Klebsiella pneumoniae ESBL

(OXA-48)

Een ziekenhuis epidemie met Klebsiella Oxa 48 Lia de Graaf-Miltenburg

Deskundige infectiepreventie

Afdeling Infectiepreventie

Universitair Medisch Centrum Utrecht

Maasstad Ziekenhuis a.i.

Presentatie

• Inleiding

• Outbreak OXA 48

• Outbreak management in de praktijk

• Wat heeft het ons geleerd en opgeleverd?

• Wat heeft het voor effect in Nederland gehad?

Maasstad Ziekenhuis

• Fusie 2000 Claraziekenhuis en Zuiderziekenhuis

• 2007 Maasstad Ziekenhuis

• Mei 2011 verhuizing

• 600 bedden

• 3000 medewerkers

31 mei 2011

Resistent voor de meeste gangbare antibiotica

Klebsiella OXA 48

OXA-48 in Europa

2001

OXA-48 in Europa

2004

OXA-48 in Europa

2007

OXA-48 in Europa

2010

OXA-48 in Europa

2011

27 juni en 1 juli 2011

Outbreakteam

• Directie

• Artsen-microbioloog MSZ / RIVM en UMCU

• Deskundige Infectiepreventie MSZ en UMCU

• Infectioloog

• Communicatieadviseur / Persvoorlichter

• Manager laboratorium

• Manager calamiteiten / crisisteam

• Automatisering / ICT en RIVM

• GGD

Taken van het outbreakteam

• In kaart brengen situatie

• Verdere verspreiding tot staan brengen

• Communicatie intern en extern

• Toewerken definitie groep ‘schone patiënten’

• Groep ‘schone patiënten’ laten toenemen

14

Verheffing geconstateerd

• Snelheid

• Zorgvuldigheid

• Op basis van bestaand of nieuw beleid

• Indammen; erger voorkomen

• Snelheid is omgekeerd evenredig met ontstaan chaos

Uitgangspunten Definieer

• Outbreak bacterie

• Outbreak periode

• Patiënten categorieën

Realiseer

• Screeningstechniek

• Screenings logistiek

16

Hoe inzicht te creëren in de situatie?

3 stappen

• 1) Hoe lang is ongecontroleerde verspreiding gaande?

• 2) Wie zijn er bij betrokken (patiënten en medewerkers)?

• 3) Hoe verdere verspreiding te voorkomen?

17

1) Periode ongecontroleerde verspreiding

Bepalen vanaf wanneer besmettelijke - outbreak periode

Epidemiologische curve

0123456789

10

31 36 40 44 49 1 5 9 14 18 23 27 31 36 40 44 49 1 5 9 13 17 22 26 30 35 39 44 48 1 5 9 13 17 22

augseptokt novdec jan feb mrt apr meijunijuliaugseptokt novdec jan febmrtapr meijunijuli augsept okt novdec jan febmrtapr meijuni

Week nummer en maand: 2008-2011

Aan

tal

case

s

ctx-M pos oxa-pos

ctx-M pos oxa-neg

ctx-M pos oxa-discrep

ctx-M neg oxa-pos

2008 2009 2010 2011

18

Outbreakperiode (ongecontroleerde verspreiding)

Startdatum op grond van epidemiologische curve

Einddatum ongecontroleerde verspreiding is uitgesloten

en No-Go voorwaarden voldaan

Definities

Veilige periode Start Outbreak periode Einde

start

veilige periode

0123456789

10

31 36 40 44 49 1 5 9 14 18 23 27 31 36 40 44 49 1 5 9 13 17 22 26 30 35 39 44 48 1 5 9 13 17 22

augseptokt novdec jan feb mrt apr meijunijuliaugseptokt novdec jan febmrtapr meijunijuli augsept okt novdec jan febmrtapr meijuni

Week nummer en maand: 2008-2011

Aa

nta

l ca

ses

ctx-M pos oxa-pos

ctx-M pos oxa-neg

ctx-M pos oxa-discrep

ctx-M neg oxa-pos

2008 2009 2010 2011

-----------------Outbreakperiode--------------

Beschikbare epicurve juli 2011

Outbreakperiode (ongecontroleerde verspreiding)

Startdatum: 1 juli 2009

op grond van epicurve

Einddatum: ongecontroleerde verspreiding uitgesloten is

en No-Go voorwaarden voldaan

Definities

21

2) Wie zijn er bij betrokken?

• Opnames van patiënten ad risk in besmettelijke periode

• Medewerkers ad risk in besmettelijke periode

Patiënten met infectie

Patiënten met dragerschap

Het principe van de ijsberg

Aantallen????

Categorisering van patiënten

OXA-48

drager

Kamergenoten

verdacht

Ziekenhuis opnames

risico

Positief Outbreak micro-organisme aangetoond

Verdacht Onbeschermd contact met bewezen positieve patiënt

Risico Opgenomen in outbreak-periode

‘Schoon’ Niet in besmettelijke periode opgenomen geweest

of negatief gescreend

Definities / labels patiënten

25

3) Hoe verdere verspreiding te voorkomen?

Beleid rondom patiënten opstellen / hanteren

– Isolatieverpleging / cohort

–Screenen

–Beleid anderszins; schoonmaak, logistiek etc

Doel: groep ‘schone’ patiënten groeit

Voorwaarden Go – No Go items

• Outbreak periode bekend

• Patiëntenpopulatie bekend

• OXA outbreak isolatie en screeningsbeleid

• Automatiseringsfaciliteiten Microbiologie, infectiepreventie, EPD

• Communicatie intern en extern

• Naleven van infectiepreventie maatregelen

1), 2), 3) Beschikbaar & geïmplementeerd:

?????

Vaststellen einddatum outbreak

Positief 68

Outbreak micro-organisme aangetoond

Verdacht 2000 - 4000

Onbeschermd contact met bewezen positieve patiënt

Risico 72.000

Opgenomen in outbreak-periode

Bekende aantallen juli 2011

Positief Opname contactisolatie op 1p-kamer

Minimaal 1 jaar volgen

Verdacht Actief screenen 3 x (keel) en rectum

Bij opname contactisolatie op 1p-kamer

Risico Niet actief screenen, alleen bij opname

Cohort zelfde categorie patiënt of 1 p-kamer

Wit Geen isolatie; Algemene voorzorgsmaatregelen

Screenen en maatregelen

Telkens opnieuw:

Bij nieuwe positieve bevinding:

• Vaststellen vanuit welke cohort

• Informeren behandelaar, patiënt en huisarts en …

• Contactpatiënten achterhalen

label ‘verdacht’

informeren behandelaar, patiënt en huisarts en …

actief benaderen tbv screening

PCR Robot

Voorwaarden Go – No Go vastgelegd in onderlegger

• OXA outbreak isolatie en screeningsbeleid

• BRMO isolatie en screeningsbeleid conform WIP

• Automatiseringsfaciliteiten MMB/ AIP epd

• Communicatie intern en extern

• Naleving van infectiepreventie maatregelen

1), 2), 3) Beschikbaar & geïmplementeerd:

18 juli 2011!!!

Vaststellen einddatum outbreak

OXA-48 detectie in de tijd

Cijfers april 2012

*) door screening werden ook 10 niet-aan-de-outbreak gerelateerde

OXA-48 stammen gevonden

Categorie

Totaal Actueel per april

Positief 128* 118

(gerel. outbreakstam)

Verdacht 4792 624

Risico 72057 17985

Overige statistieken

Totaal aantal:

• patiënten getest op OXA 48: n = 8.982

• ontlabelde patiënten (risc, verd, positief): n = 70.745

Alle aandacht naar het Maasstadziekenhuis

• Landelijke pers en TV

• Inspectie voor de volksgezondheid IGZ

• Onderzoek Prof. dr. de Jong

• Onderzoek Prof. Dr. Lemstra

Publicatie Prof de Jonge

2 september 2011

Persbericht Maasstad ziekenhuis

15 september 2011 outbreak onder

controle (geen nieuwe onverwachte bevindingen na 18-7-11)

Verloop in de tijd (18 januari 2012)

De outbreak is bedwongen en is in een afrondende fase

Verloop in de tijd (18 januari 2012)

De outbreak is bedwongen en is in een afrondende fase

Wat moest er nu gebeuren?

Infectiepreventie

meer zichtbaar in kliniek

• Directeur a.i

• IGZ

• Onderzoekscommissie

WINST (Intern)

• Verandering in de structuur van de organisatie o.a:

• Reorganisatie Microbiologie en Infectiepreventie (bevoegdheden/verantwoordelijkheden-management)

• Automatisering EPD

• Kennis en invoering BRMO- en isolatiebeleid MSZ

• Ervaring bij managen van grote outbreak

• Korte lijnen in de samenwerking met afdelingen

• Draagvlak infectiepreventie binnen het MSZ

• Inrichting bureau kwaliteit en veiligheid

Vervolg AIP

• Dagelijks overleg met artsen-microbioloog

• Dagelijks overleg op IC mdo

• Beleidsteam bij verdenking van verspreiding BRMO

• Formatie voor Deskundige Infectiepreventie MSZ / norm

• Infectiepreventie ‘Zichtbaarheid in de kliniek’

• Formatie contactpersonen infectiepreventie

Introductie

Contactpersonen Infectiepreventie

• Link infectiepreventie en organisatie

• ‘ogen en oren’ voor de afdeling infectiepreventie

• Medewerkers met functie in de zorg

• Verpleegafdeling. IC, OK, polikliniek, functieafdelingen

• Eisen mbt minimale aanstelling en regelmatig dagdiensten

• Affiniteit – motivatie met infectiepreventie

• Sollicitatie procedure

Scholing

Contactpersonen Infectiepreventie

• Achttal CIP

• Intern vanaf voorjaar 2012

• Onderwerpen:

– Microbiologie - besmettingscyclus

– Auditeren

– Isolatieverpleging

– Reinigen en desinfectie

– Handhygiëne

– Algemene voorzorgsmaatregelen

Scholing

Contactpersonen Infectiepreventie

• In 2012 reeds ingezet voor audits etc

• December 2012 certificaat behaald

• Vanaf 2013 verbonden aan AIP

CIP een succes story?

• Ja en Nee!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

CIP een succes story?

Ja………

• Gedreven en gemotiveerde CIP

• Willen aan de slag

• Zien veel infectiepreventie problemen

• Lopen tegen zaken aan en

• Hebben daarbij ondersteuning nodig

CIP een succes story?

Nee………….

• Organisatie is (nog) niet goed ingesteld op situatie

• Het ziekenhuis EN Infectiepreventie

CIP een succes story?

Nee………

• Organisatie is (nog) niet goed ingesteld op situatie

• Het ziekenhuis EN Infectiepreventie

• Oorzaak??

CIP een succes story?

Nee………

• Organisatie is (nog) niet goed ingesteld op situatie

• Het ziekenhuis EN Infectiepreventie

• Oorzaak??

• Snelheid van invoeren

• Destijds geen goede visie / beleid opgesteld

• Plan / afspraken niet volledig uitgewerkt

• Geen vaste begeleiding vanuit infectiepreventie

• Praktische compensatie nog niet goed geregeld

CIP toekomst

taak ziekenhuis en AIP

• Visie beleid opgesteld

• Plan mbt (na)scholing en praktische vaardigheden

• Vast aanspreekpunt bij AIP

• Ondersteuning voor alle deskundigen IP

• Betrekken bij interventies en verbetertrajecten

Winst extern

Samenwerking:

• UMCU

• RIVM

• GGD

• IGZ

• Regionale ziekenhuizen, huisartsen e.a. zorginstellingen,

• Communicatie en voorlichting extern

(patiënten, pers, IGZ, zorginstellingen, huisartsen e.a.)

• Ervaring in nazorgtraject (hygiëne polikliniek)

• Landelijke bewustwording Infectiepreventie

Infectieperventie na OXA in Nederland

• Uitzending Zembla ‘Vieze ziekenhuizen’

• Andere grote ziekenhuis epidemieën (VRE)

• Landelijk congressen infectiepreventie en veiligheid

belangrijk onderwerp

• IGZ handhavingsbeleid

– algemene voorzorgsmaatregelen

– isolatiemaatregelen

Conclusies 1

• Grote uitbraak van Klebsiella pneumoniae OXA 48 in

Nederlands ziekenhuis: 118 patiënten

• Sinds 18 juli 2011 (Go datum) geen nieuwe

besmettingen meer in het ziekenhuis aangetoond

• Controle van verspreiding van multi-resistente Gram-

negatieve bacteriën is mogelijk door invoering

outbreakmaatregelen

Conclusies 2

• Naast de negatieve gevolgen heeft deze outbreak positieve

effecten

• Maasstad Ziekenhuisbreed

• Afdeling Infectiepreventie Maasstad Ziekenhuis

• Landelijk andere ziekenhuizen EN Gezondheidsinstellingen

• Maasstad Ziekenhuis

– Tjaco Ossewaarde, Oscar Pontesilli, Anneriet ten Berge, Anneke van

der Zee, Jan den Hollander, Mari van der Most, Marije den Drijver,

Willeke Bras, Corinne Riekwel, Cindy de Bot, Inge de Goeij, Annette

Greve Sandijck, Conny van Hulst, Mediah van Bommel, Jacco

Hoekman en medewerkers afdelingen medische microbiologie

• RIVM

– Henk Bijlmer, Hajo Grundmann, Kim van der Zwaluw, Marlieke de

Kraker, Sabine de Greef

• UMC Utrecht

– Annet Troelstra, Lia de Graaf-Miltenburg, Ada Gigengack-Baars, James

Cohen Stuart, Maurine Leverstein-van Hall, Ad Fluit, Hans Kusters,

Mirjam Dautzenberg

In samenwerking met