INSCHRIJVINGSFORMULIER

Te mailen naar : guydo.suykens@skynet.be of terug te sturen naar :Guy Suykens – Neerstraat 144 – 2070 Zwijndrecht

Aandacht : uw mecanografisch nummer van de Bank invullen a.u.b. :

UITERLIJK TEGEN 31/01/2018 ( of tot vervroegd afsluiten wegens volzet)

Ik, ondergetekende :Naam en voornaam :(zoals vermeld op reispas) Geboortedatum :

Partner :Naam en voornaam :(zoals vermeld op reispas)Geboortedatum :

Volledig adres :

Telefoon en/of GSM :

Email adres :

Wens …………….. perso(o)n(en) in te schrijven voor de reis van

18/04/2018 tot 28/04/2018 naar

OezbekistanIk neem gelijktijdig de voorgestelde reisverzekering :

Ik heb een eigen jaarreisverzekering die ALLE landen dekt :

Ik stort ONMIDDELLIJK 50 € per persoon, zonder deze storting is de inschrijving NIET geldig .Deze som is niet terugvorderbaar (dossierskosten)

Ik betaal tegen uiterlijk : 15/02/2018 : 1.000 € per persoon als voorschot + 180 € eventuele verzekeringspremie

15/03/2018 : 1325 € per persoon, het resterende saldo + 265 € eventuele singletoeslag

Te storten op rekening :

IBAN: BE40 1430 9346 5463 van de K.V.G.N.B.B.vzw – 1000 Brussel

Als alleenstaande wens ik de kamer te delen met : …………………………

Contactpersoon

In geval van nood of onvoorziene omstandigheden gelieve volgende perso(o)n(en) te verwittigen :

Naam : …………………….

Adres : …………………….

Telefoon : privé …………………………… en/of kantoor…………………

Ik verbind er mij toe de organisatoren onmiddellijk van elke wijziging op de hoogte te brengen.

Datum Handtekening: