Aanvraagformulier voor een onderzoek medische beeldvorming

Eén aanvraagformulier per klinische vraagstelling is vereist.ALLE rubrieken (*) dienen VERPLICHT ingevuld te worden.

Naam en voornaam:

Geboortedatum:

Geslacht: ❏ mannelijk ❏ vrouwelijk

❏ Allergie ❏ Diabetes ❏ Nierinsufficiëntie ❏ Zwangerschap ❏ Implantaat ❏ Andere

❏ CT ❏ NMR ❏ RX ❏ Echografie ❏ Andere ❏ Onbekend

Datum:

Handtekening:

* Stempel

* Identificatie van patiënt (invullen of strookje V.I.)

* Relevante klinische inlichtingen

* Diagnostische vraagstelling

Relevante bijkomende inlichtingen

* Vorige relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling

* Stempel voorschrijver

* Stempel voorschrijver met vermelding naam, voornaam, adres en RIZIV-nummer

❏ Graag nieuw boekje aanvraagformulieren

LIEFST NA AFSPRAAK

Alle beelden en protocol zijn beschikbaar via de site www.rxgent.be

GASTRO-ENTEROLOGIE ❏ Abdomen overzicht ❏ Slikfunctie - hypofarynx ❏ Slokdarm ❏ Slokdarm - maag - duoden. ❏ SI - Ma - Du - dunnedarm transit

SENOLOGIE ❏ Screeningsmamografie (50-69 j.)❏ Diagnostische mammografie (+ evt. echo) klinisch probleem: ....................................................................................

❏ Uitwerking en opvolging van: ....................................................................................

❏ Tomosynthese ❏ Cilinderbioptie: .............................................. ❏ FNAC bioptie: .................................................

INFILTRATIES (echo of RX)❏ Gewricht: ...........................................................❏ Thyroïdpunctie FNAC: .............................❏ Klierpunctie FNAC: .....................................

❏ Andere: ................................................................ ....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

ECHOGRAFIE (1x per 24 u.) ❏ Lever - galblaas - pancreas ❏ Pancreas - milt ❏ Nieren - blaas ❏ Klein bekken ❏ Transvesicaal ❏ Transvaginaal ❏ Transrectaal prostaat ❏ Scrotum ❏ Hals - schildklier ❏ Mammae ❏ Rotatorcuff R - L❏ Achillespees R - L❏ Kniepees R - L❏ Heupen neonati R - L❏ Spieren: ............................................................... ....................................................................................

❏ Andere: ................................................................ ....................................................................................

❏ Zwangerschap: ............................................. ....................................................................................

KLEUREN-DOPPLER ECHO ❏ A. Carotis + vertebralis ❏ Ledematen R - L ❏ OL ❏ B.L. ❏ Arterieel ❏ Veneus ❏ Abdomen / Pelvis ❏ Orgaan: ............................................................... ....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

SKELET ❏ Vinger R - L ❏ Hand - Pols R - L ❏ Voorarm - elleboog R - L ❏ Humerus R - L ❏ Schouder - Clavicula R - L ❏ Teen R - L ❏ Voet - Enkel R - L ❏ Onderbeen - patella R - L ❏ Knie R - L ❏ Femur R - L ❏ Heup R - L ❏ Bekken ❏ Sternum - ribben R - L ❏ CWZ + DWZ + LWZ ❏ Lumbale wervelzuil (+ evt. bekkenstatiek) ❏ Dorsale WZ ❏ Cervicale WZ ❏ S. I. gewrichten ❏ Sacrum-coccyx ❏ Scannometrie ❏ Schedel

❏ Sinussen ❏ T. Mand. gewrichten ❏ Neus

❏ Arthrografie van: ........................................... ....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

DENDERMONDSESTEENWEG 3499040 GENT - ST. AMANDSBERG TEL. 09 228 03 33

Dr. Ch. Van de VeldeRADIOLOGIE - ECHOGRAFIE - BORSTDIAGNOSE

Dr. Ch. Van de VeldeRADIOLOGIE - ECHOGRAFIE - BORSTDIAGNOSE

DENDERMONDSESTEENWEG 349 9040 GENT / ST. AMANDSBERG

TEL. 09 228 03 33 E-mail: chvdv@radion.be

AFSPRAAK: DATUM: ................................................................................................

UUR: .......................................................................................................

NUCHTER: SI - Ma - Duo - Transit - IVP - IVB Echo: lever - galblaas - pancreas

VOLLE BLAAS: Echo klein bekken - zwangerschap

OOSTAKKER

LOCHRISTI

heirnis

Dampoort

ZELZATE

DESTELBERGENDENDERMONDE

Sint-Amandsberg