DOĞRU AŞI (THE RIGHT SHOT)sinirtanimayandoktorlar.org/wp-content/uploads/2016/11/...* İnsan...

www.msfaccess.org

DOĞRU AŞI (THE RIGHT SHOT) UYGUN FİYATLI VE ADAPTE EDİLMİŞAŞILARIN YAYGINLAŞTIRILMASI

2. Baskı – Ocak 2015

SINIR TANIMAYAN DOKTORLARMEDECINS SANS FRONTIERES

SINIR TANIMAYAN DOKTORLAR (MSF)

KÜRESEL AŞI VE AŞILAMA BİRLİĞİ (GAVI)

Sınır Tanımayan Doktorlar (MSF) silahlı çatışma, salgın hastalık, sağlık hizmetlerinin yoksunluğu gibi durumlarda ve doğal veya insan kaynaklı afetlerde ihtiyaç sahiplerine acil yardım sağlayan uluslararası, bağımsız bir tıbbi insani yardım kuruluşudur.

MSF ekipleri ağırlıklı olarak kızamık, menenjit, sarı humma ve kolera gibi salgın hastalıklarla mücadele etmek amacıyla her yıl milyonlarca insana aşı yapmaktadır. MSF ayrıca annelere ve çocuklara sağlık hizmeti verilen projelerde rutin bağışıklama faaliyetleri yürütmektedir. MSF, bir yandan rutin bağışıklama programlarını iyileştirirken diğer yandan afetlerde kullanılan aşı takvimini genişletmeye çalışarak aşılama faaliyetlerini geliştirmektedir. MSF, projeleri kapsamında uygulanan doz sayısını 2012–2013 yıllarında %60 oranında yükseltmiştir.

MSF 1999’da Nobel Barış Ödülü’nü aldıktan hemen sonra, HIV tedavisine erişimde zengin ve yoksul ülkeler arasındaki eşitsizliklere tepki olarak Erişim Kampanyası’nı (Access Campaign) başlatmıştır. Kampanya, MSF programları kapsamında ve bunun da ötesinde hayat kurtaran ve hastaların yaşam süresini uzatan ilaçları, tanı yöntemlerini ve aşıları daha erişilebilir kılmayı ve gelişimlerini teşvik etmeyi amaçlamaktadır.

www.msfaccess.org

www.msfaccess.org/our-work/vaccines

2000 yılında kurulan Küresel Aşı ve Aşılama Birliği (GAVI), dünyanın en yoksul ülkelerinde yaşayan çocukların yeni ve yeterli düzeyde kullanılmayan aşılara eşit erişim sağlayabilmesi için kamu ve özel sektör işbirliğini destekleyen uluslararası bir kuruluştur.

www.gavi.org

3 ÖZET

5 SATIN ALINABİLİRLİK VE AŞI FİYATLANDIRMASI 8 Uygun fiyatlı aşılara erişim: Aşı fiyatı bağışıklama programları için neden bir engel teşkil etmektedir?

10 Aşıpazarınınözellikleri

12 Siviltoplumkuruluşlarınınuygunfiyatlıaşılaraerişimi

13 Gavitarafındanderecelenenülkelerinfinansmanzorlukları

14 Ortagelirliülkeleruygunfiyatlıaşılaraerişmektezorlanmaktadır

16 Aşı fiyatlarında ve verilerde şeffaflığın olmaması

16 Biraşınınmaliyetunsurlarınedenbukadargizlidir?

18 Fiyatşeffaflığınıiyileştirmeyeyönelikküreselgirişimlererağmenfiyatbilgilerikısıtlıdır

23 Satınalınabilirliğigeliştirmeyeyönelikmevcutçözümler

23 Havuz tipi tedarik girişimleri ve ilişkili zorluklar

25 Kademelifiyatlama,aşıyaerişimiolumsuzetkilemesinerağmenivmekazanmaktadır

27 Sıkırekabetfiyatindirimleriniartırsada,yeniaşılardaikilitekelkırılamamaktadır

29 AŞI ADAPTASYONU 29 Aşıadaptasyonundagelinennokta

30 Isıkontrollüzincir

32 Dahaiyiaşılargeliştirilmesiiçinyenilikçiçözümler

33 SONUÇ VE TAVSİYELER

TAB

LE OF CO

NT

ENT

S

İÇİNDEKİLER

Uygun fiyatlı ve adapte edilmiş aşıların yaygınlaştırılması | www.msfaccess.org/rightshot2 1

İçındekıler

© E

mily

Ger

ardo

/MSF

Sınır Tanımayan Doktorlar | Doğru Aşı 2. Baskı Ocak 20152

ÖZETAşılama, Sınır Tanımayan Doktorlar’ın (MSF) önlenebilir hastalıklardan kaynaklanan rahatsızlıkları ve ölümleri azaltmaya yönelik çalışmalarının yapı taşlarından biridir. 2013 yılında global bağışıklama kapsayıcılığı %84’ü bulduğu halde bazı bölgelerin aşılama oranlarında hiçbir ilerleme görülmemiş ve bu bölgelerdeki çocuklar, bağışıklıklarını tamamen yitirmeye terk edilerek korunmasız hale gelmiştir. Afetlerde ve salgınlarda aşıyla önlenebilen hastalıklara karşı 40 yıldan uzun süredir en ön safta mücadele eden MSF, sağlık hizmetlerinin yetersiz olduğu bölgelerde de rutin bağışıklama faaliyetleri yürütmektedir.

MSF,GüneySudan’dakisığınmacıçocuklardanAfganistan’dakihamilekadınlarakadartümsağlıkprogramlarınınanabileşeniolarakaşılamayaöncelikvermeyiilkeedinmiştir.Yalnızca2013’teMSF’ninprogramlarıkapsamında6,7milyondozunüzerindeaşıvebağışıklamaürünüdağıtılmıştır.BunarağmenMSFfaaliyetlerinidahadaartırmaihtiyacınıgörmüştür.

DiğertaraftanMSF,bağışıklamaihtiyacınıkarşılamasürecindehemsahadahemküreseldüzeydegitgidedahafazlazorluklakarşılaşmaktadır.YeniaşılarınpahalıolmasıveaşılarınkısıtlıimkanlarasahipbölgelerdekikoşullarauygunolmamasıgibiMSF’ninkarşıkarşıyakaldığıbusorunlar,aynızorluklarlaboğuşanülkelerideetkilemektedir.MSF,afetbölgelerindeveinsanikrizlerdeaşılamaileilgili

DünyaSağlıkÖrgütü’nün(DSÖ)rehberidoğrultusundayeniaşıkullanımınıgitgideartırmaktadır.BunedenleMSF’ninbuaşılarıuygunfiyatasatınalmakonusundakarşılaştığısorunlardahadabüyümektedir.Ayrıcabuyüksekfiyatlarıkarşılayamayanülkeler,yaşamıtehditeden,fakatönlenebilirhastalıklarakarşıçocuklarınıkoruyamamanınyarattığıhayalkırıklığınıgiderekdahafazladilegetirmektedir.

“DoğruAşı(TheRightShot)”adlıburaporunikincibaskısı,temelönemesahip16aşının*geliştirildikleritarihtenbuyanafiyatlarındakigelişimi,bazıörneklerde2000yılınakadargerigiderek,anahatlarıylaelealmaktadır.Pazarınçokuluslubirkaçşirketintekelindeolmasınıverekabetortamınınbulunmamasınıirdeleyenrapor,aynızamandaçeşitli

tedarikstratejilerinin,satınalmakoşullarınınveilaçsektöründekiuygulamalarınaşıfiyatlarınınasıletkilediğiniortayakoymaktadır.Farklıülkelerden,BirleşmişMilletlerÇocuklaraYardımFonu’ndan(UNICEF),PanAmerikanSağlıkÖrgütü’nden(PAHO),MSF’denveilaçşirketlerindenalınanaşıfiyatlarınailişkinverileribirarayagetirerekinceleyenbuyayın,kalkınmaktaolanekonomilerdekişirketlerin(yanigelişmekteolanülkelerdekiüreticilerin)veçokulusluşirketlerin(yanisanayileşmişülkelerdekiüreticilerin)fiyatpolitikalarınıbelirlemedekifarklıyaklaşımlarınımercekaltınaalırken,çokulusluilaçşirketlerininrekorcirolaraulaşmakiçinpazardailkolmaavantajınınasılkullandıklarınıanlatmaktavegitgidediğerkarlıpazarlaradoğruaçıldıklarınıortayakoymaktadır.

© F

lore

nce

Ferm

on/M

SF

*İnsanpapillomavirüsü,inaktifpolyovirüsü,pnömokokkonjuge,oralkolera,kızamık,kızamık-kabakulak,kızamık-kızamıkçık-kabakulak,menenjitA,menenjitC,menenjitACYW-135,üçadetolandifteri/tetanoz/boğmacaaşıları,hepatitB,rotavirüs,tetanoztoksoid.


Özet

Buraporayrıca,baştagelişmekteolanülkelerdekiüreticilerolmaküzereDSÖ’nünönyeterlilikkriterlerindengeçenfarklıaşıüreticilerininpazaragirmesininrekabeticanlandırarakfiyatlarıdüşürdüğünügözlerönünesermektedir.

MSF’ninaşıpazarınıanalizederkenkarşılaştığıenbüyükzorluklardanbiri,fiyatverilerinineksikolmasıvepazarınşeffafolmamasıdır.Budurumsatınalınabilirliğiiyileştirmeçabalarınıdaengellemektedir.Fiyatgizliliğiaşıpazarınınheryerindegörülmekte,pazarlıksürecindeülkelerivediğeralıcılarıbarizbirşekildedezavantajlıbirdurumasokmaktadır.

AşıİttifakıolarakdabilinenGavi(KüreselAşıveAşılamaBirliği),yeniveyeterlidüzeydekullanılmayanaşıların,dünyanınenyoksul73ülkesindenbaşlayarakbelirlenenülkelerdefiyatlarınındüşürülmesineyardımetmiştir.Bunarağmenbirçocuğatambağışıklıkkazandırmanınmaliyetihızlaartmaktadır.Pnömokokaşısı,ishallihastalıklar(pnömokokkonjugeverotavirüsaşısı)verahimağzıkanserine(insanpapillomavirüsüaşısı)karşıgeliştirilenenyeniilaçlarpazaraendüşükfiyatlarlasunulmuşolmasınarağmen,tamaşıpaketimaliyeti2001’den2014yılınakadar68katartmıştır[bkz.sayfa7].Buartışbağışçıdesteğinikaybedenülkeleri,bağışıklamaprogramlarınınsürdürülebilirliğinisorgulamayaitmiştir.Busertyükselişinözellikleortagelirliülkelerüzerindekietkisiciddiendişekaynağıdır,çünkübuülkelerneGavigibiörgütlerinsağladığıdahadüşükfiyatlardan,nedeuluslararasıbağışçıdesteğindenfaydalanmaktadır.Uygulananmantıksızveyüksekfiyatpolitikalarınınsonucundaortagelirliülkelerdeyaşayanbirçokçocuğayenivehayatkurtarıcıaşılaryapılamamaktadır.Hattabazıortagelirliülkelerdegörülenbağışıklamakapsayıcılığı,Gavi’ninbelirlediğiülkeleregöredahadüşüktür.

Sonyıllarda,çocukölümleriniönemliderecedeazaltmapotansiyeliolanbirtakımyeniaşılarçıkmasınarağmen,bunlarıkısıtlıimkanlarasahipbölgelereadapteetmeyeveyaoptimumhalegetirmeyeyönelikyatırımlardüşüktür.Halabirçokaşınınkatı“soğukzincir”kurallarınauygunbiçimdetaşınmasıvekorunmasıgerekmektedir.Budurum,elektriğinolmadığıyerlerdebüyüksıkıntılardoğurmaktadır.Çocuklarıtamamenkorumakiçinçokludozlaraihtiyaçvardır;ürünlerinhacimliolmasıiseuzakbölgelerenakledilmelerinizorlaştırmaktadır.Bunlar,biryaşaltıyaklaşık22milyonçocuğunhayatkurtarıcıaşılardanoluşantemelaşıpaketineerişiminiengelleyenunsurlardanbazılarıdır.KongokırsalındakiküçükbirköydeveyaIrak’takibirmültecikampındaaşıuygulamasısonderecedezorvemaliyetliolabilmektedir.MSF’ninaraştırmasıdahilbirçokyerdentoplananbulgular,bazıaşılarınbelirlenensoğukzinciraralığıdışındadaetkinkalabildiğini,aşılarıngerçeksoğukzinciraralığınınyenidenetiketlenmesiiçinhızlıadımlaratılmasıgerektiğinivedahaiyiadapteedilmişürünleredahaçokyatırımyapmaihtiyacınıortayakoymaktadır.

2011-2020yıllarıarasındabağışıklamayaerişiminyaygınlaşmasınıamaçlayan“AşıOnYılı”(DecadeofVaccines-DoV)küreselgirişiminifinanseetmekiçingereken57milyarABDdolarınınneredeyseyarısınıaşıürünlerioluşturmaktadır.Aynızamandabaştaortagelirliülkelerolmaküzerebirçokülkeninmaligücü,yenigeliştirilenaşılarısatınalmayayeterlideğildir.MSFgibikuruluşlardabuaşılarınfiyatlarıçokyüksekolduğuiçininsanikrizlerdenetkilenençocuklarateminedememektedir.Kalitegüvenceliyeniaşılarınfiyatlarınıdahauygunhalegetirecekveçocuklarınensavunmasızolduğuortamlaraadapteedilmelerinisağlayacakdahaiyiçözümlereacilenihtiyaçduyulmaktadır.Aşıpazarındagerçekrekabeti

artırmakpiyasadasürdürülebilirbirfiyatdüşüşünüberaberindegetirecektir.Bugeçişdönemindemümkünolduğukadarçokülkeninaşılardanfaydalanmasınısağlayacaktedarikstratejilerigözetilmelidir.Fiyatşeffaflığınıartırmakvekalitegüvenceliaşılarıntümülkelerdeuygunfiyatlardasatılmasınısağlamakiçinortakhareketetmekgerekmektedir.Böylecedevletlervatandaşlarınınbağışıklamafaaliyetlerindenfaydalanmalarınısağlayabilir.Aşısektörünedahafazlaaçıklıkgetirilmesi,dünyanındörtbiryanındakiçocuklarafaydasağlayacaktır.

“ Yürüttüğümüz projelerde çocuklara tam bağışıklama sunma konusunda karşılaştığımız zorluklar giderek artıyor. Temel aşı paketi fiyatının yükselmesi, insani kriz ortamlarında yaşayan çocukları korumaya gücümüzün yetmediği anlamına geliyor. Aynı sorun, çocuklarını korumak isteyen ülkeler için de geçerli.„Dr. Greg Elder, MSF Operasyonlar Yöneticisi Yardımcısı


Öze

t

SATIN ALINABİLİRLİK VE AŞI FİYATLANDIRMASI

Yüksek fiyatlar, ülkelerin yeni ve hayat kurtarıcı aşıları pazarlarına dahil etmelerini engellemekte ve bağışıklama programlarının sürdürülebilirliğini tehdit etmektedir. Mevcut yaklaşıma göre “satın alınabilirlik”, tüm ülkelerin ve halkların ürüne erişimini en üst düzeye çıkaran mantıklı bir sistemden ziyade, ülkelerin ve bağışçıların ödemeye istekli olduğu miktarları ifade etmektedir.

Gavidesteği,enyoksulülkelerdenbirçoğununyeterlidüzeydekullanılmayanyeniaşılarıbağışıklamaprogramlarınadahiletmelerinisağlamıştır1.Budestek,uzlaşılmışindirimlifiyatlarüzerindensübvansiyonluaşılarageçiciolarakerişebilen“Gavi’yeuygun”ülkeleri[bkz.aşağıdakikutu]kapsamaktadır.BununlabirlikteGaviülkelerinin%25’indenfazlasıönümüzdekibeşyıliçindeGavidesteğinden“çıkarılacaktır”;yaniGavi’dentamdestekalmahakkısonaerecektir.2025yılıitibarıylaseçilen73ülkeden29’ununGavidesteğinitamamenkaybedeceğitahminedilmektedir.Buülkeler,fiyatıdahayüksekolanyeniaşılarıveulusalbağışıklamaprogramlarınıtamamenkendilerifinanseetmekdurumundakalacakvebusüreçteçeşitlizorluklarlakarşıkarşıyakalacaktır.Örneğin,pnömokokkonjugeaşısının(PCV)bağışçısübvansiyonuylaciddianlamdaazalanfiyatı,Gavi’yeuygunbirçokülkeninaşıyıedinmesinisağlamışvekaçınılmasımümkünolançocuk

ölümleriniengellemiştir.Gavi’ninseçtiğiülkelerdestekkapsamındançıkarıldıklarındaveaşılarınıkendikendilerinefinanseetmelerigerektiğinde,PCVsatınalmakiçinaltıkatdahafazlaharcamayapacaklarıtahminedilmektedir.Aslındabiz,Gavi’ninbutahminininbileiyimserolduğunudüşünmekteyiz.2

Pahalıaşılarınyarattığısıkıntılar,Gavi’yeuygunlukkazanamayanveyaGavi’nindüşükfiyatlarındanfaydalanamayan“ortagelirliülkeler”içindahadabüyüktür.YüksekfiyatlarortagelirlipekçokülkeninulusalbağışıklamaprogramınaPCV’yidahiletmeoranıbakımındanGavidestekliülkeleringerisindekalmasınanedenolmaktadır[bkz.Grafik3,sayfa14].DiğertaraftanABDdeyüksekfiyatlarlamücadeleetmektedir:BağışıklamahizmetisunanABD’lihekimlerinsayısınınazaldığıveailehekimlerininüçtebirininyüksekaşıfiyatlarıyüzündenaşılamayıdurdurmayıdüşündüğübildirilmiştir3.ÜlkelerinyanısıraMSFgibisiviltoplumkuruluşları(STK’lar)daaşılarıpiyasadakien

düşükfiyatüzerindensatınalmaveuygunfiyatlıaşılaraerişimkonusundabüyükbirmücadelevermekte,ancakGavi’ninanlaştığıfiyatlarüzerindendüzenliolarakaşılaraerişimsağlayamamaktadır.

Aşınınsatınalınabilirliğiniartırmanınenetkiliyoluhakkındahenüzdünyaçapındabirfikirbirliğioluşmamıştır.Çeşitliaktörlerçoğunluklafarklıülkegruplarıylaveyabölgeseldüzeydebelirlistratejilergeliştirmekteveuygulamaktadır.Fakatuygunfiyatlıaşılaraerişimiçindünyaçapındauygulanabilirstratejilereacilihtiyaçvardır.Mevcutstratejilerdenbazılarıburapordaelealınmaktaolupfiyatşeffaflığınıvefiyatizlememekanizmalarınıteşviketmeyi,tedariktehavuzmodelikullanmayı,üreticitabanınıgenişleterekrekabetiartırmayıveyeniaşıgeliştirmemodelleritasarlamayıiçermektedir.Düşükmaliyetliaşılaraöngörülebilir,sürdürülebilirvedahakapsamlıbirerişim,dahafazlaülkeninhayatkurtarıcıaşılarısağlıksistemlerinedahiledebilmesinisağlayacaktır.

GAVİ DESTEĞİNE UYGUNLUK KRİTERİ

BirülkeninGavidesteğineuygunluğunukişibaşınadüşenGayriSafiMilliHasıla(GSMH)belirler.Gaviderecelemepolitikasını2011yılındanbuyanauygulamaktadır.DestekalanülkeninkişibaşınadüşenGSMHmiktarı,sınırdeğerolan1.570ABDdolarınıgeçtiğinde,Gavidesteğigelecekbeşyıliçindeaşamalıolarakdurdurulmaktadır.Gavitarafındanderecelenenülkedenbeşyılınsonundaaşıyıtamamenkendisifinanseetmesitalepedilenekadar,ortakfinansmanihtiyacıbusüreiçindedoğrusalolarakartmaktadır.1Gavi’ninderecelemepolitikası,AIDS,TüberkülozveSıtmaileMücadeleKüreselFonu’nunuygunluksınırındandahakatıdır.


Satın Alınabi li rli k ve A

şı Fi yatlandırması

ÇOCUKLARA BAĞIŞIKLIK KAZANDIRMANIN ARTAN MALİYETİ

DünyaSağlıkÖrgütü(DSÖ),2001’denbuyanabağışıklamaçizelgesinebazıyeniaşılareklemiştir[bkz.Grafik1,sayfa7].Açıkolarakyayınlananyıllıkfiyatlar(sadecegelişmekteolanbazıülkelerdemevcuttur)kullanıldığında,2001yılındatüberküloz,kızamık,difteri,tetanos,boğmacaveçocukfelcidahilaltıhastalığakarşıbirçocuğabağışıklıkkazandırmanınendüşükmaliyeti0,67ABDdolarıydı.2014yılındaisetüberküloz,kızamık,kızamıkçık,difteri,tetanos,boğmaca,hepatitB,Haemophilusinfluenzaetipb,çocukfelci,pnömokokhastalıklar,rotavirüsveergenkızlardainsanpapillomavirüsü(HPV)dahil12hastalığakarşıbirçocuğabağışıklıkkazandırmanınendüşükmaliyeti32,09–45,59*ABDdolarınayükselmiştir.Birçocuğunbağışıklıkkazandığıhastalıksayısı2001ile2014yıllarıarasındaikikatınaçıkarken,aynıçocuğutamamenbağışıklamakiçingerekenaşıpaketininmaliyetiorantısızolarak68katartmıştır.AyrıcabutahminihesaplardaUNICEFTedarikBirimi’neulaşanendüşükfiyatlartemelalınmıştırveçoğunluklaGavitarafındanseçilenülkelerdenoluşanbirgrupgelişmekteolanülkeylesınırlıdır.Bunedenleeniyisenaryoyutemsiletmektedir.

Gavi’nindesteğinialmayanortagelirliülkelerdahilgelişmekteolanülkelerdeçokdahazordurumlar

yaşanmaktadır.Örneğin,dönersermayesisayesindegeçmiştedahadüşükfiyatlaraerişenPanAmerikanSağlıkÖrgütü’ne(PAHO)göre,“birçocuğunaşımaliyeti1979yılında5ABDdolarındanazken,bugünbirçocuğunaşımaliyetisadeceaşıların[HPVaşısıhariç]maliyetidikkatealındığındayaklaşık70ABDdolarıdır”.4PAHObölgesidışındakibirçokülkenindurumuçokkötüdürçünküaşılarınıkendileritedariketmekteveaşılariçindahayüksekbedellerödemektedirler.BuülkelerdenbazılarındagörülenfiyatlarGavi/UNICEFtarafındanödenenfiyatın20katınıgeçebilir:Örneğin,HPVaşısınınMakedonya’dakialışfiyatı75euro/100ABDdolarıdır;yaniGavidestekliülkelerinödediğibedelin22katıdır.5HPV,pnömokokkonjugeaşısı(PCV)verotavirüsgibienyeniaşılardakifiyatartışı,ortagelirlibazıülkelerinbuaşılarıGenişletilmişBağışıklamaProgramları’na(EPI)dahiletmelerineyetecekkadaruygunmaliyetyaratmamaktadır.6

Gavi’ninderecelemekapsamınaaldığıülkeler,hemaşılarısatınalmayayöneliksübvansiyonuhemdepazarlıkedilmişdahadüşükfiyatlaraerişimimkanınıkaybetmeküzeredir.ÜlkelertedarikmaliyetleriniendüşükdüzeydekoruyabilsedahiGavisübvansiyonlarınınsonaermesibağışıklamabütçelerinikeskinbirşekildeartıracaktır.

ÖrneğinHondurasşusıralarderecelemekapsamındadırve2016itibarıylaGaviHonduras’adestekvermeyidurduracaktır.BunedenleHonduras,Gavi’ninyeniaşılariçinyıllıkolaraködediği5milyonABDdolarınıkendisiödemekzorundakalacaktır.Budadevletinmevcutbağışıklamaharcamalarının%38artmasıanlamınagelmektedir.7AyrıcagelecekyıllardaaşıprogramlarınaHPVaşısıeklendiğinde,bumaliyetdahadaartacaktır.

Ülkelerinbağışıklamabütçelerininyeniaşılarlaberabernekadarartacağınadairdiğertahminlerşöyledir:2012ile2018yıllarıarasındaSriLanka’da%197,Kongo’da%801artış,Angola’da%1.523’ekadarveEndonezya’da%1.547’yekadarartışbeklenmektedir.8[bkz.Tablo1,“Gavi’ninderecelediğibirülkedeyeniaşılariçinortakfinansmanödemeleri”sayfa13].Aşılarbirçocuğatamamenbağışıklıkkazandırmanınsadecebirparçasıdırveinsankaynakları,ulaşım,soğukzincir,altyapı,farklıbağışıklamaürünlerigibidiğerprogrammaliyetleridegözönündebulundurulmalıdır.Tümbunlardikkatealındığında,aşıfiyatlarındakibuaniartışıbirçokülkeninkendikendinekarşılamasızorgörülmektedir.

*Birerkekçocuğabağışıklıkkazandırmanınbedeli2014’te32,09ABDdolarıydı.Birkızçocuğunabağışıklıkkazandırmanınbedeliise45,59ABDdolarıydı(HPVaşısıdahil).


Satı

n A

lına

bılı

rlık

ve

Aşı

Fıy

atla

ndır

mas

ı

** 3 doz HPV aşısını içerir. *** 2 doz HPV aşısını içerir.

ABD

dol

arı

50

40

45

30

35

20

25

15

10

5

020022001 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

0,67

45,59**

41,09***

32,22

32,66

28,59

11,43

1,28

HepB, +%127

Hib (penta), +%767

PCV, +%221

MR & rotavirus, +%14

HPV & IPV, +%41

x68

Grafik 1: Gavi/UNICEF’teki en düşük fiyat baz alındığında bir çocuğa bağışıklık kazandırmanın bedeli

Notlar ve metodoloji: EkC’de,DSÖtavsiyeleriileilgilizamançizelgesiveGavi’ninaşılarıfonlamayailişkinkararlarıgösterilmektedir.

Kaynaklar: DSÖ’nünolağanözetbağışıklamaçizelgeleri,9Gavi,10UNICEFTedarikBirimi,11MSF“DoğruAşı”1.baskı.12


Satın Alınabılırlık ve A

şı Fıyatlandırması

*Saxenianveark.çalışmasındabulunanülkegruplarıkullanılmıştır,2011(2009yılıkişibaşıGSMH’yibazalanülkegrubu,2009yılıkişibaşıGSMH’si996–1.499ABDdolarıolan“ara”ülkelerive2009yılıkişibaşıGSMH’sienaz1.500ABDdolarıolanderecelendirilmişülkeleriiçerir).Aşıileilgilibilgilerinyeraldığı“programyılınagöreharcamalar”ınkaynağı:www.Gavialliance.org/results/disbursements/

UYGUN FİYATLI AŞILARA ERİŞİM: AŞI FİYATI BAĞIŞIKLAMA PROGRAMLARI İÇİN NEDEN BİR ENGEL TEŞKİL ETMEKTEDİR?

“UYGUN FİYAT” NEDİR?

Uygun fiyatın ne olduğuna kimler karar verir ve hangi ölçütler kullanılır?

Günümüzdeaşının“satınalınabilirliği”nikamusağlığınıngereksinimlerideğil,ülkelerinvebağışçılarınödemeyehazırolduğubedelbelirlemektedir.AğırlıklıolarakGavigibibağışçılartarafındanfinanseedildikleriiçinsadeceyeniaşılarıalmayamaligücüyetenyoksulülkelerilebuürünleripazarlarınadahiletmekiçinmücadeleedenbirçokortagelirliülkedikkatealındığında,mevcutküreselbağışıklamasistemininuzunvadeliverimliliğitartışmayaaçıktır.BazıGaviülkeleriyeniaşılarıödemedeçeşitlizorluklarlakarşılaştığıhaldeGavi,dünyanınenyoksulülkelerindenbirçoğununaşılaraerişimdeçokbüyükilerlemekaydetmelerinisağlamıştır.Şuandatümülkelereyöneliksürdürülebilirçözümlereodaklanılmasıgerekmektedir.Gavi,aşınınsatınalınabilirliğinedairküreseltartışmadaönemlibiroyuncudur.Gavisatınaldığıaşılarda,endüşükfiyatıhakedenülkeleriveGavi’nindesteğisonaerdiğindetamamenkendibağışıklamaprogramlarınıfinanseetmekzorundakalacakolangelişmekteolanülkelerinbütçelerinigözönünealarakmümkünolanendüşükfiyatıbelirlemeyeçalışmaktadır.Gavi’yeuygunlukkriterlerinitaşıyanülkelerde,herbirindefarklıkoşullardaolmakkaydıyla,yenifiyatindirimleriyapıldığıduyurulmuştur.BirülkeninkişibaşınadüşenGSMH’siGavi’ninsınırdeğeriolan1.570ABDdolarınaulaştığında(heryılenflasyongüncellemesiyapılmaktadır),Gavibağışçılarıbuekonomikgöstergeyiilgiliülkeninkendiaşılarınıfinanseedebileceğişeklindeyorumlamaktadır.

AyrıcaGavi’ninyaptırdığıbirmaliolanaklaranalizininsağladığıöngörümodelinegöre;Gavi’ninderecelemekapsamınaaldığıülkelerintümaşımaliyetinibağımsızolaraküstlenmeleriiçin,sağlıkbütçelerininsadece%0,6’sınıayırmalarıgerekecektir.13Butahminülkelerin,bütçelerininenfazla%10’uilesağlıkharcamasıyapacağı(burakam%15AbujaBeyanı’nınaltındakalmaktadır)veaşıürünlerinintoplamsağlıkbütçesinin%1’indendahafazlasınıoluşturmayacağıbeklentisindeolanküreselgelişimhedefleridoğrultusundayapılmıştır.13,14Buölçümulusalkaynaklarlafinanseedilenbağışıklamaprogramlarının“bütçelerikarşılayabileceğine”yönelikbirgerekçeolarakkullanılmıştır.FakatGavi’ninmaliolanaklaranalizindekitemelvarsayımlarının,dahakapsamlıbiruygulamazeminindebazıaçılardansorunluolduğukanıtlanmıştır.

Model,KüreselFonveDünyaBankası’nınbağışlarıgibidışkaynaklarısağlıkbütçehesaplamasınadahilederekSağlıkBakanlığı’nınyenidentahsiskaynaklarınısuniolarakşişirmiştir.Bağışçılardangelenbufonlarglobalekonomikkoşullaraveöncelikleregöredalgalandığıiçinaşılamanınfinanseedilmesindehesabakatılmamalıdır.Model,yenidahiledilenaşılarınsayısıiçinsabitbirdeğerkullanmaktadır.İlaveherbiraşı,Gavi’ninderecelediğiülkelerinnihaitambağışıklamamaliyetiniartıracaktır.Buanalizdederecelemekapsamınaalınanülkelerdenoluşanilkgrup,enpahalıaşılardanbiriolaninsanpapillomavirüsü(HPV)aşısınıdahiletmemiştir,ancakgelecektederecelenecekolanülkelerbuaşınınfiyatyükünüdikkatealabilir.AnalizdeGavi’ninderecelediği

16ülkeden11’iGavidesteklienfazlaikiaşıyıdahilederken,Gavi’yeuygunortagrubun%73’üenazüçaşıyıdahiletmiştir.*Bunedenleaşıların,sağlıkbütçelerinin%0,6’sınıoluşturacağıtahminidahaçokyeniaşıyıdahiledenülkeleriçinolasıgörülmemektedir.Gavitarafındanderecelenenülkelerin,ortaveuzunvadedeGavi’ninpazarlıkettiğifiyatlaraerişimgüvencesiyoktur.DerecelemesonrasıfiyatsürekliliğininteminedilmesikonusundaGavi’ninüreticilerleyaptığımüzakerelerzamanlasınırlıdırveülkeyeözgüdür.Aynızamandakanuniolarakveprogramlanabilmeaçısındanuygulanmasınınzorolabileceğinedairtedarikçekinceleriniiçermektedir.Ülkeseviyesindekiaşıyatırımı,asılmaliolanaklaranalizlerindevarsayılanagöredahayavaşartmıştır.Buartış,yetersizraporlamayapılmasındanveülkelerinaşılamayanekadaryatırımyapabileceklerineilişkinbasitayrıntılarıgözönündebulundurmadansağlıkbütçeleriniaşıdışındakialanlaratahsisetmesindenkaynaklanmaktadır.

Gavi, en düşük fiyatı hak eden ülkeler ve gelişmekte olan ülkelerin bütçe sorumluluğu bakımından en düşük fiyatı belirlemeye çalışmaktadır.


Satı

n A

lına

bılı

rlık

ve

Aşı

Fıy

atla

ndır

mas

ı

Uygun fiyatlı aşılara erişim kavramının gelişimi

Dünyagenelindetümülkelerevetopluluklarayönelikmantıklıbirfiyatlamasistemiolmasada,Gavikendikoşullarınauygunülkelergrubundaaşıfiyatlarınıdüşürmedeönemliroloynamıştır.Bugün“Gavifiyatları”dünyaçapındaendüşükreferansfiyatolarakkullanılmaktadır.ÜreticilerleyaptığımüzakerelerinveözelanlaşmalarınsonucundaGavi,aşılarıindirimlifiyatlardan–çoğunluklabilinendiğersatışfiyatlarınyarısıileüçteikisindendahadüşük–almayıbaşarmıştır.BunarağmenbuanlaşmalargeçiciolarakyapılmışolupsadecesınırlısayıdakiGaviülkelerineyöneliktir.16

Aşıtedarikininbirhavuzdatoplanması–PanAmerikanSağlıkÖrgütü(PAHO)DönerSermayeyöntemigibi[bkz.sayfa15]–bazıülkelerinhacimlisatınalmavebunufinanseetmemekanizmalarındanfaydalanmalarınıveyüksekhacimlerveölçekekonomileriüzerindendüşükfiyatlaraerişmelerinisağlamaktadır.Ayrıcaüreticilerintalepvesatınalmaöngörülerinintahminedilebilirvegüvenilirolmasınaimkanvermektedir.Bazıüreticilersatınalınabilirliğikendikoşullarınagörebelirlemeyeçalışmaktadır.Bazışirketlerdebelirliyeniaşılariçinküreselerişimpolitikalarınıkamuyailanetmektedir.Örneğin,gelişmekteolanbirekonomideüreticikonumundaolanHindistanmerkezliSerumInstituteofIndia,DünyaSağlıkÖrgütü(DSÖ)veSağlıktaUygunTeknolojiProgramı’nın(PATH)yeraldığıbirürüngeliştirmeortaklığıkapsamında,satınalınabilirlikhedefidozbaşına50ABDdolarıolanMenenjitAaşısınıgeliştirmiştir.Sanayileşmişülkelerdekiilaçşirketleri,yüksekgelirliekonomilerde“yoksatan”ürünlerleyüksekcirolareldeederken,gelişmekteolanülkelerdeürününerişilebilirvesatınalınabilirolmasıamacıylakademelifiyatlamauygulamalarınıhayatageçirdiklerinisavunmaktadır.Ancakkademelifiyatlamapolitikalarıgenelliklehalkaaçıkdeğildir,haklarındaçokazveri

bulunmaktadırveçoğunluklabirülkeninekonomiksınıflandırmasınailişkinbelirginbirmantığaveyailişkiyedayanmamaktadır.GlaxoSmithKline(GSK)ülkeleriödemekapasitelerine,aşılamaprogramıtaahhütlerinevesatınalmahacimlerinegöregruplandırarakuyguladığıkademeliaşıfiyatlamastratejisiileilgiliönemlibilgilerikamuyaifşaedenazsayıdaşirkettenbiridir[bkz.“İlaçşirketleriaşıfiyatlarınınasılbelirlemektedir?”,20-22.sayfalar].17GSKayrıca2013yılınınsonundaadaysıtmaaşısının(Mosquirix)engüncelsonuçlarınıkamuyaaçıklamıştır.Bunagöreşirketinaşıyısatarken%5karmarjınıgeçmediğigörülmektedir.18

Ancakbugirişimlerdenbazılarısadeceseçilenülkelerevehalklarafaydasağlamaktadır;diğerülkelerin

aşılarauygunfiyatlardanerişmelerineolanaktanımamaktadır.(ör.GavifiyatlarısadeceGavitarafındanseçilenülkelereyöneliktir).Bazıilaçşirketleritarafındanteklifedilenendüşükfiyatlarise,birdenfazlaüreticiarasındakirekabetingetireceğifiyatlarlakarşılaştırıldığındayetersizkalmaktadır.BugünekadarGSKvePfizertarafındankademelifiyatlamastratejilerikapsamındaortagelirliülkelereverilenyüksekpnömokokkonjugeaşısı(PCV)fiyatlarıyüzündenbuülkeler,hemdahadüşükfiyatlardanhemdebağışlarınmalidesteğindenfaydalanandüşükgelirliülkelerkadarPCV’yikullanamamışlardır.Sürdürülebilirveöngörülebilirfiyatlardahayaygınolsaydı,muhtemelendahaçokülkeninhayatkurtarıcıaşılaramaligücüyetecekti.

SATIN ALINABİLİRLİK AŞILARI EDİNMENİN ÖNÜNDEKİ TEK ENGEL DEĞİL

Düşükfiyatlarsürdürülebilirbağışıklamaprogramlarınınkritikbirparçasıolsalarda,yetersizsağlıksistemleribaşarılıaşıuygulamalarınınönündehalaönemlibirengeldir.Kısıtlıimkanlarasahipülkelerdekullanılmaküzere“adapteedilen”aşılar,soğukzincirgibisistemlereduyulanihtiyaçlarıazaltarakprogrammaliyetlerinidüşürebilir.MSFekipleriningelişmekteolanülkelerdeüzerindeçalıştığıtemelaşıadaptasyonlarındaşuunsurlargereklidir:

•Yüksekvedondurucusıcaklıklaradayanıklıolanaşılar

•Basitleştirilmişuygulamayolları

•Dahadüşükdozlarvedahaesnekdozajtakvimleri

•Azaltılmışhacimvedahaazyerkaplama

•Oralaşılarıngeliştirilmişetkinliği

•Düşük-ortagelirliülkeleriçindahaetkiliantijenbileşimi

Adaptasyonlaraynızamandagelenekselaşılarlaulaşılanbaşarılarınötesinegeçerekaşılamanınkapsamınıgenişletebilir.Örneğin,sağlıkmerkezlerinin%87’sininsoğukzincirlekullandığımevcutpentavalanaşıyerine,%97’siısıyadahadayanıklıpentavalanaşıyaulaşacaktır.Pentavalanaşınınsoğukzincirdenalınmasıda,GenişletilmişBağışıklamaProgramı(EPI)aşılarınınsağlıkmerkezlerineulaşmasınısağlayacaktır.19Farklıürünadaptasyonlarınıntedarikzincirimodellemesi,adapteaşılarınolumluetkisinebaşkabirörnektir.

Bazıkoşullarda,özelliklegelişmekteolanülkeleriçingerekenadaptasyonlarda,dahaiyiadapteürünlergeliştirmekiçinilaveteşviklereihtiyaçduyulabilir.Gelişimödülleri,ayrıcalıklıtedarik,hızlandırılmışyasalsüreçlerveyagelişmişsatınalmataahhütleriolasıseçeneklerkapsamındadeğerlendirilebilir.




Porter’ınBeşGücü,belirlibirsektördekirekabetdüzeyinianalizetmedeveişstratejisiningelişimiileilgilibilgivermedekullanılanbirsistemdir.Analizedilenbeşgüç(pazarayenigirenlerinoluşturduğutehdit,ikameürünlerinoluşturduğutehdit,tedarikçilerinpazarlıkgücü,alıcılarınpazarlıkgücüvesektördekirekabet)birpazarınrekabetyoğunluğunuvepotansiyeloyuncularayönelikcazibesinitanımlar.DahafazlabilgiiçinMichaelE.Porter’ın1979Mart’ındaHarvard Business Review’dayayınlanan“RekabetçiGüçlerStratejiyiNasılŞekillendirir”(How Competitive Forces Shape Strategy)isimlimakalesiniokuyabilirsiniz.21

AŞI PAZARININ ÖZELLİKLERİ

Aşıpazarındaaşıfiyatlarınınvediğertemelverilerinkamuyanadirenaçıklanmasıetkilikamusağlığıpolitikalarınıngelişiminibaltalamaktadır.Aşıfiyatlarıkontrolsüzbirhızlayükselmektedir.Bunarağmenbazıilaçşirketleriaşıdaneldeettiklerikarlarınpazardatutunmalarıiçinyeterliolmadığınıilerisürmektedir.Bazıuzmanlarpazardakiçöküştendüşükfiyatlarısorumlututmaktadır.Buçöküş,özellikleaşıüreticileri1990’larınsonundaGenişletilmişBağışıklamaProgramı(EPI)pazarındançıktıklarızamangörülmüştür.OtarihtenitibarenUNICEF,birdenfazlaaşıüreticisiileçokyıllıktedarikanlaşmalarıyapılmasınaaracılıkederekriskihafifletmeyeçalışmıştır.20

İlaçşirketlerininçoğufiyatlarınıaçıklamamaktadırvebirçokşirketaşıalıcılarındanfiyatbilgileriniifşaetmeleriniyasaklayanfiyatgizliliğihükümleriniimzalamalarınıtalepetmektedir.Bilgieşitsizliğiülkelerinfiyatlarıdüşürmeyeyöneliketkilipazarlıkyapmalarınıengellemekteveyenibiraşınınpiyasayasürülmesiiçinuygunbütçelemeyapmakonusundatavizvermelerineyolaçmaktadır.

YeniaşıpazarınailişkinyapılacakbiranalizPorter’inBeşGücü(Porter’sFiveForces)çerçevesinibazalabilir.*MSFanalizi[bkz.Şekil1]alıcılarınpazarlamagücünü,pazarayenigirenlerinoluşturduğutehdidi,ikameürünlerinoluşturduğutehdidivesektördekirekabetiaçıklamakta;aşıpazarının,alıcılarıdeğilüreticilerikoruduğusonucunuçıkarmaktadır.

Pazarayenigirenlerinoluşturduğutehditdüşüktür.Sermaye-yoğunvezamanalanaraştırmavegeliştirme(AR-GE)faaliyetleriilefikrimülkiyetkısıtlamaları,yüksekbatıkvesabitmaliyetlerilefabrikaveürünönyeterliliğinisağlamakvekorumakiçingerekenyasalsüreçlernedeniylegirişengelleriyüksektir(batıkmaliyetler,gerçekleştirildiğindetelafi

edilemeyenmaliyetlerdir-ör.özelbirürünüretmekiçintasarlananvediğerkullanımşekillerinehemenyönlendirilmeyenekipmanınmaliyeti).22

Alıcıların(ülkelerin)satınalmagücüdüşük/vasattır.Şeffaflığın,mevcutürünlerinözellikvefiyatbilgilerinineksikolması,alıcıların–çoğunluklaülkelerin–bilinçlikararalmasınısınırlamaktadır.23Alıcılarınpazarlıkyapmagücü,pazardabulunanbirkaçüreticinedeniyle(düopoller/oligopoller)sınırlıdır.24Alıcılartalepleriniyoğunlaştırarak(ör.ortaktedarikhavuzukurarak)güçleriniartırabilirler.

İkameürünlerinoluşturduğutehditdüşük/vasattır.Aşınınikameedilmesi(sektörde)mümkündür,fakatrakipbulunmasınaveilgiliürününözelliklerinebağlıdır.Örneğin,enyeniüçaşıdan(PCV,HPVverotavirüs)herbiriiçinDünyaSağlıkÖrgütü’nün(DSÖ)önyeterlilikaşamasındangeçmiş

sadeceikiürünbulunmaktavebudaikilitekel(duopol)oluşturmaktadır.Ayrıcasözkonusuikiaşınınürünözelliklerifarklıolduğuiçinbirbirininikamesideğildir.Rekabetolduğundaorijinalaşılarınyerinidüşükmaliyetliüreticilerindahaucuzvekalitegüvenceliürünlerialabilir.

Mevcutşirketlerarasındakirekabetdüşüktür.Belirlibiraşıyıüretenbirkaçorijinalüreticiolduğundarekabetdüşüktürveşirketlerdahadüşükmaliyetliüreticilerpazaragirenekadarfiyatlarıyüksektutmaeğilimindedir.24Düşükmaliyetliüreticilerpazaragirdiğindekademelifiyatlamagibistratejiler,orijinalüreticilerindüşükgelirliülkesegmentindekidüşükmaliyetliüreticilerkarşısındarekabetçikalmasınısağlar.Çünkübustratejiler,düşükgelirliülkelerdekifiyatlarıazaltırkengelişmişpazarlardayüksekmarjıgarantieder.

Pazarda yeni giriş tehdidi

DÜŞÜKTÜR.

Mevcut şirketler arasındaki

rekabet DÜŞÜKTÜR.Alıcıların satın alma gücü

DÜŞÜK/VASATTIR.

İkame ürünlerin oluşturduğu

tehdit DÜŞÜK/VASATTIR.

MSF'nin uluslararası yeni aşı pazarına ilişkin Porter'in Beş Gücü’ne dayalı* analizi sektörün son derece cazip olduğunu, fakat sektöre girişin zor olduğunu göstermektedir. Bu da mevcut üreticilerin güçlü konumlarını ve potansiyel bakımdan yüksek marjlarını korumalarına neden olurken, yeni giriş yapmak isteyenlerin dışarıda kaldığını ortaya koymaktadır.

Şekil 1: Yeni aşı pazarı ile ilgili MSF analizi


Satı

n A

lına

bılı

rlık

ve

Aşı

Fıy

atla

ndır

mas

ı

Aşıüreticilerininsınırlısayıdaolmasıyüksekgirişengelleriilebirleştiğinde,pazardakirekabetönemliölçüdesınırlanmaktadır.Böyleceyeniaşılarıüretenleryüksekorandakorunanbirortamdafaaliyetlerinisürdürürler.

Aşılarıgeliştirmeveüretmesüreciningerçekmaliyetlerihakkındanetvekesinbilgiedinilmesi,aşılarınsatınalınabilirliğinibelirlemeçalışmalarınıkolaylaştırmanınyanısıra,sektördeaşıpazarındançıkmayıgerektiren

tehditlerinvarlığınıdaaçıklığakavuşturacaktır.

Rekabet aşı fiyatlarını düşürmektedir

Yeniüreticilerpazaragirdiğindefiyatlarçoğunlukladüşmektedir.Örneğin,UNICEF2001yılındaGavi’yeuygundüşükgelirliülkeleriçinpentavalanaşıyıtekbirtedarikçidenbirimdozfiyatı3,50ABDdolarındansatınalmıştır.2012yılındaiseyinedüşükgelirliülkeleriçinbuaşıyıdörtayrıüreticidenbirimdozfiyatı2,16ABD

dolarıüzerindensatınalmıştır.2008yılındanbuyanayenivedüşükmaliyetliüreticilerinpazaragirmesibirimdozfiyatının%38düşmesinenedenolmuştur[bkz.Grafik2].Enyenivepahalıaşılararasındaşuandaazrekabetvardır:PCV,HPVverotavirüsaşılarınınherbiriiçinDSÖ’nünönyeterlilikaşamasındangeçmişsadeceikiürününbulunması,buaşılarınüretimi,dağıtımıvefiyatlamasındaikilitekeldurumununoluşmasınanedenolmaktadır.

Notlar ve metodoloji:•SadeceGavi’yeuygunülkelereyöneliktir.

•Birimdozfiyat,UNICEFtarafındanpentavalanaşılarıalmakiçinharcanantoplamrakamı,satınalınanve2001-2012yıllarıarasındayıllıkolarakUNICEF’e

bağışlanandozlarıntoplamsayısınabölerekhesaplanır.

•HacimvedeğerverileriMayıs2013’tenitibarenenyenirakamsalverilerlegüncellenmiştir.

•AşağıdasıralananüreticilerpentavalanaşılarıUNICEF’e2000

ile2012yıllarıarasındatedariketmiştir:BiologicalE,PanaceaBiotec,SerumInstituteofIndiaveShanthaBiotechnics(gelişmekteolanülkelerdekiüreticiler);Crucell/BernaBiotechKoreaveGSK(sanayileşmişülkelerdekiüreticiler).

DO

Z BA

ŞIN

A AB

D D

OLA

RI

3,80

3,40

3,60

3,00

3,20

2,80

2,60

2,40

2,20

2,002001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

BİR

İMD

EKİ Ü

RET

İCİ S

AYIS

I

6

5

4

3

2

1

0

Doz başına ortalama Gavi/UNICEF fiyatı, pentavalan aşı Çok uluslu üreticilerin sayısı (IFPMA)

Gelişen ekonomilerdeki üreticilerin sayısı (DCVMN)

3,50

3,37

3,543,62 3,62 3,61 3,61

3,503,39

3,00

2,48

2,16

Grafik 2: Üretici sayısı (türe göre) ve fiyatlar; Gavi’ye uygun ülkeler için satın alınan pentavalan aşılar

Kaynak: UNICEF Tedarik Birimi25, 26




SİVİL TOPLUM KURULUŞLARININ (STK) UYGUN FİYATLI AŞILARA ERİŞİMİ

SınırTanımayanDoktorlar(MSF),çocuklarayönelikaşılamaprogramlarıiçinuygunfiyatlıaşılaraerişimmücadelesiverenbirkaçsiviltoplumkuruluşundanbiridir.Yüksekfiyatlarpnömokokkonjugeaşısı(PCV),insanpapillomavirüsü(HPV)veyarotavirüsgibiyeniaşılarınkullanımınıkısıtlamaktavebağışıklamanınmümkünolduğuçocuksayısınıazaltmaktadır.MSF,insaniyardımkuruluşlarınınveSTK’larıntıbbifaaliyetleriiçinaşılarıendüşükküreselfiyattan–şusıralar“Gavifiyatı”olarakifadeedilmektedir–almasıgerektiğineinanmaktadır.Gavibuyaklaşımıaçıkçadesteklemektedir.27 BununlabirliktehenüzMSFvediğerkuruluşlaraşılarıGavi’ninfiyatlarıüzerindensistematikolaraksatınalamamaktadır.28AyrıcaMSF,Gavi’ninödediğiticarifiyatındaçokyüksekolduğunainanmaktadır.MSF,PCV’yeendüşükküreselfiyattanerişmekamacıyla2008yılındanbuyanaPfizerveGlaxoSmithKline(GSK)ilemüzakereleryürütmektedir.PCV,binlercemülteciyive

ulaşılmasızorbölgelerdeyaşayaninsanlarızatürreden(pnömoni)koruyabilecekken,beşyıllıkmüzakeresürecindensonranePfizernedeGSK,MSF’yeaşıyıendüşükküreselfiyattansatmayarazıolmuştur.OnunyerineherikişirketdeMSF’yebağışyapmayıteklifetmiştir.Bağışlar,aşılaraerişimaçısındankısavadelifaydayaratmaklabirliktesürdürülebilirdeğildirveşirkettarafındanuygulanancoğrafya,toplulukvehacimkısıtlamalarıgibikarmaşıkkuralveşartlarıiçerebilir.Buyüzdenalıcılarıntedariksıkıntılarıhakkındaşeffafbildirimyapmalarınızorlaştırır.Ayrıcaaşıbağışlarıpazardakifiyatıkırarakverekabetizorlaştırarakuzunsürelizararanedenolmaktadırçünküdahaküçükfirmalardüşükfiyatlarteklifetsedahibağışteklifleriileuyuşmayabilmektedir.DSÖ,UNICEFveGavigibikuruluşlarınbağışkabulünekarşıkurumsalpolitikalarıvardır.29,30

Prensipolarakbağışlar,MSF’ninfinansmangücüneilişkinzorluklarlamücadeleetmeyoluolarakdesteklediğibirstratejideğildir.AncakMSF,sonuçalınmayanfiyat

pazarlıklarındanyıllarsonrabağışalmamapolitikasındakısavadelibiristisnauygulayacakveönümüzdekibirkaçyıliçinsınırlımiktardaPCVtedarikiiçinbağışkabuledecektir.İnsanikrizortamlarındakiçocuklariçinhayatkurtarıcıaşılarınsağlanmasındayaşananciddigecikmeler,sürdürülebilirolmamaklaberaberMSF’yifaydacıbirkararalmayazorlamıştır.MSF’ninvediğerinsaniyardımkuruluşlarınınyeniaşılarauygunfiyatlardanvehızlıbirşekildeerişmelerivebuaşılarıdünyaçapındakiensavunmasızçocuklaraulaştırabilmeleriiçinacilensürdürülebilirbirmekanizmayaihtiyaçduyulmaktadır.

AFET ORTAMLARINDA AŞILAMADoğalveyainsankaynaklıafetlerbirülkenin,özellikledesağlıksistemleriyetersizolanülkelerinsağlıksisteminiaksataraktemelaşılariçinbileülkeninyüksekbağışıklamakapasitesinisürdürmesinietkilemektedir.DünyaSağlıkÖrgtü’nün(DSÖ)aşıkapsayıcılığınailişkinenyenitahminleri,insanikrizyaşananülkelerdekikapsayıcılığındaraldığınıgöstermektedir.Örneğin,OrtaAfrikaCumhuriyeti’ndebuoran2012’de%47iken2013’te%23’edüşmüştür.Suriye’deise2011yılında%72olankapsayıcılıkoranı2013yılında%41’egerilemiştir.31

İnsanikrizyaşananülkelerdekiçocuklardünyanınensavunmasızbireyleriolduğuhaldezatürreveishalgibiyaşamıtehditedenhastalıklarakarşırutinolarakkorunamamaktadır.MSF’ninfaaliyetteolduğumültecikamplarındagörülenpnömokokrahatsızlıklar,hastalıklarınveölümlerintemelnedenidir.MSFpnömokokkonjugeaşısının(PCV)mülteciçocuklarıhastalıklarakarşı

korumabakımındansahipolduğuönemlipotansiyelinfarkındadır.BununlabirliktepolitikengellerveüreticininGavifiyatlarınınSTK’larauygulanmasınıreddetmesi,DSÖ’nünensonbelirlediğiinsanikrizlerdebağışıklamaprogramlarınıtavsiyeedenanaesaslarınınhızlıbirşekildeuygulanmasınıengellemiştir.

2013yılındayapılangeçmişedönükbiraraştırmaGüneySudan’dakiYidagöçmenkampındaçocukölümlerinininsanikrizsınırınınüzerindeolduğunubelgelemiştir.ZatürreninYida’dakiçocukölümlerininyaygınbirsebebiolduğunubelirleyenMSF,çocuklaraPCVaşısıilepentavalanaşılaryapmayakararvermiştir.MSFbukararıverirken,beşyıldanuzunsüredirGSKvePfizerilePCV’yiendüşükküreselfiyattansatınalmayayönelikmüzakereleryapmaktadır.İkişirketinretyanıtınınardındanMSF,şirketlerinindirimyerinebağışyapmatekliflerinidekabuletmeyerekGSK’danyaklaşık24.000dozPCV10satınalmakiçin

birimdozfiyatolarak7ABDdolarıödemeyekararvermiştir.Bufiyat,Gavifiyatınınikikatıdır.YüksekaşıfiyatıMSF’yiilkaşılamaplanındadahabüyükolanyaşaralığınıdaraltmayazorlamıştır,çünküMSF’ninmaligücüancakyaşı23ayakadarolançocuklarabağışıklıkkazandırmayayetmektedir.Aşıkampanyası2013yılınınTemmuzileEylülaylarıarasındaüçkereuygulanmıştır.

© Y

ann

Libe

ssar

t/MSF

“ Mülteci çocuklar aşı ile önlenebilen hastalıklara... karşı son derecede savunmasızdır ve en yeni aşılara acilen erişmeleri gerekmektedir. „Dr. Greg Elder, MSF Operasyonlar Yöneticisi Yardımcısı


Satı

n A

lına

bılı

rlık

ve

Aşı

Fıy

atla

ndır

mas

ı

GAVİ TARAFINDAN DERECELENEN ÜLKELERİN FİNANSMAN ZORLUKLARI

Gavi’yeuygunülkelerinneredeysehepsininaşıalımlarıGavisübvansiyonlarıyladesteklenmektedir.Fakatbuülkelerindörttebirindenfazlasıderecelemekapsamınaalınmıştır.8Başkabirifadeyle,buülkelerdenbazıları2016yılıbaşındanitibarenGavi’nindesteğinitamamenkaybedecektir.32

YeniaşılarkonusundaGavi’nindesteğinialanülkelerin,Gavi’yeaitolmayanfonlarlaaşımaliyetininbirkısmınıfinanseetmelerigerekmektedir.

Bu“ortakfinansman”gerekliliğibirülkeninkişibaşıGSMH’sinedayalıdır.GSMHuygunluksınırına(şusıralarkişibaşıGSMH1.570ABDdolarıdır)ulaştıklarıiçinGavitarafındanderecelenen20ülke,busüreçteortakfinansmanyükümlülüklerindeciddiartışlarlakarşılaşmaktadır.Derecelemekapsamındaolanbazıülkeler,Gavi’ninsübvansiyonlarınıkaybettikleriiçinartanbağışıklamamaliyetlerinifinanseetmeyisürdüremeyeceklerinedairendişelerinibelirtmiştir.Saxenianveark.,derecelenenbazıülkelerin

şimdidenyaşadığıfinansmanzorluklarıileilgilibirraporhazırlamıştır.8Buülkelerinbazıları,Gavi’densonrabağışıklamaprogramlarınayardımcıolmasıiçinharicibağışdesteğiararken,bazılarıdaaşıvakıffonundanyararlanacaklardır.8ÖncedenGavitarafındandesteklenenyeniaşılarayönelikbeklenenbütçeartışlarıTablo1’delistelenmiştir.TablodaülkelerinkendilerininfinanseetmelerigerekenGavidesteğidışındakiaşılarayerverilmemiştir.

Gavi’ninderecelediğiülkeler,GavisübvansiyonlarınıkaybetmeninyanısıraanlaşmalıdahadüşükGavifiyatlarınasadecesınırlıbirzamandilimindevebelirliaşılarsözkonusuolduğundaerişebilmektedir.GavitarafındanderecelenenülkelerdeGavi’ninsübvansiyonlarısonaerdiğinde,uzunvadelifiyatgarantisi

olmazsaveyapazarayenigirenuygunfiyatlırakipleryoksa,aşıfiyatlarımevcutrakamlarınçoküstüneçıkabilirvebudasağlıkbütçelerinizorasokabilir.Gavi,derecelenenülkeleriçinbazıüreticilerdenaldığıindirimlerinbirkısmınınsüresiniuzatabilmiştir.Crucell,SanofiPasteur/Shantha,GSKvePfizerileyapılanbuanlaşmalar

zamanlasınırlıdırvekısavadelibağışlargibiuzunvadedesürdürülebilirliğiolmayançeşitlikoşullarıiçerir.33Merck(rotavirüsveHPVaşılarıiçin)gibiGavi’yidestekleyenbazışirketlerin,Gavitarafındanderecelenenülkeleriçindebenzertaahhütlerivermelerigerekmektedir.

Ülke 2012 2018 Artış 2012 – 2018 (%)

Angola 2.267.799 34.542.500 %1.523

Ermenistan 193.804 1.082.000 %558

Azerbeycan 1.224.450 3.028.500 %247

Bhutan 39.068 133.500 %342

Bolivya 730.675 5.134.000 %703

Kongo 563.712 4.513.500 %801

Gürcistan 239.941 1.710.000 %713

Guyana 36.447 365.000 %1.001

Honduras 1.088.385 3.365.000 %309

Endonezya 2.088.500 32.314.500 %1.547

Kiribati 15.475 60.000 %388

Moldovya 154.092 1.116.000 %724

Moğolistan 129.985 676.000 %520

SriLanka 943.752 1.860.500 %197

Toplam 7.627.585 89.901.000 %1.179

Tablo 1: Gavi’nin derecelediği bir ülkede yeni aşılar için ortak finansman ödemeleri (ABD doları cinsinden)

Kaynak:Saxenianveark.8

“ Nijerya Gavi desteğinden çıktığında aşıları en fazla Gavi fiyatlarından satın almalıdır. Ancak bu şekilde aşılara erişim sağlayabilir. „Prof. Muhammed Ali Pate, Sağlık İşlerinden Sorumlu Eski Devlet Bakanı, Nijerya




ORTA GELİRLİ ÜLKELER UYGUN FİYATLI AŞILARA ERİŞMEKTE ZORLANMAKTADIR

Ortagelirliekonomilerolaraksınıflandırılanülkeleriçin,yeniaşılarıkendimaliimkanlarıylakullanmalarıbüyükbirzorlukoluşturmaktadır.Şusıralarbugruptakiortagelirliülkelerin(MIC)sayısı100’ügeçmektedir.Dünyadakiyoksulnüfusun%75’ininyaşadığıortagelirliülkelerintoplamnüfusuyaklaşıkbeşmilyarolup,yaklaşık96milyonlukbirdoğumkohortu34ilekamusağlığıkonusundaçokfarklıgereksinimlerveekonomikgerçeklikleryaşanmaktadır.“Ortagelirli”ekonomisınırınaulaşmak,

yeniaşılarauygunfiyatlardanerişmekapasitesiniçelişkilibirşekildesınırlamaktadır.Düşük-ortagelirli(LMIC)olarakgruplandırılan54ülkeden24’üGavitarafındanseçilmiştir.Diğerülkelerileyüksek-ortagelirliülkelerin(UMIC)tamamıyaGavi’nindesteğinialamamaktadıryadakısasüredederecelemekapsamınagirecektir.36

Ortagelirliülkelerinçoğunun,dahayüksekaşımaliyetleriniüstlenmesizordur,çünkübuülkelerzatenmasraflıolanbirbağışıklamabütçesinikendileri

finanseetmektedir.Vietnam’dagenelaşımaliyetleriileilgili2006yılındayapılanbirçalışma,yeniaşılarındahiledilmesinindevletinbütçemaliyetlerini%100’dendahafazlaartıracağınısaptamıştır.37Aşılarınbirçocuğabağışıklıkkazandırmanınyalnızcabirparçasıolduğudüşünüldüğünde,aşıfiyatlarındakiartıştehditediciboyutlaraulaşmıştır.38ÖrneğinHonduras’takibirçocuğabağışıklıkkazandırmakiçingerekentoplamaşımaliyeti39,93ABDdolarıiken,geneluygulamamaliyetleri136,62ABDdolarıdır.

Düşük gelirli ülkeler (LIC) Orta gelirli ülkeler (MIC)

LIC

'leri

n v

e M

IC'leri

n T

OPLA

M S

AY

ISIN

IN Y

ÜZD

ESİ

%90

%70

%80

%50

%60

%40

%30

%20

%10

%020092008 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

%4%9

%16 %22

%34

%46

%54%55 %56

0% %5%5

%27 %32

%54

%70

%76%78

Grafik 3: Pnömokok Konjuge Aşısı’nı (PCV) tedarik eden LIC’lerin ve MIC’lerin oranı

Notlar ve metodoloji: • DSÖtarafından31Aralık2012itibarıylakaydedilenilktedarikyılı(2013,2014,2015ve2016yıllarıiçinplanlanantedarik).DSÖverileri,ensonalınanOrtakRaporlamaFormu’ndaneldeedilmiştir.Songüncelleme:17Ocak2014

• Ülkelerindüşükgelirli(LIC)veyaortagelirli(MIC)olarakgruplandırılması,DünyaBankasıAtlası’nınuyguladığıyöntemle2012yılınaaitkişibaşıGSMHverilerikullanılarakhesaplanmıştır:45

•LIC’ler:GSMH1.035ABDdolarıveyadahaaltı

•MIC’ler(LMIC’leriveUMIC’lerikapsar):GSMH1.036–12.615ABDdoları

• 2012yılındaLICsayısı:37

• 2012yılındaMICsayısı:100(47LMICve53UMIC)

Kaynaklar:DSÖ,44DünyaBankası45


Satı

n A

lına

bılı

rlık

ve

Aşı

Fıy

atla

ndır

mas

ı

Gavi’ninhariçtuttuğuülkelerin,aşıyıvatandaşlarınasağlamayayönelikbirkaçdışdestekkaynağıvardır.Aşıüreticileriileyapılanikitaraflıfiyatgörüşmeleri,dahadüşükhacimleriolanvefiyatmüzakerelerikonusundauzmanolmayanbuülkeleribelirginseviyededezavantajlıdurumasokmaktadır.BelirliaşılarınGenişletilmişBağışıklamaProgramı’na(EPI)dahiledilmediğiyerlerdeyaşayanbireylerbuaşıları,kimizamanyüksekgelirliülkelerdekilerleyakınfiyatlardankendilerisatınalabilmektedir.Örneğin,PCV13aşısı2014yılındaFas’takihastanelerde63,74ABDdolarıbirimfiyattansağlanırken,aşınınFransa’dakiüreticisininsunduğubirimfiyat58,43ABDdolarıdır.Birçokçocuk–ortagelirliülkekohortunun%77’si–kenditedarikinikendisiüstlenenülkelerdekısmenveyatamamenaşılandırılmaktadır.Buülkelerhavuzmodelitedarikininsağladığıfiyatlaragöredahayüksekbedellerödemektedir.39Buülkelerinbirkısmındaaşılarınfiyatları,Gavi/UNICEF’inödediğifiyatların20katındandahafazladır.Örneğin,HPVaşısıMakedonya’da75euro/100ABDdolarındansatınalınmaktadır.BudaGavidestekliülkelerinödediğibedelin22katınaeşittir.40

2011yılıitibarıyladüşükgelirliülkeler,PCVüretimindeortagelirliülkelerigeçmiştir.2009ile2016yıllarıarasındaaşınınpazarlaragirişindekiyıllıkbüyümeoranıdüşükgelirliülkelerde%47ikenortagelirliülkelerde%30olmuştur[bkz.Grafik3,sayfa14].Ortagelirliülkelerzatürreninyarattığısıkıntıyarağmenyeniçıkanbupahalıaşıyıuygulamakonusundayavaşdavranmıştır.2016yılıitibarıyladüşükgelirliülkelerin%78’inin,ortagelirliülkelerinise%56’sınınPCV’yiolağanbağışıklamaprogramlarınailaveetmeleribeklenmektedir.Yüksekmaliyetbuhayatkurtarıcıaşılarınmaliyetetkinliğianalizlerinibiledeğiştirmiştir:TaylandPCV’ninşimdikifiyatıylaEPI’yaentegreedilecekkadarmaliyet-etkinolmadığınıtespitetmiştir.41

Ekonomikgöstergelertoplumsalgelişmeyitekbaşınaözetlemez.Ayrıcaekonomikgöstergelerinbirülkeninsağlıksisteminin,temelsağlıkhizmetlerinivatandaşlarınaulaştırmakapasitesiilemutlakörtüşmedurumuyoktur.Sadeceekonomiksınırdeğerleregöredeğerlendirmek,birülkeninödemebecerisinibelirlemekiçinsonderecebasitbiryöntemdir.Örneğin,Nijerya2013yılında2.760ABDdolarıolankişibaşınadüşen

GSMH’siilebirdüşük-ortagelirliülkeolaraksınıflandırılmaktadır.42 BununlabirlikteNijerya’nınsadece%58’ininaşılamafaaliyetikapsamındaolması,bağışıklıkkazandırılmamışçocukoranıbakımındandünyadaikincisıradayeralmasınanedenolmaktadır.Benzerşekilde,ortagelirliülkelerdesağlıkhizmetlerininyetersizliğindenveorantısızdüzeydeyüksekhastalıkyükündenmuzdariptir.GüneyAfrikaCumhuriyeti’ndekiaşıkapsayıcılıkoranı%65,HIVyaygınlıkoranıise%17,9’dur43.Buverilerülkeninolumlugörünengenelekonomisinerağmenkamusağlığıgöstergelerininvahimbirdurumdaolduğunaörnektir.GüneyAfrikagibiülkelernebağışdesteğinden(bağışıklamayayönelik),nedeaşılarınsatınalınabilirliğiniartırabilenvehalkınerişiminihızlandırabilenfiyatlamamekanizmalarındanfaydalanmaktadır.

Ülkelerigruplandırmadakullanılanekonomikgöstergelerinnekadarrastlantısalolduğunuanlamakiçin,2013yılındaGavi’yeuygunülkelerdışındaki28ülkeninkişibaşınadüşenGSMH’sinin,GavitarafındanderecelenenveGSMH’sienyüksekolanülkedendahadüşükolduğunugözönündebulundurabilirsiniz.39

PAHO DÖNER SERMAYESİ: AŞILAR VE AŞILARLA BAĞLANTILI MADDELER İÇİN HAVUZ TİPİ BÖLGESEL TEDARİK VE FİNANSMAN MEKANİZMASIGüneyveKuzeyAmerika’daekonomikgelişimivesağlıksistemininperformansıfarklıdüzeylerdeolanülkeleryeralır.1977’deGenişletilmişBağışıklamaProgramı(EPI)kapsamındakurulan46PanAmerikanSağlıkÖrgütü’nün(PAHO)DönerSermayesi,aşılarveaşılarlabağlantılıürünleriçinhavuztipitedarikvefinansmanmekanizmasıdır.PAHODönerSermayesi;LatinAmerikaveKarayipler’inyüksekbağışıklamaoranları,hastalıklarıyoketmevegidermealanındakibaşarıları,aşılarıülkelerineerkendahiletmesivedünyanınendüşükaşıfiyatlarınınbirkısmınaulaşmasıileitibarkazanmıştır.47Arz/talebintahminedilebilirliğivemüzakereyleeldeedilendahadüşükfiyatlarbölgeülkelerininbağışıklamabütçelerinidahaiyiplanlamalarını

sağlayarakulusalekonomikyeterlilikoranlarınındahayüksekolmasınanedenolmuştur.Aşımaliyetlerinin%95’iiseulusalfonlarlafinanseedilmektedir.PAHOüyesi35ülkevealtıbölgeiçin2012yılında180milyondanfazlaaşıdozu(değeri512milyonABDdoları)satınalınmıştır.46

DönerSermayeaşılariçinyıllıkveçokyıllıkihaleleryapmaktavefinansmanıiçinPAHOüyesidevletlerinsağladığıbirkredilimitindenfaydalanmaktadır.PAHODönerSermayesigeçmişteüreticilerleyaptığımüzakerelerde,talepleriortakbirhavuzdatoplayarak,aşılarıülkelerinekonomiksınıfınabakmaksızınbölgeselolaraktekbirbirimfiyattanpiyasayasunmuşveendüşükfiyatlarıeldeetmiştir.DönerSermayeayrıcaençokkorunan

ülke(MFN)özelliğinikazanmakiçinşirketlerledemüzakereleryapmıştır.Bugörüşmelerdeüreticiler,DönerSermaye’yebelirlibiraşıürünüiçinendüşükküreselfiyatıteklifetmekonusundamutabıkkalmıştır.Diğertaraftankademelifiyatlamauygulayanşirketlerveuluslararasıbazıbağışçılarençokkorunanülkehükmünübeğenmedikleriiçinbudurumdeğişmektedir.Buşirketlervebağışçılar,PAHObölgesindeyeralanBrezilyaveyaEkvadorgibiortagelirliülkelerin,bölgeninenyoksulülkelerineGaviaracılığıylateklifedilenbedellerdendahafazlasınıödemelerigerektiğiniiddiaetmektedirler.PAHObölgesindeGavi’yeuygunaltıülkebulunduğuhaldebuülkerdenbeşiderecelemesürecinedeniyleşusıralarGavi’nindesteğinikaybetmektedir.




BİR AŞININ MALİYET UNSURLARI NEDEN BU KADAR GİZLİDİR?

Aşılarınmaliyetunsurlarınıanlamakgüçtür,çünküaşıylabağlantılımaliyetleredayalıbirçokbilgikamuyaaçıkdeğildir.Aşımaliyetleri,diğerpekçokfaktörünyanısıra,devletlerinveilaçşirketlerininaraştırmavegeliştirmeye(AR-GE)yönelikyatırımtercihlerine,mallarınmaliyetine,üretime,yasalonaylarınavepazarlamayadayalıolmalıdır.Ancakbukonulardakamuyaaçıkçokazbilgibulunmaktadır.

AR-GE maliyetlerinin ardındaki efsaneler ve kapalılık

YenibiraşıiçingerekenAR-GEyatırımlarıbüyükfarklılıklargöstermekteveşirketlerçokfarklırakamlardanbahsetmektedir.İlaçsektörüçoğunluklaaşırıyüksekAR-GEbütçeleriaçıklamaktadır.Örneğin,PhRMAolarakbilinenAmerikanİlaçAraştırmacılarıveÜreticileritoplamgeliştirme

maliyetinin1milyarABDdolarınayaklaşabildiğiniifadeetmektedir.53 Ancak2009’daTheJournalVaccineadlıbirdergideLightveark.,rotavirüsaşısınıngeliştirmemaliyetlerininMerck’te167–508milyonABDdoları,GlaxoSmithKline’da(GSK)ise150-466milyonABDdolarıolduğunuhesaplamıştır(2008’de).

Tablodaki kaynaklar:GSK,MerckvePfizer’ın2006–2013faaliyetraporları;araştırmanotu.62

Notlar:DövizkuruOanda.comvexe.com’ubazalır;yıllıkTemmuzoranlarıkullanılmıştır.

*BututarlarbaşlıcaAvrupaülkelerindeSanofiPasteurMSDortakgirişimiüzerindengerçekleştirilenaşısatışlarınıyansıtmamaktadır.AncaktutarlarSanofiPasteurMSD’yeyapılantedariksatışlarınıgöstermektedir.

AŞI FİYATLARINDA VE VERİLERDE ŞEFFAFLIĞIN OLMAMASIAşıfiyatlamasıbilindiğiüzereşeffafdeğildirveaynıaşıiçinödenenbedellerülkedenülkeyeönemliölçüdedeğişmektedir.Bunakarşın,diğerkamusağlığıharcamalarınınfiyatverilerineulaşılabilmektedir.Örneğin,HIVantiretroviral(ARV)ilaçlarınınfiyatlarıDünyaSağlıkÖrgütü’nün(DSÖ)KüreselFiyatRaporlamaMekanizması’ndayayınlanmaktadır.Böyleceülkeler,şirketlervezamandilimleriarasındaılımlıbirkıyaslamayapılabilmektedir.FakatyeniARV’lereyönelikjenerikbirrekabeteksikliğibulunduğuhaldebuilaçlardakademelifiyatlamanıngiderekartandüzeydekullanılması,ülkelerarasındakiARVfiyatlarınıönemliölçüdegizlemektedir.48Aşıfiyatlamasındagörülenbukapalılık,özellikleorta

gelirliülkelerolmaküzere,ülkelerinyeniaşılarıpazarlarınasokmasınıönlemektedir.Fiyatgizliliği,aynızamandaGavitarafındanderecelenenülkelerinGavimüzakerelifiyatlaraulaşmaimkanlarıkalmadığında,tambağışıklamaprogramlarınısürdürmelerinedairendişeleryaratmaktadır.49

Fiyatkarşılaştırmamekanizmalarıolmadanülkeleraşıpazarınıtamamenanlayamazveaşılarınıuygunfiyattanalıpalmadıklarınıbilemezler.Hükümetlervepolitikabelirleyiciler,yeniaşılarısatınalmavepazaradahiletmeplanlamasınıyaparken,kararalmaaşamasındabilgiedinmekiçinmaliyet-etkinlikanalizlerindengiderekdahaçokfaydalanmaktadır.50,

51Bununlabirliktebuçalışmalardaçoğunluklaönemlibiretkeneksiktir:Ülkeninaşıiçinödeyeceğibedel.İnsanpapillomavirüsü(HPV)aşısınınmaliyetetkinliğianalizlerineilişkinyapılanbirdeğerlendirmedeşusonucavarılmaktadır:“Maliyetetkinliğininesasbelirleyicisi,ulusalbirhastalıkönlemeşemasındakullanılacakolanaşıyakararvermesürecininönemlibirfaktörüolmasınakarşın,değerlendirilemeyenteketkendir.”52

Ülkeleringüvenilirfiyatavetedarikverilerineulaşmakonusundaartantalepleri23,51uluslararasıtopluluğufiyatşeffaflığınıgeliştirmeyeteşviketsede,bugünitibarıylafiyatlarlailgiliçokazbilgimevcuttur[bkz.sayfa18].

Toplam kümülatif satışlar (milyon ABD doları)

Yıllık ortalama satış (milyon ABD doları)

Satış zaman aralığı

Pfizer,Prevnar13 15.905 3.976 2010–2013

Merck,Gardasil* 9.896 1.237 2006–2013

Merck,Rotateq* 4.282 535 2006–2013

GSK,Synflorix 2.240 448 2009–2013

GSK,Rotarix 3.038 380 2006–2013

GSK,Cervarix 2.046 292 2007–2013

Tablo 2: Şirketler tarafından yayımlanan HPV, PCV ve rotavirüs aşılarının dünyadaki toplam ciroları


Satı

n A

lına

bılı

rlık

ve

Aşı

Fıy

atla

ndır

mas

ı

Lightveark.aynızamandaFazIIIklinikdeneylerinalışılmadıkbirşekildekapsamlıolduğunubeyanetmiştir.GSKbuçalışmalara,“Şimdiyekadaryürütülenenkapsamlıbebekaşısıdeneyi”olarakatıftabulunmuştur.54 BudurumAndréveark.nın,yenibiraşıyıpazarasokmamaliyetlerinin200binABDdolarıile500milyonABDdolarıarasındadeğiştiğineyönelikbulgularınauygundur.55ÖzelsektörünAR-GEyatırımıabartılırkenkamusektörününaşıgeliştirmeyedairkatkılarıçoğunluklaeksikbildirilmektedir.2012’dekamusektörü,HIVaşısınayapılantoplamyatırımınyaklaşık%83,4’ünekatkısağlamıştır.Bunakarşılıközelsektörünbaşlangıçaşamasındakiaraştırmavegeliştirmefaaliyetlerineolankatkısısadece%3,5’tir.56AynışekildeAvustralya’dakiikiaraştırmamerkezibirHPVaşısınınaraştırmavegeliştirmemaliyetlerinin%13’ünükarşılamıştır.57ABDUlusalSağlıkEnstitüleriveABDüniversitelerideHPVaşısınıngeliştirilmesiiçinönemliölçüdekamukaynağısağlamıştır.Buyatırımlaraşınınsonfiyatınıetkilememektedir.Yani,devletlerçoğunluklabirürüniçinhem

AR-GEyatırımlarınadestekolarakhemdeaşılarıyüksekfiyattansatınalarakikikatbedelödemektedir.

Üretim maliyetlerinin şeffaf olmaması

Üretimmaliyetlerininşeffafolmamasıdakamusağlığınailişkinbilinçlikararlaralınmasınızorlaştırmaktadır.Bazıilaçşirketlerinin,Gavitarafındanseçilenülkelereaşıların“maliyetinesatıldığına”dairaçıklamalarıileilgilibelirsizlikartmaktadır.Bağımsızbirdoğrulamasüreciolmadığıiçindünyanınenyoksulülkelerineyapılansatışlardakareldeedilipedilmediğinetdeğildir.2013yılındaMerckVaccines’inbaşkanı,Gavi’yesunulanHPVaşısının4,50ABDdolarıolanbirimdozfiyatınınaraştırma,pazarlamaveyadiğermaliyetlerhariç,Merck’inüretimmaliyetinigösterdiğinibildirmiştir.58AyrıcabirGSKtemsilciside,Gavi’yeuygulanan4,60ABDdolarıbirimdozfiyatilekaredemedikleriniiddiaetmiştir.58BağımsızbirgrubunMerckveGSKtarafındanbildirilenüretimmaliyetlerinidoğrulamasınaizinverilmediğiiçinbufiyatlarıngerçekbirimdozüretimmaliyetleriniyansıtıpyansıtmadığıbilinmemektedir.Ne

varki,MerckveGSK’nın,Gavi’yesırasıylasundukları4,50ABDdolarıve4,60ABDdolarıbirimfiyatındakiHPVaşıbedellerininüretimmaliyetiniyansıttığınailişkinbasınaçıklamaları,hükümetinbirimdozfiyatolarakMerck’e121,03ABDdolarıveGSK’ye103,85ABDdolarıödediğiABDgibidiğerülkelereyapılansatışlardaneldeedilenönemlikarmarjınıdaispatetmektedir.BunedenleMSF,HPVaşısınıngerçeküretimmaliyetleriniortayaçıkarmayayönelikbirçalışmayürütmektedir.

Gerçeküretimmaliyetivediğermaliyetverileriileilgilibilgilerdoğrulanmadanşirketkarlarıhakkındadoğrubirdeğerlendirmeyapmakimkansızdır.YinedeCervarixveGardasiladlıbuaşılarıngelişmişpazarlardakiyüksekfiyatları,üreticilerinüretimmaliyetininenaz12ile16katıarasındaolduğutahminedilençokbüyükgetirilereldeetmelerinisağlamıştır(Gavifiyatınınaşıüretimmaliyetinitemsilettiğivarsayarsak).58,61Enyeniaşılarıüretenşirketlerinraporladığıgelirler16.sayfadasıralanmıştır[bkz.karşısayfadaTablo2].

ÖNCEDEN TEDARİK GÜVENCESİ MODELİ: GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDEN KAR ELDE ETME

Gelişmekteolanülkelerdekiaşıpazarındankaretmeyeilişkinbirörnek,Gavi’ninpnömokokaşılarayönelikgeliştirdiğiÖncedenTedarikGüvencesi’dir(AMC).AMCkavramı,yoğunolarakkısıtlıkaynaklarasahipülkelerdegörülenhastalıklarayönelikaşıyatırımınıteşviketmekvebuülkelerdehızlıaşıuygulamasınıgeliştirmekamacıylaortayaatılmıştır.63,64Bağışçılarındesteğiyletavanfiyatınödenmesininveyüksektalepmiktarlarının,çeşitliaşıüreticilerinibaşkakoşullardageliştirmeyecekleriyeniaraştırmakanallarıaçmayateşvikedeceğiönesürülmüştür.

Gavi’ninPCViçinuyguladığıöncedentedarikgüvencesimodeli,çokulusluikiüreticiye(PfizerveGSK)son-aşamaaraştırmariçinsağlanan1,5milyarABDdoları

değerindebirdevletvebiryardımkurumufonundanyararlanmaimkanısağlamıştır.Busayedebuikiüreticikarlıbiraşıüretmeyolunagirmiştir.65 DalbergGlobalDevelopmentAdvisors,2012yılındaöncedentedarikgüvencesihakkındayaptığıbirdeğerlendirmedebuüreticilerdenbirininbugüvencesayesindeüretimkapasitesinigenişlettiğini(diğerşirketiniseküreselpazarayayılmayakararverdiğini)saptamıştır.65Maliyetbilgilerinipaylaşmadaisteksizolanüreticilerinyarattığıkısıtlamayarağmen,değerlendirmeikiüreticinin%10-20seviyelerindeveyaüzerindekazançsağladığınıbelirlemiştir.Budaaşı/ilaçsektöründeteşvikedilentedarikçileriçinbirreferansoluşturmaktadır.Öncedentedarikgüvencesialanüreticiler,sübvansiyonüzerinden%20’den

fazlakareldeedebilmektedir.65 DeğerlendirmeninsonuçlarındaAMC’ninmevcutPCVürünleriningeliştirilmesinekatkısağlamadığınave“bunedenleGavipazarındakiönemligelirpotansiyelinin,düşükgelirliüreticileriilavesübvansiyonlara[AMC’dengelen1,5milyarABDdoları]gerekkalmadancezbetmeyeyeterli”olduğunadikkatçekilmiştir.2019’daüçüncübirüreticininpazaragirmesibeklendiğihaldebuyatırımkararındaöncedentedarikgüvencesikritikbiretkendeğildir.Bunakarşınöncedentedarikgüvencesibeyanındansonradördüncübirşirketaraştırmayatırımınıüçkatınaçıkarmıştır.65 BugünekadarGavi’yegelenAMCbağışfonlarının%73’ü(1,095milyarABDdoları)Pfizer’aveGSK’yeyönlendirilmiştir.




FİYAT ŞEFFAFLIĞINI İYİLEŞTİRMEYE YÖNELİK KÜRESEL GİRİŞİMLERE RAĞMEN FİYAT BİLGİLERİ KISITLIDIR

Ülkelerveilaçşirketlerifiyatbilgilerinipaylaşmakonusundaçoğunluklaisteksizolduğuiçinfiyatşeffaflığıaşıpazarındanadirgörülenbirözelliktir.

Bazıüreticilerküreselfiyatlamastratejileriniaçıkçabeyanetmekonusundabazıadımlaratmıştır.ÖrneğinGlaxoSmithKline(GSK)ileUluslararasıİlaçÜreticileriveDernekleriFederasyonu(IFPMA)gelişmekteolanülkelereuyguladıklarıfiyatlamastratejilerindeşeffaflığıartırmakamacıyla2013yılındakademelifiyatlamaileilgilimakaleleryayınlamıştır.17,66 Ancakfiyatlardaşeffaflığıartırmayıpekdeistememektedirler,çünküşirketlerrekabetinvekamuyaaçıkfiyatbilgilerininfiyaterozyonuylasonuçlanmasındankorkmaktadır.MSFburaporuhazırlarkenaşıfiyatlarıhakkındabilgitalepetmekiçindokuzşirketleiletişimegeçmiştir.Çokulusluşirketlerintamamıfiyatlarınıpaylaşmayıreddetmiştir.Dahafazlabilgiiçin,bkz.“İlaçşirketleriaşıfiyatlarınınasılbelirlemektedir?”sayfa20-22.

AlıcıtarafındaisePanAmerikanSağlıkÖrgütü’nün(PAHO)DönerSermayesi67fiyatlarınıyıllardıryayınlamakta,fakatveriler,ürünsunumlarındayeralanağırlıklıortalamafiyatlarilesınırlıkalmaktadır;bilgilerneüreticininbirimürünfiyatınınedesatınalınanhacimleriiçermektedir.Geçmişfiyatlaraulaşmakisekolaydeğildir.2011yılındaUNICEFTedarikBirimidüşükgelirliülkelerdeaşıalımlarıkonusundaonyıllıkfiyatbilgilerinigeçmişedönükolarakilkdefayayınlamıştır.11,68UNICEF’inşeffaflığıartırmagirişimiveritabanınakatkısağlayarakaşıfiyatlarıileilgiliyapılantartışmalardabirmihenktaşıolmuştur.Böyleceçeşitlibölgelereveekonomikkalkınmaseviyelerifarklıolanülkeleregörefiyatlarınkıyaslanmasısağlanmıştır;buverilerburaporunilkbasımıiçinilhamkaynağıolmuştur.68

Ülkeyeözgüverilerebakıldığındabazıulusalinternetsitelerikamu

sektöründekiveözelsektördekiaşıfiyatlarınıvermektedir.Ancakbusitelerdegezinmekvebilgiyeulaşmakgenelliklezordur;ürünvefiyatöğeleriaçısındantanımlayıcıbilgilerbulunmamaktadır.Budaverilerinkullanışlılığınıveülkelerarasındasağlıklıkıyaslamalaryapılmasınısınırlamaktadır.S.vanDongen’inilaçfiyatlarınıbildireninternetsiteleriüzerinde2010yılındayaptığıkarşılaştırmalıbiranalizdebelirttiğigibi,tanımlıulusalfiyatverilerininkullanımı,fiyatıoluşturanöğeleredairbilgilerinbulunmamasıvefiyatbilgisikapsamınınyetersizliğiyüzündenkısıtlanmıştır.69

Ülkelerinveşirketlerinaşıfiyatlarınıgizlemedeönesürdüğünedenlerverilerinyanlışyorumlanmaihtimaliveparalelticareteilişkinendişedir.70Örneğin,buendişeler“Avrupahalkınınilaçfiyatlarınakolaylıklaerişmesinisağlamak”amacıylaoluşturulan71AvrupaOrtakİlaçVeriTabanı’na(CEDD,2010yılındanitibarenEuripidolarakanılmaktadır)üyeülkelerinerişimininkısıtlanmasınayolaçmıştır.

HIV’eyönelikAntiretroviralilaçlar(ARV)72vesıtmayayönelikkontraseptiflerveartemisininkombinasyontedavisi(ACT)gibidiğerkamusağlığıhizmetveürünleriyleilgilifiyatbilgilerininaçıkolması,aşıfiyatlarındagizliliğinşartolmadığınıgöstermektedir.Altıilacınfiyat-bilgimekanizmasıkonusundayapılanbiranaliz,verikalitesinivefiyatşeffaflığınıartıranmekanizmalarolduğunda,dahakaliteliilaçlarınalınması,sözleşmemüzakerelerininsonuçlarınıniyileştirilmesi,ulusalfiyatlamapolitikalarındadeğişiklikleryapılmasıvefiyatlarındüşürülmesigibiolumlusonuçlaraulaşılacağınıgöstermiştir.73Aşılarınçoğunluklaödenenvergilerikullananhükümetlertarafındansatınalındığıdüşünüldüğünde,vatandaşlarınödenenbedellereerişebilmesivehükümetin/sektörünmüzakereedilenfiyatlardansorumluolmasınıbeklemesimantıklıdır.

Aşıların fiyat verilerine ulaşmada ve fiyat takibinde yaşanan gelişmeler

PAHODönerSermayesiveUNICEFtarafındanyayınlananfiyatlarındışındafiyatşeffaflığınıartıranbirkaçgirişimmevcuttur.74

Ülkeseviyesindemaliyetevefiyatanalizinedayalıkararalmayıteşvikedengirşimlermevcuttur.PAHObölgesinin2006’dageliştirdiğibirprogrammaliyetlendirmemodeliolanProVac,dahasağlambirekonomikdeğerlendirmeyapmaveulusalGenişletilmişBağışıklamaProgramları(EPI)kararalmasürecinibilgilendirmeküzereekonomikkanıtlarınkullanımınıartırmaihtiyacındandoğmuştur.ProVacaslındabirfiyatşeffaflığımekanizmasıolmadığıhaldeülkelerinekonomikdeğerlendirmelerivemaliyetçalışmalarınıpaylaşmalarınısağlayarak,diğerülkelerdekifiyatlamakararlarındafaydalıolmaktadır.75,76ProVacgirişimiPAHObölgesindeki14ülkeyeHPV,PCVverotavirüsaşılarınıdahiletmekonusundadeğerlendirmedesteğisağlamıştır.GirişiminbaşarısındansonraPAHO,bölgedışındakiülkelerinProVacdesteğineilişkintalepleriylekarşılaşmıştır.

“ Diğer ülkelerin ödediği miktarları ne kadar iyi bilirsek, (şirketlerle olan müzakerelerde) elimiz o kadar güçlü olacaktır. „Dr. Yogan Pillay, Güney Afrika Cumhuriyeti Sağlık Müdürlüğü Genel Müdür Yardımcısı


Satı

n A

lına

bılı

rlık

ve

Aşı

Fıy

atla

ndır

mas

ı

ProVac,kuruluşundanbuyanaulusalkararalmaorganlarınayardımcıolmakiçin130’uaşkınülkedenveriderlemektedir.

Gittikçeartansayıdaülke,yüksekfiyatlarınaşılaraerişimönündeengeloluşturduğunubeyanettikçe,fiyatşeffaflığıküreseldüzeydeönemkazanmaktadır.2011ile2020yıllarıarasındabağışıklamakapsayıcılığınıartırmayayönelikküreselçerçeveolarakbilinen“AşıOnYılı”nın(DoV)57milyarABDdolarıolanbütçesininyaklaşıkyarısısadeceaşıürünlerineharcanacaktır-kiMSF2012yılındaDoVsüresincefiyattakibinisavunmuştur.2013yılındayapılanDünyaSağlıkAsamblesi’ndeKüreselAşıEylemPlanı’nın(GVAP)izlenmesi,değerlendirilmesiveyükümlülüğüiçinteklifedilenbirçerçevekapsamında,son10yıldakiaşıfiyatlarınıngelişimivefiyattakibigöstergelerinindeğişimikonusundabirraporgündemealınmıştır.74“Zorlubirsüreçolan,fakatönemlibirönceliğibulunan”fiyattakibiçalışmaları,günümüzdeGVAPiçinbirbaşarıölçüsüolarakdeğerlendirilmektedir.77

2012yılındaUNICEFTedarikBirimiyeniaşılariçinortagelirliülkelerinortakbirhavuzdatoplandığı,fiyatşeffaflığınıartırmayıhedefleyenbirpilottedarikmekanizmasınıuygulamayabaşlamıştır.UNICEFpilotuygulamakapsamındaüreticilerden,mekanizmayakatılanülkeleriçinfiyatlarınıpaylaşmalarınıvekenditedarikleriiçinseçimyapanülkelerefiyatlamakonusundareferansolmalarınıtalepetmiştir.78,79İlktahminde19ülke(doğumkohortu7,2milyondur)busürecedahilolmakistedikleriniaçıklamıştır.78AncakbuyayınsırasındaUNICEFbupilotuygulamaüzerindenherhangibirihaleyapıldığınıbeyanetmemiştir.Butedarikmekanizmasınınnedenuzunsüreişlemediğineilişkinkamuyabilgiverilmemektedir.Kamuyareferansfiyatlarıvermedeisteksizolduklarıiçinsadecebirkaçüreticininihaleyeyanıtverdiğiönesürülmektedir,çünküşirketlerdiğerpazarlaradahayüksekbedellerdensatışyapmakapasitelerininzarargörebileceğinidüşünmektedir.Birbaşkavarsayımiseşirketlerin,ülkelerinaşı

almayayönelikkesintaahhütlerinigörememeleridir.77,35

Fiyatbilgileriaçısındanenümitvericigirişim,uluslararasıverişeffaflığınıngelişmesindekritikroloynayanbirmekanizmaolanDünyaSağlıkÖrgütü’nün(DSÖ)AşıdaÜrün,FiyatveTedarikProjesi’dir(V3P).[bkz.aşağıdakikutu].

Fiyatşeffaflığınınartması,verieksiklikleriningiderilmesinevealıcılariletedarikçilerarasındakimevcutbilgitutarsızlığınınazaltılmasınayardımedecektir.Üreticilerbirülkeye“doğru”fiyatısunantercihlifiyatlamayı

kullanmayıtalepettiklerinde,ülkelerigruplandırmakiçinülkelerleilgilikamuyaaçıkbilgilerikullanmaktaveaşılarınınsatışfiyatlarınıhaklıgösterebilmektedir.AncaküreticilerAR-GE,üretimmaliyetlerivefiyatlarileilgiligenelgizliliğikoruduklarıiçinülkelerinadilfiyatlarayönelikpazarlıkyapmasıçokdahazorolmaktadır.Çünküadilfiyatlar,sektörünsıkçatekrarladığı,fiyatlarıngelecektekiAR-GEyatırımlarınıdevamettirmeyeyetmeyeceğinevehattaişletmemaliyetlerinibilekarşılamayacağınadairaçıklamalarınakarşısavunulabilir.

DSÖ’NÜN AŞIDA ÜRÜN, FİYAT VE TEDARİK PROJESİ (V3P)

2011yılındabaşlatılanDünyaSağlıkÖrgütü’nün(DSÖ)AşıdaÜrün,FiyatveTedarik(V3P)Projesi,“ürün,fiyatvetedarikleilgiligüvenilir,doğruveobjektifbilgiveverilerin”toplanmasına,birarayagetirilmesineveyayılmasınayönelikbirmekanizmageliştirmeyihedeflemektedir.Amacı,“aşınınuygulamavetedariksüreçlerindefiyatşeffaflığınıvedahabilinçlikararalmayısağlamaktır”.80

Mekanizma,DSÖ’nünHIVilaçlarınailişkinKüreselFiyatRaporlamaMekanizması’nda(GPRM)olduğugibi,72veritabanınabağlıbironlinearaçüzerindenözelliklekenditedarikinigerçekleştirendüşükveortagelirliülkelerileGavi’ninderecelediğiülkelertarafından

ortaklaşakullanılmalıdır.2014yılınınHaziranayındafiyatverilerinitoplamayabaşlayanproje,seçilenülkeverileriyledenemeamaçlıbirtanıtımyapmıştır[Şekil2’de4.Hedef].

V3P,uluslararasıfiyatşeffaflığınıniyileştirilmesindekritikroloynayabilir.V3PmekanizmasıuygulanırkenDSÖ’nünvedevletkurumlarınınfiyatbilgilerinidüzenliolarakpaylaşmairadesivekararlılığı,mekanizmanıngelişimininvebaşarısınınanahtarıolacaktır.DahafazlabilgiiçinV3Pinternetsitesiniziyaretedebilirsiniz:

www.who.int/immunization/programmes_systems/procurement/v3p/platform/en/

V3P projesinin aşamaları

BİRİNCİ AŞAMA

1. Hedef 2. Hedef 3. Hedef 4. Hedef

5. Hedef

Bilgi toplama ve analiz

Görüş birliği ve geliştirme

Test ve fayda analizi

Uygulama ve kullanıma sunma Etki değerlendirmesi

İKİNCİ AŞAMA

Şekil 2




İLAÇ ŞİRKETLERİ AŞI FİYATLARINI NASIL BELİRLEMEKTEDİR?

Aşıfiyatlarınıdahaiyianlamakiçindokuzilaçşirketiyleiletişimegeçilmişveburaporkapsamındaelealınmaküzereonlardanfiyatlarınıvefiyatstratejilerinipaylaşmalarıricaedilmiştir.Bulgular,şirketlerinyanıtlarıylabirlikteaşağıdasunulmuştur.

ŞEFFAFLIK

Aşıfiyatlarınıntespitizordur.Şirketlerbilgilerinşirketeözelvegizliolduğunudüşündüğüiçinçoğunluklaaşıfiyatlarınıyayınlamamaktadır.MSF’ninErişimKampanyası(AccessCampaign)kapsamındayayınlananUntangling the Web of Antiretroviral Price Reductionsgibifiyatraporlarıilaçşirketleritarafındangönüllüolarakpaylaşılanveyaaranabilenkamuyaaçıkveritabanlarındabelirtilenfiyatbilgilerinibazalmaktadır.Neyazıkki,şirketlerdenaşıfiyatıbilgileriniteminetmeyeyönelikçabalarımızokadarbaşarılıolmamıştır.

İletişimkurulandokuzşirketten

•dördüfiyatlarınıpaylaşmıştır(BioFarma,BiologicalE,PanaceaveSerumInstituteofIndia);

•sekizifiyatstratejisiveyavizyonuhakkındabirtakımbilgilerpaylaşmıştır(yukarıdabahsedilendörtşirketileCrucell,GSK,MerckvePfizer);

•birideistenenzamanaralığındayanıtvermemiştir(SanofiPasteur).

Çokuluslubüyükşirketlerfiyatşeffaflığınıiyileştirmeeğilimindedeğildir.Çünküşeffaflık,fiyatreferansınınartmasıanlamınagelir;dolayısıylahükümetlervediğeralıcılarileoluşturulanpazarlıkkonumunuzayıflatır.Birşirketfiyatşeffaflığının,yoksulülkeleredüşükfiyatlarısağlamaözelliğinegiderekzararverdiğiniifadeetmektedir.

Gelişmekteolanülkelerdekiyeniüreticilerfiyatlarını,fiyat

stratejileriniveürünbilgilerinipaylaşmadadahaşeffafveistekliolmuştur.

FİYAT STRATEJİSİFiyatstratejilerini,herbirpazarınkendiözelliğivepazardakioyuncularıngücüetkiler.Bukonuylailgiliolarak10.sayfadayeralanpazardakiyeniaşılarınanalizivesektördefaalolangüçlerhakkındakiiçeriğiinceleyebilirsiniz.

Aşıpazarındaikigrupüreticibulunurvehergrubunayrıfiyatlamastratejilerivardır.Herbirüreticikendistratejisinesahiptir,fakatenyaygınikimodelşuşekildetanımlanabilir:

Maliyetartıfiyatlamastratejileri

Faydatabanlıvetercihlifiyatlamastratejileri

1. GRUP:MALİYET ARTI FİYATLAMA STRATEJİLERİ82

FİYAT, TEMEL OLARAK MALİYETLERE GÖRE BELİRLENİR (ÖR. ÜRETİM MALİYETLERİ)

İletişimegeçtiğimizgelişmekteolanüreticilerağırlıklıolaraktercihlifiyatlamastratejileriniuygulamamaktaveaşılarınıtümülkelerebenzerfiyatlardansatmaktadır.FiyatçeşitliliğininesasnedeniIncotermsfarklılıkları*,ulaşımmaliyetleriveyasalmaliyetlerdir.

Bustrateji,üreticilerinfiyatüzerinderekabetetmelerine,düşükmaliyetyapılarınıkullanmalarınaveaşılarıdiğerüreticilerdençokdahadüşükfiyatlarlasatabilmekiçinmaliyetlerinidüşürebilmekabiliyetlerinikullanmalarınaimkantanır.

Ülkelerindoğruvegüvenilirbilgilerledonatılması,kararalmayıkolaylaştıracakveyeniaşılarındahahızlıvedahasürdürülebilirbirşekildeedinilmesinisağlayacaktır.51

Ayrıcadiğerülkelerindahadüşükfiyatlarıteminetmedekullandığıüretici,ürün,sunum,tedarikkoşulları,hacim,sözleşmesüresigibikoşullaraerişilmesi,hükümetlerinmevcutürün

seçeneklerinideğerlendirmeleriniveyeniaşılarınpazaragirişmaliyetleriniazaltmayısağlayacaktır.49,51

*IncotermstanımlarıEkA’dadır.


Satı

n A

lına

bılı

rlık

ve

Aşı

Fıy

atla

ndır

mas

ı

2. GRUP: FAYDA TABANLI VE TERCİHLİ FİYATLAMA STRATEJİLERİ82

FİYAT, ALICILARIN ÖDEMEK İSTEDİKLERİ/ÖDEYEBİLDİKLERİ BEDELLERE GÖRE BELİRLENİR

Bustratejiözelliklerekabetçiolmayan,yaniüreticilerinfiyatkonusundarekabetetmemelerigereken,örneğinyeniaşılarınbulunduğupazarlardakullanılır.

Bustratejideürünfiyatımaliyetleredoğrudanbağlıdeğildir;üreticialıcınınödemekistediğieniyifiyatıbelirler.Buözellikfarklıalıcılarafarklıfiyatlaruygulanmasınadaimkansağlar.Butercihlifiyatlamaveyapazarsegmentasyonstratejisigenellikle“kademelifiyatlama”olarakdabilinir.

Talebimizeyanıtverençokulusluüreticilertercihlifiyatlamastratejileriniuyguladıklarınıbildirmiştir;ancakdahaçokbilgiistendiğindeçoğu,kademelifiyatlamapolitikalarınınuygulanışınadairyaazdetayvermişyadahiçbirbilgipaylaşmamıştır.Şirketlerinyanıtlarışöyledir:

•Johnson&Johnson’unbiraltkuruluşuolanCrucell,Johnson&Johnson’unvizyonunauygunolarakkademelibirfiyatstratejisiuygulamaktadır.Kademelifiyatlamanınkısıtlısayıdatedarikçisiolanpazarlariçineniyiçözümolduğunainanmaktadır.Aynızamandaşirketlerinfiyatlarıkademelendirmeleriniönlemenin,gelişmekteolanülkelerdeaşıfiyatlarınınyükselmesinenedenolacağınıvarsaymaktadır.Bununlabirliktekademelerinvefiyatlarınnasılbelirlendiğinedairkamuoyuylafazlabilgipaylaşılmamaktadır.

•GSK,kademelifiyatlamauygulamaktadırvebuyaklaşımın“ülkeleringelişmeseviyesineveödemegücünebağlıolduğunu”ifadeetmektedir.GSK,fiyatlamaileilgilidahafazlabilgipaylaşmamaklaberaberkademelifiyatlamahakkındakamuyaaçıkbirbeyanatyayınlamıştır.Bubeyanlarındayedikademeliyaklaşımlarınındetaylarıbulunabilir.17

•Merckfiyatlamayaklaşımını“ülkelerinekonomik”gelişmeseviyeleri,kamusağlığınınöncelikleri,tedarikhacmivesüresiileyerelsağlıkhizmetlerisistemininekonomikdeğeridahilbirçoketkenigözönündebulundurandünyaçapındabirtercihlifiyatlamaçerçevesi”olaraktanımlamıştır.Bununlabirliktekademelerinvefiyatlarınnasılbelirlendiğinedairkamuyaaçıkazmiktardabilgibulunmaktadır.

•Pfizer,fiyatlamapolitikasınıüçüncütaraflarlapaylaşmamaklaberaberIFPMA’nın2012yılındakademelifiyatlamayailişkinbeyanatındayeralankademelifiyatlamailkelerinidesteklemektedir.66

FİYATLAMA STRATEJİLERİNİN AŞI FİYATLARI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ

İkifarklıfiyatlamastratejisiaşıfiyatlarınayansımaktadır.

Farklıüreticilerbenzerürünleriçinfiyatstratejileribelirlerler.Yukarıdabelirtilen1.gruptakişirketlerfiyatrekabetiiçerisindedirve2.gruptakiüreticileregöreçoğunluklaaşılarınıdahadüşükfiyattansunmaktadırlar[bkz.Tablo3,arkasayfa].Orijinalürünüreticileri,maliyetyapılarınıngenellikledüşükfiyataodaklırekabetçipazarlardarekabet

etmelerineizinvermediğiniiddiaettiklerinde,fiyatlardaciddibirdüşüşyaşanmasıhalindepazardançekilebilirler(FiyatlarınseyrininşirketstratejisineuygunolmadığınıifadeedenCrucell2013’teUNICEF’inkızamık-kızamıkçıkpazarındançıkmıştır)veyayüksekmarjlıvedahakarlıpazarlara(dahayeniaşılar,yüksekgelirlipazarlargibi)odaklanmakararıalabilirler.

Fiyatstratejilerialıcılarınödediğifiyatıetkiler. 1.gruptakiüreticilerürünlerinitümülkelerdebenzerbirfiyattansunarken,2.gruptakiüreticilerfaydatabanlıvetercihlifiyatstratejileriuygulamaktadır.22.sayfadabulunanGrafik4’teortagelirlibirülkeninödediğienyüksekPCVfiyatının(kamuyaaçıkkaynaklardantespitedilebilir)Gaviülkelerinesunulanfiyattan%1.471oranındadahayüksekolduğunugörmekteyiz.




Aşı En düşük fiyat En yüksek fiyat % fark

PCV,2014vetahminler

SII* GSK%73

$2,00 $3,40–3,50

MMR(10-doz),2014

SII SanofiPasteur%84

$1,02 $1,89

Kızamık(10-doz),2014

BioFarma SanofiPasteur%105

$0,22 $0,45

DTP(10-doz),2012

BioFarma SanofiPasteur%175

$0,16 $0,44

Rotavirüs,2014vetahminler

BharatBiotech** Merck%400

$1,00 $5,00

Tablo 3: UNICEF’in düşük gelirli ülkeler (sadece Gavi’ye uygun ülkeler) için seçtiği aşıların en yüksek ve en düşük fiyatları arasında karşılaştırma - birim doz ABD doları cinsindendir

Tablodaki kaynaklar:UNICEFSD,11 BloombergNews201384

*SerumInstituteofIndia’nın(SII)PCV’yiüretmeyeve2ABDdolarıbirimdozfiyatüzerindensatmayayönelikfiyattaahhüdü.84

**BharatBiotech’inbirrotavirüsaşısını(Rotavac)üretmeyeve1ABDdolarıbirimdozfiyatüzerindenkamusektörünesatmayayönelikfiyattaahhüdü.85

Orta gelirli ülkeler, en yüksek Gavi/UNICEF (baz 100)PAHOOrta gelirli ülkeler, en düşük

1.400

1.600

1.200

800

1.000

600

400

200

0

BİR

İM D

OZ F

İYA

T (

baz 1

00

)

GSK, pnömokok konjuge aşısı, PCV10 (1- veya 2 - doz flakon)

2. Grup

Panacea, pentavalan (10 - doz flakon)

Serum Institute of India, kızamık-kızamıkçık (10 - doz flakon)

1. Grup

100 100

403

116 105

425

163110

1.471

100 100

1. Grup:Tüm alıcılara yönelik fiyatlar benzerdir. Fiyat aralığı dardır.

2. Grup:Alıcılara yönelik fiyatlar farklıdır. Fiyat aralığı önemlidir.

Notlar ve metodoloji:

•Veriler2013veya2014yılıiçindir.

•1.Grup:Maliyetedayalıfiyatlamastratejileriniuygulayanşirketler.

•2.Grup:Faydatabanlıvetercihlifiyatlamastratejileriniuygulayanşirketler.

•TheSerumInstituteofIndia’nın

(SII)aşısınayönelikGavi/UNICEFfiyatı100ABDdolarıolsaydı,buürününortagelirlibirülkedegözlemlenenfiyatı163ABDdolarıolacakveyaUNICEFfiyatının1,63katınaeşitolacaktır.GSK’nınPCV10ürünününortagelirlibirülkedegözlemlenenfiyatı,Gavi/UNICEF’eteklifedilenfiyatın14,71katıdır.

•SIIvePanaceaileilgiliolarakortagelirliülkelereyönelikfiyataralığı,şirketlerleyapılantemaslarileeldeedilmiştir.

•GSKiçinfiyatlar,kamuyaaçıkolarakpaylaşılmışolanbilgileraracılığıylaulaşılanendüşükveenyüksekulusalfiyatlarıtemsiletmektedir.

Grafik 4: Ülkeler arasındaki aşı fiyatı farklılıklarına örnekler ve farklı fiyat stratejileri (ayrıca bkz. sayfa 20 ve 21)

Kaynaklar:UNICEFTedarikBirimi,86PAHODönerSermayesi,67ülkefiyatanaliziileüreticilerleiletişim.


Satı

n A

lına

bılı

rlık

ve

Aşı

Fıy

atla

ndır

mas

ı

SATIN ALINABİLİRLİĞİ GELİŞTİRMEYE YÖNELİK MEVCUT ÇÖZÜMLERHAVUZ TİPİ TEDARİK GİRİŞİMLERİ VE İLİŞKİLİ ZORLUKLAR

Aşı satın alınabilirliğini geliştirmeye yönelik mevcut çözümler

Aşıtedarikindebirkaçülkeninortakçıkarlarıiçinaşıihtiyaçlarınıbirleştirmesiyoluylaoluşturulanhavuzmodeli,ölçekekonomisindenyararlanarakfiyatlarıaşağıçekmeyeyardımcıolmaktadır.Aynızamandaaşıihalelerini,sözleşmeleriniveödemelerinitekmerkezdenyönetereksatınalmasüreçlerinikolaylaştırabilmektedir.Aşıfiyatlarınıalıcıiçindüşürmeyeyöneliketkilibirstratejiolanhavuzmodeli,ülkelerintedarikkapasitesigereklilikleriniazaltmaktadır.87Örneğin,düşüknüfusasahipülkeler,tedarikçileraçısındankarlılıklarısınırlıolduğuvepazargücüyeterliolmadığıiçin,uygunfiyatpazarlığıyapmadazorlukyaşayabilmektediler.

Birdenfazlaalıcıdangelentalepleriortakbirhavuzdatoplamanınhemalıcılarahemdetedarikçilerefaydasıvardır.Dahabüyükaşıhacimleri,hükümetlergibialıcılariçindahabüyükbirpazarlıkgücüanlamınagelmektedir.Havuzmodeli,üreticilerinüretimplanlarındahacimleridahaiyiöngörmelerinivesatıştahminleriniiyileştirmelerinisağlar.Ayrıcasözleşmevesatınalmasüreçlerinibasitleştirerekişlemmaliyetleriniazaltır.Havuztipitedarik,PanAmerikanSağlıkÖrgütü’nün(PAHO)DönerSermayesiveUNICEFTedarikBirimi(SD)tarafındankullanılmaktadır.AynızamandaUNICEFSDtarafındanyönetilenPasifikAdalarıiçinAşıBağımsızlığıİnisiyatifiveKörfezArapÜlkeleriİşbirliğiKonseyitarafındanuygulanmaktadır.

Havuztipitedarikstratejisiuygulayanülkelervekuruluşlarfarklıözellikleresahiptir.Örneğin,Gavi’ninuygunlukpolitikası(kişibaşıGSMH<1.570ABDdoları),havuztipitedarikinekonomikgöstergeleredayalıolduğunugöstermektedir.Gavi,pazarışekillendirmeyeyönelikstratejikamacı

kapsamında,Gavitarafındanseçilenyeniveyeterlimiktardakullanılmayanaşılaraödemeyapanbağışçılaradınadahadüşükfiyatpazarlığıyapmakiçin,UNICEFSDaracılığıylamerkezdetoplanantedariktenfaydalanır.88PAHODönerSermayesibelirlibircoğrafibölgeyiortaktedarikhavuzundatoplamaktadır.BöyleceGüneyveLatinAmerika’dayeralanbirülkeDönerSermayeSekreteryası’nınanlaşmalıfiyatlarınaerişmekiçinbutedarikmekanizmasınıkullanabilir[bkz.PAHODönerSermayesi,sayfa15].PAHObölgesindeyeralanülkelerbağışıklamabütçeleriniönceliklekendilerifinanseetmektedir.DönerSermayeüzerindensatınalınanaşılaraaitmaliyetin%95’tenfazlasıulusalfonlarcaödenmektedir.Bununlaberaber,DönerSermayebölgeseldayanışmailkelerinideğiştirmesivetümülkeleretekfiyatuygulamasıkonusundabaskıaltındadır[bkz.arkasayfa:Farklıfiyatmodelleriolanikikamusağlığıkuruluşu].

UNICEFTedarikBirimi,2012yılındapilotuygulamaolarakOrtaGelirliÜlkelerdeYeniAşılarıTedarikEtmeİnisiyatifi’nigeliştirmiştir.Gavitarafındanderecelenenülkelervemevcutfiyatlamanınveyahavuztipitedarikyapılarınındışındabırakılandiğerortagelirliülkelerkonusundabüyüyenendişelereyanıtolarakgeliştirilenbuinisiyatif,ortagelirliülkelerinenyeniveenpahalıüçaşıya(PCV,HPVverotavirüsaşıları)yöneliktalebinihavuzdatoplamakveşirketlerintahminlerinibirleştirmeküzereoluşturulmuştur.78Ancakbupilotuygulamaaracılığıylagerçekleşenherhangibirihaleyayınlanmamıştır.Mekanizmanınnedenhalaişlemediğineilişkinbilgilerdekamuyaaçıkdeğildir.Büyükolasılıklakamureferansfiyatlarınısağlamakonusundaisteksizolduklarıiçinyalnızcabirkaçüreticiteklifeyanıtvermiştir.Bumekanizmaylailgilidahafazlabilgialmakiçin“Aşılarınfiyatverilerineulaşmadavefiyattakibindeyaşanan

gelişmeler”başlığınıinceleyebilirsiniz(sayfa18).

1978yılındakurulanKörfezArapÜlkeleriİşbirliğiKonseyiaşıihtiyaçlarınıhavuzdatoplayan,talepleribirarayagetirenveülkelerarasındakiihaleşartnamelerinistandarthalegetirenaltıkatılımcıülkeyikapsar.89,90Gruptakiülkelermekanizmayıfarklıkullanmaktadır.Bazılarımekanizmayıdönemdönemkullanırkendiğerleriaşılarınınçoğunuburadantedariketmektedir.

ÜyedevletlerintalebiüzerineDünyaSağlıkÖrgütü(DSÖ)DoğuAkdenizBölgesi(EMRO)2011’deHavuzTipiAşıTedariki(PVP)inisiyatifiüzerindeçalışmalarabaşlamıştır.39İnisiyatif,ilketaptaMısır,Irak,Ürdün,Lübnan,Libya,Fas,SuriyeArapEmirliğiveTunus’tanilgigörmüştürveilgiliortagelirliülkelerepentavalanaşı,PCV,rotavirüsaşısıveHPVaşısınıEkim2013itibarıylatedariketmeyehazırolduğunubildirmiştir.91,92Ancak2014ortalarındaPVPinisiyatifineyönelikihalelerhenüzgerçekleştirilmemiştir.

Havuztipiaşıtedarikmekanizmalarıhakkında2010yılındayapılanbiranalizde,DünyaBankasıveGavihavuzmodelininöneminişöylevurgulamıştır:

Tahminedilebilirlik(durağanfonakışı)

Eşitlik(özelliklesürecedahilolandüşükgelirliveküçükülkeleriçindir;aksitakdirdedahayüksekfiyatlarödeyebilmektedirler)

Verimlilik(kaynaklarındahaetkilikullanımıvedahadüşükaşımaliyeti)

Uygulanabilirlik(yatırımyapmayıvetedarikmevzuatıüzerindeanlaşmayıgerektirir)

Sürdürülebilirlik(uzunvadelivizyon).47




FİYAT MODELLERİ FARKLI OLAN İKİ KAMU SAĞLIĞI KURULUŞUGavi/UNICEFilePanAmerikanSağlıkÖrgütü’nün(PAHO)DönerSermayesi,üreticilerleolanfiyatgörüşmelerindeölçekekonomilerininetkisiniartırmakiçinhavuztipitedarikstratejileriniuygulamaktadır.Ancakherbirininsatınalınabilirlikkavramınailişkinfarklıbirfelsefesivardır.Gavikademelifiyattaraftarıdır.93 Bubağlamdaüreticilerleyaptığımüzakerelerdebağışçılarındesteğiniveyeniveyayeterlidüzeydekullanılmayanaşılarısatınalmayetkisini,sadeceseçtiğigelişmekteolanülkeleriçinkullanır.Gavi,aldığıdüşükfiyatlarındahafazlaödemeyapmasıbeklenendahayüksekgelirliülkelertarafındanfinanseedilmesigerektiğinisavunmaktadır.PAHODönerSermayesiise,bölgeseldayanışmailkelerinevehavuztipifiyatlarıtümalıcılariçindüşürmesigerektiğifelsefesinegöreişlemektedir.Bunagöre,mekanizmayıkullanmakisteyenülkeleriçintekbirfiyatbelirlemektedir.DolayısıylaPAHOfarklıekonomikseviyeleriolanülkelerefarklımuameleetmekyerine,toplugörüşmelerdeneldeettiğifaydayıbölgedemekanizmayakatılmakisteyenherhangibirülkeyeaktarır.

Bununlabirlikteherbirmekanizmayıveilişkilipolitikalarıyönetenilkeler,diğeruygulamaalternatiflerinietkilemiştir.PAHOveUNICEF“endüşükfiyathükümlerini”(LPC)şirketlerleyaptıklarıtedariksözleşmelerindeeklerken,busözleşmeninmuafiyetlerinidüzenlemekonusundauluslararasıbaskıilekarşılaşanPAHOolmuştur.94Endüşükfiyathükmü,ençokkorunanülke(MFN)hükmüolarakdabilinirveanlaşmagereğiüreticilerden,satınalankuruluşaendüşükküreselfiyatıvermeleriniister.Başkabirülkeye,tedarikedentemsilciyeveyaüçüncübirtarafadahadüşükbirfiyatverilirise,şirketsatışfiyatınıasılalıcıiçindeaynıdüzeyeindirmekzorundadır.Kareldeetmekamacıylakademelifiyatlamavepazarsegmentasyonuuygulayanşirketlertarafındanendüşükfiyathükümlerinehoşbakılmamaktadır[bkz.“İlaçşirketleriaşıfiyatlarınınasılbelirlemektedir?”sayfa20-22].

ŞirketlergenellikleBrezilyaveyaEkvadorgibiPAHObölgesindekiortagelirliülkelereGavi’ninfinanseettiğienyoksulülkelereteklifedilenfiyatlarınaynısınıvermeyesoğukbakmaktadır.BazışirketlerözellikleGavivePAHOpazarlarıiçinfarklıürünsunumlarıgeliştirerekendüşükfiyathükümlerinikorumayayönelikadımlaratmıştır.Örneğin,GSKPAHOpazarınaPCVveHPVaşılarıiçindahayüksekfiyattatekdozlukflakonsağlamayısürdürürken,Gavi’yesatmaküzereikidozlukflakonoluşturmuştur.

PAHOendüşükfiyatkoşulundanvazgeçmesikonusundailaçşirketlerinin,Gavi’ninveBill&MelindaGatesFoundationgibikademelifiyatstratejilerinidestekleyenGavibağışçılarınınbüyükbaskısıaltındadır.Bubaskı2009yılında,PCVaşısınınfiyatıüzerindeGavi’ninÖncedenTedarikGüvencesi(AMC)kapsamındapazarlıkyapılırkenartmıştır.BubaskısonucundaPAHO,AMCüzerindenGavi/UNICEF’eteklifedilenfiyatlariçinendüşükfiyathükümlerindenvazgeçmeyezorlanmıştır.BusüreçGavi’nin,PAHOülkelerineyönelikfiyatıdüşürmesigerekenşirketlerolmadanPCV’yidahadüşükbirfiyattansatınalmasıiçinPAHODönerSermayesi’neendüşükfiyathükümlerinemuafiyetsağlamakonusundabaskıyapılmasınıamaçlayanbirihalesonucundagerçekleşmiştir.BunoktadansonraPAHO,rotavirüsveHPVaşılarınınGavi/UNICEFtarafındantedarikiiçinikiilavemuafiyetyayınlamıştır.Bölgeninbuyeniaşılariçinödediğidahayüksekbedellereilişkin

endişesiniEkim2013’teaçıklayanPAHO’yaüyedevletler,DönerSermayeilkeleriniteyitedenvegeçmişferagatlarınincelenmesinitalepedenbirPAHOYönetimKonseyikararıüzerindeanlaşmıştır.94ButeyitilePAHO,geçmiştekiendüşükfiyathükümlerimuafiyetlerininiyiniyetleverildiğine,ancakDönerSermaye’yeyönelikfiyatlarınverilenmuafiyetlerdensonraciddianlamdadüşmediğinedikkatçekmiştir.95

2014’teSanofi-PasteurveGavidörtkademelifiyatlamasistemikapsamındainaktifpolyovirüsaşısının(IPV)yenifiyatlarınıduyurmuştur96.PAHODönerSermayesikarşısındaIPVaşısıfiyatınıdüşürmeyireddedenvePAHO’nunbaşkabirferagatadirençgösterdiğinigörenSanofi-Pasteur,IPVaşısınıPAHObölgesiülkelerinetedariketmeyidurdurmuştur.

HPVaşısıileilgiliikitedarikçiile(MerckveGSK)PAHO’nunDönerSermayesiarasındayürütülenfiyatpazarlıklarıdevametmektedir.FiyatlaryayınlanırkenşirketlerilePAHObölgesiarasındauygunbirfiyatanlaşmasısağlanamamıştır.Ortagelirliülkelerinpazarlarındandahabüyükkarlareldeetmeyiarzuedenüreticiler,bölgeselsatınalmamekanizmasınındayanışmailkelerinibaltalamayayönelikçeşitlitaktikleruygulamıştır.ŞirketlerortagelirliülkelerdekarıenyüksekdüzeyeçıkarmayıamaçlayanfiyatstratejilerinegörehareketettikleriiçinPAHODönerSermayeFonuaşırıbaskıaltındakalmaktadır.

© J

ean-

Mar

k G

ibou


Satı

n A

lına

bılı

rlık

ve

Aşı

Fıy

atla

ndır

mas

ı

KADEMELİ FİYATLAMA, AŞIYA ERİŞİMİ OLUMSUZ ETKİLEMESİNE RAĞMEN İVME KAZANMAKTADIR

Tercihlifiyatlamaolarakdabilinenkademelifiyatlama,çokulusluilaçşirketlerivebazıküreselsağlıkkuruluşlarıtarafındanaşılaraerişimdüzeyiniartıranbirçözümolaraksunulmaktadır.Kademelifiyatlamayaklaşımıkapsamındaşirketler,aynıürüniçinfarklıpazarlardafarklıfiyatlaruygulamaktadır.Teoriyegöredahayüksekgelirliülkeleriçinenyüksekfiyatvedahadüşükgelirliülkeleriçinnispetendahadüşükfiyatlarbelirlenmektedir.Kademelifiyatlamanınmantığışöyledir:Şirketlerekonomikdurumudahakötüolanülkelerefiyatindirimlerisunar,çünkübuülkelerinABDgibiyüksekgelirliülkelerileaynıbedeliödemeyemaligücüyetmez.Bununlaberaberbeklenti,ülkelerzenginleştikçeonlarasunulanfiyatlarınartmasıyönündedir.Genelolarakbakıldığındakademelifiyatlamanın,gelişimseviyelerifarklıolanülkelereözelfiyatlamasunmaaçısındanmantıklıbiryaklaşımolduğudüşünümektedir.

Ancakkademelifiyatlamauygulamada,birilaçşirketininsavunduğuveüreticilerinfiyatlarıalıcınınkatlandığısınırakadarartırmalarınaizinverenbir

stratejidir;kamusağlığınınihtiyaçlarıveetkisidikkatealınmamaktadır.Aslındabustratejirekabetinoluşmasınıgeciktirenbirpazarsegmentasyonustratejisigörevinigörür.İlaçşirketleri,çoğunluklafirmalarınkontrolsüzbirşekildeuyguladığıvehükümetlerinyeterligözetimiolmayankademelifiyatlamapolitikalarındaşeffafdeğildir.Gavi’ninfiyatlarıdışındakademelifiyatlamastratejilerihakkındabilgiverenazsayıdakaynak,dahayeniaşılardatekelveyaikilitekelkonumundakiilaçşirketlerinin(GSK,Pfizer,Merck)buaşılarıbelirginbirmantığadayalıolmadanveyaülkelerinekonomikdüzeyinegörefiyatlandırdığınıgöstermektedir.ÜlkelerinPfizer’ınPrevnar13(PCV13)aşısıiçinödediğifiyatlarbunabirörnektir[bkz.Grafik5,arkasayfa].Birdüşük-ortagelirliülkeolanFas’ınödediğiPrevnar13bedeli,ekonomikdüzeyleridahayüksekolanFransa,MacaristanveÇekCumhuriyeti’negöredahafazladır.BenzerbirşekildeTunusveLübnan,çokdahadüşükGSMHseviyelerinerağmenaşıkonusundaFransa’dandahafazlaharcamayapmaktadır.

Birkaçşirket,kademelifiyatlamastratejisininmantığınıaçıkçaifadeetmekonusundabazıadımlaratmıştır.ÖrneğinGSKEkim2013’teyedikademelifiyatlamasistemihakkındabirbeyanatyayınlamıştır.Bubeyanatta,ülkeninekonomikgelişimidışındakikriterlerdebusistemedahiledilmiştir.Ancakçokulusluşirketlerinçoğu,fiyatlarınnasılbelirlendiğine,herbirsıradahangiülkelereyerverildiğinevefiyatlarınkademelerkapsamındanasılbelirlendiğinedairdahafazlaayrıntıvermeyireddetmektedir.GSKkademelifiyatstratejisiniaçıkladığıhaldeülkelerinbulunduğukademeleri,herbirkademedekifiyatları,şirketinkademelerini,ülkesınıflandırmalarınıvefiyatlarıbelirlemekiçinuyguladığıkesinformülükamuyaifşaetmemektedir.Şirketler,fiyatlamaformüllerininşeffafolmasınınpazardakiavantajlarınıtehditettiğinedairendişeleriniaktarmaktadır.Ayrıcaülkefiyatverilerineulaşmaimkanınıartırmayayönelikgirişimlerdendeşikayetçilerdir,çünkübuverilerindiğerülkelertarafındanfiyatpazarlıklarındakullanılmasındankorkmaktadırlar.

ÜlkelerGavidesteğinden“çıkarken”,Gavibağışçılarınınçokbüyükoranlardasübvanseettikleriyeniaşılarıntümmaliyetiniüstlenmeyebaşlamaktavesadecebazışirketlerinbelirlediğiöngörülemeyenfiyatlarlakarşılaşmaktadır.Buülkelerkendilerini,hergeçengünartanyeniaşıbedellerinifinanseetmemücadelesiverenPAHObölgesiülkelerigibiortagelirliülkelerle

benzerbirdurumdabulacaktır.Gavikademelifiyatyaklaşımınısavunurkenvealımlarındaendüşükglobalfiyatlarınteklifedilmesinibeklerken,PAHO’nunDönerSermayesiülkehacimleriniortakhavuzdatoplayarakbölgesindekiüyeülkeleriçinolasıeniyifiyatıeldeetmeyeçalışmaktadır.Buikikamusağlığıkuruluşufiyatlamaveaşınınsatınalınabilirliğineyönelikortak

amaçlardaamafarklıyaklaşımlardakesişmektedir.Gavi’ninvePAHO’nunhizmetettiğiülkeleriçinfaydalıolabilecekküreselbirçözümünolmaması,ilaçşirketlerininpazarlarıbölmeyevegruplandırmayaçalışarak,hükümetlerdenteminedebileceğienyüksekfiyatlarıuygulayarakülkeülkeilerlemesinenedenolmaktadır.

Kademeli fiyatlama, üreticilerin pazarın tahammül edebileceği seviyede fiyat belirlemesine imkan tanırken, kamu sağlığı ihtiyaçlarını göz ardı etmektedir.




LMIC BM örg.HICUMIC GSMH/kişi 2012

DO

Z B

AŞI

NA

ABD

DO

LA

RI

KİŞ

İ BA

ŞI G

SMH

140

160 60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

0

120

80

100

60

40

20

Gavi/UNICEF

PAHO Çek Cum.

Fransa Macaristan Fas Tunus Lübnan Belçika ABD0

3,33,3

15,715,7

49,458,4

99,0

135,8

61,567,3

78,0

63,7

Grafik 5: Pfizer’ın Pnömokok Konjuge Aşısı’nın (PCV13), ülkelerin kişi başı GSMH’lerine göre birim doz fiyatı, 2014

Notlar ve metodoloji:•FasveTunusdışındakitümülkelereyöneliküreticifiyatı(buradakullanılanfiyathastaneleresunulanfiyattır).

•PAHOiçinkişibaşıGSMH7.500,98ABDdolarıdır.

•GaviiçinkişibaşıGSMH,derecelendirmesınırdeğeridir(1.570ABDdoları).14

•ÜlkeleriçinkişibaşıGSMH,2012yılıDünyaBankasıgöstergelerinedayalıdır45,97

Kaynaklar:DünyaBankası,45,97Gavi,14ülkefiyatlandırmasıanalizi


Satı

n A

lına

bılı

rlık

ve

Aşı

Fıy

atla

ndır

mas

ı

SIKI REKABET FİYAT İNDİRİMLERİNİ ARTIRSA DA, YENİ AŞILARDA İKİLİ TEKEL KIRILAMAMAKTADIR

Fiyatlardakisomutvesürdürülebilirdüşüşleri,pazardakigerçekrekabettetikleyecektir.Aşıpazarıantijenegöreönemliölçüdefarklılıkgösterir.Pentavalanaşıgibibazıantijenlerinpazarlarısorunsuzdur.Bupazarlargenişbirüreticitabanındanfaydalanırkenrotavirüs,PCVveHPVaşılarıgibidiğerpazarlarikilitekelyapısındadır.Pentavalanpazarındagörüldüğügibibaşkaüreticilerinpazaragirişi,anifiyatdüşüşlerineyolaçmıştır(Toplamdayedişirketönyeterliliktengeçmişoluppentavalanaşılarınısatmaktadır).ShanthaBiotech2008yılındapentavalanpazarınagirdiğinde,öncedenvarolanveGSKtarafındansunulanendüşükfiyatı%17oranındakırmıştır.Özelliklegelişmekteolanüreticileriiçerendiğerşirketlereaitürünlerin(dahauygunfiyatlıçokdozluflakonlar)2011ve2012yıllarındapazaradahiledilmesi99 fiyatıdahadadüşürmüştür:2010yılında2,70ABDdoları(ShanthaBiotech,tekdoz)olanendüşükbirimdozfiyatı%56gerileyerek2013yılında1,19ABDdolarınagerilemiştir(BiologicalE,10doz).Bununlabirlikteyeniveçokdaha

pahalıolanaşıları–PCV,rotavirüsveHPV–sadeceikiüreticininüretmesivemevcutikiürününalternatifliolarakkullanılamamasıyüzündenşirketlerneredeysetekeledönüşenpazarınkeyfiniçıkarmaktadır.

Hükümetlerin,bağışçıların,aşıüreticilerininvediğeroyuncularınaşırekabetiniteşviketmekiçinkullanabileceğiçeşitlistratejilermevcuttur.Pazaragirişönündekiengelleriazaltmakveyeniüreticilereyönelikteknolojiaktarımınıdestekleyereküretimtedarikindekifarklılığıhafifletmek,rekabetihızlandırmakiçinkritikönemesahipyöntemlerdir.Biryandanürününkalitegüvencesinienyüksekseviyedetutarken,diğeryandanürünönyeterliliğinedairyasalsüreçlerinsadeleştirilmesi,dahadüşükmaliyetlitakipaşılarınınveadapteaşılarınpazaragirmesinikolaylaştıracakvehızlandıracaktır.Sadeleştirme,DSÖ’nünönyeterlilikprogramından(PQP)veAfrikaAşıylaİlgiliDüzenlemelerForumu(AVAREF)gibibölgeseldüzenlemelereuymagirişimlerindenkaynaklanmaktadır.100

AşıüretimşirketlerideDSÖPQP’ninveulusaldüzenleyicimakamlarınsorgularınahızlıcayanıtvererekonaysürecinikısaltabilir.

Çok uluslu ilaç şirketlerinin uyguladığı kademeli fiyatlama stratejisine bağlı kalmak yerine gerçek pazar rekabetinin yarattığı fiyat indirimlerinden faydalanmak ve diğer üreticilerin girişini hızlandırmak gibi adımlar, uygun fiyatlı aşılara erişim açısından büyük öneme sahiptir. Rekabetin olmadığı durumlarda, ülkelerin ve tedarik temsilcilerinin ilaç şirketleri ile olan görüşmelerinde fiyat ve tedarik bilgilerinden faydalanmalarına yönelik şeffaflık girişimleri büyük önem taşımaktadır. Havuz modeliyle satın alma yaparak hacimleri birleştirmek ve bu sayede bir grup ülke için pazarda ağırlık elde etmek, aşı fiyatının düşürülmesi bakımından güçlü bir araç olacaktır.

© S

aman

tha

Mau

rin /M

SF




REKABETİ CANLANDIRMAYA YÖNELİK FIRSATLAR: ÇİNLİ ÜRETİCİLER KÜRESEL PAZARA GİRİYOR

Satınalınabilirliğiartıranenönemlietkenüreticilerarasındakirekabettir.Diğerüreticilerinküreselpazaragirmesifiyatlarındüşmesineyardımedecekveküreselihtiyaçlarıkarşılamaküzereyeterlitedarikinolmasınısağlayacaktır.

Çinliaşıüreticilerininküreselpazardaortayaçıkışı,ilkkezChengduInstituteofBiologicalProductsadlıÇinlibirşirketinürettiğiveDünyaSağlıkÖrgütü’nün(DSÖ)önyeterliliğindengeçenbiraşıile(Japonlarayönelikensefalitaşısı)gerçekleşmiştir.Buadım,klasikolarakbirkaççokulusluşirketinegemenliğindeolanbirpazardayenibirrekabetdöneminiberaberindegetirmiştir.

Çinliüreticileriçpazarlarınabirkaçonyıldırtedarikhizmetivermektedir.ÇinGıdaveİlaçDairesi(CFDA),Çin’de34aşıüreticisiolduğunu,bunlardandördününuluslararası

ortakgirişimlerolduğunu,yedisininisedevletkontrolündeolduğunubildirmiştir.Mart2011’deÇinUlusalDüzenleyiciKurumu(CNRA),yasalgözetimkonusundaDSÖstandartlarınıkarşıladığıiçinDSÖtarafındanbelgelendirilmiştir.Buönemliolay,DSÖTemmuz2014’teCNRAbelgesiniyenilediğindeyenidentecrübeedilmiştir.BudaÇinlişirketlerin,uluslararasıincelemeiçinDSÖ’yeönyeterlilikuygulamalarınısunabilmelerianlamınagelmektedir.

Çin’inenyenişirketidevleteaitSinopharm’ıniştirakıolanveChengduInstituteofBiologicalProductsdahilyediüreticiyibünyesindebarındıranChinaNationalBiotechnologyGroup’tur(CNBG).CNBGyıldayaklaşık800milyondozaşısattığınıveÇin’inulusalbağışıklamaprogramındakullanılanaşıların%85’tenfazlasınıtedarikettiğiniaçıklamıştır.

Çinlişirketlerinmuhtelifgeliştirmeaşamalarındaolanbirdiziaşıürünüvardır.İkilibirtekelinfiyatlarınıuluslararasıpazardayüksektuttuğuPCV,rotavirüsveHPVaşılarıdabuürünleredahildir.Çinlişirketler,takipürünlerlekatkıdabulunmanınyanısıra,XiamenInnovaxBiotechtarafındanüretilenhepatitEaşısıgibitamamenyeniaşılardageliştirmektedir.

Çinlişirketlerarasındakiartanrekabet,çıkanyeniürünlerveiyileştirilmiştedarikgüvenliğiküreselpazardakioyunudeğiştirebilir.Uluslararasıpaydaşlar,doğruyasalarınvepolitikalarınişlediğiortamlarsağlamalı,yasalsüreçlerveyapatentlergibipazaragirişengelleriniortadankaldırmayaçalışmalıvebuürünlerinuluslararasıpazardaedinilmesinihızlandırarakmevcutpotansiyeliellerindengeldiğincedesteklemelidir.

© A

urel

ie B

aum

el/M

SF

“ Yakın bir zamanda iki yeni aşıyı pazara soktuk... Çünkü her bir aşı için sadece iki tedarikçi vardı; rekabet olmadığı için de aşıları pahalıya alıyorduk. „Dr. Yogan Pillay, Güney Afrika Cumhuriyeti Sağlık Müdürlüğü Genel Müdür Yardımcısı


Satı

n A

lına

bili

rlik

ve

Aşı

Fiy

atla

ndır

mas

ı

AŞI ADAPTASYONUGeleneksel aşı profilleri, kısıtlı imkanlara sahip ülkelerde aşılama uygulamasını zorlaştırabilir. Kaynakların kısıtlı olduğu ülkeler için profilleri en uygun hale getirmeyi hedefleyen aşı adaptasyonları sosyal yardım programlarını yaygınlaştırabilir ve bağışıklama kapsayıcılığını genişletebilir. Temel aşı adaptasyonları sürekli soğutma gerektirmeyen, daha az dozla tam koruma sağlayan, yerel hastalıklara en uygun serotipleri içeren veya halk sağlığı çalışanlarının daha basit sistemlerle uygulayabileceği aşıları kapsamaktadır.

AŞI ADAPTASYONUNDA GELİNEN NOKTADahaiyiadapteedilmişazsayıdaaşıklinikdeneyaşamasınaulaşmıştır.Klinikdeneyöncesigelişimaşamasındaumutvadedenbirçokadaptasyonuklinikdeneyaşamasınagetirebilmekiçinaşıüreticileriileişbirliğiyapmakgerekmektedir.

2013yılındaMSFtarafındanyürütülenveklinikdeneylerdekitümGenişletilmişBağışıklamaProgramları(EPI)aşıadaptasyonlarınıelealanbiranalizde,13aşısunumundailerleme(geliştirmeaşamasındaki10oralrotavirüsadayıdahil),birpaketlemeadaptasyonuve16uygulamayeniliğisaptanmıştır.Buadaptasyonlarınçoğuürüngeliştirmeortaklıklarıüzerindengeliştirilmektedir.101

Aşıaraştırmalarıiçinönemliölçüdebağışdesteğigelmişolsada,buteknolojilerinençokihtiyaçduyulduklarıyereulaştırılmalarıtamolaraksağlanamamıştır.102 Aşıüreticileriiçinaşılarınstandartsunumunu,ambalajınıveteslimatkoşullarınıdeğiştirmekilaveriskdemektir.Pazardanekadartutulacağıbelliolmadan,adapteaşılarıkarlıbirişfırsatınadönüştürmekzordur.103Antijeneözgütedarikpolitikalarıkonusundaerkendönemdeverilecekyönlendirmeler,buoptimizasyonlarınendüşükmarjinalmaliyetleuygulanabileceğinoktadaadapteaşıgelişimini

şekillendirebilir.Dahagüçlü“teşvik”mekanizmalarıbuaşılarıpazaraçekmekamacıylaaşıadaptasyonunadahabüyükyatırımyapılmasınısağlayabilir.104

UNICEFTedarikBirimigibienbüyükaşıalıcılarının,tedarikpolitikalarınınsatınalmakararlarındaadapteaşıların“değerini”vurgulayarakadapteaşıgelişiminiteşviketmeimkanıvardır.Adapteaşınınfaydalarınınnicelleştirilmesi,ülkelerinaşıteknolojilerineyöneliktercihlerininbelirtilmesi,maliyetetkinliğivesistemlerinmaliyetönlemlerininöneçıkarılması,dahaiyiürünleredahafazlayatırımyapılmasınıteşvikedebilir.102

Aşıadaptasyonuküreselbağışıklamagündemindeönplanaçıkmaktadır.DünyaSağlıkÖrgütü(DSÖ)veSağlıktaUygunTeknolojiProgramı(PATH)2007’deidealaşıtedarikzincirinitanımlayanvebudeğişimleriuygulamayayönelikçabalarıdestekleyenProjectOptimizesürecinibaşlatmıştır.ProjectOptimizesüreciortaklarlaberaberAşıSunumuvePaketlemeDanışmaGrubu’nu(VPPAG)yenidenkurmuştur.Bugrupformülasyon,sunum,etiketlemevepaketlemeileilgilitavsiyeleriçeren,düşükveortagelirliülkelerdekullanımıamaçlananaşılariçintercihedilenjenerikbirürünprofili(gPPP)geliştirmiştir.

DSÖgüncelbirjenerikürünprofiliyayınlamayıplanlamaktadır.2012’deDSÖüyesidevletler,bağışıklamaerişiminigenişletmekamacıylaAşıOnYılıkapsamındauluslararasıçerçeveolarakKüreselAşıEylemPlanı’nı(GVAP)benimsemiştir.GVAPizlemevedeğerlendirmeplanı,aşıuygulamacihazlarıiçinısıkontrollüzincirsisteminivebelirlenenhedeflerihayatageçirmek,aşılarıyenidenetiketlemeyeyönelikgöstergelerikapsar.[bkz.arkasayfa]

“ Kullanımı daha kolay, ısıya dayanıklı ve daha basit çizelgeleri olan yeni nesil aşılar görmeyi umut ediyoruz. Çünkü bu aşılarla çocukları daha kolay aşılayabileceğiz.„Dr. Greg Elder, MSF Operasyonlar Yöneticisi Yardımcısı


Aşı A

daptasyonu

ISI KONTROLLÜ ZİNCİRAşılarısoğutuculuortamlardatutmazorunluluğuaşılarınyaygınlaşmasınıengelleyenentemeletkendir[bkz.Soğukzincirdekarşılaşılanzorluklar,karşısayfada],çünküyoksulülkelerinsağlıktesislerininyarısındaelektrikyokturvesadece%10’ugüvenilirbirelektrikşebekesinebağlıdır.98Bunakarşın,birçokaşıısıyadayanıklıdır.Aşılarıgerçeksıcaklıkdirençlerinegöreetiketlemekvekullanmak,ısıkontrollüzincir(CTC)veyaaşılarıngelenekselsoğukzincirindışındakullanılabildiği“esneksoğukzincir”uygulamasınaimkanverecektir.105 Buyaklaşımın,maliyettasarrufu,geçicidonmanınaşıyahasarvermesiniönlemeveenönemlisi,ücrabölgelerdeyaşayançocuklarınaşıyadahakolayerişiminisağlamagibipekçokfaydasıvardır.Biraşıyıısıkontrollüzincirkapsamındayenidenetiketlemekiçinaşıyıdeğiştirmeyegerekyoktur.Klinikköprülemeçalışmalarınıngerekeceğibirkaçantijendışında,yenidenetiketlemesürecindeçoğunluklasadecemasrafsızstabiliteçalışmalarıgereklidir.

Isı kontrollü zincir kapsamında aşı uygulamasıIsıkontrollüzincirdeaşılariçinikiseçenekmevcuttur:Olağanbağışıklamaveaşılamakampanyalarıgibisosyalyardımprogramları.Sosyalyardım;salgınamüdahaleçalışmalarını,ücrabölgeleriçinmobilbağışıklamakliniklerinivebağışıklamakampanyalarınıkapsar.Sosyalyardımfaaliyetleribirkaçgünboyuncaısıyadayanıklılığıgerektirir.Olağanbağışıklamaise,mevcutaşıuygulamasistemlerigözönünealındığındaenazbirayısıyadayanıklılığıgerektirir.Isıkontrollüzincirinaşılamakampanyalarındabelirginfaydalarıgörülmekleberaber,henüztamfaydasağlanamamıştır.SadeceMenenjitAaşısı(MenAfriVac)yenidenetiketlenmişvekampanyalariçinısıkontrollüzincirkullanılmıştır.2012yılındaBeninSağlıkBakanlığıBanikoara’nınuzaknoktalarındabulunan150köyde155.000dozMenAfriVac’ıkullanarakilkısıkontrollüzincirpilotuygulamasını

gerçekleştirmiştir.106,107Buuygulamadansonragözetmenlerin%98,7’siveaşıuygulayıcılarının%100’üsoğukzincirgerektirengelenekselbağışıklamakampanyasıyerine,ısıkontrollüzinciryaklaşımınıtercihetmiştir.108

Isıkontrollüzincirkullanılanaşılamakampanyalarıbağışıklamamaliyetleriniönemliölçüdeazaltabilir.YakınzamandayayınlananbirçalışmadaLydonveark.birMenAfriVackampanyasınıısıkontrollüzincirkapsamındauygulamanınmaliyetlerinimodellemişvebunu2011yılındaÇad’ınüçbölgesindeyürütülenMenAfriVackampanyasınıngerçekleşenmaliyetleriilekıyaslamıştır.Çalışmasonunda,bölgeselbirısıkontrollüzinciruygulamasıyla,kampanyadakiaşıdozmaliyetinin%20’sindenfazlasınıntasarrufedilebileceğinisaptamışlardır.109BualanlarınÇad’ınenyoğunnüfusluveerişilebiliryerleriolduğudikkatealındığındaısıkontrollüzinciruygulamasınınmaliyettasarrufları,dahauzakbölgelerdedahafazlabileolabilir.

© S

ami S

iva


Aşı

Ada

ptas

yonu

SOĞUK ZİNCİRDE KARŞILAŞILAN ZORLUKLAR

Kısıtlıimkanlarasahipülkelerdeaşılamaoranlarıçoğuzamandüşükkalmaktadır.Bununbirnedeni,sağlıktesislerindeaşılarıdoğrubirşekildesaklamakveuygulamakiçingerekenfizikialtyapıyaerişiminolmamasıdır.Yetersiztedarikvelojistiksistemleridebirülkeninenücraköşelerinegidennakliyearaçlarınaengelteşkiletmektedir.Külfetlisoğukzincirgereksinimiise,elektriğiolmayanbölgelerdeaşılarınuygunkoşullardasaklanamayacağıanlamınagelmektedir.Enyoksulülkelerdesağlıktesislerininyarısındaelektrikolmadığıvesadece%10’undagüvenilirdüzeydeelektrikolduğutahminedilmektedir.98

Sosyalyardımvetamamlayıcıbağışıklamafaaliyetlerinde(SIA’lar)lojistikzorluklarçıkmaktadır.Örneğin2010yılındagerçekleştirilenveÇad’dayaşayan500.000kişiyihedefleyenbirkızamıkaşısıkampanyasındaMSF’ninsadece11günde22.000buzpaketinidondurmasıgerekmiştir.110 Gine’deyeniyapılanbirkızamıkaşısıkampanyasıkonusunda,MSFileçalışanbirepidemiyolojiuzmanıolanSophieDunkleykarşılaşılanlojistikzorluklarışöyleaçıklamıştır:“Stokumuzututtuğumuzyerdeiçiaşıyladoluolan17buzdolabımızvar.Ayrıcaihtiyacımızolan5.000buzpaketinihazırlamakvesaklamakiçin17adetdondurucumuzmevcut.Öncebuzpaketleriaşılamayerlerinegötürülenbüyükbirsoğukhavakasasınayerleştirilir.Ancakoradadaaşılarıbuhavakasalarındandahaküçükolansoğutucukutularaaktarmamızgerekir,çünküaşılarınheraşamadaetkinkalmasıiçinkorunmalarıgerekmektedir.Bubizimiçinadetabirkabus”.

Aşıkampanyalarındaaşılarınbirkaçgünveyabirkaçhaftaboyuncastandart2–8°Caralığıdışındadayanıklıolmasıiçinsoğukzincirihtiyacınıortadankaldırmayayöneliktaleplerartmaktadır.Isıkontrollüzincirinaşılamakampanyalarındakullanımıdahaçokinsanabağışıklıkkazandırmadaetkiliolmuş,lojistik

yükleriazaltmışvemaliyetleridüşürmüştür.Benin’deyakınzamandayapılanveMenAfriVaciçerenbirısıkontrollüzincirkampanyası,lojistikmaliyetleriyarıyaindirirken,bağışıklamanıngüvenlivegenişçaplıbirşekildeuygulanmasınısağlamıştır.

MSFaşılarınısıkontrollüzincirdekullanımpotansiyelihakkındabiraraştırmayapmaktadır.2013yılındaMSF,araştırmakoluEpicentreişortaklarıylaberaber,SerumInstituteofIndiatarafındanısıkontrollüzincirkoşullarıaltındaüretilentetanostoksoidaşısınındayanıklılığınıvedevamlıetkinliğinibelirlemekamacıylaikifazlıbirçalışmagerçekleştirmiştir.111 Çalışmanınilkfazındalaboratuvartestleriaşının,40°C’yekadarolanortamsıcaklıklarında30günekadartutulmasıhalindekimyasalvebiyolojiközelliklerinikoruduğunudoğrulamıştır.İkincifaziseÇad’ınMoïssalabölgesindeyürütülenklinikbirçalışmayıkapsamıştırveaşınınuygulamadabenzerkoşullaraltındanekadaretkilikaldığınıgöstermekamaçlanmıştır.Çalışmadahilindedoğumyapmayaşındaolan2.128

kadınkatılımcıönceikigrubaayrılmışvekatılımcılaraikidoztetanostoksoidaşısıuygulanmıştır.Kontrolgrubundakikadınlarsoğukzincirdetutulanaşıyatabiolurken,ikincigruptakikadınlarasoğukzincirindışındatutulan(40°C’yeve30günekadar)aşıyapılmıştır.Herikigruptakikatılımcılarıntetanosakarşıyeterlikorumadüzeylerineulaştıklarıgörülmüştür.BusonuçlarSerumInstituteofIndia’nınürettiğitetanostoksoidaşısınınısıkontrollüzincirkoşullarındaetkinliğinikoruduğunukuvvetleönesürmektedir.

Isıkontrollüzincirdekullanılanaşılarileyapılankampanyalar,bağışıklamakapsayıcılığınıgenişletebilirvedahafazlainsanınhayatınıkurtarabilir.Ancaksorumluluk,ısıkontrollüzinciresneklikleriiçinaşılarınınyenidenlisanslamasürecinibaşlatmasıgerekenüreticilerdedir.Birçokaşışirketininklinikçalışmalarındagörülenstabiliteverilerivardır.Ancakbuşirketlerdüzenleyicimakamlarlayenidenetiketlendirmesürecinigerçekleştirmedikleriiçin,ilgiliülkeleredahabasitvedahaetkiliaşılamafırsatıtanımamaktadır.

© Ik

ram

N‘g

adi


Aşı A

daptasyonu

DAHA İYİ AŞILAR GELİŞTİRİLMESİ İÇİN YENİLİKÇİ ÇÖZÜMLERBaşlangıçaşamasındakiyeniliklerinsayısındabirartışgözlensede,mevcutaşıadaptasyonteknolojilerininkullanımıhalenyetersizdir.Temelsoruşudur:Dünyagenelindesağlıkcamiası,başlangıçtageliştirilmesiveüretimidahapahalıolabilen,ancakuzunvadedetasarrufumümkünkılanvedahadaönemlisi,dahafazlaçocuğunfaydalanmasınısağlayandahaiyiaşılaraöncelikvermeyehazırmıdır?AdapteaşınıngeliştirilmesiniteşviketmeninanayollarıTablo4’tesıralanmıştır.

KristensenveChen,kısıtlıimkanlarasahipülkeleriçindahauygunaşıteknolojilerinigeliştirmeyollarınıanahatlarıylabelirtmiştir.Makaleleri,esaspaydaşlarayönelikeylemegeçirilebilirnoktalarılisteler.102Buliste;istenenürünözellikleriiçinTercihEdilenJenerikÜrünProfilleri’ndeartanözgünlüğü,aşıteknolojileriileilgilibaşlangıçaşamasındaki

araştırmalarınfinansmanını,değeridahayüksekürünleriçindahayüksekücretödemekapasitesiniveözellikleilavebağışıklamakapsayıcılığıolmaküzereaşıadaptasyonununfaydalarınıbelirlemeyivebuteknolojikilerlemelerleberabersistemmaliyetlerininazaltılmasınıkapsar.

Başkabirteşvikmekanizmasıise,2013yılındaAvrupaKomisyonutarafındançağrısıyapılanAşıÖdülü’dür.Buödül,soğukzincirinzorluklarınıaşıformülasyonu,muhafazasıvesevkiyatıüzerindenkolaylaştıranyeniliklereverilmektedir.2milyoneuro’luködül2014’te,yükseksıcaklıklaravegeçicidonmayakarşıaşılarıkorumayayöneliksabitlemeteknolojisigeliştirenbirAlmanşirketeverilmiştir.112AncakAvrupaKomisyonu’nunsözkonusuödülfonu,neönemlierişilebilirlikkoşullarını,nedeyeterlifikrimülkiyethükümleriniiçermektedir.

Teşvik seçeneği Faydaları Geçmiş örnekler

gPPP’lere*yeniaşılariçinkullanımahazıradaptasyonkoşullarınıdahiletmek

Donmayadayanıklıyardımcımaddeleriiçerenucuzveyakullanımahazırteknolojiyeveısıkontrollüzincirstabiliteçalışmalarınayönelikteşviklersağlar

UNICEFtedarikindeotomatikolaraketkisizkılan(AD)şırıngagerekliliği

UNICEFTedarikBirimigibiaracılarkullananülkelerinürünözellikleritercihlerinegöreaşısatınalmalarınısağlamak

Aşıüreticilerininaşılarakatmadeğerliunsurlarıdahiletmeleriniteşvikedenbirmekanizmasağlar

UNICEFSDüzerindenülkeninaşıtercihi(ör.ikidozlukçizelgesiolanrotavirüsaşısınayüksektalep)

Kritikerişimkoşullarınınveaşıhedefürünprofilineyönelikfiyathususlarınınolduğukamu-özelsektörortaklıklarınıgeliştirmek

Pazardaaşıadaptasyonunayatırımyapılmamasınınüstesindengelmekiçinriskinpaylaşılmasını,teknikuzmanlığıvefinansmanısağlar

MenenjitAşısıProjesi

Tablo 4: Adapte aşıları geliştirmeye yönelik teşvik seçeneklerinin faydaları ve örnekleri

* gPPPs:TercihEdilenJenerikÜrünProfilleri

“ Aşıyla dolu 17 buzdolabımız var. Ayrıca buz torbaları yapmak ve bunları saklamak için 17 dondurucumuz mevcut... Etkinliğini yitirmemeleri için aşıları her aşamada korumamız gerekiyor. Bu bizim için adeta bir kabus. „

Sophie Dunkely, MSF Epidemiyoloji Uzmanı, kızamık aşısı kampanyası, Gine, Şubat 2014


Aşı

Ada

ptas

yonu

SONUÇ VE TAVSİYELER

Aşıya erişimin iyileştirilmesi dünya çapındaki ölümleri ve ciddi hastalıkları engellese de, bağışıklama programlarından henüz herkes faydalanamamaktadır. Belirli girişimler aşıların satın alınabilirliğini ve adapte edilmesini iyileştirmiş olsa da, son 10 yılın başlıca odak konusu düşük gelirli ülkeler olmuştur. Gavi’nin mali yardımları ve daha düşük fiyatlara ilişkin müzakereleri sayesinde düşük gelirli ülkeler yeni aşıları diğer ülkelere göre daha hızlı edinmektedir. Bu durum, en yeni aşılardan faydalanması gereken büyük ülke gruplarına ve kuruluşlara daha iyi odaklanılmasını sağlasa da, mevcut stratejiler henüz her ülkenin satın alma gücünü garanti edememektedir. Gavi’nin desteğini kaybeden ülkelerdeki bağışıklama programlarının sürdürülebilirliğine dair endişelerin doğması ve fiyatlama ile tedarik mekanizmalarının dışında bırakılan ülkelerin ve kuruluşların artan tepkileri nedeniyle, dünya çapında aşının satın alınabilirliğini iyileştirmeye yönelik planlı adımlara acilen ihtiyaç vardır.

Satın alınabilirlik ve fiyatlar: Aşıların tüm ülkeler tarafından satın alınabilmesini sağlamak için belirli adımlar atılmalıdır:

Araştırma ve geliştirme (AR-GE) ve üretim maliyetleri ile ilgili doğru ve kamuya açık bilgiler: YeniaşılarınAR-GEveüretimmaliyetlerininhalkaaçılmasıvebumaliyetleriaşağıçekmekiçinkamuyatırımlarınınartması,ülkelerinbirlikteveyabağımsızolarakuygunfiyatpazarlığıyapabilmesinisağlayacaktır.

Aşıgeliştirmekiçinkamufinansmanınıkullananhükümetler,önceliklebubilgilerihalkaaçıktutmalıveyaptıklarıyatırımlarınalıcılarauygunfiyatlarsunmaksuretiylekamusağlığınıiyileştirmesinitalepetmelidir.Aynızamandabiraşının“doğrufiyatı”,yanifaydayadayalıolmayan,fakatmaliyetartımakulkaradayalıolanfiyatıkonusunda,bağışçılarveaşısektörüileyapılantartışmalardabaskınçıkmalıdır.

İlaçşirketleriaşıgeliştirmeyatırımlarınıkamuyaaçıklamalı,AR-GEveüretimmaliyetlerininneolduğunuvepazardavarlığısürdürmekiçinnelergerektiğininetleştirmelidir.

Fiyat şeffaflığının artırılması: Aşıfiyatlarınadairverilerazdır.Satınalmagörüşmelerindevekararvermesürecindekullanılabilecek

azbilgivardır.Mevcutmekanizmalarındesteklenmesivefiyatverilerininpaylaşılmasıiçindiğermekanizmalarayatırımyapılmasıgerekmektedir.

UNICEFveKörfezArapÜlkeleriİşbirliğiKonseyigibitedarikkuruluşları,mevcutfiyatverilerinintamamınıyayınlamalıdır.Gavivekamufonlarınıtemsileden,sağlıksektörünündiğerküreseloyuncularıfiyatşeffaflığınısavunmalıvefiyatlarasüreklierişimitaahhütetmelidir.Gelecektekitedarikorganlarıenbaşındantedarikmodellerinefiyatşeffaflığıilkelerinidahiletmelidir.

Aşılarınbirincilalıcılarıolanhükümetler,DünyaSağlıkÖrgütü’nün(DSÖ)AşıdaÜrün,FiyatveTedarik(V3P)Projesigibimekanizmalarüzerindenfiyatverilerineyönelikbilgilerinipaylaşmalıdır.

Bağışyapanhükümetler,DSÖgibistandartbelirleyicimakamlarafonlarsağlayanBill&MelindaGatesFoundationgibiyardımkuruluşlarıveGavigibigelişimedestekverenmekanizmalar,aşınınfiyatşeffaflığıüzerindeısrarladurmalıdır.ÜretimmaliyetidahilkendiaşıpazarıanalizleriniyapanvefiyatpazarlıklarınafaalolarakkatılantheGatesFoundationgibikuruluşlarbubilgilerikamuyaaçıktutmalıdır.

Aşı fiyatlarını izleme ve aşı fiyatları konusunda sorumluluk üstlenme: Sorumlulukönlemlerininyanısıra,ülkelervetedariktemsilcilerigibialıcıkuruluşlarınaşıfiyatlarınıetkinbirşekildeizlemeyeyönelikstandartgöstergelereihtiyaçvardır.

DSÖveUNICEF,göstergelerinsürekliiyileştirildiğindeneminolmakiçinAşıOnYılı’nda/KüreselAşıEylemPlanı’ndayeralanaşıfiyatgöstergeleriniizleme,değerlendirmevesorumlukçerçevesindeçalışmabaşlatmalıdır.Fiyatgöstergeleriayrıcadahaçokülkedetakipedilmelidir.

İlaçşirketleri,alıcılariçinfiyatbelirlemedekullanılanunsurlardahilolmaküzere,fiyatstratejilerinidahaaçıkbirşekildebeyanetmeliveenazındankendistandartlarındansorumlututulmalıdır.Şuandakademelifiyatlamanınbelirginbirmantığıveyabirülkeninekonomikseviyesiilebağlantısıbulunmamaktadır.

HükümetlerveGavi/UNICEFgibidiğeraşıalıcıları,özelliklekamuparakaynaklarınınsatınalmadakullanıldığımüzakereedilmişfiyatlardansorumlututulmalıdır.Hükümetlerfiyatkontrolleridahilolmaküzere,ulusalfiyatdüzenlemeleri(ör.referansfiyatlaması,kontrollüzamlar,maksimumperakendefiyatları,vb.)belirlemelidir.


Sonuç ve Tavsıyeler

Havuz tipi tedarik, çok yıllık sözleşmeler, rekabetçi ihaleler gibi etkili tedarik stratejilerinin kullanımının artırılması:Kapasitegeliştirmeyatırımıdahiltedarikstratejilerininetkilikullanımınıartırmakvesatıştahminleriniiyileştirmekiçinçeşitlistratejilervepolitikalaruygulanmalıdır.Böylecehavuztipitedarikveçokyıllıksözleşmelergibiaraçlarfiyatlarıdüşürmedekullanılabilir.

Ülkelerhavuztipitedarikileölçekekonomisineulaşmakiçinberaberçalışmataahhüdündebulunmalıdır.Aşıhacimlerinibirleştirmekamacıylabölgeselgruplaşmalarveyadiğerortamenfaatlergibibirleştiriciözelliklerinkeşfedilmesifiyatpazarlıklarınındahagüçlüolmasınısağlayacaktır.

DSÖ,UNICEFvediğertekniktemsilcileraşıtedariközellikleriniiyileştirmekisteyenülkeleredesteksağlamalıvehavuztipitedarikmekanizmalarıkurmalıdır.ÖzellikleDSÖ’nünbölgeselofisleriülkeleribirarayagelmeleriiçindesteklemelivehavuztipitedarikseçenekleriniaraştırmalıdır.

GelişmişülkelergibibağışçılarveBill&MelindaGatesFoundationgibiyardımkuruluşları,ülkeleretoplantılaryapmalarıvehavuzmodelitedarikdahiletkilitedarikstratejilerinibelirlemeküzereberaberçalışmalarıiçinkaynaksağlamalıdır.Bağışçılar,ülkelerinbustratejileredairilkelerinikendilerininbelirlemelerinisağlamalıdır.Aynızamandahükümetlerinbustratejileriuygulamakapasiteleriniazaltacakpolitikalaroluşturmamalıveyabupolitikalarıonaylamamalıdır.

Rekabet artışına ve daha düşük maliyetli üreticilerin pazara girmelerine destek olunması: Özellikledüşüküretimmaliyetleriolanyeniüreticilerinpazaragirişi,teknolojitransferi,lisanslaraerişimveesasteknolojikbilgilerüzerindenhızlandırılmalıdır.

BağışıklamayıdestekleyenGavivediğerküreselsağlıkkuruluşları,gelişmekteolanülkelerdekiüreticilereodaklanarakrekabeticanlandırmayıveaşıürüntemelinigenişletmeyihedefleyengirişimlereyatırımyapmalıdır.

AR-GE’yidestekleyenülkelerveyardımkuruluşlarıgibibağışçılar,yenilikçiaraştırmavegeliştirmemodellerine,özellikledüşükmaliyetliüreticilerarasındarekabetiartıranadımlarafinansmansağlamalıdır.Buradaamaçüretilenaşılarınendüşükmaliyetteolmasınıveihtiyacıolantümtopluluklaratedarikedilmesinisağlamaktır.

DSÖürüngeliştirmeninönündekiengelleriaşmakiçinteknikvepolitikdestekvermelivegelişmekteolanüreticileriyasalsüreçlerüzerindendesteklemekgibiyöntemlerleönyeterlilikuygulamalarınıkolaylaştırmalıdır.

Kısıtlıimkanlarasahipülkelerdeaşıürünözelliklerineveyabağışıklamaihtiyaçlarınayönelikadaptasyonlarıiyileştirmegirişimleridevametmekte,fakatyavaşilerlemektedir.Buyeniliklergenelliklegeliştirilmez,çünkükaynaksıkıntısıçekenülkelerdegenişbirticaripazaryoktur.Bugünekadargelişmekteolanülkeihtiyaçlarınauyarlananyalnızcabirkaçtaneadapteedilenaşımevcuttur.

Adaptasyon: Adapte edilen aşılara yönelik araştırma ve geliştirme faaliyetlerinin teşvik edilmesi için somut adımlar atılmalıdır:

Ülkelere göre adaptasyon tercihlerinin tanımlanması: Ülkedüzeyindekiuygulayıcılarveprogramyöneticilerihangiadaptasyonlarınbağışıklamaprogramlarınınperformansınıgeliştireceğinibilir.Bukişilerinöncelikliadaptasyonlarıbelirlemedeöncüolmalarıgerekmektedir.

Bağışıklıkprogramlarınınuygulanmasındazorluklarlakarşılaşanülkelerküreselbirforumdaihtiyaçlarınıduyurmalıvebağışçılarındesteklediğiürünlerinkendiihtiyaçlarınıeniyişekildekarşılamasıkonusundaısraretmelidir.

UNICEFgibitedariktemsilcileridestekverdikleriülkelerinaşıadaptasyontercihleriniaraştırmakiçinbirmetodolojigeliştirmeliveihtiyaçlarınıkarşılayanürünlereöncelikvermelidir.

Adaptasyonların faydasını gösterme:Aşıadaptasyonlarınınbağışıklamakapsayıcılığınıiyileştirdiğigörülmüştür.Ancakyatırımlarıcaziphalegetirmekiçindahafazlakanıtsunulmalıdır.

GelişmişülkelergibibağışçılarveBill&MelindaGatesFoundationgibiyardımkuruluşlarıaşıadaptasyonlarınınetkinliğinivebunlarayönelikihtiyacıgöstermekamacıylabuadaptasyonlarınmodellenmesinefinansmansağlamalıdır.

DüşükkaynaklıülkelerdekibağışıklamaprogramlarınıdestekleyenDSÖvediğertekniktemsilciler,aşıadaptasyonlarınınaşıkapsayıcılığınayönelikkatkılarınıdüzenliolarakölçmelidir.


Sonu

ç ve

Tav

sıye

ler

Aşı adaptasyonu için net bir gündem belirlemek: Araştırmacıları,ürüngeliştiricileriniveüreticileriyönlendirmekamacıyla,önemliaşıadaptasyonlarınıiçerenbaşlangıçaşamasındakihedefürünprofillerinin(TPP’ler)uzlaşıesasıylabelirlenmesigerekmektedir.

DSÖ,küreselsağlıkstandartlarınıbelirleyenbirkurumolarakbağışçılarınyatırımlarınıvearaştırmacıların,ürüngeliştiricilerininveüreticilerinçalışmalarınıyönlendirmekamacıyla,ilgilipaydaşlarıöncelikliaşıadaptasyonlarınailişkinnetbirgündembelirlemeleriamacıylabirarayagetirmelidir.Uygulayanülkelerbuforumdaöncübirrolüstlenmelidir.

Yenilikçi teknolojilerin ve teşvik stratejilerinin finansmanı: Doğrudanyatırımlar(anafinansman),ödüllerveyadiğerfinansmanmekanizmalarıüzerindenyenilikçiyaklaşımlarıngeliştirilmesi

gerekir.Bağışıklamaprogramlarınayönelikkaynaklarmümkünolduğukadardahaiyiadapteedilmişürünleringelişiminiteşviketmekiçinkullanılmalıdır.

Gelişmişülkelergibibağışçılar,adapteaşılarıkullanmakisteyengelişmekteolanülkelerveBill&MelindaGatesFoundationgibiyardımkuruluşları,aşıteknolojileriiçinyenilikçimodellertasarlanmasınayardımetmelivegelişimlerinifinanseetmelidir.Bağışıklamaprogramlarınındesteklenmesindefinansmankatkısıolantümhükümetler,finansmanlarınınstratejikolarakadapteürünlerinteşvikindekullanılmasıüzerindeısraretmelidir.Buyatırımlardandoğanadaptasyonlaraşılarınyaygınkullanımınıönleyecekyüksekfiyatveyafikrimülkiyethaklarıgibiengellerlekarşılaşmamalıdır.

Gavi,desteklediğiülkeleredahaiyiaşılarsağlayacakürünadaptasyonlarınayatırımyaparak

ürüngeliştirmekonusundadahaetkinolmalıdır.Gavidevasakaynaklarınıseferberederekönceliklitedarikstratejileritasarlamalı;dahaiyiürünleredahafazlapayayırmakveyaprimödemekgibiyöntemlerleadapteürünleringelişiminiteşviketmelidir.

Yasal süreci netleştirmek ve kolaylaştırmak:Biryandanyüksekkalitegüvencesistandartlarınıkorurkendiğeryandanyenilikçiveadapteedilmişaşılaraveuygulamacihazlarınaerişebilmekiçinyasalsüreçlernetleştirilmelidir.

DSÖveulusal/bölgeselyönetimlergibidiğerdüzenleyicimakamlar,mümkünolduğundaaşıadaptasyonlarıveuygulamateknolojilerineyönelikyasalmevzuatınetleştirmelivekolaylaştırmalıdır.Ürüngeliştiricileri,DSÖ’nünkapsamlıısıyadayanıklılıkgibiadaptasyonnitelikleriyleilgiliönyeterlilikkriterlerihakkındanetbirşekildeyönlendirilmelidir.

© E

rwin

Van

tland


Sonuç ve Tavsıyeler

EKLEREK A: INCOTERMS

Incoterms(UluslararasıTicariTeslimŞekilleri),“ithalatçılara,ihracatçılara,avukatlara,nakliyecilere,sigortacılaraveuluslararasıticaretokuyanöğrencilereçeşitlikurallarveyönlendirmelersağlar.”343

Incotermsticaretinönemlibirbölümünüoluşturur.Mallarınsorumluluğununsatıcıdanalıcıyanezamangeçtiğinivenakliye,lojistikvesigortamaliyetlerininnekadarınıntaraflarınsorumluluğundaolduğunutanımlar.Incoterms,diğermallardaolduğugibiaşılariçinödenenfiyatıetkileyecektir.

BurapordaadıgeçenIncotermsşunlardır:*

• EXW Ex Works (Fabrikada Teslim): ‘ExWorks’,satıcınınmallarıkendisahasındaveyakendisineaitbaşkabiryerde(imalathane,fabrika,antrepovb.)alıcınıntasarrufunahazırbulundurarakteslimetmesidir.Satıcınınmallarınakliyearacınayüklemesineveyagümrüklemeninuygunolduğuyerlerdeihracatgümrükişlemlerinigerçekleştirmesinegerekyoktur.

• FCA Free Carrier (Taşıyıcıya Teslim): ‘FreeCarrier’,satıcınınmallarıtaşıyıcıyaveyaalıcınınbelirlediğibaşkabirkişiye,satıcınınkendisahasındaveyakendisineaitbaşkabiryerdeteslimetmesidir.Taraflara,belirtilenteslimatyerindekidevirteslimnoktasınıenanlaşılırşekildebelirlemeleritavsiyeedilir,çünküonoktadariskalıcıyageçer.

• CPT Carriage Paid To (Navlun Ödenmiş):‘CarriagePaidTo’,satıcınınmallarıtaşıyıcıyaveyasatıcınınbelirlediğibaşkabirkişiyekararlaştırılmışbiryerde(böylebiryertaraflararasındakararlaştırılırise)teslimetmesivesatıcının,mallarınbelirtilenvarışyerinegötürülmesiiçingerekentaşımasözleşmesiniyapmavetaşımamaliyetleriniödemezorunluluğundaolmasıdır.

• FOB Free On Board (Güvertede Teslim) (deniz yolu ve iç su yolu üzerinden taşıma): ‘FreeOnBoard’,satıcınınmallarıyüklemelimanında,alıcıtarafındanbelirlenengeminingüvertesindealıcıyateslimetmesiveyamallarınteslimatınıbuşekildesağlamasıdır.Mallargüverteyeçıkarıldığındamallarınkayıpveya

hasarriskialıcıyageçervealıcıoandanitibarenoluşacaktümmaliyetleriüstlenir.

• DDP Delivered Duty Paid (Gümrük Vergisi Ödenmiş Olarak Teslim): ‘DeliveredDutyPaid’,satıcınınmalları,ithalatgümrükişlemlerinigerçekleştirdiktensonraalıcınıntasarrufunahazırhalegetirerekvebelirtilenvarışyerindegelentaşımaaracındanboşaltmadanalıcıyateslimetmesidir.Satıcı,mallarınvarışyerinegetirilmesineilişkintümmaliyetleriveriskleriüstlenir.Satıcınınmallarıhemihracathemdeithalatgümrüklerindençekme,ihracatveithalatgümrükvergileriniödemevegerekentümresmigümrükişlemlerinigerçekleştirmesorumluluğuvardır.

* Tanımlar, Uluslararası Ticaret Odası’nın internet sitesinde343 yer alan “The Incoterms Rules” bölümünden alınmıştır. Daha kapsamlı bilgiye bu web sitesi üzerinden ulaşılabilir.

E

I

= İhracat gümrükleme

= İthalat gümrükleme

Satıcı ödemeyi ve riskleri üstlenir

Alıcı ödemeyi ve riskleri üstlenir

Kaynaklar: International Chamber of Commerce343, Yusen Logistics344, WCL Incoterms Quick Reference Chart

Ek A - Incoterms

Çıkış noktası Taşıt üzerinde Varış noktası, alıcının antreposu

E

E

E

E

I

E I

I

I

I

EXW

FCA

FOB

CPT

DDP


Ek A

: Inc

oter

ms

AMC ARV

ÖncedenTedarikGüvencesiAntiretroviralilaç

CDC CTC

ABDHastalıkKontrolveÖnlemeMerkeziIsıKontrollüZincir

DCVMN DOV DSÖ DTP

GelişmekteOlanÜlkelerdekiAşıÜreticileriAğıAşıOnYılıDünyaSağlıkÖrgütüDifteri,TetanosveBoğmacaaşısı

EPI GenişletilmişBağışıklamaProgramı

Gavi GNI GPRM GSK GVAP

KüreselAşıveAşılamaBirliği(Gaviİttifakı)GayriSafiMilliHasıla(GSMH)KüreselFiyatRaporlamaMekanizmasıGlaxoSmithKlineKüreselAşıEylemPlanı

Hep B Hib HIC HIV HPV

HepatitBHaemophilusinfluenzatipbYüksekgelirliülkeİnsanİmmünYetmezlikVirüsüİnsanPapillomaVirüsüAşısı

IFPMA IPV

UluslararasıİlaçÜreticileriveDernekleriFederasyonuİnaktifPolyoAşısı

LMIC LPC

Düşük-ortagelirliülkeEndüşükfiyathükümleri

MIC MFN MR MMR MSF

OrtagelirliülkeEnÇokKorunanÜlkeKızamık-kızamıkçıkaşılarıKombineKızamık,KabakulakveKızamıkçıkaşısıSınırTanımayanDoktorlar(DoctorsWithoutBorders)

OANDA Onlinedövizkurusitesi

Pentavalan PAHO PATH PCV Polyo PVP PQP

Kombinedifteri,tetanos,tamhücreliboğmaca,hepatitBveHaemophilusinfluenzatipb(DTwP-HepB-Hib)aşısıPanAmerikanSağlıkÖrgütüSağlıktaUygunTeknolojiProgramıPnömokokKonjugeAşısıÇocukFelciHavuzTipiAşıTedarikiÖnYeterlilikProgramı(DSÖ)

AR-GE AraştırmaveGeliştirme

SIA SII STK

TamamlayıcıBağışıklamaFaaliyetleriSerumInstituteofIndiaLtdSivilToplumKuruluşu

TPP HedefÜrünProfili

UMIC UNICEF

Yüksek-ortagelirliülkeBirleşmişMilletlerÇocuklaraYardımFonu(UNICEFSD:TedarikBölümü)

V3P AşıdaÜrün,FiyatveTedarikProjesi

EK B: KISALTMALAR


Ek B: K

ısaltmalar

EK C: BİR ÇOCUĞA BAĞIŞIKLIK KAZANDIRMANIN BEDELİ: İLGİLİ GRAFİĞE DAİR NOTLAR VE METODOLOJİ

** 3 doz HPV aşısını içerir. *** 2 doz HPV aşısını içerir.

ABD

dol

arı

50

40

45

30

35

20

25

15

10

5

020022001 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

0,67

45,59**

41,09***

32,22

32,66

28,59

11,43

1,28

HepB, +%127

Hib (penta), +%767

PCV, +%221

MR & rotavirus, +%14

HPV & IPV, +%41

x68

Grafik 1 (sayfa 7)

Notlar:

•2001yılındakibaşlangıçmaliyetindeşuçizelgebazalınmıştır:1BCG+2kızamık+3DTP+3OPV.2004yılındakimaliyetteiseşuçizelgebazalınmıştır:1BCG+2MR+3Penta+3OPV+1IPV+3PCV+2Rota+3HPV.

•Kullanılangösterge:DSÖtarafındantavsiyeedilenolağanbağışıklamadakibirincilseriyitamamlamaküzerekullanılanbirantijenin2001yılındanbuyanagörülenendüşükUNICEFfiyatı(UNICEF’intedarikçilerinivesunumlarınıkapsar).Grafiktegösterilenyüzdebiröncekiyılagöreolanfarktır.

•Grafikbağışıklamanıntammaliyetinigöstermemektedir;sadeceaşılarınmaliyetinigöstermektedir.Resmintamamınıgörmekiçininsankaynakları,ulaşım,soğukzincir,altyapı,sarfiyat,diğerbağışıklamatedarikleri,atıkyönetimivb.dahiledilmesigerekecektir.

•FiyatlarınçoğununuluslararasıteslimşekliCPT*olup2001-2003döneminikapsar;uluslararasıteslimşekliFCA*olanlarise2004-2006sonrasınıkapsar.

•Sadecebelirliülkelerbudüşükfiyatlaraerişebilir(çoğunluklaGavitarafındanseçilenülkeler).Fiyatlarçokyıllıktedarikanlaşmalarınadayalıdır.

•Analizbelirlibölgeleriçintavsiyeedilenaşıları(ör.sarıhumma)içermez.Sadecebirincilseriyi(ilkaşıyı)içerir;rapeldozutavsiyelerinikapsamaz.

•DSÖ’nünönerilerisadeceergenkızlarayönelikolsada,birincilseribiraşıolduğuiçinanalizHPV’yideiçermektedir.

•PCV’debirimdozfiyatı,perakendefiyatı(3,50ABDdoları)veÖncedenTedarikGüvencesi(AMC)üzerindeneldeedilensübvansiyonlardan(3,50

ABDdoları)oluşur.7ABDdoları,çoğunlukla“referansfiyat”olarakdikkatealındığıiçinanalizdebufiyatkullanılmıştır.

•RotavirüsaşılarıiçinenucuztamsüreçalternatifitercihedilmiştirveikidozlukprogramıolanRotarix(GSK)kullanılmıştır(diğeralternatifMerck’inRotaTekniği’ndekiüçdozlukprogramdır).

•MR/MMRaşısınınfiyatıenucuzalternatifolanMRaşısıkullanılarakhesaplanmıştır.AyrıcaDSÖyalnızcabelirlikoşullardakabakulağakarşısadeceaşılamayıtavsiyeetmektedir.

•Dövizkuru:Fiyatlareurocinsindenaçıklandığında,OANDAtarafındanverilen2013’ünyıllıkortalamadövizkurukullanılarakABDdolarınaçevrilmiştir(euro-ABDdoları2013yıllıkortalamadövizkuru:1,3279).


Ek C

: Bir

Çoc

uğa

Bağ

ışık

lık

Kaz

andı

rman

ın B

edel

i

Zaman çizelgesi: Aşıların finansmanına ilişkin DSÖ’nün tavsiyeleri ve Gavi’nin aldığı kararlar

• 2001: Başlangıçyılıolarakkullanılmıştır,çünkü2001Gavi’ninkurulduğuyıldır.BaşlangıçtakiolağanbağışıklamabirBCG,üçDTP,üçOPVveikikızamıkaşısınıiçerir.

• 2004:DSÖ,hepatitB’yekarşı1992yılındakievrenselaşılamatavsiyesiniyinelemiştir.

• 2006:DSÖ,Haemophilusinfluenzatipb’yekarşıevrenselaşılamayıtavsiyeetmiştir.PentavalanaşıbulunmasınarağmenDTPveHepBaşıfiyatları,2006yılınakadarkullanılmıştır;çünküülkelergittikçeartanorandapentavalankullanmayabaşlamıştırveHib2006yılındanönce,DSÖ’nünolağanbağışıklamatavsiyelerinedahiledilmemiştir.Pentavalanfiyatıiçin2006rakamlarıkullanılmıştır.

• 2010:İlkkezGavitarafındanseçilenbirülke,pnömokokkonjugeaşısını(DSÖtarafından2007’detavsiyeedilenPCVaşısı)ÖncedenTedarikGüvencesikapsamındaalmıştır.

• 2011:İlkkezGavitarafındanseçilenbirAfrikaülkesi,rotavirüsaşısını(DSÖtarafından2009’datavsiyeedilenrotavirüsaşısı)almıştır.DSÖkızamıkçıkaşısınıiçerenevrenselbağışıklamayı,özellikleMRveyaMMRaşılarınıiçerenkızamıkaşılarınıtavsiyeetmiştir.

• 2013:Gavi,ülkelerinolağanbağışıklamaprogramlarıkapsamındaaşılarıkendikendilerinefinanseetmelerikoşuluylakızamığavekızamıkçığakarşıyürütülenkampanyalaradestekvererekkızamık-kızamıkçıkaşısınaerişilebilirlikyardımısağlamıştır.

• 2013:Gavi,GavitarafındanseçilenülkelerdeHPVkullanımınıdesteklemiştir.HPVaşısınıkullanmaları2013ve2014yıllarındaonaylanan21ülkeyeGavidesteğiverilmiştir.

• 2014:SAGE(DSÖStratejikUzmanlarDanışmaGrubu),2013yılınınsonundaolağanbağışıklamayaIPV’nindahiledilmesineilişkinanailkeleriyayınlamıştır.Gavi,polyoyasonvermestratejisikapsamındaIPV’ninGaviülkelerindekullanılmasınıdesteklemiştir.Ayrıcadestekverebileceğiülkesayısınıartırmakamacıylapolitikalarındabazıistisnalarayervermiştir.UNICEFihalelerindenalınanfiyatlarŞubat2014’deyayınlanmıştır.

BCG:basilCalmette-Guérin;DTP:difteri-tetanos-boğmacaaşısı;OPV:oralpolyovirüsaşısı;MR:kızamık-kızamıkçıkaşısı;Penta:DTP-HepB-Hibaşısı[HepB:hepatitB,Hib:Haemophilisinfluenzatipb];IPV:inaktifpolyovirüsaşısı;PCV:pnömokokkonjugeaşısı;Rota:rotavirüsaşısı;HPV:insanpapillomavirüsaşısı

*Bkz.EkA.


Ek C: Bir Çocuğa B

ağışıklık Kazandırm

anın Bedeli

TEŞEKKÜRLER:

Hazırlık sürecinde konuyla ilgili ayrıntılı araştırma yapan ve raporun ilk taslağını kaleme alan Stéphanie Mariat ve Arjun Rangarajan’a teşekkür ederiz.

Ön kapak fotoğrafı: ©MohammadGhannam/MSF Arka kapak fotoğrafı: ©RoccoRorandelli/MSF

Orijinal tasarım: ACWLtd +44(0)2083924330 www.acw.uk.com

Türkçeleştirilmiş tasarım: GökçenErgüven

AMAÇ VE YASAL SORUMLULUK SINIRI:

Aşısektörünegenelbirbakışsunanburapor,sektördekisongelişmeleriirdelemeyiamaçlamaktadır.MSFveErişimKampanyasıekipleri,rapordasunulantümverilerindoğruluğu,güncelliğivegüvenilirliğiileilgiligerekliözenigöstermişvehertürlüönlemialmıştır.Ancakherhangibirhatailekarşılaşmanızveyaraporuniçeriğinekatkısağlayacakbirbilgipaylaşmakistemenizdurumunda,aşağıdakiwebsiteleriüzerindenbizimleirtibatageçebilirsiniz.Aşılarınerişilebilirliğinekatkısağlayabilecekhertürlügeribildirimeaçığız.

Onlinerapor:http://sinirtanimayandoktorlar.org/category/yayinlar/dogruasiwww.msfaccess.org/rightshot2

MSF Erişim Kampanyası MédecinsSansFrontières RuedeLausanne78,CP1016 CH-1211Cenevre1,İsviçre

Tel: +41(0)228498405 Faks: +41(0)228498404 Eposta:[email protected]

www.msfaccess.orgFacebook “f ” Logo CMYK / .ai Facebook “f ” Logo CMYK / .ai

MSFaccess MSF_access

MSF TÜRKİYE MSF Ankara GaziosmanpaşaMah.BoğazSok. No:7/8Çankaya/ANKARA

MSF İstanbul GeneralAsımGündüzCad. No:37/4Kadıköy/İSTANBUL

[email protected]

MSFTurkiye

MSF_Turkiye

MSF_Turkiye

MSFTurkiye

SINIR TANIMAYAN DOKTORLARMEDECINS SANS FRONTIERES

DOĞRU AŞI (THE RIGHT SHOT)sinirtanimayandoktorlar.org/wp-content/uploads/2016/11/...* İnsan...

Documents

Transcript of DOĞRU AŞI (THE RIGHT SHOT)sinirtanimayandoktorlar.org/wp-content/uploads/2016/11/...* İnsan...