PEDIATRISCHE ANESTHESIE

Dr.Sarah Devroe

04-10-2012

(geen) kleine volwassene!!

Ontwikkeling

1. Cardiovasculair systeem

2. Pulmonair systeem

3. Renaal systeem

4. Hepatisch systeem

5. GI systeem

6. Thermoregulatie

Cardiovasculair systeem

� In utero

� Minimale pulmonaire flow

� Geboorte

� Ductus arteriosus sluit (eerst spasme-dan fibrose)

� Pulmonair vasc weerstand daalt

� Perifere weerstand stijgt

� Foramen ovale sluit

� Immatuur myocard (stijve ventrikels)

� Volume gevoelig

� CO erg ritme afhankelijk

� Minder calciumreserve (gevoeliger aan

myocard depressie door inhalatie

anesthetica)

Pulmonair systeem

� Vanaf 24-26 weken postconceptie leefbaar

� Tot 34 weken tekort aan surfactant

(atelectase)

� Aantal en grootte van de alveolen neemt nog

toe tot de lft van 8 jaar

Verschillen

� Kleinere diameter luchtwegen

� Zeer compliante longen

� Zeer compliante thoraxwand

� Spiervezels (meer type II)

� Hoger zuurstofverbuik

� hogere ademhalingsfrequentie

snellere desaturatie

snellere uitputting en apnee

ademhalingsanatomie

� Grote tong

� Hoger gelegen larynx

� Langere epiglottis

� Hoek van stembanden

� Smalste deel thv cricoïd

�Intubatie technisch moeilijker

�Niet gecuffte tube tot 6 jaar

� Pasgeborene: obligate neusademhaler

� 5 maanden: vlotte overschakeling

nasaal�mondademhaling

ademhalingsparameters

Renaal systeem

� Bijna volledige maturatie rond 5 maanden

� Volledige normalisatie nierfunctie 2 jaar

� Medicatie die via nieren w geëxcreteerd dient

aangepast te worden.

Hepatisch systeem

� Bij geboorte

� onvolledige maturatie van de lever- verminderde

bloedflow

� Enzymen zijn aanwezig doch nog niet

gestimuleerd

� Minimale glycogeen opslag

� Lagere eiwitconcentratie

�Neonatale stolling

�Pharmacodynamiek (minder gebonden�meer vrije fractie)

GI systeem

� Geboorte: alkalische pH

� Dag 2 :pH zuur cfr oudere kinderen

� Ademhaling en slikcoordinatie pas matuur

vanaf 4-5 maanden

Thermoregulatie

� Relatief grote lichaamsoppervlakte

� Dunne huid

� Kleine vetmassa

� Gevoelig aan koudestress

�hogere zuurstofconsumptie

�metabole acidose

� Koude�shivering thermogenesis (pas vanaf 3 maanden)

�nonshivering thermogenesis (verbranden van bruin vet)

� Preventie van afkoeling!!� Warm OK

� Warme matras

� Onmiddellijk toedekken (hoofdje!)

� Bairhuggers!

Pharmacologie

1. Inhalatie-anesthetica

2. Inductie anesthetica1. Propofol

2. Ketamine

3. Etomidaat

4. Midazolam

5. Opiaten (morfine-fentanyl-alfentanyl-sufentanyl-remifentanyl)

6. Curare

1. Depolariserende

2. Niet-depolariserende

Inhalatie anesthetica

� Sevorane� MAC idem voor neonaten en babies (wel hoger dan bij

kinderen/volwassenen)

� Minst ademhalingsonderdrukkend

� Minst risico op laryngospasme

� Beste inductie anestheticum in de pediatrie

� AGITATIE!

� Desfluraan� Laryngospasme!

� Ev. in de pediatrische anesthesia sevo (inductie)�des (onderhoud)

Inductie anesthetica

� Propofol

� Zeer lipofiel

� Hogere inductiedosis (2-3mg/kg)

� Pijn bij injectie (lidocaïne 1mg/kg 20sec voor

inductie)

� Ketamine

� Centrale dissociatie met analgesie en amnesie

� Dosis: IV (1-2mg/kg); IM 1-10mg/kg

� Combinatie met midazolam en atropine

� Anders:

� Toegenomen speekselproductie

� PONV

� nachtmerries

� Etomidaat

� Zeldzaam bij kinderen

� Cardiovasculaire instabiliteit/neurotraumata

� Dosis 0.2-0.3/kg

� Nadelen:

� Kans op anafylaxie

� Onderdrukking bijnierfunctie

� Pijn bij injectie

Sedativa

� Midazolam

� Ideale premedicatie

� 0.5mg/kg PO IR

� Pas op voor ademhalingsdepressie indien

combinatie met opiaten

Opiaten

� Morfine� Oudste� Langwerkend� Best niet <6maanden

� Fentanyl� Meest gebruikt� Snelwerkend� Stabiele cardiovasculaire situatie

� Alfentanyl� sneller

� Sufentanyl� Grotere clearance dan volwassenen� CAVE vagolytische werking!!� Altijd in combinatie met atropine

� Remifentanyl� Nieuwste � Enorm kortwerkend� Clearance bij neonaten is groter dan bij volwassenen� Kleine interindividuele verschillen

Curare

� Depolariserende spierverslappers� Succinylcholine

� Sneller werkend dan bij volwassenen

� Kleine kinderen: hogere dosis 2-3mg/kg

� Kinderen gevoeliger aan nevenwerkingen: geen routine spierontspanner!� Arythmie

� Hyperkaliëmie

� Masseter spasme

� Maligne hyperthermie

� BRADYCARDIE

� Alleen in combinatie met atropine

� Niet-depolariserende spierverslappers

� Erg variabel antwoord

� Verhoogde gevoeligheid door immature

neuromusculaire junctie

� Dilutie door groter distributievolume

� Tragere metabolisatie door immature lever

� (niet voor atracurium-cisatracurium)

� Antagonisatie door neostigmine in combinatie

met atropine

PRAKTISCHE AANPAK

� Preoperatieve voorbereiding

� Angstige ouders

� Angstig kind

� Bang van het onbekend

� Scheiding met de ouders

� Mogelijke pijn

� Informatiebrochures of boekjes

� Inductie met ouders (indien ingreep dit toelaat)

Vasten: dehydratatie �

nuchterheid

� Heldere vloeistoffen: 2u

� Borstvoeding: 4u

� Flesvoeding 4u ( < 3 maanden), 6u ( > 3

maanden)

� Niet humane melk 6u

� Lichte maaltijd: 6u

� Premedicatie

� Midazolam: 0.5mg/kg po of ir

� 20-45 minuten op voorhand

� +/- atropine

� Verkoudheid� Virale infectie van de BLW � grotere kans op peri-

operatieve complicaties:

� Laryngospasme

� Hypoxie

� Wheezing

� atelectase

� Risico en baten afwegen tov mekaar

� Aard vd ziekte

� Ernst verkoudheid

� Aard vd ingreep

Inductie

� Baby’s� Tot 1 jaar: maskerinductie (sevo 8%) zonder

premedicatie

� Sevo verminderen na excitatiefase

� IV lijn

� Opiaten/atropine/ev curare

� Peuters en oudere kinderen� Maskerinductie: cooperatie ouders en kind

� 1-4 jaar: premedicatie

� Start inductie als een spel

� Hele systeem primen

� Grotere kinderen : single-breath-techniek

� Ouders in OK

� Meestal welkom

� Soms voldoende als ‘premedicatie’ om kind gerust

te stellen

� NIET bij gevaarlijke inducties (cardio) of niet

nuchtere kinderen (crush)

� Bereid ouders voor op wat ze zullen zien

Luchtwegbeleid

� Et-tube

� Na inductie FiO2 op 100%

� Prominent occiput

� Rechte laryngoscoop bij neonaten

� Cave te dikke tubes voor mucosaletsels

� stridor/oedeem/luchtwegobstructie

� Maat tube

� 4+leeftijd/4= diameter van de tube in mm

� Diepte tube

� Kind

12+leeftijd/12= lengte aan de mondhoek in cm

� Baby

6+1cm/kg=lengte aan de mondhoek

LMA

Niet nuchter kind

� Cfr volwassene met volle maag

� Goede pre-oxygenatie met 100% zuurstof

� Rapid-sequence inductie met cricoïd druk

� Snellere desaturatie

� Iv lijn noodzakelijk voor inductie

� Atropine 0.02mg/kg-propofol 3mg/kg-

succinylcholine 2mg/kg

Vochttoediening

� Nauwkeurig vochtbeleid!!!

� Volume en samenstelling� Gezondheidstoestand

� Leeftijd

� Type heelkunde

� Te verwachten postoperatief verloop

� 3 groepen� Onderhoudsvloeistof

� Correctie deficieten

� Correctie verlies

BLOEDVOLUME

� BEREKENING CIRCULEREND VOLUME

� PREMATUUR 100ml/kg

� PASGEBORENE 90 ml/kg

� PEUTER 80 ml/kg

� KIND 70 ml/kg

� MAXIMAAL TOELAATBAAR BLOEDVERLIES

(20%)

onderhoudsvloeistoffen

� 4/2/1-regel� 4ml/kg voor eerste 10kg

� 2ml/kg voor kg tussen 10-20kg

� 1ml/kg voor alle kg boven 20kg

� Vb. kind 9 kg�36ml/u; Vb. kind 13kg�40+6=46ml/u

� Samenstelling: controverse!� Selectieve glucose-toediening

� Patienten met hoog risico op hypoglycemie (<40mg/dl)

� Oplossingen met laag percentage 1-2.5%

� Neonaten gedurende eerste 48 uur

� Kinderen met zeer laag lichaamsgewicht (<P3)

� Ingrepen onder uitgebreid LRA

� Zeer uitgebreide chirurgie

� Preop TPN verderzetten

Peroperatief

� Kinderen <1 jaar: � Basisbehoefte: gebalanceerde glucoseoplossing(glucose

3.3% en natriumchloride 0.3%)

� Bloedverlies: isotone oplossingen, postoperatief controle ionogram bij majeure heelkunde

� Kinderen >1 jaar: � plasmalyte

� Uitzonderingen zijn specifieke patiëntengroepen bv. diabetes, metabole aandoeningen,…

� 20kg: metriset

� 20-30 kg: dialoflow

� >30kg normaal infuus

Risico van hyperglycemie

� Osmotische diurese

� schadelijk voor hersenen

� In experimentele studies worden ischemie en

anoxie verergerd door glucose

� Onderscheid nodig tussen volwassenen en

kinderen

Risico van hypoglycemie

(<40mg/dl)� Negatief effect op CNS bij de neonaat

� Dierstudies: cerebrale schade bij hypoxie en

anoxie verergerd bij hypoglycemie

� Recente studie bij 35 neonaten met

symptomatische hypoglycemie MRI toonde

afwijkingen in witte massa bij 94% en

ernstige abnormaliteiten in 43%

� Associatie met morbiditeit en mortaliteit in

pediatrische ICU

Deficieten

� Nuchterheid

� 50% gedurende eerste uur-25% gedurende

tweede uur en 25% gedurende derde uur

� Gebalanceerde zout-oplossingen (ringer-lactaat of

NaCl 0.5%)

Verlies

� Bloedverlies: Vervangen door niet glucose

houdende cristalloïde oplossing: 3ml/ml

bloedverlies of colloïde oplossing: 1ml/ml

bloedverlies

� Neonaten hct 40%

� Kinderen hct 25%

� Derde ruimte verlies: isotone oplossing

� oppervlakkige chirurgie: 2 ml/kg/u

� Thoracotomie: 4-7 ml/kg/u

� Abdominale: 5-10 ml/kg/u

Monitoring

� NIBD

� ECG

� Thermometer

� Saturatiemeter

� ET CO2

� Damp-analysator

� Invasieve monitoring op indicatie

Postoperatieve analgesie

� NSAID/paracetamol

� Contramal (eenmalig of continu infuus)

� Adjuvante LRA

� Caudaal blok!!

� PCIA (vanaf 6-7 jaar)

Gezichtjesschaal en VAS

stap 1

•Paracetamol

stap2

•NSAIDS

stap 3

•Opiaten +/- catapressan

•alternatief: block

stap 4

•overweeg steeds lokale anesthesie

•overweeg kalinox bij verzorging

Paracetamol

� Intraveneus� <5kg 7.5mg/kg om de 4-6u, max 30mg/kg/d

� 5-10kg 7.5 mg/kg om de 4-6u, max 30 mg/kg/d

� 10-50kg 15 mg/kg om de 4-6u max 60mg/kg/d

� >50kg 1g om de 4-6u max 4g/d

� Per Os/rectaal� 28-32 weken :

� PO 20mg/kg oplaad, 15 mg/kg onderhoud om 12u, max dagdosis 30mg/kg, max 48u op max dosis

� Rectaal 20mg/kg oplaad, 15mg/kg onderhoud om de 12u

� 32-52 weken:� PO 20mg/kg, 20mg/kg om de 8u, max 60mg/kg/d, max 48u op maxdosis

� Rectaal 30 mg/kg, 20mg/kg om de 12u

� >3 maanden:� PO 20mg/kg, 15/mg/kg om de 4u, max 90 mg/kg/d(max 4x1g), max 48u maxdosis

� Rectaal 40mg/kg, 20mg/kg om de 6u

Nsaid (>3-6mnd;max 3dagen)

� Intraveneus

� Ketorolac(Taradyl): 0.5 mg/kg max om de 6u

� Per Os

� Ibuprofen: 5-10 mg/kg max 30mg/kg/d

� (mag al vanaf 3mnd)

Tramadol

� Opladen 3mg/kg IV(+ litican 1mg/kg IV vanaf 2 jaar)

� Ev opstarten Drip 7-10mg/kg /24u

� Doorbraakpijn: extra 1mg/kg Contramal in 50ml fysiologisch over 30 minuten tot een maximum van 12mg/kg/d

� Standaard associëren Litican 2mg/kg IV in de drip vanaf 2 jaar

� Per Os druppels (dosis idem)

Caudaal blok

Positionering bij caudaal

blok

POV (postoperatief braken)

� Risicofactoren:

� >3j

� Chirurgie>30 min

� Strabisme

� Gekende POV

�0,1,2,3,49%, 10%, 30%, 55%, 70% kans op POV

� 0 en 1: geen profylaxe

� 2:monotherapie

� 3:combinatietherapie 2 producten

� 4:combinatietherapie 3 producten, overleg met supervisie of TIVA(=totaal intraveneuze anesthesie) niet aangewezen is peroperatief

POV: anti-emetica� IV(postoperatief)

� DHB: dehydrobenzoperidol: 0.01-0.015mg/kg om de 6u

� Dexamethasone: 0.1-0.15mg/kg om de 12u

� Litican: 1mg/kg, vanaf 2 jaar, om de 6u

� Zofran:0.1mg/kg om de 6u

� Bij Contramaldrip systematisch associëren Litican bij kinderen vanaf 2 jaar

� Voor rescue toediening alle producten mogelijk die nog niet zijn toegediend

� PO/rectaal(PONV na verwijderen infuus)� Motilium: vanaf 6m, niet onder de 5kg

� -Per Os:� <35kg 0.25-0.5 mg/kg 3-4x/d (max 2.4mg/kg)

� >35kg 1-2 tabletten 10mg 3-4x/d

� -Suppo’s :� 5-15 kg 10mg 2x/d