3BRIEFNIEUWS

Een uitgave van Netwerk Acute Zorg Limburg

2015

Ernstig traumatisch schedelhersen-letsel vormt een belangrijke oorzaak voor blijvende invaliditeit en mortaliteit in de Nederlandse bevolking jonger dan 45 jaar. Hoewel vroege en gerichte prehospitale behandeling de overleving van patiënten met ernstig schedel-hersenletsel lijkt te beïnvloeden is er nauwelijks iets bekend over de relatie tussen prehospitale behandeling en morbiditeit en mortaliteit.

De BRAIN-PROTECT studie is een multi-center studie met het doel om een pros-pectieve, nationale registratie op te zetten waarin patiënten worden opgenomen met ernstig schedelhersenletsel die zijn be-handeld door ambulance personeel en/of het Mobiel Medisch Team (MMT). In deze database zal de nadruk komen te liggen op

de huidige prehospitale aanpak ten aanzien van luchtwegmanagement, de circulatie, vloeistof- en medicatiemanagement en de relatie hiervan met morbiditeit en mortaliteit. Het uiteindelijke doel van het onderzoek is om binnen de Nederlandse context prehos-pitale predictoren te identificeren en voor de patiënt gunstige behandelingsvormen te definiëren en daarmee de prognose voor patiënten met ernstig schedelhersenletsel te verbeteren. Uiteindelijk zullen de resul-taten verkregen uit dit onderzoeksproject worden gebruikt voor het opstellen van evidence-based richtlijnen voor de prehos-pitale behandeling van schedelhersenletsel.

Inmiddels zijn vier Nederlandse helikopter MMT’s, negen level 1 traumacentra en twee regionale ambulancediensten aangesloten bij het BRAIN-PROTECT Consortium.

Brain ProtectPrehospital Registry on Outcome, Treatment and Epidemiology of Cerebral Trauma

In deze nieuwsbrief

Brain Protect 1

Agenda 2

Ebola overleg geborgd 2in CBRN kennisplatform

FF voorstellen Monique Janssen 2

FF voorstellen Audrey Fiddelers 2

Bestuurlijk ROAZ 3

Nieuwe functie Lilian Poulsen 3

Jaarlijkse Netwerkdag 4OTO Limburg

Kom van dat dak af! 6

Nieuwe focusgroep 9acute interne

Het werk van Ivo Hartgerink 10

Symposium: 12“de kwetsbare oudere” Een grijs gebied.

Colofon 12

1

Multitrauma besprekingen 2016• 15 maart (casus Maastricht)• 21 juni (casus Venlo)• 20 september (casus Heerlen/Sittard)• 6 december (casus Maastricht)

Tijd: 18.00-19.30 uur

De bijeenkomsten vinden plaats in:• Academisch ziekenhuis Maastricht, Wellenszaal nivo 4• VieCuri Medisch Centrum Venlo, Multifunctionele ruimte IC (E1-102)• Zuyderland MC locatie Heerlen, Hustinx-kamer• Sint Jans Gasthuis Weert,

Conferentieruimte route 22• Laurentius ziekenhuis Roermond, Van Gelrezaal 3e verdieping• Zuyderland MC locatie Sittard, K&EC-ruimte, bouwdeel 3, nivo 1, ruimte 3

Trauma overleg/Limburgs Traumachirurgisch Genootschap 2015• 9 maart• 15 juni• 28 september• 14 december

17.30-18.30 uurBestuursvergadering Traumaoverleg Limburg18.30-19.00 uurBuffet19.00-21.00 uurLimburgs Traumachirurgisch Genootschap

Locatie: De Oolderhof, Broekstraat 35, 6049 CJ HERTEN-ROERMOND

Multitrauma bespreking Trauma overleg/Limburgs Traumachirurgisch Genootschap

Agenda 2016

2

 

Afgelopen september heeft het laatste regionale overleg plaatsgevonden over Ebola Limburg. In de bijeenkomsten is gebleken dat het overleg over Ebola in de regio zeer zinvol is geweest. Professionals hebben elkaar leren kennen, hebben kennis uitgewisseld en zaken/protocollen zijn op elkaar afgestemd. Partners hebben ook in de keten kunnen oefenen. Het is van belang dat de kennis die nu opgebouwd is rondom Ebola in de regio Limburg niet verloren gaat. Het kennisplat-form C(hemisch), B(iologisch), R(adiologisch), N(ucleair) is de plek waar kennis rondom Ebola (een vorm van biologische besmetting) geborgd gaat worden. Er zal een werkgroep gevormd worden met inhoudelijke profes-sionals die zullen terugkoppelen naar het kennisplatform CBRN.

Graag wil ik mijzelf voorstellen. Ik ben Monique Janssen en ben sinds 7 septem-ber werkzaam als senior datamanager bij het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL). Deze functie combineer ik met een baan bij MAASTRO clinic als senior datama-nager van clinical (multicenter) trials. Na mijn studie Gezondheidswetenschappen heb ik diverse functies vervuld. Zo heb ik gewerkt op de afdeling Gezondheidsbevor-dering van de GGD Zuid Limburg, heb ik in het azM ervaring opgedaan als project-medewerker / onderzoeker en heb ik bij CZ gewerkt als beleidsmedewerker. Bij het NAZL ga ik me bezighouden met het verza-melen en analyseren van traumagegevens afkomstig van de Limburgse ziekenhuizen en ambulancediensten.

Graag maak ik van deze gelegenheid gebruik om mezelf voor te stellen. Mijn naam is Audrey Fiddelers en vanaf 1 augustus jl. ben ik werkzaam als onderzoeker bij het Net-werk Acute Zorg Limburg (NAZL). Binnen het AZM ben ik reeds 13 jaar werkzaam als epidemi oloog en met klinisch en wetenschap-pelijk onderzoek bezig. Na mijn promotie- onderzoek bij de afdeling KEMTA heb ik de afgelopen jaren onderzoek gedaan bij de afdelingen Klinische Farmacologie & Toxico-logie en Anesthesiologie & Pijnbestrijding. Bij het NAZL zal ik me in eerste instantie gaan focussen op de onderzoeksbehoefte uit het netwerk en deze vervolgens vertalen in een concrete onderzoekslijn en -projecten, met name gericht op traumatologie, maar ook bijvoorbeeld op het gebied van de acute psychiatrie.

Ebola overleg geborgd in CBRN kennisplatform

FF voorstellenMonique Janssen

FF voorstellenAudrey Fiddelers

Een aantal belangrijk zaken zijn geaccor-deerd in het bestuurlijk ROAZ van 24 november jl. Het “ Convenant keten-partners acute Zorg inzake Roaz” is ver-lengd tot najaar 2018. De ketenpartners uit het acute zorgveld hebben getekend. Tevens is de regionale visie bestuurlijke verantwoordelijkheid patiëntveiligheid in de acute zorgketen besproken en met een aantal opmerkingen vastgesteld. Op het gebied van het dossier OTO is het Meer-jarenbeleidsplan opleiden-trainen-oefenen 2016-2018 vastgesteld. En heeft de regio afgesproken om transparant te resultaten te delen met elkaar op het gebied van voorbe-reid zijn op een ramp-of crisissituatie.

Marc Spaanderman, voorzitter focusgroep acute verloskunde, hield een inspirerend verhaal over de acute verloskunde en waar we staan in de regio met betrekking tot integrale samenwerking.

Met gepaste trots is tijdens het avond-programma de Thermometer Incident Preparatie (TIP) gepresenteerd. Een instrument dat organisaties kan onder-steunen bij het voorbereid zijn op een ramp-of crisissituatie. Het is een gevali-deerd instrument door en voor de regio ontwikkeld in samenwerking met de Universiteit Maastricht.

Bestuurlijk ROAZ 24 november 2015

Per 1 juli 2015 zijn binnen Zuyderland een aantal functies gewisseld. Lilian Poulsen is gestart als unitmanager SEH/EHH, locatie Heerlen.

Vanaf dat moment is Joeri Gilissen op de locatie Sittard benoemd als interim-unit-manager SEH, observatorium, gipskamer.

Nieuwe functie Lilian Poulsen

3

Jaarlijkse Netwerkdag OTO LimburgInleiding Op dinsdag 29 september organiseer-de de projectgroep OTO Limburg on-der leiding van Clarien Schoeren (OTO coördinator NAZL) de traditionele jaar-lijkse netwerkdag in Roermond. Hierbij waren circa 60 vertegenwoordigers van zorginstellingen uit Limburg aanwezig en tevens enkele gasten van buiten de regio. Primaire doelstelling van de dag was de aanwezigen bij te praten over de actuele ontwikkelingen in de regionale en landelijk ontwikkelingen op het terrein van crisisbeheersing en OTO. Daarnaast is het verstevigen van het kennisnetwerk ook een belangrijk aspect. De dag was opgebouwd uit een plenair deel met enkele presentaties en in de middag was er de mogelijkheid tot het volgen van twee workshops. Na ontvangst met koffie en vlaai, begroette Clarien de aanwezigen en gaf het stokje over aan dagvoorzitter Gert-Jan Ludden.

Regionaal Evacuatie Plan (REP) Kennisplatform V&V Zuid-Limburg)Hub van Mulken (Zuyderland) en Patrice Wijnands (Mosae Zorggroep) lieten zien dat ook de V&V sector (Verpleeg- & Ver-zorgingshuizen) de handen ineen slaat en zich zo goed mogelijk wil prepareren op grootschalige crisissituaties. De focus in de presentatie lag op het in voorkomend geval snel en adequaat evacueren van een kwetsbare doelgroep uit verzorgings-/verpleegtehuizen dan wel vanuit andere zorg/woonvormen. Uitgangspunt daarbij

is dat de cliënten ook onder buitenge-wone omstandigheden een zo goed mogelijke zorg krijgen aangeboden. Door middel van een convenant tussen zor-ginstellingen en met ketenpartners wordt onderlinge steunverlening bij calamiteiten gegarandeerd. Tijdens de presentatie bleek dat daarbij aan veel onderwerpen is gedacht. Om volledig en zorgvuldig in de aanpak te zijn, werd een oproep gedaan aan de aanwezigen de komende tijd nog de nodige creatieve input te leveren voor het vervolmaken van het zogenaamde REP. Het project in Zuid-Limburg wordt begeleid door Cynthia op den Brouw (Cyndicaat).

OTO-voorwaarden voor subsidiegeldenGoed nieuws is dat de OTO stimulerings-gelden als structureel zijn aangemerkt en de komende jaren gegarandeerd zijn. Er worden wel strengere voorwaarden gesteld door LNAZ en de NZA aan de aanvraag- en verantwoordingsprocedu-res zo legt Clarien Schoeren uit. Het regionale jaarplan OTO Limburg 2016 moet voor 1 december 2015 wor-den ingediend bij de NZA. Dat betekent dat de jaarplannen van de zorginstellin-gen voor 10 november moeten worden ingediend bij het NAZL. Facturen van 2015 kunnen nog tot 4 ja-nuari 2016 worden ingediend. Het NAZL moet een goede (financiële) verantwoor-ding afleggen over het jaarplan OTO 2015, voorzien van een accountantsver-klaring. Verder legt Clarien uit op welke

wijze facturen moeten worden geadres-seerd, opdat snelle betaling mogelijk is. Ook is het mogelijk de voortgang in het uitgavenpatroon te volgen.

Meerjarenbeleidsplan OTO Limburg 2016-2018Met steun van het COT (Instituut voor veiligheid en crisismanagement) wordt hard gewerkt aan het meerjarenbeleids-plan OTO Limburg 2016-2018 zo stelt Clarien Schoeren. Abderrahman Kaouass (COT) legt uit hoe dit plan procesmatig tot stand gaat komen. Centraal staat daarbij de missie van OTO Limburg dat alle zorginstellingen in staat moeten wor-den gesteld zich goed voor te bereiden op hun zorgtaak onder buitengewone omstandigheden. Het zorgrisicoprofiel geldt daarbij als belangrijk uitgangspunt. Abderrahman accentueert de relevantie om als zorginstelling aan te haken bij een aantal landelijke en regionale ontwikke-lingen. Clarien blikt vervolgens terug op wat er allemaal is bereikt in Limburg in de afgelopen jaren en toont een over-zicht van ketenpartners die aanhaken op het OTO stimuleringsprogramma. De ingezette koers van professionaliseren, profileren en positioneren gaat in 2016-2018 een vervolg krijgen met de focus op de aspecten: externe crisisstructuur, de crisisorganisatie, de crisisadministratie, de crisisprocessen en de crisisteams met individuele sleutelfunctionarissen. Alle thema’s worden door Clarien kort toegelicht.

4

Door Gert-Jan Ludden, SVDC

Regionale risico-inventarisatie Veiligheidsregio’s Limburg Noord en Zuid-Limburg Het regionale risicoprofiel is als richtinggevend instrument belangrijk voor de zorginstellin-gen om hun crisisplannen op te stellen en invulling te geven aan OTO activiteiten. Hoe de regionale risicoanalyse tot stand komt en welke inhoud deze kent werd gepresenteerd door Lars Roelofs, ketenregisseur GHOR Limburg Noord. Uit een risicodiagram blijkt wat de belangrijkste risico’s voor de provincie zijn, namelijk ziektegolf, brand/explosiegevaar, ver-storing ICT, kernincident, extreem weer en on-gevallen in tunnels. De risicoanalyse wordt een keer per vier jaar geactualiseerd, maar volgens Lars Roelofs zou dat ook dagelijks kunnen zijn. Aansluitend gaat Theo Vullers (ketenre-gisseur GHOR Zuid-Limburg) verder in op een kernincident bij de centrale Tihange in België. Theo beschrijft het risicoprofiel van de centrale, de Nederlands-Duits-Belgische samenwerking en de wijze waarop de voorbereiding d.m.v. de opslag en verstrekking van kalium jodide tabletten plaatsvindt. De apothekers spelen daarbij in Zuid-Limburg een belangrijke rol. De multidisciplinaire informatiekaart kern inciden-ten (MIK) geeft verdere richtlijnen voor hande-lingen van de burgerbevolking bij kerncentrale calamiteiten.

Workshop OTO portfolioClarien Schoeren gaat in op de intentie om een Limburg breed OTO portfolio te ontwik-kelen. Doelstelling is het beheren, beheersen, verantwoorden en kwaliteitsbewaking van daadwerkelijk uitgevoerde OTO activiteiten voor de sleutelfunctionarissen die participeren in de crisisteams van de zorginstellingen. Een database zal onder andere weergeven wie, wanneer, welke opleidingen/ trainingen e.d. heeft gevolgd, wie op herhalingscursus moet, welke kerninstructeurs en kennisplatforms er zijn en welke specialismen er worden geborgd. Clarien vraagt de toehoorders of zij dit instru-ment zien zitten en of er nog goede tips zijn. Er werd veel feedback gegeven en de OTO projectgroep zal zich gaan beraden hoe hier de komende tijd verder invulling aan te geven.

Workshop Mobiele HippocampusRaymond Rongen en Jeanine Wienhoven van de Ambulancezorg Limburg Noord (OCEAN) geven een presentatie over de (mobiele) Hip-pocampus. Hippocampus is een professionele leer- en trainingsomgeving waar professionals uit de zorgsector worden opgeleid. Er wordt realistisch geoefend in complexe en spoedei-sende situaties. Het oefenen met fantomen, simulatieapparatuur en multimedia werd tijdens de bijeenkomst op mooie wijze gepresen-teerd. In een presentatie gingen zij ook in op oorzaken en incidenten in de gezondheidszorg en dat 75% hiervan veroorzaakt wordt door menselijk falen.

Workshop Het Mentaal Prestatie Plan (MPP)Kevin Conemans en Rob Crompvoets van Veiligheidscentrum Limburg namen de toe-hoorders mee in het MPP, gericht op (mentale) weerbaarheid tijdens crisissituaties. Kevin ging in op de werkwijze van ons “drie-delen brein” en wat het verschil is tussen de ontwikkeling van stress en een gezonde spanning. De spanningsboog, stresshormonen en energie-management waren belangrijke items waar hij het publiek op interactieve wijze mee kennis liet maken. Belangrijk is om je te concentreren en te focussen op je taak en je mentaal goed voor te bereiden. Let op de 5 G’s zo stelde hij: gebeurtenis, gedachten, gevoelens, gedrag en gevolgen. Zijn presentatie werd afgesloten met de tip “keep calm”, juist in tijden van rampen- en crisisomstandigheden.

De Herculesramp 15 juli 1996Aan het einde van de dag gaf Gert-Jan Lud-den een presentatie over zijn persoonlijke er-varingen gedurende 72 uur functioneren in een geïmproviseerde rampenstaf op de vliegbasis Eindhoven tijdens de Herculesramp in 1996.

De vliegramp waarbij naast de Belgische be-manning van de Hercules het overgrote deel van het Fanfarekorps Koninklijke Landmacht om het leven kwam (34 dodelijke slachtoffers en 7 zwaar gewonden). Uit zijn verhaal bleek dat de oorzaak van de ramp gelegen was in een aaneenschakeling van fouten. Hierover zijn naderhand vele rapporten geschreven. Belangrijkste conclusies uit het verhaal waren: defensie beschouwde het als haar ramp en er was geen of nauwelijks samenwerking met de gemeentelijke beleidsstaf; de internationale pers was destijds al snel ter plekke, er was een overkill aan geestelijke gezondheidszorg (hulp-verleners) in de eerste uren van de ramp, met steun van Martinair werd een professionele herdenkingsplechtigheid georganiseerd; er zijn te snel 3 functionarissen door de Luchtmacht ontslagen, de nazorg van defensie verdiende niet de schoonheidsprijs. De Stichting Hercu-lesramp die is opgericht door nabestaanden heeft recent nog intensief contact gehad met de nabestaanden van de MH 17 ramp. Al met al een ramp die veel indruk heeft gemaakt en die binnen defensie in ieder heeft geleid tot de aanscherping van een aantal processen in de rampenbestrijding.

DankwoordOm 16.45 uur bedankte Clarien Schoeren de aanwezigen en de sprekers kregen een bloe-metje aangereikt. Het was een geslaagde dag. Aansluitend werd er nog nagepraat onder het genot van een drankje en een uitstekend door hotel-restaurant de Oolderhof verzorgd buffet.

5

Door J. Wienhoven, H. Geelen, A. smeets. Ambulancezorg Limburg NoordJ. Ten Bosch, P. Schormans, P. van Rutte, E. de Loos, afdeling heelkunde, Zuyderland, locatie Heerlen.

PREHOSPITAALOp 29 april 2014 krijgt de MKA om 13.27 een melding van een ongeval op een bouw-plaats. Het betreft een man die van 4 meter hoogte op een betonnen vloer gevallen is. Hij is aanspreekbaar, heeft veel pijn en is misselijk. Durft niet te bewegen.

Sitrap: • Slachtoffer ligt op de rug , onder aan de

ladder, achterovergevallen +/- 4 meter• Alert• Bleek +++• Sufficiënte ademhaling • Radialis pols palpabel• Pijnlijke drukgevoelige buik• Bekken drukgevoelig wel stabiel• Pols afwijkende stand

Patient assessment: • Pluis / niet pluis gevoel? Snel vervoer

i.v.m. bleke patiënt met gevoelige buik• Wat is plan van aanpak? Snel draaien op

spine board

Primary Survey:A: vrij, CWK letsel geen aanwijzing voor, wel

spalkenB: bdz vesiculair ademgeruis, frequentie

rond 24/min. symmetrische AH, thorax intact. O2 saturatie 98%, wel drukgevoe-lig in de flanken

C: Radialis palpabel: SR, freq 80/min, 1e RR 130/90, buik is gevoelig, bekken lijkt stabiel. Bloedverlies moeilijk te bepalen, geen forse bloedingen waarneembaar

D: reageert adequaat , EMV 4-6-5, RTS 12, Pearl, geen verwonding aan hoofd

Rug inspectie niet visueel uitgevoerd

Ample: geen bijzonderheden

Secundary survey: • Kleine schaafwond boven li oog• Gevoelige buik pijn neemt toe• Bekken drukgevoelig wel stabiel• Fractuur li-pols afwijkende stand

Afwegingen voor vervoer:1. Bekken lijkt stabiel, gekozen voor snel

vervoer naar dichtstbijzijnde ziekenhuis2. Geen aanwijzing om samsling nu te

gebruiken3. Keuze voor Orbis voor stabilisatie dichtst-

bijzijnde ziekenhuis volgens protocol. Niet pluis gevoel, pijnlijke buik, bleek

Voormelding naar de SEH:HET, man van 4 meter hoogte van ladder

gevallenI: pijnklachten linker arm, mogelijk bekken-

en abdominaal letselS: A vrij, B spontaan, C normaal (tensie

140/70 mmHg en pols 80 per minuut), D EMV 15

T: immobilisatie d.m.v. wervelplank en halskraag, 100% O2 via non-rebreathingmasker, 1 infuus, vacuumspalk linker onderarm en pijnstilling (100mcg Fentanyl)

Gedurende transport bleef patiënt ABCD normaal.

HOSPITAAL• Kleine schaafwond boven li oog• Gevoelige buik, pijn neemt toe• Bekken?

Initiële traumaopvang Patiënt wordt opgevangen op de spoed-eisende hulp van het huidige Zuyderland, locatie Orbis. Bij aankomst is de wervel-kolom geïmmobiliseerd middels een harde halskraag en wervelplank, de ademweg vrij en ontvangt patiënt 15 liter O2 via een non-rebreathing masker. Patiënt is normopnoeisch met symmetrische ademexcursies. Er is sprake van drukpijn ter hoogte van de linker hemithorax met verminderd ademgeruis ter plaatse. De halsvenen zijn niet gestuwd en de trachea staat in midline positie.

De saturatie bedroeg 90%. Er is een thoraxfoto gemaakt welke meerdere rib-fracturen aan de linker zijde toont met een hoogstand van het linker hemidiafragma en een duidelijke mediastinumshift naar rechts. Patiënt heeft bij binnenkomst een hart-frequentie van 79 per minuut en een bloeddruk van 141/81 mmHg. Het abdo-men blijkt diffuus drukpijnlijk alsmede het bekken, welke stabiel imponeert bij klinisch onderzoek. De FAST toont geen vrij vocht. Er wordt een AP-opname van het bekken vervaardigd waarop een acetabulum frac-tuur, een os ilium fractuur en een os pubis fractuur aan de linker zijde wordt gezien. De EMV score bedraagt 15. Het globale neuro-logische onderzoek toont geen tekenen van lateralisatie, motorische of sensibele uitval.

6

Kom van dat dak af!

Bij secondary survey is de wervelkolom niet drukpijnlijk. Wel wordt er een deformi-teit van de linker pols gezien. Er wordt besloten een total-body CT-scan te maken waarop de volgende letsels worden waargenomen:- een diafragmaruptuur aan de linker

zijde met een intra-thoracaal gelegen maag en colon met atelectase van de linker onderkwab en een mediasti-numshift naar rechts (Foto 1)

- fracturen van rib 8, 9 en 10 links aan de dorsale zijde

- gedisloceerde 2 pijler acetabulum frac-tuur links met losliggende ilium vleugel (Foto 2)

Een aanvullende opname van de linker pols toont een comminutieve intra-articu-laire distale radiusfractuur.

Overplaatsing naar locatie HeerlenNa vrijgeven van de wervelkolom en inbrengen van een maagsonde wordt patiënt zonder wervelplank of nekkraag overgeplaatst naar locatie Heerlen. Bij opvang op de SEH in Heerlen is patiënt hemodynamisch normaal met een goede saturatie bij 10 liter O2 via een non-re-breathing masker. Er worden opnames van de thorax herhaald, alsmede een aanvullende foto van de linker elleboog bij klinische functio laesa. Deze laat een intra-articulaire distale humerus fractuur zien (foto 3).

Gezien de persisterende zuurstofbehoefte en mediastinumshift bij de diafragmarup-

tuur wordt besloten patiënt direct naar de operatiekamer te transporteren voor her-stel van de diafragmaruptuur en gesloten repositie van de fracturen als overbrug-ging naar een definitieve fixatie.

Initiële letselbehandelingOp de operatiekamer wordt een explora-tieve bovenbuiks-laparotomie verricht waarbij een 10 centimeter grote, dwarse diafragma ruptuur links wordt gezien met herniatie van maag, milt en een deel van het colon. De milt blijkt intact en aan ove-rige buikorganen worden geen afwijkingen gezien. Wel wordt er een retroperitone-aal hematoom gezien bij het bekende bekkenletsel. De diafragma ruptuur wordt gesloten middels een voortlopende Prolene hechting en er wordt een 28Ch thoraxdrain links ingebracht. Vervolgens wordt een transcondylaire snaartractie links aangelegd om het acetabulum te ontlasten en worden de fracturen aan de distale radius en distale humerus gesloten gereponeerd met aanleggen van een bo-venarm achterspalk. Postoperatief wordt patiënt opgenomen op de intensive care, alwaar hij met 2 liter O2 nasaal een goede saturatie heeft. Een controlefoto van de

thorax laat een fraai ontplooide long zien met een intact diafragma en thoraxdrain in situ. De volgende dag wordt patiënt naar de verpleegafdeling overgeplaatst en op dag 3 wordt de thoraxdrain verwijderd.

FractuurbehandelingEr wordt besloten om de operatieve fixatie van de gedisloceerde 2 pijler acetabulum-fractuur in twee tempi te verrichten. Op dag 8 wordt de operatieve fixatie van de anterieure kolom gepland. Via een ilio-inguinale behandeling wordt de fractuur gereponeerd, de crista en ilium vleugel opgebouwd en gefixeerd middels een tweetal reconstructieplaten. Vervol-gens wordt een 16 gats LCP reconstruc-tieplaat ventraal over het os pubis en over de anterieure kolom van het acetabulum geplaatst (foto 4). Er worden twee drains achtergelaten en de snaartractie wordt verwijderd. Men besluit op de dertiende dag de bovenste extremiteit operatief te stabiliseren. Er wordt begonnen met de distale humerusfractuur waarbij via een Chevron osteotomie een plaat-schroe-fosteosynthese wordt verricht (foto 5). Vervolgens wordt via volaire benadering een plaat-schroefosteosynthese van de

Foto 2b Foto 3

Foto 1 Foto 2a

7

distale radiusfractuur uitgevoerd (foto 6). Postoperatief wordt direct gestart met onbelast oefenen onder begeleiding van de fysiotherapeut. Het operatieve herstel van de posterieu-re kolom wordt op de 17e opnamedag gepland, waarbij via een Kocher-Lan-genbeck benadering een 10-gats LCP reconstructieplaat distaal over het tuber ischiadicum en proximaal over het os ilium wordt geplaatst (foto 7). Postopera-tief wordt gestart met de motorshiene tot 90 graden en onbelaste mobilisatie ten aanzien van het linker been.

Het postoperatieve beloop is ongecompli-ceerd waarbij patiënt op de 22e opname-dag is overgeplaatst naar revalidatiecen-trum Adelante te Hoensbroek.

Revalidatie te AdelantePatiënt heeft gedurende 3 weken klinisch gerevalideerd te Adelante. Hier wordt aandacht besteed aan mobiliseren van het bekken. Met behulp van hydrotherapie wordt patiënt gemobiliseerd. De linker elleboog en pols worden geoefend. Gedu-rende deze klinische revalidatie ontwikkelt hij een diep veneuze thrombose waar-voor wordt gestart met orale antistolling.

Daarnaast wordt hij antibiotisch behan-deld voor een urineweginfectie. Na deze klinische revalidatieperiode is patiënt ADL zelfstandig, waarbij zelfstandig transfers gemaakt kunnen worden en patiënt in een rolstoel langere afstanden kan mobili-seren. Hierop wordt hij ontslagen uit de revalidatiekliniek en wordt de revalidatie poliklinisch vervolgd.

Poliklinische revalidatieBij poliklinische controle na in totaal 8 weken revalidatie wordt een pijnlijke linker schouder geconstateerd met een bewe-gingsbeperking. Er bestaat nog een ge-ringe extensiebeperking van de elleboog links. Een sensibiliteitsstoornis in het linker bovenbeen wordt toegeschreven aan een neuropraxie van de n. cutaneus femoris lateralis. Er wordt een MRI-scan van de schouder gemaakt waarop een volledige ruptuur van de supraspinatus-pees wordt gezien. In overleg met de or-thopeed en met de patiënt wordt besloten tot een conservatief beleid.

De patiënt vervolgt zijn poliklinische re-validatie, waaruit hij na 5 maanden wordt ontslagen. Eerstelijns fysiotherapie wordt vervolgd. Recent bezoekt de patiënt nog

de poli van de revalidatiearts. Inmiddels is hij volledig ADL zelfstandig en heeft hij hobby´s als fietsen en zwemmen weer opgepakt. Hij heeft wat startstijfheid in de linker heup. Zijn linker schouder blijft in functie beperkt met een abductie tot maximaal 90 graden. Zijn linker elleboog heeft nog een minimale extensiebe-perking. De functie van de linker pols is goed. Er is een flexiebeperking van digitus 2 van de rechter hand. Als laatste kampt de patiënt met erectieproblemen. Hij zal zijn fysiotherapie continueren en over 6 maanden opnieuw poliklinisch ver-volgd worden door de revalidatiearts.

BeschouwingIn deze casus is gekozen voor vroege overplaatsing naar locatie Heerlen met direct operatief herstel van de diafragma-ruptuur bij persisterende zuurstofbehoef-te. De fixatie van de overige letsels is in meerdere tempi verricht, waarbij patiënt na een ongecompliceerde klinische op-nameduur van ruim 3 weken is ontslagen naar revalidatiecentrum Adelante. Een intensief revalidatietraject heeft hem naar volledige ADL zelfstandigheid gebracht, waarbij zelfs hobby’s als fietsen en zwem-men weer opgepakt kunnen worden.

Foto 5b

Foto 7

Foto 4

Foto 5a Foto 6

8

Het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL) organiseert activiteiten om de keten van de acute zorg te verbeteren en ketenpart-ners bij elkaar te brengen voor de regio Limburg. Het NAZL is ook verantwoorde-lijk voor het organiseren van het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ), waarin de bestuurders van de verschillende ketenor-ganisaties participeren. Als onderdeel van het ROAZ zijn er focusgroepen ingericht, waarin de professionals binnen een aantal specifieke aandachtsgebieden participe-ren en de keten vertegenwoordigen.

Er zijn focusgroepen voor trauma, CVA, acuut myocardinfarct, acute obstetrie en acute psychiatrie. Producten die uit de focusgroe-pen naar voren kunnen komen zijn: ketenpro-tocollen, werkafspraken, kennisontwikkeling, benchmarks, uitwisselen good practices.De keuze voor deze specifieke aandachtsgebie-den is indertijd bepaald door het Landelijk Netwerk Acute Zorg, waarbij het criterium was dat hiermee 80% van de acute zorg vertegenwoordigd zou zijn. In de loop van de tijd zijn er landelijk gezien meerdere focus-groepen ingesteld op basis van wensen van de ketenpartners, dan wel omdat zich op een bepaald gebied van de acute zorg knelpunten voordoen in de keten. Begin 2015 bleek er vanuit het MUMC+ behoefte te zijn aan meer samenwerking op het gebied van acute inter-ne geneeskunde en aan het NAZL de vraag om hierin te ondersteunen.

Hierop is een focusgroep acute interne opgestart die 20 augustus de eerste keer bij elkaar is gekomen.

Acute interne geneeskunde is een relatief jong specialisme, pas vanaf 2010 geldt het als aandachtsgebied in Nederland. Tijdens de eerste bijeenkomsten van de focus-groep zullen de vertegenwoordigers van de keten verder aangevuld worden. Naast de internisten van de ziekenhuizen zijn dit ambulancemedewerkers, huisartsen en SEH-artsen.

Daarnaast is het belangrijk om een duide-lijke focus en prioritering aan te brengen in de onderwerpen die aan bod komen. Een van de eerste onderwerpen die opgepakt worden is de patiënt met een sepsis.

Dit staat nu extra in de belangstelling vanwege het onderzoek naar sepsis dat momenteel in Zuid Limburg loopt, als onderdeel van een landelijke trial. Naast de ziekenhuizen speelt de ambulancedienst in Zuid Limburg hierin een belangrijke rol.Een tweede belangrijke patiëntengroep is de (kwetsbare) oudere patiënt, waarvan bekend is dat zijn problematiek vaak onderschat wordt, c.q. moeilijk te duiden is. Dit sluit ook aan bij een uitspraak van een huisarts tijdens onze inventarisatieronde in het kader van de focusgroepen: “De belangrijkste groep pa-tiënten die we zien, zijn patiënten met vage niet gedifferentieerde klachten.”Er zijn tijdens de eerste bijeenkomst ook wat uitdagingen genoemd. • Je hebt te maken met patiënten die niet

‘sexy’ zijn, er is geen (perceptie van) grote urgentie zoals bij AAA of trauma, waardoor het minder spectaculair is om mee bezig te zijn.

• Er zijn geen kwaliteitsafspraken (vanuit overheid/beroepsgroep) geformuleerd

• Er is veel beweging in de acute zorg, politiek, fusies, concentratie van zorg etc.

• We moeten de keten ontginnen, er ligt geen kant en klaar recept

• We willen wetenschappelijk onderzoek stimuleren, b.v. op de SEH

Met de focusgroep acute interne is een eerste stap gezet naar een zinvolle samen-werking binnen deze keten.Met  de  focusgroep  acute  interne  is  een  eerste  stap  gezet  naar  een  zinvolle  samenwerking  binnen  

deze    keten.  

ja

hulpvraag  acute  interne  patiënt

Via  huisarts

Via  112:  MKA

 SEH  ziekenhuis

Inzet  ambulance

 naar  ziekenhuis

Afhandelen  volgens  eigen  protocol

Afhandelen  volgens  eigen  protocol

Eigen  vervoer

ambulancevervoer

Indicatie  vervoer

nee

ja

nee

Opvang  SEH-­‐arts/verpleegkundige

Mondelinge  en  schriftelijke  overdracht  ambulance

voormelding

Oproepen  (assistent)inter

nist

Mondelinge  overdracht  

SEH

Mondelinge  en/of  schriftelijke  overdracht  huisarts

Via  huisarts/HAP

Overdragen  naar  

huisarts

Via  specialist/  specialistisch  

verpleegkundge

hulpvraag  acute  interne  patiënt

Ambulance?

ja

nee

Ambulance  bij  patiëntja

nee

1e  versie  processchema  acute  interne  patiënt   1e versie processchema acute interne patiënt

9

Nieuwe focusgroep acute interne

Door M. Kerkchoffs, stafmedewerker NAZL

Patricia Stassen, acute internist MUMCVoorzitter focusgroep acute interne

Voor het interview met Ivo Hartgerink hebben we afgesproken op de nieuwe Spoedpost. Bij binnenkomst passeren we eerst een bemande beveiligingspost. Zoals later door Ivo Hartgerink toegelicht: “Deze post is 24/7 bemand. De aanwe-zigheid geeft een veilig gevoel voor de medewerkers, dat ze te allen tijde kunnen terugvallen op een professionele beveili-ging, en werkt preventief als mensen ver-ward, kwaad of agressief binnenkomen.”

De hal waar je binnen komt oogt licht en ruim met direct zicht op de open balie van de huisartsenpost (HAP) en de spoed-eisende hulp (SEH). “Deze gezamenlijke balie heeft wat hoofdbrekens gekost. Aanvankelijk was de balie veel hoger en de baliemedewerkers waren afgeschermd met glas. Dit lijkt weliswaar veiliger, maar schept afstand tot de patiënt.

Het bleek ook te hoog voor patiënten in een rolstoel en te hoog voor een goed zicht op de wachtruimte. De balie is nu aangepast, met een open karakter, met een came-rasysteem voor het overzicht en nauwe communicatie met de beveiliging.

De gebruikers van de balie hebben hier een belangrijke stem in gehad” aldus Hartgerink.Ivo Hartgerink werd in januari van dit jaar naast zijn functie als manager Intensive Care tevens verantwoordelijk voor de SEH, AOA, avondhoofden en calamiteitenopvang. Hij heeft nog heel wat dilemma’s rondom de inrichting en het gebruik van de spoedpost meegemaakt. Een van die dilemma’s is de positionering van de Spoedpost.

Van belang is het gezamenlijke karakter, met toch behoud van ieders identiteit. Een ketensamenwerking tussen acute huisarts-zorg, geestelijke gezondheidszorg, mond-zorg, ziekenhuiszorg en apotheek. Vandaar ook een nieuw gebouw met een eigen ingang, met een zorgvuldig gekozen benaming “Spoedpost”.

En vervolgens de vraag: “Op welke manier brengen we deze visie nu in de praktijk? Op welke manier gaan medewerkers van alle partners samen aan de slag?” De ruimtes van de HAP en de SEH grenzen aan elkaar of worden gedeeld: er is bijvoorbeeld één gezamenlijke koffiekamer.

Verschillende werkgroepen hebben zich gebogen over praktische thema’s zoals de overdracht van patiënteninformatie; SEH en HAP werken immers niet in eenzelfde systeem, de medische verantwoordelijk voor de patiënt in de verschillende fasen, zoals de wijze van verplaatsing/transport van patiënten, de wijze waarop de patiënt wordt geïnformeerd over lastige materie als financiering of de manier waarop de klachten van patiënten gezamenlijk worden besproken.

Bij de uitwerking zijn ook patiënten be-trokken. Hartgerink: “Compliment hoe alle medewerkers deze veranderingen uiteinde-lijk in de praktijk hebben opgepakt.”

Tijdens de rondleiding op de HAP zien we de ruime behandelkamers en de ruimtes waar kleine ingrepen door de huisarts ge-daan kunnen worden. “In samenspraak met Vincent van Gogh is een SPV’er aanwezig. Deze spreekt veel patiënten met een psy-chiatrische klacht, waardoor inzet van een crisisdienst veelal wordt voorkomen en ook de huisarts wordt ontlast. De doorstroom-tijden zijn mede hierdoor verkort “, vertelt Hartgerink. Uiteindelijk ontvangt de patiënt de zorg op de best passende plek. Inzet van de relatief duurdere ziekenhuiszorg wordt indien mogelijk vermeden. Patiënten komen niet meer als zelfwijzer naar het ziekenhuis, maar worden gericht verwezen vanuit de huisarts.

10

Het werk van Ivo Hartgerink

Manager SEH, AOA, IC, avondhoofden VieCuri Medisch Centrum en calamiteitenopvang Venray.

Door M. Kerkchoffs, stafmedewerker NAZL

Dit betekent niet direct dat minder patiën-ten de SEH bezoeken, het betekent in de praktijk medisch/verpleegkundig gezien wel een verzwaring van de patiëntengroep.

De rondleiding gaat verder naar het Geboortecentrum op de tweede en derde bouwlaag van de spoedpost. In het Geboortecentrum staat Family Centered Care centraal: alles is gericht op het creëren van een huiselijke en intieme sfeer, gedacht vanuit het gezin. In de kraamsuite verblijven moeder, kind en partner gedurende de bevalling in een eigen kamer, die rustig en huiselijk is ingericht en nog maar weinig weg heeft van een ziekenhuiskamer. Bijzonder zijn ook de couveusesuites, waar in één eigen kamer naast de couveuse plaats is voor het bed van de moeder en waar ook de vader kan overnachten.Vanuit het Geboortecentrum lopen we naar de Intensive Care. “Ook hier zijn de nodige verbouwingen gerealiseerd,” aldus Hart-gerink. “We zoeken nog oplossingen voor de patiëntenkamers die als gevolg van de nieuwbouw te weinig lichtinval hebben. Hierdoor zijn de kamers erg donker, niet conform de healing environment gedachte. Gelukkig kunnen we de zorg naar alle waarschijnlijkheid verplaatsen naar de andere unit. Ik ben heel tevreden over hoe het draait op de IC, geweldig team, fantastische teamleiders. Het team bereikt veel samen. Zo werd recentelijk een spiegelgesprek georganiseerd met ex-IC patiënten, om met behulp van deze input van de patiënten de zorg verder te optimaliseren.”

Via de AOA en SEH komen we weer terug in de hal van de Spoedpost. De Acute Opname Afdeling (AOA) is ingericht om het verstorende effect van opnames op de standaard verpleegafdelingen (SVA’s) te beperken. Patiënten die naar verwachting korter dan 24 uur verblijven in het zieken-huis, worden niet opgenomen op de SVA. De AOA heeft tevens een belangrijke func-tie als overloop in geval van een volle SEH. In de praktijk blijkt de AOA met zijn 12 bedden hiervoor te klein. Op de AOA werkt een relatief klein team, hetgeen daardoor wel kwetsbaar is. Alle verpleegkundigen hebben, gezamenlijk met het Laurentius Ziekenhuis, een intern georganiseerde AOA opleiding doorlopen.

Op dit moment zoeken we naar manieren om de personele samenwerking tussen de AOA en SEH, maar ook tussen de IC en Ambulancezorg, te flexibiliseren. We zijn op dat gebied goed op weg..

“Op de SEH zijn we continu bezig met het optimaliseren van processen” vervolgt Hartgerink. “Dat vergt de nodige tijd, maar geeft ook energie. Op dit moment werkt VieCuri optimalisaties uit middels de methodiek van Productive Ward. Met een op de LEAN principes gebaseerde werkwijze gaan verpleegkundigen en specialisten zelf aan de slag met concrete verbetering. Op de SEH is nu bijvoorbeeld gekozen voor het proces van patiënteni-dentificatie, het gebruik van polsbandjes, maar vele thema’s zullen nog volgen. Een andere onderwerp van procesoptimalisa-tie is de aanwezigheid van SEH artsen.

Op dit moment hebben de SEH-artsen in toenemende mate de voorwacht voor verschillende specialismen. Voor de con-tinuïteit en kwaliteit van de patiëntenzorg is het van belang dat VieCuri een 24-uurs dekking SEH artsen kan realiseren. Het bestuur buigt zich momenteel over dit vraagstuk.”

Als we na anderhalf uur rondleiding (door het enthousiasme iets langer dan ge-pland) achter een kop koffie zitten in zijn kantoor, vertelt Ivo Hartgerink nog wat meer over zichzelf. Hij heeft een aantal studies achter de rug. Na de afronding van Gezondheidswetenschappen, heeft hij nog ergotherapie en de docentenoplei-ding doorlopen. “Zes jaar geleden begon ik, na werkzaam te zijn geweest in een revalidatie instelling, in VieCuri als leiding-gevende van de Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie en KNO. In een later stadium was ik ook een periode inte-rim-leidinggevende op de Neonatologie. In die periode waren we al aan de slag met de vertaling van de visie rondom de geboortezorg naar een concreet “gebouw met mensen”, het latere Geboortecen-trum/Spoedpost. Ook heb ik in die zes jaar mijn MBA/MSc-opleiding kunnen afronden aan de TSM Business School. Door een fraaie mix van bedrijfskunde en zorg een absolute aanrader/verplichting voor alle leidinggevenden in de zorg. Een pittige investering in tijd, maar het geeft een heerlijke frisse blik,” besluit Hartge-rink.

Fotografie: Hans van der Beele, Sevenum

11

Het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL) organiseert in samenwerking met de GGD Zuid Limburg (RAV Zuid, GHOR Zuid), de AmbulanceZorg Limburg Noord en de GHOR Limburg-Noord het symposium “de kwetsbare oudere”, een grijs gebied. Het symposium zal gehouden worden op donderdag 28 januari 2016 in Sittard.

AchtergrondDoor de toenemende en dubbele vergrijzing van de bevolking vormen ouderen een aan-zienlijk deel van de patiëntenpopulatie. Ruim 25% van de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen is 70 jaar of ouder (400.000 in Nederland per jaar). Het zieken-huis vervult dus een belangrijke rol bij het verlenen van behandeling en zorg aan oude-ren. Steeds vaker gaat het ook om zorgver-lening aan kwetsbare ouderen (CBO 2006). Het begrip ‘kwetsbaarheid’ kent verschillen-de definities. Het is geen ziekte, maar een verzameling risicofactoren. Kwetsbaarheid (in de Angelsaksische literatuur aangeduid met frailty) is een specifieke conditie bij ouderen die geassocieerd is met een verhoogd risico op vooral fysiek functieverlies. Dit risico op functieverlies is niet identiek aan, maar wordt wel geassocieerd met veroudering, beper-kingen en multimorbiditeit (Ferrucci 2004, Walston 2006).

Kwetsbare personen zijn vaker oud, heb-ben meer dan één (chronische) aandoe-ning (multi-morbiditeit) (Boyd 2005), meer lichamelijke beperkingen en een slechtere gepercipieerde gezondheid (Avila-Funes 2008), (bron: VMS: praktijkgids kwetsbare oudere).

OnderwerpenDiverse sprekers belichten het thema “de kwetsbare oudere” via onderwerpen als gedragsproblemen bij delier/dementie, ouderenmishandeling, sepsis, medica-tie bij multiproblematiek en casuïstiek rondom thuisondersteuning. Tijdens de workshops worden deze thema’s verder uitgewerkt om zo op een interactieve ma-nier kennis en vaardigheden te vergroten.

Voor wieHet symposium is bedoeld voor zorgver-leners in de regio Limburg, zoals: ambu-lancezorgverleners, centralisten Meld-kamer ambulance, verpleegkundigen, artsen van de Spoedeisende Eerste Hulp en huisartsen. Ook medewerkers van de GGD, GHOR en ROAZ leden kunnen hier nieuwe ideeën opdoen. Accreditatie voor het programma zal aangevraagd worden bij de KNOV, V&VN en NVSHA.

AanmeldenHet aantal plaatsen is beperkt. U kunt zich aanmelden via onze website www.nazl.nl. Voor meer informatie en/of vra-gen kunt u contact opnemen met Ruth Jongen, Netwerk Acute Zorg Limburg (netwerkacutezorglimburg@mumc.nl) of telefonisch via 043-3876389.

PROGRAMMA08.45-09.15 uur Ontvangst en inschrijving09.15-09.30 uur Welkom en opening door Peter Brink NAZL09.30-11.50 uur Presentaties en forum 1. Onrust en Gedragsproblematiek (de-

lier/dementie) door Geerten van Riet, Zuyderland Medisch Centrum

2. Au, wat doe je nou, herkenning oude-renmishandeling door Karin Lands-bergen, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen

3. Sepsis bij ouderen, some like it hot door Patricia Stassen, MUMC

4. Medicatiemanagement bij de oudere patiënt door Kim Hurkens, Zuyderland Medisch Centrum

5. Forum, Casuïstiek: thuisondersteuning

12.45-16.05 uurWorkshops1. ’t klopt en ’t steunt door Roel Vaes,

Stef Smeets, Antoinette Stolwijk, MUMC+, Raymond Rongen, Ambulan-ceZorg LN

2. Au, wat zie ik nou, je gaat het pas zien als je het doorhebt door Charlotte Minkhorst-Otten, Karin Landsbergen, Sivera Berben, Hogeschool van Arn-hem en Nijmegen

3. Gedrag van slag.. door Yvonne van Zutphen, Met GGZ

4. Oud en kwetsbaar, maar hoe voelt dat nu.. door Ron Warnier, MUMC+, Cyril Schuijren, Zuyderland MC

16.10-16.45 uur Afsluiting

Symposium:

“de kwetsbare oudere” Een grijs gebied

Deze nieuwsbrief is een uitgave van NAZL.

Redactie: Vormgeving en realisatie: Druk:

Ruth Jongen, Maria Kerckhoffs, Miranda DirxGrafische Dienst Maastricht UMC+Schrijen-Lippertz MediaNova

Colofon

12

Donderdag 28 januari 2016De Stadbroekermolen, Jacqueline Roufsweg 1, Sittard