Autres DémencesAutres DémencesDr Olivier Dr Olivier MartinaudMartinaudService de NeurologieService de Neurologie

CMRR HauteCMRR Haute--NormandieNormandieCHU de RouenCHU de Rouen

D.mixte

31%26%

9%

11%Autres

D.vasculaire

Démence Corps de Lewy (DCL)

Démences fronto-temporales (DFT)

Diagnostic anatomo-pathologique400 cas de démence

organique

Fréquence des démences

Alzheimer

12%Gustafson et al., 1992

11%

Démences « curables »

Dépression : « pseudo-démentielle », démence vésanique

Tumorales : bénignes (méningiomes), encéphalites limbiques, post-traitement (radiothérapie, chimiothérapie)

‘Chirurgicales’ : HSD (chronique), HCA

Déficits vitaminiques : B12, B1 (Korsakoff), B6, PP

Endocrino. : hypothyroïdie, Hashimoto, hypoCa2+ chronique, hypogly récurrentes, Cushing, Addison, encéphalopathie hépatique

Infectieuses : VIH, Lyme, syphilis, tuberculose, Whipple

Inflammatoires : SEP, lupus, Behçet, neurosarcoïdose, …

Autres : psychotropes, alcool (Alcool-Related Dementia, ARD), toxiques (métaux?, CO), Wilson, post-TC

Non traitées dans ce cours…

Tumorales : bénignes (méningiomes), encéphalites limbiques, post-traitement (radiothérapie, chimiothérapie)

‘Chirurgicales’ : HSD (chronique), HCA

Déficits vitaminiques : B12, PP

Endocrino. : hypothyroïdie, Hashimoto, hypoCa2+ chronique, hypogly récurrentes, Cushing, Addison, encéphalopathie hépatique

Infectieuses : VIH, Lyme, syphilis, tuberculose, Whipple

Inflammatoires : SEP, lupus, Behçet, neurosarcoïdose, …

Autres : toxiques (métaux?, CO), Wilson, post-TC

Autres démences

Dégénérescence cortico-basale (DCB)

Paralysie supra-nucléaire progressive (PSP)

Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA) et Démence

Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ)

Maladie de Huntington (cf. cours sur « Démences et génétique »)

Maladies métaboliques héréditaires (leucodystrophie)

DCB

DCB Epidémiologie

• Début entre 60 et 80 ans (moyenne 63 ans) (Wenning et al., JNNP 1998)

• Répartition comparable entre les 2 sexes

• Sporadique le plus souvent

• Survie moyenne 7,9 ans (Mahapatra et al., Lancet Neurol 2004)

DCB Clinique

• Début :

Sous utilisation d’un MS (55%), trouble de l’équilibre (27%), signes sensitifs, troubles du langage et du comportement (Rinne et al., Brain 1994)

• Dysfonctionnement cortical (93%) après environ 5 ans :

apraxie, trouble sensitif, démence (25%), aphasie (Kompoliti et al., Arch Neurol 1998)

DCB Profil neuro-psychologique

• Apraxie idéomotriceApraxie idéomotrice (utilisation et mime d’utilisation d’objets) [manque dans 25 à 30%] ± apraxie mélo-cinétique.

• Apraxie constructive (Rey)

• ± apraxie bucco-faciale ± apraxie d’ouverture des yeux ± apraxie d’habillage

• Troubles visuo-spatiaux (Benton/orientation lignes)

• Troubles du calcul (Graham et al., Mov Disord 2003)

DCB et apraxie

Main gauche Main droite

DCB Profil neuro-psychologique

• SyndromeSyndrome dysexécutifdysexécutif (Dubois et al., Neurology 2000) :

- WCST + (Pillon et al., Neurology 1995; Mimura et al., J Neurol Sci 2001)

- TMT (Rey et al., Mov Disord 1995)

- Fluences (Graham et al., JNNP 1999)

• MémoireMémoire sémantique préservée et épisodique [type sc/f] moins altérée que MA (Graham et al., Mov Disord 2003)

DCB Troubles du langage

Graham et al., Neurology 2003

• Pas d’aphasie mais troubles du langage…

• Assemblage et segmentation de phonèmes (« v » + « oie » = « voie » et inversement)

• Trouble de l’épellation orale

• Trouble de la lecture des non-mots (alexie phonologique) ou régularisation (alexie de surface) ?

• Trouble de l’écriture (transcription de lettres)

⇒ Déficit phonologique/Profil d’APP non fluente

DCB Troubles de la parole

• Dysarthrie, parfois inaugurale

• 55% des cas à la phase d’état; 70% en fin d’évolution jusqu’au mutisme

• Pas de caractéristique distinctive

• Hypophonie, monotonie, parole explosive, tachylalie ou lenteur du débit, écholalie, palilalie

Özsancak et al., Rev Neurol 1999

DCB Critères diagnostiques

• Lang et al., 1994• Boeve et al., Ann Neurol 2003

→ Mais très mauvaise sensibilité des critères diagnostics (48% environ à la dernière consultation [à 8 ans en moyenne])

DCB Imagerie

Loewe et al., 2002

• Atrophie asymétrique (pariétale+, frontale postérieure)

• Hypersignaux du pallidum

• Mésencéphale et putamen normaux

DCB Imagerie fonctionnelle

• Hypométabolisme asymétrique en SPECTprédominant au niveau du cortex sensori-moteur controlatéral à la clinique• Réduction asymétrique du marqueur 18-fluorodopa(PET) au niveau du striatum controlatéral à la clinique de DCB (cet examen ne permet pas le diagnostic différentiel entre parkinsonismes atypiques mais permet de différentier avec MA, FTD…)

DCB Neuropathologie

Dickson et al., J Neuropathol Exp Neurol 2003

Caractéristiques principales• Perte neuronale corticale focale• Perte neuronale dans la substance noire• Marquage neuronal cortical et striatal Gallyas/Tau + et lésions gliales (plaques astrocytiques++ substance blanche et grise)

Caractéristiques en faveur• Atrophie corticale, avec spongiose superficielle• Neurones ballonnés, plus fréquents dans les zones les plus atrophiques• Corps bobinés oligodendrogliaux Tau+

DCB Diagnostics différentiels

• PSP PSP → syndrome extrapyramidal symétrique, pas de déficit cortical, chutes précoces

• DFT (→ troubles du comportement), APP non fluente → troubles du langage isolé pendant au moins 2 ans

• FTDP17-MND → amyotrophie

• Creutzfeldt-Jakob → rapidité, pyramidal, cérébelleux

• MPI (→ tremblement, dopa-sensibilité), AMS (→dysautonomie, cérébelleux), MA (→ troubles mnésiques+), D vasculaire (→ pyramidal, imagerie), tumoral (→ AEG, imagerie)…

DCB Prise en charge• Pas de traitement spécifique ± Vitamine E + éviter certains médicaments (neuroleptiques) + vigilance / certaines situations à risque (chirurgie)

• Information de l’entourage et aménagement du domicile (barres soutien, douche sécurisée, fauteuil accoudoirs)

• Aides sociales et financières : aides humaines (IDE, aides-ménagères, auxiliaires de vie, kinésithérapie); aides matérielles (portage des repas, blanchisserie, livraison de courses, télé-alarme, matériel médical, ergothérapie); aides financières (100%, majoration/allocation compensatrice tierce personne, APA, allocation logement); mesures de protection (sauvegarde, curatelle, tutelle); solutions de répit (accueil de jour, hôpital de jour, famille d’accueil, hébergement temporaire)

PSP

PSP Epidémiologie

• Début entre 50 et 70 ans (moyenne 62 ans) (Chrysostome et Tison, Rev Neurol 2003)

• Sex ratio H/F 1,2 à 1,7 (Golbe et al., Neurology1988)

• Sporadique le plus souvent

• Diagnostic tardif 3 à 3,5 ans après le début (Litvan et al., Brain 1997)

• Survie 10 mois à 12 ans (Santacruz et al., Neurology1998); médiane entre 5,7 et 9,7 ans

PSP Clinique

• Syndrome parkinsonien : hypertonie axiale 90% (dont rétrocolis 50%), bradykinésie 90%

• Troubles de la marche : chutes 98%, instabilité posturale 82%

• Troubles oculo-moteurs : paralysie de la verticalité 94%, diplopie, vision floue 61%, photophobie 43%, blépharospasme 43%, apraxie fermeture des yeux 12%

• Syndrome pseudo-bulbaire : dysarthrie 86%, dysphagie 76%

• Manifestations neuropsychologiques : apathie 47%, signes « frontaux » 45%

Nath et al., Neurology 2003

PSP Profil neuro-psychologique

• Détérioration intellectuelle = 38% des cas au 1er examen, 70% 15mois + tard (Pillon et Dubois, 1992)

• Ralentissement + syndrome dysexécutif sévère + fonctions instrumentales préservées

• Signe de l’applaudissement = 71,4% (Dubois et al., Neurology 2005)

PSP Profil neuro-psychologique

• SyndromeSyndrome dysexécutifdysexécutif (Dubois et al., 2003) :

- ↓ fluences (Pillon et al., 1991)

- persévérations WCST (Pillon et al., 1995), TMT (Grafman et al., 1990), Luria (Cambier et al., 1985)

- déficit similitudes/proverbes/concepts/tours (Grafman et al., 1990)

• Profil mnésique sous-cortico-frontal (Pillon, 1994)

• Troubles langage rares (Sonies, 1992) : aphasie ‘dynamique’ (Esmonde et al., 1996), pallilalie (Kluin et al., 1993)

PSP Critères diagnostiques (Litvan et al.,Neurology 1996)

83%93%83%PSP possible

100%100%50%PSP probable

Valeur prédictive +SpécificitéSensibilité

Goetz, Rev Neurol 2003

PSP Electro-oculographie

• Saccades horizontales : latence normale, vitesse ↓ ↓ ↓, précision ↓ ↓• Antisaccades : % d’erreurs ↑ ↑• Saccades verticales : vitesse ↓ ↓ ↓ ↓vers le bas, ↓ ↓ vers le haut

PSP Imagerie

Loewe et al., 2002

• Dilatation du 3ème ventricule

• Atrophie mésencéphalique (diamètre <17mm en axial) : signe du « pingouin »

• Hypersignaux T2/Flair du pallidum et du mésencéphale

Piccini et Whone, Lancet Neurol 2004

PSP Imagerie fonctionnelle

↓ Symétrique du marqueur 18-fluorodopa(PET) au niveau du noyau caudé comme du putamen (cet examen ne permet pas le diagnostic différentiel entre parkinsonismes atypiques mais permet de différentier avec DTA, FTD…)

Dickson et al., Brain Pathol 2007

PSP Neuropathologie

Les lésions histologiques principales de la PSP sont visible au marquage Tau ou argentique de Gallyas

• Dégénérescences neuro-fibrillaires

• Astrocytes en touffes

• Corps bobinés oligodendrogliaux (non spécifiques)

PSP Diagnostics différentiels

• DCB DCB → main étrangère, capricieuse, apraxie

• MPI (→ tremblement, dopa-sensibilité), AMS (→dysautonomie, cérébelleux), DCL (→ hallucinations)

• DFT → troubles du comportement (mais apathie…)

• FTDP17-MND → amyotrophie

• MCJ → rapidité, pyramidal, cérébelleux

• MA (→ démence corticale), D vasculaire (→pyramidal, imagerie), tumoral (→ AEG, imagerie)…

PSP Prise en charge• Pas de traitement spécifique ± Vitamine E + éviter certains médicaments (neuroleptiques) + vigilance / certaines situations à risque (chirurgie)

• Information de l’entourage et aménagement du domicile (barres soutien, douche sécurisée, fauteuil accoudoirs)

• Aides sociales et financières : aides humaines (IDE, aides-ménagères, auxiliaires de vie, kinésithérapie); aides matérielles (portage des repas, blanchisserie, livraison de courses, télé-alarme, matériel médical, ergothérapie); aides financières (100%, majoration/allocation compensatrice tierce personne, APA, allocation logement); mesures de protection (sauvegarde, curatelle, tutelle); solutions de répit (accueil de jour, hôpital de jour, famille d’accueil, hébergement temporaire)

SLA et démence

SLA-D Epidémiologie

• Début en moyenne à 63,1 ans [11,8] (Meiningeret Dib, Neurologies 2003)

• Sex ratio H/F 2/1 (Moulard et al., Rev Neurol 1997)

• Sporadique le plus souvent (jusqu’à 15% de formes familiales, Hudson, Brain 1981)

• Diagnostic 14 mois après le début (étude ISIS)

• Survie 2 à 5 ans (30 mois en moyenne) (Nearyet al., 1990, 1995, 2000; Mitsuyama, 1987, 1993, Niizato, 1997)

SLA-D Clinique

• Début : démence puis SLA 3 à 24 mois après (Mitsuyama, 1987, 1993, Niizato, 1997)

• Démence de type DFT, en général de forme hyperactive (Neary et al., 1990, 1995, 2000)

• SLA plutôt bulbaire? (Abrahams et al., JNNP 2003)

• Association SLA-DFT dans 5 (Hudson, Brain 1981) à 14% des cas (Pasquier et al., Rev Neurol 1998)

• Association SLA + troubles cognitifs jusqu’à 60% (Lomen-Hoerth et al., Neurology 2003)

SLA-D Profil neuro-psychologique

• SyndromeSyndrome dysexécutifdysexécutif :

- Manque de flexibilité mentale au TMT; ↓Fluences (Rippon et al., Arch Neurol 2006)

- Peut apparaître tôt, non corrélé aux troubles moteurs ou respiratoires, au mode de début (bulbaire ou spinal), stable (Schreiber et al., J Neurol 2005)

• Altération de la MémoireMémoire de travail (atteinte de l’administrateur central?)

• Troubles du comportement (cf. DFT)Ringholz et al., Neurology 2005

SLA-D Critères diagnostiques

El Escorial Revisited : Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis

ALS Plus SyndromesDementia familial orsporadic; frontal lobe type; Creutzfeldt-Jacobamyotrophic form

http://www.wfnals.org/guidelines/1998elescorial/elescorial1998criteria.htm

SLA-D Imagerie

Loewe et al., Imaging Decisions 2002

Les signes de SLA-DFT sont ceux de la SLA et de la DFT…

• Atrophie frontale bilatérale

• Hypersignal T2/Flair sur le trajet des faisceaux pyramidaux (ni spécifique, ni systématique dans la SLA)

SLA-D Imagerie fonctionnelle

Hypo-débit antérieur possible au SPECT (que l’on peut voir dans les DFT)

SLA-D Neuropathologie

Nakano, Neuropathology 2000

• Les signes de SLA-DFT sont ceux de la SLA et de la DFT…

+ inclusions intracytoplasmiques ubiquitine+ dans le gyrus denté ++

• Continuum? entre DFT → DFT avec inclusions (sans signe clinique de SLA) →DFT-SLA → SLA avec signes anapath de DFT → SLA pure

SLA-D Prise en charge

• Traitement Rilutek (Riluzole) 50mgx2/j + kinésithérapie (spasticité++, prothèses orthopédiques, respiratoire)

• Prise en charge multidisciplinaire de la SLA : pneumologue (Ventilation non invasive en PP, pas de BZD ou barbiturique), nutritionniste (surveillance poids ++, orthophonie, Scopolamine, gastrostomie), soins palliatifs

• Information de l’entourage

• Aides sociales et financières : aides humaines; aides matérielles; aides financières; mesures de protection

MCJ

Maladie à prions

• Animales : tremblante du mouton, de la chèvre, encéphalopathie spongiforme du vison/bovine/féline, maladie du dépérissement chronique.

• Humaines : Kuru, MCJ, syndrome de Gertsmann-Straussler-Scheinker (GSS), insomnie fatale familiale (IFF)

Collinge, JNNP 2005

Propagation possible du prion

• La protéine prion PrPC sous forme dénaturée/dépliée se restructure sous une autre forme, la β-PrP (ou PrPres)?• La β-PrP/PrPres tend à s’agréger dans les conditions physiologiques de la cellule• La réplication du prion se ferait à partir d’un taux/seuil critique• Il existe un recrutement continu de PrP dénaturée ou de β-PrP/PrPres• Le processus devient irréversible

MCJ Mécanisme présumé

• Toxicité de la β-PrP/ PrPres (anomalies de membrane cellulaire, modifications des flux Ca2+)• Perte de fonction de la PrPC• Activation des cellules microgliales et libération de radicaux libres

→ apoptose neuronale→ gliose astrocytaire

MCJ Epidémiologie

• Formes de MCJ : sporadique, iatrogène (GH<1998 ; greffe dure-mère, de cornée), génétique (15%, mutation PRNP), nouvelle variante (nvMCJ)

• Forme sporadique :

- Incidence 1 à 1,5 cas/million d’habitant/an

- Début entre 50 et 70 ans (moyenne 65 ans)

- Sex ratio H/F égal

- Survie 4,5 mois en moyenne (80% DC dans l’année)

Johnson et al., NEJM 1998

Nombre de cas en France en 2007

• Suspectées (14-3-3 demandées) = 1032

• MCJ confirmées (anapath)

– sporadiques = 64

– génétiques = 4

– iatrogènes = 0

– n variant MCJ = 2

• Total cumulé nvMCJ = 22 (161 au Royaume-Uni)

http://www.inra.fr/internet/Produits/dpenv/vchfol00.htm

Clinique de la MCJ sporadique

DémenceMyocloniesSignes pyramidauxSignes cérébelleuxSignes extrapyramidauxDéficits visuels corticauxMouvements anormauxSignes du motoneuroneSignes vestibulairesCrises comitialesDéficit sensitifDysautonomie

100>80>50>50>50>20>20<20<20<20<20<20

Johnson et al., 1998

nvMCJ

• nvMCJ et ESB causés par le même agent• Age de début moyen = 27 ans• Durée d’évolution moyenne = 14 mois• 1er symptômes : toujours psychiatriques

(dépression, anxiété, délire paranoïaque)• Délai d’apparition des autres symptômes

neurologiques : en moyenne 6 mois• Evolution rapide : troubles cognitifs,

mouvements involontaires, perte d’autonomie, mutisme akinétique, décès.

MCJ Critères diagnostiques

Démence (progressive mais en général rapide++)

Au moins 2 des signes suivants :- myoclonies

- troubles visuels ou signes cérébelleux

- syndrome pyramidal ou extrapyramidal

- mutisme akinétique

EEG caractéristique (pointes lentes triphasiques périodiques) et/ou protéine 14-3-3 LCR positive et une issue fatale dans les 2 ans

Absence d’alternative diagnostiqueZeidler et al., 2000

Hétérogénéité résultats 14-3-3 dans LCR :

- Sensibilité et spécificité de 96% (Hsich et al., NEJM 1996)

- Faux positifs dans Hashimoto (Hernandez et al., Neurology 2000), myélites transverses (Irani et al., Lancet 2000), syndromes paranéoplasiques (Saiz et al., Ann Neurol 1999) et autres démences (Burkhard et al., Neurology 2001)

Fonction du délai de prélèvement? (Castellani et al., Neurology 2004) → si négatif, recommencer avec évolution

MCJ Protéine 14-3-3

MCJ Imagerie par IRM

Shiga et al., Neurology 2004

Se 92,3%; Sp 93,8%

• Ne fait pas (encore) partie des critères mais pourtant très utile !• IRM de diffusion ++

⇒ Lésions striatales, corticales ou combinées

MCJ Neuropathologie

• Systématique++

• Régions atteintes : cortex, striatum, cervelet, thalamus, régions oculomotrices

• 4 lésions = Spongiose + Perte neuronale + gliose astrocytaire + plaques amyloïdes extracellulaires

+ Ac anti-PrP

Johnson et al., NEJM 1998

MCJ Diagnostics différentiels

• Hyperthyroïdie, Hashimoto (Seipelt et al., 1999), hyperparathyroïdie (Goto et al., 2000)

• Autres démences dégénératives → DCB, PSP, DCL, MA, DFT, FTDP17-MND

• Syndromes paranéoplasiques

• Intoxications → lithium, carbamazepine, bismuth, mianserine, amitriptylline

MCJ Prise en charge• Pas de traitement spécifique mais déclaration obligatoire++ (décret du 19/09/1996) à la DDASS de son département• Information de l’entourage (mode de transmission inconnu, distinguer forme classique/nouveau variant, expliquer mesures de précaution, soutien psy+, autopsie systématique)• Protocole d’hygiène spécifique (circulaires du 11/12/1995 et 15/03/2001) :

- Isolement- patients grabataires avec écoulement biologique (mesures protection définitive, éviter visites malades/enfants, lavage des mains++, ne pas utiliser wc de la chambre, utilisation de surblouses, destruction des effets personnels après DC)- soins infirmiers (prévenir complications décubitus, soins d’hygiène/confort, communication en fonction conscience)

Démence et dépression

MA et dépression

5,7

44,3

28,3

7,8

44,342,7

9,8

63,5

13,3

29,8

12,9

24,3

13,5

20,5

14,7

10,2

47,9

4,5

36,9

32,8

10,5

24,7 25

46,3

0

10

20

30

40

50

60

70

Halluc

inatio

nsAgit

ation

Eupho

rieApa

thie

Comp.M

ot.Abe

rrSom

meil

Troubles du comportement

%

MMS 21-30MMS 11-20

Benoit et al., Rev Int 2003

- risque de dépression : 15% (démence initiale) vs 3% (population générale)

-RR 6,5 (Chen et al., Arch Gen Psychiatry 1999)

« Dépression pseudo-démentielle »

Ou « Démence Réversible »?

Facteur de risque de « Démence irréversible »?- Dépression sans (n=34) versus avec démence

(n=20), âge moyen 74 ans

- Avant traitement (HDRS≥18) MMS=27 versus MMS=18

- Après traitement (HDRS≤8) MMS=27 versus MMS=26

- A 34 mois RR 4,69 (12% versus 43%!)Alexopoulos et al., Am J Psychiatry 1993

Dépression et démence

Changement d’humeur initial

Humeur dysthymique

Coopération ↓ aux tests

Pas de troubles du langage

Pas de réjouissance possible

Changement cognitif initial

Humeur fluctuante

Efficience ↓ aux tests

Troubles du langage possibles

Réjouissance possible

Dépression Démence

Dépression versus DFT : critères

Début insidieux/progression lente

Déclin précoce dans conduites sociales/interpersonnelles

Trouble de l’autorégulation/contrôle

Émoussement émotionnel précoce

Perte précoce de la conscience des symptômes mentaux

Humeur dépressive

↓ de l’intérêt et du plaisir

Perte d’appétit/poids

Insomnie ou hypersomnie

Agitation

Fatigue/perte d’énergie

Sentiment de culpabilité

Trouble de concentration

Pensée de mort et de suicide

Dépression DFT

« Dépression vasculaire »

Alexopoulos et al., Am J Psychiatry 1997

Survenue tardive (>60 ans) de dépression + maladie cérébro-vasculaire- Fréquence ↑ dépression chez HTA, diabète,

maladie coronarienne, AVC

- Fréquence des AVC silencieux et anomalies de substance blanche dans les dépressions tardives

- Rareté des antécédents familiaux de dysthymies chez les dépressions + AVC silencieux

« Dépression vasculaire » : critères

Steffens et al., Biol Psychiatry 1998

Dépression majeureSignes cliniques de maladie

cérébro-vasculaire- antécédents- signes focaux

Signes cognitifs- troubles exécutifs- troubles mnésiques

Signes radiologiques- anomalies de substance blanche- infarctus silencieux ou non

« Démence Vésanique »

Littéralement « Démence 2aire à la folie »!

Évolution démentielle irréversible et inaccessible au traitement des maladies mentales idiopathiques (PMD, psychoses)

Comment vieillissent les PMD?- Récupération du fonctionnement global antérieur

27 à 41% (Zarate et al., Psychiatric Quarterly 2000)- Rémission fonctionnelle 33% versus syndromale

97% à 1 an- Corrélation avec le nombre de décompensations

thymiques et leur durée (Van Gorp et al., Arch Gen Psychiatric 1998)

Rôle des traitements psychotropes

Troubles cognitifs induits par psychotropes ou symptômes de la maladie psychiatrique?

Polymédication (>3 ↑ confusion ++)

Effets ≠ sujets sains / patients

Variabilité des tests utilisés

Bazin, Rev Prat 1994

D et Antidépresseurs

Rôle moins délétère des stimulants [Prozac, Vivalan] versus sédatifs [Laroxyl, Athymil] (Hindmarch, symposium 1987)?- Attention (Linnoila et al., Br JClin Psychopharmacol

1984) → effet sédatif

- Effet sur la mémoire (Curran et al., Psychopharmacol 1998) ou non (Deptula et al., J Clin Psychopharmacol 1990)? → effet anticholinergique

D et Neuroleptiques

Psychotiques (Cassens et al., Schizophr Bull 1990)- effet délétère sur l’attention et la vigilance en aigu

(prise unique ou sur 3 jours)

- effet contradictoire en chronique (4 à 12 semaines)

Sujets sains (King, Br J Psychiatry 1990)- altération attention, vitesse d’exécution, mémoire,

apprentissage, fluence verbale → effet sédatif?

Attention aux traitements correcteurs [Artane, Lepticur, Parkinane] → effetanticholinergique

D et Autres Tts

Benzodiazépines- Trouble mnésique ++ (dépendant ½ vie, dose,

voie) → effet global lié au ralentissement mais aussi effet amnésiant propre

Thymorégulateurs- Lithium → attention ↓, temps de réaction ↑,

altération globale, mnésique surtout âgé

- Tégrétol et Dépakine → aucun effet?

Bazin, Rev Prat 1994

Démence et alcool

Epidémiologie en France

• 5 millions de consommateurs excessifs (2 à 3 alcoolo-dépendants) en 2003 dont environ 3000 démences (6%)

• Pic de consommation entre 45 et 75 ans

• Sex ratio H/F 3/1 45000 morts attribuables/an (Institut de veille sanitaire, 12/09/2006)

Critères diagnostiques d’ARD

Syndrome démentiel- > 60 jours de l’arrêt de l’intoxication

Consommation- Fixe hebdomadaire d’alcool pendant ≥ 5 ans

- Persistante 3 ans avant début des troubles

Eléments supplémentaires- Signes cliniques ou paracliniques d’alcoolisation,

ataxie, polyneuropathie

- Atrophie cérébelleuse (vermienne+) à l’imagerieOslin et al., Int J Geriatr Psychiatr 1998

Imagerie d’ARD

Sujet sain Sujet ARD

• Atrophie cérébelleuse (vermis+) ± corticale diffuse (non spécifique)

Encéphalopathie de Wernicke

Sechi et Serra, Lancet Neurol 2007

(1) Modifications cognitives++

(2) 29% → nystagmus, paralysie VI, regard conjugué

(3) 23% → ataxie, troubles de l’équilibre

19% → aucun des 3 signes (début)

Diagnostic + si 2 des 4 signes (avec ‘déficience alimentaire’) (Caine et al., JNNP jan 1997)

Causes (déficit en vitamine B1) → alcool; malnutrition; chirurgie gastrique; diarrhées chroniques, vomissements itératifs; cancers et chimiothérapies; SIDA

Imagerie et Wernicke

Sechi et Serra, Lancet Neurol 2007

Se 53%; Sp 93%

IRM T2Hypersignaux symétriques des deux thalami médians et de la substance grise périaqueducale du mésencéphale

Clinique du Σ de Korsakoff

Amnésie antérograde ++ constante avec amnésie rétrograde (respect du gradient des souvenirs anciens)

Fabulations, fausses reconnaissances et anosognosie

Causes (atteinte des corps mamillaires) →suit souvent une encéphalopathie de Wernicke; tumeurs de la base; TC; AVC; séquelles de neurochirurgie.

Σ de Korsakoff : neuro-psychologie

Amnésie antérograde (oubli à mesure++) : massive, contexte spatio-temporel perturbé++ (amnésie de la source), nombreuses intrusions, rappel libre < rappel indicé/reconnaissance

Amnésie rétrograde étendue (jusqu’à plusieurs décennies) respectant :

-souvenirs + anciens-connaissances stockées en mémoire sémantique-la mémoire implicite (dont procédurale)

Déficit exécutif : déficits d'attention, de stratégie, de prise de décision, sensibilité aux interférences, réduction de la flexibilité mentale

Imagerie du Σ de Korsakoff

Charness, Alcohol Clin Exp Res 1993

IRMAtrophie des corps mamillaires

Σ de Korsakoff : Prise en charge

Traitement URGENT par thiamine (vitB1) : 500mg par voie parentérale (sur 30mns) 3x/j pendant au moins 2-3j puis 250mg/j pendant 3-5j (ou tant qu’il existe une amélioration); voie orale encore très discutée; ± vitPP

→ justifié devant toute encéphalopathie de nature indéterminée

Risque de réaction anaphylactique (mais seulement 4/millions d’IV ou 1/5millions d’IM)

Evolution classique : 25% pas de récupération, 25% récupération légère, 25% significative, 25% complète (McIntosh et Chick, JNNP 2004)

Sevrage en alcool ± rééducation

Autres démences ConclusionBilan recommandé en 2000 par ANAES

(http://www.anaes.fr) :→ biologie (TSH, NFS, BE, glycémie)

→ imagerie cérébrale (TDM sans injection ou IRM)

Mais « autres » ≈ 11% des démences

Autres examens biologiques (VDRL/TPHA, VIH,

folates, B12, BH, PL), EEG, imagerie fonctionnelle en fonction du contexte

Importance de l’examen neurologique et général, des tests neuropsychologiques … et de la recherche.