Dr. Ángel Arnaud FrancoDr. Jorge Elizondo Rodríguez

RIV Dr. Alan G. Martínez Castro

13 Marzo 2015

Itinerario   1.- Generalidades  2.- Anatomía  3.- Anatomía patológica

  4.- Fisiopatología  5.- Epidemiologia  6.- Etiología  7.- Consideraciones anatómicas y radiológicas.   8.- Hallux Valgus Juvenil

  9.- Clasificación  10.- Evaluación del paciente  11.- Tratamiento Conservador  12.- Tratamiento Quirúrgico

2ª. Clase

  Bunion  Latín Bunio = nabo

  Denota cualquier ensanchamiento o deformidad de la articulación metatarsofalangica (MTF), que incluye varios diagnósticos:

 Bursitis, ganglion, artropatía gotosa, hallux valgus.

  Así como cambios óseos proliferativos secundarios a artrosis de MTS

  Hallux Valgus – Carl Hueter 1870

 Subluxación estática de MTF, caracterizada por desviación lateral del 1er. Ortejo y desviación medial del 1er.

Metatarsiano. 


  Se asocia con anormalidades mecánicas del pie  T. Aquiles contracturado

  Pie plano

  Enf. Neuromusculares   PCI, EVC

  Deformidades secundarias  Ruptura T. Tibial Posterior

  Artritis Reumatoide.

  MTS especializada

 Mecanismo sesamoideo

  Cabeza metatarsiana

redonda Cubierta de cartílago.

  Falange cóncava elíptica

  Ligamentos colaterales de

AMTF

  2 tendones flexor 1er ortejo, el aductor y abductor del 1er ortejo, aponeurosis plantar y la capsula de la MTF = placa plantar.

  Crista

  Sesamoideos contenidos en T. Flexor articulan con el metatarsiano.

  Distalmente, adheridos por la placa plantar (lig. Sesamoideo-falángico) a la base de la falange proximal.

  Lig. Intersesamoideo.

  4 grupos musculares que mueven el 1er ortejo.

  Dorsal: Extensor corto y largo

1er. Ortejo  Lig. hamaca

  Extensor corto por debajo de lig. hamaca, en base de falange

proximal.

  Plantar: Flexores corto y largo  Largo pasa entre sesamoideos.

  2 grupos: abductor y aductor del 1er. ortejo, compartimento medial y lateral respectivamente.

  Aductor, porción transversa y

oblicua con inserción en el aspecto lateral de la base de la 1ª falange y se une a la placa plantar y complejo sesamoideo.

  Estabilizan la MTF

  Base del 1er metatarsiano articula con 1ª cuña

  Se estabiliza por la capsula y adyacente esta el 2º metatarsiano que ofrece un refuerzo para estabilizar la MC

  Coughlin & Jones, 2007

  Faceta entre 1er MTS y 2º MTS

  7% de 122 casos con HV.

  Orientación de MTC determina el grado de metatarso primo varo y su forma afecta la movilidad metatarsiana.

  Inclinación 8° es normal.

  > oblicuidad, incrementa el grado de metatarso primo varo.

  La articulación tarso metatarsiana es bastante estable debido a la aposición de los metatarsos y las cuñas.

  Esto no aplica con el 1er y 5º

metatarso que deben su estabilidad a su articulación y capsula.  Laxitud ligamentaria = el 1er MTS

se puede desviar medialmente y el

5º lateralmente, desarrollando una deformidad de pie en chaflán/

bisel

  Sin inserciones musculares en la cabeza metatarsiana

  Vulnerable a fuerzas extrínsecas,

  Los tendones se desvían lateralmente.

  Los músculos se convierten en fuerzas deformantes.

  Los tejidos blandos del aspecto lateral se contracturan y los mediales se hacen laxos.

  Se empuja la cabeza metatarsiana en dirección medial por la desviación lateral de la falange proximal.

  Así como continua la desviación medial de la cabeza

metatarsiana de los sesamoideos, la cresta, que estabiliza normalmente, se erosiona gradualmente.

  Conforme la “hamaca”

sesamoidea se desliza por debajo de la cabeza MTS, el 1er ortejo se prona.

  La eminencia medial se vuelve

mas prominente.

  Analizar las articulaciones MTF y MTC

  MTF estable, superficie plana

○  y la inestable tiene una superficie redondeada.

  Articulación congruente tiende a

permanecer estable 


  10-15° desviación lateral de la superficie articular metatarsiana distal (SAMD), deformidad de HV sintomática por la prominente eminencia medial, a pesar de tener una articulación congruente y estable.

  A veces, la alineación de la MTF es normal, y la deformidad en valgo esta presente por una deformidad de la falange proximal = Hallux Valgus Interfalangico

  La fisiopatología depende de la naturaleza de la deformidad:

 HV congruente,

○  la deformidad consiste en la

prominente eminencia medial (bunion), hace presión en el calzado y provoca bursitis o lesión de n. cutáneo sobre la prominencia.

  La MTF es estable, y la

deformidad usualmente no

progresa en adultos.

 HV incongruente o subluxado, la deformidad es progresiva.

○  Desplazamiento lateral de falange sobre la cabeza metatarsiana, la

empuja medialmente y resulta en incremento del Angulo IM.

○  Hay laxitud de la capsula medialmente, así como contractura en su aspecto lateral.

  El abductor se desliza por debajo de la cabeza del MTS

 1.- los músculos intrínsecos ya no estabilizan, si no perpetuán la deformidad.

 2.- el abductor rota debajo de la cabeza del MTS, hace girar la falange proximal y da lugar a la pronación.

 MTF menos estable, menor apoyo, se transfiere la carga lateralmente. ○  Se forman callos

  Si la deformidad de la MTF continua si oposición, ocurre una luxación, con los sesamoideos en el espacio IM.

  Normalmente, una pequeña

eminencia esta presente en el aspecto medial del 1er MTS.

 Thordarson & Krewer

○  Anchura de eminencia

medial 4.4mm

 Coughlin & Jones, 2007

○  4.6mm

  Edad

 Piggott,1960

○  57% inicio de la deformidad en adolescencia.

○  5% inicio del bunion después de los 20 años.

 Hardy & Clapham, 1952

○  46% de las deformidades ocurrían antes de los 20 años.

  Genero

  Predilección por mujeres, puede reflejar las preferencias personales de un calzado especifico.

  En múltiples estudios, mujeres > 90%

  Causas extrínsecas

  Calzado

  HV ocurre exclusivamente en personas que utilizan zapatos, y ocasionalmente en personas que no los usan.

  Owoeye, 2011

○  Baja incidencia HV en jóvenes Nigerianos, que típicamente no usan zapatos.

  Extremadamente raros en los Japoneses, debido a la naturaleza de su calzado, la sandalia Tabí

  Un HV asintomático en gente que no usa zapatos, se puede atribuir a causas hereditarias.

  En población con calzado, un

bunion sintomático y doloroso es mas probable que se desarrolle.

  Trauma

 Al antepie, es causa de

deformidad aguda o de desviación crónica de MTF.

 Ruptura de la capsula articular

medial

 Bohay et al 1966

○  7 casos Lesión de art. Lisfranc

conlleva a inestabilidad de AMTC y desarrollo de bunion.

  Causas Intrínsecas

 Herencia

○  Historia familiar positiva en 58 a 88% en 5 estudios en pacientes adultos.

○  Coughlin & Jones

 86/103 pacientes adultos (84%) reportaron historia familiar (padres, abuelos) de HV.

 Transmision Liagada a X, autosomica dominante o transmision poligenica.

16ª

85ª60ª

33ª

  Pie plano

 Controversial

 20% prevalencia

 Sin relación entre pie plano y la

severidad del HV

 No hay asociación en la tasa de

éxito o fracaso en la reparación quirúrgica.

 Mann & Coughlin○  La ocurrencia de HV con pie plano

es poco común en pacientes sin

algún desorden neuromuscular.

  Hipermovilidad de MTC

 Morton 1928

 Lapidus 1934,56 y 60

○  Asociación entre

hipermovilidad MTC y HV

 Examen físico

  Morton 1935

 No hay un método

confiable para cuantificar la hipermovilidad del 1er rayo.

  Laxitud Ligamentaria

 Carl et al 1988

○  Laxitud leve en una serie de pacientes.

 Beighton & Bird 1983

○  Escala 9 pts.

○  > 5 = laxitud

 Hallazgos de laxitud en adultos es poco común en pacientes con HV, los pacientes con Ehlers-Danlos o Sd. Marfan son mejor tratados conservadoramente ya que tienden a la recurrencia postoperatoria.

  Factores Misceláneos

 Obesidad e IMC

○  No se ha encontrado

asociación con aumento del riesgo de HV.

 Amputación del 2º ortejo a

veces resulta en HV

 Se ha reportado ocurrencia

de HV por una masa ocupante del espacio IM.

  Mediciones angulares:

 Rx con apoyo

 Ap, Oblicua y Lateral

 1m

 Centrado en ATMT

 15° hacia el tobillo.

  Angulo Hallux Valgus (metatarso-falangico)

  Eje en 1° MTS y Falange

proximal.

 Normal: < 15°

 Leve: 15-20°

 Moderada: 21-40°

 Severa: 40°

  Angulo Intermetatarsiano 1-2

  Eje en 1° y 2 ° MTS

 Normal: < 9°

 Leve: 9-11°

 Moderado: 11°- 15°

 Severo: >16°

  Angulo Hallux Interfalangico

  Eje de la falange proximal y distal 1°

ortejo.

 

  Congruencia articular MF

 Inspección de la relación de la

superficie articular de la base de la falange proximal y la cabeza del 1er. MTS.

 Subluxada (no congruente)

 No Luxación (congruente)

  Eminencia Medial

 Se mide, una línea a lo largo del borde medial de la diáfisis del 1° MTS. Línea perpendicular en la parte mas ancha de la eminencia medial. Se mide en milímetros.

 Haines & McDougall y Lane○  Eminencia medial, no es

crecimiento de hueso nuevo, si no la porción que se expone del MTS

 Coughlin & Jones, concluye lo mismo.

  Hallux Valgus Interfalangico

  Línea perpendicular a la superficie

articular 1° falange

 No mayor a 10°

  Superficie articular distal, crea una

deformidad mas severa.

  Forma de la AMF

  Varia la forma de la cabeza  Redonda a plana

  Estas forman, resisten o predisponen al hallux a la deformidad.

  DuVries 1959, y demás  Forma curva es menos estable y

propensa a deformidad progresiva en

HV. MTF plana (o chevron)

○  Es estable y resiste la deformidad progresiva del HV

Coughling & Jones 2007

71% prevalencia de superficie curva en HV moderado y severo.

  Congruencia Articular

 Congruencia: relación entre la superficie articular del MTS y falange.

  HV congruente

 Las superficies están alineadas concéntricamente.

 Cuando la falange migra lateralmente sobre el MTS, se define como deformidad no congruente o articulación subluxada.

 Con un HV congruente, la magnitud del HV esta determinado por Angulo Articular Metatarsiano Distal

  1° AMTC

  Factor clave en el incremento del Angulo IM

y un Angulo HV

  Ewald,1912 y Berntsen 1930

○  Si la MTC tiene orientación oblicua, se

inclina el 1er MTS medialmente y se hace exacerba la deformidad del HV

  Haines y McDougall & Truslow

○  Disecciones anatómicas, asociación de HV y oblicuidad de la articulación.

  Mitchel et al 1958

○  Concluyo: un incremente en el Angulo IM es resultado de una MTC anormal.

  Metatarso Aducto

  Medir el eje del tarso

  Puntos:

○  Calcaneo-cuboidea y 5° MTS-

Cuboidea

○  Atragalo-escafoidea y 1° MTS-cuneiforme

○  Línea sobre el eje longitudinal del 2°

MTS

 Normal: 0-15°

  Leve: 16-19°

 Moderado: 20-25°

  Severo: >25°

  Relación entre Metatarso Aducto y HV Juvenil

  Incidencia de 22° según Coughlin 1995

  Aporte sanguíneo a la cabeza del 1° MTS

 Arteria nutricia

○  Atraviesa cortical lateral de la diáfisis en dirección distal.

 Shereff et al 1987○  Flujo proveniente de la 1ª arteria

dorsal metatarsiana, 1ª arteria plantar metatarsiana y una la rama superficial de la arteria plantar medial.

 Una disección amplia puede comprometer la circulación del fragmento y conllevar a una necrosis a vascular

  Epífisis abiertas

  Un HV Juvenil se complica en presencia de una epífisis abierta en la falange proximal o 1er MTS

  Recomendación de posponer la intervención

quirúrgica hasta que se logre la madurez esquelética.

  Helal y Bonney,

○  pobre pronostico.

  Goldner y Gaines

○  “cirugía temprana”, remodelación del cartílago articular

  NO contraindicación

  Coughlin observo una mayor corrección del Angulo HV.

  Mujeres, a los 12 años tienen 1cm restante de

crecimiento

  Hombres, a los 12 años, le restan 3cm.

  Para calificarlo así, debe iniciar

en la adolescencia o preadolescencia.

  Se diferencian por diversas

características:  Rara degeneración artrítica de la 1°

AMTF

  Raro engrosamiento de la bursa.

  Prominencia de la eminencia medial de menor magnitud.

  Pronación del Hallux menos común.

  Asociación con hipermovilidad de la

AMTC

  El propósito, facilitar la toma de

decisión en como tratar la deformidad.

  Leve:

 Angulo HV 16-18°

 1er dedo sobre el segundo

 Pronación moderada o severa

 Sesamoideos 100%

  Historia y Examen Físico

 Motivo de consulta:

○  Dolor sobre la eminencia

medial 75%

○  queratosis plantar

sintomática del 2° mts 40%

○  Metatarsalgia 48%

○  Otros: Neuromas

interdigitales, deformidades de los dedos, callos

  Nivel de actividad del paciente, ocupación, inclinaciones deportivas, tipo de calzado.

  Analizar la marcha, observar el pie con el

paciente sentado y de pie.

  Magnitud de la pronación

  Examina ROM del tobillo, subastragalina, tarso, y MTF

  Postura del antepie (varo, valgo, neutral)

  Palpar AMTF (sinovitis, crepito), áreas de

dolor especificas.

  Palpación sobre el nervio cutáneo dorsomedial, demuestra irritabilidad si hay una eminencia prominente.

  Espacios IM

  Examinar el resto de los dedos. (inestabilidad, dedos en martillo, en garra)

  Examen vascular ( pedia dorsal, tibial posterior), llenado capilar, patrón de vello y piel.

  Examen neurológico: sensación, vibración, fuerza de m. intrínsecos y extrínsecos.

  Déficit sensorial con reducción de la

sensibilidad (por tracción o presión del bunion sobre el n. sensorial dorsal medial)

Continuara…