Door Tom VAN AVERMAET · caudale hoek van de mediale meniscus met de caudale intercondylaire regio...
51
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2012-2013 Bilaterale kruisbandruptuur bij een Bordeaux Dog Door Tom VAN AVERMAET Promotor : Dr. Yves Samoy Casusbespreking in het kader Medepromotor : Dr. Piet Verleyen van de Masterproef
Transcript of Door Tom VAN AVERMAET · caudale hoek van de mediale meniscus met de caudale intercondylaire regio...
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012-2013
Bilaterale kruisbandruptuur bij een Bordeaux Dog
Door
Tom VAN AVERMAET
Promotor : Dr. Yves Samoy Casusbespreking in het kader
Medepromotor : Dr. Piet Verleyen van de Masterproef
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012-2013
Bilaterale kruisbandruptuur bij een Bordeaux Dog
Door
Tom VAN AVERMAET
Promotor : Dr. Yves Samoy Casusbespreking in het kader
Medepromotor : Dr. Piet Verleyen van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers
of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand
anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een
advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD
Ik ben altijd al geïnteresseerd geweest in orthopedische problemen. Zeker sinds ik zelf mijn kruisband
heb gescheurd, vind ik het interessant om wat meer te weten te komen over mogelijke oorzaken,
behandelingsmogelijkheden en eventuele latere problemen na operatie van een ruptuur van de
voorste kruisband. Vandaar ook mijn keuze voor deze casus.
Ik zou graag mijn promotors Dr. Yves Samoy en Dr. Piet Verleyen willen bedanken voor de
begeleiding en feedback tijdens het maken van deze casus.
Daarnaast zou ik ook mijn ouders willen bedanken voor het nalezen van dit werk en hun steun tijdens
de volledige duur van deze studie.
Een speciaal dankwoordje gaat ook uit naar mijn vriendin Stefanie zonder wie ik nooit zo ver zou
geraakt zijn en die er altijd was voor mij wanneer ik het nodig had!
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD ..........................................................................................................................................
INHOUDSOPGAVE ...................................................................................................................................
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
1. LITERATUURGEDEELTE ............................................................................................................ 2
1.1 Inleiding ............................................................................................................................... 2
1.2 Anatomie .............................................................................................................................. 3
1.3 Overzicht van aandoeningen van de knie ........................................................................... 5
1.4 Klinisch onderzoek .............................................................................................................. 7
1.5 Radiografische bevindingen ................................................................................................ 8
1.6 Behandeling ....................................................................................................................... 10
Conservatieve therapie ........................................................................................................... 10
Chirurgische technieken ......................................................................................................... 11
1.7 Prognose ........................................................................................................................... 15
2. CASUS ....................................................................................................................................... 16
2.1 Samenvatting ..................................................................................................................... 16
2.2 Inleiding ............................................................................................................................. 16
2.3 Casusbeschrijving.............................................................................................................. 17
Signalement ............................................................................................................................ 17
Anamnese ............................................................................................................................... 17
Klinisch onderzoek .................................................................................................................. 17
Beeldvorming .......................................................................................................................... 17
Behandeling ............................................................................................................................ 19
Resultaat en opvolging ........................................................................................................... 20
2.4 Discussie ........................................................................................................................... 21
3. REFERENTIES ........................................................................................................................... 24
1
SAMENVATTING
Voorste kruisbandruptuur is een vaak voorkomende orthopedische aandoening bij honden. Bij veel
honden is het zelfs een bilateraal probleem. De diagnose kan vermoed worden aan de hand van de
anamnese en het orthopedisch onderzoek. Hierbij kunnen specifieke testen uitgevoerd worden die de
stabiliteit van de knie evalueren, zoals de tibiale compressietest en de schuifladetest. Een positieve
test is een sterke aanwijzing voor een kruisbandletsel en de diagnose kan bevestigd worden door
radiografisch onderzoek. Voor de behandeling kan er gekozen worden tussen een conservatieve
aanpak of een chirurgische behandeling. Er bestaan verschillende chirurgische technieken die de
stabiliteit van het kniegewricht trachten te herstellen maar de meest recente is de TTA Rapid techniek.
De voorlopige klinische resultaten van deze techniek zijn zeer gunstig. De prognose van een ruptuur
van de voorste gekruiste band is gunstig tot licht gereserveerd. Mits een goede behandeling kunnen
de meeste honden weer pijnvrij wandelen.
Deze casus beschrijft een 4 jaar oude Bordeaux Dog, Pumba, met een bilaterale ruptuur van de
voorste gekruiste band. Het manken en de radiografische letsels waren het ergst aan de rechterknie
dus werd besloten deze eerst te behandelen. Dit gebeurde met behulp van een TTA Rapid met een
positief resultaat als gevolg. Het is de bedoeling dat de linkerknie ook zo snel mogelijk wordt
aangepakt met behulp van dezelfde techniek.
2
1. LITERATUURGEDEELTE
1.1 Inleiding
Ruptuur van de voorste gekruiste band is een vrij vaak voorkomende aandoening bij honden. Bij grote
rassen komt het gewoonlijk voor bij jong volwassen tot oude honden, bij kleine rassen eerder bij
honden van middelbare tot oude leeftijd. De achterste gekruiste band is zelden gescheurd. De
oorzaak van de ruptuur is meestal een degeneratief proces ter hoogte van de kruisband. Soms kan
het ook optreden na trauma. Men zal vaak zien dat in combinatie met een ruptuur van de voorste
gekruiste band er ook een mediale meniscusscheur aanwezig is 16
.
Vaak ziet men dat binnen het jaar na ruptuur van de voorste gekruiste band van de ene knie, er ook
een ruptuur optreedt van de voorste gekruiste band van de andere knie.
In dit werk wordt er eerst een literatuuroverzicht gegeven waarin er onder andere aandacht wordt
besteed aan de anatomie van de knie. Daarna worden de verschillende aandoeningen van de knie
kort besproken waarna er dieper wordt ingegaan op de voorste kruisbandruptuur. De radiografische
bevindingen worden geschetst en als laatste wordt er een overzicht gegeven van de verschillende
behandelingsmogelijkheden en de prognose.
3
1.2 Anatomie
Het kniegewricht is een zeer complex gewricht. Het vormt de verbinding tussen de femur enerzijds en
de tibia en de fibula anderzijds. De beweging ervan is een gevolg van de samenwerking tussen een
groot aantal anatomische structuren zoals de fermurcondylen, het tibiaal plateau, patella,
verschillende spieren, het gewrichtskapsel, meerdere ligamenten en de menisci. Een probleem in één
van deze structuren kan leiden tot een verminderde functie van het kniegewricht 5,21
.
Het kniegewricht kan opgedeeld worden in het femorotibiaal gewricht en het femoropatellair gewricht.
Bij het femorotibiaal gewricht staat het distaal deel van de femur in verbinding met de tibia via de
femurcondylen. Het axiaal deel van deze condylen staat rechtstreeks in verbinding met het tibiaal
plateau, het abaxiaal deel articuleert met de menisci. Deze menisci zijn halvemaanvormige schijven
en bestaan uit fibrocartilagineus materiaal. Ze vormen een soort stootkussen tussen de
femurcondylen en het tibiaal plateau (figuur 1). De laterale meniscus is iets groter en dikker dan de
mediale meniscus. Elke meniscus heeft een craniaal en een caudaal meniscotibiaal ligament. De
laterale meniscus heeft ook een verbinding met de femur via het meniscofemoraal ligament. De
craniale ligamenten lopen van de menisci naar het respectievelijk lateraal en mediaal deel van het
craniaal intercondylair gebied van de tibia. Het lateraal caudaal ligament verbindt de caudale hoek van
de laterale meniscus met de popliteusgroeve van de tibia. Het mediaal caudaal ligament verbindt de
caudale hoek van de mediale meniscus met de caudale intercondylaire regio van de tibia 5,12
.
Fig. 1 Craniaal aanzicht van de normale knie. (Uit Canapp S.O., 2007).
De stevigheid en stabiliteit van het gewricht wordt voornamelijk gevormd door de collateraalbanden en
de voorste en achterste gekruiste band (figuur 1 en 2).
4
De laterale collateraalband loopt van de laterale epicondyl van de femur over de laterale epicondyl
van de tibia naar de kop van de fibula. De mediale collateraalband begint ter hoogte van de mediale
epicondyl van de femur, is verbonden met het gewrichtskapsel en de mediale meniscus, en eindigt ter
hoogte van de mediale epicondyl van de tibia. Hun functie bestaat er vooral in om varus en valgus
stand tegen te gaan en om samen met de gekruiste banden te zorgen voor stabiliteit in het gewricht
5,16.
De gekruiste banden bevinden zich in de fossa van de femur. De voorste gekruiste band begint ter
hoogte van de caudomediale regio van de laterale femurcondyl, en loopt craniodistaal naar de
craniale intercondylaire regio van de tibia. De achterste gekruiste band loopt van de craniale zijde van
de mediale femurcondyl in caudodistale richting naar de popliteusgroeve 5,12,16
.
Functioneel gezien bestaat elke kruisband uit 2 banden (figuur 2). De voorste gekruiste band heeft
een caudolateraal deel dat in extensie gespannen is maar ontspant in flexie. Het craniomediaal deel
daarentegen is gespannen in flexie en ontspannen in extensie. Dit komt omdat wanneer de knie in
flexie is, de aanhechting van het caudolateraal deel ter hoogte van de femur craniaal beweegt in de
richting van de aanhechting op de tibia. Hierdoor ontspant dit deel zich. Het craniomediale deel zal
opspannen omdat de aanhechting aan de femur zal bewegen weg van de aanhechting aan de tibia.
De achterste gekruiste band heeft een craniaal deel dat gespannen is in flexie en ontspannen in
extensie. Bij het caudaal deel is dit net het omgekeerde.
De functie van de voorste gekruiste band bestaat er in om voorwaartse verplaatsing van de femur ten
opzichte van de tibia tegen te gaan, het beperken van rotatie van de tibia en om hyperextensie van de
knie te voorkomen.
De achterste gekruiste band zorgt ervoor dat caudale verplaatsing van de femur ten opzichte van de
tibia wordt verhinderd en beperkt ook de rotatie van de tibia 2,5,16
.
Fig 2. Craniaal aanzicht van de knie. De voorste
gekruiste band bestaat uit 2 delen nl. een
craniomediaal deel (CM) en een caudolateraal
deel (CaL). CaCL: Achterste gekruiste band, TT:
Tuberositas tibiae (uit De Rooster H. et al., 2006).
5
Het femoropatellair gewricht wordt gevormd door de femur en de patella. De patella is het grootste
sesambeentje en bevindt zich in de trochlea van de femur. De laterale en mediale femoropatellaire
ligamenten verbinden de patella met de respectievelijke sesambeentjes. Deze ligamenten zijn
vergroeid met de patellaire retinacula en voorkomen luxatie van de patella. Het patellair ligament
loopt van de patella naar de tuberositas tibiae (figuur 1). Tussen dit ligament en het gewrichtskapsel
bevindt er zich een vetkussen en iets distaal daarvan zit er vaak een kleine bursa, de bursa
infrapatellaris 5,16
.
1.3 Overzicht van aandoeningen van de knie
Hier wordt kort wat uitleg gegeven over de belangrijkste aandoeningen van de knie. Enkel op de
ruptuur van de voorste gekruiste band wordt wat dieper ingegaan. In de volgende hoofdstukken wordt
dan specifiek uitgelegd wat de bevindingen zijn bij het klinisch onderzoek, het radiografisch
onderzoek, de behandeling en de prognose bij een patiënt met een ruptuur van de voorste gekruiste
band.
Patellaluxatie
Dit is een aandoening waarbij de patella mediaal of lateraal uit de trochlea groeve kan geduwd
worden. In de meeste gevallen is dit het gevolg van een ontwikkelingsprobleem waarbij de trochlea
groeve te ondiep is of eventueel een te lage femurcondyl. In zeldzame gevallen kan patellaluxatie
ontstaan na trauma. Patellaluxatie wordt ook soms gezien in combinatie met een kruisbandruptuur of
als complicatie op kruisbandchirurgie.
Mediale patellaluxatie komt het meest frequent voor. Het zijn vooral de kleine rassen die gevoelig zijn,
maar ook een aantal grote rassen kunnen aangetast zijn. Laterale patellaluxatie wordt vooral gezien
bij grote rassen. Ook patellaluxatie na kruisbandchirurgie is iets wat voornamelijk gezien wordt bij
grote rassen 1,12,21
.
OCD
Osteochondrose dissecans (OCD) is een ontwikkelingsprobleem waarbij er een losse kraakbeenflap
ontstaat. Het komt vrij zelden voor ter hoogte van de knie en dan vooral ter hoogte van de laterale
femurcondyl. Het komt het meest voor bij jonge, snelgroeiende, grote rassen. In de meeste gevallen
treden de eerste symptomen op rond de leeftijd van 5 à 7 maanden 21
.
Scheur van de mediale meniscus
Hierbij scheurt de caudale hoorn van de mediale meniscus en luxeert naar craniaal. Dit letstel ontstaat
als gevolg van instabiliteit van de knie en wordt daarom bijna uitsluitend gezien in combinatie met een
kruisbandruptuur 21
.
Fracturen rond het kniegewricht
Distale femurfracturen, en dan vooral Salter-Harris Type I en II en supracondylaire fracturen, komen af
en toe voor bij jonge honden en katten. Proximale tibiafracturen worden ook regelmatig gezien als
gevolg van trauma. Vaak is hierbij ook de fibula gebroken 21
.
6
Luxatie van het kniegewricht
Is een aandoening die enkel voorkomt na een zwaar trauma. Zowel de collateraalbanden en de
kruisbanden zijn erg beschadigd. Volledig herstel is zeer moeilijk 21
.
Infectie van het kniegewricht
Infectie van het kniegewricht ontstaat vooral iatrogeen. Het is één van de belangrijkste complicaties na
chirurgie. In sommige gevallen kan een infectie ook hematogeen ontstaan 21
.
Neoplasie
De regio rond het kniegewricht is een predilectieplaats voor tumoren. Ter hoogte van het distaal deel
van de femur en het proximaal deel van de tibia worden regelmatig osteosarcomen gezien. Ook
synoviaal cel sarcoma wordt af en toe gezien 21
.
Ruptuur van de voorste gekruiste band
De kruisband kan partieel of volledig gescheurd zijn. Een partiële ruptuur evolueert vaak tot een
volledige ruptuur. Dit kan het gevolg zijn van een acuut trauma, maar meestal ligt een degeneratief
proces aan de basis van de ruptuur. Het kan zowel bij kleine als grote rassen voorkomen. Bij grote
rassen bij jongvolwassen tot oude honden, bij kleine rassen eerder bij honden van middelbare tot
oude leeftijd 9,13,18
.
Er zijn verschillende oorzaken die aan de basis kunnen liggen van dit degeneratief proces. Leeftijd
speelt een belangrijke rol, maar ook conformatie afwijkingen of immuungemedieerde artropatieën
kunnen aan de basis liggen. Andere aandoeningen van de knie die de stabiliteit verminderen kunnen
ook een invloed hebben. Bij honden met een patellaluxatie is er een grotere instabiliteit van het
kniegewricht waardoor er een grotere kracht ontstaat op de kruisband waardoor die sneller zal
scheuren 13,18
.
Het ras heeft een grote invloed op het al dan niet ontstaan van een ruptuur van de voorste gekruiste
band. Het geslacht en het ras hebben ook een invloed op de leeftijd waarop de ruptuur optreedt.
Labrador Retrievers, Rottweilers, Golden Retrievers en Boxers zijn rassen waar dit letsel regelmatig
voorkomt. Bij Rottweilers ontstaat een ruptuur meestal op een veel jongere leeftijd dan bijvoorbeeld bij
de Golden Retriever. Rottweilers zijn ook gepredisponeerd voor het ontstaan van een bilaterale
ruptuur van de voorste gekruiste band. Vrouwelijke honden worden over het algemeen op een jongere
leeftijd gepresenteerd met een ruptuur van de voorste gekruiste band. Verschillende studies hebben
aangetoond dat tussen de 30 en 50% van de honden binnen het jaar na ruptuur van de voorste
gekruiste band ook een ruptuur krijgen van de contralaterale kruisband. Het gewicht zou weinig tot
geen invloed hebben op het al dan niet ontstaan van een ruptuur 9,13
.
7
1.4 Klinisch onderzoek
Honden met een kruisbandruptuur zullen aangeboden worden met een variabele graad van manken.
Bij honden met een traumatische ruptuur zal er een verhaal zijn van plots op 3 poten staan. Het
manken zal na een aantal weken iets beteren omdat de zwelling wat zal afnemen maar de honden
blijven erg mank 13
.
Bij een degeneratief proces zal er vaak al wat langer manken aanwezig zijn waarbij het manken erger
is na rust en inspanning en het manken iets beter wordt tijdens korte wandelingen 13
.
Een eerste stap in het klinisch onderzoek is de inspectie van de hond. Door de hond eens te laten
wandelen kan de graad van manken achterhaald worden en vaak al een idee gevormd worden van de
oorzaak. Wanneer de hond zit zal hij bij een knieprobleem de aangetaste poot wat naar buiten
draaien. In de volgende stap wordt het aangetaste lidmaat gepalpeerd. De aangetaste poot wordt
altijd vergeleken met de contralaterale poot. Er wordt gevoeld naar opzetting van de knie langs de
rechte patellaband. Bij honden die al een tijdje erg mank zijn zal men spieratrofie kunnen voelen ter
hoogte van de bilspieren. Bij flexie en extensie van de knie kan er vaak een pijnreactie uitgelokt
worden. De plooibaarheid van het gewricht is in vele gevallen verminderd. In meer chronische
gevallen kan er crepitatie gevoeld worden als gevolg van artrose. Een klik kan wijzen op de
aanwezigheid van een gescheurde meniscus 13,21,23
.
Er zijn een aantal specifieke testen zoals de tibiale compressietest en de schuifladetest om de
instabiliteit van het kniegewricht aan te tonen. Deze testen geven geen 100% zekere diagnose maar
zijn wel een zeer sterke indicatie. Chronische fibrose, een partiële ruptuur of een gespannen patiënt
maken de evaluatie van de gewrichtsinstabiliteit moeilijker. De testen zijn betrouwbaarder wanneer de
hond gesedeerd is omdat de spierspanning dan minder is. Beide testen kunnen uitgevoerd worden bij
een staande hond of wanneer de hond op zijn
zijde ligt. Ook hier wordt het aangetaste lidmaat
vergeleken met de contralaterale zijde 5,11,13,23
.
Bij de tibiale compressietest (figuur 3) wordt het
kniegewricht in een lichte flexie gehouden. Met de
ene hand wordt de tuberositas tibiae gepalpeerd
terwijl de andere hand de tarsus plooit. Door deze
beweging wordt de musculus gastrocnemius
opgespannen en ontstaat er een voorwaartse
kracht op de tibia. De voorste kruisband
verhindert normaal de voorwaartse verplaatsing
van de tibia. Bij een ruptuur kan er een
voorwaartse verplaatsing gevoeld worden ter
hoogte van de tuberositas tibiae 5,11,13,23
.
Fig.3 Tibiale compressietest (uit Canapp S.O., 2007)
8
Bij de schuifladetest (figuur 4) moet er rekening mee gehouden worden dat bij jonge honden een
zekere craniale verplaatsing van de tibia (1-3mm) normaal is. Bij volwassen honden met een intacte
voorste kruisband is dit niet aanwezig. Om deze test uit te voeren wordt met de ene hand de
wijsvinger op de patella gelegd en de duim achter de distale femur, en met de andere hand de
wijsvinger op de tuberositas tibiae en de duim op de kop van de fibula om zo de proximale tibia goed
vast te nemen. Met de ene hand wordt de femur ter plaatse gehouden terwijl met de andere hand een
craniale kracht op de tibia gezet wordt. Deze test wordt uitgevoerd zowel in extensie als in 30° flexie.
De test is positief als de tibia craniaal kan verplaatst worden, zeker als dit aan de contralaterale zijde
niet het geval is 5,11,13,23
.
Wanneer niet duidelijk is op welke poot de hond mank is of welk gewricht aangetast is kan er altijd een
buigproef uitgevoerd worden. Hierbij wordt het gewricht 1 minuut in flexie gehouden. Bij een positieve
buigproef zal de hond op de eerste stappen duidelijker mank zijn. Om dezelfde reden kan er ook een
intra-articulaire anesthesie uitgevoerd worden 23
.
1.5 Radiografische bevindingen
De diagnose van een ruptuur van de voorste gekruiste band wordt meestal gesteld met een
radiografische opname van de aangetaste knie. Vaak wordt ook een RX opname genomen van de
contralaterale knie om te kunnen vergelijken en om te zien of er aan deze knie ook reeds een
(partiële) kruisbandruptuur aanwezig is.
Fig.4 Schuiladetest (uit Canapp S.O., 2007).
9
Er worden steeds 3 opnames gemaakt: een laterale opname, een craniocaudale opname en een
stress-opname waarbij er een foto wordt genomen terwijl tibiale compressie wordt uitgevoerd 22
.
Er wordt gezocht naar een aantal specifieke bevindingen die aanwezig zijn bij een kruisbandruptuur.
Vaak is er reactie te zien ter hoogte van de aanhechting van de gekruiste band op het tibiaal plateau.
Daarnaast kan er ook een craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur opgemerkt
worden (figuur 5). Hierbij komen de caudale randen van de femurcondylen ver achter het caudaal deel
van het tibiaal plateau. Ook kan het popliteusbeentje afgezakt zijn en kan de patella verder van de
femur af staan. Voor deze bevindingen wordt best een foto genomen met tibiale compressie 8,23
.
Vaak worden er ook een aantal aspecifieke afwijkingen gezien die afhankelijk zijn van de ernst en de
duur van het probleem. Hierbij kan er spieratrofie gezien worden, effusie van het gewricht, peri-
articulaire zwelling, verlies van het infrapatellaire vetkussen en artrose. Osteofyten kunnen onder
andere gezien worden ter hoogte van de trochlea, proximaal en distaal van de patella, ter hoogte van
de aanhechtingen van de ligamenten en aan de caudale rand van het tibiaal plateau (figuur 6) 11,13,23
.
Fig. 5 a) Neutrale laterale opname van de knie b) Laterale opname met tibiale compressie. De caudale randen van de femurcondylen komen duidelijk voorbij de caudale rand van het tibiaal plateau (uit De Rooster et al., 1998).
10
Indien nodig kan er bij een twijfelgeval een artroscopie uitgevoerd worden om de diagnose te
bevestigen 21
.
1.6 Behandeling
Nadat de diagnose van een ruptuur van de voorste gekruiste band gesteld is, dient een behandeling
gekozen te worden. Deze keuze wordt beïnvloed door de leeftijd van de hond, de grootte van de hond
en de eventuele aanwezigheid van obesitas. Ook het doel waarvoor de hond gebruikt wordt speelt
een rol. Er kan makkelijker voor conservatieve therapie gekozen worden bij rustige
gezelschapshonden dan bijvoorbeeld voor honden die gebruikt worden voor de jacht. In deze gevallen
is chirurgische therapie aan te raden. Ook eventuele andere orthopedische problemen spelen een rol
bij de keuze. Ten slotte hangt ook veel af van wat de eigenaar wil en hoeveel hij kan of wil betalen 23
.
Conservatieve therapie
Conservatieve therapie is vooral een optie bij kleine dieren. Bij honden tot 15kg kan deze behandeling
tot 70% succesvol zijn op voorwaarde dat er geen samenhangende patellaluxatie of meniscusscheur
aanwezig is. De prognose is ook beter voor honden met slechts een partiële kruisbandruptuur.
Conservatieve therapie bestaat uit het beperken van de activiteit, gewichtscontrole en een
medicamenteuze behandeling met ontstekingsremmers. Bij veel honden kan ook fysiotherapie helpen
om de spieren rond het gewricht te versterken en zo de klinische symptomen te doen afnemen.
Vaak zal er gezien worden dat de honden met deze therapie het een tijdje goed doen en klinisch
duidelijk verbeteren maar dat er toch verdere degeneratieve veranderingen optreden in het gewricht,
en dat er uiteindelijk moet geopteerd worden voor een chirurgische behandeling. Vandaar dat in de
meeste gevallen zelfs voor kleinere honden chirurgie wordt aangeraden 19,21,22,23
.
Fig. 6 Laterale opname van de rechterknie met een een matige vergroting van het infrapatellair vetkussen (A). Er is een matige hoeveelheid nieuwbeenvorming ter hoogte van het craniodistale aspect van de femur (B), het distale punt van de patella (C) en het tibiaal plateau (D). (RX foto van Pumba).
11
Chirurgische technieken
Er zijn een aantal mogelijke chirurgische technieken die gebruikt kunnen worden om een ruptuur van
de voorste gekruiste band te herstellen. Eerst wordt het kniegewricht opengemaakt en worden de
aanwezige letsels geïnspecteerd. Eventueel aanwezige meniscusletsels worden behandeld en de
resten van de gescheurde kruisband worden verwijderd. Daarna wordt getracht de stabiliteit in het
kniegewricht te herstellen. Hiervoor bestaan er een aantal methodes. Er wordt een onderscheid
gemaakt tussen intra-articulaire methodes, extra-articulaire methodes en osteotomieën 23
.
Extra-articulaire methode
Bij deze methode blijft men buiten het gewricht en wordt de stabiliteit hersteld door het opspannen van
de peri-articulaire weefsels. Dit wordt ook een imbricatie genoemd en wordt vooral toegepast bij kleine
dieren. Hierbij kan de fascia lata over het kniegewricht gespannen worden. De fascie wordt
losgemaakt van de biceps femoris en met verschillende hechtingen vastgemaakt aan de craniale
fascia. Dit veroorzaakt een grotere spanning rond het kniegewricht waardoor de stabiliteit verbetert
(figuur 7).
Een andere mogelijkheid is dat de stabiliteit vergroot wordt door een hechting te plaatsen rond de
fabellae en door de tuberositas tibiae 14; 21,23
.
Fig. 7 Imbricatie door het opspannen van de fascia lata over het kniegewricht (uit De Rooster, 2004)
Intra-articulaire methode
Bij deze methode wordt de gescheurde kruisband vervangen door een synthetische kruisband of
wordt een kruisband gemaakt van lichaamseigen materiaal. Meestal wordt dan een stuk van de fascia
lata genomen of een stuk van de patellaband. Er wordt een tunnel gemaakt in de tibia en in de femur
op de plaats waar de normale kruisband aanhecht. Hierdoor wordt dan de nieuwe kruisband gestoken
waarna ze bevestigd wordt (figuur 8) 15, 21,23
.
12
Osteotomie
Bij een osteotomie van de knie wordt getracht de krachten van de knie anders te verdelen waardoor
het gewricht stabieler wordt. Mogelijke osteotomieën zijn TPLO, TTA en de recent ontwikkelde TTA
Rapid.
a) Tibial plateau leveling osteotomy (TPLO): er wordt een osteotomie van het proximaal deel van de
tibia uitgevoerd. Via een cirkelvormige zaagsnede wordt een fragment van de proximale tibia
losgemaakt. Dit fragment wordt dan gekanteld tot een helling van 4 - 8 graden ontstaat. Daarna wordt
het fragment gestabiliseerd met een plaat en een schroef (figuur 9).
Het doel van deze techniek is minder grote helling van het tibiaal plateau te verkrijgen waardoor de
voorwaartse kracht van de tibia beperkt wordt en de voorste kruisband minder belast wordt. Dit zorgt
voor een beter stabiliteit van het kniegewricht.
TPLO is een vrij invasieve en ingewikkelde techniek in vergelijking met andere technieken. Daardoor
komen relatief vaak iatrogene complicaties voor zoals een verkeerde positie van de osteotomie of een
te klein tibia fragment waardoor er een tuberositas tibiae fractuur kan ontstaan. Andere mogelijke
complicaties zijn een verdikking van de patella en een post-operatieve meniscusscheur. Daarnaast
moet zoals bij elke chirurgie rekening gehouden worden met de mogelijkheid tot vochtopstapeling,
bloeding, infectie en wonddehiscentie.
De klinische resultaten van deze techniek zijn vrij goed en vergelijkbaar met andere methodes 4.
Fig. 8 Intra-articulaire methode (uit Johnson A.L., 2005)
13
b) Tibial Tuberosity Advancement (TTA): is een recentere techniek dan TPLO. Bij deze techniek is het
de bedoeling de voorwaarste kracht van de tibia, die normaal opgevangen wordt door de voorste
kruisband, op te vangen door de positie van de patellaband aan te passen. Hiervoor wordt de
tuberositas tibiae losgemaakt en naar craniaal verplaatst waardoor de patellaband en het tibiaal
plateau in fysiologische positie een hoek van 90° maken.
De tuberositas tibiae wordt volledig losgezaagd van de tibia en met behulp van een plaat die in de
tuberositas vastzit met een vork en op de tibia met 2 schroeven in een meer craniale positie
gehouden. De ruimte tussen de tiberositas en de tibia wordt opengehouden door een kooi die wordt
gefixeerd met 2 schroefjes. In de kooi en proximaal en distaal er van in de zaagsnede wordt botgreffe
aangebracht om opvulling van de ruimte te stimuleren (figuur 10).
Naast complicaties zoals vochtopstapeling, seromavorming en bloeduitstorting is de meest
voorkomende ernstige complicatie een fractuur van de tuberositas tibiae. Deze gaat enkel gepaard
met klinische symptomen wanneer er verplaatsing is. Enkel dan is het nodig van een chirurgische
revisie uit te voeren. Loskomen van de implantaten, mediale patellaluxatie, fistelvorming,
persisterende instabiliteit, ruptuur van het patellair ligament en osteosarcoom zijn complicaties die in
zeldzame gevallen gezien worden.
De klinische resultaten van deze techniek zijn zeer goed. 80% van de patiënten zijn na een revalidatie
van 3 maanden volledig mankvrij. Dit is een stuk beter dan bijvoorbeeld de imbricatietechniek waar
slechts 50% van de patiënten na 3 maanden volledig mankvrij is 3,4
.
Fig. 9 TPLO: verdeling van de krachten pre- (A) en postoperatief (B). Via een circulaire zaagsnede wordt een fragment van de tibia losgemaakt en gekanteld (B) (uit Boudrieau, 2009).
14
c) TTA Rapid: is een recente techniek die nog maar ongeveer 1 jaar toegepast wordt. Het heeft
hetzelfde doel als de gewone TTA en is een vrij gelijkaardige techniek. Bij een TTA Rapid echter
wordt de tuberositas niet volledig losgemaakt. Het distale punt wordt niet doorgezaagd. De tuberositas
wordt naar craniaal verplaatst en ter plaatste gehouden door een kooi. In tegenstelling tot bij de
gewone TTA is er geen extra fixatie met een plaat en schroeven nodig. Het voordeel van deze
techniek is dat ze eenvoudiger en sneller uit te voeren zou zijn.
De TTA Rapid begint met het maken van het Maquet gat met behulp van een boorgeleider. Dit gat
wordt gemaakt caudaal van de craniale cortex van de tibia en wordt gebruikt als ankerpunt voor de
zaaggeleider. Met behulp van een zaag en een zaaggeleider wordt dan de tuberositas losgezaagd
van de tibia. Hierbij wordt het distaal punt van de tuberositas niet doorgezaagd. De osteotomie wordt
dan opengespreid met behulp van osteotomiespreiders. Dit moet zeer voorzichtig gebeuren omdat het
risico bestaat dat de cortex breekt. Wanneer de opening groot genoeg is wordt de kooi geplaatst. Er
zijn verschillende maten van kooien afhankelijk van de grootte van de hond. De kooi wordt met 6
2,4mm schroeven in de osteotomie opening gefixeerd (figuur 11 en 12). In en onder de kooi wordt er
Hydroxyapatite pasta ingebracht om genezing van de osteotomie te versnellen. Daarna wordt de
wonde standaard gesloten.
De complicaties zijn vrijwel dezelfde als bij de gewone TTA. Het risico bestaat dat het distaal punt van
de tuberositas toch loskomt. Wanneer dit klinische symptomen geeft kan dit eventueel hersteld
worden met behulp van een antirotatiepin.
Bij alle 39 honden waar een TTA Rapid op is uitgevoerd is een gunstige evolutie vastgesteld. De
meeste honden hadden al redelijke steunname de dag na de operatie.
Ondanks de gunstige evolutie waren er in een aantal gevallen toch complicaties te zien. In 3 gevallen
is er een verdikte patellaband vastgesteld. In 1 geval was er 3 maanden na de operatie nog een
duidelijke gewrichtsopzetting aanwezig ondanks het feit dat de hond zeer goed wandelde op de
aangetaste poot. Bij 2 honden is het distaal deel van de tuberositas losgekomen. Bij één daarvan
waren er klinische symptomen te zien en is er een revisie uitgevoerd waarbij er een antirotatiepin is
geplaatst. Daarna is de hond mankvrij geworden 20
.
Fig. 10 Model van een knie na TTA (Bergenhuyzen et al., 2008)
15
Fig. 11 Plaatsen van de kooi en fixatie met 6 2,4mm schroeven (Casus Pumba)
1.7 Prognose
Algemeen wordt gesteld dat de prognose na een ruptuur van de voorste gekruiste band gunstig tot
licht gereserveerd is. Met een gunstige prognose wordt bedoeld dat de honden na de revalidatie
opnieuw mank- en pijnvrij kunnen wandelen. Er zijn echter tal van factoren die het resultaat van de
behandeling kunnen beïnvloeden 19
.
Een conservatieve therapie heeft vrijwel enkel bij kleine rassen een goede prognose. Bij honden met
een lichaamsgewicht van minder dan 15kg zijn de honden na conservatieve therapie in 85,7% van de
gevallen klinisch normaal of is er een duidelijke klinische verbetering vastgesteld. Bij honden van meer
dan 15kg is dit slechts in 19,3% van de gevallen zo. Hierdoor blijkt dat het ras en het lichaamsgewicht
een belangrijke invloed heeft op het resultaat van een conservatieve behandeling 21.
Bij grotere rassen wordt een chirurgische behandeling aangeraden. Maar ook hier kan het resultaat
beïnvloed worden door een groot aantal factoren. Zo zal de prognose ongunstiger zijn wanneer reeds
een erge artrose aanwezig is voor de operatie. Ook de combinatie met een meniscusscheur of een
patellaluxatie maakt dat de prognose wat meer gereserveerd zal zijn. Het resultaat wordt ook sterk
beïnvloed door de gebruikte chirurgische techniek. Verschillende studies tonen aan dat LSS, TPLO en
TTA een vrij gelijkaardig en goed klinisch resultaat geven. Honden behandeld met behulp van de ICS
techniek vertoonden duidelijk minder klinische verbetering 7,17,19
.
Alle honden die tot nu toe met TTA Rapid zijn behandeld, vertoonden een duidelijke klinische
verbetering. In een aantal gevallen waren er wel complicaties maar die gaven geen klinische
symptomen of zijn kunnen hersteld worden met een gunstige klinische evolutie tot gevolg.
Het resultaat van de behandeling is ook afhankelijk van het eventuele optreden van complicaties na
de chirurgie. Een belangrijke complicatie is het optreden van een infectie.
Een andere mogelijke complicatie is het ontstaan van een ruptuur van de voorste gekruiste band aan
de contralaterale knie 9,13
.
Fig. 12 Post-operatieve RX opname na TTA Rapid (Casus Pumba)
16
2. CASUS
2.1 Samenvatting
Ruptuur van de voorste gekruiste band is een belangrijk en frequent voorkomend orthopedisch
probleem bij de hond. Vaak wordt gezien dat binnen het jaar na ruptuur van de voorste kruisband in
de ene knie, ook de voorste kruisband in het contralaterale gewricht scheurt. Mits tijdige en goede
behandeling is de prognose vrij gunstig.
Deze casus is een vrij typisch geval van een grote hond van middelbare leeftijd met een bilaterale
ruptuur van de voorste gekruiste band. Het bijzondere er aan is dat deze behandeld werd via de vrij
recente TTA Rapid techniek.
2.2 Inleiding
Deze casus gaat over Pumba, een 4 jaar oude vrouwelijke Bordeaux Dog die gediagnosticeerd is met
een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band.
Ruptuur van de voorste gekruiste band is een vrij vaak voorkomend orthopedisch probleem bij
honden. In 30-50% van de gevallen kan er zelfs een bilaterale ruptuur optreden. Dit is het geval bij
Pumba.
De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese, het orthopedisch onderzoek en radiografisch
onderzoek. In de anamnese zal bij een traumatische ruptuur het verhaal verteld worden dat de hond
plots erg mank was na het spelen. Dit manken kan daarna wat beteren door afname van de zwelling.
In het geval van een degeneratief proces zal het manken eerder gradueel zijn ontstaan waarbij het
manken erger is na rust en inspanning, en beter wordt tijdens korte wandelingen. Tijdens het
orthopedisch onderzoek wordt nagegaan in welke mate de hond mank is en wat de lokalisatie is van
het probleem. Bij een knieprobleem zal de hond de poot vaak wat naar buiten draaien. Er kan
opzetting van het gewricht en spieratrofie gevoeld worden en meestal is er pijnreactie bij flexie en
extensie van het gewricht. Vaak is ook de plooibaarheid wat verminderd. Tijdens het orthopedisch
onderzoek kunnen een aantal testen uitgevoerd worden die de stabiliteit van het gewricht nagaan.
Een positieve schuiflade- en tibiale compressietest zijn een sterke indicatie van een aanwezig
kruisbandprobleem. Hierna wordt meestal een radiografische opname gemaakt van het aangetaste
gewricht en vergeleken met de contralaterale zijde. Er wordt op zoek gegaan naar afwijkingen die
wijzen op een knieprobleem zoals spieratrofie, effusie, peri-articulaire zwelling en artrose. Daarnaast
zijn er een aantal specifieke afwijkingen die wijzen op een ruptuur van de voorste gekruiste band.
Deze worden het best gezien wanneer deze radiografie genomen wordt terwijl een tibiale compressie
wordt uitgevoerd. Er kan vaak reactie ter hoogte van de aanhechting van de kruisband gezien worden
maar vooral de craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur is een bewijs van een
aanwezige kruisbandruptuur.
Een ruptuur van de voorste kruisband kan zowel conservatief als chirurgisch behandeld worden. In het
geval van Pumba is voor de chirurgische behandeling gekozen. De stabiliteit van het gewricht werd
hersteld met behulp van de recent ontwikkelde TTA Rapid techniek. Bij deze techniek wordt de
tuberositas tibiae gedeeltelijk losgemaakt van de tibia, naar craniaal verplaatst en ter plaatse
gehouden door een kooi. Door deze techniek komt de patellaband onder een hoek van 90° met het
17
tibiaal plateau te staan waardoor de krachten in de knie anders verdeeld worden. Dit zorgt ervoor dat
het kniegewricht stabiel is wanneer de hond in een fysiologische houding staat.
2.3 Casusbeschrijving
Signalement
Pumba is een 4jaar oude vrouwelijk intacte Bordeaux Dog.
Anamnese
Pumba had sinds 2 maanden wat moeite om recht te komen vooral na lange perioden van rust. Ze
mankte ook op de rechter achterpoot. De eigenares is dan met Pumba naar de dierenarts geweest
waar er RX foto’s zijn genomen van de rechterknie. Hierop werd artrose vastgesteld. De dierenarts
heeft carprofen voorgeschreven voor 3 weken en volgens de eigenares kon Pumba dankzij de
medicatie weer wat vlotter rechtkomen. Pumba kreeg ook speciale voeding om haar gewrichten te
ondersteunen. Deze voeding bevatte onder andere visolie en omega 3 vetzuren. De eigenares vond
dat de hond het daar ook beter mee deed. De eigenares maakt dagelijks 1 of 2 korte wandelingen met
Pumba. Daarnaast kan ze thuis ook vrij rondlopen in de grote tuin. Volgens de eigenares is Pumba
geen actieve hond maar heeft ze behalve het manken en moeilijk op staan geen verdere klachten.
Klinisch onderzoek
Op algemeen lichamelijk onderzoek was de hond alert maar ze hijgde wel vrij veel. Ze kreeg een body
condition score (BCS) van 2. De overige klinische parameters waren normaal.
Tijdens de inspectie was de hond licht mank op beide achterpoten en had ze achteraan een
waggelende gang.
Op beide achterpoten werd een lichte spieratrofie vastgesteld.
Bij palpatie en manipulatie van beide knieën werd een lichte opzetting gevoeld. In beide gevallen was
de plooibaarheid normaal maar was er een lichte pijnreactie bij zowel flexie als extensie. Er werd geen
klik gevoeld maar de schuiflade test was in beide knieën positief.
Bij inspectie van de heupen was er twijfel of er een pijnreactie was bij extensie aan beide zijden.
Beeldvorming
Er zijn radiografieën genomen van beide knieën en van beide heupgewrichten. Daarvoor werd de
hond eerst gesedeerd met dexdomitor/butorphanol.
18
Fig 1. Ventrodorsale opname van de heup en Fig 2. Laterale RX opname van de rechter knie. craniocaudaal aanzicht van beide knieën. Er is een vergroting van het infrapatellair Hierop zijn er geen radiografische afwijkingen vetkussen met uitpuiling van de caudale fasciale zichtbaar. vlakken. Er is artrose thv het craniodistale aspect van de femur, distaal van de patella, de sesambeenderen en het tibiaal plateau.
Ter hoogte van het linkerkniegewricht werd er een matige
vergroting van het infrapatellair vetkussen opgemerkt en
een matige uitpuiling van de caudale fasciale vlakken. Er is
een matige hoeveelheid nieuwbeenvorming ter hoogte van
het distale punt van de patella, de sesambeenderen en het
tibiaal plateau (fig.3).
Aan het rechterkniegewricht werd eveneens een matige
vergroting van het infrapatellair vetkussen vastgesteld met
een matige uitpuiling van de caudale fasciale vlakken. Er is
een matige hoeveelheid nieuwbeenvorming ter hoogte van
het craniodistale aspect van de femur, het distale punt van
de patella, de sesambeenderen en het tibiaal plateau (fig.
2).
Ter hoogte van de heupgewrichten werden geen
radiografische abnormaliteiten vastgesteld (fig.1).
De conclusie op basis van deze radiografieën was een
matige opzetting en matige degeneratieve veranderingen
Fig. 3 Laterale RX opname van de linker knie. Er is een vergroting van het infrapatellair vetkussen met uitpuiling van de caudale fasciale vlakken. Er is artrose thv het distale punt van de patella, de sesambeenderen en het tibiaal plateau.
19
van beide kniegewrichten als gevolg van een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band. Hierbij
waren de veranderingen erger ter hoogte van de rechterknie.
Behandeling
De eigenares ging akkoord met het voorstel om beide knieën chirurgisch te behandelen met behulp
van de TTA Rapid techniek. De rechterknie zou eerst gedaan worden omdat daar de degeneratieve
veranderingen erger waren. De linkerknie kon dan een aantal maanden later geopereerd worden.
Tijdens de operatie werd de hond in dorsale decubitus gelegd. De operatie gebeurt via een mediale
incisie. Via een laterale artrotomie werd het kniegewricht benaderd waardoor de kruisbanden en
menisci konden beoordeeld worden.
Er werd heel veel artrose (graad 3) vastgesteld (fig. 4).
Er werd gezien dat de voorste gekruiste band inderdaad
geruptureerd was. De losse stukken werden verwijderd.
Andere bevindingen waren een intacte mediale meniscus.
Er werd meniscal release uitgevoerd waarbij het caudale
menisco-tibiale bandje van de mediale meniscus werd
doorgesneden om meniscusproblemen in de toekomst te
vermijden.
Om de TTA uit te voeren werd de proximale tibia via de mediale zijde benaderd. De tuberositas tibiae
werd scherp vrij geprepareerd (fig. 5).
Met behulp van een zaag werd een osteotomie uitgevoerd. Door middel van osteotomie spreiders
werd dan de osteotomie voorzichtig open gemaakt tot de opening ruim genoeg was om het kooitje te
kunnen plaatsen. Hierbij moest opgelet worden om het distale deel van de tuberositas tibiae niet af te
breken (fig. 6). Na het plaatsen van de kooi werd deze bevestigd met 6 2,4mm schroeven (fig. 7). Er
zijn verschillende maten van kooien maar in dit geval werd kooi 10,5/25 gebruikt. De diameter van de
schroeven is steeds dezelfde.
Fig. 4. Artrose ter hoogte van het kniegewricht
Fig. 5 Scherp vrij prepareren van de tuberositas tibiae
20
Fig. 6 Craniaal verplaatsten van de tuberositas Fig. 7 Plaatsen van TTA Rapid kooi tibiae door middel van osteotomie spreiders
In en onder de kooi werd er Hydroxyapatite pasta ingebracht om genezing van de osteotomie te
versnellen. Daarna werd de wonde standaard gesloten. Rond de wonde werd een verband aangelegd.
Post-operatief werd geadviseerd de hond rustig te houden en geen bruuske bewegingen te laten
maken.
De medicamenteuze therapie bestaat uit 3 weken NSAID’s, Antibiotica en Kynosil 10ml 1x/dag. Na 1
maand moest de hond terug op controle komen.
Resultaat en opvolging
Op controle 1 maand na de operatie vertelde de eigenares dat Pumba het goed deed. De
chirurgiewonde is mooi genezen. Er was onmiddellijk steunname op de rechter achterpoot na de
operatie. Af en toe was er nog manken maar dat werd beter na beweging. De rechterknie werd ook
niet volledig geplooid bij het zitten.
Op inspectie was de hond nog steeds mank (4/10). Er was wat spieratrofie en opzetting van de
rechter knie.
Er zijn opnieuw radiografieën genomen van de rechterknie. Er is nog steeds een vrij erge uitzetting
van het gewricht en er is een desmitis van het patella ligament. Voor het overige had de knie een vrij
normaal post-operatief uitzicht.
Er kon dus gesproken worden van een gunstige evolutie.
Het verdere advies was om de hond rustig te houden en geen bruuske bewegingen te laten maken.
Na 1 maand werd er opnieuw een afspraak gemaakt voor controle. De hond moest nu enkel nog
Kynosil (10ml 1x/dag) krijgen. Op controle nog een maand later was het manken verbeterd. Ze mankt
nog licht en is nog wat stijf na rust maar dit gaat over met wat beweging.
Op radiografie was er een gunstige evolutie te zien (figuur 10).
Pumba was nog steeds mank op de linkerknie en het plan was om bij een volgende gunstige controle
een afspraak te maken voor een TTA Rapid operatie maar op het moment van het schrijven van deze
casus was de hond al een paar maanden niet op controle geweest en was de linkerknie nog niet
geopereerd. Via de telefoon wist de eigenares te vertellen dat Pumba niet meer mank was op de
rechterachterpoot. Dat was ook de reden waarom ze niet meer op controle was gekomen. Het
manken aan de linkerknie werd wel alsmaar erger en de laatste weken liep Pumba zelfs soms op 3
21
poten. Ze had een afspraak gemaakt om de linkerknie te laten nakijken en indien mogelijk een
operatie te plannen. Ze zou graag opnieuw de TTA Rapid laten uitvoeren omdat ze zeer tevreden was
van de vorige procedure.
2.4 Discussie
Deze casus is interessant omdat ruptuur van de voorste kruisband een vrij frequent voorkomende
aandoening is. In deze casus wordt een vrij typisch geval van een kruisbandruptuur besproken. Er zijn
verschillende behandelingsmogelijkheden waarbij er een aantal chirurgische technieken zijn die niet
enkel op de faculteit worden toegepast maar ook in de praktijk kunnen gebruikt worden. Het
bijzondere aan deze casus is dat in dit geval de stabiliteit van de knie hersteld werd via de TTA Rapid
techniek, wat een vrij recente techniek is, die daarenboven ontwikkeld werd door de vakgroep
Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleinen Huisdieren aan de Faculteit
Diergeneeskunde van de Universiteit Gent.
Fig. 9 Laterale RX opname van de rechter knie 1 maand post-operatief
Fig. 10 Laterale RX opname van de rechter knie 2 maanden post-operatief
22
Bij Pumba zijn de klachten opgetreden wanneer ze 4 jaar oud was. Voor een groot ras is dit een
typische leeftijd voor het ontstaan van een kruisbandruptuur. Bij grote rassen komt dit probleem
voornamelijk voor bij jongvolwassen tot oude honden. Bij Pumba zijn de symptomen vrij geleidelijk
opgekomen en is er in de anamnese geen sprake van een trauma. Er kan dus verondersteld worden
dat de ruptuur een gevolg is van een degeneratief proces. Typisch is ook dat er sprake is van erger
manken na rust. Meestal is het manken ook erger na inspanning en beter tijdens korte wandelingen
maar daar wordt in dit verhaal niet over gesproken.
Op inspectie werd opgemerkt dat Pumba mank was op beide achterpoten. Dit kon wijzen op een
bilaterale ruptuur wat een vaak voorkomende vaststelling is. Verschillende studies tonen aan dat in
30-50% van de gevallen van een ruptuur van de voorste kruisband binnen het jaar een ruptuur
optreedt van de contralaterale kruisband. Op palpatie waren de gewrichten opgezet en was er
spieratrofie. Andere typische bevindingen waren pijnreactie bij flexie en extensie en een positieve
schuiflade test. Vaak wordt ook een verminderde plooibaarheid gevoeld maar dit was niet het geval bij
Pumba. De positieve schuifladetest is een sterke indicatie voor een kruisbandletsel. Meestal wordt ook
een tibiale compressietest uitgevoerd maar de beoordeling van deze testen is niet altijd gemakkelijk,
zeker wanneer de hond zich sterk opspant.
Op radiografie van beide knieën waren een aantal typische bevindingen aanwezig. Zo kon aan beide
zijden opzetting gezien worden en was er op meerdere plaatsen artrose aanwezig. Een craniale
verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur kan normaal ook gezien worden maar dit is hier
niet het geval. Dit komt omdat er geen foto is genomen terwijl tibiale compressie uitgevoerd werd. Aan
de hand van de anamnese, het orthopedisch onderzoek en deze radiografische bevindingen was er
voldoende bewijs om tot een diagnose van een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band te
komen.
Er kan gekozen worden voor een chirurgische of een conservatieve behandeling. In dit geval opteerde
de eigenares voor een behandeling met de TTA Rapid techniek. Eerst zou de rechterknie aangepakt
worden en een 3 tal maanden later kon bij een gunstige evolutie de linkerknie behandeld worden. Op
het moment van het schrijven van deze casus was echter de linkerknie nog niet geopereerd.
De TTA Rapid is een recente techniek die gebaseerd is op dezelfde principes als de gewone TTA. Het
is de bedoeling dat de TTA Rapid eenvoudiger en sneller uit te voeren is dan de gewone TTA en dat
het risico op complicaties zo verminderd wordt. De voorlopige resultaten van deze techniek zijn goed.
Bij 39 honden die op deze manier behandeld zijn, werd een gunstige klinische vooruitgang geboekt.
Slechts in 1 van deze gevallen was een chirurgische revisie vereist. Het distale deel van de
tuberositas was losgekomen waardoor de hond weer erger mankte. Met behulp van een antirotatiepin
werd het letsel hersteld en daarna vertoonde de hond terug klinische vooruitgang.
Ook bij Pumba was er duidelijke klinische vooruitgang. Er was onmiddellijk na de operatie steunname
en het manken verminderde progressief. Bij Pumba zijn geen complicaties opgetreden en de
23
eigenares was tevreden over het resultaat. De eerste 2 controles toonden een goede klinische en
radiografische evolutie. Omdat Pumba het zo goed deed, heeft de eigenares een aantal controles
overgeslagen. Via telefonisch contact wist ze te vertellen dat het manken op de linkerknie wel erger
was geworden en dat ze die knie ook wou laten behandelen via de TTA Rapid omdat het aan de
rechterknie een goed resultaat heeft gegeven.
24
3. REFERENTIES
1. Arthurs G.I., Lanley-Hobbs S.J. (2007). Patellar luxation as a complication of surgical lintervention
for the management of cranial cruciate ligament rupture in dogs. A retrospective study of 32
cases. Vet Comp Orthop Traumatol 3. 204-210.
2. Arnoczky, S.P., Marshall J.L. (1977). The cruciate ligaments of the canine stiflee: an anatomical
and functional analysis. Am. J. Vet. Res.38, 1807-1812.
3. Bergenhuyzen A, Samoy Y, Van Ryssen B, Van Vynckt D, Verhoeven G, Verleyen P, Vermote K.
(2008). TTA of Tibial Tuberosity Advancement – een nieuwe techniek voor de chirurgische
behandeling van voorste kruisbandruptuur. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 77. 47-50.
4. Boudrieau R.J. (2009). Tibial plateau leveling osteotomy or tibial tuberosity advancement?
Veterinary surgery 38. 1-22.
5. Canapp S.O. (2007). The Canine Stifle. Clin Tech Small Anim Pract 22. 195-205.
6. Carpenter D.H., Cooper R.C. (2000). Mini review of canine stifle anatomy. Anat. Histol. Embryol.
29, 321-329.
7. Conzemius M.G., Evans R.B., Faulkner Besancon M., Gordon W.J., Horstman C.l., Hoefle W.D.,
Nieves M.A., Wagner S.D. (2005). Effect of surgical technique on limb function after surgery for
rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. J. Am. Vet. Med. Ass. 226(2). 232-236.
8. De Rooster H., Van Ryssen B., Van Bree H. (1998). Diagnosis of cranial cruciate ligament injury in
dogs by tibial compression radiography. Veterinary Record 142. 366-368.
9. De Rooster H., De Bruin T., Van Bree H. (2006). Morphologic and functional features of the canine
cruciate ligaments. Veterinary Surgery 35. 769-780.
10. Guthrie J.W., Keeley B.J., Maddock E., Bright S.R., May C. (2012). Effect of the signalment on the
presentation of canine patients suffering from cranial cruciate ligament disease. Journal of Small
Animal Practice 53. 273-277.
11. Harasen G. (2002). Diagnosing rupture of the cranial cruciate ligament. Can Vet J. 43. 275-276.
12. Harasen G. (2006). Patellar luxation: Pathogenesis and surgical correction. Can Vet J. 47(10).
1037–1039.
13. Jeram R.M., Walker A.M. Cranial cruciate ligament injury in the dog: pathophysiology, diagnosis
and treatment. (2003). New Zealand Veterinary Journal. 51(4)4. 149-158
14. Johnson A.L., Dianne D. (2005) Cranial cruciate repair with a lateral fabellar suture. Atlas of
orthopedic surgical procedures of the dog and cat chapter 21. 60-63.
15. Johnson A.L., Dianne D. (2005) Cranial cruciate repair with intra-articular repair. Atlas of
orthopedic surgical procedures of the dog and cat chapter 22. 64-67.
16. König HE., Liebich HG. (2007). Veterinairy Anatomy of Domestic Mammals. Chapter 4. Hindlimb
or pelvic limb. 238-243.
17. Lafaver S., Miller N.A., Stubbs W.P., Taylor R.A., Boudrieau R.J. (2007). Tibial Tuberosity
Advancement for Stabilization of the Canine Cranial Cruciate Ligament-Deficient Stifle Joint:
Surgical Technique, Early Results, and Complications in 101 Dogs. Veterinary Surgery 36. 573-
586.
25
18. Necas A., Zatloukal J., Kecova H, Dvorak M. (2000). Predisposition of dog breeds to rupture of the
cranial cruciate ligament. Acta Vet. BRNO 69. 305-310.
19. Pond M.J., Campbell J.R. (1972). The canine stifle joint. Rupture of the anterior cruciate ligament.
Journal of Small Animal Practice Volume 13. 1-10.
20. Samoy Y., Verleyen P. TTA Rapid Protocol
21. Van Ryssen B. (2011-2012). Aanvullingen bijzondere heelkunde: Cursus Orthopedie kleine
huisdieren. Hoofdstuk 4.7: De knie. 156-175.
22. Vasseur P.B. (1984). Clinical Results Following Nonoperative Management for Rupture of the
Cranial Cruciate Ligament in Dogs. Veterinary Surgery 13(4). 243-246.
23. Vasseur P.B. (2002) The stifle joint. Textbook of small animal surgery third edition. 2090-2133.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012-2013
Gastro-intestinale hypomotiliteit en extreme dilatatie
bij een kat met larynxparalyse
Door
Tom VAN AVERMAET
Promotor: Dierenarts Bart Van Goethem Casusbespreking in het kader
Medepromotor: Prof. Dr. Hilde de Rooster van de Masterproef
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012-2013
Gastro-intestinale hypomotiliteit en extreme dilatatie
bij een kat met larynxparalyse
Door
Tom VAN AVERMAET
Promotor: Dierenarts Bart Van Goethem Casusbespreking in het kader
Medepromotor: Prof. Dr. Hilde de Rooster van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers
of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand
anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een
advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD
Ik zou graag mijn promotor Bart Van Goethem willend bedanken voor de begeleiding en feedback
tijdens het maken van deze casus. Tevens wil ik ook mijn ouders bedanken voor hun
onvoorwaardelijke steun tijdens deze toch wel zware studie. En last but not least ook een
dankwoordje aan mijn vriendin Stefanie omdat ze er altijd is voor mij en omdat ik zonder haar nooit zo
ver zou geraakt zijn.
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD ..........................................................................................................................................
INHOUDSOPGAVE ...................................................................................................................................
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
1. INLEIDING .................................................................................................................................... 2
2. CASUS ......................................................................................................................................... 5
3. DISCUSSIE .................................................................................................................................. 8
4. BESLUIT ..................................................................................................................................... 12
5. REFERENTIES ........................................................................................................................... 13
1
SAMENVATTING
Gastro-intestinale dilatatie bij de kat kan verschillende oorzaken hebben, maar in een patiënt met
daarenboven bilaterale larynxparalyse wordt snel aan een neurologische oorsprong gedacht (een
gegeneraliseerde perifere neuropathie, feline dysautonomie). Grondig neurologische evaluatie van de
patiënt is dan ook erg belangrijk. Feline dysautonomie heeft een slechte prognose, maar andere
neuropathieën hebben slechts een traag progressief karakter waarbij chirurgische behandeling van de
larynxparalyse zinvol is om de dyspnee te verhelpen. De gastro-intestinale dilatatie kan dan
ondersteunend worden behandeld. Ten slotte kan, in afwezigheid van een neurologische oorsprong,
de dilatorische ileus ontstaan door aerofagie veroorzaakt door de dyspnee horende bij larynxparalyse.
Deze patiënten kunnen in levensbedreigende dyspnee verkeren ten gevolge van de bijkomende druk
op het diafragma. Snelle chirurgische interventie kan in dit geval niet enkel de dyspnee maar ook de
ileus verhelpen.
ABSTRACT
Gastro-intestinal dilation in cats can have several causes, but in a patient with a bilateral laryngeal
paralysis in addition to the dilation, a neurological cause quickly comes to mind (a generalized
peripheral neuropathy, feline dysautonomia). A thorough neurological evaluation of the patient is
therefore really important. Feline dysautonomia has a bad prognosis, but other neuropathies have a
slow progressive character whereby it makes sense to use surgical treatment of the laryngeal
paralysis to repair the dyspnea. The gastro-intestinal dilation then can be treated with supportive
therapy. At last can, in absence of a neurological problem, the ileus be the result of aerophagia
caused by the laryngeal paralysis induced dyspnea. These patients can be in a life threatening
dyspnea because of the additional pressure on the diaphragm. A quick surgical intervention can in this
case not only treat the dyspnea, but also the ileus.
2
1. INLEIDING
Gastro-intestinale dilatatie kan veel oorzaken hebben. Zo kan een verkeerd dieet of een gastro-
intestinale infectie aanleiding geven tot opzetting van de darmen. Ook aandoeningen zoals
inflammatory bowel disease (IBD) of andere malabsorptie syndromen kunnen gasopzetting van de
darmen veroorzaken. Bij een gegeneraliseerde polyneuropathie zijn opgezette darmen een vaak
voorkomende bevinding. Myasthenia gravis is hiervan een voorbeeld (Washabau, 2003). Een andere
neuropathie die aanleiding kan geven tot gastro-intestinale hypomotiliteit is feline dysautonomie of
Key-Gaskell syndroom. Dit is een aandoening die gekenmerkt wordt door neuronale degeneratie in
het autonome, somatische, centrale, perifere en/of het enterische zenuwstelsel (O’Brien en Johnson,
2002). De etiologie van deze aandoening is nog niet volledig gekend. Bij katten zijn de voornaamste
symptomen gedilateerde pupillen, oesophagale dysfunctie, droge neus, verminderde lacrimale
secreties, prolaps van het derde ooglid, regurgitatie en constipatie. De diagnose kan enkel bevestigd
worden door middel van een histopathologisch onderzoek. De aandoening kan wel vermoed worden
aan de hand van de klinische symptomen en er zijn een aantal testen die verder bewijs kunnen
leveren voor de aanwezigheid van dysautonomie. Zo is er een farmacologische test waarbij er
verdunde pilocarpine druppels in het oog worden gedaan. Katten met dysautonomie gaan een
versnelde contractie van de pupillen vertonen. Ook een aantal radiografische bevindingen kunnen het
vermoeden van dysautonomie versterken. Bij thoraxradiografie kan er vaak een megaoesophagus en
secundaire aspiratiepneumonie gezien worden. Bij abdominale radiografie is er vaak sterke gastro-
intestinale distensie en een opgezette blaas te zien (O’Brien en Johnson, 2002; Novellas et al., 2010).
Larynxparalyse of stembandverlamming is een aandoening van de bovenste luchtwegen waarbij
de mogelijkheid tot abductie van de arytenoidea en de chordae vocales tijdens inspiratie is aangetast
(zie figuur 1). Dit heeft een vernauwing van rima glottidis tot gevolg waardoor het dier in ademnood
geraakt. Een larynxparalyse kan zowel uni- als bilateraal voorkomen (Hardie et al., 2009; Schachter
en Norris, 2000).
3
Aandoeningen van de larynx komen niet vaak voor bij de kat. Hierbij is larynxparalyse wel de
meest voorkomende (Taylor et al., 2005). In tegenstelling tot bij honden is er bij katten geen
geslachts- of raspredispositie. De mediane leeftijd waarop larynxparalyse gediagnosticeerd wordt bij
katten is 11 jaar.
Larynxparalyse wordt over het algemeen ingedeeld in een genetische of congenitale vorm en een
verworven vorm. Bij honden hebben de meeste aangetaste dieren de idiopatische verworven variant
(Rudorf et al., 2001). Bij katten is er minder geweten over de pathofysiologie van larynxparalyse.
Vermoed wordt dat er ook een congenitale en een verworven variant bestaat, maar hoe vaak deze
voorkomen is niet geweten (Griffin en Krahwinkel, 2005).
Larynxparalyse is een mogelijk gevolg van een dysfunctie van de n. laryngeus recurrens. Hierdoor
treedt er een neurogene atrofie op van de m. cricoarytenoideus dorsalis, die instaat voor de abductie
van de arytenoidea en de chordae vocales. Andere studies hebben aangetoond dat larynxparalyse
ook een uiting kan zijn van een meer gegeneraliseerde polyneuropathie en dus een progressieve
degeneratieve aandoening is (Millard en Tobias, 2009; Griffiths et al., 2001; Griffin en Krahwinkel,
2005). De aandoening wordt ook gezien als gevolg van een polymyopathie en cricoarytenoidale
dysplasie (Kitshoff et al., 2013).
De voornaamste symptomen zijn deze gerelateerd aan een bovenste luchtwegobstructie zoals
dyspnee en tachypnee. Daarnaast kan ook vaak een inspiratoire stridor, dysfonie,
inspanningsintolerantie en hoesten worden opgemerkt. Andere mogelijke symptomen zijn onder
andere dysfagie, anorexie, gewichtsverlies en lethargie (Hardie et al., 2009; Schachter en Norris,
2000).
Fig 1. Laryngoscopisch aanzicht van een hond met bilaterale larynparalyse. De arytenoidea (A) kunnen niet geabduceerd worden en veroorzaken een obstructie van de rima glottidis (C). Chordae vocales (B) (uit Griffin en Krahwinkel, 2005).
4
Bij de diagnose van larynxparalyse kunnen de klinische symptomen reeds een sterke indicatie
zijn. Bij honden kan ook het signalement een rol spelen bij het vermoeden van een larynxparalyse
maar dit is bij katten van minder belang. De diagnose wordt bevestigd door een inspectie van de
larynx uit te voeren. Dit gebeurt het best via een laryngoscopie onder lichte anesthesie. Zo kan het
best de bewegingen van de arytenoidea en de chordae vocales beoordeeld worden (Kitshoff et al.,
2013; Smith, 2000).
De behandeling van larynxparalyse is afhankelijk van de ergheid van de symptomen. Katten
vertonen vaak reeds erge symptomen bij een unilaterale paralyse. Dit zou een gevolg zijn van een
smalle larynx en fragiele larynxkraakbeenderen, waardoor de dieren sneller in ademnood komen. Een
behandelingskeuze wordt best gemaakt aan de hand van de symptomen onafhankelijk van het feit of
er een uni- of bilaterale paralyse aanwezig is. Bij erge ademhalingssymptomen is een chirurgische
ingreep noodzakelijk Meerdere technieken zijn mogelijk maar de meest uitgevoerde techniek is de
arytenoid lateralisatie. In mildere gevallen kan een conservatieve therapie overwogen worden
(Schachter en Norris, 2000; Hardie et al., 2009).
5
2. CASUS
Sjaantje is een 18,5 jaar oude, vrouwelijk gecastreerde Europese korthaar. Sinds enkele maanden
maakt Sjaantje een reutelend geluid tijdens het spinnen en vertoont ze dyspnee, gekenmerkt door
flankenslag en open mond ademen. De problemen zijn vooral uitgesproken bij inspanning. Af en toe
wordt er ook hoesten opgemerkt. De eigen dierenarts heeft een week voor Sjaantje op de faculteit
werd aangeboden een unilaterale larynxparalyse (links) gediagnosticeerd. Het bloedonderzoek
vertoonde geen afwijkingen.
Tijdens de consultatie op de faculteit wist de eigenaar te vertellen dat Sjaantje wat vermagerd was
en dat haar eetlust niet optimaal was. Ze had geen dysfagie of strangurie maar haar ontlasting was
wat slapper dan normaal en ze vertoonde ook tekenen van tenesmus. Bij klinisch onderzoek was er
een milde dyspnee te horen. Op auscultatie werd een inspiratoire stridor vastgesteld ten gevolge van
een probleem ter hoogte van de bovenste luchtwegen. Daarnaast werd ook een bilaterale opzetting
van de schildklieren vastgesteld. Sjaantje had een Body Condition Score van 1/5 maar volgens de
eigenaar is ze altijd al een magere kat geweest. Bij algemeen neurologisch onderzoek werden geen
afwijkingen gevonden. Daarnaast is er ook een EMG uitgevoerd maar zowel ter hoogte van de
voorpoot als van de achterpoot konden geen afwijkende waarden worden vastgesteld. Er was wel een
vermoeden van uitval van het autonoom zenuwstelsel aanwezig met onbekende oorzaak. Er werd een
keelinspectie uitgevoerd. Hierop werd vastgesteld dat het arythenoid paralyse vertoonde met
permanente adductie, en er was oedeem van de sacculi aanwezig. Enkel de dorsale rima glottis was
nog doorgankelijk (diameter 3mm). Bij radiografisch onderzoek werd er een gegeneraliseerde
paralytische ileus (figuur 2) en een megaoesophagus vastgesteld.
Fig. 2 Laterale opname van het abdomen van Sjaantje waar een duidelijke gegeneraliseerde gasopzetting van het gastro-intestinaal stelsel te zien is.
6
Fig. 3 Laterale thoraxopname van Sjaantje. Er is een megaoesophagus te zien (zie pijl) met daarnaast ook gasopzetting van de darmen
Ten slotte werd nog een bloedonderzoek uitgevoerd waarop geen klinisch relevante afwijkingen
gevonden werden. Als conclusie was er bij Sjaantje een bilaterale larynxparalyse aanwezig, ze had
een megaoesophagus en een erge gegeneraliseerde paralytische ileus.
In overleg met de eigenaar werd besloten de larynxparalyse chirurgisch te behandelen. Als
premedicatie werd methadon gebruikt (Comfortan®), de inductie gebeurde met propofol (PropoFlo
Plus®) en het onderhoud van de anesthesie gebeurde met isofluraan (IsoFlo
®). De analgesie tijdens de
operatie werd onderhouden met behulp van een CRI fentanyl (Fentadon®). Er werd een cricoarytenoid
lateralisatie uitgevoerd. Dit gebeurde via een linker laterale benadering van de larynx. Er werd een
incisie gemaakt doorheen de platysma en sfincter colli spieren, de dorsale thyroidrand werd
opgezocht en de musculus thyropharyngeus werd in vezelverloop doornomen. Een teugel (ethilon 3/0)
werd geplaatst op de thyroidrand en naar lateraal open gehouden. Vervolgens werd de processus
muscularis van het arythenoid geïdentificeerd en werd het crico-arythenoid gewricht geopend. Twee
hechtingen (prolene 3/0) werden geplaatst van dorsaal op de caudale cricoidrand naar de processus
muscularis. Daarna werd geëxtubeerd om de mate van abductie te beoordelen tijdens het knopen. Er
was een goede abductie zonder overdrijven. De opening van de dorsale rima glottis had een diameter
van 5-6 mm. De incisie werd standaard gesloten: thyropharyngeus, diepe subcutis, opervlakkige
subcutis en huid intradermaal met monocryl 4/0.
Postoperatief kreeg Sjaantje buprenorfine (Vetergesic®) als pijnbestrijding. Daarnaast werd ook
nog cefalosporine (Cefazoline®) en metoclopramide (Emeprid
®) gegeven. Bij de postoperatieve
inspectie de dag nadien was Sjaantje alert en rustig, ze leek niet pijnlijk, de incisieplaats was droog en
gesloten, er was geen subcutane zwelling aanwezig en er was een lichte nasale stridor te horen. Er
werd besloten om Sjaantje die dag naar huis te laten gaan met het advies om nog 7 dagen
7
amoxicilline-clavulaanzuur (Clavaseptin®) en 3-5 dagen meloxicam (Metacam
®). Er werd een
controlebezoek na 14 dagen aangeraden.
Bij het controlebezoek 14 dagen later bleek dat Sjaantje het algemeen goed deed. Ze had een
periode van anorexie gehad maar na een paar dagen dwangvoederen begon Sjaantje weer goed te
eten. Ze vertoonde soms nog een versnelde ademhaling maar geen dyspnee meer. Bij het spinnen
was er nog een lichte stridor aanwezig volgens de eigenaar. Het algemeen onderzoek vertoonde geen
afwijkingen. Het ademhalingstype werd als normaal beoordeeld. Er werd opnieuw een radiografie van
het abdomen uitgevoerd. Hierop was nog een lichte gasdilatatie te zien ter hoogte van het colon. Maar
in vergelijking met de RX opnames preoperatief was er een zeer sterke verbetering.
Fig. 4 Laterale opname van het abdomen 14 dagen postoperatief. Er is nog een lichte gasdilatatie te zien ter hoogte van het colon.
Sjaantje moest geen medicatie meer nemen en een controlebezoek na 6 maanden werd
aangeraden.
8
3. DISCUSSIE
Larynxparalyse bij de kat is, in tegenstelling tot bij de hond, een vrij zeldzame aandoening van de
bovenste luchtwegen. Bij katten kan er tot nu toe geen ras- of geslachtspredispositie worden
vastgesteld (Griffin en Krahwinkel, 2005). De gemiddelde leeftijd waarop de aandoening werd
vastgesteld is 12,4 jaar, met een sterke variatie afhankelijk van de studie gaande 8,8 tot 16 jaar.
Mannelijke en vrouwelijke dieren waren ongeveer even vaak aangetast. Larynxparalyse kwam bij
verschillende rassen voor, onder andere bij de Europese korthaar, Siamees en Burmees, maar
nergens kon een raspredispositie worden aangetoond (Thunberg en Lantz, 2010; Schachter en Norris,
2000; Taylor et al., 2009; Hardie et al., 2009).
De oorzaken van larynxparalyse worden ingedeeld in 2 groepen namelijk de congenitale en de
verworven variant. De congenitale vorm komt vooral bij kittens en jonge katten voor (Thunberg en
Latntz, 2010; Campbell en Holmberg, 1984). De kat in deze casus was 18 jaar en dus is een
congenitale oorzaak weinig waarschijnlijk. Oorzaken van de verworven variant zijn onder andere
trauma (bijtwonde, complicatie na chirurgie…), neoplasie, andere intra- of extrathoracale massas,
infectie, hypothyroïdie en veralgemeende neuromusculaire aandoening. Wanneer er echter geen
duidelijke oorzaak wordt gevonden, dan wordt er gesproken van een idiopatische verworven
larynxparalyse (Griffin en Krahwinkel, 2005; Kitshoff et al., 2013). Naargelang de oorzaak kan de
aandoening uni- of bilateraal zijn (Rudorf et al., 2001; Griffin en Krahwinkel, 2005; Monnet en Tobias,
2012).
Gastro-intestinale dilatatie kan vele oorzaken hebben. Gezien de aanwezige larynxparalyse en
megaoesophagus kan hierbij in de eerste plaats gedacht worden aan een gegeneraliseerd proces.
Een polyneuropathie kan zowel aanleiding geven tot larynxparalyse en megaoesophagus als tot
hypomotiliteit en opzetting van de darmen. Ook feline dysautonomie is een oorzaak van
megaoesophagus en gastro-intestinale dilatatie.. Een dier dat zich presenteert met symptomen van
larynxparalyse en/of gastro-intestinale hypomotiliteit moet daarom altijd neurologisch onderzocht
worden. Daarnaast kan ook een EMG uitgevoerd worden om het vermoeden van een polyneuropathie
te bevestigen (Van Ham et al., 2009; Chrisman, 2000). Bij de kat in deze casus kon er bij het
neurologisch onderzoek en EMG geen afwijkingen worden vastgesteld. Er kunnen ook weefselbiopten
genomen worden om de diagnose van polyneuropathie histologisch te stellen. In een studie van
Thieman et al. (2010) werden bij 11 honden met larynxparalyse biopten genomen van de m.
cricoarytenoideus, de spiertak van de recurrente n. laryngeus, de craniale m. tibialis en de n.
peroneus. In alle gevallen waren er pathologische veranderingen te zien zowel ter hoogte van de
larynx als van de poot (zie figuur 4). Daarop werd gesuggereerd dat larynxparalyse een vroegtijdig
klinisch teken is van een gegeneraliseerde perifere polyneuropathie.
9
Fig. 4 Representatieve biopten van de craniale musculus tibialis (A) en de musculus cricoarytenoideus dorsalis (B). Neurogene atrofie werd gekarakteriseerd door grote en kleine groepen atrofische vezels in beide spieren (pijlen). Perimysiale fibrose en vetinfiltratie kon gezien
worden (asterisk) (uit Thieman et al., 2010).
Feline dysautonomie is een aandoening van het autonoom zenuwstelsel veroorzaakt door een
degeneratie van de autonome ganglia. De aandoening komt bij katten vaker voor dan bij honden. Bij
katten is er geen leeftijds-, ras-, of geslachtspredispositie. Bij honden zou de aandoening vooral bij
jonge dieren voorkomen (Harkin et al., 2002).. Bij katten zijn de voornaamste symptomen gedilateerde
pupillen, oesophagale dysfunctie, droge neus, verminderde lacrimale secreties, prolaps van het derde
ooglid, regurgitatie en constipatie (Novellas et al., 2010). Bij de kat in deze casus waren enkel de
oesophagale dysfunctie en constipatie aanwezig. De definitieve diagnose van deze aandoening kan
enkel gesteld worden via histopathologisch onderzoek. Bij een levend dier kan de ziekte vermoed
worden op basis van de klinische symptomen. Een aantal testen kunnen dit vermoeden versterken.
De beste methode is de farmacologische test waarbij verdunde pilocarpine in de ogen wordt gedaan.
Als gevolg van de degeneratie van de postganglionaire neuronen, treedt er een overgevoeligheid op
van de gedenerveerde oogspier voor deze stof. Dieren met dysautonomie vertonen een versnelde
contractie van de pupil (O’Brien en Johnson, 2002; Cave et al., 2003; Novellas et al., 2010).
Daarnaast kunnen ook radiografieën genomen worden van de thorax en het abdomen. Vaak
voorkomende bevindingen zijn megaoesophagus, aspiratiepneumonie, gasopzetting van maag en
darmen en een opzetting van de urineblaas. Deze bevindingen zijn vooral bij de hond beschreven,
maar er wordt van uit gegaan dat dit bij andere diersoorten gelijkaardig is. In een studie van Novellas
et al. (2010) worden de radiografische afwijkingen beschreven bij 11 katten met dysautonomie. Net
zoals bij honden is megaoesophagus een vaak voorkomende bevinding bij katten. Maar in
tegenstelling tot bij honden gaat dit bij katten veel minder vaak gepaard met een aspiratiepneumonie.
Ook ileus wordt vaak gezien op radiografie, maar zowel bij honden als katten is een megacolon dan
weer zelden een gevolg van dysautonomie. Distensie van de urineblaas kan soms worden
vastgesteld, opnieuw minder vaak bij katten in vergelijking met honden (zie figuur 5). In de hierboven
beschreven casus werd bij radiografisch onderzoek een heel erge ileus vastgesteld tezamen met een
10
megaoesophagus en een opgezet colon. Maar wat minder pleit voor een beeld passende bij
dysautonomie is de afwezigheid van een aspiratiepneumonie en een normale blaasafmeting.
In deze casus was er een vermoeden dat de extreme paralytische ileus een gevolg was van
chronische dyspnee en aerofagie. Bij brachycefale hondenrassen is beschreven dat inspiratoire
dyspnee aanleiding kan geven tot aerofagie en gastro-intestinale distensie (Poncet et al., 2005). Ook
andere respiratoire aandoeningen zoals larynxparalyse werden gelinkt aan gastro-intestinale opzetting
(Snelling en Edwards, 2003). Bij de kat is aerofagie en ileus als gevolg van larynxparalyse nog niet als
dusdanig beschreven. Wel zijn er andere voorbeelden van gastro-intestinale problemen secundair aan
respiratoire problemen. Zo is er een case report beschreven door Formaggini et al. (2008) waarin er 3
katten werden aangeboden met dyspnee en abdominale distensie. Bij verder onderzoek werd bij al
deze katten zowel een hernia diafragmatica als een maag dilatatie-volvulus vastgesteld. Er werd
gesuggereerd dat, gelijkaardig aan de hond, de hernia diafragmatica dyspnee veroorzaakte, wat
aanleiding gaf tot aerofagie, gasopzetting van de maag met uiteindelijk verplaatsing van de maag als
gevolg. Dit sluit aan bij de hypothese dat de extreme gastro-intestinale dilatatie in de hierboven
beschreven casus een gevolg was van de larynxparalyse. Een belangrijke consequentie in dit geval is
dat de extreme abdominale distensie door druk op het diafragma bijkomende respiratoire
moeilijkheden veroorzaakt door daling van het tidaal volume en dat de patiënten hierdoor in een,
potentieel lethale, vicieuze cirkel komen. Onder andere in een studie van Bredal et al. (1996) werd
aangetoond dat maagdilatatie bijkomende ademhalingsproblemen kon veroorzaken.
Vooraleer een definitieve diagnose te stellen moet de larynx geïnspecteerd worden. De meest
courante techniek hiervoor is laryngoscopie (Smith, 2000). Bij de hond zijn nog een aantal andere
technieken beschreven zoals een echolaryngografisch onderzoek en een transnasale laryngoscopie
Fig. 5 Twee radiografieën van katten met dysautonomie waarmee de abdominale radiografie van de kat uit deze casus kan vergeleken worden. Bij de kat in deze casus was er een extreme gasopzetting van zowel de maag, dunne darmen als colon, de blaas leek normaal (zie figuur 2. In foto A is er vooral een grote distensie van de blaas te zien. Er is gegeneraliseerd wat meer gas aanwezig in maag en darmen maar de maag is niet abnormaal opgezet. In foto B is een gasopzetting van de dunne darm en uitzonderlijk vooral van het colon te zien (uit Novellas et al., 2010).
11
(Radlinsky et al., 2009). Bij de kat zijn deze technieken echter technisch moeilijker en minder
betrouwbaar (Rudorf en Barr, 2002).
De keuze van behandeling is afhankelijk van de onderliggende oorzaak en de ernst van de
symptomen. Bij honden treden er meestal slechts symptomen op bij bilaterale larynxparalyse. Een
unilaterale larynxparalyse is vaak een toevalsbevinding en indien er toch symptomen aanwezig zijn
kunnen die conservatief behandeld worden. Bij honden wordt dus vrijwel enkel ingegrepen bij
bilaterale larynxparalyse (Kitshoff et al., 2013). Bij katten daarentegen treden meestal reeds ernstige
symptomen op bij unilaterale larynxparalyse (Schachter en Norris, 2000). Er moet dus vaak al
chirurgisch ingegrepen worden wanneer er enkel een unilateraal probleem is. Daarom is het aan te
raden de keuze van behandeling bij katten te laten afhangen van de klinische symptomen en niet van
uitgebreidheid van de paralyse (uni- of bilateraal). Daarnaast moet ook rekening gehouden worden
met de onderliggende oorzaak van het probleem. Bij honden is larynxparalyse vaak een onderdeel
van een gegeneraliseerde perifere neuropathie. Dit is een traag progressieve aandoening dus zelfs bij
aanwezigheid van neurologische afwijkingen is chirurgie zinvol. Er wordt verondersteld dat dit bij
katten vrij gelijkaardig is. Er moet ook rekening gehouden worden met eventuele complicaties. Zoals
hierboven beschreven kan chronische dyspnee aanleiding geven tot gastro-intestinale dilatatie. In
deze gevallen moet chirurgie verkozen worden boven conservatieve therapie om de vicieuze cirkel
van larynxobstructie en longvolume compressie te doorbreken (Schachter en Norris, 2000; Hardie et
al., 2009; Kitshoff et al., 2013). Bij de kat in deze casus werd een bilaterale larynxparalyse
vastgesteld. En hoewel de symptomen op het eerste gezicht nog vrij mild waren had ze ook een heel
erge ileus ontwikkeld. In dit geval was chirurgisch behandelen dus sterk aangewezen.
12
4. BESLUIT
De auteurs wijten de extreme dilatorische ileus bij de beschreven patiënt aan chronische
aerofagie als complicatie van larynxparalyse. De sterke postoperatieve verbetering, zelfs na
stopzetting van gastro-intestinale prokinetica maken een neurologische oorsprong minder
waarschijnlijk. Hoewel steeds naar een onderliggende neurologische oorsprong moet worden gezocht,
is het mogelijk dat een dilatorische ileus bij de kat een rechtstreeks gevolg is van een larynxparalyse.
13
5. REFERENTIES
1. Bredal W.B., Eggertsdottir A.V., Austefjord O. (1996). Acute gastric dilatation in cats: a case
series. Acta Vet Scand 37(4), 445-451.
2. Campbell D., Holmberg D. (1984). Surgical treatment of laryngeal paralysis in a cat. Can Vet J
25, 414-416.
3. Cave T.A., Knottenbelt C., Mellor D.J., Nunn F., Nart R., Reid S.W.J. (2003). Outbreak of
dysautonomie (Key-Gaskell syndrome) in a closed colony of pet cats. Veterinary record 53,
387-392.
4. Chrisman C.L. (2000). Polyneuropathies of cats. Journal of small animal practice 41, 384-389.
5. Formaggini L., Schmidt K., De Lorenzi D. (2008). Gastric dilatation-volvulus associated with
diaphragmatic hernia in three cats: Clinical presentation, surgical treatment en presumptive
aetiology. Journal of Feline Medicine and Surgery 10, 198-201.
6. Griffin J.F., Krahwinkel D.J. (2005). Laryngeal paralysis: Pathofysiology, diagnosis, and
surgical repair. Compendium, 857-869.
7. Griffiths L.G., Sullivan M., Reid S.W.J. (2001). A comparison of the effects of unilateral
thyroarytenoid lateralization versus cricoarytenoid laryngoplasty on the area of the rima
glottidis and clinical outcome in dogs with laryngeal paralysis. Veterinary Surgery 30, 359-365.
8. Hardie R.J., Gunby J., Bjorling D.E. (2009). Arytenoid lateralization for treatment of laryngeal
paralysis in 10 cats. Veterinary Surgery 38, 445-451.
9. Harkin K.R., Andrews G.A., Nietfield J.C. (2002). Dysautonomia in dogs: 65 cases (1993-
2000). J Am Vet Med Assoc 220, 633-9.
10. Kitshoff, A.M., Van Goethem, B., Stegen, L., Vandekerckhove, P. & De Rooster, H. (2013)
‘Laryngeal paralysis in dogs: An update on recent knowledge’, Journal of the South African
Veterinary Association 84(1), Art. #909, 9 pages. http://dx.doi.org/10.4102/jsava.v84i1.909.
11. Millard R.P., Tobias K.M. (2009). Laryngeal paralysis in dogs. Compendium: Continuing
Education for Veterinarians 31, 212-219.
12. Monnet E., Tobias K.M. (2012). Larynx. in K.M. Tobias & S.A. Johnston (eds.), Veterinary
surgery small animal, vol. 2, 1718–1733.
13. Novellas R., Simpson K.E., Gunn-Moore D.A., Hammond G.J.C. (2010). Imaging findings in
11 cats with feline dysautonomie. Journal of feline medicine and surgery 12, 584-591.
14. O’brien D.P., Johnson G.C. (2002). Dysautonomia and autonomic neuropathies. Veterinary
clinics of North America: Small animal practice 32, 251-265.
15. Poncet C.M., Dupre G.P., Freiche V.G., Estrada M.M. (2005). Prevalence of gastrointestinal
tract lesions in 73 brachycephalic dogs with upper respiratory syndromeJournal of Small
Animal Practice 46, 273-279.
16. Radlinsky M.G., Williams J., Frank P.M., Cooper T.C. (2009). Comparison of three clinical
techniques for the diagnosis of laryngeal paralysis in dogs. Vet Surg. 38(4), 434-438.
17. Rudorf H., Barr F.J., Lane J.G. (2001). The role of ultrasound in the assessment of laryngeal
paralysis in the dog. Veterinary Radiology and Ultrasound 42, 338-343.
14
18. Rudorf H., Barr F. (2002). Echolaryngography in cats. Veterinary Radiology and Ultrasound,
43 (4), 353-357.
19. Schachter S., Norris C.R. (2000). Laryngeal paralysis in cats: 16 cases (1990-1999). Journal
of American Veterinary Medicine Association 216, 1100-1103.
20. Smith M.M. (2000). Diagnosing Laryngeal Paralysis. Journal of the American Animal Hospital
Association 36, 383-384.
21. Snelling S.R., Edwards G.A. (2005). A retrospective study of unilateral arytenoid lateralisation
in the treatment of laryngeal paralysis in 100 dogs (1992-2000). Aust Vet J 81, 464-468.
22. Taylor S.S., Harvey A.M., Barr F.J., Hotston Moore A., Day M.J. (2009). Laryngeal disease in
cats: a retrospective study of 35 cases. Journal of Feline Medicine and Surgery, 954-962.
23. Thieman K. M., Krahwinkel D.J., Sims M.H., Shelton G.D. (2010). Histopathological
confirmation of polyneuropathie in 11 dogs with laryngeal paralysis. J Am Anim Hosp Assoc
46, 161-167.
24. Thunberg B., Lantz G.C. (2010). Evaluation of Unilateral Arytenoid Lateralization for the
Treatment of Laryngeal Paralysis in 14 Cats. JOURNAL of the American Animal Hospital
Association, 46, 418-424.
25. Van Ham A., Vanhaezebrouck I, Polis L., Van Hem L. (2009). Megaoesophagus bij de hond
en de kat. Vlaams diergeneeskundig tijdschrift 78, 388-399.
26. Washabau R.J. (2003). Gastrointestinal motility disorders and gastrointestinal prokinetic
therapy. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 33, 1007-1028.
![HYDROXYAPATITE/POLYMER COMPOSITES FOR BONE … · and Cruess 1982]. Common donor sites include the iliac crest, tibia, fibula and greater trochanter. However, the amount of autogenous](https://static.fdocuments.nl/doc/165x107/6060c7dc66668a1ee7158d9c/hydroxyapatitepolymer-composites-for-bone-and-cruess-1982-common-donor-sites.jpg)