leggen voor de verdereonderbouwing van ons beroep.In alle opzichten vormt het jaarboek het bruisend toneel waar u, alsprofessional en/of als onderzoeker, weer eens goed voor kunt gaanzitten en wat van uw gading uit kunt halen. De geselecteerde auteurszullen u met een aantal uurtjes leesplezier niet alleen weten te amu-seren, maar ook inspireren en bewegen om met de nieuwe informatiein de praktijk aan de slag te gaan.In deze editie staan de thema’s Sport en Klinimetrie centraal, naast devaste jaarlijks terugkerende rubrieken Onderzoek en ontwikkeling enOpinie. In de rubriek Sport wordt in niet minder dan zes hoofdstuk-ken ingegaan op de preventie, de diagnostiek en de behandeling vansportletsels bij verschillende populaire takken van sport en op de ge-volgen van overtraining. In de rubriek Klinimetrie wordt aandachtbesteed aan het meten van gezondheidswinst in de klinische praktijkin het algemeen, het meten van kwaliteit van zorg door de patient endoor de fysiotherapeut, metingen bij specifieke patientengroepen (deziekte van Parkinson en kinderen met een cerebrale parese) en me-tingen aan een specifiek gewricht (de knie). In de rubriek Onderzoeken ontwikkeling wordt aandacht besteed aan mentale training bijsporters en de betekenis hiervan bij de behandeling van patienten met

centraal hersenletsel, aan de diagnostiek bij kinderen met Develop-mental coordination disorder, aan de behandeling van chronischelagerugklachten en aan de behandeling van oncologische patienten. Inde rubriek Opinie wordt stilgestaan bij de rol van de sportfysiothera-peut in de topsport, de rol van de fysiotherapeut bij het herkennen vanpijncognities bij de chronische pijnpatient, de rol van de fysiothera-peut in een multidisciplinair team en de rol van de fysiotherapeut in deomgang met allochtonen.

De fysiotherapie/kinesitherapie is als medische discipline voortdurendin beweging. De fysiotherapeut/kinesist is als medisch professionalvoortdurend gefocust op beweging. De hoofdstukken in dit boek zijnalle in meer of mindere mate gerelateerd aan beweging of aan hetmeten van beweging. Voor u ligt het jaarboek voor de clinicus en voorde onderzoeker met een passie voor beweging.

Wij danken alle auteurs voor hun bijdrage aan deze editie en wensen uals lezer heel veel leesplezier toe!

Namens de redactie,Jacques Geraets


Sport

Paul van Wilgen

Een van de hoofdthema’s van deze editie van het Jaarboek FysiotherapieKinesitherapie is sport (en bewegen; de grens tussen deze twee is nogsteeds onduidelijk). De redactie had een aantal redenen om voor ditthema te kiezen. Allereerst omdat algemeen wordt aangenomen datsport een positieve bijdrage levert aan onze gezondheid en ons alge-meen welbevinden. De laatste jaren heeft de Nederlandse overheiddaarom veel geınvesteerd in sportstimulering, niet alleen van regulieresporten maar ook in de vorm van buurtsporten en beweegprogram-ma’s voor specifieke doelgroepen zoals kinderen met overgewicht,ouderen, mensen met chronische aandoeningen enzovoort. Verderheeft het ministerie van VWS vier sportonderzoekscentra ingesteld(Maastricht, Amsterdam, Utrecht en Groningen) bekend als het Lan-delijk Overleg Sportgezondheidsonderzoek (LOSO). Door al dezemaatregelen wordt er steeds meer onderzoek gedaan naar de effectenen de risico’s van sport, en ook dit was een reden om sport als themavoor dit jaarboek te kiezen.In Belgie is onlangs de Belgian Federation of Sports Physiotherapyontstaan door het samengaan van de Vlaamse Vereniging voor Sport-geneeskunde (VVS) en de Franstalige vleugel van sportfysiotherapeu-ten (ABKS). Deze vereniging werkt op nationaal niveau aan de kwa-liteit van de opleiding en aan de erkenning van de sportkinesithera-peut, rekening houdend met Europese afspraken over de inhoud vanopleidingsprogramma’s. Verder vertegenwoordigt deze vereniging deBelgische sportkinesitherapeuten op internationaal niveau in deWorld Confederation for Physical Therapy (WCPT).Afgezien van deze feiten is sport altijd ‘populair’ geweest onderfysiotherapeuten en kinesitherapeuten. Algemeen wordt gedacht datfysiotherapeuten sportievelingen zijn en interesse hebben voor sport.Aangezien sport de laatste jaren maar mondjesmaat aan bod is ge-

komen, denken wij met dit thema dan ook vele collega’s een plezier tedoen.

In het eerste hoofdstuk van dit jaarboek nemen Elke Cumps, InneAerts en Romain Meeusen u mee de sportzaal in. Samen met henbekijkt u de spronglandingstechniek van volleyballers en basketbal-lers. Veelvoorkomende letsels bij deze indoorsporters zijn enkeldis-torsies en voorstekruisbandletsels. De auteurs geven u praktischeaanbevelingen voor effectieve strategieen ter preventie van deze letselsdie u zelf in de praktijk of op het sportveld kunt toepassen.

Vervolgens stapt u met Bas de Geus en Romain Meeusen op de fiets.Tijdens een interessante tocht vertellen zij over de resultaten van hunonderzoek. Indien niet-getrainde mannen en vrouwen de auto latenstaan en daarvoor in de plaats met de fiets van en naar het werk tependelen, leidt tot dit tot betere fysieke prestaties en een toename vangezondheidsgerelateerde levenskwaliteit. De details leest u hoofdstuk2.

Ida Buist en Steef Bredeweg gaan in het derde hoofdstuk in op derisicofactoren voor het ontstaan van sportletsels bij een onder Belgenen Nederlanders zeer populaire tak van sport: hardlopen. Het zal uniet verbazen dat hardloopblessures voornamelijk letsels zijn van deonderste extremiteit. Maar welk gewricht is volgens u in circa 50procent van alle gevallen aangedaan? En welke factor uit het volgenderijtje denkt u dat verantwoordelijk is voor 60 procent van deze bles-sures: verkeerd schoeisel, een gebrekkige voorbereiding (niet goedrekken), een verkeerde trainingsopbouw, overgewicht, leeftijd of eengebrek aan motivatie? De antwoorden op deze vragen vind u in hethoofdstuk ‘Hardlopen en blessures’.

Met Hans Zwerver en Anton Slagers kijkt u in hoofdstuk 4 naar dediagnostiek en behandeling van een lastige aandoening: de patello-tendinopathie ofwel de ‘jumper’s knee’. De auteurs leggen u haarfijnuit waarom de grote diversiteit aan anti-inflammatoire behandelingendie de afgelopen decennia werd toegepast bij deze sportklacht weinigsuccesvol is geweest. Een revalidatieprogramma met extra aandachtvoor sportspecifieke oefeningen en eventuele additionele behandelin-gen wordt in dit hoofdstuk beschreven. Tevens kijkt u met de auteursnaar experimentele behandelmethoden die in de toekomst mogelijkingezet kunnen worden om de jumper’s knee effectiever te kunnenbehandelen.


Een belangrijk maar nog weinig belicht thema in sportonderzoekwordt behandeld door Filip Staes. In hoofdstuk 5 beschrijft hij hoe depreventie van sportletsels bij jongeren vorm kan worden gegeven. Hijneemt voorbeelden uit het voetbal en het basketbal, en bespreekt hoeeen preventiestrategie kan worden uitgewerkt, op verschillende ni-veaus.

Koen Lemmink, Michel Brink en Esther Nederhof sluiten de rubrieksport in dit jaarboek af met het thema overtraindheid. Dit veelvuldigbesproken fenomeen in de sportwereld valt bij sporters nog altijdmoeilijk aan te tonen. In het hoofdstuk komen de meest recentewetenschappelijke inzichten ten aanzien van definiering, prevalentie,diagnose, behandeling en vroegtijdige markers van overtraindheidaan de orde.

Sport 21

1 Strategieen ter preventie vanenkeldistorsies envoorstekruisbandletsels

Elke Cumps, Inne Aerts, Romain Meeusen

Dit hoofdstuk geeft een overzicht van maatregelen die efficient zijn terpreventie van letsels bij volleybal en basketbal. De meest voorko-mende letsels bij beide sporten zijn enkeldistorsies. De ernstigsteletsels zijn die van de voorste kruisband. Een recent concept terpreventie van voorstekruisbandletsels is neuromusculaire training.Neuromusculaire training bestaat uit verscheidene trainingsmodali-teiten: sportspecifieke technieken (educatie), proprioceptieve balans-training, krachttraining, snelheid en ‘agility’, en plyometrie (tech-niek). Bij neuromusculaire training wordt het accent gelegd op dekwaliteit van de uitvoering, niet op de kwantiteit. Er wordt een over-zicht gegeven van de beoordeling, remediering en training vanspronglandingstechnieken. Ook wordt de effectiviteit van proprio-ceptieve balanstraining ter preventie van (recidiverende) enkeldistor-sies besproken en worden eenvoudige richtlijnen gegeven om toe tepassen in de praktijk of op het sportveld.

Sporten met een hoog risico op letsels zijn meestal indoorsportenwaarbij lichamelijk contact en een hoge sprongfrequentie een be-langrijke rol spelen (Backx et al., 1991). Basketbal en volleybal, maarook handbal, voldoen aan deze omschrijving en worden daarom be-schouwd als sporten met een groot letselrisico. Volgens verzeke-ringsstatistieken staan de risico’s op letsel bij handbal (9,0%), bas-ketbal (7,5%) en volleybal (5,8%) in de top 10 van alle sportletsels(Cumps et al., 2007c).Het risico op letsels bij basketbal is 9,8 letsels per 1000 uren sport-beoefening (Cumps et al., 2007a). De prevalentie van letsels bij bas-ketbal in een jaar is 86,6 procent (Aerts et al., 2007) en dat zijnhoofdzakelijk letsels (zowel acute als overbelastingsletsels) aan deenkel (44,3%), de knie (35,8%), lage rug (29,9%) en hand en vingers(28,9%). Overbelastingsletsels bij basketbal zijn vooral knieletsels en

lagerugklachten (Cumps et al., 2007a). De ernstigste letsels bij bas-ketbal zijn de acute knieletsels, met inbegrip van voorstekruisband-letsels (Cumps et al., 2007a).De prevalentie van letsels bij volleybal in een jaar is 81,1 procent (Aertset al., 2007) met een risico van 2,6 letsels per 1000 uren sportbeoefe-ning (Verhagen et al., 2004a). Acute letsels bij volleybal worden vooralopgelopen aan de knie (39,2%), de schouder (34,9%), de lage rug(31,9%) en de enkel (21,1%). Overbelastingsletsels komen vooral vooraan de lage rug, de schouder en de knie (Verhagen et al., 2004a). Bijvolleybal zijn de ernstigste letsels, in oplopende volgorde: chronischeschouderletsels, acute enkelletsels en acute knieletsels (Verhagen etal., 2004a).Sportletsels leiden niet alleen tot inactiviteit, maar afhankelijk van deernst kunnen ze de carriere van de sporter in het gedrang brengen. Bijamateursporters kan dit leiden tot arbeidsongeschiktheid of zelfs totpermanente schade, zoals de artrose op latere leeftijd die gepaard gaatmet rupturen van de voorste kruisband. Ook brengen sportletselsbepaalde kosten mee. Zo kost een voorstekruisbandletsel gemiddeld1358 euro en een enkeldistorsie 197 euro (Cumps et al., 2007c).Samenvattend kunnen we stellen dat het letselpatroon bij volleybal enbasketbal gelijkaardig is, met als meest voorkomende gemeenschap-pelijke letsels de enkeldistorsies, de overbelastingsletsels aan de knieen de lage rug en met als ernstigste letsels de acute knieen enkellet-sels. Om deze letsels in aantal te verminderen kan er aan preventieworden gedaan. Dit kan gedaan worden door middel van oefenthera-pie, het aanpassen van veiligheidsmaatregelen en reglementering ofdoor het gebruik van protectiemateriaal. In dit hoofdstuk gaan we inop oefentherapie ter preventie van enkeldistorsies (proprioceptievebalanstraining) en voorstekruisbandletsels (neuromusculaire trai-ning). Hierbij ligt de nadruk op neuromusculaire training (NMT)omdat alle andere componenten van preventieve training hierin vervatzijn, namelijk proprioceptietraining, ‘core stability’, spronglandings-technieken en plyometrie, snelheid en ‘agility’, en krachttraining(Grindstaff et al., 2006).

Neuromusculaire training

Neuromusculaire training bestaat uit verscheidene trainingsmodali-teiten of componenten. In tabel 1.1 staat een overzicht van de onder-zoeken naar het effect van neuromusculaire training op de preventievan enkelletsels, voorstekruisbandletsels of beide. Bij neuromuscu-laire training wordt vooral de nadruk gelegd op het gebruik van de


juiste techniek en in dit hoofdstuk kijken we nader naar de correctespronglandingstechniek en proprioceptieve balanstraining. Neuro-musculaire training kan aangewend worden als primaire (voorkomenvan), als secundaire (problemen tijdig herkennen om letsels te voor-komen) of als tertiaire (behandelen en recidief voorkomen) preven-tiemaatregel door respectievelijk de fysio- of kinesitherapeut en detrainers in het veld. Praktisch wordt aangeraden om tijdens de sei-zoensvoorbereiding drie sessies van 20 minuten per week in te lassenen tijdens het seizoen een frequentie van een sessie per week aan tehouden.

andere componenten van neuromusculairetrainingBehalve de spronglandingstechniek en proprioceptieve balanstrainingomvat neuromusculaire training ook krachttraining, rompstabilisatie,snelheid en agility, techniek van de sportspecifieke bewegingen eneducatie (Grindstaff et al., 2006).Krachttraining moet eerst en vooral aangepast worden aan de nodenvan de sportdiscipline en moet individueel gedoseerd en opgebouwdworden. Het gebruik van excentrische training kan preventief en/ofcuratief zijn bij spierletsels aan de hamstrings (Arnason et al., 2007)en tendinosen van de achillespees (Jonsson et al., 2008) en patellapees(Visnes & Bahr, 2007).Rompstabilisatie of ‘core stability’ is door Kibler en collega’s gedefi-nieerd als de mogelijkheid om de beweging en de positie van de rompten opzichte van het bekken te beheersen (Kibler et al., 2006). Op diemanier kan men zorgen voor een optimale productie, transfer enbeheersing van kracht en beweging tot aan het laatste (meest distale)lichaamssegment van de beweging in een geıntegreerde kinetischeketen en bij functionele activiteiten. Rompstabilisatie blijkt niet alleenefficient bij de behandeling van lagerugklachten maar doordat er eenrigide cilinder gevormd wordt, ontstaat er een stabiele basis voordistale mobiliteit en een aandrijving voor krachtontwikkeling. Datleidt weer tot verbetering van de sportspecifieke prestatie (Kibler et al.,2006). Momentaal wordt onderzoek gedaan naar de rol van rompsta-bilisatie bij de preventie van sportletsels aan de onderste extremiteit(Zazulak et al., 2007).Snelheid en agility kunnen worden getraind door middel van oefe-ningen waarbij de nadruk ligt op looptechniek (marching, skipping,hopping en running drills). Andere manieren om agility te trainen zijnde ladder drills, square drills, jump rope drills en agility running drillszoals de L-drill.

1 Strategieen ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels 25

Correcte techniek van sportspecifieke bewegingen speelt een belang-rijke rol bij de preventie van sportspecifieke letsels. Educatie en re-mediering van risicovolle, foutieve technische uitvoeringen kan letselsvoorkomen (Johnson, 2001).

Tabel 1.1 Overzicht van onderzoeken naar het effect van neuromusculaire training op de preventie van

enkelletsels, voorstekruisbandletsels of beide

auteur studiepopulatie interventie frequentie en duur

Caraffa et al., 1996 voetbal (semiprofes-sioneel en amateur)

balanstraining, step-up en neuromusculairetraining (techniek)

30 dagen tijdens seizoens-voorbereiding, 7x per week(iedere dag)tijdens seizoen 3x per week

duur: 20 min.

Hewett et al., 1999 voetbal-, volleybal-en basketbalspeel-sters (high school)

flexibiliteit, plyometrie(techniek), krachttrai-ning en agility

6 weken tijdens seizoens-voorbereiding, 3x per week

duur: 60-90 min.

Heidt et al., 2000 voetbalspeelsters(14-18 jaar)

sportspecifieke cardio-vasculaire conditietrai-ning, plyometrie, agili-ty, krachttraining enflexibiliteit en tech-niekeducatie

7 weken tijdens seizoens-voorbereiding, 20 sessies

Myklebust et al.,2003

elitehandbalspeel-sters

lopen (techniek), plyo-metrie (techniek), agi-lity en balanstraining

5-7 weken tijdens seizoens-voorbereiding, 3x per weektijdens seizoen 1x per week

duur: 15 min.

Mandelbaum etal., 2005

voetbalspeelsters(14-18 jaar)

flexibiliteit, krachttrai-ning, plyometrie (tech-niek) en sportspecifie-ke agilitydrills

tijdens opwarming, 3x perweek

duur: 20 min.

Petersen et al.,2005

elitehandbalspeel-sters

balanstraining, plyo-metrie (techniek), edu-catie (techniek)

8 weken tijdens seizoens-voorbereiding, 3x per weektijdens seizoen 1x per week

duur: 10 min.

Olsen et al., 2005 handbalspeelsters en-spelers (15-17 jaar)

opwarming, techniek,balanstraining, kracht-training en plyometrie

15 weken tijdens seizoens-voorbereiding, 3x per weektijdens seizoen 1x per week

duur: 15-20 min.


plyometrie en spronglandingstechniekenOmdat voorstekruisbandletsels, maar ook enkeldistorsies vooralvoorkomen tijdens het landen na een sprong (Fagenbaum & Darling,2003; Cumps et al., 2007a), richten we ons vooral op spronglan-dingstechnieken. voorstekruisbandletsels ontstaan overigens ook tij-dens het afremmen van een beweging of een plotselinge laterale ver-andering van richting (Childs, 2002).Uit biomechanisch onderzoek is gebleken dat spronglandingstech-nieken een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van voorstekruis-bandletsels (Hewett et al., 2005). Een dynamische valgusstand van deknie (figuur 1.1) leidt tot een verhoogd risico op voorstekruisbandlet-sels. Ook een knieflexie van meer dan 1008 tijdens de landing blijkteen belangrijke risicofactor te zijn (Hewett et al., 2005). Het trainenvan een correcte spronglandingstechniek is erop gericht veilige be-wegingen voor te programmeren omdat voorstekruisbandletsels op-treden bij bewegingen met een zo grote snelheid dat ze niet voorko-men kunnen worden door een bewuste spieractivatie.Coactivatie van de hamstrings en quadriceps zijn belangrijk om deknie te beschermen tegen een overmatige anterieure translatie van detibia en tegen een dynamische valgusstand (Hewett et al., 2005). Eenafname van de kracht en activiteit van de hamstrings verstoort decocontractie die de ligamenten rond het kniegewricht beschermt,waardoor knieletsels kunnen ontstaan (Solomonow et al., 1987). Bijeen sterke quadricepsactivatie in combinatie met een zwakke ham-stringactivatie neemt de energieabsorptie tijdens landingen af enworden de grondreactiekrachten die geassocieerd zijn met voorste-kruisbandletsels groter (Hewett et al., 2005). De disproportionelequadricepsactivatie kan leiden tot een significant grotere anterieuretibiatranslatie (Hewett et al., 2006). Cocontracties van de hamstringsdaarentegen zorgen voor compressie in het kniegewricht en zoudende voorste kruisband kunnen beschermen tegen anterieure trek-schuifkrachten (Fleming et al., 2003). De compressie die door co-contractie in het kniegewricht ontstaat, zorgt er eveneens voor dat dekrachtinwerking die in de knie tot de valgusbeweging leidt, meerwordt opgevangen. Ook in de mediaal-laterale spierwerking kan ereen disbalans bestaan. Bij vrouwen bijvoorbeeld worden tijdens hetafremmen bij een landing de laterale hamstrings viermaal meer aan-gesproken dan bij mannen (Rozzi et al., 1999). Verder kan in dequadriceps een verstoorde verhouding bestaan tussen de vastus late-ralis en de vastus medialis obliquus (Myer et al., 2005). Deze disbalanszou gerelateerd kunnen zijn aan een verminderde kniebeheersingtijdens krachtinwerking (Rozzi et al., 1999). Figuur 1.2 geeft de


krachten weer die inwerken op het kniegewricht onder normale om-standigheden.Alvorens te starten met het verbeteren van de spronglandingstechniekis het belangrijk om onderliggende oorzakelijke factoren te bekijken:ligamentdominantie, quadricepsdominantie en links-rechtsdominan-tie (Myer et al., 2004b).

heupadductie

dynamische valgusstand

‘abductie’ in de knie

eversie in de enkel

middellijn

Figuur 1.1 Dynamische valgusstand van de knie tijdens het landen vanuit eensprong.

Een dynamische knievalgus is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een voor-stekruisbandletsel. De dynamische knievalgus wordt gekenmerkt door het verplaatsen ofinwaarts draaien van het bovenbeen naar de middellijn, het verplaatsen of buitenwaartsdraaien van het onderbeen van de middellijn af, met een eventuele verplaatsing van debinnenenkel naar de middellijn.


Aanwezigheid van ligamentdominantie wijst op een dynamische val-gusstand van de knie tijdens het landen of het uitvoeren van een squat.Om dit te vermijden begint men met het aanleren van de zogenaamdeatletische positie (figuur 1.3). Een correcte atletische positie bevat devolgende componenten: voeten op schouderbreedte, knieflexie rond908 (de kniehoek mag maximaal 1008 bedragen, anders bevindt desporter zich in een risicovolle situatie), er is evenwicht in de richtingenvoor-achter en links-rechts, de wervelkolom behoudt zijn normalefysiologische krommingen (lumbale lordose, thoracale kyfose en cer-

Figuur 1.2 Diagram van de krachten die op de tibia inwerken in normaleomstandigheden, in zijaanzicht (A) en vooraanzicht (B). Tekening A toont hetequilibrum in het sagittale vlak tussen de articulaire contactkrachten, de krachtvan de hamstrings, de kracht van de m. quadriceps en de kracht van de voorstekruisband. In dit voorbeeld draagt de kracht van de m. quadriceps bij aan deanterieure translatie, terwijl de hamstrings en de articulaire contactkrachten devoorste kruisband beschermen. Tekening B toont het equilibrum in het frontalevlak bij een externe dynamische valgus waarbij de m. quadriceps, de medialehamstrings en de articulaire contactkrachten het kniegewricht beschermen tegende dynamische valgus.

C = articulaire contactkracht, Q = kracht m. quadriceps, H = kracht hamstrings, MH = krachtmediale hamstrings; V = valgus


vicale lordose), de schouders staan boven de knieen en de tweede teen,het lichaamsgewicht rust lichtjes op de voorvoet en de knieen staanboven het midden van de binnen- en buitenenkel.

Figuur 1.3 Atletische positie.


Met quadricepsdominantie wordt een verstoord evenwicht in dekrachtsverhouding tussen de hamstrings en de quadriceps bedoeld.Als de krachtsverhouding tussen hamstrings en quadriceps kleiner isdan 55 procent, spreekt men van een onvoldoende of verminderdeactivatie van de hamstrings. Dit kan getest worden door middel vanisokinetische krachtmeting, maar ook met eenvoudige fitnessappara-tuur. Een alternatieve, eenvoudige test is het aanhouden van een een-benige squat met een knieflexie van meer dan 908.Links-rechtsdominantie heeft betrekking op het krachtsverschil tus-sen het linker- en het rechterbeen; dat mag niet groter zijn dan 20procent.

Een goede spronglandingstechniek bevat alle eigenschappen van eencorrecte atletische positie: evenwicht voor-achter, geen links-rechts-verplaatsing van het zwaartepunt, gelijkmatig landen met beide voe-ten, aanwezigheid van musculaire beheersing, afwezigheid van eendynamische knievalgus, een knieflexie rond 908, voeten op schouder-breedte tijdens maximale kniebuiging, de afstand tussen beide knieentussen het eerste voetcontact en maximale knieflexie moet binnen de80 a 110 procent blijven, de binnenenkel verplaatst niet naar de mid-dellijn, de schouders staan boven de knieen tijdens maximale knie-flexie, landen op de bal van de voet en afrollen naar de hiel toe en hetgebruik van een armswing tijdens de sprong (Aerts et al., 2007).Spronglandingstechnieken kennen specifieke oefeningen, met eenprogressieve opbouw. De verschillende sprongen worden getoond infiguur 1.4 (Myer et al., 2004b). Het aanleren van een spronglandings-techniek verloopt via plyometrietraining met een progressieve opbouwvan oefeningen met een lage intensiteit (wall-jump) en weinig knie-flexie (figuur 1.4A) naar oefeningen met een hoge intensiteit (tuck-jump) (figuur 1.4B). Voorts is er een opbouw van een normale hoog-tesprong, via een sprong met voorwaartse of horizontale verplaatsing(broad jump and hold) naar sprongen met rotaties (1808 jump) (figuur1.4D). Na het correct uitvoeren van de tweebenige atletische positie ende tweebenige sprongen leert men eerst een eenbenige atletischepositie aan en nadien eenbenige sprongen (single leg broad jump andhold) (figuur 1.4C). Om activering van de hamstrings te stimulerenkan men de sprongen uitvoeren vanuit een knieflexie van meer dan908 (squat jump).Het aantal herhalingen is individueel afhankelijk en dient te wordengestopt indien de atleet niet meer in staat is om de sprong uit te voerenmet een correcte spronglandingstechniek. De nadruk moet liggen opde kwaliteit, niet de kwantiteit.


AWalljum

p.


Er bestaan argumenten om aan te nemen dat een correcte sprong-landingstechniek ook een belangrijke rol kan spelen bij de preventievan patellatendinose (PT) en patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS), ziekader.

Argumenten om aan te nemen dat spronglandingstechniekeneen belangrijke rol kunnen spelen bij de preventie van PT enPFPS. Sporters die met een hoger volume trainen, lopen een groterrisico op PT en PFPS.

. Bij sporten met een hoge sprongfrequentie is er een hogereprevalentie van PT.

. Er bestaat een relatie tussen plyometrische training en de inci-dentie van PT.

. Een belangrijke risicofactor voor PT bij volleybal is een grotereflexiehoek van de linkerknie tijdens het landen na een aanval bijrechtshandige spelers.

. Heupadductie leidt tot een valgusstand en interne rotatie van deknie, hetgeen ook een rol speelt bij het ontstaan van PFPS.

. Lopers met PFPS vertonen een verminderde voetpronatiegedurende de eerste 10 procent van de standsfase, hetgeen leidttot een toename van de impactkracht.

proprioceptieve balanstrainingProprioceptieve balanstraining kent zijn oorsprong in de revalidatievan enkeldistorsies en wordt toegepast om de kracht van de omlig-gende spieren te herwinnen, de trekkracht van de omliggende liga-menten te versterken en de proprioceptie van de beschadigde struc-turen te herstellen (Gauffin et al., 1998). Voor het uitvoeren van pro-prioceptieve balanstraining wordt gebruikgemaakt van materialenwaarbij de enkel in verschillende richtingen wordt getraind, zoals dezogenaamde oefentollen, onstabiele matjes en balanceerklossen(Sheth et al., 1997).

Effecten van neuromusculaire training

De meeste onderzoekspopulaties bestaan uit vrouwen omdat het risicoop een voorstekruisbandletsel bij vrouwen vier tot tien keer groter isals bij mannen (Griffin et al., 2000). De effectiviteit van preventievetraining kan op verschillende manieren weergegeven worden.


B Tuck jump.


CSinglelegbroadjumpandhold.


D 1808 jump.


Om significante verschillen aan te tonen tussen de trainingsgroepenen de controlegroepen hebben we bijvoorbeeld de ‘numbers needed totreat’ (NNT). Dit is een schatting van het aantal sporters dat hetpreventieprogramma moet uitvoeren om een nadelig resultaat (dusletsel) te vermijden (Barrat et al., 2004). Een andere, veelgebruiktemethode is het bepalen van de ‘relative risk reduction’ (RRR), die eenschatting geeft van de afgenomen kans op letsel van sporters diedeelnemen aan het preventieprogramma (Barrat et al., 2004). De NNTnoch de RRR houden rekening met het aantal uren sportbeoefening ofde blootstellingsduur. De effecten uitgedrukt volgens de RRR zijnweergegeven in figuur 1.5.Slechts in enkele onderzoeken werd een significante daling van hetaantal letsels gevonden (Caraffa et al., 1996; Mandelbaum et al., 2005;Olsen et al., 2005). Een van de mogelijke redenen hiervoor is dat deomvang van de onderzoekspopulatie groter is in de genoemde on-derzoeken. Een andere mogelijke reden is de duur van een sessie: 20minuten in de genoemde onderzoeken. In het onderzoek van Hewetten collega’s beschikte men weliswaar over een grote populatie enduurden de sessies zelfs 60 tot 90 minuten (Hewett et al., 1999), maarwerd er enkel preventief getraind tijdens de seizoensvoorbereiding enniet meer tijdens het seizoen. Ook in het onderzoek van Heidt encollega’s werden preventieve trainingen uitgevoerd enkel tijdens devoorbereiding op een competitieseizoen (Heidt et al., 2000). Als menrekening houdt met de blootstellingsduur, zien we ook een positiefsignificant effect bij de elitehandbalspeelsters (Myklebust et al., 2003).Om na te gaan of neuromusculaire training nu efficient is in depreventie van letsels hebben we de gegevens van de verschillendeonderzoeken ‘gepoold’ (samengevoegd) om te komen tot grotere po-pulaties. In dat geval zien we een significante daling van het totaleaantal letsels (RRR = 40% (26-51%); NNT = 12 (9-20)), het totaleaantal letsels aan de onderste extremiteit (RRR = 43% (26-56%); NNT= 17 (12-30)), het totale aantal knieletsels (RRR = 60% (41-73%); NNT= 33 (23-58)), het totale aantal enkelletsels (RRR = 40% (10-60%);NNT = 50 (28-236)) en het totale aantal voorstekruisbandletsels (RRR= 67% (55-75%); NNT = 50 (39-69)). Met andere woorden, we kunnenhieruit concluderen dat neuromusculaire training een onderbouwdepreventieve maatregel is voor sporten zoals basketbal, volleybal,handbal en voetbal waarin voorstekruisbandletsels frequent voorko-men.


Caraffa et al., 1996 (voetbal)1

Hewett et al., 1999 (basketbal/voetbal)2a

Hewett et al., 1999 (basketbal/voetbal)2b

Hewett et al., 1999 (basketbal)2a

Hewett et al., 1999 (basketbal)2b

Heidt et al., 2000 (voetbal)3a




Myklebust et al., 2003 (voetbal)3a

Myklebust et al., 2003 (voetbal)1c

Myklebust et al., 2003 (voetbal)1c*

Myklebust et al., 2003 (voetbal - elite)1c*

Mandelbaum et al., 2003 (voetbal)1a

Mandelbaum et al., 2005 (voetbal)1c

Mandelbaum et al., 2005 (voetbal)1d

Petersen et al., 2005 (handbal)5a








Olsen et al., 2005 (handbal)6a



300500 100 -100 -300 -500

Figuur 1.5 Effectiviteit van neuromusculaire training op sportletsels uitgedruktals relative risk reduction.

RRR (relative risk reduction) geeft een schatting van het gedaalde risicopercentage opletsels van sporters die deelnemen aan preventieve training. De twee uiterste punten gevende 95%-betrouwbaarheidsintervallen aan. Als het betrouwbaarheidsinterval de nul over-schrijdt, werd er in de desbetreffende studie geen significant gedaald risicopercentagegevonden. Een negatief getal wijst zelfs op een verhoogd risico op letsels van de interventiet.o.v. de controlegroep, maar weliswaar weer niet significant.1 = alleen voorstekruisbandletsels, 2 = voorstekruisbandletsels en letsels van het mediaalcollateraal ligament, 3 = alle knieletsels, 4 = alle enkelletsels, 5 = totaal aantal letsels, 6 =letsels aan de onderste extremiteit, 7 = alleen enkeldistorsiesa = vergelijking met een niet-getrainde vergelijkbare groep, b = vergelijking met een niet-getrainde mannelijke groep, c = controlejaar in vergelijking met tweede interventiejaar, d =controlejaar in vergelijking met eerste en tweede interventiejaar* = 100% compliance, d.w.z. dat alle sporters onderverdeeld in de interventiegroep allepreventietrainingen hebben afgewerkt.


Praktische richtlijnen voor neuromusculaire training (NMT). NMT is efficient ter preventie van het totale aantal letsels,letsels van de onderste extremiteit, knieletsels, enkelletsels enmeer specifiek voorstekruisbandletsels.

. NMT bestaat uit verscheidene trainingsmodaliteiten zoalskrachttraining, proprioceptieve balanstraining, rompstabilisa-tie, plyometrie met inbegrip van spronglandingstechniek,snelheid en agility, en techniek van sportspecifieke bewegin-gen, maar ook educatie en bewustmaking van risicovollebewegingen in de sportdiscipline.

. NMT moet gericht zijn op de individuele sporter en het accentligt op de kwaliteit van uitvoering, niet de kwantiteit.

. NMT wordt bij voorkeur toegepast tijdens de seizoensvoorbe-reiding met een frequentie van minimaal drie keer per week enwordt tijdens het competitieseizoen vervolgd met een frequen-tie van minimaal een keer per week (drie keer is efficienter).

. NMT neemt voor een sessie circa twintig minuten in beslag.

. NMT kan uitgevoerd worden voor de aanvang van een training,tijdens de opwarming, tijdens de cooling-down of na een trai-ning.

. NMT draagt niet alleen bij aan de preventie van letsels, maardoor de verscheidenheid aan trainingsmodaliteiten is dezetrainingsvorm ook prestatiebevorderend (Myer et al., 2004a).

. NMT wordt bij voorkeur gestart in de periode net voor depuberteit, omdat in de puberteit de coordinatie en balans bijvrouwen verminderen, wat leidt tot een verschuiving van frac-turen naar ligamentaire letsels (Myer et al., 2004a).

effecten van proprioceptieve balanstrainingIn tabel 1.2 staat een overzicht van de meest recente onderzoeken naarhet effect van proprioceptieve balanstraining op de preventie van (re-cidiverende) enkeldistorsies. In slechts vier onderzoeken konden wemet de RRR en NNT geen significante verschillen aantonen (Soder-man et al., 2000; Stasinopoulos, 2004; Petersen et al., 2005; Cumps etal., 2007b). Net als bij de neuromusculaire training is dit te wijten aande te kleine omvang van de onderzoekspopulaties. Het onderzoek vanCumps en collega’s laat een significant verlaagd risico op enkeldis-torsies zien bij in basketbalspelers en -speelster die proprioceptievebalanstraining uitvoeren indien er rekening gehouden wordt met deblootstellingsduur (Cumps et al., 2007b).


Tabel 1.2 Overzicht van recente onderzoeken naar het effect van proprioceptieve balanstraining op de

preventie van (recidiverende) enkeldistorsies.

auteur studiepopula-tie

interventie frequentie en duur NNT (95%CI)a

RRR (95%CI)b

Sodermanet al., 2000

voetbalspeel-sters uit 2e en3e divisie

balanstrainingmet balanceboard

30 dagen tijdensseizoensvoorberei-ding, 7x per week(iedere dag)tijdens seizoen 3xper week

duur: 10-15 min.

33 (6-?) 17 (–131-41)

Wedder-kopp et al.,2003

handbalspeel-sters (14-16jaar)

functionelekrachttrainingen balanstrai-ning met an-kle disc

elke trainingssessie

duur: 10-15 min.

9 (5-189) 68 (1-82)

Stasino-poulos,2004

voetbalspeel-sters uit 2e di-visie

groep 1: tech-niek take-offen landinggroep 2: ba-lanstrainingmet balanceboard

7x per week (iederedag)

duur: 30 min.

14 (3-?) 39 (–226-89)

Verhagenet al.,2004b

volleybal uit 2een 3e divisie

balanstrainingmet balanceboard

tijdens seizoen (36weken) 4 oefeningenper training

duur: 5 min.

20 (11-126) 42 (7-64)

Petersen etal., 2005

handbalspeel-sters

balanstrainingmet balanceboard ensprongtrai-ning

8 weken tijdens sei-zoensvoorbereiding,3x per weektijdens seizoen 1xper week

duur: 10 min.

33 (11-?) 38 (–57-75)

McGuine &Keene,2006

basketbal envoetbal (highschool)

balanstraining fase 1-4: 5x per weekfase 5: 3x per week

duur: 10 min.

25 (13-652)

40 (1-63)

McHugh etal., 2007

football (15-18jaar)

balanstraining 4 weken tijdens sei-zoensvoorbereiding,5x per weektijdens seizoen 2xper week

totaal: 7(4-27)recidive-rend: 13(7-118)

totaal: 56(23-75)recidive-rend: 73(23-90)


Bij pooling van de gegevens blijkt dat proprioceptieve balanstrainingeffectief is voor de preventie van enkeldistorsies (NNT = 17 (12-28);RRR = 43% (27-55%)). Hierbij is een belangrijke rol weggelegd voorde fysio- en kinesitherapeuten omdat proprioceptieve balanstrainingvooral een preventief effect heeft op recidiverende enkeldistorsies(Bahr et al., 1997; Verhagen et al., 2004b; McHugh et al., 2007).

Praktische richtlijnen voor proprioceptieve balanstraining. Proprioceptieve balanstraining zou een onderdeel moetenworden van de trainingsroutine tijdens opwarming.

. Proprioceptieve balanstraining is een belangrijke vorm vantertiaire preventie.

. Proprioceptieve balanstraining neemt 5 tot 15 minuten inbeslag en zou twee a drie keer per week moeten worden uit-gevoerd.

. Proprioceptieve balanstraining moet qua moeilijkheidsgraadprogressief worden opgebouwd.

auteur studiepopula-tie

interventie frequentie en duur NNT (95%CI)a

RRR (95%CI)b

Mohamma-di, 2007

voetbal balanstraining 7x per week (iederedag)

duur: 30 min.

3 (2-9) 88 (9-98)

Cumps etal., 2007b

basketbal (eli-tejeugd)

balanstrainingmet balan-ceerklossen

tijdens seizoen (22weken) 3x per week

duur: 5-10 min.

totaal: 5(2-?)recidive-rend: 10(3-?)

totaal: 51(–27-81)recidive-rend: 45(–101-85)

a NNT (numbers needed to treat) geeft een schatting van het aantal personen dat aan preventieve trainingmoet doen om een nadelig resultaat (letsel dus) te vermijden. De twee uiterste punten geven de 95%-betrouwbaarheidsintervallen weer. Wanneer dit interval oneindig (?) wordt, wil dit zeggen dat het preven-tieprogramma door een oneindig aantal sporters moet worden uitgevoerd om een letsel te vermijden, d.w.z.dat het interventieprogramma niet significant preventief werkt.b RRR (relative risk reduction) geeft een schatting van het gedaalde risicopercentage op letsels van sporters diedeelnemen aan preventieve training. De twee uiterste punten geven de 95%-betrouwbaarheidsintervallen aan.Als het betrouwbaarheidsinterval de nul overschrijdt, werd er in de desbetreffende studie geen significantgedaald risicopercentage gevonden. Een negatief getal wijst zelfs op een verhoogd risico op letsels van deinterventie t.o.v. de controlegroep, maar weliswaar weer niet significant.


. Proprioceptieve balanstraining wordt door de sporter makke-lijker uitgevoerd met de juiste motivatiemethodes zoals hetimplementeren van sportspecifieke drills.

. Het gebruik van tape en/of een brace is aan te raden tot twaalfmaanden na een enkeldistorsie vanwege het verhoogde risicoop een nieuw enkelletsel binnen het eerste jaar.

Conclusie

Er is een enorme opmars van wetenschappelijk onderzoek op het vlakvan sportletselpreventie. Neuromusculaire training is een recentevorm van preventietraining, bestaande uit verscheidene trainingsmo-daliteiten die effectief blijken te zijn bij de preventie van sportletsels.De neuromusculaire training wordt bij voorkeur toegepast tijdens deseizoensvoorbereiding met een frequentie van drie keer per week enwordt tijdens het seizoen voortgezet met een frequentie van minimaaleen keer per week. Bij het aanleren van spronglandingstechnieken ligtde nadruk op de kwaliteit van uitvoering, niet op de kwantiteit. Ookproprioceptieve balanstraining is een effectieve maatregel ter preventievan (recidiverende) enkeldistorsies. De training wordt bij voorkeuruitgevoerd tijdens elke trainingsessie (drie keer per week) met eenduur van 5 tot 15 minuten.Er bestaan argumenten om aan te nemen dat er nog een heleboelandere letsels zijn die met behulp van deze twee technieken kunnenworden voorkomen. Verder onderzoek is nodig om de effecten na tegaan van de verschillende componenten afzonderlijk op de hier be-sproken letsels, maar ook op andere sportletsels die veelvuldig voor-komen in de verschillende sportdisciplines.

Literatuur

Aerts I, Cumps E, Meeusen R. Eindrapport MVS-project. Sportletselpreventieproject.2007.

Arnason A, Andersen T, Home I, et al. Prevention of hamstring strains in elite soccer:an intervention study. Scand J Med Sci Sports. 2007 (epub ahead of print).

Backx F, Beijer H, Bol E, et al. Injuries in high-risk persons and high-risk sports: alongitudinal study of 1818 school children. Am J Sports Med 1991;19:124-30.

Bahr R, Lian O, Bahr I. A twofold reduction in the incidence of acute ankle sprains involleyball after the introduction of an injury prevention programme: a prospectivecohort study. Scand J Med Sci Sports 1997;7:172-7.

Barratt A, Wyer P, Hatala R, et al. Tips for learners of evidence-based medicine: 1


Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. CMAJ2004;171:353-8.

Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, et al. Prevention of anterior cruciate ligament injuriesin soccer: a prospective controlled study of proprioceptive training. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc 1996;4:19-21.

Childs S. Pathogenesis of anterior cruciate ligament injury. Orthop Nurs 2002;21:35-40.

Cumps E, Verhagen E, Meeusen R. Prospective epidemiological study of basketballinjuries during one competitive season. Ankle sprains and overuse knee injuries. JSports Sci & Med 2007a;6:204-11.

Cumps E, Verhagen E, Meeusen R. Efficacy of a sports specific balance trainingprogramme on the incidence of ankle sprains in basketball. J Sports Sci Med 2007b;6:212-9.

Cumps E, Verhagen E, Annemans L, et al. Injury risk and socio-economic costs resul-ting from sports injuries in Flanders. Data derived from Sports Insurance Statistics2003. Br J Sports Med 2007c (epub ahead of print).

Fagenbaum R, Darling WG. Jump landing strategies in male and female collegeathletes and the implications of such strategies for anterior cruciate ligament injury.Am J Sports Med 2003;31(2):233-40.

Fleming B, Ohlen G, Renstrom P, et al. The effects of compressive load and knee jointtorque on peak anterior cruciate ligament strains. Am J Sports Med 2003;31:701-7.

Gauffin H, Tropp H, Odenrick P. Effect of ankle disk training on postural control inpatients with functional instability of the ankle joint. Int J Sports Med 1998;9:141-4.

Griffin L, Agel J, Albohm M, et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: riskfactors and prevention strategies. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:141-50.

Grindstaff T, Hammill R, Tuzson A, et al. Neuromuscular control training programsand noncontact anterior cruciate ligament injury rates in female athletes: a num-bers-needed-to-treat analysis. J Athl Train 2006;41:450-6.

Heidt R, Sweeterman L, Carlonas R, et al. Avoidance of soccer injuries with preseasonconditioning. Am J Sports Med 2000;28:659-62.

Hewett T, Lindenfeld T, Riccobene J, et al. The effect of neuromuscular training on theincidence of knee injury in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med1999;27:699-706.

Hewett T, Myer G, Ford K, et al. Biomechanical measures of neuromuscular controland valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk infemale athletes. A prospective study. Am J Sports Med 2005;33:192-201.

Hewett T, Ford K, Myer G. Anterior cruciate ligament injuries in female athletes. Part 2:A meta-analysis of neuromuscular interventions aimed at injury prevention. Am JSports Med 2006;34:490-8.

Johnson RJ. The ACL injury in female skiers. In: Griffin LY, et al. Prevention ofnoncontact ACL injuries, pp. 107-111. Rosemont IL: American Academy of Ortho-paedic Surgeons, 2001.

Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, et al. New regimen for eccentric calf muscletraining in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: Results of apilot-study. Br J Sports Med 2008 (epub ahead of print).

Kibler W, Press J, Sciascia A. The role of core stability in athletic function. Sports Med2006;36:189-98.

Mandelbaum B, Silvers H, Watanabe D, et al. Effectiveness of a neuromuscular andproprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries infemale athletes: 2-year follow-up. Am J Sports Med 2005;33:1003-10.


McGuine T, Keene J. The effect of a balance training programme on the risk of anklesprains in high school athletes. Am J Sports Med 2006;34:1103-11.

McHugh M, Tyler T, Mirabella M, et al. The effectiveness of a balance training inter-vention in reducing the incidence of noncontact ankle sprains in high schoolfootball players. Am J Sports Med 2007;35:1289-94.

Mohammadi F. Comparison of three preventive methods to reduce the recurrence ofankle inversion sprains in male soccer players. Am J Sports Med 2007;35:922-6.

Myer G, Ford K, Hewett T. Methodological approaches and rationale for training toprevent anterior cruciate ligament injuries in female athletes. Scand J Med Sci Sports2004a;14:275-85.

Myer G, Ford K, Hewett T. Rationale and clinical techniques for anterior cruciateligament injury prevention among female athletes. J Athl Train 2004b;39:352-64.

Myer G, Ford K, Hewett T. The effects of gender on quadriceps muscle activationstrategies during a maneuver that mimics a high ACL injury risk position. J Elec-tromyogr Kinesiol 2005;15:181-9.

Myklebust G, Engebretsen L, Braekken I, et al. Prevention of anterior cruciate ligamentinjuries in female team handball players: a prospective intervention study over threeseasons. Clin J Sport Med 2003;13:71-8.

Olsen O, Myklebust G, Engebretsen L, et al. Exercises to prevent lower limb injuries inyouth sports: cluster randomised controlled trial. BMJ 2005: 330: 449-452.

Petersen W, Braun C, Bock W, et al. A controlled prospective case control study of aprevention training programme in female team handball players: the Germanexperience. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:614-21.

Rozzi S, Lephart S, Fu F. Effects of muscular fatigue on knee joint laxity and neuro-muscular characteristics of male and female athletes. J Athl Train 1999;34:106-14.

Sheth P, Yu B, Laskowski R, et al. Ankle disk training influences reaction time ofselected muscles in a simulated ankle sprain. Am J Sports Med 1997;22:538-43.

Soderman K, Werner S, Pietila S, et al. Balance board training prevention of traumaticinjuries of the lower extremities in female soccer players? A prospective randomisedintervention study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;38:356-63.

Solomonow M, Baratta R, Zhou B, et al. The synergistic action of the anterior cruciateligament and thigh muscles in maintaining joint stability. Am J Sports Med 1987;15:207-13.

Stasinopoulos D. Comparison of three preventive methods in order to reduce theincidence of ankle inversion sprains among female volleyball players. Br J SportsMed 2004;38:182-5.

Verhagen E, Beek A van der, Bouter L, et al. A one season prospective cohort study ofvolleyball injuries. Br J Sports Med 2004a;38:477-81.

Verhagen E, Beek A van der, Twisk J, et al. The effect of a proprioceptive balance boardtraining programme for the prevention of ankle sprains. A prospective controlledtrial. Am J Sports Med 2004;32:1385-93.

Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendi-nopathy (jumper’s knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med2007;41:217-23.

Wedderkopp N, Kaltoft M, Holm R, et al. Comparison of two intervention programmesin young female players in European handball – with and without ankle disc. Scand JMed Sci Sports 2003;13:371-5.

Zazulak B, Hewett T, Reeves N, et al. Deficits in neuromuscular control of the trunkpredict knee injury risk: a prospective biomechanical-epidemiologic study. Am JSports Med 2007;7:1123-30.


2 Pendelen met de fiets

De invloed van regelmatig fietsen naar het werk op defysieke en mentale gezondheid

Bas de Geus en Romain Meeusen

In dit onderzoek is gekeken wat het effect is van een jaar fietsen naarhet werk op de fysieke fitheid, risicofactoren voor hart- en vaatziektenen de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit bij gezonde, voorheenniet-getrainde mannen en vrouwen. Vijfenzestig deelnemers fietstegedurende een jaar drie keer per week van en naar het werk, de vijftienleden van de controlegroep werd gevraagd om hun sportbeoefeningen andere fysieke activiteiten niet te wijzigen. Er werden maximaleinspanningstests, bloedstalen en vragenlijsten afgenomen. Alle me-tingen werden na zes en twaalf maanden herhaald. De deelnemersnoteerden de afgelegde afstand, frequentie en duur van het fietsen enandere fysieke activiteiten in weekboeken. In de eerste zes maandenfietsten de deelnemers significant vaker dan in de daaropvolgende zesmaanden. Bij deelnemers die meer dan 25 km per week fietsten, meteen frequentie van minstens drie keer per week, verbeterden de fy-sieke parameters. De vitaliteit verbeterde in de eerste zes maanden bijde hele groep. De conclusie is dat een jaar fietsen naar het werk eenpositieve invloed heeft op de fysieke prestatie en mogelijk een posi-tieve invloed op de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit, bloed-waarden en de bloeddruk bij voorheen niet-getrainde mannen envrouwen. Het minimale energieverbruik (kcal) voor een toename in defysieke parameters lijkt 1500 kcal/week voor mannen en 1000 kcal/week voor vrouwen te zijn. Dit zou neerkomen op ongeveer 25 kilo-meter per week fietsen voor zowel mannen als vrouwen.

Wetenschappelijk onderzoek heeft reeds meermaals aangetoond dateen verbetering van de fysieke conditie positieve effecten heeft op dealgemene gezondheid, de preventie van ziekten, de levenskwaliteit enhet gevoel van eigenwaarde, het lichaamsgewicht en de mortaliteit(Penedo & Dahn, 2005; Warburton et al., 2006; Haskell et al., 2007).In Vlaanderen is 66 procent van de vrouwen en 40 procent van de

mannen in alle leeftijdsgroepen fysiek inactief (Lemaıtre, 2005). Dat iseen grote groep, bij wie fysieke activiteit extra gestimuleerd dient teworden. Een van de mogelijkheden hiertoe is fysieke activiteit inte-greren in de alledaagse routine. Een veelbelovende methode om dit terealiseren is ‘commuter cycling’, met andere woorden fietsen van ennaar het werk (Oja et al., 1998; Hendriksen et al., 2000). Bij deze vormvan activiteit zijn geen buitengewone inspanningen vereist, er is wei-nig tijd nodig in vergelijking met andere sporten en het biedt demogelijkheid om een groot aantal mensen op een veilige manier totactiviteit aan te zetten, zonder dat zijzelf of de maatschappij daarvoorgrote kosten hoeven te maken (Vuori et al., 1994). Van de toename infysieke activiteit die hiervan het gevolg is, wordt een positieve invloedverwacht op zowel gezondheid in het algemeen (fysieke en mentaal),als op een aantal specifieke fysiologische parameters, zoals maximalezuurstofopname (VO2max) en het maximaal uitwendige vermogen(Wmax) (Oja et al., 1998; Hendriksen et al., 2000).

Het doel van het onderzoek is tweeledig. Ten eerste wordtonderzocht of pendelen met de fiets een positieve invloed heeftop het fysieke prestatievermogen van niet-getrainde mensen. Tentweede wordt gekeken wat de effecten van fysieke activiteit zijnop de psychologische toestand (levenskwaliteit) en de bloedpa-rameters. Bijkomend is gekeken naar de dosisresponsrelatie tus-sen het totale energieverbruik en parameters van de fysieke fit-heid.

Materiaal en methode

deelnemersDe deelnemers die aan het interventieonderzoek hebben deelgeno-men, voldeden aan volgende in- en exclusiecriteria.De experimentele groep:. beroepsbevolking tussen 35 en 65 jaar oud;. pendelde niet reeds met de fiets naar het werk en was bereid mini-maal drie keer per week naar het werk te fietsen over een enkeleafstand van minimaal 2 km;

. sedentaire levensstijl: deelnemers die aangaven regelmatig (meerdan 3 uur/week) aan fysieke activiteit (competitief of recreatief ) tedoen, in de laatste zes maanden voor aanvang van het onderzoek,werden niet opgenomen.


Deelnemers die voldeden aan de inclusiecriteria werden uitgenodigdvoor een medische controle en een maximale inspanningstest. Indienzij medisch niet in orde waren (ACSM, 2005) en/of een VO2piekhadden van boven de 50e percentiel volgens leeftijd en geslacht(ACSM, 2005), werden ze niet opgenomen in de studie.De controlegroep kende dezelfde in- en exclusiecriteria als de experi-mentele groep, behalve dat ze te dicht bij (minder dan 2 km) of te vervan hun werk woonden (meer dan 15 km) en/of niet frequent genoegnaar hun werk moesten (minder dan drie keer per week).

onderzoeksopzetAan de personen in de experimentele groep werd gevraagd om ge-durende een jaar, minstens drie keer per week naar het werk te fietsen.Aan de controlegroep werd gevraagd niet van transportmiddel te ver-anderen en ook hun deelname aan fysieke activiteiten niet te veran-deren.Voor de start van het onderzoek werden de deelnemers medisch ge-controleerd (anamnese, bloedonderzoek, bloeddruk) en moesten zeeen maximale inspanningsproef afleggen (T1). Beide groepen moes-ten een vragenlijst invullen over hun voedingsgewoonten en psycho-logisch welbevinden. Dit werd herhaald na zes (T2) en twaalf (T3)maanden.Er werd de deelnemers gevraagd om een weekboek in te vullen met defrequentie, de duur en het aantal kilometer dat ze per week haddengefietst of aan andere fysieke activiteiten (zwemmen, tennis enz.)hadden gedaan.

medische controleTijdens de medische controle werden alle deelnemers onderworpenaan een anamnese. Het lichaamsgewicht, de lichaamslengte en debloeddruk werden bepaald.Er werden bloedstalen genomen en geanalyseerd op sedimentatie-snelheid, urinezuur, triglyceriden, totaalcholesterol (TC), high-densitylipoproteınen (HDL), low-density lipoproteınen (LDL), very low-den-sity lipoproteınen (VLDL), risicofactor (TC/HDL) en C-reactieve pro-teınen (CRP).

vragenlijsten: sf-36 en sq-ffqDe Gezondheidstoestandvragenlijst SF-36 (Ware et al., 1993) meet defysieke en mentale toestand van een persoon. Doordat de scoresworden ge(her)codeerd, duiden hoge scores op een betere mentale enfysieke gezondheid en minder lichamelijke pijn. Verder wordt met een

2 Pendelen met de fiets 47

item nagegaan hoe de persoon zijn gezondheid beoordeelt in verge-lijking met zes maanden geleden.De SQ-FFQ-104 (De Ridder, 1999) werd afgenomen om eventueleveranderingen in de voedselinname te kunnen beoordelen.

maximale inspanningstestDe maximale inspanningtests werden uitgevoerd op een elektrischgeremde fietsergometer (Lode, Excalibur, Groningen, Nederland). Bijde mannen was de beginweerstand 50 watt en deze werd om de 4seconden met 1 watt verhoogd. Bij de vrouwen was de beginweerstand40 watt en deze werd om de 6 seconden met 1 watt verhoogd. Dedeelnemers werden aangemoedigd om tot uitputting te fietsen.Het zuurstofverbruik werd geanalyseerd met een ‘breath-by-breath’ergospirometer (Metamax 3B, Cortex Biophysik, Duitsland). De VO2-piek werd gedefinieerd als de gemiddelde zuurstofopname, berekendtijdens de laatste 30 seconden van de maximale inspanningstest. Dehartfrequentie (HF) werd bij aanvang van de test en bij uitputtinggemeten (Polar1 X-Trainer Plus, Kempele, Finland). De maximalehartfrequentie (HFmax) werd gedefinieerd als de hoogste HF die tij-dens de test werd bereikt. Het maximale wattage (Wmax) was dehoogste weerstand die een persoon tijdens de inspanningstest konfietsen. Het lactaatgehalte werd bepaald bij aanvang van de test en bijuitputting (EKF, BIOSEN 5030, Magdeburg, Duitsland).

statistische analyseAlle gegevens werden geanalyseerd met behulp van de Statistical Pac-kage for the Social Sciences (SPSS 13.0, Inc., Chicago, Illinois, USA).Het ‘intention to treat’-principe werd gebruikt. Dat betekent dat alledeelnemers aan de drie meetmomenten hebben deelgenomen, ook alwaren ze gestopt met fietsen naar het werk (Asikainen et al., 2002).De resultaten worden voorgesteld als gemiddelde ± SD. De ‘one-sample Kolmogorov-Smirnov goodness of fit test’ werd gebruikt om tecontroleren of de gegevens normaal verdeeld waren. ‘Independentsample t-tests’ voor parametrische gegevens of de Mann-Whitney-tests voor non-parametrische gegevens werden gebruikt om te zien ofer bij aanvang van het onderzoek verschillen waren tussen de experi-mentele groep en de controlegroep wat betreft de onderzochte para-meters. Voor de parametrische data werden ‘two-way analysis of co-variance (ANCOVA) with repeated measures on one factor (time)’ ge-bruikt om te kijken of er in de loop van de tijd significante verande-ringen optraden bij de experimentele groep en de controlegroep. Deleeftijd werd gebruikt als covariant omdat beide groepen bij aanvang


van het onderzoek op dat punt significant van elkaar verschilden.Indien er een significante verandering werd gevonden, werden er post-hoctests uitgevoerd. Voor de gegevens van de SF-36, die niet normaalverdeeld waren, werden non-parametrische tests gebruikt. Wilcoxon’s‘signed ranks tests’ werden gebruikt om binnen een groep (experi-menteel of controle) te kijken of er een significante verandering wasopgetreden.Een p-waarde van 0,05 werd gebruikt om de kans op fouten van type Itot een minimum te beperken. Correlaties tussen Wmax (per kg) enVO2piek (per kg) en de gegevens voor de omvang van de fysiekeactiviteit (kcal per week, minuten per week) werden onderzocht metPearson’s (r) correlaties.

Resultaten

Tachtig deelnemers werden opgenomen in de verwerking van de re-sultaten: 65 in de experimentele groep, waarvan 30 mannen en 35vrouwen, en 15 in de controlegroep waarvan 7 mannen en 8 vrouwen.

weekboekUit de gegevens in de weekboeken bleek dat de fietsfrequentie nage-noeg gelijk was voor mannen en vrouwen, namelijk gemiddeld 2,5keer per week (tabel 2.1). De vrouwen legden per dag gemiddeld 12,4km af, met een snelheid van 16,3 km/u. De mannen legden per daggemiddeld 17,2 km af en deden dit met een snelheid van 20,7 km/u.De mannen verbruikten al fietsend dan ook per week gemiddeld eengroter aantal calorieen dan de vrouwen (resp. 1272 kcal/week en 542kcal/week).

Tijdens de eerste zes maanden (T1-T2) werd significant (p < 0,01)vaker (freq./week) gefietst en werden er meer kilocalorieen verbruikt(kcal/week) dan tijdens de tweede periode (T2-T3). Ook de intensiteit

Tabel 2.1 Fietskarakteristieken (gemiddelde ± SD) van de experimentele groep over

de gehele periode (T1-T3).

totaal (n = 65) mannen (n = 30) vrouwen (n = 35)

frequentie/week 2,5 ± 1,1 2,7 ± 1,0 2,4 ± 1,2

minuten/week 112 ± 63 128 ± 69 99 ± 56

kilometer/week 35,2 ± 23,6 44,4 ± 27,1 27,1 ± 16,7

kcal/week 879 ± 741 1272 ± 877 542 ± 355


(uitgedrukt in metabole equivalenten, MET) nam af tijdens de tweedeperiode. Dit geldt voor de totale groep, zowel de mannen als devrouwen.

descriptieve gegevensIn tabel 2.2 zijn de gegevens van de deelnemers te vinden. De con-trolegroep bleek bij aanvang van het onderzoek significant (p < 0,01)ouder te zijn dan de experimentele groep.

maximale inspanningstestIn tabel 2.3 zijn de resultaten van de maximale inspanningstest weer-gegeven. Hieruit blijkt dat er een significant verschil (p < 0,01) inevolutie is tussen de experimentele groep en de controlegroep voor deabsolute en relatieve maximale weerstand (Wmax per kg) en de zuur-stofopname (VO2piek per kg). De maximale lactaatconcentratie(LACmax) en de maximale hartfrequentie (HFmax) verschillen nietsignificant van elkaar in de loop van de tijd. Dit wijst erop dat dedeelnemers in de experimentele groep telkens tot het uiterste zijngegaan.

dosisresponsrelatieTabel 2.4 laat een zwakke, maar significante Pearson’s (r) correlatiezien tussen de maximale zuurstofopname (VO2piek per kg) en het

Tabel 2.2 Descriptieve data (gemiddelde ± SD)

T1 T2 T3

experimentele groep (n = 65)

leeftijd (jaar)a 43 ± 5 43 ± 6 44 ± 5

lengte (cm) 171 ± 8 171 ± 8 171 ± 8

gewicht (kg) 76,1 ± 13,2 75,7 ± 12,7 76,5 ± 13,0

BMI (kg/m2) 26,0 ± 3,8 25,7 ± 3,4 26,0 ± 3,4

controlegroep (n = 15)

leeftijd (jaar) 49 ± 7 49 ± 6 50 ± 7

lengte (cm) 170 ± 8 170 ± 8 170 ± 8

gewicht (kg) 72,1 ± 11,0 72,5 ± 11,4 71,2 ± 10,5

BMI (kg/m2) 24,9 ± 2,9 25,0 ± 2,9 24,6 ± 2,6

a Significant verschil met de controlegroep: p < 0,01.


energieverbruik (in kcal per week en minuten per week) tijdens deeerste periode (T1-T2).Mannen moeten meer dan 1500 kcal per week en vrouwen meer dan1000 kcal per week verbruiken voor een toename van de maximalezuurstofopname. Uit figuur 2.2 is af te lezen dat zowel mannen alsvrouwen meer dan 25 km per week moeten fietsen voor een toenamevan de maximale zuurstofopname.

sf-36In tabel 2.5 zijn de resultaten van de vragenlijst met betrekking tot degezondheidstoestand, SF-36, weergegeven. Hierbij duiden hoge sco-res op een betere mentale en fysieke gezondheid en minder lichame-lijke pijn. De experimentele groep en controlegroep verschilden sig-nificant van elkaar bij aanvang van het onderzoek, op de puntenrolbeperking fysiek (p = 0,029) en vitaliteit (p = 0,037). In de totaleonderzoeksgroep is er een significante (p < 0,05) verandering tussen

Tabel 2.3 Resultaten van de maximale inspanningstest (gemiddelde ± SD)

T1 T2 T3


Wmax (W) 203 ± 62 216 ± 61a,b 213 ± 64b

Wmax (W/kg) 2,66 ± 0,63 2,85 ± 0,64a,b 2,79 ± 0,69b

LACmax (mmol/l) 9,29 ± 2,15 9,22 ± 2,06 9,54 ± 2,04

HFmax (sl/min) 177 ± 14 177 ± 13 175 ± 16

VO2piek (l/min) 2,39 ± 0,64 2,44 ± 0,64a 2,40 ± 0,79

VO2piek (ml/kg.min) 31,5 ± 6,0 31,9 ± 6,2c 31,1 ± 7,5


Wmax (W) 191 ± 46 186 ± 45 199 ± 46

Wmax (W/kg) 2,63 ± 0,44 2,56 ± 0,43 2,76 ± 0,46

LACmax (mmol/l) 10,32 ± 1,77 9,72 ± 1,34 9,72 ± 1,58

HFmax (sl/min) 176 ± 11 175 ± 13 171 ± 13

VO2piek (l/min) 2,33 ± 0,54 2,13 ± 0,53 2,26 ± 0,52

VO2piek (ml/kg.min) 32,3 ± 5,5 29,4 ± 5,0 29,9 ± 4,6

a Significante evolutie in de tijd tussen beide groepen: p < 0,05.b Significant verschil met T1: p < 0,01.c Significante evolutie in de tijd tussen beide groepen: p < 0,01.


beide groepen in vitaliteit tussen de eerste en de tweede test, hetgeentoegeschreven mag worden aan het fietsen. Bij een hoge score voorvitaliteit voelt de persoon zich voortdurend energiek.

Tabel 2.4 Correlatie (r), gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en VO2piek/kg tussen

het maximaal uitwendig vermogen (Wmax/kg) en maximale

zuurstofopname (VO2piek/kg) en het energieverbruik (kcal/week en min./

week) tijdens de eerste periode (T1-T2).

hele groep (n = 80) mannen (n = 37) vrouwen (n = 43)

kcal/week min./week

kcal/week min./week

kcal/week min./week

Wmax 0,30 0,26 0,22 0,18 0,36 0,30

Wmax/kg

0,28 0,25 0,18 0,17 0,33 0,28

VO2-

piek0,54a 0,44a 0,50a 0,53a 0,48a 0,36

VO2-

piek/kg

0,46a 0,36a 0,63a 0,37 0,44a 0,33

a Significante correlatie: p < 0,01.

abso

lute

V

O2 p

eak

totaal energieverbruik (kcal/wk) (T1-T2)

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000-0,6

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

mannenlogaritmisch

y = 0,1292Ln(x) - 0,9648 R2 = 0,2596

vrouwenlogaritmisch

y = 0,1393Ln(x) - 0,9773 R2 = 0,1755

Figuur 2.1 Verandering van absolute VO2piek ten opzichte van het totale ener-gieverbruik (kcal/week) over de eerste periode (T1-T2) voor de hele groep.


bloedwaardenDe statistische analyses van de bloedwaarden laten zien dat de tweegroepen niet van elkaar verschillen in de tijd (tabel 2.6). Zowel in deexperimentele groep als in de controlegroep dalen het totaalcholeste-rol (TC) en het LDL significant (p < 0,01). In de experimentele groepstijgt het HDL significant (p < 0,01) tussen T1 en T2, om dan weersignificant (p < 0,01) te dalen tussen T2 en T3. De verhouding tussentotaalcholesterol en HDL (TC/HDL) en de diastolische bloeddruk(onderdruk) dalen significant (p < 0,01) van T1 naar T2 en T3.

Bespreking

Ten gevolge van de toenemende automatisering in de prive- en werk-situatie, de afname van handwerk en de toename van bureauwerk inallerlei beroepen, doen steeds minder mensen aan voldoende fysiekeactiviteit om een degelijke gezondheidsgerelateerde fysieke fitheid opte bouwen of te onderhouden. In Vlaanderen is 66 procent van devrouwen en 40 procent van de mannen in alle leeftijdsgroepen fysiekinactief (Lemaıtre, 2005). Dit heeft tal van negatieve gevolgen voor defysieke gezondheid, waaronder een verhoogd risico op hart- en vaat-ziekten. Uit wetenschappelijk onderzoek is reeds meermaals geblekendat het uitvoeren van regelmatige fysieke inspanningen met een ma-tige intensiteit deze negatieve effecten kan tegengaan. Zo stelt hetAmerican College of Sports Medicine dat fysieke activiteit, met een

abso

lute

V

O2 p

eak

kilometer per week (T1-T2)

0 25 50 75 100-0,6

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

mannenlogaritmisch

y = 0,0623Ln(x) - 0,2026 R2 = 0,0249

vrouwenlogaritmisch

y = 0,1163Ln(x) - 0,371 R2 = 0,1012

Figuur 2.2 Verandering van absolute VO2piek ten opzichte van het totale aantalgereden kilometers per week over de eerste periode (T1-T2) voor de fietsers.


matige intensiteit (40-80% van de VO2max) en minstens drie keer perweek gedurende 20 a 60 minuten, reeds voldoende is om de fysiekeconditie te verbeteren (ACSM, 1998).De kwantitatieve gegevens van ons onderzoek laten zien dat commutercycling, ofwel fietsen van en naar het werk, een vorm van fysiekeinspanning is die gekenmerkt wordt door een gemiddelde frequentie,een ideale duur en een middelmatige tot hoge intensiteit (De Geus etal., 2007). Gemiddeld fietsten onze deelnemers 2,6 keer per week vanen naar het werk, spendeerden zij daaraan 47 minuten per dag, be-droeg de snelheid 18,4 km/u en verbruikten zij 1000 kcal per week. Hetis algemeen bekend dat specifieke trainingsprogramma’s die voldoen

Tabel 2.5 Gegevens uit de SF-36 (gemiddelde ± SD)

T1 T2 T3


fysiek functioneren 88,1 ± 13,7 91,4 ± 10,3 92,0 ± 9,1

rolbeperking fysiek 90,8 ± 23,6a 82,3 ± 32,7 84,2 ± 28,8

rolbeperking emotioneel 90,6 ± 23,9 90,8 ± 20,8 82,6 ± 37,8

sociaal functioneren 88,5 ± 17,9 86,9 ± 17,6 84,8 ± 19,8

lichamelijke pijn 86,8 ± 15,4 80,0 ± 22,0 81,1 ± 20,5

mentale gezondheid 74,2 ± 12,3 72,7 ± 14,0 73,1 ± 15,1

vitaliteit 66,9 ± 15,3a 69,3 ± 12,6b 68,1 ± 17,7

algemene gezondheid 54,4 ± 12,7 53,5 ± 12,1 53,0 ± 13,7


fysiek functioneren 94,3 ± 6,2 91,0 ± 7,8 91,7 ± 6,5

rolbeperking fysiek 70,0 ± 39,2 85,7 ± 28,9 81,7 ± 35,9

rolbeperking emotioneel 82,2 ± 35,3 88,1 ± 31,0 97,8 ± 8,6

sociaal functioneren 91,7 ± 13,1 87,5 ± 20,2 82,5 ± 20,4

lichamelijke pijn 84,4 ± 18,8 81,0 ± 15,1 83,1 ± 18,3

mentale gezondheid 77,1 ± 13,0 72,6 ± 17,4 75,4 ± 13,0

vitaliteit 75,0 ± 14,0 69,3 ± 15,2 72,5 ± 15,7

algemene gezondheid 56,1 ± 12,8 56,8 ± 11,4 53,3 ± 18,2

a Significant verschil met controlegroep: p < 0,05.b Significante verandering in de tijd tussen experimentele groep en controlegroep in deeerste periode (T1-T2): p < 0,05.


Tabel 2.6 Bloedwaarden (gemiddelde ± SD)

T1 T2 T3


sedimentatiesnelheid (mm/h) 5,1 ± 5,2a 4,8 ± 4,4 5,8 ± 5,2

urinezuur (mg/dl) 5,1 ± 1,4 4,9 ± 1,4b 5,1 ± 1,4

triglyceriden (mg/dl) 96,4 ± 50,3 99 ± 45,5 104,3 ± 48,9

totaalcholesterol (mg/dl) 217,1 ± 39,3 211,4 ± 37,0 197,9 ± 37,9c,d

HDL (mg/dl) 64,9 ± 17,8 72,5 ± 20,1c 68,0 ± 18,4d

LDL (mg/dl) 132,9 ± 39,2 118,7 ± 37,8c 108,6 ± 37,7c,d

VLDL (mg/dl) 19,4 ± 10,0 20,2 ± 9,1 21,3 ± 9,8

risicofactor (TC/HDL) 3,6 ± 1,1 3,1 ± 1,0c 3,2 ± 1,1c

CRP (mg/dl) 0,7 ± 1,0 0,3 ± 0,4 0,3 ± 0,4

systolische bloeddruk (mm Hg) 129,0 ± 14,5 126,3 ± 15,1 125,5 ± 14,0

diastolische bloeddruk (mmHg)

81,2 ± 7,2 78,8 ± 10,2 76,4 ± 8,7c


sedimentatiesnelheid (mm/h) 2,8 ± 2,1 5,5 ± 5,3 6,5 ± 6,7

urinezuur (mg/dl) 4,8 ± 1,2 4,9 ± 1,2 4,9 ± 0,9

triglyceriden (mg/dl) 105,9 ± 51,1 99,7 ± 44,1 99,5 ± 53,4

totaalcholesterol (mg/dl) 200,3 ± 36,7 196,2 ± 41,9 184,6 ± 28,7c

HDL (mg/dl) 63,9 ± 14,9 68,7 ± 17,8 65,7 ± 17,1

LDL (mg/dl) 115,1 ± 31,8 107,1 ± 38,5 98,6 ± 31,7c

VLDL (mg/dl) 21,4 ± 10,2 20,4 ± 8,8 20,3 ± 10,6

risicofactor (TC/HDL) 3,3 ± 1,0 3,0 ± 1,0 3,0 ± 1,0

CRP (mg/dl) 0,2 ± 0,2 0,2 ± 0,2 0,2 ± 0,2

systolische bloeddruk (mm Hg) 131,7 ± 17,1 128,3 ± 15,3 127,8 ± 17,0

diastolische bloeddruk (mmHg)

81,0 ± 8,7 79,0 ± 9,1 75,1 ± 12,6

a Significant verschil met de controlegroep: p < 0,05.b Significant verschil met T1: p < 0,05.c Significant verschil met T1: p < 0,01.d Significant verschil met T2: p < 0,01.


aan bepaalde minimumeisen ten aanzien van frequentie, duur enintensiteit van bewegen, het fysieke prestatievermogen kunnen ver-beteren (ACSM, 1998). Uit dit onderzoek blijkt dat pendelen met defiets, als onderdeel van het normale dagelijkse leven, vrijwel hetzelfderesultaat kan opleveren.Gedurende de eerste zes maanden van het onderzoek werd een signi-ficante verandering waargenomen tussen de experimentele groep ende controlegroep wat betreft de VO2piek. Gelijksoortige resultatenwerden gevonden in de onderzoeken van Oja en collega’s en Hen-driksen en collega’s (Oja et al., 1991; Hendriksen et al., 2000). Ook bijde vrouwen is de verandering van de relatieve VO2piek significantverschillend bij de experimentele groep en de controlegroep gedu-rende de eerste zes maanden. Hendriksen en collega’s maakten even-eens een onderscheid naar geslacht, maar vonden enkel een signifi-cante stijging (7%) wat betreft de relatieve VO2max voor de mannen(Hendriksen et al., 2000). In de studie van Oja en collega’s was derelatieve VO2max bij de fietsende vrouwen na tien weken met 3,6procent gestegen (Oja et al., 1991).Behalve de VO2piek speelt ook de maximale weerstand (Wmax) eenbelangrijke rol in het fysiek prestatievermogen van een individu. In deonderzoeken van Oja en collega’s en Hendriksen en collega’s bleek deWmax/kg gemiddeld met 13 procent te zijn toegenomen (Oja et al.,1991; Hendriksen et al., 2000). In ons onderzoek was er tijdens deeerste zes maanden een significante toename in Wmax en Wmax/kgvan respectievelijk 6,5 en 7,1 procent in de experimentele groep. Detoename van de Wmax/kg is in ons onderzoek aanmerkelijk lager danin die van Oja en collega’s en Hendriksen en collega’s. Een verklaringhiervoor zou het trainingsvolume kunnen zijn. De gemiddelde fiets-frequentie en het aantal afgelegde kilometers per dag waren namelijkgroter in de beide andere onderzoeken (Oja et al., 1991; Hendriksen etal., 2000). In de tweede periode van ons onderzoek nam de Wmax/kgbij de fietsers niet verder toe, maar was die nog altijd significant groterdan de basiswaarden. Dezelfde trend is te zien bij de mannen envrouwen afzonderlijk.

We kunnen concluderen dat met de fiets naar het werk pendeleneen positieve invloed heeft op de maximale weerstand en demaximale zuurstofopname. Maar zodra men stopt met fietsen,verdwijnen de positieve effecten weer.


Er is een significant verschil in verandering tussen de experimentelegroep en de controlegroep over de eerste periode wat betreft de vita-liteit. De experimentele groep vertoonde een toename in vitaliteit,hetgeen betekent dat de fysiek actieve deelnemers zich energiekervoelen dan de inactieve controlegroep. Dit effect was het sterkst in heteerste halfjaar omdat de deelnemers in die periode het meest fysiekactief waren. De experimentele groep en de controlegroep verschildenwel significant van elkaar bij aanvang van het experiment. Over deeerste periode stijgt de score op vitaliteit bij de experimentele groep,terwijl die bij de controlegroep daalt. Fietsen naar het werk lijkt daar-om de negatieve effecten van de seizoensverandering op de algemenegemoedstoestand teniet te doen.In de bloedwaarden werden geen statistisch significante verschillengenoteerd tussen de experimentele groep en de controlegroep, on-danks een verbetering van de fysieke parameters. Toch waren er en-kele opmerkelijke veranderingen. De waarden voor het ‘slechte’ cho-lesterol (LDL) en het totaalcholesterol namen af in de loop van hetonderzoek en die voor het ‘goede’ cholesterol (HDL) nam toe, zowelbij de experimentele als bij de controlegroep. De meest uitgesprokenveranderingen werden telkens opgemerkt tussen de eerste en detweede test. Vanaf het moment dat de deelnemers minder fietsten,werden de veranderingen in de bloedwaarden minder duidelijk. Ditkan gekoppeld worden aan de bevindingen van Motoyama en colle-ga’s. Zij toonden aan dat een maand na de stopzetting van de fysiekeinspanning, de bloedwaarden weer terug waren op de beginwaarden(Motoyama et al., 1995).Ongeveer twee jaar na het einde van het onderzoek werden alle deel-nemers opnieuw benaderd om te vragen of nog naar het werk fietsten.De fietsfrequentie van de deelnemers die antwoordden (86%) wasgemiddelde 2,41 keer per week.De basismetingen (T1) vonden plaats tijdens de maanden april, mei enjuni, zodat de tweede serie tests (T2) in de daarop volgende herfst-maanden viel. Deze periode van het jaar wordt gekarakteriseerd doormeer neerslag en lage temperaturen, en seizoensgebonden verande-ringen van de gemoedstoestand, een fenomeen dat ook in de alge-mene populatie ervaren wordt (Mersch et al., 1999). Dit is een moge-lijke verklaring voor het feit dat er minder gefietst werd in de tweedeperiode van het onderzoek en dat de resultaten tegenvielen bij dederde meting (T3). Bijkomend kunnen we niet uitsluiten dat een da-ling van de fietsfrequentie het gevolg is van de daling van de motivatie.Zoals elk onderzoek kent ook in dit onderzoek enkele beperkingen. Deeerste is het feit dat er niet gerandomiseerd is. Dit zou een bias


veroorzaakt kunnen hebben doordat de deelnemers van tevoren al eenzekere motivatie hadden om hun gedrag aan te passen. Om het effectvan een mogelijke bias tot een minimum te beperken werden alleonderzocht parameters bij aanvang van het onderzoek gecontroleerd.Behalve voor de leeftijd werden geen statistische verschillende tussenbeide groepen gevonden. De leeftijd werd daarom in de verdere ana-lyses gebruikt als covariant. De tweede beperking was het kleine aan-tal deelnemers in de controlegroep, in vergelijking met de experi-mentele groep.

Besluit

Gedurende de eerste zes maanden van dit interventieonderzoek werdeen significante verandering waargenomen tussen de experimentelegroep en de controlegroep wat betreft de zuurstofopname en demaximale weerstand. Pendelen met de fiets heeft eveneens een posi-tieve invloed op de bloedwaarden, de bloeddruk en de mentale ge-steldheid bij voorheen niet-getrainde mannen en vrouwen. Uit onsonderzoek is eveneens gebleken dat indien de fietsfrequentie afneemt,er een gedeeltelijke of volledige teruggang optreedt van de geındu-ceerde aanpassingen.Het grote voordeel van commuter cycling is dat deze vorm van fysiekeactiviteit vrij eenvoudig in het dagelijkse leven van een individu geın-corporeerd kan worden. Pendelen met de fiets vereist geen buiten-gewone inspanningen en kost weinig tijd in vergelijking met anderesporten. Bovendien is fietsen een veilige en relatief goedkope vormvan fysieke activiteit en draagt het bij tot een duurzame samenleving.Daarom moeten mensen aangemoedigd worden om samen naar hetwerk te fietsen. Niet alleen moet de individuele werknemer aange-spoord worden om te fietsen, de bedrijven moeten ook maatregelentreffen om het fietsen te bevorderen. Het ter beschikking stellen vandegelijke fietsenstallingen en douches bijvoorbeeld, kunnen mensenoverhalen om met de fiets naar het werk te pendelen.

Fysieke activiteit is van groot belang voor het behouden of ver-beteren van de fysieke en mentale gezondheid. Fysieke activiteitdient bij de algemene bevolking bevorderd te worden omdat heteen goedkoop en beschikbaar instrument is. Uit dit onderzoekblijkt dat pendelen met de fiets een efficient middel is om dezedoelstellingen te bereiken.


Literatuur

American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing andPrescription, p. 370. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

American College of Sports Medicine. Position stand: The recommended quantity andquality of exercise for developing and maintaining fitness in healthy adults. Medi-cine and Science in Sports and Exercise 1998;30:975-91.

Asikainen T-M, Miilunpalo S, Oja P, Rinne M, Pasanen M, Uusi-Rasi K, Vuori I. Rand-omised, controlled walking trials in postmenopausal women: the minimum dose toimprove aerobic fitness? Br J Sports Med 2002;36:189-94.

Atlantis E, Chow CM, Kirby A, et al. An effective exercise-based intervention forimproving mental health and quality of life measures: a randomized controlled trial.Preventive Medicine 2004;39(2): 242-34.

De Ridder D. Semiquantitative food-frequency questionnaire with 104 items: SQ-FFQ-104. Vrije Universiteit Brussel, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie,Laboratorium voor Menselijke Biometrie en Biomechanica, november 1999.

Fox KR. The influence of physical activity on mental well-being. Public Health Nutri-tion 1999;2(3a):411-8.

Geus B de, De Smet S, Nijs J, Meeusen R. Determining the intensity and energyexpenditure during commuter cycling. Cycling to work in a rural area. Br J SportMed 2007;41(1):8-12.

Haskell WL, Lee I-M, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updatedrecommendation for adults from the American College of Sports Medicine and theAmerican Heart Association. Medicine and Science in Sports and Exercise 2007;39(8):1423-34.

Hendriksen IJM, Zuiderveld B, Kemper HCG, et al. Effect of commuter cycling onphysical performance of male and female employees. Medicine and Science inSports and Exercise 2000;32(2):504-10.

Lemaıtre J. Sport. In: Vrind. Administratie planning en statistiek. Brussel: Ministerievan de Vlaamse Gemeenschap, Departement Algemene Zaken en Financien, 2005.(D/2005/3241/096, isbn 9040302251, nur 781, pp 241.)

Mersch PPA, Middeltorp HM, Bouhuys AL, Beersma DGM, Hoofdakker RH van den.The prevalence of seasonal affective disorder in the Netherlands: a prospective andretrospective study of seasonal mood variation in the general population. Biol Psy-chiatr 1999;45:1013-22.

Motoyama M, Sunami Y, Kinoshita F, et al. The effects of long-term low-intensityaerobic training and detraining on serum-lipid and lipoprotein concentrations inelderly men and women. European Journal of Applied Physiology and OccupationalPhysiology 1995;70(2):126-31.

Oja P, Manttari A, Heinonen A, et al. Physiological effects of walking and cycling towork. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 1991;1:151-7.

Oja P, Vuori I, Paronen O. Daily walking and cycling to work: their utility as health-enhancing physical activity. Patient Education and Counseling 1998;33(suppl):s87-94.

Penedo FJ, Dahn JR. Exercise and well-being: a review of mental and physical healthbenefits associated with physical activity. Current Opinion in Psychiatry 2005;18:189-93.

Vuori IM, Oja P, Paronen O. Physically active commuting to work – testing its potentialfor exercise promotion. Medicine and Science in Sports and Exercise 1994;26(7):844-50.


Warburton DER, Nicol CW, Bredin SSD. Health benefits of physical activity: theevidence. Canadian Medical Association Journal 2006;174(6):801-9.

Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health Survey Manual and Inter-pretation Guide. Boston, MA: New England Medical Center Hospitals, The HealthInstitute, 1993.


3 Hardlopen en blessures

Ida Buist en Steef Bredeweg

Hardlopen is een populaire sport. Het aantal mensen dat aan hard-lopen doet neemt nog steeds toe. De groei van het aantal hardlopersheeft ook een keerzijde: meer blessures. Het merendeel van de hard-loopblessures ontstaat als gevolg van overbelasting en doet zich vooraan de knie. De incidentie van hardloopblessures is hoog en varieerttussen 2,5 en 38 per 1000 uren hardlopen. De hoogte van de incidentieis afhankelijk van de populatie hardlopers, de definitie van ‘blessure’en de duur van het onderzoek. Er is veel onderzoek gedaan naarrisicofactoren voor hardloopblessures, maar er is nog een gebrek aanovereenstemming tussen de resultaten. Meer dan de helft van deblessures ontstaat door fouten in de trainingsbelasting, waarbij te snelte veel lopen wordt gezien als de belangrijkste oorzaak van het ont-staan van een blessure. Een eerder doorgemaakte hardloopblessure enwedstrijdgericht hardlopen lijken risicofactoren te zijn voor het ont-staan van een blessure. Er is geen bewijs dat factoren zoals schoeisel,rekken en ondergrond, geslacht, leeftijd BMI, statiekafwijkingen vande voet en anatomische variabelen een oorzakelijk verband hebbenmet het ontstaan van een blessure.

In Nederland zijn ongeveer 800.000 mensen die regelmatig hardlopenen meer dan twee miljoen die zo nu en dan aan hardlopen doen.Hardlopen is daarmee een van de meest populaire vormen van sportiefbewegen. Niet alleen in Nederland, maar ook wereldwijd groeit hetaantal mensen dat aan hardlopen doet en er komen ook steeds meeren steeds grotere hardloopevenementen. Bijna iedere grote stad heeftzijn eigen marathonwedstrijd en andere hardloopevenementen waareen gevarieerde groep van lopers aan meedoet. Steeds meer mensenzijn zich bewust van het feit dat bewegen goed is voor de gezondheid.Hardlopen is een eenvoudige vorm van bewegen en kan op iedermoment zonder ingewikkelde uitrusting uitgevoerd worden. Het

enige wat men nodig heeft is gemakkelijk zittende kleding en een paarhardloopschoenen. De groep voorheen inactieve mensen die beginnenmet hardlopen groeit nog steeds. Ook de fysiotherapeut als specialistvan het houdings- en bewegingsapparaat wordt vaak een mening ge-vraagd met betrekking tot preventie en curatie van hardloopblessuresen of het verantwoord is om (weer) en hoe te beginnen met hardlopen.Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de huidige wetenschappelijkekennis over de etiologie en preventie van hardloopblessures.

Overbelasting bij hardlopen

Hardlopen is weliswaar een goede vorm voor het verbeteren van hetuithoudingsvermogen, maar het is ook een sport waarbij relatief veelblessures voorkomen. Een hardloper landt per kilometer gemiddeldachthonderd keer met krachten die twee- tot driemaal zo groot als hetlichaamsgewicht zijn. Voor iemand die 70 kg weegt en twee keer perweek 10 kilometer hardloopt, betekent dit een extra belasting van ruim2,5 miljoen kg. Hoewel acute blessures ook voorkomen bij hardlopen(inversietrauma van de enkel of verkeersongevallen), is het overgrotedeel van alle blessures het gevolg van overbelasting.Een overbelastingsblessure ontstaat wanneer de opeenstapeling vanherhaalde belastingen groter is dan de belastbaarheid van de structuur(bijv. de achillespees) die belast wordt. Deze blessures ontstaan wan-neer de structuur herhaaldelijk belast wordt met veel en kleine krach-ten die op zichzelf niet groot genoeg zijn om een acute blessure teveroorzaken. Ook al kan deze herhaaldelijke belasting ervoor zorgendat een overbelastingblessure ontstaat, dat betekent niet dat de fysiekebelasting gereduceerd moet worden tot een minimum om een over-belastingblessure te voorkomen. De structuren van het bewegings-apparaat (spier, pees en bot) hebben de mogelijkheid om – positief ofnegatief – te adapteren aan de opgelegde belasting. Positieve adaptatieontstaat wanneer de belasting niet uitstijgt boven de belastbaarheidvan de structuur en wanneer voldoende tijd wordt genomen voor hetherstel. Als gevolg van deze adaptatie wordt de structuur sterker.Wanneer de opeenstapeling van belasting uitstijgt boven de belast-baarheidsgrens van het weefsel of wanneer er onvoldoende hersteltijdis, ontstaat een negatieve adaptatie oftewel een overbelastingblessure.De meeste hardloopblessures doen zich voor aan de knie; dit betreftongeveer 50 procent van alle voorkomende hardloopblessures. Devoet, enkel en het onderbeen zijn verantwoordelijk voor ongeveer 40procent en het resterende deel van de hardloopblessures is gelokali-seerd boven de knie. De meest voorkomende diagnose is het patello-


femoraal pijnsyndroom, gevolgd door het mediaal tibiaal stresssyn-droom (‘shin splints’), tendinopathie van de patellapees en de achil-lespees en fasciitis plantaris.

Incidentie van hardloopblessures

Er zijn verschillende manieren om de incidentie (het aantal nieuweblessures in een bepaalde tijd) te bepalen. De incidentie van hard-loopblessures wordt bij voorkeur uitgedrukt in het aantal blessuresper 1000 uren hardlopen. Daardoor zijn verschillende onderzoekengemakkelijk met elkaar te vergelijken. Van Mechelen noemt in zijnreview een incidentie van 2,5 tot 12,1 blessures per 1000 uren hard-lopen (Van Mechelen, 1992). Lun en collega’s vonden in hun onder-zoek een incidentie van 59 per 1000 uren (Lun et al., 2004). Bij be-ginnende hardlopers werden incidentiegetallen van 38 en 30 per 1000uren gevonden tijdens een follow-up van respectievelijk acht en der-tien weken (Buist et al., 2008). In vergelijking met andere sporten is deincidentie van blessures bij hardlopen hoog. Bij voetbal bijvoorbeeldligt de incidentie tussen de 5 per 1000 trainingsuren en 24 per 1000wedstrijduren (Hagglund et al., 2006).Andere manieren om het relatieve aantal blessures weer te geven zijnper 100 lopers, waarbij meer blessures per loper kunnen wordenmeegeteld, of het percentage geblesseerde lopers. Deze weergavewordt vaker gezien doordat lang niet altijd informatie over de bloot-stellingstijd beschikbaar is. Jaarlijks krijgt 27 tot 70 procent van dehardlopers op recreatief en wedstrijdniveau te maken met een over-belastingsblessure. Van 1680 hardlopers in een cohort van twee hard-loopevenementen ondervond 48 procent ten minste een blessure in defollow-up van een jaar (Walter et al., 1989). Bij deelnemers aan eenpopulaire wedstrijd over 16 km raakte 45,8 procent van de mannelijkedeelnemers geblesseerd in het jaar voorafgaande aan de wedstrijd(Marti et al., 1988). Macera en collega’s vonden in een prospectiefonderzoek onder 538 personen die regelmatig hardlopen dat 51 pro-cent een blessure had opgelopen (Macera et al., 1989). In een pros-pectief cohortonderzoek waarbij 255 personen gevolgd werden tijdenseen 32 weken durende voorbereiding op een marathon, kreeg 35procent te maken met een overbelastingsblessure (Wen et al., 1997).Lun en collega’s vonden dat tijdens een follow-up van zes maanden 79procent van de 87 lopers ten minste een blessure aan de ondersteextremiteit had opgelopen (Lun et al., 2004).De gerapporteerde incidentiegetallen lopen sterk uiteen. Bij de verge-lijking van incidentiegetallen dient men rekening te houden met de

3 Hardlopen en blessures 63

onderzoekspopulatie, de duur van de follow-up en de definitie van‘hardloopblessure’.

De definitie van een hardloopblessure verschilt per publicatie. Inde meeste onderzoeken wordt ze beschreven als een aandoeningvan het bewegingsapparaat die ontstaan is door hardlopen en dieervoor zorgt dat de hardloopsnelheid, afstand, duur of frequentiebeperkt wordt voor ten minste een week (Hoeberigs, 1992).

In een enkel onderzoek wordt pijn, zonder dat dit resulteert in eenbeperking van het hardlopen, gezien als een blessure. Het is logischdat de incidentie dan hoger zal zijn.Nog een andere methode die gehanteerd wordt, is alleen die blessurestellen die resulteren in medische consumptie. In sommige gevallenworden incidentiebepalingen (retrospectief ) gedaan over een heeljaar. Het voordeel hiervan is dat alle jaargetijden dan worden meege-nomen. Het nadeel van deze methodiek is dat achteraf vragen beant-woorden een bias kan opleveren en de resultaten beınvloedt. De in-cidentie over een heel jaar kan ook prospectief bepaald worden, hoe-wel het erg moeilijk is om alle deelnemers in het onderzoek te houden.Veel uitval kan de incidentiecijfers beınvloeden. Ook het niveau van deloper beınvloedt voor een groot deel de incidentie, helemaal wanneerde incidentie uitgedrukt wordt in het percentage geblesseerde lopersen er geen rekening gehouden wordt met het aantal uren hardlopen.Deelnemers aan een trainingsprogramma voor een marathon bijvoor-beeld maken meer uren, waardoor ze langer blootgesteld worden aande belasting van hardlopen.

Etiologie van hardloopblessures

Hoewel er veel literatuur is over hardloopblessures, bestaat er weinigbewijs over de wijze waarop blessures ontstaan. Tot op heden is hetniet gelukt om door middel van wetenschappelijk onderzoek een ver-band te leggen tussen specifieke hardloopblessures en bepaalde risi-cofactoren. Hardloopblessures worden daarom vaak als groep gezienen niet gespecificeerd naar diagnose of anatomische regio. Factorenwaarvan men vermoedt dat ze van invloed zijn op het ontstaan vanhardloopblessures (etiologische factoren) kunnen op verschillendemanieren ingedeeld worden. Vaak worden ze ingedeeld in intrinsieke(persoonsgebonden) factoren en extrinsieke (omgevingsgebonden)


factoren. Een tweede manier is om ze in te delen in trainings-, antro-pometrische, anatomische, biomechanische en psychologische varia-belen.

trainingsvariabelenDe trainingsgerelateerde variabelen die het meest frequent in verbandworden gebracht met het ontstaan van een hardloopblessure zijnexcessieve loopafstanden, een te hoge trainingsintensiteit, een tesnelle opbouw van afstand of intensiteit, het uitvoeren van rekoefe-ningen, ondergrond en schoeisel. Het lopen van een grotere afstandbetekent meer stappen en dus meer belasting. Een hogere intensiteit(snelheid) geeft grotere grondreactiekrachten, waardoor per stap eengrotere belasting op spieren, pezen en botten optreedt. Wanneer deduur of intensiteit van de loopbelasting niet geleidelijk of te snel wordtopgevoerd, is er onvoldoende tijd voor adaptatie. Een toename vanmaximaal 10 procent per week wordt in de literatuur genoemd als‘veilig’ ten aanzien van het voorkomen van blessures (Johnston et al.,2003). Een goede onderbouwing of evidentie voor de ‘10 procentregel’is er niet.Het uitvoeren van rekoefeningen voor en na het hardlopen is eenandere trainingsgerelateerde variabele die in verband wordt gebrachtmet het ontstaan van een blessure. Vooral niet rekken zou de kans opeen blessure vergroten. Ook voor deze variabele geldt dat er geenconsistente wetenschappelijk evidentie bestaat voor het preventieveeffect op het ontstaan van hardloopblessures (Macera et al., 1989; VanMechelen et al., 1993). Ook voor het rekken als preventief middel voorblessures bij andere sporten ontbreekt nog de evidentie.In Nederland maar ook wereldwijd lopen de meeste mensen op eenharde ondergrond zoals asfalt of beton. Het voordeel hiervan is datdeze ondergrond vaak vlak en overzichtelijk is, waardoor de kans opbijvoorbeeld een enkelverstuiking kleiner is. Aan de andere kant kaneen harde ondergrond een grotere belasting vormen voor de structu-ren van het bewegingsapparaat en daardoor een risicofactor zijn voorhet ontstaan van een hardloopblessure. Of het lopen op een hardeondergrond daadwerkelijk leidt tot meer blessures, moet nog aange-toond worden.In de niet-wetenschappelijke literatuur wordt veel nadruk gelegd op dejuiste schoenen als het gaat om het voorkomen van hardloopblessu-res. Vaak wordt er geschreven dat een beginnende loper zich moetlaten adviseren door een specialist op het gebied van hardloopschoe-nen. De begrippen ‘goed advies’ en ‘juiste schoenen’ zijn echtermoeilijk te operationaliseren en daarom niet geschikt als onderwerp


voor wetenschappelijk onderzoek. Verouderde schoenen zouden hunschokdempende werking verliezen, waardoor de belasting op destructuren van het bewegingsapparaat groter wordt. Daarbij blijkt uitrecent onderzoek van Clinghan en collega’s dat er geen verband be-staat tussen de mate van demping en de prijs van een hardloopschoen(Clinghan et al., 2008). Goedkope schoenen van drie verschillendemerken gaven dezelfde demping als het duurdere type schoen vanhetzelfde merk. Ook het ervaren comfort was niet gerelateerd aan deprijs van de schoen, noch aan de mate van demping.

‘Running too fast, too soon’ wordt gezien als de belangrijksteoorzaak van hardloopblessures. Meer dan 60 procent van allehardloopblessures ontstaat door ‘training errors’. De invloed vanschoeisel, ondergrond en rekken is omstreden.

antropometrische variabelenVerschillende kenmerken van de hardloper zelf worden genoemd alshet gaat om risicofactoren voor het ontstaan van hardloopblessures.Te denken valt aan geslacht, leeftijd, body mass index (BMI) en bles-sureverleden.Mannen en vrouwen verschillen niet veel wat betreft blessuregevoe-ligheid. Mannen raken over het algemeen iets vaker geblesseerd envrouwelijke hardlopers hebben vaker een stressfractuur dan hunmannelijke collega’s. Ook blijkt steeds vaker dat de risicoprofielen vanmannen en vrouwen niet hetzelfde zijn.De invloed van leeftijd op het ontstaan van een hardloopblessure isnog onduidelijk. In de jaren tachtig is vooral onderzoek gedaan ondermannelijke hardlopers en daarbij werd geen significant effect gevon-den van leeftijd (Macera et al., 1989; Walter et al., 1989). Recenteronderzoek heeft laten zien dat vrouwen boven de 50 bijna twee keerzoveel kans hebben op een hardloopblessure als jongere vrouwen(Taunton et al., 2003). Enerzijds is het aannemelijk dat door hetverouderingsproces de structuren van het bewegingsapparaat minderbelastbaar zijn. Aan de andere kant is gebleken dat het tempo vanoudere lopers lager ligt, wat leidt tot minder belasting per stap. In eenenkel onderzoek wordt juist een hogere incidentie gezien bij jongerelopers. Een reden die hiervoor genoemd wordt is dat oudere lopershun lichaam beter kennen, vroege signalen van een overbelasting-blessure herkennen en zich dan in acht nemen. Een andere verklaringzou zijn dat alleen de niet-blessuregevoelige mensen blijven hardlo-


pen, waardoor een relatief gezonde oudere populatie hardlopers ont-staat. Dit fenomeen wordt ook wel het ‘healthy runner effect’ ge-noemd.Een verband tussen BMI en hardloopblessures is verscheidene malenonderzocht en blijkt in de meeste gevallen niet significant te zijn. Debevindingen zijn echter niet eenduidig. Zo werd bij mannen metovergewicht (BMI > 26) een verminderd risico gezien (Taunton et al.,2003). In dit onderzoek werd de trainingsbelasting niet meegenomenin de analyse. Het zou kunnen zijn dat juist zwaardere lopers auto-matisch langzamer en een kleinere afstand lopen. Uit een ander on-derzoek bleek juist dat de groep lopers met ondergewicht (BMI < 19,5)en de groep met een BMI boven de 27 een verhoogd risico hebben(Marti et al., 1988).Wanneer iemand in het verleden te maken heeft gehad met een bles-sure, is de kans groot dat hij of zij opnieuw geblesseerd raakt. Eenblessure in de twaalf maanden voorafgaand aan het onderzoek wordtvaak bestempeld als een blessure in het verleden (Van Mechelen,1992). Zowel bij mannen als bij vrouwen is een blessure in het ver-leden een belangrijke risicofactor voor het opnieuw krijgen van eenhardloopblessure (Macera et al., 1989). Walter en collega’s vonden bijeen cohort van 1680 lopers dat 50 procent van de blessures ontstondbij hardlopers die geblesseerd waren in het afgelopen jaar (Walter etal., 1989). Redenen hiervoor kunnen zijn dat de oorzakelijke factornog steeds aanwezig is, dat het weefsel niet meer optimaal functio-neert door degeneratie of dat de blessure nog niet volledig verdwenenis.

Het eerder doorgemaakt hebben van een blessure is een belang-rijke risicofactor voor het ontstaan van een hardloopblessure. Deinvloed van geslacht, leeftijd en BMI is minder duidelijk.

anatomische variabelenVerschillende anatomische variabelen worden geassocieerd methardloopblessures. Een hoge longitudinale voetboog (pes cavus) geeftvaak een stuggere voet, waardoor de natuurlijke schokdemping ver-minderd is. Hoewel aannemelijk is dat een holvoet het risico op eenblessure vergroot, wordt dit niet consistent aangetoond door weten-schappelijk onderzoek. Wen en collega’s vonden zowel bij lopers meteen hoge als bij lopers met een lage longitudinale voetboog een ver-


hoogd risico voor het ontwikkelen van hardloopblessures (Wen et al.,1997).In een prospectief onderzoek werd bij 1000 lopers de stand van de knie(valgus/varus), de longitudinale voetboeg en de stand van het hielbeen(valgus/varus) gemeten. Geen van deze anatomische variabelen bleekeen associatie te hebben met het ontstaan van een hardloopblessure(Walter et al., 1989).De ‘navicular drop’ is de verplaatsing van het tuberositas van het osnaviculare bij het gaan staan en zegt ook iets over de stugheid van devoet. Reinking en Hayes volgden een groep studenten en zagen eengrotere navicular drop bij de geblesseerde groep (Reinking & Hayes,2006). Overige anatomische variabelen die in verband worden ge-bracht met hardloopblessures zijn de range of motion (ROM) van deheup en de enkel. Of deze variabelen en de navicular drop werkelijkrisicofactoren zijn voor het ontstaan van hardloopblessures, zal nogbeter onderzocht moeten worden.

biomechanische variabelenDe meerderheid van de biomechanische factoren die samenhangenmet hardloopblessures, kunnen worden verdeeld in kinetische varia-belen en variabelen met betrekking tot de stand van het hielbeen in hetfrontale vlak (‘rearfoot’). Kinetische variabelen die een verband heb-ben met hardloopblessures zijn: de grootte van de impactkrachten, degrootte van actieve (stuw)krachten en de grootte van momenten van deknie.Van de variabelen met betrekking tot de achtervoet wordt de mate vanpronatie het meest gezien als risicofactor (Hreljac, 2004). Pronatie iseen beschermend mechanisme tijdens lopen, doordat het de krachtenverdeelt over een langere tijd.Wanneer een persoon buiten de normalefysiologische grenzen van proneren treedt en de pronatie doorgaat totna de standfase, kan dit schadelijk zijn. Na de standfase is het be-langrijk dat de voet meer rigide is, in verband met de afzet.Vaak wordt geconcludeerd dat geblesseerde hardlopers overproneren,op basis van statische tests. Er wordt gedacht dat statische metingenvan de pronatie informatie verschaffen over de pronatie tijdens hethardlopen, maar de geringe informatie over dynamische metingen vanpronatie spreekt dit tegen. Uit het onderzoek van Messier en Pittalableek dat geblesseerde lopers meer pronatie en hogere pronatiesnel-heden lieten zien dan niet-geblesseerden (Messier & Pittala, 1988). Ditwas het duidelijkst te zien bij de groep die last had van shin splints. Ineen recenter onderzoek (Hreljac et al., 2000) was te zien dat personen


die niet eerder te maken hadden gehad met een overbelastingsbles-sure, juist hogere pronatiesnelheden lieten zien.

De verschillende conclusies over de invloed van potentiele ana-tomische en biomechanische risicofactoren op het ontstaan vanhardloopblessures zijn een gevolg van het feit dat deze factorensteeds op verschillende manieren in uiteenlopende populatiesonderzocht zijn.

psychologische variabelenTerwijl sommige hardlopers zelden geblesseerd raken, lopen anderesteeds opnieuw blessures op. Ekenman en collega’s vergeleken depersoonskenmerken van een groep hardlopers die in het verleden eenstressfractuur van de tibia hadden gehad met een vergelijkbare groepzonder stressfractuur (Ekenman et al., 2001). Het bleek dat de groepdie geblesseerd was geraakt, hoger scoorde op motivatie, ambitie enconcurrentievermogen. Vooral geblesseerde vrouwen bleken vaker af-hankelijk van het regelmatig hardlopen, om stressgerelateerde ge-moedstoestanden de baas te kunnen.Competitief hardlopen wordt, anders dan het lopen ter bevorderingvan fitheid of als ontspanning, geassocieerd met blessures (Van Me-chelen, 1992). Onder hardlopers die gemotiveerder zijn, zou de inci-dentie van hardloopblessures hoger zijn. Het achterliggende idee isdat meer gemotiveerde hardlopers de eerste tekenen van een blessurenegeren en vasthouden aan een trainingsschema. Verder is geblekendat geblesseerde atleten over het algemeen bereid zijn meer risico’s tenemen door eigen grenzen te overschrijden (Junge, 2000).

Het is belangrijk om rekening te houden met de motivatie vaneen (geblesseerde) loper, juist wanneer hij of zij een trainings-programma volgt ter voorbereiding op een marathon of eenander hardloopevenement. De gemotiveerde loper kan dan vaakzelf niet het besluit nemen om zijn trainingsschema aan te pas-sen aan de blessure en zal er alles aan doen om het doel, namelijkhet lopen van bijvoorbeeld de marathon, te halen.


Conclusie

Hardloopblessures komen veelvuldig voor. Er wordt volop onderzoekgedaan naar risicofactoren voor het ontstaan van blessures, maar er isnog weinig consensus over de invloed van de verschillende potentielerisicofactoren. De belangrijkste factor voor het ontstaan van eenoverbelastingsblessure bij het hardlopen is te snel en te veel willen quatrainingsbelasting. Voor de fysiotherapeut betekent dit dat er geenkant-en-klare risicostratificatie voorhanden is. Doordat de etiologievan hardloopblessures multifactorieel is en wordt bepaald door trai-nings-, antropometrische, anatomische, biomechanische en psycho-logische factoren, moet iedere hardloper individueel benaderd wor-den. De hardloper moet luisteren naar zijn of haar lichaam en nietnaar wat het trainingsschema voorschrijft.

Literatuur

Buist I, Bredeweg SW, Mechelen W van, Lemmink KA, Pepping GJ, Diercks RL. Noeffect of a graded training program on the number of running-related injuries innovice runners: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2008;36:33-9.

Clinghan RT, Arnold GP, Drew TS, Cochrane L, Abboud RJ. Do you get value for moneywhen you buy an expensive pair of running shoes? Br J Sports Med 2008;42:189-93.

Ekenman I, Hassmen P, Koivula N, Rolf C, Fellander-Tsai L. Stress fractures of thetibia: can personality traits help us detect the injury-prone athlete? ScandinavianJournal of Medicine & Science in Sports 2001;11:87-95.

Hagglund M, Walden M, Ekstrand J. Previous injury as a risk factor for injury in elitefootball: a prospective study over two consecutive seasons. Br J Sports Med 2006;40:767-72.

Hoeberigs JH. Factors related to the incidence of running injuries – A review. SportsMed 1992;13:408-22.

Hreljac A. Impact and overuse injuries in runners. Med Sci Sports Exerc 2004;36:845-9.Hreljac A, Marshall RN, Hume PA. Evaluation of lower extremity overuse injurypotential in runners. Med Sci Sports Exerc 2000;32:1635-41.

Johnston CA, Taunton JE, Lloyd-Smith DR, McKenzie DC. Preventing running injuries.Practical approach for family doctors. Can Fam Physician 2003;49:1101-9.

Junge A. The influence of psychological factors on sports injuries. Review of theliterature. Am J Sports Med 2000;28:S10-5.

Lun V, Meeuwisse WH, Stergiou P, Stefanyshyn D. Relation between running injury andstatic lower limb alignment in recreational runners. Br J Sports Med 2004;38:576-80.

Macera CA, Pate RR, Powell KE, Jackson KL, Kendrick JS, Craven TE. Predicting lower-extremity injuries among habitual runners. Arch Intern Med 1989;149:2565-8.

Marti B, Vader JP, Minder CE, Abelin T. On the epidemiology of running injuries – The1984 Bern Grand-Prix Study. Am J Sports Med 1988;16:285-94.

Mechelen W van. Running injuries. A review of the epidemiological literature. SportsMed 1992;14:320-35.

Mechelen W van, Hlobil H, Kemper HC, Voorn WJ, Jongh HR de. Prevention of run-


ning injuries by warm-up, cool-down, and stretching exercises. Am J Sports Med1993;21:711-9.

Messier SP, Pittala KA. Etiologic factors associated with selected running injuries. MedSci Sports Exerc 1988;20:501-5.

Reinking MF, Hayes AM. Intrinsic factors associated with exercise-related leg pain incollegiate cross-country runners. Clinical Journal of Sport Medicine 2006;16:10-4.

Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. Aprospective study of running injuries: the Vancouver Sun Run ‘In Training’ clinics.Br J Sports Med 2003;37:239-44.

Walter SD, Hart LE, McIntosh JM, Sutton JR. The Ontario cohort study of running-related injuries. Arch Intern Med 1989;149:2561-4.

Wen DY, Puffer JC, Schmalzried TP. Lower extremity alignment and risk of overuseinjuries in runners. Med Sci Sports Exerc 1997;29:1291-8.


4Diagnostiek en behandeling vande jumper’s knee

Hans Zwerver en Anton Slagers

De jumper’s knee (patellatendinopathie) is een frequent voorko-mende, lastig te behandelen blessure die gekenmerkt wordt door be-lastingafhankelijke pijn ter plaatse van de apex patellae. De etiologieis multifactorieel: aanleg, overbelasting en verstoringen in de spier-peesfunctie en bewegingsketen lijken een belangrijke rol te spelen.Histopathologisch is er bij een chronische patellatendinopathie spra-ke van een gestoord regeneratieproces (tendinose) en niet zoals vaakgedacht werd een tendinits. Vasculoneurale ingroei is mogelijk deoorzaak van de pijn. Dit heeft consequenties voor de behandelstrate-gie. Die moet meer gericht zijn op het bevorderen van de regeneratieen niet zozeer op het bestrijden van een inflammatoir proces. Ditverklaart mogelijk waarom in de afgelopen decennia een grote diver-siteit aan (anti-inflammatoire) behandelingen met weinig succes werdtoegepast.Het revalidatieprogramma van een sporter met een patellatendinopa-thie is een langdurig proces (3-6 maanden) waarin aanpassen van debelasting, (excentrische) oefentherapie gericht op verbetering van despier-peesfunctie en optimalisering van de bewegingsketen zeker aanbod moeten komen. Later dienen ook meer sportspecifieke oefenin-gen te worden ingebouwd. Extracorporele Shockwave Therapie(ESWT) kan mogelijk een additioneel therapeutisch effect hebben.Wanneer conservatieve behandeling faalt, is operatief ingrijpen nogeen optie. De resultaten zijn echter wisselend en een operatie is zekergeen garantie om snel terug te keren op het oorspronkelijke sport-niveau. Op het nieuwe histopathologisch inzicht gebaseerde experi-mentele behandelmethoden zoals scleroseren van de neovascularisa-ties en toepassing van groeifactoren lijken veelbelovend maar naderonderzoek is nodig alvorens zij in de klinische praktijk kunnen wor-den toegepast.

Patellatendinopathie – ook wel ‘jumper’s knee’ genoemd – is eenchronische blessure van de patellapees die zowel bij recreatieve alsprofessionele sporters frequent voorkomt en die klinisch gekarakteri-seerd wordt door belastingafhankelijke pijn ter plaats van de onder-pool van de patella (Blazina et al., 1973). Vooral bij topbasketballers en-volleyballers is de prevalentie hoog, respectievelijk 32 en 45 procent(Lian et al., 2005). Deze lastig te behandelen blessure kan een groteimpact hebben op de carriere van een sporter en er zelfs toe leiden datdie beeindigd moet worden (Kettunen et al., 2002).In de afgelopen jaren is gebleken dat er bij de jumper’s knee geensprake is van een peesontsteking maar veel meer van een gestoordherstelproces (Khan et al., 1999). In plaats van veelgebruikte termenzoals apexitis patellae en tendinitis patellae kan dan ook beter van eenpatellatendinopathie worden gesproken. De precieze etiologie van depatellatendinopathie is nog niet opgehelderd, maar een combinatievan aanleg, overbelasting en een verstoorde functie van de bewe-gingsketen en het spier-peescomplex lijken een belangrijke rol tespelen. Omdat deze nieuwe inzichten met betrekking tot histopatho-logie en etiologie ook consequenties hebben voor de behandeling,worden die eerst besproken. Vervolgens wordt ingegaan op de klini-sche verschijnselen, de diagnostiek en de diverse behandelmogelijk-heden van de patellatendinopathie.

Pathologie

Om een adequaat behandelprogramma voor de patellatendinopathiete kunnen opstellen is het belangrijk meer inzicht te hebben in depeestructuur, de onderliggende pathologie en de herstelmechanis-men. Normale pezen zijn strak georganiseerde structuren die voor-namelijk opgebouwd zijn uit lange, stevige collageen-I-vezels, ingebedin een beperkte hoeveelheid extracellullaire matrix en gevasculariseerden geınnerveerd door slechts enkele neurovasculaire structuren. Bijchronische peesaandoeningen worden de volgende veranderingengevonden (Khan et al., 1999):. veranderde celfunctie (o.a. meer productie van inferieur collageenIII);

. toename van de extracellulaire matrix (grondsubstantie);

. afbraak van collageenbundels;

. neurovasculaire proliferatie (neovascularisatie).

De combinatie van overmatige hoeveelheden grondsubstantie en deaanwezigheid van meer collageen III (dunnere fibrillen, minder bun-

4 Diagnostiek en behandeling van de jumper’s knee 73

delvorming) leidt tot een verstoorde peesstructuur. De aanwezigheidvan meer bloedvaten en zenuwen bij een tendinopathie lijkt te passenin een normaal genezingproces. Er zijn echter steeds meer aanwij-zingen dat deze neovascularisaties en met name de begeleidende ze-nuwen een belangrijke rol spelen in de bij tendinopathieen optredendepijn (Alfredson et al., 2003). Met behulp van microdialysetechniekenen immunohistochemisch onderzoek is ook gebleken dat er bij chro-nische tendinopathieen geen sprake is van een prostaglandinegeme-dieerd inflammatoir proces (Alfredson, 2005). Wel zijn neuropeptidesaangetoond die mogelijk wijzen op een neurogene inflammatie. His-topathologisch is er dus sprake van een tendinose en niet van eentendinitis (Khan et al., 1999). Er lijkt bij chronische tendinopathieendus vooral sprake te zijn van een gestoord herstelproces, resulterendin een verzwakte, pijnlijke pees die minder goed in staat is zijn be-langrijkste functies uit te voeren, namelijk het absorberen en over-brengen van krachten. Dit geldt evenzeer voor andere veelvoorko-mende ‘peesontstekingen’ zoals de achillestendinitis, de epicondylitislateralis en medialis en de tendinitis van de rotatorcuff. Het verdientde voorkeur om te spreken van een tendinopathie.

Histopathologisch is er sprake van een tendinose en niet van eentendinitis. Er lijkt bij chronische tendinopathieen vooral sprake tezijn van een gestoord herstelproces waardoor de verzwakte,pijnlijke pees zijn belangrijkste functies minder goed uit kanvoeren, namelijk het absorberen en overbrengen van krachten.Het is daarom beter te spreken van een tendinopathie.

Etiologie

Het onderkennen en indien mogelijk bijsturen van de diverse etiolo-gische factoren die bijdragen aan het ontstaan of onderhouden vaneen patellatendinopathie zijn essentieel voor het slagen van een be-handelprogramma. De precieze etiologie van de patellatendinopathieis echter nog niet opgehelderd. Overbelasting speelt waarschijnlijk eenrol bij het ontstaan; diverse auteurs beschreven een relatie tussentrainingsvolume en -frequentie en de prevalentie van de patellatendi-nopathie bij sporters (Ferretti, 1986; Lian et al., 2005). Dit zou ookverklaren waarom deze blessure vaker bij topsporters dan bij recrea-tieve sporters voorkomt.Verminderde spier-peesfunctie zoals afgenomen kracht van de kuit-,


quadriceps- en bilmusculatuur worden vaak gevonden bij sporters meteen patellatendinopathie (Gaida et al., 2004). Dit kan leiden tot eenverminderde coordinatie bij bewegingen van de enkel-, knie- enheupgewrichten bij meer functionele taken. Deze verstoringen in debewegingsketen beınvloeden de mogelijkheden van de sporter omkrachten te genereren of absorberen en hebben daardoor ook eenimpact op de sprongen landingstechniek. Zo toonden Bisseling encollega’s onlangs aan dat een stijver landingspatroon de kans op eenpatellatendinopathie vergroot (Bisseling et al., 2007). Ook een afge-nomen dorsaalflexiemogelijkheid in de enkel kan tot grotere grond-reactiekrachten bij de landing leiden en aldus de kans op een patella-tendinopathie vergroten (Malliaras & Cook, 2006). Ook is een relatiebeschreven tussen een afgenomen hamstrings- en quadricepsflexibi-liteit en de kans op een patellatendinopathie (Witvrouw et al., 2001).Overmatige pronatie van de voet zou mogelijk ook kunnen bijdragenaan het ontstaan van de patellatendinopathie, maar hier is voor zoverons bekend nog geen klinisch bewijs voor.Hoewel genetisch bepaalde intrinsieke factoren klinisch (nog?) nietkunnen worden aangepast, is het wel nuttig hier kennis van te hebben.Uit diverse grote cohortonderzoeken blijkt dat mannen een groterekans hebben op het ontwikkelen van een patellatendinopathie. Waar-schijnlijk beschermen oestrogenen pezen tegen het ontstaan van pa-thologie (Cook et al., 2007). Recent vonden Mokone en collega’s bijsporters met en zonder symptomatische achillestendinopathie ver-schillen in gentypering voor enkele voor de structuur van de peesrelevante genen (Mokone et al., 2005).

Klinische verschijnselen

anamneseDe klachten ontstaan vaak na een periode van toegenomen trainings-belasting, bijvoorbeeld door wijzigingen in duur, frequentie of inten-siteit van de training. In het beginstadium verdwijnen de klachten vaaknog gedurende de warming-up. Sporters zijn dan vaak geneigd omdoor de pijn heen te gaan en zoeken aanvankelijk nog geen medischehulp. Wanneer zij op hetzelfde niveau doorsporten, zal de pijn ge-leidelijk toenemen en ook tijdens het sporten aanwezig zijn. Dit kanleiden tot beperkingen in hun functioneren en tot verminderde sport-prestaties. Uiteindelijk kan zelfs pijn bij ADL-activiteiten en in rustoptreden.


De patellatendinopathie wordt gekarakteriseerd door pijn gelo-kaliseerd aan de onderpool van de patella, die meestal geleidelijkontstaan is en die toeneemt bij activiteiten als springen, sprintenen landen.

lichamelijk onderzoekBij lichamelijk onderzoek is de meest karakteristieke bevinding pal-patiepijn in een vrij scherp omschreven gebied rond de aanhechtingvan de patellapees aan de knieschijf. Men dient zich echter te realise-ren dat palpatiepijn ook aanwezig kan zijn bij patellapezen zonder(echografisch aangetoonde) pathologie (Cook et al., 2001). De patel-lapees is vaak ook verdikt. Regelmatig wordt quadricepsatrofie, metname van de m. vastus medialis obliquus gevonden.Zoals hiervoor reeds beschreven, is het belangrijk om mogelijke etio-logische factoren zoals een verstoorde spier-peesfunctie en/of versto-ringen in de bewegingsketen tijdens het onderzoek te evalueren. Eenspecifieke test om de kracht van de quadriceps- en gluteaalmuscula-tuur te testen en de patellapees zwaar te belasten is de single legdecline squat (figuur 4.1) (Zwerver et al., 2007). Ook is het zinvol omde functie van het kuitspier-achillespeescomplex door middel van de‘calf raise’-test te onderzoeken omdat dit een belangrijke rol speelt bijde schokabsorptie tijdens de landing. Beoordeling van de biomecha-nische factoren zoals ‘malalignment’, hyperpronatie van de voet, af-genomen dorsaalflexie in de enkel en afgenomen flexibiliteit van dehamstrings en quadriceps mogen niet ontbreken.Het onderscheid met het patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS) issoms moeilijk. Sporters met een jumper’s knee geven het punctummaximum van de pijn met een vinger net onder de knieschijf aan,terwijl patienten met het PFPS juist met hun hand de hele knieschijf enhet gebied eromheen aanduiden. De uitsluitingsdiagnose PFPS blijftover als andere specifieke pathologie niet kan worden aangetoond.Om de ernst van de patellatendinopathie te kwantificeren kan vooraanvang en in het verloop van het revalidatieprogramma gebruikworden gemaakt van de VISA-score (figuur 4.2) (Visentini et al., 1998).Deze uit acht vragen bestaande vragenlijst werd specifiek ontwikkeldvoor de patellatendinopathie en vraagt naar pijn, functie en sportbe-oefening, waarbij een score van honderd een optimale, symptoomlozeknie representeert. De VISA-score van patienten die een sportmedischcentrum bezoeken, ligt gemiddeld rond de 55 en sporters die geope-reerd worden, hebben over het algemeen VISA-scores onder de 40.


aanvullende diagnostiekMet echografie en MRI (magnetic resonance imaging) kan de anato-mie van de patellapees uitstekend in beeld worden gebracht. Bijechografisch onderzoek geven hypo-echogene zones in de proximalepees de verstoorde collageenstructuur bij de patellatendinopathie weer(figuur 4.3A). De pees is ook verdikt en soms worden calcificatiesaangetoond. Met colour-doppler-echografie zijn meer recent ook ne-ovascularisaties aangetoond in het aangedane peesgebied die mogelijk

Figuur 4.1 Single leg decline squat.


1. Hoe lang kunt u zonder pijn zitten?

Wilt u steeds het vakje aankruisen wat het meest op u van toepassing is?

Gemodificeerde Victorian Institute of Sport Assessment ScoreInitialen: Datum:

2. Heeft u pijn wanneer u in normaal tempo de trap afloopt?

Hevige pijn / niet mogelijk

Geen pijn0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Heeft u pijn aan de voorzijde van de knie wanneer u uw been volledig strekt?


Geen pijn0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Hoeveel pijn heeft u aan de voorzijde van de knie bij het uitvoeren van een uitvalspas?


Geen pijn0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Heeft u pijn / problemen bij het doen van een squatbeweging?

Ernstige problemen / niet mogelijk

Geen pijn0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. Heeft u pijn bij het doen van 10 sprongetjes op één been? (Als u geen 10 sprongetjes kunt maken dan is uw score 0)


Geen pijn0

6

0 tot 20min

12

20 tot 40min

18

40 tot 60min

24

60 tot 90min

30

> 90 min

0

0 tot 15min

2

15 tot 30min

4

30 tot 60min

6

60 tot 90min

8

90 tot 120min

10

> 120 min

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. Kunt u momenteel alle onderdelen van een normale training / sportactiviteit uitvoeren?

8. Deze vraag heeft 3 onderdelen – svp maar één onderdeel dus a of b of c beantwoorden?

Als u geen pijn heeft tijdens sport / activiteit beantwoord alleen vraag 8a.

Als u pijn heeft tijdens sport, maar u hoeft uw training hier niet door te staken beantwoord alleen vraag 8b.

Als u pijn heeft waardoor u moet stoppen met sporten beantwoord alleen vraag 8c.

0 Nee. Helemaal niet.

4 Aangepaste training of sportactiviteit.

7 Volledige training / wedstrijd maar op een lager niveau vanwege kniepijn /problemen.

10 Ja. Volledige training / wedstrijd op hetzelfde niveau als voor dat kniepijn /problemen begonnen.

8a. Als u geen pijn heeft tijdens het sporten, hoe lang kunt u dan trainen?

0

0 tot 15min

5

15 tot 30min

10

30 tot 45min

15

45 tot 60min

20

> 60 min

8b. Als u enige pijn heeft tijdens het sporten, maar u hoeft uw training hier niet voor te staken, hoe lang kunt u dan trainen?

0

niet

2

0 tot 10min

5

10 tot 20min

7

20 tot 30min

10

> 30 min

8c. Als u pijn heeft waardoor u moet stoppen met sporten, hoe lang kunt u dan sporten?

(In te vullen door onderzoeker) TOTAL VISA SCORE

Figuur 4.2 VISA-scorelijst.


samenhangen met pijn (figuur 4.3B). Op de MRI wordt vaak een ver-hoogde signaalintensiteit in een meestal verdikte patellapees gezien(figuur 4.4A en 4.4B). Hoewel met MRI en/of echografisch onderzoekanatomische afwijkingen in de pees goed kunnen worden aangetoonden de waarschijnlijkheid van de diagnose patellatendinopathie hier-door vergroot wordt, zijn deze aanvullende beeldvormende techniekentoch van beperkte waarde. Patellapezen van asymptomatische sporterslaten namelijk ook vaak afwijkingen zien en symptomen en echogra-fische afwijkingen kunnen gedurende een seizoen varieren (Cook etal., 1998; Cook et al., 1999). Bovendien is de prognostische waarde vanMRI en echografie beperkt. In de follow-up speelt aanvullende diag-nostiek ook slechts een bescheiden rol omdat er een matige correlatieis tussen de klinische symptomen en herstel van de anatomisch ver-anderingen in de pees.

Behandeling

Een grote diversiteit aan behandelmethoden werd en wordt toegepastbij de behandeling van de patellatendinopathie. Van slechts enkelebehandelingen echter is de effectiviteit wetenschappelijk onderzochtin gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies (Cook & Khan,2001; Peers & Lijsens, 2005).Met de huidige inzichten dat de onderliggende pathologie bij tendi-nopathie een tendinose is en geen tendinitis, lijkt een heroverwegingvan de behandelstrategie wenselijk. Behandelingen gericht op hetbestrijden van de inflammatie zoals de veel toegepaste niet-steroıdeanti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID) en injecties met cortico-

jA jB

Figuur 4.3 Echografie van de patellapees. A Patellatendinopathie: verdikte peesmet hypo-echogene zone. B Patellatendinopathie: colour-doppler-echografie toontneovascularisaties.


steroıden lijken dus minder zinvol. De behandeling dient veel meergericht te zijn op het bevorderen van de regeneratie in de pees.

In een behandelen revalidatieprogramma voor een sporter meteen patellatendinopathie staan de volgende onderdelen centraal(Kountouris & Cook, 2007):

jA

jB

Figuur 4.4 A MRI bij patellatendinopathie: verhoogde signaalintensiteit inproximale en distale patellapees. B MRI met vetsuppressietechniek: verhoogdesignaalintensiteit in proximale en distale patellapees.


. verminderen van de pijn door aanpassen van de belasting;

. vergroten van de belastbaarheid en optimaliseren van debewegingsketen door (excentrische) oefentherapie;

. toepassen van de revalidatie ondersteunende maatregelen enadditionele therapieen.

algemene principes van eenrevalidatieprogramma voor depatellatendinopathieBij het opstellen van een revalidatieprogramma moet rekening wordengehouden met hoe en op welk niveau de sporter functioneerde voorzijn blessure en wat er in zijn sport specifiek van hem (en zijn patel-lapees) gevraagd wordt. Hiervan dient een sportspecifiek revalidatie-doel afgeleid te worden. Verbetering van basiskracht, spieruithou-dingsvermogen en snel- en explosieve kracht (power) zijn belangrijkefactoren die tijdens een revalidatieprogramma aan bod dienen te ko-men. Geleidelijk moeten ook meer sportspecifieke oefeningen wordeningebouwd, die uiteindelijk qua belasting op de pees overeenkomenmet wat een sporter tijdens maximale sportbeoefening van zijn patel-lapees eist. Deze functiespecifieke training maakt het mogelijk dat depatellapees voldoende belastbaar wordt om terug te keren naar hetoorspronkelijke sportniveau. Het is belangrijk om de sporter duidelijkte maken dat ten minste drie tot zes maanden revalidatie nodig zijnom tot volledig herstel van functie te komen.

Verminderen van de pijn door aanpassen van de belastingIn de beginfase is het belangrijk om de belasting op de pees te redu-ceren, om de symptomen hanteerbaar te maken voor de sporter. Ditbetekent niet dat de sporter helemaal geen peesbelastende activiteitenmeer mag uitvoeren. Volledige rust – of zelfs volledige immobilisatie –leidt namelijk tot verdere verzwakking van het spier-peescomplex enongewenste veranderingen in de pees zelf. Beter is gedoseerde belas-ting op de pees zodat de patient nog in staat is tot aangepaste sport-beoefening, ADL-activiteiten zonder pijn en deelname aan een revali-datieprogramma. Door de trainingsbelasting van een sporter te redu-ceren kunnen de pijnklachten bijvoorbeeld zodanig verminderd wor-den dat het spelen van wedstrijden mogelijk blijft.Wanneer de pijnklachten bijna verdwenen zijn of op een hanteerbaarniveau gestabiliseerd zijn, is het belangrijk om de peesbelasting weergeleidelijk op te voeren zonder dat de pijnklachten toenemen. Het


oude adagium dat pijn tijdens specifieke oefentherapie vermedenmoet worden omdat dit zou duiden op een toename van de pathologie,staat thans ter discussie. Uit recent onderzoek onder sporters met eenachillestendinopathie is namelijk gebleken dat een zekere mate vanpijn tijdens het uitvoeren van oefeningen tot goede behandelresultatenkan leiden, mits deze pijn niet langer dan 24 uur aanhoudt en niet vandag tot dag toeneemt (Silbernagel et al., 2001; Silbernagel et al.,2007). Het is dus belangrijk om het 24 uursverloop van de pijn in degaten te houden.

Vergroten van de belastbaarheid en optimaliseren van de bewegingsketen door(excentrische) oefentherapieZoals reeds beschreven, wordt bij sporters met een patellatendinopa-thie vaak een verminderd krachten uithoudingsvermogen vastgesteldvan quadriceps-, kuiten bilmusculatuur. Deze dienen getraind teworden alvorens verder te gaan met meer complexe oefenvormen.Specifieke aandacht dient ook uit te gaan naar het verbeteren van derompstabiliteit. Geleidelijk kunnen dan meer op kracht en snelheidgebaseerde oefeningen worden geıntroduceerd die erop gericht zijn devoor sport belangrijke ‘power’ (snelkracht en explosieve kracht) teverbeteren. Deze explosieve oefeningen vergen meer van de pees enhet is belangrijk om de pijn goed in de gaten te houden. Uiteindelijkkan worden overgegaan tot sportspecifieke oefeningen. Het aanlerenvan een andere landingstechniek kan daarbij zinvol zijn. In tabel 4.1zijn de belangrijkste oefeningen per fase weergegeven.Excentrische oefenvormen zoals single leg decline squats (zie figuur4.1) dienen zeker in het revalidatieprogramma te worden opgenomenomdat is aangetoond dat zij effectiever zijn dan concentrische oefe-ningen of squats op een vlakke ondergrond (Purdam et al., 2004;Young et al., 2005; Jonsson & Alfredson, 2005). De resultaten van dezeexcentrische oefenvormen zijn echter minder goed dan bij de chroni-sche tendinopathie van het midden van de achillespees. Evenmin be-staat er consensus over het toe te passen protocol. Nader onderzoeknaar de oefenfrequentie, de snelheid en zwaarte van de oefening, enwel of geen pijn is dringend nodig.Waarom excentrische oefentherapie een gunstig effect heeft op pijn enherstel bij tendinopathieen is nog niet duidelijk. Mogelijke verklarin-gen zijn dat door excentrische oefentherapie het spier-peescomplexbeter adapteert om sportspecifieke krachten op te vangen of dat ex-centrische oefentherapie een direct effect heeft op de peesregeneratie.Voor de achillespees is in ieder geval aangetoond dat een excentrischoefenprogramma kan leiden tot een afname van de pijnklachten en


parallel hieraan een afname van de peesdiameter en verbetering van depeesstructuur (Ohberg et al., 2004). Ook verdwenen de neovasculari-saties, hetgeen doet vermoeden dat excentrische oefenvormen leidentot een afname van de vaat- en zenuwingroei (Ohberg & Alfredson,2004).

Toepassen van revalidatieondersteunende maatregelen en additioneletherapieenAls een beperkte dorsaalflexie van de enkel is vastgesteld, dient dezebehandeld te worden door middel van rekoefeningen, eventueel eennachtspalk of door het gewricht te mobiliseren. Met regelmatige re-koefeningen kan een verminderde flexibiliteit van hamstrings enquadriceps worden aangepakt. Wanneer er sprake is van overmatigepro- of supinatie van de voet die de schokabsorberende functie van deonderste extremiteit negatief beınvloedt en daarmee mogelijk de be-lasting op de pees verhoogt, dient dit door middel van orthoses teworden gecorrigeerd.Elektrofysische behandelmethoden, ijsapplicaties, tapen en bracesvoegen weinig toe aan een revalidatieprogramma. Zij kunnen wel

Tabel 4.1 Oefentherapie voor patellatendinopathie (naar: Kountouris & Cook, 2007)

revalidatie-fase

functie doel oefentherapie oefenvorm

fase 1 spier-peesfunc-tie

verbeteren kracht kuit-, quadriceps- enbilmusculatuur

. decline squats (ziefiguur 4.1)

. step downs

. calf raises

. leg press en exten-sion

. lunges

fase 2 bewegingske-ten

bevorderen van gecoordineerde bewe-gingen in heup, knie en enkel

. hopping

. skipping

. jumping squats

fase 3 rompstabiliteit cocontractie van synergistische romp- enbekkenspieren

. single leg bridge

. 4-point bridge

fase 4 power verbeteren van explosieve kracht . skipping

fase 5 sportspecifiek geleidelijke toename van sportspecifiekebelasting op de pees en monitoren vanreactie op de zwaardere belasting

. wandelen-joggen

. sprinten

. springen/landen

. versnellingen

. richtingsveranderin-gen


toegepast worden voor pijnverlichting op de korte termijn, bijvoor-beeld als een sporter besluit door te gaan met trainen en het spelenvan wedstrijden. Van een pijnreducerend effect of regeneratief effectop de lange termijn is echter geen sprake.Het gebruik van anti-inflammatoire medicatie bij een niet-inflamma-toire degeneratieve aandoening is niet logisch. In de literatuur is ookgeen overtuigend bewijs te vinden dat het gebruik van NSAID’s ofcorticosteroıden de genezing van de patellatendinopathie onder-steunt. Door hun pijnstillend effect kunnen NSAID’s zelfs een mas-kerend effect hebben en daardoor het monitoren van het revalidatie-proces troubleren. Over het gebruik van corticosteroıden (per injectieof via iontoforesis) bij tendinopathieen bestaat al jarenlang discussie,te meer daar zij een negatief effect hebben op de collageensynthese enpeessterkte.Extracorporele Shockwave Therapie (ESWT) is mogelijk wel een zin-volle additionele therapie. Recent werd in enkele prospectieve, geran-domiseerde placebogecontroleerde studies de effectiviteit van ESWTbij de patellatendinopathie aangetoond (Peers, 2003; Wang et al.,2007). De gunstige werking van ESWT wordt wel toegeschreven aaneen analgetisch proces, destructie van eventueel aanwezige calcifica-ties en bevordering van het proces van regeneratie in de pees. Naderonderzoek is echter nodig.

chirurgieWanneer conservatieve behandeling ondanks een uitgebreid en con-sequent doorgevoerd revalidatieprogramma faalt, kan operatief in-grijpen een optie zijn. Er zijn vele operatietechnieken beschreven. Dein de literatuur beschreven succespercentages varieren tussen de 60 en100 (en zijn omgekeerd evenredig met de kwaliteit van het onderzoek)(Coleman et al., 2000). Bahr en collega’s concludeerden op basis vaneen RCT dat een open tenotomie geen voordelen heeft boven excen-trische oefentherapie (Bahr et al., 2006). Een operatie biedt dus zekergeen garantie voor een snelle terugkeer in de sport op het oorspron-kelijke niveau. Ook na een operatie is langdurige revalidatie volgens debeschreven richtlijnen noodzakelijk.

nieuwe ontwikkelingenDe afgelopen jaren zijn diverse injectietechnieken, zoals (peri)tendi-neuze injecties met aprotinine (een proteaseremmer) of autoloogbloed (met verhoogde concentraties groeifactoren) beschreven dieveelbelovend lijken. Verder onderzoek naar de effectiviteit van dezebehandelmethoden is nodig. Ook het onder echogeleide scleroseren


van neovascularisaties met polidocanol (een beproefd middel bij vari-ces) is een interessante nieuwe behandelmethode die gebaseerd is ophet idee dat de pijn bij een tendinopathie veroorzaakt wordt doorzenuwen die met de neovascularisaties de pees in groeien (Ohberg &Alfredson, 2002). De effectiviteit van deze methode als behandelingvoor de patellatendinopathie werd onlangs aangetoond door Hoksruden collega’s (Hoksrud et al., 2006).Peesregeneratie kan ook gunstig beınvloed worden door de toepassingvan groeifactoren. Hoewel de ontwikkelingen in de moleculaire bio-logie en gentherapie snel gaan, is er nog een lange weg te gaanvoordat deze behandelopties op brede schaal kunnen worden toege-past.

Conclusie

De jumper’s knee is een veelvoorkomende overbelastingsblessurevan de patellapees. Pathofysiologisch is er sprake van eengestoord regeneratieproces in de pees, hetgeen consequentiesheeft voor de te volgen behandelstrategie. In een revalidatiepro-gramma voor de patellatendinopathie moet (excentrische)oefentherapie gericht op verbetering van de spier-peesfunctie enoptimalisering van de bewegingsketen centraal staan. Aandachtdient ook uit te gaan naar sportspecifieke oefeningen. Peesher-stel gaat langzaam zodat langdurige revalidatie nodig is. De toe-passing van diverse, vaak weinig evidence-based (anti-inflam-matoire) behandelmethoden is meestal niet succesvol. Chirur-gisch ingrijpen biedt geen garantie voor snelle, symptoomlozeterugkeer in de sport op het oorspronkelijke niveau.

Met dank aan drs. P. van der Eerden, radioloog UMCG, voor hetbeschikbaar stellen van de echografie- en MRI-beelden.

Literatuur

Alfredson H, Ohberg L, Forsgren S. Is vasculo-neural ingrowth the cause of pain inchronic Achilles tendinosis? An investigation using ultrasonography and colourDoppler, immunohistochemistry, and diagnostic injections. Knee Surgery, SportsTraumatology, Arthroscopy 2003;11(5):334-8.

Alfredson H. The chronic painful Achilles and patellar tendon: research on basicbiology and treatment. Scand J Med Sci Sports 2005;15:252-9.

Bahr R, Fossan B, Løken S, Engebretsen L. Surgical treatment compared with eccentric


training for patellar tendinopathy (Jumper’s Knee). A randomized, controlled trial. JBone Joint Surg Am 2006;88(8):1689-98.

Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, et al. Jumper’s knee. Orthop Clin North Am 1973;4:665-78.

Bisseling RW, Hof AL, Bredeweg SW, Zwerver J, Mulder T. Relationship between lan-ding strategy and patellar tendinopathy in volleyball. Br J Sports Med 2007;41(7):e8(e-pub 2007, Jan 15).

Coleman BD, Khan KM, Maffulli N, et al. Studies of surgical outcome after patellartendinopathy: clinical significance of methodological deficiencies and guidelines forfuture studies. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Scand J Med SciSports 2000;10:2-11.

Cook JL, Khan KM, Harcourt PR, et al. Patellar tendon ultrasonography in asympto-matic active athletes reveals hypoechoic regions: a study of 320 tendons. ClinicalJournal of Sports Medicine 1998;8:73-7.

Cook JL, Kiss ZS, Khan KM. Patellar tendinitis: the significance of magnetic resonanceimaging findings. Letter. Am J Sports Med 1999;27:831.

Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, et al. Reproducibility and clinical utility of tendon palpa-tion to detect patellar tendinopathy in young basketball players. Victorian Institute ofSport tendon Study Group. Br J Sports Med 2001;35:65-9.

Cook JL, Khan KM. What is the most appropriate treatment for patellar tendinopathy?Br J Sports Med 2001;35:291-4.

Cook J, Bass S, Black J. Hormone therapy is associated with smaller Achilles tendondiameter in active post-menopausal women. Scand J Med Sci Sports 2007;17(2):128-32.

Ferretti A. Epidemiology of jumpers knee. Sports Medicine 1986;3:289-95.Gaida J, Cook J, Bass S, et al. Are unilateral and bilateral patellar tendinopathy dis-tinguished by differences in anthropometry, body composition or muscle strength inelite female basketball players? Br J Sports Med 2004;38:581-5.

Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, et al. Ultrasound-guided sclerosis of neovessels inpainful chronic patellar tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J SportsMed 2006;34(11):1738-46 (e-pub 2006, Jul 10).

Jonsson P, Alfredson H. Superior results with eccentric compared to concentric qua-driceps training in patients with jumper’s knee: a prospective randomised study. Br JSports Med 2005;39:847-50.

Kettunen JA, Kvist M, Alanen E, et al. Long-term prognosis for jumper’s knee in maleathletes: a prospective follow-up study. Am J Sports Med 2002;30:689-92.

Khan KM, Cook JL, Bonar F, et al. Histopathology of common tendinopathies: updateand implications for clinical management. Sports Med 1999;27:393-408.

Kountouris A, Cook JL. Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies. BestPractice and Research: Clinical Rheumatology 2007;21(2):295-316.

Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes fromdifferent sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med 2005;33:561-7.

Malliaras P, Cook J. Reduced ankle dorsiflexion range may increase the risk of patellartendon injury among volleyball players. J Sci Med Sport 2006;9(4):304-9.

Mokone GG, Gajjar M, September A, et al. The guanineethymine dinucleotide repeatpolymorphism within the tenascin-C gene is associated with Achilles tendon inju-ries. Am J Sports Med 2005;33(7):1016-21.

Ohberg L, Alfredson H. Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronicAchilles tendinosis: pilot study of a new treatment. Br J Sports Med 2002;36:173-5.

Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic


Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at followup. Br J Sports Med 2004;38(1):8-11.

Ohberg L, Alfredson H. Effects on neovascularisation behind the good results witheccentric training in chronic mid-portion Achilles tendinosis? Knee Surgery, SportsTraumatology, Arthroscopy 2004;12(5):465-70.

Peers K. Extracorporeal shock wave therapy in chronic Achilles and patellar tendino-pathy. Dissertatie. Leuven Universtity Press, 2003.

Peers K, Lijsens RJ. Patellar tendinopathy in athletes. Current diagnostic and thera-peutic recommendations. Sports Med 2005;35(1):71-87.

Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, et al. A pilot study of the eccentric decline squat inthe management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2004;38:395-7.

Silbernagel KG, Thomee R, Thomee P, et al. Eccentric overload training for patientswith chronic Achilles tendon pain: a randomised controlled study with reliabilitytesting of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports 2001;11:197-206.

Silbernagel KG, Thomee R, Eriksson, et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: arandomized controlled study. Am J Sports Med 2007;35(6):897-906 (e-pub 2007,Feb 16).

Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, et al. The VISA score: an index of the severity ofjumper’s knee (patellar tendinosis). J Sci Med Sport 1998;1:22-8.

Wang CJ, Ko JY, Chan YS, Weng LH, Hsu SL. Extracorporeal shockwave for chronicpatellar tendinopathy. Am J Sports Med 2007;35(6):972-8 (e-pub 2007, Feb 16).

Witvrouw E, Bellemans J, Lijsens R, et al. Intrinsic risk factors for the development ofpatellar tendinitis in an athletic population: a two-year prospective study. Am JSports Med 2001;29(12):19-5.

Young MA, Cook JL, Purdam CR, et al. Eccentric decline squat protocol offers superiorresults at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar ten-dinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 2005;39(2):102-5 (erratum in Br JSports Med 2005;39(4):246).

Zwerver J, Bredeweg SW, Hof AL. Biomechanical analysis of the single-leg declinesquat. Br J Sports Med 2007;41(4):264-8; discussion 268 (e-pub 2007, Jan 15).


5Detectie en preventie vansportletsels bij jongeren

Filip Staes

In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de preventie van sportletselsbij jongeren vorm kan worden gegeven. Hiervoor wordt uitgegaanvan de epidemiologische kennis over prevalentie en incidentie, en vande intrinsieke en extrinsieke risicofactoren van sportletsels. Voor-beelden worden aangehaald uit het voetbal en het basketbal. Er wordtbesproken hoe een preventiestrategie kan worden uitgewerkt, reke-ning houdend met het primaire, secundaire of tertiaire niveau van depreventie en informatie uit de preventieve screening. Bijkomendwordt toegelicht wie verantwoordelijk is voor het nemen van preven-tieve maatregelen, afhankelijk van de risicofactoren die men met diepreventieve maatregelen wenst aan te pakken.

De preventie van sportletsels bij beloftevolle jongeren wint steedsmeer aan belang. Preventie is van belang voor algemene gezond-heidsaspecten zoals obesitas en cardiale problemen, het voorkomtsportblessures en het kan als gevolg daarvan leiden tot kostenbespa-ring in de gezondheidszorg (MacKay et al., 2004).Hoewel dit hoofdstuk gericht is op jongeren, zijn de algemene regelsvoor preventie niet anders dan bij volwassenen. Specifiek voor jonge-ren is dat de incidentie en prevalentie van sportblessures anders is danbij de volwassen populatie. Ook de verantwoordelijkheid en de ac-centen die worden gelegd bij het uitwerken van preventieve maatre-gelen bij jongeren zijn verschillend.Vooraleer in te gaan op preventiestrategieen wordt beschreven watverstaan wordt onder sport en sportletsel en welke epidemiologischeinformatie beschikbaar is.

Definitie

Iedereen kan, op basis van eigen ervaring, een invulling geven aan hetbegrip ‘sport’. Vanuit wetenschappelijk standpunt is dit niet vol-doende. Chalmers verwijst naar een definitie van de Australian SportsCommission die onder sport vooral die vorm van fysieke activiteitverstaat die op een competitief niveau wordt beoefend (Chalmers,2002). Dit is een aanvaardbare definitie aangezien de grootste in-spanningen in verband met letselpreventie worden geleverd voorsporters die op competitief niveau sport beoefenen.Competitiesport houdt een verhoogd letselrisico in. In de weten-schappelijke literatuur worden verscheidene definities voor het begripsportletsel gehanteerd. Chalmers definieert een sportletsel als: ‘anyunintentional or intentional damage to the body resulting from parti-cipation in any pastime or game requiring physical effort that is un-dertaken for amusement, diversion or fun’ (Chalmers, 2002). Dezedefinitie is ruimer dan het louter competitieve niveau van sportbe-oefening, maar geeft wel aan dat het letsel gerelateerd moet zijn aanhet beoefenen van een sport.

Epidemiologie van sportletsels bij jongeren

De epidemiologische literatuur geeft informatie over de incidentie enprevalentie van sportletsels en de mogelijke risicofactoren die hiermeeverbonden zijn. Het is onmogelijk om in een bijdrage alle mogelijkesporten te bespreken. Daarom richten we ons in dit hoofdstuk op detwee meest frequent door Vlaamse jongeren beoefende sporten, voet-bal en basketbal. In een onderzoek naar letsels bij schoolsportenbleken de hoogste letselfrequenties voor te komen bij de volgendesporten: voetbal (21%), basketbal (20%), gymnastiek (17%), volleybal(15%), atletiek (6%) en handbal (5%) (Kelm et al., 2001).

prevalentie en incidentieDe prevalentie is het aantal bestaande gevallen dat wordt vastgesteldop een bepaald moment of in een bepaalde periode. De incidentiegeeft weer hoeveel nieuwe gevallen in een bepaalde tijdsperiode op-treden.Het meten van sportblessures bij voetbal vindt op zeer verschillendewijzen plaats, wat het moeilijk maakt om de informatie uit de ge-publiceerde literatuur op een valide wijze met elkaar te vergelijken.Giza en Micheli vermelden in een review een incidentieratio van bles-sures in het voetbal bij jongeren dat varieert van 2,3 per 1000 uren

5 Detectie en preventie van sportletsels bij jongeren 89

tijdens een training tot 14,8 per 1000 uren tijdens wedstrijden perseizoen (Giza & Micheli, 2005). Het gaat voornamelijk om acute let-sels die zich in 60 procent van de gevallen in de onderste extremiteitvoordoen. Ongeveer 25 procent hiervan zijn knieletsels, met eenvoorste kruisbandruptuur als meest voorkomende. Andere letsels dievaak vermeld worden zijn kneuzingen (25-47%), verstuikingen (20-35%) en spierverrekkingen (8-25%). Letsels van de bovenste extremi-teit, waarvan polsletsels het grootste deel uitmaken, komen minderfrequent voor (20%). De FIFA Medical Assessment and ResearchCentre heeft een classificatie ontwikkeld voor de inactiviteit ten ge-volge van acute sportletsels: minimaal acuut (afwezigheid tussen eendag en minder dan een week), matig acuut (afwezig gedurende meerdan een week, maar minder dan vier weken) en ernstig acuut (afwe-zigheid langer dan vier weken). Op basis van een literatuuronderzoekblijkt dat 70 a 80 procent van de letsels gecategoriseerd kan wordenals minimaal tot matig acuut. Dit betekent dat de inactiviteit ten ge-volge van het sportletsel bij de meeste letsels beperkt blijft tot maxi-maal vier weken.Voor het basketbal zijn verscheidene onderzoeken verschenen met eenheel andere focus. Harmer concludeert in een review dat het moeilijkis de verschillende publicaties te vergelijken (Harmer, 2005). Indien,net als bij voetbal, geen rekening wordt gehouden met de specificiteitvan de doelgroep, varieert de incidentieratio op jaarbasis tussen 3,9 en6,5 per 1000 personen. Het is onduidelijk of het voornamelijk gaat omacute of chronische letsels. De meeste letsels treden op in de ondersteextremiteit (36-92%), meestal de enkel of voet (17-44%), gevolgd doorde knie (5-20%). Het gaat voornamelijk om verstuikingen en verrek-kingen (16-55%), gevolgd door kneuzingen (15-36%). Aan de kniekomen vooral letsels van de meniscus, kruisband(en) en mediale oflaterale banden voor. Bij meisjes komen patellaluxaties vaker voor.Letsels aan de bovenste extremiteit zijn minder frequent (11-49%);handen vingerletsels nemen hier een belangrijke plaats in (40-63%).De informatie met betrekking tot inactiviteit ten gevolge van klachtenis zeer moeilijk te interpreteren. Uit een voorzichtige interpretatie vande literatuur blijkt dat de inactiviteit meestal beperkt blijft tot gemid-deld een week afwezigheid van de training.

risicofactorenRisicofactoren kunnen worden onderverdeeld in intrinsieke en ex-trinsieke risicofactoren. Een mooi overzicht van mogelijke risicofac-toren in de sport staat in het kader (Parkkari et al., 2001).


Risicofactoren voor sportletselsIntrinsieke risicofactorenFysieke kenmerken:. leeftijd. geslacht. somatotype (lichaamstype). vorige kwetsuren. fysieke fitheid. gewrichtsmobiliteit. musculaire toestand. ligamentaire instabiliteit. anatomische abnormaliteiten. motorische mogelijkheden. sportspecifieke skillsPsychologisch profiel:. motivatie. risicogedrag. copingmechanismen (bijv. stress)

Extrinsieke risicofactorenBlootstelling:. type sport. totale tijd van sportbeoefening. positie in het team. competitieniveauTraining:. type. hoeveelheid. intensiteit. frequentieOmgeving:. ondergrond. indoor of outdoor. seizoen. menselijke factoren (teamspeler, scheidsrechter, coach, e.d.)Materiaal:. beschermend materiaal. spelmateriaal (bijv. racket, stick). schoenen, kleding


Dit overzicht is onafhankelijk van het type sport en bovendien geeft ditmodel niet weer in welke mate en op welke wijze een risicofactor eenrol kan spelen bij het ontstaan van letsels. De literatuur over (deinteractie tussen) risicofactoren bij jongeren is dus zeer beperkt(Chalmers, 2002). In de toekomst moet meer onderzoek gedaan wor-den om de epidemiologische informatie duidelijker in kaart te bren-gen. Ondanks de beperkingen in de literatuur, volgen hierna voor-beelden van risicofactoren voor het voetbal en het basketbal.

VoetbalIntrinsieke factoren

Letsels treden vaker op bij oudere jongeren tussen de 16 en 18 jaar enblessures treden vaker op bij meisjes (Giza & Micheli, 2005). Voorstekruisbandrupturen treden bij meisjes drie tot vier keer zo vaak op alsbij jongens. Fysieke kenmerken zoals gewrichtslaxiteit, stabiliteit,hormonale factoren, vorm van de femorale notch en hamstringsver-zwakking kunnen hierbij van invloed zijn.

Extrinsieke factorenBlootstellingUit onderzoek blijkt dat de spelpositie een invloed heeft op de letsel-frequentie (Junge et al., 2002). Doelmannen lopen minder kans opletsel dan veldspelers; het gaat bij doelmannen voornamelijk om let-sels aan de bovenste extremiteiten. Ook het competitieniveau is vanbelang. Elitevoetballers zouden minder letsels hebben dan recreatievevoetballers. Dit zou te wijten zijn aan het feit dat recreatieve voetbal-lers een slechtere conditie hebben en dat elitevoetballers vaker trainen.Er treden meer letsels op tijdens wedstrijden dan tijdens trainingen(Giza & Micheli, 2005).

TrainingEen goede voetbaltraining en het vergroten van voetbalvaardighedengeeft een reductie van het aantal letsels (Giza & Micheli, 2005). Ditverklaart volgens deze auteurs ook waarom elitevoetballers fitter zijnen minder frequent geblesseerd zijn dan amateurs.

OmgevingBij indoorvoetbal is de letselincidentie 4,5 keer hoger dan bij out-doorvoetbal (Giza & Micheli, 2005). Een belangrijke factor voor letselsis de menselijke omgevingsfactor, namelijk het lichamelijk contact.Ongeveer de helft van de letsels is het gevolg van het contact tussenspelers, voornamelijk tackles.


BasketbalIntrinsieke factoren

Er is een trend dat letsels meer optreden naarmate de sporters ouderworden (Harmer, 2005). Meisjes hebben meer kans op (ernstige)letsels dan jongens. Er is geen relatie vastgesteld tussen het psycho-logisch profiel en letselfrequentie (Harmer, 2005).

Extrinsieke factorenBlootstellingDe spelpositie is belangrijk omdat in de verdediging de kans op eenletsel groter is dan bij een aanval (Harmer, 2005). Het risico is grotertijdens wedstrijden dan tijdens trainingen.

TrainingDe letsels treden vaker op in het eerste deel van het seizoen, en aan heteinde van wedstrijden. In het eerste geval is de oorzaak een gebrek aanvoldoende training, in het tweede geval waarschijnlijk vermoeidheid.

OmgevingDe meeste letsels treden op ten gevolge van het botsen met anderespelers (39%) of tijdens het lopen (33%), het draaien (32%) en hetdoelen (29%).

Uit de epidemiologische literatuur blijkt dat de prevalentie enincidentie voldoende hoog zijn om preventie te verantwoorden.Er is tot op heden echter te weinig informatie over (het samenspelvan) de risicofactoren.

Preventiestrategieen

Preventiestrategieen moeten onder andere gebaseerd zijn op het pri-maire, secundaire of tertiaire niveau van de preventie. Vooraleer over-gegaan kan worden tot een interventie, wordt een screening uitge-voerd (preventieve screening). Vervolgens wordt gekeken welke inter-ventie moet worden doorgevoerd, rekening houdend met de specifiekesituatie van de jonge sporter.

niveau van preventieDe doelstelling van preventie is nauw verbonden met het niveau vanpreventie: primaire, secundaire of tertiaire preventie. Primaire pre-


ventie heeft als doel een ziekte of gezondheidsprobleem te voorkomen(Bonita et al., 2006). In deze situatie zijn er geen letsels aanwezig.Belangrijk hierbij is de kennis van risicofactoren (Bouter & Van Don-gen, 1995). Bij voetbal bijvoorbeeld treden frequent knieletsels op. Ditheeft, bij meisjes, onder andere te maken met gewrichtslaxiteit enbeperkte stabiliteit. Als op basis van een preventieve screening blijktdat een jonge voetbalster een beperkte stabiliteit heeft, maar op geenenkel ogenblik klachten rapporteert, kan op deze stabiliteit wordenaangegrepen om het letselrisico te reduceren. Secundaire preventie isgericht op het vroegtijdig opsporen van risicofactoren en/of een aan-doening. Hierbij wordt getracht om zodanig in te grijpen dat genezingof herstel wordt bereikt, waardoor het aantal nieuwe klachten wordtverminderd. Indien de jonge voetbalster een gebrek aan stabiliteitheeft en hierdoor klachten aan het patellofemorale gewricht heeft,heeft de preventie als doelstelling de stabiliteit te vergroten met hetoog op een reductie van de klachten. Tertiaire preventie is gericht ophet reduceren van de negatieve gevolgen van een ziekte of letsel. Erwordt getracht de kans op terugkeer van een letsel te minimaliseren ente voorkomen dat een klacht ernstiger en/of chronisch wordt. In hetgeval van de jonge voetbalster betekent dit dat ze stabilisatieoefenin-gen moet blijven doen en dat de training zo wordt opgebouwd dat dekans op een recidief beperkt wordt.

verantwoordelijkheid voor preventiePreventie is niet de verantwoordelijkheid van een persoon. Emery encollega’s hebben een model ontwikkeld waarin te zien is dat ver-scheidene betrokkenen eigen verantwoordelijkheden hebben (figuur5.1) (Emery et al., 2006). Volgens deze auteurs hebben sportfederatiesen de overheid een zeer grote verantwoordelijkheid omdat zij degrootste algemene veranderingen teweeg kunnen brengen. In ditmodel hebben de ouders een minder grote verantwoordelijkheid om-dat hun invloed beperkt blijft tot het eigen kind (Emery et al., 2006).Zij blijven natuurlijk de verantwoordelijke bij minderjarige sporters enmoeten de genomen maatregelen goedkeuren. De minste verant-woordelijkheid ligt bij de jonge sporter omdat die nog niet de nodigecognitieve ontwikkeling bezit om voldoende in te schatten wat nodigis om veilig aan sport te doen (Emery et al., 2006). De jonge sportermoet centraal staan in het geheel van preventieve maatregelen, maaranderen moeten de verantwoordelijkheid dragen. In het model ont-breekt de arts of therapeut. Zij spelen echter een belangrijke rol (zieverderop).


preventieve screeningDe laatste jaren wint de preventieve screening, in het Engels ‘prepar-ticipation physical examination’ genoemd, aan belang. De doelstellingis het opsporen van risico’s op blessures van personen die aan sport(gaan) doen (Wingfield et al., 2004). In Vlaanderen zijn in het kadervan de Medisch Verantwoorde Sportbeoefening gestandaardiseerdeonderzoeksprotocollen opgesteld voor atleten en topsportbeloften.Hierin staan drie elementen voorop: leeftijdsgrenzen, sportmedischekeuring en begeleiding, en bestrijding van doping. De sportmedischekeuring omvat een medisch onderzoek, een sportpsychologischescreening en een sportvoedingsscreening. Verder wordt de lichaams-samenstelling bekeken en wordt een inspanningstest, eventueel ge-combineerd met een elektrocardiogram, afgenomen. Ten slotte wordtook een lichamelijk onderzoek uitgevoerd, de zogenoemde statisch-dynamische evaluatie (SDE). De kwaliteit van bewegen wordt, meestaldoor fysiotherapeuten, bekeken, evenals bewegingsbeperkingen meteen artrogene en/of musculaire origine. Het onderzoek wordt afge-nomen door specialisten in de verschillende domeinen, zodat eenmultidisciplinair advies kan worden gegeven. Welk aspect doorslag-gevend is, wordt onder andere bepaald door prioriteiten voor de in-dividuele sporter. Een overleg tussen de betrokken experts, samen metde trainers en eventueel de sporter en zijn ouders, is dan ook nodig.

toenameverantwoordelijkheid

regering

sportorganisatie

trainer

ouders

kind

Figuur 5.1 Voorstelling van de hierarchie in de verantwoordelijkheid voor hetnemen van preventieve maatregelen.


Hoewel preventieve screenings in veel landen verplicht zijn, is erweinig standaardisatie en worden de maatregelen niet steeds evengoed geımplementeerd (Wingfield et al., 2004). De implementatie vanpreventieve maatregelen hangt onder meer af van de mate waarinsportfederaties rekening wensen te houden met de voorgestelde in-terventies en van financiele en personele middelen.Preventieve screenings maken het mogelijk een multidisciplinair beeldte krijgen van potentiele problemen bij de jonge sporter. De imple-mentatie is echter vaak afhankelijk van de goodwill en/of middelenvan sportfederaties.

preventiestrategie bij jongeren: voorbeeldenVolgens een aantal auteurs moet een preventiestrategie primair gerichtzijn op de risicofactoren (Emery, 2005; Abernethy & Bleakley, 2007).Hierna wordt nagegaan op welke factoren kan worden ingewerkt enwie hiervoor de verantwoordelijkheid kan dragen.

Intrinsieke factorenFysieke kenmerken

Met fysieke kenmerken zoals leeftijd en geslacht moet rekening wor-den gehouden, maar deze kunnen niet veranderen. Fysieke kenmer-ken waarop kan worden ingegrepen zijn gewrichtsmobiliteit, muscu-laire toestand, fysieke fitheid, motorische en sportspecifieke vaardig-heden.Indien geen letsels aanwezig zijn (primaire preventie), is de trainerverantwoordelijk voor het optimaliseren van de musculaire toestand,de fysieke fitheid en de motorische vaardigheden. Met betrekking totde musculaire toestand moet een onderscheid gemaakt worden tussen‘low load’-oefeningen (stabilisatie, controle e.d.) en ‘high load’-oefe-ningen (krachttraining). In een normale opbouw van oefeningenwordt steeds gestart met lowload-oefeningen, die dan worden uitge-breid naar highload-oefeningen. Voor het aanleren van lowload-oefe-ningen kan bijkomend een beroep worden gedaan op fysiotherapeu-ten omdat zij kennis hebben van de pathologie en ervaring hebbenmet het behandelen van letsels. Het geven van highload-oefeningen isprimair de verantwoordelijkheid van de trainer. Uit onderzoek blijktdat dit op een veilige manier kan gebeuren indien de trainers goedopgeleid zijn en er rekening wordt gehouden met fysieke en psychi-sche kenmerken van de jongeren (Faigenbaum et al., 1999; Guy &Micheli, 2001; Falk & Eliakim, 2003).De fysieke fitheid kan ook worden geoptimaliseerd in het kader vaneen preventieprogramma. In een systematische review kwam een ze-


kere evidentie naar voren voor het feit dat conditietraining voor aan-vang van het seizoen (cardiovasculaire fitheid, krachttraining, flexibi-liteit en power) en letselpreventiestrategieen tijdens het seizoen, zoalsproprioceptieve training, balanstraining en gestructureerde opwar-ming, zinvol zijn (Abernethy & Bleakley, 2007). Ook in het voetbal iseen preseizoenstraining van groot belang voor het reduceren van hetaantal letsels (Giza & Micheli, 2005).Indien een letsel aanwezig is dat een belangrijke invloed heeft op desportbeoefening (secundaire en tertiaire preventie), is het nodig omeen arts en/of fysiotherapeut erbij te betrekken. De fysiotherapeut kanmet therapeutische interventies de sporter opnieuw tot een niveaubrengen waarop de trainer de begeleiding verder kan overnemen.

Psychologisch profielIn verschillende sportfederaties kan voor mentale ondersteuning eenberoep worden gedaan op sportpsychologen. In dit hoofdstuk wordtdaarop niet verder ingegaan.

Extrinsieke risicofactorenBlootstelling

De fysieke kenmerken en intrinsieke kwaliteiten van de sporter be-palen vaak welke sport iemand kan beoefenen, maar ook, indien ditvan toepassing is, welke spelpositie de sporter inneemt en welk niveauvan sportbeoefening maximaal kan worden bereikt.

TrainingTrainers moeten ervoor zorgen dat de belasting die wordt opgelegd,strookt met de belastbaarheid van het jonge lichaam. Weefselstructu-ren hebben belasting nodig om zich aan te passen en om optimaal tefunctioneren. Indien de belasting echter te hoog is, is het mogelijk datlichaamsstructuren zich niet tijdig aan de nieuwe situatie kunnenaanpassen wat kan leiden tot (overbelastings)letsels. Een trainer moetdus goed op de hoogte zijn van de trainingsparameters en moet dezeaan kunnen passen aan de leeftijdscategorie waarmee hij of zij werkt.

OmgevingDe omgeving waarin wordt gespeeld moet optimaal zijn voor de be-oefende sport. Hierin spelen de overheid, sportorganisaties of privatesponsors een belangrijke rol. De invloed van menselijke factoren issoms een moeilijk te controleren factor. Elke speler, trainer enscheidsrechter heeft de verantwoordelijkheid om de sportbeoefeningvolgens de geldende regels te laten verlopen.


MateriaalIn een aantal sporten, zoals voetbal, speelt de juiste materiaalkeuzeeen rol. Zo blijkt dat bij voetbal de kans op letsels groter is bij indoo-ractiviteiten, wellicht mede als gevolg van de vaak kleinere speelop-pervlakte, muren en de hardere ondergrond (Giza & Micheli, 2005).Uit twee recente onderzoeken van Fuller en collega’s blijkt dat er geenverschillen zijn tussen kunstgras en gewoon gras met betrekking totincidentie, ernst en aard van de letsels (Fuller et al., 2007a; Fuller etal., 2007b). Beschermende kleding, zoals beenbeschermers in hetvoetbal, hebben een duidelijk aangetoonde werking (Benson et al.,2002).

multidisciplinaire aanpakPreventie vereist een multidisciplinaire aanpak. Het aandeel van despecifieke verantwoordelijken kan varieren in functie van de prioritei-ten die per individuele sporter of per sport worden gesteld. De rol vande fysiotherapeut blijft hoofdzakelijk beperkt tot de intrinsieke risi-cofactoren, meer bepaald op het niveau van fysieke kenmerken. Insommige omstandigheden wordt de fysiotherapeut ook betrokken bijde training. Idealiter zou het uitwerken van preventieprogramma’sgebaseerd moeten zijn op wetenschappelijke evidentie, maar er zijnzeer weinig onderzoeken met een hoge kwaliteit voorhanden (MacKayet al., 2004). Er is weinig informatie over de mogelijke interactietussen verschillende risicofactoren en over wat op basis van dezeinteractie de optimale preventiestrategie zou kunnen zijn. Dit heeft totgevolg dat beslissingen vaak worden genomen door experts die zich ingrote mate beroepen op hun ervaring. Verder onderzoek is zekernodig. Er is wel enige overeenkomst te vinden tussen de literatuur metbetrekking tot jongeren en die met betrekking tot volwassenen (Eme-ry, 2005). Daardoor kan kennis uit de literatuur over volwassenen inzekere mate worden gebruikt voor jongeren.

Een multidisciplinaire benadering is nodig voor de preventie vansportletsels. Uit de schaarse informatie die in de literatuur tevinden is, blijkt dat een evenwichtig opgebouwd programma,onder deskundige supervisie en aangevuld met letselpreventie-strategieen zoals proprioceptieve en balanstraining, zinvol kanzijn. Er is echter behoefte aan meer onderzoek voor de nodigeevidentie.


Conclusie

De laatste jaren winnen de detectie en de preventie van sportletsels bijjongeren aan belang. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat deprevalentie- of incidentiecijfers voldoende hoog zijn om interventies teverantwoorden, maar dat de kennis over het samenspel van verschil-lende risicofactoren nog ontoereikend is. Hoewel in de literatuurenkele voorbeelden worden gegeven van mogelijke preventiestrate-gieen, is de evidentie voor de efficientie van dergelijke strategieenschaars. Op basis van de huidig beschikbare kennis is het belangrijkdat personen die betrokken zijn bij de preventieve acties, zich con-centreren op risicofactoren en deze met behulp van multidisciplinaireinterventies trachten op te vangen.

Literatuur

Abernethy L, Bleakley C. Strategies to prevent injury in adolescent sport: a systematicreview. Br J Sports Med 2007;41:627-38.

Benson BW, Rose MS, Meeuwisse WH. The impact of face shield use on concussions inice hockey: a multivariate analysis. JAMA 2002;282:2328-32.

Bonita R, Beaglehole R, Kjelstrom T. Basic epidemiology. 2e dr. India: World HealthOrganization, 2006.

Bouter LM, Dongen MCJM van. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995.

Chalmers DJ. Injury prevention in sport: not yet part of the game? Injury Prevention2002;8:iv22-5.

Emery CA. Injury prevention and future research. Med Sport Sci 2005;48:179-200.Emery CA, Hagel B, Morrongiello BA. Injury prevention in child and adolescent sport:whose responsibility is it? Clin J Sport Med 2006;16:514-21.

Faigenbaum AD, Westcott WL, Loud RL, Long C. The effects of different resistancetraining protocols on muscular strength and endurance development in children.Pediatrics 1999;104:e5.

Falk B, Eliakim A. Resistance training, skeletal muscle and growth. Pediatr EndocrinolRev 2003;1:120-7.

Fuller CW, Dick RW, Corlette J, Schmalz R. Comparison of the incidence, nature andcause of injuries sustained on grass and new generation artificial turf by male andfemale football players. Part 1: training injuries. Br J Sports Med 2007a;41(suppl 1):i20-6.

Fuller CW, Dick RW, Corlette J, Schmalz R. Comparison of the incidence, nature andcause of injuries sustained on grass and new generation artificial turf by male andfemale football players. Part 2: training injuries. Br J Sports Med 2007b;41(suppl 1):i27-32.

Giza E, Micheli LJ. Soccer injuries. Med Sport Sci 2005;49:140-69.Guy JA, Micheli LJ. Strength training for children and adolescents. J Am Acad OrthopSurg 2001;9:29-36.

Harmer P. Basketball injuries. Med Sport Sci 2005;49:31-61.Junge A, Rosch D, Peterson L, Graf-Baumann T, Dvorak J. Prevention of soccer injuries:


a prospective intervention study in youth amateur players. Am J Sports Med 2002;30:652-9.

Kelm J, Ahlhelm F, Pape D, Pitsch W, Engel C. School sports accidents: analysis ofcauses, modes and frequencies. J Pediatr Orthop 2001;21:165-8.

MacKay M, Scanlan A, Olsen L, Reid D, Clark M, McKim K, Raina P. Looking for theevidence: a systematic review of prevention strategies addressing sport and recrea-tional injury among children and youth. J Sci Med Sport 2004;7:58-73.

Mottram SL. Dynamic stability of the scapula. Manual Therapy 1997;2:123-31.Parkkari J, Kujala UM, Kannus P. Is it possible to prevent sports injuries? Review ofcontrolled clinical trials and recommendations for future work. Sports Med 2001;31:985-95.

Wingfield K, Matheson GO, Meeuwisse WH. Preparticipation evaluation: an evidence-based review. Clin J Sports Med 2004;14:109-22.


6 Overtraindheid in de sport: standvan zaken en mogelijkheden voorpreventie

Koen Lemmink, Michel Brink en Esther Nederhof

Overtraindheid is een veelvuldig besproken en gevreesd fenomeen inde sportwereld waar ook fysiotherapeuten steeds vaker mee wordengeconfronteerd. Het eerste deel van het hoofdstuk beschrijft de meestrecente wetenschappelijke inzichten ten aanzien van definiering, pre-valentie, diagnose, behandeling en vroegtijdige markers van overtra-indheid. Geconstateerd wordt dat, ondanks enige vorderingen, over-traindheid een nog steeds grotendeels onbegrepen fenomeen is. Ditbenadrukt het belang van preventie. In het tweede deel van dithoofdstuk worden mogelijkheden besproken om door het bijhoudenvan belasting, herstel en prestatie overtraindheid te voorkomen.

Veel klachten in de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut wordenverklaard door overbelasting. Behalve lokale overbelasting van bij-voorbeeld een gewricht, kan overbelasting in algemene zin leiden totovertraindheid. Overtraindheid wordt gekenmerkt door een achter-uitgang in prestatie, in combinatie met vermoeidheidsklachten, an-dere eet- en slaappatronen, concentratieproblemen en depressievegevoelens. Verondersteld wordt dat behalve fysieke ook psychosocialefactoren een rol spelen bij het ontstaan hiervan. Sinds de intrede vande ‘directe toegankelijkheid fysiotherapie’ wordt van fysiotherapeutenverwacht dat zij in staat zijn patienten zowel op fysieke als psycho-sociale aspecten adequaat te screenen.De vertrouwelijke relatie tussen sporter en therapeut, die primair ge-richt is op de gezondheid, is van groot belang om inzicht te krijgen indeze psychosociale aspecten. Ondersteund door specifieke kennis uitde voorgeschiedenis van de sporter, kan de fysiotherapeut een be-langrijke rol spelen bij een vroege signalering van overtraindheid.

Terminologie

Sinds 2006 worden drie fasen van overtraining onderscheiden: func-tionele overreaching (FO), niet-functionele overreaching (NFO) enovertrainingssyndroom (OTS) (Meeusen et al., 2006; Nederhof et al.,2006a). FO is gekenmerkt door een tijdelijke prestatieachteruitgang envermoeidheid. FO treedt meestal op na een periode van zware trai-ning, bijvoorbeeld na een trainingskamp. Na een korte periode vanrelatieve rust is de sporter weer in staat goed te presteren en is devermoeidheid verdwenen. Deze trainingsstatus wordt ‘functioneel’genoemd omdat er geen negatieve gevolgen zijn op de lange termijnen er zelfs supercompensatie kan optreden. FO wordt daarom doortrainers vaak doelbewust geınduceerd.Als de klachten niet binnen enkele weken van relatieve rust afnemen,wordt de trainingsstatus NFO genoemd. NFO heeft negatieve gevol-gen op de lange termijn, omdat geplande trainingsbelastingen en/ofwedstrijden niet of minder goed uitgevoerd kunnen worden. Boven-dien bestaat het gevaar van een achteruitgang van de conditie van desporter, door de lange rustperiode die nodig is om van NFO te her-stellen.Bij OTS gaan de prestatieachteruitgang en de vermoeidheid gepaardmet klinische symptomen zoals depressie, ernstige verstoringen vanhet slaappatroon en hormonale veranderingen (Meeusen et al., 2004;Uusitalo e.a., 2004). Dezelfde symptomen kunnen in minder ernstigemate ook voorkomen bij NFO. Behalve de ernst van de symptomenkan ook de periode van rust die nodig is voor volledig herstel, hetonderscheid maken tussen NFO en OTS. Herstel van NFO duurt in deregel enkele maanden en de sporter heeft grote kans om het volgendeseizoen weer goed mee te kunnen doen. Herstel van OTS duurt langeren de sporter heeft meer dan een seizoen nodig om te herstellen.

Prevalentie

In het licht van deze nieuwe definitie hebben Nederhof en collega’s deprevalentie nader beschouwd (Nederhof et al., 2006). Aan de hand vandrie methoden concludeerden zij dat de prevalentie van OTS tot nu toewaarschijnlijk te hoog werd geschat. Ten eerste is gekeken naar devragen die gebruikt zijn in vragenlijstonderzoek. Zo is Zweedsejeugdsporters gevraagd of ze wel eens een periode van drie weken ofmeer slecht gepresteerd hebben, zonder dat die prestatieafname toe teschrijven was aan ziekte of blessures (Kentta et al., 2001). Dergelijkevragen geven wel informatie over de mogelijke prevalentie van NFO,


maar zeker niet over OTS. Ten tweede is gekeken naar de definities vanOTS zoals die gebruikt zijn in onderzoeken naar ‘high load’-trainin-gen. Daarin worden sporters gevolgd tijdens een periode van zeerhoge trainingsbelasting. De eventuele negatieve gevolgen ervan wer-den meestal OTS genoemd, terwijl in de definities sprake was van eenherstelperiode die past bij NFO. De derde methode die werd gebruikt,was het bestuderen van casussen van overtrainde sporters beschrevenin wetenschappelijke literatuur. Aan de hand daarvan konden slechtstwee van de 26 casussen met zekerheid als OTS gediagnosticeerdworden in het licht van de nieuwe terminologie. Met andere woorden,in de literatuur genoemde prevalenties van 20 tot 60 procent (Leh-mann et al., 1997) lijken beter te passen bij NFO dan bij OTS.

Diagnose

Het diagnosticeren van NFO en OTS is een populair onderwerp voorliteratuurreviews. In het afgelopen decennium zijn drie belangrijkereviews verschenen over dit onderwerp (Meeusen et al., 2006; Urhau-sen & Kindermann, 2002; Uusitalo, 2001). In deze artikelen wordteenduidig geconcludeerd dat het belangrijk is andere mogelijke oor-zaken van de klachten uit te sluiten voordat de diagnose NFO of OTSgesteld kan worden. Meeusen en collega’s geven een goede opsom-ming van deze exclusiediagnose (Meeusen et al., 2006). Allereerstmoet nagegaan worden of er inderdaad sprake is van een onverklaar-bare prestatieachteruitgang, voortdurende vermoeidheid, of de sportermeer moeite heeft met de trainingen en of er sprake is van bijkomendesymptomen zoals een veranderd slaap- en eetpatroon en een ver-stoorde gemoedstoestand. Daarnaast moet nagegaan worden of detrainingsgeschiedenis van de sporter past bij een mogelijke NFO ofOTS. Het is ook nuttig om na te gaan of er trainingsfouten gemaaktzijn, zoals een te grote toename in trainingsvolume of -intensiteit,eenzijdigheid van de trainingen of training onder zware omstandig-heden zoals hoogte of hitte. Verder kan gevraagd worden naar anderemogelijke stressoren zoals psychosociale factoren, bijvoorbeeld gere-lateerd aan familie, werk of financien. Ook het aantal wedstrijden ofreizen kan een extra stressbron zijn, vooral als er in verschillendetijdzones wordt gereisd. Nadat hierover informatie is verzameld, moetde sporter gecontroleerd worden op mogelijke ziektes door middelvan lichamelijk onderzoek en bloedafname. Als er waarden beschik-baar zijn van eerdere gestandaardiseerde inspanningstests, kan hetook nuttig zijn een inspanningstest af te nemen om het prestatie-niveau te kunnen vergelijken (Meeusen et al., 2006).

6 Overtraindheid in de sport: stand van zaken en mogelijkheden voor preventie 103

Deze wijze van diagnosticeren heeft een groot nadeel, er kan nooit metzekerheid gezegd worden of er sprake is van NFO of OTS, dat kanalleen achteraf vastgesteld worden aan de hand van de benodigdehersteltijd. Voor zowel de sporter als de (medische) begeleiding is diteen onwenselijke situatie. Sinds enige tijd wordt er onderzoek gedaannaar het nut van een dubbele inspanningstest. In een artikel vanMeeusen en collega’s werd een casus beschreven van een motorcros-ser met OTS (Meeusen et al., 2004). Deze motorcrosser presteerde aleen aantal maanden onder de maat, hij was niet in staat zijn trainingenaf te maken. Hij had een lange herstelperiode nodig en heeft meer daneen jaar hulp gehad van een psycholoog. De sporter deed een eerstemaximale inspanningstest op de loopband om 8 uur ‘s ochtends eneen tweede om 12 uur. Voor en na de inspanningstests werd bloedafgenomen, dat werd geanalyseerd op adrenocorticotroop hormoon(ACTH), cortisol, groeihormoon en prolactine. Hoewel zijn hormo-nale reacties op de eerste inspanningstest al afweken van een groepwielrenners, was vooral de ACTH-, groeihormoon- en prolactinereac-tie op de tweede inspanningstest anders. De gezonde wielrenners diegetest werden voor en na een trainingskamp, lieten steeds een stijgingzien na de tweede inspanningstest, maar bij de motorcrosser met OTSwas hier juist een uitdoving te zien (Meeusen et al., 2004). In eenrecenter onderzoek werd een casus beschreven van een schaatsstermet NFO (Nederhof et al., 2008a). De schaatsster had last van eenverminderd prestatievermogen, vermoeidheid en slaapproblemen.Verder rapporteerde ze dat haar schoolprestaties achteruit gegaanwaren en dat ze minder plezier had in het schaatsen. Ze had viermaanden nodig om te herstellen. Haar hormonale reacties op detweede inspanningstest waren compleet verschillend van die van demotorcrosser met OTS. Na de tweede inspanningstest was bij haar eenoverreactie van de ACTH- en cortisolconcentraties in plaats van eenuitdoving (Nederhof et al., 2008a).In een net afgerond onderzoek zijn tien sporters met elkaar vergele-ken. Vijf sporters hadden meer dan een jaar nodig voor herstel en vijfsporters hadden minder dan een jaar nodig voor herstel. Ook de ernstvan de symptomen bevestigde een indeling in vijf sporters met OTS envijf met NFO. De hormonale reacties van deze sporters kwamen ergovereen met de zojuist beschreven casussen; er was sprake van eenuitdoving bij OTS en een overreactie bij NFO na de tweede inspan-ningstest. Het lijkt aannemelijk dat er sprake is van een hyperreacti-viteit van de hypofyse bij NFO. Wanneer een sporter met NFO door-traint, kan de hypofyse volledig uitgeput raken, hetgeen uiteindelijkresulteert in OTS (Meeusen et al., 2004; Meeusen et al., 2008).


Behandeling

Onderzoek naar de beste manier om herstel te bevorderen zijn tot opheden niet in de literatuur beschreven. Hoewel er in de sportwereldgeruchten gaan over mogelijke methoden om herstel te bevorderen,heerst er in de sportmedische wereld consensus over (relatieve) rustals de beste methode. Sporters met NFO wordt meestal geadviseerdrust te nemen van hun normale trainingsarbeid, maar niet volledig stilte zitten. Een alternatief bewegingsprogramma kan hier uitkomstbieden. Zo kan een hardloper aangeraden worden om te gaan tennis-sen, een voetballer om te gaan schaatsen. Sporters met OTS wordtvaak in eerste instantie geadviseerd even helemaal rust te nemen. In deliteratuur zijn casussen beschreven waar zelfs bedrust noodzakelijkwas. Meestal hebben sporters met OTS ook andere vormen van the-rapie nodig in verband met de ernst van de bijkomende symptomen.Door de moeilijke diagnose en het gebrek aan effectieve behandelin-gen voor NFO en OTS is het duidelijk dat overbelasting van sportersvoorkomen moet worden. Er zijn twee aanknopingspunten voor depreventie van NFO en OTS. Ten eerste dient men alert te zijn opmogelijke vroegtijdige markers en ten tweede zou men de mate vanstress en herstel van de sporters moeten volgen. In de volgende para-graaf wordt ingegaan op de beschikbare vroegtijdige markers. In dedaaropvolgende paragraaf wordt het belang van stress en herstel bijhet ontstaan van NFO en OTS besproken, evenals hoe dit proces kanworden gevolgd.

Vroegtijdige markers

Er is veel onderzoek gedaan naar vroegtijdige markers voor NFO enOTS. Dit heeft tot nu toe niet geleid tot een bruikbare marker. Een vande oorzaken hiervoor is het soort onderzoek dat gebruikt is voor hetevalueren van mogelijke markers. Er is veel gebruikgemaakt vanhighloadtrainingsonderzoek waarbij de trainingsstatus van de deel-nemers in de meeste gevallen waarschijnlijk FO geweest is en dat heeftconsequenties voor het gedrag van de markers die het onderwerp vanstudie waren. Een andere oorzaak van tegenstrijdige resultaten is degeringe mate van standaardisatie van de bestudeerde markers.

fysiologische markersEen verstoorde stress-herstelbalans heeft gevolgen voor de centralehormoonregulatie, vooral het functioneren van hypothalamus en hy-pofyse is frequent bestudeerd (voor reviews zie Meeusen et al., 2006;


Platen, 2002; Urhausen & Kindermann, 2002). De mate van stan-daardisatie die nodig is om hormoonconcentraties betrouwbaar tekunnen bepalen is het grootste probleem van onderzoek naar hor-monale markers. De hormoonconcentraties verschillen over de dag,waarbij voedsel, slaap en fysieke activiteit invloed hebben. Bovendienkunnen de manier van afnemen en de afnameapparatuur de gevondenconcentraties beınvloeden (Tremblay et al., 1995). Daarbij komt dathet bepalen van hormoonconcentraties meestal invasief is (er moetbloed afgenomen worden), en vrij kostbaar.Hartslagvariabiliteit, de variatie in de lengte van de intervallen tussende opeenvolgende hartslagen, is een relatief nieuwe maat die bestu-deerd wordt in het kader van de preventie van NFO en OTS. Hart-slagvariabiliteit is een maat voor de verstoring van het autonomezenuwstelsel. De modernste hartfrequentieapparatuur is tegenwoor-dig uitgerust met functies om de hartslagvariabiliteit te meten, zodatdit een toegankelijke maat is geworden. Hoewel het een veelbelovendemarker is, zijn ook hier tegenstrijdige resultaten gevonden (zie Achten& Jeukendrup, 2003; Meeusen et al., 2006). Vooral de power in hethartfrequentiespectrum tussen 0,0033 en 0,04 (de ‘low frequencypower’) lijkt gevoelig voor fysieke activiteit in de afgelopen 24 uur. Ditkan een verklaring zijn voor tegenstrijdige resultaten en laat boven-dien zien dat de maat in de praktijk niet altijd bruikbaar is.Vragenlijsten zijn een ander voorbeeld van mogelijke markers voorNFO en OTS. Vooral de Profile of Mood States (POMS) (McNair et al.,1971) en de Recovery Stress Questionnaire for Athletes (RESTQ-sport)(Kellman & Kallus, 2001) zijn populair. Zowel met de POMS (o.a.Martin et al., 2000; Rietjens et al., 2005) als met de RESTQ-sport (zieNederhof et al., 2008c) zijn goede resultaten geboekt; sporters lijkenal in een vroeg stadium van overbelasting aan te kunnen geven dat hetniet goed met ze gaat. Het is echter de vraag of alle sporters dergelijkevragenlijsten steeds eerlijk invullen, met name als er belangen op hetspel staan zoals selecties voor grote wedstrijden.

reactietijden als markerAan alle genoemde markers kleven bezwaren: ze zijn invasief, duur,praktisch moeilijk toepasbaar of manipuleerbaar. Deze bezwaren gel-den niet voor de reactietijd als marker voor NFO en OTS. De reactietijdwordt gemeten met behulp van een standaardcomputer, in een rustigeruimte. De invloed van recente inspanning lijkt niet te leiden totonterechte waarschuwingen, omdat de reactietijden niet veranderen ofzelfs afnemen na inspanning (Lemmink & Visscher, 2005; Nederhof etal., 2008b). Het idee voor reactietijd als vroege marker vindt zijn oor-


sprong in de overeenkomsten tussen NFO/OTS en depressie (o.a.Armstrong & VanHeest, 2002) en chronische vermoeidheid (o.a. She-phard, 2001). Zowel depressieve als chronisch vermoeide patientenlaten tragere reacties zien dan gezonde controlepersonen (Nederhof etal., 2006a). Hoewel de maat nog niet voldoende bestudeerd is om inde sportpraktijk in gebruik genomen te worden, zijn de eerste resul-taten positief.Recent onderzoek laat zien dat de reactietijden inderdaad toenemen invroege stadia van overbelasting. Rietjens en collega’s bestudeerdenzeven wielrenners die hun trainingsbelasting gedurende twee wekenverdubbelden. Hoewel hun prestaties niet afnamen – ze waren dusniet FO – namen hun reactietijden wel significant toe (Rietjens et al.,2005). Soortgelijke resultaten hebben Nederhof en collega’s gevon-den. Zij bestudeerden de prestaties, gemoedstoestanden en reactietij-den van veertien wielrenners voor en na een trainingskamp en na tweeweken hersteltraining. Vijf wielrenners waren FO na het trainings-kamp en de reactietijden van deze wielrenners waren inderdaad langer(Nederhof et al., 2007).Ook in latere stadia van overbelasting zijn verschillen aantoonbaar. Inde eerder genoemde casus van een schaatsster met NFO konden ver-schillen in reactietijd aangetoond worden (Nederhof et al., 2008a). Inde reactietijdtaak werden de stimuli steeds korter op elkaar gepre-senteerd en bij de kortste presentatietijden was de schaatsster metNFO langzamer (Nederhof et al., 2008a), terwijl gezonde sporters danjuist sneller zijn (Nederhof et al., 2007) dan hun eigen ‘baseline’.Hynynen en collega’s vergeleken twaalf overtrainde sporters mettwaalf gezonde sporters van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht opde Stroop Colour Word-taak. Hierbij moeten de proefpersonen zeggenof de kleur waarin het woord geschreven was en de kleur die hetwoord aanduidde dezelfde waren of niet. De overtrainde sportersmaakten meer fouten dan de gezonde sporters wanneer de taak opmiddelhoge of hoge snelheid uitgevoerd moest worden. Helaas kanuit de beschrijving van de onderzoeksgroep niet opgemaakt worden ofhet ging om sporters met NFO of OTS (Hynynen et al., 2007).We kunnen dus concluderen dat de reactietijd een veelbelovendemarker is voor het vroegtijdig opsporen van overbelasting, al zijn ernog wel enkele problemen. Bij de meeste reactietijdtaken is sprake vaneen oefeneffect. We moeten precies in kaart brengen hoe groot dateffect is en hoe lang het aanhoudt. Bovendien moeten we testen wathet effect is van externe verstoringen en van het uitvoeren van reac-tietijdtaken op verschillende computers, zodat de taken zowel in eentrainingssetting, thuis als ergens anders uitgevoerd kunnen worden.


Het belangrijkste punt is echter dat een drempelwaarde vastgesteldmoet worden waarboven de belasting omlaag en/of het herstel omh-oog geschroefd moet worden om overbelasting te voorkomen. Dezevragen moeten beantwoord worden voordat de reactietijden in desportpraktijk gebruikt kunnen worden om overtraining in een vroeg-tijdig stadium op te sporen.

Stress en herstel

NFO en OTS worden veroorzaakt door een disbalans tussen stress enherstel. Behalve fysieke aspecten maken ook psychologische en so-ciale stress en herstel deel uit van de balans. In een conceptueel modelis beschreven hoe deze aspecten met elkaar samenhangen (Kentta &Hassmen, 1998).Voor een optimale prestatie is training noodzakelijk en de trainings-belasting is afhankelijk van de duur, intensiteit en de variatie van deinspanning.Wanneer deze belasting wordt afgewisseld met voldoendeherstel, leidt dit tot een toename van de prestatie. Dit principe isbekend als supercompensatie en vormt de basis van een trainings-schema. Wanneer de trainingsbelasting te hoog en te eenzijdig is enniet in verhouding staat tot de mate van herstel, is een afname van deprestatie het gevolg. Als bijvoorbeeld jeugdige, talentvolle sportersworden toegevoegd aan een selectieteam, neemt de trainingsbelastingvaak toe. Wanneer topsport met school gecombineerd wordt, heeft depsychologische stress rondom examens ook invloed op de balans.Verder moeten de jonge sporters de keuze maken voor het wel of nietstarten van een vervolgopleiding. In dit proces moet ook gedachtworden aan sociale stress, bijvoorbeeld van ouders en de waarde diede ouders hechten aan een carriere in de topsport. De uiteindelijkeoptelsom van stressbronnen moet in verhouding staan tot de hoe-veelheid herstel.Als tegenwicht tegen deze stressbronnen kunnen verschillende her-stelbevorderende activiteiten worden ondernomen. Slaap en rust zijnhiervan de meest voor de hand liggende, maar ook voeding, ontspan-ningsoefeningen en actieve rust (training met lage intensiteit) dragenmogelijk bij aan een beter herstel (Kentta & Hassmen, 1998).Individuele verschillen in de vatbaarheid voor OTS verklaren Kentta enHassmen door de fysieke en psychosociale stresscapaciteit van spor-ters (Kentta & Hassmen, 1998). De capaciteit bepaalt in hoeverre eensporter in staat is om te gaan met stress. Voorbeelden zijn: fysiekefitheid, motivatie en sociale steun. Van de sporters die de top nog


moeten halen, zal blijken of ze over voldoende capaciteiten beschik-ken om de verschillende stressbronnen te lijf te gaan.

trainingsbelasting en herstelUit vragenlijstonderzoek van Nederhof en collega’s waaraan 224sporters van nationaal (70%) en internationaal niveau (30%) deelna-men, blijkt dat 74 procent van de individuele sporters en 11 procentvan de teamsporters een dagboek bijhoudt om de trainingsbelasting tenoteren (Nederhof et al., 2006b). Hierin kan zowel de externe alsinterne trainingsbelasting worden genoteerd. De externe trainingsbe-lasting wordt vaak beschreven als de afgelegde afstand in kilometers,de duur in minuten en het aantal trainingen per week. Hierbij wordtechter geen rekening gehouden met de individuele belastbaarheid vande sporter. Daarom is in 1998 de ‘ervaren mate van inspanning’ (EMI)voorgesteld (Foster, 1998). De trainings-EMI is een subjectieve maatdie is afgeleid van de Borg-schaal waarin de sporter dertig minuten naafloop van de training een algemeen oordeel geeft over hoe inspan-nend de training was. Omdat in dit oordeel ook de psychosocialestress wordt meegewogen, lijkt het een geschikte maat om overtrai-ning te voorkomen (Foster, 1998).Zoals eerder gezegd, is de uitkomst van een succesvol trainingspro-gramma niet alleen afhankelijk van de trainingsbelasting, maar moetde sporter ook voldoende herstellen. Als tegenhanger van de trai-nings-EMI werd in 1998 ook de herstelscore geıntroduceerd (Kentta &Hassmen, 1998). Deze subjectieve score wordt op een vergelijkbareschaal gescoord en geeft inzicht in de ‘ervaren mate van herstel’(EMH). Lopend onderzoek moet aantonen of deze maat geschikt isom overtraining te voorkomen.

poms en restqVoor het bijhouden van psychosociale stress en herstel zijn, zoalseerder gezegd, onder andere de POMS en RESTQ-sport ontwikkeld.Hiermee kan de verandering in gemoedstoestand in kaart gebrachtworden en kan een eventuele verstoring in de stress-herstelbalanszichtbaar gemaakt worden. Het voordeel van deze vragenlijsten is datde informatie snel beschikbaar is en dat ze een goede voorspellerlijken van overtraining (Martin et al., 2000; Rietjens et al., 2005;Nederhof et al., 2007).De POMS-vragenlijst bestaat uit 32 woorden waarbij de sporter op eenvijfpuntsschaal moet aangeven in hoeverre het woord zijn gemoeds-toestand weerspiegelt. Voorbeelden zijn: neerslachtig, geergerd, volenergie en onzeker. Ieder woord maakt deel uit van een van de vijf


hoofdcategorieen. Deze hoofdcategorieen zijn: depressief, boos, moe,krachtig en gespannen. Het kenmerk van een gezonde sporter is hetzogenaamde ‘ijsbergprofiel’, waarbij de sporter een hoge score opkrachtig heeft en op de overige schalen een lage score laat zien.De RESTQ-sport is een vragenlijst die niet gericht is op de symptomenvan NFO of OTS, maar op de oorzaak. De vragenlijst bestaat uit 77vragen, waarbij de sporter op een zevenpuntsschaal (van ‘nooit’ tot‘altijd’) scoort hoe vaak de gebeurtenis is voorgekomen, bijvoorbeeld:‘Tijdens de afgelopen week heb ik niet genoeg geslapen.’ De uitkomstvan de vragenlijst zijn 19 subschalen, waaronder sociale stress, kwa-liteit van nachtrust, fitheid/blessures en in vorm zijn. Deze subschalenzijn te rangschikken in vier hoofdcategorieen: algemene en sportspe-cifieke stress en algemeen en sportspecifiek herstel. Aan de hand vande subschalen kan nauwkeurig worden bijgehouden waar verande-ringen optreden. Dit geeft mogelijk meer aanknopingspunten voortijdige, gerichte interventie.Voor beide vragenlijsten geldt dat veranderingen moeten worden ver-geleken met een individuele baselinemeting. Bovendien moeten zeonder vergelijkbare omstandigheden worden ingevuld, zoals tijdstipop de dag en dag van de week.Deze vragenlijsten zouden regelmatig moeten worden ingevuld om depsychosociale belasting goed te kunnen volgen. Bij het bepalen van deafnamefrequentie moet rekening worden gehouden met de motivatieen belasting voor de sporter. Conform de definitie van NFO kan ge-kozen worden voor een maandelijkse afname waarbij een disbalanslanger dan twee maanden aanleiding geeft tot nader onderzoek. Dui-delijke criteria voor afwijkende waarden zijn (nog) niet beschikbaar,vooralsnog geven de individuele waarden van de afgelopen periode ofhet afgelopen seizoen het beste referentiekader om afwijkende waar-den aan te spiegelen.

Prestatie

Naast het bijhouden van fysieke en psychosociale stress en herstel ishet van belang het prestatieniveau te meten. Er is informatie overwedstrijdprestaties nodig, maar het is ook van belang sporters metenige regelmaat te testen om veranderingen in de tijd te kunnenvolgen (Brink et al., 2007). Dergelijke tests moeten gestandaardiseerdworden afgenomen. Zo moet rekening worden gehouden met bij-voorbeeld het tijdstip op de dag en de weersomstandigheden. Ookmoet zware inspanning voorafgaand aan de test worden vermeden.Bij de individuele en teamsporten zijn de laatste jaren verschillende


sportspecifieke tests ontwikkeld. Een voorbeeld van een test die bijlopend onderzoek in het voetbal wordt gebruikt, is de ’interval shuttlerun’-test (Lemmink et al., 2004). Omdat frequent maximaal testen kaninterfereren met een trainingsschema en gebrek aan motivatie kanleiden tot onbetrouwbare resultaten, gaat de voorkeur uit naar testswaarbij een submaximale inspanning wordt gevraagd. Wanneer con-form de definitie van NFO de prestatie gedurende twee maandenachterblijft, kan met behulp van de informatie over trainingsbelastingen -herstel en over psychosociale stress en herstel gezocht wordennaar mogelijke verklaringen. Het maandelijkse submaximaal testenvan de sportspecifieke prestatie vormt een goede basis om prestatie-veranderingen in relatie tot NFO goed te kunnen bijhouden.

Conclusie

Concluderend kan worden gesteld dat overtraindheid een complex ennog grotendeels onbegrepen fenomeen is. Dat wordt geıllustreerddoor het grote aantal reviews en het beperkte aantal onderzoeksarti-kelen. Het recent geformuleerde consensusstatement over overtrai-ning (Meeusen et al., 2006) heeft bijgedragen aan een duidelijk be-grippenkader waardoor toekomstig onderzoek beter kan worden ge-ınterpreteerd en aan andere onderzoeken kan worden gerelateerd. Opbasis van de huidige kennis moet worden geconstateerd dat eendui-dige vroegtijdige markers ontbreken, dat een goede diagnose nog nietmogelijk is en dat rust de enige effectieve behandeling is. Dit illu-streert het belang van preventie. Het nauwkeurig bijhouden van stress,herstel en prestatieveranderingen door middel van persoonlijke com-municatie, dagboeken, vragenlijsten en prestatietests is voorlopig hetenige middel om vroegtijdig een disbalans te constateren en op tijdgepaste maatregelen te nemen. Trainers kunnen sporters bij verden-king op overtraindheid eerder verwijzen naar een sportfysiotherapeut.Een belangrijke reden hiervoor is dat de sportfysiotherapeut een ver-trouwelijke relatie heeft met de sporter, primair gericht op de ge-zondheid en niet op de prestatie.

Literatuur

Achten J, Jeukendrup, AE. Heart rate monitoring: applications and limitations. SportsMed 2003;33:517-38.

Armstrong LE, VanHeest JL. The unknown mechanism of the overtraining syndrome:clues from depression and psychoneuroimmunology. Sports Med 2002;32:185-209.

Brink MS, Nederhof E, Lemmink KAPM. Training load and interval endurance capacity


in young elite soccer players. Book of abstracts. Annual European College of SportScience Congress. Finland, Jyvaskyla, 2007.

Foster C. Monitoring training in athletes with reference to overtraining syndrome. MedSci Sports Exerc 1998;30(7):1164-8.

Hynynen E, Uusitalo A, Konttinen N, Rusko H. Cardiac autonomic responses to stan-ding up and cognitive task in overtrained athletes. Int J Sports Med 2007 (DOI:10.1055/s-2007-989286).

Kellmann M, Kallus KW. Recovery-stress questionnaire for athletes: User manual.Champaign, IL: Human Kinetics, 2001.

Kentta G, Hassmen P. Overtraining and recovery. A conceptual model. Sports Med1998;26(1):1-16.

Kentta, G, Hassmen P, Raglin JS. Training practices and overtraining syndrome inSwedish age-group athletes. Int J Med 2001;22(6):460-5.

Lehmann MJ, Lormes W, Opitz-Gress A, et al. Training and overtraining: an overviewand experimental results in endurance sports. J Sports Med Phys Fitness 1997;37(1):7-17.

Lemmink KAPM,Visscher C. Effect of intermittent exercise on multiple-choice reactiontimes of soccer players. Percept Mot Skills 2005;100:85-95.

Lemmink KAPM, Visscher C, Lambert MI, Lamberts RP. The interval shuttle run test forintermittent sport players: evaluation of reliability. J Strength Cond Res 2004;18(4):821-7.

Martin DT, Andersen MB, Gates W. Using Profile of Mood States (POMS) to monitorhigh-intensity training in cyclists: Group versus case studies. Sport Psychol 2000;14:138-56.

McNair DM, Lorr M, Droppleman LF. Profile of Mood States Manual. San Diego, CA:Educational & Industrial Testing Service, 1971.

Meeusen R, Piacentini MF, Busschaert B, et al. Hormonal responses in athletes: the useof a two bout exercise protocol to detect subtle differences in (over)training status.Eur J Appl Physiol 2004;91(2-3):140-6.

Meeusen R, Duclos M, Gleeson M, Steinacker J, Rietjens G, Urhausen A. Prevention,diagnosis and treatment of the overtraining syndrome. Eur J Sport Sci 2006;6:1-14.

Meeusen R, Nederhof E, Buyse L, Roelands B, De Schutter G & Piacentini MF (sub-mitted). Diagnosing overtraining in athletes using the two bout exercise protocol.British Journal of Sports Medicine 2008.

Nederhof E, Lemmink KAPM, Visscher C, Meeusen R, Mulder Th. Psychomotor speed:possibly a new marker for overtraining syndrome. Sports Med 2006a;36(10):817-28.

Nederhof E, Volkers KM, Dekker RLW, Lemmink KAPM. Trainingsdagboeken: theorieen praktijk. Geneeskunde en sport 2006b;39(5):175-9.

Nederhof E, Lemmink K, Zwerver J, Mulder T. The effect of high load training onpsychomotor speed. Int J of Sports Med 2007;28:595-601.

Nederhof E, Zwerver J, Brink MS, Meeusen R, Lemmink KAPM. Different diagnostictools in nonfunctional overreaching. Int J Sports Med 2008a;29(7):590-597.

Nederhof E, Adam JJ, Visscher C, Zwerver J, Lemmink KAPM. The effect of twomaximal exercise bouts on reaction time in a response preparation task in athletes.Psychol Sport Exerc 2008b (submitted).

Nederhof E, Brink MS, Lemmink KAPM. Reliability and validity of the Dutch RecoveryStress Questionnaire for Athletes. Int J Sport Psychol 2008c (accepted).

Platen P. Overtraining and the endocrine system – Part 2: review of the scientificstudies. Eur J Sport Sci 2002;2:1-7.

Rietjens GJWM, Kuipers H, Adam JJ, Saris WHM, Breda Ev, Harmont Dv, et al. Phy-


siological, biochemical and psychological markers for overreaching: Early markersfor overreaching. Int J Sports Med 2005;26:16-26.

Shephard RJ. Chronic fatigue syndrome: an update. Sports Med 2001;31:167-94.Tremblay MS, Chu SY, Mureika R. Methodological and statistical considerations forexercise-related hormone evaluations. Sports Med 1995;20(2):90-108.

Urhausen A, Kindermann W. Diagnosis of overtraining: what tools do we have? SportsMed 2002;32(2):95-102.

Uusitalo ALT. Overtraining: Making a difficult diagnosis and implementing targetedtreatment. Physician Sportsmed 2001;29(5):35-50.

Uusitalo AL, Valkonen-Korhonen M, Helenis P, et al. Abnormal serotonin reuptake inan overtrained, insomnic and depressed team athlete. Int J Sports Med 2004;25(2):150-3.


Klinimetrie in de praktijk

Alice Nieuwboer

In deze editie van het Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie heeft deredactie ruimte gemaakt voor een speciale rubriek rondom het ge-bruik van meetinstrumenten in de dagelijkse klinische praktijk. Ditthema is belangrijk gezien de toenemende aandacht voor een evi-dence-based fysiotherapie/kinesitherapie, zowel bij de beleidsmakersin de gezondheidszorg als bij de zorgverstrekkers. Tegelijkertijd is ereen toenemende druk op fysiotherapeuten om patienten binnen eenbepaalde tijdspanne en een beperkte reeks behandelingen zo goedmogelijk te behandelen. Het jaarboek wil dan ook met de rubriekKlinimetrie in de praktijk aan dit dilemma tegemoet komen doortoegankelijke informatie aan te bieden over achtergrond, methodolo-gische aspecten, meerwaarde en concrete toepassingen van het meten.

In het inleidende hoofdstuk geven Paul van Wilgen en Cindy Veenhofeen overzicht van de verschillen en overeenkomsten tussen meten ineen klinische en wetenschappelijke context. Het hoofdstuk verduide-lijkt een aantal belangrijke klinimetrische begrippen, biedt een be-slissingsboom met de meest gestelde vragen ten aanzien van hetkiezen van een gepast meetinstrument en is geent op praktijktoepas-singen, in het bijzonder bij patienten met artrose.

Praktische en wetenschappelijke overwegingen wisselen elkaar even-eens af in hoofdstuk 8 van Ton Lenssen, over het meten van kniebe-wegingen. Bewegingsuitslagen staan centraal in het dagelijks werkvan de fysiotherapeut. De klinimetrische eigenschappen van klassiekemethodes (visuele schatting en goniometrie) en minder courantemiddelen (inclinometrie) om deze parameter te beoordelen, wordenop heldere wijze uiteengezet. Dit belangrijke hoofdstuk biedt tevens

een aantal vuistregels voor de interpretatie van de gemeten waardesdie van direct nut zijn voor de praktijk.

Meetmethodes en aanpak verschillen sterk in functie van de pro-bleemstelling en pathologie waarmee men wordt geconfronteerd. El-len Jaspers en coauteurs beschrijven de complexiteit van het metenvan de armen handfunctie bij kinderen met een cerebrale parese dieleidt tot hemiplegie. Een brede waaier van bestaande functionele tests,vragenlijsten en classificaties wordt besproken in de context van deklinimetrische eigenschappen van deze methodes. Ook is er in dithoofdstuk volop aandacht voor de kindvriendelijkheid van de diversemeetmethodes en voor het meten van afwijkingen van de normalemotorische ontwikkeling en van bimanuele versus unimanuele func-tiestoornissen.

In hoofdstuk 10 beschrijven Alice Nieuwboer en Samyra Keus hetgebruik van meetmethodes bij een fictieve patient met de ziekte vanParkinson. De casus maakt duidelijk dat betrouwbaar meten haalbaaris en nuttig is voor het instellen van de therapie. Ook illustreren zij datmeten bij complexe neurologische problematiek bij voorkeur gerichtmoet zijn op het in kaart brengen van de beınvloedbare parametersvoor fysiotherapie.

Ten slotte geven Ilse Swinkels en Chantal Leemrijse in hoofdstuk 11een nieuw en breder maatschappelijk perspectief op de probleemstel-ling van klinimetrie in de praktijk. Zij gaan na in hoeverre de belevingvan patienten over de evolutie van de klacht overeenstemt met die vande fysiotherapeut. Het meten van het resultaat van de zorg vanuit hetperspectief van patient en fysiotherapeut kan in de toekomst leiden totvereenvoudigde meetmethodes, die zowel aandoeningspecifieke alsgenerieke componenten bevatten.

De diversiteit van het meten en het belang van de klinimetrischeeigenschappen voor de interpretatie van meetresultaten binden deboeiende hoofdstukken in deze rubriek. Allengs wordt duidelijk datmeten niet noodzakelijk de tijdsdruk op het klinisch handelen ver-hoogt. Integendeel, precieze en reproduceerbare metingen leveren eenonmisbare bijdrage aan kwalitatief hoogstaande fysiotherapie.


7 Het gebruik vanmeetinstrumenten in defysiotherapeutische praktijk en detoepassing bij patienten metartrose

Paul van Wilgen en Cindy Veenhof

Door de toepassing van ‘evidence-based medicine’ (EBM) zullen uit-komsten van wetenschappelijk onderzoek steeds vaker het dagelijks(be)handelen van de fysiotherapeut bepalen. EBM houdt in dat opbasis van het huidige beste bewijsmateriaal beslissingen genomenworden over de behandeling van de patient. Steeds vaker verrichtenfysio- en kinesitherapeuten metingen in hun eigen praktijksituatie.Alvorens te kunnen gaan meten is de keuze van het (juiste) meetin-strument echter van groot belang. Deze keus is niet altijd eenvoudig,het is voor fysiotherapeuten onmogelijk op de hoogte te zijn van allebeschikbare meetinstrumenten in het vakgebied. In dit hoofdstukwordt beschreven waar fysiotherapeuten op moeten letten bij hetkiezen van meetinstrumenten. Ook wordt ingegaan op mogelijkehulpmiddelen bij het maken van deze keuze, zoals recent systematischliteratuuronderzoek naar geschikte meetinstrumenten bij specifiekegroepen patienten. Dit laatste wordt toegelicht aan de hand van eenvoorbeeld, een literatuuronderzoek naar meetinstrumenten bijpatienten met artrose.

Het integreren van resultaten van (wetenschappelijk) onderzoek in dedagelijkse praktijk is van belang voor het verbeteren van de kwaliteitvan het vak fysiotherapie. Dit integreren van wetenschappelijke kennisin de praktijk noemt men ‘evidence-based medicine’ (EBM) (of evi-dence-based fysiotherapie) (Offringa, 2008). Door EBM zullen uit-komsten van wetenschappelijk onderzoek steeds vaker het dagelijks(be)handelen van de fysiotherapeut bepalen. EBM houdt in dat opbasis van het huidige beste bewijsmateriaal beslissingen genomenworden over de behandeling van de patient, waarbij rekening gehou-den wordt met de prognose en de voorkeuren van de patient. Behalvevoor resultaten van klinisch onderzoek is er bij EBM ook oog voorresultaten van fundamenteel wetenschappelijk onderzoek, bijvoor-

beeld naar fysiopathologieen of herstelmechanismen. De resultatenvan EBM kunnen tot gevolg hebben dat een fysiotherapeut zijn of haarbehandelingen en/of diagnostiek aanpast. EBM omvat niet alleen hetimplementeren van wetenschappelijk onderbouwde interventies enmeetmethoden, maar ook het evalueren van de eigen behandelingen.Het is immers niet gezegd dat het gebruik van wetenschappelijkekennis in elke situatie leidt tot dezelfde positieve behandelresultatenals in de literatuur beschreven. Een fysiotherapeut die volgens EBMwerkt, moet dus evaluatieonderzoek verrichten om de resultaten vande behandelingen te meten.Sinds de marktwerking in de gezondheidszorg is ingevoerd, hechtenook zorgverzekeraars steeds nadrukkelijker waarde aan metingendoor fysiotherapeuten. Zorgverzekeraars willen immers weten wat deresultaten zijn van de producten die ze inkopen en hoe deze resultatenzijn in vergelijking met andere zorgaanbieders. Voor fysiotherapeutenkan dit een belangrijke drijfveer zijn om meetinstrumenten te imple-menteren in de dagelijkse routine.Het evalueren van behandelingen en de daarbij behorende meetin-strumenten worden onder meer beschreven in de richtlijnen van hetKoninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF). In dezerichtlijnen worden aanbevelingen gedaan voor meetinstrumenten diebij een specifieke patientengroep gebruikt kunnen worden. Zo wordtin de Richtlijn COPD het gebruik van onder meer de Borg-schaal en deVAS geadviseerd (Bekkering et al., 2005) en na een beroerte wordenverschillende vragenlijsten en tests, afhankelijk van de fase van reva-lidatie, geadviseerd (Van Peppen et al., 2004). Voor praktiserendefysiotherapeuten zijn deze richtlijnen zeer handzaam bij het makenvan een keuze voor meetinstrumenten, maar de praktijk vraagt meerdan alleen het volgen van de richtlijnen. Het is wenselijk als fysio-therapeuten begrijpen hoe de aanbevelingen voor meetinstrumententot stand komen en kunnen beoordelen of de geadviseerde meetin-strumenten ook toe te passen zijn in de eigen werksituatie. Bovendienmoeten praktiserende fysiotherapeuten weten hoe ze een behandelingmoeten evalueren als er geen richtlijn voorhanden is.In dit hoofdstuk adviseren we fysiotherapeuten bij het maken vankeuzes. We beschrijven wat het onderscheid is tussen wetenschappe-lijk onderzoek en meten in de fysiotherapiepraktijk en we vertellenwaar informatie gevonden kan worden over zogeheten ‘core sets’ vanmeetinstrumenten.


Evidence-based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeel-kundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslis-singen te nemen voor individuele patienten (Offringa, 2008).

Stand van zaken meten in de praktijk

Hoe staat het met het meten in de praktijk door fysiotherapeuten? Hetmerendeel (84%) zegt wel (eens) vragenlijsten te gebruiken met alsbelangrijkste motivatie het behandelresultaat te objectiveren (Pisters &Leemrijse, 2007). Bij patienten met chronische pijn is er de laatste tienjaar een toename te zien van het aantal fysiotherapeuten dat metingenverricht (Van Wilgen et al., 2006). Veelvuldig worden generieke matenzoals de visueel-analoge schaal (VAS) en de patientspecifieke klach-tenlijst (PSK) gebruikt. Verder worden regelmatig krachtmetingen(met een handheld dynamometer) of bewegingsuitslagen (met eengoniometer) uitgevoerd. Op minder grote schaal worden ziektespeci-fieke lijsten gebruikt zoals een Neck Disability Index (NDI) of QuebecBack Pain Disability Scale (QBPDS) (Pisters & Leemrijse, 2007). Demeerderheid van de fysiotherapeuten vindt het echter moeilijk omvragenlijsten te interpreteren en zegt hiervoor onvoldoende scholingte hebben gehad. Bovendien zegt elke fysiotherapeut in het onderzoekvan Pisters en Leemrijse dat het invullen van vragenlijsten een ‘onno-dige’ belasting voor de patienten meebrengt.Tijd en geld zijn bij het uitvoeren van metingen in de praktijk belang-rijke factoren, dus is het van belang dat fysiotherapeuten een duide-lijke meerwaarde ervaren. Het feit dat zorgverzekeraars naar kwaliteiten effecten gaan kijken, maakt meten in de praktijk belangrijker.Fysiotherapeuten vinden ook dat hun werkproces qua ruimte en tijdniet goed is afgesteld op het doen van metingen in de praktijk en datICT-voorzieningen slechts sporadisch aanwezig zijn. Voorzichtigkunnen we concluderen dat er wel gemeten wordt in de fysiothera-piepraktijk, maar dat met name de kennis van fysiotherapeuten overhet gebruik van meetinstrumenten en de toepassing ervan voor ver-betering vatbaar is.

Meten bij wetenschappelijk onderzoek en meten in de praktijk

Meten wordt nogal eens geassocieerd met het doen van wetenschap-pelijk onderzoek. Op zich is dat begrijpelijk, maar meten in de regu-liere praktijk is toch iets anders. Meten in de praktijk ondersteunt het

7 Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapeutische praktijk en de toepassing bij patienten met artrose 119

primaire proces van de diagnostiek en/of het klinisch redeneren (zoalsde vooruitgang van patienten en het bijstelling van de interventie) enwordt over het algemeen uitgevoerd door fysiotherapeuten in de be-handelsetting. Zo worden bijvoorbeeld de veranderingen in functio-neren van een individuele patient gemeten. De uitkomsten van dit typeonderzoek zijn van grote waarde voor de fysiotherapie, het meet im-mers een ‘echte’ situatie. De vraag blijft echter vaak of vooruitgang toete schrijven is aan de behandeling of aan natuurlijk herstel. Om dezevraag te beantwoorden wordt vaak wetenschappelijk onderzoek uit-gevoerd, waarbij sprake is van een experimentele opzet met patientendie speciaal hiervoor geselecteerd zijn. Het onderzoek wordt verrichtdoor een onderzoeker of een speciaal hiervoor geınstrueerde hulp-verlener. Deze ‘gecontroleerde’ onderzoekssetting is nodig om eenhypothese goed te kunnen toetsen, maar het is een heel andere settingdan de klinische praktijk. Bij wetenschappelijk onderzoek naar deeffecten van een behandeling wordt vaak een controlegroep gebruikt.Deze groep dient om de effecten van natuurlijk herstel, het placebo-effect en andere aspecifieke effecten te controleren.Een ander onderscheid tussen meten in de praktijk en in weten-schappelijk onderzoek is het feit dat men in de praktijk meestal meteen individuele patient werkt, terwijl dit bij wetenschappelijk onder-zoek vaak groepen zijn. Dit heeft gevolgen voor de keuze van demeetinstrumenten. Zoals bekend gaan alle metingen gepaard metmeetfouten en die kunnen relatief groot of klein zijn, afhankelijk vanhet gebruikte meetinstrument. Belangrijk is hoe gevoelig (sensitief )een meetinstrument is voor het aantonen van klinische veranderingen,ofwel hoe responsief een instrument is. Meetfouten hebben een gro-tere impact bij het meten van individuele patienten, waardoor de eisenaan een instrument hoger zijn in de praktische setting dan in eenonderzoekssetting. Bij individuen heeft men te maken met de ‘volle-dige meetfout’ (Dekker et al., 2005). Dit is op te lossen door voorinstrumenten te kiezen met relatief kleine meetfouten, maar ook doorde resultaten van metingen altijd voorzichtig te interpreteren. Wan-neer er bijvoorbeeld geen veranderingen zijn gevonden bij de patient,moet de fysiotherapeut overwegen of dit daadwerkelijk het geval is ofdat er sprake is van een relatief grote meetfout. Daarom is het voor deklinische praktijk van groot belang dat meetinstrumenten zorgvuldiggekozen worden en dat er met name hoge eisen worden gesteld aan debetrouwbaarheid en responsiviteit van de meetinstrumenten.Behalve verschillen zijn er ook overeenkomsten tussen praktijk enwetenschap. De belangrijkste overeenkomst is dat in beide gevalleneen optimale objectiviteit dient te worden nagestreefd. In weten-


schappelijk onderzoek gebeurt dit door blindering van de onderzoe-kers en door de patient zoveel mogelijk te anonimiseren. In de klini-sche praktijk ligt dit anders doordat vragenlijsten bijvoorbeeld moei-lijker anoniem kunnen worden ingevuld door patienten. Een moge-lijke oplossing hiervoor is gebruikmaken van bijvoorbeeld een web-based systeem, zodat patienten bijvoorbeeld thuis in alle rust vragen-lijsten kunnen invullen. Een andere overeenkomst tussen wetenschapen praktijk is dat in beide gevallen een keuze gemaakt moet wordenvoor het meest geschikte meetinstrument.

Keuzes voor metingen in de praktijk

In binnen- en buitenland zijn vele meetinstrumenten ontwikkeld diebruikbaar zijn voor fysiotherapeuten. De vraag is echter hoe eenfysiotherapeut een keuze voor een meetinstrument maakt. Hierbijspelen een aantal afwegingen mee.De eerste vraag is: Welke uitkomstmaat wil men meten? De uit-komstmaat is afhankelijk van de vraagstelling van de patient en hettype behandeling. Voorbeelden van uitkomstmaten zijn pijn, fysiekfunctioneren, loopafstand, spierkracht, ‘range of motion’ en de leef-stijl van patienten. De uitkomstmaat wordt vaak afgestemd op het typeinterventie dat wordt toegepast en kan ziektespecifiek (instrument isspecifiek ontwikkeld voor een bepaalde groep patienten) of generiekzijn (instrument is toepasbaar voor een brede populatie, bijvoorbeeldde VAS voor pijn). Deze keuze hangt mede af van het doel van debehandeling. Bij een programma dat gericht is op gedragsverande-ringen, wil de fysiotherapeut natuurlijk die gedragsveranderingenmeten, terwijl bij een programma dat gericht is op spierkracht metname de veranderingen in spierkracht (en eventueel fysiek functione-ren) interessante uitkomstmaten zijn.De tweede vraag is: Met welk doel wil men meten? Voordat een ver-antwoorde keuze gemaakt kan worden moet het doel van de metingduidelijk zijn. Vaak wil men veranderingen in de tijd (en dus behan-deleffecten) bepalen, maar het is ook mogelijk te vergelijken tussenpatienten, behandelaars of praktijken.De derde vraag is: Op welke wijze wil men meten, door middel vanzelfrapportage, een fysieke test of observatie? Deze keuze is afhanke-lijk van de gekozen uitkomstmaat, de beschikbaarheid van instru-menten, de setting waarin gemeten wordt en de beschikbare tijd. Eenvragenlijst is gemakkelijk op te sturen, voor een fysieke test moetenpatienten langskomen. Uiteraard is ook de doelgroep belangrijk; kin-


deren vragen bijvoorbeeld andere meetmethoden dan bejaarden ofverstandelijk gehandicapten.

klinimetrische eigenschappenWanneer deze vragen beantwoord zijn, blijven er nog steeds veelinstrumenten over waaruit fysiotherapeuten kunnen kiezen. Dezekeuze moet vervolgens gebaseerd worden op de klinimetrischeeigenschappen en de praktische bruikbaarheid van de meetinstru-menten. Met klinimetrische eigenschappen worden bedoeld: repro-duceerbaarheid (betrouwbaarheid en overeenstemming), validiteit enresponsiviteit. Reproduceerbaarheid betekent dat de vragenlijst bij eenniet-veranderde patientenstatus een tweede keer hetzelfde wordt in-gevuld, dit is de mate waarin het meetinstrument beınvloed wordtdoor meetfouten (De Vet & Beurskens, 1998). Reproduceerbaarheid isonder te verdelen in betrouwbaarheid en overeenstemming. Betrouw-baarheid is het vermogen om personen te onderscheiden op bepaaldekenmerken. Bij overeenstemming gaat het om de vraag of bij her-haalde metingen precies dezelfde meetwaarde wordt gevonden. Wiereproduceerbaarheid op individueel niveau wil meten, bijvoorbeeldom verschillen in de tijd vast te leggen, kan het best overeenstemmingals maat gebruiken (De Vet, 2002). Validiteit is de mate waarin hetinstrument meet wat het beoogt te meten. Bij responsiviteit wordtgekeken of een meetinstrument verschillen in de tijd kan meten. Dit isvan groot belang als het gaat om het meten van veranderingen bijpatienten en effecten van de fysiotherapeutische behandeling. Onderpraktische bruikbaarheid worden aspecten verstaan zoals de beno-digde tijd om een meting te verrichten, het gemak waarmee een scoreop een vragenlijst uitgerekend wordt en de begrijpelijkheid voorpatienten.De klinimetrische eigenschappen van de meeste instrumenten zijninternationaal onderzocht. In verband met mogelijke culturele ver-schillen verdient het de voorkeur om ook in Nederland de klinimetri-sche eigenschappen te onderzoeken. Dit is echter bij lang niet alleinstrumenten gedaan.

informatie verzamelenZoals al gezegd, kunnen praktiserende fysiotherapeuten moeilijk opde hoogte zijn van alle ontwikkelde instrumenten die in hun vakgebiedbestaan en zeker niet van de klinimetrische eigenschappen en/ofpraktische bruikbaarheid van deze instrumenten. De vraag is waarfysiotherapeuten deze informatie vandaan kunnen halen. Hiervoorzijn verschillende mogelijkheden.


Allereerst zijn er websites waarop vragenlijsten gezocht kunnen wor-den. Op deze websites worden, behalve de vragenlijsten zelf, vaak ookgegevens zoals handleidingen en/of klinimetrische eigenschappengepresenteerd. Bovendien kan gekeken worden of meetinstrumentenNederlandstalig of bijvoorbeeld alleen in het Engels te verkrijgen zijn.

Voorbeelden van websites met vragenlijsten. Expertisecentrum Meetinstrumenten voor Revalidatie (ECMR):www.ecmr.nl/dnn.

. Pijnkenniscentrum Maastricht: www.pijn.com, klinimetrie.

Het is aan te raden voor het raadplegen van deze websites de volgendestappen te doorlopen om tot een keuze voor een geschikt instrumentte komen.. Definieer om welke patientengroep het gaat.. Omschrijf de geboden interventie en de doelen van deze interventie.. Formuleer de te meten uitkomstmaten. Bij voorkeur sluiten de uit-komstmaten aan bij de doelen van de interventie. Omschrijf het doelvan de meting en de manier waarop bij voorkeur gemeten wordt(vragenlijst of fysieke test).

. Zoek meetinstrumenten die de beoogde uitkomstmaten meten. Zoekde klinimetrische eigenschappen van deze meetinstrumenten op enkijk of de meetinstrumenten wellicht eerder bij de patientengroepgebruikt en klinimetrisch onderzocht zijn.

. Indien geen informatie bekend is over de praktische bruikbaarheid,bekijk het meetinstrument dan zelf goed en beoordeel de praktischebruikbaarheid (m.n. in geval van vragenlijsten). Test het instrumenteventueel uit bij een paar patienten en vraag hun mening.

Het hier beschreven proces hoeft niet altijd volledig doorlopen teworden. Zoals eerder opgemerkt, zijn er voor een aantal aandoenin-gen richtlijnen beschreven waarin ook meetinstrumenten aanbevolenworden. Een tweede, redelijk recente ontwikkeling is de ontwikkelingvan een checklist (Terwee et al., 2007) waarmee instrumenten ge-scoord worden op aspecten zoals reproduceerbaarheid, validiteit, res-ponsiviteit en praktische bruikbaarheid.


Er zijn inmiddels een aantal systematische literatuurstudies uit-gevoerd naar meetinstrumenten voor aandoeningen zoalsschouderklachten en artrose (Bot et al., 2004; Terwee et al., 2006;Veenhof et al., 2006). Hierbij is in de literatuur gezocht naarmeetinstrumenten die aspecten zoals pijn en fysiek functionerenmeten bij specifieke patientengroepen en deze meetinstrumentenzijn vervolgens gescoord met de ontwikkelde checklist. Aan dehand van de resultaten wordt vervolgens beschreven welkeinstrumenten het meest geschikt zijn voor de onderzochte aan-doeningen. De verwachting is dat in de toekomst meer van dezeoverzichten zullen verschijnen. Voor fysiotherapeuten zijn dezeliteratuurstudies en de daaruit voortkomende aanbevelingen eengoede manier om verschillende meetinstrumenten met elkaar tevergelijken. De aanbevelingen uit de literatuurstudies wordenbovendien naar alle waarschijnlijkheid in nieuwe versies van derichtlijnen opgenomen.

voorbeeldOm een indruk te geven van de informatie die met een dergelijkliteratuuronderzoek wordt verzameld, wordt hier een voorbeeld ge-geven van een onderzoek naar bestaande vragenlijsten op het gebiedvan pijn en fysiek functioneren voor patienten met artrose van heupen/of knie (Veenhof et al., 2006). Er werden in totaal 32 vragenlijstengevonden. Hiervan waren er 24 ziektespecifiek (dus gericht oppatienten met artrose) en 7 generiek (gericht op alle patientenpopu-laties). In 22 lijsten werden vragen gesteld over pijn en in 26 vragen-lijsten over fysiek functioneren. Aan de hand van de checklist is ge-detailleerde informatie over de bruikbaarheid en klinimetrischeeigenschappen van deze vragenlijsten verzameld. Op basis van deverzamelde informatie zijn de vragenlijsten gescoord op de verschil-lende aspecten. Hieruit kwam naar voren dat de ziektespecifiekeWestern Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index(WOMAC) (Bellamy et al., 1988; Nederlandse vertaling: Roorda et al.,2004) de beste scores behaalde. Wanneer gekeken werd naar het to-taalbeeld, is de WOMAC de vragenlijst met de beste eigenschappen(klinimetrisch en praktisch) om zowel pijn als fysiek functioneren tescoren. Andere instrumenten die goede eigenschappen vertoondenwaren de Hip Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) (Nilsdotter et al.,2003), de Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)(Roos et al., 1998) en de Algofunctional Index (Lequesne et al., 1987).


Wat betreft de generieke vragenlijsten bleek dat de SF-36 (vragenlijstvoor het meten van kwaliteit van leven) de beste eigenschappen hadom pijn en fysiek functioneren te meten bij patienten met artrose vande heup of de knie.De conclusie van de literatuurstudie was dat de WOMAC en de SF-36als ‘core set’ van vragenlijsten in richtlijnen voor de behandeling vanartrose zouden moeten worden opgenomen. Een belangrijke kantte-kening hierbij is dat dit op basis van het totaalbeeld (nl. de combinatievan alle klinimetrische eigenschappen en praktische bruikbaarheid)van het instrument geconcludeerd is. Bovendien zijn met name deklinimetrische eigenschappen gebaseerd op onderzoek bij groepenpatienten. Zoals eerder vermeld, is bij het werken met individuelepatienten de reproduceerbaarheid, met name de overeenstemming,van groot belang aangezien de meetfout bij individuen over het alge-meen groter is. Wanneer fysiotherapeuten een vragenlijst in hunpraktijk willen gebruiken om verandering te evalueren, dient rekeningte worden gehouden met de overeenstemming. Wanneer specifiekgekeken wordt naar de overeenstemming van de instrumenten blijktdat alleen van de WOMAC en SF-36 de overeenstemming bekend is enpositief is gescoord. In dit geval is de WOMAC of SF-36 de beste keuzevoor fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk.

De keuze van een vragenlijst hangt niet alleen af van de totaal-beoordeling van een instrument, maar ook van de context waarinen het doel waarmee de vragenlijst gebruikt gaat worden (groe-pen of individuele patienten).

Conclusie

In het vakgebied fysiotherapie zijn veel meetinstrumenten beschikbaarwaardoor het voor fysiotherapeuten moeilijk kan zijn te kiezen. Er zijnveel hulpmiddelen beschikbaar bij het maken van de keuze voor eeninstrument, zoals websites en richtlijnen. Een ander hulpmiddel is dater literatuuronderzoek wordt gedaan waarbij een overzicht wordt ge-maakt van de praktische bruikbaarheid en klinimetrische eigen-schappen van instrumenten. Ook worden er op basis van literatuur-onderzoek bepaalde meetinstrumenten aanbevolen.Belangrijk is dat fysiotherapeuten in alle gevallen rekening houdenmet het doel van de meting en de interventie waarbij die gebruiktwordt. Zo is er bij individuele metingen sprake van grotere meetfouten


en moet dus gekozen worden voor een instrument dat goed scoort opovereenstemming. De belangrijkste boodschap is dan ook dat fysio-therapeuten zich bij meten in de praktijk goed realiseren wat de doe-len van de meting zijn.

Literatuur

Bekkering GE, Chadwick-Straver RVM, Gosselink R, Hendriks HJM, Jongmans M,Paterson WJ, Schans CP van der, Verhoef-de Wijk MCE, Decramer M. KNGF RichtlijnCOPD, 2005.

Bellamy N, Buchanan W, Goldsmith C, Campbell J, Stitt L. Validation study of WOMAC:a health status instrument for measuring clinically-important patient-relevant out-comes following total hip or knee arthroplasty in osteoarthritis. J Orth Rheumatol1988;1:95-108.

Bot SD, Terwee CB, Windt DA van der, Bouter LM, Dekker J, Vet HC de. Clinimetricevaluation of shoulder disability questionnaires: a systematic review of the literature.Annals of Rheumatic Diseases 2004;63:335-41.

Dekker J, Dallmeijer AJ, Lankhorst GJ. Clinimetrics in rehabilitation medicine: currentissues in developing and applying measurement instruments. Journal of Rehabili-tation Medicine 2005;37:193-201.

Lequesne MG, Mery C, Samson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritis of thehip and knee. Validation – Value in comparison with other assessment tests. Scand JRheumatol Suppl 1987;65:85-9.

Nilsdotter AK, Lohmander LS, Klassbo M, Roos EM. Hip disability and osteoarthritisoutcome score (HOOS) – Validity and responsiveness in total hip replacement. BMCMusculoskelet Disord 2003;4(1):10.

Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM, redactie. Inleiding in evidence-basedmedicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008.

Peppen RPS van, Kwakkel G, Harmeling-van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM,Buurke JH, Halfens J, Wagenborg L, Vogel MJ, Berns M, Klaveren R van, HendriksHJM, Dekker J. KNGF Richtlijn Beroerte, 2004.

Pisters MF, Leemrijse C. Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapiepraktijk:een positieve attitude, maar het daadwerkelijke gebruik valt tegen. Ned TijdschrFysiotherapie 2007;117:176-81.

Roorda LD, Jones CA, Waltz M, Lankhorst GJ, Bouter LM, Eijken JW van der, et al.Satisfactory cross cultural equivalence of the Dutch WOMAC in patients with hiposteoarthritis waiting for arthroplasty. Ann Rheum Dis 2004;63(1):36-42.

Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD. Knee Injury and Oste-oarthritis Outcome Score (KOOS) – Development of a self-administered outcomemeasure. J Orthop Sports Phys Ther 1998;28(2):88-96.

Terwee CB, Mokkink LB, Steultjens MPM, Dekker J. Performance-based methods formeasuring the physical function of patients with osteoarthritis of the hip or knee: asystematic review of the literature. Rheumatology (Oxford) 2006;45(7):890-902.

Terwee CB, Bot SD, Boer MR de,Windt DA van der, Knol DL, Dekker J, Bouter LM, VetHC de. Quality criteria were proposed for measurement properties of health statusquestionnaires. J Clin Epidemiology 2007;60(1):34-42.

Veenhof C, Bijlsma JWJ, Ende CHM van den, Dijk GM van, Pisters MF, Dekker J.Psychometric evaluation of osteoarthritis questionnaires: a systematic review of theliterature. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2006;55(3):480-92.


Vet HCW de. Klinimetrie: de maat van de geneeskunde. Inaugurele rede. Amsterdam:EMGO Instituut, 2002.

Vet HCW de, Beurskens AJHM. Dwalingen in de methodologie. VII Reproduceerbaar-heid van metingen. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142(37):2040-3.

Wilgen CP van, Werkman SL, Koke AJA. De behandeling van chronische pijn in defysiotherapie; wat is er veranderd? Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrij-ding 2006;25:12-5.


8Klinimetrie van meten vanbewegingsuitslagen van de knie

Ton Lenssen

Het meten van beweeglijkheid is een belangrijk onderdeel van hetfysiotherapeutisch onderzoek en de behandeling. In dit hoofdstukworden verschillende vormen van meten van gewrichtsbeweeglijkheidbesproken, met de knie als voorbeeld. Achtereenvolgens komen me-ten met het timmermansoog, een universele goniometer, een paral-lellogramgoniometer en een inclinometer aan bod. Behalve op enkelealgemene regels en randvoorwaarden wordt er ingegaan op de klini-metrische eigenschappen van de verschillende instrumenten. De be-langrijkste doelstelling is de lezers inzicht te geven in de mogelijk-heden en beperkingen van de beschikbare meetinstrumenten.Hoewel het meten van bewegingsuitslagen belangrijk is voor eenclinicus, dienen bewegingsuitslagen met de nodige voorzichtigheid teworden bekeken. Verschillen van enkele graden tussen twee beoor-delaars of beoordelingen mogen niet altijd toegeschreven worden aanveranderingen in de gezondheidstoestand van de patient, maar komenmogelijk voort uit de beperkte reproduceerbaarheid van de metingen.

Fysiotherapeuten verrichten dagelijks metingen ten behoeve vandiagnostiek en evaluatie van behandelingen. De beschikbaarheid vangoede meetinstrumenten is een essentiele voorwaarde om te komentot een goede diagnose en aansluitende zorg. Meetinstrumenten in defysiotherapie zijn gebaseerd op lichamelijk onderzoek, zelfrapportage,functietests en, in mindere mate, beeldvormende technieken. Elkebehandelaar maakt gebruik van meetinstrumenten. Een belangrijkonderdeel bij het lichamelijk onderzoek van de fysiotherapeut is hetbepalen van de gewrichtsbeweeglijkheid. Dit hoofdstuk gaat in op hetmeten van de gewrichtsbeweeglijkheid van de knie. Hiervoor komenenkele meetinstrumenten aan de orde. Een methode die in de alle-daagse praktijk van (para)medici nog veelvuldig wordt gehanteerd ishet visueel schatten van de bewegingsuitslag, maar de universele go-

niometer is waarschijnlijk het meest gebruikte instrument (Gajdosik &Bohannon, 1987; Brosseau et al., 2001). Verder wordt er gebruikge-maakt van parallellogramgoniometers (Brosseau et al., 2001) en in-clinometers (elektrisch of op vloeistofbasis).Allereerst worden enkele algemeen geldende regels met betrekking tothet meten van de beweeglijkheid van de knie besproken. Daarna wordtingegaan op de klinimetrische eigenschappen waaraan de metingenzouden moeten voldoen. Vervolgens worden de individuele meetin-strumenten beschreven.

Algemene regels en randvoorwaarden

In dit hoofdstuk beperken we ons tot het meten van de flexie enextensie van de knie.Het belangrijkste uitgangspunt voor een goed meetresultaat is eencorrecte uitvoering van de meting. Daarbij is allereerst de gestan-daardiseerde uitgangshouding van belang. Voor meten van flexie enextensie van de knie is ruglig de meest beschreven uitgangshouding(Brosseau et al., 2001; Norkin & White, 1995; Brosseau et al., 1997).Lenssen en collega’s meten de flexie in zit met afhangende benen,waarbij de heup ongeveer 908 gebogen is (Lenssen et al., 2007). Dezepositie is gekozen om het bovenbeen zoveel mogelijk te stabiliserenzodat de beweging vooral plaatsvindt in het kniegewricht. Bij metingvan de flexie in ruglig speelt ook de heupbuiging een rol. Doordatzowel de knie als de heup kunnen bewegen, is er meer bewegings-vrijheid waardoor het aantal potentiele foutenbronnen toeneemt(Gajdosik & Bohannon, 1987).

Als uitgangshouding voor het meten van de knieflexie wordt zitmet afhangende benen aangeraden.

Klinimetrische eigenschappen

Voordat een instrument klinisch gebruikt wordt, zouden eerst deklinimetrische eigenschappen van het instrument bekend moeten zijn(Rothstein et al., 1991).

8 Klinimetrie van meten van bewegingsuitslagen van de knie 129

Met klinimetrische eigenschappen worden bedoeld de validiteit,responsiviteit, reproduceerbaarheid en praktische bruikbaarheidvan het instrument.

Bij meting van gewrichtsbeweeglijkheid zijn er enkele bronnen vanmeetfouten die de validiteit en/of reproduceerbaarheid van een metingkunnen beınvloeden.Allereerst zijn er meetfouten binnen een patient. Veranderingen inconditie gedurende de dag kunnen, vooral bij metingen in de acutefase na een trauma of operatieve ingreep, de gemeten beweeglijkheidbeınvloeden. Ook door veranderingen in pijn en toename van de intra-en periarticulaire zwelling (Gajdosik & Bohannon, 1987; Mayerson &Milano, 1984) kan de beweeglijkheid gedurende de dag varieren. Eenandere meetfout wordt veroorzaakt doordat de benige referentiepun-ten die nodig zijn om de beweeglijkheid te bepalen bij obese personenveel moeilijker te bepalen zijn dan bij asthene patienten (Gajdosik &Bohannon, 1987; Maissan et al., 2006). Tot slot is natuurlijk ook demotivatie van de patient van belang, zeker bij het meten van actievebeweeglijkheid waar je afhankelijk bent van de wil van de patient omde volledige bewegingsuitslag te halen.Ten tweede is de onderzoeker een mogelijke foutenbron. De be-trouwbaarheid van een meting wordt beter als de onderzoeker veelervaring heeft met de metingen. Vaak oefenen kan de betrouwbaarheid(aanzienlijk) verbeteren (Somers et al., 1997; Horger, 1990).Tot slot is ook de meetprocedure een potentiele bron van meetfouten.Standaardisatie van de meetprocedure is uitermate belangrijk (Riddleet al., 1987; Rothstein et al., 1983; Amis & Miller, 1982; Ekstrand et al.,1982). Verder is het strikt opzoeken en markeren van referentiepuntenbij visueel schatten en meten met behulp van een goniometer eenbelangrijke factor om de nauwkeurigheid van de meting te vergroten(Norkin & White, 1995). Er is geen eenduidigheid over het toenemenvan de reproduceerbaarheid door het nemen van het gemiddelde vanverscheidene metingen. Volgens sommige onderzoekers maakt hetniet uit of men diverse metingen doet en die dan middelt (Boone et al.,1978; Rothstein et al., 1983), terwijl anderen menen dat het nemen vanhet gemiddelde wel een positief effect heeft op de reproduceerbaar-heid (Low, 1976).Veel onderzoek naar het meten van de beweeglijkheid is uitgevoerd bijgezonde proefpersonen (Brosseau et al., 1997; Rothstein et al., 1983;Gogia et al., 1987; Cleffken et al., 2007; Van der Linden-Peters et al.,


2003; Enwekema, 1986). Verder is er gemeten bij patienten met knie-problematiek (Brosseau et al., 2001; Lenssen et al., 2007; Edwards etal., 2004). Het is de vraag of de resultaten bij meting van gezondeproefpersonen zonder meer gegeneraliseerd kunnen worden naarmetingen bij patienten. Daar komt bij dat de meeste onderzoeken naarklinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten worden uitge-voerd in een laboratoriumachtige omgeving (Brosseau et al., 2001;Brosseau et al., 1997; Cleffken et al., 2007; Edwards et al., 2004)hetgeen de generaliseerbaarheid in de dagelijkse praktijk ook nietwaarborgt. Critici vinden zelfs dat veel klinimetrisch onderzoek naarbewegingsuitslagen uberhaupt van weinig waarde is omdat onvol-doende duidelijk is hoe, met welke doelen en voor welke doelgroep hetonderzoek is uitgevoerd (Genderen et al., 2001; Van der Linden-Peterset al., 2003). Bij veel onderzoek ligt de focus op de patientenpopulatieterwijl bij betrouwbaarheidsonderzoek de therapeuten eigenlijk deonderzoekspopulatie zijn.

Validiteit

Validiteit wordt vaak beschreven als: wordt gemeten wat men beoogtte meten. Validiteit kan op verschillende wijzen worden bepaald. Weonderscheiden diagnostische en evaluatieve validiteit.

diagnostische validiteitIedere expert zal het ermee eens zijn dat men met een gradenboogbewegingsuitslagen kan meten, maar dat niet iedere meting validemeetresultaten oplevert. De meetresultaten moeten namelijk zonauwkeurig mogelijk de werkelijke waarde van de bewegingsuitslagweergeven. Het is maar de vraag of dat met een visuele schatting netzo nauwkeurig kan als aan de hand van een rontgenfoto. In de litera-tuur wordt de laboratoriumachtige bepaling van bewegingsuitslagenaan de hand van rontgenfoto’s vaak als gouden standaard gebruikt.Dat is zeker een accurate methode bij metingen aan de knie (Norkin &White, 1995). Critici stellen echter dat ook deze methode fouten toe-laat en dat ook de reproduceerbaarheid niet vanzelfsprekend optimaalis. Toch lijkt het mogelijk om de benige referentiepunten nauwkeurigte bepalen en aan de hand daarvan de bewegingsuitslag te bepalen.


De bepaling van de beweeglijkheid aan de hand van rontgenop-namen is wellicht niet de beste methode, maar kan zeker als‘zilveren standaard’ beschouwd worden.

Er is niet veel onderzoek gedaan naar de validiteit van verschillendemetingen. Het visueel schatten en meten met een goniometer is ver-geleken met bepalingen aan de hand van rontgenbeelden (Edwards etal., 2004). Ook is zowel de universele goniometer als de parallello-gramgoniometer vergeleken met de zilveren standaard (Brosseau etal., 2001; Brosseau et al., 1997). Als analysetechniek om de validiteit tebepalen gebruikt men veelal Pearson’s correlatiecoefficient of de in-traclass correlatiecoefficient (ICC). Pearson’s correlatiecoefficientgeeft louter de associatie tussen twee series gegevens, terwijl de ICCeen index is van het gemiddelde verschil tussen twee of meer varia-belen. Beide maten zijn zeer gevoelig voor de spreiding in bewe-gingsuitslagen in de steekproef en kunnen daarom relatief hoog zijnals de spreiding van de bewegingsuitslagen maar groot genoeg is.Hier komt bij dat geen van beide maten informatie geeft over hetdaadwerkelijke verschil in gemeten waarde tussen de te testen me-thode en de gouden standaard, zodat onduidelijk blijft in welke matede methoden werkelijk overeenstemmen.Deze twee maten lijken dus niet ideaal indien het gaat om de exacteovereenstemming in uitslagen van twee meetinstrumenten. Afgezienvan rapportage van de correlatie lijken maten die inzicht geven in dewerkelijke overeenstemming daarvoor geschikter. Hiervoor zouden de‘standard error of the mean’ (SEM) of de methode van Bland enAltmann (Bland & Altman, 1986) gebruikt kunnen worden. De laatstegeeft informatie over het gemiddelde verschil tussen de gouden stan-daard en het alternatieve meetinstrument en vermeldt ook de sprei-ding van metingen met het alternatieve instrument ten opzichte van degouden standaard. De gemiddelde afwijking en de spreiding kunnengezien worden als maat voor overeenstemming tussen de goudenstandaard en de alternatieve meetmethode.

ReproduceerbaarheidDe reproduceerbaarheid geeft weer of herhaalde metingen bij stabielepatienten vergelijkbare resultaten opleveren (Streiner & Norman,2003). De laatste jaren wordt duidelijk dat reproduceerbaarheid con-ceptueel eigenlijk in twee delen te splitsen is. Er moet onderscheid


gemaakt worden tussen betrouwbaarheid en overeenstemming (DeVet, 1998; De Vet et al., 2006).De betrouwbaarheid geeft weer hoe goed verschillende personen vanelkaar te onderscheiden zijn, ongeacht meetfouten. De overeenstem-ming geeft weer in hoeverre herhaalde metingen vergelijkbare resul-taten opleveren, door de meetfout tussen de metingen te schatten (DeVet, 1998; De Vet et al., 2006). Bij de betrouwbaarheid wordt devariatie in bewegingsuitslagen tussen de verschillende patienten ge-relateerd aan de variatie in bewegingsuitslagen plus meetfouten. Alsde meetfout in vergelijking met de variatie in meetuitslagen in depatientengroep klein is, zal de betrouwbaarheid altijd hoog zijn. Demeest gepubliceerde betrouwbaarheidsmaten zijn de ICC en Pearson’scorrelatiecoefficient. Bij de bepaling van de overeenstemming wordenindividuele metingen vergeleken. Daarbij speelt variatie in de groephelemaal geen rol. De vraag is hierbij in hoeverre twee metingen de-zelfde resultaten opleveren. De meest gehanteerde maten voor over-eenstemming zijn de ‘grenzen van overeenstemming’ van Bland enAltmann en de SEM.Over de betrouwbaarheid van metingen van de beweeglijkheid van deknie is al heel veel geschreven (Gajdosik & Bohannon, 1987; Brosseauet al., 2001; Brosseau et al., 1997; Lenssen et al., 2007; Rothstein et al.,1991; Genderen et al., 2001; Rothstein et al., 1983; Gogia et al., 1987;Cleffken et al., 2007; Van der Linden-Peters et al., 2003; Edwards etal., 2004; Watkins et al., 1991; Kafer et al., 2005; Rheault et al., 1988).Slechts enkele onderzoeken beschrijven de overeenstemming tussenverschillende beoordelaars (Lenssen et al., 2007; Cleffken et al., 2007;Van der Linden-Peters et al., 2003; Edwards et al., 2004).

voorbeeld: verschil tussen betrouwbaarheid enovereenstemmingIn een reproduceerbaarheidsonderzoek naar beweeglijkheid van deknie worden betrouwbaarheids- en overeenstemmingparametersweergegeven (Lenssen et al., 2007). De beweeglijkheid in graden isgemeten met een universele goniometer. Twee fysiotherapeuten heb-ben de beweeglijkheid van de niet-geopereerde en de geopereerde kniegemeten bij patienten die drie dagen geleden een totale knieprothesehebben gekregen, zie tabel 8.1. In de tabel worden alleen de uitkom-sten met betrekking tot de knieflexie gepresenteerd. In de eerste tweerijen staan het groepsgemiddelde en de bijbehorende spreiding. Dui-delijk is dat de aangedane knieen veel minder beweeglijk zijn, maarook dat hier meer heterogeniteit is. De standaarddeviaties zijn immersmeer dan twee keer zo groot als aan de niet-geopereerde knie. Ver-


volgens geeft de derde rij het gemiddelde verschil tussen beide thera-peuten weer, met de bijbehorende spreiding. Het lijkt erop dat thera-peut 1 gemiddeld een iets grotere beweeglijkheid meet, hetgeen gezienkan worden als een systematisch verschil tussen beide beoordelaars(validiteitsprobleem). Verder blijkt dat er tussen beide therapeuten ookeen behoorlijke spreiding is (vergelijkbaar in beide knieen). Diespreiding wordt in de volgende rij weergegeven door de grenzen vanovereenstemming. De getallen geven aan dat 95 procent van de ge-meten verschillen binnen deze grenzen ligt. In 5 procent van de ge-vallen is het verschil tussen beide therapeuten groter dan deze waar-den. De overeenstemming tussen beide therapeuten is niet meer danredelijk, we vinden immers tamelijk wijde grenzen van overeenstem-ming (± 98 rondom het gemiddelde verschil tussen beide beoorde-laars). Dit wil in de praktijk zeggen dat alleen verschillen groter dandeze 98 gezien mogen worden als werkelijke verschillen, dus boven demeetfout. De grenzen van overeenstemming zijn een maat voor deinterbeoordelaarsovereenstemming. Tot slot staat in de laatste rij eenmaat voor de betrouwbaarheid. Deze maat geeft weer in hoeverrepatienten van elkaar te onderscheiden zijn. Terwijl de waarde voor debetrouwbaarheid bij de geopereerde zijde relatief hoog is (een scorevan meer dan 0,7 wordt op groepsniveau gezien als goed) (Trust &Cot, 2002), is die voor de gezonde zijde aan de lage kant. Dit verschilwordt louter veroorzaakt door het verschil in spreiding van de be-weeglijkheid tussen de geopereerde zijde en de gezonde zijde. Despreiding in de bewegingsuitslagen van de geopereerde knie is groot,waardoor het gemakkelijk is de verschillende patienten te onder-scheiden (betrouwbaarheid), terwijl de twee therapeuten ook veelspreiding laten zien in hun verschilscores (overeenstemming). Door-dat de spreiding aan de gezonde zijde kleiner is, is het moeilijker depatienten te onderscheiden, wat leidt tot een lagere score met betrek-king tot de betrouwbaarheid, terwijl de spreiding in gemeten waardentussen de twee therapeuten gelijk blijft.

In de fysiotherapiepraktijk is men meestal niet geınteresseerd inhet onderscheiden van verschillende patienten, maar in hetmeten van verandering. Dat betekent dat men met betrekking totde reproduceerbaarheid meer informatie haalt uit de maten voorovereenstemming.


evaluatieve validiteitZoals beschreven, geeft de reproduceerbaarheid weer of herhaaldemetingen bij stabiele patienten vergelijkbare resultaten opleveren(Streiner & Norman, 2003). Minstens zo belangrijk is het om veran-dering te meten indien er verandering is opgetreden. Clinici gebruikenmeetinstrumenten immers ook om veranderingen in de tijd te meten.Dit kan gezien worden als evaluatieve validiteit. Hiervoor zijn meet-instrumenten nodig die gevoelig zijn voor veranderingen in de tijd.Een maat voor evaluatieve validiteit is responsiviteit.

Responsiviteit is, meer dan diagnostische validiteit en reprodu-ceerbaarheid, afhankelijk van de meetomgeving. Eigenschappenzoals de aandoening van de patient, het interval tussen de eerstemeting en de effectmeting en bijvoorbeeld de tussenliggendeinterventies spelen een belangrijke rol bij de responsiviteit.Daarom is een algemene maat voor responsiviteit voor de praktijkniet erg zinvol.

Er is in het algemeen een duidelijk verband tussen de reproduceer-baarheid en de responsiviteit. Terwijl de reproduceerbaarheid eenmaat is voor de meetfout bij onveranderde patienten, is de responsi-viteit een maat voor het vermogen om verandering te meten indien detoestand van een patient daadwerkelijk is veranderd. De spreiding vanmetingen bij onveranderde patienten kan gezien worden als een maatvoor het kleinst meetbare verschil. Dat is dan de minimaal te metenverandering, ervan uitgaande dat er een verandering heeft plaatsge-vonden. Een responsief meetinstrument moet minimaal in staat zijnhet kleinst meetbaar verschil te registreren. Het kleinste meetbare

Tabel 8.1 Reproduceerbaarheid van flexiebeweging van de knie (n = 30)

parameter zijde met de totale knieprothese ‘gezonde’ zijde

fysiotherapeut 1 gemiddeld (sd) 85,8 (10,5) 114,8 (4,3)

fysiotherapeut 2 83,0 (11,4) 113,5 (3,7)

gemiddeld verschil ft1 – ft2 (x) 2,8 (4,7) 1,3 (4,3)

grenzen van overeenstemming x ± 9,4 x ± 8,6

ICC-overeenstemming 0,87 0,57

sd = standaarddeviatie, ICC = intraclass-correlatiecoefficient, n = aantal proefpersonen


verschil moet bovendien zo klein zijn dat het meetinstrument voor depraktijk relevante verschillen registreert. Er zijn de auteur geen on-derzoeken bekend naar de responsiviteit van metingen van de be-weeglijkheid van de knie.

voorbeeld: responsiviteitDe gegevens uit een onderzoek naar de effecten van de behandeling naimplantatie van een totale knieprothese (Lenssen et al., 2006). latenzien dat de responsiviteit onder andere wordt beınvloed door de tijdtussen twee metingen. In het onderzoek is de actieve knieflexie vanzestig patienten een paar keer gemeten. Het gaat om een groeppatienten met een fors beperkte knieflexie direct na de operatie. Er zijnvoor het meten van de responsiviteit vele maten voorhanden. In ditvoorbeeld zijn de ‘effect-sizes’ berekend. Hierbij wordt de gemiddeldeverandering tussen twee metingen afgezet tegen de spreiding in detotale groep bij meting 1. De gemeten bewegingsuitslag bij de eerstemeting, drie dagen na implantatie van de knieprothese, was 758 meteen spreiding van 5,98. Veertien dagen later is de flexie bij allepatienten opnieuw gemeten. De gemiddelde beweeglijkheid was opdat moment 988. Na zes weken was de gemiddelde bewegingsuitslag888 en na drie maanden zelfs 1068. Over alle intervallen is een effect-size te berekenen (tabel 8.2). Uit de berekeningen blijkt dat de ver-streken tijd de responsiviteit beınvloedt.

In dit voorbeeld zijn patienten onderzocht met een beperkte flexie driedagen na een TKP-operatie. Eenzelfde bepaling van de responsiviteitbij alle patienten na deze ingreep zou leiden tot een grotere spreidingin de bewegingsuitslagen bij de eerste meting. Daardoor zou de noe-mer in de breuk groter worden zodat de effect-size bij vergelijkbareverbeteringen in de tijd daalt.

Tabel 8.2 Effect-sizes van het meten van de knieflexie op verschillende meetmomenten

tijdsinterval (gem. 2 – gem. 1) : sd 1 effect-size

3 dagen - 17 dagen (88 – 75) : 5,9 = 2,2

3 dagen - 6 weken (98 – 75) : 5,9 = 3,9

3 dagen - 3 maanden (105 – 75) : 5,9 = 5,1

gem. = gemiddelde score, sd = standaarddeviatie


Meetinstrumenten

In tabel 8.3 staat een overzicht van onderzoek naar de validiteit enreproduceerbaarheid van metingen van de beweeglijkheid van de kniedie het laatste decennium zijn verricht.

visuele schatting van de beweeglijkheidHet visueel schatten van de beweeglijkheid van gewrichten is eenmethode die in de dagelijkse praktijk veelvuldig wordt toegepast. Debelangrijkste voordelen van deze methode zijn natuurlijk dat er geenhulpmiddelen nodig zijn en de snelheid. Het is de vraag in hoeverrehet visuele schatten ook valide en betrouwbaar is. Edwards en colle-ga’s hebben de visuele meting van de knieflexie vergeleken met eenrontgenfoto. Zij vonden dat de visuele inschatting sterker afwijktnaarmate de proefpersonen de knie meer buigen (Edwards et al.,2004). Gemiddeld onderschat men bij de visuele bepaling de be-weeglijkheid met enkele graden en bovendien is er een grote fout-marge. In 45 procent van de metingen is het verschil tussen de visueleschatting en bepaling aan de hand van een rontgenfoto meer dan 58(zie tabel 8.3). In 5 procent van de gevallen is het verschil zelfs meerdan 108. De correlatie tussen de visuele schatting en de rontgenfoto iswel redelijk (r = 0,86). Dit wordt waarschijnlijk mede veroorzaakt doorde grote range in beweeglijkheid in de gemeten patientengroep (86-1308). Ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het visueelschatten was redelijk (r = 0,79) hetgeen waarschijnlijk ook beınvloedis door de grote spreiding in bewegingsuitslagen.

Verscheidene onderzoekers beschrijven dat het visueel schatteninferieur is aan meten met de goniometer (Rothstein et al., 1991;Edwards et al., 2004; Watkins et al., 1991).

universele goniometerDe universele goniometer (figuur 8.1) is het meest gebruikte hulp-middel om de beweeglijkheid te bepalen. Er zijn vele verschillendetypen beschikbaar waarbij de nauwkeurigheid van het aflezen van degraden en de lengte van de armen van de goniometer de belangrijksteverschillen zijn. Voor metingen aan het kniegewricht lijken langearmen het meest geschikt omdat de lijn tussen de benige referentie-punten en het draaipunt in de knie dan gemakkelijker zichtbaar is. Debenige referentiepunten bij de meting van flexie en extensie van de


Tabel8.3

Overzicht

vanonderzoekennaar

metingenvanbewegingsuitslagenvande

knieinde

laatste10

jaar

onderzoek

validiteit

reproduceerbaarheid

absolute

verschillen

correlatie

betrouwbaarheid

overeenstemming

intrabeoordelaar

interbeoordelaar

intrabeoordelaar

interbeoordelaar

flexie

extensie

flexie

extensie

flexie

extensie

flexie

extensie

flexie

extensie

flexie

extensie

visueel

Edwards

etal.,

2004

(TKP)

bij45%

vande

proefpersonen

verschilmet

rontgenmeer

dan58

–0,86

––

–0,79

––

––

–

universelegoniom

eter

Edwards

etal.,

2004

(TKP)

bij21%

vande

proefpersonen

verschilmet

rontgenmeer

dan58

–0,96

––

–0,91

––

––

–

Brosseau

etal.,

1997

(gezonde

personen)

––

0,78

0,48

0,96

0,94

1,0

0,71

––

––

Brosseau

etal.,

2001

(kniepro-

blem

en)

––

0,98

0,44

0,99

0,97

0,98

0,93

––

––


onderzoek

validiteit

reproduceerbaarheid

absolute

verschillen

correlatie

betrouwbaarheid

overeenstemming

intrabeoordelaar

interbeoordelaar

intrabeoordelaar

interbeoordelaar

flexie

extensie

flexie

extensie

flexie

extensie

flexie

extensie

flexie

extensie

flexie

extensie

VanderLinden-

Petersetal.,

2003

(gezonde

personen)

––

––

0,55

0,80

0,42

0,59

gvo:x

±9,2

gvo:

x±3,6

gvo:x

±9,1

gvo:x

±3,7

Lenssenetal.,

2007

(TKP)

––

––

––

0,88

0,64

––

gvo:x

±9,4

gvo:x

±8,2

parallellogram

goniom

eter

Brosseau

etal.,

1997

––

0,77

0,41

0,87

0,87

0,88

0,52

––

––

Brosseau

etal.,

2001

––

0,98

0,51

0,99

0,98

0,97

0,89

––

––

inclinom

eter

Cleffken

etal.,

2007

(gezonde

personen)

––

––

0,87

0,94

0,83

0,94

gvo:x

±3,0

gvo:x

±4,5

gvo:x

±3,9

gvo:x

±6,4

TKP=patientenmettotaleknieprothese,gvo

=grenzenvanovereenstemming,x=gemiddelde


knie zijn aan de distale zijde: het centrum van de laterale malleolus ende caput fibulae, en aan de proximale zijde: de epicondylus lateralisfemoris en het centrum van de trochanter major. Het grootste pro-bleem bij de meting van de knieflexie met een universele goniometer isde lokalisatie van de bewegingsas in de knie. Een foutieve bepalingkan de betrouwbaarheid en validiteit van de meting negatief beın-vloeden (Norkin & White, 1995). Verder is het meten van de passievebewegingsuitslagen lastig omdat niet alleen de goniometer goed ge-fixeerd moet worden, maar ook het onderbeen van de proefpersoonmoet worden bewogen.Metingen van de knieflexie met een goniometer leveren vergelijkbareresultaten als bepaling van de beweeglijkheid met behulp van eenrontgenopname (Gogia et al., 1987). Edwards en collega’s hebben ookmetingen met de goniometer afgezet tegen de meting aan de hand vanrontgenbeelden. Net als bij de visuele schatting lijkt de afwijking vande gouden standaard groter te worden naarmate de flexie in de knietoeneemt (Edwards et al., 2004). De correlatie tussen de goniometer-metingen en de rontgenbeelden is goed (0,86) en de interbeoorde-laarsbetrouwbaarheid is hoog (0,91) (zie tabel 8.3). De overeenstem-ming tussen meten met de hoekmeter en de rontgenfoto is iets beterdan die tussen het visueel schatten en de rontgenfoto. Hoewel debewegingsuitslag over de gehele range iets onderschat wordt, is despreiding kleiner (± 88) dan bij visuele schatting. Ook Brosseau encollega’s hebben de validiteit van metingen met de goniometer ver-geleken met die van metingen aan de hand van een rontgenfoto.Volgens hen doet de goniometer het goed bij de meting van flexie (r =0,97-0,98), maar veel minder bij de meting van extensie (r = 0,42-0,51)(Brosseau et al., 2001; Brosseau et al., 1997). Brosseau en collega’shebben echter niet gekeken naar de absolute overeenstemming tussenmeten met de goniometer en beoordeling van rontgenfoto’s zodat ernog geen inzicht is in de grootte van eventuele systematische ver-schillen tussen beide meetmethoden.Diverse onderzoekers hebben de reproduceerbaarheid van metingenmet de universele goniometer onderzocht. Allen rapporteren verge-lijkbare gegevens over de betrouwbaarheid, maar slechts twee gaanook in op de overeenstemming. Van der Linden-Peters en collega’sonderzochten de reproduceerbaarheid in een gezonde populatie. Zijbepaalden bij hen de maximale beweeglijkheid waardoor er weinigspreiding in bewegingsuitslagen was, met als gevolg lagere waardenvoor de betrouwbaarheid (0,11-0,57 voor flexie en 0,51-0,80 voor ex-tensie). De gerapporteerde grenzen van overeenstemming zijn ± 9,1-13,2 voor flexie en 3,6-7,3 voor extensie (zie tabel 8.3) (Van der


Linden-Peters et al., 2003). Lenssen en collega’s onderzochten alleende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en de overeenstemming bijpatienten na implantatie van een totale knieprothese. Zij vonden hogeintraclass-correlatiecoefficienten voor flexie en extensie (0,86-0,89),gedeeltelijk beınvloed door een grote spreiding in bewegingsuitslagenbij de proefpersonen. Voor de knie vonden zij grenzen van overeen-stemming van ± 9,4 voor flexie en ± 8,0 voor extensie (zie tabel 8.3)(Lenssen et al., 2007).

parallellogramgoniometerBij metingen aan de knie is het grootste nadeel van een universelegoniometer de bepaling van de rotatieas in de knie. Bij de parallello-gramgoniometer hoeft dit rotatiepunt niet te worden bepaald. Deparallellogramgoniometer ziet eruit als een universele goniometer,waarvan een van de armen via een parallellogramconstructie gekop-peld is aan de bewegingsas van de goniometer. Hierdoor wordt debewegingsuitslag altijd weergegeven door de hoek tussen de tweegoniometerarmen. Plaatsing van de proximale arm wordt bepaalddoor de trochanter major en het verloop van het femur. Plaatsing vande distale arm wordt bepaald door dezelfde referentiepunten als bij de

Figuur 8.1 De universele goniometer.


universele goniometer. De parallellogramgoniometer is ontwikkeld inOttawa, Canada.Brosseau en collega’s hebben het gebruik van de parallellogramgoni-ometer onderzocht bij gezonde proefpersonen en bij mensen metbeperkingen in de knie (zie tabel 8.3). Zij rapporteren bij beide groe-pen dat de correlatie tussen de metingen met de goniometer en derontgenfoto redelijk tot goed is voor de flexie, maar matig voor deextensie (Brosseau et al., 2001; Brosseau et al., 1997). Zij geven geeninformatie over de afwijking tussen beide meetmethoden of over deinterbeoordelaarsovereenstemming tussen verscheidene metingenmet de goniometer. De intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheidzijn echter vergelijkbaar met de betrouwbaarheid van de universelegoniometer.

digitale inclinometerMeten met een inclinometer (bijv. Cybex EDI 320, Saunders digitalinclinometer) kan een goed alternatief zijn voor de gebruikelijkemeetmethoden (figuur 8.2). Voordelen van de inclinometer zijn denauwkeurigheid waarmee het apparaat hoeken kan vastleggen en desnelheid van meten. Voor gebruik bij metingen aan de knie is eenmogelijk nadeel de bepaling van de anatomische positie. Wordt demeter niet nauwkeurig ingesteld op 08, dan wijken alle andere me-tingen af van de werkelijke waarde.Er is nog niet veel onderzoek verricht naar het gebruik van de digitaleinclinometer voor metingen van bewegingsuitslagen van de knie.Cleffken en collega’s hebben de intra- en interbeoordelaarsbetrouw-baarheid en overeenstemming onderzocht in 72 knieen bij 42 gezondeproefpersonen. Hoewel de tests zijn uitgevoerd in een laboratorium enonduidelijk is hoe het anatomische nulpunt is bepaald, lijkt het eropdat meten met de digitale hoekmeter redelijk reproduceerbaar is. Deauteurs rapporteren redelijk tot goede correlaties voor intra- en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid (r = 0,76-0,94). Daarnaast rapporterenzij redelijke grenzen van overeenstemming (± 3,98 voor actieve exten-sie tot ± 7,48 voor actieve flexie) (zie tabel 8.3) (Cleffken et al., 2007).Er zijn nog geen onderzoeken bekend naar de validiteit van het ge-bruik van de digitale inclinometer.

Conclusies

Er zijn verscheidene meetinstrumenten om bewegingsuitslagen van deknie te meten. Er zijn wel praktische verschillen tussen de methoden,


maar wat betreft de klinimetrische eigenschappen lijkt geen enkelemethode superieur.De diagnostische validiteit van de verschillende methoden lijkt rede-lijk, hoewel er niet veel onderzoek naar is gedaan en er discussiemogelijk is over de gebruikte uitkomstmaten. Er is geen onderzoekbekend naar de responsiviteit van de verschillende meetmethoden.Wat betreft de reproduceerbaarheid lijkt de betrouwbaarheid van demethoden goed, mits de onderzochte populatie een redelijke sprei-ding in bewegingsuitslagen laat zien. Met betrekking tot de interbe-oordelaarsovereenstemming lijkt het erop dat de spreiding tussen debeoordelaars bij alle methoden tamelijk groot is, hetgeen de nauw-keurigheid van de schatting van de bewegingsuitslagen niet ten goedekomt.Rapportages van bewegingsuitslagen moeten dan ook met de nodigevoorzichtigheid worden bekeken. Verschillen van enkele graden tus-sen twee beoordelaars of beoordelingen mogen niet toegeschrevenworden aan veranderingen in de gezondheidstoestand van de patient,maar komen waarschijnlijk voort uit de beperkte reproduceerbaar-heid. Bij het meten met een universele goniometer zijn verschillen vanmeer dan 98 met grote zekerheid toe te schrijven aan een verandering

Figuur 8.2 De digitale inclinometer.


in bewegingsuitslag. Indien kleinere verschillen gemeten worden, kaneen meetfout de oorzaak zijn van het verschil.Als vuistregel voor de praktijk kan men stellen dat visueel schatten deminst bruikbare methode is vanwege de beperkte nauwkeurigheid enreproduceerbaarheid van de schatting. Voor nauwkeurige metingenvan knieflexie en -extensie gaat de voorkeur uit naar het gebruik vaneen goniometer. Gaat het erom de totale bewegingsuitslag te meten,dan lijkt de inclinometer het best reproduceerbare en dus meest ge-schikte instrument.

Literatuur

Amis AA, Miller JH. The Elbow. Clinics in Rheumatic Diseases 1982;8:571-93.Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between twomethods of clinical measurement. Lancet 1986;1(8476):307-10.

Boone DC, Azen SP, Lin CM, Spence C, Bason C, Lee L. Reliability of goniometricmeasurement. Phys Ther 1978;58:1355-60.

Brosseau L, Tousignant M, Budd J, Chartier N, Duciaume L, Plamondon S, et al.Intratester and intertester reliability and criterion validity of the parallelogram anduniversal goniometers for active knee flexion in healthy subjects. Physiother Res Int1997;2(3):150-66.

Brosseau L, Balmer S, Tousignant M, O’Sullivan JP, Goudreault C, Goudreault M, et al.Intra- and intertester reliability and criterion validity of the parallelogram and uni-versal goniometers for measuring maximum active knee flexion and extension ofpatients with knee restrictions. Arch Phys Med Rehabil 2001;82(3):396-402.

Cleffken B, Breukelen G van, Brink P, Mameren H van, Olde Damink S. Digitalgoniometric measurement of knee joint motion. Evaluation of usefulness forresearch settings and clinical practice. Knee 2007;14(5):385-9.

Edwards JZ, Greene KA, Davis RS, Kovacik MW, Noe DA, Askew MJ. Measuring flexionin knee arthroplasty patients. J Arthroplasty 2004;19(3):369-72.

Ekstrand J, Wiktorsson M, Oberg B, Gilquist J. Lower extremity goniometric measure-ments: a study to determine their reliability. Arch Phys Med Rehabil 1982;63:171-5.

Enwekema CS. Radiographic verification of knee goniometry. Scandinavian J Rehab1986;18:47-9.

Gajdosik RL, Bohannon RW. Clinical measurement of range of motion. Review ofgoniometry emphasizing reliability and validity. Phys Ther 1987;67(12):1867-72.

Genderen FR, Meeteren NLU van, Verhoef J. Betrouwbaarheidsonderzoek: van eenimpliciete receptuur op weg naar een meer expliciete visie; een overzicht vanbetrouwbaarheidsstudies van de hand-held dynamometer als voorbeeld. NedTijdschr Fysiotherapie 2001;111(5):116-24.

Gogia PP, Braatz JH, Rose SJ, Norton BJ. Reliability and validity of goniometric mea-surements at the knee. Phys Ther 1987;67(2):192-5.

Horger MM. The reliability of goniometric measurements of active and passive wristmotions. Am J Occup Ther 1990;44(4):342-8.

Kafer W, Fraitzl CR, Kinkel S, Clessienne CB, Puhl W, Kessler S. (Outcome assessmentin total knee arthroplasty: is the clinical measurement of range of motion a reliablemeasurable outcome variable?) Z Orthop Ihre Grenzgeb 2005;143(1):25-9.

Lenssen AF, Crijns YH,Waltje EM, Steyn MJ van, Geesink RJT, Brandt PA van den, et al.


Efficiency of immediate postoperative inpatient physical therapy following total kneearthroplasty: an RCT. BMC Musculoskelet Disord 2006;7:71.

Lenssen AF, Dam EM van, Crijns YH, Geesink RMJ, Brandt PA van den, Bie RA de.Reproducibility of goniometric measurement of the knee in the in-hospital phasefollowing total knee arthroplasty. BMC Musculoskeletal Disorders 2007;17(8):83.

Linden-Peters CJ van der, Genderen FR, Aufdemkampe G. Meten in beweging:betrouwbaarheidsonderzoek van active range of motion (AROM) volgens een anderevisie. Ned Tijdschr Fysiotherapie 2003;113(5):106-11.

Low JL. The reliability of joint measurement. Physiotherapy 1976;62:227-9.Maissan JF, Passchier EA, Viehoff PB, Genderen FR, Engelbert RHH, Meeteren NLUvan. De invloed van training op het betrouwbaar meten van actieve gewrichtsmobi-liteit en spiersterkte; een pragmatisch studie. Ned Tijdschr Fysiotherapie 2006;3:51-5.

Mayerson NH, Milano RA. Goniometric measurement reliability in physical medicine.Arch Phys Med Rehabil 1984;65:92-4.

Norkin CC, White DJ. Measurement of Joint Motion: A Guide to Goniometry. Phila-delphia: FA Davis, 1995.

Rheault W, Miller M, Nothnagel P, Straessle J, Urban D. Intertester reliability andconcurrent validity of fluid-based and universal goniometers for active knee flexion.Phys Ther 1988;68(11):1676-8.

Riddle DL, Rothstein JM, Lamb RL. Goniometric reliability in a clinical setting. PhysTher 1987;67:668-73.

Rothstein JM, Miller PJ, Roettger RF. Goniometric reliability in a clinical setting. Elbowand knee measurements. Phys Ther 1983;63(10):1611-5.

Rothstein JM, Campbell SK, Echternach JL, Jette AM, Knecht HG, Rose SJ. Standardsfor tests and measurements in physical therapy practice. Phys Ther 1991;71:589-622.

Somers DL, Hanson JA, Kedzierskei CM, Nestor KL, Quinlivan KY. The influence ofexperience on the reliability of goniometric and visual measurement of forefootposition. JOSPT 1997;25(3):192-202.

Streiner DL, Norman GR. Health Measurement Scales: A Practical Guide to theirDevelopment and Use. 3rd ed. Oxford/New York: Oxford University Press, 2003.

Trust SA, Cot MO. Assessing health status and quality-of-life instruments: attributesand review criteria. Qual Life Res 2002;11(3):193-205.

Vet HC de. Observer reliability and agreement. In: Armitage P, Colton T, editors.Encyclopedia of Biostatistics, p. 3123-8. Boston: John Wiley & Sons, 1998.

Vet HCW de, Terwee CB, Knol DL, Bouter LM.When to use agreement versus reliabilitymeasures. J Clin Epidemiol 2006;59:1033-9.

Watkins MA, Riddle DL, Lamb RL, Personius WJ. Reliability of goniometric measure-ments and visual estimates of knee range of motion obtained in a clinical setting.Phys Ther 1991;71(2):15-22.


9Onderzoek van arm- enhandfunctie bij kinderen met eenhemiplegie

Katrijn Klingels, Ellen Jaspers, Ann Huysmans, Ann Van de Winckel en HildeFeys

Kinderen met een hemiplegie (halfzijdige verlamming van hetlichaam) ten gevolge van cerebrale parese worden geconfronteerd metverschillende beperkingen in hun armen handfunctie. Om deze be-perkingen te beoordelen is het cruciaal betrouwbare meetinstrumen-ten te gebruiken die de belangrijkste componenten van de functie vande bovenste extremiteit bevatten. In dit hoofdstuk wordt een overzichtgegeven van de meest gebruikte meetinstrumenten voor het onder-zoek van de armen handfunctie bij kinderen met een hemiplegie. Deinhoud, de klinimetrische eigenschappen en de praktische bruik-baarheid worden besproken.

Cerebrale parese (CP) is een overkoepelende term voor een groep niet-progressieve, maar vaak veranderende motorische syndromen ten ge-volge van een letsel of anomalie van de hersenen tijdens de vroegestadia van de ontwikkeling (Rosenbaum, 2003). Hemiplegie is demeest voorkomende vorm van CP bij a terme geboren kinderen en detweede meest voorkomende vorm bij premature kinderen (Hagberg etal., 1996). Kinderen met een hemiplegie ondervinden moeilijkhedenbij armen handfuncties zoals reiken, grijpen, loslaten en manipule-ren. Dit leidt vaak tot een verminderd gebruik van de aangedaneextremiteit en een afhankelijkheid van derden bij vele activiteiten vanhet dagelijks leven.Om inzicht te krijgen in de beperkingen van de bovenste extremiteit ishet cruciaal meetinstrumenten te gebruiken die de belangrijkstecomponenten van de armen handfunctie bevatten. Bovendien kanhiermee de verandering in functie van de leeftijd worden gevolgd enhet effect van therapie worden geevalueerd. Volgens de InternationalClassification of Functioning, Disability and Health (ICF) kan de bo-venste extremiteit op drie niveaus worden getest: functie, activiteit en

participatie (WHO, 2001). Op functieniveau zijn voor het kind met eenhemiplegie verhoogde spiertonus, krachtverlies en verminderde sen-sibiliteit vaak voorkomende stoornissen. Op activiteitsniveau ervarendeze kinderen beperkingen bij het grijpen, loslaten en manipuleren.Participatieproblemen ondervinden zij bijvoorbeeld bij sporten spe-lactiviteiten.In de literatuur worden tal van meetinstrumenten beschreven voor hetonderzoek van de armen handfunctie. Dit hoofdstuk geeft een over-zicht van de meest gebruikte meetinstrumenten op het activiteitsni-veau volgens het ICF-model die toepasbaar zijn bij kinderen met CP.Het verkrijgen van een goed inzicht in de armen handfunctie op ditniveau is cruciaal bij het opstellen van een fysiotherapeutisch behan-delplan. De inhoud, de klinimetrische eigenschappen en de praktischebruikbaarheid worden besproken en bieden een leidraad voor dekeuze van een meetinstrument voor de bovenste extremiteit bij kin-deren met een hemiplegie. Eerst worden de functionele tests bespro-ken, daarna komen de vragenlijsten aan bod.

Functionele tests

Bij de functionele tests maken we onderscheid tussen tests die speci-fiek ontworpen zijn voor kinderen met CP (ziektespecifieke tests) entests ontworpen voor een bredere doelgroep (generieke tests). Eenoverzicht van de schalen staat in tabel 9.1.

ziektespecifieke testsDe laatste twee decennia zijn verscheidene tests ontwikkeld voor hetonderzoek van de armen handfunctie bij kinderen met CP. Dezeziektespecifieke tests hebben als doel de armen handfunctie te be-oordelen en daarom zijn normgegevens hierop niet van toepassing. Erzijn tests die de bewegingskwaliteit tijdens functionele taken met eenhand beoordelen en tests die het spontaan gebruik van de hemiplegi-sche arm in activiteiten met twee handen beoordelen. De eerste tweetests die besproken worden, bevatten enkel unimanuele taken. In dedrie laatste tests worden uni- en/of bimanuele taken getest. Al dezetests worden op video opgenomen en daarna gescoord.De Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST) is ontworpen voorkinderen met CP tussen 18 maanden en 8 jaar (DeMatteo et al., 1992).Het doel van deze test is het beoordelen van de bewegingskwaliteit vande hemiplegische zijde. De test bestaat uit 34 unimanuele items,ingedeeld in vier domeinen, die de essentiele componenten vormenvan de normale ontwikkelingspatronen tussen de geboorte en 18

9 Onderzoek van armen handfunctie bij kinderen met een hemiplegie 147

Tabel9.1

Beschrijvingvangeselecteerdemeetinstrum

entenvoor

debeoordelingvande

bovenste

extrem

iteitbijkinderenmet

eenhemiplegie

doelgroep

unimanueleacti-

viteiten

bimanueleacti-

viteiten

bewegingskw

aliteit

testduur

diagnose

leeftijd

functioneletests

QUEST

CP

18mnd

-8jaar

+–

+video20

min.,

scoring15-30

min.

Melbourne

As-

sessment

neurologischeaandoeningen

5-15

jaar

+–

+video20

min.,

scoring15-30

min.

SHUEE

CP

3-18

jaar

++

+video15

min.,

scoring15-30

min.

AHA

CPofErb-verlam

ming

18mnd

-12

jaar

–+

+video10-15

min.,scoring

15-30min.

VOAA

CP

4-10

jaar

–+

+15

min.

BOTM

Pkinderen

meteenontwikkelings-

achterstand

4,5-14,5

jaar

++

–45-60min.

PDMS-FM

kinderen


achterstand

0-6jaar

++

–20-30min.

Jebsen-Taylor

kinderen


achterstand

5-18

jaar

+–

–10-15min.


doelgroep

unimanueleacti-

viteiten

bimanueleacti-

viteiten

bewegingskw

aliteit

testduur

diagnose

leeftijd

BBT

kinderen


achterstand

8-19

jaar

+–

–2-3min.

vragenlijsten

ABILHAN

D-Kids

CP

6-15

jaar

++

–10

min.

PEDI-NL

kinderen


achterstand

6mnd

-7,5jaar

++

–45-60min.


maanden (gedissocieerde bewegingen, grijpen, gewicht dragen enprotectieve extensie). Voor ieder domein wordt een procentuele scoreberekend. De scores van de vier domeinen kunnen verrekend wordenin een totaalpercentage, dat een som is van de scores aan beide zijden.De QUEST kan onmiddellijk gescoord worden, maar de testafnameverloopt vlotter wanneer de items op video worden opgenomen ennadien worden gescoord.De Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function (Mel-bourne Assessment) is ontworpen voor kinderen met neurologischeaandoeningen tussen 5 en 15 jaar (Randall et al., 1999). Deze testbeoordeelt de kwaliteit van bewegen van de hemiplegische arm enhand. De Melbourne Assessment bestaat uit 16 unimanuele taken dierepresentatief zijn voor de belangrijkste componenten van de arm- enhandfunctie (reiken, grijpen, loslaten en manipuleren). De meestetaken zijn verder onderverdeeld in twee tot vier subitems die verschil-lende aspecten meten zoals bewegingsbereik, vloeiendheid, accuraat-heid en snelheid. Bij kinderen met een hemiplegie wordt enkel deaangedane zijde gescoord. De totale score varieert tussen 0 en 122punten en kan omgezet worden in een percentage.De Shriners Hospital for Children Upper Extremity Evaluation(SHUEE) is een meer recente schaal, ontwikkeld voor kinderen meteen hemiplegie tussen 3 en 18 jaar (Davids et al., 2006). Het doel vandeze test is inzicht krijgen in het spontaan gebruik, het ‘alignment’ enhet grijpen en loslaten van de aangedane bovenste extremiteit. DeSHUEE bestaat uit 16 uni- en bimanuele taken. Het spontaan gebruikwordt per taak beoordeeld op een ordinale schaal van 6 punten dieloopt van compleet ‘neglect’ tot spontaan en onafhankelijk gebruik.Het alignment wordt per taak en per gewricht gescoord op een drie-puntsschaal. Grijpen en loslaten worden in polsflexie, neutraal enpolsextensie beoordeeld en telkens gescoord op een schaal van 0 tot 1.De totaalscore van elk onderdeel wordt uitgedrukt in een percentage.De Assisting Hand Assessment (AHA) is een meetinstrument ontwik-keld voor kinderen tussen 18 maanden en 12 jaar met een unilateraleaandoening van de bovenste extremiteit, veroorzaakt door CP of eenletsel van de plexus brachialis (Krumlinde-Sundholm & Eliasson,2003). Het doel van de AHA is het meten en beschrijven van het ge-bruik van de aangedane hand tijdens bimanuele activiteiten. De AHAis een 10 tot 15 minuten durende semigestructureerde speelsessie metspelmateriaal dat bimanueel handelen uitlokt. De schaal bevat 22items die gescoord worden op een ordinale schaal van 4 punten.Verschillende aspecten van de armen handfunctie zoals het spontaan


inschakelen van de hemiplegische arm, stabiliseren, reiken, grijpen,loslaten en manipuleren worden beoordeeld.De Video Observaties Aarts en Aarts (VOAA) is ontwikkeld voor kin-deren met CP tussen 4 en 10 jaar. Het doel van deze test is hetspontaan motorisch gedrag van de bovenste extremiteit beoordelen(Aarts et al., 2007). De test bestaat uit drie bimanuele activiteiten (eenboterham smeren, met legoblokken spelen, een schoen uittrekken) enbeoordeelt twee aspecten van het bewegen: het percentage van detotale tijd dat de aangedane arm ingeschakeld wordt (kwantiteit) en devariatie in het geobserveerde motorisch gedrag van de bovenste ex-tremiteit, zoals stabiliseren, reiken, grijpen en manipulatie (kwaliteiten frequentie). Deze activiteiten worden gescoord met behulp van hetbijhorende computerprogramma.

generieke testsGenerieke tests zijn ontwikkeld voor een brede groep kinderen meteen ontwikkelingsachterstand. Deze tests hebben als doel te discri-mineren en daarom zijn normgegevens nodig voor de interpretatie vande resultaten. In de eerste twee tests worden de grof- en fijnmotori-sche vaardigheden onderzocht. In de laatste twee tests wordt enkel desnelheid van handvaardigheden getest.De Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOTMP) is ont-wikkeld voor kinderen tussen 4,5 en 14,5 jaar om grof- en fijnmoto-rische vaardigheden te meten (Bruininks, 1978). De BOTMP bestaat uit46 items, ingedeeld in acht subtests (vier voor grove motoriek, drievoor fijne motoriek en een voor grove en fijne motoriek). In de sub-tests voor fijne motoriek worden tijdens uni- en bimanuele activiteitenverschillende armen handfuncties getest, waaronder handvaardig-heid, reactiesnelheid en visueel-motorische controle. Er wordt eenstandaardscore en leeftijdsequivalent berekend voor grove motoriek,fijne motoriek en voor de totale test.De Peabody Developmental Motor Scale-2 (PDMS-2) is een schaalontwikkeld voor kinderen tussen 0 en 5 jaar om de motorische vaar-digheden te onderzoeken (Folio & Fewell, 2000). De volledige schaalbestaat uit 249 items (grove motoriek en fijne motoriek). Bij de fijnemotoriek worden twee subtests onderscheiden: het grijpen en devisueel-motorische integratie (VMI). Beide subtests bevatten zoweluni- als bimanuele activiteiten. Het grijpen bestaat uit 26 items, vanhet vasthouden van een object tot het gecontroleerd gebruik van devingers van beide handen. De subtest VMI bestaat uit 72 items die demogelijkheden van het kind meten om visueel perceptuele vaardig-heden te gebruiken in verschillende oog-handcoordinatietaken (rei-


ken, grijpen, blokken stapelen, natekenen). Alle items worden op eenordinale schaal van 3 punten gescoord en omgezet naar een stan-daardscore en de overeenkomstige ontwikkelingsleeftijd.De Jebsen-Taylor Hand Function Test is ontwikkeld voor kinderen envolwassenen met een verminderde handfunctie en test de unimanuelehandvaardigheid (Jebsen et al., 1969). De Jebsen-Taylor-test bestaat uitzeven taken, gerelateerd aan verschillende activiteiten van het dage-lijks leven (schrijven, kaarten omdraaien, simulatie van eten, object-manipulatie en het verplaatsen van lichte en zware blikken). Het kindkrijgt de opdracht elke taak zo snel mogelijk uit te voeren. De beno-digde tijd voor elke taak wordt geregistreerd en vergeleken metnormgegevens (Taylor et al., 1973). Voor kinderen met CP werd de testgemodificeerd: de schrijftaak werd geelimineerd en de maximale tijdom een taak uit te voeren werd ingekort van 3 naar 2 minuten omfrustratie te verminderen (Charles et al., 2006; Gordon et al., 2006).De Box and Block Test (BBT) is ontwikkeld voor kinderen en volwas-senen om de grove handvaardigheid te testen (Mathiowetz et al.,1985). De test bestaat uit een box met twee compartimenten, ge-scheiden door een tussenschot. Binnen 1 minuut moeten zoveel mo-gelijk blokjes een voor een naar het andere compartiment verplaatstworden. Het aantal verplaatste blokjes wordt geteld. Er zijn echtergeen normgegevens voor kinderen beschikbaar.

klinimetrische eigenschappenDe klinimetrische eigenschappen van de functionele tests zijn weer-gegeven in tabel 9.2. De onderzochte intrabeoordelaars-, interbeoor-delaars- en test-hertestbetrouwbaarheid bij kinderen met CP zijn goedtot uitstekend voor alle functionele tests. Voor de meer recent ont-wikkelde schalen (SHUEE, AHA en VOAA) is de test-hertestbetrouw-baarheid tot op heden niet gerapporteerd. Voor de PDMS-2 is deintrabeoordelaarsbetrouwbaarheid niet onderzocht. De begrips- eninhoudsvaliditeit zijn aangetoond voor alle functionele tests, behalvevoor de VOAA. Ook de concurrente validiteit is nog niet aangetoondvoor de AHA en de VOAA. Voor de BBT zijn de betrouwbaarheid en devaliditeit tot op heden enkel bij volwassenen onderzocht.


Tabel9.2

Klinimetrische

eigenschappenvande

functioneletestsen

devragenlijsten

voor

dearm-en

handfunctie*

betrouwbaarheid

validiteit

intrabeoordelaar

interbeoordelaar

test-hertest

begrip

inhoud

concurrente

functioneletests

QUEST1,2

ICC

0,69-0,89

ICC

0,90-0,91

ICC

0,95

++

PDMS-2-FM

Rp

0,84

Melbourne

Assess-

ment3-5

ICC

0,97

ICC

0,95-0,99

ICC

0,97-0,98

++

PEDIzelfzorg

PEDItotaal

Rs

Rs

0,94

0,72

SHUEE

6Rp

0,98-0,99

ICC

0,89-1,00

––

++

Jebsen-Taylor

PEDIzelfzorg

Rp

Rp

-0,76

0,47

AHA7

,8ICC

0,99

ICC

0,97-0,98

––

++

––

–

VOAA

9k

0,63-0,85

k0,62-0,67

––

–+

––

–

BOTM

P10-12

Rp

1,00

Rp

0,94

Rp

0,86-0,89

++

Movem

entABC

Rp

0,60-0,90

PDMS-213,14

––

Rp

0,96-0,98

Rp

0,73-0,96

++

QUEST

Rp

0,84

Jebsen-Taylor10,15,16

Rp

0,99

Rp

0,99

Rp

0,99

++

SHUEE

Rp

-0,76

BBT

––

––

––

++

––

–

vragenlijsten

ABILHAN

D-Kids17,18

––

––

Rp

0,91

++

grijpkracht

BBT

Purdue

Pegboard

Rp

Rp

Rp

0,56

0,66

0,45

PEDI-NL19,20

––

ICC

0,99

ICC

0,91-0,98

++

Melbourne

Assessment

SHUEE

Rs

Rp

0,72-0,94

0,47

*Voor

allecorrelatiecoefficienten

kunnen

waarden

boven0,60

beschouw

dwordenalsvoldoende.

ICC=intraclass-correlatiecoefficient;Rs=Spearm

anrhocorrelatiecoefficient;Rp=Pearsoncorrelatiecoefficient;k=kappacoefficient;–=nietonderzocht

bijkinderen.

1DeM

atteoetal.,1993;2

Sorsdahletal.,2008;3

Randalletal.,2001;4

Cusicketal.,2005;5

Bourke-Taylor,2003;6

Davidsetal.,2006;7

Krumlinde-Sundholmetal.,2007;

8Krumlinde-Sundholm&Eliasson,2003;9Aartsetal.,2007;10Gordonetal.,2006;11Bruininks,1978;12Croce

etal.,2001;13Folio

&Fewell,2000;14Wangetal.,2006;

15Jebsen

etal.,1969;16Taylor

etal.,1973;17Arnouldetal.,2004;18

Pentaetal.,1998;19

Custersetal.,2002;20Wassenberg-Severijnen

etal.,2003.


Wil je weten welke fijnmotorische vaardigheden het kind reedsontwikkeld heeft, dan kun je de subschalen fijne motoriek van deBOTMP en de PDMS-2 afnemen. Wil je meer inzicht in de bewe-gingskwaliteit van de hemiplegische arm en hand, dan zijn deziektespecifieke tests, zoals de Melbourne Assessment en deAHA, meer geschikt. Wens je een korte test die informatie geeftover de snelheid van uitvoering, dan zijn de Jebsen-Taylor-test ende BBT nuttig.

Vragenlijsten

De ABILHAND-Kids is een functionele vragenlijst, ontwikkeld voorkinderen met CP tussen 6 en 15 jaar (Arnould et al., 2004). De vra-genlijst bestaat uit 21 hoofdzakelijk bimanuele activiteiten van hetdagelijkse leven. De ouders scoren de moeilijkheid van deze activitei-ten op een ordinale schaal van 3 punten (onmogelijk, moeilijk, ge-makkelijk).De Pediatric Evaluation of Disability Inventory (Nederlandse versie:PEDI-NL) is een vragenlijst ontwikkeld voor kinderen met een ont-wikkelingsachterstand en fysieke beperkingen (Haley et al., 1992).Normgegevens zijn beschikbaar voor kinderen van 6 maanden tot 7,5jaar. De PEDI kan echter ook gebruikt worden bij oudere kinderen metbeperkte functionele mogelijkheden. Met deze vragenlijst wordt dezelfredzaamheid in het dagelijkse leven beoordeeld. De PEDI-NL be-staat uit drie afzonderlijke schalen: functionele vaardigheden, verzor-gerassistentie en hulpmiddelen. In elke schaal wordt het kind op driedomeinen beoordeeld: zelfzorg, mobiliteit en sociaal functioneren. Detest omvat zowel de eigenlijke uitvoering (wat het kind werkelijk doet)als de bekwaamheid om het te doen (wat het kind kan). De PEDI-NLwordt afgenomen in de vorm van een gestructureerd interview met eenouder/verzorger.

klinimetrische eigenschappenDe klinimetrische eigenschappen van de vragenlijsten zijn eveneensweergegeven in tabel 9.2. Voor de ABILHAND-Kids is tot op hedenenkel de test-hertestbetrouwbaarheid bevestigd. Voor de PEDI-NL zijnde interbeoordelaars- en test-hertestbetrouwbaarheid bij kinderen meteen ontwikkelingsachterstand en fysieke beperkingen uitstekend. Alleaspecten van de validiteit zijn aangetoond voor beide vragenlijsten.


Wil je aan de hand van een korte vragenlijst een beeld krijgen vande moeilijkheden die een kind ondervindt tijdens dagelijkse acti-viteiten, dan is de ABILHAND-Kids zeer geschikt. Wil je eenbreder inzicht in de zelfzorg, de mobiliteit en het sociaal functi-oneren van het kind, dan kun je een langere vragenlijst afnemen,de PEDI-NL.

Bespreking

In de afgelopen twee decennia zijn verschillende meetinstrumentenontwikkeld voor het testen van de armen handfunctie bij kinderenmet CP. Hierbij moeten we een onderscheid maken tussen de capaci-teit bij unimanuele taken en de uitvoering tijdens spontaan gebruik bijbimanuele taken. Door wat een kind kan met zijn hemiplegische handte vergelijken met wat het kind er ook echt mee doet krijgen we meerinzicht in de ‘developmental non-use’ van de hemiplegische zijde.Deze term wordt gebruikt waneer een kind met een hemiplegie tijdensde ontwikkeling van de motorische functie zijn aangedane hand ne-geert en slechts beperkt inschakelt bij activiteiten, ondanks de aan-wezige mogelijkheden. De capaciteit van de hemiplegische zijde kangemeten worden met de QUEST of de Melbourne Assessment. Deuitvoering tijdens spontaan gebruik in bimanuele activiteiten kan be-oordeeld worden met de SHUEE, de AHA of de VOAA. Aangezien wein de praktijk ervaren dat de uitvoering tijdens bimanuele activiteitenniet enkel bepaald wordt door de aanwezige mogelijkheden (capaci-teit) van de hemiplegische arm, maar ook door compensatiestrategie-en, lijkt het ons nuttig om steeds beide aspecten te beoordelen.

ziektespecifieke testsWat zijn de voor- en nadelen van de verschillende ziektespecifieketests? De QUEST is vooral geschikt om de bewegingskwaliteit van deaangedane extremiteit te beoordelen bij zeer jonge kinderen. Interes-sante domeinen zoals gewicht dragen en protectieve extensie komenhierin aan bod. Een nadeel van deze test is dat bij het onderdeel ge-dissocieerde bewegingen de cooperatie bij jonge kinderen somsmoeilijk verloopt.Vanaf 5 jaar lijkt het ons meer aangewezen om de bewegingskwaliteitvan de aangedane extremiteit te beoordelen aan de hand van de Mel-bourne Assessment. Deze test is attractief voor kinderen en de bewe-gingskwaliteit wordt in vergelijking met de QUEST gedetailleerder


beoordeeld, aangezien ook andere aspecten zoals snelheid, accuraat-heid en vloeiendheid worden gescoord. Bovendien is de MelbourneAssessment gevalideerd tot de leeftijd van 15 jaar, waardoor de schaalbeter geschikt is om de ontwikkeling van de armen handfunctie op tevolgen.Van de tests die het spontaan motorisch gedrag beoordelen, is deSHUEE het enige instrument dat de positie van duim, vingers, pols,onderarm en elleboog gedetailleerd analyseert. Dit aspect is relevantvoor het evalueren van het effect van interventies op het niveau van delichaamsfunctie (ICF-model), zoals bijvoorbeeld botuline toxine A-in-jecties of chirurgie.Het sterke punt van de AHA is dat het een zeer kindvriendelijke test is,in de vorm van een speelsessie met attractief materiaal. De AHA omvatook een gedetailleerde beoordeling van de verschillende functies vande hemiplegische arm en hand tijdens de spontane uitvoering vanbimanuele taken zoals reiken, grijpen, manipuleren en stabiliseren.In de VOAA ten slotte wordt de kwantiteit van het inschakelen van dehemiplegische hand tijdens een dagelijkse activiteit in een percentageberekend. Zowel de AHA als de VOAA zijn uiterst geschikt om tekijken naar het effect van een therapie met als doelstelling het meerinschakelen van de hemiplegische zijde, bijvoorbeeld de ‘constraint-induced movement therapy’.Deze ziektespecifieke tests sluiten tevens aan bij bepaalde behande-lingsconcepten, zoals het NDT-concept en motorisch leren. Het be-oordelen van de bewegingskwaliteit van de hemiplegische zijde en deintegratie van de hemiplegische arm in bimanuele activiteiten is zeernuttig voor het opstellen van een behandelingsplan binnen deze con-cepten.Een belangrijk aspect bij alle genoemde functionele tests is het op-nemen van de prestaties op video waardoor de test vlotter verloopt. Devideobeelden kunnen bovendien bekeken worden door een multidis-ciplinair team en de bewegingskwaliteit kan adequater beoordeeldworden. Ook voor het volgen van de armen handfunctie over eenlange periode en voor het evalueren van het effect van een interventiezijn videobeelden zeer nuttig. Een goede video-opname vereist echterin de meeste gevallen de hulp van een tweede persoon om de camerate bedienen. Een tweede moeilijkheid is de correcte beoordeling vanbewegingsuitslagen en -posities op een tweedimensionaal beeld; datgaat beter met het driedimensionale beeld tijdens de testafname.Een test die niet beschreven is in dit hoofdstuk, is de Erhardt Deve-lopmental Prehension Assessment (EDPA). De EDPA beoordeelt dearm- en handpatronen bij kinderen met CP. Voor ieder patroon wordt


de overeenkomstige ontwikkelingsleeftijd van 0 tot 15 maanden ge-geven. De handleiding biedt op deze manier een uitgebreide be-schrijving van de normale ontwikkeling. De EDPA is echter weinigwetenschappelijk onderbouwd en wordt in de literatuur niet gebruiktals uitkomstmeting na een interventie.

generieke testsWaarom generieke tests opnemen in een onderzoek naar de arm- enhandfunctie bij kinderen met een hemiplegie? De generieke tests zijnontworpen voor een brede waaier van aandoeningen. Het is weliswaarminder opportuun om kinderen met CP vanuit een ontwikkelingsper-spectief te beoordelen, maar deze tests worden vaak gebruikt omveranderingen na een interventie te meten. Alhoewel ziektespecifieketests geschikter zijn, kan het gebruik van generieke tests in inter-ventieonderzoek nuttig zijn in functie van specifieke doelstellingen.Deze tests geven extra informatie over specifieke vaardigheden (bijv.schoolse vaardigheden, snelheid van uitvoering).De BOTMP en de PDMS-2 zijn zeer uitgebreide schalen. Ze geven eenalgemeen beeld van de grof- en fijnmotorische vaardigheden van eenkind, maar ze geven weinig of geen informatie over de bewegings-kwaliteit van de hemiplegische arm en hand. De Jebsen-Taylor-test ende BBT daarentegen zijn unimanuele tests en meten de capaciteit vande aangedane hand, maar deze tests meten enkel de snelheid vanuitvoering. Voor het uitvoeren van de Jebsen-Taylor-test is een selec-tieve grijpfunctie vereist. In tegenstelling tot de BBT, bestaan voordeze test ook normgegevens bij kinderen.

vragenlijstenWelke additionele informatie is te verkrijgen met behulp van de vra-genlijsten? Regelmatig stellen we een discrepantie vast tussen wat hetkind in een testsituatie laat zien en hoe het die mogelijkheden toepastin de thuissituatie en op school. De activiteiten waarbij het kind in hetdagelijks leven moeilijkheden ondervindt, kunnen bevraagd wordenbij de ouders/verzorgers aan de hand van de ABILHAND-Kids of dePEDI-NL.De ABILHAND-Kids is een korte vragenlijst die de nadruk legt op dearm- en handfunctie. De resultaten van deze vragenlijst geven rele-vante informatie voor de ergotherapeutische behandeling.De PEDI-NL daarentegen bevraagt een breed domein van het functio-neren van het kind, waarbij behalve naar het activiteitsniveau ook naaraspecten van het participatieniveau wordt gekeken. Een probleem vande PEDI-NL is echter dat kinderen met een hemiplegie vaak in staat


zijn de beperkingen van hun aangedane zijde te compenseren met hungezonde zijde. Hierdoor heeft de PEDI-NL een plafondeffect bij dezegroep kinderen.

klinimetrische eigenschappenDe betrouwbaarheid en de validiteit van de Melbourne Assessment, deQUEST en de AHA zijn reeds duidelijk aangetoond en deze testsworden ook frequent gebruikt in interventieonderzoek voor de bo-venste extremiteit. Enkele onderzoeken suggereren echter dat deMelbourne Assessment onvoldoende gevoelig zou zijn voor verande-ringen na een interventie. De QUEST en de AHA daarentegen lijkenwel gevoelig voor veranderingen. De twee zeer recent ontwikkeldemeetschalen, de SHUEE en de VOAA, zijn tot op heden nog niet ge-bruikt als uitkomstmeting. Voor deze tests is verder onderzoek naar debetrouwbaarheid en de validiteit noodzakelijk. De generieke tests lij-ken voldoende gevoelig voor veranderingen na een interventie. Enkelde BBT werd tot heden slechts beperkt gebruikt bij kinderen met CP.De ABILHAND-Kids vragenlijst is recent ontwikkeld en is nog nietgebruikt in interventiestudies. De PEDI daarentegen is reeds frequentgebruikt voor onderzoek bij kinderen met CP en in de meeste gevallenblijkt dat het domein van de zelfzorg voldoende gevoelig is om ver-anderingen in de armen handfunctie te detecteren.Een sterk punt van de AHA en de ABILHAND-Kids is dat beide testsontwikkeld zijn door middel van een Rasch-analyse. Met deze statis-tische procedure wordt bewezen dat alle items eenzelfde dimensiemeten. Deze procedure transformeert bovendien een ordinale schaal(3- of 4-punts) naar een intervalschaal (continue schaal), waardoorverschillen voor en na een interventie met krachtigere statistiekenkunnen worden gemeten. Ten slotte worden de items hierarchischgeordend van makkelijk naar moeilijk. De therapeut krijgt hierdooreen beter beeld van welke items reeds bereikt zijn, welke items in denabije toekomst bereikt kunnen worden en welke items (nog) nietbinnen de mogelijkheden van het kind liggen. Zo kunnen specifiekedoelen worden opgesteld.

tot slotVoor het testen van de armen handfunctie bij kinderen met eenhemiplegie kan een keuze gemaakt worden uit een brede waaier vanfunctionele tests en vragenlijsten. In dit hoofdstuk bieden we de lezereen leidraad bij deze keuze. Om een volledig beeld te krijgen van wathet kind kan doen en wat het kind ook echt doet in verschillendeomstandigheden, met een beoordeling van de bewegingskwaliteit tot


en met de handvaardigheid, worden bij voorkeur enkele tests gecom-bineerd in een uitgebreider onderzoek van de bovenste extremiteit.Hoewel de testduur hierdoor toeneemt, is deze tijdsinvestering cruci-aal om een individueel fysiotherapeutisch behandelplan op te stellen.

Literatuur

Aarts PB, Jongerius PH, Aarts MA, et al. A pilot study of the Video Observations Aartsand Aarts (VOAA): a new software program to measure motor behaviour in childrenwith cerebral palsy. Occup Ther Int 2007;14:113-22.

Arnould C, Penta M, Renders A, et al. ABILHAND-Kids: a measure of manual ability inchildren with cerebral palsy. Neurology 2004;63:1045-52.

Bourke-Taylor H. Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function: constructvalidity and correlation with the Pediatric Evaluation of Disability Inventory. DevMed Child Neurol 2003;45:92-6.

Bruininks RH. Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency. Circle Pines, MS: Ame-rican Guidance Service, 1978.

Charles JR,Wolf SL, Schneider JA, et al. Efficacy of a child-friendly form of constraint-induced movement therapy in hemiplegic cerebral palsy: a randomized control trial.Dev Med Child Neurol 2006;48:635-42.

Croce RV, Horvat M, McCarthy E. Reliability and concurrent validity of the movementassessment battery for children. Percept Mot Skills 2001;93:275-80.

Cusick A, Vasquez M, Knowles L, et al. Effect of rater training on reliability of Mel-bourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function scores. Dev Med ChildNeurol 2005;47:39-45.

Custers JW, Wassenberg-Severijnen JE, Net J van der, et al. Dutch adaptation andcontent validity of the Pediatric Evaluation Of Disability Inventory (PEDI). DisabilRehabil 2002;24:250-8.

Davids JR, Peace LC,Wagner LV, et al. Validation of the Shriners Hospital for ChildrenUpper Extremity Evaluation (SHUEE) for children with hemiplegic cerebral palsy. JBone Joint Surg Am 2006;88:326-33.

DeMatteo C, Law M, Russell D, et al. Quality of Upper Extremity Skills Test. Ontario:Neurodevelopmental Clinical Research Unit, 1992.

DeMatteo C, Law M, Russell D, et al. The reliability and validity of the quality of upperextremity skills test. Phys Occup Ther Pediatr 1993;13:1-18.

Folio MR, Fewell RR. Peabody Developmental Motor Scales. 2nd ed. Austin: Pro-ed.,2000.

Gordon AM, Charles J, Wolf SL. Efficacy of constraint-induced movement therapy oninvolved upper-extremity use in children with hemiplegic cerebral palsy is not age-dependent. Pediatrics 2006;117:e363-73.

Hagberg B, Hagberg G, Olow I, et al. The changing panorama of cerebral palsy inSweden. VII Prevalence and origin in the birth year period 1987-90. Acta Paediatr1996;85:954-60.

Haley SM, Coster WJ, Ludlow LH, et al. Pediatric Evaluation of Disability Inventory(PEDI) – Development, Standardization and Administration Manual. Boston, MA:New England Medical Centre, 1992.

Jebsen RH, Taylor N, Trieschmann RB, et al. An objective and standardized test of handfunction. Arch Phys Med Rehabil 1969;50:311-9.

Krumlinde-Sundholm L, Eliasson AC. Development of the Assisting Hand Assessment,


a Rasch-built measure intended for children with unilateral upper limb impair-ments. Scand J Occup Ther 2003;10:16-26.

Krumlinde-Sundholm L, Holmefur M, Kottorp A, et al. The Assisting Hand Assess-ment: current evidence of validity, reliability, and responsiveness to change. DevMed Child Neurol 2007;49:259-64.

Mathiowetz V, Volland G, Kashman N, et al. Adult norms for the Box and Block Test ofmanual dexterity. Am J Occup Ther 1985;39:386-91.

Penta M, Thonnard JL, Tesio L. ABILHAND: a Rasch-built measure of manual ability.Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1038-42.

Randall M, Carlin JB, Chondros P, et al. Reliability of the Melbourne Assessment ofunilateral upper limb function. Dev Med Child Neurol 2001;43:761-7.

Randall M, Johnson L, Reddihough D. The Melbourne Assessment of Unilateral UpperLimb Function: test administration manual. Melbourne: Royal Children’s Hospital,1999.

Rosenbaum P. Cerebral palsy: what parents and doctors want to know. BMJ 2003;326:970-4.

Sorsdahl AB, Moe-Nilssen R, Strand LI. Observer reliability of the Gross Motor Per-formance Measure and the Quality of Upper Extremity Skills Test, based on videorecordings. Dev Med Child Neurol 2008;50:146-51.

Taylor N, Sand PL, Jebsen RH. Evaluation of hand function in children. Arch Phys MedRehabil 1973;54:129-35.

Wang HH, Liao HF, Hsieh CL. Reliability, sensitivity to change, and responsiveness ofthe Peabody Developmental Motor Scales – second edition for children with cerebralpalsy. Phys Ther 2006;86:1351-9.

Wassenberg-Severijnen JE, Custers JW, Hox JJ, et al. Reliability of the Dutch PediatricEvaluation of Disability Inventory (PEDI). Clin Rehabil 2003;17:457-62.

WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). http://www.who.int/icf, 2001.


10 Klinimetrische toepassingen bijde ziekte van Parkinson

Alice Nieuwboer en Samyra Keus

Om de problemen van patienten te inventariseren en het effect vanfysiotherapeutische behandeling adequaat te evalueren, is het cruciaalbetrouwbare en valide meetinstrumenten te gebruiken. In dit hoofd-stuk wordt een probleemgerichte aanpak beschreven van het gebruikvan meetinstrumenten voor de inventarisatie en evaluatie van func-tionele mobiliteitsbeperkingen bij een patient met de ziekte van Par-kinson. In het licht van de klinimetrische eigenschappen en de prak-tische toepasbaarheid van enkele tests wordt de meerwaarde vanmeten als toevoeging aan het klinisch onderzoek onder de aandachtgebracht.

‘Evidence-based’ handelen krijgt steeds meer accent in de dagelijkseklinische praktijk van de fysiotherapeut, kinesitherapeut, oefenthera-peut Cesar en oefentherapeut Mensendieck. Het behandelen van depatient aan de hand van evidence-based richtlijnen, waarbij aanbeve-lingen gegradeerd zijn op basis van de bewijskracht is daarbij de meestevidente pijler. Het inventariseren van problemen en het evalueren vanhet behandeleffect met klinimetrisch getoetste meetinstrumentenwordt echter veelal als een obstakel gezien. Onbekendheid met hetgebruik van meetinstrumenten en vermeend tijdgebrek zijn hiervoorwellicht de belangrijkste redenen. Dit is betreurenswaardig omdat inhet klinische onderzoek het gebruik van primaire uitkomstparametersvan een behandeling een belangrijke meerwaarde biedt.In dit hoofdstuk wordt aan de hand van een casus van een patient metde ziekte van Parkinson geıllustreerd hoe meetinstrumenten in deklinische praktijk gebruikt kunnen worden.

Meten impliceert het verzamelen van bewijskracht in een klini-sche context en legt daarmee de basis voor evidence-based han-delen.

ICF

Het wereldwijd aanvaarde ICF-model (International Classification ofFunctioning, Disability and Health) van de Wereldgezondheidsorga-nisatie voorziet in een raamwerk voor het begrijpen van de impact vanfysieke aandoeningen op drie niveaus: (I) de lichaamsstructuur enfunctie, (II) het uitvoeren van activiteiten en (III) het maatschappelijkparticiperen (WHO, 2001). Het model erkent niet alleen de complexi-teit van een fysieke beperking, maar ook de mogelijke interactiestussen deze niveaus.Het fysiotherapeutisch handelen is met name gericht op de eerste tweeniveaus van het ICF-model. In de casus wordt daarom vooral rekeninggehouden met instrumenten die de lichaamsfuncties en de activiteits-beperkingen in kaart brengen.

Evidence-based fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson is een veelvoorkomende neurodegeneratieveaandoening met onbekende etiologie, die momenteel bij benadering32.000 mensen in Belgie en 60.000 in Nederland treft (Pals et al.,2003; De Rijk et al., 1996; Van den Berg Jeths et al., 1997). De pro-gressieve degeneratie van dopamineproducerende cellen, voorname-lijk in de substantia nigra, verstoort de functie van de basale hersen-kernen. Dit uit zich klinisch in zowel cognitieve als motorischesymptomen (Williams-Gray et al., 2007). De primaire motorischesymptomen zijn bradykinesie (vertraagd bewegen), rigiditeit (spier-stijfheid), tremor in rust en posturale instabiliteit. Deze resulteren inbewegingsstoornissen, waarvan gangproblemen en vallen de meest inhet oog springende zijn (Bloem et al., 2004). Balansproblemen ont-staan voornamelijk tijdens transfers, zoals het komen van zit tot stand,en bij het gaan, bijvoorbeeld tijdens het draaien. Juist deze gang- enbalansproblemen zijn niet erg gevoelig voor de gangbare symptoma-tische behandeling met dopaminerge producten en neurochirurgischeingrepen (Bloem et al., 2004; Bakker et al., 2004). Om die reden vindtverwijzing naar de fysiotherapeut plaats.Twee van de belangrijkste fysiotherapeutische interventies om mobi-


liteitsproblemen het hoofd te bieden (Keus et al., 2007a) zijn trai-ningsvormen met externe prikkels (‘cues’) (Rubinstein et al., 2002;Lim et al., 2005) en cognitieve bewegingsstrategieen (Kamsma et al.,1995). ‘Cueing’ is een behandelingsvorm die automatische bewegin-gen, zoals het gaan, bevordert door middel van externe stimuli. Diekunnen auditief (het tikken van een metronoom), visueel (strepen opde vloer) of tactiel (ritmische vibraties op de pols) zijn (Nieuwboer etal., 2007). Bij cognitieve bewegingsstrategieen worden complexe be-wegingen, zoals transfers, opgedeeld in afzonderlijke, niet-complexebewegingen die bewust separaat en met aandacht uitgevoerd worden.

De KNGF-richtlijn voor de ziekte van Parkinson beschrijft hetfysiotherapeutisch handelen bij de ziekte van Parkinson (Keus etal., 2004). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen zes domeinenvan behandeling: transfers, houding, reiken en grijpen, balans envallen, lopen en fysieke capaciteit. Per domein worden aanbeve-lingen gegeven voor interventies en het gebruik van meetinstru-menten.

Aandachtspunten voor meten bij de ziekte van Parkinson

thuissituatieHet karakteristieke aan de motorische problemen bij de ziekte vanParkinson is dat door de aantasting van de basale hersenkernen deautomatische controle verloren gaat. De meest fundamentele afwij-king van het gangpatroon is de afname van snelheid en paslengte. Dittreedt voornamelijk op als de aandacht afneemt of wordt afgeleidzoals tijdens de spontane gang, complexe gangactiviteiten en dubbel-taken (Rochester et al., 2004). Dit betekent dat tijdens een eerstebeoordeling in de fysiotherapiepraktijk de gangproblemen van depatient vaak niet opgemerkt worden. De patient richt zijn aandachtimmers op het gaan waardoor hij fouten corrigeert. Morris en colle-ga’s toonden aan dat het richten van de aandacht op het behoud vande paslengte een normalisatie van de gangparameters meebracht totop het niveau van gezonde leeftijdsgenoten (Morris et al., 1996). Alspatienten spontaan terugliepen zonder de aandacht te richten op degang, namen de prestaties onmiddellijk af. Ook de partners vanpatienten vinden deze aandachtsgebonden prestatieverbeteringenvaak moeilijk te rijmen met de dagelijkse realiteit.Om deze reden heeft meting in de thuissituatie de voorkeur, om zoveel

10 Klinimetrische toepassingen bij de ziekte van Parkinson 163

mogelijk het dagelijkse functioneren in kaart te kunnen brengen.Bovendien worden de problemen met de automatische controle vooraluitgelokt door overgangen en aanpassingen aan de omgeving, zoalsrichtingsveranderingen en ruimtelijke beperkingen (nauwe doorgan-gen). Dit geldt vooral voor een bijzonder hardnekkige en episodischegangstoornis, namelijk ‘freezing’. Freezing is een plotse en voorbij-gaande onmogelijkheid om doelmatige stappen te genereren, optre-dend bij het starten of tijdens het draaien (Giladi & Nieuwboer, 2008).Tachtig procent van de patienten met een ziekteduur van meer danacht jaar vertoont freezing (Macht et al., 2007).Essentieel bij het meten in de thuissituatie is dat de meetomstandig-heden bij vervolgmetingen identiek zijn aan die van de eerste meting.Hierbij valt te denken aan de plaatsing van meubilair, het schoeisel enexterne afleiding. Uit onderzoek blijkt dat klinische gang- en balans-tests ook in de thuissituatie betrouwbaar kunnen worden afgenomendoor verschillende beoordelaars, mits telkens voor dezelfde meetom-standigheden wordt gezorgd (Lim et al., 2004). Deze tests wordenverderop in dit hoofdstuk in detail besproken.

responsfluctuatiesPatienten met de ziekte van Parkinson nemen op verschillende tijd-stippen op de dag diverse dosissen medicatie in om de symptomen tebestrijden. Herhaalde inname is nodig vanwege de beperkte wer-kingsduur van deze producten. Na langdurige inname neemt de res-pons op de medicatie af en ontstaan er gedurende de dag periodeswaarin een dosis niet of nauwelijks effect meer heeft, de zogenaamdeoff-periodes. Ook kan de respons periodiek overgevoelig worden, ge-paard gaande met ongecontroleerde bewegingen en overdrevenspiertonus, de zogenaamde dyskinesieen en dystonie. Tijdens een off-periode gaat de gangsnelheid met minstens 20 procent achteruit(Morris et al., 2005), wat erop wijst dat dopaminerge medicatie weldegelijk een effect heeft op het gaan, zij het minder uitgesproken danop andere uitingen van de ziekte. Ook freezing treedt frequenter optijdens de off-periodes (Schaafsma et al., 2003).Het moment van meten moet afgestemd worden op deze medicatie-gebonden schommelingen. Afhankelijk van het doel van de metingmoet tijdens de on- dan wel de off-periode gemeten worden. Vervolg-metingen dienen altijd op hetzelfde moment op de dag en na innamevan de medicatie uitgevoerd te worden. Zeker bij een populatie waarbijde meting onderhevig is aan patientgebonden fluctuaties, neemt debetrouwbaarheid en vergelijkbaarheid van de meting toe door het ge-


middelde te nemen van herhaalde pogingen (driemaal). De korte duurvan de meeste prestatiemetingen verantwoordt deze aanpak.

Casus

J.P., een mannelijke patient van 59 jaar, komt naar de praktijk metgangproblemen en neiging tot vallen. J.P. heeft al zestien jaar deziekte van Parkinson en werd nooit eerder doorverwezen voorfysiotherapie. Tijdens de anamnese wordt duidelijk dat J.P. lastheeft van freezing, vooral als hij de kippen eten moet geven ofnaar het toilet moet. Zijn gangmoeilijkheden verhinderen hemnog veel activiteiten buitenshuis te ondernemen. Uit de anam-nese blijkt dat J.P. neigt tot vallen als hij zich verplaatst van dekeukentafel naar de bank wanneer hij tegelijkertijd zijn koffiemeeneemt. Lichamelijk onderzoek toont een kyfotische houding,een dystone linkerarm en stijfheid aan de linkerkant van hetlichaam aan, maar de volledige bewegingsuitslag is mogelijk.Tijdens het gaan is hij in staat om een stevige pas te genereren enzijn gangbeeld oogt vrijwel normaal, met uitzondering van zijnstijve linkerarm met gereduceerde armzwaai. Er zijn geen obser-veerbare tekenen van freezing of evenwichtsverlies. De proble-men doen zich voornamelijk voor als J.P. een off-periode heeft.

Keuze van meetinstrumenten

De complexiteit van de ziekte van Parkinson impliceert dat een zeeruitgebreide testbatterij nodig is om elke stoornis of beperking in kaartte brengen. De keuze van de meetinstrumenten wordt daarom bijvoorkeur bepaald door de primaire uitkomstparameters voor de fy-siotherapeutische behandeling, de uitvoerbaarheid van de tests in dethuissituatie en de klinimetrische eigenschappen. Het is daarom vanessentieel belang de hulpvraag van de patient adequaat te inventari-seren.

inventarisatie hulpvraagOm de hulpvraag van J.P. vast te stellen wordt gebruikgemaakt van depatientspecifieke klachtenlijst (PSK). De patient kiest zijn drie be-langrijkst beperkte activiteiten en beschrijft ze in detail. Vervolgensscoort de patient de moeite die hij ermee heeft op een VAS-schaal van0 (geen enkele moeite) tot 100 (onmogelijk). De PSK is responsief voor


de populatie Parkinsonpatienten (Keus et al., 2007b). Verder klinime-trisch onderzoek moet uitwijzen of de PSK behalve als screenings-instrument ook betrouwbaar genoeg is als meetinstrument. Afnamevan de PSK kost ongeveer 10 minuten. De belangrijkste problemenwaarin J.P. verbetering wil zien, zijn: freezing en het gevoel van on-zekerheid tijdens het gaan wanneer hij een kop koffie meeneemt.Patienten met de ziekte van Parkinson die in het afgelopen jaar ge-vallen zijn, hebben een verhoogd risico om in de komende driemaanden opnieuw te vallen. Retrospectieve inventarisatie van vallenleidt echter veelal tot een onderschatting van het werkelijke aantal.Voor de screening van het valrisico is in de KNGF-richtlijn de vra-genlijst ‘Valgeschiedenis’ opgenomen (Stack & Ashburn, 1999). Hetgebruik van deze gestructureerde vragenlijst voorkomt dat patientenverzuimen bepaalde valincidenten te melden. De betrouwbaarheid vanhet retrospectief vragen naar valincidenten kan worden verbeterd doorde aanwezigheid van een partner of mantelzorger en door te verwijzennaar de afgelopen twaalf maanden. Deze tijdspanne bleek betrouw-baarder dan de valgeschiedenis over een periode van drie of zesmaanden in een populatie gezonde ouderen, waarbij de correlatie metwerkelijk vallen 0,31 (3 mnd.), 0,28 (6 mnd.) en 0,59 (12 mnd.) was(Cummings et al., 1988). De vragenlijst bestaat uit dertien vragen overvallen of bijna-vallen. Indien de patient aangeeft het afgelopen jaarniet (bijna) te zijn gevallen worden er slechts drie vragen gebruikt. Uitde vragenlijst Valgeschiedenis blijkt dat J.P. herhaaldelijk bijna maarniet echt gevallen is in de afgelopen twaalf maanden.

gang- en balansproblemenVoor het meten van de gang- en balansproblemen zijn een aantalmeetinstrumenten beschikbaar die worden aanbevolen in de KNGF-richtlijn. Het gaat om een combinatie van vragenlijsten en praktischetests.

VragenlijstenTijdens de anamnese van J.P. worden de volgende bijkomende vra-genlijsten gebruikt: de Freezing of Gait Questionnaire (FOGQ) en deFalls Efficacy Scale (FES). Afname van deze vragenlijsten kost onge-veer 10 minuten. In tabel 10.1 staat een overzicht van enkele klinime-trische eigenschappen van deze schalen. Ook de scores van J.P. zijnweergegeven. Het feit dat het bereik van de klinimetrische waardenniet werd gerapporteerd in de aangehaalde publicaties bemoeilijktechter een exacte interpretatie van de effectgroottes.Freezing is een onvoorspelbaar optredend gangprobleem, dat ook


Tabel10.1

Klinimetrische

eigenschappenvangang-en

balanstestsvoor

deziekte

vanParkinson

test

ICF

interbeoorde-

laars-ICC

intrabeoorde-

laars-ICC

SDD

inhoud

test

1J.P.*

test2

J.P.*

FOGQ(pt.)

I+II

0,86

0,84

5,7

vragenlijst(6vragen)overde

duur,

frequentieen

impactvanfreezing-

episodes;score0-24

149

FES

II0,87

0,88

28vragenlijst(13vragen)over

gevoel

vanzekerheidtijdens

functionele

taken;score0-130

85115

6-meterlooptest

.gangsnelheid(m

/s)

–paslengte(m

)–

cadans

(stap/min)

.gangsnelheid+DT

–paslengte(m

)–

cadans

(stap/min)

I0,87

0,81

0,19

duur

vanhetlopenover

eenaf-

standvan10

meter;kanookbe-

trouwbaar

op6meter

getestwor-

den

1,0

0,55

114

0,8

0,48

113

1,3

0,62

116

1,0

0,56

114

TUG(s)

TUG+DT(s)

II0,85

–0,88

–1,63

–duur

vanopstaanuiteenstoel,dan

3metergaan

enweergaanzitten

indezelfdestoel

12,6

16,8

9,9

12,5

M-PAS

(akinesie)

II**

**3,6

testvan6itemsdiehetoptreden

vanfreezing-episodesscoren

tij-

dens

draaienen

startenmeten

zonderDT;score0-24

1620

*Degemiddeldewaardevan3opeenvolgendemetingen.

**Geenrapportage

vanICC-waarden.

ICC=intraclass-correlatiecoefficient;SD

D=‘smallestdetectabledifference’(hetkleinstemeetbareverschil);TUG=Timed

GetUpandGo-test;FO

GQ=Freezing

ofGait

Questionnaire;FES

=Falls

EfficacyScale.

+DT=meteenmotorischedubbeltaak

(bekertjemetwater

dragen)ofmeteencognitieve

dubbeltaak

(achteruittellenvanaf100).


geassocieerd is met evenwichtsverlies en vallen. De eerder genoemdetriggers voor freezing, nauwe doorgangen, richtingveranderingen enhet uitvoeren van dubbeltaken, verhogen de kans op freezing maarwekken dit probleem niet consistent op. Een vragenlijst is daarom eennoodzakelijk meetinstrument voor freezing. De Freezing of GaitQuestionnaire (FOGQ) bestaat uit zes vragen die de frequentie en deduur van freezing-episodes nagaat (ICF-niveau I) en ook de impact vande gangproblemen in het dagelijks leven beoordeelt (ICF-niveau II)(Giladi et al., 2000). De intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheidvan deze schaal zijn goed, wat blijkt uit de intraclass-correlatiecoeffi-cienten (ICC’s) die dichtbij 1 liggen (zie tabel 10.1). De responsiviteitvan de test wordt weergegeven door het kleinste detecteerbare verschil(SDD). De SDD-waarden laten zien dat om een werkelijk verschil temeten de verschilscores groter dan 5,7 punten moeten zijn (dit isongeveer 24% van het scorebereik). De FOGQ is onlangs herzien en eris een video aan de schaal toegevoegd waardoor het betrouwbaar envalide bepalen van de ernst van freezing verbeterd is ten opzichte vande beoordeling van verzorgers (Nieuwboer et al., 2008). De FOGQgeeft ook een beter klinisch inzicht van het freezing-probleem bij J.P.Het wordt namelijk duidelijk dat J.P. alleen freezing ervaart tijdens hetdraaien en dat vooral de duur van de freezing-episodes hem hindert.Indien uit de vragenlijst Valgeschiedenis blijkt dat patienten het afge-lopen jaar (bijna) zijn gevallen, is het van belang te inventariserenhoeveel vertrouwen patienten hebben in hun balans tijdens het uit-voeren van functionele activiteiten. Met de Falls Efficacy Scale (FES)worden de evenwichtsproblemen op het niveau van het dagelijksfunctioneren (ICF-niveau II) geplaatst aan de hand van dertien vragen(Lusardi & Smith, 1997). De schaal heeft een goede betrouwbaarheiden een matige responsiviteit (SDD = 28 op een scorebereik van 130)(Van Wegen et al., 2005). Voor de fysiotherapeut hebben de vragengroot klinisch nut, omdat hieruit blijkt hoe belangrijk het is om detransities waarbij de patient zich onzeker voelt op te nemen in deoefentherapie. Bij J.P. blijkt vooral onzekerheid op te treden bij hetnaar het toilet gaan, buitenshuis lopen en reiken in kasten. Onlangswerd ook de verkorte versie van de FES (M-FES) betrouwbaar en validebevonden bij een groep gezonde ouderen (Kempen et al., 2008).

Praktische testsAfhankelijk van de uitkomsten van de anamnese worden bij J.P. ookenkele praktische tests afgenomen: de 6-meterlooptest, de Timed Upand Go-test (TUG) en het onderdeel gangakinesie van de ModifiedParkinson Activiteiten Schaal (M-PAS). Het driemaal afnemen van


deze tests kost ongeveer 10 minuten. Aangezien de problemen zichvooral voordoen wanneer J.P. een off-periode heeft, worden de testsook in deze situatie afgenomen.Met de 6-meterlooptest is allereerst de gangsnelheid te beoordelen. Eris goede evidentie dat de gangsnelheid te beınvloeden is met oefen-therapie, zoals blijkt uit de KNGF-richtlijn. Snelheid geeft een idee vaneen fundamentele afwijking van het gangpatroon bij de ziekte vanParkinson, namelijk de bradykinesie. Het stelt tevens in staat om deafwijkende ruimtelijke en temporele parameters exact te bepalen.Door het aantal stappen tijdens de 6-meterlooptest te tellen kunnen decadans (het aantal stappen per minuut) en de gemiddelde paslengteworden berekend. De therapeut kan de correctie van beide gangpara-meters apart overwegen als mogelijke therapiedoelstelling en de be-handeling daarop afstemmen, bijvoorbeeld de instelling van decueing-frequentie (ritme van de metronoom) aan de hand van debasiscadans. Tabel 10.1 laat zien dat de inter- en intrabeoordelaars-betrouwbaarheid van de 6-meterlooptest bij de ziekte van Parkinsongoed zijn (Lim et al., 2004). Wat betreft de responsiviteit moet hetgemeten verschil groter zijn dan 0,19 m/s om boven de meetfout uit tekomen.Met de Timed Up and Go-test (TUG) wordt de duur bepaald van hetopstaan uit een stoel, een korte afstand (3 meter) lopen, een draaimaken, wederom een korte afstand lopen en tot slot weer gaan zittenin de stoel. Door het opstaan, starten en draaien aan het gaan toe tevoegen wordt de kans op het optreden van freezing vergroot. Aange-zien de TUG bij niveau II (activiteiten) van het ICF-model hoort, geeftde test een goed beeld van de impact van gangstoornissen op defunctionele mobiliteit. De TUG is niet alleen in de thuissituatie klini-metrisch getoetst bij Parkinsonpatienten (Lim et al., 2004), maar ookin de on- en de off-periodes (Morris et al., 2001).De gevoeligheid van zowel de 6-meterlooptest als de TUG kan wordenverbeterd door het uitvoeren van een dubbeltaak (zie ook de M-PAS).Enkele onderzoeken tonen aan dat vooral bij de ziekte van Parkinson,en in mindere mate bij gezonde ouderen, het uitvoeren van een extrataak de snelheid doet afnemen (Rochester et al., 2004; Melzer et al.,2007) en de kans op freezing vergroot. Tabel 10.1 laat zien dat dit ookhet geval was bij J.P.: het dragen van een bekertje met water beın-vloedde de gangsnelheid (van 1,0 naar 0,8 m/s) en de TUG (van 12,6naar 16,8). Verder had de dubbeltaak een grotere invloed op de pa-slengte dan op de cadans.De Modified Parkinson Activiteiten Schaal (M-PAS) is een schaal opniveau II van de ICF en beoordeelt de functionele activiteiten die


specifiek tot de behandelmogelijkheden van de fysiotherapeut beho-ren bij de ziekte van Parkinson (Nieuwboer et al., 2000; Keus et al.,2008). Ze bestaat uit tien items: opstaan uit en gaan zitten op een stoel(stoeltransfer, item 1-2); de activiteit van de TUG, aangevuld metmotorische en cognitieve dubbeltaken (ganginitiatie, item 3-8); in enuit bed gaan en omrollen in bed (bedmobiliteit, item 9-14). Het totalescorebereik loopt van 0 (fysieke assistentie noodzakelijk) tot 56 (opti-maal). Met een eerdere versie van de schaal werden klinisch relevanteverbeteringen aangetoond in de thuissituatie (Nieuwboer et al., 2001),en een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid aan de hand van vi-deo-observaties (Nieuwboer et al., 2000). De M-PAS bleek ook eenbetrouwbaar instrument bij afname in ‘real life’, door fysiotherapeu-ten met en zonder specifieke deskundigheid op het terrein van Par-kinson. De responsiviteit (SDD-waarde) van het gangonderdeel van deM-PAS bedraagt 3,6 punten (Keus et al., 2008). De M-PAS (gangini-tiatie) is bij J.P. afgenomen ter aanvulling op de TUG-test.

evenwichtDe relatie tussen evenwichtstests en het risico op vallen is complex bijde ziekte van Parkinson. Retrospectief onderzoek toont aan dat eencombinatie van evenwichtstests (vooral het staan op een been, devoorwaartse reikafstand (Functional Reach Test) en de retropulsietest)het optreden van vallen het beste voorspelt (Jacobs et al., 2006a;Dibble et al., 2008), maar deze bevindingen moeten nog wordenbevestigd in prospectief onderzoek. De klinimetrische eigenschappenvan de retropulsietest (reactie op een onverwachte achterwaartsetrekkracht aan de schouders) zijn moeilijk te standaardiseren en heb-ben een lage gevoeligheid (Munhoz et al., 2004). De test bevordert welhet klinisch inzicht in de evenwichtsproblemen gerelateerd aan ex-terne verstoringen (Jacobs et al., 2006b) en is daarom ook opgenomenin de KNGF-richtlijn. Met uitzondering van de test voor het staan opeen been hebben evenwichtstests een lagere betrouwbaarheid dangangtests. Bovendien is de responsiviteit alleen gepubliceerd voor deFunctional Reach Test en deze is eveneens laag. Om de balanspro-blemen bij J.P. te meten, worden daarom geen praktische tests afge-nomen.

Effectmeting

De vragenlijsten en praktische tests hebben een gedifferentieerd beeldgegeven van de problemen van J.P. op het niveau van de functiestoor-nissen en beperkingen in activiteiten (ICF I en II). Om het behandel-


effect te evalueren worden de tests na een behandeling van vier wekenvoor de tweede maal afgenomen (test 2 in tabel 10.1). De behandelingvan J.P. bestaat uit het aanleren van strategieen om freezing te voor-komen en gang- en dubbeltaaktraining met auditieve cueing doormiddel van een metronoom.Uit de herhaalde tests blijkt dat de gangsnelheid is toegenomen dooreen verbeterde paslengte en dat de duur van de TUG verkort is voorzowel enkelvoudige als dubbele taken. Deze effecten zijn groter dande SDD-waarden. Uit de M-PAS blijkt dat J.P. bij het uitvoeren van eendubbeltaak minder freezing ervaart, zowel bij de start van het lopen nahet opstaan uit een stoel als tijdens het draaien. De FOGQ-scores latenzien dat de freezing minder erg wordt (een lagere score betekent eenbetere prestatie) vooral door een kortere duur van de episodes, maardit effect komt niet boven de SDD uit. Op activiteitenniveau laten deFES-scores zien dat J.P. zich zekerder voelt. De effecten van de be-handeling op freezing en de gangparameters lijken dus te generalise-ren naar meer functionele mobiliteit en stabiliteit op ICF-niveau II. Deresultaten worden ook meegedeeld aan de patient, hetgeen de thera-pietrouw bevordert.

Bespreking

De hier besproken meetinstrumenten vormen slechts een greep uit degangbare tests voor de ziekte van Parkinson. De KNGF-richtlijn voor-ziet in een breed arsenaal van meetinstrumenten die toegepast kunnenworden, afhankelijk van de hulpvraag van de patient en het behan-deldoel.Het afnemen van de voorgestelde testbatterij kost ongeveer 25 minu-ten en het gehele diagnostisch proces (bepaling van de hulpvraag) kanin een tijdspanne van een dubbele behandelsessie plaatsvinden. Dematerialen bestaan uit een meetlint, tape, een stopwatch en formu-lieren die beschikbaar zijn via de KNGF-website (Keus et al., 2004) ofop dvd (Graziano et al., 2008) (zie www.appde.eu). De haalbaarheidvan het meten als integraal onderdeel van evidence-based handelenwordt hiermee bevestigd. Meten kost natuurlijk tijd, zeker als detherapeut niet vertrouwd is met het gebruik van tests en vragenlijsten.Deze investering moet worden afgewogen tegen een grotere doelge-richtheid van de therapie, die door het meten positief kan wordenbeınvloed.De casus illustreert de meerwaarde van het gebruik van meetinstru-menten, zowel voor adequate inventarisatie van de problemen als voorevaluatie van de behandeleffecten. Lang niet alle tests zijn momenteel


op klinimetrische eigenschappen getoetst en dit beperkt de interpre-tatie van de resultaten. Als er normwaarden voor diverse leeftijds- ofziektecategorieen ter beschikking zouden komen, zou het meten nogzinvoller kunnen worden. Normwaarden voor gangsnelheid zijn mo-menteel al voorhanden voor ouderen met en zonder de ziekte vanParkinson (Brusse et al., 2005; Bohannon, 1997), maar ontbreken nogvoor de meeste andere tests. Effectmeting is niet alleen een toetssteenvoor kwalitatief goede fysiotherapie, maar kan ook de motivatie enbetrokkenheid van de patient bij de behandeling bevorderen. Hiervooris echter nog verder onderzoek nodig.

Conclusie

Het verzamelen van gevoelige en herhaalbare meetresultaten is reeelen biedt een aantal voordelen. Het gebruik van valide en betrouwbaremeetinstrumenten als onderdeel van het diagnostisch proces bevor-dert een gestructureerde, objectieve inventarisatie van problemen.Daardoor kunnen de behandeldoelstellingen en de keuze voor inter-venties met meer deskundigheid worden bepaald. Meten maakt ef-fectmeting van de behandeling mogelijk voor therapeut en patient, endit stimuleert een kritische instelling en tijdige bijsturing van de be-handeling. Ook in de communicatie met de verwijzer kunnen deresultaten van de metingen de verslaglegging ondersteunen. De be-vindingen pleiten voor een bredere toepassing van klinimetrie in defysiotherapeutische praktijk, waarbij een zorgvuldige selectie vanmeetinstrumenten, afgestemd op de hulpvraag en het behandeldoel,een vast onderdeel zou moeten zijn van elk diagnostisch en thera-peutisch proces.

Literatuur

Bakker M, Esselink RA, Munneke M, Limousin-Dowsey P, Speelman HD, Bloem BR.Effects of stereotactic neurosurgery on postural instability and gait in Parkinson’sdisease. Mov Disord 2004;19:1092-9.

Berg Jeths A van den, Ruwaard D, Stokx LJ. Invloed van groei en vergrijzing van debevolking op incidentie en prevalentie. In: Berg Jeths A van den, editor. VIIGezondheid en zorg in de toekomst, pp. 19-20. Maarssen: Elsevier/De tijdstroom,1997.

Bloem B, Hausdorff J, Visser J, et al. Falls and freezing of gait in Parkinson’s disease: Areview of two interconnected, episodic phenomena. Mov Disord 2004;19(8):871-84.

Bohannon RW. Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20-79 years:reference values and determinants. Age Ageing 1997;26(1):15-9.

Brusse KJ, Zimdars S, Zalewski KR, Steffen TM. Testing functional performance inpeople with Parkinson disease. Phys Ther 2005;85(2):134-41.


Cummings SR, Nevitt MC, Kidd S. The limited accuracy of recall of falls in the elderly. JAm Geriatr Soc 1988;36;7:613-6.

Dibble LE, Christensen J, Ballard DJ, Foreman KB. Diagnosis of fall risk in Parkinsondisease: an analysis of individual and collective clinical balance test interpretation.Phys Ther 2008;88(3):323-32.

Giladi N, Shabtai H, Simon E, et al. Construction of gait questionnaire for patients withParkinsonism. Parkinsonism Relat Disord 2000;6:165-70.

Giladi N, Nieuwboer A. Understanding and treating freezing of gait in parkinsonism,proposed working definition, and setting the stage. Mov Disord 2008;23(Suppl 2):S423-5.

Graziano M, Nieuwboer A, Munneke M, Keus S, Nijkrake M, Jones A, Lindop F,Willems AM, Thomaes T. Implementing the evidence-based guideline on physio-therapy in Parkinson’s Disease of the Royal Dutch Society for Physical Therapy(KNGF): developing a practice-oriented DVD. Parkinsonism & Relat Disord 2008;14(suppl 1):S1.

Jacobs JV, Horak FB, Tran VK, Nutt JG. Multiple balance tests improve the assessmentof postural stability in subjects with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psy-chiatry 2006a;77(3):322-6.

Jacobs JV, Horak FB, Van Tran K, Nutt JG. An alternative clinical postural stability testfor patients with Parkinson’s disease. J Neurol 2006b;253(11):1404-13.

Kamsma YPT, Brouwer WH, Lakke JPWF. Training of compensatory strategies forimpaired gross motor skills in Parkinson’s disease. Physiother Theory Pract 1995;11:209-29.

Kempen GI, Yardley L, Haastregt JC van, Zijlstra GA, Beyer N, Hauer K, Todd C. TheShort FES-I: a shortened version of the falls efficacy scale-international to assess fearof falling. Age Ageing 2008;37(1):45-50.

Keus SHJ, Hendriks HJM, Bloem BR, Bredero-Cohen AB, Goede CJT de, Haaren M van,et al. KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson. Ned Tijdschr Fysiother 2004;114(Suppl):3.

Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ, Bredero-Cohen AB, Munneke M. Practice Recom-mendations Development Group. Evidence-based analysis of physical therapy inParkinson’s disease with recommendations for practice and research. Mov Disord2007a;22(4):451-60.

Keus SHJ, Bloem BR, van Hilten JJ, Ashburn A, Munneke M. Effectiveness of phy-siotherapy in Parkinson’s disease: The feasibility of a randomised controlled trial.Parkinsonism Relat Disord 2007b;13(2):115-21.

Keus SH, Nieuwboer A, Bloem BR, Borm GF, Munneke M. Clinimetric analyses of theModified Parkinson Activity Scale. Parkinsonism Relat Disord 2008; Aug 6 (Epubahead of print).

Lim I, Wegen E van, Goede C de, et al. Effects of external rhythmical cueing on gait inpatients with Parkinson’s disease: A systematic Review. Clin Rehabil 2005;19:695-713.

Lim L, Wegen E van, Goede C de, et al. Measuring gait and gait-related activities inParkinson’s patients own home environment: a reliability, responsiveness and fea-sibility study. Parkinsonism Relat Disord 2004;11:19-24.

Lusardi MM, Smith EV. Development of a scale to assess concern about falling andapplications to treatment programs. Journal of Outcome Measurement 1997;1(1):34-55.

Macht M, Kaussner Y, Moller JC, Stiasny-Kolster K, Eggert KM, Kruger HP, Ellgring H.Predictors of freezing in Parkinson’s disease: a survey of 6,620 patients. Mov Disord2007;22(7):953-6.

Melzer I, Kurz I, Shahar D, Levi M, Oddsson L. Application of the voluntary stepexecution test to identify elderly fallers. Age Ageing 2007;36(5):532-7.


Morris ME, Iansek R, Matyas TA, et al. Stride length regulation in Parkinson’s disease.Normalization strategies and underlying mechanisms. Brain 1996;119:551-68.

Morris M, Iansek R, McGinley J, Matyas T, Huxham F. Three-dimensional gait biome-chanics in Parkinson’s disease: Evidence for a centrally mediated amplitude regula-tion disorder. Mov Disord 2005;20:40-50.

Morris S, Morris ME, Iansek R. Reliability of measurements obtained with the Timed‘Up & Go’ test in people with Parkinson’s disease. Phys Ther 2001;81(2):810-8.

Munhoz RP, Li JY, Kurtinecz M, Piboolnurak P, Constantino A, Fahn S, Lang AE.Evaluation of the pull test technique in assessing postural instability in Parkinson’sdisease. Neurology 2004;62(1):125-7.

Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R, Bogaerts K, Nuyens G. Development of an activityscale for individuals with advanced Parkinson disease: Reliability and ‘on-off’ vari-ability. Phys Ther 2000;80(11):1087-96.

Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R, Truyen M, Janssens L, Kamsma Y. The effect of ahome physiotherapy program for persons with Parkinson’s disease. J Rehabil Med2001; 33(6):266-72.

Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L, Jones D,Wegen E van, Willems AM, Chavret F,Hetherington V, Baker K, Lim I. Cueing training in the home improves gait-relatedmobility in Parkinson’s disease: the RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry2007;78(2):134-40.

Nieuwboer A, Herman T, Rochester L, Ehab Emil G, Giladi N. The new revised freezingof gait questionnaire, a reliable and valid instrument to measure freezing in Par-kinson’s disease. Parkinsonism & Related Disorders 2008;14(suppl 1):S68.

Pals P, Van Everbroeck B, Grubben B, Viaene MK, Dom R, Linden C van der, Santens P,Martin JJ, Cras P. Case-control study of environmental risk factors for Parkinson’sdisease in Belgium. Eur J Epidemiol 2003;18(12):1133-42.

Rijk MC de, Breteler MMC, Graveland GA, Ott A, Meche FGA van der, Hofman A. Deprevalentie van Parkinsonisme en de ziekte van Parkinson. Het ERGO-onderzoek.Ned Tijdschr Geneeskund 1996;140(4):196-200.

Rochester L, Hetherington V, Jones D, Nieuwboer A,Willems AM, Kwakkel G,Wegen Evan. Attending to the task: Interference effects of functional tasks on walking inParkinson’s disease and the roles of cognition, depression, fatigue, and balance.Arch Phys Med Rehabil 2004;85(10):1578-85.

Rubinstein T, Giladi N, Hausdorff J. The power of cueing to circumvent dopaminedeficits: A review of physical therapy treatment of gait disturbances in Parkinson’sdisease. Mov Disord 2002;17(6):1148-60.

Schaafsma JD, Balash Y, Gurevich T, Bartels AL, Hausdorff JM, Giladi N. Characteri-zation of freezing of gait subtypes and the response of each to levodopa in Parkin-son’s disease. Eur J Neurol 2003;10:391-8.

Stack E, Ashburn A. Fall events described by people with Parkinson’s disease: impli-cations for clinical interviewing and the research agenda. Physiother Res Int 1999;4(3):190-200.

Wegen EEH van, Lim LIIK, Nieuwboer A, Willems AM, Goede CJT de, Burgers-BotsIAL, Wittink H, Kwakkel G. Klinimetrie bij de ziekte van Parkinson. Een praktischehandleiding. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut, 2005.

Williams-Gray CH, Foltynie T, Brayne CE, Robbins TW, Barker RA. Evolution ofcognitive dysfunction in an incident Parkinson’s disease cohort. Brain 2007;130(Pt 7):1787-98.

WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). http://www.who.int/icf, 2001.


11 Het resultaat van zorg: zijnfysiotherapeuten en patienten heteens?

Ilse Swinkels en Chantal Leemrijse

De laatste jaren is er een toenemende behoefte aan inzicht in de zorgdie door fysiotherapeuten/kinesitherapeuten en oefentherapeuten Ce-sar en Mensendieck wordt geleverd. Vooral voor de resultaten van dezorg blijkt dit moeilijk te zijn. Dit komt doordat er geen consensus isover de vragenlijsten die hiervoor gebruikt moeten worden. Boven-dien hebben therapeuten moeite met het toepassen van vragenlijstendie door patienten ingevuld moeten worden omdat zij vinden dat dit teveel tijd kost en te belastend is voor de patient. Mogelijk wordt eenvragenlijst die door de therapeut zelf ingevuld kan worden, beter ge-bruikt. Onbekend is echter in welke mate therapeuten en patienten heteens zijn over het resultaat van de zorg. Daarom is die overeenstem-ming onderzocht en is gekeken welke vragenlijst voor therapeuten hetbeste overeenkomt met het oordeel van patienten. Het blijkt dat deovereenstemming tussen therapeuten en patienten redelijk is. Eenvraag aan de therapeut omtrent de verandering in de klachten van depatient komt het best overeen met het oordeel van de patient zelf.Maar de praktische toepasbaarheid van deze vraag moet nog verbeterdworden. Aanbevolen wordt om de vraag voor de therapeut in combi-natie met een vragenlijst voor de patient te gebruiken. In dit hoofd-stuk worden aanbevelingen gedaan om het gebruik van vragenlijstenvoor patienten te vergroten.

De laatste decennia is er een toenemende behoefte aan inzicht in dezorg die door fysiotherapeuten of kinesitherapeuten en oefenthera-peuten Cesar en Mensendieck wordt geleverd. Dat komt door de toe-nemende aandacht voor de kwaliteit van zorg en door de stijging vande kosten voor de zorg. In Nederland wordt de behoefte nog versterktdoor veranderingen in het gezondheidszorgbeleid, waarbij de zorg-verleners zelf verantwoordelijk zijn gemaakt voor inzicht in het zorg-proces en een goed kwaliteitsbeleid (Sluijs et al., 2001; Sluijs & Wag-

ner, 2003; Ministry of Health,Welfare and Sport, 2006). Inzicht in hetzorgproces kan relatief eenvoudig verkregen worden door therapeutente laten registreren wat zij doen. Het verbeteren van inzicht in hetresultaat ten behoeve van het kwaliteitsbeleid is echter minder een-voudig.Dit hoofdstuk geeft een overzicht van enkele methoden die ontwikkeldzijn om het resultaat van de fysiotherapeutische en oefentherapeuti-sche zorg te meten, zowel bij patienten als bij therapeuten. Verderbespreken we de uitkomsten van een onderzoek naar wat therapeutenen patienten vinden van het resultaat van zorg, en de overeenstem-ming daartussen. Er is onderzocht welke vragenlijst voor therapeutenhet best overeenkomt met het oordeel van de patienten en er wordenaanbevelingen gedaan om het gebruik van vragenlijsten voor patientente verhogen.

Methoden om het resultaat van de zorg te meten

Er zijn verscheidene methoden beschikbaar om het resultaat van defysiotherapeutische en oefentherapeutische zorg te meten. Het on-derzoek naar dergelijke methoden is in de fysiotherapie de laatstejaren sterk in ontwikkeling (Hagg et al., 2002). In eerste instantiewaren fysiologische parameters (bijv. zenuwgeleiding) of verbeterin-gen bij het lichamelijk onderzoek (bijv. de bewegingsuitslag) belang-rijke maten voor het resultaat van zorg (Hagg et al., 2002; Ostelo & DeVet, 2005). Een nadeel van deze maten was dat de relatie met hetfunctioneren van de patient niet altijd duidelijk was. Bovendien ont-brak de standaardisatie vaak en was de betrouwbaarheid slecht (Hagget al., 2002). Tegenwoordig ligt de focus meer op de functionelebeperkingen, dat wil zeggen de beperkingen bij het uitvoeren vanactiviteiten en het maatschappelijk participeren van de patient (WHO,2001). Dat het hiervoor noodzakelijk is vanuit het perspectief van depatient naar het resultaat van de behandeling te kijken, is inmiddelsvanzelfsprekend geworden (Ostelo & De Vet, 2005).De resultaten van een behandeling kunnen met verschillende typenvragenlijsten beoordeeld worden: generieke, aandoeningspecifieke enpatientspecifieke vragenlijsten. Meestal worden deze vragenlijstendoor de patienten ingevuld, al dan niet in het bijzijn van de therapeut.Generieke vragenlijsten zijn bedoeld voor breed gebruik in uiteenlo-pende patientenpopulaties (Resnik & Dobrykowski, 2005). Een van demeest onderzochte en veelgebruikte generieke vragenlijst is de ShortForm-36 Health Survey (SF-36). Deze vragenlijst bestaat uit een fysie-ke en mentale component en uit meerdere subschalen, waaronder


fysiek functioneren, pijn en sociaal functioneren (Resnik & Dobry-kowski, 2005; Van der Zee & Sanderman, 1993). Aandoeningspecifie-ke vragenlijsten zijn ontworpen voor gebruik in een specifieke pa-tientenpopulatie, bijvoorbeeld patienten met lagerugklachten. Eenvoordeel van een aandoeningspecifieke vragenlijst is dat er gerichtevragen zijn naar componenten van het functioneren die het meestrelevant zijn voor het desbetreffende gezondheidsprobleem (Resnik &Dobrykowski, 2005). Zo gaat de Roland-Morris Disability Question-naire (RDQ), bedoeld voor patienten met lagerugklachten, onder meerin op de beperkingen die een patient heeft bij het lopen of knielen(Roland & Morris, 1983). Patientspecifieke vragenlijsten (bijv. de pa-tientspecifieke klachtenlijst, PSK) zijn ontwikkeld om veranderingenin activiteiten te meten die individuele patienten zelf het belangrijkstvinden. Juist om die reden wordt wel gedacht dat deze meetinstru-menten het meest geschikt zijn om het resultaat van zorg bij indivi-duele patienten te meten (Resnik & Dobrykowski, 2005).Bij de keuze voor een bepaald instrument is het belangrijk te letten opde psychometrische aspecten van de vragenlijst: vormen de resultatenvan de vragenlijst een afspiegeling van de werkelijkheid (betrouw-baarheid) en meet de vragenlijst wat hij moet meten (validiteit)? Verderkan de keuze van een meetinstrument afhangen van de agenda en denormen en waarden van de evaluerende organisatie (Resnik & Dobry-kowski, 2005; Turk et al., 2006). Zo zal een zorgverzekeraar anderevragenlijsten relevant vinden dan een fysiotherapeut.

beperkingen van de huidige vragenlijstenDe afgelopen jaren is er veel onderzoek geweest naar de geschiktheidvan vragenlijsten om het resultaat van de fysiotherapeutische zorg inkaart te brengen. Consensus over de beste vragenlijst ontbreekt echternog. Bovendien heeft onderzoek laten zien dat fysiotherapeutenmoeite hebben met het gebruik van vragenlijsten in de praktijk. Zehebben over het algemeen wel een positieve attitude ten aanzien vanhet gebruik van vragenlijsten, maar het daadwerkelijke gebruik ligtlaag. Dit komt doordat fysiotherapeuten het een te grote tijdsinveste-ring vinden voor zichzelf, het onnodig belastend vinden voor depatient en doordat ze onvoldoende kennis denken te hebben over hetgebruik en zij de resultaten moeilijk kunnen interpreteren (Abrams etal., 2006; Pisters & Leemrijse, 2007).

11 Het resultaat van zorg: zijn fysiotherapeuten en patienten het eens? 177

Onderzoek naar overeenstemming over het resultaat van zorg

Voor het verbeteren van de transparantie van het resultaat van defysiotherapeutische en oefentherapeutische zorg is het belangrijk dater een valide en betrouwbaar meetinstrument beschikbaar is dat ookop de lange termijn goed bruikbaar is voor therapeuten. Hoewel hetvoor de hand ligt om patienten zelf een oordeel te laten geven oververanderingen in hun functioneren, blijkt de respons vaak laag te zijnals gevolg van de problemen die therapeuten ervaren bij het afnemenvan dergelijke vragenlijsten. Het levert waarschijnlijk een hogere res-pons op als therapeuten zelf, met een kort en simpel instrument, eenoordeel kunnen geven over het resultaat van de zorg, waarbij zij hetperspectief van de patient in het achterhoofd houden. Tot nu toe is erechter geen onderzoek gedaan naar de mate waarin therapeuten enpatienten het eens zijn over het resultaat van de fysiotherapeutische ofoefentherapeutische zorg. Daarom hebben wij onderzocht: (1) inwelke mate fysio- of kinesitherapeuten en oefentherapeuten Cesar enMensendieck en patienten het met elkaar eens zijn over het resultaatvan de zorg en (2) welke vragenlijst voor therapeuten het best over-eenstemt met het oordeel van de patienten (Swinkels et al., submit-ted).

methodeVoor het onderzoek hebben fysiotherapeuten en oefentherapeutenCesar en Mensendieck bij de intake (T0) van iedere patient met rug-,nek- en/of schouderklachten een korte vragenlijst ingevuld en nog-maals na zes (fysiotherapeuten) of tien (oefentherapeuten) weken(T1). De patienten vulden eveneens bij de intake en na respectievelijkzes en tien weken een vragenlijst in. Het onderzoek is uitgevoerdonder auspicien van de Landelijke Informatievoorziening Paramedi-sche Zorg (LiPZ), een landelijk representatief, geautomatiseerd regi-stratienetwerk voor zorggerelateerde informatie in de paramedischezorg (zie: http://www.nivel.nl/lipz). In totaal hebben 39 fysiothera-peuten en oefentherapeuten Cesar en Mensendieck deelgenomen aanhet onderzoek. Van 173 patienten zijn alle vragenlijsten retour geko-men.De vragenlijsten voor de patienten bestonden uit een aandoening-specifiek deel en een generiek deel. Afhankelijk van de aandoeningwerd gevraagd een van de volgende aandoeningspecifieke vragenlijs-ten in te vullen op T0 en T1.– De Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ) voor patientenmet rugklachten. Deze vragenlijst bestaat uit 24 items en evalueert


het functioneren van patienten met lagerugklachten (Roland &Morris, 1983).

– De Neck Disability Index (NDI) voor patienten met nekklachten.Deze vragenlijst bestaat uit 10 items en evalueert pijngerelateerdebeperkingen die geassocieerd zijn met activiteiten van het dagelijksleven bij patienten met nekklachten (Vernon & Mior, 1991).

– De Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure(DASH) voor patienten met schouderklachten. Deze vragenlijst be-staat uit 30 items en evalueert de symptomen en het fysiek functi-oneren bij patienten met stoornissen aan de bovenste extremiteit(Beaton et al., 2001).

Het generieke deel bestond uit de volgende vragen.– Een vraag omtrent de globale gezondheidsbeleving. Patienten werdop T1 gevraagd om op een 11-puntsschaal aan te geven hoe zij hungezondheid ervoeren, vergeleken met hun gezondheid aan het be-gin van de behandeling. De range liep van –5 (veel slechter) tot +5(veel beter); 0 betekende dat de gezondheidsbeleving niet veranderdwas.

– Een 5-puntsschaal met betrekking tot de klachten. Op T1 werd depatienten gevraagd aan te geven in welke mate de klachten veran-derd waren (sterk verbeterd, verbeterd, niet veranderd, verslechterd,sterk verslechterd).

De vragenlijsten voor de therapeuten bestonden uit de volgende on-derdelen.– De patientspecifieke klachtenlijst (PSK) op T0 en T1. Therapeutenselecteerden bij de intake de activiteiten die de patient naar hunoordeel graag verbeterd zou willen zien. Voor de drie belangrijksteactiviteiten vulden de therapeuten de mate van beperkingen in opeen VAS (visueel-analoge schaal). Op T1 werden de drie activiteitennogmaals voorgelegd en werd gevraagd op een VAS opnieuw demate van beperkingen te scoren.

– Een 4-puntsschaal met betrekking tot de klachten. Op T1 werd detherapeuten gevraagd aan te geven in welke mate de klachten van depatient veranderd waren (klachtenvrij/sterk verbeterd, verbeterd,niet veranderd, verslechterd).

– Een 4-puntsschaal met betrekking tot activiteiten. Op T1 werd detherapeuten gevraagd aan te geven in welke mate het activiteiten-niveau verbeterd was (sterk verbeterd, verbeterd, niet veranderd,verslechterd).


– Een score tussen 0 en 10 voor de ernst van de klacht. Op T0 en T1werd de therapeuten gevraagd een score toe te kennen aan de ernstvan de klacht van de patient.

De keuze voor de vragen aan de therapeuten is gebaseerd op depraktische toepasbaarheid van de vragen en op het registratieformu-lier voor oefentherapeuten Cesar en Mensendieck dat door hun be-roepsvereniging ontwikkeld is.

Voor het onderzoek zijn vragenlijsten voor patienten als ‘goudenstandaard’ gebruikt, wat wil zeggen dat wordt aangenomen dat hetoordeel van de patient klopt. Consensus voor een geaccepteerde me-thode voor het meten van het resultaat ontbreekt. Daarom is eencombinatie van een aandoeningspecifiek en een generiek meetinstru-ment (standaard) gebruikt om patienten in te delen in een groeppatienten bij wie het functioneren verbeterde en een groep waaringeen verbetering optrad. Volgens deze standaard zijn patienten ver-beterd als zij ten minste 30 procent vooruit zijn gegaan op de aan-doeningspecifieke vragenlijst (RDQ, NDI of DASH) voor hun aandoe-ning en als hun globale gezondheidsbeleving verbeterd is. Onderzoekheeft aangetoond dat dit een valide standaard is voor het definierenvan verbeterde patienten (Jordan et al., 2006).Voor het beantwoorden van onderzoeksvraag 1 zijn de antwoorden opde vraag naar de veranderingen van de klacht, die zowel aan depatienten als aan de therapeuten is gesteld, met elkaar vergeleken. Omde sensitiviteit en specificiteit, maten om de validiteit van een test tebeoordelen (zie kader), te berekenen zijn de antwoordcategorieen vanbeide schalen teruggebracht tot twee categorieen. Bovendien zijn allevragen aan therapeuten afgezet tegen de genoemde standaard in zo-geheten ROC-curves (Receiver Operating Characteristic), een grafiekdie weergeeft hoe goed een vragenlijst werkt (Altman, 1991; Brumbacket al., 2005). De oppervlakte onder de grafiek is een maat voor deaccuraatheid waarmee de vragenlijst onderscheid maakt tussen ver-beterde en niet-verbeterde patienten. Een waarde van 0,7 of hogerwordt als voldoende beschouwd. De ROC-curves van verschillendevragenlijsten kunnen met elkaar vergeleken worden om te beoordelenwelke vraag het best functioneert (onderzoeksvraag 2). Voor de bestevragenlijst voor de therapeut zijn de sensitiviteit en specificiteit bere-kend.


Sensitiviteit en specificiteitDe sensitiviteit van een test geeft de frequentie (in percentages)weer waarmee voor die test een positief resultaat wordt gevondenals de conditie ook werkelijk aanwezig is. De sensitiviteit in hethuidige onderzoek is het percentage verbeterde patienten bij wiede therapeut ook zegt dat de patient verbeterd is.De specificiteit van een test geeft de frequentie (in percentages)weer waarmee voor die test een negatief resultaat wordt gevon-den als de conditie ook werkelijk afwezig is. De specificiteit in hethuidige onderzoek is het percentage niet-verbeterde patienten bijwie de therapeut eveneens zegt dat de patient niet verbeterd is.

resultatenTabel 11.1 toont een overzicht van de resultaten van de vragenlijstenvan de therapeuten en van de patienten op T0 en T1 en de bijhorendeveranderscores. In de laatste rij is de score op de standaard weerge-geven.De vraag omtrent de mate waarin de klacht veranderd is, is zowel aande patienten als aan de therapeuten gesteld. In tabel 11.2 zijn deantwoorden van beide groepen tegen elkaar afgezet. Zichtbaar is datals patienten zeiden sterk verbeterd te zijn, de meerderheid van detherapeuten dat ook vond. Maar een aanzienlijk deel van de thera-peuten zei ook dat patienten sterk verbeterd waren als de patientminder positief was. Om de sensitiviteit en de specificiteit te bereke-nen zijn de antwoordmogelijkheden uit tabel 11.2 teruggebracht tottwee categorieen, te weten ‘verbeterd’ en ‘niet verbeterd’. De waarden‘sterk verbeterd’ en ‘verbeterd’ zijn hierbij samengevat in de groep‘verbeterd’. De sensitiviteit bedroeg 0,930. Dit betekent dat bij 93procent van de patienten die zeiden verbeterd te zijn, de therapeuteveneens zei dat de patient verbeterd is. De specificiteit bedroeg 0,277.Dit betekent dat bij 27,7 procent van de patienten die zeiden nietverbeterd te zijn, de therapeut het hiermee eens was.Om te beoordelen welke vragenlijst het best overeenkomt met hetoordeel van de patienten zijn alle vragenlijsten voor therapeuten inROC-curves afgezet tegen de standaard voor patienten. De oppervlakteonder deze curves laat zien hoe accuraat de vragenlijst onderscheidmaakt tussen verbeterde en niet-verbeterde patienten. Bij alle vragen-lijsten voor de therapeut was de waarde van de oppervlakte onder decurve groter dan 0,7 en dus voldoende. De verschillen tussen de vra-genlijsten waren klein. De vraag ‘In welke mate is de klacht van de


Tabel11.1

Overzicht

vande

uitkom

sten

bijintakeen

nazesof

tien

weken

enveranderscores

intake

na6of

10weken

verandering

n

score

sdrange

score

sdrange

gemiddelde

sd

vragenlijsttherapeuten

gemiddeldeernstvande

klacht

6,9

1,5

2,0-9,0

4,2

2,3

0,5-10,0

–2,7

2,3

153

gemiddeldescoreafgeleidePSK

6,3

1,8

0,6-9,8

2,8

2,3

0-9,0

–3,5

2,6

169

veranderinginklacht

.klachtenvrij

46,2%

80

.verbeterd

42,8%

74

.nietveranderd

7,5%

13

.verslechterd

3,5%

6

veranderinginactiviteiten

75

.sterkverbeterd

43,4%

71

.verbeterd

41,0%

22

.nietveranderd

12,7%

5

.verslechterd

2,9%

vragenlijstpatienten

gemiddeldescoreRDQ

10,0

4,7

2-21

6,4

4,8

1-21

–3,6

4,6

96

gemiddeldescoreNDI

28,8

14,5

10-56

22,6

14,0

6-64

–6,2

9,8

17

gemiddeldescoreDASH

38,4

17,1

13,3-78,3

23,9

15,0

4,2-52,5

–14,5

14,1

15

globalegezondheidsbeleving

+2,2

+1,5

–3;+5

171


intake

na6of

10weken

verandering

n

score

sdrange

score

sdrange

gemiddelde

sd

veranderinginklacht

.sterkverbeterd

41,0%

71

.verbeterd

33,5%

58

.nietveranderd

19,7%

34

.verslechterd

5,8%

10

standaard

30%verbeteringop

RDQ,N

DIofDASHen

verbete-

ring

globalegezondheidsbeleving

47,1%

73

n=aantalpersonen

datde

vragenlijstheeftingevuld,sd

=standaarddeviatie

PSK=patientspecifieke

klachtenlijst,RDQ=Roland-MorrisDisabilityQuestionnaire,NDI=NeckDisabilityIndex,DASH=Disabilities

oftheArm,ShoulderandHand

OutcomeMeasure


patient veranderd?’ had de hoogste waarde en was dus de beste vraag.Voor deze vraag zijn opnieuw de sensitiviteit en specificiteit berekend,maar nu aan de hand van de standaard (30% vooruitgang op deaandoeningspecifieke vragenlijst en verbetering van de globale ge-zondheidsbeleving). Op grond van de ROC-curve van de vraag aan detherapeuten over de verandering van de klacht is de optimale grens(afkappunt) voor de indeling van deze vraag naar ‘verbeterde patien-ten’ en ‘niet verbeterde patienten’ gekozen. Deze grens bleek te liggentussen de waarden ‘verbeterd’ en ‘sterk verbeterd’. Daarom zijn bij denieuwe indeling alleen die patienten bij wie de therapeut vond dat deklachten sterk verbeterd waren, ingedeeld als ‘verbeterd’. Patienten bijwie de therapeut vond dat de patient ‘verbeterd’, ‘onveranderd’ of‘verslechterd’ was, zijn ingedeeld als ‘niet verbeterd’. Uit deze analyseskwam naar voren dat als de patienten positief waren over het resultaatvan de zorg, bij 75 procent van de patienten de therapeuten eveneenspositief waren. Als de patienten negatief waren over het resultaat, wasbij 84 procent van de patienten de therapeut eveneens negatief (figuur11.1). Waar in de eerste situatie therapeuten over het algemeen posi-tiever waren, zijn in de tweede situatie patienten juist positiever. Dezeverschillen komen doordat de gebruikte standaard strenger is dan devraag over de verbetering van de klacht die aan de patienten gesteld is.

Belangrijkste bevindingenDe vraag aan de therapeut in welke mate de klacht van de patientveranderd is, stemt het best overeen met de beoordeling van depatient zelf. De sensitiviteit en specificiteit waren respectievelijk0,75 en 0,84.

Tabel 11.2 Het oordeel van de therapeuten over de mate waarin de klacht is

veranderd afgezet tegen het oordeel van de patienten hierover

oordeel therapeuten

sterk verbeterd verbeterdniet verbe-terd

n % n % n %

oordeelpatien-ten

sterk verbeterd 45 63,4 22 31,0 4 5,6

verbeterd 24 41,4 29 50,0 5 8,6

niet verbeterd 11 25,0 23 52,3 10 22,7


Bespreking resultaten

Het onderzoek toonde aan dat patient en therapeut het over het alge-meen redelijk met elkaar eens zijn over het resultaat van zorg: deovereenkomst varieerde van matig tot goed. De vraag aan de therapeutin welke mate de klacht van de patient veranderd was, stemde het bestovereen met het oordeel van de patient zelf. Bij een tweedeling in‘verbeterd’ en ‘niet verbeterd’, kwamen patienten in de groep ‘verbe-terd’ als de therapeut scoorde dat de patient sterk verbeterd was.Het uitgevoerde onderzoek laat ook zien dat een vraag die door detherapeut wordt beantwoord, niet altijd een goed beeld geeft van hetresultaat van de zorg. Therapeuten en patienten kunnen verschillendemeningen hebben over het resultaat van zorg. In het onderhavigeonderzoek zijn de oordelen van de patient als gouden standaard ge-bruikt. Uiteraard is het discutabel of het oordeel van de patient altijdklopt. Zo kan het oordeel van een patient gekleurd zijn door de ver-wachtingen van de behandeling, het vertrouwen daarin of de tevre-denheid daarmee (Goldstein et al., 2002; Hurwitz et al., 2005). Daarkomt bij dat de patient geen expert in de gezondheidszorg is en de

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

% p

atië

nten

niet verbeterd wel verbeterd

oordeel therapeut:

30% verbetering op RDQ/NDI/DASH en een

verbetering op de globale gezondheidsbeleving

oordeel patiënt volgens standaard

sterk verbeterd

niet sterk verbeterd

Figuur 11.1 Het oordeel van de therapeuten over de vraag in welke mate deklachten van de patient veranderd zijn afgezet tegen het oordeel van de patient,gebaseerd op de standaard (een combinatie van de score op een aandoenings-pecifieke vragenlijst en een generieke vragenlijst).

* In het vlak met een sterretje zijn patienten en therapeuten het met elkaar eens over hetresultaat van de zorg.


resultaten van de zorg als onvoldoende kan ervaren doordat hij of zijvergeten is wat de klachten aan het begin van de behandeling waren.Door vragenlijsten bij therapeuten en patienten te gebruiken kan hetresultaat op een objectievere wijze worden gemeten en vergeleken. Ditkan leiden tot meer inzicht in de mate waarin patienten en therapeu-ten verschillen in hun oordeel over het resultaat van zorg en de oor-zaken hiervan. In de klinische praktijk kan dit leiden tot wederzijdsbegrip over bijvoorbeeld het al dan niet voortzetten van een behande-ling.

Aanbevelingen voor de praktijk

Gezien de beschreven beperkingen en de bevindingen uit het huidigeonderzoek wordt aanbevolen om in onderzoek aan de therapeut tevragen in hoeverre deze de klacht van de patient verbeterd vindt en omdit te combineren met een vragenlijst voor patienten.Eerder onderzoek toonde aan dat het voor therapeuten vaak lastig isom vragenlijsten bij patienten af te nemen. Daarom is het belangrijkom het gebruik van deze vragenlijsten zo eenvoudig mogelijk te ma-ken. Allereerst is het zinvol om het aantal beschikbare vragenlijsten inte korten tot een beperkte serie vragen zodat de keuze voor de thera-peut makkelijker wordt. Dit zou bijvoorbeeld een combinatie van eenaandoeningspecifieke (zoals de RDQ) en een generieke vragenlijst(zoals de globale schaal voor gezondheidsbeleving) kunnen zijn. Bijhet construeren van een dergelijke vragenlijst is een breed draagvlaknoodzakelijk. Zolang een dergelijke vragenlijst nog niet voorhandenis, kan bij behandelingen waarvoor richtlijnen beschikbaar zijn, ge-bruik worden gemaakt van de vragenlijsten die in deze richtlijnenworden aanbevolen. Op de tweede plaats is het belangrijk dat ervoldoende aandacht is voor het gebruik en de toepassingsmogelijk-heden van vragenlijsten in het primaire beroepsonderwijs, maar ook invervolgcursussen. Op de derde plaats kan het nuttig zijn om de vra-genlijsten in te passen in de computerprogramma’s die therapeutengebruiken voor patientenadministratie en declaratie. De meerderheidvan de therapeuten gebruikt dit soort programma’s en vragenlijstenkunnen hierin opgenomen worden, met een mogelijkheid om depatienten de vragenlijsten elektronisch in te laten vullen en de ver-werking van de gegevens geautomatiseerd te laten verlopen. Dit maakthet handmatig uitrekenen overbodig en bovendien kan de elektroni-sche verwerking samengaan met een automatisch bericht omtrent deinterpretatie. Met de juiste software kunnen de resultaten ook grafischweergegeven worden zodat de vorderingen ook voor de patient dui-


delijk zichtbaar kunnen worden gemaakt. Deze resultaten kunnenbovendien eenvoudig gebruikt worden in de verslaglegging aan dehuisarts of zorgverzekeraar.

Literatuur

Abrams D, Davidson M, Harrick J, Harcourt P, Zylinski M, Clancy J. Monitoring thechange: Current trends in outcome measure usage in physiotherapy. Manual Ther-apy 2006;11:46-53.

Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman & Hall, 1991.Beaton DE, Katz JN, Fossel AH, Wright JG, Tarasuk V. Measuring the whole or theparts? Validity, reliability, and responsiveness of the Disabilities of the Arm, Shoul-der and Hand Outcome Measure in different regions of the upper extremity. Journalof Hand Therapy 2001;14:128-46.

Brumback LC, Pepe MS, Alonzo TA. Using the ROC curve for gauging treatment effectin clinical trials. Statistics in Medicine 2005;25:575-90.

Goldstein MS, Morgenstern H, Hurwitz EL, Yu F. The impact of treatment confidenceon pain and related disability among patients with low-back pain: results from theUniversity of California, Los Angeles, low-back pain study. Spine Journal 2002;2:391-9.

Hagg O, Fritzell P, Oden A, Nordwall A. Simplifying outcome measurement. Evaluationof instruments for measuring outcome after fusion surgery for chronic low backpain. Spine 2002;27:1213-22.

Hurwitz EL, Morgenstern H, Yu F. Satisfaction as a predictor of clinical outcomesamong chiropractic and medical patients enrolled in the UCLA Low Back Pain Study.Spine 2005;30:2121-8.

Jordan K, Dunn KM, Lewis M, Croft P. A minimal clinically important difference wasderived for the Roland-Morris Disability Questionnaire for low back pain. Journal ofClinical Epidemiology 2006;59:45-52.

Ministry of Health, Welfare and Sports. The new care system in the Netherlands.Durability, solidarity, choice, quality, efficiency. Den Haag: Ministry of Health,Welfare and Sport, 2006.

Ostelo RWJG, Vet HCW de. Clinically important outcomes in low back pain. BestPractice & Research Clinical Rheumatology 2005;19:593-607.

Pisters MF, Leemrijse C. Het gebruik van aanbevolen meetinstrumenten in de fysio-therapiepraktijk. Weten is nog geen meten! Ned Tijdschr Fysiother 2007;117:176-81.

Resnik L, Dobrykowski E. Outcomes measurement for patients with low back pain.Orthopaedic Nursing 2005;24:14-24.

Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part 1: Development ofa reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine 1983;8:141-4.

Sluijs EM, Outinen M, Wagner C, Liukko M, Bakker D de. The impact of legislativeversus non-legislative quality policy in health care: a comparison between countries.Health Policy 2001;58:99-119.

Sluijs EM,Wagner C. Progress in the implementation of Quality Management in Dutchhealth care: 1995-2000. International Journal for Quality in Health Care 2003;15:223-34.

Swinkels ICS, Leemrijse CJ, Ende CHM van den, Bosch WJH van den, Dekker J, BakkerDH de. Concordance between patient-based and therapist-based outcomes in phy-sical therapy and exercise therapy: an observational study. Submitted.

Turk DC, Dworkin RH, Burke LB, Gershon R, Rothman M, Scott J, et al. Developing


patient-reported outcome measures for pain clinical trials: IMMPACT recommen-dations. Pain 2006;125:208-15.

Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. Journalof Manipulative and Physiological Therapeutics 1991;14:409-15.

WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva:WHO Library cataloguing, 2001.

Zee KI van der, Sanderman R. Het meten van de algemene gezondheidstoestand met deRAND-36. Een handleiding. Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheids-vraagstukken, 1993.


Onderzoek en ontwikkeling

Jo Nijs

Fysiotherapie of kinesitherapie is een relatief jong beroep dat nogvolop in ontwikkeling is, met steeds nieuwe inzichten en betere be-handelmethodes. Mondiaal is er een toename in het wetenschappelijkonderzoek dat relevant is voor de fysiotherapie, hetgeen logischer-wijze resulteert in een versnelling van het ontwikkelingsproces vanons beroep. Dit maakt het weliswaar erg boeiend om als fysiothera-peut of kinesitherapeut werkzaam te zijn, maar maakt het tegelijker-tijd bijna onmogelijk om als praktiserend fysiotherapeut de relevantewetenschappelijke literatuur over de eigen specialisatie in de fysio-therapie op de voet te volgen. Daarom schieten wij u met het JaarboekFysiotherapie Kinesitherapie, in het bijzonder met de rubriek onderzoeken ontwikkeling, te hulp. In deze rubriek worden de resultaten vanrelevante onderzoeken uit de fysiotherapie op een vlot verteerbarewijze aangereikt. Bovendien worden in ieder hoofdstuk de klinischeimplicaties van het onderzoek voor u toegelicht en geıllustreerd.

In hoofdstuk 12, over bewegingsvoorstellingen (‘movement image-ry’), licht Susy Braun deze fascinerende ontwikkeling toe. Het was albekend dat bewegingsvoorstellingen de primaire motorische cortexactiveren en een meerwaarde vormen in de sportspecifieke training.Tegenwoordig kennen bewegingsvoorstellingen steeds meer toepas-singen, zoals in de fysiotherapie voor patienten met een cerebrovas-culair accident, zoals in dit hoofdstuk wordt besproken.

Anno 2008 investeren steeds meer oncologische centra in de lange tijdmiskende problematiek van vermoeidheid tijdens kankertherapieenen nog lang daarna. Een multidisciplinaire aanpak van het probleemdringt zich op. Nynke de Jong doet in hoofdstuk 13 een greep uit haarproefschrift over vermoeidheid bij borstkanker tijdens en na chemo-

therapie. De aandachtige lezer merkt dat haar promotieonderzoekook potentieel voorname implicaties voor de fysiotherapie bevat.

Een ander actueel thema is dat van kinderen die thuis of op schoolproblemen hebben met taken die motorische vaardigheid vereisen.Deze ‘developmental coordination disorders’ komen vaak voor incombinatie met andere ontwikkelingsstoornissen zoals ‘attention de-ficit hyperactivity disorder’ of dyslexie. Hierop gaat Hilde van Wael-velde in hoofdstuk 14 uitgebreid in.

Tot slot van de rubriek onderzoek en ontwikkeling een overzichts-artikel van Veerle Stevens over de evaluatie en de actieve aanpak in debehandeling van patienten met chronische lage rugpijn. In dithoofdstuk worden de resultaten van haar promotieonderzoek voor-zien van een breed kader in functie van de klinische implicaties. Opdeze wijze krijgt de lezer een overzicht over de actuele inzichten metbetrekking tot de evaluatie en actieve behandeling van patienten metchronische lage rugpijn.


12 ‘Movement imagery’ in derevalidatie: de transfer van sportnaar therapie

Susy Braun

Movement imagery en mental practice krijgen als additionele inter-ventie steeds meer aandacht in de revalidatie van verschillende groe-pen patienten. Het lijkt erop dat het systematisch voorstellen vanbewegingen kan bijdragen tot een beter motorisch herstel. In dithoofdstuk wordt beschreven hoe mentale training in de sport ge-bruikt wordt en hoe de transfer naar de revalidatie op basis vanevidence gemaakt kan worden. Een mogelijk raamwerk in vijf stappenvoor het gebruik van mentale training in de praktijk wordt geıntro-duceerd. Het wordt geconcretiseerd aan de hand van een specifiekedoelgroep, patienten na een cerebrovasculair accident (CVA). Bij hetontwikkelen van ‘nieuwe’ behandelmethoden voor de revalidatiekunnen trainingsmethoden uit de sport interessant blijken. Move-ment imagery is hierbij een mooi hulpmiddel.

Veel sporters gebruiken ‘movement imagery’ om het prestatieniveau teverhogen (Janssen & Sheikh, 1994; Boschker, 2001; Taylor & Wilson,2005). De volgende definities van movement imagery en ‘mentalpractice’ worden gehanteerd (Boschker, 2001; Braun et al., 2006).Movement imagery wordt beschreven als ‘quasiperceptuele ervaringenvan bewegingen, waarvan men zich bewust is en die zich voordoenzonder dat de prikkels aanwezig zijn die deze ervaringen normaalgesproken oproepen’ (Nederlands: bewegingsvoorstelling). Mentalpractice verwijst naar ‘een bepaalde techniek die door atleten gebruiktwordt om specifieke bewegingen of motorische vaardigheden te leren,oefenen of perfectioneren zonder daadwerkelijk te bewegen’ (Neder-lands: mentale training). Het principe van mentale training is zeereenvoudig: een persoon stelt zich in gedachten een beweging voor,roept daarbij zo veel mogelijk sensorische informatie op die dezebeweging teweegbrengt, zonder de beweging daadwerkelijk uit tevoeren. Mentaal oefenen kan onbeperkt toegepast worden; zo oefenen

skiers hun afdaling mentaal naast de piste, atleten perfectioneren hunsprongen en worpen op de bank en volleyballers trainen hun strate-gieen in gedachten zonder dat er een tegenstander in de buurt is. Ingede Bruijn, voormalig meervoudig Nederlands kampioene zwemmen,vertelde na haar overwinning op de Olympische Spelen 2004 in Atheneaan Mart Smeets wat zij doet in voorbereiding op haar wedstrijden: ‘Iksluit me eigenlijk helemaal af. Ik ga in mijn eentje op een krukje zittenin de voorbereidingsruimte. Dan doe ik mijn ogen dicht en dan vi-sualiseer ik inderdaad de race. Die heb ik ondertussen duizend keergezwommen voordat ik uiteindelijk het water in ga. Gewoon om hethelemaal te perfectioneren.’Succesvolle sporters worden graag aangehaald om de potentie vanmentale training als additionele trainingsvorm te benadrukken. Dezesuccesverhalen hebben de werkelijke bewijskracht van effecten doormentale training op het prestatieniveau overstemd (Budney et al.,1994). Het gebruik van bewegingsvoorstellingen kan wel (grote)voordelen hebben, maar die worden niet over de gehele linie gevondenin de wetenschappelijke literatuur. Het idee dat mentale training fysiektrainen kan vervangen, is onjuist. Onderzoek uit de sportpsychologietoont weliswaar aan dat als er alleen aan mentale training gedaanwordt, dit individuele atleten kan helpen bij het verbeteren van bewe-gingen en het verwerven van nieuwe vaardigheden. Het effect is echterminder groot dan wanneer er fysiek getraind wordt of wanneer fysieken mentaal trainen gecombineerd worden (Driskell et al., 1994). Erwordt veelal aangenomen dat de combinatie van mentaal trainen enfysiek oefenen het effectiefst zal zijn. Dit is echter zeer afhankelijk vande taak die geoefend wordt en de manier waarop dat gebeurt. Mentaletraining lijkt effectiever om een vaardigheid aan te leren of te veran-deren dan om deze te perfectioneren. Voor sommige taken is fysiekoefenen het beste (Feltz & Landers, 1988).Door de opkomst van beeldvormende technieken krijgen de effectenvan movement imagery een neurofysiologische basis. Uit studies metfMRI (functional magnetic resonance imaging) en PET (positronemission tomography) blijkt namelijk dat bij het voorstellen van eenbeweging vrijwel dezelfde hersengebieden actief zijn als bij de daad-werkelijke uitvoering. Dit geldt voor de prefrontale cortex, het sup-plementaire motorische gebied, de premotorische cortex, het cerebe-llum, de parietale cortex en de cortex cingularis (Hanakawa et al.,2003; Nair et al., 2003; Szameitat et al., 2007). Er zijn zelfs onder-zoeken waarin activiteit van de primaire motorische cortex tijdens hetvoorstellen van bewegingen werd vastgesteld (Porro et al., 1996; Rothet al., 1996).


Een eenvoudige manier om systematisch te achterhalen wat sportersdoen tijdens movement imagery zijn de vier W’s (Munroe et al., 2000):wanneer, waar en waarom gebruiken sporters movement imagery enwat doen ze dan precies? Behalve bij wedstrijden en trainingen wordtmentale training ook gebruikt gedurende een blessureperiode. Drie-diger en collega’s hebben movement imagery bij een kleine groepgeblesseerde atleten in kaart gebracht. Zij concludeerden dat mentaletraining het meest werd toegepast op de trainingslocatie zonder deelte nemen aan de training (Driediger et al., 2006). Verder zeiden atletenveel in de auto en in bed te oefenen. De atleten deden dit niet alleenom de motoriek te verbeteren, maar ook om hun angst te reduceren enom te gaan met pijn. Atleten blijken individuele voorkeuren te hebbenvoor het gebruik van mentale training. Oefentijden varieerden van 5tot 30 seconden. Sommige atleten konden allerlei sensaties oproepen(zoals geur, kinesthesie, geluid), anderen gebruikten een bepaaldesensatie. De meeste atleten geloofden baat te hebben bij het gebruikvan imagery.

Het gebruik van movement imagery door geblesseerde sportersheeft raakvlakken met dat van revalidanten.

Toepassing van movement imagery in de CVA-revalidatie

Veel patienten klagen na een cerebrovasculair accident (CVA) oververmoeidheid en een verminderde conditie (Commissie CVA-revalida-tie, 2001). Dit is een grote fysieke belemmering bij de training vandeze patienten. Imagery lijkt een goed alternatief om de therapieom-vang veilig te vergroten.Ook bij CVA-patienten is op kleine schaal onderzocht of tijdens ima-gery dezelfde hersengebieden geactiveerd worden als bij fysiek be-wegen. De resultaten laten overeenkomsten zien tussen mensen meteen CVA en gezonde leeftijdgenoten (Sharma et al., 2006). In hoeverrede lokalisatie van de laesie invloed heeft op hersenactivatiepatronen ofop de kwaliteit van imagery is nog onduidelijk. Onduidelijk is ookwelke invloed een veranderde hersenactivatie heeft op mogelijke ef-fecten van mentale training.De eerste therapeutische toepassingen van mentale training bij CVA-patienten werden vanaf 2000 beschreven. In reviews werd geconclu-deerd dat mentale training als additionele therapie zou kunnen bij-dragen tot een beter herstel (Braun et al., 2006; Sharma et al., 2006).

12 ‘Movement imagery’ in de revalidatie: de transfer van sport naar therapie 193

De onderzoeken in deze reviews zijn echter moeilijk met elkaar tevergelijken omdat de mentale trainingsinhoud varieert en de gebruiktemeetinstrumenten en uitkomstmaten verschillen.

Hoewel er geen sluitende conclusies getrokken konden worden,lijkt er toch muziek te zitten in de behandeling van CVA-patientenmet mentale training.

uitgangspunten bij het gebruik van imagery in derevalidatieBij het uitwerken van een mentaal trainingsprogramma is uitgegaanvan sportliteratuur (Budney et al., 1994; Driskell et al., 1994; Gould etal., 2002), evidence vanuit de richtlijnen (Commissie CVA-revalidatie,2001; Van Peppen et al., 2004; Cup & Stultjens, 2005) en reviews ophet gebied van revalidatie (Kwakkel et al., 2004). Uit de multi- enmonodisciplinaire richtlijnen voor de behandeling van CVA-patientenkomt naar voren dat algemene trainingsprincipes die bekend zijn uitde sport ook in de revalidatie gelden. Zo dienen bijvoorbeeld door depatient gekozen taken (hulpvraag) contextgebonden en functioneelgeoefend te worden (Trombly & Wu, 1999). En ook moeten voor-waarden zoals mobiliteit en kracht in de revalidatie gecreeerd worden.Tot slot blijkt dat hoe meer er binnen de fysiologische grenzen vanvermoeidheid en adaptatie getraind wordt, hoe groter de effecten zijn(Kwakkel et al., 1999).De techniek moet door zoveel mogelijk patienten met een CVA uitge-voerd en gebruikt kunnen worden, het liefst in verschillende settin-gen. Patienten hebben verschillende niveaus van functioneren en ver-schillende hulpvragen waaraan ze willen werken (Wade, 2000). Daar-om is bij de ontwikkeling van een mentaal trainingsprogramma ge-kozen voor een theoretisch kader, waarin plaats is voor individueleaanpassingen.

Movement imagery in de praktijk: het vijfstappenplan

Het theoretische raamwerk voor mentale training in de revalidatie isopgedeeld in vijf stappen (Braun et al., 2008) (figuur 12.1). De eerstestap dient om de mentale capaciteit van de patient te beoordelen en zode juiste patient te selecteren. De volgende twee stappen zijn eropgericht de patient de juiste techniek aan te leren en te laten uitvoeren.Zodra de patient de techniek beheerst, kan het mentale trainen ook


zonder supervisie van de therapeut plaatsvinden. Uiteraard moet ditgelijke tred houden met de verbetering van de motoriek. Daaromwordt tijdens contactmomenten met de therapeut ook aandacht be-steed aan het verbeteren van de mentale vaardigheden. De laatste stapis niet voor elke patient weggelegd, maar indien mogelijk is het zinvolde techniek te generaliseren naar de thuissituatie en andere taken.

stap 1: beoordeel de mentale capaciteit van depatientVoordat er gestart wordt, moet beoordeeld worden of de patient dementale capaciteit heeft om mentale training te leren. Heeft de patientvoldoende aandacht, werkgeheugen, waarnemingsvermogen en moti-vatie om de instructies te volgen (Malouin et al., 2004)? Niet elke atleetmaakt gebruik van mentale training en het is waarschijnlijk dat ookniet elke patient imagery wil of kan gebruiken. Een vuistregel kan zijndat de patient drie tegelijkertijd gegeven commando’s kan onthoudenen uitvoeren. Verder moet de patient in staat zijn om minimaal 10

1: beoordeel dementale capaciteit.

2: stel zeker dat decliënt begrijpt watmentale training is.

3: leer de bewe-gingsvoorstellingen

correct aan.

4: bed de mentale training inde therapie in en upgrade

de techniek.

5: ontwikkelgeneralisatietechnieken.

kies een nieuwetaak/vaardigheid.

verbeter

Figuur 12.1 Overzicht van de vijf stappen in het mentale trainingsprogramma.


minuten aaneengesloten deel te nemen aan reguliere revalidatieacti-viteiten.

stap 2: maak de kern van mentale trainingduidelijkDe patient moet de kern van mentale training echt begrijpen: hij/zijmoet een relatie kunnen leggen tussen zijn/haar gevoel tijdens eenbeweging en de bewegingsvoorstelling. Als mentale training uitgelegdwordt, moet de therapeut dicht bij ervaringen uit het leven van eenpatient blijven. Welk beroep oefende hij/zij uit? Wat voor hobby’s hadhij/zij? Is hij/zij in staat sensorische informatie uit deze activiteiten opte roepen? Indien dit lukt, is de therapeut waarschijnlijk in staat depatient uit te leggen wat nu precies de bedoeling is.Vervolgens is het van belang dat de patient weet dat mentale trainingeen additionele trainingsvorm is, die het fysieke oefenen niet kanvervangen (Kwakkel et al., 1999; Gould et al., 2002). Onrealistischeverwachtingen (bijv. als ik het me maar vaak genoeg voorstel dan kanik het ook) moeten ontkracht worden (Gould et al., 2002). Het begripvan wat mentale training is en de verwachtingen die bij de patientleven moeten worden gecontroleerd voordat de volgende stap kanworden gezet. Vervolgens kiest de patient, in samenspraak met detherapeut, een realistisch en motiverend doel (Wade, 2000).

stap 3: leer de juiste techniek aanVoordat een patient gevraagd wordt om buiten de therapie om mentaalte trainen, moet eerst de techniek van het voorstellen geoptimaliseerdworden. Hierbij zijn twee aspecten van belang. Ten eerste moeten allecomponenten van een beweging voorgesteld kunnen worden in dejuiste volgorde en ten tweede moet de mentale representatie zo le-vendig mogelijk zijn door het koppelen van sensorische informatieaan de visuele bewegingsvoorstelling.Veel patienten hebben na een CVA moeite met het plannen en uitvoe-ren van bewegingen. Dit kan aan de fysieke beperkingen liggen, maarkan ook komen doordat de motorische blauwdruk in de hersenen‘beschadigd’ is. Het lijkt niet zinvol om patienten zich bewegingen telaten voorstellen waarvan het verloop niet tot een succesvolle uitvoe-ring kan leiden (Sharma et al., 2006). De eenvoudigste manier omerachter te komen of de patient weet uit welke stappen een bewegingbestaat, is ernaar vragen. Een andere mogelijkheid is de patient eenfotoserie van een beweging in de juiste volgorde te laten leggen. Ditkan zeker handig zijn bij communicatiestoornissen, zoals bepaaldeafasieen. In de sport wordt hiervoor soms een computerprogramma


gebruikt: de Structural Dimension Analysis of Motor Memory (SDA-M). Bewegingen worden opgeslagen als representaties in het lange-termijngeheugen in de vorm van een zogenaamd ‘basic action con-cept’ (BAC). BAC’s zijn deelbewegingen of componenten van eenbeweging die essentieel zijn voor een succesvolle uitvoering. Voor-beelden van BAC’s voor het drinken uit een kopje zijn: het kopjevastpakken, het kopje aan de lippen aanzetten, het kopje kantelen. Bijafname van de SDA-M worden op een scherm op basis van toeval tweeBAC’s getoond, waarbij de proefpersoon moet aangeven of die eennauwe relatie met elkaar hebben tijdens de bewegingsuitvoering ofniet. Deze ‘split’-procedure wordt herhaald totdat alle foto’s metelkaar vergeleken zijn. Het resultaat wordt weergegeven in eenboomdiagram. Hiaten of problemen in het bewegingsverloop kunnenop die manier opgespoord worden (Schack, 2003; Braun et al., 2007).Indien de patient geen duidelijke representatie van een bewegingheeft, moet die eerst ontwikkeld worden. Visualisatie van het bewe-gingsverloop kan geoefend worden door de beweging te laten verba-liseren en dan de stukjes ‘aan elkaar te plakken’. Het kijken naarvideo-opnamen van zichzelf of het observeren van anderen kan hierbijhelpen.Als de patient een goed beeld heeft van de beweging, wordt gepro-beerd deze levendig te maken door zoveel mogelijk (gevoels)sensatiesaan de bewegingsvoorstelling te koppelen. Daarvoor moet de senso-rische informatie die de beweging oplevert eerst bewust gemaaktworden. Dit kan op verschillende manieren gebeuren. Het passiefbewegen van een arm genereert spanningsveranderingen, kan rekgeven of druk. (Passief) bewegen van de aangedane zijde en naarsensaties vragen of deze vergelijken met sensaties die in de minderaangedane zijde wel gegenereerd worden, kan ook helpen. Indien erin de aangedane zijde geen sensaties voelbaar zijn, zou projectie vande sensaties in de minder aangedane arm geprobeerd kunnen worden.Het bewust inzetten van auditieve informatie (ritmen) kan de uitvoe-ring en voorstelling van een beweging verbeteren, bijvoorbeeld desymmetrie van het gaan.Door de fysieke bewegingen af te wisselen met voorstellingen kan depatient die makkelijker met elkaar verbinden. Hoe vaak een bewegingherhaald wordt, is individueel verschillend, bijvoorbeeld vijfmaalmentaal oefenen en dan eenmaal fysiek oefenen (5:1), maar 2:3 of 2:1kan ook.Triggers of cues kunnen helpen. Dit kunnen motiverende woordenzijn, zoals hup of kom op. Andere voorbeelden van visuele, auditieve


of kinesthetische cues zijn: ‘als ik de deurknop zie, moet ik ...’, ‘als ikmijn hak hoor, moet ik ...’ of ‘als ik de grond voel, ...’

Het is onze ervaring dat patienten het zeer moeilijk vinden omzich tijdens het voorstellen langer dan 30 seconden op eenbeweging te concentreren. Dit komt overeen met sportliteratuur(Budney et al., 1994; Driskell et al., 1994). Daarom lijkt het zinvolom de tijd te beperken tot korte episodes. Het is beter om eenaantal goede, levendige voorstellingen te hebben dan veelwazige.

stap 4: integreer de mentale training in hettrainingsprogrammaTot nu toe heeft het optimaliseren van de imagerytechniek centraalgestaan. Met deze stap begint de werkelijke trainingsfase. Zodra detherapeut ervan overtuigd is dat de patient in staat is optimale bewe-gingsvoorstellingen te creeren, krijgt hij/zij de opdracht dit buiten detherapie om zo vaak mogelijk te oefenen.Met het optreden van herstel verandert ook de sensorische informatiedie de beweging genereert; de bewegingen gaan anders aanvoelen.Tijdens de therapie moet dit veranderde gevoel ook geıntegreerdworden in het voorstellen. Dit wordt wel het ‘upgraden’ van de ima-gerytechniek genoemd.De voorstellingskwaliteit wordt regelmatig gecontroleerd. De thera-peut kijkt of er veranderingen zijn in de bewegingsvoorstelling (bijv.het niet foutloos kunnen voorstellen) en of bepaalde cues en triggersnog zinvol zijn.Door het gebruik van mentale training buiten de therapie om wordt detherapieomvang vergroot. Hierdoor kan een patient een groter gevoelvan autonomie en zelfredzaamheid krijgen. Hij/zij kan nu immersonafhankelijk van de therapeuten zelf bepalen wanneer, hoe lang enwaar het revalidatieproces plaatsvindt. Als de patient een logboek bij-houdt, kan de therapeut inzicht krijgen in hoe goed het onbegeleidoefenen lukt.

stap 5: ontwikkel zelf te genereren techniekenZodra een patient een activiteit zonder problemen mentaal kan oefe-nen, kan overwogen worden een nieuwe activiteit op dezelfde manierte trainen. Het is belangrijk om een patient te leren hoe hij/zij zelf zijn/haar bewegingsvoorstellingen kan controleren en problemen die hij/


zij daarbij tegenkomt zelf kan oplossen. Dit zal de kans vergroten datde techniek ook bij andere activiteiten wordt gebruikt (Braun et al.,2006).

Hoe lang een mentaal trainingsprogramma duurt, is van eenaantal zaken afhankelijk. Allereerst zijn de mogelijkheden van depatient doorslaggevend: pikt hij/zij de techniek snel op? Meestalzijn voor de eerste drie stappen niet meer dan zes sessies nodig.Hoe lang iemand mentaal traint buiten de therapie om is afhan-kelijk van de mate van succes.

Toekomstig onderzoek

Hoewel het gebruik van bewegingsvoorstellingen voordelen kan heb-ben, is het waarschijnlijk niet geschikt voor alle patienten. Bovendienis het geen wondermiddel, maar een hulpmiddel om de fysieke trai-ning te ondersteunen. Veel vragen over de toepassing en effecten vanmentale training zijn nog onbeantwoord. Vervolgonderzoek, in devorm van gerandomiseerde klinische trials, zijn wenselijk om de be-wijskracht voor effecten van mentale training in de revalidatie te ver-groten.De toepassing van het beschreven concept is niet beperkt tot de CVA-doelgroep, maar kan – met aanpassingen en accentverschuivingen –ook gebruikt worden bij patienten met andere ziektes en aandoenin-gen, zoals kanker, amputaties, contusio cerebri, multiple sclerose,chronische pijn en de ziekte van Parkinson. Zeer waarschijnlijk ver-andert dan het doel en daardoor ook de inhoud van het mentaletrainingsprogramma. In recent verschenen programma’s voor patien-ten met kanker die chemotherapie ondergaan, ligt het accent van de‘gezonde verbeelding’ op helende en ontspannende gedachten. Men-tale training zou ook geıntegreerd kunnen worden in pijnbehande-lingen als ‘graded activity’ of bij ‘disuse’-beelden.

Tot slot

Zowel in de sport als in de revalidatie zijn professionals intensief bezigmet het optimaliseren van het motorische niveau van hun atleet ofpatient. Bij het ontwikkelen van ‘nieuwe’ (aanvullende) behandelme-thoden voor de revalidatie kunnen trainingsmethoden uit de sportinteressant blijken. Movement imagery is een voorbeeld van hoe een


hulpmiddel uit de sport in de revalidatie gebruikt wordt. Het be-schreven raamwerk laat zien hoe dat in de praktijk toegepast kanworden.

Literatuur

Boschker M. Action-Based Imagery. On the nature of mentally imagined motor actions.Faculty of Human Movement Sciences. Proefschrift. Vrije Universiteit Amsterdam,2001.

Braun SM, Beurskens AJ, Borm PJ, Schack T,Wade DT. The effects of mental practice instroke rehabilitation: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:842-52.

Braun SM, Schack T, Marcellis RG, Oti, KC, Schols JM, Wade DT, Beurskens AJ.Representations of motor actions in stroke patients and healthy elderly. Clin Rehab2007;21:822-32.

Braun SM, Kleynen M, Schols MJ, Schack T, Beurskens AJ, Wade DT. Using mentalpractice in stroke rehabilitation; a framework. Clin Rehab 2008;22:579-91.

Budney AJ, Murphy SM, Woolfolk RL. Imagery and motor performance: What do wereally know? In: Sheikh AA, Korn ER, editors. Imagery in Sports and PhysicalPerformance, pp. 97-120. Farmingdale, NY: Baywood, 1994.

Commissie CVA-revalidatie. Revalidatie na een beroerte, richtlijnen en aanbevelingenvoor zorgverleners (multi-disciplinair). Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2001.

Cup E, Stultjens EMJ. Ergotherapie richtlijn beroerte. Utrecht: Nederlandse VerenigingErgotherapie, 2005.

Driediger M, Hall C, Callow N. Imagery use by injured athletes: a qualitative analysis. JSports Sci 2006;24:261-71.

Driskell JE, Copper C, Moran A. Does mental practice enhance performance? J ApplPsychol 1994;79:481-92.

Feltz D, Landers D. A revised meta-analysis of the mental practise literature on motorskill learning and performance. In: Druckman D, Swets J, editors. EnhancingHuman Performance: Issues, Theories and Techniques, pp. 1-65. Washington DC:National Academy of Science, 1988.

Gould D, Damarjian N, Greenleaf C. Imagery training for peak performance. In: RaalteJ van, Brewer BW, editors. Exploring Sport and Exercise Psychology, pp. 49-74.Washington DC: American Psychological Association, 2002.

Hanakawa T, Immisch I, Toma K, Dimyan MA, Gelderen P van, Hallett M. Functionalproperties of brain areas associated with motor execution and imagery. J Neuro-physiol 2003;89:989-1002.

Janssen JJ, Sheikh AA. Enhancing athletic performance through imagery: an overview.In: Sheikh AA, Korn ER, editors. Imagery in Sports and Physical Performance, pp.1-22. Farmingdale, NY: Baywood, 1994.

Kwakkel G, Peppen R van, Wagenaar RC,Wood Dauphinee S, Richards C, Ashburn A,et al. Effects of augmented exercise therapy time after stroke: a meta-analysis. Stroke2004;35:2529-39.

Kwakkel GK, Kollen BJ; Wagenaar, RC. Therapy impact on functional recovery instroke rehabilitation: A critical review of the literature. Physiotherapy 1999;85:377-91.

Malouin F, Belleville S, Richards CL, Desrosiers J, Doyon J. Working memory andmental practice outcomes after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:177-83.

Munroe K, Giacobbi P, Hall C,Weinberg R. The four w’s of imagery use: Where, when,why and what. The Sport Psychologist 2000;14:119-37.


Nair DG, Purcott KL, Fuchs A, Steinberg F, Kelso JA. Cortical and cerebellar activity ofthe human brain during imagined and executed unimanual and bimanual actionsequences: a functional MRI study. Brain Res Cogn Brain Res 2003;15:250-60.

Peppen RP van, Hermeling-van der Wel BC, et al. KNGF-richtlijn beroerte. NedTijdschr Fysiother 2004;114(Suppl):1-77.

Porro CA, Francescato MP, Cettolo V, Diamond ME, Baraldi P, Zuiani C, et al. Primarymotor and sensory cortex activation during motor performance and motor imagery:a functional magnetic resonance imaging study. J Neurosci 1996;16:7688-98.

Roth M, Decety J, Raybaudi M, Massarelli R, Delon-Martin C, Segebarth C, et al.Possible involvement of primary motor cortex in mentally simulated movement: afunctional magnetic resonance imaging study. Neuroreport 1996;7:1280-4.

Schack T. The relationship between motor representation and biomechanical para-meters in complex movements. Towards an integrative perspective of movementscience. European Journal of Sport Science 2003(3):1-13.

Sharma N, Pomeroy VM, Baron JC. Motor imagery: a backdoor to the motor systemafter stroke? Stroke 2006;37:1941-52.

Szameitat AJ, Shen S, Sterr A. Motor imagery of complex everyday movements. AnfMRI study. Neuroimage 2007;34:702-13.

Taylor J, Wilson G. Applying Sport Psychology. Four Perspectives. Champaign, IL:Human Kinetics, 2005.

Trombly CA, Wu CY. Effect of rehabilitation tasks on organization of movement afterstroke. Am J Occup Ther 1999;53:333-44.

Wade DT. Personal context as a focus for rehabilitation. Clin Rehabil 2000;14:115-8.


13Vermoeidheid bijborstkankerpatienten tijdens enna adjuvantechemotherapiebehandeling

Nynke de Jong

Vermoeidheid is een van de meest voorkomende klachten bij vrouwenmet borstkanker, met name als ze chemotherapie krijgen. Ondanks dehoge prevalentie van vermoeidheid en de diepgaande effecten op dekwaliteit van leven, is weinig bekend over het verloop en de factorendie van invloed zijn op vermoeidheid bij borstkankerpatienten diechemotherapie ondergaan. In dit hoofdstuk wordt een prospectiefcohortonderzoek naar vermoeidheid beschreven, waarvan de resulta-ten belangwekkend zijn voor fysiotherapeuten die met deze patientenin aanraking komen. In dit onderzoek werden 157 borstkankerpa-tienten vijfmaal geınterviewd: drie keer tijdens en twee keer na dechemotherapiebehandeling. De meeste patienten kregen zes kuren.Dezelfde patienten vulden ook een dagboekje in om de vermoeidheidtussen twee kuren te meten. Uit de resultaten van dit onderzoek blijktdat de prevalentie van vermoeidheid (64-82%) in de onderzoeksperi-ode hoog is. Direct na de start van de chemotherapiebehandeling iseen significante toename van patienten die vermoeid zijn te zien. Hetverloop van de algemene en de lichamelijke vermoeidheid is groten-deels hetzelfde. Er zijn wel verschillen tussen behandelingen metverschillende stoffen. Het verloop van de dimensies reductie in acti-viteit, reductie in motivatie en mentale vermoeidheid lijkt tijdens dechemotherapiebehandeling stabiel met een lichte verbetering na delaatste kuur. Het verloop van de vermoeidheid tussen twee kuren heefteen wisselend patroon.Tijdens de onderzoeksperiode werd 15 tot 35 procent van de vrouwendoor de vermoeidheid aanzienlijk in hun dagelijkse activiteiten be-lemmerd. Op elke meetmoment rapporteerde ongeveer 20 procent vande borstkankerpatienten depressiviteit. Sociale en psychische factorenzijn, naast andere lichamelijke klachten, belangrijke voorspellers voorvermoeidheid. Psychische klachten spelen juist na de chemotherapie-behandeling een prominente rol.

Kanker is na hart- en vaatziekten de meest voorkomende doodsoor-zaak (Poos, 2007). Van alle personen die in 2005 in Nederland over-leden, stierf 29,6 procent aan kanker. Kanker komt vooral op oudereleeftijd voor. Ten tijde van het stellen van de diagnose is twee derdevan alle patienten ouder dan 60 jaar (KWF Kankerbestrijding, 2004).In de toekomst zal niet alleen door vergrijzing de vraag naar gezond-heidszorg voor kankerpatienten toenemen, maar ook door de stij-gende kans op overleving van kanker. De overleving na vijf jaar bijmannen en vrouwen steeg van 30 respectievelijk 45 procent in de jarenzeventig tot 45 respectievelijk 60 procent in 2001. Andere redenen vooreen toename van het aantal personen met de diagnose kanker zijninitiatieven op het gebied van vroege diagnostiek en screening, enverbetering van de behandelingen. Door de verbeterde overlevingneemt de behoefte aan nazorg toe. Veel ex-kankerpatienten leven nogjaren met de lichamelijke en/of emotionele gevolgen van hun aan-doening. Voor deze mensen vindt de zorg voornamelijk plaats in deeerste lijn en hiertoe behoort onder andere fysiotherapie.Bij borstkanker bevinden veel patienten (60%) zich in het stadium vanex-patient (KWF Kankerbestrijding, 2004). Sinds de jaren negentig isborstkanker de meest voorkomende kankersoort bij vrouwen in Ne-derland. Jaarlijks worden 11.000 (16% van alle nieuwe gevallen vankanker) vrouwen gediagnosticeerd met borstkanker, een derde vanalle nieuwe gevallen van kanker bij vrouwen. Ongeveer 3500 vrouwensterven per jaar aan de gevolgen van borstkanker. In 2015 zal hetaantal vrouwen dat borstkanker krijgt jaarlijks rond de 17.000 (18%van alle nieuwe gevallen van kanker) liggen (KWF Kankerbestrijding,2004). In de meeste gevallen (90%) kan borstkanker geopereerd wor-den. Van deze patienten krijgt 60 procent adjuvante therapie, waarvanmeer dan de helft adjuvante chemotherapie krijgt (KWF Kankerbe-strijding, 2004).

vermoeidheid bij kankerVermoeidheid is een belangrijke klacht van kankerpatienten. Iedereenervaart wel eens vermoeidheid. Bij kankerpatienten is vermoeidheidechter vaak een chronische en onaangename gewaarwording (Piper etal., 1987). Deze vermoeidheid komt plotseling en snel opzetten, duurtlanger, is uitputtender, heviger en intensiever dan ‘normale’ of ‘ge-zonde’ vermoeidheid (Holley, 2000). Het National ComprehensiveCancer Network (NCCN) rapporteert dat 70 tot 100 procent van dekankerpatienten last heeft van vermoeidheid (NCCN, 2006). Het is eenvan de meest voorkomende klachten bij mensen met kanker (Tavio etal., 2002). Naarmate kankerpatienten langer overleven, wordt duide-

13 Vermoeidheid bij borstkankerpatienten tijdens en na adjuvante chemotherapiebehandeling 203

lijker dat ze vermoeid kunnen zijn en dat de kwaliteit van leven daar-door beınvloed wordt. Huisartsen worden geconsulteerd door ver-moeide patienten. De meeste verwijzingen in de eerste lijn vanpatienten die moe zijn, zijn verwijzingen naar de fysiotherapie (Cardolet al., 2005).Vermoeidheid kan een symptoom van de ziekte zelf zijn, maar kan ookworden veroorzaakt door de behandeling (Nail & King, 1987). Deexacte oorzaak van vermoeidheid is onbekend. Vermoeidheid is eencomplex concept, dat moeilijk te definieren of te omschrijven is omdathet een multicausaal, multidimensioneel en een non-specifiek karak-ter heeft (Magnusson et al., 1999; Piper, 1993; Tiesinga et al., 1996).De definitie van vermoeidheid die in dit onderzoek werd gehanteerd isvan de National Comprehensive Cancer Network (NCCN). De NCCNheeft een panel met experts op het gebied van vermoeidheid gevraagdom ‘kankervermoeidheid’ te definieren. Belangrijke kenmerken indeze definitie zijn de subjectiviteit van de vermoeidheid en de invloedvan de vermoeidheid op het dagelijks leven (De Jong, 2007).

De definitie van ‘kankervermoeidheid’ volgens de NCCN: ‘A dis-tressing, persistent, subjective sense of tiredness or exhaustionrelated to cancer or cancer treatment that is not proportional torecent activity and interferes with usual functioning.’Vrij vertaald: Een subjectief gevoel van uitputting dat gerelateerdis aan kanker of kankerbehandeling, dat niet in proportie is meteen recente activiteit en dat het dagelijks leven beınvloedt.

De veronderstelling dat de vermoeidheid toeneemt naarmate deborstkankerpatienten meer chemokuren hebben ondergaan, wordtniet aannemelijk bevonden. De intensiteit van de vermoeidheid tijdensde kuren blijft tamelijk stabiel. Uit een literatuuronderzoek onderborstkankerpatienten blijkt dat de ervaren vermoeidheid tussen tweekuren fluctueert. Direct na een kuur wordt de meeste vermoeidheidervaren. De eerste twee dagen lijkt de vermoeidheid het ergst. Na dechemotherapiebehandeling wordt nog steeds vermoeidheid gerap-porteerd. Het is niet duidelijk wanneer gesproken kan worden van‘normale of gezonde’ vermoeidheid (De Jong et al., 2002).Welk mechanisme vermoeidheid veroorzaakt is niet bekend (Piper etal., 1987; Richardson, 1995). Het meest aannemelijk is dat diversefactoren in ogenschouw moeten worden genomen (Nail & Winning-ham, 1993). Uit het literatuuronderzoek van De Jong en collega’s blijkt


dat pijn, slaapproblemen en depressie vaak worden genoemd als oor-zaken van vermoeidheid (De Jong et al., 2002). Het is echter nietduidelijk of deze factoren de vermoeidheid veroorzaken of andersom.Wel wordt duidelijk dat verschillende factoren een rol spelen, zoalsgewichtsverandering, overgangssymptomen, coping, sociale steun enbiochemische veranderingen. De resultaten zijn echter niet eenduidigen verder onderzoek is noodzakelijk.

Huidig onderzoek

aanleiding, doel en onderzoeksvragenEr is nog weinig bekend over vermoeidheid bij kanker, ondanks dehoge prevalentie en de diepgaande effecten op de kwaliteit van levenvan de patienten (De Jong, 2007). Een onderzoek naar de omvang enhet verloop van vermoeidheid bij een grote groep borstkankerpatien-ten, tijdens en na chemotherapiebehandeling, ontbrak. Bovendien isonbekend welke factoren van invloed zijn op die vermoeidheid.Het eerste doel van het onderhavige onderzoek was de prevalentie enhet verloop van de vermoeidheid bij borstkankerpatienten, tijdens,tussen en na adjuvante chemotherapiebehandeling vast te stellen. Hettweede doel was het vaststellen van factoren die de vermoeidheidbeınvloeden. De onderzoeksvragen luiden als volgt.– In welke mate treedt vermoeidheid op bij vrouwen met borstkankerdie adjuvante chemotherapie krijgen?

– Hoe verandert de vermoeidheid in de loop van de tijd?– In welke mate beınvloeden behandelingsfactoren, demografischefactoren, ziekte/lichamelijke factoren, lichamelijke en psychischeklachten, sociale steun en coping vermoeidheid?

methodeAlle borstkankerpatienten met een indicatie voor een adjuvante che-motherapiebehandeling in zes ziekenhuizen in het zuiden van Ne-derland werden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Debelangrijkste inclusiecriteria waren: (1) de patient heeft geen chroni-sche en/of slechte psychische toestand, (2) de patient heeft geenmetastasen of andere maligniteiten, (3) de patient wordt voor de eerstekeer met cytostatica behandeld en (4) de patient krijgt een adjuvantebehandeling met cytostatica in dagbehandeling of op de polikliniek.Voor de eerste chemokuur werd de patient door de oncoloog of deoncologieverpleegkundige gevraagd om deel te nemen aan het on-derzoek. De patient gaf schriftelijk toestemming voor deelname.De patienten in dit onderzoek kregen een chemokuur met cyclofosfa-


mide, methotrexaat en 5-fluorouracil (CMF) of een chemokuur dieonder andere de stof doxorubicine bevatte, in dit onderzoek behorendtot de doxorubicinegroep (tabel 13.1). De meeste patienten kregen zeschemokuren (per infuus). De patienten werden vijf keer geınterviewd(tabel 13.2): bij de eerste chemokuur, bij de derde chemokuur en bij devijfde chemokuur. Alleen bij patienten die de kuur met cyclofosfamideen doxorubicine (CA-kuur) kregen, werden vier interviews afgenomen;bij hen ontbrak het derde interview. De laatste twee interviews vondenvier en twaalf weken na de laatste chemokuur plaats. De eerste drieinterviews werden direct voor, tijdens of na de chemokuur afgenomen.De laatste twee werden per telefoon afgenomen. Na alle interviewswerden medische gegevens verzameld. De patienten kregen bij aan-vang van de derde chemokuur een dagboekje mee naar huis. Datmoest vanaf het begin van de derde chemokuur tot de start van devierde worden ingevuld. Het hing van de chemotherapiebehandelingaf of dit in totaal 21 of 28 dagen waren. Bij de behandeling waar 21dagen tussen de kuren zat, werd de kuur per infuus in een keer toe-gediend. Bij de kuur van 28 dagen werd een gedeelte van de kuur perinfuus op dag 1 toegediend, het andere gedeelte op dag 8.

statistische analysesDe prevalentie van vermoeidheid werd berekend door de frequentiesvan de scores op een item van de Rotterdam Symptom Checklist(RSCL) te bepalen en de impact van de vermoeidheid op het dagelijksleven werd gemeten met de Piper Fatigue Scale (PFS). Ook het verloopvan de vermoeidheid, gemeten met de Multidimensionele Vermoei-dheidsindex (MVI-20), en de invloed van het type chemokuur werdengeanalyseerd. In de analyses werd ook gekeken of andere onafhanke-lijke variabelen van invloed waren op het verloop van de vermoeidheid.Om een indruk te krijgen van het verloop van de vermoeidheid tussentwee kuren, gemeten met de Verkorte Vermoeidheidsvragenlijst (VVV),werd een overzicht van ruwe gemiddelden gemaakt. De dagen na eenvolledige kuur, in totaal 21 dagen, werden geanalyseerd. De tweedoxorubicinegroepen (21 en 28 dagen) en de CMF-groep werden metelkaar vergeleken.De depressieve gevoelens werden gemeten met de Center for Epide-miological Studies Depression Scale (CES-D). De correlaties tussendepressieve gevoelens en mentale vermoeidheid (subschaal van deMVI-20) werden berekend, evenals tussen depressieve gevoelens enreductie in motivatie (subschaal van de MVI-20).Ten slotte werd de invloed van verschillende factoren op de ver-moeidheid (algemene vermoeidheid) onderzocht.


Tabel13.1

Variabelen

inhetonderzoek

variabelen

operationalisatie

verm

oeidheid

intensiteitvanverm

oeidheid(I)

DeMultidimensioneleVerm

oeidheidsindex

(MVI-20)

werdgebruiktom

deintensiteitvanverm

oeidheidtemeten.1DeMVI-

20iseenzelfrapportage-instrument(20

items)en

isspeciaalgemaaktvoorkankerpatienten.Hetinstrumentbestaatuitvier

subschalen

diegebaseerdzijnop

verschillende

dimensies:algem

eneverm

oeidheid,lichamelijkeverm

oeidheid,reductiein

activiteit,reductieinmotivatieen

mentaleverm

oeidheid.Elkesubschaalbestaatuitvieritems.

intensiteitvanverm

oeidheid(II)

DeVerkorteVerm

oeidheidsvragenlijst(VVV)meetde

intensiteitvande

lichamelijkeverm

oeidheidvande

patienten

bestaat

uitvier

vragen

meteenzevenpuntsschaal(ikvoelmemoe,ikbengauw

moe,ikvoelmefit

enlichamelijk

voelikme

uitgeput).2DeVVVwerdgebruiktalsdagboekje.

impactvanverm

oeidheidop

hetda-

gelijks

leven

Deherziene

versiePiperFatigueScale(PFS)iseeninstrumentom

subjectieveverm

oeidheidtemeten.3Dezevragenlijst(22

items)bestaatuitviersubschalen.Inditonderzoekwerdeensubschaalgebruikt:gedrag/hevigheid(behavioural/severity),

dieinzesitem

saangeeftinwelke

mateverm

oeidheidactiviteiteninhetdagelijks

levenbeınvloedt

(range

peritem:0-10).

behandelingsfactoren

chem

otherapie

Depatientkreegeenvande

adjuvantebehandelingenuitde

doxorubicine-ofCMF-groep:

.doxorubicinegroep:

CEF

(cyclofosfam

ide,4-epi-doxorubicine

en5-fluorouracil)meteenkuur

omde

21dagen,CAF

(cyclofosfam

ide,doxorubicine

en5-fluorouracil)meteenkuur

omde

21dagen,4-epi-doxorubicine

meteenkuur

omde

28dagen(opdag1en

8),4-epi-doxorubicine/taxotere

metde

eerstedriekurenom

de28

dagen(opdag1en

8)en

delaatstedriekurenom

de21

dagenofCA(cyclofosfam

ideen

doxorubicine)meteenkuur

omde

21dagen;

.CMF-groep:CMF(cyclofosfam

ide(oraalofniet-oraal),methotrexaaten

5-fluorouracil)meteenkuur

omde

28dagen(op

dag1en

8).

type

operatie

Depatientondergingeenmastectom

ie(borstam

putatie)ofeenlumpectom

ie(borstsparende

operatie)metofzonder

verwijderingvanlymfeklieren.

radiotherapie

.radiotherapieop

hetmeetmom

ent

jaofnee


variabelen

operationalisatie

.aantaldagenradiotherapiedatde

patientheeftgehadop

hetmeet-

mom

ent

–

.aantaldagentussen

deallerlaatste

radiotherapieen

hetmeetm

oment

–

tijdaspect

.aantaldagentussen

deoperatieen

deeerstechem

okuur

–

aantalchem

okuren

opelkmeetm

o-ment

–

demografischefactoren

leeftijd(injaren)

–

burgerlijke

staat

getrouwd/samenwonend,alleenstaand,gescheiden

ofweduw

e

kinderen

jaofnee

opleiding

laag,m

iddelbaarofhoog

werk

jaofnee

ziekte/licham

elijkefactoren

stadiumborstkanker

DeTN

M-classificatie

(tum

our-node-m

etastasis)werdgebruiktom

hetstadiumvanborstkankertebepalen.4

hemoglobineniveau

(mmol/l)

–

lichamelijkeklachten

DeRotterdam

Symptom

Checklist(RSC

L)meetdekw

aliteitvanlevenvankankerpatienten.5Depatientenwerdgevraagd

aan

tegevenhoeveellastze

hadden

vanlichamelijkeklachten

(23items)en

konden

antwoorden

opeenvierpuntsschaal:

helemaalniet,eenbeetje,nogalofheelerg.


variabelen

operationalisatie

psychische

klachten

psychische

klachten

DeRotterdam

Symptom

Checklist(RSC

L)meetdekw

aliteitvanlevenvankankerpatienten.5Depatientenwerdgevraagd

aan

tegevenhoeveellastze

hadden

vanpsychische

klachten

(7items)en

konden

antwoorden

opeenvierpuntsschaal:helemaal

niet,eenbeetje,nogalofheelerg.

depressievesymptom

enDepressieve

symptom

enwerdenvastgesteldmethetmeetinstrum

entCenterforEpidem

iologicalStudies

DepressionScale

(CES-D).6Patienten

kregen

uitspraken

voorgelegd

enmoesten

hungevoelofgedrag

weergeven

inde

volgende

antwoord-

mogelijkheden:zelden

ofnooit(0),som

sofweinig(1),regelmatig(2)en

meestalofaltijd(3).Hoe

hogerde

score,hoemeer

symptom

enwordenervaren.Derangeis0tot60,m

eteenafkappuntvan16

alsruweindicatorvanklinischedepressie.

socialesteun

Socialesteunwerdgemeten

metde

verkorteversievanSocialeSteunLijst-Interacties(SSL-I),de

SSL12-I.7

DeSSL12-Ibestaat

uitdriesubschalen

metelkvier

items:alledaagse

steun,steunbijproblem

enen

waardering.

coping

DeUtrecht

CopingLijst(UCL)werdgebruiktom

coping

temeten.8,9Viercopingstijlen

kunnen

wordenonderscheiden:

confronteren

(5items),socialesteunzoeken

(5items),vermijden

(3items),enafleiding(2

items).

1Sm

etsetal.,1995;2

Albertsetal.,1997;3

Piperetal.,1998;4

Beahrs,1992;5DeHaesetal.,1996;6

Boum

aetal.,1995;7

VanSonderen,1993;8Sanderman

etal.,1992;9

Kom

proe

etal.,1997.


Resultaten

Voor het onderzoek werden 175 borstkankerpatienten aangemeld.Achttien (10%) van hen werden om verschillende redenen uitgesloten.De overgebleven 157 patienten werden afhankelijk van de chemothe-rapiebehandeling vier (n = 20) of vijf (n = 137) keer geınterviewd (zietabel 13.1). In totaal werden 151 dagboekjes bijgehouden, afhankelijkvan de behandeling voor 21 dagen (n = 82) of 28 dagen (n = 69) (zietabel 13.3). Vier van de 151 patienten werden uitgesloten omdat zijminder dan negen dagen van het dagboekje hadden ingevuld.In tabel 13.3 worden de kenmerken van de onderzoekspopulatie (n =157) gepresenteerd. De gemiddelde leeftijd in de hele populatie was47,3 jaar. Tachtig procent van de patienten had borstkanker stadiumII. Vrijwel evenveel vrouwen ondergingen een mastectomie (borstam-putatie) (48%) als een lumpectomie (borstsparende operatie) (50%).Van de patienten kreeg 20 procent een CMF-kuur, de rest kreeg eenkuur die in de doxorubicinegroep viel. De doxorubicinegroep wasonderverdeeld in twee groepen: een met 21 dagen tussen twee kuren(dox21) en een met 28 dagen tussen twee kuren (dox28). De patientenin de CMF-groep waren significant jonger dan de patienten in dedoxorubicinegroep, waarbij de dox28-groep significant ouder was dan

Tabel 13.2 Afname interviews en respons

inter-view

wanneer? hoe? n (to-taal)

patienten in hetonderzoek

n %

1 eerste chemokuur (direct voor,tijdens of na de chemokuur )

facetoface

157 157 100

2 derde chemokuur (direct voor,tijdens of na de chemokuur )

facetoface

157 157 100

3* vijfde chemokuur (direct voor,tijdens of na de chemokuur )

facetoface

137 135 99

4 vier weken na de laatste chemo-kuur

tele-foon

157 152 97

5 twaalf weken na de laatste che-mokuur

tele-foon

157 152 97

* De patienten die een CA-kuur kregen, zijn niet geınterviewd.


de andere twee chemotherapiegroepen. Significant meer patienten inde CMF-groep hadden een baan. In beide groepen waren de meestevrouwen getrouwd en hadden een lage of middelbare opleiding ge-noten. Meer dan de helft van de vrouwen (69%) kreeg behalve che-motherapie ook bestraling.

prevalentie vermoeidheidDe prevalentie van vermoeidheid was bij de vijf metingen respectieve-lijk 64, 81, 81, 82 en 76 procent. Hierbij werden alle patienten mee-geteld die een beetje, nogal of heel erg last van vermoeidheid hadden(classificatie I in tabel 13.4). Wat interessant is, is dat de veranderin-gen in de prevalentie gedurende het onderzoek vergelijkbaar zijn, hoede groepen (niet-vermoeid en vermoeid) ook werden ingedeeld. Na destart van de chemotherapiebehandeling is een significante toenamevan patienten die vermoeid zijn te zien. Tijdens de chemotherapie blijftde prevalentie van de vermoeidheid stabiel, waarna de vermoeidheidna de behandeling lijkt af te nemen.

verloop vermoeidheid tijdens en na adjuvantechemotherapieHet verloop van vermoeidheid werd aan de hand van de vijf dimensiesvan de MVI-20 bestudeerd: algemene vermoeidheid, lichamelijke ver-moeidheid, reductie in activiteit, mentale vermoeidheid en reductie inmotivatie.Het verloop van de algemene vermoeidheid (zie figuur 13.1) en delichamelijke vermoeidheid is voor een groot deel hetzelfde. In dedoxorubicinegroep werd een directe toename van de (algemene enlichamelijke) vermoeidheid gevonden. In de CMF-groep werd na destart een gemiddelde toename gevonden, die gevolgd werd door eenvertraagde sterke toename.Het patroon van de dimensies reductie in activiteit, mentale ver-moeidheid en reductie in motivatie is niet duidelijk. Het lijkt erop dathet verloop hiervan tijdens de chemotherapiebehandeling stabiel is.Na afloop van de behandeling is een significante verbetering in hetactiviteitenniveau, een potentiele afname van mentale vermoeidheiden een toename in motivatie te zien.Voor elke dimensie geldt dat het niveau van twaalf weken na dechemotherapiebehandeling (vijfde meting) niet significant verschiltvan het niveau bij aanvang van de behandeling (eerste meting).Opmerkelijk is dat het verloop van alle dimensies wordt beınvloeddoor het type operatie. Vrouwen bij wie een mastectomie (borstam-putatie) was gedaan, waren benadeeld vergeleken bij vrouwen die een


Tabel13.3

Kenmerkenonderzoekspopulatie

doxorubicinegroep

CMF-groep

totaal

(n=111)

(n=46)

(n=157)

leeftijd(injaren)

.gemiddeld

48,2

45,0

47,3

.range

27-70

25-62

25-70

.sd

9,0

7,9

8,8

hemoglobineniveau

(inmmol/l)

.gemiddeld

8,1

8,3

8,2

.range

5,9-9,7

7,0-9,9

5,9-9,9

.sd

0,8

0,6

0,7

n%

n%

n%

burgerlijkstaat

.getrouwd/samenwonend

9182

4087

131

83

.alleenstaand

1110

37

149

.gescheiden

76

37

106

.weduw

e2

2–

–2

1

kinderen

.ja

8778

3780

124

79

.nee

2422

920

3321

opleiding


doxorubicinegroep

CMF-groep

totaal

(n=111)

(n=46)

(n=157)

.laag

4339

1328

5636

.middelbaar

4339

2452

6743

.hoog

2523

920

3422

werk

.ja

5953

3372

9259

.nee

5247

1328

6541

stadiumborstkanker

.I

98

37

128

.II

9081

3576

125

80

.III

44

24

64

.IenIII

(twee

tumoren)

––

12

11

.onbekend

(gegevensontbrakententijdevande

meting)

87

511

138

type

operatie

.mastectom

iezonderlymfeklierverwijdering

33

––

32

.mastectom

iemetlymfeklierverwijdering

5348

2043

7347

.lumpectom

iezonderlymfeklierverwijdering

11

––

11

.lumpectom

iemetlymfeklierverwijdering

5247

2657

7850

.onbekend

22

––

21

chem

otherapie


doxorubicinegroep

CMF-groep

totaal

(n=111)

(n=46)

(n=157)

.doxorubicinegroep:

–dox21(21dagentussen

twee

kuren):

.CA

2018

––

2013

.CEF

3834

––

3824

.CAF

2724

––

2717

–dox28(28dagentussen

twee

kuren):

.4epi-doxorubicine

2119

––

2113

.4epi-doxorubicine

/taxotere

55

––

53

–CMF-groep:CMF

––

46100

4629

–cyclofosfamideoraalgekregen:

.ja

––

3167

3167

.nee

––

1328

1328

.onbekend

––

24

24

radiotherapie

.ja

7568

3372

108

69


lumpectomie (borstsparende operatie) ondergingen. Het krijgen vanradiotherapie werd ook als een nadeel beschouwd.

verloop vermoeidheid tussen twee kurenDe zogenoemde gladde curven in figuur 13.2 laten een soortgelijkpatroon zien als de ruwe gemiddelde scores. De gemiddelde hoogstevermoeidheidsscore werd op dag 3 ervaren. Voor de kuren met 28dagen werd een tweede top rond dag 11 gevonden. Een relatief groot

Tabel 13.4 Prevalentie van vermoeidheid op de verschillende meetmomenten

1e kuura

(n = 157)3e kuur(n = 157)

5e kuurb

(n = 135)na 4 weken(n = 152)

na 12 weken(n = 152)

n % n % n % n % n %

originele gegevensRSCL

. helemaal niet (1) 56 36 30 19 25 19 27 18 36 24

. een beetje (2) 61 39 59 38 50 37 62 41 69 45

. nogal (3) 33 21 49 31 39 29 39 26 31 20

. heel erg (4) 7 5 19 12 21 16 24 16 16 11

Classificatie van verschillende antwoordcategorieen in een niet-vermoeide groep en een vermoeide groep

classificatie I

. niet-vermoeidegroep (1)

56 36 30 19 25 19 27 18 36 24

. vermoeide groep(2, 3, en 4)

101 64 127 81 110 81 125 82 116 76

classificatie II

. niet-vermoeidegroep (1 en 2)

117 75 89 57 75 56 89 59 105 69

. vermoeide groep(3 en 4)

40 25 68 43 60 44 63 41 47 31

classificatie III

. niet-vermoeidegroep (1, 2 en 3)

150 96 138 88 114 84 128 84 136 89

. vermoeide groep(4)

7 4 19 12 21 16 24 16 16 11

a De eerste drie interviews werden direct voor, tijdens of na de kuur afgenomen.b Patienten die een CA-kuur kregen, zijn niet geınterviewd.


aantal patienten ervoer de vermoeidheidspiek voor dag 5. De meestepatienten rapporteerden dag 3 als de slechtste dag.Het verloop in de CMF-groep verschilde significant van dat in doxo-rubicinegroepen. De vermoeidheidspiek in de CMF-groep was lager envrouwen die cyclofosfamide oraal namen, ervoeren de vermoei-dheidspiek significant later. Invloeden van andere variabelen werdenin geen van de chemotherapiegroepen geobserveerd.Verder blijkt uit de analyses dat grofweg gezegd kan worden dat allechemotherapiegroepen gemiddeld gezien evenveel vermoeidheid er-voeren.

impact van vermoeidheid op het dagelijks levenIn dit onderzoek werd onderscheid gemaakt tussen vrouwen die wei-nig of geen impact van de vermoeidheid ervoeren en vrouwen bij wiede vermoeidheid een grote impact had. Activiteiten in het dagelijksleven worden in dit onderzoek gezien als werk/studie, omgaan metvrienden, leuke dingen doen en seksuele activiteiten.Tijdens de onderzoeksperiode was 15 tot 35 procent van de patientendoor vermoeidheid aanzienlijk belemmerd in haar dagelijkse activi-teiten. Bij aanvang van de chemotherapiebehandeling (eerste meting)rapporteerden significant meer vrouwen dat de vermoeidheid eengrote impact had en tijdens de chemotherapie werd deze groep groter.Na de behandeling werd deze groep weer kleiner. De grootte van dezegroep was bij aanvang (eerste meting) en het einde (vijfde meting) vanhet onderzoek vergelijkbaar.

= significante toe- of afname

CMF–groep (n = 46)

doxorubicinegroep(n = 111)

meting/interview

aang

epas

te s

core

s

1 2 3 4 50

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Figuur 13.1 Het verloop van de algemene vermoeidheid.


depressieve gevoelensOngeveer 20 procent van de borstkankerpatienten rapporteerde de-pressieve gevoelens tijdens het onderzoek (tabel 13.5). Depressievegevoelens en vermoeidheid (mentale vermoeidheid en reductie inmotivatie: twee subschalen van de MVI-20) correleren positief gedu-rende de hele onderzoeksperiode.

CMF groep

doxorubicinegroep 28 dagen

doxorubicinegroep 21 dagen

therapiegroep

dagen vanaf start chemotherapie

verm

oeid

heid

ssco

re

0 5 10 15 20 25 30

5

10

15

20

25

Figuur 13.2 Gladde curven van de verschillende chemotherapiegroepen (range4-28).

Tabel 13.5 Depressieve gevoelens (CES-D-scores) op de verschillende meetmomenten

1e kuura

(n = 157)3e kuur(n = 157)

5e kuurb

(n = 135)na 4 weken(n = 152)

na 12 weken(n = 152)

n % n % n % n % n %

totale CES-D-score(range 0-60)

155 100 156 100 135 100 151 100 152 100

. geen depressievegevoelens (score0-15)

123 79 125 80 105 78 119 79 115 76

. depressieve gevoe-lens (score 16-60)

32 21 31 20 30 23 32 21 37 24

a De eerste drie interviews werden direct voor, tijdens of na de kuur afgenomen.b Patienten die een CA-kuur kregen, zijn niet geınterviewd.


determinanten van (algemene) vermoeidheidFysieke en psychische klachten zijn belangrijke voorspellers van alge-mene vermoeidheid. Het is niet onwaarschijnlijk dat algemene ver-moeidheid deel uitmaakt van een netwerk van symptomen.De fysieke klachten werden voorspeld op basis van de volgende vari-abelen: elke dag sociale steun, actief zijn als copingstrategie, leeftijd,burgerlijke staat, werk, stadium van borstkanker, type chemokuur,haemoglobinegehalte en het aantal chemokuren. De psychischeklachten werden voorspeld op basis van de leeftijd en dagelijkse so-ciale steun. De fysieke klachten vergeleken met psychische klachtenzijn groter tijdens de eerste vier metingen. Psychische klachten spelenjuist na de chemotherapie (vijfde meting) een prominente rol.Het sociale aspect is ook van grote waarde en komt tot uiting in deinvloed van verschillende aspecten van sociale aard op de algemenevermoeidheid. Zo werd de algemene vermoeidheid na de chemothe-rapiebehandeling beınvloed door de burgerlijke staat. Vrouwen diealleen woonden, waren vermoeider dan vrouwen die met hun partnersamenwoonden. Verder werd een sterk significant effect gevondentussen alledaagse steun en de algemene vermoeidheid na de behan-deling: meer alledaagse steun leidde tot minder vermoeidheid.

Bespreking en conclusies

Dit is het eerste onderzoek met een grote onderzoekspopulatie waarinvermoeidheid bij borstkankerpatienten zowel tijdens als na de adju-vante chemotherapiebehandeling bestudeerd is.In dit onderzoek zijn, niet alleen tijdens maar ook na de behandeling,hoge prevalentiecijfers van vermoeidheid bij borstkankerpatientengevonden: 64, 81, 81, 82 en 76 procent. Uit de literatuur blijkt dat 58procent tot 94 procent van de borstkankerpatienten vermoeidheid er-vaart tijdens adjuvante chemotherapiebehandeling en 56 procent tot95 procent erna (De Jong et al., 2004). Opgemerkt moet worden dathet moeilijk is om de prevalentiecijfers te vergelijken omdat verschil-lende meetinstrumenten worden gebruikt. Bovendien zijn de meet-momenten vaak divers. Duidelijk is wel dat vermoeidheid wordt er-varen en dat het aantal vrouwen in de vermoeide groep toeneemt na deeerste chemokuur.

verloop vermoeidheid tijdens en na adjuvantechemotherapieHet verloop van de (algemene en lichamelijke) vermoeidheid in beidegroepen (doxorubicine en CMF) is verschillend. Hoewel niet bij elke


chemokuur een interview is afgenomen, lijkt de vermoeidheid in deCMF-groep tijdens de chemotherapie stabiel te blijven. Ook andereonderzoekers vonden een stabiliteit in de vermoeidheid (Sitzia &Huggins, 1998; Berger, 1998). Een reden kan zijn dat de patientengewend raken aan de vermoeidheid. Dit geldt waarschijnlijk ook voorhet verloop van de dimensies reductie in activiteit, mentale vermoeid-heid en reductie in motivatie; ook die lijken tijdens de chemotherapiestabiel te blijven.Na de start is direct een toename van de vermoeidheid in de doxoru-bicinegroep waar te nemen. Andere onderzoekers vonden overeen-komstige resultaten: chemotherapiebehandelingen die doxorubicinebevatten, leidden direct tot een verhoogde vermoeidheidsgraad (Ja-cobsen et al., 1999; Berger & Walker, 2001). Patienten in de CMF-groep rapporteerden na de laatste chemokuur een opvallend sterketoename, een na-effect, in de ervaren vermoeidheid. Een verklaringhiervoor zou het verlies van de steun van oncologieverpleegkundigenkunnen zijn. De steun wordt abrupt gestopt als eigenlijk de angst opterugkeer van borstkanker groter wordt (Beisecker et al., 1997). Hetverschil tussen beide groepen kan waarschijnlijk verklaard worden uithet feit dat patienten in de CMF-groep vaker naar de dagbehandelingmoesten en daardoor intensiever contact hadden met de verpleging.Een andere mogelijke verklaring is dat de kuur zelf het effect teweeg-brengt. Twaalf weken na de laatste chemokuur neemt de (algemene enlichamelijke) vermoeidheid weer af in de CMF-groep. Ook bij dedimensies reductie in activiteit, mentale vermoeidheid en reductie inmotivatie is een verbetering waar te nemen.De mate van vermoeidheid (alle dimensies) in beide groepen is aan heteind van het onderzoek even groot als aan het begin. Het betekentechter niet dat dit als ‘normale of gezonde’ vermoeidheid gezien kanworden. Aan de start van de chemotherapiebehandeling kunnenpatienten al vermoeider zijn dan normaal, bijvoorbeeld als gevolg vande operatie. Een studie met gezonde patienten in een controlegroepzou tot een gedegen uitspraak hierover kunnen leiden.Vrouwen die een mastectomie hebben ondergaan, zijn vermoeider danvrouwen bij wie een lumpectomie is uitgevoerd. Waarschijnlijk komtdit niet alleen door de grootte van de operatie, maar ook door hetpsychologisch effect van het verlies van een borst (Spencer, 1996).Het nadelige effect van de radiotherapie op de vermoeidheid kanmogelijk verklaard worden door het feit dat de vrouwen vijf wekenlang elke werkdag naar het radiotherapiecentrum moesten reizen. Ditkan zeer intensief en confronterend zijn. De vermoeidheid kan ook


door de radiotherapiebehandeling zelf worden veroorzaakt, en ookdoor de combinatie van therapieen.

verloop vermoeidheid tussen twee kurenHet patroon van de vermoeidheid tussen twee kuren is chaotisch,onafhankelijk van het type chemotherapiebehandeling. Andere on-derzoekers vonden overeenkomstige resultaten en betitelden die alseen chaotisch vermoeidheidspatroon met onregelmatige en bredeslingerbewegingen (Schwartz et al., 2000) en onvoorspelbaar (Pearce& Richardson, 1996).Het blijkt dat op dag 3 de vermoeidheidstop wordt bereikt en in andereonderzoeken zijn vergelijkbare resultaten gevonden (Molassiotis &Chan, 2001; Richardson et al., 1998; Schwartz et al., 2000). De dagen 2tot en met 5 na een kuur lijken de meest lastige. Bij de chemothera-piebehandeling met 28 dagen tussen twee kuren werd rond dag 11,drie dagen na het tweede gedeelte van de kuur, een tweede vermoei-dheidstop gesignaleerd. Het patroon van de vermoeidheid schijnt demedicijninname te reflecteren (Richardson et al., 1998).

impact vermoeidheid op het dagelijks levenEen relatief grote groep borstkankerpatienten (15-35%) rapporteerdetijdens de onderzoeksperiode dat vermoeidheid een grote impact heeftop het dagelijks leven en dit is ook vastgesteld in andere onderzoeken(Berger, 1998; Berger & Farr, 1999; Berger & Higginbotham, 2000).Voor gezonde mensen lijkt vermoeidheid een instrument te zijn vooreen gezonde balans tussen rust en activiteit. Het is een beschermende,soms zelfs fijne reactie op lichamelijke of psychische stress. Voorkankerpatienten is vermoeidheid een chronische en onaangenamegewaarwording (Piper et al., 1987), die de kwaliteit van leven groten-deels beheerst.Een verwijzing naar een fysiotherapeut kan zinvol zijn omdat het voormensen die langdurige moe zijn van belang is om een nieuw ritme vaninspanning en ontspanning op te bouwen, bijvoorbeeld door het ac-tiviteitenniveau geleidelijk op te voeren (Cardol et al., 2005).

depressieve gevoelens en vermoeidheidRelatief veel patienten (20%) ervaren depressieve gevoelens tijdens debehandeling, waarbij er een correlatie met vermoeidheid is. Andereonderzoekers vonden ook een positieve relatie tussen beide variabelen(Andrykowski et al., 1998; Bower et al., 2000; Gaston Johansson et al.,1999; Okuyama et al., 2000). Dat vermoeidheid en depressieve ge-voelens samenhangen staat buiten kijf, maar de interpretatie van deze


samenhang is gecompliceerd. De symptomen van vermoeidheid endepressie overlappen elkaar; vermoeidheid is een van de symptomenvan depressie en kan het resultaat zijn van een depressieve gemoeds-toestand. Vermoeidheid kan echter ook depressieve gevoelens in dehand werken (Visser & Smets, 1998).

determinanten van (algemene) vermoeidheidPsychische klachten zijn naast fysieke klachten belangrijke voorspel-lers van vermoeidheid. Het is niet duidelijk of deze klachten de ver-moeidheid veroorzaken of andersom. Wel is duidelijk dat een sociaalaspect de vermoeidheid beınvloedt. Vrouwen die alleen woonden,waren vermoeider dan vrouwen die met hun partner samenwoonden.Een ander resultaat dat in het verlengde ligt, is: meer alledaagse steunleidt tot minder vermoeidheid. Deze uitspraken gelden alleen na af-loop van de chemotherapiebehandeling. De concrete steun van eenpartner kan hier tot het verschil in de ervaren vermoeidheid geleidhebben. Het is mogelijk dat alleenstaanden meer steun krijgen wan-neer zij chemotherapie ondergaan. Na afloop van de behandelinggaan de vrouwen zich beter voelen en er beter uitzien waardoor deomgeving kan denken dat zij geen steun meer nodig hebben (De Jong,2007).Ook de verwachting van anderen en de kennis van chemotherapiespelen een belangrijke rol. Dit laatste was de conclusie van een on-derzoek met verschillende kankersoorten (Courtens et al., 1996).De fysieke klachten zijn groter dan de psychische klachten tijdens deeerste vier metingen. Dit kan worden verklaard door de wetenschapdat chemotherapie cellen in het lichaam aanvalt, ook gezonde cellen.Tijd om te reflecteren en om te gaan met de hele situatie krijgenpatienten na afloop van de chemotherapiebehandeling. Dit zou hetgrotere effect van psychische klachten in de laatste meting kunnenverklaren (De Jong, 2007).

Dankwoord

Dit onderzoek werd gesubsidieerd door KWF Kankerbestrijding.Met dank aan de patienten en het personeel van de dagbehandelingenvan het academisch ziekenhuis Maastricht (azM), het Maaslandzie-kenhuis (Sittard), Atrium Medisch Centrum (Heerlen en Brunssum),St. Jans Gasthuis (Weert) en Jeroen Bosch Ziekenhuis (’s-Hertogen-bosch).


Literatuur

Alberts M, Smets EMA, Vercoulen JHMM. Verkorte vermoeidheidsvragenlijst: eenpraktisch hulpmiddel bij het scoren van vermoeidheid. Ned Tijds Geneesk 1997;2:1526-30.

Andrykowski MA, Curran SL, Lightner R. Off-treatment fatigue in breast cancer sur-vivors: A controlled comparison. Journal of Behavioral Medicine 1998;21(1):1-18.

Beahrs OH. Manual for staging of cancer. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, 1992.Beisecker AE, Cook MR, Ashworth J. Side effects of adjuvant chemotherapy: Percep-tions of node-negative breast cancer patients. Psycho Oncology 1997;6(2):85-93.

Berger AM. Patterns of fatigue and activity and rest during adjuvant breast cancerchemotherapy. Oncol Nurs Forum 1998;25(1):51-62.

Berger AM, Farr L. The influence of daytime inactivity and nighttime restlessness oncancer-related fatigue. Oncol Nurs Forum 1999;26(10):1663-71.

Berger AM, Higginbotham P. Correlates of fatigue during and following adjuvantbreast cancer chemotherapy: a pilot study. Oncol Nurs Forum 2000;27(9):1443-8.

Berger A, Walker SN. An explanatory model of fatigue in women receiving adjuvantbreast cancer chemotherapy. Nursing Research 2001;50(1):42-52.

Bouma J, Ranchor AV, Sanderman R. Het meten van symptomen van depressie met deCES-D: Een handleiding. Groningen: Noordelijk centrum voor Gezondheidsvraag-stukken, Rijksuniversiteit Groningen, 1995.

Bower JE, Ganz PA, Desmond KA. Fatigue in breast cancer survivors: Occurrence,correlates, and impact on quality of life. Journal of Clinical Oncology 2000;18(4):743-53.

Cardol M, Bensing J, Verhaak P. Moeheid: determinanten, beloop en zorg. Utrecht:Nivel, 2005.

Courtens AM, Stevens FC, Crebolder HF. Longitudinal study on quality of life andsocial support in cancer patients. Cancer Nurs 1996;19(3):162-9.

Gaston Johansson F, Fall Dickson JM. Fatigue, pain, and depression in pre-autotrans-plant breast cancer patients. Cancer Practice 1999;7(5):240-7.

Haes JCM de, Olschewski M, Fayers P. Measuring the quality of life of cancer patientswith The Rotterdam Symptom Checklist (RSCL): A manual. Groningen: Noordelijkcentrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen, 1996.

Holley S. Cancer-related fatigue – Suffering a different fatigue. Cancer Practice 2000;8(2):87-95.

Jacobsen PB, Hann DM, Azzarello LM. Fatigue in women receiving adjuvant chemo-therapy for breast cancer: Characteristics, course, and correlates. Journal of Pain andSymptom Management 1999;18(4):233-42.

Jong N de, Courtens AM, Abu-Saad HH. Fatigue in patients with breast cancer recei-ving adjuvant chemotherapy: a review of the literature. Cancer Nurs 2002;25(4):283-97.

Jong N de, Candel MJJM, Schouten HC. Prevalence and course of fatigue in breastcancer patients receiving adjuvant chemotherapy. Annals of Oncology 2004;15:896-905.

Jong N de. Fatigue in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. Dis-sertatie. Voerendaal: SchrijenLippertzHuntjens, 2007.

Komproe IH, Rijken M, Ros WJG. Available support and received support: Differenteffects under stressful circumstances. Journal of Social and Personal Relationships1997;14(1):59-77.

KWF Kankerbestrijding. Kanker in Nederland. Trends, prognoses en implicaties voorzorgvraag. Oisterwijk: Drukkerij van den Boogaard, 2004.


Magnusson K, Moller A, Ekman T. A qualitative study to explore the experience offatigue in cancer patients. Eur J Cancer Care 1999;8(4):224-32.

Molassiotis A, Chan CWH. Fatigue patterns in Chinese patients receiving chemothe-rapy. Eur J Oncol Nurs 2001;5(1):60-7.

Nail LM, King KB. Symptom distress. Fatigue. Semin Oncol Nurs 1987;3(4):257-62.Nail LM,WinninghamML. Fatigue. In: Groenwald SL, Goodman M, Hansen Frogge M,Henke Yarbro C, editors. Cancer Nursing: Principles and Practice, pp. 608-19. Bos-ton/London: Jones and Bartlett Publishers, 1993.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Cancer-Related Fatigue. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/fatigue.pdf, 2006.

Okuyama T, Akechi T, Kugaya A. Factors correlated with fatigue in disease-free breastcancer patients: application of the Cancer Fatigue Scale. Supportive Care in Cancer2000;8(3):215-22.

Pearce S, Richardson A. Fatigue in cancer: a phenomenological perspective. Eur JCancer Care 1996;5(2):111-5.

Piper BF, Lindsey AM, Dodd MJ. Fatigue mechanisms in cancer patients: developingnursing theory. Oncol Nurs Forum 1987;14(6):17-23.

Piper BF. Pathophysiological phenomena in nursing: human responses to illness.Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1993.

Piper BF, Dibble SL, Dodd MJ. The revised Piper Fatigue Scale: psychometric evaluationin women with breast cancer. Oncol Nurs Forum 1998;25(4):677-84.

Poos MJJC. Waaraan overlijden mensen in Nederland? In: Volksgezondheid ToekomstVerkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. http://www.nationaalkompas.nl,2007.

Richardson A. Fatigue in Cancer Patients: A review of the literature. Eur J Cancer Care1995;4:20-32.

Richardson A, Ream E, Wilson-Barnett J. Fatigue in patients receiving chemotherapy:Patterns of change. Cancer Nursing 1998;21:17-30.

Sanderman, R, Johan O. De Utrechtse Coping Lijst (UCL): validiteit en betrouwbaar-heid. Gedrag Gezond 1992;20(1):32-7.

Schwartz AL, Nail LM, Chen S. Fatigue patterns observed in patients receiving che-motherapy and radiotherapy. Cancer Invest 2000;18(1):11-9.

Sitzia J, Huggins L. Side effects of cyclophosphamide, methotrexate, and 5-fluorouracil(CMF) chemotherapy for breast cancer. Cancer Practice 1998;6 (1):13-21.

Smets EMA, Garssen B, Bonke B. Het meten van vermoeidheid met de Multidimensi-onele Vermoeidheids Index (MVI-20): Een handleiding. Amsterdam: Medische Psy-chologie, Academisch Medisch Centrum, 1995.

Sonderen E van. Het meten van sociale steun met de Sociale Steun Lijst (SSL-I) enSociale Steun Lijst-Discrepanties (SSL-D). Een handleiding. Groningen: NoordelijkCentrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen; 1993.

Spencer KW. Significance of the breast to the individual and society. Plast Surg Nurs1996;16(3):131-2.

Tavio M, Milan I, Tirelli U. Cancer-related fatigue. Review. International Journal ofOncology 2002;21(5):1093-9.

Tiesinga LJ, Dassen TW, Halfens RJ. Fatigue: a summary of the definitions, dimen-sions, and indicators. Nurs Diagn 1996;7(2):51-62.

Visser MR, Smets EM. Fatigue, depression and quality of life in cancer patients: howare they related? Support Care Cancer 1998;6(2):101-8.


14Developmental CoordinationDisorder: de diagnosestelling

Hilde van Waelvelde

De term Developmental Coordination Disorder (DCD) wordt gebruiktom kinderen te beschrijven die thuis of op school problemen hebbenmet taken die motorische vaardigheid vereisen. De problemen kunnenniet verklaard worden door een medische diagnose of door een laagintelligentieniveau. DCD komt vaak voor in combinatie met andereontwikkelingsstoornissen zoals Attention Deficit Hyperactivity Dis-order (ADHD) of dyslexie. Het vaststellen van DCD, het toekennen vanhet diagnostisch label DCD aan een kind, kan enkel gebeuren dooreen multidisciplinair team. De term DCD beschrijft overigens alleenhet motorische gedrag van het kind, het is geen verklaring en ookgeen absoluut gegeven. Handelingsgerichte diagnostiek is vervolgensnoodzakelijk om een zorg- of behandelplan te kunnen opstellen.Taakgerichte therapie lijkt momenteel het meest aangewezen voorkinderen met DCD.

Ontwikkelen is altijd een kwestie van vallen en opstaan, maar som-mige kinderen vallen letterlijk meer dan hun leeftijdsgenootjes. Zijvertonen milde motorische stoornissen die niet steeds zichtbaar zijnvoor de leek, maar die de ontwikkeling van het kind toch in belang-rijke mate kunnen belemmeren. De term Developmental CoordinationDisorder (DCD) wordt sinds 1987 gebruikt om kinderen te beschrijvendie thuis of op school problemen hebben met taken die motorischevaardigheid vereisen. Heel wat andere diagnostische termen wordensoms nog in de praktijk gebruikt om deze kinderen aan te duiden:ontwikkelingsdyspraxie, verstoorde of vertraagde psychomotorischeontwikkeling, sensorische integratiestoornis, ‘clumsy children’. DeDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), eeninternationaal erkend classificatiesysteem, vermeldt de volgende cri-teria voor DCD (American Psychiatric Association, 1994).

– Dagelijkse activiteiten die motorische coordinatie vereisen, wordenduidelijk slechter verricht dan men op grond van de chronologischeleeftijd en de gemeten intelligentie zou verwachten.

– De stoornis interfereert significant met schoolse activiteiten of ac-tiviteiten in het dagelijkse leven.

– De stoornis is niet toe te schrijven aan een algemene medischeaandoening (bijv. cerebrale parese, hemiplegie of spierdystrofie) envoldoet ook niet aan de criteria van de pervasieve ontwikkelings-stoornissen.

– Als er sprake is van mentale retardatie, zijn de motorische moei-lijkheden ernstiger dan die welke doorgaans met mentale retardatiegeassocieerd zijn.

JanReeds als peuter en kleuter was Jan duidelijk onhandiger dan zijnzus. Dit leidde aan tafel soms tot conflicten. In de kleuterklasvermeed Jan de manuele activiteiten zoveel mogelijk. Hij was vrijsociaal en op de speelplaats was hij de clown van de groep, maar8 jaar oud kon hij nog geen veters strikken en had hij nog steedsmoeite met aankleden. Hij slaagde er niet in om te leren zwem-men en ook de judo werd na enkele maanden stopgezet. Jan konde snelle complexe bewegingen die nodig zijn voor deze activi-teiten niet leren. Vooral het ernstige schrijfmotorische probleemvan Jan was reden hem aan te melden bij de kinderarts. Die konechter geen oorzaak voor de problemen vinden en er werd gestelddat Jan er wel overheen zou groeien. Sociaal raakte Jan echtermeer geısoleerd: hij kon niet goed meedoen met de sportieveactiviteiten van zijn leeftijdsgenoten en begon zich te schamenvoor zijn beperkingen. Hij wilde zelfs niet meer naar de scoutingen Jan werd een uiterst onzekere en faalangstige jongen, die zichvolledig terugtrok uit sociale contacten. Op school leidde hetschrijfmotorische probleem tot slechte schoolresultaten,ondanks de behoorlijke intellectuele capaciteiten van Jan.

Veel kinderen met DCD hebben niet alleen motorische problemen.Vaak treedt DCD op samen met andere leer- of ontwikkelingsstoor-nissen zoals Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) (Wa-temberg et al., 2007). Ook een comorbiditeit met dyslexie is beschre-ven (Hill, 1998). Voorlopig vormt autisme nog een exclusiecriteriumvoor de diagnose DCD. Motorische stoornissen zijn echter al veel-

14 Developmental Coordination Disorder: de diagnosestelling 225

vuldig beschreven bij kinderen met autisme, hoewel ze geen kern-kenmerk vormen (Freitag et al., 2007). Daarom zal dit exclusiecrite-rium naar alle waarschijnlijkheid verdwijnen in de DSM-V. De richt-lijnen van de beleidsgroep DCD in Nederland laten nu al de moge-lijkheid open om de diagnoses autisme en DCD te combineren (VanWaelvelde & De Mey, 2007).De groep kinderen met DCD is heel heterogeen, niet alleen vanwegede diversiteit aan bijkomende ontwikkelingsproblemen, maar ookdoordat de motorische beperkingen en onderliggende verstoordefuncties van deze kinderen zeer verscheiden zijn (Van Waelvelde et al.,2006). Sommige kinderen schieten voornamelijk in sport en spel te-kort, andere kinderen hebben voornamelijk problemen met fijnmoto-rische activiteiten. Deze laatste groep leert trager en moeizamer zich-zelf aankleden, zichzelf persoonlijk verzorgen, zelfstandig eten enzo-voort. Fijnmotorische tekorten hebben ook een weerslag op heel watschoolse activiteiten. Schrijfmotorische problemen vormen de be-langrijkste reden voor aanmelding van deze kinderen.De diagnosestelling dient gebaseerd te zijn op de vier criteria uit deDSM-IV. Daarom is het noodzakelijk dat dit door een multidisciplinairteam gedaan wordt. Het is de taak van de arts om met de hoogstmogelijke zekerheid een medisch aanwijsbare aandoening uit te slui-ten als oorzaak van de motorische problemen. Gezien het veelvuldigevoorkomen van een combinatie van ontwikkelingsstoornissen ismeestal ook een psychologisch en logopedisch onderzoek aangewe-zen. Een fysio- of kinesitherapeut of een ergotherapeut zal de aange-wezen personen zijn om het motorische onderzoek uit te voeren.In dit artikel gaan wij eerst in op de wijze waarop de DSM-IV-criteriageconcretiseerd kunnen worden voor de diagnosestelling, waarbij weoverigens willen benadrukken dat DCD een ‘gedragsdiagnose’ is.Daarna bespreken we het belang van handelingsgerichte diagnostieken ten slotte beschrijven we de mogelijkheden voor behandeling vankinderen met DCD in het kort.

DCD vaststellen

Bij kinderen die worden aangemeld met een milde motorische ach-terstand is het van belang gedegen medisch onderzoek te verrichtenom een aantal specifieke aandoeningen uit te sluiten zoals een mildevorm van ‘cerebral palsy’, een aantal syndromen en ook myopathieenen neuropathieen. Hoewel bij prematuur geboren kinderen een ver-moeden bestaat dat de prematuriteit aan de oorsprong ligt van demotorische problemen, wordt dit niet beschouwd als een exclusiecri-


terium voor DCD. Bij kinderen met DCD kunnen milde aanwijzingenvoor neurologische afwijkingen aanwezig zijn, zogenaamde ‘softsigns’, zoals milde vormen van hypotonie, dysmetrie, dysdiadochoki-nese, discrete tremor, synkinesieen, discrete onwillekeurige bewegin-gen, tics en nystagmus. Op basis van de ‘soft signs’ kan de diagnoseDCD echter niet worden uitgesloten. Integendeel, het zal de diagnosebevestigen.Tenzij het op basis van de schoolresultaten heel duidelijk is dat hetkind een normale intelligentie heeft, is een intelligentietest meestalaangewezen. In de praktijk wordt de diagnose DCD enkel gesteld bijkinderen met een IQ van meer dan 70. Dat is ook de afspraak in debeleidsgroep DCD in Nederland.Om te bepalen of een kind een significante motorische achterstandheeft worden motorische tests gebruikt. Motorisch testen staat echternog in de kinderschoenen; het aantal bruikbare tests is beperkt en demeeste tests zijn niet in het Nederlands beschikbaar. De Nederlandsebeleidsgroep DCD beveelt de Movement Assessment Battery forChildren (M-ABC) (Smits-Engelsman, 1998) aan, eventueel in combi-natie met een schrijfmotorische test en/of een test voor visueel-moto-rische integratie. Met aanbevolen grensscores op deze tests, die aan-geven vanaf wanneer de diagnose DCD gesteld kan worden, verschaftde beleidsgroep duidelijkheid wat betreft diagnostiek. Toch willen wijopmerken dat dit ook een verkeerd gevoel van duidelijkheid kan ver-schaffen. De betrouwbaarheid en validiteit van de resultaten van eenmotorische test blijft beperkt (Burton & Miller, 1998). Een andere test,een ander testmoment, een andere testleider kunnen tot verschillenderesultaten leiden. Blindelings voortbouwen op de resultaten van deM-ABC om de diagnose DCD te stellen is niet aangewezen.

beperkingen in het dagelijks levenHet tweede criterium uit de DSM-IV stelt dat de stoornis significantinterfereert met schoolse activiteiten of activiteiten in het dagelijksleven. Daarom wordt door middel van observatie of gesprekken ge-probeerd een beeld te krijgen van de impact die de motorische stoor-nis heeft op het dagelijks leven van het kind. Die gesprekken kunnenmet het kind zelf zijn, maar ook met de ouders, leerkrachten eneventueel andere relevante personen in de omgeving. Het is zeker nietalleen de ernst van de motorische stoornis die de impact bepaalt, ookde vereisten die de omgeving stelt aan het kind en de mogelijkhedentot compensatie die het kind krijgt, spelen hierbij een rol.De Developmental Coordination Disorder Questionaire (DCDQ) is eenEngelstalige vragenlijst, specifiek opgesteld om ouders te bevragen


(Wilson et al., 2000). Momenteel loopt in Nederland een onderzoekmet een vertaling van deze vragenlijst, maar de lijst is nog niet be-schikbaar. Bij de vertaling van de Movement-ABC werd ook de bijho-rende vragenlijst vertaald (Smits-Engelsman, 1998). De lijst is vrij langen wordt daarom in de praktijk weinig gebruikt. De Vragenlijst voorMotorische Vaardigheden van Kleuters (VMVK) is ontwikkeld bij Re-validatiewetenschappen en Kinesitherapie in Gent, met als doel kleu-terleid(st)ers te bevragen omtrent de motorische vaardigheid vankleuters van 3 tot 5 jaar (Peersman & Van Waelvelde, 2007). Er zijnnormgegevens beschikbaar voor 3- tot 5-jarige kinderen. Leerkrachtenvinden de lijst eerder gemakkelijk om in te vullen.

De diagnose DCD kan enkel gesteld worden nadat een gespecia-liseerde arts het kind heeft onderzocht, nadat psychologisch enmotorisch onderzoek is uitgevoerd en nadat de problemen vanhet kind samen met de school en de ouders in kaart zijngebracht.

DCD als gedragsdiagnose

De term ‘diagnose’ wordt in de medische wereld gebruikt om eenaandoening of ziekte te beschrijven waarvan de oorzaak en het pa-thogenetische mechanisme meestal geheel of gedeeltelijk bekend zijn.De kennis van de pathogenese van een ziekte leidt vaak tot behande-lingsmogelijkheden. Verder zijn er medische diagnoses die eerderbeschrijvend zijn en waarbij de diagnostiek plaatsvindt bij uitsluiting(bijv. het chronisch vermoeidheidssyndroom). De ‘diagnose’ voorontwikkelingsstoornissen zoals ADHD, dyslexie of DCD, verwijstechter niet naar een pathogenese. Van deze aandoeningen is het pa-thogenetische mechanisme grotendeels onbekend en de oorzaak iswaarschijnlijk multifactorieel. De term ‘diagnose’ wordt in dit gevalgebruikt om een groep kinderen te beschrijven met een gelijkaardig,van de norm afwijkend gedrag. Welke onderliggende mechanismenDCD veroorzaken is nog grotendeels onbekend. Een neurologischedisfunctie ligt waarschijnlijk ten grondslag aan de motorische stoor-nissen, maar de heterogeniteit ervan wettigt de veronderstelling dat ditniet voor alle kinderen met DCD hetzelfde is (Cantin et al., 2007).De ernst van de afwijking die vereist is om de diagnose DCD te stellen,is arbitrair bepaald en niet absoluut. Richtlijnen, zoals die van deNederlands beleidsgroep DCD, kunnen wel helpen om meer recht-


lijnigheid te krijgen in de diagnosestelling. Absolute rechtlijnigheid isechter niet mogelijk en zelfs niet wenselijk. De vraag kan dan ook zijnof ‘DCD’ eigenlijk wel bestaat. Bekeken als medische diagnose moetdeze vraag ontkennend worden beantwoord. Maar bekeken als eengroep kinderen, als een classificatie, dan is het antwoord bevestigend.Veel kinderen behoren overduidelijk tot deze groep, bij andere kinde-ren zal het onduidelijker zijn. In het laatste geval wordt afgewogen ofhet kind en/of de ouders baat hebben bij de diagnose.

Handelingsgerichte diagnostiek

In eerste instantie is het onderzoek van het kind gericht op ‘identifi-catie’, het al dan niet toekennen van een label. Dit kan om uiteenlo-pende redenen van belang zijn: aanvaarding en verklaring voor oudersen omgeving, recht op uitkering van de zorgverzekering, recht opvergoeding van onderzoeken behandelingskosten, en recht op bij-zondere maatregelen op school of in andere maatschappelijke context.Deze vorm van diagnosestelling heeft als uitgangspunt de vier criteriavan de DMS-IV. Het ‘labelen’ van een kind is echter onvoldoende, zelfsnutteloos indien er geen zorg of behandeling aan gekoppeld kanworden. Diagnostiek moet altijd leiden tot een zorgen/of behandel-plan.Doorgaans wordt er bij het opstellen van een zorgen of behandelplanvan uitgegaan dat eerst volledig in kaart moet worden gebracht welkefuncties verstoord zijn en welke activiteiten daardoor beperkt zijn.Gezien de heterogeniteit van de groep kinderen met DCD is deze lijstheel uitgebreid. Daarom is handelingsgerichte diagnostiek een goedalternatief voor de benadering van DCD. Handelingsgerichte diag-nostiek is een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij on-derwijsleerproblemen (Pameijer & Van Beukering, 2004). In de oor-spronkelijke vorm stelt de handelingsgerichte diagnostiek de beant-woording van de volgende vraag centraal: Waarom heeft dit kind, metzijn mogelijkheden en beperkingen, uit dit gezin, in deze school, metdeze leraar en deze medeleerlingen, de onderkende problemen en hoekunnen deze problemen effectief worden opgelost? Het onderzoek iserop gericht de beste adviezen te leveren of het beste handelingsplanop te stellen.Handelingsgerichte diagnostiek vertrekt dus vanuit de hulpvraag vanhet kind, de ouders en eventueel de school. De hulpvraag wordt ver-taald naar doelstellingen die nagestreefd kunnen worden in de uit-gestippelde zorg en de eventuele behandeling. Er wordt dus geenstandaardreeks tests uitgevoerd; elk aspect wordt enkel onderzocht


omdat er een duidelijke reden voor is in functie van de hulpvraag.Handelingsgerichte diagnostiek gebeurt wel systematisch. Het diag-nostisch traject wordt van tevoren uitgestippeld en wordt op basis vanexpliciet geformuleerde hypotheses bijgestuurd. Die berusten zoveelmogelijk op wetenschappelijk onderbouwde kennis. Handelingsge-richte diagnostiek vereist uiteraard een open communicatie met hetkind, de ouders en de school. Het kind staat hierbij niet toevallig op deeerste plaats; het moet betrokken zijn bij alle doelstellingen die ge-formuleerd worden. Handelingsgerichte diagnostiek moet ook steedsin een transactioneel kader gebeuren. Dat wil zeggen dat de diagnos-tiek niet alleen gericht is op het kind, maar ook op de onderwijsleer-situatie en op de opvoedingssituatie thuis en elders. Het begrip ‘af-stemming’ staat hierbij centraal: wat is wenselijk en wat is mogelijk indeze context? Tot slot gaat handelingsgerichte diagnostiek uit van desterke kanten van het kind. Een eenzijdige benadering van de proble-men van een kind leidt tot onvoldoende aandacht voor de positievekenmerken en juist die moeten aangegrepen worden om veranderingte realiseren. Beperkingen kunnen soms geremedieerd worden, maarmoeten soms ook aanvaard worden. Het is dan minstens even be-langrijk om in kaart te brengen welke mogelijkheden het kind heeftom te compenseren.Een kritische kanttekening is ons inziens noodzakelijk bij het idee datalleen onderzoek gedaan wordt naar aanleiding van een hulpvraag. Ditkan immers betekenen dat bepaalde aspecten van de diagnose wordengemist. De hulpverlener blijft echter verantwoordelijk voor het op-merken van functiestoornissen die vooralsnog niet leiden tot eenhulpvraag, maar dit mogelijk in de toekomst wel doen. Daarom kun-nen het onderzoek en het handelingsplan zich niet altijd beperken totde huidige hulpvraag. Dit dient steeds duidelijk, gemotiveerd met deouders en indien mogelijk met het kind besproken te worden.

VoorbeeldenPiet wordt aangemeld vanwege schrijfmotorische problemen.Behalve een schrijfmotorische test wordt ook de M-ABC afgeno-men ten behoeve van een dossier voor de zorgverzekering.Daarbij worden onder andere zwakke scores voor de drie even-wichtstaken geregistreerd, alhoewel er geen hulpvragen gerela-teerd aan de grote motoriek waren. Ook bij een grondiger ana-mnesegesprek met Piet en zijn ouders komen geen grofmoto-risch gerelateerde hulpvragen naar boven. De hypothese dat


evenwichtsproblemen aan de grond liggen van de fijnmotorischeproblemen kan niet wetenschappelijk bevestigd worden. Even-min is er evidentie uit de praktijk dat evenwichtstraining de fijnemotoriek verbetert. Het evenwichtsprobleem zal daarom nietverder onderzocht worden.

Veerle is de oudste van drie kinderen tussen 4 en 8 jaar oud enextra oefeningen thuis zijn aangewezen om haar schrijfmotoriekte verbeteren. Veerles moeder is alleenstaande en werkt buitens-huis en daarom houdt het advies rekening met het feit dat haarmoeder weinig gelegenheid heeft om Veerle extra te ondersteu-nen.

Geert heeft ernstige schrijfmotorische beperkingen, maar bij hetonderzoek komt naar voren dat hij veel fantasie heeft en graagverhalen verzint. Het schrijven van zelfbedachte verhalen kan eenaangrijpingspunt zijn om Geert te motiveren het schrijven flink teoefenen.

De houdingsafwijkingen van Charlotte leiden nu niet tot eenhulpvraag, maar moeten wel opgemerkt worden. De prognosemoet worden ingeschat en indien nodig moeten Charlotte enhaar ouders gemotiveerd worden om preventief te handelen.

De 5-jarige Steven wordt aangemeld vanwege problemen metzelfstandig eten en aankleden. Naar het schrijven wordt voorlo-pig niet gekeken, maar ook dit kan de komende jaren een pro-bleem worden. Daar kan in het behandelplan nu al op geantici-peerd worden.

Handelingsgerichte diagnostiek is vraaggericht, systematisch,berust op open communicatie, vindt plaats in een transactioneelkader en gaat uit van de sterke kanten van het kind.

Therapeutische mogelijkheden en beperkingen

Het is heel belangrijk te weten dat de meeste kinderen met DCDbehoefte hebben aan begeleiding en/of behandeling, maar dat DCD


niet te genezen is. Een therapeut kan de motorische ontwikkelingstimuleren en beoogt de motorische vaardigheid in het dagelijkseleven te verbeteren. De taak van de therapeut is echter veel breder; hijof zij kan het kind ook leren hoe het met zijn beperkte mogelijkhedentoch op een aanvaardbare wijze kan functioneren in het dagelijkseleven. De therapeut kan daarvoor compensaties aanreiken. Bovendienis het belangrijk dat een kind met DCD een positief zelfbeeld verkrijgtof behoudt, en dat het zelfvertrouwen (her)wint. Ook daarom is het zobelangrijk dat er samengewerkt wordt met ouders, leerkrachten eneventuele andere belangrijke personen.Er is nog onvoldoende onderzoek gedaan naar de effectiviteit vantherapeutische interventies bij kinderen met DCD. Er zijn wel aanwij-zingen voor een positief effect van de verschillende methodes(Schoemaker et al., 1994; Pless & Carlsson, 2000), maar daaruit zijnnog geen definitieve conclusies over de ‘beste’ methode te trekken.Globaal is er een onderscheid tussen procesgerichte en taakgerichtebenaderingen. De eerste proberen onderliggende disfunctionerendeprocessen te herstellen om zo de motorische mogelijkheden te verbe-teren. De taakgerichte programma’s proberen rechtstreeks de moto-rische vaardigheden te verbeteren. Als een kind problemen heeft methet vangen van een bal en er wordt een variatie van oefeningen aan-geboden waarbij een bal gevangen moet worden, wordt er taakgerichtgewerkt. Als echter geanalyseerd wordt welke processen nodig zijnom een bal te kunnen vangen en dan een van de onderliggendeprocessen (bijv. de oog-handcoordinatie) gaat trainen met de bedoe-ling het balvangen te verbeteren, wordt er procesgericht gewerkt.Diverse onderzoeken wijzen erop dat de taakgerichte benadering ef-fectiever is dan de procesgerichte interventies (Pless & Carlsson,2000).

Literatuur

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-ders. 4th ed (DSM-IV). Washington DC: APA, 1994.

Burton AW, Miller DE. Movement Skill Assessment. Champaign, IL: Human Kinetics,1998.

Cantin N, Polatajko HJ, Thach WT, et al. Developmental coordination disorder:exploration of a cerebellar hypothesis. Hum Mov Sci 2007;26:491-509.

Freitag CM, Kleser C, Schneider M, et al. Quantitative assessment of neuromotorfunction in adolescents with high functioning autism and Asperger Syndrome. JAutism Dev Disord 2007;37:948-59.

Hill EL. A dyspraxic deficit in specific language impairment and developmental coor-dination disorder? Evidence from hand and arm movements. Dev Med Child Neurol1998;40:388-95.


Pameijer M, Beukering T van. Handelingsgerichte diagnostiek. Een praktijkmodel voordiagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen. Leuven/Amersfoort: Acco,2004.

Peersman W, Van Waelvelde H. Vragenlijst voor de Motorische Vaardigheden vanKleuters. 2007. http://www.revaki.ugent.be/en/research/research_units/develop-mental_motor_disorders/development_of_a_movement_skill_checklist.php

Pless M, Carlsson M. Effects of motor skill intervention on developmental coordinationdisorder: A meta-analysis. Adapt Phys Activ Q 2000;17:381-401.

Schoemaker MM, Hijlkema MG, Kalverboer AF. Physiotherapy for clumsy children: anevaluation study. Dev Med Child Neurol 1994;36:143-55.

Smits-Engelsman BC. Movement Assesment Battery for Children. Handleiding. Lisse:Swets, 1998.

Van Waelvelde H, De Mey B. Developmental Coordination Disorder. Als (ook) bewegenniet vanzelfsprekend is. Standaarduitgeverij: Antwerpen, 2007.

Van Waelvelde H, De Weerdt W, De Cock P, et al. Kinderen met ‘DevelopmentalCoordination Disorder’: waarom missen ze die bal? Ned Tijdschrift Fysioth 2006;116:34-9.

Watemberg N, Waiserberg N, Zuk L, et al. Developmental coordination disorder inchildren with attention-deficit-hyperactivity disorder and physical therapy interven-tion. Dev Med Child Neurol 2007;49:920-5.

Wilson BN, Kaplan BJ, Crawford SG, et al. Reliability and validity of a parent ques-tionnaire on childhood motor skills. Am J Occup Ther 2000;54:484-93.


15Actieve aanpak van chronischelage rugpijn: klinisch onderzoeken behandeling

Veerle Stevens

Bij de actieve aanpak van chronische lage rugpijn, wordt vaak slechtsgedacht aan de behoefte aan diverse oefeningen. Om de behandelingechter zo specifiek mogelijk op de individuele problematiek van depatient en zijn dagelijkse activiteiten te kunnen orienteren is allereersteen uitgebreid, gestandaardiseerd en betrouwbaar klinisch onderzoeknoodzakelijk. De behandeling die volgt is vaak samengesteld uit ver-scheidene componenten, met het accent op de belangrijkste hindervoor de patient. De behandeling moet voldoende individueel gerichtzijn, maar het is niet zinvol om al te complexe oefeningen aan tebieden wanneer dat niet nodig is. De belangrijkste boodschap aan depatient is dat hij zelf een grote verantwoordelijkheid draagt voor hetwelslagen van de therapie en het streven naar onafhankelijkheid.Daartoe is een goede communicatie tussen de patient en therapeutessentieel.

De prevalentie van lage rugpijn is zeer groot. Lage rugklachten ver-oorzaken niet alleen pijn en ongemak, maar bemoeilijken tevens hetfysiek functioneren en zorgen voor grote sociaal-economische gevol-gen (Picavet & Van den Bos, 1997). In Belgie is lage rugpijn verant-woordelijk voor 11,9 procent van de arbeidsongeschiktheid die 28dagen of langer duurt.Volgens het Fonds voor Arbeidsongevallen zijn er in Belgie elk jaartwaalfduizend werkongevallen die tot rugpijn leiden, dat is 6,63 pro-cent van de jaarlijks geregistreerde ongevallen. Van de werknemersmet een acute episode van lage rugpijn in het kader van een werk-ongeval verzuimde 72 procent van het werk en 8,2 procent daarvangedurende drie maanden of langer; 62,4 procent van de werknemershebben een tijdelijke en 9,5 procent een definitieve arbeidsonge-schiktheid. De jaarlijkse kosten voor de samenleving liggen vermoe-delijk tussen de 270 miljoen en 1,6 miljard euro. ‘Overbelasting’ vormt

de frequentst genoemde oorzaak van een werkongeval, terwijl valpar-tijen de belangrijkste oorzaak zijn van letsels met permanente ar-beidsongeschiktheid (Nielens et al., 2007).Bij de actieve aanpak van chronische lage rugpijn denkt men meteenaan verscheidene oefeningen en een actieve behandelstrategie. Om debehandeling echter zo specifiek mogelijk op de individuele proble-matiek van de patient en zijn dagelijkse activiteiten te orienteren is eenuitgebreid, gestandaardiseerd en betrouwbaar klinisch onderzoeknoodzakelijk.

Klinisch onderzoek

Om een adequate therapie voor de patienten te bepalen is een gefun-deerd en uitgebreid klinisch onderzoek noodzakelijk. Daarbij denkt dekinesi- of fysiotherapeut meestal allereerst aan de mobiliteit.

mobiliteitDe betrouwbaarheid van mobiliteitstests is niet onomstreden. Alge-meen wordt aangenomen dat de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheidgroter is dan de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en dat de algeme-ne mobiliteitstests betrouwbaarder zijn dan de segmentale mobili-teitstests (Seffinger et al., 2004). Ondanks de onenigheid over deinvloed van jarenlange ervaring en langdurige samenwerking van debeoordelaars, lijken onderzoeken vanaf het einde van de jaren negen-tig over het algemeen een aanvaardbare betrouwbaarheid (bij gebruikvan een eenvoudige schaal) te vertonen (Maher et al., 1998; Qvistgaardet al., 2007; Strender et al., 1997). Verdere standaardisatie van demobiliteitstests wordt geadviseerd.

pijnprovocatieBij de pijnprovocatietests blijken de op palpatie gebaseerde onder-zoeken het betrouwbaarst te zijn, zowel bij verscheidene tests dooreenzelfde beoordelaar als door verschillende beoordelaars (Airaksinenet al., 2006).

spierwerkingOver de beoordeling van de spierwerking tijdens het klinisch onder-zoek bestaan uiteenlopende meningen. Verscheidene eigenschappendienen immers aan bod te komen: spierlengte, spierkracht, spieruit-houdingsvermogen en spiercontrole tijdens houdingen en bewegin-gen.

15 Actieve aanpak van chronische lage rugpijn: klinisch onderzoek en behandeling 235

SpierlengteOrienterende en specifieke spierlengtetests laten zien of er spieren ofspiergroepen ter hoogte van de romp en heupspieren verkort zijn.

SpierkrachtDe spierkracht kan getest worden door manueel weerstand te biedenaan specifieke bewegingen. De tests zoals voorgesteld door Kendall encollega’s zijn goed gestandaardiseerd (Kendall & Kendall, 1986). Iso-kinetische of isometrische spierkracht kan ook bepaald worden metbehulp van specifieke testapparatuur. Op die manier kan gestandaar-diseerd en nauwkeurig de kracht bepaald worden. Dergelijke appara-tuur is door de hoge kostprijs echter vaak voorbehouden aan testen/of revalidatiecentra.

SpieruithoudingsvermogenVaak wordt vergeten aandacht te besteden aan het spieruithoudings-vermogen. Het spieruithoudingsvermogen kan mechanisch en elek-tromyografisch getest worden. Mechanisch kan zowel het statische alsdynamische spieruithoudingsvermogen gemeten worden. Bij de sta-tische tests is het de bedoeling een bepaalde houding zo lang mogelijkaan te houden. Bij de dynamische tests wordt gevraagd een bepaaldebeweging zo vaak mogelijk correct uit te voeren.Wanneer tijdens dezetests de spieractiviteit geanalyseerd wordt door middel van elektro-myografie, kan een gedetailleerd beeld verkregen worden van hetverloop van de spiervermoeidheid. Betrouwbaarheidsonderzoektoonde aan dat alleen met behulp van een stopwatch een goed test-resultaat verkregen wordt. Een dergelijke beoordeling voor en na detherapie blijkt ook motiverend te werken voor patienten doordat dieduidelijke en gemakkelijk te begrijpen resultaten oplevert. Daaromworden deze tests hier volledig beschreven.Bij een statische test voor het spieruithoudingsvermogen is het eindevan de test eenvoudigweg het moment dat de patient de gevraagdepositie niet langer kan handhaven of het moment dat er compensa-tiebewegingen optreden. Voor het uithoudingsvermogen van de rug-spieren is de Biering-Sørensen-test een wereldwijd gebruikte test.Hiervan bestaan inmiddels een aantal ‘modified versions’, maar hetgemeenschappelijk gegeven is steeds een fixatie van de onderste ex-tremiteiten in horizontale positie en een verzoek om een extensie vande romp uit te voeren. Dit kan door middel van hyperextensie vanuitbuiklig of door het ongesteunde bovenlichaam en het hoofd in eenhorizontale positie in het verlengde van de onderste extremiteiten tehouden. Er zijn variaties in het aantal fixatieplaatsen van de onderste


extremiteiten en in de armpositie. In figuur 15.1 neemt de patientplaats op een hoektafel, waarbij het bekken en de enkels gefixeerdworden en de patient enig comfort ondervindt door de nog aanwezigeondersteuning. McGill toonde aan dat hyperextensie van de wervel-kolom een onverantwoord hoge belasting meebrengt en dus zekervermeden moet worden (McGill, 2002). Door de ellebogen naar buitengericht te houden terwijl de handen onder het voorhoofd blijven, heeftde patient minder de neiging om een overdreven flexie van de thora-cale wervelkolom en/of een hyperextensie van de cervicale wervelko-lom uit te voeren.

Voor een statische test van het uithoudingsvermogen van de buik-spieren werd met behulp van elektromyografisch onderzoek gezochtnaar een eenvoudig uit te voeren test met duidelijke buikspieractiviteitdie een goede inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid vertoonde.Langzit met de romp in 458 ten opzichte van de onderste extremiteitenbleek daartoe een goede houding (figuur 15.2) (Stevens et al., 2006a).

Figuur 15.1 De Biering-Sørensentest voor het uithoudingsvermogen van derugspieren. De onderste extremiteiten zijn gefixeerd in horizontale positie en debedoeling is het behoud van de horizontale positie van het ongesteunde boven-lichaam en hoofd. Door de ellebogen naar buiten gericht te houden terwijl dehanden onder het voorhoofd blijven, heeft de patient minder de neiging totoverdreven flexie van de thoracale wervelkolom en/of hyperextensie van de cervi-cale wervelkolom.


SpiercontroleHet onderzoek naar spiercontrole kan op verschillende manieren op-gevat worden. Om spieren en spiergroepen te classificeren wordt indeze context vaak de functionele onderverdeling van de rompspierenzoals voorgesteld door Bergmark gehanteerd (Bergmark, 1989). Delokale spieren vertonen directe connecties met de wervelkolom enworden verondersteld verantwoordelijk te zijn voor segmentale stabi-liteit en het ‘fine-tunen’ van de intervertebrale bewegingen. Het glo-bale spiersysteem daarentegen zorgt – zonder directe aanhechtingenop de wervels – voor bewegingen van de wervelkolom. De globalespieren produceren draaimomenten en zorgen voor globale stabiliteit.Beide spiergroepen, zowel de lokale als de globale, zijn van belang endienen beoordeeld te worden, individueel en samenwerkend. Voor hetlokale spiersysteem worden proprioceptie-, coordinatie- en stabilisa-tieoefeningen gebruikt. Beschrijvingen van dergelijke testen zijn tevinden in diverse publicaties (O’Sullivan, 2000; Richardson et al.,2004).

Figuur 15.2 Test voor het statisch uithoudingsvermogen van de buikspieren inlangzit met de romp in 458 ten opzichte van de onderste extremiteiten.


Overzicht spiertestsDe verschillende tests in het klinisch onderzoek naar de spierwerkingzijn dus eigenlijk een verzameling tests van verschillende onderzoe-kers en clinici, wat een goed overzicht bemoeilijkt. Daarom hebbenComerford en Mottram een schema gemaakt waarin verschillendetesten verzameld en geordend zijn (Comerford & Mottram, 2001).Daartoe hebben zij, op basis van de onderverdeling van de spieren instabilisatoren en mobilisatoren zoals voorgesteld door Rood (Goff,1972), de indeling van Bergmark uitgebreid naar lokale stabilisatoren,globale mobilisatoren en globale stabilisatoren. Zij bouwen het kli-nisch onderzoek op aan de hand van vier componenten:. controle van richting;. controle van de neutrale zone;. controle van de hele range of motion (ROM);. controle van de flexibiliteit.

De controle van richting houdt in dat er in het richtingspecifiekerekruteringspatroon bijsturing plaatsvindt om te vermijden dat erverlies aan controle optreedt in een bepaalde richting op een bepaaldeplaats tijdens de beweging naar een andere locatie. Bij de controle vande neutrale zone wordt nagegaan of de patient in staat is de correctelokale spieren te activeren, de activatie vol te houden (al dan nietconsistent), zonder de neutrale positie los te laten, zonder substitutieof rigide cocontractie en de ademhaling te blokkeren. Bij de controlevan de ROM wordt nagegaan of de actieve spierverkorting de volledigepassieve ROM benut, of de patient in staat is isometrisch de maximaalverkorte spiercontractie te houden en of hij vervolgens excentrisch debeweging kan beheersen. De controle van de flexibiliteit betreft depassieve flexibiliteit van de globale mobiliserende spieren en het ver-mogen van de globale stabiliserende spieren om compensatoire over-dreven bewegingen te beheersen tijdens een actieve of actief geassis-teerde stretch. Dit is gebaseerd op het concept ‘relatieve flexibiliteit’van Sahrmann. Het concept stelt dat als monoarticulaire spieren nietin staat zijn adequaat te verkorten, excessief verlengd zijn en gespan-nen of ‘zwak’ zijn, ze overdreven beweging toelaten in het gewrichtdat ze overbruggen. Als multiarticulaire spieren onvoldoende flexibi-liteit hebben of overmatige spanning veroorzaken, belemmeren ze denormale beweging die elders in het bewegingsysteem gecompenseerdmoet worden om toch te zorgen voor een normale functie.Deze benaderingswijze van het klinisch onderzoek betekent dat deonderzoeksoefeningen die voor de patient problemen opleveren,meteen gebruikt kunnen worden als behandeloefeningen. De eerste


onderzoeksresultaten met betrekking tot de betrouwbaarheid vanverscheidene klinische tests zijn positief (Luomajoki et al., 2007;Roussel et al., 2007).

Functionele test lage rugOm een zo objectief mogelijk beeld te krijgen van de spierwerking terhoogte van de lage rug en buik, is een klinische functionele testbatterijontwikkeld (Revaki, UGent). Een vergelijking van de patientenresul-taten met een normatieve database, evenals een vergelijking van deindividuele patientresultaten voor en na therapie vullen het patien-tendossier aan. De proprioceptie wordt beoordeeld aan de hand vaneen positie-repositietest ter hoogte van de lumbale wervelkolom. Eendriedimensionaal bewegingsanalysesysteem zorgt hierbij voor de ob-jectieve weergave van de curvatuur. De spierwerking tijdens maximalevrijwillige isometrische contracties, coordinatie- en stabilisatieoefe-ningen, flexierelaxatie en oefeningen voor het uithoudingsvermogenwordt geanalyseerd met behulp van oppervlakte-elektromyografie.Pullman en collega’s beschreven oppervlakte-elektromyografie als eenaanvaardbare techniek voor de kinesiologische analyse van bewe-gingsproblemen, voor de beoordeling van stap- en houdingsproble-men en voor de bepaling van reactie- en bewegingstijd (Pullman et al.,2000). Er blijkt ook voldoende bewijs voor te zijn dat oppervlakte-elektromyografie een betrouwbaar en gevalideerd middel is ompatienten met lagerugklachten te onderscheiden van gezonde perso-nen en om revalidatieprogramma’s te beoordelen (Mohseni-Bandpeiet al., 2000). Aangezien discriminatie tussen patienten en gezondepersonen mogelijk is door te kijken of er rugspieractiviteit is tijdensvoorwaartse flexie vanuit stand (het flexie-relaxatiefenomeen bij ge-zonde personen) werd deze oefening toegevoegd. De spierkrachtwordt bepaald met behulp van een isokinetisch toestel (Biodex/Cy-bex). Een volledige beschrijving van alle tests en de betrouwbaarheiddaarvan is te vinden bij Stevens en collega’s (Stevens et al., 2006a).

neurogene betrokkenheidNa de beoordeling van de mobiliteit en de spierwerking en de provo-catie van de pijn is het tevens van groot belang na te gaan of er sprakeis van neurogene betrokkenheid bij de lage rugpijn. Als dat het gevalis, vindt er vaker chirurgie plaats, verloopt het herstel moeizamer en isde kans op terugval groter. Daarom is tijdig en adequaat onderzoeknaar neurogene betrokkenheid essentieel (Nachemson & Jonsson,2000).Er is consensus over de kenmerken die op neurogene betrokkenheid


wijzen: focale spierzwakte, pijn die erger is in het been dan in de rug,distributie van de pijn in een dermatoom, pijn die optreedt in aan-vallen, pijn die erger wordt bij hoesten, niezen en persen (Vroomen etal., 2002; Haswell et al., 2008). De lengteprovocatietests zijn tevenspositief en vaak is er een vermindering van de reflexen (Haswell et al.,2008).

prognostische factorenDe werkgroep COST B13 voor richtlijnen voor chronische lage rugpijnvond bewijs voor enkele prognostische factoren (zie kader). Naaraanleiding daarvan wordt geadviseerd deze aspecten te beoordelentijdens het klinisch onderzoek. Er zijn echter geen specifieke klinischetests voorhanden die een significante prognostische waarde hebbenbij chronische aspecifieke lage rugpijn.In het verleden werden risicofactoren rode en gele vlaggen genoemd(Waddell, 1998), en die zijn ondertussen uitgebreid met blauwe enzwarte vlaggen (Main & Williams, 2002).

Prognostische factoren voor chronische lage rugpijn. Beperkte ondersteuning op de werkvloer is een predictor voorchroniciteit bij patienten met acute rugpijn.

. Hoe meer problemen er zijn om de normale activiteiten tehervatten binnen vier tot twaalf weken en hoe langer eenpatient met lage rugpijn van het werk verzuimt, hoe kleiner dekans om terug te keren in de eigen functie.

Matig bewijs werd gevonden voor de volgende prognostischefactoren voor het chronisch worden van aspecifieke lagerug-klachten:. Psychosociale zorgen, depressiviteit, de ernst van de pijn en defunctionele impact, rapportering van extreme symptomen, hetverwachtingspatroon van de patient en vroegere episodes vandergelijke klachten.

. Beperkte baanzekerheid, zwaardere taken zonder wijziging vande functie.

. Radiculaire verschijnselen.

Rode vlaggenRode vlaggen (zie kader) zijn klinische biomedische kenmerken diekunnen wijzen op ernstige maar zeldzame omstandigheden of ziektendie urgente beoordeling vereisen. Indien een rode vlag aanwezig is,


dient onmiddellijk actie ondernomen te worden in de vorm van eengeschikte medische interventie, verwijzing naar een specialist of naderonderzoek.

Rode vlaggen in het klinisch onderzoek. recente voorgeschiedenis van een ernstig trauma. een relatief klein trauma bij een oudere of osteoporotischepatient

. continue pijn die progressief toeneemt

. een kwaadaardige tumor in de medische voorgeschiedenis

. langdurige inname van corticosteroıden

. toxicomanie, immunosuppressie, hiv

. sterke achteruitgang van de algemene toestand

. onverklaarbaar gewichtsverlies

. diffuse neurologische symptomen (inclusief zadelanaesthesie)

. recent opgetreden blaasdisfunctie

. zeer ernstige deformatie van de wervelkolom

. koorts

. uitgebreide motorische uitval

Gele vlaggenDe psychosociale risicofactoren worden gele vlaggen genoemd. Hetzijn psychologische, met de werkplek en de omgeving samenhan-gende, of sociale (maatschappelijke) factoren die het risico vergrotenop het ontwikkelen of volharden van fysieke beperkingen op de langetermijn, het onvermogen om te werken en langdurige musculoskele-tale pijn. Gele vlaggen kunnen de manier waarop de pijn zich pre-senteert, de kans op aanhoudende pijn en de respons op therapiebeınvloeden. Indien gele vlaggen aanwezig zijn bij mensen met acutemusculoskeletale pijn, worden chronische problemen en een kleinerekans op een terugkeer naar de werksituatie voorspeld, evenals fysiekebeperking en een verlies aan levenskwaliteit. Vlaeyen en collega’sbeschrijven dat mensen terechtkomen in een vicieuze cirkel van pijn,catastroferen, angst om te bewegen en zich opnieuw te bezeren, ver-mijden, fysieke beperking, deconditionering en depressie (Vlaeyen etal., 1995).Om chroniciteit en de daarmee geassocieerde problemen te voorko-men is het van belang een goede onderzoeksmethode te kunnen ge-bruiken om deze gele vlaggen op te sporen. Internationaal wordthiervoor vaak de Orebro-vragenlijst gebruikt (Linton & Hallden, 1998).


Hiervan is ook een geautoriseerde Nederlandstalige versie voorhanden(Kole-Snijders et al., 2000). Het betreft een relatief korte lijst die depatient zelfstandig kan invullen. Een hogere score wijst op een hogerrisico; een score van 105 of minder duidt op een laag risico, een scorevan 106 tot 130 op een matig risico en een score van meer dan 130 opeen hoog risico.

Blauwe vlaggenBlauwe vlaggen zijn afkomstig uit de stressliteratuur. Ze vertegen-woordigen werkgerelateerde omstandigheden die over het algemeengeassocieerd zijn met meer uitgesproken symptomen, ziekte enbaanverlies. Die kunnen een groot obstakel voor het herstel vormen.De blauwe vlaggen worden onder andere gekarakteriseerd door hogevereisten en weinig controlemogelijkheden, niet-ondersteunend ma-nagement, zwakke sociale ondersteuning van collega’s, hoge tijds-druk en gebrek aan voldoening van het werk.

Zwarte vlaggenZwarte vlaggen zijn nationaal vastgestelde richtlijnen met betrekkingtot arbeidsomstandigheden en ziektebeleid, evenals de specifiekewerkomstandigheden van een bepaalde werknemer zoals de salarie-ring, de secundaire arbeidsvoorwaarden (voordeelsysteem, verloning),het beleid bij ziekte, het beleid voor beperkte opdrachten, de mana-gementstijl, de grootte en de structuur van de organisatie, eventueleondersteuning van een vakbond, de inhoudelijke aspecten van hetwerk, de ergonomische aspecten (bijv. zware job, frequent tillen,houdingen) en de tijdskenmerken (bijv. aantal werkuren, ploegar-beid).

Rode vlaggen: biomedische factoren.Gele vlaggen: psychologische of gedragsfactoren.Blauwe vlaggen: sociale en economische factoren.Zwarte vlaggen: werkgerelateerde factoren.

Therapie

Op basis van de resultaten van het uitgebreide klinisch onderzoekwordt getracht het ideale traject voor de chronische lagerugpijnpatientte bepalen. Indien op verschillende punten problemen zijn geconsta-teerd, is het van belang een rangorde op te stellen voor de aanpak.


mobiliteitMobiliteitsbeperkingen kunnen aangepakt worden door middel vansegmentale mobilisaties en/of manipulaties, eventueel aangevuld metalgemene mobilisatieoefeningen. Het voordeel van de laatste is dat depatient deze oefeningen ook thuis kan uitvoeren. Dit bevordert debehandeling en zorgt er bovendien voor dat de patient na het beein-digen van de behandeling zelf onderhoudsoefeningen kan uitvoeren.Er is voldoende bewijs dat segmentale mobilisaties/manipulaties bijacute lage rugpijn zinvol kunnen zijn om een hervatting van de nor-male activiteiten voor de patient mogelijk te maken (Van Tulder et al.,2006). Bij chronische lage rugpijn wordt geadviseerd om zo snelmogelijk een actieve aanpak te betrachten.

spierwerkingSpierlengteOver stretchingsoefeningen om de spierlengte te beınvloeden bestaatonenigheid. Sommigen menen dat de spierlengte zich automatischaanpast wanneer oefeningen ter houdingscorrectie aangeboden wor-den (Richardson et al., 2004). De mate waarin dit mogelijk is, lijktafhankelijk van de duur van de aanwezige houding, de klachten en demobiliteit van de omringende gewrichten. Manuele wekedelentech-nieken kunnen nuttig zijn bij aanvang van de therapie, maar moetenzo snel mogelijk worden afgebouwd. Indien de patient stretchingsoe-feningen voor thuis krijgt, worden statische oefeningen het meestcorrect en tijdsefficient uitgevoerd. De opdracht is dan om dagelijksvijfmaal per spier(groep) gedurende 30 seconden aan te houden op hetpunt waar men een duidelijk stretchingsgevoel ervaart. Meestal wordtaangenomen dat een periode van circa zes weken vereist is voor eenverbetering van de lenigheid (Winters et al., 2004).

Spierkracht en spieruithoudingsvermogenDe kracht en het uithoudingsvermogen van spieren kunnen op ver-schillende manieren getraind worden. Het trainingsniveau voor krachten uithoudingsvermogen bevindt zich op 60 procent van het eenher-halingsmaximum (1 RM = repetition maximum) met trainingsreeksenvan 25 tot 30 herhalingen.Onderzoek bij gezonde personen op specifieke lumbale trainingstoe-stellen (Tergumed1 en Proxomed1) toonde aan dat circa 60 procentvan de maximale vrijwillige isometrische contractie (MVIC) bereiktwerd voor de lumbale m. multifidus en de m. longissimus thoracis bijoefeningen op 30 procent van het maximale gemiddelde krachtmo-ment (MGK) in rotatie- en in extensierichting, voor de m. obliquus


externus abdominis bij oefeningen op 30 procent van het MGK (al-leen) in rotatierichting, voor de m. obliquus internus abdominis bijoefeningen op 70 procent van het MGK in flexierichting en voor de m.rectus abdominis bij oefeningen op 70 procent van het MGK in rota-tierichting (Stevens et al., 2007c; Stevens et al., 2008b). Hieruit blijktdat het op dergelijke toestellen minder gemakkelijk en misschien dusminder aangewezen is om de twee laatstgenoemde buikspieren opkracht en uithoudingsvermogen te trainen. Oefeningen op specifieketoestellen (MedX/DBC) blijken bij patienten met lagerugklachten oplange termijn positieve effecten te hebben op onder andere pijn,functionele beperking, ROM en het uithoudingsvermogen van delumbale spieren (Kankaanpaa et al., 1999; Taimela et al., 2000). Der-gelijke toestellen zijn door de hoge kostprijs niet in elke praktijkvoorhanden. Bovendien lijken ze op termijn de therapieonafhanke-lijkheid van de patient niet te bevorderen.Oefeningen met minder gesofisticeerde apparatuur kan de patient ookthuis uitvoeren. Afwisseling in oefeningen, niet enkel wat betreft hetaantal herhalingen en de intensiteit, maar ook in uitgangshoudingen,houden het boeiend voor de patient. Oefeningen voor buik- en rug-spieren komen hierbij aan bod (Danneels & Vanthillo, 2005), maarook oefeningen voor de heupen beenspieren in functie van hetergonomisch functioneren in het dagelijks leven. Iemand die onvol-doende kracht bezit in de onderste extremiteiten zal bijvoorbeeldvermoedelijk blijven tillen met gebogen rug in plaats van gebogenknieen.

SpiercontroleOp de aanpak van de oefeningen voor spiercontrole bestaan verschil-lende visies. Meestal wordt een methode toegepast met initiele oefe-ningen voor het lokale spiersysteem waarna de werking van het lokaleen het globale spiersysteem geıntegreerd wordt in activiteiten en oe-feningen (Richardson et al., 2004). Anderen zijn ervan overtuigd dat ereen betere controle is wanneer er een isometrische cocontractieplaatsvindt van alle buikspieren op hetzelfde ogenblik (McGill, 2002).Nog anderen beweren dat het volhouden van een neutrale positie vande lumbale wervelkolom voldoende is om stabilisatieoefeningen opti-maal uit te voeren en dat specifieke instructies voor de spiercontractieoverbodig zijn (Suni et al., 2006).Onderzoek van vaak gebruikte, relatief eenvoudige stabilisatieoefe-ningen zonder specifieke spiercontractie-instructie toonde bij ge-zonde personen een harmonische samenwerking van de lokale englobale spieren. Bij oefeningen waarbij het bekken gekanteld werd,


was er in het algemeen meer activiteit in de rugspieren dan in debuikspieren (Stevens et al., 2006b). Bij oefeningen in handen-en-knieenstand met extensie van de heup bleken enerzijds de ipsilateraleexterne en de contralaterale interne schuine buikspieren samen tewerken om de stabiliteit te behouden en anderzijds de ipsilateralelumbale paravertebrale spieren en de contralaterale thoracale m. ilio-costalis lumborum (Stevens et al., 2007b). Deze oefeningen zijn zinvolin de beginfase van de training, maar om het oefenen thuis en detransfer naar het dagelijks leven te bevorderen dienen zo snel mogelijkoefeningen gekozen te worden in functie van de leef- en werksituatievan de patient.Specifieke spiercontrolestraining, gefocust op de interactie tussen delokale en globale spieren, lijkt nuttig te kunnen zijn in primaire pre-ventieprogramma’s, omdat spierrekruteringspatronen gewijzigd kun-nen worden na acht trainingsessies van circa 30 minuten en thuis-training (Stevens et al., 2007a). Secundaire preventie bij patienten hadeen daling van het aantal terugkerende pijnepisodes en behandelpe-rioden tot gevolg (O’Sullivan et al., 1997; Rasmussen-Barr et al.,2003).Bij 78 patienten met aspecifieke chronische lage rugpijn met een ge-stoorde spiercontrole werd de effectiviteit van specifieke oefentherapie(90% specifieke spiercontrole en 10% manuele therapie) vergelekenmet conditieverbetering van de rompspieren op lumbale trainings-toestellen (Tergumed1) (Stevens et al., 2008a). De therapie omvattetwaalf weken met een frequentie van tweemaal per week gedurende deeerste zes weken en eenmaal per week gedurende de volgende zesweken. Er werden verschillende vragenlijsten gehanteerd (in functievan gele vlaggen, pijn en functionaliteit) en de functionele testbatterijzoals eerder beschreven werd doorlopen. De resultaten van dit on-derzoek tonen aan dat zowel pijn, functionele beperking, algemenegezondheid, psychosociale aspecten als functionele parameters posi-tief beınvloed worden. Er werd een licht voordeel van de specifieketherapie boven de oefentherapie op toestellen vastgesteld. Dit voordeeldient echter met de nodige voorzichtigheid geınterpreteerd worden,aangezien na een jaar reeds sommige verschillen tussen de therapieenverdwenen waren. Verder dient het specifieke karakter van de lumbaletrainingstoestellen vermeld te worden. Doordat de Tergumed1-toe-stellen een biofeedbacksysteem hanteren waarbij de snelheid van debewegingen, evenals de ROM continu gecontroleerd worden, is hetmisschien niet geoorloofd de resultaten van deze therapie te extrapo-leren naar trainingsprogramma’s op andere toestellen met minder ofgeen controle.


neurogene betrokkenheidIn geval van neurogene betrokkenheid dient voorzichtig gehandeld teworden opdat geen verdere sensitisatie van deze structuren optreedt.Articulaire mobilisaties en neurogene mobilisaties worden verkozenin functie van het klachtenpatroon van de patient en de voorkeur vande therapeut.

vlaggenIndien duidelijke gele, blauwe of zwarte vlaggen aanwezig zijn, lijkteen multidisciplinaire aanpak nuttig. In het kader van werkhervattingzijn ergonomisch advies en educatie zinvol. Er zijn aanwijzingen datinstructie, theoretisch en praktisch, specifiek op de werkplek onderleiding van een kinesi- of fysiotherapeut effectief kan zijn om deincidentie van lage rugpijn significant te doen dalen (Fanello et al.,2002). De Europese richtlijnen adviseren tevens cognitieve gedrags-therapie, korte educatieve interventies en multidisciplinaire (bio-psy-cho-sociale) behandelingen als mogelijke aanpak voor aspecifiekechronische lage rugpijn (Airaksinen et al., 2006).

Conclusie

Een gestandaardiseerd klinisch onderzoek wordt algemeen aanvaardals essentieel startpunt van een individuele behandeling. Op grond vande resultaten van het effectiviteitsonderzoek bij de patienten met as-pecifieke chronische lage rugpijn met een gestoorde motorische con-trole werd vastgesteld dat een specifieke aanpak slechts beperktvoordeel op lijkt te leveren. Daardoor is het vermoeden dat, zoalssommige onderzoekers suggereren, chronische patienten vaak zoda-nig uit conditie geraakt zijn en een zodanige mate van angst om tebewegen gekregen hebben, dat elke vorm van beweging positieveresultaten zal opleveren. Het is echter mogelijk dat er voor een ver-betering op de lange termijn nog meer aandacht besteed dient teworden aan het hebben en behouden van een goede algemene conditievan de patient, aan een vorm van onderhoudstherapie (specifiekeindividueel nuttige oefeningen ter verbetering van de controle en/ofkracht en uithoudingsvermogen) thuis of bij de kinesi- of fysiothera-peut (afhankelijk van de behoefte aan supervisie en de motivatie van depatient) en ergonomische educatie en/of aanpassingen die pijnuitlok-kende factoren in het dagelijks leven kunnen verzachten.Niet iedereen ondervindt een positief effect van dezelfde zeer speci-fieke oefeningen, niet elke patient heeft een spiercontroleprobleem,verkorting van bepaalde spiergroepen enzovoort. Sommige patienten


zijn inderdaad misschien gebaat met een algemene vorm van condi-tieverbetering, maar andere hebben meer aan ‘graded activity’ of aaneen verbeterde spiercontrole tijdens hun lichtere werkactiviteiten oftijdens hun sportbeoefening.Een belangrijke taak lijkt weggelegd voor de kinesi- of fysiotherapeutbij de beheersing van dit maatschappelijk manifeste probleem. Debelangrijkste boodschap aan de patient is dat hij zelf een grote ver-antwoordelijkheid draagt voor het welslagen van de therapie en hetstreven naar onafhankelijkheid van therapie. Daartoe is een goedecommunicatie tussen de patient en therapeut essentieel.

Literatuur

Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. European guidelines of chronic nonspecificlow back pain. European Spine Journal 2006;15(Suppl 2):S192-300.

Bergmark A. Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. ActaOrthop Scand 1989;230(Suppl.):20-4.

Comerford MJ, Mottram SL. Functional stability re-training: principles and strategiesfor managing mechanical dysfunction. Manual Therapy 2001;6(1):3-14.

Danneels L, Vanthillo B. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Antwerpen: StandaardUitgeverij nv, 2005.

Fanello S, Jousset N, Roquelaure Y, et al. Evaluation of a training program for theprevention of lower back pain among hospital employees. Nursing & Health Scien-ces 2002;4(1-2):51-4.

Goff B. The application of recent advances in neurophysiology to Miss R Rood’sconcept of neuromuscular facilitation. Physiotherapy 1972;58(2):409-15.

Haswell K, Gilmour J, Moore B. Clinical decision rules for identification of low backpain patients with neurologic involvement in primary care. Spine 2008;33(1):68-73.

Kankaanpaa M, Taimela S, Airaksinen O, et al. The efficacy of active rehabilitation inchronic low back pain. Spine 1999;24(10):1034-42.

Kendall FP, Kendall McCreary E. Spieren. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1986.Kole-Snijders AMJ, Sillen W,Willen A, et al. Screeningsvragenlijst voor acute rug-, nek-en schouderpijn. Geautoriseerde Nederlandse vertaling. In: Vlaeyen JWS, HeutsPHTG, redactie. Gedragsgeorienteerde behandelingsstrategieen bij rugpijn (pp. 132-4). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000.

Linton SJ, Hallden K. Can we screen for problematic back pain? A screening ques-tionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clinical Journal ofPain 1998;14(3):209-15.

Luomajoki H, Kool J, Bruin ED de, et al. Reliability of movement control tests in thelumbar spine. BMC Musculoskeletal Disorders 2007;12(8):90.

Maher CG, Latimer J, Adams R. An investigation of the reliability and validity ofposteroanterior spinal stiffness judgments made using a reference-based protocol.Physical Therapy 1998;78(8):829-37.

Main CJ, Williams A. ABC of psychological medicine: Musculoskeletal pain. BritishMedical Journal 2002;325:534-7.

McGill S. Low back disorders. Evidence-based prevention and rehabilitation. Cham-paign, IL: Human Kinetic Publishers, 2002.

Mohseni-Bandpei MA, Watson MJ, Richardson B. Application of surface electromyo-


graphy in the assessment of low back pain: A literature review. Physical TherapyReviews 2000;5(2):93-105.

Nachemson AL, Jonsson E. Neck and Back Pain: The Scientific Evidence of Causes,Diagnosis and Treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

Nielens H, Van Zundert J, Mairiaux P, et al. KCE report 48A chronische lage rugpijn. 2eprint 19/02/2007.

O’Sullivan PB. Lumbar segmental ‘instability’: clinical presentation and specific sta-bilizing exercise management. Man Ther 2000;5(1):2-12.

O’Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in thetreatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis orspondylolisthesis. Spine 1997;22(24):2959-67.

Picavet HS, Bos GA van den. The contribution of six chronic conditions to the totalburden of mobility disability in the Dutch population. American Journal of PublicHealth 1997;87(10):1680-2.

Pullman SL, Goodin DS, Marquinez AI, Tabbal S, Rubin M. Clinical utility of surfaceEMG: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of theAmerican Academy of Neurology. Neurology 2000;55(2):171-7.

Qvistgaard E, Rasmussen J, Lætgaard J, et al. Intra-observer and inter-observer agree-ment of the manual examination of the lumbar spine in chronic low-back pain.European Spine Journal 2007;16(2):277-82.

Rasmussen-Barr E, Nilsson-Wikmar L, Arvidsson I. Stabilizing training compared withmanual treatment in sub-acute and chronic low-back pain. Manual Therapy 2003;8(4):233-41.

Richardson C, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization.2nd ed. London: Churchill Livingstone, 2004.

Roussel NA, Nijs J, Truijen S, et al. Low back pain: clinimetric properties of theTrendelenburg test, active straight leg raise test, and breathing pattern during activestraight leg raising. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2007;30(4):270-8.

Seffinger MA, Najm WI, Mishra SI, et al. Reliability of spinal palpation for diagnosis ofback and neck pain: a systematic review of the literature. Spine 2004;29(19):E413-25.

Stevens VK, Bouche KG, Mahieu NN, et al. Reliability of a functional clinical testbattery evaluating postural control, proprioception and trunk muscle activity. Ame-rican Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2006a;85(9):727-36.

Stevens VK, Bouche KG, Mahieu NN, et al. Trunk muscle activation in healthy subjectsduring bridging stabilization exercises. BMC Musculoskeletal Disorders 2006b;7:75.

Stevens VK, Coorevits PL, Bouche KG, et al. The influence of specific training on trunkmuscle recruitment patterns in healthy subjects during stabilization exercises.Manual Therapy 2007a;12(3):271-9.

Stevens VK, Vleeming A, Bouche KG, Mahieu NN, et al. Electromyographic activity oftrunk and hip muscles during stabilization exercises in four-point kneeling inhealthy volunteers. European Spine Journal 2007b;16(5):711-8.

Stevens V, Witvrouw E, Vanderstraeten G, et al. The relevance of increasing resistanceon trunk muscle activity during seated axial rotation. Physical Therapy in Sport2007c;8(1):7-13.

Stevens VK, Crombez G, Parlevliet TG, et al. The effectiveness of specific exercisetherapy versus device exercise therapy in the treatment of chronic low back painpatients. Under revision in Journal of Rehabilitation Medicine, 2008a.

Stevens VK, Parlevliet TG, Coorevits PL, et al. The effect of increasing resistance ontrunk muscle activity during extension and flexion exercises on training devices.Journal of Electromyography and Kinesiology 2008b (in press).


Strender LE, Sjoblom A, Sundell K, et al. Interexaminer reliability in physical exami-nation of patients with low back pain. Spine 1997;22(7):814-20.

Suni J, Rinne M, Natri A, et al. Control of the lumbar neutral zone decreases low backpain and improves self-evaluated work ability: a 12-month randomized controlledstudy. Spine 2006;31(18):E611-20.

Taimela S, Diederich C, Hubsch M, et al. The role of physical exercise and inactivity inpain recurrence and absenteism from work after active outpatient rehabilitation forrecurrent or chronic low back pain. Spine 2000;25(14):1809-16.

Tulder M van, Becker A, Bekkering T, et al. European guidelines for the managementof acute nonspecific low back pain in primary care. European Spine Journal 2006;15(Suppl 2):S169-91.

Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Boeren RG, et al. Fear of movement/(re)injury inchronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995;62(3):363-72.

Vroomen PCAJ, Krom MCTFM de, Wilmink JT, et al. Diagnostic value of history andphysical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression.Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2002;72(5):630-4.

Waddell G. The back pain revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998.Winters MV, Blake CG, Trost JS, et al. Passive versus active stretching of hip flexormuscles in subjects with limited hip extension: a randomized clinical trial. PhysicalTherapy 2004; 84(9):800-7.


Opinie

Cindy Veenhof

Dit jaar sluiten we af met de rubriek ‘Opinie’, een terugkerend on-derdeel in het Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie. Het is de gewoontedat in deze rubriek beschouwingen worden gegeven over een ver-scheidenheid aan onderwerpen en die diversiteit is er zeker in de vierhoofdstukken over fysiotherapie bij topsporters, de rol van fysio-therapeuten in het bijsturen van cognities bij patienten met fibro-myalgie, de fysiotherapeut als speler bij samenwerkingsverbanden, enallochtonen en fysiotherapeuten.

In hoofdstuk 16 bespreekt Jeffrey Jansen wat er onder topsporterswordt verstaan, welke fysiotherapeut topsporters zou moeten behan-delen en hoe de samenwerking met andere disciplines (zoals sport-artsen) eruit ziet. Hij concludeert dat, gezien de vaak complexe pro-blematiek bij een geblesseerde topsporter, samenwerking tussen ver-schillende disciplines onontbeerlijk is.

Renske van Abbema, Paul van Wilgen en Jo Nijs richten zich inhoofdstuk 17 op de rol van de fysiotherapeut bij de behandeling vanpatienten met chronische klachten, in het bijzonder patienten metfibromyalgie. Ze onderstrepen dat het belangrijk is meer te weten tekomen over de cognities en emoties die aan het gedrag van patientenmet chronische klachten voorafgaan. Ze concluderen dat fysiothera-peuten een belangrijke rol kunnen spelen door educatie te geven overpijnfysiologie bij chronische pijn.

Hoofdstuk 18 bevat een beschouwing van de fysiotherapeut als spelerbij samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg. Maarten Nijk-rake beschrijft een aantal grote en recente samenwerkingsverbandenwaarin fysiotherapeuten nauw betrokken zijn. Ook brengt hij in kaart

welke stappen ondernomen moeten worden om tot goede samen-werking te komen en wat daarvan de voor- en nadelen zijn. Hijconcludeert dat samenwerkingsverbanden de toekomst hebben vooraandoeningen die veel voorkomen en dat fysiotherapeuten hierin eenbelangrijke rol kunnen spelen.

In het laatste hoofdstuk staat de allochtone patient centraal en danmet name de wederzijdse verwachtingspatronen van allochtonen enfysiotherapeuten. Dorine van Ravensberg en Thea Barendse beschrij-ven het onderzoeksproject Integrale benadering. Op basis van deresultaten daarvan werd geconcludeerd dat met een juiste benaderinggoede resultaten bereikt kunnen worden, maar dat hiervoor wel ver-anderingen nodig zijn bij clienten, therapeuten en in de leefomgevingvan de clienten. Een dergelijke aanpak als integrale benadering kanvolgens de auteurs leiden tot voldoening voor de hulpverleners enclienten.


16 Geblesseerde (top)sporters: de rolvan de sportfysiotherapeut

Jeffrey Jansen

Sporten is voor een topsporter een groot en belangrijk deel van hetleven. Een blessure veroorzaakt bij hen dan ook niet alleen fysiek leed,maar heeft ook mentale gevolgen en soms (ernstige) financiele con-sequenties. In dit hoofdstuk wordt toegelicht welke rol de sportfy-siotherapie en sportfysiotherapeut bij geblesseerde (top)sportershebben. Dit wordt op een praktische manier beschreven aan de handvan een geblesseerde topvoetballer. Niet alleen de sportfysiotherapeut,maar ook de sportarts speelt een belangrijke rol bij het managen vaneen blessure en het bewaren van de rust. De revalidatie van een top-sporter is dus meer dan een medische kwestie en in veel gevallen iseen multidisciplinaire aanpak nodig. De bij de Nederlandse Vereni-ging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg aangeslotensportfysiotherapeut kan hierin een belangrijke rol spelen en is quaopleiding de specialist bij uitstek. Door een optimale communicatiemet andere sportzorgaanbieders kan hij deze taak zowel in de settingvan een topsportorganisatie als in zijn eigen praktijk vervullen.

In de nota Zorg voor Sport en Bewegen van het Landelijk Platform Sport-gezondheidszorg (LPS) (Van der Kwakkel, 2006) wordt gesprokenover drie typen sporters: maximale sporters (topsporters), prestatie-gerichte sporters en recreatieve sporters. Maximale sporters zijnsporters voor wie sportbeoefening de belangrijkste bezigheid is.Prestatiegerichte sporters willen niet alleen recreatief bezig zijn, hetgaat hen om het leveren van een grotere prestatie. Recreatieve sportershebben vooral behoefte aan gezonde ontspanning en regelmatigesociale contacten.

maximale sporters (topsporters)Topsporters zijn sporters die het maximale van hun lichaam eisen omeen zo groot mogelijke prestatie te leveren. Topsporters streven naar

hun doel en hebben hier veel voor over: de hele dag trainen, nauwe-lijks een sociaal leven, continu letten op wat zij eten en drinkenenzovoort. De topsporter weet zich omringd door mensen die indienst staan van zijn of haar prestaties, zoals een begripvolle partner,ouders die het normale gezinsleven aanpassen aan de sportactiviteitenvan hun talentvolle zoon of dochter, maar ook de huisarts, die volledigop de hoogte dient te zijn van de laatste dopinglijsten van de StichtingAnti-Dopingautoriteit Nederland. Trainers, coaches, (para)medischteam en medesporters completeren het relatief kleine wereldje van detopsporter. Vakanties bestaan niet; er zijn hooguit perioden van ‘ta-pering’, zoals het tijdelijk verminderen van de trainingsarbeid heet.Het leven van een topsporter wordt bepaald door ‘het schema’, datmoet leiden tot een gouden olympische medaille, een plaats bij deeerste drie op een wereldkampioenschap of een persoonlijk record.Alles is afhankelijk van de sport en de gestelde doelen. De kalenderbestaat niet uit dagen, weken en maanden, maar wordt opgedeeld invoorbereidingsperiode I en II, en de wedstrijdperioden. De trainings-arbeid wordt in blokken micro-, meso- en macroperiodisering uitge-drukt. Daartussenin worden in het inspanningslaboratorium diverseparameters bepaald, zoals kracht, de VO2max, het punt van verzuringenzovoort. Hiermee wordt gemonitord of de trainingsprikkels die detrainer bedacht heeft, adequaat zijn. Vaak wordt de empirie van detrainer versterkt door de wetenschappelijke kennis van een inspan-ningsfysioloog of bewegingswetenschapper. Deze gebundelde know-how moet leiden tot spierversterking, een toename van allerlei soortenuithoudingsvermogen, een vergroting van de mobiliteit en een verbe-tering van de coordinatie.Maar aan al deze oplopende curves kan abrupt een einde komen ingeval van een blessure. De hele periodisering gaat dan niet meer op enhet doel wordt niet bereikt. De gevolgen kunnen varieren van het nietspelen van een wedstrijd tot het missen van een kampioenschap ofnog erger: het einde van een topsportcarriere. Duidelijk is dat eenblessure voor een topsporter grote gevolgen kan hebben, zijn of haarleven totaal verandert en dat de druk om snel te herstellen groot is,zowel voor de sporter als voor de sportfysiotherapeut.

prestatie- of amateursportersDe grens tussen een topsporter en een prestatiesporter is niet altijdduidelijk. Terwijl de topsporter het talent heeft topprestaties te leverenen zijn of haar leven volledig inricht om die ook te bewerkstelligenvoor zichzelf en mogelijk het vaderland, probeert de amateursporterals persoonlijk doel het uiterste uit het lijf te halen. Iemand met een


drukke baan die zesmaal per week hardloopt, in prima fysieke conditieis en zijn persoonlijk record wil verbeteren, heeft een duidelijk pres-tatiedoel. Het hardlopen vormt echter ook een uitlaatklep, zonderwelke hij veel minder goed zou functioneren op zijn werk. Overigenshekelt Midas Dekkers in zijn boek Lichamelijke oefening termen als ‘hethoofd leegmaken’ en ‘de accu weer opladen’ (Dekkers, 2006). Team-sporters zoeken in hun sport behalve de gezonde fysieke inspanningen de psychische rust, ook het sociale contact met hun teamgenoten.Bij deze amateursporters heeft een blessure of beeindiging van sport-beoefening in eerste instantie geen financiele consequenties en degevolgen van een tijdelijke onderbreking door een blessure zijn wel teoverzien. Maar de ervaren participatiestoornis, of zelfs de gevoelde‘handicap’, is ook bij deze geblesseerde amateursporters bijzondergroot. Des te opmerkelijk is het dat in de International Classificationof Functioning, Disability and Health (ICF) van de Wereldgezond-heidsorganisatie het woord ‘sport’ helemaal niet voorkomt. Ook vooramateursporters kan het leveren van een sportprestatie zeer belangrijkzijn en ook amateursporters kunnen de grenzen van hun lichamelijkemogelijkheden opzoeken. De kwaliteit van leven is ook bij deze groepin geval van een blessure over het algemeen beduidend lager.

sportfysiotherapieDit hoofdstuk gaat over topsport en fysiotherapie. De fysiotherapie inNederland kent diverse specialisaties en de behandeling van topspor-ters is in de regel het aandachtsgebied van de sportfysiotherapeut. Despecialisatie sportfysiotherapie in Nederland is eind jaren zestig ont-staan; in de Werkgroep Sportfysiotherapie informeerden fysiothera-peuten elkaar over wetenschappelijke theorieen en wisselden ze erva-ringen uit. De groei van deze groep resulteerde in 1981 in de oprich-ting van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sport-gezondheidszorg (NVFS), die zich als een van de eersteberoepsinhoudelijke verenigingen, tegenwoordig specialistenvereni-gingen geheten, onder de vleugels van het KNGF nestelde. Tot op dedag van vandaag worden verschillende cursussen sportfysiotherapiegeven, onder andere door het Nederland Paramedisch Instituut (NPi)en de International Academy for Sportscience (IAS). Sinds 2005 wordtop diverse hogescholen de opleiding tot master in de sportfysiothe-rapie aangeboden. Nadat de NVFS in 1999 voor alle aangeslotensportfysiotherapeuten na- en bijscholing verplicht heeft gesteld, isdeze tweede kwaliteitsstap een duidelijke manifestatie van verdereprofessionalisering van het specialisme sportfysiotherapie.Inmiddels is samenwerking gezocht met de specialistenvereniging van

16 Geblesseerde (top)sporters: de rol van de sportfysiotherapeut 255

de manuele therapie (NVMT) en de Nederlandse Vereniging van Oro-faciale Fysiotherapeuten (NVOF). Mogelijk komt het tot een opleidingvoor een beroep, te weten de musculoskeletale therapeut. Hierbijwordt het voorbeeld van Vlaanderen gevolgd, waar sinds 2007 eenvijfjarige opleiding (drie jaar bachelor en twee jaar master) bestaat,waarna men master in revalidatie en kinesitherapie is en een afstu-deerrichting heeft kunnen kiezen in bijvoorbeeld musculoskeletalekinesitherapie (met voorlopig aan een Vlaamse universiteit de optiesportkinesitherapie). Hierin bestaat zelfs een ‘postgraduate’ opleidingen een ‘master-na-masteropleiding’.De overheid en de sportbonden erkennen de kwalificatie NVFS Sport-fysiotherapeut1 en waarderen die zodanig dat zij met ingang van hetjaar 2009 uitsluitend met deze specialisten willen samenwerken. Erzijn twee manieren om NVFS Sportfysiotherapeut1 te worden. Na dehbo fysiotherapie kan men direct een driejarige masteropleidingsportfysiotherapie volgen. Fysiotherapeuten die reeds een aantalcompetenties op sportgebied hebben verworven, kunnen aanhaken bijeen nieuwe vierjarige opleiding.Bij de behandeling en begeleiding van topsporters is de NVFS Sport-fysiotherapeut1 echter slechts een onderdeel van een heel team. Veelsportblessures zijn complex en vergen een multi- en interdisciplinaireaanpak, zoals in de volgende casus duidelijk zal worden.

Casus

Zoals gesteld heeft een blessure bij een topsporters nogal wat ge-volgen. Om die nader toe te lichten en de rol van verschillende be-handelaars duidelijker te maken, wordt als voorbeeld een knieletsel bijeen topvoetballer beschreven.Als een spits tijdens een wedstrijd na een verkeerde landing door zijnknie gaat, zijn zowel de sportarts als de sportfysiotherapeut vanuit dedug-out getuigen van het traumamoment. De sportfysiotherapeut gaatmeteen het veld op en analyseert het traumamechanisme. Met enkelekorte screeningsvragen en luttele bewegingstests wordt bepaald of despeler gewisseld moet worden of niet. Bij twijfel wordt de sportartserbij gehaald. Sportarts en -fysiotherapeut overleggen gedurende en-kele seconden en begeleiden de geblesseerde voetballer naar de in-middels verschenen brancard. De knie wordt gelijk gekoeld, hoewel ergeen kwalitatief goede wetenschappelijke onderzoeken zijn die dewaarde van ijsbehandeling aantonen (Bleakley et al., 2004).De sportarts heeft vanaf het ontstaan van de blessure de rol vancasemanager. Hij regelt meteen een MRI in het ziekenhuis waarmee


samenwerkingsafspraken zijn gemaakt. Ook licht de sportarts depersvoorlichter van de club in: ‘het ziet er ernstig uit, maar we kunnenpas iets zeggen als we de uitslag van de MRI hebben.’ Zodra de pers isingelicht, is de onheilstijding op de televisie en in de kranten te horenen te lezen. Dan is het een belangrijke taak van de sportarts om de rustte bewaren. Want allerlei belanghebbende partijen melden zich: detechnische staf maakt zich zorgen om de wedstrijden die nog komengaan, de manager van de voetballer ziet een aantal lucratieve aanbie-dingen van topclubs in het buitenland in gevaar komen, de ouderspiekeren over de gezondheid van hun zoon en de clubleiding ziet dekansen op plaatsing voor de lucratieve Champions League slinken.Ook medespelers, die voor iedere gespeelde wedstrijd een premieontvangen, hebben belang bij het spoedig herstel van de geblesseerde.Alhoewel de CBO-richtlijn Indicatie voor artroscopie bij acute knie-klachten het nauwelijks verdedigbaar acht om direct een diagnos-tische artroscopie te verrichten, wordt tijdens een artroscopie de vol-gende dag bevestigd wat op de MRI-beelden al zichtbaar was: eentotale ruptuur van de voorste kruisband, met een partiele meniscus-scheur mediaal bij een verder gave knie. Er wordt besloten een partielemeniscectomie uit te voeren, hoewel sommigen twijfelen aan denoodzaak daarvan (Ihara et al., 1995), maar niet direct een voorstekruisbandreconstructie te doen. Dit leidt tot een verhitte discussietussen de medische staf en de manager van de voetballer. Een maandlanger wachten betekent een enorme verkleining van de kans op eenlucratieve transfer. De sportarts voert echter aan dat een dergelijkeoperatieve ingreep in het acute stadium onnodige vertraging in derevalidatie oplevert, met het gevaar op een onvolledig herstel (Shel-bourne & Patel, 1995). De clubleiding denkt in eerste instantie aan degezondheid van deze hardwerkende, sympathieke voetballer en laat dekeuze aan hemzelf.De spits neemt het advies van de medische staf over en volgt een vijfweken durend, dagelijks revalidatieprogramma om zijn knie optimaalvoor te bereiden op de reconstructie. Hierbij zijn het terugdringen vande zwelling, het optimaliseren van de mobiliteit en het behoud van despierkracht de aandachtspunten. De arts schrijft niet-steroıdale ont-stekingremmers (NSAID’s) voor en de sportfysiotherapeut stelt eenrevalidatieprogramma op. Ook de niet-aangedane lichaamsdelen krij-gen hierbij de aandacht. Bij het lichamelijk onderzoek valt de matigerompstabiliteit op, waarna besloten wordt om te beginnen met ‘corestability’-training. Na uitleg over de structuur en functie van de mm.multifidi en m. transversus abdominus aan de hand van een diapre-sentatie, wordt eerst het bewust aanspannen van de genoemde spieren


geoefend (Danneels & Vanthillo, 2005). Met behulp van oefeningenzoals ‘bruggetjes’, borstlingse ligsteun en ‘zijwaartse plankoefenin-gen’ (op een elleboog of onderarm en voet een soort zijwaartse brugmaken) wordt de rompstabiliteit getraind. In het krachthonk wordenspierversterkende oefeningen gedaan voor armen, schouders, romp,bil en de musculatuur van het niet-aangedane been. In het zwembadwordt het algemeen uithoudingsvermogen enigszins op de proefge-steld door baantjes te trekken met louter de armslag. Tussen tweetrainingen in wordt de speler geınformeerd over de operatieve ingreepen over wat hem te wachten staat in de revalidatieperiode na de ope-ratie.De voorste kruisband wordt gereconstrueerd met een semi-implan-taat. Twee lange stukken (minimaal 20 cm) van de pees van de m.semitendinosus en m. gracilis worden uit het been van de voetballergehaald. Met een ‘transfix’-bevestiging, die als een soort T-plugtransversaal in de tibia wordt geboord, en een endoschroef aan detibia wordt een prima stabiliteit bereikt. Tijdens de ingreep worden deflexie en extensie van de knie getest. Die laten in het gehele bewe-gingstraject een mooie isometrie van het implantaat zien. Deze infor-matie wordt direct voor verslaggeving aan de sportarts vastgelegd.

Revalidatie

Als de voetballer terug is op het trainingscomplex van de club, wordthet verslag van de orthopeed doorgesproken met de sportarts en desportfysiotherapeut. De speler moet zich meteen een brace laten aan-meten (figuur 16.1), die de eerste weken een te grote kracht op hetimplantaat tijdens belasten voorkomt.Verder is er opnieuw een exsudatieve fase die lijkt op die van na deartroscopie. Veel aandacht wordt geschonken aan het behoud van depatellamobiliteit. Een klein percentage van de patienten houdt na eenvoorste kruisbandreconstructie namelijk last van peripatellaire klach-ten. Een nog kleiner percentage ontwikkelt littekenweefsel en verkle-vingen, die zich soms manifesteren als een zogenaamde ‘cyclope le-sion’, een bolvormige littekenophoping aan de ventrale zijde van deeminentiae tibialis, waardoor een niet te mobiliseren extensiebeper-king ontstaat (Chassaing et al., 1995). Extensie is in dit geval echtergeen probleem en ook de flexie bedraagt al vrij snel 100 graden. Hetfietsen op de hometrainer, waarmee kan worden begonnen zodraflexie tot 110 graden mogelijk is, vormt een essentieel onderdeel van devroege revalidatiefase.


krachtDe kracht van de m. quadriceps femoris kan direct getraind worden,zonder extra belasting op het implantaat. Een geslotenketenoefeningzoals de squat tussen de krukken is al in de tweede week mogelijk engeeft zonder extra gewicht nog minder stress op de nieuwe voorstekruisband dan een Lachman-test, terwijl die bij toename van de uit-

Figuur 16.1 Een brace zorgt voor zowel mechanische als psychologische onder-steuning bij de eerste stappen van de revalidatie.


wendige belasting met slechts 0,4 procent stijgt (Beynnon et al.,2002). Ook met openketenoefeningen kan de m. quadriceps primaversterkt worden, mits de flexiehoek minimaal 30 graden bedraagt.Loopoefeningen, tijdens de eerste drie weken met krukken maarzonder brace, vormen de eerste functionele trainingsvormen.Uitleg van het nut van de soms schijnbaar ver van de praktijk verwij-derde bewegingsvormen vergroot de trainingsprikkel en de motivatieom deze oefeningen trouw te doen. Motivatieverhogend werken ookde scorelijsten van Lysholm en de Sport Tegner als de voetballer diezelf invult. Hierop wordt per week bijgehouden in welke mate desporter nog belemmerd wordt in bepaalde activiteiten. Ook wordenpunten gegeven voor functies zoals lopen, traplopen en hurken. Dewekelijkse voortgang komt in deze lijsten duidelijk naar voren en ditstimuleert de revaliderende sporter vol te houden op zijn soms langeen moeizame weg terug naar de sport.Ook trainen met lotgenoten, zoals geblesseerde voetballers in hetKNVB-centrum in Zeist doen, stimuleert en heeft als bijkomendvoordeel dat gebruikgemaakt kan worden van isokinetische meet- entrainapparatuur. Vaak ontbreekt dit soort apparaten in minder gespe-cialiseerde centra. Hoewel het nut van isokinetische krachttrainingbeschreven is (Mikkelsen et al., 2000), is het zaak kritisch te kijkennaar de functionaliteit. Door de uitgangshouding en de fixatie vanzowel romp en bovenbeen als onderbeen wordt de bewegingsvrijheiddermate beperkt dat er geen sprake meer is van functionele bewe-gingspatronen, diagonale spierketens of vermogenstransport (VanIngen Schenau et al., 1987). Deze zaken spelen bij normale sportbe-wegingen altijd wel een belangrijke rol. Tegen deze achtergrond is hetgemakkelijk te beredeneren dat indien het doel ‘aanzetten voor eensprint’ is, de opbouw zou kunnen zijn: lunges, step-ups, eventueellegpress, squats, jumps-up (springen op een verhoogd plateau),counter-movement jumps (vanuit rechte positie eerst een squatpositievoor pre-stretch voordat gesprongen wordt) en combi drop-jump(sprong vanaf een verhoging).

Isokinetische krachttraining is een vorm van spierversterkingwaarbij gebruikgemaakt wordt van computergestuurde appara-tuur. De sporter wordt gedwongen een beweging met een vast-gestelde hoeksnelheid te maken. Hoe sneller de sporter wilbewegen, hoe meer weerstand het apparaat geeft. Voorstandersmenen dat de kracht op die manier veel sneller toeneemt en dat


dit bovendien uitstekend laat zien hoeveel kracht een sporterprecies heeft. Tegenstanders vinden de apparatuur veel te duur envinden de training op een isokineet verre van functioneel.

Geheel volgens de REHA-boom, een schematisch plan voor revalida-tie, wordt gedurende de eerste maanden eerst op krachtuithoudings-vermogen getraind, alvorens de meer explosieve vormen te trainen(Van de Goolberg, 2005). Uiteindelijk worden vanaf vier tot vijfmaanden na de operatie plyometrische oefeningen gegeven die vanuiteen maximaal uitgerekte toestand een maximale kracht van de weef-sels vragen (Wilson et al., 1993). In deze fase wordt al zeer sport-specifiek getraind en neemt de hersteltrainer – uiteraard in overleg –het werk van de sportfysiotherapeut steeds meer over. Voor de voet-baller is het met twee benen tegelijk over hordes springen een derge-lijke oefening. Deze oefening, gecombineerd met een balletje terug-koppen maakt het nut ervan meteen duidelijk.

De REHA-boom is een schema waarin een opbouw gemaaktwordt van veilig trainen met een lichte weefselbelasting tot zwaaren gevaarlijk trainen. Het schema kent drie zuilen, te wetensnelheid, kracht en uithoudingsvermogen. Iedere stap is voor-waardenscheppend voor de volgende stap. Het einddoel vaniedere zuil is echter afhankelijk van het type sporter. Voor eenmarathonloper bijvoorbeeld is de stap ‘explosieve kracht’ geenoptie.

uithoudingsvermogenParallel aan de ‘krachtzuil’ van de REHA-boom lopen de trajecten vooruithoudingsvermogen en snelheid. Het uithoudingsvermogen wordtin een zeer vroeg stadium getraind door middel van aquajoggen,fietsen, roeien, ‘bristwalken’ (lopen met een snelheid waarbij desporter net geen zweeffase heeft) en uiteindelijk hardlopen. Ook hieris een belangrijke vraag wat functioneel is voor de voetballer. Een spitsof een verdediger moet vaak sprinten, terwijl een middenvelder bij-voorbeeld veel meer kilometers joggend aflegt (Verheijen, 1998).Uiteraard begint het cardioprogramma met duurtraining, maar erwordt vrij snel opgebouwd naar allerlei intervalvormen. In die fasevloeien de drie zuilen in elkaar over. De intervallooptrainingen worden


uiteindelijk snelle sprints met draaien en keren. Het zo snel mogelijkafremmen na een volle sprint of het plotseling veranderen van loop-richting, koptraining en schottraining zijn krachtoefeningen waarbijde factor snelheid de belasting op de herstelde weefsels bepaalt.

coordinatieEen apart onderdeel vormt de training van propriocepsis en coordi-natie. Bij een voorste kruisbandreconstructie wordt het kniegewrichtmechanisch behoorlijk gerepareerd. Een anatomische reconstructieheet dat, maar een juiste plaatsing van het semi-implantaat en eenoptimale isometrie maken nog geen nieuwe voorste kruisband. Deechte voorste kruisband bestaat uit waarschijnlijk drie functioneel teonderscheiden delen die door zijn platte vorm mechanisch anderswerkt dan de uit de gracilis- en semitendinosuspees geprepareerde‘worst’. Bovendien mist het implantaat de mechanoreceptoren die bijde normale voorste kruisband in de synoviale buitenlaag zitten. An-dere mechanoreceptoren moeten die taak dus overnemen.Door vroegtijdig geslotenketenoefeningen te geven, waarbij steeds eenperfecte samenwerking tussen alle beenspieren geeist wordt, doet desportfysiotherapeut direct een appel op de propriocepsis. Een neuro-musculaire training, waarbij de cocontractie van de hamstrings en dem. quadriceps verbeterd wordt, voorkomt stress op de voorste kruis-band en verkleint de kans op een recidief (Hewett et al., 1999). Tollen,luchtkussens, ballen en minitrampolines vormen een steeds verande-rende ondergrond waarop allerlei balansoefeningen in oplopendemoeilijkheidsgraad gedaan kunnen worden. En ook hier weer decombinatie met koppen of trappen van een bal om de oefeningensportspecifiek, dus functioneel en effectief te maken. En waar eendubbeltaak vroeger bestond uit het tegelijkertijd balanceren op een tolen het uitrekenen van een moeilijke som, kan de sportfysiotherapeutnu gebruikmaken van systemen waarbij visuele en/of auditieve prik-kels het cognitieve gedeelte van de hersenen dusdanig afleiden dat datdeel zich niet meer bezig kan houden met het handhaven van even-wicht (Alberga, 2007). In een vroeg stadium, waarbij controle nog zeergewenst is, zijn deze oefeningen uitstekend toe te passen. Maar als deweefsels eenmaal goed belastbaar zijn, is afleiding door emotie enprestatiedrift, dus oefeningen met een wedstrijdelement, een beterekeuze.De kwaliteit van bewegen is van enorm groot belang. Bij een slechtecoordinatie moeten bepaalde weefselstructuren andere, tekortschie-tende weefsels compenseren. Te weinig kracht in de hamstrings of eente late contractie leidt bij een schot op doel tot een te grote belasting


van het dorsale kapsel van de knie en de voorste kruisband, omdat hetonderbeen te ver doorschiet in extensie. Vaak faalt een spiergroepimmers in zijn excentrische, controlerende taak en niet tijdens con-centrische contractie. Dit illustreert het belang van plyometrie, maarook van coordinatietraining. Kracht, mobiliteit en uithoudingsvermo-gen zijn vaak na een aantal maanden revalidatie redelijk hersteld, maarde nog niet optimale coordinatie en propriocepsis vormen in veelgevallen de reden om de terugkeer naar het veld nog even uit te stellen.Een bijkomend probleem vormt het gebrek aan middelen en metho-den om deze zaken objectief meetbaar te maken. Recente testbatte-rijen om groen licht te geven voor wedstrijdsport zijn vooral gericht opkracht (Neeter et al., 2006; Gustavsson et al., 2006).

Sportzorgketen

In een organisatie voor betaald voetbal zijn de lijnen, de structuur ende hierarchie duidelijk. De sportarts is de casemanager, die de rustrondom de geblesseerde voetballer moet handhaven. Soms wordenzelfs maatregelen genomen die alleen dit doel dienen. Een MRI kanbijvoorbeeld zonder strikt medische noodzaak worden gemaakt, alshiermee belanghebbende partijen gerustgesteld kunnen worden. Ui-teraard is de sportarts er ook om snel een medische interventie teplegen, zoals een injectie voor een Hoffitis die de voortgang van derevalidatie te veel belemmert. Een goede communicatie tussen sport-arts, sportfysiotherapeut(en), sportmasseurs, hersteltrainers en detechnische staf moet het revalidatieproces in goede banen leiden.Terwijl de lijnen in een organisatie voor betaald voetbal kort en dui-delijk zijn, is het voor de sportfysiotherapeut in de eerstelijnspraktijkvan het grootste belang om een netwerk van sportzorgprofessionalsom zich heen te hebben. Samen met de sportarts, sportmasseur,sportdietist en eventueel andere sportzorgaanbieders vormt hij eenzogenaamde sportzorgketen. De communicatie is dan uiteraard watmeer op afstand en alleen de sportfysiotherapeut is (soms) bijnadagelijks met de geblesseerde topsporter aan het werk. Hierdoorkruipt de sportfysiotherapeut ook vaak in de nog niet besproken rolvan mentale coach. Daarbij is kennis over hoe de geblesseerde sporterhet liefst zijn informatie krijgt, over hoe hij beslissingen neemt en ofhij veel behoefte heeft aan planning en structuur erg nuttig. Er bestaanhulpmiddelen om de communicatie tussen sportzorgverlener en clientte optimaliseren (Huijbers & Murphy, 2006).


Conclusie

De behandeling van een topsporter is een multidisciplinaire aangele-genheid. Vaak spelen grote belangen hierbij een rol. In Nederland isde NVFS Sportfysiotherapeut1 de aangewezen specialist om de reva-lidatie voor zijn rekening te nemen. Zijn of haar specifieke kennis metbetrekking tot de belastbaarheid van het weefsel bij sportbeoefeningen het vergroten daarvan door systematische training vormen belang-rijke competenties. Uiteraard wordt het hele proces door de sportartsgecoordineerd en uitgevoerd in nauwe samenwerking met orthope-den, sportmasseurs, hersteltrainers, sportpsychologen, sportdietistenenzovoort. De door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn enSport gestimuleerde sportzorgketens, waarbij geprotocolleerde sa-menwerkingsverbanden tussen sportartsen, sportfysiotherapeuten ensportmasseurs overal in het land geımplementeerd worden, dragen bijaan een betere bereikbaarheid en toegang van professionele sportzorgvoor alle sporters.

Literatuur

Alberga J. Is cognitieve afleiding in de revalidatie als dubbeltaak zinvol? Fysiopraxis2007;6:16-9.

Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC. The science of the anterior cruciate ligament.Clinical Orthopaedics and Related Research 2002;402:9-20.

Bleakley C, et al. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury. AmericanJournal of Sports Medicine 2004;32:251-61.

Chassaing V, Perraudin JE, Parier J, Lucas D. Complications des ligamentoplasties:raideurs, syndrome du cyclope. J Traumatol Sport 1995;12:29-32.

Danneels L, Vanthillo B. Oefentherapie bij rugaandoeningen. 1e dr. Antwerpen: Stan-daard Uitgeverij, 2005.

Dekkers M. Lichamelijke oefening. Amsterdam/Antwerpen: Uitgeverij Contact, 2006.Goolberg T van de. De rehaboom; een methodische aanpak in de sportrevalidatie.Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2005.

Gustavsson A, et al. A test battery for evaluating hop performance in patients with anACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc 2006;14(8):778-88.

Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV. The effect of neuromuscular training on theincidence of knee injury in female athletes. American Journal of Sports Medicine1999;27(6):699-705.

Huijbers J, Murphy P. Totaalcoachen. Nieuwegein: Arko Sports Media, 2006.Ihara H, et al. Acute torn meniscus combined with acute cruciate ligament injury. ClinOrth 1994;307:146-54.

Ingen Schenau GJ van, et al. De rol van mono- en bi-articulaire spieren van de ondersteextremiteit bij een explosieve afzet. In: Blankevoort L, et al. Biomechanica, aspectenvan het bewegingsapparaat. Onder redactie van R Huiskes. Alphen a/d Rijn: Stafleu,1987.


Kwakkel AJJ van der, redactie. Zorg voor Sport en Bewegen. Utrecht: Landelijk PlatformSportgezondheidszorg, 2006.

Mikkelsen C, Werner S, Eriksson E. Closed kinetic chain alone compared to combinedopen and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after anteriorcruciate ligament reconstruction with respect to return to sports: a prospectivematched follow up study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:337-42.

Neeter C, et al. Development of a strength test battery for evaluating leg muscle powerafter anterior cruciate ligament injury and reconstruction. Knee Surgery SportsTraumatol Arthrosc 2006;14(6):571-80.

Shelbourne KD, Patel DV. Timing of surgery in anterior cruciate ligament-injuredknees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1995;3:148-56.

Verheijen, R. Handboek Voetbalconditie. Leeuwarden: Eisma Bussinessmedia, 1998.Wilson GJ, et al. The optimal training load for the development of dynamic athleticperformance. Medicine and Science in Sports and Exercise 1993;25(11):1279-86.


17Bijsturen van cognities bijpatienten met fibromyalgie: hetgrensgebied tussen defysiotherapie en de psychologie

Renske van Abbema, Paul van Wilgen en Jo Nijs

Cognities vormen de basis voor veel menselijk gedrag. In samenspelmet emoties hebben cognities een grote rol in de uiting van (ziekte)-gedrag. Het verkrijgen van inzicht in cognities heeft meerwaarde voorde fysiotherapeut. Fysiotherapeuten hebben te maken met een groei-ende groep patienten met chronische klachten. Het ziektegedrag vanpatienten met chronische klachten blijkt niet altijd effectief te zijn,met als gevolg meer klachten of uitval bij therapie. Het veranderen vandit gedrag speelt in de fysiotherapie een steeds grotere rol. Het is voorde fysiotherapeut van belang, meer te weten te komen over de cogni-ties en emoties die aan het gedrag van een patient voorafgaan. Decognities betreffende een aandoening of klachten noemen we ziekte-percepties. Deze ziektepercepties kunnen de mogelijke oorzaken vande aandoening betreffen maar ook de consequenties en de mate vancontrole die men denkt te hebben over de aandoening. Het zelfregu-latiemodel van Leventhal biedt een mogelijkheid om de cognities enemoties van patienten in kaart te brengen. In het model wordt eenrelatie gelegd tussen de klacht, de gedachten, de emoties en het ge-drag van de patient. Op basis van dit model is de Illness PerceptionQuestionnaire ontwikkeld. Deze vragenlijst vormt een praktischhulpmiddel om inzicht in de ziekteperceptie van patienten te krijgen.Vervolgens kunnen inefficiente en onjuiste ziektepercepties met be-hulp van bijvoorbeeld educatie aangepast worden. Het veranderen vanziektepercepties kan een eerste voorwaarde zijn om tot een effectievegedragsverandering te komen.

Het vragen naar en veranderen van cognities heeft een belangrijkeplaats in de behandeling van de psycholoog. ‘Cognitie’ betekent let-terlijk het vermogen om iets te leren. Dit vermogen heeft betrekkingop mentale processen zoals denken, waarnemen, beoordelen, gelo-ven, interpreteren en probleem oplossen. De laatste jaren zijn fysio-

therapeuten zich steeds meer gaan richten op gedragsveranderingen.Dit is begonnen met de behandeling van patienten met chronischepijn. Vooral het gedragsgerichte operante model van Fordyce was hierbelangrijk bij (Fordyce, 1976). In de periode waarin vooral behavio-risme en leertheoretische principes belangrijk waren, werd er alleengekeken naar uiterlijk waarneembaar en meetbaar gedrag van demens. Tegenwoordig zien fysiotherapeuten ook het belang in van ge-dachten, emoties en motieven die aan het gedrag voorafgaan. Cogni-ties vormen immers de basis voor veel gedrag dat mensen vertonen.Om dit gedrag te veranderen, bijvoorbeeld bij patienten met eenchronische aandoening, is kennis van de cognities onontbeerlijk.Wanneer mensen gezondheidsklachten krijgen, vormen ze door mid-del van cognitieve processen een beeld of representatie van de klach-ten, met als doel de klachten te verklaren en er een betekenis aan toe tekennen. Op basis van de gevormde representatie van de ziekte bepaalteen patient hoe hij of zij met de klachten omgaat. Dat is wat ziek-tegedrag genoemd wordt. Bij patienten met chronische klachten blijkthet ziektegedrag lang niet altijd efficient te zijn. Het veranderen vaninefficient ziektegedrag kan een doel zijn van de fysiotherapeutischebehandeling, bijvoorbeeld activeren of ontspannen. Wanneer depatient en de fysiotherapeut echter niet dezelfde ideeen hebben overde inhoud van de therapie en de beoogde doelen, kan het gebeuren datde patient de therapie niet trouw volgt of uitvoert. Daarom is inzicht inde cognities van een patient met chronische klachten een essentielestap om een effectieve samenwerkingsrelatie met die patient op tebouwen.

Wanneer fysiotherapeuten inefficient ziektegedrag van patientenmet chronische klachten willen veranderen, moeten ze eerstinzicht verkrijgen in de cognities en emoties van de patient dieaan het gedrag voorafgaan. Hierbij kan het zelfregulatiemodelvan Leventhal gebruikt worden.

Het zelfregulatiemodel van Leventhal biedt een mogelijkheid om decognities en emoties van patienten in kaart te brengen (Leventhal etal., 1992). Het model geeft inzicht in hoe een patient zijn ziekterepresenteert en hoe zijn ziektegedrag ontstaat. Hierbij spelen allerleipercepties een rol, zoals de manier waarop patienten hun symptomeninterpreteren (bijv. de pijn vormt een bedreiging voor mijn lichaam),op welke manier de patient hiermee omgaat (bijv. de symptomen

17 Bijsturen van cognities bij patienten met fibromyalgie: het grensgebied tussen de fysiotherapie en de psychologie 267

moeten verminderen), met gedrag de patient die doelen wil behalen(bijv. minder bewegen) en hoe de patient de uitkomsten van dit gedragbeoordeelt (bijv. de pijn is minder).Aan de hand van het zelfregulatiemodel van Leventhal en een casuswordt in dit hoofdstuk verduidelijkt hoe een ziekterepresentatie ge-vormd wordt, uit welke elementen een representatie bestaat en hoeeen patient deze representatie omzet in ziektegedrag. Vervolgens latenwe zien hoe een fysiotherapeut inzicht in ziekterepresentaties krijgt endie indien nodig kan veranderen.De casus is het verhaal van een patient met fibromyalgie. Fibromyalgieis een veelvoorkomend chronisch pijnsyndroom. Het syndroom isgekenmerkt door chronische pijn en stijfheid in de skeletspieren, vaakin combinatie met vermoeidheid en tal van andere ongemakken. Omde diagnose fibromyalgie te stellen moet er in de eerste plaats sprakezijn van chronische veralgemeende pijnklachten, wat betekent dat ergedurende minimaal drie opeenvolgende maanden sprake is van pijndie zowel axiaal (bekken, hoofd of wervelkolom), tweezijdig (linker-en rechterhelft van het lichaam) als in het boven- en onderlichaamaanwezig is. De aanwezigheid van chronische veralgemeende pijn-klachten betekent niet automatisch dat er sprake is van fibromyalgie,want daarvoor moeten ook minimaal elf van de achttien drukpuntenpositief zijn (Wolfe et al., 1990). Fibromyalgie is een aandoeningzonder duidelijke onderliggende oorzaak. Uit een review van Vierckblijkt dat er afdoende wetenschappelijk bewijs is dat het centraalzenuwstelsel bij patienten met fibromyalgie overgevoelig reageert. Datwil zeggen dat het ruggenmerg en de hersenen de informatie die uit deperiferie komt veel te vaak en veel te snel als gevaarlijk en dus pijnlijkinterpreteren, en dat de pijninhiberende mechanismen in het centraalzenuwstelsel minder goed werken (Vierck, 2006). Deze bewijskracht isafkomstig van zowel fundamenteel als klinisch onderzoek van goedemethodologische kwaliteit. Dit proces van centrale sensitisatie is nietenkel van toepassing op pijn, maar kan een breed spectrum vanklachten bij fibromyalgie verklaren (zoals overgevoeligheid voor lichten een overgevoelig spijsverteringstelsel).

Casus

Mieke is 45 jaar en heeft al zo’n twee jaar last van pijn in haarschouders en rug. Ze wordt regelmatig ’s nachts wakker metkramp in haar kuiten. Haar benen en rug voelen ’s ochtends erg


stijf en pijnlijk. Door de krampen en de pijn slaapt ze erg slechten voelt ze zich vaak moe. Ze begrijpt niet waar de klachtenvandaan komen. Mieke werkt in een kinderdagverblijf en moetzich steeds vaker ziek melden. Vooral haar rug speelt haar partenen Mieke vreest voor een hernia. Haar zus heeft een aantal jarengeleden ook een hernia gehad. Zij had toen ook uitstraling naarhaar benen. De zus van Mieke werkte in de zorgsector en omdathaar rug nooit goed hersteld is, is ze gedeeltelijk arbeidsonge-schikt verklaard.

informatie en interpretatieAls een patient klachten heeft, is de patient geneigd die te willeninterpreteren. Vooral als de klachten lang blijven bestaan, gaat eenpatient nadenken over de mogelijke oorzaak. Bij de interpretatie kande patient verschillende informatiebronnen gebruiken. Ten eerstevergelijkt de patient de klachten met de normale situatie. Ten tweedespelen ervaringen met klachten in het verleden een rol. Uiteindelijkbepaalt de patient of er sprake is van een bedreiging van de gezond-heid en kan de patient tot zelfbehandeling overgaan, bijvoorbeeld metrust of paracetamol. De patient probeert dan zelf de symptomen teverlichten en meer informatie in te winnen in zijn of haar socialeomgeving of de media. Na deze zelfbehandeling volgt opnieuw eeninterpretatie van klachten. Wanneer de symptomen niet beheersbaarblijken, zet de patient vaak de volgende stap en wordt professionelehulp ingeschakeld. Medisch onderzoek moet uitwijzen wat de oorzaakvan de klachten is. Vervolgens vindt er een uitwisseling van informatieplaats met de arts die al dan niet een (bevredigende) verklaring geeftvoor de symptomen.Wanneer er geen duidelijkheid is over de oorzaakof er geen bevredigende verklaring voor de symptomen gegeven kanworden, kan de patient zijn of haar klachten accepteren (ermee lerenleven) of verder ‘shoppen’, op zoek naar een bevredigende verklaringvan de klachten.

Mieke heeft ondertussen talrijke onderzoeken gehad: bloedon-derzoeken, een botscan en beeldvorming door middel vannucleaire magnetische resonantie (NMR). Tot nu toe heeft hetniets opgeleverd. Ze is bij verschillende artsen geweest en diekonden geen van allen een verklaring geven voor de pijn in haar


lichaam. Met uitzondering van de normale degeneratieve ken-merken die passen bij haar leeftijd is er niets verontrustends uithet onderzoek gekomen. Mieke wordt er wanhopig van en denktdat er iets over het hoofd gezien wordt; ze heeft nog steedsdagelijks pijn en moeite om haar werk en bezigheden thuis goeduit te voeren. Miekes familie en vrienden willen ook graag wetenwat er toch met haar aan de hand is, maar ze kan hen geenantwoord geven. Tot groot ongenoegen van haar werkgever heeftMieke zich weer ziek gemeld. Ze heeft het gevoel dat haar baasdenkt dat ze zich aanstelt. Dit vindt ze erg vervelend. Mede dooralle spanningen is de pijn de laatste tijd erger dan voorheen.

cognities in samenspel met emotiesDe interpretatie van de symptomen gaat samen met een emotionelereactie op de bedreiging van de gezondheid. De patient kan zichbijvoorbeeld angstig, neerslachtig of gespannen voelen. Deze emotieshebben vaak een sterke interactie met de ernst van de klachten. Als debetekenis die wordt toegekend aan de situatie veel negatiever is dan deintersubjectieve werkelijkheid rechtvaardigt, wordt gesproken van eencatastroferende denkstijl. Dat wil zeggen dat de patient overdrevennegatief gaat denken over de actuele of toekomstige (pijn)ervaringen(Sullivan et al., 1995; Hasset et al., 2000). Emoties hebben samen metde cognities grote invloed op de manier waarop mensen met hunklachten omgaan.Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de invloed van angstvoor pijn bij patienten met fibromyalgie en andere vormen van chro-nische pijn (Turk et al., 2004; Crombez et al., 1999). Ook hier spelencognities een belangrijke rol; wanneer iemand angstig is voor pijn zaldit eerder leiden tot invaliditeit. Wanneer iemand verwacht dat hij pijnzal krijgen tijdens activiteiten, zal hij of zij die activiteiten gaan ver-mijden. Er is continu aandacht voor het vermijden van pijn. Vermij-dingsgedrag vanwege anticipatie op pijn kan een sterke onderhou-dende factor zijn voor pijn. De fysiotherapeut heeft nu de taak dezevicieuze cirkel van inefficiente gedachten, emoties en gedrag te door-breken.

Na het zoveelste onderzoek blijkt er toch een naam te zijn voorhaar klachten. Mieke krijgt de diagnose fibromyalgie, een chro-


nische ziekte die valt onder de reumatische aandoeningen. Er istot op heden nog geen duidelijke oorzaak of medische behande-ling voor de ziekte. De arts schrijft haar medicatie voor (amitrip-tyline) en zegt verder weinig te kunnen doen. Ze zal ermee moe-ten leren leven. Aan de ene kant is Mieke blij dat ze haar klachteneen naam kan geven, maar er blijven ook veel vragen onbeant-woord. Ze kan moeilijk accepteren dat ze een ziekte heeft die haarveel pijn bezorgt, maar waar nauwelijks iets aan gedaan kanworden. Mieke besluit meer informatie te zoeken op het internet.Daar komt ze veel verhalen tegen van mensen met fibromyalgie.Ze wordt hier nog onzekerder en ongeruster van. De verhalenstaan vol met vage symptomen, van verstopping, hoofdpijn enverlies van gezichtsvermogen tot diarree, haaruival en branderigehuid. Zoals ze het nu ziet zal Mieke voorlopig niet van haarklachten af komen en ze weet niet of ze weer kan gaan werken.Als ze te veel doet worden de klachten erger, maar als ze een dagniets doet of rust neemt wordt het ook niet beter. Ze krijgt maargeen grip op de klachten.

kerncomponenten van ziekterepresentatieOp basis van de informatie die hij verzameld heeft en zijn emotiesvormt de patient een beeld of representatie van de ziekte. Om eenbeter begrip te krijgen van de inhoud van deze representaties is er veelonderzoek gedaan naar de variabelen waaruit een ziekterepresentatiebestaat en in het zelfregulatiemodel zijn vijf kerncomponenten ge-formuleerd (Leventhal et al., 1992).1 Identiteit van de ziekte: symptomen en diagnose.2 Verwachte duur van de ziekte: acuut, cyclisch, chronisch.3 Consequenties van de ziekte: fysiek, sociaal en economisch.4 Oorzaken van de ziekte, zoals verwondingen, infecties, genetischefactoren.

5 Controleerbaarheid en/of behandelmogelijkheden.

Tussen deze vijf kerncomponenten bestaan structurele en logischerelaties. De representatie verschilt per patient en tussen aandoenin-gen; een levensbedreigende ziekte wordt gerepresenteerd als chro-nisch (verwachte duur), veroorzaakt door interne (genetisch) en ex-terne factoren, met ernstige consequenties en symptomen die naarverwachting erg pijnlijk zullen zijn. De ziekte wordt bovendien alstamelijk oncontroleerbaar ervaren. Infectieziekten zoals een verkoud-


heid of griep hebben tegenovergestelde posities met betrekking tot dekerncomponenten (Leventhal et al., 1992).Dit zelfregulatiemodel lijkt statisch, maar in werkelijkheid zijn klach-ten en hun representaties vaak aan veranderingen onderhevig. Symp-tomen kunnen veranderen in de tijd (verminderen, verergeren, cy-clisch optreden). In combinatie met nieuwe informatie uit de media,van vrienden en van artsen worden de representatie, het ziektegedragen de beoordeling van de uitkomsten hiervan constant aangepast.De ingeschatte mate van bedreiging van de symptomen en de emoti-onele reactie samen vormen de basis voor het actieplan dat de patientmaakt om met de klachten om te gaan. Vervolgens bekijkt de patient ofzijn gedrag de gewenste uitkomsten heeft.

Dat er geen duidelijke oorzaak voor haar ziekte is, wil voor Miekeniet zeggen dat er niets aan de hand is. Ze heeft nog altijd veelpijn en voor haar is pijn nog altijd een signaal van haar lichaamdat er iets niet in orde is. Daarom probeert ze zichzelf zo minmogelijk te belasten. Vooral activiteiten waarbij ze moet tillen ofhaar rug veel moet draaien, doet ze niet meer. Ze gaat op adviesvan haar arts naar de fysiotherapeut. Mieke heeft er weinig ver-trouwen in en ziet niet in wat een fysiotherapeut voor haar kandoen.Uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek blijkt dat Miekesteeds meer activiteiten uit de weg gaat en dat haar conditie ergverslechterd is. Hierdoor heeft ze geen werksituatie meer en zeheeft geen controle meer over haar huishouden. Sporten doet zeal drie jaar niet meer. Dit alles pleegt een aanslag op haar gevoelvan eigenwaarde en de kwaliteit van leven. Het liefst zou Miekezoveel mogelijk van haar activiteiten uit haar ‘oude leven’ terug-krijgen. De fysiotherapeut stelt voor om haar conditie weer opeen hoger niveau te brengen met behulp van een trainingspro-gramma en haar activiteitenniveau langzaam weer omhoog tebrengen.

illness perception questionnaireDe gedachten die de patient heeft over zijn of haar aandoening blijvenvaak onzichtbaar voor de fysiotherapeut en andere (para)medici. Pa-ramedici vragen niet specifiek naar ziektepercepties, terwijl patientenvaak wel ideeen hebben over de oorzaak of de behandeling die zeverwachten. Hierdoor kan er een discrepantie ontstaan tussen de


opvattingen van de hulpverlener en die van de patient. Als deze dis-crepantie blijft bestaan en niet besproken wordt, is er een grote kansop inadequaat ziektegedrag en mindere medewerking aan de therapieof zelfs uitval (Weinman et al., 1996).Door gerichte open vragen te stellen kan de fysiotherapeut te wetenkomen wat de patient over zijn of haar aandoening denkt. Dit is echtereen tijdrovend proces en vraagt training van de fysiotherapeut. Wein-man en collega’s ontwikkelden in 1996 een vragenlijst op basis van devijf kerncomponenten van Leventhal (identiteit, oorzaak, duur, con-sequenties en controle- of behandelmogelijkheden): de Illness Per-ception Questionnaire (IPQ) (Weinman et al., 1996). Op basis vanervaringen met de IPQ werd in 2002 een verbeterde versie ontwikkeld:de Revised Illness Perception Questionnaire, IPQ-R (Moss-Morris etal., 2002). De IPQ-R wordt toegepast bij verscheidene aandoeningenen is dus niet ziektespecifiek. De IPQ-R biedt een kwantitatieve be-oordeling van de vijf kerncomponenten van de ziekterepresentatie diepatienten met chronische aandoeningen op basis van hun cognitiesvormen. Deze vragenlijst kan voor de fysiotherapeut een hulpmiddelzijn om inzicht te krijgen in de cognities, en als leidraad dienen voorde benodigde gedragsverandering.De eerste stap op weg naar gedragsverandering is dus het naar bovenhalen van de ziektepercepties van de patient. De volgende stap is hetbepalen van de juistheid en de effectiviteit van deze gedachten en hethieruit voortgekomen gedrag.

Mieke ervaart soms wel wat pijn tijdens het trainen en is bang datze te veel doet. Ze durft hier echter niet veel over te zeggen. Defysiotherapeut zegt steeds dat ze het goed doet en ze wil niet alseen zeur overkomen. Na vier weken trainen heeft Mieke nauwe-lijks vorderingen gemaakt. Ze zegt de trainingen vaak af en als zewel op komt dagen, bestaat de sessie uit veel getreuzel en weiniggemotiveerde trainingsarbeid. Op deze manier zal de fysiothera-peutische behandeling weinig resultaat hebben.De fysiotherapeut vraagt zich af of de therapieontrouw te makenheeft met de objectieve lichamelijke beperkingen of met Miekesvisie op haar klachten. Hij laat haar de IPQ-R invullen om hierwat meer zicht op te krijgen. Uit de antwoorden blijkt dat zeweinig controle ervaart over haar ziekte, dat ze een lange ziekte-duur verwacht, en dat ze zich veel zorgen maakt en angst ervaart.Verder verwacht ze dat er weinig gedaan kan worden aan de


ziekte en dat de oorzaak te maken heeft met een onderliggendelichamelijke aandoening.

In de fysiotherapie is de discrepantie in visie tussen de patient ende fysiotherapeut bekend; de patient denkt dat bewegen niet goedc.q. schadelijk is en de fysiotherapeut gaat ervan uit dat bewegenvoor patienten met chronische pijn goed is.

geruststelling, educatie en overeenstemmingover de diagnoseCognities over de oorzaak van de pijn bij patienten met fibromyalgiekunnen de ernst van de klachten en de ervaren beperkingen beın-vloeden. Goede resultaten zijn gevonden bij behandelingen die alsdoel hadden de patient controle te geven over de pijn, onder anderedoor uit te leggen dat ze niet onnodig dingen moeten laten en dat zeniet moeten geloven dat pijn per definitie een teken van schade aan hetlichaam is (Nielson & Jensen, 2004).Van Wilgen en Keizer laten zien dat het van belang is mensen eengeruststellende verklaring te geven voor chronische pijnklachten (VanWilgen & Keizer, 2004). Ze beschrijven hiervoor het sensitisatiemodel(sensitisatie is het overgevoelig worden van het pijnsysteem). De kernvan de uitleg is dat de oorzaak niet ligt in een lichamelijke afwijking,maar in het pijnmodulerende systeem van het zenuwstelsel zelf. Doorsensitisatie komt de pijndrempel lager te liggen waardoor pijn gevoeldwordt bij prikkels die normaal gesproken niet pijnlijk zijn, zoals be-wegen of aanraking, of zelfs spontaan. De uitleg van sensitisatie kanvoor patienten betekenen dat ze weer kunnen bewegen zonder bang tezijn voor een beschadiging. Het gebruik van metaforen kan hierbijverhelderend werken; sensitisatie van het pijnverwerkingsstelsel isbijvoorbeeld te vergelijken met een te scherp afgesteld inbraakalarmdat afgaat terwijl er niets aan de hand is (Van Wilgen et al., 2007).Door educatie en geruststelling kan angst worden weggenomen (bijv.voor bewegen) en zal er meer inhibitie op het pijnmodulerende sys-teem zijn waardoor de kans op een succesvolle behandeling toeneemt.Hierop is de cognitief-gedragsmatige behandelmethode gebaseerd, demeest succesvolle behandeling in de psychologie en bij patienten metchronische pijn (Morley et al., 1999). Bij de behandeling van mensen


met chronische aandoeningen of chronische pijn zijn zowel cognitiesals gedrag en/of fysieke factoren doel van het interventieprogramma.Walsh en Radcliffe stellen dat educatie en overeenstemming over dediagnose tussen hulpverlener en patient een essentiele eerste stap vaneen behandeling is. Bij de fysiotherapeut is dit bijvoorbeeld de voor-bereiding voor een activerende behandeling (Walsh & Radcliffe,2002). Het primaire doel van educatie bij patienten met chronischepijn is het vermeerderen van kennis van en inzicht in de neurofysio-logische mechanismen van de pijn, om op deze wijze de pijncognitiesbij te sturen en de dreiging van de pijn te reduceren. De effecten vaneducatie zijn afhankelijk van de vorm en de inhoud van de educatie,van de patient, maar ook van de hulpverlener. Educatie kan bestaan uituitleg bijvoorbeeld met behulp van een boek of visuele hulpmiddelen.Patienteneducatie en het veranderen van ziektepercepties is geen een-voudige zaak. Het uitgangspunt moet zijn: aansluiten bij de bestaandeziektepercepties van de patient en de tijd nemen om die te veranderen.

Geruststelling, educatie en overeenstemming over de diagnosezijn belangrijke voorwaarden voor het totstandkomen van eeneffectieve samenwerking tussen patient en fysiotherapeut.De fysiotherapeut besluit met Mieke te praten over haar angstvoor pijn en bewegen. Hij geeft uitleg over de negatieve effectenvan het vermijden van bewegen op het lichaam. Niet bewegenbetekent afbraak van onder andere spier-, bot- en peesweefsel.Verder geeft hij uitleg over sensitisatie bij fibromyalgie. Hij laathierbij een schema van het zenuwstelsel zien en wijst aan welkeprocessen de overgevoeligheid van het pijnsysteem veroorzakenen waar deze processen zich afspelen. De fysiotherapeut verteltdat er factoren zijn die sensitisatie kunnen versterken, zoalsangst, een slechte lichamelijke conditie en negatieve emoties.Mieke beseft dat dit factoren zijn waar ze zelf invloed op uit kanoefenen.De fysiotherapeut stelt voor om samen een schema op te stellenom de trainingsactiviteiten geleidelijk op te bouwen. Aan ditschema zal Mieke zich vervolgens houden. Mieke is gerustgesteldover het feit dat ze pijn kan ervaren zonder dat dit wijst opbeschadiging van haar lichaam. Door minder te focussen op depijn en zich te richten op het terugwinnen van haar activiteitenheeft ze meer vertrouwen in de therapie en de toekomst.


Cognities bijsturen is bijzonder geschikt voor patienten met chroni-sche pijnklachten, zoals bij fibromyalgie. Er worden veel klachtenbeschreven en toegeschreven aan fibromyalgie in de diverse media. Depatienten weten niet goed hoe ze hun pijn moeten plaatsen, medeomdat er geen duidelijk aanwijsbare lichamelijke oorzaken voor zijn.Dit veroorzaakt veel onzekerheid en onrust. Daar komt bij dat depatienten een individueel beeld (representatie) van de ziekte vormen,bijvoorbeeld over de symptomen of de gevolgen van de ziekte metbetrekking tot werk, hobby’s en andere dagelijkse activiteiten. Ditbeeld is gebaseerd op informatie uit diverse bronnen en leidt niet altijdtot een effectieve manier van met de ziekte omgaan. De fysiotherapeutkan een belangrijke rol spelen voor deze en andere chronischepatienten door educatie te geven over pijnfysiologie bij chronischepijn.

Conclusie

Het verkrijgen van inzicht in cognities kan voor de fysiotherapeut eengrote toegevoegde waarde zijn bij de behandeling van patienten metchronische pijnklachten. Wanneer de fysiotherapeut een patient wilactiveren of laten ontspannen moet de patient hier immers vooropenstaan. En wanneer bepaalde overtuigingen over de ziekte eeneffectieve behandeling in de weg staan, dienen deze overtuigingen eeneerste aangrijpingspunt in de behandeling te zijn om verder te komen.Door met de patient te praten over zijn of haar overtuigingen kunnenonjuiste cognities aan het licht gebracht worden. Educatie van depatient, bijvoorbeeld over de nieuwste inzichten in pijnfysiologie iseen methode om onjuiste cognities over pijn bij te sturen. Zo wordt deweg vrijgemaakt om samen met de patient te werken aan een effectievegedragsverandering.

Literatuur

Crombez G, Vlaeyen JWS, Heuts PHTG, Lysens R. Pain-related fear is more disablingthan pain itself: evidence of the role of pain-related fear in chronic back paindisability. Pain 1999;80:329-39.

Fordyce WE. Behavioural methods for chronic pain and illness. St. Louis: CV Mosby,1976.

Hasset A, Cone JD, Patella SJ, Sigal LH. The role of catastrophizing in the pain anddepression of women with fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2000;11:2493-2500.

Leventhal H, Diefenbach M, Leventhal EA. Illness Cognition: Using common sense tounderstand treatment adherence and affect cognition interactions. Cognitive Ther-apy and Research 1992;16(2):143-63.


Morley S, Eccleston C,Williams A. Systematic review and meta-analysis of randomizedcontrolled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronicpain in adults, excluding headache. Pain 1999;80:1-13.

Moss-Morris R, et al. The revised Illness Perception Questionnaire (IPQ-R). Psychologyand Health 2002;17(1):1-16.

Nielson WR, Jensen MP. Relationship between changes and treatment outcome inpatients with Fibromyalgia Syndrome. Pain 2004;109:233-41.

Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. The Pain Catastrophizing Scale: development andvalidation. Psychol Assess 1995;7:524-32.

Turk DC, Robinson JP, Burwinkle T. Prevalence of fear of pain and activity in patientswith fibromyalgia syndrome. The Journal of Pain 2004;5(9):483-90.

Vierck CJ. Mechanisms underlying development of spatially distributed chronic pain(fibromyalgia). Pain 2006;124:242-63.

Walsh DA, Radcliffe JC. Pain beliefs and perceived physical disability of patients withchronic low back pain. Pain 2002;97: 23-31.

Weinman J, Petrie P, Moss-Morris R, Horne R. The illness perception questionnaire: anew method for assessing the cognitive representation of illness. Psychology andHealth 1996;11:431-5.

Wilgen CP van, Nijs J, Keizer D. Chronische pijn: centrale desensitisatie door middelvan patienteneducatie over pijnfysiologie. Tijdschrift voor Kinesitherapie 2007;2(4).

Wilgen CP van, Keizer D. Het sensitisatiemodel: een methode om een patient uit teleggen wat chronische pijn is. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2535-8.

Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, TugwellP, Campbell SM, Abeles M, Clark P, Fam AG, Farber SJ, Fiechtner JJ, Franklin CM,Gatter RA, Hamaty D, Lessard J, Lichtbroun AS, Masi AT, McCain GA, Reynolds WJ,Romano TJ, Russell IJ, Sheon RP. The American College of Rheumatology 1990Criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.


18De fysiotherapeut insamenwerkingsverbanden in degezondheidszorg

Maarten Nijkrake

De vergrijzing zal leiden tot een toename van de kosten in de ge-zondheidszorg. De overheid, zorgverzekeraars en zorgverleners zijndaarom steeds meer geınteresseerd in doelmatige zorg waarbij devraag van patienten centraal blijft staan. Zorgketens en netwerken zijnsamenwerkingsverbanden die de afgelopen jaren ontwikkeld zijn omde zorg voor ouderen en chronisch zieken beter te organiseren. Sa-menwerking en afstemming tussen speciaal getrainde zorgverlenersuit de eerste, tweede maar ook derde lijn zijn belangrijke aspecten inprojecten zoals het Fyranet, het Loopnetwerk, ParkinsonNet en dediverse CVA- en COPD-ketens. De fysiotherapeut is in deze projecteneen belangrijke speler en richt zich onder andere op meer bewegen,het voorkomen van (secundaire) complicaties, maar ook op het ver-beteren van de dagelijkse activiteiten. In deze samenwerkingsverban-den worden fysiotherapeuten specifiek opgeleid en gelden richtlijnenals uitgangspunt om gezamenlijk beleid af te stemmen. In de meestesamenwerkingsverbanden verbetert de kwaliteit van zorg en is er eengrotere tevredenheid onder patienten, fysiotherapeuten en andere be-trokken zorgverleners. De doelmatigheid van deze samenwerkings-verbanden is nog niet geheel duidelijk aangezien het onderzoekenhiervan complex is. Onderzoek van betere methodologische kwaliteitwaarbij patienten over een langere termijn gevolgd worden, is nodig.In de toekomst zullen deze onderzoeken hoogstwaarschijnlijk ook dedoelmatigheid aantonen van samenwerkingsverbanden waarin fysio-therapeuten participeren.

De laatste jaren is de gezondheidszorg in Nederland en Belgie aanveranderingen onderhevig. De gezondheidszorg krijgt te maken meteen toenemend aantal ouderen en chronisch zieken als gevolg van devergrijzing. De vergrijzing zal leiden tot hogere kosten voor de ge-zondheidszorg. Momenteel staan de overheid en de zorgverzekeraars,

maar ook de zorgverleners voor de uitdaging om effectieve zorg teverlenen tegen een betaalbare prijs (Ouwens, 2005). Dit is niet een-voudig, want bijvoorbeeld bij het vallen van oudere patienten kunnenvele factoren een rol spelen en ook het functioneren van bijvoorbeeldparkinsonpatienten kan verschillen van moment tot moment. In elkgeval mag de hulpvraag van de individuele patient niet uit het oogverloren worden. De steeds specifiekere behandelmogelijkheden dietegenwoordig voorhanden zijn, de steeds specifiekere hulpvraag vanpatienten en de tarieven in de zorg brengen een verschuiving in degezondheidszorg teweeg. Zogeheten ‘geısoleerde interventies’, diezorgverleners in een bepaalde setting toepassen, maken steeds vakerdeel uit van aaneengeschakelde, multiprofessionele interventies dieook nog eens transmuraal worden toegepast. Zorgverleners gaanhierbij samenwerkingsverbanden aan waarbij ze gezamenlijk doel-stellingen bepalen waaraan ze zich dienen te conformeren. Deze sa-menwerkingsverbanden kunnen onderscheiden worden in zorgketensen netwerken. Bij netwerken is er sprake van samenwerking tussenzorgverleners met bijvoorbeeld een gezamenlijk doel. Een zorgketen isook een samenhangend geheel, maar hierbij zijn de activiteiten meeraan een bepaalde periode gekoppeld. Hoewel deze twee vormen vansamenwerking verschillend zijn, komen de belangrijkste uitgangs-punten van met elkaar overeen.

Samenwerkingsverbanden zijn nodig om doelmatige zorg tekunnen blijven leveren aan een steeds meer vergrijzende popu-latie.

De rol van de fysiotherapeut in bestaande samenwerkingsverbanden

Het afgelopen decennium is er een aantal grote samenwerkingsver-banden opgericht waarbij fysiotherapeuten nauw betrokken zijn. Eenvan de eerste samenwerkingsverbanden was het transmurale fysio-therapienetwerk ten behoeve van reumatologische aandoeningen, ookwel het Fyranet genoemd (Verhoef, 2004). Het Fyranet is een samen-werkingsverband tussen reumatologen en fysiotherapeuten in de regioLeiden. De doelstellingen van het Fyranet zijn het verbeteren van dedeskundigheid van eerstelijnsfysiotherapeuten op het gebied van reu-ma en het verbeteren van de communicatie tussen fysiotherapeuten enreumatologen. De fysiotherapeuten in het Fyranet onderhouden zelfhun deskundigheid doordat ze zes keer per jaar een seminar organi-

18 De fysiotherapeut in samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg 279

seren. Bij deze seminars staan aan reuma gerelateerde onderwerpencentraal. Verder hebben de fysiotherapeuten een dagdeel meegelopenmet de reumatoloog om de communicatie te bevorderen. Na anderhalfjaar blijkt dat de kennis van fysiotherapeuten significant toegenomenis, dat de fysiotherapeuten en de reumatologen tevredener zijn over decommunicatie en dat de patienten tevredener zijn over de behandelingvan de fysiotherapeut. De fysiotherapeut houdt zich in het Fyranetbezig met het verbeteren van de lichamelijke conditie, de mobiliteitvan gewrichten en het verbeteren van de dagelijkse activiteiten vanreumapatienten.De afgelopen jaren zijn er in Nederland ook diverse samenwerkings-verbanden ontwikkeld voor chronische obstructieve longziekten(COPD). Op initiatief van een huisarts en een longarts is het Keten-programma COPD uitgegroeid tot een kennisnetwerk voor zorgverle-ners waaraan ook fysiotherapeuten deelnemen. De laatste jaren heeftdit samenwerkingsverband een integraal en multidisciplinair behan-delplan voor COPD-patienten ontwikkeld, en een infrastructuur voorsnelle diagnostiek in de regio gerealiseerd. Alle relevante zorgverle-ners zijn verenigd in een educatie- en expertiseteam waardoor nieuwekennis snel verspreid kan worden onder de zorgverleners, waaronderook de fysiotherapeuten. Het Ketenprogramma COPD is bedoeld omde zorg te verbeteren door een multidisciplinaire benadering, snellediagnostiek en deskundige behandeling. Een van de doelen is hetaantal ziekenhuisopnames beperken en daardoor kosten besparen.Inmiddels is er een landelijke CBO-richtlijn Ketenkwaliteit COPDontwikkeld die met behulp van het Doorbraakproject COPD in diverseregio’s in Nederland is geımplementeerd. Uit dit project blijkt dat dekwaliteit van de zorg verbetert en de tevredenheid onder zorgverlenerstoeneemt. Fysiotherapeuten spelen in COPD-samenwerkingsverban-den een belangrijke rol bij het verbeteren en onderhouden van delichamelijke conditie (Bekkering, 2005).

In samenwerkingsverbanden krijgen fysiotherapeuten vaakinhoudelijke scholing en leren ze om de zorg beter af te stem-men. Richtlijnen spelen hierbij vaak een centrale rol.

Zorgketens voor mensen met een beroerte (CVA), ook wel CVA-ketensof ‘stroke services’ genoemd, zijn er momenteel door heel Nederland.Deze ketens hebben een sterk regionaal karakter doordat ze rondomziekenhuizen, revalidatiecentra en verpleeghuizen in een regio zijn


opgezet. De doelen van de ketens zijn echter identiek en gebaseerd opmono- en multidisciplinaire richtlijnen. Fysiotherapie is op verschil-lende momenten in de keten een belangrijk onderdeel. Bij een CVAzijn veel zorgverleners betrokken en worden verscheidene stadiadoorlopen. Daardoor is er in een CVA-keten vooral veel aandacht voorsamenwerking en afstemming met andere zorgverleners. Bovendienmoet er in veel gevallen ook afstemming plaatsvinden tussen fysio-therapeuten onderling, bijvoorbeeld als een CVA-patient van het zie-kenhuis naar een revalidatiecentrum gaat. De fysiotherapeut richt zichbij de CVA-patient op het verbeteren en onderhouden van de dage-lijkse activiteiten en op het voorkomen van (secundaire) complicaties(Van Peppen, 2004).Een ander, relatief jong samenwerkingsverband is het Loopnetwerkfysiotherapie (Willingdael, 2005). Ook hierbij zijn deskundigheid,samenwerking en afstemming belangrijke aspecten. Het Loopnetwerkhoudt zich bezig met patienten met claudicatio intermittens (‘etala-gebenen’) en de deelnemende zorgverleners zijn fysiotherapeuten,‘nurse practitioners’ en vaatchirurgen. Het vernieuwende van hetLoopnetwerk is dat de computer gebruikt wordt als hulpmiddel.Fysiotherapeuten uit het Loopnetwerk worden niet alleen opgeleid ophet gebied van claudicatio intermittens, maar krijgen ook scholing inhet gebruik van een elektronisch patientendossier (EPD). Hierdoorkunnen nurse practitioners en vaatchirurgen digitaal doorverwijzennaar een fysiotherapeut in het Loopnetwerk, die op een transparantemanier behandelt en verslaglegt. De relevante informatie voor nursepractitioners en vaatchirurgen is vervolgens eenvoudig digitaal teraadplegen. Het doel van het Loopnetwerk is het leveren van loop-therapie door deskundige eerstelijnsfysiotherapeuten in de buurt vande patient. Het Loopnetwerk dient ook als vangnet voor claudicatiointermittenspatienten met een hoog risicoprofiel en het EPD vormttevens een belangrijke bron van gegevens voor wetenschappelijk on-derzoek.De genoemde voorbeelden laten zien dat fysiotherapeuten belangrijkespelers zijn in bestaande samenwerkingsverbanden en zich in dezeprojecten met name richten op meer bewegen, het voorkomen van(secundaire) complicaties en op het verbeteren of onderhouden vanactiviteiten van patienten. Bovendien is steeds een gezamenlijk doel dedeskundigheid en communicatie te verbeteren, al verschilt de manierwaarop dat gebeurt. Met betrekking tot de deskundigheid worden dedeelnemende fysiotherapeuten vaak geschoold. Richtlijnen staan vaakcentraal bij de scholing en vormen ook vaak de basis voor een ge-zamenlijk en afgestemd beleid. Tot slot hebben al deze samenwer-


kingsverbanden met elkaar gemeen dat er een uitgebreid traject vanontwikkeling aan vooraf is gegaan.

Komen tot een samenwerkingsverband

Bij het vormen van een netwerk of een zorgketen zijn een aantal uit-gangspunten uiterst belangrijk om tot een goed samenwerkingsver-band te komen (Grol, 2003). De stappen die hierbij doorlopen wordenzijn: (1) het in kaart brengen van de doelgroep, (2) het in kaart bren-gen van knelpunten en sterke punten in de huidige zorg, (3) hetbepalen van doelen om de zorg te verbeteren, (4) het ontwikkelen entoepassen van strategieen die de zorg moeten verbeteren en (5) hetevalueren en eventueel bijstellen van de doelstellingen.Vaak is de eerste stap het in kaart brengen van de doelgroep van hetsamenwerkingsverband. Zo moet de categorie patienten om wie hetgaat duidelijk omschreven zijn en moet het een aandoening betreffendie met enige regelmaat voorkomt. Het loont immers niet om zorg-verleners op te leiden en protocollen op te laten stellen voor patientenmet een aandoening die zelden of nooit voorkomt. Als de categoriepatienten duidelijk omschreven is, kan gekeken worden welke zorg-verleners hierbij vaak betrokken zijn. Ook voor de zorgverlener geldtdat hij vaak betrokken moet zijn bij de categorie patienten, anderswordt het moeilijk om de deskundigheid te waarborgen en bovendienkan de motivatie om actief deel te nemen aan het samenwerkingsver-band anders afnemen.Het tweede belangrijke uitgangspunt voor samenwerkingsverbandenis dat de huidige zorg, met de knelpunten maar ook de sterke punten,goed in kaart moet zijn gebracht. Hierbij is het raadplegen van we-tenschappelijke literatuur en richtlijnen vaak de voornaamste bron vaninformatie. Toch geeft dit niet altijd een volledig beeld van de totalezorg. Ook bijeenkomsten, vragenlijsten en interviews worden metregelmaat gebruikt om inzicht te krijgen in de zorgprocessen van debetrokken zorgverleners.De volgende stap is het bepalen van de doelstellingen, het derde uit-gangspunt van samenwerkingsverbanden. Een voorbeeld van eendoelstelling in een samenwerkingsverband is het sneller maken van dezorg waardoor de patienten minder lang hoeven te wachten. Eenandere doelstelling kan zijn dat zorg efficienter moet zodat dubbelwerk voorkomen wordt.Als de doelstellingen helder geformuleerd zijn, wordt er gekekenwelke strategieen toegepast kunnen worden om deze doelstelling tebereiken. Als het verbeteren van kennis de doelstelling is, kan bij-


voorbeeld scholing overwogen worden. Mocht het voorkomen vandubbel werk een doelstelling zijn, dan kan het gebruik van een EPDeen goede strategie zijn.Tot slot worden de toegepaste strategieen geevalueerd om te kijken ofde doelstellingen gehaald zijn of eventueel bijgesteld moeten worden.Strategieen worden vaak geevalueerd op basis van tevredenheid onderzowel patienten als zorgverleners. Ook wordt er gekeken naar dekwaliteit van de zorg, die uitgedrukt wordt in zogeheten prestatie-indicatoren. Dit zijn meetbare elementen in de zorg, veelal zorgpro-cessen. Een voorbeeld van zo’n indicator is het aantal minuten dat eenambulance nodig heeft om bij een CVA-patient te komen na de mel-ding bij de alarmcentrale. De belangrijkste maten bij samenwer-kingsverbanden zijn echter of de kwaliteit van leven van patientenverbetert en wat dit betekent voor de kosten die hiervoor gemaaktmoeten worden. De laatste stap is heel belangrijk, maar wordt nietaltijd gezet. De reden hiervoor is dat evaluatie een vorm van weten-schappelijk onderzoek is waarbij de onderzoeksopzet vaak complexblijkt te zijn.

Onderzoek naar de werking van samenwerkingsverbanden

Het onderzoeken van de doelmatigheid van samenwerkingsverbandenvoor chronisch zieken is noodzakelijk aangezien het gaat om groteaantallen patienten die gedurende lange tijd zorg consumeren. Hetuitvoeren van onderzoek bij samenwerkingsverbanden is echter com-plex, niet alleen vanwege de opzet maar ook vanwege de tijd die het inbeslag neemt (Smith, 2007). Ten eerste is het vaak niet mogelijk om tekiezen voor een klassieke, gecontroleerde en gerandomiseerde trial.Patienten kunnen immers niet ‘at random’ de zorg van het samen-werkingsverband of de bestaande, onveranderde zorg ontvangen.Daarom wordt er vaak gekozen voor een ‘clustergerandomiseerd’ on-derzoek waarbij patienten in clusters, vaak regio’s waarin het samen-werkingsverband geımplementeerd is, vergeleken worden met con-troleclusters, regio’s waarin de zorg onveranderd is gebleven. Eennadeel van deze methode is dat er gecorrigeerd moet worden voor heteffect van de clustering. Om dit te voorkomen moet het onderzoekvoldoende ‘power’ hebben, wat betekent dat er veel patienten aanmoeten deelnemen zodat het onderzoek een grote omvang krijgt.Ten tweede zijn samenwerkingsverbanden vernieuwend, waardoor deinterventie aan het begin van een onderzoek vaak nog niet voorhandenis. De interventie dient eerst ontwikkeld en getest te worden, wat nietalleen geld maar vaak ook tijd kost. Hetzelfde geldt voor de uit-


komstmaten die de veranderingen moeten meten; die dienen voor-handen en valide te zijn. Ook de eventuele ontwikkeling en validatievan deze instrumenten neemt tijd in beslag. Verder valt te betwijfelenof het effect van een samenwerkingsverband tijdens het onderzoekzelf optimaal is of dat er eigenlijk over een langere tijd gemeten zoumoeten worden. In veel gevallen moet het samenwerkingsverbandimmers leiden tot een verandering in het handelen van zorgverlenersen dit proces kost tijd. Daar komt bij dat de fysiotherapie in eensamenwerkingsverband vrijwel altijd gericht is op bewegen en het isbekend dat effecten hiervan pas op langere termijn zichtbaar worden.

ParkinsonNet: een voorbeeld uit de praktijk

Alle facetten van samenwerkingsverbanden zijn inmiddels aan bodgekomen en als praktijvoorbeeld wordt nu het samenwerkingsverbandParkinsonNet beschreven (Munneke, 2008).De ziekte van Parkinson is een complexe, invaliderende en kostbareziekte. Er kunnen veel zorgverleners bij de behandeling betrokkenzijn, maar de rol en de meerwaarde van de paramedische zorg (waar-onder fysiotherapie) waren bij de aanvang van dit project onduidelijk.Een enquete onder parkinsonpatienten en paramedici liet zien dat deindicaties voor verwijzing naar fysiotherapie arbitrair waren, dat defysiotherapeuten zichzelf niet deskundig genoeg vonden en vaak nietop de hoogte waren van de mogelijkheden van andere betrokkenzorgverleners. Een mogelijke verklaring voor het gebrek aan deskun-digheid bij de fysiotherapeuten was dat fysiotherapeuten jaarlijks ge-middeld maar drie parkinsonpatienten in behandeling hadden. Dekomst van de KNGF-richtlijn voor fysiotherapie bij de ziekte vanParkinson was welkom, maar de kans op implementatie van dezerichtlijn bij een fysiotherapeut is klein als het behandelgemiddelde zolaag is.Een oplossing voor deze knelpunten zou het ParkinsonNet kunnenzijn. Aan het ParkinsonNet nemen neurologen, ergotherapeuten, lo-gopedisten en parkinsonverpleegkundigen deel. Hieraan wordt eenselect aantal fysiotherapeuten toegevoegd en die worden geschoold inhet gebruik van de richtlijn van het KNGF. De deskundigheid wordtgewaarborgd door seminars die de fysiotherapeuten vier keer per jaarorganiseren. Verder worden de fysiotherapeuten ondersteund met eenEPD dat gebaseerd is op de richtlijn. De neurologen in het netwerkgebruiken een eenvoudig verwijsformulier voor paramedische zorg datde indicaties fysiotherapie, ergotherapie en logopedie bevat. Het ver-wijsformulier is een doordrukvel waardoor de fysiotherapeut meteen


kan zien of er ook andere indicaties zijn aangekruist en of afstemmingnoodzakelijk is. De neuroloog geeft de verwijzing samen met eeninformatiefolder mee aan de parkinsonpatient. Thuis kan de patientop zijn gemak de dichtstbijzijnde therapeut opzoeken in de informa-tiefolder. Door de gerichte verwijzing en het kleine aantal deelne-mende zorgverleners valt een toename in het behandelvolume van defysiotherapeuten in het ParkinsonNet te verwachten.Om te kijken of de fysiotherapie in het ParkinsonNet doelmatig is,moet wetenschappelijk onderzoek gedaan worden. Het concept ‘Par-kinsonNet’ is daartoe onderzocht in een zogeheten ‘clustergerando-miseerd’ onderzoek. Hierbij bepaalde het lot voor zestien regio’swelke acht daarvan een ParkinsonNet kregen en welke onveranderdbleven. Ruim zevenhonderd parkinsonpatienten namen deel aan hetonderzoek waarin kwaliteit van leven, kwaliteit van zorg, kosten entevredenheid uitkomstmaten waren. De voorlopige resultaten lateneen significante toename van de kwaliteit van zorg zien en de patien-ten zijn tevredener over de fysiotherapie in het ParkinsonNet. Ook debetrokken neurologen en fysiotherapeuten waren zeer te spreken overhet ParkinsonNet en er was een significante toename van het gemid-delde aantal parkinsonpatienten dat de fysiotherapeuten jaarlijks inbehandeling kregen. Wat betreft de kwaliteit van leven van de patien-ten is er geen verschil tussen de groepen, maar wel bleek dat de kostenvan de zorg in de ParkinsonNet-groep minder hoog waren.

Fysiotherapeuten in samenwerkingsverbanden leveren kwalitatiefbetere zorg en zijn meer tevreden over de samenwerking metandere zorgverleners.

Samenwerkingsverbanden zijn de toekomst

De fysiotherapie is vooruitstrevend door zijn ruime vertegenwoordi-ging in tal van samenwerkingsverbanden. De betrokken zorgverlenersen patientenorganisaties zijn enthousiast, hetgeen voor een deel teverklaren is doordat de zorg simpelweg beter georganiseerd is en dittot minder frustraties bij de betrokken partijen leidt.Samenwerkingsverbanden laten bovendien zien dat richtlijnen weldegelijk goed geımplementeerd kunnen worden en dat werken vol-gens richtlijnen ook leuk kan zijn. Tegelijkertijd moeten fysiothera-peuten samen met beleidsmakers en onderzoekers kritisch naar desamenwerkingsverbanden blijven kijken. De betrokkenheid van ver-


schillende zorgverleners kan namelijk ook leiden tot een toename inde kosten, en dat is niet efficient. Ook kan een samenwerkingsverbandtot een sneller zorgproces leiden, waardoor er meer zorg geconsu-meerd kan worden waarvoor eigenlijk geen geld gereserveerd is. Bo-vendien moet niet vergeten worden dat samenwerkingsverbandenontwikkeld moeten worden en dat ook dit traject geld kost.Fysiotherapeuten, beleidsmakers en onderzoekers moeten echter nietalleen kritisch zijn, maar ook durven investeren in samenwerkings-verbanden. De investering in de opzet van een samenwerkingsverbandkan immers terugverdiend worden en het is bekend dat effecten pasecht zichtbaar worden op de langere termijn.Samenvattend kan dan ook gesteld worden dat samenwerkingsver-banden de toekomst hebben voor aandoeningen die vaak voorkomenen dat fysiotherapeuten hierin een belangrijke rol spelen.

Literatuur

Bekkering G. KNGF richtlijn COPD. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2005;115(1 Suppl).

Grol R. Implementatie: effectieve verandering in de patientenzorg. 2e dr. Maarssen:Elsevier, 2003.

Munneke M. ParkinsonNet verbetert zorg door betere afstemming. Fysiopraxis 2008;1:12-5.

Ouwens M. Integrated care programmes for chronically ill patients: a review of sys-tematic reviews. Int J Qual Health Care 2005;141:146.

Peppen R van. KNGF richtlijn Beroerte. Supplement Nederlands Tijdschrift voor Fysi-otherapie 2004;114(5).

Smith S. Effectiveness of shared care across the interface between primary and spe-cialty care in chronic disease management Cochrane Database Syst Rev 2007:CD004910.

Verhoef J. A system of networks and continuing education for physical therapists inrheumatology: a feasibility study. Int J Integrated Care 2004.

Willigendael EM. The development and implementation of a regional network ofphysiotherapists for exercise therapy in patients with peripheral arterial disease, apreliminary report. BMC Health Serv Res 2005;5:49.


19 Allochtonen en fysiotherapeuten:verwachtingspatronen

Dorine van Ravensberg en Thea Barendse

Fysiotherapeuten die in achterstandswijken werken, benoemen eengroot aantal problemen in de hulpverlening aan allochtone clienten.Zij zijn vaak niet tevreden over het verloop en het resultaat en dat lijktvoor hun allochtone clienten ook te gelden, want regelmatig komenallochtone clienten na een aantal behandelingen niet meer terug. Indit hoofdstuk worden vanuit een theoretisch en praktisch kaderhandreikingen gegeven waarmee therapeuten hun zorg aan deze cli-enten nieuwe impulsen kunnen geven. Na het schetsen van een alge-meen beeld van de grootste groepen allochtonen, hun gezondheid enhun gebruik van de gezondheidszorg, wordt aan de hand van gege-vens uit onderzoek beschreven welke uitdagingen er zijn voor dehulpverlening. Vervolgens komen de voor- en nadelen van verschil-lende aspecten in de aanpak aan de orde. De conclusie is dat met eenjuiste benadering goede resultaten bereikt kunnen worden, maar datdaarvoor veranderingen nodig zijn bij de clienten, bij de therapeutenen in de leefomgeving van de clienten. Kortom, een pleidooi voor eenintegrale benadering.

‘Ach nee, daar komt mevrouw X met alweer een nieuwe verwij-zing. Mevrouw wil alleen massage. Zij wil niet oefenen, wat ikook probeer. Fysiotherapie heeft zo toch niet veel zin? Dat heb ikal zo vaak aan haar huisarts uitgelegd!’‘Meneer Y zegt altijd beleefd ‘‘ja, ja’’, maar of hij mijn uitleg echtbegrepen heeft? In ieder geval lijkt hij mijn adviezen niet op tevolgen.’‘Allochtone patienten kosten mij als therapeut vaak veel extra tijd.Zij bezorgen mij gevoelens van frustratie en onmacht, en ikbehaal weinig therapeutisch resultaat.’

‘In artikelen staat dat cultuurverschillen geen excuus mogen zijnvoor falend hulpverlenerschap. Daar wil ik best in meegaan, maarhoe krijg ik betere resultaten?’

Herkent u bovenstaande verzuchtingen? Fysiotherapeuten werkzaamin achterstandswijken benoemen de volgende problemen (Welbie,2007):– taalbarrieres;– organisatorische problemen zoals niet op tijd komen, onduidelijk-heid over verzekering, behandelen tijdens de ramadan;

– verschillen in verwachtingspatroon, klachtbeleving en ‘illness be-liefs’;

– laag begrips-, kennis- en vaardighedenniveau van clienten;– verschillen in normen, waarden, gewoonten en omgangsvormen;– herstelbelemmerende factoren bij clienten zoals leefstijl en fysiekzware arbeid;

– negatieve gevoelens bij de fysiotherapeut zoals frustratie, ongedulden irritaties;

– onvoldoende achtergrondkennis.

Toch willen fysiotherapeuten ook allochtone clienten kwalitatiefgoede zorg leveren. Welke aanvullende kennis en vaardigheden zijndaarvoor nodig? Alvorens hierop in te gaan wordt een algemeen beeldgeschetst van de omvang van de diverse groepen, hun gezondheid ende mate waarin zij gebruik maken van de gezondheidszorg.

Achtergrondinformatie

eerste en tweede generatie, westers en niet-westersEerstegeneratieallochtonen zijn zelf, evenals minstens een van hunouders, in het buitenland geboren. Het maakt voor de klassering nietuit of zij de Nederlandse nationaliteit bezitten. Tweedegeneratieal-lochtonen zijn zelf in Nederland geboren, maar minimaal een van hunouders is in het buitenland geboren. Derdegeneratieallochtonen zijnzelf in Nederland geboren en hun beide ouders ook, maar minstenseen grootouder is in het buitenland geboren (bron: www.statline.cbs.nl, 2008).In Nederland worden westerse en niet-westerse allochtonen onder-scheiden. Westerse allochtonen komen oorspronkelijk uit Europa,


inclusief de voormalige Sovjet-Unie, Noord-Amerika, Australie, Japanen Indonesie. Niet-westerse allochtonen komen uit Suriname, de An-tillen, Turkije, Marokko en overige gebieden (bron: CBS, 2008).Van de Nederlandse bevolking is 20 procent van allochtone afkomst: 9procent westers en 11 procent niet-westers. Deze laatste groep vancirca 1,7 miljoen personen bevat ongeveer 391.000 mensen van Turkseafkomst, 340.000 van Marokkaanse, 340.000 van Surinaamse en136.000 van Antilliaanse afkomst (Dagevos & Gijsberts, 2007). Van deniet-westerse allochtonen behoort 42 procent tot de tweede of derdegeneratie (Dagevos & Gijsberts, 2007). De derde generatie is met ruim48.000 mensen weinig omvangrijk, maar neemt uiteraard snel toe.Hiervan zijn 21.968 personen van Surinaamse, 10.083 van Antilliaan-se, 4.310 van Turkse en 2.620 van Marokkaanse afkomst (bron: CBS,2008). De meeste allochtonen wonen in de grote steden (bron: www.rpb.nl, 2006). Omdat vooral gegevens beschikbaar zijn over de ge-zondheid van mensen van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en An-tilliaanse afkomst (RIVM, 2007), wordt op deze groepen nader inge-gaan.

gezondheidDe gezondheidstoestand van niet-westerse allochtonen is over hetalgemeen minder goed dan die van autochtone Nederlanders. Nuan-cering is echter nodig naar het soort ziekte of gezondheidsprobleem,de sekse, de generatie en de etnische groep (zie Van der Lucht & Foets,2005; KWF, 2006). Mogelijke oorzaken voor de gezondheidsachter-stand van niet-westerse allochtonen zijn genetische factoren die bij-dragen aan een verhoogde prevalentie van ziekten, zoals diabetesmellitus onder met name hindoestaanse Surinamers en vormen vanerfelijke bloedarmoede zoals sikkelcelziekten en thalassemie bijmensen van Surinaamse en Turkse afkomst (Van Haastrecht & Ver-weij, 2005). Ook is er een verhoogde kans op infectieziekten dievoorkomen in de landen van herkomst. De sociaaleconomische status(SES)1 speelt eveneens een rol. Vooral mensen van de eerste generatiehadden of hebben vaker zwaar en ongezond werk en een ongunstigesociale en fysieke woonomgeving, hetgeen van invloed is op hun ge-zondheid (CBS, 2004; Dagevos & Gijsberts, 2007). Ook hebben men-sen met een lage SES vaak een ongezonde leefstijl: zij roken vaakmeer, eten minder gezond (te veel, te vet, te weinig groenten en fruit)

1 Ongeveer 30 procent van de Turkse, Marokkaanse en Antilliaanse huishou-dens, en ruim 22 procent van de Surinaamse huishoudens zit onder de lage-inkomensgrens die vaak als armoedegrens wordt gehanteerd. Bij autochtonenis dit 8 procent (Van der Lucht, 2007).

19 Allochtonen en fysiotherapeuten: verwachtingspatronen 289

en bewegen vaak minder, hetgeen mogelijk samenhangt met hunmateriele omstandigheden. De verbanden zijn meestal complex; zokunnen gezondheidsproblemen op hun beurt leiden tot een laag in-komen.Vooral mensen van Marokkaanse en Turkse afkomst blijken hun ge-zondheid als slechter te ervaren dan autochtonen, ook na correctievoor geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, burgerlijke staat en arbeids-situatie (Hoeymans et al., 2007).

gebruik van de gezondheidszorgMensen van Turkse, Surinaamse en Antilliaanse afkomst blijken dehuisarts vaker te bezoeken dan autochtone Nederlanders. Van som-mige zorgvoorzieningen daarentegen maken allochtonen minder ge-bruik dan autochtonen. Zo ligt het medicijngebruik lager bij mensenvan Turkse en Marokkaanse afkomst, maken zij minder gebruik vanthuiszorg en gaan weinig ouderen naar een verzorgingshuis. Voorverzorging maken zij veel vaker gebruik van informele zorg.Volwassenen van Marokkaanse afkomst en 55-plussers van Turkseafkomst gaan minder vaak naar een fysiotherapeut dan autochtonen(Foets et al., 2005). Dat is opvallend, gezien hun vaak slechtere ge-zondheidstoestand en ongezondere leefstijl. Worden zij minder vaakverwezen of melden zij zich niet bij de fysiotherapeut, en wat zijn daarmogelijke redenen voor? Antwoorden zouden kunnen zijn: onvol-doende resultaat, een huisarts die niet gelooft in fysiotherapie alsoplossing voor de klachten, allochtone clienten die het nut van degebruikelijke fysiotherapeutische hulpverlening niet inzien, te veelinspanning en te weinig voldoening bij de fysiotherapeut om alloch-tone clienten als belangrijke klantengroep te zien.Er is tot op heden weinig onderzoek gedaan naar de effecten vanfysiotherapie bij niet-westerse allochtonen (van de eerste generatie).In het onderzoeksproject Integrale benadering zijn gegevens verkre-gen over de effecten van zorg die gericht is op het coachen van laag-opgeleide allochtone vrouwen met chronische pijn naar een gezon-dere leefstijl met meer beweging.

Onderzoeksproject Integrale benadering

achtergrondAchtergrond van het onderzoeksproject zijn ervaringen als:– fysiotherapeuten en hun allochtone clienten bereiken vaak niet deresultaten die zij verwachten;


– allochtone clienten volgen adviezen over meer bewegen regelmatigniet op;

– allochtone clienten lijken onvoldoende te motiveren tot een meeractieve en gezonde leefstijl.

Op deze uitdagingen zijn wij ingegaan in het project Integrale bena-dering, gericht op het ontwikkelen van een behandelprotocol voorvrouwelijke migranten met chronische aspecifieke pijnklachten (VanRavensberg et al., 2006). Vrouwen die door de huisarts zijn verwezenvoor dat protocol (tabel 19.1) hebben voornamelijk een Turkse ofMarokkaanse achtergrond, zijn gemiddeld 44 jaar en wonen bijnatwintig jaar in Nederland.2 Ongeveer de helft heeft geen of enkelejaren basisschool gevolgd in het land van herkomst en spreekt geen ofgebrekkig Nederlands. Ruim 57 procent heeft behalve chronische pijnandere aandoeningen zoals diabetes mellitus, hoge bloeddruk, maag-darmklachten of astma (COPD). Bovendien heeft het merendeel over-gewicht of obesitas. Zij waarderen hun kwaliteit van leven en ge-zondheid laag. Dit is gemeten met het meetinstrument EuroQol envastgelegd met respectievelijk de EuroQol-tariff-score en de EuroQol-VAS (visual analogue scale). Het merendeel van de vrouwen bezoekt dehuisarts frequent: een paar maal per maand tot zelfs enkele malen perweek, veelal in verband met hun pijnklachten. De meeste vrouwen(81,7%) hebben daarvoor al individuele fysiotherapie of oefentherapiegehad. Zoals blijkt uit hun frequente huisartsenbezoek hadden huis-arts noch fysiotherapeut voldoende resultaat met hun hulpverleningvoor de pijnklachten.

methodeOp initiatief van een aantal fysiotherapeuten in Amsterdam is voordeze groep clienten een behandelprotocol ontwikkeld dat tijdens onsproject met de praktijkervaring van een groot aantal fysio- en oefen-therapeuten en in samenspraak met de doelgroep verder is uitge-bouwd. Dit protocol is niet gericht op pijnbestrijding, maar op beterdagelijks functioneren en gezonder leven ondanks de pijn, dus opgedragsverandering.Voorwaarden voor gedragsverandering zijn kennis en begrip, willenen kunnen. Uit de testresultaten van de deelnemende vrouwen blijkendaar veel obstakels te zitten, zoals de gezondheidstoestand van de

2 Gegevens over vrouwen met een Surinaamse en Antilliaanse achtergrondontbreken. Bij navraag bleken zij niet aan een ‘migrantenprotocol’ of ‘alloch-tonenprotocol’ mee te willen doen omdat zij zich niet als zodanig beschouwen.


Tabel 19.1 Kenmerken van allochtone vrouwen met chronische aspecifieke pijn met een verwijzing

voor het groepsprotocol Gezond Leven (n = 986) (Van Ravensberg et al., 2006)

categorie kenmerk aan-tal

percen-tage

leeftijd 43,7jaar

SD 9,5

achtergrond . Marokkaans 452 45,8%

. Turks 406 41,2%

. anders 115 11,7%

. geen gegevens 13 1,3%

in Nederland geboren 24 2,4%

aantal jaren in Nederland 19,8 8,0 %

beheersing Nederlandsetaal volgens fysiothera-peut

. goed, vaardig 216 21,9%

. redelijk vaardig 293 29,8%

. gebrekkig of niet 460 46,7%


school/opleiding . geen basisschool of slechts enkele klassen ge-volgd

509 51,6%

. alleen basisschool, afgemaakt 262 26,6%

. vervolgopleiding 201 20,4%


chronische aandoeningen . chronische aspecifieke pijn in het bewegingssys-teem

986 100%

. ziekten/aandoeningen zoals COPD, hart- envaatziekten, hypertensie, diabetes, maag-darm-ziekten

565 57,3%

BMI (gewicht/lengte2) . 18,5-24,9 (normaal gewicht) 73 7,4%

. 25,0-29,9 (overgewicht) 212 21,6%

. > 30 (obesitas) 542 55,0%


EuroQol-tariff-score (kwa-liteit van leven)

–0,594 tot +1 0,38-91

SD0,3450

EuroQol-VAS (ervaren ge-zondheid)

0-100 47,7 SD 23,3


vrouwen en vooral hun conditie (zie tabel 19.1). Ook in gesprekkenmet de vrouwen blijken belangrijke voorwaarden voor gedragsveran-dering te ontbreken, zoals te weinig kennis (‘health literacy’) en cul-tuurgebonden opvattingen over gezond gedrag.In het proces van gedragsverandering zijn twee fasen van groot be-lang. De precontemplatiefase (stap 1-3) is de voorbeschouwingsfase,waarin men zich niet bewust is van een probleem en niet overweegtom het gedrag te veranderen (Prochaska et al., 2002). De contempla-tiefase (stap 4-6) is de overpeinzingsfase waarin men de voor- ennadelen van het huidige gedrag afweegt en overweegt om binnen zesmaanden zijn gedrag te veranderen (Prochaska et al., 2002). In hetkader staan de stappen van gedragsverandering en de knelpuntendaarin bij het opvolgen van (beweeg)adviezen door laagopgeleidevrouwelijke Turkse en Marokkaanse migranten.

Stappen in gedragsverandering en knelpuntenStap 1Erkennen van mogelijke onderliggende oorzaken voor pijn engezondheidsproblemen in het algemeen (zoals stressfactoren,overgewicht, weinig sportief bewegen en ontspannen). De vrou-wen hebben daar vaak geen weet van en zijn zich vaak nietbewust van bijvoorbeeld overgewicht of een ongezonde leefstijl.

Stap 2Erkennen of zich bewust zijn van mogelijke onderliggende oor-zaken voor pijnklachten en gezondheidsproblemen bij henzelf enin hun eigen situatie. Het ontbreekt de vrouwen veelal aan inzichtin de relatie tussen spanning en stress enerzijds en het verergeren

categorie kenmerk aan-tal

percen-tage

shuttle walking test (in-cremental)

gelopen shuttles 42,2 SD 19,1

huisartsenbezoek . zelden 104 10,5%

. minder dan eenmaal per maand 303 30,7%

. een- tot driemaal per maand 413 42,0%

. wekelijks 67 6,8%



van hun klachten anderzijds, of de relatie tussen hun overgewichten de pijn in hun gewrichten en kortademigheid. Zij zijn vaakbang dat zij een ernstige ziekte hebben en voelen zich niet serieusgenomen als de arts zegt dat de klachten een psychische com-ponent hebben (‘ik ben toch niet gek’).

Stap 3Afwegen van het risico voor zichzelf: welke ziekten of aandoe-ningen, of verergering van de huidige klachten, kan ik oplopenbij het handhaven van deze levensstijl.Afwegen van de kosten en baten van verandering. De vrouwenzijn daar meestal niet mee bezig en worden vooral in beslaggenomen door prangende financiele, gezins- en opvoedingspro-blemen.

Stap 4Overdenken, meningvorming over wat er aan te doen is, en doorwie. De vrouwen hebben een voorkeur voor een externe ‘locus ofcontrol’3: regelt de arts of fysiotherapeut mijn problemen, zijn erpillen voor?

Stap 5Meningvorming, erkenning en aanvaarding dat de vrouw ook zelfiets kan en moet doen (interne locus of control). De vrouwenmoeten afstappen van de mening dat iemand bij pijn of ziektenmoet rusten of weinig moet bewegen, dat grootouders (ook als zijbijv. pas 35 jaar zijn) zich rustig moeten gedragen en dat sportenniet in hun cultuur past. Hierbij is ook de zingeving belangrijk: ishet de wil van Allah, je lot? Is het noodzakelijk dat er iets veran-dert, nemen de (schoon)dochters het huishouden en de zorgta-ken over (‘ziektewinst’)?

Stap 6Meningvorming over verwachte ‘self efficacy’4 en verwachte hulpen steun (kan ik dat wel aan?). De vrouwen hebben vaak geenschoolopleiding en hebben nooit sportlessen gehad, zij hebben

3 Locus of control: de persoon of instantie bij wie de verantwoordelijkheid vooreen bepaalde zaak of oplossing wordt neergelegd.

4 Self efficacy: de mate waarin iemand de opdracht op eigen kracht kanvolbrengen.


pijn bij bewegen, zijn kortademig, kunnen bijvoorbeeld niet fiet-sen, mogen of durven niet alleen naar buiten en zijn niet gewendom geld of tijd voor zichzelf te besteden en/of zelfstandig iets teondernemen; er zijn ook vaak financiele problemen.De invloed van de omgeving (bevorderende en belemmerendeexterne factoren) wordt belangrijker naarmate het veranderpro-ces vordert. De omgeving werkt veelal belemmerend: het sport-aanbod is te duur, het tempo ligt te hoog, het voldoet niet aan deculturele en religieuze eisen, de buurt wordt vaak te onveiligbevonden om buiten te wandelen, en de partner en familie ont-moedigen verandering van leefstijl en sporten bewegingsactivi-teiten (niet gebruikelijk).(Bron: Van Ravensberg et al., 2006; zie ook: www.paramedisch.-org/migranten.)

Het is nu wel duidelijk waarom de meeste vrouwen de adviezen ommeer te bewegen niet opvolgen: zij begrijpen niet wat dat met hunpijnklachten te maken heeft, het advies is strijdig met hun opvattingen(bij pijn is iets kapot, dan houd je je rustig), strookt niet met hungewoonten (sporten is bij ons niet gebruikelijk, en zeker niet vooroudere vrouwen) en bovendien belemmeren hun conditie, gewicht enbuikomvang sportieve activiteiten in ernstige mate. Als de fysiothera-peut de allochtone client tot gedragsverandering wil aanzetten, moetaan de voorwaarden daarvoor aandacht worden besteed, net als bij degoed opgeleide autochtone client. Maar in dat behandelcontact is dekloof tussen de kennis en opvattingen van de therapeut en die van declient aanzienlijk kleiner en bovendien spelen taalproblemen daarbijgeen rol. Veel therapeuten zijn zich wel bewust van het feit dat erverschillen zijn in opvattingen en denkpatronen, maar het is nieteenvoudig om te weten te komen welke knelpunten er zijn. Ook is nietduidelijk hoe de doelgroep het best te behandelen is, op weg te helpennaar een gezondere leefstijl. Het is de vraag welke competenties detherapeut zelf moet hebben en wat anderen kunnen bijdragen.Belangrijke randvoorwaarden om gedragsverandering te realiseren bijlaagopgeleide allochtone clienten zijn opgenomen in het groepspro-tocol Gezond Leven (Solleveld et al., 2006). Dat was in eerste instantiegericht op vrouwen met chronische aspecifieke pijnklachten, maar isinmiddels ook in ontwikkeling voor laagopgeleide mannen en vrou-wen met beginnende of gevorderde gezondheidsproblemen, met enzonder pijnklachten. In dit protocol wordt ervan uitgegaan dat op


verschillende terreinen verbeteringen nodig zijn. Niet alleen de clien-ten moeten veranderen, maar ook de therapeuten en de omgeving vande client. Het een lukt niet zonder het ander.Bij de clienten gaat het om:– kennisvermeerdering over gezond leven en samenhang tussenklachten en ongunstige omstandigheden, ingebed in de eigen cul-turele context;

– uitwisseling van ervaringen en ondersteuning van elkaar (groeps-processen);

– training van conditie en sportieve vaardigheden;– mentale, fysieke en sociale empowerment met erkenning en aan-vaarding van de eigen verantwoordelijkheden;

– vermindering van belemmeringen voor gezond leven in de directesociale omgeving van clienten, begeleiding naar sportieve activitei-ten in de eigen wijk.

Bij de fysiotherapeuten gaat het om scholing en vaardigheidstrainingin:– interculturele verschillen in opvattingen over gezondheid en ver-wachtingen over gezondheidszorg;

– trainen bij multimorbiditeit, ontbrekende (sport)vaardigheden enpijn;

– kennisoverdracht, motivatie en communicatie ondanks taalproble-men;

– het creeren van optimale omstandigheden voor therapietrouw;– het hanteren van veiligheidseisen bij groepstraining.

Bij de omgeving van de clienten gaat het om samenwerking tussen deverschillende professies van de gezondheidszorg en met sport enwelzijn: onderlinge contacten en korte verwijslijnen, afstemming vanhet aanbod van sport en welzijn op de doelgroep, en coachende takenvan de huisarts in samenwerking met de fysiotherapeut.De noodzakelijke samenwerking van verschillende disciplines en or-ganisaties van zorg en welzijn in het coachen van clienten naar eengezondere leefstijl wordt aangeduid met de term ‘integrale benade-ring’. Figuur 19.1 geeft deze samenwerking schematisch weer.

resultatenIn het project zijn van 249 vrouwen gegevens verkregen bij aanvangvan het groepsprotocol (T0), bij afsluiting drie maanden later (T1) ennog eens drie tot zes maanden daarna, na een periode zonder fysio-therapie (T2). De gegevens over huisartsenbezoek, kwaliteit van leven(gemeten met de EuroQol; Stahl et al., 2003) en de fysieke conditie


(gemeten met de shuttle walking test; Singh et al., 1992) op T0 en T2zijn weergegeven in tabel 19.2.De gegevens over activiteiten die de vrouwen zelfstandig, op eigeninitiatief uitvoeren (aangegeven op een vragenlijst) op T0 en T2 zijnweergegeven in tabel 19.3. Hiervoor zijn van minder vrouwen gege-vens beschikbaar, omdat deze items in de loop van het project opandere wijze zijn geregistreerd.De resultaten in de tabellen 19.2 en 19.3 bleken uitstekend: de fysiekeconditie, de kwaliteit-van-leven-score en de ervaren gezondheidstoe-stand zijn na een periode van drie a zes maanden zonder fysiotherapiesignificant hoger dan bij de eerste meting. Ook het ‘gezond gedrag’ issinds de afsluiting van de groepsoefentherapie nog verder verbeterd:de vrouwen wandelen vaker (sportief wandelen of ‘power walking’) enten opzichte van T0 is het percentage vrouwen dat wekelijks sport(meestal in buurthuizen of vrouwencentra) met 31 procent toegeno-men. Dat zijn opvallende resultaten, zeker gezien de situatie en degezondheidstoestand van de vrouwen bij aanvang van het protocol.

laagopgeleide cliëntenmet gezondheidspro-blemen en ongezondeleefstijl (ook mensenmet een niet-westerseallochtone achtergrond)

begeleide proefles

IN DE WIJK

FYSIO-/OEFENTHERAPEUT

HUISARTS- advies: gezondere leefstijl is nodig- hanteren inclusie- en exclusiecriteria voor groepsprotocol- uitleggen doel groepsprotocol- verwijzing voor groepsprotocol

- 12 weken groepsoefentherapie- mentale, fysieke en sociale toerusting van de cliënten voor ‘gezond leven’- cliënten en therapeuten weten/ krijgen informatie over wat er in de wijk voor hen mogelijk is - maatschappelijk

werk- GGD- GGZ- diëtist- buurthuis of cliëntencentrum- arbeidsreïntegra- tiebureaus

- via huisarts naar andere hulpverleners- naar relevante cursussen

- buurthuis, MBvO, sportbuurtwerk, sportschool- vrij toegangkelijke voorzieningen (park, bos) voor sportieve activiteiten

- kortsluiten resultaten met therapeuten en bespreken aanbevelingen- zo nodig verwijzing voor andere hulpverlening

- maatschappelijk werk- GGZ- diëtist- anderen

Hulpverleners zoals:

Zo nodig verwijzen:

Cursussen van:

Figuur 19.1 Schema onderdelen van de integrale benadering. (Bron: VanRavensberg et al., 2006; zie ook: www.paramedisch.org/migranten.)


Op T2 blijkt ook het aantal vrouwen dat meer dan een keer per maandde huisarts bezoekt, 10 procent lager te zijn dan bij T0. Hierbij wordtopgemerkt dat een groot aantal vrouwen chronische aandoeningenheeft waarvoor regelmatig controlebezoeken bij de huisarts nodigzijn. Huisartsen merken op dat de vrouwen meer inzicht hebben inhun situatie en klachten, en dat relevante zaken beter bespreekbaar

Tabel 19.2 Uitkomstmaten van het migrantenprotocol van de 249 vrouwen van wie gegevens op T2

beschikbaar zijn (bron: Van Ravensberg et al., 2006)

T0 (gegevens bijstart protocol)

T2 (gegevens 3-6 maan-den na protocol)

huisartsenbezoek* . zelden 19 7,6% 54 21,7%

. minder dan een-maal per maand

94 37,8% 80 32,1%

. een- tot driemaalper maand

110 44,2% 102 41,0%

. wekelijks 24 9,6% 11 4,4%

. geen gegevens 2 0,8% 2 0,8%

EuroQol pijn* . geen probleem 9 3,6% 22 8,8%

. enige problemen 138 55,4% 171 68,7%

. zeer ernstig pro-bleem

93 37,3% 56 22,5%

. geen gegevens 9 3,6% 0 0%

EuroQol stemming* . geen probleem 81 32,5% 99 39,8%

. enige problemen 98 39,4% 117 47,0%

. zeer ernstig pro-bleem

60 24,1% 29 11,6%


EuroQol-tariff-score(kwaliteit van leven)*

. –0,594 tot +1 0,4036 SD0,3390

0,5486 SD 0,3189

. geen gegevens 12 4,8% 33 13,3%

EuroQol (ervaren ge-zondheid)*

. 0-100 46,8 SD 21,8 55,9 SD 20,7


shuttle walking test* gelopen shuttles 42,3 SD 18,0 49,9 SD 18,7

* Gegevens T2 significant verschillend van T0 (p < 0,05).


zijn, ook drie tot zes maanden later (www.paramedisch.org/migranten; Van Ravensberg & Barendse, 2008).Kortom: met de juiste benadering van laagopgeleide allochtonen kunje wel degelijk goede resultaten bereiken. De therapeuten zeggen dathet coachen hun wel extra tijd en energie kost, maar dat zij nieuweenergie opdoen door het resultaat. Taal blijft, ook bij de tweede ge-neratie, aandacht vragen (is het goed begrepen, begrijp ik zelf goedwat de client wil zeggen?), evenals uitleg en motivatie (waarom zou-den zij meer bewegen als zij denken dat dat gevaarlijk is, en als hetpijn, moeite, en geld kost en soms problemen thuis veroorzaakt?).

Afwegingen bij de integrale benadering

In de hulpverlening aan laagopgeleide allochtone clienten komt detherapeut voor verschillende keuzes te staan. Hier volgt een aantalafwegingen die bepalend zijn geweest in de ontwikkeling van de in-tegrale benadering.

individueel of in groepsverbandHet eerste deel van het behandeltraject is individueel en start metanamnese en onderzoek. Hierin wordt nagegaan of er somatische

Tabel 19.3 Uitkomstmaten activiteiten van het migrantenprotocol van de 115 vrouwen van wie

gegevens op T2 beschikbaar zijn (bron: Van Ravensberg et al., 2006)

T0 (gegevens bij start pro-tocol)

T2 (gegevens 3-6 maanden naprotocol)

wandelen(n = 436)*

. wekelijks 50 43,5% 68 59,1%

. soms 24 20,9% 18 15,7%

. nooit 39 33,9% 26 22,6%

. geen gege-vens

2 1,7% 3 2,6%

sporten(n = 436)*

. wekelijks 26 22,6% 60 52,2%

. soms 4 3,5% 15 13,0%

. nooit 83 72,2% 40 34,8%

. geen gege-vens

2 1,7% 0 0%

* Gegevens T2 significant verschillend van T0 (p < 0,05).


oorzaken voor de klachten zijn. Is er sprake van comorbiditeit en hoezijn de psychosociale omstandigheden van de client? Hoe is de alge-hele conditie en hoe zijn de bewegingsvaardigheden? Welke ver-wachtingen heeft de client van de fysiotherapeut? Er moet een ant-woord komen op de vraag of de client geschikt is voor de groeps-gewijze aanpak, of hij/zij er voldoende voor gemotiveerd is en of ergeen medische bezwaren zijn tegen inspanning. Het valt aan te be-velen om bij twijfel altijd contact op te nemen met de arts, en eventueeleen sportmedische keuring te overwegen.Bij een client die niet gemotiveerd is, zal het individuele traject langerduren. Hierin moet de therapeut werken aan de eerdergenoemdevoorwaarden voor gedragsverandering.Het behandelen en/of coachen in de richting van gezond leven ingroepsverband biedt veel voordelen. De client merkt dat er anderenzijn met soortgelijke problemen en omstandigheden. De deelnemerskunnen elkaar tips en voorbeelden geven vanuit hun eigen cultuur,hun eigen belevingswereld. Degene die het Nederlands beter beheerst,kan de informatie van de fysiotherapeut voor de anderen vertalen. Dedeelnemers kunnen elkaar helpen en meetrekken (‘ik heb ook pijn,maar ik voel mij altijd beter na het oefenen’) en ze hebben zelf eenbelangrijke en actieve rol in de groepslessen. Zeker voor de eerstege-neratievrouwen is het belangrijk dat zij aan hun man kunnen vertellendat er ook andere allochtone vrouwen zijn die op advies van de arts ende fysiotherapeut doorgaan met sporten en bewegen, ook als de lessenbij fysiotherapeut afgelopen zijn.

allochtone of gemengde groepenOp zich is er geen bezwaar tegen heterogene groepen. Maar de fysio-therapeut moet wel aansluiten bij het kennisniveau van laagopgeleideallochtonen. Autochtone clienten hebben in ieder geval de basisschoolgevolgd, hebben betere toegang tot gezondheidsinformatie en wetenmeestal meer over hun lichaam en ziekten dan laagopgeleide alloch-tonen. Bovendien hebben zij vaak andere, westerse, opvattingen oversporten, over omgaan met personen van het andere geslacht en anderereligieuze afwegingen. Indien het aantal allochtonen in een groep veelkleiner is dan het aantal autochtonen, is de kans groot dat zij zich nietin de groep thuis voelen, geen vragen durven te stellen in verband mettaalproblemen en de beoogde belangrijke en actieve rol in de groeps-lessen niet kunnen of durven spelen. Mogelijk trekken zij zich danterug en dan wordt onvoldoende resultaat behaald. Andersom voelteen autochtone client zich ook vaak niet thuis in een groep met


voornamelijk allochtone clienten, vooral niet als dit mensen zijn mettraditionele opvattingen.

wel of geen groepen voor alleen vrouwenVoor veel traditioneel levende, gelovige allochtone vrouwen is ge-mengd sporten taboe. Vaak geven zij bovendien de voorkeur aan eenvrouwelijke fysiotherapeut. De ervaring leert dat zij bij het trainenalleen hun hoofddoek afdoen en luchtiger gekleed gaan wanneer zij erzeker van zijn dat er geen mannen kunnen binnenkomen (deur opslot, ramen waardoor niet naar binnen gekeken kan worden). Indiende fysiotherapeut daar niet in meegaat, is de kans groot dat de vrou-wen wegblijven bij de lessen en er onvoldoende resultaat wordt be-haald.

in het nederlands of in de eigen taalVan laagopgeleide eerstegeneratieallochtonen is bekend dat zij deNederlandse taal onvoldoende beheersen. Zij zijn in Nederland ge-komen in een tijd dat er geen verplichte inburgeringscursussen waren,ze zijn vaak analfabeet, en vrouwen mochten vaak niet op Nederlandseles (te ver weg, te duur, mannen en vrouwen in een groep). Daarom isvoorlichting in hun eigen taal aangewezen om te waarborgen dat zij deinformatie begrijpen. Het gaat daarbij ook om voorlichting vanuit huneigen perspectief, met voorbeelden die hen aanspreken en metaforendie zij begrijpen. Daar komt bij dat zij eerder geloven dat de informatieook voor hen geldt als de voorlichting wordt gegeven door iemand uithun eigen cultuur. De fysiotherapeuten hebben ervaren dat een of tweelessen voorlichting door een allochtone zorgconsulent (meestal ver-goed door de zorgverzekeraar) de clienten openstelt voor de adviezenen voorlichting van de therapeut, en dat er discussies loskomen. Defysiotherapeut herhaalt de voorlichting in de lessen, steeds opnieuw.Het is gebleken dat de informatie alleen op die wijze blijft hangen eneigen wordt gemaakt. In de lessen van de fysiotherapeut wordt alleenNederlands gesproken; alleen als iemand iets echt niet begrijpt kun-nen anderen tolken in de eigen taal. De ervaring leert dat de clientenna afloop van de drie maanden training ook veel beter Nederlandskunnen en durven spreken: een mooi neveneffect.

wel of geen speciale voorzieningen voorallochtonen in de wijkDoorgaan met sporten in het buurthuis of elders in de wijk lukt nietaltijd. De groepen zijn daar vaak groot, de oefeningen te moeilijk of teintensief, en de clienten voelen zich er niet veilig, mede uit angst voor


problemen door hun andere ziekten en aandoeningen. Dit is eenprobleem dat ook autochtone Nederlanders met chronische aandoe-ningen ervaren. Bovendien zijn er vaak geen aparte vrouwengroepenen is sporten vaak te duur gezien hun (minimum)inkomen. Om dedoelgroep in staat te stellen meer te bewegen, zijn op deze doelgroeptoegesneden voorzieningen nodig.

inspanning clientenVan de allochtone client wordt ook het nodige gevraagd: inzet bij detrainingen, inbreng in de groepsprocessen, meedenken met elkaarover oplossingen van ervaren problemen. Maar ook: op tijd komen,geschikte kleding en schoeisel dragen, afzeggen bij ziekte, naast delessen ook zelf gaan sporten of sportief bewegen en dat langere tijdvolhouden.De fysiotherapeuten die volgens de protocollen handelen, sluiten vaakeen contract af met de client en vragen een borgsom. De praktijk heeftgeleerd dat veel clienten met deze stok achter de deur geen moeitehebben en het zelfs een goed idee vinden.

Opmerkingen van fysiotherapeuten en van allochtone vrouwenFysiotherapeuten:‘Het is heel moeilijk om afspraken te maken met vrouwen die nietkunnen lezen of schrijven. Het is ook voor die vrouwen heelmoeilijk. Zij staan zo te rommelen met hun briefjes met afspra-ken, of hun telefoonnummer. Het is natuurlijk ook heel lastig, alsje de betekenis van de cijfers niet kent.’‘Sommige vrouwen zie ik ’s avonds buiten lopen, met hun zoon,en met hun nieuwe witte sportschoenen aan. Dan voel ik me zotrots op hen!’

Allochtone vrouwen:‘Ik heb pijn in mijn hele lijf, maar eigenlijk heb ik pijn in mijnhart.’‘Op vakantie lopen wij veel meer. Je gaat dan eens naar die, endan naar die, op visite. En wij eten dan ook veel minder, minder‘zwaar’ eten en meer fruit, vanwege de warmte.’(Bron: www.paramedisch.org)


Conclusie

Een adequate hulpverlening aan allochtone clienten stelt diverse eisen.Uit een onderzoek naar de effecten van een integrale benadering bleekdat niet alleen de clienten moeten veranderen, maar ook de thera-peuten en de omgeving van de clienten. Competenties die de fysio-therapeut moet hebben zijn een open houding jegens de allochtoneclient en het kunnen samenwerken – met een zekere overredings-kracht – met andere sectoren zoals sport en welzijn.Uit de resultaten kwam ook naar voren dat met inspanning van beidekanten zeer goede resultaten te bereiken zijn. Een dergelijke aanpakkan leiden tot voldoening voor de hulpverlener en clienten.

Dankwoord

De auteurs zijn Zorgonderzoek Nederland (ZonMw) zeer erkentelijkvoor de verkregen subsidie voor het uitvoeren van het project Integralebenadering.

Literatuur

Dagevos J, Gijsberts M, redactie. Jaarrapport integratie 2007. Publicatienr. 2007/27.Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2007.

Foets M, Lucht F van der, Droomers M. Allochtonen en zorggebruik. In: Volksge-zondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven:RIVM, 2005. http://www.nationaalkompas.nl, Bevolking, Etniciteit.

Haastrecht P van, Verweij A. Wie behoort tot de doelgroep allochtonen? In: Volks-gezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven:RIVM, 2005. http://www.nationaalkompas.nl, Preventie, Gericht op doelgroepen,Allochtonen.

Hoeymans N, Picavet HSJ, Tijhuis MAR. Zijn er verschillen naar etniciteit? In: Volks-gezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven:RIVM, 2007. (http://www.nationaalkompas.nl)

KWF. Allochtonen en kanker. Sociaal-culturele en epidemiologische aspecten. KWFKankerbestrijding, 2006.

Lucht F van der. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen samengevat. In: Volks-gezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven:RIVM, 2007. http://www.nationaalkompas.nl, Bevolking, Segv. (versie 3.12).

Lucht F van der, Foets M. Allochtonen en gezondheid. In: Volksgezondheid ToekomstVerkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2005. http://www.nationaalkompas.nl, Bevolking, Etniciteit.

Prochaska JO, Redding CA, Evers KE. The transtheoretical model and stages of change.In: Glanz K, Rimer BK, Lewis FM. Health Behaviour and Health Education: Theory,Research and Practice. 3rd ed. (pp. 99-120). San Francisco, Jossey-Bass, 2002.

Ravensberg CD van, Akihary SCN, Streek MD van de, Barendse JM, Wams HWA.


Integrale benadering van vrouwelijke migranten met chronische pijnklachten.Amersfoort: NPi / RGF AMA, 2006.

Ravensberg D van, Barendse Th. Een gezondere leefstijl voor vrouwelijke migrantenmet chronische pijnklachten. Huisarts & Wetenschap 2008;51(1):45-50.

RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2007. http://www.nati-onaalkompas.nl, Gezondheid en ziekte, Functioneren en kwaliteit van leven, Ervarengezondheid (versie 3.12).

Singh SJ, Morgan MDL, Scott S, et al. Development of a shuttle walking test ofdisability in patients with chronic airway obstructions. Thorax 1992;47:1019-24.

Solleveld M, Smits J, Barendse JM, van Ravensberg CD. Protocol ‘Groepsoefentherapievrouwelijke migranten’. Amsterdam: Kennisnetwerk migrantenprotocol, 2006.

Stahl E, Jansson SA, et al. Health-related quality of life, utility, and productivityoutcomes instruments: ease of completion by subjects with COPD. Health Quality ofLife Outcomes 2003;1(1):18.

Welbie M. De multiculturele fysiotherapiepraktijk: een fysiotherapeutisch perspectief.Een kwalitatief beschrijvend onderzoek. Scriptie Fysiotherapiewetenschappen. Uni-versiteit Utrecht, 2007.


Register

allochtonen 288amateursporter 255arm- en handfunctie 147artrose, vragenlijsten 124

balanstraining 33basketbal 23blessures, hardlopen 62brace 258

cerebrale parese (CP) 146cerebrovasculair accident (CVA) 193chemotherapiebehandeling 205cognitie 266

Developmental Coordination Disorder(DCD) 224

dosisresponsrelatie 50

enkeldistorsies 24evenwicht 170evidence-based handelen 161evidence-based medicine (EBM) 117

fibromyalgie 268fietsen van en naar het werk 46freezing 164functionele overreaching (FO) 102fysieke activiteit 46

gangpatroon 163gedragsdiagnose 228gedragsverandering 267, 291generieke tests 151gezondheidsachterstand 289goniometer 137

handelingsgerichte diagnostiek 229hardlopen 61

hemiplegie 146herstelmechanismen, pees 73

inclinometer 142inspanningstest 104Integrale benadering 291International Classification of Functio-ning, Disability and Health (ICF) 162

isokinetische krachttraining 260

jumper’s knee 73

kanker 203klinimetrische eigenschappen 122, 129,152

knie, meting flexie en extensie 129knieblessures 62knieletsel 256

lagerugklachten 234

maximale inspanningtests 48meetfouten 130meetinstrumenten 118, 128mental practice 191mentale training 191mobiliteitstests 235motorische stoornissen 224movement imagery 191

netwerk 279neuromusculaire training 24, 262niet-functionele overreaching (NFO) 102

off-periodes 164ontwikkelingsstoornissen 225overbelastingsblessure 62overtraindheid 101overtrainingssyndroom (OTS) 102

patellatendinopathie 73patientspecifieke klachtenlijst (PSK) 165prestatiesporter 254preventie, sportletsels 88preventieniveau 93preventieve screening 95proprioceptie 33

REHA-boom 261reproduceerbaarheid 122, 132responsiviteit 122resultaatmetingen 176risicofactoren 241rust 105

samenwerkingsverbanden 279screening, preventieve 95sensitisatiemodel 274spiertests 235sportfysiotherapie 255sportletsel 89

sportzorgketen 263spronglandingstechniek 27stress en herstel 108

topsporter 253

validiteit 122, 131vermoeidheid 203VISA-score 76visueel schatten 137volleybal 24voorste kruisbandruptuur 257voorstekruisbandletsels 24vragenlijsten 176vroegtijdige markers 105

zelfregulatiemodel van Leventhal 267ziekte van Parkinson 162, 284ziekterepresentatie 271zorggebruik 290zorgketen 279


Elke Cumps, Inne Aerts, Romain Meeusen (auth.), DR. J. J. X. R. Geraets, A. Nieuwboer, J. Nijs, C....

Documents

Transcript of Elke Cumps, Inne Aerts, Romain Meeusen (auth.), DR. J. J. X. R. Geraets, A. Nieuwboer, J. Nijs, C....