DIRECTORAAT-GENERAAL INTERN BELEID VAN DE ......Om contact op te nemen met de beleidsondersteunende...

DIRECTORAAT-GENERAAL INTERN BELEID VAN DE UNIE

BELEIDSONDERSTEUNENDE AFDELING B: STRUCTUURBELEID EN COHESIE

VERVOER EN TOERISME

MELDING VAN VOORVALLEN EN ONDERZOEK VAN ONGEVALLEN EN

INCIDENTEN IN DE EUROPESE BURGERLUCHTVAART

STUDIE

Dit document is aangevraagd door de Commissie vervoer en toerisme van het Europees Parlement. AUTEURS De heer Suk Rathore Mevrouw Sue Cox VERANTWOORDELIJKE ADMINISTRATEURS De heer Nils Danklefsen De heer Piero Soave Beleidsondersteunende afdeling structuurbeleid en cohesie Europees Parlement E-mail: [email protected] REDACTIONELE ASSISTENTIE Mevrouw Nora Revesz TAALVERSIES Origineel: EN. Vertalingen: DE, ES, FR, IT, NL, PL. OVER DE REDACTEUR Om contact op te nemen met de beleidsondersteunende afdeling of om u aan te melden voor de maandelijkse nieuwsbrief kunt u een e-mail sturen naar: [email protected] Manuscript voltooid in september 2010. Brussel, © Europees Parlement, 2010. Dit document is op internet beschikbaar op: http://www.europarl.europa.eu/studies BEPERKTE AANSPRAKELIJKHEID De meningen die in dit document worden geuit, vallen uitsluitend onder de verantwoordelijkheid van de auteur en geven niet noodzakelijkerwijs het officiële standpunt van het Europees Parlement weer. Nadruk en vertaling met bronvermelding voor niet-commerciële doeleinden toegestaan, mits de uitgever daarvan vooraf op de hoogte wordt gesteld en een exemplaar krijgt toegestuurd.

mailto:[email protected]



http://www.europarl.europa.eu/studies

DIRECTORAAT-GENERAAL INTERN BELEID VAN DE UNIE

BELEIDSONDERSTEUNENDE AFDELING B: STRUCTUURBELEID EN COHESIE

VERVOER EN TOERISME

MELDING VAN VOORVALLEN EN ONDERZOEK VAN ONGEVALLEN EN

INCIDENTEN IN DE EUROPESE BURGERLUCHTVAART

STUDIE

Resumé: Onafhankelijk onderzoek naar ongevallen en incidenten en de melding van voorvallen is essentieel voor de verbetering van de veiligheid in de luchtvaart. Deze studie dient ter ondersteuning van het Europees Parlement bij de herziening van het huidige EU-beleid teneinde onderzoeken naar ongevallen in de burgerluchtvaart efficiënter te laten verlopen. Dit onderwerp wordt behandeld naar aanleiding van een voorstel voor een nieuwe verordening die een essentieel onderdeel is van deze studie, die beoogt de bestaande problemen en tekortkomingen bij het onderzoeken en voorkomen van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart in kaart te brengen. Onderzoek naar ongevallen en de melding van voorvallen in de Europese luchtvaart zijn momenteel afzonderlijk gereguleerd krachtens EG-recht. Een beknopt overzicht van het huidige Europese wetgevingskader voor het onderzoeken van ongevallen en incidenten in de Europese luchtvaart, in de context van Richtlijn 94/56/EG, is verstrekt. Tegenover het wetgevingskader staat de praktische tenuitvoerlegging ervan binnen de Europese luchtvaart. Naast het onderzoeken van ongevallen is ook het cruciale element van het melden van voorvallen geanalyseerd en beoordeeld ten opzichte van de juridische bepalingen daarvoor binnen Richtlijn 2003/42/EG.

IP/B/TRAN/IC/2009-024 September 2010 PE 438.605 NL

Melding van voorvallen en onderzoek van ongevallen en incidenten in de Europese burgerluchtvaart ____________________________________________________________________________________________

INHOUDSOPGAVE LIJST VAN TERMEN EN AFKORTINGEN 7

SAMENVATTING 11

1. INLEIDING TOT HET JURIDISCHE KADER VAN ONDERZOEK VAN ONGEVALLEN EN MELDING VAN VOORVALLEN 15 1.1. Internationale regelgeving voor het onderzoeken van ongevallen

en incidenten met luchtvaartuigen en het melden van voorvallen 16 1.2. Europese wetgeving voor het onderzoeken van ongevallen en

incidenten met luchtvaartuigen en het melden van voorvallen 20 1.3. Verplichte en vrijwillige meldsystemen 29 1.4. Rol van EU-instellingen en andere organisaties/instanties 30 1.5. Veiligheidseisen voor luchtvaartuigen uit derde landen 35 1.6. Samenvatting van het juridische kader en meldsystemen 36

2. TEGENSTELLING TUSSEN JURIDISCH KADER EN PRAKTISCHE UITVOERING IN EUROPESE LUCHTVAART 39 2.1. Doelen 39 2.2. Methodiek 39 2.3. Onderzoek van ongevallen en incidenten 46 2.4. Rollen van actoren in het proces van het ongevallenonderzoek 60 2.5. Melding van voorvallen – de stroom en uitwisseling van

veiligheidsgegevens 70

3. VASTSTELLING VAN PROBLEMEN/TEKORTKOMINGEN EN BESTE PRAKTIJKEN BIJ HET ONDERZOEK NAAR ONGEVALLEN EN HET MELDEN VAN VOORVALLEN 85 3.1. Inleiding 85 3.2. Onderzoek naar ongevallen 85 3.3. Melding van voorvallen 91 3.4. Samenvatting van de beoordelingsresultaten 94

4. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 99

BIBLIOGRAFIE 107

BIJLAGEN 111

5

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________

6


LIJST VAN TERMEN EN AFKORTINGEN

AAIB Air Accidents Investigation Branch

AD Airworthiness Directives (luchtwaardigheidsrichtlijnen)

ADREP ICAO Accident/Incident Data Reporting System (systeem voor melding van gegevens over ongevallen/voorvallen van de ICAO)

AIB Accident Investigation Bureau (Onderzoeksbureau voor ongevallen)

Noot: de afkortingen AIB en NSIA (National Safety Investigation Authorities) verwijzen naar dezelfde onderzoeksorganen.

ANSP Air Navigation Service Provider (dienstverlener in de sector luchtvaartnavigatie)

ATC Air Traffic Control (luchtverkeersleiding)

ATM Air Traffic Management (luchtverkeersbeheer)

Bijlage 13 ICAO-bijlage 13 ‘International Standards and Recommended Practices for Aircraft Accident and Incident Investigation’ (Internationale normen en aanbevolen werkwijzen voor het onderzoeken van ongevallen en incidenten in de luchtvaart), negende editie, juli 2001.

CAA Civil Aviation Authority (Burgerluchtvaartautoriteit)

CANSO Civil Air Navigation Services Organisation

CEASIA Council of European Aviation Safety Investigation Authorities (Raad van de Europese instanties voor onderzoek van de luchtvaartveiligheid)

CFIT Controlled Flight into Terrain

CHIRP Confidential Human Factor Incident Reporting System

CIRCA Communication and Information Resource Centre Administrator

Cultuur van billijkheid

‘Een cultuur waarbij “front line operators” of anderen niet worden gestraft voor acties, nalatigheden of beslissingen van hen die in overeenstemming zijn met hun ervaring en training, maar waarbij grove nalatigheid, opzettelijke overtredingen en destructieve acties niet worden getolereerd’

(voorgestelde definitie van ‘cultuur van billijkheid’, gepresenteerd op de ICAO, september 2007)

DINER Data Integration Network for ECCAIRS Repositories

DNV Det Norske Veritas

EASA Europees Agentschap voor de Veiligheid van de Luchtvaart

ECAC De European Civil Aviation Conference (Europese Burgerluchtvaartconferentie) bestaat momenteel uit 44 lidstaten, waaronder vrijwel alle Europese staten, en heeft een ambitieus werkprogramma voor een uiteenlopend aantal zaken betreffende de burgerluchtvaart

ECCAIRS European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems.

ECCAIRS bestaat uit drie basiselementen:

1. ECCAIRS Reporting System – het softwarematige kader voor het verzamelen van gegevens over ongevallen en incidenten;

2. ECCAIRS Central Repository – de database die is geïmplementeerd met behulp van het ECCAIRS Reporting System;

3. ECCAIRS Cooperative Network – bestaat uit AIB's (Accident Investigation Bodies) en CAA's (Civil Aviation Authorities) uit alle EU-lidstaten (plus Zwitserland, Noorwegen en IJsland).

7


EPO-houder Houder van de erkenning als productieorganisatie, meestal een fabrikant van vliegtuigonderdelen

ERAA European Regional Airlines Association

Ernstig incident Een incident in omstandigheden die zeer waarschijnlijk tot een ongeval zouden hebben geleid en dat verband houdt met het gebruik van een luchtvaartuig dat, in het geval van een bemand luchtvaartuig, plaatsvindt tussen het tijdstip waarop een persoon zich aan boord begeeft met het voornemen een vlucht uit te voeren en het tijdstip waarop alle personen die zich met dit voornemen aan boord hebben begeven, zijn uitgestapt, of, in het geval van een onbemand luchtvaartuig, tussen het tijdstip waarop het luchtvaartuig klaar is om zich in beweging te zetten met het oog op het uitvoeren van een vlucht tot het tijdstip waarop het tot stilstand komt na het beëindigen van een vlucht en de hoofdaandrijving is stopgezet.

Nieuwe definitie van bijlage 13 van de ICAO

ERP Emergency Response Plan (noodmaatregelen)

ESARR2 EUROCONTROL Safety Regulatory Requirement for reporting & assessment of safety occurrences in ATM

ESIMS Programma tot tenuitvoerlegging, controle en ondersteuning van ESARR – op last van Eurocontrol

ESP European Safety Programme

EU Europese Unie

EU-lidstaat Lidstaten van de Europese Unie (27 staten)

Eurocontrol De Europese Organisatie voor de veiligheid van de luchtvaart (EUROCONTROL) die als primaire doelstelling de ontwikkeling van een naadloos, pan-Europees ATM-systeem (Air Traffic Management, luchtverkeersbeheer) heeft. Noot – niet alle 27 lidstaten van de Europese Unie zijn lid van Eurocontrol

EVAIR Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting

FAA Federal Aviation Administration, Verenigde Staten

Geaccrediteerde vertegenwoordiger

Een persoon die op basis van zijn of haar kwalificaties door een land is aangewezen om deel te nemen aan een door een ander land uitgevoerd onderzoek. Als de staat een onderzoekorgaan voor ongevallen heeft ingesteld, is de geaccrediteerde vertegenwoordiger normaal gesproken afkomstig uit dit orgaan. Nieuwe definitie van bijlage 13 van de ICAO

IA Effectbeoordeling ‘SEC (2009) 1478’

ICAO International Civil Aviation Organisation (Internationale Burgerluchtvaartorganisatie)

IIC De ‘Investigator-In-Charge’ (aangewezen onderzoeker) voor de staat die het onderzoek uitvoert, is verantwoordelijk voor de algehele leiding van het onderzoek. (bijlage 13 bij de Convention on International Civil Aviation, ICAO, negende editie, juli 2001)

Incident Een met het gebruik van een luchtvaartuig verband houdend voorval, niet zijnde een ongeval, dat afbreuk doet of zou kunnen doen aan veilige vluchtuitvoering.

Noot: - De soorten incidenten die vooral van belang zijn voor de ICAO ten behoeve van studies ter voorkoming van ongevallen worden genoemd in bijlage C (Wijziging 13 van ICAO-bijlage 13, aangenomen op 22 februari 2010)

8

http://en.wikipedia.org/wiki/Air_Traffic_Management


Land van de

exploitantDe primaire vestigingsplaats of de permanente verblijfplaats van de exploitant. (bijlage 13 bij de Convention on International Civil Aviation, ICAO, negende editie, juli 2001)

Land van fabricage Het land met rechtsbevoegdheid over de voor de eindassemblage van het luchtvaartuig verantwoordelijke organisatie. (bijlage 13 bij de Convention on International Civil Aviation, ICAO, negende editie, juli 2001)

Land van het voorval

Het land waar zich een ongeval of incident voordoet. (bijlage 13 bij de Convention on International Civil Aviation, ICAO, negende editie, juli 2001)

Land van ontwerp Het land met rechtsbevoegdheid over de voor het typeontwerp verantwoordelijke organisatie. (bijlage 13 bij de Convention on International Civil Aviation, ICAO, negende editie, juli 2001)

Land van registratie

Het land waarin het onderzochte luchtvaartuig is geregistreerd. (bijlage 13 bij de Convention on International Civil Aviation, ICAO, negende editie, juli 2001)

LS Lidstaten van de Europese Unie (27 staten)

MoU Memorandum van Overeenstemming

NSIA National Safety Investigation Authority (nationale instantie die onderzoek doet naar de veiligheid van de burgerluchtvaart), term gebruikt in het voorstel voor een verordening – COM(2009)611.

NTSB National Transportation Safety Bureau, Verenigde Staten

Ongeval ‘Ongeval’. Een met het gebruik van een luchtvaartuig verband houdend voorval dat, in het geval van een bemand luchtvaartuig, plaatsvindt tussen het tijdstip waarop een persoon zich aan boord begeeft met het voornemen een vlucht uit te voeren en het tijdstip waarop alle personen die zich met dit voornemen aan boord hebben begeven, zijn uitgestapt, of, in het geval van een onbemand luchtvaartuig, tussen het tijdstip waarop het luchtvaartuig klaar is om zich in beweging te zetten met het oog op het uitvoeren van een vlucht tot het tijdstip waarop het tot stilstand komt na het beëindigen van een vlucht en de hoofdaandrijving is stopgezet, waarbij:

a) een persoon dodelijk of ernstig gewond raakt omdat hij:

- zich in het luchtvaartuig bevond, of

- direct in contact is gekomen met een onderdeel van het luchtvaartuig, inclusief onderdelen die van het luchtvaartuig zijn losgeraakt, of

- direct is blootgesteld aan de uitlaatstroom van de reactoren,

behalve wanneer de letsels een natuurlijke oorzaak hebben, door de persoon zelf of door anderen zijn toegebracht, of wanneer de letsels verstekelingen treffen die zich buiten de normale voor de passagiers en de bemanning bedoelde ruimten ophouden, of

b) het luchtvaartuig schade of een structureel defect oploopt:

– waardoor afbreuk wordt gedaan aan zijn soliditeit, prestaties of vliegeigenschappen, en

– die normaliter ingrijpende herstelwerkzaamheden of vervanging van het getroffen onderdeel noodzakelijk zou maken;

behalve wanneer het gaat om motorstoring of motorschade en de schade beperkt is tot één motor (met inbegrip van de motorkap of motoronderdelen daarvan), de propellers, vleugelpunten, antennes, sondes, schoepen, banden, remmen, wielen, stroomlijnkappen, panelen, luiken van het landingsgestel, ruiten, de vliegtuighuid (zoals deukjes of gaatjes) of lichte schade aan de hoofdrotorbladen, de staartrotorbladen, het landingsgestel en schade ten gevolge van hagel of vogelaanvaring (inclusief gaten in de radarkoepel); of

c) het luchtvaartuig vermist wordt of volledig ontoegankelijk is.

9


Noot I. Uitsluitend met het oog op statistische uniformiteit: een verwonding die binnen dertig dagen na de datum van het ongeval tot de dood leidt, wordt door de ICAO geclassificeerd als een dodelijke verwonding.

Noot 2: Een luchtvaartuig wordt geacht vermist te zijn als de officiële zoekactie is beëindigd en het wrak nog niet is gelokaliseerd.

Nieuwe definitie van bijlage 13 van de ICAO

POC Point of Contact (contactpunt)

REC Recueil d’Evénements Confidentiel

Richtlijn 2003/42/EG

Richtlĳn 2003/42/EG van het Europees Parlement en de Raad van 13 juni 2003 inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart

Richtlijn 94/56/EG Richtlijn 94/56/EG van de Raad van 21 november 1994 houdende vaststelling van de grondbeginselen voor het onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart

SAFA Safety Assessment of Foreign Aircraft (veiligheidsbeoordeling van buitenlandse luchtvaartuigen)

SARP's International Standards and Recommended Practices (internationale normen en aanbevolen werkwijzen)

Opgenomen in ICAO-bijlagen – Verdrag van Chicago

SIB Safety Information Bulletins

SRC Safety Regulation Commission

TC-houder Houder van het typecertificaat, meestal de fabrikant van het luchtvaartuig

USOAP Universal Safety Oversight Audit Programme (universeel programma voor controle op het veiligheidstoezicht) – ontwikkeld door de ICAO

Verdrag van Chicago

Het Verdrag van Chicago is het juridische instrument waarmee de International Civil Aviation Organisation (ICAO) is opgericht

Voorstel voor een verordening -

COM(2009)611

Voorstel voor een nieuwe verordening COM(2009)611 inzake ‘onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart’

(Effectbeoordeling SEC(2009)1478 en Medebeslissingsprocedure 2009/0170/COD)

Het voorstel tot de verordening is erop gericht de veiligheid van de luchtvaart te verbeteren door te garanderen dat de efficiëntie en kwaliteit van Europese veiligheidsonderzoeken in de burgerluchtvaart van hoog niveau zijn, hetgeen uitsluitend tot doel heeft toekomstige ongevallen en incidenten te voorkomen, zonder schuld of aansprakelijkheid vast te stellen.

Voorval Een operationele onderbreking, defect, fout of andere onregelmatigheid waardoor de vliegveiligheid wordt of kan worden beïnvloed, maar zonder te resulteren in een ongeval of ernstig incident

Richtlijn 2003/42/EG (artikel 2)

Noot: ICAO-bijlage 13 en Richtlijn 94/56/EG maken geen gebruik van deze definitie en gebruiken aparte definities van ‘incident’ (en ‘ongeval’ en ‘ernstig incident’)

10


SAMENVATTING

Achtergrond Het Europees Parlement heeft achtergrondinformatie nodig met betrekking tot het huidige systeem voor het onderzoeken van ongevallen/incidenten en het melden van voorvallen in de burgerluchtvaart in de EU (Europese Unie). Het Europees Parlement heeft Det Norske Veritas (DNV) opdracht gegeven een onafhankelijke studie naar dit thema uit te voeren. Doelen Deze studie is bedoeld om leden van de Commissie vervoer en toerisme te voorzien van nuttige achtergrondinformatie met betrekking tot het huidige systeem van het onderzoeken van ongevallen/incidenten en het melden en analyseren van voorvallen, en de mogelijke problemen en tekortkomingen daarvan. De sterke en zwakke punten van de bestaande systemen worden vastgesteld en beste praktijken worden naar voren gebracht. Er worden conclusies getrokken en aanbevelingen gegeven voor toekomstige EU-beleidsopties. Bij het uitvoeren van deze studie heeft DNV bijzondere aandacht besteed aan de huidige en mogelijke toekomstige rol van het Europees Agentschap voor de Veiligheid van de Luchtvaart (EASA). Daarnaast is bij het bepalen van het onderzoeksgebied van de studie specifiek verwezen en gekeken naar de voorgestelde nieuwe verordening inzake "onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart". Methodologie en belangrijkste resultaten Aan de hand van een uitgebreide en gedetailleerde vragenlijst zijn de kernproblemen en tekortkomingen, evenals gebieden van beste praktijken op dit terrein vastgesteld. De vragenlijst is aangevuld met relevante discussies en gestructureerde vraaggesprekken met de belangrijkste belanghebbenden. Uit de studie komt naar voren dat Richtlijn 94/56/EG zwak is op diverse essentiële gebieden van het onderzoeken van ongevallen. Veelzeggend is dat de richtlijn onvoldoende rechtsbescherming biedt aan personen die ongevallen en incidenten melden, en in sommige lidstaten zou dit een verklaring kunnen zijn voor het bestaande probleem dat incidenten te weinig worden gemeld. De richtlijn is oud en voldoet niet meer aan de behoeften en vereisten van de Europese Gemeenschap voor het waarborgen van de veiligheid van de burgerluchtvaart. Een van de belangrijkste punten van zorg is de rol die het EASA speelt bij het onderzoeken van ongevallen, aangezien hierover momenteel geen bepalingen zijn opgenomen in deze richtlijn. Het EASA is verantwoordelijk voor de certificering van vliegtuigen en luchtwaardigheid namens de lidstaten. De betrokkenheid van het EASA bij technische onderzoeken wordt derhalve als een belangenconflict gezien en zou de onafhankelijkheid van het onderzoek in gevaar kunnen brengen. De betrekkingen tussen het EASA en veel onderzoeksinstanties staan momenteel onder druk. De rol van het EASA bij het onderzoeken van ongevallen en het melden van voorvallen moet duidelijk worden gedefinieerd, en het is met name essentieel dat er opheldering wordt verschaft ten aanzien van de relatie van het EASA met de onderzoeksinstanties. Wanneer deze zaken niet worden vastgelegd binnen een herzien wetgevingskader, worden de uitwisseling van belangrijke

11

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ veiligheidsinformatie en het nemen van passende veiligheidsmaatregelen ernstig belemmerd. De Europese Commissie heeft onlangs een gedetailleerde beoordeling uitgevoerd van Richtlijn 94/56/EG en heeft een voorstel gedaan voor een nieuwe verordening inzake onderzoek en preventie van ongevallen/incidenten (COM(2009)0611). Er bestaan spanningen tussen de onderzoeksinstanties en de justitiële instanties. In sommige lidstaten hebben de justitiële instanties een ruime bevoegdheid om toegang te krijgen tot bewijsmiddelen en worden intentieverklaringen of "memorandums of understanding" (MoU's) effectief gebruikt om problemen tijdens het onderzoeksproces het hoofd te bieden. Deze formele overeenkomsten moeten echter worden ondersteund door de juiste maatregelen om de werkverhoudingen en effectieve uitwisseling van veiligheidsinformatie tussen instanties te verbeteren. Verbeteringen in het huidige wetgevingskader zijn nodig om duidelijkere bepalingen te verkrijgen met betrekking tot de totstandbrenging van een “just culture” binnen lidstaten. Ook is er behoefte aan een algemeen aanvaarde definitie van "just culture", die van toepassing is op de instrumenten voor zowel het onderzoeken van ongevallen als het melden van voorvallen. Er zijn verstrekkender maatregelen nodig voor de bescherming van de identiteit van slachtoffers en hun gezinnen in de directe nasleep van een vliegtuigongeval. Deze belangrijke rechten moeten stevig worden verankerd in het rechtsstelsel. Daarnaast is de tijdige beschikbaarheid van een betrouwbare lijst van alle personen die aan boord van het vliegtuig waren een essentiële vereiste. Momenteel is er geen sprake van samenhang tussen de lidstaten als het gaat om hun aanpak van dergelijke belangrijke facetten van crisisbeheer. Binnen de meeste lidstaten bestaat er een bepaalde mate van planning van reacties op noodsituaties, maar het is niet duidelijk hoe gestructureerd deze plannen zijn en of ze al dan niet op adequate wijze de richtlijnen van de Internationale Burgerluchtvaartorganisatie voor crisisbeheer volgen. Inconsistenties in de belangrijkste definities en duidelijke discrepanties in terminologie op Europees niveau zijn als mogelijk probleem geïdentificeerd. Dit kan ook bijdragen aan het probleem dat incidenten in sommige lidstaten te weinig worden gemeld. In de afzonderlijke beoordeling van het melden van voorvallen wordt Richtlijn 2003/42/EG door de meeste lidstaten grotendeels als geschikt voor het beoogde doel aangemerkt, hoewel een groot aantal lidstaten de voorschriften ervan nog volledig ten uitvoer moet leggen binnen het nationale recht. De betrokkenheid van justitiële instanties bij het melden van voorvallen, bescherming van personen die verslag uitbrengen en een strakkere definitie van "just culture" zijn genoemd als gebieden die verbetering behoeven. Nog belangrijker is het dat in Richtlijn 2003/42/EG helemaal niet naar het EASA wordt verwezen. Er moeten toereikende voorschriften komen voor de rol van het EASA bij het melden van voorvallen, zodat voor de autoriteiten die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid van de luchtvaart duidelijk is welke belangrijke veiligheidsgegevens zij met het EASA moeten delen via de centrale Europese bewaarplaats. De rol van Eurocontrol binnen het systeem van meldingen die het luchtverkeersbeheer betreffen is bestudeerd. De systemen voor het melden van voorvallen die momenteel worden beheerd door Eurocontrol zijn relatief goed ontwikkeld en werken effectief binnen de Europese luchtverkeersbeheersgemeenschap.

12


INLEIDING TOT DE STUDIE Achtergrond De Europese burgerluchtvaart is een van de veiligste vervoerswijzen. Maar omdat de volumes luchtverkeer in 2030 naar verwachting zullen zijn verdubbeld en omdat de luchtvaartsystemen en de infrastructuur van het luchtverkeer steeds complexer worden, bestaan er zorgen dat het aantal ongevallen zal toenemen. Afgezien van de uitdagingen binnen de Europese luchtvaart, loopt de Gemeenschap ook een verhoogd risico bij activiteiten in regio's met een slecht ontwikkelde infrastructuur of tekortschietende regelgevingskaders. Onafhankelijk onderzoek naar ongevallen en de melding van voorvallen zijn essentieel voor de verbetering van de veiligheid in de luchtvaart. De verplichting om ongevallen te onderzoeken is vastgelegd in het internationale juridische kader binnen het in 1944 gesloten ICAO-verdrag van Chicago (bijlage 13), dat door alle EU-lidstaten is ondertekend. Hierin worden normen en aanbevolen werkwijzen voor het onderzoeken van ongevallen en het melden van voorvallen beschreven. Deze verplichtingen worden overgenomen in de richtlijnen van het huidige EU-regelgevingskader. In het verslag de nadruk ligt op de twee belangrijkste richtlijnen die de Europese Commissie momenteel van plan is te herzien. Het Europese juridische kader wordt momenteel geregeld krachtens de bepalingen die zijn vastgelegd in Richtlijn 94/56/EG inzake onderzoek van ongevallen en incidenten en Richtlijn 2003/42/EG inzake het melden van voorvallen. Krachtens Richtlijn 94/56/EG zijn lidstaten verplicht ervoor te zorgen dat elk ongeval of ernstig incident wordt onderzocht door een onafhankelijk orgaan. Richtlijn 2003/42/EG verplicht lidstaten om voorvallen te melden en maatregelen te nemen om ervoor te zorgen dat luchtvaartautoriteiten veiligheidsinformatie uitwisselen en verspreiden, met als doel veiligheidstekortkomingen te identificeren en te leren van belangrijke veiligheidslessen. Onderzoek naar ongevallen en de melding van voorvallen in de Europese luchtvaart zijn momenteel afzonderlijk gereguleerd krachtens deze twee richtlijnen. Daarom worden in het verslag aparte, gedetailleerde beoordelingen gepresenteerd van het onderzoek naar ongevallen en incidenten en het melden van voorvallen in de huidige dagelijkse praktijk van de Europese luchtvaart. In 2009 heeft de Europese Commissie voorafgaand overleg gepleegd met belanghebbenden, waaronder het Europees Agentschap voor de Veiligheid van de Luchtvaart (EASA) en overheden van lidstaten, teneinde de verschillende beleidsopties voor verbetering van de efficiëntie in de burgerluchtvaart te analyseren. Het gevolg hiervan was dat de Europese Commissie is gekomen met een voorstel voor een nieuwe verordening (COM(2009)0611) inzake het onderzoeken van ongevallen en incidenten, met als doel het verbeteren van de luchtvaartveiligheid door te garanderen dat de efficiëntie en kwaliteit van Europese veiligheidsonderzoeken van hoog niveau zijn. In de studie worden de belangrijkste probleemdefinities beschreven en geanalyseerd die de mogelijke hervorming van Richtlijn 94/56/EG ondersteunen en worden de belangrijkste beleidsdoelen van het nieuwe voorstel uiteengezet. Doelen Deze studie is bedoeld om leden van de Commissie vervoer en toerisme te voorzien van nuttige achtergrondinformatie met betrekking tot het huidige systeem van het onderzoeken en analyseren van ongevallen/incidenten, en de mogelijke problemen en tekortkomingen daarvan. De sterke en zwakke punten van de bestaande systemen worden vastgesteld, en beste praktijken worden naar voren gebracht. Er worden conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan voor toekomstige EU-beleidsopties.

13

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ Bij het uitvoeren van deze studie heeft DNV extra aandacht besteed aan de huidige en mogelijke toekomstige rol van het Europees Agentschap voor de Veiligheid van de Luchtvaart (EASA). Reikwijdte en opbouw van de studie De studie bestaat uit de volgende vier onderdelen: Deel 1: Beknopt overzicht van het juridische kader voor het onderzoeken van ongevallen en het melden van voorvallen. In de studie wordt met name geprobeerd antwoord te geven op de volgende vragen:

Hoe moet informatie met betrekking tot voorvallen en incidenten worden gemeld, verzameld, opgeslagen en verspreid voor verdere analyse en voor verbetering van de veiligheid van de luchtvaart, op grond van het bestaande juridische kader (op EU-niveau en voor wat derde landen betreft)? Wat zijn de informatiestromen tussen de relevante actoren?

Heeft het EASA er juridisch recht op om deel te nemen aan onderzoeken naar ongevallen en incidenten, en zo ja, in hoeverre?

Welke voorvallen moeten aan het EASA worden gemeld? Wat zijn de meldingsverplichtingen van de lidstaten en van de andere actoren (land

van het voorval, land van registratie, TC-houder, EPO-houder, enzovoort)? Deel 2: Evaluatie van het juridische kader in het licht van de praktische toepassing:

Hoe werken het onderzoek van ongevallen en incidenten en de melding van voorvallen in de praktijk op EU-niveau?

Hoe worden veiligheidsgegevens over incidenten momenteel uitgewisseld tussen nationale en EU-autoriteiten, vervoerders, de bedrijfstak en regelgevers?

Hoe worden informatiestromen ontworpen, georganiseerd en geregeld tussen de relevante actoren? In hoeverre zijn de stromen, de verwerking en de opslag van informatie gestandaardiseerd?

Welke voorvallen en welke incidenten worden gemeld, en welke gegevens worden tussen welke actoren gedeeld?

Zijn er verschillen tussen lidstaten met betrekking tot het melden van voorvallen? Hoe ziet de "just culture" bij het melden van voorvallen eruit? Wat is in de dagelijkse praktijk de rol van het EASA bij het onderzoek van

ongevallen en incidenten? Op welke manieren neemt het EASA deel in het huidige systeem voor het melden

van voorvallen? Wat is de rol van Eurocontrol?

Deel 3: Het vaststellen van mogelijke problemen en tekortkomingen én optimale praktijken van het huidige systeem voor het onderzoeken van ongevallen en het melden van voorvallen. Er wordt met name gekeken naar de rol van het Europees Agentschap voor de Veiligheid van de Luchtvaart (EASA) en Eurocontrol met betrekking tot het onderzoeken van ongevallen en het melden van voorvallen. De sterke en zwakke punten van het huidige systeem worden beschreven. Deel 4: Conclusies en aanbevelingen Deze worden getrokken op basis van de gedetailleerde evaluatie in deel 3 en zijn specifiek gericht op de fundamentele vraag: ‘Hoe kan het EU-beleid een bijdrage leveren aan de verbetering van het huidige systeem voor het onderzoeken van ongevallen en incidenten en het melden van voorvallen?’

14


1. INLEIDING TOT HET JURIDISCHE KADER VAN ONDERZOEK VAN ONGEVALLEN EN MELDING VAN VOORVALLEN

Onderzoek naar ongevallen en incidenten heeft alleen tot doel de luchtvaartveiligheid te bevorderen en ongevallen te voorkomen. Het onderzoek naar ongevallen en incidenten en de melding van voorvallen in de Europese luchtvaart zijn in het Gemeenschapsrecht momenteel afzonderlijk geregeld. Het juridische kader voor het melden van voorvallen en het onderzoeken van ongevallen en incidenten op Europees niveau is in principe gebaseerd op de grondbeginselen van bijlage 13 van het Verdrag van Chicago van de Internationale Burgerluchtvaartorganisatie (ICAO) van 1944. De voorschriften voor de Europese luchtvaartveiligheid op basis van de ICAO-normen zijn omgezet in de specifieke rechtssystemen van de lidstaten.

Figuur 1: Lidstaten van de Europese Unie Het eerste deel van de studie biedt een beknopt overzicht van het bestaande juridische kader met betrekking tot het onderzoeken van ongevallen en het melden van voorvallen, en behandelt de volgende punten:

Het internationale regelgevingskader volgens bijlage 13 van het Verdrag van Chicago van de ICAO. In het bijzonder: de juridische verplichtingen van de lidstaten en de rollen en verantwoordelijkheden van alle relevante aangesloten landen die bij het onderzoeksproces betrokken zijn;

Op Europees niveau: een overzicht van de bestaande EU-richtlijnen

en -verordeningen. Het gaat hierbij hoofdzakelijk om de volgende twee EU-instrumenten:

Richtlijn 94/56/EG houdende vaststelling van de grondbeginselen voor het onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart, en

Richtlĳn 2003/42/EG inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart.

Het juridische kader binnen het Europees Agentschap voor de Veiligheid van de Luchtvaart (EASA) en zijn belangrijkste taken voor wat betreft zijn rol bij het onderzoeken van ongevallen en incidenten, en zijn rol en deelname bij het ondersteunen van de lidstaten om te voldoen aan hun verplichtingen krachtens het Verdrag van Chicago en de relevante instrumenten van de EU.

De voorgestelde nieuwe Verordening COM(2009)611 inzake ‘onderzoek en preventie

van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart’ en de terreinen waarop deze betrekking heeft. Verwante documenten zijn SEC(2009)1478 (effectrapportage) en 2009/0170/COD (medebeslissingsprocedure).

Met betrekking tot de ATM-veiligheid (Air Traffic Management): de wettelijke

voorschriften van Eurocontrol voor het bewaken en melden voor lidstaten die actief zijn binnen het Europese luchtruim.

De regelgeving met betrekking tot veiligheidseisen voor luchtvaartuigen uit derde

landen. Een overzicht van de nationale wetgeving binnen een aantal lidstaten.

15

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ 1.1. Internationale regelgeving voor het onderzoeken van

ongevallen en incidenten met luchtvaartuigen en het melden van voorvallen

1.1.1. ICAO-bijlage 13 – Onderzoek van ongevallen en incidenten in de luchtvaart

Veiligheidsonderzoeken van ongevallen en ernstige incidenten in de luchtvaart worden internationaal geregeld door ICAO-bijlage 13 van het Verdrag van Chicago inzake de burgerluchtvaart. De ICAO stelt de basisregels voor lidstaten vast en verplicht lidstaten om veiligheidsonderzoeken uit te voeren, met als enige doel het verbeteren van de veiligheid, niet het vaststellen van schuld of aansprakelijkheid. De regels zoals vastgelegd in ICAO-bijlage 13 vormen de internationale normen en aanbevolen werkwijzen voor het onderzoeken van ongevallen en incidenten in de luchtvaart. ICAO-bijlage 13 eist dat lidstaten een verplicht meldingssysteem voor ongevallen en incidenten opzetten om het verzamelen en verspreiden van veiligheidsinformatie die nuttig kan zijn bij het vaststellen van veiligheidstekortkomingen en het voorkomen van ongevallen en incidenten in de toekomst te vereenvoudigen. Artikel 38 van het Verdrag van Chicago verplicht lidstaten om de ICAO op de hoogte stellen van eventuele verschillen tussen hun nationale regelgeving en praktijk en de internationale normen zoals uiteengezet in bijlage 13 van het Verdrag. Daarnaast zijn lidstaten verplicht de ICAO op te hoogte te houden van eventuele verschillen die zich later kunnen voordoen. ICAO-bijlage 13 stelt de verplichte informatie vast die van toepassing is op de relevante actoren die betrokken zijn bij het onderzoeken van ongevallen en incidenten. De belangrijkste actoren die waarschijnlijk bij het technische onderzoeksproces zijn betrokken, zijn: land van het voorval, land van de exploitant, land van registratie, land van ontwerp en land van fabricage (zie tabel 1 hieronder voor definities). Tabel 1: Belangrijkste actoren die betrokken zijn bij het onderzoeken van

ongevallen en incidenten

Actor Definitie (ICAO-bijlage 13) Land van het voorval Het grondgebied waarop een ongeval of incident plaatsheeft. Aangewezen onderzoeker

De persoon die is benoemd in het land dat het onderzoek uitvoert en die verantwoordelijk is voor de algehele leiding van het onderzoek.

Land van de exploitant De primaire vestigingsplaats of permanente verblijfplaats van de exploitant.

Land van registratie Het land waarin het onderzochte luchtvaartuig is geregistreerd. Land van ontwerp Het land met rechtsbevoegdheid over de voor het typeontwerp

verantwoordelijke organisatie. Land van fabricage Het land met rechtsbevoegdheid over de voor de eindassemblage

van het luchtvaartuig verantwoordelijke organisatie. De belangrijkste verantwoordelijkheid voor het ‘instellen’, dat wil zeggen het beginnen van het onderzoek, ligt bij het ‘land van het voorval’, met andere woorden: het grondgebied waarop een ongeval of incident plaatsheeft. Het regelgevingssysteem biedt echter mogelijkheden om, met wederzijdse instemming, het gehele onderzoek of delen daarvan aan een ander land te delegeren. De ‘Investigator-In-Charge’ (IIC) (aangewezen onderzoeker) voor het land dat het onderzoek uitvoert, is verantwoordelijk voor de algehele leiding van het onderzoek.

16


Als zich een ernstig incident of een ongeval voordoet in een land dat het Verdrag niet heeft ondertekend, mag het land van registratie het onderzoek uitvoeren, zo mogelijk in samenwerking met het land van het voorval. Figuur 2: Onderzoeksteam voor ongevallen en de belangrijkste betrokken

actoren

State of Occurrence

(National SafetyInvestigation Authority)

Appointed ‘Investigator In Charge’&

Technical Team

State of Design

State of Registry

State of Manufacturer

(Accredited Representative)



State of Operator(Accredited Representative)

TCHolder

AircraftOperator

AircraftFinal

Assembly

Airline

TechnicalAdvisors

Investigation Team

Participationin

InvestigationProcess

State of Occurrence



Technical Team

State of Design

State of Registry






TCHolder

AircraftOperator

AircraftFinal

Assembly

Airline

TechnicalAdvisors

Investigation Team

Participationin


(Zie bijlage 1 voor vertaling.) De andere landen (die in de figuur rechts worden getoond) kunnen deelnemen aan het onderzoek door erkende vertegenwoordigers aan te wijzen, mogelijk vergezeld door technische adviseurs. Het land van het voorval is juridisch verplicht om alle redelijke maatregelen te nemen om het bewijsmateriaal te beschermen en veilig om te gaan met het luchtvaartuig en de inhoud daarvan, zo lang als noodzakelijk is voor het doel van het onderzoek. Daarnaast moet het luchtvaartuig ook worden beschermd tegen verdere beschadiging, toegang door onbevoegden en algemene achteruitgang. De IIC moet, krachtens ICAO-bijlage 13, ongehinderd toegang tot en controle over de plaats van het ongeval en al het relevante materiaal hebben. Landen die een speciaal belang bij het ongeval hebben, bijvoorbeeld omdat ingezetenen zijn omgekomen of ernstig gewond zijn geraakt, hebben specifieke rechten en bevoegdheden voor deelname aan het onderzoek1. Als er, nadat het onderzoek is gesloten, nieuw en significant bewijsmateriaal beschikbaar komt, moet het land dat het onderzoek heeft geleid het onderzoek heropenen. Als het land dat het onderzoek heeft uitgevoerd dit echter niet heeft ‘ingesteld’, moet dat land eerst toestemming krijgen van het land dat het onderzoek heeft ingesteld. De normen en aanbevolen werkwijzen van bijlage 13 voor het onderzoeken van ongevallen en incidenten met luchtvaartuigen zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor gevallen waarin het land van registratie en het land van de exploitant gelijk zijn. De afgelopen jaren zijn er internationale regelingen opgezet voor het leasen en uitwisselen van luchtvaartuigen, waarbij het land van de exploitant niet gelijk is aan het land van registratie. Aanhangsel A van ICAO-bijlage 13 handelt specifiek over de rechten en plichten van het land van de exploitant met betrekking tot ongevallen en incidenten met geleasede, gecharterde of uitgewisselde luchtvaartuigen.

1 In ICAO-bijlage 13, artikel 5, lid 27 worden de specifieke rechten en bevoegdheden vastgesteld voor een

deskundige die is aangewezen door het land dat belang heeft bij een ongeval omdat burgers ervan zijn omgekomen of ernstig gewond zijn geraakt. De deskundigen hebben het recht om a) de plaats van het ongeval te bezoeken, b) toegang te krijgen tot relevante feiten, c) te helpen bij de identificatie van de slachtoffers, d) te assisteren bij het ondervragen van passagiers die ingezetenen zijn van het land van de deskundige en e) een exemplaar van het eindverslag te ontvangen.

17


naar een ongeval of

tijdens de duur van het onderzoek informatie worden verschaft en kan er ook een interim-verslag

jn te vinden in hoofdstuk 7 en 8 van de bijlage, (Accident/Incident Data Reporting – paragraaf 1.3.1) en

ten

uig dat bij het voorval

het onderzoek leidt aan de

rt het land dat het onderzoek uitvoert aan andere landen, als die daarom e ter zake te verschaffen naast de gegevens die al zijn vermeld in het

Figuur 3: Stadia van een standaardonderzoek naar een ongeval met een luchtvaartuig

(Zie bijlage 2 voor vertaling.)

Figuur 3 worden de stadia geïllustreerd van een standaardonderzoek

Conductcrash-site

examinationof wreckage

Gathering of Data

• Further studies/examinations(incl. Flight Data Recorder read-outs)

• Wreckage re-construction• Autopsies• Simulations• Overview of event• Further examinations if necessary• Analysis and verification of alternative scenarios

Publicationof Final Report

• Determine probable causeof accident

• Safety recommendations

Phase 1 Phase 2 Phase 3

Investigation Process

Conductcrash-site


Gathering of Data








Inincident met een luchtvaartuig. Hoewel er verschillen kunnen zijn tussen landen, bestaat het onderzoeksproces, zoals getoond, meestal uit drie stadia. oordat het onderzoek in stadium 3 wordt gesloten en V

kunnen briefings en actuele met veiligheidsaanbevelingen worden gepubliceerd.

1.1.2. ICAO-bijlage 13 – Melding van voorvallen

In de ICAO wordt de term ‘voorval’ gebruikt om de betekenis van ‘ongeval’, ‘ernstig incident’ en ‘incident’ afzonderlijk te definiëren (zie lijst van termen). In ICAO-bijlage 13 worden de vereisten en richtsnoeren voor het melden van voorvallen iteengezet. De specifieke teksten ziu

respectievelijk onder ADREPccident Prevention Measures.A

Verslagleggingsvereisten r zijn bepalingen opgesteld over de verslagleggingsplichten van ongevallen en incidenE

voor het land dat het onderzoek uitvoert. Binnen de ICAO wordt een onderscheid gemaakt tussen een voorbereidend verslag en een gegevensverslag van een ongeval/incident. Bij internationale voorvallen (zie paragraaf 2.4.1) heeft het land van het voorval de verantwoordelijkheid om een ongeval of een ernstig incident op de kortst mogelijke termijn te melden aan het land van registratie, het land van de exploitant, het land van het ntwerp, het land van fabricage en de ICAO (als het luchtvaarto

betrokken is een maximale massa van meer dan 2 250 kg heeft). Deze landen zijn vervolgens verplicht de ontvangst van de melding te bevestigen. Bij ongevallen met luchtvaartuigen van meer dan 2 250 kg is het land dat het onderzoek uitvoert verplicht het voorlopige verslag en het gegevensverslag zo snel mogelijk na het nderzoek aan de ICAO te zenden. Daarnaast moet het land dato

ICAO een gegevensverslag over het incident verstrekken als er een onderzoek is gedaan naar incidenten met luchtvaartuigen van meer dan 5 700 kg.

eDe ICAO adviseragen, ook informativ

ADREP-verslag.

18


e ICAO biedt landen richtsnoeren voor het opstellen van het voorbereidende en het nt Investigation, Doc 9756)2.

oorkomen. Deze zijn bedoeld om het verzamelen en analyseren van gegevens van

nden om een vrijwillig meldingssysteem voor incidenten op te zetten oor het verzamelen van informatie die mogelijk niet wordt geregistreerd door het

elen van veiligheidsinformatie binnen landen worden gestimuleerd om maatregelen ter

eidstekortkomingen vast te stellen.

et mechanisme voor de goedkeuring van de wijziging3 van bijlage 13 wordt hieronder

regeringen van het Verdrag van Chicago. De inhoud van de voorgestelde wijziging wordt ten minste zes maanden voor de bijeenkomst

van onenigheid en er geen overeenstemming kan worden bereikt, wordt de wijziging

Ratificatie en aanvaarding van wijzigingen wordt schriftelijk gemeld door de

De ‘akten van aanvaarding’ van de wijziging worden vervolgens verzameld door de

ven mechanisme is goedgekeurd, treedt deze voor de partijen die haar hebben aanvaard in werking op de 19de dag na de datum van ontvangst door de depositaris.

Richtsnoeren DADREP-verslag (ICAO Manual of Aircraft Accident and Incide Verzameling, analyse en uitwisseling van informatie ICAO-bijlage 13 (hoofdstuk 8) bevat specifieke maatregelen om ongevallen te helpenvongevallen en incidenten en het uitwisselen van veiligheidsgegevens te vergemakkelijken. Landen zijn verplicht een meldingssysteem voor incidenten op te zetten teneinde informatie met betrekking tot veiligheidstekortkomingen beter toegankelijk te maken. Daarnaast adviseert de ICAO lavverplichte systeem. Ook adviseert de ICAO landen om voor hun databases een gestandaardiseerde indeling te gebruiken, zodat informatie eenvoudiger kan worden uitgewisseld. De informatie in de verslagen van ongevallen en incidenten moet vervolgens door het land worden geanalyseerd om de juiste preventieve maatregelen vast te stellen. Netwerken voor hetdvoorkoming van ongevallen te bevorderen door veiligh

1.1.3. Goedkeuring van wijziging van bijlage 13

Hsamengevat:

Wijzigingen van ICAO-bijlage 13 worden goedgekeurd op een bijeenkomst van de Conferentie van deelnemende

aan de partijen medegedeeld.

Aanvaarding van de voorgestelde wijziging geschiedt bij algehele consensus tussen de partijen die aanwezig zijn op de conferentiebijeenkomst. Als er echter sprake is

aangenomen met een meerderheid van driekwart van de stemmen van de partijen.

depositaris4 en wordt aan alle partijen rondgestuurd voor aanvaarding.

depositaris.

Als de wijziging volgens het hierboven beschre

2 Het Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation (hoofdstuk IV) biedt richtsnoeren voor het

melden van ongevallen en incidenten. Bijlage 1 biedt ook voorbeelden van meldingen van voorvallen. 3 De lopende procedure binnen de ICAO voor wijziging 12 van bijlage 13 bij het Verdrag van Chicago. 4 Als ‘depositaris’ van het Verdrag fungeert de ‘secretaris-generaal van de Verenigde Naties’.

19


1.2. Europese wetgeving voor het onderzoeken van ongevallen en incidenten met luchtvaartuigen en het melden van voorvallen

1.2.1. Richtlijnen en verordeningen

Momenteel worden het onderzoeken van ongevallen en incidenten en het melden van voorvallen op EU-niveau afzonderlijk geregeld door voornamelijk twee richtlijnen (zie lijst van termen voor definities):

1. Richtlijn 94/56/EG van de Raad inzake het onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart

2. Richtlijn 2003/42/EG van het Parlement en de Raad inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart

Lidstaten zijn juridisch gebonden door de doelen van deze richtlijnen, maar de tenuitvoerlegging wordt binnen elke lidstaat gedelegeerd aan de nationale burgerluchtvaartautoriteit. Er kunnen kleine verschillen zijn tussen nationale regelgevingen zonder dat de doelen van de richtlijnen worden geschonden. Een overzicht van deze richtlijnen wordt hieronder gegeven in 1.2.2 en 1.2.4. In oktober 2009 heeft de Europese Commissie nieuwe regels voorgesteld inzake het onderzoeken en voorkomen van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart. Dit is gebeurd in voorstel COM(2009)611 voor een nieuwe verordening ter vervanging van Richtlijn 94/56/EG, die vijftien jaar oud is. Centraal in de toekomstige verordening staat een combinatie van het bevorderen van vrijwillige samenwerking en een aantal in een juridisch bindend kader vastgelegde beginselen5, teneinde effectiever tegemoet te komen aan de eisen binnen de EU en de praktijk van de lidstaten te coördineren. Relevante elementen van voorstel COM(2009)611 worden behandeld in paragraaf 1.2.3.

1.2.2. EU-Richtlijn 94/56/EG inzake het onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart

Richtlijn 94/56/EG van de Raad is hoofdzakelijk een omzetting van de regels van ICAO-bijlage 13. Volgens Richtlijn 94/56/EG zijn alle lidstaten juridisch verplicht elk ongeval en ernstig incident volgens hun nationale recht te onderzoeken. Een lijst van voorbeelden van ernstige incidenten is opgenomen als bijlage bij deze richtlijn. Daarnaast moeten door lidstaten ook andere incidenten worden onderzocht als de onderzoeksinstantie mag verwachten hieruit lering te trekken (artikel 4, lid 1). De onderzoeksinstantie van de desbetreffende lidstaat is verantwoordelijk voor het bepalen van de reikwijdte van het onderzoek en de te volgen procedure, mits dit in overeenstemming is met de beginselen en het oogmerk van de richtlijn. Hierbij moet ook rekening worden gehouden met de verwachtingen op het gebied van verbeteringen van de veiligheid ter voorkoming van toekomstige ongevallen en incidenten (artikel 4, lid 2). De juridische status van het onderzoek moet worden gedefinieerd binnen het interne rechtsstelsel van de lidstaat, zodat een onafhankelijk onderzoek op de meest doeltreffende wijze en in de kortst mogelijke tijd kan worden uitgevoerd (artikel 5, lid 1). Overeenkomstig het rechtsstelsel van de desbetreffende lidstaat moet de

5 EP OEIL COD/2009/0170 - Veiligheid in de burgerluchtvaart: onderzoek en preventie van ongevallen en

incidenten (vervangt Richtlijn 94/56/EG), standpunt van het EP, 1e lezing T7-0321/2010.

20


onderzoeksinstantie ongehinderde toegang krijgen tot de plaats van het ongeval of het ernstige incident, de inhoud van het toestel, de relevante apparatuur en de resultaten van onderzoeken van slachtoffers (artikel 5, lid 2). In de richtlijn worden de volgende basisbeginselen voor het doen van onderzoek naar ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart uiteengezet:

Het technische onderzoek moet, conform ICAO-bijlage 13, worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van het land waarin het voorval heeft plaatsgevonden;

Als het onderzoek naar een ernstig incident niet wordt uitgevoerd door het land van het voorval, moet het worden uitgevoerd door het land van registratie;

Onderzoeken van ongevallen en ernstige incidenten moeten op soortgelijke wijze worden uitgevoerd;

De reikwijdte van onderzoeken moet evenredig zijn met de lering die eruit zal kunnen worden getrokken ter verbetering van de luchtvaartveiligheid;

Onderzoeken moeten zo snel mogelijk worden verricht, en onderzoekers moeten hun taak ongehinderd kunnen vervullen;

Lidstaten moeten garanderen dat diegenen die belast zijn met het technische gedeelte van het onderzoek hun taak onder zo goed mogelijke omstandigheden kunnen vervullen;

Onderzoek van ongevallen en incidenten moet worden verricht door een onafhankelijke instantie, teneinde belangenconflicten te voorkomen;

De onderzoeksinstantie moet naar behoren zijn toegerust en moet zo nodig verzoeken om bijstand van andere deskundigen op het gebied van ongevallen;

Lidstaten moeten de uitvoering van een onderzoek kunnen overdragen aan een andere lidstaat;

De bevindingen van de onderzoeken moeten zo snel mogelijk openbaar worden gemaakt als dit ongevallen in de toekomst kan helpen voorkomen;

Lidstaten moeten bij het verspreiden van hun bevindingen rekening houden met het specifieke karakter van de incidenten;

Lidstaten moeten rekening houden met de uit het onderzoek voortvloeiende veiligheidsaanbevelingen;

Het onderzoek heeft uitsluitend tot doel ongevallen en incidenten in de toekomst te voorkomen door lessen te trekken om de veiligheid te verbeteren, zonder schuldigen of aansprakelijken aan te wijzen.

In de volgende tabel worden de verplichte voorwaarden met betrekking tot de onderzoeksinstantie samengevat, zoals uiteengezet in artikel 6 van de richtlijn: Tabel 2: EU-Richtlijn 94/56/EG - Verplichte voorwaarden

Punt Richtlijn 94/56/EG van de Raad - Onderzoeksinstantie 1. Elke lidstaat zorgt ervoor dat het onderzoek wordt uitgevoerd door of

onder toezicht van een permanente burgerluchtvaartinstantie. Deze mag niet verantwoordelijk zijn voor de luchtwaardigheid, de certificering, de vluchtuitvoering, de afgifte van vergunningen, brevetten en bewijzen van bevoegdheid, de luchtverkeersleiding en de luchthavenexploitatie, en over het algemeen van alles waardoor er een belangenconflict met het technisch onderzoek zou kunnen ontstaan.

2. De activiteiten van de onderzoeksinstantie omvatten het verzamelen en analyseren van met de veiligheid verband houdende gegevens, voor zover deze activiteiten geen afbreuk doen aan haar onafhankelijkheid en geen regelgevende of bestuursrechtelijke verantwoordelijkheid meebrengen.

21


Punt Richtlijn 94/56/EG van de Raad - Onderzoeksinstantie 3. De onderzoeksinstantie moet over de nodige instrumenten en middelen kunnen

beschikken om haar onderzoek onafhankelijk van de nationale luchtvaartautoriteiten te kunnen verrichten.

4. De onderzoeksinstantie kan zo nodig de bijstand inroepen van instanties of organisaties uit andere lidstaten (indien mogelijk zonder kosten) voor: a) installaties, voorzieningen en apparatuur voor het technisch onderzoek van wrakstukken en boordapparatuur en opslag en evaluatie van gegevens van het ongeval; b) ondersteuning door deskundigen die gespecialiseerd zijn in dit type onderzoek na een groot ongeval.

5. Een lidstaat kan de uitvoering van een onderzoek naar een ongeval of incident aan een andere lidstaat overdragen.

1.2.3. Voorstel voor een nieuwe verordening COM(2009)611 inzake ‘onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart’

Doelen van het voorstel Het algemene doel van de nieuwe verordening COM(2009)6116 inzake onderzoek naar ongevallen en incidenten is de veiligheid van de luchtvaart te verbeteren door te garanderen dat de efficiëntie en kwaliteit van Europese veiligheidsonderzoeken in de burgerluchtvaart van hoog niveau zijn (artikel 1). Het voorstel is bedoeld om het huidige terrein van vrijwillige samenwerking krachtens het bestaande juridische kader te versterken wat betreft de bescherming van vertrouwelijke veiligheidsgegevens, rechten en plichten van de nationale instanties die onderzoek doen naar de veiligheid van de burgerluchtvaart (NSIA's), de betrokkenheid van het EASA bij onderzoeken naar ongevallen en het vaststellen van eisen voor veiligheidsaanbevelingen. Momenteel varieert het niveau van coördinatie tussen het EASA en de NSIA's sterk tussen de lidstaten. Enkele goed georganiseerde NSIA's hebben regelmatig contact met het EASA, terwijl instanties in andere, vaak kleinere landen met minder middelen weinig of nooit met het EASA communiceren. Om te garanderen dat de stroom van veiligheidsinformatie niet wordt gehinderd, is het van belang helderheid te verschaffen over de rechten en plichten van het EASA en de onderzoeksinstanties. Het nieuwe voorstel is bedoeld om het huidige systeem te verbeteren door juridische verplichtingen vast te stellen als aanvulling op de bestaande informele samenwerking van de NSIA's. Redenen voor een nieuw voorstel In het voorstel wordt gezegd dat deze nieuwe verordening het resultaat is van uitgebreide raadplegingen van belanghebbenden en lidstaten, en een analyse van het huidige regelgevingssysteem voor het onderzoeken van ongevallen. Daarnaast wordt gesteld dat, hoewel er in de EU sprake is van tekortkomingen op zowel het gebied van onderzoek naar ongevallen als op dat van het melden van voorvallen, er een algehele consensus bestaat dat er in dit stadium vooral aandacht moet worden besteed aan het verbeteren van de efficiëntie van het regelgevingskader voor ongevallenonderzoek.

6 Voorstel van de Commissie met effectbeoordeling SEC(2009)1478 en toekomstige nieuwe verordening via

gewone wetgevingsprocedure 2009/0170/COD, standpunt van het EP, 1e lezing T7-0321/2010.

22


In het voorstel worden verschillende redenen aangevoerd waarom een hervorming van Richtlijn 94/56/EG noodzakelijk is:

De huidige Richtlijn 94/56/EG, die in 1994 is goedgekeurd, wordt als verouderd

beschouwd en voldoet niet langer aan de eisen van de Gemeenschap en haar lidstaten.

Het luchtvervoer is nu veel complexer, wat veel grotere verschillen in de capaciteit

voor luchtvaartonderzoeken in de lidstaten met zich meebrengt. De huidige Richtlijn 94/56/EG inzake onderzoeken naar ongevallen is hiervoor niet meer geschikt.

Sinds de goedkeuring van Richtlijn 94/56/EG is het Europees Agentschap voor de

Veiligheid van de Luchtvaart (EASA), dat in 2002 is opgericht, een essentieel onderdeel van het Europese systeem van luchtvaartveiligheid. Het EASA ondersteunt de Europese Commissie bij de tenuitvoerlegging van een gemeenschappelijke set veiligheidsnormen en -regels en speelt een belangrijke rol bij het ondersteunen van lidstaten met technische adviezen, inspecties, opleiding en het omgaan met luchtvaartuigen van derden.

Gerelateerde beleidsdoelstellingen De centrale beleidsdoelstellingen van de voorgestelde verordening zijn:

1. Vrijwillige samenwerking tussen de lidstaten bevorderen;

2. Zorgen voor samenwerking tussen de NSIA's en het EASA;

3. De spanning tussen onderzoek naar veiligheid en justitieel onderzoek reduceren;

4. De hulp aan slachtoffers van vliegrampen en hun families verbeteren. Formele erkenning van een Europees ‘netwerk’ In het voorstel wordt voortgebouwd op het bestaande informele systeem voor vrijwillige samenwerking binnen nationale onderzoeksinstanties. Deze informele samenwerking moet meer gestructureerd worden door de formele erkenning van het ‘Europese netwerk van instanties die onderzoek doen naar de veiligheid van de burgerluchtvaart’, verder gewoon ‘het netwerk’ genoemd (artikel 7). Doel van het netwerk is het bevorderen van betere samenwerking tussen de NSIA's, de Europese Commissie en het EASA. Dit zal bijdragen tot een grotere uniformiteit en ervoor zorgen dat de wetgeving voor onderzoek naar ongevallen in de burgerluchtvaart volledig ten uitvoer wordt gelegd en wordt gehandhaafd. Het mandaat van het netwerk zal beperkt blijven tot advies en coördinatie. Het netwerk vormt de fundamentele beleidsoptie voor de Europese Commissie en geniet de voorkeur. Deze beleidsoptie berust op de bevordering van vrijwillige samenwerking: de doelstellingen hiervan moeten worden vastgelegd in een bindend juridisch kader. Het netwerk, dat geen rechtspersoonlijkheid heeft in het communautaire recht, kan worden gezien als een orgaan dat een doelstelling van algemeen Europees belang nastreeft (artikel 8, lid 3) in de zin van Verordening (EG) nr. 1605/20027, met adviserende en coördinerende taken binnen het kader van een duidelijk gedefinieerd mandaat.

7 Verordening (EG) nr. 1605/2002 artikel 108, lid 1, onder b, waardoor de Gemeenschap de activiteiten van het

netwerk zou kunnen ondersteunen met een jaarlijkse subsidie.

23


De rol van het EASA Krachtens het bestaande regelgevingskader voor onderzoeken van ongevallen is het EASA niet juridisch verplicht om deel te nemen aan onderzoeken van ongevallen, en de rol van het agentschap is op dit punt onduidelijk.

Volgens artikel 20 van Verordening (EG) nr. 216/2008 is het EASA echter verplicht om namens lidstaten de taken van het land van het ontwerp uit te voeren met betrekking tot erkenning van het ontwerp. In artikel 4, lid 1, onder a en b van Verordening (EG) nr. 216/2008 wordt gesteld dat deze taken betrekking moeten hebben op luchtvaartuigen die zijn ontworpen of gebouwd door een organisatie bij welke het Agentschap of een lidstaat waarin het luchtvaartuig is geregistreerd, toezicht op de veiligheid uitoefent.

In het nieuwe voorstel wordt de rol van het EASA bij veiligheidsonderzoeken specifiek verhelderd en worden bepalingen genoemd voor de juridische verplichtingen van het EASA om een bijdrage te leveren aan veiligheidsonderzoeken (artikel 9). De relatie tussen het EASA en NSIA's moet in de nieuwe verordening echter duidelijk worden gedefinieerd, aangezien een specifiek probleem dat in de effectbeoordeling van de Commissie werd geconstateerd de ‘onduidelijke rol van de Gemeenschap bij veiligheidsonderzoeken’ was.

Volgens de voorgestelde verordening wordt de deelname van het EASA beperkt tot zijn bevoegdheidsgebied, zoals geformuleerd in ICAO-bijlage 8 inzake de luchtwaardigheid van luchtvaartuigen.

Het EASA krijgt met name de volgende rechten:

toegang tot informatie van de veiligheidsonderzoeksinstantie (artikel 9, lid 1, onder a);

deelname als deskundige aan veiligheidsonderzoeken die worden uitgevoerd in een derde land8 (artikel 9, lid 1, onder b);

bijzondere rechten tot deelname aan alle aspecten van het onderzoek onder leiding van de aangewezen onderzoeker (artikel 9, lid 2);

steun en het leveren van informatie, deskundigen en apparatuur die worden gevraagd door de veiligheidsonderzoeksinstantie die het onderzoek leidt (artikel 9, lid 3);

deelnemen aan de uitwisseling en analyse van informatie die is opgeslagen in het centrale voorvallenregister (artikel 15, lid 3).

Een samenvattende vergelijking tussen de voorgestelde nieuwe verordening en EU-Richtlijn 94/56/EG is te vinden in bijlage I. Specifieke doelstellingen voor de aanpak van vastgestelde probleemgebieden Tabel 3 hieronder geeft een overzicht van de probleemomschrijvingen en de belangrijkste voordelen zoals die zijn vastgesteld in de effectrapportage van de Commissie - SEC (2009) 1478. Deze zijn het resultaat van een onafhankelijke, externe effectbeoordeling die heeft plaatsgevonden via overleg met belanghebbenden, de luchtvaartinstanties in de lidstaten en het algemene publiek.

8 Verwijzing naar artikel 9, lid 1, onder b van Voorstel COM(2009)611

24


Tabel 3: Belangrijkste problemen die worden aangepakt door de voorgestelde

verordening

Belangrijkste problemen (onderwerp van gesprek)

Voorgestelde verordening

Onderzoekscapaciteit is niet uniform in alle EU-lidstaten

Bevorderen van effectieve samenwerking tussen onderzoeksinstanties in lidstaten om het gebruik van gedeelde middelen beter te coördineren. De formele erkenning van het 'Europese netwerk van instanties voor veiligheidsonderzoek in de burgerluchtvaart' ("het netwerk") zal leiden tot meer uniformiteit en zal het effectieve gebruik van middelen tussen lidstaten vereenvoudigen. Opleidings- en kwalificatie-eisen voor onderzoekers zullen tussen lidstaten worden geharmoniseerd.

Betere bescherming van de rechten van slachtoffers van luchtvaartongevallen en hun families

Beter beheer van passagierslijsten voor het identificeren van de personen die aan boord van het luchtvaartuig waren en hun families. Passende hulp zal worden geboden aan de slachtoffers van luchtvaartongevallen en hun families.

Spanningen tussen veiligheidsonderzoeken en andere procedures

Het voorstel regelt de coördinatie van onderzoeken tussen de nationale onderzoeksinstantie en de juridische autoriteiten en stelt specifiek vast wat de rechten van de onderzoeksinstantie zijn.

Gebrek aan duidelijkheid en zorgen over de deelname van het EASA aan veiligheidsonderzoeken

Meer duidelijkheid over de vertegenwoordiging en deelname van het EASA in veiligheidsonderzoeken met luchtvaartautoriteiten, zonder de onafhankelijkheid van veiligheidsonderzoeken in gevaar te brengen en binnen de reikwijdte van zijn bevoegdheid. Zorgen voor een consistente aanpak onder lidstaten voor het uitgeven, verwerken, ten uitvoer leggen en bewaken van veiligheidsaanbevelingen voor verbetering van de veiligheid van de luchtvaart. De nationale onderzoeksinstantie moet alle veiligheidsaanbevelingen vastleggen in een centraal register, inclusief die van andere landen. Actualiseren van de belangrijkste bepalingen van de bestaande Richtlijn 94/56/EG teneinde rekening te houden met voortdurende herziening van ICAO-bijlage 13. Betere bescherming van bewijsmateriaal en gevoelige veiligheidsinformatie met betrekking tot onderzoeken naar ongevallen, overeenkomstig bijlage 13. Betere bescherming van meldingen van voorvallen, zodat deze alleen worden gebruikt voor veiligheidsprocedures.

Zwakke punten bij de uitvoering van veiligheidsaanbevelingen

Voortbouwen op de bestaande Richtlijn 94/56/EG om in de nieuwe verordening op te nemen dat personen die bij luchtvaartongevallen en incidenten zijn betrokken anoniem blijven.

1.2.4. Richtlĳn 2003/42/EG inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart

EU-Richtlijn 2003/42/EG, die in 2003 ten uitvoer is gelegd, is bedoeld om de luchtvaartveiligheid te verbeteren door ervoor te zorgen dat informatie die essentieel is voor de veiligheid wordt gemeld, verzameld, opgeslagen, beschermd en verspreid. Dit moet een effectieve analyse en follow-up eenvoudiger maken teneinde ongevallen en incidenten in de toekomst te voorkomen. Deze richtlijn heeft betrekking op voorvallen die een luchtvaartuig, de inzittenden of andere personen in gevaar zouden kunnen brengen indien er niet corrigerend wordt opgetreden. Een voorval wordt in deze richtlijn omschreven als een operationele onderbreking, defect, fout of andere onregelmatigheid waardoor de vliegveiligheid wordt of kan worden beïnvloed, maar zonder ongeval of ernstig incident tot gevolg. De bijlagen bij de richtlijn bevatten lijsten van voorvallen die moeten worden gemeld:

Bijlage 1: Lijst van te melden voorvallen in verband met de vluchtuitvoering, het onderhoud, de reparatie en de vervaardiging van luchtvaartuigen

Bijlage 2: Lijst van te melden voorvallen in verband met luchtvaartnavigatiediensten (ANS)

25

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ Richtlijn 2003/42/EG eist dat er nationale systemen voor het melden van voorvallen worden opgezet om ervoor te zorgen dat voor de veiligheid relevante informatie wordt gemeld, verzameld, opgeslagen, beschermd en verspreid. Elke lidstaat moet een bevoegde, onafhankelijke instantie aanwijzen voor het melden van voorvallen (artikel 5, lid 1). De verantwoordelijkheid voor het beheer van het verzamelen en uitwisselen van informatie kan op grond van artikel 5 van Richtlijn 2003/42/EG worden toevertrouwd aan de volgende contactpunten:

de nationale burgerluchtvaartautoriteit en/of de onderzoeksinstantie en/of een organisatie opgericht krachtens artikel 6 van Richtlijn 94/56/EG en/of een onafhankelijk lichaam of een onafhankelijke organisatie die met deze functie is

belast. Ook fungeren, overeenkomstig Verordening (EG) nr. 1330/2007 van de Commissie, de contactpunten als de organisaties waarmee contact moet worden opgenomen door partijen die informatie met betrekking tot de verzamelde voorvallen willen hebben. In Richtlijn 2003/42/EG (artikelen 4 en 5) wordt bepaald dat lidstaten van de EU verplicht zijn voorvallen te melden die een luchtvaartuig, de inzittenden of andere personen in gevaar zouden kunnen brengen indien er niet corrigerend wordt opgetreden. Daarnaast verplicht de richtlijn (artikel 9) lidstaten om een of meer instanties of organen aan te wijzen voor de instelling van een mechanisme voor vrijwillige melding om informatie te verzamelen en te analyseren over waargenomen tekortkomingen in de luchtvaart welke niet verplicht gemeld moeten worden overeenkomstig het systeem van verplichte melding, maar die de melder als een reëel of mogelijk gevaar beschouwt. Daarom stimuleert en ondersteunt de richtlijn lidstaten bij het opzetten van een vrijwillig systeem voor het melden van voorvallen. In deze context zijn er echter ook bepalingen (artikel 9, lid 2) om te garanderen dat vrijwillige verslagen worden geanonimiseerd. Specifieke informatie waaruit de exploitant of het luchtvaartuig waarover een voorval wordt gemeld rechtstreeks kan worden herleid, moet worden uitgesloten om de vertrouwelijkheid te waarborgen. De richtlijn bevat bepalingen om te garanderen dat de informatie die over de luchtvaartveiligheid wordt gemeld, op een efficiënte manier wordt uitgewisseld. Als aanvulling hierop worden uitvoeringsbepalingen vastgesteld om deze informatie, krachtens Verordening (EG) nr. 1321/2007, op te nemen in een centraal register. Verordening (EG) nr. 1330/2007 van de Europese Commissie Verordening (EG) nr. 1330/2007, die is goedgekeurd op 24 september 2007, bevat maatregelen met betrekking tot het verspreiden van de informatie over voorvallen die door lidstaten is uitgewisseld, overeenkomstig artikel 6, lid 1 van Richtlijn 2003/42/EG, met als doel het bieden van informatie die noodzakelijk is om de veiligheid van de burgerluchtvaart te verbeteren. Verordening (EG) nr. 1321/2007 van de Europese Commissie Verordening (EG) nr. 1321/2007, die is goedgekeurd op 12 november 2007, eist van de Europese Commissie dat zij een centraal register opzet en beheert om alle informatie op te slaan die van de lidstaten is ontvangen overeenkomstig artikel 6, lid 1 van Richtlijn 2003/42/EG.

26


In paragraaf 1.3.2 wordt beschreven hoe in de praktijk aan deze eis tot registratie van gegevens wordt voldaan door de EU-lidstaten met behulp van het European Central Repository (ECR). Deze database maakt gebruik van het ECCAIRS-systeem (European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems), dat het softwarematige kader biedt voor het verzamelen en registreren in de database van gegevens over ongevallen en voorvallen door lidstaten. Verordening (EG) nr. 216/2008 Verordening (EG) nr. 216/2008 is goedgekeurd op 20 februari en van kracht geworden op 8 april 2008. Deze verordening stelt gemeenschappelijke regels op het gebied van de burgerluchtvaart vast en dient als oprichtingsovereenkomst voor het EASA. De nationale luchtvaartautoriteiten zijn verplicht informatie over voorvallen uit te wisselen, te verspreiden en te analyseren binnen de context van deze verordening. Meer informatie over deze verordening en de rol van het EASA is te vinden in paragraaf 1.4.1. Deze verordening stelt de doelen en middelen vast voor het garanderen en onderhouden van een hoog, uniform niveau van veiligheid voor de burgerluchtvaart in Europa. Dit wordt bereikt door de juiste toepassing van de noodzakelijke besluiten en erkenning van de relevante documenten overeenkomstig deze verordening (artikel 2, lid 3). Verder moet er, binnen de verschillende verantwoordelijkheidsgebieden, sprake zijn van uniforme uitvoering van alle noodzakelijke besluiten door de nationale luchtvaartautoriteiten en het EASA. In Figuur 4 (onderste vak) wordt de juridische basis voor het verzamelen, registreren en verspreiden van veiligheidsinformatie met betrekking tot voorvallen geïllustreerd. De EG-verordeningen zorgen voor handhaving van de vereisten van Richtlijn 2003/42/EG. De figuur illustreert verder de algemene interacties tussen het EASA, de Europese Commissie en de nationale luchtvaartautoriteiten.

27

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ Figuur 4: EG-verordeningen voor het melden van voorvallen in de burgerluchtvaart

EU Directive 2003/42/EC

on occurrence reporting in civil aviation

Regulation (EC)

No 1321/2007Regulation (EC) No. 1330/2007

Regulation EC No 216/2008



Regulation (EC)

No 1321/2007

Regulation (EC)


Regulation (EC) No. 1330/2007



National Aviation

AuthoritiesEuropean

Commission

EASA

Regulation 1330/2007 lays down measures concerning dissemination of occurrence information to interested parties, exchanged by Member States to improve civil aviation safety.

EASA has a key role to identify safety deficiencies and disseminate related information to Member States. EASA also needs occurrenceinformation to fulfil its obligation to meet its airworthiness duties.

National Aviation

AuthoritiesEuropean

Commission

EASA



ECCAIRS provides means and methods to collect, share andanalyse accident and incident reports at a Member State

and European level.

National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

ECCAIRS

Regulation 1321/2007 states ‘the Commission shall set up & manage a central repository to store all information received from Member States in accordance with Directive 2003/42/EC’.


and European level.

National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

ECCAIRS


EASA also conducts, on behalf of Member States, functions and tasks as ascribed to them under the Chicago Convention.

National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

EASA

Regulation No. 216/2008 sets common rules on civil aviation and establishes a ‘European Aviation Safety Agency’ (EASA).

Under this Regulation, EASA undertakes tasks and assists the European Commission to implement the Regulation, in particular on technical rules relating to construction, design and operational aspects.


National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

EASA




28


1.3. Verplichte en vrijwillige meldsystemen

1.3.1. Accident/Incident Data Reporting (ADREP)

Volgens ICAO-bijlage 13 (Onderzoek van ongevallen en incidenten in de luchtvaart) zijn lidstaten verplicht een systeem op te zetten voor het wereldwijd melden van ongevallen en voorvallen in verband met de veiligheid. Het ADREP-systeem van de ICAO, dat sinds 1974 bestaat, is door de ICAO ingesteld voor het centraal opslaan van veiligheidsgegevens met betrekking tot de omstandigheden en oorzaken van ongevallen en incidenten, zoals vastgesteld door de nationale autoriteiten. Deze veiligheidsgegevens worden vervolgens verspreid onder de lidstaten, met als doel ongevallen en incidenten in de toekomst te voorkomen. Het ADREP-systeem wordt telkens aangepast aan de laatste ontwikkelingen in de informatietechnologie en de luchtvaartindustrie. Het nieuwste ICAO-systeem dat nu in gebruik is, is ADREP 2000. In 2004 heeft de ICAO het ECCAIRS-systeem (zie paragraaf 1.3.2) in gebruik genomen als basis voor haar nieuwste ADREP 2000-systeem; hierbij wordt een gemeenschappelijke taxonomie voor het melden van voorvallen gebruikt.

1.3.2. European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems (ECCAIRS)

ECCAIRS is een verplicht meldsysteem (sinds 4 juli 2005), gebaseerd op Richtlijn 2003/42/EG inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart.

ECCAIRS biedt een Europese standaard voor het uitwisselen van gegevens over de luchtvaartveiligheid, met als missie ‘het assisteren van nationale en Europese vervoersorganisaties bij het verzamelen, uitwisselen en analyseren van hun veiligheidsgegevens, teneinde de veiligheid van het openbaar vervoer te verbeteren’. Elke EU-lidstaat moet gegevens over verplicht te melden voorvallen verzamelen en een bevoegde autoriteit aanwijzen (meestal de nationale luchtvaartautoriteit of onderzoeksinstantie) om de procedures voor het verzamelen en verwerken van de gemelde voorvallen te handhaven. Als verplicht te melden voorvallen gelden volgens Richtlijn 2003/42 (artikel 3, lid 1) die voorvallen die een luchtvaartuig, de inzittenden of andere personen in gevaar zouden kunnen brengen, indien er niet corrigerend wordt opgetreden. Voorbeelden hiervan zijn: het volledig uitvallen van elektronisch geregelde koeling, het ingeschakelde automatisch besturingssysteem verricht niet de gewenste taken, het volledig uitvallen van de communicatie tijdens de vlucht en het uitvallen van het stroomverdelingssysteem. Een vollediger lijst van voorbeelden is te vinden in bijlagen I en II van deze richtlijn. Het ECCAIRS-meldsysteem is een verzameling instrumenten voor het vereenvoudigen van de uitwisseling en registratie van voorvallen. Op Europees niveau kunnen gegevens worden verzameld en opgeslagen in een centraal register, dat lokaal door elke lidstaat kan worden geraadpleegd. Dit wordt door de regelgeving vereist in artikel 2 van Verordening (EG) nr. 1321/2007, die wordt besproken in paragraaf 1.2.4. Dankzij de compatibele gegevensindeling van ECCAIRS kunnen lidstaten gegevens met elkaar uitwisselen. Vanwege het gebrek aan geavanceerde instrumenten en de beperkte middelen waarover veel organisaties wereldwijd beschikken, is er ook buiten de grenzen van de EU belangstelling voor ECCAIRS. De ICAO heeft het ECCAIRS-informatiesysteem nu ingevoerd als basis voor haar nieuwste ADREP-systeem. ECCAIRS is volledig compatibel met de ADREP-taxonomie van de ICAO.

29


De ECCAIRS-gemeenschap is een samenwerkend netwerk van Europese transportautoriteiten en onderzoeksinstanties. Het project staat onder leiding van het Gemeenschappelijk Centrum voor onderzoek van de Europese Commissie. De verdere ontwikkeling van het ECCAIRS-meldsysteem wordt bepaald door het werk van de ECCAIRS-stuurgroep, die bestaat uit vertegenwoordigers van EU-organisaties en van de ICAO, het EASA en Eurocontrol. De stuurgroep adviseert de Europese Commissie over het implementeren en onderhouden van een netwerk voor het efficiënt en effectief verzamelen, registreren en uitwisselen van veiligheidsinformatie met betrekking tot vervoer. De ECCAIRS-stuurgroep omvat nu 24 van de 30 deelnemende landen (EU-lidstaten + IJsland, Noorwegen en Zwitserland). De stuurgroep komt eenmaal per jaar bijeen en staat open voor EU-organisaties die momenteel gebruik maken van het ECCAIRS-meldsysteem of van plan zijn dat te gaan doen9.

1.3.3. Andere meldsystemen

Er zijn nog twee andere meldsystemen die genoemd moeten worden:

EUROCONTROL Voluntary ATM Incident Reporting (EVAIR) Melding en beoordeling van veiligheidsvoorvallen bij de luchtverkeersbeveiliging

(ESARR 2). Het ESARR 2-systeem bevat zowel verplichte als vrijwillige elementen. Deze systemen worden later besproken (in paragraaf 1.4.2).

1.4. Rol van EU-instellingen en andere organisaties/instanties

1.4.1. Europees Agentschap voor de Veiligheid van de Luchtvaart (EASA)

Het EASA is, volgens de wet, een administratief en financieel onafhankelijk, gespecialiseerd en gedecentraliseerd agentschap van de Europese Unie, dat over een eigen rechtspersoonlijkheid beschikt en specifieke regelgevende taken moet vervullen op het gebied van luchtvaartveiligheid. Het EASA is opgericht krachtens Verordening (EG) nr. 1592/2002 (nu Verordening (EG) nr. 216/2008) en is in 2003 van start gegaan. Het Agentschap moet het publiek informeren over het algehele veiligheidsniveau op het gebied van de luchtvaart. Hiertoe publiceert het jaarlijkse veiligheidsoverzichten10 zoals vereist door Verordening (EG) nr. 216/2008 (artikel 15, lid 4). Het Agentschap heeft tot taak gemeenschappelijke veiligheids- en milieuregels op Europees niveau te ontwikkelen. Het is verantwoordelijk voor het controleren van de uitvoering van normen door het uitvoeren van inspecties in de lidstaten en door het bieden van technische adviezen, opleiding en onderzoek. De belangrijkste activiteiten van het Agentschap omvatten:

het toezien op van mogelijke veiligheidsproblemen met betrekking tot de dagelijkse exploitatie van goedgekeurde vliegtuigtypen door het analyseren van gemelde problemen en voorvallen uit de praktijk;

9 Het webportaal van ECCAIRS is toegankelijk via: http://eccairsportal.jrc/.ec.europa/News-items.eu 10 Het Jaarlijkse Veiligheidsoverzicht van het EASA 2007 geeft een overzicht van maatregelen op het gebied

van de luchtvaartveiligheid die zijn genomen in verschillende EASA-directoraten

30


het uitvoeren van regelmatige luchtwaardigheidsbeoordelingen bij TC-houders

(typecertificaat); betrokkenheid bij onderzoek naar ongevallen en incidenten en reageren op

veiligheidsaanbevelingen; het onderzoeken en oplossen van alle aangetoonde en vermoede onveilige situaties; het uitwisselen van veiligheidsgegevens met buitenlandse autoriteiten krachtens

bilaterale overeenkomsten en werkafspraken; het beoordelen en goedkeuren van adequate corrigerende maatregelen die zijn

ontwikkeld door TC-houders; het evalueren van risicobeoordelingen van TC-houders en beslissen over hun

aanvaardbaarheid; het opstellen, publiceren en verspreiden van relevante veiligheidsinformatie in de

vorm van luchtwaardigheidsrichtlijnen (AD's) en Safety Information Bulletins (SIB's).

Het EASA kan deze activiteiten alleen uitvoeren als het kan beschikken over volledige, ondubbelzinnige en betrouwbare gegevens, zoals voorvalmeldingen en andere informatie met betrekking tot veiligheid die bijvoorbeeld afkomstig is van onderzoeken naar ongevallen en incidenten of van nationale onderzoeksinstanties (NSIA's). Het EASA valt onder het Europese recht en is verantwoordelijk voor de luchtwaardigheid van luchtvaartuigen (Verordening (EG) nr. 216/2008, artikel 20). Het Agentschap moet daarom adequaat worden vertegenwoordigd in veiligheidsonderzoeken, zodat het kan voldoen aan zijn verplichting volgens ICAO-bijlage 13, waarin het land van ontwerp en het land van fabricage worden verplicht om een geaccrediteerde vertegenwoordiger aan te wijzen overeenkomstig de eis in bijlage 8 inzake de luchtwaardigheid van luchtvaartuigen. In de toekomst zal het Agentschap ook verantwoordelijk zijn voor veiligheidsvoorschriften met betrekking tot luchthavens en luchtverkeersbeheersystemen. Verordening (EG) nr. 216/2008 Het regelgevingssysteem van het EASA wordt opnieuw gedefinieerd door Verordening (EG) nr. 216/2008 (houdend intrekking van Verordening (EG) nr. 1592/2002). De belangrijkste doelstelling is de totstandbrenging en instandhouding van een hoog uniform veiligheidsniveau in de burgerluchtvaart in Europa (artikel 2, lid 1). Krachtens Verordening (EG) nr. 216/2008 (zoals gewijzigd door Verordening (EG) nr. 1108/2009) heeft het EASA de specifieke taak om lidstaten te helpen bij het voldoen aan hun verplichtingen op grond van het Verdrag van Chicago, door een basis te bieden voor een gemeenschappelijke interpretatie en uniforme uitvoering van de bepalingen van dat verdrag en door te garanderen dat die bepalingen naar behoren in aanmerking worden genomen in deze verordening en in de uitvoeringsbepalingen (artikel 17, lid 2, onder e). Het EASA heeft de belangrijke taak om de opvattingen en regels van de luchtvaartgemeenschap met betrekking tot normen voor de burgerluchtvaart over de hele wereld te bevorderen door te zorgen voor een goede samenwerking met derde landen en internationale organisaties. De juridische basis voor deze taak wordt gevormd door artikel 27 van de verordening, genaamd, ‘Internationale betrekkingen’. In de preambule van Verordening (EG) nr. 216/2008 wordt gesteld dat door het EASA met spoed moet worden ingegrepen naar aanleiding van resultaten van onderzoek naar luchtvaartongelukken, in het bijzonder als deze te maken hebben met vliegtuigontwerpfouten of de vluchtuitvoering.

31


Verordening (EG) nr. 859/2008 (EU OPS) De ‘EU OPS’-verordening is in wezen de omzetting in communautair recht van de "Joint Aviation Requirements" (JAR), die in 1977 zijn vastgesteld na consultaties tussen de EU en de Joint Aviation Authorities. Meer in het bijzonder gaat het hier om de regels van JAR-OPS-1 inzake het definiëren van geharmoniseerde regels voor commerciële en administratieve operaties op het gebied van de burgerluchtvaart11. De EU OPS-verordening, laatstelijk gewijzigd op 20 augustus 2008 door Verordening (EG) nr. 859/200812, wordt door het EASA namens de Europese Commissie beheerd. Dit stelsel vormt een aanvulling op (of voltooiing van) Verordening (EG) nr. 216/2008 met betrekking tot een uniform niveau van veiligheid van de burgerluchtvaart in Europa en bevat elementen van het State Safety Programme van de ICAO (bijlage 6 ‘Standards and Recommended Practices on Safety Management Systems for Air Operators’). De juridische verplichtingen van het EASA bij het onderzoeken van ongevallen/incidenten en het melden van voorvallen De verantwoordelijkheden van de Gemeenschap voor het garanderen van de veiligheid van de burgerluchtvaart zijn de afgelopen tien jaar sterk toegenomen. Er is sprake van een verschuiving van verantwoordelijkheden van nationaalniveau naar Europees niveau, in het bijzonder voor het land van ontwerp. De wetgeving loopt echter achter bij deze ontwikkelingen. Overeenkomstig Verordening (EG) nr. 216/2008 geeft het EASA richtlijnen voor luchtwaardigheid uit namens de Europese Gemeenschap, haar lidstaten en de Europese derde landen die deelnemen aan activiteiten van het EASA (op grond van artikel 66 van de verordening). Het EASA moet in het bijzonder bij het garanderen van ‘Airworthiness Directives’ "luchtwaardijrichtsnoeren" krachtens ICAO-bijlage 8 taken uitvoeren van de landen van ontwerp, fabricage en registratie met betrekking tot ‘Aircraft Design Approval’ (goedkeuring van het ontwerp van luchtvaartuigen). Om te kunnen voldoen aan zijn verantwoordelijkheid voor luchtwaardigheid is het voor het EASA uitermate belangrijk dat het Agentschap toegang heeft tot belangrijke gegevens over veiligheid en dat het vertegenwoordigd is in onderzoeken naar ongevallen, zodat het zo nodig passende veiligheidsmaatregelen kan nemen. Daarnaast heeft het EASA een juridische verantwoordelijkheid namens de lidstaten voor het evalueren en goedkeuren van veiligheidsaanbevelingen voor de ontwerpaspecten van in de EU geregistreerde luchtvaartuigen. Artikel 9, lid 1 en lid 2 van de voorgestelde nieuwe Verordening COM(2009)611 bevatten bepalingen die deelname van het EASA in veiligheidsonderzoeken mogelijk maken, teneinde een bijdrage te leveren aan de verbetering van de luchtverkeersveiligheid (Richtlijn 2003/42/EG, artikel 1). In artikel 10 wordt gesteld dat geaccrediteerde vertegenwoordigers van het land van ontwerp, binnen het toepassingsgebied van ICAO-bijlage 13, zullen worden aangewezen door de veiligheidsonderzoeksinstantie van de lidstaat. Dit zou een versterking kunnen vormen van de deelname van het EASA aan veiligheidsonderzoeken (krachtens artikel 9, lid 1) als de lidstaat een vertegenwoordiger van het EASA uitnodigt binnen de reikwijdte van zijn bevoegdheid.

11 Verordening (EEG) nr. 3922/21 inzake de harmonisatie van technische voorschriften en administratieve

procedures op het gebied van de burgerluchtvaart (met vervanging van bijlage III). 12 Verordening (EG) nr. 859/2008 ten aanzien van gemeenschappelijke technische voorschriften en

administratieve procedures van toepassing op commercieel vervoer per vliegtuig.

32


1.4.2. Eurocontrol

De Europese Organisatie voor de veiligheid van de luchtvaart (Eurocontrol) is een in 1963 opgerichte internationale organisatie die als primaire doelstelling de ontwikkeling van een naadloos, pan-Europees ATM-systeem (Air Traffic Management, luchtverkeersbeheer) heeft. Momenteel zijn 38 landen lid van deze civiele organisatie, die haar hoofdkwartier in Brussel heeft. Doel van Eurocontrol is het ontwikkelen, coördineren en plannen van de tenuitvoerlegging van pan-Europese ATM-strategieën en de daarbij behorende actieplannen. Om dit doel te realiseren, is betrokkenheid noodzakelijk van nationale luchtvaartautoriteiten, verleners van luchtvaartnavigatiediensten, civiele en militaire gebruikers van het luchtruim, luchthavens, de luchtvaartsector, beroepsorganisaties en relevante Europese instellingen. Het is van belang dat de veiligheidsvoorschriften de ontwikkeling van het ATM-systeem als geheel bijhouden. Dit vraagt om een duidelijke nadruk op systeemveiligheid in alle lidstaten en het vaststellen van passende reguleringsmaatregelen die aansluiten op toekomstige uitdagingen op het gebied van veiligheid. De bekwaamheden inzake veiligheidstoezicht van het luchtverkeersbeheer in lidstaten worden gecontroleerd via verplichte auditprogramma's, die worden opgezet om tekortkomingen in lidstaten vast te stellen. Krachtens het huidige mandaat van Eurocontrol bieden de activiteiten van het ESIMS-programma (ESARR Implementation Monitoring and Support) belangrijke veiligheidsinformatie die door alle belanghebbenden kan worden gebruikt om de veiligheid van het luchtverkeersbeheer in heel Europa te verbeteren. Het ESIMS-programma beslaat terreinen als veiligheidsvoorschriften voor het luchtverkeersbeheer en is afgestemd op het USOAP-programma (Universal Safety Oversight Audit Programme) van de ICAO. Doel van USOAP is om de wereldwijde luchtvaartveiligheid te bevorderen door staten te controleren en kritische elementen van veiligheidstoezicht te evalueren. De toekomstige uitbreiding van de bevoegdheden van het EASA met het luchtverkeersbeheer zou het EASA een belangrijke rol verlenen in de standaardisering van inspecties van het luchtverkeersbeheer. Safety Regulation Commission (SRC) De Eurocontrol-organen die de veiligheid van het luchtverkeersbeheer in het luchtruim van de Europese Burgerluchtvaartconferentie (ECAC) bewaken uit naam van de Provisional Council van Eurocontrol zijn de Safety Regulation Commission (SRC), die bestaat uit veiligheidsinstanties van de landen, en een ATM-veiligheidsteam dat bestaat uit veiligheidsmanagers van ANSP's. De SRC is in 1998 ingesteld; een van haar belangrijkste taken is het verzamelen en analyseren van gegevens over luchtverkeersbeheerongevallen en -incidenten. Dit houdt in dat specifieke nationale veiligheidsgegevens van lidstaten bijeen worden gebracht als aanvulling op de uitkomst van de beoordeling van de veiligheidsgegevens die publiekelijk beschikbaar zijn gemaakt door derden. Melding en beoordeling van veiligheidsvoorvallen bij de luchtverkeersbeveiliging (ESARR 2) ESARR 2 is een Safety Regulatory Requirement van Eurocontrol voor de tenuitvoerlegging door lidstaten van een plan voor melding en evaluatie van voorvallen op het gebied van luchtverkeersveiligheid. Uitgangspunt is het bevorderen van een succesvolle implementatie van geharmoniseerde melding en evaluatie van voorvallen.

33

http://en.wikipedia.org/wiki/Air_Traffic_Management

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ ESARR 2 geldt voor alle lidstaten die deel uitmaken van Eurocontrol. Elke lidstaat is verantwoordelijk voor de tenuitvoerlegging van de noodzakelijke maatregelen door eigen nationale institutionele regelingen vast te stellen. ESARR 2 kent zowel een verplicht als een vrijwillig element. Het verplichte element betreft die voorvallen die vooraf zijn gedefinieerd en genoemd binnen ESARR2 (bijlage II), terwijl het vrijwillige element erin bestaat dat medewerkers alle voorvallen mogen melden waarvan zij vinden dat die door de afdeling Veiligheid moeten worden onderzocht. Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting (EVAIR) Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting (EVAIR) maakt deel uit van het European Safety Programme (ESP), dat gaat over het melden van voorvallen en het uitwisselen van gegevens. De activiteiten van EVAIR om het verzamelen en analyseren van Europese ATM-veiligheidsgegevens te rationaliseren, zijn in november 2006 gestart. Het belangrijkste doel van EVAIR is om de belangrijkste belanghebbenden (luchtvaartmaatschappijen en ANSP's) en hun veiligheidsbeheerssystemen in staat te stellen veiligheidsproblemen proactief te corrigeren. De effectiviteit van dit meldsysteem berust op drie basisactiviteiten:

Verzameling en analyse van ATM-incidentmeldingen van luchtvaartmaatschappijen en ANSP's;

Een feedbackmogelijkheid om op gemelde incidenten te reageren en problemen snel op te lossen;

Bewaking en analyse op maat ter ondersteuning van veiligheidsactiviteiten van externe belanghebbenden en verschillende programma's en projecten van Eurocontrol.

De meeste ATM-incidentmeldingen zijn afkomstig van de veiligheidsbeheerssystemen van luchtvaartmaatschappijen. EVAIR is de overeengekomen en vastgestelde feedbackmogelijkheid om te reageren op gemelde incidenten. Deze feedbackmogelijkheid zorgt voor een rechtstreekse verbinding tussen de veiligheidsbeheerssystemen van zowel de ANSP's als de luchtvaartmaatschappijen. Onderrapportage van ATM-incidenten Het patroon van ongevallen en incidenten met betrekking tot ATM die zijn gemeld op grond van ESARR2 (Eurocontrol Safety Regulation Commission Annual Safety Report 2009) is vergelijkbaar met het algehele patroon in ECCAIRS. Het jaarlijks aantal ongevallen dat verband houdt met het luchtverkeersbeheer en risicovolle incidenten (dat wil zeggen uit de categorieën A en B, die het ernstigst zijn) is tussen 2005 en 2008 gedaald, wat algemeen wordt gezien als een daadwerkelijke verbetering van de veiligheid. Tegelijkertijd bleef het totale aantal ATM-gerelateerde incidenten (categorie C tot en met E, die het minst ernstig zijn) stijgen; aangenomen wordt dat dit komt door een toename van het aantal meldingen. Evenals bij de ECCAIRS-gegevens maakt de toename van het aantal meldingen het interpreteren van trends buitengewoon moeilijk, wat de gegevens minder bruikbaar maakt. In 2008 hebben 29 van de 44 ECAC-landen ATM-gerelateerde gegevens verschaft. Dit is een stijging ten opzichte van 2005, maar betekent dat nog lang niet alle gegevens beschikbaar zijn. Niettemin hebben de meeste grotere ECAC-landen gegevens verstrekt. Er bestaan verschillen tussen de percentages incidenten die landen melden. Eurocontrol heeft dit vastgesteld door het aantal ATM-gerelateerde incidenten te vergelijken met het aantal vlieguren in elk land. In 2008 gold voor de landen die het hoogste percentage

34


incidenten meldden een meldniveau van vier maal het ECAC-gemiddelde. Eurocontrol schat dat als zich in alle ECAC-landen evenveel incidenten zouden voordoen, het momenteel gemelde aantal slechts 25-30% van het totaal zou zijn. Met andere woorden: zelfs bij een relatief hoge bereidheid tot melden is er mogelijk sprake van een onderrapportage met een factor 3 tot 4. 1.5. Veiligheidseisen voor luchtvaartuigen uit derde landen

1.5.1. Verordening (EG) nr. 216/2008

Deze verordening stelt een uitgebreid juridisch kader vast voor de veiligheid van luchtvaartuigen uit derde landen die gebruikmaken van luchthavens in EU-lidstaten. Luchtvaartuigen uit derde landen die actief zijn in EU-lidstaten moeten volgens de verordening de ICAO-normen adequaat naleven.

1.5.2. SAFA-Richtlijn 2004/36/EG (veiligheid van luchtvaartuigen uit derde landen)

Met deze richtlijn wordt een geharmoniseerde aanpak ingevoerd voor de handhaving van internationale veiligheidsnormen binnen de Gemeenschap middels harmonisatie van de voorschriften en procedures voor platforminspecties van luchtvaartuigen uit derde landen die in de lidstaten gelegen luchthavens aandoen. Luchtvaartuigen die landen op in de lidstaten gelegen luchthavens worden aan een inspectie onderworpen wanneer de verdenking bestaat dat zij niet aan de internationale veiligheidsnormen voldoen. De bevoegde autoriteiten van de lidstaten nemen deel aan een wederzijdse uitwisseling van gegevens met betrekking tot rapporten van platforminspecties. De Europese Commissie kan alle passende maatregelen nemen voor samenwerking met en het verlenen van assistentie aan derde landen om hun capaciteit voor toezicht op de veiligheid te verbeteren. Volgens Richtlijn 2004/36/EG ligt de nadruk bij platforminspecties op luchtvaartuigen waarvoor geldt dat:

informatie wijst op slecht onderhoud, schade of gebreken; is gemeld dat zij abnormaal vlieggedrag vertonen; bij vorige platforminspecties gebreken aan het licht zijn gekomen; de bevoegde autoriteiten van het land van registratie geen behoorlijk toezicht op de

veiligheid hebben uitgeoefend; er informatie is die aanleiding geeft tot bezorgdheid over de exploitant.

1.5.3. Zwarte lijst van luchtvaartmaatschappijen waaraan een exploitatieverbod binnen de Gemeenschap is opgelegd – Verordening (EG) nr. 2111/2005

Verordening (EG) nr. 2111/2005 stelt de bepalingen vast voor het opstellen en publiceren van de lijst van luchtvaartmaatschappijen waaraan in de hele EG een exploitatieverbod is opgelegd omdat ze niet aan de veiligheidseisen voldoen. De bijlage van Verordening (EG) nr. 2111/2005 bevat de gemeenschappelijke criteria voor het opleggen van een communautair exploitatieverbod om veiligheidsredenen. Een exploitant wordt op de zwarte lijst gezet als:

1. er geverifieerde aanwijzingen zijn voor ernstige veiligheidstekortkomingen bij de luchtvaartmaatschappij;

35


2. de maatschappij niet in staat of bereid is de tekortkomingen aan te pakken of;

3. de autoriteit die toezicht houdt op de maatschappij niet in staat of bereid is de veiligheidstekortkomingen aan te pakken en de veiligheidsnormen te handhaven of toezicht op de toestellen te houden overeenkomstig haar verplichtingen ingevolge het Verdrag van Chicago.

1.6. Samenvatting van het juridische kader en meldsystemen Tabel 4 hieronder biedt een overzicht van het juridische kader en de bijbehorende verordeningen en richtlijnen, plus de belangrijkste meldsystemen die in dit verslag worden behandeld. Tabel 4: Samenvatting van het juridische kader voor het onderzoeken en

melden van ongevallen met luchtvaartuigen

Juridisch en regelgevingskader (internationaal en op EU-niveau)

Regelgevingsnorm Juridische bepaling

ICAO-bijlage 13 – Verdrag van Chicago

Definieert de internationale normen en aanbevolen praktijken en is het basisdocument met betrekking tot het onderzoeken van ongevallen en incidenten met luchtvaartuigen.

EU-Richtlijn 94/56/EG Definieert de basisbeginselen voor het onderzoeken van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart. Deze richtlijn zet de belangrijkste bepalingen van ICAO-bijlage 13 om in EU-wetgeving.

EU-Richtlijn 2003/42/EG

Deze richtlijn (van kracht sinds juli 2003) heeft betrekking op het melden van voorvallen in de burgerluchtvaart. Vrijwillige melding binnen de lidstaten wordt aangemoedigd, en de richtlijn bevat bepalingen voor het uitwisselen en verspreiden van informatie tussen luchtvaartautoriteiten van de lidstaten en de Europese Commissie.

Verordening (EG) nr. 1321/2007

Bevat de uitvoeringsbepalingen voor het vastleggen in een centraal register van informatie over voorvallen in de burgerluchtvaart die zijn uitgewisseld overeenkomstig Richtlijn 2003/42/EG.


Bevat maatregelen voor de verspreiding van informatie over voorvallen die door lidstaten is uitgewisseld overeenkomstig Richtlijn 2003/42/EG.

Nieuwe basisverordening (EG) nr. 216/2008

Deze nieuwe basisverordening (van kracht sinds april 2008) vervangt de vorige Verordening (EG) nr. 1592/2002. Verordening (EG) nr. 216/2008 biedt gemeenschappelijke regels op het gebied van burgerluchtvaart en richt een Europees Agentschap voor de Veiligheid van de Luchtvaart op.

Richtlijn 2004/36/EG Dit is de toepasselijke wetgeving voor het SAFA-programma van de EG (veiligheidsbeoordeling van buitenlandse luchtvaartuigen). De richtlijn, die in april 2004 is goedgekeurd, regelt de handhaving van internationale veiligheidsnormen binnen de Gemeenschap door middel van platforminspecties van luchtvaartuigen uit ‘derde landen’ die op luchthavens in de lidstaten landen. De richtlijn bevat een juridische eis voor EU-lidstaten om inspecties uit te voeren en als zodanig deel te nemen in het SAFA-programma van de EG.


Verordening betreffende een communautaire ‘zwarte lijst’ van luchtvaartmaatschappijen waaraan een exploitatieverbod binnen de Gemeenschap is opgelegd.

Nieuw voorstel voor een verordening - COM(2009)611

Voorstel voor een verordening inzake onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart. Deze zou moeten zorgen voor meer uniformiteit in de onderzoekscapaciteit in de EU en steun moeten bieden voor vrijwillige melding op grond van een juridische verplichting. Het voorstel bevat ook bepalingen voor een nieuwe juridische en institutionele omgeving waarin

36


Juridisch en regelgevingskader (internationaal en op EU-niveau)

Regelgevingsnorm Juridische bepaling

het EASA de bevoegdheid krijgt veiligheidsonderzoeken te ondersteunen en eraan deel te nemen.


Gemeenschappelijke technische eisen en administratieve procedures voor commercieel vervoer per vliegtuig.


Verordening inzake gemeenschappelijke regels op het gebied van de burgerluchtvaart en de oprichting van een Europees Agentschap voor de Veiligheid van de Luchtvaart (vervangen door nieuwe basisverordening (EG) nr. 216/2008).


Verordening inzake het Financieel Reglement van toepassing op de algemene begroting van de Europese Gemeenschappen.


Verordening tot vaststelling van uitvoeringsvoorschriften inzake de luchtwaardigheid en milieucertificering van luchtvaartuigen en aanverwante producten, onderdelen en uitrustingsstukken, alsmede voor de certificering van ontwerpen productieorganisaties.

Accident/Incident Data Reporting (ADREP) van de ICAO

Het ADREP-systeem is door de ICAO geïmplementeerd voor het centraliseren van veiligheidsgegevens over de omstandigheden en oorzaken van ongevallen en incidenten, zoals vastgesteld door de nationale autoriteiten binnen de lidstaten.

ECCAIRS (European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems)

ECCAIRS is een verplicht meldsysteem (sinds 4 juli 2005), gebaseerd op Richtlijn 2003/42/EG inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart. ECCAIRS is een verzameling instrumenten ter vereenvoudiging van het uitwisselen en vastleggen van gemelde voorvallen binnen EU-lidstaten.

ESARR 2 (Eurocontrol Safety Regulatory Requirement)

Dit voorschrift regelt de tenuitvoerlegging door lidstaten van een plan voor melding en evaluatie van voorvallen op het gebied van ATM-veiligheid. Het geldt voor alle landen die lid zijn van Eurocontrol.

EVAIR (Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting)

Dit vrijwillige meldsysteem van Eurocontrol is in november 2006 geïntroduceerd en is bedoeld voor het melden van voorvallen en het uitwisselen van gegevens door luchtvaartmaatschappijen en ANSP's. Doel is de gegevensverzameling en –analyse van Europese ATM-veiligheidsgegevens te rationaliseren.

37


38


2. TEGENSTELLING TUSSEN JURIDISCH KADER EN PRAKTISCHE UITVOERING IN EUROPESE LUCHTVAART

2.1. Doelen Het doel van dit deel van de studie is de evaluatie van de praktische uitvoering, in de dagelijkse praktijk, van het systeem voor het onderzoeken van ongevallen en incidenten en het melden van voorvallen in de burgerluchtvaart binnen EU-lidstaten. Op grond van de uitkomsten van een gedetailleerde evaluatie worden belangrijke conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan voor EU-beleid om de veiligheid te verbeteren.

2.2. Methodiek Er is een uitgebreid onderzoeksinstrument ontwikkeld voor het verzamelen van feiten en meningen van de nationale luchtvaartautoriteiten van de 27 lidstaten van de Europese Unie. Deel 2 van de studie geeft een overzicht van het ontwikkelproces, de stijl van de vragenlijst en de onderzoeksprocedure. De antwoorden uit het onderzoek zijn geanalyseerd, en de belangrijkste bevindingen worden hier gepresenteerd. Als aanvulling op het onderzoek zijn ook gesprekken gevoerd met belangrijke organisaties. De bevindingen zijn gecombineerd met het juridische kader dat in deel 1 uiteen is gezet. Deze informatie is gebruikt als aanvulling op de antwoorden uit het onderzoek. Waar nodig zijn de gegevensverzameling en het onderzoek uitgevoerd door middel van verdere literatuurstudie en gesprekken. Het onderzoek wordt gebruikt om de huidige dagelijkse praktijk te helpen beschrijven en analyseren. Als onderzoeksinstrument is een vragenlijst gebruikt. Hiermee zijn gegevens en meningen van de belangrijkste actoren en belanghebbenden verzameld. De verzamelde gegevens zijn samengevoegd om de noodzakelijke informatie te verschaffen voor deel 2 en 3 van het project. De belangrijkste bevindingen uit de antwoorden van het onderzoek zijn gebruikt om een uitvoerig analytisch verslag op te stellen over het onderzoek van ongevallen en incidenten en de melding van voorvallen in de huidige dagelijkse praktijk. De evaluatie van het juridische kader dat in deel 1 uiteen is gezet, bevestigt de bevindingen. Het gaat hierbij met name om de volgende drie stukken wetgeving: ICAO-bijlage 13, Richtlijn 94/56/EG en Richtlijn 2003/42/EG. ICAO-bijlage 13 bevat eisen voor zowel het onderzoeken van ongevallen als het melden van voorvallen, terwijl deze kwesties in de EU apart worden geregeld door Richtlijn 94/56/EG en Richtlijn 2003/42/EG. Met het oog op de duidelijkheid en consistentie met deel 1 van het verslag wordt de analyse hier in verschillende paragrafen gepresenteerd: onderzoek naar ongevallen (paragraaf 2.3) en melding van voorvallen (paragraaf 2.5). Voorbeelden van specifieke antwoorden zijn te vinden in bijlage IV van dit verslag.

2.2.1. Vorm en opmaak van de vragenlijst De vragenlijst is opgemaakt in MS Word en is elektronisch ingevuld door de respondenten. De vragen waren voornamelijk gericht op organisaties voor onderzoek van ongevallen, maar waren ook van toepassing op verleners van luchtvaartnavigatiediensten (ANSP's),

39

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ burgerluchtvaartautoriteiten (CAA's) en andere relevante organisaties. De meeste vragen waren open vragen, waarbij respondenten algemene gegevens en feiten moesten invullen, en vragen waarbij respondenten hun mening over bepaalde kwesties moesten geven. Waar van toepassing zijn ook gesloten vragen gebruikt. We hebben ervoor gezorgd dat alle respondenten alle vragen konden zien en, als zij dat wensten, op alle vragen antwoord konden geven. De vragenlijst is te vinden in bijlage III. De vragen vielen onder de volgende categorieën:

1. Beleid, strategie en regelgeving 2. Samenwerking met andere organisaties en lidstaten 3. Middelen 4. Gebruikte definities voor onderzoek naar ongevallen en incidenten en melding van

voorvallen 5. Processen, procedures en systemen 6. Organisatorische opzet, rollen en verantwoordelijkheden 7. Rapportage

In figuur 5 wordt de opzet van het onderzoek beschreven. Figuur 5: Opzet van het onderzoek

“One survey generated”

Accident Investigation Authorities

Civil Aviation Authorities

Air Navigation Service Providers




Mem

ber

Sta

te L

evel

Eur

opea

n L

evel

European Aviation Safety Agency

EUROCONTROL

Introduction Email/ Request for POC

POC Established/ Initial Survey Request Sent

Follow-up email/ receipt

confirmation (opt.)

Telecon / supplementary

assistance (opt.)Return of Survey

ECCAIRS

(Zie bijlage 4 voor vertaling.) Het netwerk van de luchtvaartgemeenschap is gebruikt om contactpunten (POC's) vast te stellen binnen de nationale autoriteiten, zodat het onderzoek op naam naar een contactpunt kon worden verzonden. Er zijn specifieke contacten gelegd met de burgerluchtvaartautoriteiten, luchtvaartnavigatiediensten en NSIA's (onderzoeksbureaus/-autoriteiten voor ongevallen) in alle 27 lidstaten van de EU. Daarnaast zijn verschillende luchtvaartmaatschappijen en vakbonden uitgenodigd om deel te nemen.

40


De oorspronkelijke vragenlijsten zijn via e-mail verzonden, gevolgd door een groot aantal herinneringen. Om een tijdige en afgewogen analyse te kunnen maken, zijn antwoorden die niet binnen de vastgestelde termijn13 zijn ontvangen, niet opgenomen in de huidige analyse voor deze studie. Organisaties die om hulp verzochten, kregen extra uitleg bij de vragen. Alle organisaties is de optie van een telefonische enquête aangeboden, en een aantal vragenlijsten zijn op deze manier ingevuld.

2.2.2. Gesprekken

Naast de vragenlijst zijn via de telefoon en videoconferenties gesprekken gevoerd met de volgende sleutelorganisaties:

EASA Eurocontrol ECCAIRS (European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting

Systems) Daarnaast zijn er gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van de European Regional Airlines Association (ERAA). Deze gesprekken gingen over de verschillende onderwerpen uit de vragenlijst; daarnaast werd respondenten gevraagd hun mening te geven over de onderwerpen van het project.

2.2.3. Vertrouwelijkheid en anonimiteit

De afzonderlijke onderzoeksresultaten zijn vertrouwelijk en anoniem verwerkt. Daar waar uitspraken zijn geëxtraheerd uit de antwoorden van het onderzoek, zijn verwijzingen naar specifieke lidstaten en organisaties verwijderd om de vertrouwelijkheid en anonimiteit van de respondenten te waarborgen. Sommige antwoorden bevatten kleine spel- of grammaticale fouten, die in de tekst van dit verslag voor de duidelijkheid zijn gecorrigeerd.

2.2.4. Antwoorden uit het onderzoek

Figuur 6 laat zien hoeveel ingevulde vragenlijsten er zijn ontvangen, uitgesplitst naar type organisatie. In totaal zijn er 32 antwoorden ontvangen op nationaal niveau en nog eens 4 op Europees niveau. Er zijn antwoorden ontvangen uit 19 van de 27 lidstaten.

Noot:

De grafieken met statistische analyses in dit deel van de studie zijn gebaseerd op het percentage daadwerkelijk ontvangen antwoorden op het onderzoek.

13 Er is met alle lidstaten een datum afgesproken waarop de ingevulde vragenlijsten terug moesten zijn bij

DNV.

41

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ Figuur 6: Uitsplitsing van antwoorden van belanghebbenden naar type

organisatie

Andere essentiële EU-instellingen LuchtvaartmaatschappijenCAA ANSPNSIA

11%3%

27%

19%

40%

Tabel 5 laat zien welke nationale organisaties vóór 30 april 2010 antwoorden hebben opgestuurd. Hoewel een aantal grote lidstaten niet of slechts gedeeltelijk op het onderzoek heeft gereageerd, worden de tot nu toe ontvangen antwoorden als representatief voor de Europese luchtvaart beschouwd. Enkele lidstaten hebben gereageerd nadat de analyse al was uitgevoerd; deze antwoorden worden in de tabel aangeduid met ‘laat antwoord ontvangen’. Tabel 5: Overzicht van antwoorden

Lidstaat NSIA CAA ANSP

Oostenrijk Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Laat antwoord ontvangen België Antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Bulgarije Antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Cyprus Laat antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Tsjechië Antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Denemarken Antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Estland(1) Laat antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Finland Geen antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Frankrijk Antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Duitsland Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Griekenland Antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Hongarije Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Griekenland Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Italië Antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Letland Antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Litouwen Antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Luxemburg Antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Malta Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Nederland Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Polen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Portugal Antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Roemenië Antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Slowakije Antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Slovenië Geen antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Laat antwoord ontvangen Spanje Geen antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Zweden Antwoord ontvangen Geen antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Verenigd Koninkrijk Antwoord ontvangen Antwoord ontvangen Antwoord ontvangen (1) Antwoord ontvangen van Estonian Air

42


Voor twee lidstaten is een gecombineerd nationaal antwoord ontvangen, met opmerkingen van de CAA, de NSIA en de ANSP. Tijdens de analyse zijn deze opmerkingen, waar mogelijk, gesplitst om opmerkingen te kunnen toewijzen aan een specifieke organisatie, bijvoorbeeld aan een NSIA.

2.2.5. Informatie over nationale onderzoeksinstanties (NSIA's)

Deze paragraaf bevat informatie over de opzet van de NSIA's voor 21 lidstaten. De informatie vormt een aanvulling op de gegevens over luchtverkeer en ongevallen in de vorige paragraaf. Tabel 6 biedt een overzicht van de nationale onderzoeksinstanties in 21 lidstaten plus de volgende gegevens:

aan wie zij rapporteren; het aantal medewerkers; hun activiteiten.

Tabel 6: Status van nationale onderzoeksinstanties

Land

Datum van oprichting

Rapporteert aan Permanentie Werkingssfeer Personeel

België

Dienst voor onderzoek van luchtvaartongevallen

Ad-hocorganisatie binnen de CAA sinds 1930, daarna permanent met aanwijzing van een voltijdonderzoeker Sinds 1998 onafhankelijk van de CAA

De voorzitter van het Directiecomité van de Federale Overheidsdienst Mobiliteit en Vervoer (ministerie van Mobiliteit)

Permanent Alleen luchtvaart

Maar werkt ‘in goede samenwerking’ met de andere onderzoeksterreinen (in principe spoorwegen)

Momenteel 2 (1 technisch, 1 niet-technisch);

Begroting goedgekeurd voor 4 (3 technisch, 1 niet-technisch)

Bulgarije

Onderzoek naar ongevallen in luchtvaart, zeevaart en spoorwegen

2001 Maakt deel uit van het ministerie van Transport, Informatietechnologie en Communicatie

Permanente organisatie

Onderzoek naar ongevallen is multimodaal: luchtvaart, zeevaart en spoorwegen

Onderzoek naar luchtvaart heeft 6 permanente leden + 1 externe deskundige

Tsjechië

Air Accident Investigation Institute (AAII)

Het AAII is opgericht op 1 januari 2003

- Het AAII is de permanente instantie

Het AAII is alleen verantwoordelijk voor onderzoek naar ongevallen en incidenten in de luchtvaartsector

Het AAII heeft in totaal 13 medewerkers (10 onderzoekers, waaronder technici, piloten en voormalige ATC-medewerkers)

Denemarken

Onderzoeksraad voor ongevallen

1 januari 1979 De minister van Transport

Permanent Spoorwegen en luchtvaart 14, inclusief

administratie, spoorwegafdeling en luchtvaartafdeling.

7 in de luchtvaartafdeling, 1 hoofdinspecteur, 3 operationele medewerkers (piloten) en 3 technische inspecteurs

43


Land Datum van Rapporteert aan Permanentie Werkingssfeer Personeel oprichting

Estland

Dienst voor onderzoek van luchtvaartongevallen

2003 Maakt deel uit van het ministerie van Communicatie en Economie

Permanent Alleen verantwoordelijk voor ongevallen en incidenten in de luchtvaart

3 actieve medewerkers

Finland

Accident Investigation Board (AIB) van Finland

De Finse AIB is in 1996 opgericht

Ministerie van Justitie

De AIB van Finland is een permanente autoriteit

De AIB van Finland onderzoekt ook andere ernstige ongevallen (spoorwegen, zeevaart)

11 permanente medewerkers

2009: administratie en 7 onderzoekers + ca. 90 externe deskundigen (ca. 30 voor luchtvaart)

Frankrijk

Bureau Enquêtes - Accidents (BEA)

Het BEA (Bureau d’Enquêtes d’Accidents) is in 1947 opgericht. In 2001 kreeg het een nieuwe status onder de naam Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile

De onderzoeksinstantie hoeft aan niemand te rapporteren, aangezien het een onafhankelijke instantie is. Rapporten zijn openbaar.

BEA is een permanente autoriteit (artikel R 711-1)

Het BEA onderzoekt incidenten en ongevallen in de luchtvaart

Er werken 117 mensen bij het BEA

Ca. 60 van hen zijn technische medewerkers

Duitsland

De Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) is op 1 september 1998 opgericht

Rapporteert aan het ministerie van Transport

De BFU is een permanente autoriteit en is 24/7 actief

De BFU onderzoekt ongevallen en ernstige incidenten in de burgerluchtvaart in Duitsland

Ca. 34 personen, waaronder medewerkers voor registratie, analyse, administratie, onderzoek en loods voor wrakstukken

Griekenland

Onderzoek naar ongevallen in de luchtvaart en Raad voor de veiligheid

Opgericht in 2001 Rapporteert aan de minister van Transport

Permanente autoriteit

Alleen verantwoordelijk voor luchtvaart

Totaal personeelsbestand: zes

Technisch medewerkers: twee

Maar per zaak kunnen extra technici worden ingehuurd

Ierland De Air Accident Investigation Unit (AAIU) is in 1993 opgericht

Rapporteert aan de minister van Transport

De AAIU is de permanente instantie voor de burgerluchtvaart

Verantwoordelijk voor onderzoek naar ongevallen en ernstige incidenten in de luchtvaart binnen Ierland en in bepaalde gevallen voor buitenlandse luchtvaartuigen die in Ierland zijn geregistreerd

Permanente staf van 8, waaronder 1 hoofdinspecteur, 5 inspecteurs en 2 secretariaatsmedewerkers.

Italië

Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo (ANSV)

1999 Minister-president en het parlement

Permanent Alleen voor de luchtvaartsector Totaal

personeelsbestand: 46

Uitgesplitst: 27 medewerkers (plus voorzitter, directieleden van ANSV, algemeen secretaris)

Onderzoekers: 12

44



Letland

Onderzoeksbureau voor transportongevallen en -incidenten

Sinds 1 januari 2006 als aparte instantie

De autoriteiten op het gebied van burgerluchtvaart, dienstverlening, exploitanten van luchtvaartuigen en organen

Permanent Autoriteit is multimodaal (met afdelingen voor luchtvaart en spoorwegen)

Totaal 7

Technisch/niet-technisch 4/3

Litouwen

Onderzoeksbureau voor ongevallen in de luchtvaart

Opgericht in 2001 Deel van het ministerie van Transport en Communicatie

Permanent Hoofdonderzoeker is alleen verantwoordelijk voor luchtvaart

Het onderzoeksbureau bestaat uit één hoofdonderzoeker

Luxemburg Onderzoek naar ongevallen – Administration des Enquêtes Techniques

1 juni 2008 Aparte instantie, verbonden aan het ministerie voor Duurzame ontwikkeling en Infrastructuur

De instantie is permanent, het hele jaar, 24/7 actief.

Multimodaal (luchtvaart, spoor, zeevaart), maar geen wegvervoer

Momenteel doen 2 technische medewerkers het onderzoek naar ongevallen in de luchtvaart, de zeevaart en op het spoor.

Nederland

Onderzoeksraad Voor Veiligheid

Sinds 1992 De Raad rapporteert aan de betrokken partijen en informeert het algemene publiek

Permanent De Raad is momenteel actief in de volgende sectoren: Luchtvaart, scheepvaart, railverkeer, wegverkeer, defensie, gezondheid (welzijn van mens en dier), industrie en netwerken, pijpleidingen, bouw en dienstverlening, water en crisisbeheersing en hulpverlening

De Nederlandse Onderzoeksraad Voor Veiligheid bestaat uit 5 permanente directieleden.

Portugal

Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves (GPIAA)

Officieel opgericht op 29 augustus 2000

Rapporteert aan de assistent-staatssecretaris voor Publieke werken en Communicatie. Maakt deel uit van het ministerie van Transport

Permanent opgericht als officieel en onafhankelijk bureau voor veiligheid in de luchtvaart

Houdt zich uitsluitend bezig met onderzoek naar ongevallen en incidenten in de luchtvaart

1 directeur van technische afdeling

4 veiligheidsonderzoekers

1 senior functionaris

Secretariaat: 3 administratieve medewerkers

Roemenië

Afdeling Onderzoek luchtvervoer

1994 Deel van het ministerie van Transport en Infrastructuur

- is bezig een onafhankelijke instantie te worden.

Permanent Alleen luchtvaart Aantal personeel: 5

Technisch medewerkers: 3

Slowakije

Onderzoeksraad voor ongevallen en incidenten

Onderzoeksinstantie (UOVLNaI) opgericht op 19 juni 2009.

(Daarvoor maakte de Onderzoeksraad deel uit van de Autoriteit Burgerluchtvaart S.R.)

Rapporteert rechtstreeks aan de minister van Transport, Post en Telecommunicatie S.R.

Permanent Verantwoordelijk voor onderzoek naar ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart

1 directeur

3 interne onderzoekers

verschillende externe ad-hocexperts

45



Spanje

Commissie voor onderzoek naar ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart (CIAIAC)

Opgericht bij koninklijk besluit in november 2005; operationeel sinds maart 2006.

Rapporteert aan het Staatsbureau voor luchtveiligheid (AESA), dat is verbonden aan het ministerie van Publieke werken en Transport

Permanent De CIAIAC onderzoekt alle ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart die plaatsvinden op Spaans grondgebied

14 in totaal: 6 luchtvaartingenieurs2 medewerkers van luchtvaartmaatschappijen, 3 administratieve medewerkers, 2 luchtverkeersleiders en 1 piloot

Zweden

Nationale Averijcommissie (SHK)

1978 De regering Permanent De SHK is multimodaal. Onderzoekt allerlei ongevallen, zowel civiel als militair

Totaal aantal personeelsleden 22

Voor luchtvaart: 3,5

Verenigd Koninkrijk

Air Accidents Investigation Branch (AAIB)

1915 Staatssecretaris voor Transport, maakt deel uit van het ministerie van Transport

Permanent Alleen luchtvaart 35 inspecteurs

20 ondersteuning

Uit tabel 6 blijkt dat er grote verschillen zijn in het aantal medewerkers en de tijd dat de instantie bestaat.

2.3. Onderzoek van ongevallen en incidenten

2.3.1. Uitvoering van de eisen van ICAO-bijlage 13

ICAO-bijlage 13 biedt ‘internationale normen en aanbevolen werkwijzen voor het onderzoeken van ongevallen en incidenten in de luchtvaart’. Alle onderzoeksinstanties hebben de eisen van bijlage 13 volledig of gedeeltelijk overgenomen. Wanneer slechts gedeeltelijk aan de eisen werd voldaan, werden officiële bezwaren als reden genoemd. Meer dan de helft van de lidstaten heeft officiële bezwaren ingediend tegen de eisen van ICAO-bijlage 13 (figuur 7), waarvan de meeste betrekking hebben op ‘vertrouwelijkheid van documenten’. In bepaalde gevallen – wanneer wordt overwogen dat justitiële eisen zwaarder wegen dan het onderzoeksproces – is er geen garantie dat documenten niet openbaar worden gemaakt voor andere doeleinden dan het onderzoek naar het ongeval. Wanneer justitiële autoriteiten in dit opzicht meer recht hebben op toegang tot de locatie en het bewijsmateriaal, worden soms samenwerkingsovereenkomsten gesloten tussen de onderzoeksinstanties en de justitiële autoriteiten om passende toegang tot informatie die nodig is voor het onderzoek mogelijk te maken. Als dergelijke overeenkomsten niet zijn gesloten en de justitiële autoriteiten hun eigen onderzoek uitvoeren, kan dit soms leiden tot aanzienlijke vertraging van het onderzoek.

46


Figuur 7: Lidstaten met bezwaren tegen ICAO-bijlage 13

Nee, we hebben geen bezwaar gemaakt tegen

eisen van Bijlage 13 26%

Geen antwoord gegeven 21%

53% van Bijlage 13

Ja, we hebben bezwaar gemaakt tegen eisen

2.3.2. Toepassing van Richtlijn 94/56/EG Richtlijn 94/56/EG is in 1994 goedgekeurd en regelt de basisbeginselen voor het onderzoeken van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart. De onderzoeksinstanties zijn verdeeld over de vraag of zij Richtlijn 94/56/EG geschikt achten voor dit doel (figuur 8). Sommigen zijn van mening dat de richtlijn, aangezien deze vijftien jaar oud is en moet worden geactualiseerd, niet langer voldoet aan de specifieke eisen voor het onderzoeken van ongevallen. Sinds de goedkeuring van de richtlijn in 1994 zijn luchtvaartuigen en hun elektronicasystemen steeds complexer geworden. Lidstaten vinden daarom dat er behoefte is aan bredere deskundigheid en meer middelen om de noodzakelijke onderzoekscapaciteit te kunnen leveren. Momenteel lijkt dit alleen te gebeuren in een klein aantal goed ontwikkelde lidstaten. Een ander belangrijk punt van kritiek op de richtlijn is dat deze niet voorziet in een uniforme en evenwichtige toepassing van principes tussen de onderzoeksinstantie en de justitiële autoriteiten. Zo heeft de onderzoeksinstantie onvoldoende mogelijkheden om het bewijsmateriaal en de plaats van het ongeval te beschermen, wat tot spanningen tussen de autoriteiten kan leiden. Figuur 8: Lidstaten die Richtlijn 94/56/EG geschikt achten voor het beoogde

doel

42% geschikt voor zijn doel

94/56/EG is nietNee, Richtlijn

geschikt voor zijn doel

42%

94/56/EG is Ja, Richtlijn 16%

gegeven Geen antwoord

47

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ In het onderzoek werd specifiek gevraagd naar het probleem van beschermingsmaatregelen voor de personen die ongevallen en incidenten melden. Figuur 9 illustreert dit met betrekking tot NSIA’s, CAA’s en ANSP’s. Figuur 9: Uitsplitsing van organisaties die vinden dat Richtlijn 94/56/EG

voldoende bescherming biedt voor personen die ongevallen of ernstige incidenten melden

Nee, Richtlijn 94/56/EG biedt onvoldoende bescherming

voor personen die ongevallen en incidenten melden

34%

Ja, Richtlijn 94/56/EG biedt voldoende bescherming voor personen die ongevallen en incidenten melden

28%

38% Geen antwoord gegeven

Richtlijn 94/56/EG bevat geen specifieke maatregelen voor het beschermen van personen die ongevallen of incidenten melden. Volledige uitvoering van bijlage 13 werd genoemd als middel om voldoende bescherming te bieden aan personen die ongevallen en incidenten melden. 2.3.3. Aanvullende regelgeving op nationaal niveau In sommige landen is aanvullende regelgeving geïntroduceerd ter ondersteuning van Richtlijn 94/56/EG (figuur 10). Soms kan deze van pas komen om eerdere hiaten in de regelgeving aan te pakken en besluiten te nemen op nationaal niveau. De aanvullende wetgeving kan er echter ook toe leiden dat landen in verschillende mate voldoen aan de algemene doelstellingen van de richtlijnen. Figuur 10: Lidstaten met aanvullende regelgeving

Nee, lidstaat heeft geen aanvullende regelgeving

16%


Ja, lidstaat heeft aanvullende regelgeving

79%

48


Hoewel bijlage 13 en de EU-richtlijnen bedoeld zijn om praktijken en processen te standaardiseren, wijst dit hoge percentage aanvullende lokale regelgeving er mogelijk op dat er verschillen bestaan op nationaal niveau. Hierop wordt verder ingegaan in paragraaf 2.5.7 over de standaardisering van processen.

2.3.4. Definities

De meeste lidstaten geven aan dat hun gebruik van de definities voor ongeval, ernstig incident en incident in overeenstemming is met Richtlijn 94/56/EG en ICAO-bijlage 13 (figuur 11). Figuur 11: Lidstaten met definities conform Richtlijn 94/56/EG en ICAO-bijlage

13

Hoewel de analyse bevestigt dat landen over het algemeen begrijpen hoe de relevante definities moeten worden gebruikt, gaven enkele landen aan dat er enige verwarring bestond over de definities van ‘ernstig incident’ en ‘incident’. Dit komt doordat ‘incident’ soms in plaats van ‘ernstig incident’ wordt gebruikt.

16%gegeven

Geen antwoord

84%

zijn in lijn met Richtlijn 94/56/EG en ICAO-bijlage 13

Ja, gebruikte definities

Wanneer definities op verschillende manieren worden opgevat, kan dat leiden tot problemen met betrekking tot de melding en daardoor tot misleidende cijfers. In paragraaf 2.4.6 wordt dit punt geïllustreerd met betrekking tot de onderrapportage van incidenten. Het risico bestaat dat de onjuiste interpretatie van definities ertoe leidt dat belangrijke veiligheidsgegevens niet worden gemeld. Zo kan bijvoorbeeld een ernstig incident dat door de onderzoeksinstantie ten onrechte is geïnterpreteerd als een incident mogelijk niet worden gemeld, wat er weer toe kan leiden dat het risico voor de luchtvaartveiligheid niet wordt vastgesteld. Volgens ICAO-bijlage 13 zijn lidstaten niet verplicht incidenten te melden, tenzij daaruit belangrijke lessen voor de veiligheid kunnen worden getrokken (zie onderstaande tabel 7). Tabel 7 geeft een overzicht van de verschillende soorten voorvallen (ongevallen, ernstige ongevallen, incidenten en andere voorvallen) die zijn voorgeschreven door de ICAO en EU-richtlijnen.

49

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ Tabel 7: Meldingsverplichtingen volgens de voorgeschreven regelgeving

Verordening/richtlijn

Ongevallen en ernstige incidenten

Incidenten Andere voorvallen

ICAO-bijlage 13 Ja Nee Nee

EU 2003/42/EG Nee Ja Ja

ESARR 2 Ja Ja Ja

EU 94/56/EG Ja Nee Nee Er bestaat enige verwarring door het gebruik van verschillende termen in EU-richtlijnen, ESARR2 en ICAO-bijlage 13. Dit geldt met name voor de definities waarin de term ‘voorval’ voorkomt. Het woord ‘voorval’ wordt in de volgende betekenissen gebruikt: In ICAO-bijlage 13, Richtlijn 94/56/EG en de voorgestelde EG-verordening

wordt ‘voorval’ gebruikt in de betekenis van ‘ongeval’ en ‘incident’. In Richtlijn 2003/42/EG wordt ‘voorval’ gebruikt om een gebeurtenis of een toestand

te definiëren die NIET tot een ongeval of een ernstig incident heeft geleid. In ESARR 2 (volgens taxonomie van Eurocontrol) wordt ‘voorval’ in een bredere

betekenis gebruikt die zowel ATM-ongevallen en -incidenten als andere specifieke ATM-gebeurtenissen dekt.

Figuur 12 illustreert de problemen die samenhangen met het ‘melden van voorvallen’. Een groot probleem is dat er krachtens Richtlijn 94/56/EG geen verplichting is om voorvallen van ongevallen of ernstige incidenten op EU-niveau te melden. De definitieve rapporten van ongevallen die van de lidstaten worden ontvangen, worden openbaar gemaakt (artikel 7). Rapporten over het onderzoek van incidenten worden ook verspreid, maar alleen aan partijen die op veiligheidsgebied met de conclusies hun voordeel zouden kunnen doen (artikel 8). De informatie en, als dat van toepassing is, de veiligheidsaanbevelingen worden toegezonden aan de betrokken ondernemingen of nationale autoriteiten en er worden kopieën aan de Commissie toegezonden (artikel 9). Richtlijn 2003/42/EG bevat de verplichting om alleen incidenten te melden, maar geen ongevallen of ernstige incidenten. Verordening (EG) nr. 1321/2007 van de Commissie (zie paragraaf 2.5.4) stelt echter: ‘Feitelijke basisinformatie over ongevallen en ernstige incidenten wordt in het centrale register opgenomen terwijl het onderzoek aan de gang is. Als het onderzoek voltooid is, wordt alle informatie aan het centrale register toegevoegd, met inbegrip van een eventuele samenvatting van het definitieve onderzoeksverslag in het Engels.’ (artikel 3). Bovendien zijn lidstaten krachtens de ICAO-bijlage verplicht ongevallen en ernstige incidenten te melden met behulp van het ADREP 2000-databasesysteem (zie paragraaf 2.5.3). Figuur 12 illustreert duidelijk wat de problemen zijn als gevolg van de verschillen in de structuur voor het melden van voorvallen. Zo wordt duidelijker tot welke problemen deze verschillen leiden en worden de meldingsverplichtingen volgens de verschillende classificatiesystemen voor de taxonomie van ICAO, de EU en Eurocontrol geïllustreerd. Deze inconsistenties tussen de taxonomie van de EU en van Eurocontrol met betrekking tot het melden van voorvallen moeten absoluut worden aangepakt, zodat het risico van onjuiste melding of onterechte melding, met mogelijk negatieve gevolgen voor de luchtvaartveiligheid, tot een minimum kan worden beperkt.

50


Figuur 12: Gemelde definities volgens de taxonomie van de ICAO, de EU en

Eurocontrol

ICAO Annex 13(ADREP 2000)

94/56/EC(Accident/Incident

Report)

2003/42/EC(ECCAIRS)

ESARR 2

A S.I. NSI

A S.I. NSI

A S.I. NSI

NSIA S.I.

‘occurrences’

‘circulate occurrence reports’

‘occurrences’

‘occurrences’

• ‘Occurrence’ means an operational interruption, defect, fault or other irregular circumstance that has or may have influenced flight safety and that has NOT resulted in an accident or serious incident

• ESARR 2 is under Eurocontrol competence

• ‘Occurrence’ is used in a broader sense to encompass ATM accidents, incidents as well as other ATM-specific events.

A = AccidentsS.I. = Serious IncidentsNSI = Non-Serious Incidents

= obligation underprescribed regulation

• ‘Occurrence’ is used in definitions for ‘accident’, serious incident and incident’

• Under ICAO, there is an obligation for Member States to report accidents and serious incidents to ICAO using ADREP 2000 database

• Under 94/56/EC, there is NO provision for reporting occurrences of accidents, serious incidents or incidents, but there is an obligation to circulate accident/incident reports received from accident investigation authorities in EU Member States

ICA

O A

DR

EP

tax

on

om

yE

U t

axo

no

my

Note: differences in reporting obligations between these two Directives

• ‘Other Occurrences’ are any incidents that are NOT normally considered reportable but could form a potential hazard.

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

Eu

roc

on

tro

lta

xo

no

my

stored in database underEC Reg. 1321/2007’



Report)

2003/42/EC(ECCAIRS)

ESARR 2

A S.I. NSI

A S.I. NSI

A S.I. NSI

NSIA S.I.

‘occurrences’


‘occurrences’

‘occurrences’













ICA

O A

DR

EP

tax

on

om

yE

U t

axo

no

my



I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

Eu

roc

on

tro

lta

xo

no

my


(Zie bijlage 5 voor vertaling.) Volgens de taxonomie van Eurocontrol (ESARR 2) zijn termen in de ATM-gegevens niet altijd duidelijk gedefinieerd. Terwijl sommige ongevallen (bijvoorbeeld botsingen in de lucht) duidelijk met ATM te maken hebben, is het lastig om te bepalen of dat ook geldt voor botsingen op de grond. Dit hangt af van de definitie van ATM zelf en van de behandeling van ‘problematische’ ongevallen waarbij ATM een kleinere rol speelt. Eurocontrol gebruikt termen als ‘directe bijdrage van ATM’ en ‘indirecte bijdrage van ATM’, maar deze passen niet zomaar in de beschikbare causale modellen. Er zou helderheid kunnen worden verkregen door afzonderlijke ongevallen te identificeren, maar dit gebeurt niet vanwege het vertrouwelijkheidsvoorbehoud. Doordat een duidelijke definitie ontbreekt, zijn deze gegevens lastig te gebruiken. De definitie van de term ‘ATM-gerelateerd incident’ is duidelijker, omdat deze relatief goed gedefinieerde incidenten dekt, zoals overschrijdingen van de minimale separatieafstand, het op-het-nippertje voorkomen van "controlled flight into terrain" (Near CFIT), mensen op de start- of landingsbaan, overschrijdingen van de start- of landingsbaan door een luchtvaartuig, niveauafwijking, niet-toegestane penetratie van het luchtruim, afwijking van ATC-clearance door een luchtvaartuig en afwijking van geldende ATM-procedures door een luchtvaartuig. Ondanks de problemen van onderrapportage zijn deze incidentgegevens nuttig gebleken voor het evalueren van de veiligheid op het gebied van ATM. De ATM-gegevens omvatten ook ‘voorvallen’ die gerelateerd zijn aan ATM-ondersteuningsfuncties. Hieronder vallen gebeurtenissen op het gebied van communicatie, toezicht, gegevensverwerking, navigatie en informatievoorziening. Deze zijn duidelijk

51

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ minder ernstig dan de gemelde incidenten en zijn dus mogelijk niet geheel consistent met de definities zoals gebruikt door ECCAIRS. Waarschijnlijk wordt dit soort voorvallen veel minder vaak en consistent gemeld dan ATM-gerelateerde incidenten en ongevallen. Hierdoor zijn deze gegevens op dit moment onbruikbaar. Figuur 13: Lidstaten met definities volgens Richtlijn 94/56/EG en ICAO-bijlage

13

Geen antwoord gegeven 16

%

Ja, gebruikte definities zijn in lijn met Richtlijn 94/56/EG en ICAO-bijlage 13

84%

2.3.5. Relaties met justitiële autoriteiten

Na een ernstig ongeval hebben vertegenwoordigers van een groot aantal instanties legitieme redenen om de plaats van het ongeval te betreden, zoals de politie, de brandweer, medische teams en lijkschouwers voor de dodelijke slachtoffers. De onderzoeksinstantie heeft een zekere verantwoordelijkheid voor de coördinatie van de activiteiten van al deze belanghebbenden. Over het algemeen worden er geen grote problemen gemeld met betrekking tot de werkrelaties tussen onderzoeksinstanties en de verschillende justitiële autoriteiten. Er blijven echter enkele problematische gebieden waarover onenigheid bestaat. In sommige gevallen gaat het om het bewaken van bewijsmateriaal rond het ongeval en de plaats van het wrak. Tijdige toegang tot deze informatie wordt essentieel geacht voor het uitvoeren van het onderzoek, en problemen met de toegang kunnen soms tot vertragingen en complicaties leiden. Zo worden er bijvoorbeeld gevallen gemeld waarin justitiële autoriteiten geen toestemming gaven voor een analyse van het wrak ter plaatse, vluchtrecorders of documenten met betrekking tot het onderzoek. Een ander geschilpunt betreft de bevoegdheid van de politie en openbare aanklagers om het definitieve onderzoeksverslag te gebruiken en om het onderzoeksteam op te roepen om als getuige op te treden in rechtszaken.

2.3.6. Memoranda van overeenstemming (MoU's) Memoranda van overeenstemming (MoU's) zijn essentieel omdat zij helpen verantwoordelijkheden te definiëren en de interoperabiliteit van communicatiesystemen te verbeteren. Onderzoeksinstanties in de meeste lidstaten erkennen het belang van MoU's voor het oplossen van problemen in de dagelijkse praktijk en voor relaties met justitiële autoriteiten en andere organisaties. Opvallend was dat, telkens wanneer lidstaten aangaven dat er problemen waren bij de omgang met justitiële autoriteiten, de NSIA's in die landen vrijwel nooit MoU's hadden opgesteld.

52


De nationale onderzoeksinstanties hebben verschillende overeenkomsten gesloten met organisaties in eigen land, zoals de politie, de openbare aanklager, militaire onderzoekseenheden, luchtvaartmaatschappijen en brandweer- en reddingsdiensten. Veel lidstaten hebben al MoU's afgesloten of zijn bezig met het opstellen van dergelijke samenwerkingsovereenkomsten (zie figuur 14). Structurele veranderingen in de manier waarop justitiële autoriteiten met luchtvaartongevallen omgaan, hebben de behoefte aan MoU's ook versterkt. Het sluiten van officiële schriftelijke overeenkomsten bleek in sommige gevallen een langdurig proces te zijn, en door het uitstellen van definitieve ondertekening kunnen er problemen ontstaan op het gebied van effectieve samenwerking tijdens onderzoeken. In sommige gevallen is er geen specifieke overeenkomst tussen de onderzoeksinstantie en de justitiële autoriteit, maar ligt de basis voor samenwerking vast in de nationale wetgeving. In andere gevallen vertrouwt men op goede werkrelaties en is er geen behoefte aan formele overeenkomsten. Figuur 14: Lidstaten met afgesloten memoranda van overeenstemming


MoU’s afgesloten

32%

Nee, er zijn geen

Ja, er zijn MoU’s afgesloten

47%

2.3.7. Relaties met andere onderzoeksinstanties De gedragscode van de Europese Luchtvaartconferentie (ECAC) en deelname aan regelmatige bijeenkomsten worden door de meeste lidstaten gezien als de belangrijkste manieren om contacten te leggen met andere lidstaten. De meeste lidstaten hebben de gedragscode voor samenwerking tussen de lidstaten van de ECAC op het gebied van onderzoek naar ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart ondertekend. Op grond hiervan kunnen de onderzoekinstanties een beroep doen op steun van andere lidstaten, met name bij ernstige incidenten of ongevallen. Zo hebben enkele kleinere NSIA's die mogelijk over minder middelen beschikken steun nodig bij het analyseren van geregistreerde vluchtgegevens en bij de technische beoordeling van andere specifieke componenten. Tabel 8 bevat een lijst van lidstaten die de gedragscode voor samenwerking op het gebied van onderzoek naar ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart hebben ondertekend:

53

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ Tabel 8: Landen die de gedragscode voor samenwerking op het gebied van

onderzoek naar ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart hebben ondertekend

Lidstaat Heeft

gedragscode ondertekend

Lidstaat Heeft

gedragscode ondertekend

1 Oostenrijk Ja (2007) 14 Italië Ja (2007)

2 België Ja (2006) 15 Letland Ja (2006)

3 Bulgarije Ja (2008) 16 Litouwen Ja (2006)

4 Cyprus Ja (2006) 17 Luxemburg Ja (2008)

5 Tsjechië Ja (2006) 18 Malta Ja (2007)

6 Denemarken Ja (2006) 19 Nederland Ja (2006)

7 Estland 20 Polen Ja (2006)

8 Finland Ja (2006) 21 Portugal Ja (2006)

9 Frankrijk Ja (2006) 22 Roemenië Ja (2006)

10 Duitsland 23 Slowakije Ja (2009)

11 Griekenland Ja (2006) 24 Slovenië Ja (2006)

12 Hongarije Ja (2006) 25 Spanje Ja (2006)

13 Ierland Ja (2006) 26 Zweden

27 Verenigd Koninkrijk Ja (2006)

De bestaande samenwerking tussen Europese NSIA's is onlangs versterkt door de oprichting van de Raad van de Europese instanties voor onderzoek van de luchtvaartveiligheid (de Raad) en de CIRCA-databank (CIRCA = Communication & Information Resource Centre Administrator). De Raad bestaat uit de hoofden van de NSIA's van de EU-lidstaten en coördineert en harmoniseert de activiteiten van de NSIA's zonder afbreuk te doen aan de onafhankelijkheid van hun onderzoeken.

Enkele lidstaten merkten op dat een intensieve samenwerking en het uitwisselen van informatie met andere onderzoeksinstanties effectieve middelen zijn om veiligheidsproblemen op te lossen en om te besparen op tijd en middelen voor een bepaald onderzoek. Betere samenwerking zal vooral een positief effect hebben op het uitwisselen van ervaringen met middelen en apparatuur, zoals vluchtrecorders, en het uitwisselen van belangrijke veiligheidsgegevens. Deze elementen komen ook voor in het huidige voorstel van de Commissie om de oprichting van het Europese netwerk te formaliseren (zie paragraaf 2.3.8 hieronder). Dit netwerk zal met name een positief effect hebben op het uitwisselen van onderzoeksinstrumenten die beschikbaar zijn in de lidstaten, capaciteit bieden om technische groepen op te zetten voor het omgaan met specifieke problemen zoals de toegang tot vluchtrecorders, en de uitwisseling van veiligheidsgerelateerde informatie tussen de NSIA's vereenvoudigen. Er bestaan ook meer informele netwerken, zoals bijvoorbeeld de relaties tussen Scandinavische en enkele Noord-Atlantische landen (Zweden, Noorwegen, Finland, IJsland, Canada en Denemarken). Deze landen komen jaarlijks bijeen om gemeenschappelijke kwesties te bespreken.

54


2.3.8. Europees netwerk van instanties die onderzoek doen naar de veiligheid van

de burgerluchtvaart

Krachtens het voorstel voor een verordening van de Commissie zal de bestaande informele samenwerking tussen onderzoeksinstanties formeel worden omgezet in een ‘Europees netwerk van instanties die onderzoek doen naar de veiligheid van de burgerluchtvaart’ (artikel 7). Doel van het netwerk is het bieden van belangrijke functies die een bijdrage zouden kunnen leveren aan het bevorderen van de luchtvaartveiligheid via onafhankelijke veiligheidsonderzoeken. De voorgestelde verordening erkent dat de verantwoordelijkheden van het netwerk beperkt zijn tot advies en coördinatie, zonder enige juridische verplichting krachtens het communautaire recht. In principe adviseert het netwerk de communautaire instellingen over alle aspecten die betrekking hebben op de ontwikkeling en tenuitvoerlegging van het beleid en de regels inzake onderzoek van ongevallen in de burgerluchtvaart (artikel 7, lid 3). Het netwerk zal bijdragen tot grotere uniformiteit en betere tenuitvoerlegging en handhaving van de communautaire wetgeving inzake onderzoek van ongevallen in de burgerluchtvaart. Het netwerk coördineert opleidingen binnen NSIA's, organiseert peer reviews van NSIA's om standaardisering op vrijwillige basis en het opzetten van een Europese database met veiligheidsaanbevelingen te bevorderen, en zorgt voor de uitwisseling van veiligheidsgegevens tussen EU-luchtvaartinstanties. Er wordt een gemeenschappelijke Europese methodiek voor het onderzoeken van ongevallen ontwikkeld, waarbij het netwerk een centrale rol speelt voor NSIA's die om assistentie en steun verzoeken en voor het ontwikkelen van een mechanisme voor de uitwisseling van instrumenten tussen NSIA's. Het netwerk moet de volgende belangrijke ondersteunende functies gaan vervullen:

Het coördineren en versterken van de samenwerking en uitwisseling van gegevens tussen NSIA's (artikel 7, lid 1);

Het bieden van een kader voor het vereenvoudigen van het uitwisselen van middelen tussen NSIA's en het beschikbaar maken van een lijst van onderzoekers in andere lidstaten (artikel 6, lid 1);

Het bieden van een effectief mechanisme voor het bevorderen van een dialoog en gestructureerde samenwerking tussen NSIA's en andere autoriteiten, zoals justitie en politie;

Het vereenvoudigen van het uitbesteden van een onderzoek aan een andere NSIA (artikel 6, lid 2);

Het opzetten van een opleiding voor onderzoekers; Het geven van aanbevelingen ter bevordering van optimale praktijken en het

ontwikkelen en ten uitvoer leggen van beleid en de regels inzake onderzoek van ongevallen in de Europese burgerluchtvaart (artikel 7, lid 3);

Het stimuleren van NSIA's uit derde landen om deel te nemen aan de activiteiten van het netwerk (artikel 8, lid 5).

Daarnaast zal het netwerk ernaar streven de onderzoekscapaciteit van de EU en het preventieve effect van ongevallenonderzoek te versterken door meer gestructureerde samenwerking tussen de NSIA's, de Commissie en het EASA aan te moedigen, terwijl de onafhankelijke status volledig wordt gehandhaafd. Voorzien wordt dat het netwerk vergaderingen zal houden met zijn deskundigengroepen, en de Commissie en het EASA daarvoor zal uitnodigen. Deze deelname is echter alleen toegestaan als duidelijk is dat er geen sprake is van een belangenconflict in de onderwerpen die tijdens de vergadering worden besproken (artikel 8, lid 2).

55

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ Figuur 15 laat zien dat veel lidstaten het eens zijn met de voordelen van formele erkenning van het netwerk. Figuur 15: Lidstaten die aangeven dat het netwerk voordelen zou bieden

Ja, het 'netwerk' zou voordelen bieden

58% 21%

Nee, het 'netwerk' zou geen voordelen bieden

Geen antwoordgegeven 21%

2.3.9. Publicatie van samenvattende verslagen

De meeste lidstaten publiceren regelmatig samenvattende verslagen met gegevens over gebeurtenissen die door de onderzoeksinstantie zijn gemeld.

De hoeveelheid details en de indeling van deze verslagen verschillen echter aanzienlijk tussen lidstaten. Sommige NSIA's publiceren jaarverslagen met alleen korte omschrijvingen en statistische gegevens over ongevallen en ernstige incidenten. Andere instanties nemen ook veiligheidsaanbevelingen en antwoorden in hun jaarverslag op. Sommige landen werken met maandelijkse publicaties waarop een elektronisch abonnement kan worden genomen om toegang te bieden tot veiligheidsrapporten.

2.3.10. Middelen ter beschikking van de NSIA's en verkeersstromen

De middelen waarover de NSIA's in verschillende lidstaten beschikken, lopen zeer uiteen. Dit is niet verbazend, aangezien het vliegverkeer ook in hoge mate varieert, evenals de daaruit voortvloeiende aantallen ongevallen en incidenten. Het is echter ook mogelijk dat sommige NSIA's over onvoldoende middelen beschikken. Dit wordt in deze paragraaf onderzocht aan de hand van de beschikbare gegevens. Verschillende indicatoren van middelen konden niet in de analyse worden meegenomen, maar de beste indicator uit het onderzoek is het aantal technische medewerkers van de NSIA (zie tabel 6). Dit aantal liep uiteen van 1 tot 60 in de NSIA's die op het onderzoek hebben geantwoord. Teneinde te beoordelen of er voldoende middelen zijn, zou het wenselijk zijn de middelen te vergelijken met het risico van ongevallen en incidenten, zoals uit recente ervaringen duidelijk wordt. Een dergelijke vergelijking kan echter misleidend zijn, aangezien er mogelijk sprake is van onderrapportage van het aantal gemelde incidenten (zie paragraaf 2.4.6). De gegevens voor ongevallen zijn waarschijnlijk betrouwbaarder, met name voor dodelijke ongevallen, maar deze aantallen zijn te gering om een betrouwbare statistische analyse uit te voeren voor kleinere NSIA's.

56


Daarom is de beste vergelijking die met de verkeersstromen in het land. Omdat de meeste ongevallen plaatsvinden tijdens het opstijgen en landen, en niet tijdens de vlucht, ligt het voor de hand gebruik te maken van bewegingen op luchthavens. In deze analyse wordt gebruik gemaakt van gegevens voor commerciële bewegingen op grote luchthavens in Europa in 2003 (niet-gepubliceerde gegevens, afkomstig van de ICAO). Dit varieert met een factor van meer dan 100 tussen verschillende lidstaten. Zoals verwacht blijkt uit de vergelijking dat lidstaten met grotere verkeersstromen over NSIA's met meer technische medewerkers beschikken. Daarom is het informatiever om te kijken naar het aantal technische medewerkers per miljoen vluchten, zoals wordt geïllustreerd in figuur 16. De neerwaartse trend in de grafiek laat zien dat er sprake is van een ‘schaalvoordeel’, waarbij lidstaten met meer verkeer minder technische medewerkers voor elke vlucht hebben, en dus ook voor elk verwacht ongeval en incident. Dit betekent dat zij over onvoldoende middelen beschikken, maar het ligt ook voor de hand dat ze efficiënter werken. Kleinere NSIA's hebben waarschijnlijk met relatief weinig ongevallen te maken, en dus ook minder kans om processen te testen en lessen te trekken uit de onderzoeken. Het is mogelijk dat kleinere NSIA's door samen te werken zouden kunnen profiteren van enkele van de efficiëntievoordelen die de grotere instanties hebben. Figuur 16: Middelen van NSIA's vergeleken met verkeersstromen in lidstaten

Trendlijn

Gegevens

TECHNISCHE STAF NSIA

VERKEER (vluchten per jaar)

10,000,0001,000,000100,000

1000

100

10

1 10,000

Er is ook aanzienlijke variatie (tot een factor 10) tussen lidstaten met vergelijkbare verkeersstromen. Dit kan komen door verschillen in personeelsbeleid, maar waarschijnlijker is dat NSIA's over te weinig medewerkers beschikken. Omdat het hier om een voorlopige analyse gaat, heeft het geen zin specifieke NSIA's aan te wijzen met ogenschijnlijk te weinig medewerkers. De analyse laat echter wel zien dat er een potentieel is voor het ontwikkelen van geschikte benchmarks voor dit doel.

2.3.11. Effectiviteit van onderzoek naar ongevallen

Er is een duidelijke consensus onder de onderzoeksinstanties dat de huidige praktijken voor ongevallenonderzoek effectief zijn. Wat het aantal stappen binnen het onderzoekproces betreft, zijn er verschillende aanpakken voor technieken en specifieke instrumenten die worden gebruikt bij het melden, verzamelen, registreren en analyseren van alle beschikbare informatie over een ongeval of incident, het vaststellen van de oorzaken, het doen van veiligheidsaanbevelingen en het voltooien van het eindrapport.

57


2.3.12. Cultuur van billijkheid

De meeste nationale luchtvaartautoriteiten hebben een eigen intern beleid voor een cultuur van billijkheid14. Dit omvat het niet bekendmaken van de namen van personen, anonieme meldsystemen en beproefde veiligheidssystemen. Deze beste praktijken worden ondersteund door de juiste maatregelen en wetgeving met het oog op een billijk meldsysteem waarbij het niet gaat om het aanwijzen van schuldigen. Enkele NSIA's bevestigen dat hun nationale wetgeving duidelijk stelt dat er geen handhavingsprocedures zullen worden gestart als gevolg van de informatie die is verzameld door het meldsysteem voor voorvallen. Er zijn echter grote verschillen in de mate van juridische bescherming tussen de verschillende lidstaten, en de nationale wetgeving biedt voor sommige onderzoeksinstanties nog steeds onvoldoende bescherming, wat kan leiden tot de angst voor criminalisering bij bepaalde personen. De European Regional Airlines Association (ERAA) heeft in een policy paper15 specifieke aanbevelingen op dit punt gedaan. De ERAA pleit voor versterking van het meldsysteem door de kans te verhogen dat de vertrouwelijkheid van melders of personen die anderszins in rapporten worden genoemd, wordt gerespecteerd. Om deze ontwikkeling te vereenvoudigen, adviseren de ERAA en bepaalde NSIA's specifieke verbeteringen in Richtlijn 2003/42/EG, in het bijzonder op het punt van duidelijker definities van termen als 'grove nalatigheid' of 'opzet', en een duidelijker definitie van 'cultuur van billijkheid'. De bevindingen laten interessante verschillen tussen lidstaten zien met betrekking tot het begrip 'cultuur van billijkheid', die voor een deel te verklaren zijn uit verschillen in gebruiken en mentaliteit. Zo leggen sommige lidstaten meer nadruk op het beschermen van melders, teneinde mogelijke juridische straffen te voorkomen. Andere lidstaten zien het belang van anoniem melden als een effectieve bescherming. Het ontwikkelen van een effectieve meldcultuur wordt door sommige NSIA's gezien als de belangrijkste garantie van een cultuur van billijkheid. Het is niet duidelijk in hoeverre de beginselen van billijkheid worden geïntegreerd in het veiligheidssysteem van de organisatie en worden ondersteund door helder en robuust intern beleid.

2.3.13. Beschikbaarheid van de passagierslijst

Het ongeval met Spanair op de luchthaven Barajas in 2008 leidde ertoe dat er meer aandacht kwam voor het beheer van passagierslijsten. Het Europees Parlement heeft deze kwestie onlangs bestempeld als zijnde van bijzonder belang. De snelle beschikbaarheid van een betrouwbare passagierslijst voor het identificeren van de personen aan boord van het onderzochte luchtvaartuig en hun families wordt als een essentieel element van het onderzoeksproces beschouwd. Als de lijsten met passagiers aan boord van het onderzochte luchtvaartuig pas laat beschikbaar zijn, kan dit een negatief effect hebben op de opsporings- en reddingsoperaties en de identificatie van slachtoffers van luchtvaartongevallen. In het voorstel voor een verordening van de Commissie (artikel 22, lid 1) wordt bepaald dat luchtvaartmaatschappijen de juiste procedures toepassen om binnen een uur na de melding

14 Voorgestelde definitie van ‘cultuur van billijkheid’ (ICAO, Montreal, oktober 2008): ‘Een cultuur waarbij ”front

line operators” of anderen niet worden gestraft voor acties, nalatigheden of beslissingen van hen die in overeenstemming zijn met hun ervaring en training, maar waarbij grove nalatigheid, opzettelijke overtredingen en destructieve acties niet worden getolereerd.’

15 ERAA Draft Policy Paper on EC Proposal for a regulation on investigation and prevention of accidents and incidents in civil aviation (COM(2009)611).

58


van een ongeval met een luchtvaartuig een lijst op te stellen van alle personen die zich aan boord van dat luchtvaartuig bevinden.

2.3.14. Bijstand voor slachtoffers en hun familieleden

De meeste NSIA's erkennen de behoefte aan speciale bijstand voor familieleden bij ongevallen met slachtoffers. In sommige landen is dit goed geregeld, terwijl andere lidstaten en hun respectievelijke luchtvaartmaatschappijen meer moeten doen om de juiste steunmaatregelen te nemen door middel van een uitgebreid programma voor crisisbeheer of planning voor noodgevallen. Om aan deze belangrijke verplichting tegemoet te komen, bevat het voorstel van de Commissie een specifieke bepaling (artikel 3.1) om ervoor te zorgen dat op nationaal niveau een plan wordt opgesteld voor bijstand aan de slachtoffers van burgerluchtvaartongevallen en hun families. Verder hebben NSIA's een verplichting met betrekking tot de bescherming van gegevens. Een relatief klein aantal NSIA's vindt dat er geen specifieke maatregelen nodig zijn om slachtoffers en hun familieleden te beschermen. Versterking van het recht op bescherming van gegevens is in sommige lidstaten nog steeds noodzakelijk.

2.3.15. Crisisbeheersplannen

Er is behoefte aan een crisisbeheersplan voor noodsituaties in de nasleep van een ongeval of een ander noodgeval, bijvoorbeeld een bommelding of een kaping. Effectieve crisisbeheersplannen moeten ervoor zorgen dat de juiste maatregelen worden genomen om met zulke omstandigheden om te gaan, waarbij rampenplanning een deel vormt van het bredere kader van crisisbeheer. De ICAO is van mening dat elke organisatie die vluchten uitvoert of ondersteunt over een crisisbeheersplan moet beschikken, soms ook wel 'Emergency Response Plan' (ERP) genoemd. Het ERP moet in principe de vorm van een handboek hebben. In de EU-lidstaten lijkt geen sprake te zijn van een consistente aanpak voor het omgaan met crisisbeheer. Er bestaan grote verschillen, en sommige plannen worden beheerd door een groot aantal verschillende organisaties. Zo zijn er in sommige gevallen algemene crisisbeheersplannen op ministerieel niveau, die alle gebeurtenissen en alle vervoerswijzen beslaan. Dergelijke plannen kunnen uiteenlopende namen hebben, zoals het ‘nationaal plan voor het opsporen en redden van mensen’, dat in werking kan treden bij een ongeval met een luchtvaartuig of een schip. Sommige lidstaten hebben geen officieel crisisplan, maar wel procedures die worden ondersteund door nationale regelgeving en geschikt worden geacht voor grootschalige ongevallen. Andere lidstaten zijn nog bezig met het opstellen van noodplannen en communicatie-instructies voor het omgaan met speciale crisissituaties. De ICAO adviseert om noodplannen deel te laten uitmaken van het veiligheidssysteem van de organisatie, zodat er lessen op het gebied van veiligheid kunnen worden getrokken en toegepast, en schade en letsel tot een minimum worden beperkt. De bevindingen suggereren dat in bepaalde crisisbeheersplannen onvoldoende rekening wordt gehouden met de belangrijke richtsnoeren uit het handboek voor veiligheidsbeheer van de ICAO16.

16 CAO Safety Management Manual – Doc 9859, hoofdstuk 11 biedt richtsnoeren voor planning van reacties op

noodsituaties

59

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ 2.4. Rollen van actoren in het proces van het ongevallenonderzoek In het proces van het ongevallenonderzoek kunnen we een aantal rollen onderscheiden. In deze paragraaf worden deze rollen beschreven, in het bijzonder de geaccrediteerde vertegenwoordiger, adviseurs en technische deskundigen, met betrekking tot bijlage 13 van de ICAO. Er wordt iets gezegd over de rol van het EASA. Er wordt ook informatie gegeven over de rol van de FAA (Federal Aviation Administration) en de NTSB (National Transportation Safety Bureau) in de Verenigde Staten. In paragraaf 2.4.4 worden voorbeelden van ongevallen in de luchtvaart gegeven om de specifieke betrokkenheid van enkele actoren, met inbegrip van het EASA, toe te lichten.

2.4.1. Kennisgeving van verschillen aan de ICAO

In de loop der jaren heeft de ICAO-Raad bij het Verdrag van Chicago bijlagen ontwikkeld waarin de International Standards and Recommended Practices (internationale normen en aanbevolen werkwijzen/SARP’s) zijn opgenomen. De ICAO geeft in bijlage 13 van het Verdrag van Chicago een duidelijke omschrijving van de rol van de ‘aangesloten landen’17 met betrekking tot het onderzoek van ongevallen en incidenten in de luchtvaart. Krachtens bijlage 13 zijn aangesloten landen verplicht om de ICAO op de hoogte te brengen van verschillen tussen hun nationale voorschriften en de SARP’s in bijlage 13, hoewel dit geen juridisch bindende verplichting is. Het formele proces van het doorgeven en goedkeuren van deze kennisgeving van verschillen aan de ICAO wordt behandeld in paragraaf 1.1.3. In bijlage 13 wordt een nauwkeurige beschrijving gegeven van een aantal rollen en hun aandeel in het proces van het ongevallenonderzoek. In de volgende tabel 9 worden de kennisgevingseisen voor ongevallen en ernstige incidenten vermeld: Tabel 9: Kennisgeving – ongevallen en ernstige incidenten, ICAO-bijlage 13

Voor internationale voorvallen voor alle luchtvaartuigen:

Land van het voorval

informeert Land van registratie Land van de exploitant Land van ontwerp Land van fabricage ICAO (voor luchtvaartuigen van meer dan 2 250kg)

Voor binnenlandse en andere voorvallen voor luchtvaartuigen van meer dan 2 250kg:

Land van registratie

informeert Land van de exploitant Land van ontwerp Land van fabricage ICAO (voor luchtvaartuigen van meer dan 2 250kg)

2.4.2. Geaccrediteerde vertegenwoordiger, adviseurs en technische deskundigen

In bijlage 13 van de ICAO wordt voorzien in de rol van een geaccrediteerde vertegenwoordiger18 van het land van registratie, het land van de exploitant, het land van

17 De bij de ICAO aangesloten landen hebben het Verdrag van Chicago (International Civil Aviation

Organisation Convention van 1944) ondertekend of hebben hier hun steun aan verleend 18 Geaccrediteerde vertegenwoordiger - Een persoon die op basis van zijn of haar kwalificaties door een land is

aangewezen om deel te nemen aan een door een ander land uitgevoerd onderzoek. Bijlage 13 bij de Convention on International Civil Aviation, ICAO, negende editie, juli 2001.

60


ontwerp of het land van fabricage. De geaccrediteerde vertegenwoordigers kunnen ook adviseurs en technische deskundigen aanstellen om ondersteuning te verlenen bij hun rol in het onderzoek. De geaccrediteerde vertegenwoordiger kan volledig aan het onderzoek deelnemen, onder leiding van de ‘Investigator-in-Charge’ (aangewezen onderzoeker) die door het land van het voorval wordt benoemd. Een geaccrediteerde vertegenwoordiger kan adviseurs aanstellen om steun te verlenen en kan deelnemen door:

de plaats van het ongeval te bezoeken de wrakstukken te onderzoeken informatie van getuigen te verkrijgen en onderwerpen voor vragen aan te dragen zo snel mogelijk volledige toegang te krijgen tot al het relevante bewijsmateriaal kopieën te ontvangen van alle relevante documenten deel te nemen aan het uitlezen van informatiedragers met opnamen deel te nemen aan onderzoeksactiviteiten op andere plaatsen dan die van het

ongeval deel te nemen aan vergaderingen over de voortgang van onderzoeken opmerkingen te maken over verschillende elementen van het onderzoek.

Ook wordt erkend dat een land een bijzonder belang kan hebben bij een ongeval omdat hierbij burgers van dit land zijn omgekomen of ernstig gewond zijn geraakt. Er worden dan specifieke rechten verleend door middel van de benoeming van een deskundige als vertegenwoordiger van het getroffen land.

2.4.3. Rol van het EASA bij onderzoek naar ongevallen

Het EASA is in de Europese Unie de bevoegde autoriteit die verantwoordelijk is voor de luchtwaardigheid van alle luchtvaartproducten. Het ontwikkelt veiligheidsregels op Europees niveau en is ook verantwoordelijk voor typecertificatie. Er is behoefte aan een duidelijke omschrijving waarmee een gefundeerde noodzaak voor deelname van het EASA aan onderzoek naar ongevallen kan worden ondersteund. Zonder een duidelijke omschrijving van de relatie tussen het EASA en NSIA’s ondervinden we in het huidige systeem grote problemen met betrekking tot de uitwisseling van belangrijke veiligheidsinformatie die op zo’n manier moet plaatsvinden dat het EASA in geval van veiligheidstekortkomingen naar behoren kan handelen. Dit wordt benadrukt in de voorbeelden in paragraaf 2.4.4. van recente onderzoeken met betrekking tot luchtvaartuigen. Het voorstel tot de verordening (artikel 9, lid 1 en 2) inzake de medewerking van het EASA met NSIA’s zou de verbetering van de betrekkingen bevorderen en een duidelijkere omschrijving geven van de rechten en plichten van het EASA in veiligheidsonderzoek. De meeste autoriteiten vinden dit een goed argument, maar tegelijkertijd zijn ze bang dat dit de onafhankelijkheid van de onderzoeksinstantie in gevaar zou kunnen brengen. De mate van betrokkenheid van het EASA moet binnen de grenzen blijven die door zijn verantwoordelijkheden op grond van zijn hoedanigheid als Design Approval Authority (goedkeuringsinstantie voor het ontwerp) zijn bepaald. Het voorstel tot een verordening van de Commissie (artikel 9, lid 1) bevat bepalingen voor de deelname van het EASA in veiligheidsonderzoeken en in het bijzonder voor NSIA’s om het EASA te verzoeken om binnen de grenzen van zijn bevoegdheden vertegenwoordigd te zijn. Uit figuur 17 blijkt echter dat de meeste lidstaten niet van mening zijn dat het EASA een belangrijkere rol in het onderzoek naar ongevallen zou moeten vervullen. Men is het erover eens dat aan het EASA, als ‘adviseur’ conform ICAO-bijlage 13, reeds alle deelnamerechten

61


zijn verleend. De allerbelangrijkste reden waarom de lidstaten de deelname van het EASA in onderzoeken naar ongevallen niet steunen, is dat ze de onafhankelijkheid van het onderzoek willen veiligstellen. Figuur 17: Lidstaten die vinden dat het EASA een belangrijkere rol in het

onderzoek naar ongevallen zou moeten spelen

59%

krijgen ongevallenonderzoek

rol in het moet geen belangrijkere

Nee, het EASA

28%

Geen antwoord 13%

ongevallenonderzoek krijgen belangrijkere rol in het moet een Ja, het EASA

Vanuit Europees standpunt bezien, is het duidelijk dat het EASA een rol als adviseur van de geaccrediteerde vertegenwoordiger voor het land van ontwerp zou moeten krijgen om zijn verantwoordelijkheid voor de luchtwaardigheid op zich te kunnen nemen. 19. Het EASA valt onder Europees recht en is verantwoordelijk voor de luchtwaardigheid van luchtvaartuigen krachtens EU-Verordening (EG) nr. 216/2008, artikel 20. Raadpleeg paragraaf 1.4.1 voor details over de wettelijke verplichting van het EASA krachtens deze wetgeving. Voordat het EASA was opgericht, droegen de lidstaten de volledige verantwoordelijkheid voor het land van ontwerp als de goedkeuring verlenende autoriteit voor verschillende typen luchtvaartuigen: Frankrijk was bijvoorbeeld het land van ontwerp voor alle belangrijke Europese producten (Airbus, Eurocopter, ATR, Dassault). De onderzoeksinstantie heeft in het verleden altijd de verantwoordelijkheid op zich genomen voor het leveren van een geaccrediteerde vertegenwoordiger en heeft het voor de CAA van de lidstaten mogelijk gemaakt om haar verplichtingen met betrekking tot de luchtwaardigheid van luchtvaartuigen na te komen. Dit is vergelijkbaar met de manier waarop de NTSB en FAA in de Verenigde Staten opereren, zoals beschreven is in paragraaf 2.4.5. Tot de taken die het EASA krachtens Verordening (EG) nr. 216/2008 (artikel 20) moet uitvoeren, behoort het goedkeuren van ontwerpen en het beoordelen en goedkeuren, indien van toepassing, van veiligheidsaanbevelingen die de lidstaten op grond van het onderzoek hebben gedaan. Het heeft krachtens ICAO-bijlage 13 echter niet het recht om als geaccrediteerde vertegenwoordiger van het land van ontwerp aan het onderzoek deel te nemen. Het EASA wordt meestal wel verzocht om deel te nemen als technisch deskundige, maar dit brengt niet alle rechten van de geaccrediteerde vertegenwoordiger met zich mee. Zoals duidelijk blijkt uit enkele van onderstaande voorbeelden van luchtvaartongevallen moet er een oplossing worden gevonden voor problemen met betrekking tot de huidige deelname van het EASA aan onderzoeken.

19 In overeenstemming met artikel 10 (Deelname van het land van ontwerp aan de veiligheidsonderzoeken)

van de voorgestelde verordening COM (2009) 611

62


In het voorstel voor een verordening (artikel 9) van de Commissie wordt de reikwijdte van de rol van het EASA in het onderzoek duidelijk omschreven. Er is vastgesteld dat er momenteel geen sprake is van een gestructureerde aanpak voor het maken van doeltreffende werkafspraken tussen het EASA, de NSIA’s en de Commissie. Dit is belangrijk wanneer de relevante wetgeving wordt herzien of wanneer hierin wijzigingen worden aangebracht. Het voorstel voor een verordening (artikel 7, lid 2) zou deze behoefte aan gestructureerde samenwerking steunen door middel van de formele oprichting van het netwerk van instanties die onderzoek doen naar de veiligheid. Het EASA moet nu en dan belangrijke beslissingen nemen over luchtvaartveiligheid omdat het zijn verantwoordelijkheid op het gebied van de luchtwaardigheid moet nemen. Het EASA heeft soms toegang nodig tot relevante feitelijke informatie zoals het vluchtnummer van de exploitant en het registratienummer van het luchtvaartuig om passende stappen te ondernemen en soms een luchtwaardigheidsrichtlijn uit te vaardigen. De NSIA’s stellen deze minimaal vereiste informatie niet altijd beschikbaar, en op grond van de huidige regelgeving heeft het EASA geen volledige toegang tot specifieke gegevens over de identiteit van het bij het ongeval betrokken luchtvaartuig en de exploitant hiervan. Het EASA verlangt volledige toegang tot het Europese centrale register van ECCAIRS. Het EASA is vooral geïnteresseerd in vluchtgegevens die verband houden met het ontwerp van de elektronica van het luchtvaartuig en die gevolgen zouden kunnen hebben voor de veilige vluchtuitvoering. Het EASA verlangt volledige toegang tot het Europese centrale register van ECCAIRS. Dit wordt behandeld in de voorgestelde verordening (artikel 9, lid 2) waarin wordt bepaald dat het EASA speciale rechten en plichten heeft voor de volledige toegang tot veiligheidsinformatie en –apparatuur (met inbegrip van informatie die is verkregen door het uitlezen van vluchtrecorders). Bovendien wordt in artikel 15, lid 3, duidelijk bepaald dat het EASA toegang moet hebben tot gegevens betreffende de identiteit van het bij het voorval betrokken luchtvaartuig en de exploitant hiervan. 2.4.4. Toekenning van rollen in het onderzoek bij vliegtuigcrashes – voorbeelden Om beter te begrijpen hoe deze rollen worden toegekend, zijn recente onderzoeken van vliegtuigcrashes als voorbeeld gebruikt. In het bijzonder wordt hier (tabel 10) de betrokkenheid van het EASA bij ongevallen- en incidentenonderzoek toegelicht. Tabel 10: Onderzoek naar vliegtuigcrashes waarbij het EASA was betrokken

Fokker F28, ernstig incident, Oslo, januari 2007: De bemanning verloor de controle tijdens het opstijgen, waarschijnlijk ten gevolge van ijsvorming. Naar aanleiding van eerder controleverlies bij een Fokker F28 F-GMPG in januari 2007 in Pau is aanbevolen om de certificeringspecificatie te verbeteren ter verhoging van de veiligheidsmarge voor aangetaste vleugelprofielen. Naar verluidt heeft de EASA-groep die zich met dit veiligheidsprobleem bezighield geen toegang gekregen tot de vluchtopnamen, en dit had negatieve gevolgen voor de evaluatie van de maatregelen die met het oog op dit voorval zijn genomen. Voor een juiste beoordeling van de veiligheidswinst van strengere voorschriften moet de winst op grond van bekende voorvallen tijdens de vluchtuitvoering worden geëvalueerd.

Crash van een Boeing 777, Londen, januari 2008: Een Boeing B777 stortte kort voor de landingsbaan bij Londen Heathrow neer. Een ophoping van ijs, waardoor de brandstoftoevoer naar de motoren werd beperkt, werd als oorzaak aangewezen. Kennisgeving en toekenning van rollen:

In overeenstemming met de internationale overeenkomsten werd de National Transportation Safety Board (NTSB) van de Verenigde Staten, als vertegenwoordiger van het land van

63


ontwerp en fabricage van het luchtvaartuig, van het voorval op de hoogte gesteld. De NTSB benoemde een geaccrediteerde vertegenwoordiger om leiding te geven aan een

team uit de Verenigde Staten, bestaande uit onderzoekers van de NTSB, de FAA (Federal Aviation Administration) en Boeing.

Rolls-Royce bood als fabrikant van de motor steun bij het onderzoek en trad toe tot het AAIB-team. De Civil Aviation Authority (CAA/Burgerluchtvaartautoriteit) en het Europees Agentschap voor

de veiligheid van de luchtvaart (EASA) werden van de ontwikkelingen op de hoogte gehouden. Het onderzoek werd geleid door het AAIB (Aviation Accident Investigation Bureau) van het Verenigd Koninkrijk, aangezien het ongeval in het Verenigd Koninkrijk was gebeurd (land van het voorval). In de loop van het onderzoek heeft het AAIB verklaringen afgelegd, met inbegrip van een eerste verklaring en een interim-rapport. In totaal zijn er 18 aanbevelingen gedaan. Hoewel het EASA geen rol als geaccrediteerde vertegenwoordiger was toegekend, waren deskundigen van het EASA op het gebied van de cabineveiligheid bij het onderzoek van de wrakstukken betrokken om de risico’s tijdens de evacuatie te beoordelen en als zodanig in staat om een oordeel te vellen over de veiligheidsaanbevelingen die na voltooiing van het onderzoek werden gedaan. In het onderzoek kwamen zaken in verband met luchtwaardigheid en ook andere zaken aan het licht. Het EASA heeft als taak om goedkeuring te verlenen aan veiligheidsaanbevelingen en na te denken over toekomstige regelgeving. De participatie van het EASA in dit onderzoek werd van belang geacht omdat het hierdoor zijn verantwoordelijkheden op het gebied van de luchtwaardigheid volledig op zich zou kunnen nemen. Op 28 november 2008 kreeg een Delta Airlines Boeing 777 op een vlucht over de Verenigde Staten te maken met eenzelfde soort ijsprobleem, wat leidde tot een onderzoek door de Amerikaanse NTSB, waarbij een geaccrediteerde vertegenwoordiger van het AAIB was betrokken.

Luchtvaartongeval met een MD82, Madrid, augustus 2008: Het vliegtuig steeg met ingetrokken kleppen op en raakte kort nadat het was opgestegen overtrokken. Het was niet mogelijk om deel te nemen aan het onderzoek of om een exemplaar van de bedieningsvoorschriften van de MD80 te bemachtigen, omdat dit werd beschouwd als vertrouwelijke informatie die alleen voor het onderzoek beschikbaar was. In afwachting van de uiteindelijke conclusies van het verslag vaardigde het EASA een luchtwaardigheidsrichtlijn uit waarin werd gesteld dat in alle MD80-vlieghandboeken moest worden opgenomen dat bij de start een configuratiecheck moet worden uitgevoerd, om verder verzuim te voorkomen. Op 5 juni 2007 deed zich op Lanzarote een vergelijkbare situatie voor, waarbij de bemanning van een MD83 OE-LMM met ingetrokken kleppen opsteeg. Hiervan werd geen melding gemaakt, totdat het tweede ongeval gebeurde. Dit kan een voorbeeld van onderraportage van incidenten zijn. Het verkrijgen van toegang tot het Europese centrale register zou een risicobeoordeling op basis van bekende eerdere gebeurtenissen mogelijk maken. De resultaten van het onderzoek van het EASA in Spanje zijn door het EASA binnen het kader van dit onderzoek ook bekendgemaakt.

Incident met A330, Australië, oktober 2008: Het luchtvaartuig maakte in kruisvluchtmodus twee sterke neerwaartse bewegingen vanwege verkeerde signalen aan het vluchtsysteem, die aan de vele vluchtcomputers werden doorgegeven. Het EASA was hier niet bij betrokken, maar de vluchtgegevens werden bekendgemaakt. Hierdoor was het mogelijk om de systeemfouten te onderzoeken en twee luchtwaardigheidsrichtlijnen uit te vaardigen om het risico met operationele procedures te verkleinen. Op basis van de gegevens van de vluchtrecorder kon het gedrag van het systeem worden vergeleken met de beoordeling van het veiligheidssysteem die tijdens het certificatieproces werd goedgekeurd. Er wordt gewerkt aan een verandering in het ontwerp. Steeds wanneer door onderzoek een ontwerpfout aan het licht komt, vormen vluchtgegevensrecorders in de moderne luchtvaart een element dat essentieel is voor de goedkeuring van wijzigingen in zeer complexe computersystemen.

64


Ongeval met een A320, New York in de rivier de Hudson, januari 2009:

De aircraft performance investigation group (groep die onderzoek doet naar prestaties van luchtvaartuigen) van de NTSB, die zijn activiteiten baseert op vluchtgegevens, onderzocht de logica achter de ‘flight envelope protection’ van de A320 tijdens de noodlanding op het water en de omvang van de geconstateerde schade. Het EASA was een van de getuigen aan wie de NTSB gevraagd heeft om deel te nemen aan zijn openbare hoorzitting op 9 juni 2009. Incident met een Airbus A330 tijdens een vlucht van Hongkong naar Tokio in juni 2009 en

met een A330 tijdens een vlucht van Miami naar Sao Paulo in mei 2009: Beide door de NTSB onderzochte voorvallen hebben te maken met schommelingen in de vliegsnelheid en werden onderzocht in het kader van het hieronder vermelde ongeval met een A330 in de Atlantische Oceaan. Aan de fabrikant en de instanties die onderzoek naar het ongeval deden, zijn gegevens verstrekt, maar deze zijn niet ter beschikking van het EASA gesteld op een moment waarop luchtwaardigheidsmaatregelen juist van het grootste belang werden geacht. Naar verluidt heeft het EASA de vastgelegde gegevens enkele maanden later kunnen bemachtigen, wat het besluitvormingsproces in belangrijke mate heeft belemmerd. Tijdens het onderzoek houdt het agentschap actief toezicht op de vorderingen, vooral in verband met de ‘cockpit feedbacks’ aan de bemanning die door certificeringsspecificaties worden gedefinieerd.

Ongeval met een A330, Atlantische Oceaan, juni 2009: Het luchtvaartuig was van de radar verdwenen, en berichten van ACARS wezen op schommelingen in de vliegsnelheid. Er moest een volledige testcampagne met betrekking tot Pitot-buiskwalificaties worden gevoerd, zowel voor de luchtwaardigheid als ten behoeve van het onderzoek. Met het oog op de slechte beschikbaarheid en de kosten van een windturbine waarin ijscondities kunnen worden gecreëerd, is er één testcampagne gehouden waarbij zowel de toezichthouders (FAA en EASA) als de onderzoekers waren betrokken. Na evaluatie van de testresultaten heeft het EASA opdracht gegeven tot het vervangen van enkele Pitot-buizen en de kwalificatiecriteria voor toekomstige ontwerpen verbeterd. Naar verluidt is het EASA echter al eerder bekritiseerd omdat het had toegestaan dat specifieke sondes (gefabriceerd door Thales) in gebruik bleven. Dit gebeurde nadat het EASA en Air France hadden gemeld dat het voor hen moeilijk was geweest om van Airbus uitleg te krijgen over de manier waarop problemen met de sondes moesten worden behandeld. Dit schijnt te hebben geleid tot een vertraging in de uitvaardiging door het EASA van de luchtwaardigheidsrichtlijn waarin werd verklaard dat de Thales-sondes vervangen moesten worden.

2.4.5. Relatie tussen de NTSB en de FAA

De werkrelatie tussen de NTSB en de FAA bij het voeren van overzees onderzoek wordt hier bekeken om een bruikbare analogie voor de Europese context te bieden. De NTSB vervult een aantal verschillende rollen in het buitenlandse luchtvaartonderzoek, namelijk die van:

geaccrediteerde vertegenwoordiger van de NTSB voor de Verenigde Staten en personeel van de NTSB

adviseur voor de FAA adviseur voor de exploitant adviseur voor de fabrikant

Alle onderzoeksprocedures voor ongevallen of incidenten vallen onder voorschriften die in overeenstemming met de US Code of Federal Regulations zijn gemaakt, krachtens deel 831 van NTSB, overeenkomstig het Amerikaanse recht. In paragraaf 831.11 wordt vermeld dat de FAA wettelijk verplicht is tot deelname aan het onderzoek.

65


Binnen de Europese context is de relatie tussen het EASA en de onderzoeksinstanties in de EU-landen in de bestaande regelgeving niet duidelijk omschreven, en er moet opheldering komen over de wederzijdse rechten en plichten. In artikel 9 van het voorstel voor een verordening zijn voorschriften opgenomen voor deelname van het EASA aan veiligheidsonderzoek.

De aangewezen onderzoeker stelt partijen (adviseurs) aan om deel te nemen aan het onderzoek en de controle hierop. Dit betekent dat de FAA onder toezicht van de aangewezen onderzoeker bij het onderzoek betrokken zou zijn.

Het recht van het EASA op deelname aan onderzoek zou krachtens het voorstel tot de verordening (artikel 9, lid 2) op een vergelijkbare wijze worden uitgeoefend.

Adviseurs kunnen uitsluitend personen, overheidsinstanties, bedrijven en organisaties zijn waarvan medewerkers, functies, activiteiten of producten bij het ongeval of incident waren betrokken en die geschikt gekwalificeerd technisch personeel kunnen leveren om actief medewerking aan het onderzoek te verlenen. In luchtvaartzaken heeft behalve de FAA geen enkele andere entiteit recht op deelname aan onderzoek van de Raad.

Volgens het huidige EU-systeem heeft het EASA, anders dan de FAA, niet het recht om deel te nemen aan onderzoek van de Raad.

De FAA en de andere entiteiten die aan deze eisen voldoen, kunnen adviseur zijn bij het onderzoek, met dezelfde rechten en privileges en met dezelfde beperkingen als andere partijen. Alle vertegenwoordigers van een partij, behalve de FAA, dienen bij luchtvaartonderzoek de ‘Statement of Party Representatives to NTSB Investigation’ (Verklaring van vertegenwoordigers van een partij bij NTSB-onderzoek) te ondertekenen. De NTSB is, in overeenstemming met de eisen van het Amerikaanse Department of State, verantwoordelijk voor het vervullen van de verplichtingen van de Verenigde Staten die staan vermeld in bijlage 13.

Evenzo is de onderzoeksinstantie in een EU-lidstaat verplicht om aan de eisen van bijlage 13 te voldoen door middel van omzetting hiervan in Europees recht en uitvoering door de onderzoeksinstanties op nationaal niveau.

Hoewel het land van het voorval verantwoordelijk is voor het onderzoek, neemt de regering van de Verenigde Staten bij een ongeval of incident in het buitenland waarbij een burgerluchtvaartuig van een Amerikaanse exploitant of fabrikant of met een Amerikaanse registratie is betrokken, deel aan het onderzoek door middel van een door de NTSB aangestelde geaccrediteerde vertegenwoordiger en een team van door de NTSB benoemde adviseurs.

In het EU-systeem kan het EASA door de onderzoeksinstantie worden verzocht als adviseur aan onderzoek in derde landen deel te nemen; er wordt echter niet voorzien in deelname van nationale regeringen.

De NTSB is ook verantwoordelijk voor het leveren van geaccrediteerde vertegenwoordigers, waardoor de FAA kan voldoen aan de verplichtingen voor de Verenigde Staten die staan vermeld in bijlage 8 van het Verdrag van Chicago, Luchtwaardigheid van luchtvaartuigen.

Op dezelfde wijze is de instantie van de lidstaat die onderzoek doet naar de veiligheid krachtens het voorstel tot een verordening (artikel 10) voor de EU verantwoordelijk voor de benoeming van geaccrediteerde vertegenwoordigers voor het land van ontwerp.

66


Overeenkomstig bijlage 8, paragraaf 4 ‘Permanente luchtwaardigheid van luchtvaartuigen’, moet het land van ontwerp van een luchtvaartuig een systeem bijhouden voor het ontvangen van informatie over luchtwaardigheid van landen die van het luchtvaartuig gebruikmaken, besluiten wanneer actie moet worden ondernomen ter handhaving van de permanente luchtwaardigheid en de veilige vluchtuitvoering, en toepasselijke informatie naar voornoemde landen sturen. De geaccrediteerde vertegenwoordiger van de NTSB en adviseurs van de FAA en van de industrie nemen deel aan onderzoek naar ongevallen in het buitenland om aan deze plicht te voldoen en om informatie over veiligheid in de lucht in te winnen ter bescherming van de reizigers.

2.4.6. Onderrapportage van voorvallen

Instanties die onderzoek doen naar de veiligheid zijn verplicht om incidenten, alsmede ongevallen en ernstige incidenten te onderzoeken en hierover verslag uit te brengen. Dit wordt bepaald in Richtlijn 94/56/EG (artikel 4, lid 1) en in het voorstel tot de verordening (artikel 4, lid 3) voor het onderzoek naar incidenten volgens de nationale wetgeving van lidstaten, indien hier naar verwachting veiligheidslessen uit kunnen worden getrokken (zie paragraaf 1.2.4 voor details over het soort incidenten waarover krachtens Richtlijn 2003/42/EG gerapporteerd moet worden). Indien het wenselijk is dat gegevens over ongevallen en incidenten van nut zijn voor het bewaken van trends en het ontwikkelen van initiatieven ter verbetering van de veiligheid, zoals in paragraaf 2.3.10, moet hierover met inachtneming van een bepaalde drempel uitgebreid verslag worden uitgebracht. Indien er in belangrijke mate sprake zou zijn van onderrapportage, zou dit ertoe kunnen leiden dat er onjuiste conclusies uit de gegevens worden getrokken. Dit is een bekend probleem bij alle databanken van ongevallen en incidenten, dat de bruikbaarheid aanzienlijk beperkt. Onderrapportage kan het gevolg zijn van een inconsequente interpretatie van de rapportagevereisten (met inbegrip van definities), niet-gestandaardiseerde rapportagedrempels en het ontbreken van ‘een cultuur van billijkheid’. In deze paragraaf worden de beschikbare gegevens gebruikt om onderzoek te doen naar de omvang van dit probleem in de EU-luchtvaart. Omdat het ongevallen- en incidentenpatroon complex en moeilijk voorspelbaar is, is het soms moeilijk te zeggen of een gebrek aan meldingen van ongevallen en incidenten het gevolg is van lage risico’s of van onderrapportage. In het algemeen wordt er uitgebreider gerapporteerd bij ernstige voorvallen, dus kunnen we aannemen dat de verslagen waarschijnlijk het meest uitgebreid zijn bij dodelijke ongevallen. De verhoudingen van incidenten ten opzichte van ongevallen en van niet-dodelijke ten opzichte van dodelijke ongevallen kunnen om ingewikkelde redenen van land tot land verschillen, maar grote verschillen in deze verhoudingen kunnen voortkomen uit onderrapportage van de minder ernstige voorvallen. Er zijn grote gegevensverzamelingen nodig om fluctuaties vanwege het willekeurige karakter van voorvallen uit te sluiten. Om variaties vanwege verschillen in soort en omvang van de algemene luchtvaart weg te nemen, wordt in deze analyse gebruikgemaakt van gegevens over commerciële activiteiten in Europa van 1990-2006 (ongepubliceerde gegevens verstrekt door ECCAIRS). Tabel 11 toont het aantal ongevallen en incidenten in tabelvorm, volgens het vervoersvolume in een afnemende volgorde (ongepubliceerde gegevens verstrekt door de ICAO, zoals hierboven gebruikt).

67

Beleidsondersteunende Afdeling B: Structuurbeleid en cohesie ____________________________________________________________________________________________ Tabel 11: Vervoer, ongevallen en incidenten in lidstaten

Vervoer

(ICAO 2003) Ongevallen (1990-2006)

Incidenten (1990-2006)

Verenigd Koninkrijk 2,102,720 103 278 Duitsland 1,796,392 53 232 Frankrijk 1,430,561 48 103 Spanje 1,337,556 34 32 Italië 1,301,248 22 54 Nederland 425,110 14 28 Zweden 313,711 9 46 Denemarken 255,855 8 30 België 253,339 3 20 Portugal 224,866 12 13 Ierland 223,270 10 44 Oostenrijk 195,067 4 9 Polen 155,469 3 11 Finland 155,417 6 5 Griekenland 152,453 16 10 Tsjechië 144,162 1 9 Hongarije 88,471 0 18 Roemenië 72,648 8 7 Cyprus 58,558 0 4 Luxemburg 49,039 2 5 Bulgarije 32,301 1 2 Malta 29,407 1 1 Litouwen 23,597 0 2 Slowakije 20,447 1 2 Estland 19,397 1 2 Slovenië 19,256 0 Letland 18,458 0 2

Deze tabel laat zien dat het aantal in verschillende landen (bv. Spanje, Finland, Griekenland, Roemenië, Malta) gerapporteerde incidenten gelijk is aan het aantal gerapporteerde ongevallen. Dit hoeft niet te duiden op fouten, aangezien incidenten en ongevallen elkaar uitsluiten (zie lijst van termen), maar het is absoluut opmerkelijk, aangezien men in het algemeen zou verwachten dat het aantal incidenten veel groter is dan het aantal ongevallen. Men zou kunnen denken dat hier sprake is van onderrapportage. Aangezien het aantal voorvallen voor de kleinere lidstaten klein is, kan hier echter moeilijk zekerheid over worden verkregen.

Figuur 18 toont een analyse van de gegevens van de vijf grootste lidstaten. Het laat ‘ongevallenpiramides’ zien, met het aantal niet-dodelijke ongevallen en incidenten voor ieder dodelijk ongeval. Hieruit blijkt dat Duitsland en het Verenigd Koninkrijk een veel groter percentage incidenten en een iets hoger percentage niet-dodelijke ongevallen melden dat het EU-gemiddelde. Daarentegen melden Frankrijk, Italië en Spanje veel lagere percentages incidenten en niet-dodelijke ongevallen. Het aantal incidenten per dodelijk ongeval varieert tussen deze landen met een factor 10, en het aantal niet-dodelijke ongevallen per dodelijk ongeval varieert met een factor 3. De meest waarschijnlijke verklaring voor deze verschillen is dat er sprake is van verschillende rapportageniveaus.

68


69

Figuur 18: Relatieve verhoudingen van incidenten en ongevallen in lidstaten

Dodelijke ongevallen IncidentenNiet-dodelijke ongevallen

Aantal gemelde voorvallen voor ieder dodelijk ongeval

Heel Europa

Verenigd Koninkrijk

Spanje

Italië

Duitsland

Frankrijk

6050403020100

Dit maakt de gegevens potentieel misleidend. Van landen als het Verenigd Koninkrijk en Duitsland die grote aantallen ongevallen en incidenten melden – in absolute zin (zie tabel 11) én als percentage per vlucht – moet niet worden gedacht dat ze hogere risico’s lopen, maar dat ze een goede ‘cultuur van billijkheid’ hebben. Pogingen om de rapportage te verbeteren, kunnen het beeld compliceren, en daarom kunnen gegevens over tendensen ook misleidend zijn. Figuur 19 toont de tendensen in aantallen ongevallen en incidenten in Europa sinds 1990. Het totale aantal lijkt toe te nemen, maar dit komt vooral door een verandering in het aantal incidenten, terwijl het aantal ongevallen betrekkelijk constant blijft. Dit impliceert dat de rapportage beter wordt, terwijl de risico’s op jaarbasis ongeveer gelijk blijven. Aangezien het vervoer in deze periode ook is toegenomen, is het risico per vlucht aanzienlijk verkleind.

Figuur 19: Trend in aantallen incidenten en ongevallen in Europa

Dodelijk ongeval

Niet-dodelijk ongeval

Incident

VO

OR

VA

LL

EN

PE

R

JAA

R

2005200019951990

200

150

100

50

0

Geconcludeerd kan worden dat er serieuze beperkingen kleven aan de kwaliteit van de gegevens die momenteel beschikbaar zijn in de ECCAIRS-ongevallen- en incidentendatabank voor Europa. Er kan sprake zijn van onderrapportage met een factor 10 van het aantal incidenten in sommige lidstaten, terwijl er wat het aantal niet-dodelijke ongevallen betreft sprake kan zijn van onderrapportage met een factor 3. De laatste jaren zijn er meer incidenten gemeld, maar tot op heden is er geen duidelijk bewijs dat het probleem van de onderrapportage is opgelost.


2.5. Melding van voorvallen – de stroom en uitwisseling van veiligheidsgegevens

2.5.1. Toepassing van Richtlijn 2003/42/EG

Richtlijn 2003/42/EG is het voornaamste regelgevingsinstrument voor het melden van voorvallen. Het is verplicht om ongevallen en ernstige incidenten te melden. De melding van voorvallen is facultatief. Onderzoeken worden in de regel door de NSIA of CAA verricht, maar interne onderzoeken kunnen ook door verleners van luchtvaartnavigatiediensten, luchtvaartmaatschappijen en aanverwante organisaties worden gedaan. Een aanzienlijk aantal lidstaten heeft deze richtlijn nog altijd niet volledig ten uitvoer gelegd. Sommige lidstaten hebben deze richtlijn in feite nog maar kort geleden (2005-2007) in nationaal recht omgezet. Van de landen die zo ver zijn, heeft meer dan 70% bevestigd dat de richtlijn, zoals blijkt in figuur 20, geschikt is voor het beoogde doel).

Figuur 20: Lidstaten die Richtlijn 2003/42/EG geschikt achten voor het beoogde

doel

Een aantal landen stelt vast dat de richtlijn tekortkomingen vertoont en vermeldt dat er gebieden zijn waarop verbeteringen mogelijk is. De huidige bescherming van melders is volgens sommige autoriteiten onder de maat, vooral als het gaat om de bescherming van personeel tegen vooringenomenheid binnen de betrokken organisatie. Een andere bron van zorg is het gebrek aan gedetailleerde bepalingen inzake de betrokkenheid van gerechtelijke instanties. Enkele landen zijn van mening dat de richtlijn onvoldoende voorziet in de totstandkoming op nationaal niveau van een cultuur van billijkheid. Op nationaal niveau wordt de richtlijn door de meerderheid als geschikt voor het beoogde doel beschouwd, maar op Europees niveau wordt daar mogelijk anders over gedacht. Zo heeft het EASA enig ongenoegen geuit over het feit dat het slechts gedeeltelijk toegang heeft tot veiligheidsgegevens over ongevallen en incidenten. In paragraaf 2.5.4 over ECCAIRS wordt nader op deze kwestie ingegaan. In tabel 12 zijn de lidstaten opgenomen die hebben bevestigd dat zij Richtlijn 2003/42/EG in nationaal recht hebben omgezet. Opmerking: de aanduiding 'niet bevestigd' hoeft niet per se te betekenen dat de Richtlijn inderdaad niet door de lidstaat is omgezet.

Nee, Richtlijn2003/42/EG is niet geschikt

Geen antwoord 11%

Ja, Richtlijn

voor het beoogde doel

17%

2003/42/EG is geschikt voor

het beoogde doel 72%

70


Tabel 12: Omzetting van Richtlijn 2003/42/EG in nationaal recht

EU-lidstaat Lidstaat Omgezet in

nationaal recht EU-

lidstaat Lidstaat Omgezet in nationaal recht

1 Oostenrijk Niet bevestigd 14 Italië Ja

2 België Ja 15 Letland Niet bevestigd

3 Bulgarije Niet bevestigd 16 Litouwen Niet bevestigd

4 Cyprus Niet bevestigd 17 Luxemburg Ja

5 Tsjechië Niet bevestigd 18 Malta Ja

6 Denemarken Ja 19 Nederland Ja

7 Estland Niet bevestigd 20 Polen Niet bevestigd

8 Finland Ja 21 Portugal Ja

9 Frankrijk Ja 22 Roemenië Ja

10 Duitsland Niet bevestigd 23 Slowakije Ja

11 Griekenland Niet bevestigd 24 Slovenië Ja

12 Hongarije Niet bevestigd 25 Spanje Niet bevestigd

13 Ierland Niet bevestigd 26 Zweden Niet bevestigd

27 Verenigd Koninkrijk Niet bevestigd

2.5.2. Procedures bij de melding van voorvallen

Voorvallen worden door middel van nationale systemen gemeld, waarna de gegevens vanaf nationaal niveau naar Europees en ICAO-niveau worden doorgeleid. Er bestaan ook Europese meldsystemen en sommige organisaties melden gegevens vanaf nationaal niveau rechtstreeks bij die systemen aan. ECCAIRS is het gangbare registratiesysteem bij meldingen. Het is moeilijk ervoor te zorgen dat de processen doeltreffend verlopen. Een aantal factoren kan van invloed zijn op het al dan niet juiste verloop van een meldingsproces. Angst voor bestraffing op organisatorisch niveau of angst voor vervolging kan mensen ervan weerhouden een voorval te melden. Op organisatorisch niveau is het noodzakelijk dat mensen het nut van aanmelding inzien. Dit soort kwesties moet worden aangepakt voor de aanvulling van gestructureerde processen. Bij gegevensgebruikers aan het eind van het proces heerst grote ontevredenheid over de kwaliteit en de mate van uitvoerigheid van de gegevens die het systeem biedt. Een ander probleem hangt samen met de bruikbaarheid van het meldingssysteem. Er is een aantal systemen met behulp waarvan individuen meldingen verrichten: via ADREP aan de ICAO, via ESARR2 aan Eurocontrol, en op nationaal en Europees niveau aan ECCAIRS. In de volgende paragrafen (2.5.3 t/m 2.5.8) wordt uiteengezet hoe de verschillende informatiestromen in het kader van de voorvalmelding zijn ontworpen, georganiseerd en gewaarborgd. Ook wordt beschreven hoe gestandaardiseerd de processen zijn in termen van informatiestromen, verwerking en opslag.

71


De uitgebreide systemen worden gepresenteerd aan de hand van overzichtelijke grafieken waarin te zien is: wie de gegevensinvoer verzorgt wie de gegevens benadert in welke richting de informatiestroom gaat.

2.5.3. Het ICAO-systeem voor het melden van gegevens over ongevallen/ incidenten (ADREP)

Het ICAO-systeem voor het melden van gegevens over ongevallen/incidenten (ADREP) wordt gebruikt voor de opslag van informatie over ongevallen en incidenten met luchtvaartuigen met een toegelaten maximumstartmassa van meer dan 2 250 kg. In figuur 21 wordt de rol van het ADREP-systeem overzichtelijk weergegeven. Het is een verplicht systeem voor de melding van ongevallen en incidenten, als bedoeld in ICAO-bijlage 13. In januari 2004 onderging het ADREP-systeem een upgrade (ADREP 2000) waarbij een softwareplatform werd toegepast die voor ECCAIRS is ontwikkeld (zie paragraaf 2.5.4). Gelijkaardige gegevens worden door deze databases volgens een gezamenlijke taxonomie gemeld (paragraaf 2.5.11, tabel 14). Hierdoor konden landen voorvallen aan de ICAO melden in ECCAIRS-formaat. De taxonomie voor de ATM-sector is geharmoniseerd tussen ICAO, ADREP en ESARR 2, mede door samenwerking tussen de ICAO and Eurocontrol. Gegevens over voorvallen worden door het ADREP-systeem ontvangen, bewaard en aan landen geleverd. De term 'voorval' omvat in dit verband ongevallen en incidenten. In bijlage 13 wordt de lidstaten verplicht een systeem op te zetten voor de melding van veiligheidsvoorvallen die zich wereldwijd hebben voorgedaan. Doel van het ADREP-systeem is veiligheidsgegevens over de omstandigheden en oorzaken van ongevallen en incidenten een centrale plek te geven. De oorzaken worden door nationale autoriteiten vastgesteld. Vervolgens worden de veiligheidsgegevens verspreid over de lidstaten met als doel ongevallen en incidenten in de toekomst te voorkomen. In januari 2009 hadden ongeveer 45 landen (aangesloten landen) en zeven internationale organisaties de ECCAIRS-software geïnstalleerd en aan de ICAO voorvallen in ECCAIRS-formaat gemeld. Figuur 21: ICAO-systeem voor het melden van gegevens over

ongevallen/incidenten (ADREP)


72


2.5.4. ECCAIRS (Europees coördinatiecentrum voor meldsystemen inzake luchtvaartincidenten)

Gegevens die binnen ECCAIRS worden gemeld zijn gelijkaardig aan de gegevens die via de ADREP 2000 database aan de ICAO worden gemeld. Zoals beschreven in paragraaf 2.5.3 is de ADREP-taxonomie van de ICAO in ECCAIRS geïmplementeerd. Door toepassing van een gemeenschappelijke taxonomie kunnen gelijkaardige gegevens binnen beide databasesystemen worden gemeld en geanalyseerd. Registratiesysteem bij meldingen ECCAIRS De lidstaten gebruiken het ECCAIRS-meldingssysteem om veiligheidsinformatie in verband met ongevallen en incidenten te verzamelen en uit te wisselen. Deze tool is het onderwerp van artikel 6, lid 3 van Richtlijn 2003/42/EG, behandeld in paragraaf 1.2.4. Ingevolge Richtlijn 2003/42/EG moet elke lidstaat voorvallen verzamelen die gemeld moeten worden (zie paragraaf 1.3.2 voor voorbeelden). Een aangewezen bevoegde instantie (meestal de nationale burgerluchtvaartautoriteit of de onderzoeksinstelling) ziet toe op de naleving van de procedures voor de verzameling en verwerking van voorvalmeldingen. Europees centraal register De lidstaten gebruiken een database die als Europees centraal register wordt aangeduid (met toepassing van ECCAIRS-software) waarin alle meldingen van ongevallen en incidenten van de lidstaten worden bewaard. Deze database is het onderwerp van artikel 2 van Verordening (EG) nr. 1321/2007 20 , behandeld in paragraaf 1.2.4 van dit rapport. Veiligheidsinformatie moet door de lidstaten niet alleen worden verzameld en uitgewisseld, maar ook in het Europees centraal register worden geplaatst. Uit gegevens van ECCAIRS21 blijkt dat vanaf eind 2009 twintig van de dertig aangesloten landen erin slagen veiligheidsgegevens naar het ECCAIRS-systeem door te leiden. In tabel 13 staat het aantal onderzoeksautoriteiten dat werkt met of evaluaties maakt van de ECCAIRS-database. De ICAO maakt voor de tenuitvoerlegging van de bijbehorende ADREP-taken gebruik van hetzelfde op ECCAIRS gebaseerde informatiesysteem, zodat de Europese lidstaten die van ECCAIRS gebruikmaken hun verplichtingen krachtens bijlage 13 kunnen nakomen. Het plan is een upgrade van het ECCAIRS-systeem tot stand te brengen die moet leiden tot een verbetering van de gegevens binnen de software. Het resultaat zal echter beperkt blijven omdat niet alle landen ECCAIRS kunnen gebruiken. In figuur 22 is te zien dat de lidstaten met ECCAIRS gegevens kunnen invoeren en uitwisselen.

20 Verordening (EG) nr. 1321/2007 betreffende de verspreiding van informatie over voorvallen, uitgewisseld

door de lidstaten overeenkomstig Richtlijn 2003/42/EG. 21 ECCAIRS in Aviation door W. Post, 12 februari 2010, GCO van de Europese Commissie.

73


Figuur 22: ECCAIRS (Europees coördinatiecentrum voor meldsystemen inzake luchtvaartincidenten)

Use

s Ta

xono

my

of A

DREP

200

0

(Zie bijlage 7 voor vertaling) Toegang van het EASA tot ECCAIRS Het EASA beheert op Europees niveau een interne database op basis van ECCAIRS-software. In deze database worden gegevens over ongevallen en incidenten opgeslagen afkomstig van Europese en internationale bronnen. Deze database wordt rechtstreeks gesynchroniseerd met de ADREP-database van de ICAO en de door de VS en Canada gemelde gegevens.

Het EASA heeft ook toegang tot het Europees centraal register voor het uitwisselen en delen van informatie met lidstaten. Het EASA is van mening dat het, wanneer relevante domeinen in het Europees centraal register worden gedeeld, gedetailleerdere veiligheidsanalysen op Europees niveau kan verrichten dan wanneer de ongevallen of incidenten aan de ICAO worden gemeld.

Het EASA heeft momenteel beperkt toegang tot het Europees centraal register van ECCAIRS. Verordening (EG) nr. 1321/2007, behandeld in paragraaf 1.2.4, bepaalt dat de lidstaten, wanneer een onderzoek aan de gang is, alleen feitelijke gegevens in de database mogen invoeren. De volledige informatie wordt pas na afloop van het onderzoek opgeslagen. Krachtens artikel 2, lid 3 van de verordening heeft het EASA toegang tot alle informatie in het centrale register, behalve tot de informatie waarin, naar aanleiding van de melding van een voorval, de exploitant of het luchtvaartuig worden geïdentificeerd (registratiekenteken/serienummer van het luchtvaartuig). Wanneer deze informatie noodzakelijk wordt geacht voor de analyse van de veiligheid, moet door het EASA aan de lidstaat die de informatie heeft verstrekt toestemming worden gevraagd om ze te raadplegen.

Het EASA kan daardoor geen veiligheidsproblemen constateren voor bepaalde typen luchtvaartuigen of classificaties van het gemelde voorval nagaan. Deze hiaat in het ECCAIRS-systeem voor de melding van voorvallen belemmert het EASA bij de nakoming van zijn verantwoordelijkheden op het gebied van de luchtwaardigheid uit hoofde van artikel 20 van Verordening (EG) nr. 216/2008. Over deze kwestie vinden binnen de luchtvaartgemeenschap besprekingen en onderhandelingen plaats.

Samenwerkingsnetwerk van ECCAIRS

Er bestaat een ECCAIRS-netwerk waarin samenwerking plaatsvindt tussen lichamen die onderzoek doen naar ongevallen en/of burgerluchtvaartautoriteiten uit alle EU-lidstaten. Dit netwerk wordt gecoördineerd door een ECCAIRS-stuurgroep die door de Commissie wordt voorgezeten en eenmaal per jaar bijeenkomt. De ECCAIRS-gemeenschap heeft een webportaal met meer dan zeshonderd geregistreerde gebruikers.

74


Tabel 13 geeft een overzicht, afkomstig van het ECCAIRS-portaal, van de NSIA's die de ECCAIRS-software gebruiken of actief evalueren. Alle 27 EU-lidstaten in aanmerking genomen, betekent dit dat circa 60 % van de NSIA's van ECCAIRS gebruikmaakt.

Tabel 13: Gebruik van ECCAIRS door NSIA's in de EU-lidstaten

EU-lidstaat NSIA

ECCAIRS Status

EU-lidstaat NSIA

ECCAIRS Status

1 Oostenrijk In gebruik 14 Italië

2 België 15 Letland In gebruik

3 Bulgarije In gebruik 16 Litouwen

4 Cyprus 17 Luxemburg

5 Tsjechië In gebruik 18 Malta

6 Denemarken In gebruik 19 Nederland In gebruik

7 Estland In gebruik 20 Polen

8 Finland Evaluatie 21 Portugal

9 Frankrijk In gebruik 22 Roemenië In gebruik

10 Duitsland In gebruik 23 Slowakije Evaluatie

11 Griekenland 24 Slovenië In gebruik

12 Hongarije In gebruik 25 Spanje In gebruik

13 Ierland In gebruik 26 Zweden

27 Verenigd Koninkrijk

2.5.5. ESARR 2

ESARR 2 (de reglementaire voorschriften inzake veiligheid van Eurocontrol betreffende de rapportage en evaluatie van veiligheidsvoorvallen in het luchtverkeersbeheer) bevat bepalingen met zowel vrijwillige als verplichte elementen die op alle bij Eurocontrol aangesloten landen van toepassing zijn. Voor nadere gegevens over deze voorschriften wordt verwezen naar paragraaf 1.4.2. Anders dan bij ECCAIRS is ESARR 2 specifiek op de luchtverkeersbeheergemeenschap gericht. Gelijke gegevens kunnen via ESARR 2 worden gemeld maar ze worden ingedeeld onder ATM-gerelateerde voorvallen (paragraaf 2.5.11, tabel 14). ECCAIRS heeft zich ontwikkeld tot een levensvatbaar alternatief voor specifieke meldingstools die bij het luchtverkeersbeheer worden gebruikt. Zo wordt net als bij de databases van ADREP en ECCAIRS een botsing in het luchtruim bij ESARR 2 als een ATM-gerelateerd voorval aangemerkt. In de paragrafen 1.3.2 en 1.4.2 worden de doelstellingen beschreven van respectievelijk het ECCAIRS- en ESARR 2-systeem. Het ESARR 2-systeem is in de afgelopen vijf jaar sterk verbeterd op het gebied van zowel de kwantiteit als de kwaliteit van de meldingen. Deze verbetering is niet zozeer bereikt door aangescherpte regelgeving, maar door opleiding en training.

75


Figuur 23: ESARR 2 (de reglementaire voorschriften inzake veiligheid van Eurocontrol betreffende de rapportage en evaluatie van veiligheidsvoorvallen in het luchtverkeersbeheer)

(Zie bijlage 8 voor vertaling.) Uit figuur 23 blijkt dat de lidstaten ATM-gerelateerde voorvallen bij Eurocontrol melden via de ESARR 2-database. Bij deze informatiestroom gaat het om eenrichtingverkeer. Het zijn in de regels de ANSP's die de gegevens melden. De gegevens worden door Eurocontrol uit de database onttrokken en aan de bredere luchtvaartgemeenschap doorgeleid.

2.5.6. EVAIR

Een ander meldingssysteem is EVAIR (Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting). Dit systeem, dat deel uitmaakt van het Europees veiligheidsprogramma, wordt gebruikt bij vrijwillige melding van incidenten in verband met het luchtverkeersbeheer en voor het delen van gegevens. EVAIR is voornamelijk bedoeld om de belangrijkste belanghebbenden (luchtvaartmaatschappijen en ANSP's) in staat te stellen proactief te handelen bij de oplossing van veiligheidsproblemen. De meeste meldingen van ATM-incidenten worden rechtstreeks uit het veiligheidsbeheersysteem van de luchtvaartmaatschappijen gegenereerd. Figuur 24 laat zien dat luchtvaartmaatschappijen gegevens kunnen importeren in en exporteren uit het EVAIR-systeem. Figuur 24: EVAIR (Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting)

(Zie bijlage 9 voor vertaling.) Voor nadere informatie over belangrijke aspecten van EVAIR, zie paragraaf 1.4.2.

76


2.5.7. Standaardiseren van processen

Voor het onderzoek naar ongevallen worden bij de inrichting van processen voor informatiestromen de vereisten van bijlage 13 gevolgd. Er wordt bijvoorbeeld gebruikgemaakt van gestandaardiseerde meldingstemplates en standaardprocedures voor kennisgevingen. ECCAIRS wordt thans gebruikt als middel om aan de eisen van bijlage 13 te voldoen. Met betrekking tot de melding van voorvallen is de toepassing van ECCAIRS een middel om te komen tot een gemeenschappelijke taxonomie en een zekere mate van standaardisering in meldingssystemen. ECCAIRS wordt inmiddels courant gebruikt, maar zal op een nog grotere schaal door de EU-lidstaten moeten worden toegepast om een consistente meldingsstructuur te waarborgen. Er bestaan op nationaal niveau verschillen die verband houden met het gebruik van lokale databanken. Er zijn onderzoekslichamen die van ECCAIRS gebruikmaken, maar ook van een aanvullende lokale databank die aan hun specifieke eisen beantwoordt. Het centrale register van ECCAIRS wordt bijvoorbeeld gebruikt om het bijeenbrengen en uitwisselen van veiligheidsgegevens inzake voorvallen te bevorderen, terwijl een lokale databank specifiek aan de registratie van veiligheidsaanbevelingen is gewijd. Soms wordt ten behoeve van vrijwillige melding een aparte database gebruikt. De gegevens in dergelijke computersystemen worden gecategoriseerd en gebruikt voor bijvoorbeeld analyse van statistische ontwikkelingen, de uitvoering van veiligheidsstudies en voor periodieke publicaties van meldingen.

2.5.8. Integratie, opslag en uitwisseling van gegevens

Veiligheidsgegevens in de vorm van voorvalmeldingen worden in uiteenlopende systemen opgeslagen. Alle lidstaten beschikken over nationale systemen. Soms wordt uitsluitend ECCAIRS gebruikt, dan weer een aparte lokale databank, waarbij daarnaast gegevens in ECCAIRS worden ingevoerd. Zoals eerder vermeld, zijn er nog steeds een paar landen die niet van de ECCAIRS-software gebruikmaken. Het procedé voor het bijeenbrengen van gegevens van de lidstaten in één enkele database noemen we data-integratie. Een oplossing waarmee gegevens op Europees niveau kunnen worden geïntegreerd (Data Integration Network for ECCAIRS Repositories - DINER), stelt de lidstaten in staat hun gegevens via e-mail of anderszins te verstrekken. Deze gegevens worden op nationaal niveau geanalyseerd waarbij verschillende rapporten en veiligheidsgegevens onder de nationale luchtvaartautoriteiten worden verspreid. Er worden weliswaar gegevens uitgewisseld op Europees niveau tussen landen, maar dat gebeurt niet systematisch. Veel gebruikers zijn in afwachting van de volgende upgrade van ECCAIRS, die de bruikbaarheid van het systeem zou moeten verbeteren. Geconcludeerd kan worden dat deze upgrade de kwaliteit en de gedetailleerdheid van de ingevoerde gegevens zal verbeteren, en dat zal weer tot een betere bruikbaarheid van de veiligheidsaantekeningen leiden. Volgens het EASA is er een bron van gegevens over voorvallen waartoe het slechts beperkt toegang heeft. Dit is nader toegelicht in paragraaf 2.5.4 over ECCAIRS.

77


2.5.9. Vrijwillige melding

Een aanzienlijk aantal lidstaten heeft systemen voor vrijwillige melding ingevoerd (figuur 25). De meeste zijn uit bestaande meldingssystemen voortgekomen. In sommige lidstaten bestaan afzonderlijke systemen, zoals in het VK, dat gebruikmaakt van het CHIRP-programma (Confidential Human Factors Incident Reporting Programme). In Frankrijk beheert de onderzoeksinstantie BEA een systeem voor vrijwillige melding dat speciaal is ingericht voor algemene voorvallen in de luchtvaart (Recueil d’Evénements Confidentiel - REC). Er worden regelmatig meldingen ontvangen. De meldingen worden eerst geanonimiseerd en vervolgens in een database ingevoerd. Sommige meldingen worden (als REC-informatie) in veiligheidsbulletins ingevoerd. Andere landen met systemen voor vrijwillige melding zijn België, Bulgarije, Cyprus, Estland, Duitsland, Hongarije, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Slowakije, Slovenië, Spanje en Zweden. Van de landen die dergelijke systemen nog niet hebben gaven er enkele te kennen dat ze een eventuele implementatie ervan in de toekomst aan het onderzoeken zijn. Wat andere systemen voor vrijwillige melding betreft, is uit besprekingen met Eurocontrol gebleken dat opleiding en training en een algemene aanmoediging om beginselen vast te stellen die leiden tot een cultuur van billijkheid, ertoe hebben geleid dat ESARR 2 en EVAIR meer worden gebruikt. De gegevens bevinden zich nu op een niveau waarop tendensen kunnen worden afgeleid. Eurocontrol is voorts van mening dat, nu luchtvaartmaatschappijen actief en op vrijwillige basis via bestaande netwerken meldingen verrichten, er verbetering optreedt in de stromen van vrijwillige gegevens.

Figuur 25: Lidstaten met systemen voor vrijwillige melding

heeft een systeem voor vrijwillige meldingen

74%

Ja, lidstaat

21%

voor vrijwillige meldingen heeft geen systeem

Nee, lidstaat

5%Geen antwoord

De meeste lidstaten werken met doeltreffende systemen voor vrijwillige melding (figuur 25). Om de vertrouwelijkheid te waarborgen worden de meldingen anoniem gemaakt, in een database ingevoerd en, indien nodig, in veiligheidsbulletins gepubliceerd. Een aantal lidstaten heeft een toenemend aantal vrijwillige meldingen gerapporteerd, waaruit blijkt dat het systeem werkt. Het is de moeite waard te vermelden dat, onder verwijzing naar figuur 26, de regelgevende instanties naar verluidt de meest effectieve systemen gebruiken.

78


Figuur 26: Lidstaten (met systemen voor vrijwillige melding) die bevestigen dat

die systemen effectief zijn

Ja, systeem voor Nee, systeem voor vrijwillige

27%

Geen antwoord

vrijwillige melding van de melding van de lidstaat lidstaat is effectief

is niet effectief

60% 13%

Die mening wordt echter niet door alle lidstaten gedeeld. Het is niet altijd even duidelijk welke voorvallen precies in aanmerking komen voor melding. Het uitvaardigen van bepaalde richtsnoeren in dit verband zou nuttig zijn. Er blijkt ook een sterk gevoel te heersen dat het systeem minder doeltreffend werkt door het ontbreken van een cultuur van billijkheid. Door onvoldoende bescherming van melders en ontoereikende maatregelen ter ondersteuning van een billijk meldingssysteem zonder schuldvraag worden voorvallen in sommige lidstaten slechts zelden vrijwillig gemeld. Het ontbreken van helder omschreven beginselen voor een cultuur van billijkheid op Europees niveau betekent in een aantal gevallen dat de nationale wetgeving niet voorziet in beleid ter bevordering van een dergelijke cultuur of dat dit beleid nog in ontwikkeling is. Er wordt onder de lidstaten verschillend gedacht over de voordelen van een systeem voor vrijwillige melding. In sommige lidstaten wordt melding als verplicht beschouwd. Als melding wordt nagelaten kan een sanctie of zelfs een (geld)boete worden opgelegd. Andere lidstaten wijzen op problemen bij de bevordering van een cultuur van billijkheid en zonder schuldvraag buiten de eigen gevestigde afdeling voor veiligheidsonderzoek. Die zouden zich met name voordoen in contacten met andere autoriteiten, zoals justitie, die heel anders kunnen denken over de wijze waarop een cultuur van billijkheid vrijwillige melding kan stimuleren. Bovenstaande statistische analyse over hoe effectief vrijwillige melding is, komt voort uit een samenvoeging van de volgende in de figuren 27, 28 en 29 genoemde gegevens voor respectievelijk de ANSP's, NSIA's en CAA's.

79


Figuur 27: Doeltreffendheid van vrijwillige meldingen - ANSP's

Figuur 28: Doeltreffendheid van vrijwillige meldingen - NSIA's

Nee, vrijwillig systeem binnenANSP's is niet effectief

13%

Ja, vrijwillig systeem binnen ANSP's is effectief

62%

Geen antwoord25%

Ja, vrijwillig systeem binnen NSIA's is effectief

41%

Nee, vrijwillig systeem binnen NSIA's is niet

effectief 17%

Geen antwoord42%

Figuur 29: Doeltreffendheid van vrijwillige meldingen - CAA's

CAA's is niet effectief 20%

Nee, vrijwillig systeem binnen

Ja, vrijwillig systeem binnen CAA's is effectief

80%

0%

Geen antwoord

De meningen in de lidstaten zijn verdeeld over plannen om, teneinde meldingsgedrag te stimuleren, de regeling voor vrijwillige melding een verplicht karakter te geven. Hoewel de

80


voorstanders van mening zijn dat hierdoor het aantal meldingen zou toenemen en het systeem als geheel zou verbeteren, denkt meer dan de helft dat door een overstap van vrijwillige naar verplichte melding de doeltreffendheid niet zou toenemen (figuur 30). Bovendien denkt men dat door die overgang sommige typen voorvallen niet meer zullen worden gemeld en de nadruk komt te liggen op de meer zichtbare (technische) incidenten, wat afbreuk kan doen aan de waarde van die meldingen die bevorderlijk zijn voor beste praktijken.

Figuur 30: Lidstaten die vinden dat verplichte in plaats van vrijwillige melding

het meldingsgedrag bevordert

Ja, overgang van vrijwillige naar verplichte melding bevordert meldingsgedrag

6%

Nee, overgang van vrijwillige naar verplichte melding

bevordert meldingsgedrag niet

59%

Geen antwoord 35%

2.5.10. De rol van het EASA in het huidige systeem voor de melding van voorvallen

Het voordeel van een systeem voor de melding van voorvallen is dat er wordt voorzien in rechtstreekse terugkoppeling op het niveau van veiligheid en tekortkomingen. Elke lidstaat heeft een eigen systeem voor de melding van voorvallen waarmee het risico op nationaal niveau wordt beoordeeld, maar is niet bevoegd om op treden bij onvolkomenheden op het gebied van het ontwerp en bij regelgeving. Het EASA is in die gevallen de enige bevoegde instantie op Europees niveau. Deze instantie heeft echter beperkt toegang tot meldingen over veiligheidstekortkomingen. Om tot actie over te gaan en te bepalen welke maatregelen nodig zijn, is het van cruciaal belang dat zij van gemelde tekortkomingen goed op de hoogte is. Het EASA heeft overeenkomstig Verordening (EG) nr. 1702/2003 22 een communicatieprocedure vastgesteld voor de melding van voorvallen. Meldingen worden eerst gefilterd door de TC-houder (houder van het typecertificaat), die de aandacht alleen vestigt op potentieel onveilige gevallen. De meldingen zijn dan gericht op luchtwaardigheidskwesties. TC-houders moeten binnen 72 uur rapporteren. Voor vrijwillige meldingen van voorvallen door de TC-houder is geen termijn vastgesteld. De TC-houder is in de regel de fabrikant van het luchtvaartuig, bv. Boeing of Airbus.

22 Verordening (EG) nr. 1702/2003 betreffende de luchtwaardigheid en milieucertificering van luchtvaartuigen

en aanverwante producten, onderdelen en uitrustingsstukken, alsmede voor de certificering van ontwerpen productieorganisaties.

81


nr. 1702/2003).

Nadat de TC-houder een ongeval of incident heeft gemeld, tracht het EASA met de bevoegde onderzoeksinstantie in contact te komen om betrokkenheid op vrijwillige basis te bespreken. Exploitanten van luchtvaartuigen en goedgekeurde onderhoudsorganisaties verstrekken rapporten over defecten/storingen en onderhoudsgegevens aan de TC-houder. De EPO-hou 23 verstrekt ook relevante informatie over potentieel onveilige gevallen (overeenkomstig Deel 21 van Verordening (EG) Het EASA zorgt door middel van mededelingen in de veiligheidsbulletins voor de overbrenging van veiligheidsgegevens over voorvallen aan de luchtvaartindustrie. Dit gebeurt telkens wanneer er een punt van zorg op veiligheidsgebied is vastgesteld. Daarnaast vaardigt het Agentschap voor vastgestelde veiligheidsproblemen luchtwaardigheidsrichtsnoeren uit. Figuur 31 geeft een overzicht van de procedure voor de melding van voorvallen. Figuur 31: Door het EASA gemelde voorvallen (Zie bijlage 10 voor vertaling.)

2.5.11. Soortgelijke gegevens die bij verschillende databases zijn aangemeld

Tabel 14 bevat een overzicht van identieke of vergelijkbare gegevens die bij de volgende drie databases zijn aangemeld: ECCAIRS, ADREP 2000 en ESARR 2. Opmerking: Tabel 14 geeft categorieën aan voor de meeste, maar niet alle meldbare voorvallen voor elke database.

23 Een EPO-houder is een onderneming die houder is van een erkenning als productieorganisatie en

toestemming heeft om luchtvaartuigonderdelen te bouwen en te certificeren, bv. Rolls Royce.

82


Tabel 14: Melding van voorvallen waarbij soortgelijke gegevens bij

verschillende databases zijn aangemeld

Voorval (ongeval/Incident) - categorie

ONGEVALLEN

ECCAIRS ADREP 2000 ESARR2

Botsing tussen vliegtuigen op start- of landingsbanen √ √ √ Botsing tussen een opstijgend vliegtuig en een voertuig/ander vliegtuig op de grond

√ √ √

Botsing tussen een vliegtuig en een voertuig/persoon/obstakel op start- of landingsbanen

√ √ √

Onbestuurbaarheid van het vliegtuig tijdens de vlucht (bv. door zogwervelingen-turbulentie en weersomstandigheden)

√ √ √

Onbestuurbaarheid van het vliegtuig tijdens de vlucht (andere oorzaken) √ √ Onbestuurbaarheid van het vliegtuig bij het taxiën √ √ Botsing met obstakels/het terrein bij vliegen vlak boven de grond (doelbewust) √ √ Ontwerp, diensten of functionaliteit van het vliegveld (bv. hinderlijk bouwwerk, uitval verlichting)

√ √

Abrupte uitwijkmanoeuvre leidend tot onbestuurbaarheid (bv. om een botsing met het terrein/obstakels te vermijden)

√ √

Abnormaal contact met de start- of landingsbaan √ √ Ongeval dat de veiligheid in de cabine in gevaar brengt √ √ Ontruiming met dodelijke afloop √ √ Ongevallen als gevolg van brand/rook (tijdens de vlucht op op de grond) √ √ Overschrijding door het vliegtuig van het einde of de zijkanten van de start- of landingsbaan

√ √

Voertuig, luchtvaartuig/persoon/dier op de start-of landingsbaan √ √ √ Botsing bij taxiën naar of vanaf een in gebruik zijnde start- of landingsbaan √ √ √ Ongevallen door ijsvorming √ √ Handelingen van het grondpersoneel leidend tot een ongeval √ √ Tekortkomingen of storingen in een vliegtuigsysteem/-onderdeel √ √ Strafbare handelingen of beveiligingsactiviteiten die tot ongevallen leiden √ √

INCIDENTEN

Besturing van het vliegtuig (incidenten bij opstijgen en landen, problemen met controle en stabiliteit tijdens de vlucht)

√ √

Incidenten in verband met de vrijgave van het terrein en de afstand tot hindernissen

√ √

Noodgevallen (brand, rook, ontploffing, drukverlaging) √ √ Arbeidsongeschiktheid van de bemanning (bv. door verminderde medische geschiktheid)

√ √

Letsel (aanzienlijk letsel bij passagiers/bemanning, maar niet ernstig genoeg om de gebeurtenis te melden als een ongeval)

√ √

Beveiliging √ √ √ Constructiegebreken in het vliegtuig (verkeerde montage van onderdelen, lekkage van hete aftaplucht)

√ √

Systeemdefecten (storingen, tekortkomingen redundant systeem) √ √ Menselijke factoren (onvolkomenheid in het ontwerp van het vliegtuig die tot een verkeerd gebruik zou hebben kunnen geleid)

√

Potentiële botsing of bijna-botsing √ √ √ Specifieke ATM-voorvallen (geen mogelijkheid om ATM/ATS-diensten te leveren, gebrekkige communicatie/controle)

√ √ √

Vliegvelden en vliegveldfaciliteiten (brandstof-gerelateerde incidenten) √ √ Afhandeling en onderhoud van luchtvaartuigen op de grond (passagiers, bagage en vracht)

√ √

Vogelaanvaring √ √

83


84


3. VASTSTELLING VAN PROBLEMEN/TEKORTKOMINGEN EN BESTE PRAKTIJKEN BIJ HET ONDERZOEK NAAR ONGEVALLEN EN HET MELDEN VAN VOORVALLEN

3.1. Inleiding Dit deel bevat een uitvoerige beoordeling waarin potentiële problemen en tekortkomingen bij het onderzoek naar ongevallen en het melden van voorvallen binnen de luchtvaart in de EU in kaart worden gebracht, en wel op basis van respectievelijk de herziening van het wetgevingskader en de belangrijkste bevindingen die in delen 1 and 2 zijn opgevoerd. Bijzondere aandacht gaat uit naar de rol van het Europees Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (EASA) en Eurocontrol, waarbij eerst wordt ingegaan op het onderzoek naar ongevallen en daarna op het melden van voorvallen. Ter wille van de duidelijkheid en consistentie met de voorgaande delen wordt in de volgende samenvatting het onderzoek naar ongevallen en het melden van voorvallen in afzonderlijke delen behandeld. Tabel 15 geeft de belangrijkste resultaten weer van deze beoordeling, die een beknopt overzicht geeft van de sterke en zwakke punten en van de gebieden waar beste praktijken op dit vlak heersen.

3.2. Onderzoek naar ongevallen

3.2.1. Wetgeving

ICAO-bijlage 13 bij het Verdrag van Chicago bevat de basisbeginselen van het onderzoek naar ongevallen en incidenten en beschrijft de standaardmethoden en -vereisten voor aangesloten landen op nationaal niveau. De ICAO-eisen komen tot uiting in Richtlijn 94/56/EG, die op Europees niveau de basisprincipes weergeeft voor onderzoek naar ongevallen/incidenten. De EU-lidstaten hebben de bepalingen van bijlage 13 en Richtlijn 94/56/EG omgezet in nationaal recht om ze in de praktijk te kunnen toepassen. Consistente toepassing van regelgeving in alle lidstaten De vereisten van bijlage 13 moeten in alle lidstaten ten uitvoer worden gelegd, maar sommige lidstaten hebben de toepasselijke ICAO-bepalingen slechts gedeeltelijk in nationale wetgeving omgezet. Deze onwenselijke situatie kan in de Europese en mondiale luchtvaart voor ernstige veiligheidsproblemen zorgen. Naast de in nationaal recht omgezette bepalingen van Richtlijn 94/56/EG en bijlage 13 zijn in de EU-lidstaten op grote schaal aanvullende voorschriften vastgesteld. Daarmee kunnen bestaande tekortkomingen weliswaar worden weggenomen, maar ze kunnen ook inconsistenties en onderlinge verschillen tussen de lidstaten in de naleving van de richtlijn en de ICAO-bepalingen aan het licht brengen. Richtlijn 94/56/EG Richtlijn 94/56/EG wordt grotendeels beschouwd als een gedateerde richtlijn die niet langer aansluit op de huidige complexiteit van vliegtuigsystemen en luchtvaartinfrastructuur in Europa. Zij voldoet niet meer aan de eisen van een aantal lidstaten. De bepalingen van deze richtlijn schieten met name te kort waar het gaat om een evenwichtige verhouding tussen de onderzoekslichamen en de gerechtelijke instanties. Daarnaast blijkt de richtlijn onvoldoende te voorzien in maatregelen voor de bescherming van personen die ongevallen

85


en incidenten melden. Voor de tenuitvoerlegging van nationale wetgeving voor de aanpak van die kwestie gaan de landen grotendeels af op de aanbevelingen van ICAO-bijlage 13. Hoewel een aantal van de gevestigde NSIA's heeft verklaard dat de richtlijn geschikt is voor het beoogde doel, gaat die kwalificatie in het algemeen alleen op nationaal niveau op. Toen Richtlijn 94/56/EG werd vastgesteld, bestond het EASA nog niet, hetgeen betekent dat de rol van het EASA bij het onderzoek naar ongevallen nog niet op EU-niveau is gedefinieerd. Als zodanig voorziet dus ook de betrokken regelgeving op nationaal niveau niet in een rol voor het EASA. Door het ontbreken van omschreven betrekkingen tussen de NSIA's en het EASA is de uitwisseling van belangrijke veiligheidsinformatie tussen het Agentschap en de NSIA's een punt van zorg. Met het voorstel voor een verordening van de Commissie worden deze tekortkomingen aangepakt en wordt tevens voldaan aan de tegenwoordige eisen bij het onderzoek naar ongevallen/incidenten in de EU-luchtvaart. Ook belangrijk is dat in het voorstel de rechten en plichten van het EASA bij veiligheidsonderzoeken zijn vastgelegd.

3.2.2. De rol van het EASA in het onderzoek naar ongevallen

Krachtens het huidige rechtskader, meer bepaald Verordening (EG) nr. 216/2008, moet het EASA zich kwijten van zijn verantwoordelijkheden op het gebied van de luchtwaardigheid en voert het namens de lidstaten taken uit in verband met de erkenning van het ontwerp, zoals genoemd in het Verdrag van Chicago. Dit betekent dat er bij betrokkenheid van het EASA bij een technisch onderzoek sprake zou kunnen zijn van een belangenconflict. Onder de lidstaten is er overeenstemming over dat de betrokkenheid van het EASA strikt beperkt moet blijven tot een adviserende rol ten behoeve van de geaccrediteerde vertegenwoordiger voor het land van ontwerp. De betrekkingen met de nationale autoriteiten voor veiligheidsonderzoek (NSIA's) De resultaten van de analyse duiden op gespannen verhoudingen tussen veel lidstaten en het EASA. De meeste lidstaten erkennen de voordelen die het inwinnen van technische expertise bij het Agentschap met zich kan brengen, maar willen niet aan een grotere betrokkenheid van het Agentschap bij de procedure van het onderzoek naar ongevallen. De onderliggende reden is dat zij de onafhankelijke aard van een dergelijk onderzoek willen behouden en willen voorkomen dat zich een belangenconflict voordoet. Er bestaan tussen het EASA en de NSIA's momenteel geen omschreven betrekkingen. Dit zorgt in het huidige systeem voor grote problemen bij de uitwisseling van belangrijke veiligheidsinformatie die het EASA in geval van veiligheidstekortkomingen in staat moet stellen passende maatregelen te nemen. Het voorstel voor een verordening (artikel 9, de leden 1 en 2) over de rol van het EASA in de samenwerking met de NSIA's zou de onderlinge verstandhoudingen bevorderen. Voorts wordt in het voorstel duidelijker omschreven wat de rechten en plichten van het EASA bij veiligheidsonderzoeken zijn. De samenwerking met de NSIA's en de Commissie Er bestaat bij de beoordeling en bespreking van mogelijke wijzigingen in verband met bestaande regelgeving en nieuwe wetgeving behoefte aan doelmatige samenwerking tussen de betreffende organen. De oprichting van het EASA, met inbegrip van de mate waarin het bevoegd is aan veiligheidsonderzoeken deel te nemen, is een belangrijk onderwerp van bespreking geweest tussen de NSIA's, de Commissie en het EASA zelf. Ter bevordering van een meer gestructureerde samenwerking tussen het EASA, de NSIA's en de Commissie zou het netwerk, met volledig behoud van zijn onafhankelijkheid, een belangrijke coördinerende rol moeten vervullen.

86


Toegang tot belangrijke veiligheidsinformatie en -apparatuur Sedert 2002 is het EASA de verantwoordelijke instantie voor het certificeren van luchtvaartuigen in de EU. Om tijdig actie te kunnen ondernemen is het soms nodig dat het EASA toegang heeft tot feitelijke informatie, zoals het vluchtnummer van de exploitant en het registratiekenteken van het luchtvaartuig. Die informatie kan van cruciaal belang zijn wanneer het EASA moet besluiten een toestel aan de grond te houden of een verzoek te doen tot vervanging van een onderdeel in de vliegtuigelektronica van een of alle toestellen. Er moet dus voor worden gezorgd dat er een minimumhoeveelheid informatie in verband met luchtwaardigheid naar het EASA toestroomt. Om de luchtwaardigheid van een luchtvaartuig en zijn onderdelen in stand te houden heeft het EASA gegevens nodig over elk vliegtuigelektronicaproduct waarvan het ontwerp mogelijk aan een ongeval heeft bijgedragen. Het EASA zal vooral belang hechten aan registraties van vluchtgegevens waarmee problemen met het ontwerp kunnen worden vastgesteld, bijvoorbeeld systeem- of motordefecten en problemen met de werking daarvan. In recente onderzoeken naar ongevallen, zoals beschreven in paragraaf 2.4.4, wordt de aandacht gevestigd op een aantal uitdagingen waarvoor het EASA zich gesteld ziet bij de nakoming van zijn plichten op het gebied van luchtwaardigheid. Voorbeelden zijn de beperkte toegang tot feitelijke veiligheidsgegevens in het centrale register en de toegang tot opgenomen vluchtgegevens. Door deze problemen is in sommige gevallen vertraging in het onderzoek opgetreden en duurde het langer voordat het EASA belangrijke veiligheidsmaatregelen inzake luchtwaardigheid kon nemen. In het voorstel voor een verordening (artikel 9, lid 2) wordt het EASA bepaalde rechten en plichten toegekend die voorzien in volledige toegang voor het Agentschap tot veiligheidsinformatie- en apparatuur (waaronder het uitlezen van de vluchtrecorders). Daarnaast wordt in artikel 15, lid 3 geregeld dat het EASA toegang krijgt tot gegevens die duidelijk maken welk toestel en welke vliegtuigexploitant bij het gemelde voorval betrokken is. (Noot: De in dit document genoemde artikelen verwijzen naar het bepaalde in het voorstel van de Commissie COM (2009)0611 voorafgaand aan eventuele door het Europees Parlement aangebrachte wijzigingen.) Recht van deelname aan EU-onderzoeken Het bestaande wettelijke kader voorziet niet in een bepaling die betrokkenheid van het EASA ondersteunt of, sterker nog, die een legitieme behoefte aan deelname door het EASA aan veiligheidsonderzoeken rechtvaardigt. De onderzoeksautoriteiten erkennen dientengevolge niet de verplichting om het EASA een rol te geven binnen de nationale wetgeving en willen het Agentschap dus ook niet bij de dagelijkse uitvoering van hun onderzoekstaken betrekken. Artikel 9, lid 1 van het voorstel voor een verordening bepaalt dat het EASA aan veiligheidsonderzoeken deelneemt. Meer specifiek nodigen de NSIA's het EASA uit om binnen de grenzen van zijn bevoegdheden bij veiligheidsonderzoeken te worden vertegenwoordigd. Gedurende het onderzoek moet het EASA zich volledig onafhankelijk op blijven stellen. In buitenlandse onderzoeken moet het EASA voor de geaccrediteerde vertegenwoordiger optreden als adviseur. De veiligheidsonderzoeksinstantie die het onderzoek leidt, moet toezien op de deelname van het EASA aan onderzoeken, ongeacht of het om Europese of buitenlandse onderzoeken gaat. Het voorstel bepaalt dus dat het EASA te allen tijde gedurende het onderzoek zijn rechten op passende wijze kan uitoefenen onder toezicht van de onderzoeksinstantie die het

87


onderzoek leidt en voorziet daarmee, bij artikel 9, lid 1, onder b) en artikel 9, lid 2, in een uniforme regulering van de deelname door het EASA aan onderzoeken in de gehele EU en bij buitenlandse onderzoeken.

3.2.3. De betrekkingen en samenwerking tussen instanties

De betrekkingen tussen de NSIA's en de gerechtelijke instanties In sommige landen beschikken gerechtelijke instanties over aanzienlijke rechten van toegang tot bewijsmateriaal, wat erop duidt dat het juridisch onderzoek voorrang geniet boven het technisch onderzoek. Dit heeft, hoewel het slechts gaat om enkele op zich staande gevallen, tussen NSIA's en gerechtelijke instanties tot spanningen geleid. De meeste NSIA's maken gebruik van memoranda van overeenstemming, die in de regel op nationaal niveau worden opgesteld. Deze fungeren als basis voor doeltreffende werkrelaties en -processen tussen verschillende instanties en organisaties. Memoranda van overeenstemming zijn met name gebruikt voor de oplossing van problemen met gerechtelijke instanties in verband met bijvoorbeeld de toegang tot de wrakstukken en de bewaring van bewijsgegevens. Het belang van samenwerkingsovereenkomsten wordt duidelijk in omstandigheden waarbij de gerechtelijke instantie van mening is dat een verplichting om criminele handelingen te bestraffen voorrang moet hebben boven veiligheidsoverwegingen. Betrekkingen tussen NSIA's en gerechtelijke instanties moeten onder andere door het Europese netwerk worden bevorderd via de respectieve hoofden van de nationale NSIA's. Met zijn onafhankelijke status zou het netwerk met name bijdragen aan het stimuleren van de dialoog tussen NSIA's en gerechtelijke instanties om de deelname aan onderzoeken naar ongevallen en hulp bij het oplossen van geschillen beter te coördineren. Delen van hulpmiddelen en hulp van NSIA's in andere lidstaten Er bestaan in heel Europa grote verschillen in verkeersdrukte en dus ook in het aantal ongevallen/incidenten dat zich voordoet. Het wekt dan ook geen verbazing dat de NSIA's in de lidstaten grote verschillen vertonen in termen van hulpmiddelen. In paragraaf 2.3.10 is een vergelijking gemaakt tussen de beschikbaarheid van hulpmiddelen bij de NSIA's en verkeersgegevens op basis van vliegtuigbewegingen. Daaruit valt op te maken dat sommige NSIA's mogelijk over te weinig middelen beschikken. Ook wordt de aandacht gevestigd op de mogelijkheid dat kleinere NSIA's met relatief weinig ongevallen te maken krijgen en dus weinig gelegenheid hebben om procedures te testen en lessen uit onderzoeken te leren. Met betrekking tot beste praktijken kan worden gesteld dat als kleinere NSIA's samenwerken, zij enkele efficiencystappen kunnen nemen die grotere NSIA's al eerder hebben gemaakt. Een ander aandachtspunt is dat alle NSIA's, ongeacht hun onafhankelijke status, aan diverse overheden verslag uitbrengen. Het komt erop neer dat sommige NSIA's zich uitsluitend bezighouden met ongevallen in de luchtvaart, terwijl andere zich ook richten op ongelukken in andere vervoersectoren. Het aantal technische medewerkers gespecialiseerd in onderzoek naar luchtvaartongevallen kan dus afhankelijk zijn van de beschikbaarheid van medewerkers op het moment waarop het ongeval zich voordoet. Enkele kleinere NSIA's maken gebruik van memoranda van overeenstemming met grotere NSIA's om bij een ongeval een beroep te kunnen doen op ondersteuning in de vorm van technische hulpmiddelen. Basissamenwerking tussen NSIA's en gerechtelijke instanties door middel van memoranda van overeenstemming en goede werkrelaties moet worden bevorderd en als beste praktijk worden beschouwd.

88


De samenwerking tussen NSIA's moet door middel van regulering op het niveau van de EU worden verbeterd. Voorts is behoefte aan een doeltreffend mechanisme voor de uitwisseling van onderzoeksbronnen om de onderzoekscapaciteit van bepaalde NSIA's te versterken. Met het voorstel voor een verordening (artikel 6) wordt voldaan aan de wettelijke verplichting tot onderlinge steun en bijstand van de NSIA's. Door oprichting van het in artikel 7 genoemde netwerk kan deze steun en bijstand worden gecoördineerd. Het voorstel draagt tevens bij aan de bevordering van beste praktijken voor de ontwikkeling van een communautaire onderzoeksmethodiek bij ongevallen. Bescherming van gevoelige en vertrouwelijke informatie Soms wordt bij een onderzoek gevoelige informatie verzameld die niet aan bepaalde organen en instanties openbaar mag worden gemaakt. Dergelijke informatie kan getuigenverklaringen omvatten. Er bestaan zorgen over ongepast gebruik van gevoelige informatie, bijvoorbeeld voor schuldtoewijzing of voor het uitdelen van straffen. Dit heeft soms gevolgen gehad, waarbij een sfeer van wantrouwen is ontstaan en personen bang zijn om informatie te delen voor latere onderzoeken. Politie en justitie eisen soms dat alle bewijs aan hen werd overhandigd ten behoeve van eigen strafrechtelijk onderzoek. In dergelijke gevallen, en voordat vertrouwelijke informatie wordt onthuld, moet er duidelijk bewijs zijn dat de verstrekte informatie met een strafbaar feit in verband kan worden gebracht. In principe zou gevoelige en vertrouwelijke informatie alleen mogen worden gebruikt als zij een bijdrage levert aan de veiligheidsanalyse en toegevoegde waarde biedt voor het veiligheidsonderzoek. Het voorstel voor een verordening (artikel 15, de leden 1 en 2) voorziet in specifieke bepalingen voor de bescherming van gevoelige informatie. Voorts moeten persoonsgegevens worden beschermd. Zo moet er strenger worden toegezien op de naleving van het beginsel dat namen van slachtoffers niet openbaar worden gemaakt nadat hun families door de gerechtelijke instanties zijn ingelicht.

3.2.4. Hulp aan slachtoffers en hun families

Het huidige systeem voor de afhandeling van het onderzoek onmiddellijk na een ongeval kent zwakke plekken. Regelingen voor adequate hulpverlening door middel van crisisbeheer Bepaalde EU-lidstaten moeten beter zijn voorbereid op en toegerust voor de verlening van snelle en adequate hulp aan slachtoffers van een luchtvaartongeval en hun familie. De lidstaten moeten beschikken over een nationaal plan voor noodsituaties die voorziet in een passende hulpverlening. Uit besprekingen en vraaggesprekken met bepaalde lidstaten is gebleken dat het schort aan een consistente benadering van crisisbeheer. Grotere landen en landen met een grotere staat van dienst op dit gebied hanteren doeltreffende crisisbeheerplannen voor noodgevallen. Andere landen maken voor noodsituaties gebruik van interne procedures geruggensteund door nationale wet- of regelgeving. Er is niet bevestigd dat deze procedures voldoende aansluiten op de richtsnoeren en aanbevelingen van de ICAO in het kader van haar bepalingen voor een veiligheidsbeheerplan. Artikel 23 van het voorstel voor een verordening schrijft voor dat de lidstaten erop toezien dat op nationaal niveau een plan voor bijstand aan de slachtoffers van burgerluchtvaartongevallen en hun families wordt opgesteld.

89


Daarnaast moeten de slachtoffers en hun families kunnen rekenen op hun recht betrouwbare informatie te krijgen over de voortgang van een lopend onderzoek. Het zou nuttig zijn om een centraal contactpunt in te richten waar informatie voor de families van de passagiers wordt verzameld en gecoördineerd.

3.2.5. Beschikbaarheid van passagierslijsten

Vertragingen bij het identificeren van personen aan boord van een verongelukt vliegtuig De informatie in passagierslijsten moet worden verbeterd en er moet na een ongeval zo spoedig mogelijk een lijst van personen aan boord van het te onderzoeken vliegtuig beschikbaar komen. Artikel 22, lid 1 van het voorstel voor een verordening schrijft voor dat binnen een uur na de melding van een ongeval met een luchtvaartuig een lijst wordt opgesteld van alle personen die zich aan boord van dat luchtvaartuig bevinden.

3.2.6. Het netwerk

Het Europees netwerk van instanties voor veiligheidsonderzoek in de burgerluchtvaart (het netwerk) speelt een prominente rol in het voorstel van de Commissie (artikel 7). Dit netwerk moet formeel worden erkend om het kader te scheppen waarin het voor de NSIA's een coördinerende rol kan vervullen en enkele van hun problemen kan verlichten die voortvloeien uit de huidige wetgeving voor het onderzoek naar ongevallen/incidenten. Voor kleinere NSIA's kan het netwerk voordelig zijn omdat het hun onderzoekscapaciteit versterkt. Het biedt immers een centraal mechanisme waarmee het onderling delen van hulpmiddelen tussen de landen wordt gecoördineerd (artikel 6, lid 1). Het netwerk is bedoeld om de coördinatie van opleidingen binnen de NSIA's te bevorderen en wederzijdse beoordeling tussen NSIA's te organiseren met het oog op standaardisering op vrijwillige basis. Een centraal onafhankelijk netwerk is noodzakelijk om te bouwen aan een goede werkrelatie tussen de NSIA's en gerechtelijke instanties die bijdraagt aan de oplossing van geschillen. Voor een beschrijving van de belangrijkste taken van het netwerk wordt verwezen naar paragraaf 2.3.8).

3.2.7. Melding van incidenten

Uit de analyse in paragraaf 2.4.6 van gegevens over ongevallen en incidenten in verband met commerciële activiteiten in Europa in de periode 1990-2006 is het probleem naar voren gekomen dat er in sommige lidstaten te weinig melding wordt gemaakt van incidenten. Dit duidt op een ernstig gebrek aan kwaliteit van de gegevens die in de ECCAIRS-database inzake ongevallen en incidenten voor Europa zijn opgeslagen. Oorzaken hiervan zijn mogelijk een inconsistente uitleg van meldingsregels (inclusief definities), niet-gestandaardiseerde rapportagedrempels, het ontbreken van een cultuur van billijkheid of een verschillende luchtvaartcultuur tussen de lidstaten onderling.

90


Het is niet verplicht incidenten te melden waaruit volgens de NSIA's geen lessen kunnen worden geleerd op veiligheidsgebied24. Bijlage I van Richtlijn 2003/42/EG vermeldt een lijst van categorieën binnen de vluchtuitvoering door het luchtvaartuig, uit hoofde waarvan incidenten moeten worden gemeld. Deze categorieën zijn: werking van het luchtvaartuig, noodgevallen, arbeidsongeschiktheid van de bemanning, letsel, meteorologie, veiligheid, andere voorvallen.

3.2.8. Definities

Er bestaat enige verwarring over het gebruik van belangrijke definities. Hoewel uit de enquête blijkt dat belangrijke definities op consistente wijze en in overeenstemming met Richtlijn 94/56/EG of bijlage 13 worden toegepast, is onduidelijk of sommige autoriteiten bepaalde incidenten en ernstige incidenten wel in voldoende detail melden. Een ander punt van zorg is de vraag of het woord 'voorval' al dan niet wordt gebruikt in de plaats van 'ongeval' of 'incident'. Dat kan niet uit de analyse worden opgemaakt. Een inconsistente uitleg van definities kan leiden tot het probleem dat er te weinig wordt gemeld, zoals vastgesteld in paragraaf 2.4.6. Verschillen in terminologie Er bestaan verschillen in de terminologie die wordt gebruikt in de richtlijnen, ESARR 2, ECCAIRS en bijlage 13 van de ICAO Annex 13. Die verschillen zorgen voor enige verwarring. In figuur 12 in paragraaf 2.3.4 worden de verschillen beschreven en blijkt hoe ze tot problemen kunnen leiden. De problemen ontstaan voornamelijk bij de definities voor 'incidenten' en 'voorvallen'. Op het gebied van ATM-gerelateerde gegevens bevat ESARR 2 bijvoorbeeld ook de term 'voorvallen' in verband met functies voor de ondersteuning van het luchtverkeersbeheer. Het gaat daarbij om gebeurtenissen met betrekking tot communicatie-, toezicht-, gegevensverwerkings-, navigatie- en informatiefuncties. Het moge duidelijk zijn dat die minder ernstig zijn dan de gemelde incidenten en dus mogelijk niet geheel consistent zijn met de definities zoals die bij ECCAIRS worden gehanteerd. Er moeten specifieke richtsnoeren worden ontwikkeld voor de toepassing van termen en definities bij de melding van voorvallen.

3.3. Melding van voorvallen

3.3.1. Wetgeving

De meeste landen vinden dat Richtlijn 2003/42/EG aan hun doelstelling beantwoordt en hebben in hun nationale recht bepalingen opgenomen inzake het melden van voorvallen. Veel landen hebben de Europese wetgeving echter nog steeds niet in nationaal recht omgezet en melden ongevallen en incidenten dus nog steeds niet in een compatibel formaat aan bij het Europese centrale register. Voor informatie over landen die hebben bevestigd dat zij de richtlijn hebben omgezet, wordt verwezen naar paragraaf 2.5.1. Richtlijn 2003/42/EG legt niet de verplichting op ongevallen en ernstige incidenten te melden. Aangezien ECCAIRS aan deze EU-richtlijn is onderworpen schiet het huidige

24 De landen zijn niet verplicht een incident te onderzoeken. Mocht een land echter in een incident

voldoende aanleiding zien om een onderzoek te beginnen, dan moeten de gegevens over het incident worden gemeld – ICAO Doc 9156.

91


systeem voor de melding van voorvallen ernstig tekort. Er bestaat immers geen database voor verplichte melding van ongevallen en ernstige incidenten op EU-niveau. Dit probleem moet weggenomen worden door het uitbrengen van voorschriften inzake het melden van voorvallen die op de ICAO-regels aansluiten.

3.3.2. Cultuur van billijkheid

Er zijn op nationaal niveau een aantal belangrijke probleemgebieden onder de aandacht gebracht. Melders van informatie en de informatie zelf moeten worden beschermd om een vrije en vertrouwelijke informatieverstrekking te waarborgen. Sommige landen zijn van mening dat de richtlijn melders van informatie onvoldoende beschermt. Ze benadrukken dat niet alleen de melder moet worden beschermd maar ook de personen die bij de gemelde gebeurtenis betrokken zijn. Bescherming voor een vertrouwelijke informatieverstrekking Voorbeelden van beste praktijken die passen in een cultuur van billijkheid en die door de meeste lidstaten in nationaal beleid zijn opgenomen, zijn systemen voor anonieme meldingen, niet-openbaarmaking van namen van personen en robuuste systemen voor veiligheidsbeheer. Niettemin is de ontoereikende bescherming bij vertrouwelijke informatieverstrekking aangemerkt als een tekortkoming binnen het bestaande wettelijk kader. Richtlijn 2003/42/EG bevat geen gedetailleerde bepalingen voor de bescherming van personeel tegen benadeling binnen de organisaties. Het ingang doen vinden van een cultuur van billijkheid in de lidstaten Het ontbreekt aan de voorwaarden om een cultuur van billijkheid ingang te doen vinden. Bovendien bestaat hiervan geen door alle lidstaten aanvaarde definitie. Een dergelijke definitie is belangrijk omdat de lidstaten hierdoor worden gestimuleerd op nationaal niveau de beginselen van een cultuur van billijkheid te bevorderen.

3.3.3. De rol van het EASA bij het melden van voorvallen

Richtlijn 2003/42/EG wordt op Europees niveau voor het beoogde doel niet geschikt geacht. Het EASA is van oordeel dat het huidige wettelijk kader geen steun biedt voor een gedegen structuur voor de melding van voorvallen. Aangezien bij de opstelling van Richtlijn 2003/42/EG geen rekening is gehouden met de oprichting van het EASA, weerspiegelt zij niet de bij Verordening (EG) nr. 216/2008 vastgestelde nieuwe systemen die op het Agentschap betrekking hebben. Problemen komen tot uiting bij de toegang tot gegevens. Momenteel is het EASA grotendeels afhankelijk van informatie van TC-houders, hoewel die niet verplicht zijn om alle beschikbare voorvalmeldingen aan het Agentschap door te geleiden. Onbeperkte toegang tot veiligheidsgegevens in de database van ECCAIRS Het EASA maakt beperkt gebruik van het centrale register van ECCAIRS, dat door de lidstaten gemelde gegevens over de veiligheid van de luchtvaart bevat. Het EASA kan ingevolge Verordening (EG) nr. 1321/2007 enkel beschikken over feitelijke basisinformatie en niet over specifieke gegevens per exploitant en kan als zodanig dus geen veiligheidskwesties met betrekking tot bepaalde vliegtuigtypen vaststellen. Elk land dat informatie meldt kan de velden met gegevens waarmee de exploitant kan worden geïdentificeerd wissen. In principe kunnen het registratiekenteken van het luchtvaartuig, het serienummer, de exploitant, de roepnaam en een eventuele toelichting worden verwijderd. Het EASA ziet dit als een extra belemmering bij de nakoming van zijn

92


verantwoordelijkheid op het gebied van de luchtwaardigheid, zoals door de wetgever bij Verordening (EG) nr. 216/2008 is vastgesteld. Op grond van artikel 15, lid 3 van het voorstel voor een verordening van de Commissie heeft het EASA online-toegang tot alle informatie, met inbegrip van informatie waarin de exploitant en het luchtvaartuig waarover een voorvalverslag is opgesteld, worden geïdentificeerd. Uitwisseling en analyse van veiligheidsgegevens op Europees niveau De gegevens in het centrale register van ECCAIRS worden niet op Europees niveau geanalyseerd. Het analyseren van gegevens is echter van groot belang om tendensen en tekortkomingen in de veiligheid van de luchtvaart vast te kunnen stellen en passende maatregelen te nemen om ongevallen in de toekomst te voorkomen. Het EASA moet in zijn hoedanigheid van bevoegde instantie samenwerken met de lidstaten en ECCAIRS om de uitwisseling en analyse van gegevens te bevorderen ter wille van een betere veiligheid.

3.3.4. De rol van Eurocontrol

Eurocontrol heeft een robuust systeem opgezet voor de behandeling van ATM-gerelateerde voorvallen, maar het heeft veel tijd en inspanning gekost voordat het gewenste niveau van vertrouwen was bereikt en alles naar behoren functioneerde. De luchtverkeersbeheergemeenschap maakt bij het melden van veiligheidsvoorvallen doeltreffend gebruik van de systemen ESARR 2 en EVAIR. Uit gesprekken met Eurocontrol valt op te maken dat de goede resultaten voornamelijk zijn verwezenlijkt dankzij jarenlange opleiding en training en een robuust beleid om een cultuur van billijkheid tot stand te brengen. Desondanks is er behoefte aan een betere integratie en harmonisatie van normen uit hoofde van Europese wetgeving op het gebied van het luchtverkeersbeheer. Harmonisatie van de reglementaire voorschriften inzake veiligheid in de gehele EU-luchtvaart Door middel van richtlijnen en verordeningen zijn reeds stappen gezet naar een volledig geïntegreerde EU-wetgeving inzake de veiligheid van de luchtvaart. In dat kader is het EASA de belangrijkste regelgevingsautoriteit met betrekking tot de veiligheid van de luchtvaart. De bevoegdheden van het EASA inzake de veiligheid binnen het luchtverkeersbeheer moeten worden uitgebreid om te waarborgen dat deze bij communautaire wetgeving wordt geharmoniseerd en gereguleerd. Dit zal leiden tot een stapsgewijs proces waarin veiligheidsnormen en -procedures in de wetgeving van de Gemeenschap worden opgenomen, ontwikkeld door Eurocontrol in het kader van de reglementaire voorschriften inzake veiligheid (ESARR).

3.3.5. Standaardiseren en uitwisselen van veiligheidsgegevens

De standaardisatie van procedures moet in alle lidstaten worden verbeterd. ECCAIRS voorziet in een bruikbaar mechanisme om dit te bereiken. Een ruimer gebruik van ECCAIRS is echter nodig in alle lidstaten voor een consistentere aanpak bij het melden van voorvallen. Sommige NSIA's maken uitsluitend gebruik van ECCAIRS, terwijl andere behalve van ECCAIRS ook van lokale databanken gebruikmaken om verschillende typen veiligheidsinformatie apart op te slaan. Die verschillende aanpak kan ten koste gaan van de

93


94

consistentie en kwaliteit van de ingevoerde gegevens en uiteindelijk het gebruik van ECCAIRS voor het verbeteren van de veiligheid. Lidstaten met geavanceerdere meldingssystemen erkennen dat er problemen bestaan ten aanzien van de gegevenskwaliteit en zijn in afwachting van geplande verbeteringen aan ECCAIRS waarna ze een betere verzameling van gegevens kunnen aanleggen en de uitwisseling van gegevens effectief kunnen bevorderen. Gegevens over veiligheidsvoorvallen worden tot op zekere hoogte maar niet systematisch uitgewisseld tussen landen. Veiligheidsgegevens worden op een aantal manieren uitgewisseld. Op nationaal niveau gebruiken de lidstaten systemen overeenkomstig de voorschriften en voeren speciale instanties de gegevens in in systemen op Europees niveau, hoofdzakelijk ECCAIRS en ESARR 2. Daarnaast zijn er nationale vrijwillige systemen en Europese vrijwillige systemen, zoals EVAIR. Er bestaan ook wereldwijde systemen, zoals ADREP, een ICAO-systeem.

Op hoog niveau kunnen deze systemen een overzicht bieden van de veiligheidsprestaties. Op detailniveau kunnen vertrouwelijkheidskwesties en het gewicht van de gegevens uitvoerige analysen in de weg staan. Hoewel duidelijk is dat elk van de systemen nodig zijn, moet worden opgemerkt dat er sprake is van meerdere systemen met een zekere mate van overlap. Het is de bedoeling dat deze systemen in de loop der tijd geleidelijk worden geïntegreerd, waarbij tot op zekere hoogte wordt gezorgd voor een gemeenschappelijke taxonomie en compatibiliteit.

3.4. Samenvatting van de beoordelingsresultaten

Tabel 15 bevat een uitgebreid overzicht van de belangrijkste beoordelingsresultaten.


Tabel 15: Samenvatting van de belangrijkste beoordelingsresultaten

Samenvatting van de belangrijkste beoordelingsresultaten

Onderzoek naar ongevallen Sterk punt/

Beste praktijk

Zwak punt/Proble

em

Wetgeving

Gedeeltelijke tenuitvoerlegging in een aantal lidstaten van de bepalingen van bijlage 13 van de ICAO De meeste door de lidstaten ingediende afwijkingen van ICAO-bijlage 13 waren in orde

Richtlijn 94/56/EG is te oud, achterhaald en voldoet niet aan de eisen van bepaalde lidstaten

De voorwaarden voor betrekkingen tussen NSIA's en gerechtelijke instanties voldoen niet

Melders van informatie worden onvoldoende beschermd

Richtlijn 94/56/EG en nationale regelgeving voorzien niet in een rol voor het EASA

Geen omschreven betrekkingen tussen NSIA's en het EASA in Richtlijn 94/56/EG

Een hoog aantal aanvullende voorschriften kan leiden tot verschillen in de praktijk op nationaal niveau

√

√ √ √ √ √ √ √

Rol van het EASA

Onduidelijke, niet helder omschreven rol van het EASA bij onderzoeken

De betrekkingen tussen het EASA en enkele NSIA's zijn gespannen en behoeven formele verduidelijking

Beperkte toegang tot veiligheidsgegevens met betrekking tot de exploitant en het type van het

luchtvaartuig (registratiekenteken/serienummer)

√ √ √

Betrekkingen en samenwerking

tussen autoriteiten

De betrekkingen tussen de NSIA's en de gerechtelijke instanties zijn gespannen

De meeste NSIA's maken gebruik van memoranda van overeenstemming / samenwerkingsovereenkomsten

om problemen met gerechtelijke instanties op te lossen

√

√

95



Kleinere NSIA's maken gebruik van memoranda van overeenstemming met de grotere gevestigde NSIA's

om ondersteuning met technische hulpmiddelen te krijgen

De meeste lidstaten vinden dat formalisatie van een centraal netwerk de samenwerking en netwerkactiviteiten bevordert

√ √

Cultuur van billijkheid

De meeste lidstaten voeren een adequaat binnenlands beleid ter bevordering van een cultuur van billijkheid

Melders van informatie krijgen onvoldoende wettelijke bescherming

Het wettelijk kader voorziet onvoldoende in de totstandkoming van een cultuur van billijkheid op nationaal

niveau

√

√ √

Bescherming van slachtoffers en hun families

Er zijn onvoldoende waarborgen voor de niet-openbaarmaking van de namen van slachtoffers en hun

families

Beschikbaarheid van een passagierslijst binnen een bepaald tijdsbestek of van een geformaliseerde procedure

√ √

Crisisbeheer

Inconsistent beleid tussen de lidstaten voor de aanpak van crisissituaties

Niet zeker is of met de interne procedures / mechanismen de ICAO-aanbevelingen voor een

crisisbeheersplan naar behoren worden gevolgd

√ √

Beschikbare middelen bij

NSIA's

Sommige NSIA's beschikken mogelijk over te weinig middelen

Kleinere NSIA's die met minder ongevallen te maken krijgen, hebben geen testmogelijkheid en kansen om

lessen uit onderzoeken te trekken

Er is behoefte aan betere samenwerking tussen kleinere NSIA's om doeltreffende beste praktijken te bevorderen

√ √ √

96



Definities

Er bestaat enige verwarring over de uitleg van belangrijke definities waardoor het gevaar van

inconsistenties bij meldingen ontstaat

√

MELDING VAN VOORVALLEN

Sterk punt/ Beste

praktijk

Zwak punt/Prob

leem

Wetgeving

De meeste lidstaten achten Richtlijn 2003/42/EG geschikt voor het beoogde doel op nationaal niveau

Bepaalde lidstaten hebben Richtlijn 2003/42/EG nog steeds niet in nationaal recht omgezet

Onduidelijke rol van gerechtelijke instanties bij het melden van voorvallen

De richtlijn voorziet niet in toereikende bescherming voor melders van informatie

Het ontbreekt aan de voorwaarden om een cultuur van billijkheid op nationaal niveau ingang te doen vinden

Het wettelijk kader voor het melden van voorvallen ontbeert een algemeen aanvaarde definitie van een

cultuur van billijkheid

√

√ √ √ √ √

Rol van het EASA

De bepalingen over de rol van het EASA zijn onduidelijk in het wettelijk kader voor het melden van

voorvallen en weerspiegelen niet diens in Verordening (EG) nr. 216/2008 vermelde oprichtingsbepalingen

Het EASA heeft beperkt toegang tot specifieke veiligheidsgegevensvelden in het centrale register en dat belemmert het Agentschap in de uitoefening van zijn verantwoordelijkheid op het gebied van de luchtwaardigheid

√ √

Rol van Eurocontrol

Het melden van ATM-gerelateerde voorvallen is onder de huidige Eurocontrol-systemen een gevestigde en

doeltreffende praktijk

De meldingssystemen ESSAR en EVAIR worden doelmatig gebruikt en stimuleren vrijwillige melding in de lidstaten

√ √

97


98


ECCAIRS en standaardisatie

Mits er effectief en algemener gebruik van wordt gemaakt in de lidstaten, biedt ECCAIRS een nuttig

platform voor standaardisatie van meldmethoden In sommige lidstaten zijn gestandaardiseerde procedures voor de melding van voorvallen nog onvoldoende

ontwikkeld

Er bestaan verschillen tussen lidstaten in het gebruik van ECCAIRS en lokale databanken voor het melden van voorvallen

√

√ √

Uitwisselen van veiligheidsgegev

ens

ECCAIRS wordt tot op zekere hoogte gebruikt voor de uitwisseling van gegevens tussen lidstaten Geen systematische aanpak voor de uitwisseling tussen lidstaten van veiligheidsgegevens

√

√


4. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

Hoe kan EU-beleid bijdragen aan een verbetering van de huidige systemen voor onderzoek naar ongevallen/incidenten en melding van voorvallen?

In dit deel van de studie worden conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan op basis van een beoordeling van de uitvoerige analyse in de delen 2 en 3. De aanbevelingen zijn onderbouwd door overtuigende argumenten ten faveure van EU-beleid om het huidige onderzoek naar ongevallen / incidenten en het systeem voor het melden van voorvallen te verbeteren. Aanbeveling 1: Het EASA moet in het onderzoek naar ongevallen te allen tijde als adviserend orgaan optreden onder toezicht van de onderzoeksinstantie die het onderzoek leidt. Het EASA is de bevoegde instantie in de Europese Unie die verantwoordelijk is voor de luchtwaardigheid van alle luchtvaartproducten. Dit Agentschap ontwikkelt gemeenschappelijke regels op Europees niveau en is tevens verantwoordelijk voor typecertificering. Verordening (EG) nr. 216/2008 bepaalt als volgt: "Naar aanleiding van resultaten van onderzoek naar luchtvaartongelukken, in het bijzonder als er verbanden bestaan met vliegtuigontwerpfouten en/of vluchtuitvoeringsaangelegenheden, moet met spoed worden ingegrepen om het vertrouwen van de consumenten in het luchtvervoer te behouden". Om de veiligheid van het vliegtuigontwerp te waarborgen, moet het EASA tijdens onderzoeken naar de veiligheid vertegenwoordigd zijn. De mate waarin het EASA bij veiligheidsonderzoeken wordt betrokken, mag niet de reikwijdte overschrijden die door zijn verantwoordelijkheden wordt bepaald. Het bestaande wettelijke kader voorziet echter niet in een bepaling die betrokkenheid van het EASA ondersteunt of, sterker nog, die een legitieme behoefte aan deelname door het EASA aan veiligheidsonderzoeken rechtvaardigt. De voors en tegens van het argument tegen elkaar afgewogen, is er duidelijk behoefte aan een heldere definiëring van de deelname door het EASA aan onderzoeken naar ongevallen. In deze studie wordt geconcludeerd dat de lidstaten in meerderheid geen voorstander zijn van een grotere rol van het EASA bij onderzoeken naar ongevallen, omdat ze denken dat dit de onafhankelijkheid van het onderzoekslichaam in gevaar kan brengen. De lidstaten zijn het erover eens dat de rol van het EASA uitsluitend een adviserende moet zijn. Als het EASA als adviseur optreedt onder toezicht van de onderzoeksinstantie die het onderzoek leidt, zou dit niet alleen de onafhankelijkheid van het onderzoek garanderen, maar ook de rollen van regelgever en onderzoeker gescheiden houden. Die aanpak zou stroken met Amerikaans recht waarin is vastgesteld dat de FAA partij in het onderzoek moet zijn. De onderzoeksinstantie die het onderzoek leidt, wijst de partijen aan (adviseurs) die onder haar toezicht aan het onderzoek deelnemen. Dit betekent dat de FAA betrokken zou zijn bij de onderzoeken onder toezicht van de onderzoeksinstantie die het onderzoek leidt. Indien het EASA soortgelijke adviesrechten tijdens een onderzoek naar ongevallen worden toegekend, kan het zijn verantwoordelijkheden inzake luchtwaardigheid uitoefenen en naar aanleiding van veiligheidsproblemen met betrekking tot het ontwerp op passende wijze en tijdig maatregelen treffen.

99


Aanbeveling 2: Het EASA moet tijdens onderzoeken naar ongevallen onbeperkt toegang hebben tot relevante luchtvaartveiligheidsgegevens met betrekking tot luchtwaardigheid. Om zijn verantwoordelijkheden op het gebied van de luchtwaardigheid na te komen, moet het EASA inzake de luchtvaartveiligheid belangrijke besluiten nemen. In dat kader moet het EASA passende veiligheidsmaatregelen nemen, de uitvoering van veiligheidsaanbevelingen bevorderen en luchtwaardigheidsrichtlijnen uitvaardigen. Daarvoor is toegang nodig tot relevante feitelijke informatie tijdens een veiligheidsonderzoek. Het EASA heeft gegevens nodig over elk vliegtuigelektronicaproduct waarvan het ontwerp mogelijk aan een ongeval heeft bijgedragen. Het EASA stelt vooral belang in registraties van vluchtgegevens die verband houden met het ontwerp van vliegtuigelektronica die de veilige exploitatie van het luchtvaartuig in gevaar kan brengen. Aan het vereiste van een minimuminformatiestroom wordt echter niet altijd door de nationale onderzoeksinstanties voldaan. Het EASA heeft bij recente ongelukken in de luchtvaart een aantal knelpunten in dit verband vastgesteld (beschreven in paragraaf 2.4.4 van dit rapport). Zo kan de beperkte toegang tot registraties van vluchtgegevens die verband houden met het ontwerp van vliegtuigelektronica de veilige exploitatie van het luchtvaartuig in gevaar brengen. In sommige gevallen heeft het door deze problemen langer geduurd voordat het EASA belangrijke veiligheidsmaatregelen inzake luchtwaardigheid kon nemen. Het is voor het EASA belangrijk dat het tijdig toegang krijgt tot veiligheidsgegevens in verband met ontwerpen op luchtvaartgebied. Die informatie kan van cruciaal belang zijn wanneer het EASA moet besluiten een toestel aan de grond te houden of een verzoek te doen tot vervanging van een onderdeel in de vliegtuigelektronica van een of alle toestellen. Er moet dus worden voorzien in onbeperkte toegang tot veiligheidsgegevens waarbij een minimumhoeveelheid informatie in verband met luchtwaardigheid naar het EASA toestroomt. Aanbeveling 3: Het EASA moet in samenwerking met de EU-lidstaten en andere ECCAIRS-belanghebbenden bijdragen tot en impulsen geven aan verbeteringen bij gegevensmelding en de analyse van zich herhalende incidenten door middel van ECCAIRS. In de gedetailleerde analyse van de melding van ongevallen en incidenten in Deel 2 van deze studie wordt de conclusie getrokken dat er nog veel moet worden verbeterd aan de kwaliteit van de beschikbare gegevens in de ECCAIRS-database voor ongevallen en incidenten. Uit de analyse kwam ook naar voren dat er in sommige lidstaten te weinig wordt gemeld, wat als groot probleem is aangemerkt. Op beide gebieden moet voor verbetering worden gezorgd om een hoog integriteitsniveau te bereiken met het oog op gegevensanalyse, met als doel tendensen in de luchtvaartveiligheid te identificeren en passende maatregelen te nemen om ongevallen in de toekomst te voorkomen. Ten aanzien van veiligheidsgegevens wordt het centrale register van ECCAIRS op Europees niveau niet geanalyseerd. In zijn hoedanigheid van bevoegde instantie moet het EASA zich richten op regelmatige uitwisseling en analyse van veiligheidsinformatie. Samenwerking met de luchtvaartautoriteiten in de gehele EU is daarbij het sleutelwoord. Door te bouwen aan een passend niveau van engagement onder de belanghebbenden, met name de ECCAIRS-stuurgroep, levert het EASA bovendien een actieve bijdrage aan verbeteringen in de kwaliteit en consistentie van door de lidstaten gemelde gegevens.

100


Specifieke maatregelen om deze verbeteringen te realiseren zijn de ontwikkeling en toepassing van relevante richtsnoeren zodat de lidstaten weten wat voor gegevens moeten worden gemeld, het promoten en ondersteunen van regelmatige workshops op basis van de beschikbaar gestelde richtsnoeren, en het op gezette tijden leveren van een bijdrage aan opleidingsacties op het gebied van ECCAIRS. Daarnaast moet het EASA de voordelen onderzoeken wanneer instrumenten voor interne controle en analyse van de gegevenskwaliteit met lidstaten en belanghebbenden zouden worden gedeeld. De algehele doelstelling van deze op samenwerking gebaseerde aanpak is het niveau verhogen van de rapportering en van de kwaliteit en analyse van veiligheidsgegevens in ECCAIRS, waardoor het EASA trends en tekortkomingen kan signaleren en daarop passende maatregelen kan nemen om de veiligheid te verbeteren. Aanbeveling 4: Het EASA moet onbelemmerd toegang hebben tot belangrijke veiligheidsgegevens in ECCAIRS, waaronder het registratiekenteken van het luchtvaartuig en de naam van de vliegtuigexploitant. Het EASA is de bevoegde instantie voor het certificeren van luchtvaartuigen in de EU en moet daarom in actie komen als er gebreken in het vliegtuigontwerp worden geconstateerd. Om tijdig actie te kunnen ondernemen is het soms nodig dat het EASA toegang heeft tot feitelijke informatie. Die informatie kan van cruciaal belang zijn wanneer het EASA moet besluiten een toestel aan de grond te houden of een verzoek te doen tot vervanging van een onderdeel in de vliegtuigelektronica van een of alle toestellen.

Voor het uitwisselen en delen van veiligheidsinformatie met de lidstaten heeft het EASA toegang tot het Europese centrale register van ECCAIRS. De toegang van het EASA is ingevolge de huidige wetgeving echter beperkt tot feitelijke basisinformatie. Specifieke gegevens per exploitant blijven voor het Agentschap onzichtbaar. Elke lidstaat kan immers de velden waaruit de identiteit van de exploitant blijkt, wissen. In de praktijk worden het registratiekenteken van het toestel, het serienummer, de exploitant, de roepnaam en een eventuele toelichting verwijderd. Om die gegevens te verkrijgen moet het EASA zich wenden tot de lidstaat die de informatie in het begin verstrekte. Dit kan tot aanzienlijke vertragingen leiden en het vormt een extra obstakel bij het verkrijgen van de noodzakelijke gegevens. Dientengevolge is het EASA soms niet in staat om veiligheidsproblemen met betrekking tot bepaalde typen luchtvaartuigen vast te stellen.

Dit vormt een beletsel bij het melden van voorvallen bij ECCAIRS en draagt niet bij aan inspanningen van het EASA om zich van zijn plichten inzake de luchtwaardigheid te kwijten. Om deze problemen te overwinnen, moeten de lidstaten velden voor specifieke gegevens per exploitant binnen het centrale register van ECCAIRS delen. Hierdoor kan het EASA veiligheidsanalysen op Europees niveau maken, maatregelen treffen naar aanleiding van veiligheidstekortkomingen en tendensen met betrekking tot bepaalde toesteltypen tijdig en efficiënt vaststellen. Aanbeveling 5: Voor een meer uniforme onderzoekscapaciteit binnen de EU waarbij de lidstaten hun kennis delen, moet er een officieel erkend Europees netwerk worden opgericht van Europese instanties voor onderzoek van de burger-luchtvaartveiligheid. In de analyseresultaten van deze studie wordt met betrekking tot de nationale onderzoeksinstanties een aantal gebieden belicht die versterkt of nader ontwikkeld moeten worden. Deze gebieden zijn:

101


coördinatie en samenwerking bij de uitwisseling van veiligheidsinformatie tussen

lidstaten; bevorderen van het delen van hulpmiddelen tussen NSIA's; betrekkingen tussen de NSIA's en de gerechtelijke instanties; aanbevelingen ter bevordering van goede veiligheidspraktijken; opleiding en standaardisatie van kwalificaties voor onderzoekers.

Het ontbreekt aan een centraal mechanisme dat zorgt dat deze punten naar behoren worden aangepakt en doeltreffend worden uitgevoerd. Er is in deze studie een vergelijkende analyse uitgevoerd waaruit blijkt dat enkele NSIA's mogelijk over te weinig hulpmiddelen beschikken. Kleinere NSIA's kunnen profiteren van hulp en ondersteuning van de grotere, meer gevestigde NSIA's. Soms blijft die uit, omdat de beschikbaarheid van materiaal en onderzoekers onduidelijk is of niet altijd duidelijk wordt gemaakt. De informatie-uitwisseling tussen lidstaten moet verbeterd en adequaat gecoördineerd worden om terugkoppeling te bevorderen en lering te trekken uit beste praktijken van onderzoeken. De studie heeft spanningen tussen de NSIA's en de gerechtelijke instanties in de gehele EU aan het licht gebracht. Die kunnen soms te maken hebben met problemen bij het verkrijgen van toegang tot materieel en de wrakstukken. Hoewel enkele lidstaten de problemen hebben opgelost door het sluiten van nationale overeenkomsten is het essentieel een goede werkrelatie op te bouwen en de noodzaak van dergelijke formele overeenkomsten zo veel mogelijk te beperken. Soms kan er meer worden gedaan om de vaardigheden en expertise van de onderzoekers te verbeteren. Zo kan de coördinatie worden verbeterd of kunnen er gemeenschappelijke richtsnoeren voor opleiding en kwalificaties worden ontwikkeld. Om deze verbeteringen te helpen realiseren, is een onafhankelijk centraal orgaan nodig dat ervoor zorgt dat deze taken beter worden uitgevoerd en voor de NSIA's een coördinerende rol vervult. Dit zou een aantal problemen moeten verlichten die in het kader van de heersende wetgeving voor onderzoek naar ongevallen/incidenten zijn ervaren. De invoering van een centraal mechanisme zou stimuleren dat de lidstaten hulpmiddelen met elkaar delen. Het zou de coördinatie van opleidingen binnen de NSIA's bevorderen en wederzijdse beoordeling tussen NSIA's tot stand brengen met het oog op vrijwillige standaardisering en de uitwisseling van veiligheidsgegevens tussen luchtvaartautoriteiten in de EU. De oprichting van een gecentraliseerd Europees lichaam zonder wettelijke bevoegdheid brengt duidelijke voordelen met zich mee als het gaat om het overbrengen van beste praktijken, de verstrekking waar nodig van aanbevelingen en het leveren van een bijdrage aan het algehele doel de veiligheid te verbeteren. Dit kan door een officieel erkend netwerk van Europese instanties voor onderzoek van de luchtvaartveiligheid (in dit rapport "het netwerk" genoemd) worden verwezenlijkt. Aanbeveling 6: Gevoelige veiligheidsinformatie, zoals getuigenverklaringen, moet worden beschermd door beperkingen te stellen aan de onthulling ervan aan gerechtelijke instanties voor gebruik in strafrechtelijk onderzoek, tenzij de bevoegde instantie in de lidstaat in kwestie vaststelt dat openbaarmaking om een dwingende reden van groot openbaar belang gewettigd is. Feitelijke informatie die door het veiligheidsonderzoekteam is verzameld kan nuttig zijn voor andere autoriteiten en worden gedeeld ter ondersteuning van hun administratieve, justitiële of andere specifieke taken. Gedurende een onderzoek naar een ongeval kan

102


echter blijken dat bepaalde informatie, zoals getuigenverklaringen, waarschijnlijk van gevoelige aard is en daarom tegen onthulling moet worden beschermd. In sommige lidstaten is de bezorgdheid geuit dat gevoelige informatie voor ongepaste doeleinden wordt gebruikt, bijvoorbeeld als stok om mee te slaan of voor het uitdelen van straffen. Dit heeft in enkele gevallen geleid tot wantrouwen en angst onder personen om bij latere onderzoeken informatie te delen. Het is daarom belangrijk ervoor te zorgen dat het delen en analyseren van veiligheidsinformatie uitsluitend voor ongevallenpreventie wordt gebruikt en niet om melders van informatie verwijten te maken of te vervolgen of voor andere doelen die niets met veiligheid te maken hebben. Het doorgeven van gevoelige informatie aan de politie en gerechtelijke instanties kan door sommige beroepsbeoefenaren in de luchtvaart als een bedreiging voor vrijwillige melding worden beschouwd. In bepaalde gevallen staan politie en justitie erop dat alle bewijsmateriaal aan hen wordt overhandigd zodat zij hun eigen onderzoeken voor strafprocedures kunnen uitvoeren. Alvorens vertrouwelijke informatie openbaar te maken, moet de bevoegde instantie evenwel met overtuigende argumenten komen waaruit blijkt dat de verstrekte informatie met een strafbaar feit verband kan houden. Wanneer gevoelige veiligheidsinformatie bij strafvervolging wordt gebruikt, moeten de persoonsgegevens beter worden beschermd en mogen zij niet voor andere doeleinden dan veiligheidsonderzoeken beschikbaar worden gesteld of worden gebruikt. In Richtlijn 2009/18/EG zijn de grondbeginselen vastgesteld voor het onderzoek van ongevallen in de zeescheepvaartsector. De richtlijn voorziet in duidelijke bepalingen voor de bescherming van gevoelige veiligheidsinformatie. Soortgelijke beginselen zouden op onderzoeken in de luchtvaartsector van toepassing moeten zijn. Met het oog hierop moeten passende richtsnoeren worden vastgesteld om te bepalen onder welke omstandigheden gevoelige informatie aan gerechtelijke instanties kan worden bekendgemaakt. In principe zou gevoelige en vertrouwelijke informatie niet mogen worden onthuld, tenzij die informatie bijdraagt aan of van toegevoegde waarde is voor het veiligheidsonderzoek. Aanbeveling 7: Luchtvaartmaatschappijen met een luchthaven in de EU als thuishaven moeten zo spoedig mogelijk en niet later dan twee uur na een ongeval een passagierslijst overleggen. Snelle beschikbaarheid van een betrouwbare passagierslijst waarmee de personen aan boord van het te onderzoeken vliegtuig en hun families kunnen worden geïdentificeerd, is een essentieel onderdeel van het onderzoeksproces. Bij een vliegramp kan vertraging in de overlegging van de passagierslijst opsporings- en reddingsoperaties alsmede de identificatie van de slachtoffers bemoeilijken. Er is geen standaardmethode die waarborgt dat onmiddellijk na een ongeval een betrouwbare passagierslijst wordt overgelegd. Er is binnen de EU-luchtvaart niet afgesproken wanneer de passagierslijst beschikbaar moet zijn voor de identificatie van de passagiers. Het is noodzakelijk verbetering te brengen in de informatie op de passagierslijst, waarop de personen aan boord van het te onderzoeken luchtvaartuig staan vermeld, en het is zaak die lijsten na een ongeval zo spoedig mogelijk beschikbaar te stellen. De passagierslijst moet in overeenstemming met de Europese voorschriften inzake gegevensbescherming worden opgesteld en zou niet zonder toestemming van de slachtoffers en hun families bekend mogen worden gemaakt.

103


Aanbeveling 8: De lidstaten en hun luchtvaartmaatschappijen moeten een zorgvuldig crisisbeheersplan opzetten dat aan de ICAO-vereisten beantwoordt, voor de verlening van bijstand aan de slachtoffers en hun families in geval van een vliegtuigongeluk. Bepaalde lidstaten moeten beter zijn voorbereid op en toegerust voor de verlening van snelle en adequate bijstand aan de slachtoffers van een vliegtuigongeluk en hun families. Een gedegen calamiteitenplan op nationaal niveau in elke lidstaat moet ervoor zorgen dat passende bijstand wordt verleend. In enkele EU-lidstaten lijkt het te ontbreken aan een consistente aanpak van crisisbeheer. Dit beleidspunt wordt zeer uiteenlopend benaderd en sommige plannen worden telkens door een andere organisatie beheerd. Andere lidstaten beschikken niet over een officieel crisisplan maar hanteren procedures die op nationale regelingen berusten en geschikt worden geacht voor de aanpak bij een grootschalige vliegramp. Onduidelijk is echter of de interne procedures in voldoende mate aan de richtsnoeren en aanbevelingen van de ICAO voldoen die onder haar regels voor een veiligheidsbeheersysteem vallen.

Weer andere lidstaten zijn bezig met de opstelling van noodplannen en communicatie-instructies voor noodplannen in geval van bijzondere crisisomstandigheden. Uit de studie bleek dat bepaalde onderzoeksautoriteiten over algemene crisisbeheerplannen op ministerieel niveau beschikken voor de aanpak van rampen op elk gebied van vervoer. Het zijn plannen waarnaar in het kader van verschillende rubrieken wordt verwezen, zoals het ‘nationaal opsporings- en reddingsplan’, dat in geval van een ongeval met een luchtvaartuig of een schip kan worden uitgevoerd. De ICAO adviseert alle organisaties die vluchtactiviteiten verrichten of ondersteunen, een crisisbeheersplan op te zetten. Voorts is de ICAO van mening dat noodplannen deel moeten uitmaken van het veiligheidsbeheersysteem om lering te trekken uit ervaringen op veiligheidsgebied en schade of letsel zo veel mogelijk te beperken. De lidstaten en de luchtvaartmaatschappijen die op hun grondgebied zijn gevestigd, moeten overeenkomstig de ICAO-eisen geschikte calamiteitenplannen hebben opgesteld die voorzien in de verlening van bijstand aan de slachtoffers van ongevallen in de burgerluchtvaart en hun families. Aanbeveling 9: Het EASA moet uitvoeringsvoorschriften opstellen om zijn bevoegdheden op het gebied van de luchtvaartnavigatiediensten en het luchtverkeersbeheer uit te breiden in overeenstemming met de huidige regelgeving. Nu het luchtverkeer almaar toeneemt, moet erop worden gelet dat het veiligheidsniveau wordt gehandhaafd, al moet ook over verdere verbeteringen worden nagedacht. Een belangrijk initiatief in dit verband is de instelling van een gemeenschappelijk Europees luchtruim, dat zal zorgen voor gemeenschappelijke normen voor de interoperabiliteit van luchtvaartnavigatiediensen en het luchtverkeersbeheer in heel Europa. Een verdere uitbreiding van de EASA-bevoegdheden door vaststelling van een communautair regelgevingskader zou voor dit initiatief een steun in de rug betekenen. Er kan ook worden betoogd dat door de instelling van gemeenschappelijke normen het milieu kan meeprofiteren. Dat beleid zou voorzien in een volledig geïntegreerd veiligheidssysteem waarbij alle onderdelen op het domein van de luchtvaartveiligheid betrokken zijn.

104


De voorgenomen overdracht van functies en taken van de lidstaten op het gebied van het luchtverkeersbeheer aan het EASA via samenwerking met Eurocontrol, is reeds behandeld in Verordening (EG) nr. 1108/2009 van 21 oktober 2009. In deze studie wordt steun betuigd aan het voornemen om de taken van het EASA in het kader van een ‘totale systeembenadering’ uit te breiden naar luchthavenveiligheid en -interoperabiliteit, luchtvaartnavigatiediensten en luchtverkeersbeheer. Aanbeveling 10: De melding van voorvallen volgens de taxonomieën van de ICAO en EU moet op consistente wijze geschieden met als streven een verplichting te scheppen om bij melding van ongevallen en ernstige incidenten in het kader van alle taxonomieën (waaronder die van ESARR 2 van Eurocontrol) dezelfde terminologie voor definities te gebruiken. In paragraaf 2.3.4 van de studie wordt besproken hoe inconsistenties bij de uitleg van definities tot meldingsproblemen en misleidende statistieken kunnen leiden. Er bestaat op EU-niveau enige onduidelijkheid over het verschil tussen een ‘incident’ en een ‘ernstig incident’. In sommige gevallen had beter over een ‘incident’ in plaats van een ‘ernstig incident’ gesproken kunnen worden. De term ‘voorval’ wordt volgens de taxonomie van ESARR 2 (Eurocontrol) breder opgevat en omvat ook ongevallen, incidenten en andere gebeurtenissen op het gebied van het luchtverkeersbeheer. Verder kan onduidelijkheid over wat precies met ‘ATM-gerelateerd’ bedoeld wordt, leiden tot problemen bij het verkrijgen van geschikte en bruikbare gegevens voor statistische analyse. In de studie wordt geconcludeerd dat het huidige Europese wetgevingskader voor voorvalmelding beter moet worden gestructureerd. Het meldingssysteem dat is geregeld bij de verschillende EU-richtlijnen en verordeningen van de Commissie, lijkt afzonderlijk te functioneren, is gefragmenteerd en is slechts gedeeltelijk aan andere systemen gekoppeld. De verschillende terminologie die voor de definities wordt gebruikt en de daarmee verband houdende inconsistenties met betrekking tot verplichtingen tot het melden van voorvallen volgens de verschillende taxonomieën, zijn de belangrijkste bronnen van zorg. In het kader van de ICAO zijn de lidstaten verplicht om met behulp van ADREP 2000 ongevallen en ernstige incidenten te melden (paragraaf 2.5.3). Richtlijn 94/56/EG (artikel 7) voorziet niet in de melding van voorvallen en schrijft voor dat de nationale onderzoeksinstanties de eindrapporten openbaar maken. De rapporten worden verspreid, maar enkel onder degenen die op veiligheidsgebied met de conclusies hun voordeel zouden kunnen doen. Richtlijn 2003/42/EG verplicht tot de melding van incidenten, maar niet tot de melding van ongevallen of ernstige incidenten. In de uitvoeringsbepalingen voor ECCAIRS van Verordening (EG) nr. 1321/2007 van de Commissie wordt gesteld dat wanneer een onderzoek aan de gang is, alleen feitelijke gegevens in de gegevensbanken mogen worden ingevoerd; de volledige informatie over deze ongevallen en ernstige incidenten wordt pas na afloop van het onderzoek opgeslagen. Dit vormt een ernstige tekortkoming in de structuur voor de melding van voorvallen, die het risico van verwarring met zich brengt. Een duidelijk gedefinieerde terminologie is van essentieel belang en binnen de taxonomieën van de ICAO en de EU moeten duidelijke meldingsverplichtingen bestaan om te waarborgen dat verkeerde interpretaties en inconsistenties niet leiden tot risico's voor de luchtvaartveiligheid.

105


106


BIBLIOGRAFIE

Wetgeving

Verordening (EG) nr. 1321/2007 van de Commissie van 12 november 2007 tot vaststelling van uitvoeringsbepalingen om overeenkomstig Richtlijn 2003/42/EG van het Europees Parlement en de Raad uitgewisselde informatie over voorvallen in de burgerluchtvaart op te nemen in een centraal register.

Verordening (EG) nr. 1330/2007 van de Commissie van 24 september 2007 tot

vaststelling van uitvoeringsregels voor de verspreiding onder belanghebbenden van informatie over voorvallen in de burgerluchtvaart als bedoeld in artikel 7, lid 2, van Richtlijn 2003/42/EG van het Europees Parlement en de Raad.

Verordening (EG) nr. 1702/2003 van de Commissie van 24 september 2003 tot

vaststelling van uitvoeringsvoorschriften inzake de luchtwaardigheid en milieucertificering van luchtvaartuigen en aanverwante producten, onderdelen en uitrustingsstukken, alsmede voor de certificering van ontwerpen productieorganisaties.

Verordening (EG) nr. 859/2008 van de Commissie van 20 augustus 2008 tot

wijziging van Verordening (EEG) nr. 3922/91 van de Raad ten aanzien van gemeenschappelijke technische voorschriften en administratieve procedures van toepassing op commercieel vervoer per vliegtuig.

Verordening (EG, Euratom) nr. 1605/2002 van de Raad van 25 juni 2002 houdende

het Financieel Reglement van toepassing op de algemene begroting van de Europese Gemeenschappen.

Verordening (EEG) nr. 3922/91 van de Raad inzake de harmonisatie van technische

voorschriften en administratieve procedures op het gebied van de burgerluchtvaart (waarbij bijlage III is vervangen).

Richtlijn 2003/42/EG van het Europees Parlement en de Raad van 13 juni 2003

inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart.

Richtlijn 2004/36/EG van het Europees Parlement en de Raad van 21 april 2004 inzake de veiligheid van luchtvaartuigen uit derde landen die gebruikmaken van luchthavens in de Gemeenschap.

Richtlijn 94/56/EG van de Raad van 21 november 1994 houdende vaststelling van

de grondbeginselen voor het onderzoek naar ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart.

Bijlage 13 bij het ICAO-Verdrag inzake de internationale burgerluchtvaart,

Onderzoek naar ongelukken en incidenten met luchtvaartuigen, 9e uitgave, juli 2001.

Verordening (EG) nr. 1592/2002 van het Europees Parlement en de Raad van 15 juli 2002 tot vaststelling van gemeenschappelĳke regels op het gebied van burgerluchtvaart en tot oprichting van een Europees Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (ingetrokken bij Verordening (EG) nr. 216/2008 - de nieuwe Basisverordening).

Verordening (EG) nr. 2111/2005 van het Europees Parlement en de Raad van 14

december 2005 betreffende de vaststelling van een communautaire lijst van luchtvaartmaatschappijen waaraan een exploitatieverbod binnen de Gemeenschap is opgelegd.

107


Verordening (EG) nr. 216/2008 van het Europees Parlement en de Raad van 20

februari 2008 tot vaststelling van gemeenschappelijke regels op het gebied van burgerluchtvaart en tot oprichting van een Europees Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart, houdende intrekking van Richtlijn 91/670/EEG, Verordening (EG) nr. 1592/2002 en Richtlijn 2004/36/EG.

Ontwerpverordeningen en relevante documentatie

Effectbeoordeling inzake onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart SEC(2009)1478 (zie: blz. 22).

Effectbeoordeling van de wijziging van Richtlijnen 94/56/EG en 2003/42/EG,

ECORYS Nederland BV, 20 juli 2007 (TREN-IA-016-TR 14923). Voorstel voor een Verordening van het Europees Parlement en de Raad inzake

onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart (COM(2009) 611 - 2009/0170 (COD)) (zie paragraaf 1.2.3, blz. 22).

Overige documentatie

ECCAIRS (European Co-ordination Centre for Aviation Incident Reporting Systems) (Europees coördinatiecentrum van de meldingssystemen van voorvallen in de burgerluchtvaart) Brochure en "ECCAIRS in Aviation" (februari 2010), Gemeenschappelijk Centrum voor Onderzoek van de Europese Commissie, Post, Wietse.

EVAIR – Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting (systeem van Eurocontrol

voor vrijwillige melding van incidenten op het gebied van het luchtverkeersbeheer), onderdeel van het Europese veiligheidsprogramma (European Safety Programme - ESP) voor het melden van incidenten en het delen van gegevens (zie paragraaf 2.5.6).

ICAO Guidance on Assistance to Aircraft Accident Victims and their Families (ICAO-

richtsnoer inzake bijstand aan slachtoffers van vliegtuigongelukken en hun families) (ICAO-circulaire 285-AN/166), 2001.

Brief van de ICAO over de goedkeuring van wijziging 12 van ICAO-bijlage 13’,

Secretaris-generaal, 9 april 2009.

ICAO Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation (ICAO-handboek voor onderzoek naar ongevallen en incidenten met luchtvaartuigen) (ICAO-doc. 9756 AN/965, eerste uitgave, 2000) on guidance on notification of accidents and incidents (betreffende richtsnoeren voor het melden van ongevallen en incidenten) (zie: paragraaf 1.1.2. – informatiemateriaal).

ICAO Safety Management Manual (SMM) (ICAO-handboek voor het

veiligheidsbeleid) (2e uitgave, 2009, ICAO-doc. 9859, hoofdstuk 11 – guidelines on Emergency Response Planning (richtsnoeren voor rampenplannen) (zie paragraaf 2.3.15.).

ICAO Training Guidelines for Aircraft Accident Investigators (richtsnoeren voor de

opleiding van onderzoekers van ongevallen met een luchtvaartuig) (ICAO-circulaire 298-AN/172), juni 2003.

108


Studiedocumenten en referentiemateriaal

EASA Annual Safety Review 2007 – Overview of aviation safety measures taken in different EASA Directorates (overzicht van de door verschillende directoraten van het EASA genomen luchtvaartveiligheidsmaatregelen) (zie paragraaf 1.4.1, blz. 29).

EASA News – februari 2010: ‘Continuing Airworthiness and Occurrence Reporting’

(permanente luchtwaardigheid en voorvalmelding) van het directoraat Certificering van het EASA.

ERAA (European Regional Airlines Association) (Europese Vereniging voor regionale

luchtvaartmaatschappijen) Ontwerpbeleidsnota inzake EC-voorstel COM(2009) 611, (zie: paragraaf 2.3.12, blz. 56).

Europe Air Sports, standpuntnota over het ‘Voorstel voor een Verordening inzake

onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart (2009/0170 (COD)), 1 februari 2010.

ICAO, Montreal, oktober 2008, werkdocument (AIG/08-WP/33) over Just Culture; Definition and implementation of a Just Culture concept (concept van een cultuur van billijkheid - beschrijving en uitvoering).

TRANNews – Nieuwsbrieven van de Commissie vervoer en toerisme van het

Europees Parlement (1 maart 2010, 27-28 april 2010, 31 mei – 1 juni 2010); persbericht van het EP 21.9.2010, rapporteur: Christine de Veyrac (PPE, FR).

Websites

ECCAIRS (Europese Commissie - Gemeenschappelijk Centrum voor Onderzoek) beschikbaar op: http://eccairsportal.jrc.ec.europa.eu/

ESARR 2:

http://www.eurocontrol.int/src/gallery/content/public/documents/deliverables/esarr2_e3.0_ri.pdf

EVAIR (Eurocontrol Voluntary ATM Reporting):

http://www.eurocontrol.int/esp/public/standard_page/evair.html Onderzoeksrapporten met betrekking tot ongevallen

Airbus A320, Verlies van stuwkracht in beide motoren na een vogelaanvaring, waarna een noodlanding moest worden gemaakt op de rivier de Hudson, Vlucht 1549 van US Airways, Airbus A320-214, N106US Weehawken, New Jersey, 15 januari 2009, National Transportation Safety Board, ongevallenrapport NTSB/AAR-10/03, 4 mei 2010 (zie: paragraaf 2.4.4.).

Incidenten met een Airbus A330, van Miami naar Sao Paulo, TAM, mei 2009, en van

Hongkong naar Tokyo, Northwest Airlines, juni 2009 (zie: paragraaf 2.4.4.).

Airbus A330-203, interim-rapport n°2 over het ongeval op 1 juni 2009 met Airbus A330-203, registratie F-GZCP, exploitant Air France, vlucht AF 447 Rio de Janeiro – Parijs, Bureau d'Enquêtes et d'Analyses, Frankrijk, rapport BEA f-cp090601ae2, 17 december 2009 (zie: paragraaf 2.4.4.).

Airbus A330-303, In-flight upset (verstoring van het vluchtverloop), VH-QPA, 154

km ten westen van Learmonth, West-Australië, 7 oktober 2008, Australian Transport Safety Bureau, tussentijds feitenrapport, 6 maart 2009 (zie: paragraaf 2.4.4.).

109

http://eccairsportal.jrc.ec.europa.eu/



http://www.eurocontrol.int/esp/public/standard_page/evair.html


Incident met een Boeing 777, VS, Delta Airlines, november 2008 (zie: paragraaf 2.4.4. in de tekst over de vliegramp met een Boeing 777, januari 2008).

Boeing 777-236ER, Rapport over het ongeval met een 777-236ER, G-YMMM, op

London Heathrow Airport op 17 januari 2008, Air Accident Investigation Branch, Department of Transport, Aircraft Accident Report 1/2010 (zie: paragraaf 2.4.4.).

Ernstig incident met een Fokker F28, Oslo, januari 2008 (zie: paragraaf 2.4.4.).

MD82, Ongeval met McDonnell Douglas-vliegtuig DC-9-82 (MD-82), registratie EC-

HFP, exploitant Spanair, op luchthaven Madrid-Barajas op 20 augustus 2008, Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil, Rapport CIAIAC A-032/2008, 17 augustus 2009 (zie: paragraaf 2.3.13. and Section 2.4.4.).

Ernstig incident met een MD83, Lanzarote, juni 2007 (zie: paragraaf 2.4.4. in de

tekst over het luchtvaartongeval met de MD82, augustus 2008).

Lijst van geraadpleegde belanghebbenden/partijen

Air Accidents Investigation Branch (AAIB), Hoofdinspecteur van de Britse AAIB – Discussies en vraaggesprekken, november 2009.

Air Navigation Service Providers (ANSP's) (verleners van

luchtvaartnavigatiediensten) in alle EU-lidstaten, geraadpleegd tussen november 2009 en april 2010.

Civil Aviation Authorities (CAA's) (burgerluchtvaartautoriteiten) in alle EU-lidstaten,

geraadpleegd tussen november 2009 en april 2010.

ECCAIRS Reporting System - Wietse Post, Action Leader van ECCAIRS voor het Gemeenschappelijk Centrum voor Onderzoek van de Europese Commissie, gesprekken via telefoon en e-mail, februari 2010.

Eurocontrol – ‘ATM Network Support & Services Business Area’, vraaggesprek en teleconferentie, november 2009.

Europees Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (EASA) –

Vraaggesprekken en videoconferenties / e-mailbesprekingen met het hoofd voor onderzoek naar ongevallen (afdeling veiligheidsanalyse en onderzoek) en met de directeur voor certificering, januari – februari 2010.

European Regional Airlines Association (ERAA) (Europese Vereniging voor regionale

luchtvaartmaatschappijen) – Adviseur voor het luchtvervoersbeleid, over de ontwerpbeleidsnota inzake het voorstel van de Europese Commissie tot wijziging van de richtlijn betreffende onderzoek naar ongevallen, november 2009.

National Safety Investigation Authorities (NSIA's) (de nationale instanties die

onderzoek doen naar de veiligheid van de burgerluchtvaart) in alle EU-lidstaten, geraadpleegd tussen november 2009 en april 2010.

110


BIJLAGEN

BIJLAGE 1 Figuur 2: Onderzoeksteam voor ongevallen en de belangrijkste betrokken

actoren

State of Occurrence



Technical Team

State of Design

State of Registry






TCHolder

AircraftOperator

AircraftFinal

Assembly

Airline

TechnicalAdvisors

Investigation Team

Participationin


State of Occurrence



Technical Team

State of Design

State of Registry






TCHolder

AircraftOperator

AircraftFinal

Assembly

Airline

TechnicalAdvisors

Investigation Team

Participationin


Land van het voorval Land van ontwerp

(geaccrediteerde vertegenwoordiger)

TC-houder

(nationale veiligheid onderzoeksinstantie)

Land van registratie (geaccrediteerde vertegenwoordiger)

Exploitant van luchtvaartuig

Land van fabricage (geaccrediteerde vertegenwoordiger)

Eindassemblage van het luchtvaartuig

Aangewezen onderzoeker en technisch team

Deelname aan onderzoek sverrichtingen

Land van de exploitant (geaccrediteerde vertegenwoordiger)

Technische adviseurs luchtvaartmaatschappij

Onderzoeksteam

111


BIJLAGE 2 Figuur 3: Stadia van een standaardonderzoek naar een ongeval met een

luchtvaartuig

Conductcrash-site


Gathering of Data








Conductcrash-site


Gathering of Data








Investigation Process Gegevens verzamelen Verder onderzoek (incl. uitlezen vluchtrecorder) Reconstructie van wrak

Lijkschouwingen

Publicatie van een eindverslag

Simulaties Overzicht gebeurtenis

Vermoedelijke oorzaak ongeval vaststellen

Verder onderzoek indien nodig

Onderzoek van wrak op locatie van ongeval

Analyse en verificatie van alternatieve scenario's

Veiligheidsaanbevelingen

Stadium 1

Stadium 2

Stadium 3

112


BIJLAGE 3 Figuur 4: EG-verordeningen voor het melden van voorvallen in de

burgerluchtvaart



Regulation (EC)





Regulation (EC)

No 1321/2007

Regulation (EC)


Regulation (EC) No. 1330/2007



EU-Richtlijn 2003/42/EG inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart





and European level.

National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

ECCAIRS



and European level.

National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

ECCAIRS


In Verordening (EG) nr. 1321/2007 staat: "De Commissie zal een centraal register opzetten en beheren, waarin alle informatie wordt opgeslagen die

overeenkomstig […] Richtlijn 2003/43/EG door de lidstaten is meegedeeld" - artikel 7, lid 2.

Europese Commissie Nationale luchtvaartautoriteiten ECCAIRS

ECCAIRS voorziet in de middelen en methoden om verslagen over ongevallen en incidenten op lidstaat- en Europees niveau te verzamelen, delen en analyseren.

113



National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

EASA




National Aviation

Authorities

EuropeanCommission

EASA



Verordening (EG) nr. 216/2008 heeft als doel het vaststellen van gemeenschappelijke regels op het gebied van de burgerluchtvaart en het oprichten van een ‘Europees Agentschap voor de Veiligheid van de

Luchtvaart’ (EASA). Europese Commissie Nationale luchtvaartautoriteiten

EASA Krachtens deze verordening voert EASA taken uit en assisteert EASA de Europese

Commissie bij de tenuitvoerlegging van de verordening, met name wat betreft technische regels met betrekking tot constructie, ontwerp en operationele

aspecten. Ook voert EASA namens de lidstaten functies en taken uit die aan hen zijn

toegekend in het Verdrag van Chicago.

National Aviation

AuthoritiesEuropean

Commission

EASA



National Aviation

AuthoritiesEuropean

Commission

EASA



Verordening (EG) nr. 1330/2007 bevat maatregelen met betrekking tot het verspreiden van door lidstaten uitgewisselde informatie over voorvallen onder belanghebbenden overeenkomstig artikel 6, lid 1 van Richtlijn 2003/42/EG, om

de veiligheid van de burgerluchtvaart te verbeteren. Europese Commissie Nationale luchtvaartautoriteiten

EASA EASA speelt een belangrijke rol bij het identificeren van

veiligheidstekortkomingen en het verspreiden van aanverwante informatie onder lidstaten. EASA heeft ook informatie over voorvallen nodig om te kunnen voldoen

aan zijn plichten op het gebied van luchtwaardigheid.

114


BIJLAGE 4 Figuur 5: Opzet van het onderzoek

“One survey generated”







Mem

ber

Sta

te L

evel

Eur

opea

n L

evel

European Aviation Safety Agency

EUROCONTROL

Introduction Email/ Request for POC

POC Established/ Initial Survey Request Sent

Follow-up email/ receipt

confirmation (opt.)

Telecon / supplementary

assistance (opt.)Return of Survey

ECCAIRS

Europees niveau Agentschap voor de

veil de

EUROCONTROL ECCAIRS Europees

igheid van luchtvaart

Lidstaatniveau Onderzoeksinstanties Burgerluchtvaartautoriteiten

Dienstverleners in de

luchtvaartnavigatie sector

“Eén onde nerzoek gege reerd” Start I

om POC verzoek

verzonden

evestiging (opt.)

T r

assistentie (opt.)

terngen

Stop

nleidendee-mails/ verzoek

POC vastgesteld/ Eerste

voor onderzoek

Herinneringse-mail/

ontvangstb

eleconfeentie / extra

Onderzoek ugontva

115


IJLAGE 5

Figuur 12: inities volgens de taxonomie van de ICAO, de EU en Eurocontrol

B

Gemelde def



Report)

2003/42/EC(ECCAIRS)

ESARR 2

A S.I. NSI

A S.I. NSI

A S.I. NSI

NSIA S.I.

‘occurrences’


‘occurrences’

‘occurrences’









ICA

O A

DR

EP

tax

on

om

yE

U t

axo

no

my



I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

Eu

roc

on

tro

lta

xo

no

my




Report)

2003/42/EC(ECCAIRS)

ESARR 2

A S.I. NSI

A S.I. NSI

A S.I. NSI

NSIA S.I.

‘occurrences’


‘occurrences’

‘occurrences’













ICA

O A

DR

EP

tax

on

om

yE

U t

axo

no

my



I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

I N C I D E N T S

Eu

roc

on

tro

lta

xo

no

my


O Ongevallen E.I. Ernstige incidenten

N.E.I. Niet-ernstige incidenten ---------------- Verplichting op grond van voorgeschreven

regelgeving

116


‘voorvallen’ ‘Voorval’ wordt gebruikt in definities voor ‘ongeval’,

‘ernstig incident’ en ‘incident’

Taxo

nom

ie I

CAO

-bi

jlage

13

ICAO

-bijl

age

13

(AD

REP

200

0

O E.I. N.E.I.

Volgens de ICAO zijn lidstaten verplicht ongevallen en ernstige

incidenten aan de ICAO te melden met behulp van de

ADREP 2000-database. ‘rapporten van voorvallen

verspreiden’ Volgens Richtlijn 94/56/EG is er GEEN bepaling voor het melden

van ongevallen, ernstige incidenten of incidenten, maar

wel een verplichting om rapporten over

ongevallen/incidenten die zijn ontvangen van

onderzoeksinstanties in EU-lidstaten te verspreiden

94/5

6/EG

(on

geva

llen-

/inc

iden

tenr

appo

rt)

O E.I. N.E.I.

Noot: verschillen in verslagleggingsverplichtingen tussen deze twee richtlijnen

opslaan in database krachtens EG-Verordening 1321/2007’

‘voorvallen’

‘Voorval’ betekent een operationele onderbreking,

defect, fout of andere onregelmatigheid waardoor de

vliegveiligheid wordt of kan worden beïnvloed, maar

ZONDER te resulteren in een ongeval of ernstig incident

Taxo

nom

ie v

an d

e EU

2003

/42/

EG (

ECCAIR

S)

O E.I. N.E.I.

‘Andere voorvallen’ zijn alle incidenten waarvan normaliter NIET wordt aangenomen dat ze gemeld moeten worden, maar die een mogelijk gevaar kunnen vormen.

‘voorvallen’ ESARR 2 valt onder de bevoegdheid van Eurocontrol

Taxo

nom

ie v

an

Euro

cont

rol

ESARR 2

O E.I. N.E.I.

‘Voorval’ wordt in een bredere betekenis gebruikt die zowel

ATM-ongevallen en -incidenten als andere specifieke ATM-

gebeurtenissen dekt.

117


BIJLAGE 6 Figuur 21: ICAO-systeem voor het melden van gegevens over

ongevallen/incidenten (ADREP)

Ingediend: - indiening van

verplichte verslagen van ongevallen en

incidenten

Ontvangen: - verplichte verslagen van ongevallen en

incidenten

Lidstaat (overeenkomstsluitende staat)

Ontvangen: - veiligheidsinfor

matie /verslagen van

ADREP op verzoek/ algemeen

vrijgegeven

ADREP

ICAO Accident/Incident Data Reporting

System (systeem voor melding van

gegevens over ongevallen/voorv

allen van de ICAO)

Ingediend: - veiligheidsgegevens

/analyse

ICAO

118


BIJLAGE 7 Figuur 22: ECCAIRS (Europees coördinatiecentrum voor meldsystemen inzake

luchtvaartincidenten)

Use

s Ta

xono

my

of A

DREP

200

0

Gegevens verzameling en -uitwisseling

ECCAIRS-meldingssysteem Richtlijn 94/56/EG Richtlijn 2003/42/EG

Ingediend: - indiening van verplichte verslagen van ongevallen en incidenten

Globale gegevens analyse

Gezamenlijk ontwikkelde en gedeelde instrumenten

Ontvangen: verslagen van ongevallen en incidenten

Centrale gegevens integratie

Verordening (EG) nr. 1321/2007 Li

dsta

ten

Ontvangen: uitwisselen van veiligheids gegevens

Verspreiding van gegevens en informatie


Geb

ruik

t ta

xono

mie

van

AD

REP

200

0

Toegang: beperkte toegang tot gegevens van lidstaat (beperkte velden)

EASA

119


BIJLAGE 8 Figuur 23: ESARR 2 (de reglementaire voorschriften inzake veiligheid van

Eurocontrol betreffende de rapportage en evaluatie van veiligheidsvoorvallen in het luchtverkeersbeheer)

Lidstaat (ANSP)

Ingediend: - verplichte en

vrijwillige gegevens over ATM-voorvallen

ESARR 2 Reglementaire voorschriften

inzake veiligheid van Eurocontrol betreffende de “rapportage en evaluatie van

veiligheidsvoorvallen in het

luchtverkeersbeheer”

Ontvangen: - verplichte en

vrijwillige gegevens over ATM-voorvallen

EUROCONTROL

120


BIJLAGE 9 Figuur 24: EVAIR (Eurocontrol Voluntary ATM Incident Reporting)

Ingediend: - indiening van

vrijwillige verslagen over ATM-incidenten

Ontvangen: vrijwillige rapporten

Lidstaat (luchtvaartmaatschappijen en

ANSP's)

Ontvangen: - opgeschoonde

incidentenverslagen/ gegevens

EVAIR Eurocontrol Voluntary

ATM Incident Reporting

Ingediend: - opgeschoonde

veiligheidsgegevens /analyse

EU

RO

CO

NTR

OL

121


122

BIJLAGE 10 Figuur 31: Door het EASA gemelde voorvallen Onderhoudsorganisaties (145-goedgekeurd)

Verslagen over potentieel onveilige omstandigheden – “Deel-14” van Verordening (EG) nr. 2042/2003

Exploitant van luchtvaartuig (cabinepersoneel)

Alle defecten/storingen

H

oude

r va

n he

t ty

pece

rtifi

caat

EA

SA

Houder van erkenning als productieorganisatie (EPO)

Verslagen over potentieel onveilige afwijkingen volgens “deel 21” van Verordening 1702/2003

AN

DER

E ACTO

REN

Li

dsta

at

Ingediend: gegevens over voorvallen op ad-hocbasis

– zo mogelijk door de lidstaat vastgestelde

luchtwaardigheidsproblemen

DIRECTORAAT-GENERAAL INTERN BELEID VAN DE ......Om contact op te nemen met de beleidsondersteunende...

Documents

Transcript of DIRECTORAAT-GENERAAL INTERN BELEID VAN DE ......Om contact op te nemen met de beleidsondersteunende...