Een vergelijkende studie van de financiering van ......Xavier Brenez Marc Moens Jean-Pierre Baeyens...

2013

KCE REPORT 207As

SYNTHESE

EEN VERGELIJKENDE STZIEKENHUISZORG IN VIEEN VERGELIJKENDE STUDIE VAN DE FINANCIEZIEKENHUISZORG IN VIJF LANDEN

www.kce.fgov.be

UDIE VAN DE FINANCIERING VAN

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg

Het Federaal Kennisvan 24 december 2002 (artikelen 2Volksgezondheid en Sociale Zaken. Het Centrum is belaststudies binnen de sector van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering

Raad van BestuurVoorzitter

Leidend ambtenaar RIZIV (vice

Voorzitter FOD Volksgezondheid

Voorzitter FOD Sociale

Administrateur

Vertegenwoordigers Minister van Volksgezondheid

Vertegenwoordigers Minister van Sociale Zaken

Vertegenwoordigers Ministerraad

Intermutualistisch Agentschap

Beroepsverenigingen van de artsen

Beroepsverenigingen van de verpleegkundigen

Ziekenhuisfederaties

Sociale partners

Kamer van Volksvertegenwoordigers

enniscentrum voor de Gezondheidszorg

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg is een parastatale, opgericht door de programmavan 24 december 2002 (artikelen 259 tot 281) die onder de bevoegdheid valt van de Minister vanVolksgezondheid en Sociale Zaken. Het Centrum is belast met het realiseren vastudies binnen de sector van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering .

Effectieve Leden

Pierre Gillet

Leidend ambtenaar RIZIV (vice-voorzitter) Jo De Cock

Voorzitter FOD Volksgezondheid (vice-voorzitter) Dirk Cuypers

Voorzitter FOD Sociale Zekerheid (vice-voorzitter) Frank Van Massenhove

Administrateur-generaal FAGG Xavier De Cuyper

Vertegenwoordigers Minister van Volksgezondheid Bernard Lange

Bernard Vercruysse

Vertegenwoordigers Minister van Sociale Zaken Lambert Stamatakis

Ri De Ridder

Vertegenwoordigers Ministerraad Jean-Noël Godin

Daniël Devos

Intermutualistisch Agentschap Michiel Callens

Patrick Verertbruggen

Xavier Brenez

Beroepsverenigingen van de artsen Marc Moens

Jean-Pierre Baeyens

enigingen van de verpleegkundigen Michel Foulon

Myriam Hubinon

Ziekenhuisfederaties Johan Pauwels

Jean-Claude Praet

Sociale partners Rita Thys

Paul Palsterman

Kamer van Volksvertegenwoordigers Lieve Wierinck

Gezondheidszorg is een parastatale, opgericht door de programmawet (1)) die onder de bevoegdheid valt van de Minister van

het realiseren van beleidsondersteunende

Plaatsvervangende Leden

Benoît Collin

Christiaan Decoster

Frank Van Massenhove Jan Bertels

Greet Musch

Brieuc Van Damme

Bernard Vercruysse Annick Poncé

Lambert Stamatakis Vinciane Quoidbach

Koen Vandewoude

Philippe Henry de Generet

Wilfried Den Tandt

Frank De Smet

Patrick Verertbruggen Yolande Husden

Geert Messiaen

Roland Lemye

Pierre Baeyens Rita Cuypers

Ludo Meyers

Olivier Thonon

Katrien Kesteloot

Pierre Smiets

Leo Neels

Celien Van Moerkerke

Controle Regeringscommissaris

Directie Algemeen Directeur

Adjunct Algemeen Directeur

Programmadirectie

Contact Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)

Doorbuilding (10

Kruidtuinlaan 55

B-1000 Brussel

België

T +32 [0]2 287 33 88

F +32 [0]2 287 33 85

[email protected]

http://www.kce.fgov.be

Regeringscommissaris Yves Roger

Algemeen Directeur


Raf Mertens

Christian Léonard

Programmadirectie Kristel De Gauquier

Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)

Doorbuilding (10e

verdieping)

Kruidtuinlaan 55

1000 Brussel

België

T +32 [0]2 287 33 88

F +32 [0]2 287 33 85

[email protected]

http://www.kce.fgov.be

Christian Léonard

Kristel De Gauquier

2013

KCE REPORT 207AsHEALTH SERVICES RESEARCH

SYNTHESE

EEN VERGELIJKENDE STZIEKENHUISZORG IN VI

CARINE VAN DE VOORDE, SOPHIE GERKENS, KO

EEN VERGELIJKENDE STUDIE VAN DE FINANCIEZIEKENHUISZORG IN VIJF LANDEN

, SOPHIE GERKENS, KOEN VAN DEN HEEDE, NATHALIE SWARTENBROEKX

www.kce.fgov.be

UDIE VAN DE FINANCIERING VAN

COLOFON

Titel: Een vergelijkende studie van de financiering van ziekenhuiszorg in vijf landen

Auteurs: Carine Van de Voorde, Sophie Gerkens, Koen Van den Heede,

Reviewers: Stephan Devriese (KCE),

Externe experten: Valérie Paris (OECD), Wilm Quentin (Economics, University of YorStudying Health System Change, Washington)

Externe validatoren: Niek Klazinga (Office forSystems and Policies

Acknowledgements: Anke Bramesfeld (AQUAGmbH), Tamas EvetovitsGeisslerMareike Laschat (IGES Institut GmbH, Berlin)

Andere gemelde belangen: Honoraria of een andere compensatie voor het schrijven van een publicatie of het deelnemen aan deontwikkeling ervan

Betalingen om te spreken, opleidingsvergoedingen, reisondersteuning of betaling voor deelname aan eensymposium:

Layout: Ine Verhulst

Disclaimer: De externe expertenrapport. Hun opmerkingen werden tijdens vergaderingen besproken. Zij zijn geen coauteur van hetwetenschappelijke rapport en gingen niet noodzakelijk akkoord met de inhoud ervan.

Vervolgens werd een (finale) versie aan de validatoren voorgelegd. De validatie van het rapport volgtuit een consensus of een meerderheidsstem tussen de validatoren. Zij zijn geen coauteur van hetwetenschappelijke rapport en gingen niet noodzakelijk al

Tot slot werd dit rapport

Alleen het KCE is verantwoordelijk voor de eventuele resterende vergissingen of onvolledighedenalsook voor de aanbevelingen aan de overheid.

Een vergelijkende studie van de financiering van ziekenhuiszorg in vijf landen

Carine Van de Voorde, Sophie Gerkens, Koen Van den Heede, Nathalie Swartenbroekx

Stephan Devriese (KCE), Raf Mertens (KCE), Stefaan Van De Sande (KCE)

Valérie Paris (OECD), Wilm Quentin (Technische Universität Berlin), Andrew Street (Centre for HealthEconomics, University of York), Johan van Manen (Nederlandse Zorgautoriteit), Chapin White (Center forStudying Health System Change, Washington)

Niek Klazinga (Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam; OESO), HansOffice for Europe), Ewout van Ginneken (Technische Universität Berlin; European Observatory on HealthSystems and Policies)

Anke Bramesfeld (AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im GesundheitswesenGmbH), Tamas Evetovits (Barcelona Office for Health Systems Strengthening, WHO Europe), AlexanderGeissler (WHO Collaborating Center, Department of Health Care Management, Berlin University of Technology),Mareike Laschat (IGES Institut GmbH, Berlin)

Honoraria of een andere compensatie voor het schrijven van een publicatie of het deelnemen aan deontwikkeling ervan: Johan van Manen (betaling voor de Nederlandse Zorgautoriteit

Betalingen om te spreken, opleidingsvergoedingen, reisondersteuning of betaling voor deelname aan eensymposium: Johan van Manen (betaling voor de Nederlandse Zorgautoriteit

Ine Verhulst

De externe experten werden geraadpleegd over een (preliminaire) versie van het wetenschappelijkerapport. Hun opmerkingen werden tijdens vergaderingen besproken. Zij zijn geen coauteur van hetwetenschappelijke rapport en gingen niet noodzakelijk akkoord met de inhoud ervan.

Vervolgens werd een (finale) versie aan de validatoren voorgelegd. De validatie van het rapport volgtuit een consensus of een meerderheidsstem tussen de validatoren. Zij zijn geen coauteur van hetwetenschappelijke rapport en gingen niet noodzakelijk alle drie akkoord met de inhoud ervan.

Tot slot werd dit rapport unaniem goedgekeurd door de Raad van Bestuur.

Alleen het KCE is verantwoordelijk voor de eventuele resterende vergissingen of onvolledighedenalsook voor de aanbevelingen aan de overheid.

Een vergelijkende studie van de financiering van ziekenhuiszorg in vijf landen – Synthese

Nathalie Swartenbroekx

Stefaan Van De Sande (KCE)

), Andrew Street (Centre for Healthk), Johan van Manen (Nederlandse Zorgautoriteit), Chapin White (Center for

Universiteit van Amsterdam; OESO), Hans Kluge (WHO RegionalEwout van Ginneken (Technische Universität Berlin; European Observatory on Health

Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen(Barcelona Office for Health Systems Strengthening, WHO Europe), Alexander

WHO Collaborating Center, Department of Health Care Management, Berlin University of Technology),

Honoraria of een andere compensatie voor het schrijven van een publicatie of het deelnemen aan dede Nederlandse Zorgautoriteit)

Betalingen om te spreken, opleidingsvergoedingen, reisondersteuning of betaling voor deelname aan eende Nederlandse Zorgautoriteit)

werden geraadpleegd over een (preliminaire) versie van het wetenschappelijkerapport. Hun opmerkingen werden tijdens vergaderingen besproken. Zij zijn geen coauteur van hetwetenschappelijke rapport en gingen niet noodzakelijk akkoord met de inhoud ervan.

Vervolgens werd een (finale) versie aan de validatoren voorgelegd. De validatie van het rapport volgtuit een consensus of een meerderheidsstem tussen de validatoren. Zij zijn geen coauteur van het

le drie akkoord met de inhoud ervan.

goedgekeurd door de Raad van Bestuur.

Alleen het KCE is verantwoordelijk voor de eventuele resterende vergissingen of onvolledigheden

Publicatiedatum: 27 november 20132 (2

Domein: Health Services Research (HSR)

MeSH: Hospitals; Prospective Payment System; Reimbursement, Incentive; Diagnosis

Study

NLM classificatie: WX 157

Taal: Nederland

Formaat: Adobe® PDF™ (A4)

Wettelijk depot: D/2013/10.273/

Copyright: De KCEhttp://kce.fgov.be/nl/content/de

Hoe refereren naar dit document? Van de Voorde C, Gerkens S, Van den Heede K, Swartenbroekx Nvan ziekenhuiszorg in vijf landenKenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2013. KCE Reports

Dit document is beschikbaar op de website van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg.

27 november 20132 (2nd

print: 1st

print: 11 oktober 2013)

Health Services Research (HSR)

Hospitals; Prospective Payment System; Reimbursement, Incentive; Diagnosis

Study

WX 157

Nederlands

Adobe® PDF™ (A4)

D/2013/10.273/58

De KCE-rapporten worden gepubliceerd onder de Licentie Creative Commons « by/nc/nd »http://kce.fgov.be/nl/content/de-copyrights-van-de-kce-rapporten.

Van de Voorde C, Gerkens S, Van den Heede K, Swartenbroekx N. Een vergelijkende studie van de financieringvan ziekenhuiszorg in vijf landen – Synthese. Health Services Research (HSR)Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2013. KCE Reports 207


Hospitals; Prospective Payment System; Reimbursement, Incentive; Diagnosis -Related Groups; Comparative

rapporten worden gepubliceerd onder de Licentie Creative Commons « by/nc/nd »

Een vergelijkende studie van de financieringHealth Services Research (HSR). Brussel: Federaal

As. D/2013/10.273/58.


KCE Report 207As

VOORWOORD Waar moet het met de financiering van de ziekenhuiszorg naartoe? In april van dit jaar kondigde MinisterOnkelinx aan dat ze in oktober een ‘feuilleziekenhuizen. Een routekaart doet veronderstellen dat er een weg is, die men kan aanduiden en maar hoeft tevolgen. Maar is dit wel zo?

Als men zich enigszins verdiept in het onderwerp doemtwegen en op dat kruispunt een paal met even zoveel pijlen die elk in een andere richting wijzen. Er is de wegvan de efficiëntie, de weg van de kwaliteit, deze van de toegankelijkheid, of nog deze die leidtinkomen voor de zorgverleners. Maar lopen die wegen ook effectief uiteen? Zijn er dan evenveel verschillende,uiteenlopende systemen om ziekenhuizen te financieren, en impliceert een keuze voor, bijvoorbeeld, meerefficiëntie noodzakelijkewellicht niet, en elk van de betrokken actoren heeft natuurlijk eigen prioriteiten, maar liefst wil men toch zoveelmogelijk van de verschillende doelstellingen bereiken.

En nu het besluit genomen is om sowieso binnenkort de weg van de hervorming op te gaan, is het wel nuttig alswe alvast niet eerst het wiel opnieuw moeten uitvinden. En dus kreeg het KCE van de Minister de opdracht omte kijken welke lessen we kunnen trekkeeen aantal andere landen. Ongetwijfeld is de cartografie van het gezondheidslandschap grondig verschillendvan land tot land, maar dat neemt niet weg dat er bepaalde nuttige observaties

Dit laat uiteraard nog niet toe om zonder meer de toekomstige weg voor België uit te stippelen, maar het toontminstens welke valkuilen kunnen worden vermeden, en welke vooroordelen al dan niet gegrond blijken te zijn.In dit stadiumaanbevolen om volop mee aan de weg te timmeren voor het verdere studiewerk dat nog nodig zal zijn om de‘feuille de route’ gestalte te geven.

Christian


Financiering van ziekenhuiszorg

Waar moet het met de financiering van de ziekenhuiszorg naartoe? In april van dit jaar kondigde MinisterOnkelinx aan dat ze in oktober een ‘feuille de route’ zou neerleggen over de toekomstige financiering van deziekenhuizen. Een routekaart doet veronderstellen dat er een weg is, die men kan aanduiden en maar hoeft tevolgen. Maar is dit wel zo?

Als men zich enigszins verdiept in het onderwerp doemt al gauw het beeld op van een kruispunt met velewegen en op dat kruispunt een paal met even zoveel pijlen die elk in een andere richting wijzen. Er is de wegvan de efficiëntie, de weg van de kwaliteit, deze van de toegankelijkheid, of nog deze die leidtinkomen voor de zorgverleners. Maar lopen die wegen ook effectief uiteen? Zijn er dan evenveel verschillende,uiteenlopende systemen om ziekenhuizen te financieren, en impliceert een keuze voor, bijvoorbeeld, meerefficiëntie noodzakelijkerwijze een verlies aan toegankelijkheid of billijkheid? Dé gulden middenweg bestaatwellicht niet, en elk van de betrokken actoren heeft natuurlijk eigen prioriteiten, maar liefst wil men toch zoveelmogelijk van de verschillende doelstellingen bereiken.

n nu het besluit genomen is om sowieso binnenkort de weg van de hervorming op te gaan, is het wel nuttig alswe alvast niet eerst het wiel opnieuw moeten uitvinden. En dus kreeg het KCE van de Minister de opdracht omte kijken welke lessen we kunnen trekken uit de hervormingen naar meer prospectieve pathologiefinanciering ineen aantal andere landen. Ongetwijfeld is de cartografie van het gezondheidslandschap grondig verschillendvan land tot land, maar dat neemt niet weg dat er bepaalde nuttige observaties

Dit laat uiteraard nog niet toe om zonder meer de toekomstige weg voor België uit te stippelen, maar het toontminstens welke valkuilen kunnen worden vermeden, en welke vooroordelen al dan niet gegrond blijken te zijn.In dit stadium zullen we ons dus ook nog niet aan veel aanbevelingen wagen, maar we houden onszelf alvastaanbevolen om volop mee aan de weg te timmeren voor het verdere studiewerk dat nog nodig zal zijn om de‘feuille de route’ gestalte te geven.

Christian LÉONARD


1

Waar moet het met de financiering van de ziekenhuiszorg naartoe? In april van dit jaar kondigde Ministerde route’ zou neerleggen over de toekomstige financiering van de

ziekenhuizen. Een routekaart doet veronderstellen dat er een weg is, die men kan aanduiden en maar hoeft te

al gauw het beeld op van een kruispunt met velewegen en op dat kruispunt een paal met even zoveel pijlen die elk in een andere richting wijzen. Er is de wegvan de efficiëntie, de weg van de kwaliteit, deze van de toegankelijkheid, of nog deze die leidt naar een billijkinkomen voor de zorgverleners. Maar lopen die wegen ook effectief uiteen? Zijn er dan evenveel verschillende,uiteenlopende systemen om ziekenhuizen te financieren, en impliceert een keuze voor, bijvoorbeeld, meer

rwijze een verlies aan toegankelijkheid of billijkheid? Dé gulden middenweg bestaatwellicht niet, en elk van de betrokken actoren heeft natuurlijk eigen prioriteiten, maar liefst wil men toch zoveel

n nu het besluit genomen is om sowieso binnenkort de weg van de hervorming op te gaan, is het wel nuttig alswe alvast niet eerst het wiel opnieuw moeten uitvinden. En dus kreeg het KCE van de Minister de opdracht om

n uit de hervormingen naar meer prospectieve pathologiefinanciering ineen aantal andere landen. Ongetwijfeld is de cartografie van het gezondheidslandschap grondig verschillendvan land tot land, maar dat neemt niet weg dat er bepaalde nuttige observaties kunnen worden gedaan.

Dit laat uiteraard nog niet toe om zonder meer de toekomstige weg voor België uit te stippelen, maar het toontminstens welke valkuilen kunnen worden vermeden, en welke vooroordelen al dan niet gegrond blijken te zijn.

zullen we ons dus ook nog niet aan veel aanbevelingen wagen, maar we houden onszelf alvastaanbevolen om volop mee aan de weg te timmeren voor het verdere studiewerk dat nog nodig zal zijn om de

Raf MERTENS

Algemeen Directeur

2

SAMENVATTING


ACHTERGRONDSinds het begin van de jaren negentig financieren een toenemend aantalEuropese landen hun ziekenhuizen op basis van de caseziekenhuis, zijnde het aantal en de aard van de behandelde pathologieën.Hierbij is een variant van de DRG-methode (‘Dimeest voorkomende manier om de caseZiekenhuizen ontvangen dan eenzelfde bedrag voor elke patiënt ofopname die tot een bepaalde DRG met gelijkaardige klinischekarakteristieken en gebruik van mid

Ook in de Belgische ziekenhuizen zijn de laatste twee decennia geleidelijkaan elementen van een casegeïntroduceerd. In tegenstelling tot andere landen gebeurde dit echter opeen fragmentarische en zeer partiëZaken en Volksgezondheid heeft aangekondigd dat ze uiterlijk beginoktober 2013 een routekaart wil voorleggen aan de Ministerraad, met hetoog op de invoering van een prospectieve forfaitaire financiering vanziekenhuizen, gebaseerd op de pathologie van de patiënt. Tervoorbereiding vroeg zij aan het KCE om voor een selectie van landen eenvergelijkende analyse te maken van hun prospectief systeem, gebaseerdop een variant van DRG’s.

DOEL VAN DE STUDIEDe studie wil een antwoord geven op volgende onderzoeksvragen:

Hoe worden ziekenhuizen en medisch specialisten vergoed in eenselectie van landen met een prospectief systeem vanziekenhuisfinanciering, gebaseerd op een bedrag per patiënt ofopname?

Wat zijn de gewenste en onprospectieve financiering van ziekenhuizen?

Hoe worden prikkels voor het verbeteren van de kwaliteit en voor hetstimuleren van zorgintegratie geïntroduceerd in deziekenhuisfinanciering?

De ultieme doelstelling is na te gworden uit de buitenlandse voorbeelden.

KCE Report 207As

Sinds het begin van de jaren negentig financieren een toenemend aantalEuropese landen hun ziekenhuizen op basis van de case-mix van hetziekenhuis, zijnde het aantal en de aard van de behandelde pathologieën.

methode (‘Diagnosis Related Group’) demeest voorkomende manier om de case-mix van het ziekenhuis te meten.Ziekenhuizen ontvangen dan eenzelfde bedrag voor elke patiënt ofopname die tot een bepaalde DRG met gelijkaardige klinischekarakteristieken en gebruik van middelen behoort.

Ook in de Belgische ziekenhuizen zijn de laatste twee decennia geleidelijkaan elementen van een case-mix systeem in de financieringgeïntroduceerd. In tegenstelling tot andere landen gebeurde dit echter opeen fragmentarische en zeer partiële manier. De Minister van SocialeZaken en Volksgezondheid heeft aangekondigd dat ze uiterlijk beginoktober 2013 een routekaart wil voorleggen aan de Ministerraad, met hetoog op de invoering van een prospectieve forfaitaire financiering van

, gebaseerd op de pathologie van de patiënt. Tervoorbereiding vroeg zij aan het KCE om voor een selectie van landen eenvergelijkende analyse te maken van hun prospectief systeem, gebaseerd

DOEL VAN DE STUDIEntwoord geven op volgende onderzoeksvragen:

Hoe worden ziekenhuizen en medisch specialisten vergoed in eenselectie van landen met een prospectief systeem van

, gebaseerd op een bedrag per patiënt of

Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten van dergelijkeprospectieve financiering van ziekenhuizen?

Hoe worden prikkels voor het verbeteren van de kwaliteit en voor hetstimuleren van zorgintegratie geïntroduceerd in de

De ultieme doelstelling is na te gaan welke lessen kunnen getrokkenworden uit de buitenlandse voorbeelden.

KCE Report 207As

METHODENDe selectie van landen beperkt zich tot die landen vermeld in het EuroDRG rapport van 2011

awaar de prospectieve ziekenhuisfinanciering op

basis van DRG’s op nationaal niveau wordt toegepast en ze eenbelangrijke inkomstenbron is voor het ziekenhuis, op voorwaarde datinformatie beschikbaar was in het Frans, Nederlands, Engels of Duits. Opbasis van deze criteria werden Engeland, Frankrijk, Duitsland enNederland geselecteerd. Ook het Medicare programma in de VerenigdeStaten werd in de analyse opgenomen omdat prospectieveziekenhuisfinanciering op basis van DRG’s voor het eerst in dit programmawerd ingevoerd.

Daarnaast werd de grijze literatuur doorzocht en aangevuld met eselectie van peer-reviewed artikelen. Elke landenstudie werd gevalideerddoor een nationaal expert.

RESULTATEN

Kenmerken van de financiering van ziekenhuiszorgVóór de invoering van een prospectieve ziekenhuisfinanciering op basisvan DRG’s in 1983, kregen ziekenhuizen in het Medicare programma hunkosten terugbetaald. In de vier Europese landen werd het prospectievesysteem op basis van DRG’s ingevoerd tussensysteem van vaste of flexibele budgetten te vervangen. Steeds werd hetnieuwe systeem in fasen, over meerdere jaren ingevoerd

De verschillende startsituatie bepaalde de doelstellingen en ook deimpact van de invoering van het prospectief systeem. De belangrijkstedoelstellingen vermeld in officiële documenten waren het verhogetransparantie; het wegwerken van wachtlijsten; een faire allocatie vanmiddelen tussen ziekenhuizen; het verhogen van zorgkwaliteit; het

a Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M. DiagnosisEurope: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals.Copenhagen: World Health Organization on behalf of the EuropeanObservatory on Health Systems and Policies; 2011. European Observatoryon Health Systems and Policies Serieshttp://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/162265/e96538.pdf


De selectie van landen beperkt zich tot die landen vermeld in het Euro-waar de prospectieve ziekenhuisfinanciering op

au wordt toegepast en ze eenbelangrijke inkomstenbron is voor het ziekenhuis, op voorwaarde datinformatie beschikbaar was in het Frans, Nederlands, Engels of Duits. Opbasis van deze criteria werden Engeland, Frankrijk, Duitsland en

d. Ook het Medicare programma in de VerenigdeStaten werd in de analyse opgenomen omdat prospectieveziekenhuisfinanciering op basis van DRG’s voor het eerst in dit programma

Daarnaast werd de grijze literatuur doorzocht en aangevuld met eenreviewed artikelen. Elke landenstudie werd gevalideerd

Kenmerken van de financiering van ziekenhuiszorgVóór de invoering van een prospectieve ziekenhuisfinanciering op basis

gen ziekenhuizen in het Medicare programma hunkosten terugbetaald. In de vier Europese landen werd het prospectievesysteem op basis van DRG’s ingevoerd tussen 2000 en 2005, om eensysteem van vaste of flexibele budgetten te vervangen. Steeds werd het

ingevoerd.

bepaalde de doelstellingen en ook deimpact van de invoering van het prospectief systeem. De belangrijkstedoelstellingen vermeld in officiële documenten waren het verhogen vantransparantie; het wegwerken van wachtlijsten; een faire allocatie vanmiddelen tussen ziekenhuizen; het verhogen van zorgkwaliteit; het

M. Diagnosis-Related Groups inEurope: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals.Copenhagen: World Health Organization on behalf of the EuropeanObservatory on Health Systems and Policies; 2011. European Observatory

ms and Policies Series. Available from:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/162265/e96538.pdf

garanderen van toegankelijke zorg; het stimuleren van concurrentie tussenziekenhuizen; het verhogen van de efficvan kosten; een daling van de opnameduur.

In geen van de geselecteerde landen wordt DRGde totaliteit van alle diensten of kosten.langdurige zorg; diensten met een apart classificatiesysteem (bv.geestelijke gezondheidszorg of revalidatiezorg); nietactiviteiten (bv. onderzoek en onderwijs).

De prijs of het bedrag per DRG dat een ziekenhuis ontvangt, is gebaseerdop kostengegevens. De kwaliteitkostenberekening lijken omgekeerd evenredig met het aantal ziekenhuizendat de kostengegevens inzamelt.

In elk van de vijf landen werden bij de invoering van de prospectievefinanciering één of meerdere onafhankelijkevoor het beheer en de controle van het DRG

Medisch specialisten zijn gesalarieerd in Engeland, Duitsland en inFranse publieke en private ziekenhuizen zonder winstoogmerk. In hetMedicare programma en in Franse private ziworden medisch specialisten per prestatie vergoed. In Nederland is er eengemengd systeem met medisch specialisten in dienstverband enzelfstandige medisch specialisten.specialisten is altijd opgenomen in de DRGloondienst werken, en niet of slechts na enkele jaren ervaring met definancieringsmethode als ze worden betaald per prestatie.

3

garanderen van toegankelijke zorg; het stimuleren van concurrentie tussenziekenhuizen; het verhogen van de efficiëntie en productiviteit; een dalingvan kosten; een daling van de opnameduur.

In geen van de geselecteerde landen wordt DRG-financiering toegepast opde totaliteit van alle diensten of kosten. Uitzonderingen zijn onder andere

t een apart classificatiesysteem (bv.geestelijke gezondheidszorg of revalidatiezorg); niet-patiëntgebondenactiviteiten (bv. onderzoek en onderwijs).

of het bedrag per DRG dat een ziekenhuis ontvangt, is gebaseerd. De kwaliteit van de gegevens en de uniformiteit in

omgekeerd evenredig met het aantal ziekenhuizen

In elk van de vijf landen werden bij de invoering van de prospectievefinanciering één of meerdere onafhankelijke DRG-instituten opgerichtvoor het beheer en de controle van het DRG-systeem.

zijn gesalarieerd in Engeland, Duitsland en inFranse publieke en private ziekenhuizen zonder winstoogmerk. In hetMedicare programma en in Franse private ziekenhuizen met winstoogmerkworden medisch specialisten per prestatie vergoed. In Nederland is er eengemengd systeem met medisch specialisten in dienstverband enzelfstandige medisch specialisten. De vergoeding van medisch

in de DRG-financiering indien deze inloondienst werken, en niet of slechts na enkele jaren ervaring met definancieringsmethode als ze worden betaald per prestatie.

4

Gewenste en ongewenste effectenEen financieringsmethode met een vast bedrag voor een sp(de DRG) zal, in theorie, stimuleren om (1) de kosten per behandeldepatiënt te verlagen; (2) de inkomsten per patiënt te verhogen en (3) hetaantal patiënten te verhogen. Ziekenhuizen hebben uiteenlopendestrategieën ontwikkeld als reactie op deze prikkels. De meestvoorkomende in de vijf landen zijn het verminderen van de opnameduur;optimalisatie van de coderingspraktijk; een toename van het aantalpatiënten o.m. door wachtlijsten te verminderen (zie TabelSynthese).

Om de potentiële positieve impact van de DRG-financiering te bevorderenen ongewenste effecten te ontmoedigen, werden bijkomendebeleidsmaatregelen genomen. De meeste maatregelen beoogden eenlagere opnameduur, bijvoorbeeld door eenzelfde prijs per DRG te betalen,ongeacht de zorgsetting. Coderingspraktijken werden nauwkeuriggecontroleerd en desgevallend beboet. In Nederland en Engeland werdenmaatregelen genomen tegen de wachtlijsten (zie Tabel

De impact van de DRG-financiering in de vijf landen wervoor transparantie; efficiëntie; kwaliteit; faire allocatie van middelen tussenziekenhuizen; toegankelijkheid:

In vergelijking met het vorige systeem heeft de DRGtransparantie in de meeste landen verhoogd. De complexiteit vasysteem (bv. door een groot aantal DRG’s)echter een negatief effect gehad op de leesbaarheid

De resultaten voor kostenefficiëntie en productiviteit zijn gemengd.Efficiëntie wordt meestal slechts aan de hand van partiële indicatorenonderzocht: de opnameduur is gedaald, maar dit kan ook te wijten zijnaan andere maatregelen; de activiteit nam toe in de Europese landen(voordien globale budgetten) en daalde in het Medicare programma(voordien betaling per prestatie); de impact op de totaleziekenhuiskosten was beperkt.


Een financieringsmethode met een vast bedrag voor een specifiek product(de DRG) zal, in theorie, stimuleren om (1) de kosten per behandeldepatiënt te verlagen; (2) de inkomsten per patiënt te verhogen en (3) hetaantal patiënten te verhogen. Ziekenhuizen hebben uiteenlopende

op deze prikkels. De meestvoorkomende in de vijf landen zijn het verminderen van de opnameduur;optimalisatie van de coderingspraktijk; een toename van het aantalpatiënten o.m. door wachtlijsten te verminderen (zie Tabel 6 in de

financiering te bevorderenen ongewenste effecten te ontmoedigen, werden bijkomende

genomen. De meeste maatregelen beoogden eenlagere opnameduur, bijvoorbeeld door eenzelfde prijs per DRG te betalen,

acht de zorgsetting. Coderingspraktijken werden nauwkeuriggecontroleerd en desgevallend beboet. In Nederland en Engeland werdenmaatregelen genomen tegen de wachtlijsten (zie Tabel 7 in de Synthese).

financiering in de vijf landen werd geëvalueerdvoor transparantie; efficiëntie; kwaliteit; faire allocatie van middelen tussen

In vergelijking met het vorige systeem heeft de DRG-financiering delanden verhoogd. De complexiteit van het

(bv. door een groot aantal DRG’s) heeft in sommige landenleesbaarheid ervan.

en productiviteit zijn gemengd.Efficiëntie wordt meestal slechts aan de hand van partiële indicatorenonderzocht: de opnameduur is gedaald, maar dit kan ook te wijten zijnaan andere maatregelen; de activiteit nam toe in de Europese landen

ale budgetten) en daalde in het Medicare programma(voordien betaling per prestatie); de impact op de totale

Het beperkte bewijs voor de impact opalgemene, eenduidige conclusies te trekken. Vaak ogegevens om te vergelijken met de situatie tevoren of werd de impactop kwaliteitsindicatoren slechts voor een beperkt aantal interventiesonderzocht. In de meeste landen was er geen toename van het aantalheropnames. Bovendien daalde de ziekensterfte maar deze kwaliteitsverbetering kan niet met zekerheidtoegeschreven worden aan de DRG

Billijkheid bij de toewijzing van middelen over de ziekenhuizenverbeterde, zowel in Medicare als in Europa

We troffen geen bewijs aan voor depatiënten.

In Nederland daalden de wachtsysteem kan niet worden losgekoppeld van bijkomendebeleidsmaatregelen.

Zorgkwaliteit en geïntegreerde zorgDRG-systemen geven op zich geen prikkels om deverbeteren. Daarom werden in de voorbije jaren verschillende initiatievenontwikkeld om de zorgkwaliteit aan de hand van financiële prikkels tegaranderen of te verbeteren. Soms gebeurde dit dhet DRG-systeem zelf, bijvoorbeeld de ‘Best Practice Tariffs (BPT)’ inEngeland met, onder andere, één prijs voor het volledige zorgtraject, enhet ‘Bundled Payments for Care Improvement Initiative’ in Medicare,waarbij post-acute zorg in de prijs van de DRG is inbegrepen. In anderegevallen werden 'Pay for Performance (P4P)' mechanismen ontwikkeld diehet DRG-financieringssysteem aanvullen.

Een tweede recente tendens is het gebruik van financieringsmechanismenom geïntegreerde zorg (inz. voor chronisch zieken) aan te moedigen,zoals afzonderlijke financiering voor zorgcoördinatie; P4P; ‘bundledpayments’; globale financiering (met risicoverevening) voor de volledigereeks diensten gerelateerd aan een welbepaalde groep mensen. Deevaluatie van deze financieringssystemen is echter beperkt ofonbestaande.

KCE Report 207As

Het beperkte bewijs voor de impact op kwaliteit laat niet toe omalgemene, eenduidige conclusies te trekken. Vaak ontbreken degegevens om te vergelijken met de situatie tevoren of werd de impact

kwaliteitsindicatoren slechts voor een beperkt aantal interventiesonderzocht. In de meeste landen was er geen toename van het aantal

daalde de ziekenhuissterfte en de 30-dagenmaar deze kwaliteitsverbetering kan niet met zekerheid

toegeschreven worden aan de DRG-financiering.

bij de toewijzing van middelen over de ziekenhuizenverbeterde, zowel in Medicare als in Europa.

We troffen geen bewijs aan voor de selectieve behandeling van

wachttijden maar de impact van het DRG-systeem kan niet worden losgekoppeld van bijkomende

Zorgkwaliteit en geïntegreerde zorgsystemen geven op zich geen prikkels om de zorgkwaliteit te

verbeteren. Daarom werden in de voorbije jaren verschillende initiatievenontwikkeld om de zorgkwaliteit aan de hand van financiële prikkels tegaranderen of te verbeteren. Soms gebeurde dit door een aanpassing van

systeem zelf, bijvoorbeeld de ‘Best Practice Tariffs (BPT)’ inEngeland met, onder andere, één prijs voor het volledige zorgtraject, enhet ‘Bundled Payments for Care Improvement Initiative’ in Medicare,

rg in de prijs van de DRG is inbegrepen. In anderegevallen werden 'Pay for Performance (P4P)' mechanismen ontwikkeld die

financieringssysteem aanvullen.

Een tweede recente tendens is het gebruik van financieringsmechanismen(inz. voor chronisch zieken) aan te moedigen,

zoals afzonderlijke financiering voor zorgcoördinatie; P4P; ‘bundledpayments’; globale financiering (met risicoverevening) voor de volledigereeks diensten gerelateerd aan een welbepaalde groep mensen. De

uatie van deze financieringssystemen is echter beperkt of

KCE Report 207As

DISCUSSIE EN BESLUITWat kunnen we leren van de buitenlandse voorbeelden? Concrete keuzesover de designkenmerken van het DRG-financieringssysteemeen belangrijke rol spelen bij het realiseren van de beoogde doelstellingen.Een eerste keuze betreft het al dan niet integreren van verschillendezorgsettings (zoals dagopnames en ambulante zorg) in hetclassificatiesysteem. Ten tweede omvat het systeemhet hoofdaandeel van de zorg, maar overal zijn er ook bepaalde dienstenof kosten die niet in de prijs per DRG zijn opgenomen maar die via anderebetalingsmechanismen vergoed worden. Vervolgens zijn recente enkwaliteitsvolle kostengegevens essentieel voor een fairemiddelen tussen de ziekenhuizen. Een gefaseerde invoering van DRGfinanciering over meerdere jaren laat alle actoren toe om zich aan tepassen aan het nieuwe systeem en vermijdt te grote budgetverschuivingentussen ziekenhuizen. Het beheer en de controle van het systeem (bv.inzake gegevensinzameling en kostenberekening) zijn in de vijf landentoevertrouwd aan één of meerdere onafhankelijke DRG

Naast de designkenmerken kunnen ook lessen getrokken worden uit eenconfrontatie van de doelstellingen, prikkels en de concrete impactDRG-financieringssystemen. De internationale ervaring leert dat bij deinvoering de doelstellingen duidelijk moeten vastgelegd wordenalgemene omschrijving van deze doelstellingen is echter niet volBegrippen als ‘efficiëntie’ en ‘kwaliteit’ zijn te ruim om eenfinancieringssysteem concreet gestalte te geven of om de effecten ervannauwgezet op te volgen. Geen enkel ziekenhuisfinancieringssysteemzich volstaat echter om alle vooropgestelde doelstellingen teHiervoor zijn ook andere instrumenten noodzakelijk.bestaat de financiering van ziekenhuizen bijgevolg uit een gesofistikeerdemix van verschillende financieringsmechanismenbepaalde negatieve prikkels van het DRG-systeem te beperken of tewijzigen. Om de doelstellingen van het gezondheidsbeleid te realiserenmet name het garanderen van kwaliteitsvolle, betaalbare ziekenhuiszorg,moeten de prikkels voor het ziekenhuismanagement en de medischspecialisten zoveel mogelijk op één lijn gebracht worden


Wat kunnen we leren van de buitenlandse voorbeelden? Concrete keuzesfinancieringssysteem kunnen

het realiseren van de beoogde doelstellingen.Een eerste keuze betreft het al dan niet integreren van verschillendezorgsettings (zoals dagopnames en ambulante zorg) in het

omvat het systeem in elk van de landenandeel van de zorg, maar overal zijn er ook bepaalde diensten

of kosten die niet in de prijs per DRG zijn opgenomen maar die via anderebetalingsmechanismen vergoed worden. Vervolgens zijn recente enkwaliteitsvolle kostengegevens essentieel voor een faire allocatie vanmiddelen tussen de ziekenhuizen. Een gefaseerde invoering van DRG-financiering over meerdere jaren laat alle actoren toe om zich aan tepassen aan het nieuwe systeem en vermijdt te grote budgetverschuivingen

n de controle van het systeem (bv.inzake gegevensinzameling en kostenberekening) zijn in de vijf landentoevertrouwd aan één of meerdere onafhankelijke DRG-instituten.

Naast de designkenmerken kunnen ook lessen getrokken worden uit eendoelstellingen, prikkels en de concrete impact van

De internationale ervaring leert dat bij dedoelstellingen duidelijk moeten vastgelegd worden . Een

algemene omschrijving van deze doelstellingen is echter niet voldoende.Begrippen als ‘efficiëntie’ en ‘kwaliteit’ zijn te ruim om eenfinancieringssysteem concreet gestalte te geven of om de effecten ervannauwgezet op te volgen. Geen enkel ziekenhuisfinancieringssysteem op

doelstellingen te realiseren.noodzakelijk. In alle landen

bestaat de financiering van ziekenhuizen bijgevolg uit een gesofistikeerdemix van verschillende financieringsmechanismen met als doel

systeem te beperken of tem de doelstellingen van het gezondheidsbeleid te realiseren,

met name het garanderen van kwaliteitsvolle, betaalbare ziekenhuiszorg,het ziekenhuismanagement en de medisch

op één lijn gebracht worden.

En ten slotte is het belangrijk om te beschikken over een doorgedrevensterkte-zwakte analyse van de startsituatieinvoering van DRG-financiering. De startsituatie bepaaltde doelstellingen van een hervorming, maar ook de mogelijke impactervan, en wijst de weg naar de kritische succesfactoren.

5

En ten slotte is het belangrijk om te beschikken over een doorgedrevenzwakte analyse van de startsituatie vóór men overgaat tot de

financiering. De startsituatie bepaalt immers niet alleende doelstellingen van een hervorming, maar ook de mogelijke impactervan, en wijst de weg naar de kritische succesfactoren.

6

SYNTHESE

INHOUDSTAFEL

1.

2.

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

2.5.

3.

3.1.

3.2.

4.

5.

5.1.

5.2.

5.3.

6.

7.


VOORWOORD................................................................ ................................

SAMENVATTING................................................................ ................................

SYNTHESE ................................................................................................

INLEIDING ................................................................................................

FINANCIERINGSSYSTEMEN OP BASIS VAN DRG’S IN VIER EUROPESE LANMEDICARE PROGRAMMA IN DE V.S. ................................ ................................

2.1. BASISKENMERKEN ................................................................ ................................

2.2. SCOPE VAN ZIEKENHUISFINANCIERING OP BASIS VAN DRG’S

2.3. KOSTENBEPALING: DATA EN METHODE................................

2.4. VERGOEDING VAN MEDISCH SPECIALISTEN ................................

2.5. OPRICHTING VAN EEN DRG-INSTITUUT................................

ZIEKENHUISSTRATEGIEËN IN EEN FINANCIERINGSSYSTEEM OP BASIS V

3.1. RESPONSSTRATEGIEËN VAN ZIEKENHUIZEN OP DRG-FINANCIERING

3.2. BEGELEIDENDE BELEIDSMAATREGELEN VOOR ZIEKENHUISSTRATEGIEËN

EVALUATIE VAN DE IMPACT VAN ZIEKENHUISFINANCIERING OP BASIS

FINANCIËLE STIMULANSEN VOOR VERBETERING VAN ZORGKWALITEIT ENGEÏNTEGREERDE ZORG................................................................

5.1. KWALITEITSAANPASSINGEN VAN ZIEKENHUISFINANCIERING OP BASIS V

5.2. PAY-FOR-PERFORMANCE (P4P)................................................................

3. FINANCIERINGSSYSTEMEN OM ZORGINTEGRATIE VOOR CHRONISCH ZIEKEVERBETEREN ................................................................ ................................

DISCUSSIE ................................................................................................

CONCLUSIE ................................................................................................

REFERENTIES ................................................................ ................................

KCE Report 207As

.......................................................................1

...................................................................2

............................................................................6

.............................................................................7

IN VIER EUROPESE LANDEN EN IN HET..............................................................10

............................................................11

S VAN DRG’S .................................................13

........................................................................................17

................................................................................18

.........................................................................................19

GSSYSTEEM OP BASIS VAN DRG’S ..........20

FINANCIERING....................................20

KENHUISSTRATEGIEËN..........................25

NANCIERING OP BASIS VAN DRG’S ..........28

VAN ZORGKWALITEIT EN...................................................................................31

ANCIERING OP BASIS VAN DRG’S............31

......................................................................32

VOOR CHRONISCH ZIEKEN TE.....................................................................33

..........................................................................34

........................................................................37

....................................................................38

KCE Report 207As

1. INLEIDINGKwaliteitsvolle en toegankelijke gezondheidszorg op een efficiënte manieraanbieden vormt een uitdaging voor alle gezondheidszorgsystemen enzorgverleners. Wanneer we terugblikken op hervormingen in degezondheidszorg in de laatste decennia, vinden we in de meesteontwikkelde landen eenzelfde patroon terug in deen in de agenda van beleidsmakers.

1

Tot in het begin van de jaren tachtigziekteverzekeringssystemen uitgewerkt en uitgebreid, en landenaanvaardden dat men meer moest uitgeven dan efficiënt was om tegemoette kunnen komen aan verdelingsdoeleindenverspreiding van nieuwe technologieën nam zozestig en het begin van de jaren tachtig dat de primaire focus vanbeleidsmakers verschoof van toegang tot gezondheidszorg totkostenbeheersing. Reglementering en beperking van het aanbod warenalle landen de belangrijkste instrumenten. In landen met globale budgettenin de ziekenhuissector werden er striktere budgetbeperkingen ingesteld.Controlemaatregelen voor artsen waren begrenzingen van de totaleuitgaven of striktere vergoedingsschema's. De regelgevende beperkingenveroorzaakten echter nieuwe problemen. Ten eersteaanbod gecombineerd met meer genereuze prikkels aan de vraagzijdezoals vrije toegang tot zorgverleners en minimaleverzekerde diensten, tot een toename van de wachtlijstcreëerden de regelgevende beperkingen geen prikkelszorgverlening. Een derde probleem was dat zelfssystemen technologische veranderingen voor een snellere groei zorgdendan overheden zich konden veroorloven.

Een derde golf van hervormingen van de gezondheidszorg volgde op deintroductie van universele ziekteverzekering en regelgevende beperkingenin het begin van de jaren negentig. Deze hervormingen kunnen in drietypes worden ingedeeld. Een eerste type richtte zich op de vraagde eigen betalingen van de patiënt te verhogen. Ten tweedesommige landen concurrentie tussen zorgverzekeraarshervormingen trachtte stimulansen te creëren voor zorgverleners doormiddel van het financieringssysteem. In dit rapport staat dit derde typehervormingen centraal.


Kwaliteitsvolle en toegankelijke gezondheidszorg op een efficiënte manieruitdaging voor alle gezondheidszorgsystemen en

terugblikken op hervormingen in devinden we in de meeste

eenzelfde patroon terug in de keuze van instrumenten

tachtig werden universeleziekteverzekeringssystemen uitgewerkt en uitgebreid, en landenaanvaardden dat men meer moest uitgeven dan efficiënt was om tegemoet

verdelingsdoeleinden. De ontwikkeling ensnel toe tussen de jaren

dat de primaire focus vanverschoof van toegang tot gezondheidszorg tot

kostenbeheersing. Reglementering en beperking van het aanbod waren inlanden met globale budgetten

in de ziekenhuissector werden er striktere budgetbeperkingen ingesteld.waren begrenzingen van de totale

uitgaven of striktere vergoedingsschema's. De regelgevende beperkingennieuwe problemen. Ten eerste leidde een beperkt

prikkels aan de vraagzijde,en minimale eigen betalingen voor

diensten, tot een toename van de wachtlijsten. Bovendienprikkels voor een efficiënte

. Een derde probleem was dat zelfs in de gereglementeerdetechnologische veranderingen voor een snellere groei zorgden

Een derde golf van hervormingen van de gezondheidszorg volgde op deintroductie van universele ziekteverzekering en regelgevende beperkingen

. Deze hervormingen kunnen in drietype richtte zich op de vraagzijde door

van de patiënt te verhogen. Ten tweede voerdenzorgverzekeraars in. Een derde type

hervormingen trachtte stimulansen te creëren voor zorgverleners doorIn dit rapport staat dit derde type

Een evolutie naar een bedrag per casevoor ziekenhuizen

In het Medicare programma in de Verenigde Staten (V.S.) leidden dstijgende kosten en de ervaren inefficiëntie van het systeem in 1983 tot deinvoering van een prospectieve ziekenhuisfinanciering op basis van eenbedrag per opname, bekend als het Inpatient Prospective PaymentSystem (IPPS).

2Om te voorkomen dat ziekenhuizen minder zieke

patiënten zouden aantrekken, werdenpatiëntenclassificatiesystemen ontwikkeldziekenhuis te meten en de vaste vergoedinghet Medicare programma in de V.S.(DRG's – diagnosegerelateerde groepen) v

Prospectieve financiering op basis van een bedrag perfinancieringsmethode waarbij ziekenhuizen een vast bedrag perkrijgen ongeacht de werkelijke kosten van het individuele ziekenhuis.

Diagnosis Related Groups (DRGhet vaste bedrag aan te passen voor de caseDRG's zijn een classificatie vanklinisch zinvol zijn en waarvoor de gebruikte middelen gelijkaardig zijn.DRG's worden aan elke patiënt of opnameprogramma dat meestal gebaseerd is op diagnoses, procedures endemografische kenmerken.

Bij een prospectieve financiering op basis van DRGper DRG vastgelegd vooraleer de zbetaling na de zorgverlening.

bDe Engelstalige term ‘case’ kent een uiteenlopende inhoud.landen valt een ‘case’ samen met een patiënt, in andere landen met eenopname in of ontslag uit het ziekenhuis. Bovendien zijn er grote verschillentussen landen in de diensten en kosten die in de betaling per ‘case’opgenomen zijn. Voor een eenziekenhuisfinanciering in een land wordt daarom gekozen voor de term‘case’ in de Synthese.

7

een bedrag per caseb

als financieringssysteem

In het Medicare programma in de Verenigde Staten (V.S.) leidden destijgende kosten en de ervaren inefficiëntie van het systeem in 1983 tot de

iekenhuisfinanciering op basis van eenbekend als het Inpatient Prospective Payment

Om te voorkomen dat ziekenhuizen minder ziekepatiënten zouden aantrekken, werden verschillende

classificatiesystemen ontwikkeld om de case-mix van eenziekenhuis te meten en de vaste vergoeding hieraan aan te passen. Voor

in de V.S. werden Diagnosis Related Groupsgroepen) voor dat doel ontwikkeld.

rospectieve financiering op basis van een bedrag per case is eenfinancieringsmethode waarbij ziekenhuizen een vast bedrag per case

ongeacht de werkelijke kosten van het individuele ziekenhuis.

DRG’s) zijn de best bekende methode omhet vaste bedrag aan te passen voor de case-mix van het ziekenhuis.DRG's zijn een classificatie van patiënten of opnames in groepen die

voor de gebruikte middelen gelijkaardig zijn.e patiënt of opname toegewezen door een ‘grouper’-

gebaseerd is op diagnoses, procedures en

prospectieve financiering op basis van DRG’s wordt het bedragper DRG vastgelegd vooraleer de zorg verstrekt wordt maar gebeurt de

De Engelstalige term ‘case’ kent een uiteenlopende inhoud. In sommigelanden valt een ‘case’ samen met een patiënt, in andere landen met eenopname in of ontslag uit het ziekenhuis. Bovendien zijn er grote verschillentussen landen in de diensten en kosten die in de betaling per ‘case’opgenomen zijn. Voor een eenduidige beschrijving van het systeem vanziekenhuisfinanciering in een land wordt daarom gekozen voor de term

8

Sindsdien werden op DRG-gebaseerde ziekenhuisfinancieringssystemeningevoerd in heel Europa, desgevallendpatiëntenclassificatiesystemen zoals de Healthcare Resource Groups inEngeland of de Diagnose Behandel Combinatiesmeeste van deze systemen werden ingevoerdSommige landen importeerden een DRG-classificatiesysteem van eenander land en verfijnden het om hun eigenweerspiegelen; anderen ontwikkelden volledig nieuweclassificatiesystemen.

Gewenste en ongewenste effecten van financieringssystemen opbasis van een bedrag per case

Hoewel de motivatie om de stap te zetten naarspecifieke designkenmerken, zeer sterk varieerden tussen de landenonderling, waren de primaire doelstellingen van de meeste landen inEuropa het verhogen van de transparantie en het verbeteren van deefficiëntie. Net zoals bij elk ander financieringssysteemongewenst gedrag stimuleren. Mogelijke ongewenste effectenziekenhuisfinanciering gebaseerd op DRG’sontslagen uit het ziekenhuis; heropnames; toename in volumeonnodige zorg; ’cream-skimming’ en ‘dumping’ vancoding’. De mate waarin DRG's gewenst en ongewenstmoet empirisch worden onderzocht om te bepalen of het DRGovereenstemming is met de maatschappelijke doelstellingen van kwaliteit,efficiëntie en toegankelijkheid.

Bij cream-skimming (afroming) worden die patiënten geselecteerdwaarvan verwacht wordt dat ze relatief veel winstvergelijking met andere risicogroepen.

Bij dumping worden die patiënten vermeden waarvan verwacht wordt datze verlieslatend zullen zijn in vergelijking met andere risicogroepen.

Bij up-coding wordt een zwaardere DRG gecodeerd dan de DRG dieovereenkomt met de geleverde zorg.


gebaseerde ziekenhuisfinancieringssystemendesgevallend met andere

classificatiesystemen zoals de Healthcare Resource Groups ins (DBC) in Nederland. De

ingevoerd tussen 1995 en 2005.classificatiesysteem van een

ander land en verfijnden het om hun eigen praktijkvoering teweerspiegelen; anderen ontwikkelden volledig nieuwe

financieringssystemen op

motivatie om de stap te zetten naar DRG’s, evenals dezeer sterk varieerden tussen de landen

onderling, waren de primaire doelstellingen van de meeste landen inEuropa het verhogen van de transparantie en het verbeteren van de

financieringssysteem, kunnen ook DRG’songewenste effecten van een

gebaseerd op DRG’s zijn o.m. vroegtijdigetoename in volume voor

‘dumping’ van patiënten, en ‘up-gewenst en ongewenst gedrag stimuleren

moet empirisch worden onderzocht om te bepalen of het DRG-systeem inovereenstemming is met de maatschappelijke doelstellingen van kwaliteit,

die patiënten geselecteerdrelatief veel winst zullen opleveren in

waarvan verwacht wordt datin vergelijking met andere risicogroepen.

gecodeerd dan de DRG die

Tendens naar financiering van zorgkwaliteit en geïntegreerde zorg

Een recente tendens, ook waar te nemen in landen metziekenhuisfinancieringssystemen met DRG’svoor het verbeteren van kwaliteit.

3Strategieën om

van DRG’s aan te passen of aan te vullen op basis van kwamogelijk op verschillende niveaus, bvan het bedrag per DRG.

4

Een andere tendens is de ontwikkeling vanéén bedrag per patiënt wordt betaald voorziekte of klinische zorgperiode, in plaats van voor elke dienst afzonderlijkte betalen. Een van de doelstellingen vanziekenhuizen en artsen aan te moedite coördineren en de overgang tussen zorg

Welke lessen kunnen worden getrokken uit de internationaleervaring?

België volgde de internationale trendvan ziekenhuizen op basis vangefragmenteerde manier. Voorbeelden zijn het (gedeeltelijke) casesysteem voor niet-medische ziekenhuisdiensten,medische beeldvorming en sinds 2006 voor een subset vanziekenhuisgeneesmiddelen. Medische en medischintegendeel blijven hoofdzakelijk per prestatie vergoed.conclusies van het KCE-rapportziekenhuisgeneesmiddelen was dat 'België het enige land is met eendergelijke gefragmenteerde case-mix ziekenhuisfinanciering'.

In april 2013 kondigde de Minister vaneen 'routekaart aan voor een prospectief financieringssysteem, gebaseerdop pathologieën, die aan de Ministerraad zou moeten worden voorgelegdbegin oktober 2013’. Als onderdeel van deze routekaart vroeg deaan het KCE om een vergelijkende analyse te maken van de prospectieveziekenhuisfinancieringssystemen op basis van DRG’svergoeding van medisch specialisten, in een geselecteerd aantal land

De focus van deze vergelijkende analyse is op de 'lessengetrokken worden’ uit de invoeringsystemen. Speciale aandacht zal

KCE Report 207As

Tendens naar financiering van zorgkwaliteit en geïntegreerde zorg

ok waar te nemen in landen metmet DRG’s, is het inbouwen van prikkelsStrategieën om de financiering op basis

aan te passen of aan te vullen op basis van kwaliteit zijnmogelijk op verschillende niveaus, bv. op het niveau van het ziekenhuis of

Een andere tendens is de ontwikkeling van ‘bundled payments’ waarbijbedrag per patiënt wordt betaald voor het volledige verloop van een

ziekte of klinische zorgperiode, in plaats van voor elke dienst afzonderlijkte betalen. Een van de doelstellingen van ’bundled payments’ isziekenhuizen en artsen aan te moedigen om samen te werken om de zorgte coördineren en de overgang tussen zorgsettings te verbeteren.

3

Welke lessen kunnen worden getrokken uit de internationale

rend van een prospectieve financieringvan ziekenhuizen op basis van de case-mix, maar deed dit op een

manier. Voorbeelden zijn het (gedeeltelijke) case-mixmedische ziekenhuisdiensten, klinische biologie en

medische beeldvorming en sinds 2006 voor een subset vanMedische en medisch-technische diensten

hoofdzakelijk per prestatie vergoed. Eén van derapport over het financieringssysteem voor

ziekenhuisgeneesmiddelen was dat 'België het enige land is met eenmix ziekenhuisfinanciering'.

5

van Sociale Zaken en Volksgezondheideen 'routekaart aan voor een prospectief financieringssysteem, gebaseerdop pathologieën, die aan de Ministerraad zou moeten worden voorgelegd

derdeel van deze routekaart vroeg de Ministeraan het KCE om een vergelijkende analyse te maken van de prospectieve

op basis van DRG’s, met inbegrip van devan medisch specialisten, in een geselecteerd aantal landen.

De focus van deze vergelijkende analyse is op de 'lessen die kunneninvoering en de hervormingen van dergelijke

systemen. Speciale aandacht zal daarnaast worden gegeven aan

KCE Report 207As

financiële stimulansen om de kwaliteit te verbeteren en om deimplementatie van geïntegreerde zorgsystemen aan te moedigen.

De studie wil een antwoord geven op volgende onderzoeksvragen

Hoe worden ziekenhuizen en medisch specialisten vergoed in eenselectie van landen met een prospectief systeem vanziekenhuisfinanciering, gebaseerd op een bedopname?

Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten vanprospectieve financiering van ziekenhuizen?

Hoe worden prikkels voor het verbeteren van de kwaliteit en voor hetstimuleren van zorgintegratie geïntroduceerd in deziekenhuisfinanciering?

De ultieme doelstelling is na te gaan welke lessen kunnen getrokkenworden uit de buitenlandse voorbeelden.

Zowel voor de landenstudies als voor het hoofdstuk over zorgkwaliteit engeïntegreerde zorg werd de grijze literatuur doorzocht en aangevuld meteen selectie van peer-reviewed artikelen. Elke landenstudie werdgevalideerd door een nationaal expert.


financiële stimulansen om de kwaliteit te verbeteren en om deimplementatie van geïntegreerde zorgsystemen aan te moedigen.

onderzoeksvragen:

Hoe worden ziekenhuizen en medisch specialisten vergoed in eenmet een prospectief systeem van

, gebaseerd op een bedrag per patiënt of

Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten van dergelijke

eren van de kwaliteit en voor hetgeïntroduceerd in de

is na te gaan welke lessen kunnen getrokken

het hoofdstuk over zorgkwaliteit engeïntegreerde zorg werd de grijze literatuur doorzocht en aangevuld met

reviewed artikelen. Elke landenstudie werd

In 2011 lanceerde het European ObservatoryPolicies een uitgebreid rapport over ziekenhuisfinanciering,vergelijkende informatie uit 12 Europese landen die eenziekenhuisfinanciering van het DRGEuro-DRG rapport was een nuttige brondoelstellingen, designkenmerkenziekenhuisfinancieringssystemen. Inzich tot landen die voldoen aan de volgende selectiecriteria:

De prospectieve ziekenhuisfinanciering op basis van een bedrag percase is een nationaal systeem;

Dit financieringssysteem is verantwoordelijk voor een aanzienlijk deelvan de ziekenhuisinkomsten (d.w.z. DRG's werden geïntrodziekenhuizen te financieren, niet alleen maar als benchmarking tool ofom de transparantie te verhogen);

Informatie moet beschikbaar zijn in één van volgende talen: Frans,Nederlands, Engels of Duits.

Dit leidde tot de selectie van vier landenen Nederland. Het Medicare programmageanalyseerd aangezien dit het eersteDRG-gebaseerde ziekenhuisfinanciering introduceerde en de(wetenschappelijke) evaluaties van dprogramma goed gedocumenteerd

Een evaluatie van de sterktes en zwaktes van het huidige systeem vanziekenhuisfinanciering in België behoorde niet tot dMinister voor deze studie.

cHet Euro-DRG rapport is één van de producten van het EuroDRG project,gefinancierd onder het 7

dekaderprogramma van de Europese Commissie

(FP7).d

Hoewel Ierland deel uitmaakt van het Euroselectiecriteria in deze studie, is het niet opgenomen in de vergelijkendeanalyse wegens de beperkte tijd waarbinnen deze studie mworden.

9

In 2011 lanceerde het European Observatory on Health Systems andPolicies een uitgebreid rapport over ziekenhuisfinanciering, metvergelijkende informatie uit 12 Europese landen die eenziekenhuisfinanciering van het DRG-type hebben geïntroduceerd.

c,4Dit

was een nuttige bron bij het vergelijken van dedesignkenmerken en impact van de

In de huidige studie beperkt de scopevolgende selectiecriteria:

De prospectieve ziekenhuisfinanciering op basis van een bedrag percase is een nationaal systeem;

Dit financieringssysteem is verantwoordelijk voor een aanzienlijk deelvan de ziekenhuisinkomsten (d.w.z. DRG's werden geïntroduceerd omziekenhuizen te financieren, niet alleen maar als benchmarking tool ofom de transparantie te verhogen);

Informatie moet beschikbaar zijn in één van volgende talen: Frans,

Dit leidde tot de selectie van vier landend: Engeland, Frankrijk, Duitsland

. Het Medicare programma in de V.S. werd eveneensgeanalyseerd aangezien dit het eerste programma was dat prospectieve

gebaseerde ziekenhuisfinanciering introduceerde en de(wetenschappelijke) evaluaties van de verschillende hervormingen van het

zijn.

Een evaluatie van de sterktes en zwaktes van het huidige systeem vanbehoorde niet tot de opdracht van de

DRG rapport is één van de producten van het EuroDRG project,kaderprogramma van de Europese Commissie

Hoewel Ierland deel uitmaakt van het Euro-DRG rapport en voldoet aan deselectiecriteria in deze studie, is het niet opgenomen in de vergelijkendeanalyse wegens de beperkte tijd waarbinnen deze studie moest uitgevoerd

10

2. FINANCIERINGSSYSTEMEVAN DRG’s IN VIER EUROPESELANDEN EN IN HET MEDICAREPROGRAMMA IN DE V.S.

Hervormingen in de manier waarop ziekenhuizen of medisch specialistenworden betaald kunnen belangrijke implicaties hebben voor dedoelstellingen van het gezondheidsbeleid die in de inleiding werdenvermeld, namelijk kwaliteitsvolle, toegankelijke en efficiëntegezondheidszorg. Elk financieringssysteem heeft verschillende inherentestimulansen die sterk het gedrag van ziekenhuizen of medisch specialistenkunnen beïnvloeden. De combinatie van drie parametersrichting van deze stimulansen:

6

1. Wordt de prijs of het budget prospectief (vóór de diensten wordenverstrekt) of retrospectief (nadat de diensten werden verstrekt)bepaald?

2. Wordt de betaling prospectief of retrospectief uitgevoerd?

3. Is de betaling gerelateerd aan gebruikte inputs (kosten) ofgeproduceerde outputs (diensten/uitkomsten)?

In ziekenhuisfinancieringssystemen op basis van DRG’scase vastgelegd vooraleer de diensten worden verstrekt maar degebeurt nadat de diensten werden geleverd. Financiering is gerelateerdaan outputs aangezien ze gebaseerd is op het aantal behandeldepatiënten.

Prospectieve financieringssystemen op basis van DRG’singevoerd in zeer verschillende gezondheidszorgsziekenhuissectoren en elk DRG-systeem heeft zijn eigen specifiekekenmerken. Een overzicht van alle details van de DRGlanden valt buiten het bestek van dit rapport. We verwijzen degeïnteresseerde lezer naar het Euro-DRG rapport121 voor Engeland, Frankrijk en Duitsland

7. In dit rapport ligt de nadruk o

een aantal lessen die we kunnen leren uit de invoeringfinancieringssystemen gebaseerd op DRG’s.


FINANCIERINGSSYSTEMEN OP BASISIN VIER EUROPESE

ICARE

Hervormingen in de manier waarop ziekenhuizen of medisch specialistenbelangrijke implicaties hebben voor de

et gezondheidsbeleid die in de inleiding werdenkwaliteitsvolle, toegankelijke en efficiënte

gezondheidszorg. Elk financieringssysteem heeft verschillende inherentestimulansen die sterk het gedrag van ziekenhuizen of medisch specialistenkunnen beïnvloeden. De combinatie van drie parameters bepaalt de

de prijs of het budget prospectief (vóór de diensten wordenverstrekt) of retrospectief (nadat de diensten werden verstrekt)

de betaling prospectief of retrospectief uitgevoerd?

Is de betaling gerelateerd aan gebruikte inputs (kosten) ofgeproduceerde outputs (diensten/uitkomsten)?

op basis van DRG’s wordt de prijs pervastgelegd vooraleer de diensten worden verstrekt maar de betaling

t nadat de diensten werden geleverd. Financiering is gerelateerdop het aantal behandelde

op basis van DRG’s werden echterverschillende gezondheidszorgsystemen en

systeem heeft zijn eigen specifiekekenmerken. Een overzicht van alle details van de DRG-systemen in de vijf

van dit rapport. We verwijzen deport

4en naar KCE-rapport

dit rapport ligt de nadruk opinvoering en hervorming van

Financiering van het gezondheidszorgsysteem

De landen die in dit rapport opgenomen zijn, kunnen worden gerangschiktin drie systemen volgens hun financieringsmechanisme (Nationale Gezondheidsdienst (‘National Health Service’,gezondheidszorg in hoofdzaak gefinancierd uit algemene belastingen(Engeland); Sociaal Zekerheidssysteem (‘met sociale zekerheidsbijdragen(Frankrijk, Duitsland en Nederland);‘Hospital Insurance Program’ in de V.S.,loonbelasting. Natuurlijk verbergt deze ruime classifvan de systemen in de praktijk.

Het ziekenhuislandschap

Ook het ziekenhuislandschap is zeer verscheiden in de vijf landen,bijvoorbeeld wat betreft de eigendom van de ziekenhuizen (Terwijl in Engeland ziekenhuizen meestalNederland private instellingen zonder winstoogmerkandere drie landen eerder gemengd. In Frankrijk en Duitslandmeerderheid van de ziekenhuizenMedicare programma dit geldt voor private ziekenhuizen zonderwinstoogmerk. Tot voor kort was winstoogmerk niet toegestaan voorziekenhuizen in Nederland. Het aandeel zbedraagt ongeveer 16% in Duitsland enloopt op tot 25% in Frankrijk.

eHet Medicare programma in de V.S.D). Alleen Deel A dekt ziekenhuiskosten.

fWe verwijzen naar het wetenschappelijk rapportlandeninformatie in de tabellen.

KCE Report 207As

gezondheidszorgsysteem

De landen die in dit rapport opgenomen zijn, kunnen worden gerangschiktvolgens hun financieringsmechanisme (Tabel 1):

‘National Health Service’, NHS) metgezondheidszorg in hoofdzaak gefinancierd uit algemene belastingen

Sociaal Zekerheidssysteem (‘Social Health Insurance’, SHI)sbijdragen als voornaamste financieringsbron

(Frankrijk, Duitsland en Nederland); het Medicare Part A-programmae

ofin de V.S., voornamelijk gefinancierd door

loonbelasting. Natuurlijk verbergt deze ruime classif icatie de complexiteit

Ook het ziekenhuislandschap is zeer verscheiden in de vijf landen,bijvoorbeeld wat betreft de eigendom van de ziekenhuizen (Tabel 1)

f.

ziekenhuizen meestal publieke instellingen zijn en inNederland private instellingen zonder winstoogmerk, is het beeld in deandere drie landen eerder gemengd. In Frankrijk en Duitsland is de

ziekenhuizen een publieke instelling, terwijl in hetprogramma dit geldt voor private ziekenhuizen zonder

was winstoogmerk niet toegestaan voorHet aandeel ziekenhuizen met winstoogmerk

bedraagt ongeveer 16% in Duitsland en in het Medicare programma en

in de V.S. bestaat uit vier delen (Deel A, B, C enDeel A dekt ziekenhuiskosten.

wetenschappelijk rapport voor de referenties van de

KCE Report 207As

2.1. BasiskenmerkenHoewel het systeem van ziekenhuisfinanciering en demedisch specialisten nauw met elkaar verbonden zijnafzonderlijk beschreven. Delen 2.1 tot 2.3ziekenhuisfinancieringssysteem en deel 2.4 naar demedisch specialisten.

Het ziekenhuisfinancieringssysteem dat er was vóór de introductievan het prospectief systeem op basis van DRG’sprogramma in de V.S. was een retrospectief systeem gebaseerd op kosten(Tabel 1). Al in 1983 werd dit systeem vervangen door een InpatientProspective Payment System (IPPS) gebaseerd op DRG's.landen werden ziekenhuizen gefinancierd via budgetteringintroductie van prospectieve financiering op basis van DRG’svan de jaren 2000. In Engeland, Nederland (voor 2001), Duitsland en in depublieke en private ziekenhuizen zonder winstoogmerk in Frankrijk warener vaste budgetten; in private ziekenhuizen met winstoogmerk in Frankrijken in Nederland vanaf 2001 golden er flexibele budgetten.

In Engeland waren er verschillende types van contracten tussen deziekenhuizen en de gezondheidsdiensten, maar het overheersende typewaren de jaarlijkse blokcontracten waardoor ziekenhuizen een vaste somgeld kregen, zonder aanpassingen voor wijzigingen in activiteit. De vastegeldsommen waren gebaseerd op historische financieringspatronen enniet op het werkelijk aantal behandelde patiënten.Functiegerichte Budgettering in Nederland kregen de ziekenhuizen jaarlijkseen prospectief bepaald budget. In 2001 werden de globalebudgetten vervangen door volumegebaseerde budgetten waarbij extraproductie werd beloond met extra middelen. Ziekenhuizen in Duitslandwerden gefinancierd met vaste en prospectief vastgelegde budgettenbestaande uit verpleegdagprijzen en een forfaitaireen per procedure voor een beperkte lijst van ziekenhuisbehandelingen.


Hoewel het systeem van ziekenhuisfinanciering en de vergoeding vanverbonden zijn, worden ze

2.3 verwijzen naar hetnaar de vergoeding van

ziekenhuisfinancieringssysteem dat er was vóór de introductieop basis van DRG’s in het Medicare

systeem gebaseerd op kosten). Al in 1983 werd dit systeem vervangen door een Inpatient

System (IPPS) gebaseerd op DRG's. In de Europesewerden ziekenhuizen gefinancierd via budgettering vóór de

op basis van DRG’s in het beginIn Engeland, Nederland (voor 2001), Duitsland en in de

publieke en private ziekenhuizen zonder winstoogmerk in Frankrijk warennhuizen met winstoogmerk in Frankrijk

en in Nederland vanaf 2001 golden er flexibele budgetten.

In Engeland waren er verschillende types van contracten tussen deziekenhuizen en de gezondheidsdiensten, maar het overheersende type

ntracten waardoor ziekenhuizen een vaste somgeld kregen, zonder aanpassingen voor wijzigingen in activiteit. De vastegeldsommen waren gebaseerd op historische financieringspatronen enniet op het werkelijk aantal behandelde patiënten. Ook in het systeem van

in Nederland kregen de ziekenhuizen jaarlijkseen prospectief bepaald budget. In 2001 werden de globale vastebudgetten vervangen door volumegebaseerde budgetten waarbij extra

iekenhuizen in Duitslandwerden gefinancierd met vaste en prospectief vastgelegde budgetten

forfaitaire vergoeding per caseen per procedure voor een beperkte lijst van ziekenhuisbehandelingen.

Deze budgetten werden onderhandeld met de ziekenfondsen. Indienechter de werkelijke activiteit van het ziekenhuis afweek van deonderhandelde activiteit, moest het ziekenhuisvergoedingen per case of procedureverpleegdagprijzen. Bij onderproductie kreeg het ziekenhuis 40% van hetforfait terugbetaald. In Frankrijk werden openbare en private ziekenhuizenzonder winstoogmerk betaald op een globale budgetbasis, voornamelijkgebaseerd op historische kosten en ongeachPrivate ziekenhuizen met winstoogmerkgespecificeerd systeem bestaande uit verpleegdagprijzenwerkingskosten en geneesmiddelendiagnostische en therapeutische procedureswerd onderhandeld tussen ziekenhuizen en de overheid.overschrijding van het budget resulteerdeuitgaven beneden de streefwaarde bleven, werden de tarieven verhoogd(prijs/volume controle).

Gezien de diversiteit van de vorige systemen, is het niet verbelangrijkste doelstellingen en impact van definancieringssysteem op basis van DRG’slanden (zie deel 4). De doelstellingendocumenten worden in Tabel 2 weergegeven.

11

ten werden onderhandeld met de ziekenfondsen. Indiende werkelijke activiteit van het ziekenhuis afweek van de

het ziekenhuis 75% van de forfaitairevergoedingen per case of procedure terugbetalen en 85-90% voor de

rpleegdagprijzen. Bij onderproductie kreeg het ziekenhuis 40% van hetIn Frankrijk werden openbare en private ziekenhuizen

zonder winstoogmerk betaald op een globale budgetbasis, voornamelijkgebaseerd op historische kosten en ongeacht de werkelijke activiteit.Private ziekenhuizen met winstoogmerk daarentegen hadden een

systeem bestaande uit verpleegdagprijzen vooren geneesmiddelen en betaling per prestatie voor

diagnostische en therapeutische procedures. Een jaarlijks streefbudgetwerd onderhandeld tussen ziekenhuizen en de overheid. Een

resulteerde in lagere tarieven en indien deuitgaven beneden de streefwaarde bleven, werden de tarieven verhoogd

Gezien de diversiteit van de vorige systemen, is het niet verrassend dat dedoelstellingen en impact van de invoering van een

op basis van DRG’s ook verschilden tussen dedoelstellingen zoals vermeld in officiële

weergegeven.

12

Tabel 1 – Basiskenmerken van de ziekenhuissector en het financieringssysteem op basis van DRG’s in vijf landen

Engeland

Gezondheidszorgsysteem NHS1

Eigendomsrechtziekenhuis

Meestal publiek

Ziekenhuisfinancieringvóór de introductie vanfinanciering per case

Blokcontractenmet vast budgetgebaseerd ophistorischekosten

Jaar van introductie 2003

Naam van DRGclassificatiesysteem

HealthcareResource Group(HRG)

Geïmporteerd/nieuwontwikkeld systeem

Nieuw ontwikkeld

Overgangsperiode 5 jaar

1 National Health Service; 2 Social Health Insurance; 3 In % van totale acute bedden; 4 In % van totale bedden; 5 Het MSvan het originele DRG systeem


Basiskenmerken van de ziekenhuissector en het financieringssysteem op basis van DRG’s in vijf landen

Frankrijk Duitsland Nederland

SHI2

SHI SHI

Publiek (66%)3

Privaat zonder winstoogmerk(9%)

Privaat met winstoogmerk (25%)

Publiek (49%)4

Privaat zonderwinstoogmerk (35%)

Privaat metwinstoogmerk (16%)

Meestal privaatzonder winstoogmerk

Publiek en private ziekenhuizenzonder winstoogmerk: vastbudget gebaseerd ophistorische kosten

Private ziekenhuizen metwinstoogmerk: flexibel budget

Vast budget metverpleegdagprijzenen forfaitairebetalingen

Flexibel budget

2004 2003 2005

Groupe Homogène de Malades(GHM)

German DRG

(G-DRG)

DiagnoseBehandelingCombinatie

Geïmporteerd en aangepast Geïmporteerd enaangepast

Nieuw ontwikkeld

Publieke en privateziekenhuizen zonderwinstoogmerk: 4 jaar

Private ziekenhuizen metwinstoogmerk: geenovergangsperiode, maarprijsaanpassingen omovermatige budgetverlagingente vermijden

7 jaar Van 10% activiteitenin 2005 naar 70% in2012

1 National Health Service; 2 Social Health Insurance; 3 In % van totale acute bedden; 4 In % van totale bedden; 5 Het MS -DRG systeem is een herziene versie (sinds 2008)

KCE Report 207As

Basiskenmerken van de ziekenhuissector en het financieringssysteem op basis van DRG’s in vijf landen

Nederland Medicare (V.S.)

Medicare

Meestal privaatzonder winstoogmerk

Publiek (15,5%)3

Privaat zonderwinstoogmerk (69%)

Privaat metwinstoogmerk (15,5%)

el budget Retrospectievekostengebaseerdeterugbetaling

1983

DiagnoseBehandelingCombinatie (DBC)

Medicare severity DRG(MS-DRG)

5

Nieuw ontwikkeld Nieuw ontwikkeld(origineel DRGsysteem)

Van 10% activiteitenin 2005 naar 70% in

5 jaar

DRG systeem is een herziene versie (sinds 2008)

KCE Report 207As

Tabel 2 – Doelstellingen van DRG-financiering zoals vermeld in officiële documenten in vijf landen

Engeland

Hogere efficiëntie x

Hogere productiviteit

Hogere activiteit x

Billijke vergoeding van ziekenhuizen x

Transparante financiering x

Meer innovatie x

Betere kwaliteit x

Verminderen van overcapaciteit

Meer concurrentie tussen ziekenhuizen

Betere toegankelijkheid

Beperking van kosten

* Specifieke indicatoren werden gedefinieerd, zoals een kortere verblijfsduur; schaalvoordelen; concentratie van gespecialiseer

Sommige van de patiëntenclassificatiesystemen (PCSs)landen vinden hun oorsprong in het originele of aangepastevan de V.S. (Frankrijk en Duitsland); andere landen ontwikkelden nieuweclassificatiesystemen (Engeland en Nederland). Het Engelse systeemdeelt wel de basiskenmerken van een DRGNederlandse systeem is erg verschillend. In alle landen kregen dediagnosegerelateerde ‘groepen’ nieuwe namen.

Om de overgang naar de nieuwe financieringsmethode tevergemakkelijken, werd de financiering op basis van DRG’smeerdere jaren ingevoerd. In de meeste landen was de werkelijkeovergangsperiode langer dan oorspronkelijk voorzien.overgangsperiode steeg het percentage activiteiten dat werd gefinancierdop basis van DRG's; werden ziekenhuisspecifiekegeleidelijk vervangen door nationale gemiddelde gegevenssysteem van een budgetneutrale fase naar reële financiëleverantwoordelijkheid van ziekenhuizen of werd DRGtoegepast op andere zorgsettings (dagopname enwe de overgangsperiode definiëren in termen van het percentage


financiering zoals vermeld in officiële documenten in vijf landen

Engeland Frankrijk Duitsland Nederland

x x x

x

x x

x x

x x

x

x x

x x

Specifieke indicatoren werden gedefinieerd, zoals een kortere verblijfsduur; schaalvoordelen; concentratie van gespecialiseer de procedures in verwijscentra

classificatiesystemen (PCSs) in de Europeseaangepaste DRG-systeem

andere landen ontwikkelden nieuweclassificatiesystemen (Engeland en Nederland). Het Engelse systeem

n een DRG-systeem. Alleen hetNederlandse systeem is erg verschillend. In alle landen kregen de

naar de nieuwe financieringsmethode tefinanciering op basis van DRG’s in fasen over

In de meeste landen was de werkelijkeovergangsperiode langer dan oorspronkelijk voorzien. In deovergangsperiode steeg het percentage activiteiten dat werd gefinancierd

werden ziekenhuisspecifieke kostengegevensgegevens; evolueerde het

systeem van een budgetneutrale fase naar reële financiëleverantwoordelijkheid van ziekenhuizen of werd DRG-financiering

(dagopname en ambulante zorg). Indienwe de overgangsperiode definiëren in termen van het percentage

activiteiten betaald op basis van DRG's, bevindt Nederland zich nogsteeds in een overgangsperiode met 70% van de activiteiten gefinancierddoor DRG's sinds 2012.

In Nederland en in Engeland werdenaantal interventies met lange wachtlijsten uitgevoerd vóór de introductievan DRG-financiering. Deze proefprojecten waren bedoeld om ervaring opte doen met de nieuwe financieringsmethode vooralintroduceren.

13


x*

x

x

x

de procedures in verwijscentra

activiteiten betaald op basis van DRG's, bevindt Nederland zich nogsteeds in een overgangsperiode met 70% van de activiteiten gefinancierd

derland en in Engeland werden proefprojecten voor een beperktaantal interventies met lange wachtlijsten uitgevoerd vóór de introductie

financiering. Deze proefprojecten waren bedoeld om ervaring opte doen met de nieuwe financieringsmethode vooraleer ze daadwerkelijk te

14

2.2. Scope van ziekenhuisfinanciering op basis van DRG’sDe scope van ziekenhuisfinanciering op basis van DRdiensten en/of kosten opgenomen in de DRGEchter, een 'case' wordt niet altijd op dezelfde manier gedefinieerd in deverschillende systemen. In Nederland zijn verschillende DBC's mogelijktijdens een opname terwijl in andere landen ziekenhuizen slechts éénbedrag per ziekenhuisopname krijgen. De financiering is over hetalgemeen gebaseerd op de belangrijkste diagnose of behandeling. HetDBC-systeem daarentegen voorziet een DBC voor elke diagnosebehandelcombinatie. Een DBC registreert het volledige zorgproces, vanafde initiële consultatie of onderzoek tot de definitieve checmedisch specialisme.

Tabel 3 toont duidelijk dat in geen enkel landopgenomen zijn in de DRG-financiering. In de vijf landen is langdurige zorgniet opgenomen; klassieke opnames en dagopnameopgenomen. Alleen ruime categorieën van diensten of kosten waarvoorhet huidige beleid verschillend is tussen de landen worden getoond in heteerste deel van Tabel 3 (‘scope van DRG-financiering omvat’).

De vergoeding van medisch specialisten is niet opgenomen in de DRGfinanciering in het Medicare programma in de V.S. en in Franse privateziekenhuizen met winstoogmerk, in tegenstelling tot Engeland, Frankrijk(publieke en private ziekenhuizen zonder winstoogmerk) en Duitsland.Nederland bepaalt het statuut van de medisch specialist of deal dan niet is opgenomen. Voor medisch specialisten in loondienst is ditopgenomen; zelfstandige medisch specialisten worden meestal ookbetaald op basis van DBC's maar geïntegreerde prijzen perpas in 2015 ingevoerd. Het is opmerkelijk dat despecialisten altijd opgenomen is in de DRG-financiering indienloondienst werken, en niet of slechts na enkele jaren ervaring met definancieringsmethode als ze worden betaald per prestatie. Devan medisch specialisten wordt meer in detail behandeld in deel

Alle landen, behalve Duitsland, nemen (een deel van)investeringskosten op in de DRG-financiering. In Duitsland wordeninvesteringskosten zoals ziekenhuisgebouwen, bedden of medischeapparatuur met een economische levensduur van meer dan drie jaarbetaald door subsidies van de deelstaten (‘Länder’)


Scope van ziekenhuisfinanciering op basis van DRG’sop basis van DRG’s verwijst naar de

diensten en/of kosten opgenomen in de DRG-financiering per case.op dezelfde manier gedefinieerd in de

verschillende systemen. In Nederland zijn verschillende DBC's mogelijktijdens een opname terwijl in andere landen ziekenhuizen slechts één

per ziekenhuisopname krijgen. De financiering is over hetmeen gebaseerd op de belangrijkste diagnose of behandeling. Hetsysteem daarentegen voorziet een DBC voor elke diagnose-

behandelcombinatie. Een DBC registreert het volledige zorgproces, vanafdefinitieve check-up binnen een

in geen enkel land alle diensten of kostenfinanciering. In de vijf landen is langdurige zorg

en dagopnames zijn altijdopgenomen. Alleen ruime categorieën van diensten of kosten waarvoor

beleid verschillend is tussen de landen worden getoond in hetfinanciering omvat’).

is niet opgenomen in de DRG-in de V.S. en in Franse private

, in tegenstelling tot Engeland, Frankrijken private ziekenhuizen zonder winstoogmerk) en Duitsland. In

paalt het statuut van de medisch specialist of de vergoedingal dan niet is opgenomen. Voor medisch specialisten in loondienst is ditopgenomen; zelfstandige medisch specialisten worden meestal ookbetaald op basis van DBC's maar geïntegreerde prijzen per DBC worden

dat de vergoeding van medischfinanciering indien deze in

loondienst werken, en niet of slechts na enkele jaren ervaring met deen betaald per prestatie. De vergoeding

van medisch specialisten wordt meer in detail behandeld in deel 2.4.

Alle landen, behalve Duitsland, nemen (een deel van) definanciering. In Duitsland worden

investeringskosten zoals ziekenhuisgebouwen, bedden of medischeapparatuur met een economische levensduur van meer dan drie jaar

subsidies van de deelstaten (‘Länder’). In Frankrijk moeten

ziekenhuizen kapitaalinvesteringen financieren uit de DRGmaar publieke ziekenhuizen krijgen specifieke financiering om groteinvesteringsplannen, opgelegd door ziekenhuishervormingenfinancieren. Er is echter geen duidelijke informatie over de grootte van hetaandeel van de investeringskosten dat wordt gefinancierd door dezealternatieve stroom.

Geestelijke gezondheidszorg en revalidatiezorgopgenomen in de DRG-financiering voor acutemeeste landen breiden het concept van DRG's uit tot deze diensten, zij hetmet een apart classificatiesysteem. Het toepassen van dezelfde principesals in de klassieke systemen op basis van DRG’sin kostenhomogene groepen gebaseerd op diagnoses en procedures enhet financieren van ziekenhuizen op basis van de berekende gemiddeldekost van patiënten in deze groepenstoornissen wordt vaak als ongewenst beschouwd aangezien de duur vande opname en de behandelingsmodaliteiten sterk kunnen verschillen.Aparte classificatiesystemen werden ontwikkeld in Nederland en in hetMedicare programma in de V.S., dit is gepland voor 2014 in Duitsland(geestelijke gezondheidszorg) enenkele initiatieven genomen. In Nederlandgeestelijke gezondheidszorg (eerste 365 dagen) gebaseerd op DBC'ssinds 2008 en sinds 2009 voor revalidatiezorg, maar tot 2012 voorrevalidatiezorg en tot 2013 voor gebudgetteringssysteem toegepast. Vanaf dangeleidelijke overgang naar een financieringssysteemprestaties (aantal DBC’s).

Ook het beleid voor ambulante zorglanden. In Frankrijk wordt ambulante zorg volledig uitgesloten uit de DRGfinanciering terwijl deze zorg in Engeland en Nederland vollediggeïntegreerd is. De DRG-financieringopnameperiode in Medicare en Duitsziekenhuis verleend voor en na de opname. In het Medicare programma isambulante zorg verstrekt door het ziekenhuisdagen voorafgaand aan een klinische opnameDuitsland betreft dit een periode van vijf dagen voor en 14 dagen na deopname.

KCE Report 207As

ziekenhuizen kapitaalinvesteringen financieren uit de DRG-financieringziekenhuizen krijgen specifieke financiering om grote

opgelegd door ziekenhuishervormingen, teidelijke informatie over de grootte van het

aandeel van de investeringskosten dat wordt gefinancierd door deze

Geestelijke gezondheidszorg en revalidatiezorg zijn meestal nietfinanciering voor acute ziekenhuiszorg, maar de

meeste landen breiden het concept van DRG's uit tot deze diensten, zij hetmet een apart classificatiesysteem. Het toepassen van dezelfde principes

op basis van DRG’s – patiënten classificerenen gebaseerd op diagnoses en procedures en

het financieren van ziekenhuizen op basis van de berekende gemiddeldekost van patiënten in deze groepen – voor patiënten met geestelijkestoornissen wordt vaak als ongewenst beschouwd aangezien de duur van

ame en de behandelingsmodaliteiten sterk kunnen verschillen.Aparte classificatiesystemen werden ontwikkeld in Nederland en in het

, dit is gepland voor 2014 in Duitsland(geestelijke gezondheidszorg) en ook in Frankrijk en Engeland werdenenkele initiatieven genomen. In Nederland is de financiering voor curatievegeestelijke gezondheidszorg (eerste 365 dagen) gebaseerd op DBC'ssinds 2008 en sinds 2009 voor revalidatiezorg, maar tot 2012 voorrevalidatiezorg en tot 2013 voor geestelijke gezondheidszorg werd een

. Vanaf dan was er in beide sectoren eeneen financieringssysteem op basis van

ambulante zorg verschilt aanzienlijk tussen delanden. In Frankrijk wordt ambulante zorg volledig uitgesloten uit de DRG-

in Engeland en Nederland volledigfinanciering is evenmin beperkt tot de klinische

in Medicare en Duitsland maar omvat ook zorg door hetziekenhuis verleend voor en na de opname. In het Medicare programma is

bulante zorg verstrekt door het ziekenhuis van opname binnen de driedagen voorafgaand aan een klinische opname in de DRG opgenomen; in

reft dit een periode van vijf dagen voor en 14 dagen na de

KCE Report 207As

DRG-gebaseerde financiering vormt nooit de totaliteit van deziekenhuisinkomsten. De diensten en kosten vermeld in de vorigeparagrafen zijn voorbeelden van bijkomende financiering voor padie niet geclassificeerd zijn in het DRG-systeem (bpatiënten, geestelijke gezondheidszorg, revalidatieuitgesloten kosten (bv. vergoeding van medisch specialisten in hetMedicare programma of investeringskosten). Ziekenhuizen worden ookgefinancierd voor niet-patiënt gebonden zorgactiviteiten zoalsmedische opleiding en onderzoek. Ten slotte wordfinanciering of een toeslag betaald voor activiteiten voor patopgenomen in de DRG-classificatie zoals technologische innovaties,gespecialiseerde diensten, dure geneesmiddelenintensieve zorgeenheden.

In het Medicare programma ontvangen ziekenhuizen die een hoogpercentage patiënten met een laag inkomenprocentuele toeslag op het bedrag per DRG in hetbijkomende financiering werd niet aangetroffen in de andere vier landen.


gebaseerde financiering vormt nooit de totaliteit van deziekenhuisinkomsten. De diensten en kosten vermeld in de vorigeparagrafen zijn voorbeelden van bijkomende financiering voor patiënten

systeem (bv. zorg voor ambulante, geestelijke gezondheidszorg, revalidatiezorg) en voor

van medisch specialisten in hetprogramma of investeringskosten). Ziekenhuizen worden ook

zorgactiviteiten zoals onderwijs,slotte wordt bijkomende

toeslag betaald voor activiteiten voor patiëntentechnologische innovaties,

gespecialiseerde diensten, dure geneesmiddelen en hulpmiddelen en

In het Medicare programma ontvangen ziekenhuizen die een hooglaag inkomen behandelen een

procentuele toeslag op het bedrag per DRG in het IPPS. Dergelijkebijkomende financiering werd niet aangetroffen in de andere vier landen.

15

16

Tabel 3 – Scope van ziekenhuisfinanciering op basis van DRG’s in vijf landen (2013)

Engeland

Aantal bedragen perziekenhuisopname

Eén1

Scope van DRG-financieringomvat

Vergoeding medisch specialist Ja

Investeringskosten Ja

Geestelijke gezondheidszorg Neen, maar enkeleinitiatieven

Revalidatiezorg Enkel voorsommige typesrevalidatie

3

Ambulante zorg Ja

Buiten de scope van DRG-financiering maar bijkomendefinanciering voor

Onderwijs en medischeopleiding/onderzoek

Ja

Dure geneesmiddelen enhulpmiddelen

Ja

ICU4

Ja

Hooggespecialiseerde diensten Ja

Innovatieve technologieën Ja

1 In de laatste versie van HRG’s (Healthcare Resource Groups) zijn ‘unbundled’ HRGs mogelijk voor bv. dure geneesmiddelen en hulpmiddelen; 2specialisten en het verband met de DBC-financiering wordt behandeld in deelmaar vroege revalidatie in acute ziekenhuizen wel; 4 ICU = intensive care unit (intensieve zorgeenheid);specifieke diagnose, geldt een criterium voor de splitsing van DRG’s voor de ICU.


isfinanciering op basis van DRG’s in vijf landen (2013)


Eén Eén Verschillendebedragen zijn

Ja in publieke en privateziekenhuizen zonderwinstoogmerk

Neen in private ziekenhuizenmet winstoogmerk

Ja Ja2

Gedeeltelijk Neen Ja

Neen, maar enkele Neen, maar enkeleinitiatieven

Afzonderlijk systeemis gepland

Afzonderlijk systeem

sommige typesNeen, maar enkeleinitiatieven

Ja Afzonderlijk systeem

Neen Neen, behalve zorgverleend in hetziekenhuis 5 dagenvoor en 14 dagen naopname

Ja

Ja Ja Ja

Ja Ja Ja

Ja Neen5

Ja

Neen Ja Neen

Ja Ja Ja

ource Groups) zijn ‘unbundled’ HRGs mogelijk voor bv. dure geneesmiddelen en hulpmiddelen; 2financiering wordt behandeld in deel 2.4; 3 Revalidatie in specifieke revalidatieziekenhuizen i

ICU = intensive care unit (intensieve zorgeenheid); 5 Naast specifieke DRG's voor opnames in intensieve zorg zonder eenspecifieke diagnose, geldt een criterium voor de splitsing van DRG’s voor de ICU.

KCE Report 207As


Verschillendebedragen zijn mogelijk

Eén

Neen

Ja

Afzonderlijk systeem Afzonderlijksysteem

Afzonderlijk systeem Afzonderlijk

systeem

Neen, behalvezorg verleend inhet ziekenhuis 3dagen vooropname

Ja

Ja

Neen

Neen

Ja

ource Groups) zijn ‘unbundled’ HRGs mogelijk voor bv. dure geneesmiddelen en hulpmiddelen; 2 De vergoeding van medischspecifieke revalidatieziekenhuizen is niet opgenomen in de DRG-financiering

's voor opnames in intensieve zorg zonder een

KCE Report 207As

2.3. Kostenbepaling: data en methodeAlle ziekenhuisfinancieringssystemen op basis van DRG’s bouwen optwee mechanismen: de bepaling van het ziekenhuisproduct en debijhorende prijs. Sommige kenmerken van het ziekenhuisproduct in de vijflanden zijn beschreven in delen 2.1 en 2.2. Dit deel weidt uit over de prijsen meer specifiek over de kostengegevens waarop de financDRG gebaseerd is.

Als eerste stap bij het bepalen van het bedrag per DRGmonetaire waarde toegekend aan de middelen die werden gebruikt omeen patiënt te behandelen. Waarderingsmethodeskosten of op prijzen (soms honoraria, tarieven of lasten genoemd). Hoewellasten en kosten in de literatuur onderling uitwisselbaar als synoniemenworden gebruikt, hebben ze verschillende betekenissen. Lasten kunnen aldan niet het werkelijke gebruik van middelen of kosten weerspiegelenKosten zijn de hoeveelheid uitgaven die werden gemaakt voor of dietoerekenbaar zijn aan een bepaald product of activiteit. Idealiter zou deDRG-financiering een weerspiegeling moeten zijn van de werkelijke(gemiddelde) ziekenhuiskosten voor een specifie

Tabel 4 – Inzameling van kostengegevens in vijf landen (2013)

Engeland

Kostengegevens

Steekproefgrootte Verplichte deelname

100%

Kostprijsberekening Verplichtekostenrapportering

Achterstandkostengegevens

3 jaar


Alle ziekenhuisfinancieringssystemen op basis van DRG’s bouwen optwee mechanismen: de bepaling van het ziekenhuisproduct en debijhorende prijs. Sommige kenmerken van het ziekenhuisproduct in de vijf

. Dit deel weidt uit over de prijsen meer specifiek over de kostengegevens waarop de financiering per

bedrag per DRG wordt eenmonetaire waarde toegekend aan de middelen die werden gebruikt om

Waarderingsmethodes zijn gebaseerd opraria, tarieven of lasten genoemd). Hoewel

lasten en kosten in de literatuur onderling uitwisselbaar als synoniemenworden gebruikt, hebben ze verschillende betekenissen. Lasten kunnen aldan niet het werkelijke gebruik van middelen of kosten weerspiegelen.Kosten zijn de hoeveelheid uitgaven die werden gemaakt voor of dietoerekenbaar zijn aan een bepaald product of activiteit. Idealiter zou de

financiering een weerspiegeling moeten zijn van de werkelijke(gemiddelde) ziekenhuiskosten voor een specifieke case en de

behandeling ervan, aangezien de prijzen ookhistorische onderhandelingsmacht van zorgverleners of politiekeonderhandelingen, en dus de werkelijke kosten kunnen overschatten ofonderschatten. Aangezien de meeste landesysteem hadden om hun kosten te berekenen op het ogenblik van deinvoering van een ziekenhuisfinancieringssysteem op basis van DRG’s,werd de implementatie van dit laatsteovergangsperiode van meerdere jaren.

Over het algemeen lijkt er een compromisvan kwaliteitsvolle kostengegevenskostengegevens inzamelt (de steekproefgrootte) en de uniformiteitkostenberekening tussen ziekenhuizen.

In alle landen worden outliers (gebaseerd op kosten of opnameduur)afzonderlijk gefinancierd, behalve in Nederland waar het probleem vanoutliers wordt opgelost door een nieuwe DBC te openen voor een nieuwediagnose- en behandelcombinatie. In de andere landenbedrag per ziekenhuisopname.

Inzameling van kostengegevens in vijf landen (2013)


Vrijwillige deelname Vrijwillige deelname Verplichte deelname

20% van opnames inpublieke ziekenhuizenen 5% van opnames inprivate ziekenhuizen

15% van ziekenhuizen 100%

Gemeenschappelijkeboekhoudregels

Gemeenschappelijkeboekhoudregels

Verplichtekostenrapportering

2 jaar 2 jaar 2 jaar

17

behandeling ervan, aangezien de prijzen ook kunnen resulteren uit dehistorische onderhandelingsmacht van zorgverleners of politiekeonderhandelingen, en dus de werkelijke kosten kunnen overschatten ofonderschatten. Aangezien de meeste landen een slecht ontwikkeldsysteem hadden om hun kosten te berekenen op het ogenblik van deinvoering van een ziekenhuisfinancieringssysteem op basis van DRG’s,

van dit laatste in fasen doorgevoerd over eenjaren.

compromis te zijn tussen het garanderenkostengegevens, het aantal ziekenhuizen dat de

zamelt (de steekproefgrootte) en de uniformiteit inkostenberekening tussen ziekenhuizen.

(gebaseerd op kosten of opnameduur)afzonderlijk gefinancierd, behalve in Nederland waar het probleem vanoutliers wordt opgelost door een nieuwe DBC te openen voor een nieuwe

en behandelcombinatie. In de andere landen is er slechts één

Medicare (V.S.)

Verplichte deelname Verplichte deelname

100%

kostenrapporteringOfficiële formulierenkostenrapportering

2 jaar

18

2.4. Vergoeding van medisch specialistenDe vergoeding van de activiteiten van medisch specialisten is opgenomenin de DRG-financiering in Engeland, Duitsland en Frankrijk (alleen voorpublieke en private ziekenhuizen zonder winstoogmerk). In deze landenwerken medisch specialisten in loondienst terwijl in het Medicareprogramma in de V.S. en in private ziekenhuizen met winstoogmerk inFrankrijk ze per prestatie worden betaald. In beide landenbetalingen per prestatie apart van de DRG-financiering. In Nederlandbepaalt het statuut van de medisch specialisten of hun vergoeding al danniet is opgenomen in de DRG-financiering (zie Tabel 3

In Frankrijk en het Medicare programma worden honoraria berekend opbasis van een schaal (de ’resource-based relative value scalewaarin een onderscheid gemaakt wordt tussen een professionecomponent (tijd en vaardigheid van de medisch specialist evenals deintensiteit en stress verbonden aan de dienst) en praktijkkosten (bv. huurkantoor, personeelskosten). Een gedetailleerde beschrijving van deberekening van de honoraria wordt gegeven in het wetenschappelijkrapport.

De vergoeding van zelfstandige medisch specialisten in Nederlandhet laatste decennium meermaals gewijzigd. Vóór de invoering van hetDBC-systeem kregen ziekenhuizen een forfaitaire finanvan historische inkomsten, die ze moesten verdelen onder hunspecialisten. Door de toenemende wachtlijsten werd een kleineproductiestimulans ingebouwd in de forfaitaire financiering. Met deintroductie van het DBC-systeem werd de forfaitaire financiering geleidelijkvervangen door inkomsten gebaseerd op het geproduceerde aantal DBC's.


Vergoeding van medisch specialistenvan de activiteiten van medisch specialisten is opgenomen

financiering in Engeland, Duitsland en Frankrijk (alleen vooroogmerk). In deze landen

werken medisch specialisten in loondienst terwijl in het Medicareen in private ziekenhuizen met winstoogmerk in

worden betaald. In beide landen gebeuren definanciering. In Nederland

bepaalt het statuut van de medisch specialisten of hun vergoeding al danTabel 3 en Tabel 5).

In Frankrijk en het Medicare programma worden honoraria berekend opbased relative value scale’, RBRVS)

tussen een professionele(tijd en vaardigheid van de medisch specialist evenals de

dienst) en praktijkkosten (bv. huurkantoor, personeelskosten). Een gedetailleerde beschrijving van deberekening van de honoraria wordt gegeven in het wetenschappelijk

van zelfstandige medisch specialisten in Nederland isgewijzigd. Vóór de invoering van het

forfaitaire financiering, op basismoesten verdelen onder hun

. Door de toenemende wachtlijsten werd een kleinein de forfaitaire financiering. Met de

systeem werd de forfaitaire financiering geleidelijkvervangen door inkomsten gebaseerd op het geproduceerde aantal DBC's.

Tussen 2008 en 2011 werd voor alle zelfstaneen norminkomen berekend op basis van eenbestaande uit een professionele componentFrankrijk en het Medicare programmaHet werkelijk inkomen was egeproduceerde DBC’s. Budgetoverschrijdingen in 2008 en 2009een verlaging van de honoraria in 2010 en een nieuwbudgetteringssysteem vanaf 2012 omte voorkomen. In de overgangsperiode 2012voor de vergoeding van medisch specialisten maximaal 2,5% per jaartoenemen. Het macrobudget wordt over de ziekenhuizenbehandelcentra (ZBC) verdeeld op basis van historische inkomstenZBC zijn in het macrobudget opgenomen om strategische substitutietussen ziekenhuizen en ZBC te vermijden.wordt vervolgens over de medisch specialisteninkomsten van medisch specialisten85%) voor de vergoeding van productiebestanddeel (15-25%) voor deopleiding, kwaliteit of innovatie. Vanaf 2015 zullde ziekenhuizen en medisch specialisten wordenopeenvolgende hervormingen van demedisch specialisten in Nederland illustrelijn brengen van de prikkels voor hetmedisch specialisten door middel van

In het Medicare programma zijn initiatieven omte stemmen op de groei van het bruto nationaal productweerstand van de artsen(organisaties).

KCE Report 207As

voor alle zelfstandige medisch specialistennorminkomen berekend op basis van een uniform uurtarief (ook

le component en praktijkkosten zoals inFrankrijk en het Medicare programma) en een normatieve tijd per DBC.Het werkelijk inkomen was echter afhankelijk van het aantal

Budgetoverschrijdingen in 2008 en 2009 leidden tothonoraria in 2010 en een nieuw

budgetteringssysteem vanaf 2012 om toekomstige budgetoverschrijdingente voorkomen. In de overgangsperiode 2012-2014 mag het macrobudgetvoor de vergoeding van medisch specialisten maximaal 2,5% per jaar

wordt over de ziekenhuizen en zelfstandigeverdeeld op basis van historische inkomsten. De

ZBC zijn in het macrobudget opgenomen om strategische substitutietussen ziekenhuizen en ZBC te vermijden. Het omzetplafond per instelling

over de medisch specialisten verdeeld, waarbij deinkomsten van medisch specialisten bestaan uit een vast bestanddeel (75-

van productie (aantal DBC’s) en een variabel25%) voor de vergoeding van bv. praktijkkosten,

. Vanaf 2015 zullen integrale tarieven voorde ziekenhuizen en medisch specialisten worden ingevoerd. Deopeenvolgende hervormingen van de vergoeding van zelfstandigemedisch specialisten in Nederland illustreren de zoektocht naar het op één

or het ziekenhuismanagement en dedoor middel van het financieringssysteem.

initiatieven om de betaling per prestatie afstemmen op de groei van het bruto nationaal product mislukt wegens

weerstand van de artsen(organisaties).

KCE Report 207As

Tabel 5 – De vergoeding van medisch specialisten in vijf landen (2013)

Engeland

Vergoedingssysteem In loondienst

1 DBC = Diagnose Behandel Combinatie

2.5. Oprichting van een DRG-instituutIn de vijf landen zijn één of meerdere onafhankelijkedie verantwoordelijk zijn voor het beheer en de controle van het DRGsysteem. Deze 'DRG-instituten' hebben verschillende taken enverantwoordelijkheden, maar ze zijn allen betrokken bij decontrole van gegevens; de ontwikkeling van hetkostenberekening; de berekening en updates van DRG kostenof prijzen. Het Duitse INeK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus)wordt gefinancierd door voor elke DRG een toeslag vanrekenen. Andere instituten krijgen een subsidie van hetGezondheid, bv. het Nederlandse instituutverantwoordelijk voor de ontwikkeling en het onderhoud van het DBCsysteem, kreeg een subsidie van 13,6 miljoen euro in 2012.


De vergoeding van medisch specialisten in vijf landen (2013)


Publieke en privateziekenhuizen zonderwinstoogmerk: inloondienst

Private ziekenhuizenmet winstoogmerk:betaling per prestatie

Professionelecomponent

Praktijkkosten

In loondienst (metprivate honorariavoor privatemedischebehandelingen)

In loondienst

Zelfstandige medischspecialisten: aantalgeproduceerdeDBC's

1met normatief

uurtarief ennormatieve tijd

onafhankelijke instituten opgerichtvoor het beheer en de controle van het DRG-nstituten' hebben verschillende taken en

betrokken bij de inzameling encontrole van gegevens; de ontwikkeling van het systeem van

van DRG kostengewichtenInstitut für das Entgeltsystem im Krankenhaus)

voor elke DRG een toeslag van €0,13 aan te. Andere instituten krijgen een subsidie van het Ministerie van

Gezondheid, bv. het Nederlandse instituut DBC-Onderhoud,verantwoordelijk voor de ontwikkeling en het onderhoud van het DBC-

kreeg een subsidie van 13,6 miljoen euro in 2012.

In sommige landen krijgen ziekenhuizen die kostengegevensgeld voor hun inspanningen. In Frankrijk wortoegekend om salarissen van financiële controleurs van het ziekenhuis tebetalen. In Duitsland krijgen ziekenhuizen die vrijwillig deelnemen aan deinzameling van kostengegevens een forfaitair bedragbedrag volgens het aantal cases en de kwaliteit van de gegevens. Beidebetalingen worden gefinancierd door middel van eenDRG. In Nederland worden de kosten van degegevens inzamelen ook gefinancierd door het DBC

19

Medicare V.S.

elfstandige medischspecialisten: aantalgeproduceerde

met normatief

normatieve tijd

Betaling per prestatie

Professionelecomponent

Praktijkkosten

Medische fouten(verzekeringspremies)

In sommige landen krijgen ziekenhuizen die kostengegevens inzamelengeld voor hun inspanningen. In Frankrijk wordt een specifiek budgettoegekend om salarissen van financiële controleurs van het ziekenhuis tebetalen. In Duitsland krijgen ziekenhuizen die vrijwillig deelnemen aan de

zameling van kostengegevens een forfaitair bedrag plus een variabelen de kwaliteit van de gegevens. Beide

betalingen worden gefinancierd door middel van een toeslag van €0,97 perDRG. In Nederland worden de kosten van de ziekenhuizen die vrijwillig

ook gefinancierd door het DBC-systeem.

20

3. ZIEKENHUISSTRATEGIEËFINANCIERINGSSYSTEEMVAN DRG’s

3.1. Responsstrategieën van ziekenhuizen op DRGfinanciering

In essentie komen de meeste ziekenhuisfinancieringssystemen op basisvan DRG’s erop neer dat de ziekenhuizen een gemiddelde prijs krijgenvoor een specifiek ziekenhuisproduct dat bestaat uit een groep diagnosesen/of behandelingen. In theorie stimuleert deze financieringsmethode deziekenhuizen om (1) de kosten per behandelde patiëninkomsten per patiënt te verhogen en (3) het aantal patiënten teverhogen.

4De hieruit resulterende responsstrategieën van de

ziekenhuizen kunnen een positieve of een negatieve impactdoelstellingen van het DRG-financieringssysteem.

Tabel 6 geeft een overzicht van mogelijke ziekenhuisstrategieënreactie op de prikkels van dergelijk systeem. De tweede kolom geeft eenalgemene beschrijving van de strategie, terwijl in de derde kolom destrategie wordt geconcretiseerd. De selectie van concrete strategieën isgebaseerd op Tabel 6.3 in Busse et al.

4maar

strategieën werden geclassificeerd onder een andere algemene strategie,en de lijst van mogelijke strategieën werd aangepast. Voor elke concretestrategie geeft een plus- of minteken aan of de strategnegatieve impact heeft op de doelstellingen van financieringDRG’s. De vierde tot achtste kolom tonen of de concrete strategie werdgevolgd in de vijf landen. 'Ja' betekent dat we bewijs vonden dat destrategie werd gevolgd, 'neen' dat ze niet werd gevolgd en een 'dat we geen bewijs voor de concrete strategie aantroffen. Zelfs al werdgeen bewijs gevonden voor een specifieke strategie, voegden we destrategie toe in Tabel 6 omdat ook het feit dat mogelijke stratewerden onderzocht, informatief kan zijn. De evaluatie van deziekenhuisstrategieën in de vijf landen is voornamelijk, maar nietuitsluitend, gebaseerd op rapporten van officiële instanties.


ZIEKENHUISSTRATEGIEËN IN EENFINANCIERINGSSYSTEEM OP BASIS

Responsstrategieën van ziekenhuizen op DRG-

In essentie komen de meeste ziekenhuisfinancieringssystemen op basiserop neer dat de ziekenhuizen een gemiddelde prijs krijgen

voor een specifiek ziekenhuisproduct dat bestaat uit een groep diagnosesen/of behandelingen. In theorie stimuleert deze financieringsmethode deziekenhuizen om (1) de kosten per behandelde patiënt te verlagen; (2) deinkomsten per patiënt te verhogen en (3) het aantal patiënten te

De hieruit resulterende responsstrategieën van desitieve of een negatieve impact hebben op de

financieringssysteem.

geeft een overzicht van mogelijke ziekenhuisstrategieën alsDe tweede kolom geeft een

algemene beschrijving van de strategie, terwijl in de derde kolom destrategie wordt geconcretiseerd. De selectie van concrete strategieën is

maar sommige concretestrategieën werden geclassificeerd onder een andere algemene strategie,en de lijst van mogelijke strategieën werd aangepast. Voor elke concrete

of minteken aan of de strategie een positieve ofnegatieve impact heeft op de doelstellingen van financiering op basis van

. De vierde tot achtste kolom tonen of de concrete strategie werdgevolgd in de vijf landen. 'Ja' betekent dat we bewijs vonden dat de

niet werd gevolgd en een '-' betekentdat we geen bewijs voor de concrete strategie aantroffen. Zelfs al werdgeen bewijs gevonden voor een specifieke strategie, voegden we de

omdat ook het feit dat mogelijke strategieën nietwerden onderzocht, informatief kan zijn. De evaluatie van deziekenhuisstrategieën in de vijf landen is voornamelijk, maar nietuitsluitend, gebaseerd op rapporten van officiële instanties.

De eerste stimulans om de kosten per patiënt te vermidoordat de ziekenhuisfinanciering voor een patiënt in een specifieke DRGniet afhangt van de kosten van het individuele ziekenhuis om dienstenvoor die patiënt te verstrekken. De kosten per patiënt kunnen wordenverminderd door de opnameduur te verminderen, de intensiteit van degeleverde diensten te verminderen en door specifieke patiënten teselecteren. Vier van de vijf landen optimaliseerden hunmeer diensten in dagopname of viade andere strategieën om de opnameduur te verminderen, zijn deresultaten minder duidelijk of meer uiteenlopend tussen de landen.Ongeoorloofde vroegtijdige ontslagen,mogelijke negatieve gevolgen kunnebasis van DRG’s, lijken geen probleem te zijn in Duitsland;programma was er geen toename van het aantal heropnames maar welvan het aantal patiënten dat in een onstabiele toestand ontslagen werd; iEngeland tonen de studies uiteenlopestijgend percentage heropnamesinterventies.

Strategieën om de intensiteit van de geleverde diensten te verminderenzijn nauwelijks gedocumenteerd, behalve wat betreft strategieënpatiëntenselectie. Harde bewijzen voor patiëntenselectie werden nietgevonden, maar er bestaat een mogelijk gevaar dat behandelcentraEngeland patiënten die minder risico's opleveren, gaan selecteren. Dezecentra leveren voornamelijk eenvoudige,gespecialiseerd in één of twee hoogvolume

De tweede stimulans om de inkomsten per patiënt te verhogenworden bereikt door de coderingspraktijk te wijzigvan kosten. De codering van diagnoses ende DRG-financiering, maar de optimalisatie van de coderingspraktijkgebeurde ook op een ongerechtvaardigde manier (upbeginjaren van DRG-financiering in het Medicare programma kwam hetafwentelen van kosten voor, maar recent bewijs is inconsistent.

KCE Report 207As

kosten per patiënt te verminderen ontstaatde ziekenhuisfinanciering voor een patiënt in een specifieke DRG

niet afhangt van de kosten van het individuele ziekenhuis om dienstenvoor die patiënt te verstrekken. De kosten per patiënt kunnen worden

r te verminderen, de intensiteit van degeleverde diensten te verminderen en door specifieke patiënten teselecteren. Vier van de vijf landen optimaliseerden hun zorgsetting door

via ambulante zorg te verstrekken. Voorre strategieën om de opnameduur te verminderen, zijn de

resultaten minder duidelijk of meer uiteenlopend tussen de landen.ijdige ontslagen, die één van de belangrijkste

unnen zijn van financieringssystemen op, lijken geen probleem te zijn in Duitsland; in het Medicare

was er geen toename van het aantal heropnames maar welvan het aantal patiënten dat in een onstabiele toestand ontslagen werd; in

tonen de studies uiteenlopende resultaten; in Frankrijk werd eenheropnames vastgesteld voor bepaalde specifieke

ategieën om de intensiteit van de geleverde diensten te verminderenzijn nauwelijks gedocumenteerd, behalve wat betreft strategieën voor

Harde bewijzen voor patiëntenselectie werden nietmogelijk gevaar dat behandelcentra in

patiënten die minder risico's opleveren, gaan selecteren. Dezevoornamelijk eenvoudige, geplande zorg, en zijn

of twee hoogvolume procedures.

inkomsten per patiënt te verhogen kanworden bereikt door de coderingspraktijk te wijzigen of door het afwentelen

kosten. De codering van diagnoses en procedures verbeterde dank zijde optimalisatie van de coderingspraktijk

gebeurde ook op een ongerechtvaardigde manier (up-coding). In definanciering in het Medicare programma kwam het

maar recent bewijs is inconsistent.

KCE Report 207As

Bewijs over de derde stimulans om het aantal patiënten te verhogenheeft voornamelijk betrekking op wachtlijsten. In Engeland is hetonduidelijk in welke mate wachttijden verminderden doorziekenhuisfinancieringssysteem op basis van DRG’sbeleidsmaatregelen zoals streefwachttijden (zie deelbestond al een actief beleid om de wachttijden te verminderen vóór deintroductie van het DBC systeem. Ze zijn ook een onderdeel van hetonderhandelingsproces tussen verzekeraars en ziekenhuizenprijs en het volume van DBC’s. In de vier Europese landen nam deactiviteit toe na de invoering van de DRG-financiering. In een aantallanden was er echter reeds voor het nieuwe financieringssysteem werdingevoerd, een volumetoename vastgesteld.

Tabel 6 – Stimulansen van ziekenhuisfinanciering op basis van DRG’s en ziekenhuisstrategieën in vijf landen

Stimulansenvoorziekenhuizenvan DRGfinanciering

Ziekenhuisstrategieën

Kosten perpatiëntverminderen

Opnameduurverkorten

Zorgsettingoptimaliseren(dagopname/

ambulante zorg) (+)

Zorgpaden inziekenhuisoptimaliseren (+)

Zorgintegratie/

zorgcoördinatie doortransfer vanziekenhuis naaranderezorgverleners (+)

Ongeoorloofdvroegtijdig ontslag(-)


aantal patiënten te verhogenheeft voornamelijk betrekking op wachtlijsten. In Engeland is het

wachttijden verminderden door hetop basis van DRG’s of door andere

beleidsmaatregelen zoals streefwachttijden (zie deel 3.2). In Nederlandid om de wachttijden te verminderen vóór de

zijn ook een onderdeel van hetonderhandelingsproces tussen verzekeraars en ziekenhuizen, naast de

In de vier Europese landen nam definanciering. In een aantal

landen was er echter reeds voor het nieuwe financieringssysteem werd

enhuisfinanciering op basis van DRG’s en ziekenhuisstrategieën in vijf landen

Werd de strategie gevolgd?

Engeland Frankrijk Duitsland

Zorgsettingoptimaliseren(dagopname/

ambulante zorg) (+)

Ja Ja, maar zwakeffect

Ja

Zorgpaden in

optimaliseren (+)

- Neen Ja

Zorgintegratie/

zorgcoördinatie doortransfer vanziekenhuis naar

zorgverleners (+)

- - -

Ongeoorloofdvroegtijdig ontslag

Toenamepercentageheropnames

Toenamepercentageheropnames

Neen

21


Ja Ja

- -

- -

- Geen toenamepercentageheropnames of

22



Intensiteit vanverstrektedienstenverminderen

Noodzakelijkediensten onthouden(kwaliteit/

onderbehandeling)

(-)

Vermijden van nietnoodzakelijkediensten ofonderbenutten vanbeschikbareziekenhuiscapaciteit(+)

Selecterenvan patiënten

Vermijden van nietwinstgevendepatiënten

(dumping) (




maar onduidelijkindiengerelateerd aanfinanciering

binnen de 30dagen voorspecifiekeinterventies

Noodzakelijkediensten onthouden

onderbehandeling)

- - -

Vermijden van niet-noodzakelijkediensten ofonderbenutten vanbeschikbareziekenhuiscapaciteit

- - -

Vermijden van niet-winstgevende

(dumping) (-)

Neen, behalvepotentieel inbehandelcentra,aangezien zijexclusiecriteriavoor patiëntenkunnentoepassen

Bij wetverboden inpubliekeziekenhuizen;geen vroegtijdigontslag vandure patiënten

-

KCE Report 207As


impact opmortaliteit na eenjaar maar meerpatiëntenontslagen inonstabieletoestand

- -

- Afname aantalziekenhuisbeddenmaar geentoename inbezettingsgraadvan hetziekenhuis

- -

KCE Report 207As



Selecteren vanpatiënten met lagerekosten binnen DRG's(cream-skimming) (

Specialiseren in hetbehandelen vanpatiënten voor wiehet ziekenhuis eenconcurrerendvoordeel heeft (

Opbrengst perpatiëntverhogen

Wijzigen vancodeerpraktijk

Verbeteren coderingvan diagnoses enprocedures (+)

Ongerechtvaardigdeclassificatie vanpatiënten (-)

Afwentelenvan kosten

Hogere prijzen voordiensten voor privatepatiënten omwillevan onderbetalingvoor Medicarediensten (-)




Selecteren vanpatiënten met lagerekosten binnen DRG's

skimming) (-)

Neen, behalvepotentieel inbehandelcentra,aangezien zijexclusiecriteriavoor patiëntenkunnentoepassen

- Neen

Specialiseren in hetbehandelen van

voor wiehet ziekenhuis eenconcurrerendvoordeel heeft (-)

- Neen Wijzigingen instructuur vanhet ziekenhuisen toename vande case-mixmaar relatie metfinancieringonduidelijk

Verbeteren coderingvan diagnoses enprocedures (+)

- Ja Ja

Ongerechtvaardigdeclassificatie van

)

Neen Ja Ja

Hogere prijzen voordiensten voor privatepatiënten omwillevan onderbetalingvoor Medicare

- - -

23


- -

- Toename vangespecialiseerdediensten en vande case-mix maarrelatie metfinancieringonduidelijk

Ja Ja

Ja Ja, meerwaarschijnlijk inziekenhuizen metwinstoogmerk

- Ja, in de eerstejaren

24



Aantal patiëntenverhogen

Wijzigen vanopnameregels

Verminderen vanwachtlijsten (+)

Zorg opsplitsen inmeerdere opnames(-)

Patiënten opnemenvoor onnodigediensten (aanbodgeïnduceerde vraag)(-)

Bron: Aangepaste versie van Tabel 6.3 in Busse et al. (2011)




Verminderen vanwachtlijsten (+)

Ja, maar bijdragefinancieringonduidelijk

- -

Zorg opsplitsen inmeerdere opnames

- - -

Patiënten opnemenvoor onnodigediensten (aanbod-geïnduceerde vraag)

- Geen bewijs,maarvermoeden voorcataract

-

Toename involumebegonnen voorinvoering vanDRG-financiering, ooktoename globaalziekenhuisbudget

Toename involume maarniet uitsluitenddoor DRG-financiering

Toename involumebegonnen voorinvoering vanDRG-financiering

Bron: Aangepaste versie van Tabel 6.3 in Busse et al. (2011)4

KCE Report 207As


Ja -

- -

Ja

Ja Neen

KCE Report 207As

3.2. Begeleidende beleidsmaatregelen voorziekenhuisstrategieën

In alle landen werden beleidsmaatregelen genomen omziekenhuisstrategieën met een mogelijk positieve impact op dedoelstellingen van DRG-financiering te stimulerenongewenste effecten te ontmoedigen. Een selziekenhuisstrategieën waarvoor concrete maatregelen werden gevonden,zijn opgenomen in Tabel 7.

De meeste beleidsmaatregelen hebben betrekking op strategieën die zichrichten op een vermindering van de opnameduurbeleidsmaatregelen om dagopnames of ambulante zorg thet toepassen van eenzelfde tarief in verschillende zorgtoepassen van een hoger tarief voor dagopnames of ambulante zorgbepaalde procedures (‘Appropriate settings best practice tariEngeland); voorafgaande goedkeuring om sommige chirurgischeinterventies tijdens een klassieke opname uit te voeren. In Nederlandworden substitutie-effecten tussen klassieke opnames, dagopnames enambulante zorg beter geharmoniseerd in het DBC

Om zorgtrajecten in het ziekenhuis te optimaliserenoverheid het ‘streamlined pathway best practice tariffcataract om het aantal ambulante afspraken na chirurgie te verminderenEveneens in Engeland zijn er diverse tarieven om zorgintegratie enzorgcoördinatie te bevorderen via de transfer van zorg van het ziekenhuisnaar andere zorgverleners: ‘post discharge tariffs’revalidatietrajecten; ‘maternity pathway tariffs’ voor moederschapstrajectenwaardoor ziekenhuizen worden betaald voor allezwangerschapsgerelateerde zorg zonder verdere betaling voor individueleactiviteiten. Ook hier zorgt de specifieke structuur van het DBCNederland, waarbij diagnose en behandeling gecombineerdzorgproduct, voor het ontmoedigen van een cumulatie van betalingen voorindividuele activiteiten. In Medicare wordt zorgintegratiedoor middel van ‘bundled payments’ waardoormeerdere diensten tijdens één zorgperiode gebundeld wordt


voor

In alle landen werden beleidsmaatregelen genomen omziekenhuisstrategieën met een mogelijk positieve impact op de

te stimuleren of om strategieën met. Een selectie van

ziekenhuisstrategieën waarvoor concrete maatregelen werden gevonden,

De meeste beleidsmaatregelen hebben betrekking op strategieën die zichvermindering van de opnameduur. Voorbeelden van

opnames of ambulante zorg te stimuleren zijnzelfde tarief in verschillende zorgsettings; het

opnames of ambulante zorg voorAppropriate settings best practice tariffs (BPT)’ in

Engeland); voorafgaande goedkeuring om sommige chirurgischete voeren. In Nederland

klassieke opnames, dagopnames enDBC-systeem zelf.

te optimaliseren, voerde de Engelsebest practice tariffs (BPT)’ in voor

afspraken na chirurgie te verminderen.n er diverse tarieven om zorgintegratie en

zorgcoördinatie te bevorderen via de transfer van zorg van het ziekenhuisdischarge tariffs’ voor vier

‘maternity pathway tariffs’ voor moederschapstrajectenwaardoor ziekenhuizen worden betaald voor allezwangerschapsgerelateerde zorg zonder verdere betaling voor individuele

de specifieke structuur van het DBC-systeem ingecombineerd zijn in één

cumulatie van betalingen voorzorgintegratie aangemoedigd

waardoor de financiering voorgebundeld wordt.

Ten slotte werden volgende maatregelen ontwikkeldvroegtijdig ontslag te voorkomenwaardoor het ziekenhuis een lager bedrag per DRG ontvangt indien depatiënt vroeger dan de drempelwaarde ontslagen wordt;financiering in geval van heropname.

Om strategieën voor patiëntenselectieziekenhuizen die een hoog percentage patiënten met een laag inkomenbehandelen, een hogere financiering in hetV.S.

Alle landen passen controlemechanismen en boetesvan up-coding tegen te gaan of om te vermijden dat patiënten wordenopgenomen voor onnodige diensten

In Nederland en Engeland zijn diversewachttijden binnen aanvaardbare grenzen te houden.

25

werden volgende maatregelen ontwikkeld om ongeoorloofdvroegtijdig ontslag te voorkomen: lagere drempels voor opnameduurwaardoor het ziekenhuis een lager bedrag per DRG ontvangt indien de

drempelwaarde ontslagen wordt; lageren geval van heropname.

patiëntenselectie te voorkomen, ontvangenziekenhuizen die een hoog percentage patiënten met een laag inkomen

financiering in het Medicare programma in de

controlemechanismen en boetes toe om strategieëntegen te gaan of om te vermijden dat patiënten wordenonnodige diensten.

diverse maatregelen genomen om debinnen aanvaardbare grenzen te houden.

26

Tabel 7 – Ziekenhuisstrategieën en gerelateerde beleidsmaatregelen in vijf landen

Ziekenhuisstrategieën Beleidsmaatregelen

Zorgsetting optimaliseren(dagopname/ambulante zorg) (+)

Zorgpaden in ziekenhuis optimaliseren (+)

Zorgintegratie/zorgcoördinatie doortransfer van ziekenhuis naar anderezorgverleners (+)

Ongeoorloofd vroegtijdig ontslag (-)

Selecteren van patiënten (-)

Ongerechtvaardigde classificatie vanpatiënten (-)

Verminderen van wachtlijsten (+)


Ziekenhuisstrategieën en gerelateerde beleidsmaatregelen in vijf landen

Beleidsmaatregelen

Zelfde tarief voor klassieke opname en dagopname voor een selectie van DRG's (Frankrijk)

Sommige chirurgische ingrepen moeten vooraf goedkeuring krijgen van de ziekteverzekering omklassieke opname uitgevoerd te kunnen worden (Frankrijk)

‘Appropriate settings best practice tariffs (BPT)’ (Engeland)

‘Streamlined pathway best practice tariffs (BPT)’ (Engeland)

‘Streamlined pathway best practice tariffs (BPT)’, ‘post discharge tariffs’, ‘maternity pathway tariffs’(Engeland)

Ziekenfondsen kunnen zorgintegratie promoten via contracten met zorgverleners uit verschillendesectoren (Duitsland)

‘Bundled payments’ die intramurale diensten en diensten na ontslag(Medicare)

Invoeren van een drempel voor opnameduur (Frankrijk)

Geen extra financiering voor heropnames binnen de 30 dagen (Engeland en Duitsland)

Verminderde financiering voor buitensporige heropnames met betrekking tot patiënten met acuutmyocardinfarct, hartfalen, en longontsteking (Medicare)

Mogelijke tariefvermindering in geval van patiëntenselectie resulterend in gemiddeld lagere kosten(Engeland)

Aangepaste financiering voor ziekenhuizen die een hoog percentage patiënten met een laag inkomenbehandelen (Medicare)

Controle en boetes (alle landen)

Streefwachttijden (Engeland)

Oprichting van behandelcentra voor routineprocedures voor patiënten met een korte opnameduur(Engeland)

Aanvaardbare wachttijden ('Treeknormen') (Nederland)

Verplicht publiceren van gemiddelde te verwachten wachttijden voorbehandeling (Nederland)

Door de overheid gesponsord gezondheidszorgportaal met informatie over wachttijden in ziekenhuizen(Nederland)

KCE Report 207As

voor een selectie van DRG's (Frankrijk)

Sommige chirurgische ingrepen moeten vooraf goedkeuring krijgen van de ziekteverzekering om in een

(BPT)’, ‘post discharge tariffs’, ‘maternity pathway tariffs’

kunnen zorgintegratie promoten via contracten met zorgverleners uit verschillende

na ontslag tijdens een zorgperiode omvatten

heropnames binnen de 30 dagen (Engeland en Duitsland)

Verminderde financiering voor buitensporige heropnames met betrekking tot patiënten met acuut

selectie resulterend in gemiddeld lagere kosten

voor ziekenhuizen die een hoog percentage patiënten met een laag inkomen

centra voor routineprocedures voor patiënten met een korte opnameduur

Verplicht publiceren van gemiddelde te verwachten wachttijden voor ambulante klinische diagnose en

Door de overheid gesponsord gezondheidszorgportaal met informatie over wachttijden in ziekenhuizen

KCE Report 207As

Ziekenhuisstrategieën Beleidsmaatregelen

Zorg opsplitsen in meerdere opnames (-)

Patiënten opnemen voor onnodigediensten (aanbodgeïnduceerde vraag) (-)


Beleidsmaatregelen

Tariefvermindering indien heropname binnen de 3 dagen in hetzelfde ziekenhuis/(Frankrijk)

Opvolgen van het gebruik van bepaalde procedures binnen een regiovoor procedures waarvan het gebruik een grote regionale variabiliteit

Controles en boetes voor niet medisch te rechtvaardigen opnames/diensten (Medicare)

Onderhandelingen tussen ziekenfondsen en ziekenhuis over volume. Productie boven onderhandeldvolume moet (gedeeltelijk) terugbetaald worden (Duitsland en Nederland)

Controle op onnodige opnames (Medicare)

27

Tariefvermindering indien heropname binnen de 3 dagen in hetzelfde ziekenhuis/ in dezelfde DRG

binnen een regio. Richtlijnen werden ontwikkeldvariabiliteit kent (Frankrijk)

Controles en boetes voor niet medisch te rechtvaardigen opnames/diensten (Medicare)

n en ziekenhuis over volume. Productie boven onderhandeldvolume moet (gedeeltelijk) terugbetaald worden (Duitsland en Nederland)

28

4. EVALUATIE VAN DE IMPACT VANZIEKENHUISFINANCIERING OP BASISVAN DRG’s

De vijf landen delen enkele gemeenschappelijke doelstellingen van deintroductie van een ziekenhuisfinancieringssysteemzoals het versterken van de transparantie, het verhogen van de efficiëntieen, in mindere mate, het verbeteren van de kwaliteit. Alleen in hetMedicare programma in de V.S. was kostenbeheersing eenbeleidsdoelstelling. Een evaluatie van de impact van de nieuwefinancieringsmethode op deze doelstellingen is echter niet eenvoudig. Teneerste zijn er vaak geen geschikte gegevens om een dergelijke evaluatieuit te voeren. Ten tweede kan een verbetering in eendoelstelling ook het gevolg zijn van specifieke beleidsmaatregelen diewerden genomen om die doelstelling te bereikenwerden de doelstellingen vaak in algemene termenhet exacte streefdoel duidelijk te definiëren. Dit geldt vooral voor kwaliteiten efficiëntie. De resultaten in Tabel 8 zijn vexclusief, gebaseerd op rapporten door officiële instanties (een 'aan dat we geen onderzoek vonden dat de impact op de specifiekedoelstelling evalueert).

De transparantie is substantieel verbeterd omdat de informatie overziekenhuisproducten en bijhorende prijzen toegenomen is inmet het systeem dat bestond vóór de introductie van DRGhet bijzonder voor landen die traditioneel gebruik maakten vbudgetten als ziekenhuisfinancieringsmethode.nieuwe zorgproducten in 2012 in Nederland werd het aantal DBC'sverminderd tot ongeveer 4 400 zorgproducten omdat het oorspronkelijkeclassificatiesysteem als te ingewikkeld enbeschouwd (ongeveer 30 000 DBC's werden in de praktijk toegepast). Deandere landen hebben hun aantal DRG's sinds de introductie van hetsysteem verhoogd. In Duitsland werd hierdoor het systeembeoordeeld. Onduidelijke regels voor het openen van een nieuwvoor één enkele patiënt (Nederland) of onduidelijke regels voor hetbepalen van de prijzen (het al dan niet opnemen van investeringskosten inFrankrijk) maakte het systeem minder leesbaar.


ACT VANNG OP BASIS

De vijf landen delen enkele gemeenschappelijke doelstellingen van deintroductie van een ziekenhuisfinancieringssysteem op basis van DRG’s,

verhogen van de efficiëntieen, in mindere mate, het verbeteren van de kwaliteit. Alleen in het

was kostenbeheersing eenbeleidsdoelstelling. Een evaluatie van de impact van de nieuwe

en is echter niet eenvoudig. Tengegevens om een dergelijke evaluatie

uit te voeren. Ten tweede kan een verbetering in een vooropgesteldespecifieke beleidsmaatregelen diebereiken (zie Tabel 7). Ten derde

werden de doelstellingen vaak in algemene termen geformuleerd, zonderhet exacte streefdoel duidelijk te definiëren. Dit geldt vooral voor kwaliteit

zijn voornamelijk, maar nietexclusief, gebaseerd op rapporten door officiële instanties (een '-' duidtaan dat we geen onderzoek vonden dat de impact op de specifieke

is substantieel verbeterd omdat de informatie overziekenhuisproducten en bijhorende prijzen toegenomen is in vergelijkingmet het systeem dat bestond vóór de introductie van DRG’s. Dit geldt in

landen die traditioneel gebruik maakten van globale. Met de introductie van

nieuwe zorgproducten in 2012 in Nederland werd het aantal DBC's400 zorgproducten omdat het oorspronkelijke

niet beheersbaar werd000 DBC's werden in de praktijk toegepast). De

andere landen hebben hun aantal DRG's sinds de introductie van hethierdoor het systeem als complexer

regels voor het openen van een nieuwe DBCvoor één enkele patiënt (Nederland) of onduidelijke regels voor hetbepalen van de prijzen (het al dan niet opnemen van investeringskosten in

Het verhogen van de efficiëntiebeleidsdoelstelling. Efficiëntie is echter een ruim gebruikte term metverschillende betekenissen. In de officiële documenten die de impact opde efficiëntie van een ziekenhuisfinancieringevalueerden, werden een aantal partiëleaangetroffen, die de technische efficiëntie en het ruimere concept vanproductiviteit aanvulden: niveau van activiteitziekenhuiskosten; kosten per geval.productiviteit zijn gemengd; de activiteit nam toe in(voorheen globale budgetten) en daalde in het Medicare programmaV.S. (voorheen betaling per prestatiehet is niet altijd duidelijk of dit nu al dan niet werd veroorzaakt door hetnieuwe financieringssysteem; de impact op totale ziekenhuiskosten wasbescheiden.

De impact op kwaliteit is onduidelijk omdat vaak de gegevens ontbrekenom te vergelijken met het vroegere finaimpact slechts voor een beperkt aantal interventies werd onderzocht. Netzoals efficiëntie is zorgkwaliteit een multidimensionaal concept waardoorhet moeilijk kan worden geëvalueerd indien er geen duidelijke definitiewordt gegeven. Het beperkte bewijs voor specifieke kwaliteitsindicatorenlijkt er op te wijzen dat er geen nadelige invloed was op de zorgkwaliteit.de meeste landen was er geen toename van het aantal heropnamesBovendien daalde de ziekenhuissterftekwaliteitsverbetering kan niet met zekerheid toegeschreven worden aan deDRG-financiering.

De allocatie van middelen was in vergelijking met het vroegere systeemvan budgettering in Europa meer in overeenstemming met degepresteerde diensten en wordt daarom alsfinancieringssysteem op basis van DRG’s in het Medicare programma inde V.S. wordt eveneens als billijker beschouwd omdat er een aanpassingis van het bedrag per DRG indien een ziekenhuis eenpatiënten met een laag inkomen behandelt.

We troffen geen bewijs aan voorpatiënten. In Nederland daalden deDBC-systeem kan niet worden losgekoppeld van bijkomendebeleidsmaatregelen.

KCE Report 207As

was een andere gemeenschappelijkebeleidsdoelstelling. Efficiëntie is echter een ruim gebruikte term metverschillende betekenissen. In de officiële documenten die de impact op

ziekenhuisfinanciering op basis van DRG’seen aantal partiële indicatoren voor efficiëntie

aangetroffen, die de technische efficiëntie en het ruimere concept vanproductiviteit aanvulden: niveau van activiteit; verblijfsduur; totale

kenhuiskosten; kosten per geval. De resultaten voor kostenefficiëntie enactiviteit nam toe in de Europese landen

globale budgetten) en daalde in het Medicare programma in devoorheen betaling per prestatie); de verblijfsduur verminderde maar

ltijd duidelijk of dit nu al dan niet werd veroorzaakt door hetnieuwe financieringssysteem; de impact op totale ziekenhuiskosten was

is onduidelijk omdat vaak de gegevens ontbrekenom te vergelijken met het vroegere financieringssysteem of omdat deimpact slechts voor een beperkt aantal interventies werd onderzocht. Netzoals efficiëntie is zorgkwaliteit een multidimensionaal concept waardoorhet moeilijk kan worden geëvalueerd indien er geen duidelijke definitie

geven. Het beperkte bewijs voor specifieke kwaliteitsindicatorenlijkt er op te wijzen dat er geen nadelige invloed was op de zorgkwaliteit. Inde meeste landen was er geen toename van het aantal heropnames.

daalde de ziekenhuissterfte en de 30-dagen sterfte maar dezekwaliteitsverbetering kan niet met zekerheid toegeschreven worden aan de

De allocatie van middelen was in vergelijking met het vroegere systeemvan budgettering in Europa meer in overeenstemming met de

resteerde diensten en wordt daarom als billijker beoordeeld. Hetfinancieringssysteem op basis van DRG’s in het Medicare programma inde V.S. wordt eveneens als billijker beschouwd omdat er een aanpassingis van het bedrag per DRG indien een ziekenhuis een hoog percentage

behandelt.

We troffen geen bewijs aan voor een selectieve behandeling van. In Nederland daalden de wachttijden maar de impact van het

systeem kan niet worden losgekoppeld van bijkomende

KCE Report 207As

Tabel 8 – Evaluatie van de impact van een ziekenhuisfinanciering op basis van DRG’s in vijf landen

Engeland

Transparantie *Positieve impact

Efficiëntie *

Technischeefficiëntie/productiviteit

-

Activiteit Toename vanpercentagedagopname

Verblijfsduur Verlaging maar ookandere verklarendefactoren

Totaleziekenhuiskosten

Geen impact

Kosten per geval -


Evaluatie van de impact van een ziekenhuisfinanciering op basis van DRG’s in vijf landen


Positieve impact maar procesvan prijsbepaling niettransparant

*Positieve impactmaar minderleesbaar doortoenemend aantalDRG's

*Positieve impactmaar minderleesbaar door grootaantal DBC's (voor2012) enonduidelijkecoderingsregels

* * *

Groei productiviteit vooropenbare ziekenhuizen;

Onduidelijke impact vanproductiviteit voor privateziekenhuizen

- Gemengde impactop efficiëntievan de prijs maarvolumetoename

*Toename reeds begonnenvoor invoering DRG-financiering

Beperkte toename percentagedagopname

Toename Toename

Verlaging Verlaging reedsbegonnen voorinvoering DRG-financiering

Verlaging

- Lichtjes lagergroeipercentage

Toename

- Lichtjes hogergroeipercentage

-

29


*Positieve impactmaar minderleesbaar door grootaantal DBC's (voor2012) enonduidelijkecoderingsregels

-

*

Gemengde impactop efficiëntie: dalingvan de prijs maarvolumetoename

Geen verbetering

Toename Afname

Verlaging Verlaging

Toename *Lager groeipercentage;

Medicare betalingen aanmedisch specialisten iséén van de snelstgroeiende sectoren

Daling in het begin enstijging in de jarendaarna

30

Engeland

Kwaliteit *Geen negatieveimpact

Billijke toewijzing vanmiddelen tussenziekenhuizen

*Positieve impact

Toegankelijkheidpatiënt

Impact opuitkomstindicatorenonafhankelijk vanpatiëntkenmerkenmaar mogelijkcream-skimmingdoor behandelcentra

* Vastgelegde doelstelling van de implementatie van het DRGSociale ziektekostenverzekering; DBC = Diagnose Behandel



- * Geen negatieveimpact

*Positieve impactziekenhuismaar reedsvoor invoeringDBC’s; geenvan impact opeffectiviteit

*Positieve impact maartoewijzing van middelentussen ziekenhuizen nogsteeds niet neutraal

*Positieve impactmaar geenaanpassingen voorinput prijsvariatietussen deelstaten(Länder)

-

centra

Impact op opnameduuronafhankelijk vanpatiëntkenmerken

Geen bewijs vancream-skimming.Langere wachttijdvoor SHI dan PHIpatiënten maar geenvergelijking metwachttijden vóórDRG's

*Kortere wachtlijsten

Vastgelegde doelstelling van de implementatie van het DRG-gebaseerde financieringssysteem; DRG = Diagnosis Related Group; PHI = Private ziekteverzekering; SHI =; DBC = Diagnose Behandel Combinatie

KCE Report 207As


Positieve impact opziekenhuismortaliteitmaar reeds dalingvoor invoeringDBC’s; geen bewijsvan impact opeffectiviteit

Onduidelijke impactmaar geenachteruitgang van dekwaliteit

Verbeterd doorbijkomende betalingen/aanpassingen, bv. voorziekenhuizen met eenhoog percentagepatiënten met een laaginkomen

*Kortere wachtlijsten Toegankelijke zorg intermen van aanbod vanvoorzieningen

financieringssysteem; DRG = Diagnosis Related Group; PHI = Private ziekteverzekering; SHI =

KCE Report 207As

5. FINANCIËLE STIMULANSEN VOORVERBETERING VAN ZORGGEÏNTEGREERDE ZORG

Nieuwe tendensen in de financiering van ziekenhuizen

Financieringssystemen op basis van DRG’s zijn geëvolueerd sinds huninvoering. Drie grote tendensen in de ontwikkeling van de DRGfinancieringssystemen kunnen worden waargenomen. De eerste tendens isde uitbreiding van het DRG-systeem van acute ziekenhuiszorgklassieke opname naar andere diensten (dagopnameandere sectoren (geestelijke gezondheidszorg of revalidatievan ziekenhuisfinanciering in de vijf DRG-systemen werddeel 2.2.

Een tweede, meer recente tendens is de integratie van stimulansen voor hetverbeteren van kwaliteit. Financieringssystemen op basis van DRG’seen risico vormen voor de zorgkwaliteit omdat ziekenhuizen wordenaangemoedigd om de kosten per opname te verminderen. Het beschikbarebewijsmateriaal biedt geen ondersteuning voornadelige effecten op de zorgkwaliteit wanneer wordt overgeschakeld vaneen retrospectieve kostengebaseerde financiering (zoals het vorige systeemin het Medicare programma) of een betaling per prestatie, opprospectieve financiering met een bedrag per casegebaseerde financieringssystemen niet uitdrukkelijk zorgverleners(ziekenhuizen of medisch specialisten) belonen voor het verbeterkwaliteit, werden de voorbije jaren diverse initiatieven genomen om dekwaliteit te garanderen of te verbeteren op basis van financiële prikkelssommige gevallen gebeurde dit door een aanpassing van het DRGzelf; in andere gevallen werden 'Pay for Performance (P4P)' mechanismenontwikkeld die het DRG-financieringssysteem aanvullen.Kwaliteitsinitiatieven die niet gekoppeld zijn aan financiering (brapportering; audit en feedback) vallen buiten het

Een derde tendens is het gebruik van financieringsmechanismengeïntegreerde zorg voor chronisch zieken aan te moedigen.


EN VOORVERBETERING VAN ZORGKWALITEIT EN

Nieuwe tendensen in de financiering van ziekenhuizen

zijn geëvolueerd sinds hun. Drie grote tendensen in de ontwikkeling van de DRG-

financieringssystemen kunnen worden waargenomen. De eerste tendens issysteem van acute ziekenhuiszorg met een

dagopname en ambulante zorg) of(geestelijke gezondheidszorg of revalidatiezorg). De scope

systemen werd reeds besproken in

Een tweede, meer recente tendens is de integratie van stimulansen voor hetop basis van DRG’s kunnen

een risico vormen voor de zorgkwaliteit omdat ziekenhuizen wordente verminderen. Het beschikbare

biedt geen ondersteuning voor de vaak geponeerdenadelige effecten op de zorgkwaliteit wanneer wordt overgeschakeld vaneen retrospectieve kostengebaseerde financiering (zoals het vorige systeem

betaling per prestatie, op eenmet een bedrag per case. Echter, aangezien DRG-

temen niet uitdrukkelijk zorgverleners(ziekenhuizen of medisch specialisten) belonen voor het verbeteren van de

initiatieven genomen om deop basis van financiële prikkels. In

sommige gevallen gebeurde dit door een aanpassing van het DRG-systeemrden 'Pay for Performance (P4P)' mechanismen

financieringssysteem aanvullen.Kwaliteitsinitiatieven die niet gekoppeld zijn aan financiering (bv. openbarerapportering; audit en feedback) vallen buiten het bestek van deze studie.

n derde tendens is het gebruik van financieringsmechanismen omgeïntegreerde zorg voor chronisch zieken aan te moedigen.

5.1. Kwaliteitsaanpassingen van ziekenhuisfinanciering opbasis van DRG’s

Eventuele ongewenste effecten op de zorgkwaliteit wordendoor aanpassingen binnen het DRGinitiatieven.

Best Practice Tariffs (BPT’s)

Sinds 2010 werden verschillende types BPTBPT is een nationaal tarief waarvan de structuur en de prijs wevastgelegd om kwaliteitsvolle en kosteneffectieve zorg te stimuleren en ervoldoende voor te betalen. Een eerste type motiveertzorgomgeving voor een set van chirurgische procedures; een tweede typedekt de prijs van het totale zorgtraject om variabiliteitvoor cataractbehandeling); en een derde type wordt toegekend aanziekenhuizen indien ze evidencebehandeling van patiënten.

Uitbreiden van de behandelingsepisode tot post

Om de zorgcoördinatie en -integratie te stimuleren is het wenselijk om deDRG-gerelateerde financiering uit te breiden voor een geïntegreerde set vanbehandelingen, waaronder ambulantevoorbeeld is het Bundled Payments for Care Improvement Initiativeéén enkel bedrag wordt toegekend voor een zorgepisode in een ziekenhuisgevolgd door post-acute zorg in een competente verpleegrevalidatie-eenheid, de woning van de patiënt of een anderedit voor een selectie van episoden en een vaste periode tot 90 dagen postacute zorg. Een dergelijk systeem vormt een hele uitdaging en vereist eengesofistikeerd geïntegreerd informatiesysteem. Ten eerste moeten deepisoden worden geselecteerd en ten twevastgelegd. Episoden van een langere duur bieden meer garantie dat deaandoeningen van de patiënten gestabiliseerd zijn, maar ze impliceren ookmeer variatie in kosten tussen patiënten en leggen daardoor een verhoogdfinancieel risico bij het ziekenhuis ofpayment’ ontvangt.

31

Kwaliteitsaanpassingen van ziekenhuisfinanciering op

Eventuele ongewenste effecten op de zorgkwaliteit worden opgevangenDRG-systeem. We beschrijven kort drie

Sinds 2010 werden verschillende types BPT’s ingevoerd in Engeland. EenBPT is een nationaal tarief waarvan de structuur en de prijs werdenvastgelegd om kwaliteitsvolle en kosteneffectieve zorg te stimuleren en er

voor te betalen. Een eerste type motiveert tot de aangewezenchirurgische procedures; een tweede typeraject om variabiliteit tegen te gaan (alleen

en een derde type wordt toegekend aanziekenhuizen indien ze evidence-based richtlijnen naleven bij de

behandelingsepisode tot post-acute zorg

integratie te stimuleren is het wenselijk om degerelateerde financiering uit te breiden voor een geïntegreerde set van

ambulante zorg en revalidatie. Een interessantments for Care Improvement Initiative waar

wordt toegekend voor een zorgepisode in een ziekenhuisacute zorg in een competente verpleegeenheid of

, de woning van de patiënt of een andere voorziening, envoor een selectie van episoden en een vaste periode tot 90 dagen post-

acute zorg. Een dergelijk systeem vormt een hele uitdaging en vereist eengesofistikeerd geïntegreerd informatiesysteem. Ten eerste moeten deepisoden worden geselecteerd en ten tweede moet hun duur wordenvastgelegd. Episoden van een langere duur bieden meer garantie dat deaandoeningen van de patiënten gestabiliseerd zijn, maar ze impliceren ookmeer variatie in kosten tussen patiënten en leggen daardoor een verhoogd

het ziekenhuis of een andere entiteit die de ‘bundled

32

Uitsluiten van nosocomiale aandoeningen en heropnamesfinanciering

Eén van de mogelijke perverse effecten vanziekenhuisfinancieringssysteem op basis van DRG’s iextra middelen krijgen voor patiënten die complicaties oplopen tijdens hunziekenhuisopname. Het onderscheiden van complicaties (veroorzaakt doorhet ziekenhuis) en co-morbiditeiten (die de patiënt al had bij opname) om degunstige effecten van nosocomiale aandoeningen uit de DRGfinanciering uit te sluiten is een mogelijke strategie.bijvoorbeeld, worden ziekenhuizen niet betaald voor 'never events'. Dit zijnernstige patiëntveiligheid incidenten die grotendeels kvermeden.

Een andere strategie om de financiering aan te passente verhogen, is om ziekenhuizen financieel te bebinnen de 30 dagen voor dezelfde aandoening (bv.zorgepisode terugbetalen of het verminderen van deziekenhuis in geval een heropname voor een selectie van DRG's wordtbeschouwd als overdreven vergeleken met een referentiepunt).

5.2. Pay-for-performance (P4P)Pay-for-performance (P4P) verbindt financiële stimulvan de prestatie. Dit mechanisme wordt steeds meer gebruikt doorbeleidsmakers om verbeteringen in gezondheidszorgkwaliteit tezijn twee zeer bekende voorbeelden in de ziekenhuishet Medicare’s Premier Hospital Quality Incentive Demonstration(PHQID)-programma dat een P4P-programma is dat werkt op eenbudgetneutrale manier (1 of 2% bonussen versus 1 of 2%makend van 34 hoofdzakelijk procesmaatstaven voor 5 klinischeaandoeningen (acuut myocardinfarct (AMI), pneumonie opgelopen buitenhet ziekenhuis, chronisch hartfalen, coronaire bypassoperatie, en chirurgievoor heup- of knieprothesen). Evaluatieprogramma's toonden aanvankelijk(de eerste twee jaar) verbeteringen in procesmaatlangere opvolging (d.w.z. na 6 jaar) verdwenen. In geen enkele fase van hetprogramma werd een verbetering in patiëntuitkomstenvan dit programma introduceerde Medicare nu hetprogram’, een nationaal P4P-progamma dat nog geëvalueerd moet worden.


itsluiten van nosocomiale aandoeningen en heropnames uit de

perverse effecten van eenem op basis van DRG’s is dat ziekenhuizen

krijgen voor patiënten die complicaties oplopen tijdens hunvan complicaties (veroorzaakt door

morbiditeiten (die de patiënt al had bij opname) om deten van nosocomiale aandoeningen uit de DRG-gebaseerde

financiering uit te sluiten is een mogelijke strategie. In Engeland,worden ziekenhuizen niet betaald voor 'never events'. Dit zijn

die grotendeels kunnen worden

aan te passen om de zorgkwaliteitbestraffen voor heropnames

binnen de 30 dagen voor dezelfde aandoening (bv. door slechts éénhet verminderen van de betaling aan het

ziekenhuis in geval een heropname voor een selectie van DRG's wordtbeschouwd als overdreven vergeleken met een referentiepunt).

performance (P4P) verbindt financiële stimulansen aan de kwaliteitvan de prestatie. Dit mechanisme wordt steeds meer gebruikt door

om verbeteringen in gezondheidszorgkwaliteit te sturen. Erziekenhuissetting. Het eerste is

Premier Hospital Quality Incentive Demonstrationprogramma is dat werkt op een

budgetneutrale manier (1 of 2% bonussen versus 1 of 2% verliezen) gebruikmakend van 34 hoofdzakelijk procesmaatstaven voor 5 klinische

pneumonie opgelopen buitenoronaire bypassoperatie, en chirurgie

of knieprothesen). Evaluatieprogramma's toonden aanvankelijkin procesmaatstaven die echter na een

In geen enkele fase van hetpatiëntuitkomsten gevonden. Op basis

van dit programma introduceerde Medicare nu het ‘value-based purchasingprogamma dat nog geëvalueerd moet worden.

Het tweede voorbeeld van een P4P-programma, dat gebaseerd is op hetwerd in alle NHS-ziekenhuizen in het Noordwesten van Engelaimplementatie ervan werd geassocieerd met een daling van de mortaliteit.Belangrijke verschillen met het V.S.-programma waren de grotere bonussen(4%) die werden toegekend aan een groter deel van de deelnemers.Daarnaast werden bonussen rechtstreekskwaliteitsverbetering. Het programma werdprogramma, geïmplementeerd in heelQuality and Innovation (CQUIN). Voor dgevonden met een verbetering van procesis gebaseerd op lokaal overeengekomen streefdoelen en maatHoewel lokale strategische en klinische input in P4Pwaardevol werd beoordeeld, lijkt het beter om technischete centraliseren (bv. het definiëren van indicatoren; overeenkomen vandrempelwaarden; vastleggen van prijzen).

Gemengde resultaten voor doeltreffendheid van P4P

Volgens heel wat studies, waarinprocesmaatstaven voor kwaliteit gevondendoeltreffend zijn. Op dit moment is overtuigend bewijsmateriaalwat betreft patiëntenuitkomsten, echterresultaten tonen wel aan dat een aantal specifieke sworden verbeterd door P4P wanneer degeoptimaliseerd en op elkaar afgestemd

P4P-streefdoelen zijn geselecteerd opverbetering te behalen valt;

Selectie van evidence-based procesuitkomstindicatoren;

Betrokkenheid van belanghebbenden;

Belonen van zowel het behalen als verbeteren van

Verdeling van stimulansen op individueel niveau en/of op teamniveau;

Controlesysteem voor mogelijk on

Goed doordachte omvang van stimulansen;

Ruimer beleid voor kwaliteitsverbetering.

KCE Report 207As

-programma is het Advancing Quality-het PHQID-programma, en geïntroduceerd

ziekenhuizen in het Noordwesten van Engeland. Deimplementatie ervan werd geassocieerd met een daling van de mortaliteit.

programma waren de grotere bonussen(4%) die werden toegekend aan een groter deel van de deelnemers.Daarnaast werden bonussen rechtstreeks geïnvesteerd in initiatieven voorkwaliteitsverbetering. Het programma werd opgenomen in een nieuw P4P-

heel Engeland: het Commissioning forVoor dit programma werd geen verband

met een verbetering van proces- of uitkomstmaatstaven. CQUINis gebaseerd op lokaal overeengekomen streefdoelen en maatregelen.Hoewel lokale strategische en klinische input in P4P-programma's alswaardevol werd beoordeeld, lijkt het beter om technische designproblemen

definiëren van indicatoren; overeenkomen vandrempelwaarden; vastleggen van prijzen).

Gemengde resultaten voor doeltreffendheid van P4P

, waarin verbeteringen van geselecteerdegevonden werden, kan P4P mogelijk

p dit moment is overtuigend bewijsmateriaal, zeker voorechter nog niet voorhanden. Gepubliceerde

aan dat een aantal specifieke streefdoelen kunnenworden verbeterd door P4P wanneer de designkeuzes en context

op elkaar afgestemd worden:

geselecteerd op topics waar de meeste

based procesindicatoren en (tussentijdse)

Betrokkenheid van belanghebbenden;

het behalen als verbeteren van kwaliteit;

op individueel niveau en/of op teamniveau;

ongewenste gevolgen;

Goed doordachte omvang van stimulansen;

Ruimer beleid voor kwaliteitsverbetering.

KCE Report 207As

5.3. Financieringssystemen om zorgintegratiezieken te verbeteren

Een verouderende bevolking en stijgende prevalentie van chronischeziekten benadrukken de noodzaak voor nieuwe innovatievefinancieringswijzen die gepaste financiële stimulansen voor geïntegreerdezorg inhouden. We onderscheiden vier niveaus in dezefinancieringsstimulansen:

Afzonderlijke financiering voor de zorgcoördinatie of voor extrainspanning;

Pay-for-performance (P4P) vooral voor huisartsenpraktijkenfinanciering of financiële stimulans geassocieerd met verbetering in hetproces en de uitkomsten van chronische zorg;

‘Bundled payment’ voor een groep van diensten voor een specifiekeziekte waarbij meerdere zorgverleners betrokken zijn;

Globale financiering (met risicoverevening) voor de volledigediensten gerelateerd aan een gespecificeerde groep mensen.

Een voorbeeld van een ‘bundled payment’ voor een specifieke ziektemeerdere zorgverleners betrokken zijn is een innovatief systeem (DBC genoemd) in Nederland, dat een jaarlijkse financiering biedt voor hetvolledige zorgpakket vereist door patiënten met chronische ziekten. Sinds2010 (na een experimentele periode van 3 jaar alleen voor diabetes),kunnen verzekeraars alle gezondheidsdiensten kopen die nodig zijn om eenaantal chronische ziekten te beheersen (diabetes, COPDobstructieve longziekte), of vasculaire aandoeningen) door de betaling vanéén enkel bedrag aan nieuw opgerichte contractentiteiten dieworden genoemd. Zorggroepen zijn klinisch en financieel verantwoordelijkvoor alle toegewezen patiënten in het zorgprogramma. De diensten diemoeten worden gedekt in de algemene zorgbundels worden vastgelegd doornationale ziektespecifieke gezondheidszorgstandaardeelke dienstenbundel wordt individueel onderhandeld tussen verzekeraars enzorggroepen om concurrentie aan te moedigen.


zorgintegratie voor chronisch

prevalentie van chronischede noodzaak voor nieuwe innovatieve

die gepaste financiële stimulansen voor geïntegreerdezorg inhouden. We onderscheiden vier niveaus in deze

Afzonderlijke financiering voor de zorgcoördinatie of voor extra

vooral voor huisartsenpraktijken:financiering of financiële stimulans geassocieerd met verbetering in hetproces en de uitkomsten van chronische zorg;

voor een groep van diensten voor een specifiekeiekte waarbij meerdere zorgverleners betrokken zijn;

voor de volledige keten vandiensten gerelateerd aan een gespecificeerde groep mensen.

voor een specifieke ziekte waarbijijn is een innovatief systeem (Keten-

genoemd) in Nederland, dat een jaarlijkse financiering biedt voor hetvolledige zorgpakket vereist door patiënten met chronische ziekten. Sinds2010 (na een experimentele periode van 3 jaar alleen voor diabetes),

en kopen die nodig zijn om eenchronische ziekten te beheersen (diabetes, COPD (chronisch

, of vasculaire aandoeningen) door de betaling vancontractentiteiten die ‘zorggroepen’

noemd. Zorggroepen zijn klinisch en financieel verantwoordelijkvoor alle toegewezen patiënten in het zorgprogramma. De diensten die

zorgbundels worden vastgelegd doornationale ziektespecifieke gezondheidszorgstandaarden, maar de prijs voor

wordt individueel onderhandeld tussen verzekeraars en

Het Gesundes Kinzigtal Integrated Carevoorbeeld van een overgang naar globale financietegenstelling tot andere geïntegreerde zorgprogramma's in Duitsland, is hetGesundes Kinzigtal Integrated Carepopulatiegebaseerde geïntegreerde zorgsystemen dat alle sectoren enzorgindicaties voor een welbepaaldeafkomstig zijn van de gerealiseerde besparingen met betrekking tot degemiddelde zorgkosten, worden gedeeld tussen de beheermaatschappij ende ziekenfondsen op basis van een onderhandeld gedeeldbesparingscontract. Zorgverleners blijvenmanier door de statutaire ziektekostenverzekeraars, met bijkomende P4Pvergoeding voorzien door de Gesundes Kinzigtal GmbH (debeheermaatschappij) voor diensten die normaalals belangrijk worden beschouwd om een betere zorgkwaliteit te bekomen.Daarnaast krijgen alle zorgverleners een deel van de winst van het bedrijf opbasis van de prestaties van de individuele zorgverlener.verschillende maatregelen genomen ombeperken.

Accountable Care Organizationsfinancieringsmanier waar groepen van zorgverleners,verantwoordelijk te zijn voor de totale kosten en zorgkwaliteit vpatiënten, in aanmerking komen voor een deel van de besparing verkregendoor een betere zorg. Betalers stellenuitgavendoeleinden, aangepast aan de risico’s, opworden verzorgd door de artsen in de ACO.

De evaluatie van deze financieringssystemen om geïntegreerde zorg voorde chronisch zieken te verbeteren isonbestaande.

33

Gesundes Kinzigtal Integrated Care-model in Duitsland is eenvoorbeeld van een overgang naar globale financieringsregelingen. Integenstelling tot andere geïntegreerde zorgprogramma's in Duitsland, is hetGesundes Kinzigtal Integrated Care-initiatief één van de weinige

geïntegreerde zorgsystemen dat alle sectoren enbepaalde populatie dekt. Winsten die uitsluitend

afkomstig zijn van de gerealiseerde besparingen met betrekking tot degemiddelde zorgkosten, worden gedeeld tussen de beheermaatschappij ende ziekenfondsen op basis van een onderhandeld gedeeld

ntract. Zorgverleners blijven vergoed worden op dezelfdemanier door de statutaire ziektekostenverzekeraars, met bijkomende P4P-

voorzien door de Gesundes Kinzigtal GmbH (debeheermaatschappij) voor diensten die normaal niet verzekerd zijn maar dieals belangrijk worden beschouwd om een betere zorgkwaliteit te bekomen.Daarnaast krijgen alle zorgverleners een deel van de winst van het bedrijf opbasis van de prestaties van de individuele zorgverlener. Er werden

maatregelen genomen om het risico op patiëntenselectie te

(ACO) in de V.S. zijn een nieuwevan zorgverleners, die bereid zijn om

te zijn voor de totale kosten en zorgkwaliteit van hunpatiënten, in aanmerking komen voor een deel van de besparing verkregen

zorg. Betalers stellen kwaliteitsstandaarden enuitgavendoeleinden, aangepast aan de risico’s, op voor de patiënten dieworden verzorgd door de artsen in de ACO.

De evaluatie van deze financieringssystemen om geïntegreerde zorg voorde chronisch zieken te verbeteren is momenteel erg beperkt of

34

6. DISCUSSIEIn deze studie bespreken we de lessen die kunnen getrokken worden uit debuitenlandse ervaringen op twee niveaus. Een eerste niveau heeftbetrekking op de designkenmerken van het financieringssysteem op basisvan DRG’s, zoals de nood aan kwaliteitsvolle en recente gegevens, degefaseerde introductie en opgenomen/uitgesloten diensten en kosten. Opeen tweede niveau confronteren we doelstellingen, stimulansen en deconcrete impact van een financieringssysteembenadrukken we de noodzaak aan een mix van financieringssystemen.

Lessen uit de designkenmerken van financieringssystemen op bvan DRG’s

Specifieke designkenmerken van een financieringssysteemDRG’s kunnen een belangrijke bijdrage leveren tot het behalen vanprioritaire doelstellingen zoals kwaliteit, efficiëntie en toegankelijkheid.

Een eerste designkenmerk is het gebruikte classificatiesysteemen Nederland ontwikkelden een nieuw classificatiesysteem, Frankrijk enDuitsland importeerden een geüpdate versie van het originele DRGen pasten het aan hun eigen praktijkvoering aan. In tegenstelling tandere landen registreert het DBC-systeem in Nederland het volledigezorgproces, vanaf de initiële consultatie tot de laatste controle, in één DBC.Vanaf het begin was het DBC-concept onafhankelijk van de zorgsetting enwaren klassieke opnames, dagopnames en ambulante zorg opgenomen. Inde andere landen (behalve Engeland) is ambulante zorg (nog) nietopgenomen. Een classificatiesysteem dat beperkt is tot de acute zorgsettingwerkt echter een versnippering van de zorg in de hand. Er zijn welinitiatieven om prospectieve financiering uit te breiden tot anderezorgomgevingen, waaronder revalidatiezorg en geestelijkegezondheidszorg.

De beschikbaarheid van kwaliteitsvolle en recente kostengegevenseen belangrijke vereiste voor een ziekenhuisfinancierinvan DRG’s. Er lijkt een compromis te zijn tussen de kwaliteit van degegevens, de uniformiteit in kostenberekening tussen ziekenhuizen en hetaantal ziekenhuizen dat de kostengegevens inzamelt. Indien deziekenhuizen die kosten inzamelen niet representatief zijn of hun aantal te


In deze studie bespreken we de lessen die kunnen getrokken worden uit detwee niveaus. Een eerste niveau heeft

betrekking op de designkenmerken van het financieringssysteem op basisvan DRG’s, zoals de nood aan kwaliteitsvolle en recente gegevens, degefaseerde introductie en opgenomen/uitgesloten diensten en kosten. Op

eede niveau confronteren we doelstellingen, stimulansen en devan een financieringssysteem op basis van DRG’s en

benadrukken we de noodzaak aan een mix van financieringssystemen.

Lessen uit de designkenmerken van financieringssystemen op basis

van een financieringssysteem op basis vanDRG’s kunnen een belangrijke bijdrage leveren tot het behalen vanprioritaire doelstellingen zoals kwaliteit, efficiëntie en toegankelijkheid.

classificatiesysteem. Engelanden Nederland ontwikkelden een nieuw classificatiesysteem, Frankrijk enDuitsland importeerden een geüpdate versie van het originele DRG-systeemen pasten het aan hun eigen praktijkvoering aan. In tegenstelling tot de

systeem in Nederland het volledigezorgproces, vanaf de initiële consultatie tot de laatste controle, in één DBC.

concept onafhankelijk van de zorgsetting ennames en ambulante zorg opgenomen. In

de andere landen (behalve Engeland) is ambulante zorg (nog) nietopgenomen. Een classificatiesysteem dat beperkt is tot de acute zorgsettingwerkt echter een versnippering van de zorg in de hand. Er zijn wel

en om prospectieve financiering uit te breiden tot anderezorgomgevingen, waaronder revalidatiezorg en geestelijke

kwaliteitsvolle en recente kostengegevens iseen belangrijke vereiste voor een ziekenhuisfinancieringssysteem op basis

te zijn tussen de kwaliteit van degegevens, de uniformiteit in kostenberekening tussen ziekenhuizen en hetaantal ziekenhuizen dat de kostengegevens inzamelt. Indien de

niet representatief zijn of hun aantal te

laag is om een duidelijk beeld te geven van zeldzamere behandelingen, kanhet hieruit resulterende bedrag per DRG leiden tot een onbillijke behandelingvan ziekenhuizen. Anderzijds kunnen gestandaardiseerde en zekverplichte systemen van kostenberekening gemakkelijker worden ingevoerdin een steekproef van ziekenhuizen met vergelijkbare systemen vankostenberekening.

In Engeland en in Nederland werden proefprojecten voor een beperkt aantalinterventies met lange wachtlijsten uitgevoerd om ervaring op te doen metde nieuwe financieringsmethode vóór de werkelijke introductie ervan. Allelanden hebben de implementatie van DRGdoorgevoerd tijdens een overgangsperiodeactoren de kans te geven zich aan te passen aan het nieuwe systeem. Indeze overgangsperiode steeg het percentage activiteiten gefinancierd opbasis van DRG's of het systeem evolueerde van een budgetneutrale fase totechte financiële verantwoordelijkheid vade vijf bestudeerde landen werd slechts een deel van de DRG's in hetsysteem opgenomen, dit om manipulatie zoals upvan kosten te voorkomen.

Een aangepaste IT-infrastructuur is nodig voor het managcontrole van gegevensinzameling, kostenverrekening en systeemupdates(ondermeer om wijzigingen in de klinische praktijk te weerspiegelen). In devijf landen werd met dat doel een DRG

In geen van de vijf landen werden alle diensten of kosten opgenomen in deDRG-financiering. Uitgesloten diensten wordenmiddelen. Het gaat hier ondermeer omgeleverd aan patiënten voor wie geen afdoende classificatiesysteemvoorhanden is (bv. geestelijke gezondheidszorg en revalidatiezorg); nietpatiënt gerelateerde activiteiten (bv. onderwijs en onderzoek); outliers;componenten die de prijs verstoren (bv. dure geneesmiddelen); dienstenwaar de stimulans om de verblijfsduurschadelijk wordt beschouwd (bv. intensieve zorgeenheden).

KCE Report 207As

laag is om een duidelijk beeld te geven van zeldzamere behandelingen, kanhet hieruit resulterende bedrag per DRG leiden tot een onbillijke behandelingvan ziekenhuizen. Anderzijds kunnen gestandaardiseerde en zekerverplichte systemen van kostenberekening gemakkelijker worden ingevoerdin een steekproef van ziekenhuizen met vergelijkbare systemen van

In Engeland en in Nederland werden proefprojecten voor een beperkt aantalwachtlijsten uitgevoerd om ervaring op te doen met

de nieuwe financieringsmethode vóór de werkelijke introductie ervan. Allelanden hebben de implementatie van DRG-financiering in fasen

overgangsperiode van meerdere jaren om allectoren de kans te geven zich aan te passen aan het nieuwe systeem. In

deze overgangsperiode steeg het percentage activiteiten gefinancierd opbasis van DRG's of het systeem evolueerde van een budgetneutrale fase totechte financiële verantwoordelijkheid van ziekenhuizen. In geen enkel vande vijf bestudeerde landen werd slechts een deel van de DRG's in hetsysteem opgenomen, dit om manipulatie zoals up-coding en het afwentelen

infrastructuur is nodig voor het management en decontrole van gegevensinzameling, kostenverrekening en systeemupdates(ondermeer om wijzigingen in de klinische praktijk te weerspiegelen). In de

DRG-instituut opgericht en gefinancierd.

den werden alle diensten of kosten opgenomen in definanciering. Uitgesloten diensten worden gefinancierd met andere

Het gaat hier ondermeer om een financiering voor dienstengeleverd aan patiënten voor wie geen afdoende classificatiesysteemvoorhanden is (bv. geestelijke gezondheidszorg en revalidatiezorg); niet -patiënt gerelateerde activiteiten (bv. onderwijs en onderzoek); outliers;componenten die de prijs verstoren (bv. dure geneesmiddelen); dienstenwaar de stimulans om de verblijfsduur van de patiënt in te korten, alsschadelijk wordt beschouwd (bv. intensieve zorgeenheden).

KCE Report 207As

Een mix van ziekenhuisfinancieringssystemen is nodig ommaatschappelijke doelstellingen te realiseren

Het ziekenhuisfinancieringssysteem is slechts één van velede doelstellingen van het gezondheidsbeleid te promoten, zijndekwaliteitsvolle en toegankelijke gezondheidszorg op een efficiënte manieraanbieden. In de vijf geselecteerde landen werd het financieringssysteem opbasis van DRG’s met dat doel geïntroduceerd. In Nederland bijvoorbeeld,waren hervormingen van het ziekenhuisfinancieringssysteem een onderdeelvan bredere structurele hervormingen om de rol van marktmechanismen teversterken. Een aanmoediging van de concurrentie was de sleutel ommaatschappelijke doelstellingen te bereiken en het DRGfinancieringssysteem met prijsconcurrentie tussen zorgverstrekkers wasslechts één, maar wel een belangrijk instrument om deze doelstellingen tebereiken.

Naast het ondersteunen van de ruimere maatschapwerden ziekenhuisfinancieringssystemen op basis van DRG’s ook ingevoerdom de transparantie te verhogen en om ziekenhuizenmanier te vergoeden. Van beide doelstellingen wordt verwacht dat zebijdragen tot een hogere efficiëntie en betere zorgkwaliteit. Het succes vanhervormingen van de ziekenhuisfinanciering in het bereiken vanmaatschappelijke doelstellingen hangt deels af van factoren die verder gaandan de designkenmerken van het financieringssysteem. In alle landwerden beleidsmaatregelen genomen om ziekenhuisstrategieën met eenpotentiële positieve impact te bevorderen en andere te ontmoedigen. Geenenkel ziekenhuisfinancieringssysteem volstaat om alle vooropgesteldedoelstellingen te bereiken. Hiervoor zijn oonoodzakelijk.

Een ziekenhuisfinancieringssysteem op basis van DRG’s kan detransparantie verhogen door een op voorhand gekende prijs te bepalen vooreen gegeven ziekenhuisproduct (de DRG). Duidelijke regels over decodering en prijsbepaling van DRG's zijn eentransparant systeem. Wat betreft het aantal DRG's moet een evenwichtworden gevonden tussen een voldoende aantal, om een billijke vergoedingvan ziekenhuizen te waarborgen, en het risico dat het systeem tewordt zoals het geval was met het originele DBC-systeem in Nederland.


Een mix van ziekenhuisfinancieringssystemen is nodig om

Het ziekenhuisfinancieringssysteem is slechts één van vele maatregelen omde doelstellingen van het gezondheidsbeleid te promoten, zijndekwaliteitsvolle en toegankelijke gezondheidszorg op een efficiënte manieraanbieden. In de vijf geselecteerde landen werd het financieringssysteem op

l geïntroduceerd. In Nederland bijvoorbeeld,waren hervormingen van het ziekenhuisfinancieringssysteem een onderdeelvan bredere structurele hervormingen om de rol van marktmechanismen teversterken. Een aanmoediging van de concurrentie was de sleutel om

aatschappelijke doelstellingen te bereiken en het DRG-financieringssysteem met prijsconcurrentie tussen zorgverstrekkers wasslechts één, maar wel een belangrijk instrument om deze doelstellingen te

Naast het ondersteunen van de ruimere maatschappelijke doelstellingenwerden ziekenhuisfinancieringssystemen op basis van DRG’s ook ingevoerd

ziekenhuizen op een billijker. Van beide doelstellingen wordt verwacht dat ze

efficiëntie en betere zorgkwaliteit. Het succes vanhervormingen van de ziekenhuisfinanciering in het bereiken vanmaatschappelijke doelstellingen hangt deels af van factoren die verder gaandan de designkenmerken van het financieringssysteem. In alle landenwerden beleidsmaatregelen genomen om ziekenhuisstrategieën met eenpotentiële positieve impact te bevorderen en andere te ontmoedigen. Geenenkel ziekenhuisfinancieringssysteem volstaat om alle vooropgesteldedoelstellingen te bereiken. Hiervoor zijn ook andere instrumenten

Een ziekenhuisfinancieringssysteem op basis van DRG’s kan detransparantie verhogen door een op voorhand gekende prijs te bepalen vooreen gegeven ziekenhuisproduct (de DRG). Duidelijke regels over de

eerste vereiste voor eentransparant systeem. Wat betreft het aantal DRG's moet een evenwichtworden gevonden tussen een voldoende aantal, om een billijke vergoedingvan ziekenhuizen te waarborgen, en het risico dat het systeem te complex

systeem in Nederland.

Het versterken van de efficiëntiebeleidsdoelstelling in elk van de vijf landen die werden onderzocht. In de vierEuropese landen werd de financieringvan het opleggen van globale budgetten. In het Medicare programmaverving de prospectieve financiering een retrospectieve kostenfinanciering.Er is echter nauwelijks empirisch bewijs voor de impact vanziekenhuissystemen op basis van DRG’s op (technische) efficiëntie. Inplaats daarvan werd de impact op partiële indicatoren van efficiëntiegeëvalueerd, zoals de controle van de totale kosten. Men mag echter nietvergeten dat een prospectief financieringssysteem op basiszich niet noodzakelijk aanzet om de totale ziekenhuiskostenHet is immers gebaseerd op het aantal behandelde patiënten; alleen de prijsvan het ziekenhuisproduct wordt beheersthet DRG-systeem op de totale ziekenhuiskosten grotendeels af van hetsysteem dat er was vóór de introductie ervan (budget of betaling perprestatie).

Toegang tot zorg kan worden beoordeeld door na te gaan of erwachtlijsten zijn of strategieën om patiënten te selecterenen cream-skimming van patiëntengroepen. Er werd geen bewijs gevondenvoor dumping of cream-skimming, maar het gevaar voor creambestaat bij behandelcentra die gespecialiseerd zijn in eenvoudige, geplandezorg voor een beperkt aantal hoogvolume procedures. In Engeland moetendeze behandelcentra zich houden aan contractueel overeengekomenexclusiecriteria voor patiënten wat het moeilijk maakt om creamonderscheiden van selectie om veiligheidsredenen. Strikte reglementeringen controle zijn nodig om ongunstige patiëntenselectie in gespecialiseerdecentra te voorkomen.

Wachtlijsten en lange wachttijden zijn geen inherent probleem van eenfinanciering op basis van DRG’s. Wachtlijsten waren een groot probleem inEngeland en Nederland vóór de introductie van de financiering op basis vanDRG’s. Ze waren het gevolg van globale budgetten met vastebudgetbeperkingen.

35

efficiëntie van ziekenhuizen was eenbeleidsdoelstelling in elk van de vijf landen die werden onderzocht. In de vierEuropese landen werd de financiering gekoppeld aan de activiteit in plaatsvan het opleggen van globale budgetten. In het Medicare programmaverving de prospectieve financiering een retrospectieve kostenfinanciering.Er is echter nauwelijks empirisch bewijs voor de impact van

men op basis van DRG’s op (technische) efficiëntie. Inplaats daarvan werd de impact op partiële indicatoren van efficiëntiegeëvalueerd, zoals de controle van de totale kosten. Men mag echter nietvergeten dat een prospectief financieringssysteem op basis van DRG’s op

totale ziekenhuiskosten te controleren.Het is immers gebaseerd op het aantal behandelde patiënten; alleen de prijsvan het ziekenhuisproduct wordt beheerst. Bovendien hangt de impact van

de totale ziekenhuiskosten grotendeels af van hetsysteem dat er was vóór de introductie ervan (budget of betaling per

kan worden beoordeeld door na te gaan of erstrategieën om patiënten te selecteren zoals dumping

skimming van patiëntengroepen. Er werd geen bewijs gevondenskimming, maar het gevaar voor cream-skimming

bestaat bij behandelcentra die gespecialiseerd zijn in eenvoudige, geplandegvolume procedures. In Engeland moeten

deze behandelcentra zich houden aan contractueel overeengekomenwat het moeilijk maakt om cream-skimming te

onderscheiden van selectie om veiligheidsredenen. Strikte reglementeringontrole zijn nodig om ongunstige patiëntenselectie in gespecialiseerde

en lange wachttijden zijn geen inherent probleem van eenfinanciering op basis van DRG’s. Wachtlijsten waren een groot probleem in

d vóór de introductie van de financiering op basis vanDRG’s. Ze waren het gevolg van globale budgetten met vaste

36

Het beschikbare bewijsmateriaal bevestigt de bezorgdheid over eventueleongunstige effecten op de zorgkwaliteit niet. Ook hier is het effect van hetfinancieringssysteem echter niet echt te isoleren van het effect van anderebeleidsmaatregelen. De vijf landen, maar vooral Engeland en het Medicareprogramma, ontwikkelden talrijke bijkomende initiatieven, gekoppeld afinanciering, om de kwaliteit te garanderen of te verbeteren. Eennoodzakelijke voorwaarde hiervoor is de beschikbaarheid van betrouwbare,gecontroleerde informatie over de zorgkwaliteit. In de meeste landen wordtinformatie over proceskwaliteit en patiëntuitkomsten niet routinematigverzameld.

Er is enig bewijs dat DRG-gerelateerde maatregelen (bv. de ‘best practicetariffs (BPT’s)’ in Engeland) en de P4P-programma's doeltreffend kunnenzijn voor kwaliteit, maar sluitend bewijs ontbreekt nog.resultaten tonen wel aan dat een aantal specifieke streefdoelen kunnenworden verbeterd door P4P wanneer de designkeuzesgeoptimaliseerd en op elkaar afgestemd wordenselectie van topics waar de meeste verbetering te behbetrekken van belanghebbenden; een doordachte omvang van destimulansen; belonen van zowel het behalen als verbeteren van kwaliteit. Erzijn echter veel middelen nodig voor het ontwerp en de implementatie vandergelijke systemen en soms worden deze financieringssystemen ook als teingewikkeld beschouwd. Over het algemeen werden de maatregelen diedeel uitmaken van de DRG-financiering zelf (zoals BPT) slechtsgeïmplementeerd na enkele jaren ervaring met het DRG

Beperkingen van deze studie

Zoals vermeld in de inleiding was de belangrijkste doelstelling van dit rapporthet onderzoeken van de lessen die kunnen getrokken worden uitbuitenlandse ervaringen met de invoering en hervormingen van eenziekenhuisfinancieringssysteem op basis van DRG’s. Gezien de tijdsdrukheeft de vergelijkende analyse uiteraard enkele beperkingen.

Ten eerste omvat de analyse slechts vijf landen terwijl ook andere landenbijvoorbeeld interessante kwaliteitsverhogende initiatieven kunnen genomenhebben binnen hun systeem van ziekenhuisfinanciering. Ten tweede zijnfinancieringssystemen op basis van DRG’s technisch en administratiefcomplex en is er een aanzienlijke gegevensinzameling bij betrokken (kosten,medische gegevens en consumptiegegevens). Deze punten kwam


Het beschikbare bewijsmateriaal bevestigt de bezorgdheid over eventueleniet. Ook hier is het effect van het

financieringssysteem echter niet echt te isoleren van het effect van anderebeleidsmaatregelen. De vijf landen, maar vooral Engeland en het Medicareprogramma, ontwikkelden talrijke bijkomende initiatieven, gekoppeld aanfinanciering, om de kwaliteit te garanderen of te verbeteren. Eennoodzakelijke voorwaarde hiervoor is de beschikbaarheid van betrouwbare,gecontroleerde informatie over de zorgkwaliteit. In de meeste landen wordt

ëntuitkomsten niet routinematig

gerelateerde maatregelen (bv. de ‘best practiceprogramma's doeltreffend kunnen

zijn voor kwaliteit, maar sluitend bewijs ontbreekt nog. Gepubliceerdeaan dat een aantal specifieke streefdoelen kunnen

designkeuzes en contextworden. Voorbeelden zijn de

selectie van topics waar de meeste verbetering te behalen valt; hetbetrekken van belanghebbenden; een doordachte omvang van destimulansen; belonen van zowel het behalen als verbeteren van kwaliteit. Er

veel middelen nodig voor het ontwerp en de implementatie vanen deze financieringssystemen ook als te

ingewikkeld beschouwd. Over het algemeen werden de maatregelen diefinanciering zelf (zoals BPT) slechts

geïmplementeerd na enkele jaren ervaring met het DRG-systeem.

Zoals vermeld in de inleiding was de belangrijkste doelstelling van dit rapporthet onderzoeken van de lessen die kunnen getrokken worden uitbuitenlandse ervaringen met de invoering en hervormingen van een

DRG’s. Gezien de tijdsdrukheeft de vergelijkende analyse uiteraard enkele beperkingen.

Ten eerste omvat de analyse slechts vijf landen terwijl ook andere landenbijvoorbeeld interessante kwaliteitsverhogende initiatieven kunnen genomen

systeem van ziekenhuisfinanciering. Ten tweede zijnfinancieringssystemen op basis van DRG’s technisch en administratiefcomplex en is er een aanzienlijke gegevensinzameling bij betrokken (kosten,medische gegevens en consumptiegegevens). Deze punten kwamen echter

nauwelijks aan bod. Ten derde was de evaluatie van ziekenhuisstrategieënen van de impact van de DRG-systemen in de vijf landen voornamelijkgebaseerd op rapporten van officiële instanties. Andere gegevensbronnen,bijvoorbeeld artikelen uit tijdschriften, werden nauwelijks geraadpleegd(behalve voor de scoping review van de literatuur over financiëlestimulansen voor het verbeteren van de kwaliteit en het stimulerengeïntegreerde zorgsystemen). Er werd geen kwaliteitsbeoordeling van deofficiële rapporten uitgevoerd. Ten vierde werd aan het KCE gevraagd omeen vergelijkende analyse te maken van het ziekenhuisfinancieringssysteemop basis van DRG’s in een selectie vanhet rapport op de financiering van het ziekenhuis en haar medischspecialisten terwijl nieuwe en innovatieve (financierings) initiatieven diezorgkwaliteit en zorgintegratie aanmoedigen slechts summier werdenbehandeld. Kwaliteitsinitiatieven die geen betrekking hebben op financiering,zoals publieke rapportering, vallen buiten het bestek van dit rapport. Tenvijfde is de studie beperkt tot een vergelijkende analyse van de financieringvan ziekenhuizen met publieke middelin de vorm van remgelden of supplementen maken geen deel uit van deanalyse. Ten slotte gaat de studie nauwelijks in op de politieke contextwaarbinnen een hervorming van het ziekenhuisfinancieringssysteemplaatsvindt noch op de governance structuur in ziekenhuizencomplexiteit in regelgeving.

KCE Report 207As

nauwelijks aan bod. Ten derde was de evaluatie van ziekenhuisstrategieënsystemen in de vijf landen voornamelijk

gebaseerd op rapporten van officiële instanties. Andere gegevensbronnen,chriften, werden nauwelijks geraadpleegd

(behalve voor de scoping review van de literatuur over financiëlestimulansen voor het verbeteren van de kwaliteit en het stimuleren vangeïntegreerde zorgsystemen). Er werd geen kwaliteitsbeoordeling van deofficiële rapporten uitgevoerd. Ten vierde werd aan het KCE gevraagd omeen vergelijkende analyse te maken van het ziekenhuisfinancieringssysteemop basis van DRG’s in een selectie van landen. Bijgevolg ligt de focus vanhet rapport op de financiering van het ziekenhuis en haar medischspecialisten terwijl nieuwe en innovatieve (financierings) initiatieven diezorgkwaliteit en zorgintegratie aanmoedigen slechts summier werden

Kwaliteitsinitiatieven die geen betrekking hebben op financiering,zoals publieke rapportering, vallen buiten het bestek van dit rapport. Tenvijfde is de studie beperkt tot een vergelijkende analyse van de financieringvan ziekenhuizen met publieke middelen. De eigen betalingen van patiëntenin de vorm van remgelden of supplementen maken geen deel uit van deanalyse. Ten slotte gaat de studie nauwelijks in op de politieke contextwaarbinnen een hervorming van het ziekenhuisfinancieringssysteem

noch op de governance structuur in ziekenhuizen of op de

KCE Report 207As

7. CONCLUSIEDe internationale ervaring leert dat bij de invoering van eenziekenhuisfinancieringssysteem op basis van DRG’s deduidelijk moeten vastgelegd worden. Bovendien moet hetfinancieringssysteem kaderen binnen de ruimere beleidsdoelstellingen vanhet gezondheidsbeleid omdat wijzigingen in de ziekenhuissector ook eeninvloed hebben op andere sectoren, zoals ambulante zorg verleend doorspecialisten of huisartsen. Hervormingen in het financieringssysteemcreëren nieuwe prikkels en zorgverleners (ziekenhuizen evenals medischspecialisten) passen hun gedrag overeenkomstig aan.

Een algemene omschrijving van deze doelstellingen is echter nietvoldoende. Begrippen als ‘efficiëntie’ en ‘kwaliteit’ zijn te ruim om eenfinancieringssysteem concreet gestalte te geven of om de effecten ervannauwgezet op te volgen.

Een tweede les betreft de impact op deze doelstellingen. Kort samengevatkunnen we stellen dat een ziekenhuisfinanciering op basis van DRG’szonder aanvullende maatregelen geen garantie biedt voor zorgkwaliteit ofzorgintegratie. Dit geldt ook voor de beheersing van de totaleziekenhuiskosten omdat DRG-financiering de productie (in termen vanaantal opnames) eerder stimuleert dan afremt. Een mix van DRGfinanciering en een vorm van budgettering is bijgevolg nodig indien volumeén kostenbeheersing nagestreefd worden. Hoewel de vijf bestudeerdelanden de efficiëntie wilden verhogen, is de impact op deze donauwelijks onderzocht. De meeste studies evalueerden de impact op detotale kosten, de opnameduur of het volume. DRGziekenhuisproductie wel meer transparant in vergelijking met anderesystemen. Wachtlijsten zijn niet het gevolg van eenmaar ontstaan vooral door (vaste) globale budgetten.bewijsmateriaal blijkt geen selectie van patiënten. Er is wel een potentieelgevaar van selectie van patiënten met gunstige risico’s, vooral indiebehandelcentra die gespecialiseerd zijn in eenvoudige, geplandeeen beperkt aantal hoogvolume procedures toegelaten zijn. Ziekenhuizenworden over het algemeen op een billijker manier vergoed omdat huninkomsten en activiteiten beter op elkaar afgestemd zijn.


De internationale ervaring leert dat bij de invoering van eenziekenhuisfinancieringssysteem op basis van DRG’s de doelstellingen

. Bovendien moet hetfinancieringssysteem kaderen binnen de ruimere beleidsdoelstellingen vanhet gezondheidsbeleid omdat wijzigingen in de ziekenhuissector ook eeninvloed hebben op andere sectoren, zoals ambulante zorg verleend door

uisartsen. Hervormingen in het financieringssysteemcreëren nieuwe prikkels en zorgverleners (ziekenhuizen evenals medischspecialisten) passen hun gedrag overeenkomstig aan.

Een algemene omschrijving van deze doelstellingen is echter nietippen als ‘efficiëntie’ en ‘kwaliteit’ zijn te ruim om een

financieringssysteem concreet gestalte te geven of om de effecten ervan

op deze doelstellingen. Kort samengevatiekenhuisfinanciering op basis van DRG’s

zonder aanvullende maatregelen geen garantie biedt voor zorgkwaliteit ofzorgintegratie. Dit geldt ook voor de beheersing van de totale

financiering de productie (in termen vanmes) eerder stimuleert dan afremt. Een mix van DRG-

financiering en een vorm van budgettering is bijgevolg nodig indien volume-én kostenbeheersing nagestreefd worden. Hoewel de vijf bestudeerdelanden de efficiëntie wilden verhogen, is de impact op deze doelstellingnauwelijks onderzocht. De meeste studies evalueerden de impact op detotale kosten, de opnameduur of het volume. DRG-financiering maakt deziekenhuisproductie wel meer transparant in vergelijking met andere

evolg van een financiering met DRG’smaar ontstaan vooral door (vaste) globale budgetten. Uit het beschikbarebewijsmateriaal blijkt geen selectie van patiënten. Er is wel een potentieelgevaar van selectie van patiënten met gunstige risico’s, vooral indien ookbehandelcentra die gespecialiseerd zijn in eenvoudige, geplande zorg vooreen beperkt aantal hoogvolume procedures toegelaten zijn. Ziekenhuizenworden over het algemeen op een billijker manier vergoed omdat hun

aar afgestemd zijn.

De concrete designkenmerken van een financiering op basis van DRG’sspelen dus een belangrijke rol in het realiseren van de beoogdedoelstellingen. Recente en kwaliteitsvolle kostengegevens zijn onder anderenodig voor een billijke vergoeding van ziekenhuizen. Essentieel is deselectie van diensten en kosten die in de DRGIn alle landen worden bepaalde diensten en kosten gefinancierd door anderefinancieringssystemen. Een mix van financieringssystemen, metvan een betaling per prestatie, een verpleegdagprijs en globale budgetten,zal eerder de maatschappelijke doelstellingen van het garanderen vankwaliteitsvolle ziekenhuiszorg aan betaalbare prijzen realiseren dan enigander ziekenhuisfinancieringssysteem op zich. In alle landen bestaat definanciering van ziekenhuizen bijgevolg uit een gesofistikeerde mix vanverschillende financieringsmechanismen met als doel bepaalde negatieveprikkels van het DRG-systeem te beperken of te wijzigen. Deze mix vanfinancieringssystemen illustreert eenverschillende maatschappelijke doelstellingen

Vooral relevant voor België dat een duaal financieringssysteem heeft waarinmedisch specialisten per prestatie worden vergoed en ziekebudget ontvangen, zijn de talrijke hervormingen in het vergoedingssysteemvan medisch specialisten in Nederland. In essentie kunnen dezehervormingen worden samengevat als een zoektocht naar hetbrengen van de prikkels voor het ziekmedisch specialisten om de doelstellingen van het gezondheidsbeleid terealiseren.

En ten slotte is het belangrijk om te beschikken over een doorgedrevensterkte-zwakte analyse van de startsituatieinvoering van DRG-financiering. De startsituatie bepaalt immers niet alleende doelstellingen van een hervorming, maar ook de mogelijke impact ervan,en wijst de weg naar de kritische succesfactoren.

37

van een financiering op basis van DRG’sspelen dus een belangrijke rol in het realiseren van de beoogdedoelstellingen. Recente en kwaliteitsvolle kostengegevens zijn onder andere

rgoeding van ziekenhuizen. Essentieel is deselectie van diensten en kosten die in de DRG-financiering zijn opgenomen.In alle landen worden bepaalde diensten en kosten gefinancierd door anderefinancieringssystemen. Een mix van financieringssystemen, met elementenvan een betaling per prestatie, een verpleegdagprijs en globale budgetten,zal eerder de maatschappelijke doelstellingen van het garanderen vankwaliteitsvolle ziekenhuiszorg aan betaalbare prijzen realiseren dan enig

ssysteem op zich. In alle landen bestaat definanciering van ziekenhuizen bijgevolg uit een gesofistikeerde mix vanverschillende financieringsmechanismen met als doel bepaalde negatieve

systeem te beperken of te wijzigen. Deze mix vanonvermijdelijk compromis tussen de

verschillende maatschappelijke doelstellingen.

Vooral relevant voor België dat een duaal financieringssysteem heeft waarinmedisch specialisten per prestatie worden vergoed en ziekenhuizen eenbudget ontvangen, zijn de talrijke hervormingen in het vergoedingssysteemvan medisch specialisten in Nederland. In essentie kunnen dezehervormingen worden samengevat als een zoektocht naar het op één lijnbrengen van de prikkels voor het ziekenhuismanagement en de

om de doelstellingen van het gezondheidsbeleid te

En ten slotte is het belangrijk om te beschikken over een doorgedrevenzwakte analyse van de startsituatie vóór men overgaat tot de

financiering. De startsituatie bepaalt immers niet alleende doelstellingen van een hervorming, maar ook de mogelijke impact ervan,en wijst de weg naar de kritische succesfactoren.

38

REFERENTIES


1. Cutler D. Equality, efficiency, and market fundamentals: the dynamics ofinternational medical-care reform. Journal of Economic Literature.2002;40:881-906.

2. Cylus J, Irwin R. The challenges of hospital payment systems. EuroObserver. The Health Policy Bulletin of the European Observatory onHealth Systems and Policies. Autumn 2010;12(3):1

3. Busse R, Geissler A, Aaviksoo A, Cots F, Hakkinen U, Kobel C, et al.Diagnosis related groups in Europe: moving towards transparency,efficiency, and quality in hospitals? BMJ. 2013;346:f3197.

4. Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M. DiagnosisEurope: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals.Copenhagen: World Health Organization on behalf of the EurObservatory on Health Systems and Policies; 2011. EuropeanObservatory on Health Systems and Policies Serieshttp://www.euro.who.int/__data/assets/pd

5. Swartenbroekx N, Van de Voorde C, Crott R, Ramaekers D. Financing ofhospital drugs: a descriptive study of several European countries andCanada. Health Services Research (HSR). Brussels: Belgian HealthCare Knowledge Centre (KCE); 2004. KCE Reports 8https://kce.fgov.be/publication/report/financingdescriptive-study-of-several-european

6. Cashin C, O’Dougherty S, Samyshkin Y, Katsaga A, Ibraimova A,Kutanov Y, et al. Case-based hospital payment systems: a stepguide for design and implementation in lowcountries. December 2005.

7. Van De Sande S, De Ryck D, De Gauquier K, Hilderson R, Neyt M,Peeters G, et al. Feasibility study of the introduction of an allcase-based hospital financing system in Belgium. Health ServicesResearch (HSR). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre(KCE); 2010. KCE Reports 121 (D/2010/10.273/03)https://kce.fgov.be/publication/report/feasibilityof-an-all-inclusive-case-based-hospital

KCE Report 207As

Cutler D. Equality, efficiency, and market fundamentals: the dynamics ofcare reform. Journal of Economic Literature.

Cylus J, Irwin R. The challenges of hospital payment systems. Euro. The Health Policy Bulletin of the European Observatory on

Health Systems and Policies. Autumn 2010;12(3):1-4.

Busse R, Geissler A, Aaviksoo A, Cots F, Hakkinen U, Kobel C, et al.Diagnosis related groups in Europe: moving towards transparency,

ncy, and quality in hospitals? BMJ. 2013;346:f3197.

Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M. Diagnosis-Related Groups inEurope: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals.Copenhagen: World Health Organization on behalf of the EuropeanObservatory on Health Systems and Policies; 2011. EuropeanObservatory on Health Systems and Policies Series. Available from:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/162265/e96538.pdf

Swartenbroekx N, Van de Voorde C, Crott R, Ramaekers D. Financing ofhospital drugs: a descriptive study of several European countries andCanada. Health Services Research (HSR). Brussels: Belgian Health

entre (KCE); 2004. KCE Reports 8. Available from:https://kce.fgov.be/publication/report/financing-of-hospital-drugs-a-

european-countries-and

Cashin C, O’Dougherty S, Samyshkin Y, Katsaga A, Ibraimova A,based hospital payment systems: a step-by-step

guide for design and implementation in low- and middle-income

Van De Sande S, De Ryck D, De Gauquier K, Hilderson R, Neyt M,Feasibility study of the introduction of an all-inclusive

based hospital financing system in Belgium. Health Servicesgian Health Care Knowledge Centre(D/2010/10.273/03). Available from:

https://kce.fgov.be/publication/report/feasibility-study-of-the-introduction-hospital-fin

Een vergelijkende studie van de financiering van ......Xavier Brenez Marc Moens Jean-Pierre Baeyens...

Documents

Transcript of Een vergelijkende studie van de financiering van ......Xavier Brenez Marc Moens Jean-Pierre Baeyens...