INSCHRIJVINGSFORMULIER

Te mailen naar : linda.depauw@yahoo.com of terug te sturen naar :Linda De Pauw – Nijken 56 – 9400 Denderwindeke

UITERLIJK TEGEN 15/04/2017 ( of tot vervroegd afsluiten wegens volzet)

Aandacht : uw mecanografisch nummer van de Bank invullen a.u.b. :

Ik, ondergetekende :

Naam en voornaam :(zoals vermeld op het paspoort) Geboortedatum :

Partner :Naam en voornaam :(zoals vermeld op het paspoort)Geboortedatum :

Volledig adres :

Telefoon en/of GSM :

Email adres :

Wens …………….. perso(o)n(en) in te schrijven voor de reis van

09/11/2017 tot 25/11/2017 naar

Het Oude SiamIk neem gelijktijdig de voorgestelde reisverzekering : Ik heb een eigen jaarreisverzekering die ALLE landen dekt :

document.docx/pdf

Ik stort ONMIDDELLIJK 50 € per persoon, zonder deze storting is de inschrijving NIET geldig .Deze som is niet terugvorderbaar (dossierskosten)

Ik betaal tegen : Uiterlijk 15/05/2017 : 700 € per persoon als 1e voorschot+ 195 € voor de eventuele verzekeringspremie

Uiterlijk 15/06/2017 : 700 € per persoon als 2e voorschot

Uiterlijk 15/07/2017 : 700 € per persoon als 3 voorschot

Uiterlijk 15/08/2017 : het saldo zijnde: 375 € per persoon voor een tweepersoonskamer

770 € voor een single

Totaal : 2525 € + 195 € verzekeringspremie, per persoon voor een tweepersoonskamer en 2920 € + 195 € verzekeringspremie, voor een single

Te storten op rekening :

IBAN: BE40 1430 9346 5463 van de K.V.G.N.B.B.vzw – 1000 Brussel

Als alleenstaande wens ik de kamer te delen met : …………………………

Contactpersoon

In geval van nood of onvoorziene omstandigheden gelieve volgende perso(o)n(en) te verwittigen :

Naam : …………………….

Adres : …………………….

Telefoon : privé …………………………… en/of kantoor…………………

Ik verbind er mij toe de organisatoren onmiddellijk van elke wijziging op de hoogte te brengen.

Datum Handtekening:

document.docx/pdf