SN1-2 A. Pradignac Hickel MathildeCours du 4/04/13 de 14h à 16h Ginot Geoffrey DCEM2__________________________________________________________________________

Evaluation des apports alimentairesAmaigrissement et maigreur

Evaluation de l’état nutritionnelLe but de l’évaluation nutritionnelle est :

- de permettre un diagnostic des pathologies nutritionnelles (obésité et dénutrition).- d’adapter les modalités de la prise en charge nutritionnelle à la gravité du trouble

nutritionnel mis en évidence. Les moyens à notre disposition sont :

- la clinique +++- des paramètres biologiques simples- des indices composites validés

I. EVALUATION NUTRITIONNELLE

A. Les paramètres anthropométriques

1. Le poids

La pesée est un temps fort du diagnostic nutritionnel. Il est préférable de peser le patient plutôt que de lui demander son poids. De nombreux instruments de mesure sont à notre disposition, de coût très variable, allant de la simple balance à des systèmes plus élaborés et plus chers.

2. La taille

Il est impératif de mesurer la taille du patient, qui la surestime généralement de quelques cm.En cas d’impossibilité absolue, on peut demander sa taille au patient et/ou à son entourage ou encore la vérifier sur sa carte nationale d’identité (CNI).On peut calculer la taille d’un patient grabataire à partit de la hauteur talon-genou par l’équation de CHUMLEA :

Chez l’homme : Taille (cm) = 64,19 – 0,04 x âge (ans) + 2,03 x TG (cm)Chez la femme : Taille (cm) = 84,88 - 0,24 x âge (ans) + 1,83 x TG (cm)(Ne pas retenir les formules)

3. Index de Masse Corporelle (IMC)

IMC (kg/m2) = Poids (kg) / Taille2 (m2)

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4. La variation pondérale

On peut calculer la perte de poids INVOLONTAIRE en kg : il s’agit alors de la différence entre le poids mesuré et le poids habituel ou en % : (perte de poids / poids habituel) x 100.NB : Le poids habituel (ou poids de référence ou poids de croisière) est une donnée d’interrogatoire.

On peut aussi déterminer la vitesse de perte de poids : x % en y mois.

Le calcul de la prise de poids ne s’exprime qu’en kg. Dans ce cas il est important de repérer les circonstances favorisantes (travail (chômage, changement de poste), famille (mariage, déménagement), médicaments (corticoïdes, psychotropes)) et le nombre de récidives (effet yo-yo ?).

Note pratique : l’IMC et la perte de poids involontaire peuvent être calculés sur le site IntraHUS.Aller dans : Soins et recherche puis Formulaire de calcul et enfin Indices nutritionnels

5. Autres signes de dénutritions

- les œdèmes (liés à une dénutrition protéique).Attention pièges : les œdèmes minorent la perte de poids. Il est impératif d’éliminer d’autres causes d’œdèmes (syndrome néphrotique, insuffisance cardiaque).

- signes mineurs de dénutritionLa peau sèche et fine, les ongles striés et cassants, les cheveux secs et cassants.

6. La mesure des plis cutanés

Il s’agit d’un indicateur de la masse grasse.Les plis cutanés mesurés sont les plis tricipitaux (PCT), bicipitaux (PCb), sous-scapulaires, supra-iliaques.Leur mesure pour l’évaluation nutritionnelle n’est plus recommandée : mesure très opérateur-dépendante ; mesure peu perturbée en cas de dénutrition débutante (pas très sensible donc).

7. La mesure de la circonférence brachiale (CB) et de la Circonférence Musculaire Brachiale (CMB)

Il s’agit d’indicateurs de la masse maigre.

CMB (cm) = CB (cm) – PCT (cm) x πFemme : 21 cm (dénutrition si < 14)Homme : 26 cm (dénutrition si <15)

Cette mesure présente un intérêt en cas de perturbation de l’état d’hydratation chez le patient (cirrhose, insuffisance cardiaque).Elle présente les mêmes inconvénients que la mesure des plis cutanés.

8. Le tour de taille (TT), le tour de hanche (TH), le rapport TT/TH

Le TT est utilisé pour diagnostiquer l’obésité dite androïde ou tronculaire, correspondant à un dépôt de masse grasse en périviscéral. On parle d’obésité androïde lorsque :

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Homme : TT > 94 cm ; Femme : TT > 80 cmAttention la normalité du TT dépend de l’origine ethnique basée sur les critères 2006 de l’IDF (Fédération Internationale de Diabète). Si obésité androïde, complications métaboliques et cardiovasculaires, si obésité gynoïde plutôt mécanique et insuffisance veineuse chronique.

B. Les paramètres biologiques

1. L’albumine sérique

N = 35 – 50 g/L½ vie longue (environ 21j) ; synthétisée par le foieLa dénutrition est une cause de baisse de l’albuminémie.

Mais attention ce marqueur n’est pas spécifique à la dénutrition. On observe une baisse de l’albuminémie en cas :

- d’inflammation (synthèse de protéines inflammatoires au dépend des protéines constitutionnelles)

- d’agression (redistribution vers le secteur extracellulaire)- d’insuffisance hépatocellulaire (diminution de synthèse)- de syndrome néphrotique (augmentation des pertes urinaires)- de grossesse (hémodilution)

L’albumine sérique est donc peu spécifique mais possède une bonne valeur pronostique (corrélation albumine/mortalité et calcul de l’indice de BUZBY).

2. La préalbumine (ou transthyrétine)

N = 250 – 350 mg/L½ vie courte (2-3 j) ; synthétisée par le foiePermet le transport des hormones thyroïdiennes dans le secteur plasmatique.

Les causes de diminution de la préalbumine sont identiques à celles de l’albumine avec en plus l’hyperthyroïdie (en raison du rôle physiologique de la préalbumine).

Les causes d’augmentation de la préalbumine sont : - un ingesta en protéines alimentaires élevé- une insuffisance rénale (diminution de la filtration glomérulaire)

La préalbumine permet donc : - de diagnostiquer une dénutrition (<110 mg/L = dénutrition modérée ; <50mh/L =

dénutrition sévère). Attention il faut toujours coupler le dosage de la préalbumine (ou de l’albumine) avec une protéine inflammatoire (type CRP).

- d’apprécier l’efficacité de la renutrition (par un dosage hebdomadaire).

Préalbumine et CRP :CRP Albumine / préalbumine Interprétation- diminuée dénutrition- augmentée Amélioration du statut

nutritionnelaugmentée diminuée Réaction inflammatoire (+/-

dénutrition)diminuée augmentée Décroissance de la réponse

inflammatoire (+/- amélioration du statut

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nutritionnel)

3. Autres marqueurs biologiques de la dénutrition

Mais qui ne sont plus utilisés.- Transferrine (trop dépendante du métabolisme du fer)- Rétinol Binding Protein (coût important ; difficulté à doser ; ½ vie courte)- IGF-1 (pas de valeur seuil pour la dénutrition ; dosage coûteux et difficile)- Autres (créatinurie des 24h ; bilans azotés ; 3 méthyl-histidinurie des 24h ; tests

cutanés ; lymphocytes sanguins …)

C. Les indices composites

1. L’Index de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI)

Index de dénutrition le plus utilisé, le NRI tient compte de la possibilité de la présence d’oedèmes masquant la perte de poids et inversement de dénutrition avec albumine normale.

NRI = 1,519 x albuminémie (g/L) + 0,417 x (poids actuel/poids usuel) x 100

NRI > 97,5 : état nutritionnelle normalNRI < 83,5 : dénutrition sévère83,5 < NRI < 97,5 : dénutrition modérée

Index d’autant plus bas que l’albuminémie est basse et que le rapport de poids est bas.

2. Le Mini Nutritional Assessment (MNA)

Utilisé pour le dépistage de la dénutrition chez la personne âgée de plus de 75 ans.Existe sous 2 formes : le MNA de dépistage à 6 items et la version complète du MNA.

Les 6 items du MNA de dépistage sont : l’anorexie, la perte de poids, la motricité, les maladies aigus ou un stress physique, la démence ou dépression et l’IMC.

Si le score obtenu est inférieur à 12 (sur un maximum de 14) on réalise la version complète du MNA.

Score total sur 30Si MNA > 23,5 : pas de dénutritionSi MNA < 17 : dénutrition17 < MNA < 23,5 : risque de dénutrition

3. Autres méthodes d’évaluation de la composition corporelle

- Impédancemétrie (calcul du % de mass grasse + maigre mais sensible aux problèmes d’hydratation)

- Absorptiométrie biphotonique (DEXA) (problème de disponibilité car monopolisée par les rhumatologues pour la mesure de la densité osseuse)

- TDM/IRM (problème de disponibilité, d’irradiation pour le TDM- Méthode de dilution isotopique

Méthodes coûteuses peu utilisées en pratiques cliniques et plutôt réservées à la recherche.

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II. DIAGNOSTIC NUTRITIONNEL

A. Diagnostic de l’obésité

L’obésité est un excès de masse grasse définie par un IMC supérieur à 30 kg/m2. On parle d’obésité morbide en cas d’IMC supérieur à 40 kg/m2. Ces seuils ont été choisis ainsi car à chaque seuil on observe un infléchissement de la courbe représentant le risque de mortalité en fonction de l’IMC.

On distingue deux types d’obésité : l’obésité androïde et l’obésité gynoïde.L’obésité androïde correspond à une augmentation du tour de taille et est associée à des complications métaboliques et cardiovasculaires.L’obésité gynoïde correspond à une augmentation du tour de hanche et est associée à des complications mécaniques.

Epidémiologie de l’obésité en France chez la population adulte :Basée sur l’enquête ObéEpi 2012.En 2012, 15% de la population adulte française était obèse (IMC >30) avec une prévalence supérieure dans la population féminine que dans la population masculine.L’obésité sévère touchait 4% des adultes français en 2012.Un ralentissement de l’augmentation de l’obésité en France a été observé ces dernières années.L’obésité touche plus particulièrement les régions du Nord de la France.L’Alsace était la 4ème région la plus touché par l’obésité en 2012. La prévalence de l’obésité a été multipliée par deux en Alsace ces 15 dernières années.

B. Diagnostic de la dénutrition

La dénutrition est un déficit absolu ou relatif (par rapport aux besoins) en énergie, en protéines ou en n’importe quel autre nutriment.

La dénutrition est caractérisée par un changement modifiable de la composition corporelle : diminution du poids ; diminution de la masse grasse et de la masse maigre (à l’origine des comorbidités).

La dénutrition aggrave le pronostic des maladies en augmentant la morbi-mortalité et en augmentant le coût et la durée de l’hospitalisation.

NB : La malnutrition est un terme désignant toute anomalie de la nutrition par excès, défaut ou déséquilibre.

Le diagnostic de dénutrition est posé à partir d’un ensemble d’arguments cliniques, biologiques et d’indices composites. Un seul des critères suivants suffit pour porter le diagnostic de dénutrition :

Critères de dénutrition Dénutrition modérée Dénutrition sévèreIMC 16-19 <16Δ poids 1 mois (%) 5-10 >10Δ poids 6 mois (%) 10-15 >15Albuminémie (g/L) <30 <20Préalbuminémie (mg/L) <110 <50

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NRI 83,5-97,5 <83,5Pour les personnes âgées de plus de 70 ans : pas de préalbumine, pas de NRI

Critères de dénutrition Dénutrition modérée Dénutrition sévèreIMC 18-21 <18Δ poids 1 mois (%) 5-10 >10Δ poids 6 mois (%) 10-15 >15Albuminémie (g/L) <35 <30MNA <17 /

Il existe deux formes clinique de dénutrition : le Kwashiorkor et le marasme.Le Kwashiorkor est une dénutrition sévère avec un syndrome oedémateux (souvent retrouvé dans les pays du Tiers-Monde).Le marasme est une dénutrition sévère sans œdème (dénutrition harmonieuse) (souvent retrouvé chez les patients cancéreux).

Prévalence de la dénutrition :La dénutrition est plus importante à l’hôpital qu’à domicile.A domicile, 4 à 10 % des sujets sont dénutris. Il s’agit surtout de personnes âgées.A l’hôpital, 20 à 30 % des patients hospitalisés, quelque soit la cause de l’hospitalisation, sont dénutris.La dénutrition augmente avec le handicap et la dépendance. Elle est souvent négligée par manque de temps ou d’intérêt en hôpital.La difficulté reste encore le diagnostic de dénutrition.Aux HUS, une étude sur 3 ans a été réalisée : entre 21 et 31 % des patients étaient dénutris sur cette période.

C. Diagnostic de la maigreur

La maigreur n’est pas une maladie : c’est un état constitutionnel non pathologique ne présentant pas de surcroit de comorbidité.La maigreur est définie par un poids inférieur à la normale (<25% du poids idéal). Le poids est faible mais stable. Des ATCD familiaux de maigreur sont retrouvés.

Quand on analyse la composition corporelle d’une personne maigre on retrouve une diminution du tissu adipeux mais une préservation de la masse maigre (donc pas de comorbidité).

III. CONDUITE À TENIR EN PRESENCE D’UN AMAIGRISSEMENT

A. Questions à se poser en présence d’un amaigrissement

- L’amaigrissement est-il volontaire ? Si la perte de poids est involontaire et/ou si une perte d’appétit y est associée, la dénutrition devient possible

- Est-il important ?- Est-il à l’origine d’une dénutrition ?- Est-il accompagné de comorbidités ? Le risque accru de comorbidité est estimé par

le NRI ou le MNA (si>75ans) (en plus du diagnostic de dénutrition)

B. Rechercher une cause à l’amaigrissement et à la dénutrition

« N’est pas dénutri qui veut » ; quels sont les patients à risque de dénutrition ?

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1. Les personnes âgées

Les personnes âgées sont particulièrement exposées au risque de dénutrition et ceci pour de nombreuses causes :

- psycho-socio-environnementale (isolement, hospitalisation, deuil, …)- buccodentaire- trouble de la déglutition- pathologies aigues ou chroniques surtout si elles sont douloureuses- régimes restrictifs- dépendance (course, prise des repas)- médicaments (qui interfèrent avec l’absorption des nutriments, qui troublent le goût,

…)- troubles psychiatriques

2. Les patients déments

Chez ces personnes les troubles cognitifs et la perte d’autonomie sont à l’origine :- d’une diminution des apports alimentaires (diminution de l’appétit, trouble du

comportement alimentaire, perte d’autonomie)- mais aussi d’une augmentation des dépenses énergétiques (patients se débâtant

lorsqu’il est attaché)- de plus on retrouve chez ces personnes de nombreuses pathologies intercurrentes

(en plus de la démence) qui peuvent être à l’origine d’une dénutrition.

3. Les patients avec des escarres

Et inversement la dénutrition entraine une augmentation du risque de survenue d’escarres.

4. Les patients cancéreux

La dénutrition peut être liée à :- la localisation de la tumeur à l’origine d’un trouble obstructif entrainant une diminution

de l’ingestion d’aliments (cancer ORL, cancer de l’œsophage).- la réaction de l’hôte contre le cancer (augmentation des cytokines (IL1, IL6, TNFα)

qui sont des médiateurs de l’inflammation mais ont aussi des effets métaboliques comme l’augmentation du catabolisme et la diminution de l’appétit (anorexie))

- traitements médicamenteux (chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie)

5. Les patients agressés

Par agression on entend : infections graves ou chroniques ; inflammations graves ou chroniques ; période post-opératoire (si intervention en urgence ou si dénutrition préopératoire non compensée) ; séjour en réa.

Ces agressions ont pour conséquence physiopathologiques un hypercatabolisme et une réduction des apports.

6. Les patients présentant des défaillances chroniques et sévères d’organes

Les pathologies digestives au premier plan : cirrhose décompensée, trouble de la digestion (insuffisance pancréatique chronique, gastrectomie), trouble de l’absorption des nutriments (maladie coeliaque, maladie de Crohn, grêle court).

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Puis les autres défaillances sévères d’organes : insuffisance cardiaque, respiratoire et rénale.

7. Les alcooliques chroniques 8. Les patients atteints de pathologies neurologiques (SLA, Parkinson, AVC) 9. Les patients présentant des troubles psychiatriques (dépression, anorexie mentale et

psychogène réactionnelle à un événement traumatique)10. Les patients atteints d’endocrinopathies (diabète décompensé, hyperthyroïdie surtout

chez la personne âgée)11. Causes iatrogènes (polymédication +++, intoxication à la digitaline, diurétique, AINS)

Parfois aucune cause évidente n’est retrouvée expliquant un amaigrissement. On réalise donc un bilan dit de « débrouillage » de manière systématique. Il s’agit d’une démarche diagnostique minimale.Ce bilan comprend :

- NFS, CRP (+/- VS)- Ionogramme (Na, K, Ca) et créatinine- Glycémie- Transaminases, γ-GT- TSH- RX thorax (face + profil)- Echographie abdominale- Oesogastroscopie + prélèvements (biopsie)- Dépistage d’une malabsorption (albumine, vitamine B12, graisse fécale, TP (vit K

bien absorbée ?), test au D-xylose

IV. LE BILAN PRETHERAPEUTIQUE

La finalité du bilan pré-thérapeutique est l’évaluation des apports alimentaires, l’évaluation des besoins et la confrontation des deux permettant d’adapter les modalités de prise en charge nutritionnelle.

A. Méthodes d’évaluation des apports alimentaires

On évalue les apports caloriques, protidiques, en nutriments. Ils seront comparés ultérieurement aux besoins nutritionnels.On utilise différentes méthodes : méthodes cliniques (par interview, prospectives ou rétrospectives) ; méthodes pour la recherche.

1. Enquête alimentaire par interview

a. Le rappel des 24 heuresOn demande au patient ce qu’il a consommé en aliments et boissons la veille.C’est une méthode simple, rapide, peu coûteuse, bien acceptée et qui peut être réalisée sur de grands échantillons.Néanmoins elle dépend beaucoup de la mémoire (ce qui peut être un problème chez les personnes âgées ou les personnes atteint de la maladie d’Alzheimer). L’autre inconvénient de cette technique est la représentativité du jour enquêté par rapport à l’alimentation habituelle (le patient a-t-il mangé hier comme il mange d’habitude ?).

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b. L’histoire alimentaireOn reconstitue les habitudes alimentaires du patient.

2. Les méthodes prospectives

a. Le semainier (journal alimentaire) +++Enregistrement prospectif sur 7 jours consécutifs des prises alimentaires, repas +/- collations

b. L’enquête des 3 joursVariante du semainier mais sur 3 jours : 2 jours de la semaine + 1 jour le WE

c. Le recueil des ingesta au lit du maladeIl s’agit d’une analyse semi-quantitative des apports alimentaires faite par le personnel paramédical avec l’aide d’une feuille de recueil des ingesta pendant 2 à 3 jours.La détermination de la quantité alimentaire ingérée se fait par « la méthode des quarts » (quantités ingérées = 0 ; ¼ ; ½ ; ¾ ; 1 de chaque classe alimentaire (légumes, fromage …))Les données recueillies sont rentrées dans un logiciel de calcul par la diététicienne et permettent de chiffrer les calories apportées par l’alimentation.

Puis différentielle calorique = Harris et Benedict (taille, poids, âge, sexe) – recueil des ingestats

3. Les méthodes pour la recherche

a. La méthode des peséesL’ensemble des repas et des déchets est pesé par un enquêteur.Inconvénients :

- méthode lourde- coût important- taux de refus élevé- bilan de consommation introduit par l’observateur, la pesée, la période- problème des repas pris hors du domicile

Avantages : méthode très précise (méthode de référence)

b. La méthode des pesées avec analyse chimique des repas

c. Les méthodes économiques Disponibilité alimentaire moyenne par habitant= (production + importation) – (exportation + perte + utilisation hors alimentation) / nombre d’habitantsCette méthode statistique ne donne qu’une estimation de la consommation par habitant. Les disparités sont importantes.

B. Méthodes d’évaluation des besoins

On peut évaluer les besoins caloriques, protidiques par mesure ou calcul +++

1. Mesure de la dépense énergétique

Cette mesure est faite par calorimétrie indirecte : mesure de la production de CO2 et de la consommation d’O2.Elle permet le calcul de la DE de repos et à partir du quotient respiratoire de déterminer en quelles proportions sont oxyder les macronutriments (glucides/lipides).

2. Calcul de la dépense énergétique +++++ (DER)

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Par la formule de Harris et BenedictDER (homme) = 66,47 + 13,75 x poids (kg) + 5 (taille (m) – 6,76 x âge (ans))La DE calculée dépend donc du sexe, du poids, de la taille et de l’âge. Un facteur de correction peut également être introduit (notamment pour certaines pathologies).

C. Méthodes d’évaluation de l’activité physique

Mesure par actimètre, podomètre, cardiofréquencemètre, …

V. INTERVENTION NUTRITIONNELLE

A. Chez un patient dénutri

- Aide aux repas- Enrichissement des repas : complément nutritionnel oral (300kcal et maxi 2 fois par

jour, après midi et soir)- Nutrition artificielle (parentérale ou entérale) : entérale si tube digestif intact.

B. Chez un patient obèse

- Correction des erreurs alimentaires (grignotage, alcool, ration hyperlipidique)- Restriction calorique (au moins 500kcal/j)- Régime équilibré- Augmentation de l’activité physique (dans les activités de la vie courante ; environ 30

min de marche par jour ; 3 séances de sport par semaine à 45-70 % de la VO2 max)

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