�

insurance l Freek Hermkens

Zorgverzekeraars: duurzaam het hoofd bieden aan wijzigingen in wet- en regelgeving

De markt van zorgverzekeraars is continu aan verandering onderhevig.

Wijzigingen in wet- en regelgeving, zoals bijvoorbeeld de invoering van de

‘Basisverzekering’ en WIA, eisen nogal wat van de bedrijfsvoering van

zorgverzekeraars. Hoe kunnen zorgverzekeraars ervoor zorgen dat ze deze

veranderingen eenvoudig kunnen doorvoeren, dat hun processen goed op orde

en beheerd blijven, dat de flexibiliteit behouden blijft en dat ze blijven voldoen

aan de steeds wijzigende wet- en regelgeving?

Met een juist geïmplementeerde combina-

tie van de RuleWise® aanpak en de BPM-

cyclus kunnen zorgverzekeraars duurzaam

het hoofd bieden aan deze problematiek.

De kern van deze aanpak richt zich op het

expliciet maken van wat impliciet besloten

ligt in wet- en regelgeving. De aanpak is

een analyse en vertaling van veelal abstrac-

te teksten naar een eenduidig integraal

wetsmodel, waarbij tevens de interpretaties

van de organisatie zijn weergegeven. Een

wetsanalist stelt aan de expert vragen en

legt de interpretaties vast in het model.

Ook de beslissingen die hierbij worden ge-

nomen, worden er in vastgelegd. Door het

opstellen van een integraal wetsmodel zijn

regels, voortkomend uit wet- en regelge-

ving, goed beheer- en beheersbaar. Vanuit

dit integrale wetsmodel worden eisen voor

de bedrijfsinrichting opgesteld. Deze eisen

kunnen betrekking hebben op processen,

producten, systemen, communicatie &

voorlichting. Kernpunt van de RuleWise®

aanpak is dat, na verankering van de eisen

in de genoemde bedrijfsaspecten, er een

traceerbaar pad is gelegd naar de bron. Bij

wijzigingen in wet- en regelgeving of van

de bedrijfsinrichting wordt zo direct zicht-

baar wat de impact hiervan is.

De analyse van een wet- of regelgeving ver-

loopt volgens deze aanpak in drie stappen:

• Structuuranalyse,

• taalanalyse en ten slotte

• integratie.

Allereerst worden tijdens de structuur-

analyse ankers in de wet- en regelgeving

aangebracht die het mogelijk maken de

gegevens naar de juiste juridische bron te

herleiden. In geval van wetswijzigingen

kunnen dan eenvoudig de juiste structuur-

blokken en juiste consequenties geselec-

teerd en op impact beoordeeld worden.

Vervolgens worden tijdens de taalanalyse

door de wetsanalist, met toolondersteu- >

1 figuur 1 - Bron: O&i 2005

nov. 06

�

ning, interpretaties per zin aangemaakt en

voorgelegd aan de juridische expert om de

strekking ervan te controleren en expliciet

en eenduidig vast te leggen. Onduidelijk-

heden, onjuistheden en ongerijmdheden

worden aan de juridische expert terug-

gekoppeld en door hem of haar opgelost.

Beslissingen hierover worden vastgelegd.

Tenslotte worden, tijdens de integratiefase,

al deze deelmodellen tot één samenhan-

gend, consistent en volledig model omge-

vormd (zie figuur 1 op vorige pagina voor

een schematische weergave hiervan).

Door middel van formele beschrijvingen

van de wet- en regelgeving heeft een

controle plaatsgevonden op potentiële

problemen die organisaties tegen kunnen

komen wanneer ze de wetten en regels ten

uitvoer brengen. Ook is inzicht verkregen

in de gevolgen van het implementeren van

wet- en regelgevingen.

Business Proces Management cyclus (BPM-cyclus)

Aan de basis van inzicht in processen en

de mogelijkheid om verbeteringen door te

voeren, staat procesmanagement en proces

denken. Procesmanagement is geen nieuw

onderwerp, maar komt de laatste jaren wel

prominenter naar voren in organisaties,

met name onder de naam Business Process

Management (BPM).

De BPM-cyclus vormt een goed referentie-

kader om zorgverzekeraars procesgericht

te laten werken. Het toepassen van de

BPM-cyclus zorgt namelijk dat er continue

aandacht is voor het verbeteren van de

inrichting van de processen en dat de uit-

voering voldoet aan de gestelde eisen. Dit

betekent aandacht geven aan alle aspec-

ten ((be-)sturen, integreren, ontwerpen,

implementeren en uitvoeren van processen)

van de BPM–cyclus. De BPM-cyclus stelt

organisaties in staat hun eigen complexe

werkelijkheid inzichtelijk te maken en

de processen via procesmanagement te

relateren aan de gewenste richting van de

organisatie.

BPM en de BPM-cyclus bieden een

kapstok voor onderwerpen die aandacht

vragen van managers: procesoptimalisatie,

kwaliteitsmanagement, kostenreductie

en voldoen aan wet- en regelgeving. Het

product- en dienstaanbod van zorgverze-

keraars is grotendeels gebaseerd op en ge-

dicteerd door externe wet- en regelgeving

(bijvoorbeeld: AWBZ, ZVW). De ‘vertaal-

slag’ van externe wetten naar beleid- en

kaderstellende regelgeving en verdere cas-

cadering, langs de hiërarchie, hiervan tot

procesontwerp en -inrichting, is gevoelig

voor interpretatieverschillen en afwijkende

begripsdefinities. Een formele beschrijving

met unieke interpretatie van de wetgeving

biedt hierin perspectief. Binnen het aspect

besturen van BPM-cyclus komt het beleid

tot stand (met behulp van de RuleWise®

aanpak) en worden de randvoorwaarden

voor processen gedefinieerd. Vanuit wet-

en regelgeving worden randvoorwaarden

voor processen opgesteld. Op dit punt ra-

ken RuleWise® aanpak (Rule Management)

en de BPM-cyclus elkaar.

RuleWise® in combinatie met de BPM-cyclus

Door het in kaart brengen van processen

en gelijktijdige afstemming op wet- en re-

gelgeving zorgt één actie ervoor dat zowel

de processen als de wet- en regelgeving

beheersbaar, hanteerbaar en toepasbaar

worden gemaakt. In onderstaande figuur is

duidelijk de koppeling te zien hoe mid-

dels de BPM-cyclus wet- en regelgeving

vertaald kan worden vanuit visie en beleid

(besturen) naar het beheersen en beheren

hiervan (uitvoering). Daarnaast zorgt het

‘model’ voor terugkoppeling voor het, waar

nodig, aanpassen van wet en regelgeving

op basis van praktijk ervaringen. Ook wordt

duidelijk welke specificaties niet vertaald

kunnen worden naar processen en dan kan

daar actie op uitgezet worden. Het ‘model’

zorgt voor een constante afstemming

tussen processen (uitvoeren) en geldende

wet- en regelgeving.

insurance l

>

1 figuur 2: Business Proces Management cyclus - Bron: Effectief Procesmanagement (J. Tolsma en D. de Wit, 2005)

1 Freek Hermkens

nov. 06

�

insurance lRuleWise® maakt niet alleen inzichtelijk wat

de wet voorschrijft, maar ook de inter-

pretaties daarvan door de beleidsmakers.

Belangrijk pluspunt is dat ook beleid dat

niet aan de wet gerelateerd is, kan worden

opgenomen. Dit resulteert in een raamwerk

van beleid en regelgeving dat bruikbaar is

voor ontwerp en uitvoering en dat naar de

bron te herleiden is. Ontwerp- en imple-

mentatiebeslissingen kunnen hierdoor bin-

nen zeer korte tijd teruggekoppeld worden

aan de beleidsmakers en de wetgever. Aan-

toonbaar voldoen aan wet- en regelgeving

en beheersbare (beleids-)specificaties voor

ontwerp en inrichting zijn hiervan het grote

voordeel. Daar komt nog bij dat in een

complexe en instabiele omgeving wijzigin-

gen in wet- en regelgeving sneller en beter

beheerst doorgevoerd kunnen worden. In-

dien in kaart gebracht, is het volkomen dui-

delijk waar de veranderingen betrekking op

hebben en welke impact dat op de diverse

beschrijvingen en toepassingen (processen,

systemen, werkinstructies, enz.) heeft. Met

RuleWise® wordt aangegeven WAT er vanuit

wet- en regelgeving moet veranderen in

bedrijfsvoering en procesmanagement.

BPM vormt het instrumentarium HOE je

die veranderingen kunt implementeren. In

combinatie kan de organisatie procesmatig

worden aangestuurd in overeenstemming

met de wet. Het is zelfs denkbaar om enige

sturing te geven aan de wetgeving.

Conclusie

Het gevoel van veel zorgverzekeraars, een

speelbal te zijn van politiek Den Haag en

de onmacht om tijdig aan alle veranderin-

gen te voldoen, is wellicht terecht, maar

niet onoplosbaar. De doorvertaling en

implementatie van wet- en regelgeving

is beheersbaar, eenduidig en uniform te

maken. In combinatie met BPM sluit de

bedrijfsvoering naadloos aan op wet- en

regelgeving en is rechtmatigheid eenvou-

dig aan te tonen. Daarmee is het ook voor

zorgverzekeraars mogelijk om ‘het heen en

weer geslingerd worden door de wet’, om te

vormen naar ‘het sturen van de organisatie

met de wet in de hand’.

Literatuur:

F. Hermkens (2006), Impact, O&i, Utrecht.

J. Tolsma en D de Wit (2005), Effectief procesmanage-

ment, Eburon, Delft.

De auteur, drs. F. (Freek) J.A. Hermkens is adviseur bij

O&i (www.oi.nl) en te bereiken onder f.hermkens@oi.nl.

1 figuur 3 - Bron: O&i 2005

>l

nov. 06