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EinleitungEin chronischer Koronararterien-verschluss (chronic total coronaryocclusion = CTO) stellt eine kom-plette Obstruktion des Blutflussesvon mindestens 3 Monaten Dauerdar. Eine CTO wird dabei durch dieEntwicklung von Kollateralen teil-weisekompensiert, sodasseshäufigzu keiner Wandbewegungsstörungund zu keiner Infarzierung kommt.Historisch gesehen war in den Jah-ren vor der weiten Verbreitung derakuten interventionellen Infarkt-therapie der nachgewiesene Ver-schluss einer Koronararterie häufigFolge eines früheren Infarktes. Dieshat sich dahingehend geändert,dassderVerschluss inFolgeeinesoftunbemerkten Infarktes nur nochbei 25 % liegt. Daher gab es früheroft Angaben über eine hohe Präva-lenz von CTOs über 30 %, die manim Alltag nicht nachvollziehenkonnte [1].

Aktuelle Registeranalysen sowohlaus Kanada als auch aus dem schwe-dischen SCAAR Register an konse-kutiv untersuchten Patienten mitstabiler koronarer Herzkrankheit(KHK) finden eine Prävalenz derCTO bei 16–18 % [2, 3]. In demschwedischen Register wird überdie letzten Jahre ein leichter Rück-gang der Prävalenz beobachtet,vielleicht der auch in Schweden zu-nehmendenakuten Infarkttherapiegeschuldet. Trotz der relativ hohenPrävalenz liegt die Zahl der Inter-ventionen an CTOs in Deutschlandund generell in Westeuropa in ei-nem Bereich von 7 %. Ein Grund fürdie Diskrepanz zwischen Prävalenzund Therapieentscheidung ist zumeinen die hohe technische Heraus-

forderung und der Verbrauch anmateriellen und zeitlichen Ressour-cen für die Wiedereröffnung einerCTO, zum anderen aber die Diskus-sion über die rechtfertigende Indi-kation.

GenerelleBehandlungsindikation beistabiler Angina pectoris

Die Behandlung von Koronarläsio-nen beim Krankheitsbild der stabi-len Angina Pectoris und der Wert ei-ner interventionellen Therapie ge-genüber einem konservativ medi-kamentösen Vorgehen wird durch-aus kontrovers diskutiert. Die Dis-kussion entzündet sich an der Frageder prognostischen Relevanz einersolchen Behandlung, die bisher nichtnachgewiesen ist. Andererseits kannman diese prognoselastige Bewer-tung medizinischer Behandlungenauch in Frage stellen, denn die Besei-tigungvonBeschwerdenunddieVer-besserung der Lebensqualität sindanerkannte Ziele des ärztlichenHandelns entsprechend der obers-ten Grundsätze der Weltgesund-heitsorganisation WHO. Da aberBeschwerden und koronare Ursa-chen vor allem bei multipel nach-weisbaren Läsionen nicht immer di-rekt in Beziehung gesetzt werdenkönnen, wird daher zurecht diephysiologische Evaluierung von Ko-ronarläsionen durch die Messungder fraktionellen Flussreserve (FFR)oder vergleichbarer Indizes gefor-dert [4].

Bei der Diskussion des Für und Wi-der der Intervention gegenüber ei-ner symptomatischen, antianginö-sen Therapie wird als eine derHauptargumente das Ergebnis der

COURAGE-Studie zitiert, in der sichüber 3 Jahre zwischen beiden Thera-pieformen kein Ereignisunterschiedgezeigt hatte [5]. Sieht man davonab, dass in dieser Studie nur etwa7 % der gescreenten Patienten ein-geschlossen wurde, und die Aussa-ge also nicht generalisierbar ist aufdie über 90 % vorzeitig ausgeschlos-senen Patientengruppen, findet sichzudem ein eindeutiger Vorteil derSymptomfreiheit und der Lebens-qualität in der Interventionsgruppe[6]. Dieser Vorteil wird über die Jah-re aufgehoben, da mehr als ein Drit-tel aller konservativ behandeltenPatienten letztlich doch interventi-onell behandelt wurden. Letztlichspricht diese Studie eindeutig da-für, dass Patienten mit stabiler KHKhinsichtlich ihrer Symptome von ei-ner interventionellen Therapie (PCI)profitieren, und dies ist auch der Te-nor der FFR basierten Therapiestudi-en,dieunsereLeitlinien jetzt bestim-men[4].

InderDiskussionzwischen Interven-tion und konservativem Vorgehenwird auch völlig die Belastung einerpharmakologischen Therapie mitmultiplen Wirkstoffen über eineunbestimmte Dauer hinaus für denPatienten außer Acht gelassen. Dieantianginösen Wirkstoffe sind janicht ohne Nebenwirkungen, ange-fangen bei Betablockern, Nitroderi-vaten,Calciumantagonistenund mo-derneren Substanzen wie Ranola-zin. Eine solche rein symptomatischindizierteMultitherapiekannper sedie Lebensqualität erheblich beein-trächtigen. Zudem sollte man nichtvergessen, dass z. B. Ranolazin inrandomisiertenUntersuchungendieHäufigkeit der Anginaepisode pro

Der chronische Koronarverschluss –Rationale für die optimale TherapieG. S. Werner

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Woche von 3,3 auf 2,1 in der höchs-ten Dosierung reduzieren konnte[7],und ineinerweiterenStudievon4,3 auf 3,3 [8], also eine weniger alsperfekteSymptomkontrolleerreichtwurde.

Behandlungsindikationbei chronischenKoronarverschlüssen

Obwohl es keinerlei Daten gibt dienahe legen, dass ein CTO harmlosersei als eine 80–90 % Stenose wirddie Indikation zur Behandlungsin-dikation (� Abb. 1) deutlich unter-schiedlich gestellt. Der vorgescho-bene Grund, warum eine CTO unbe-handelt bleibt, im Gegensatz zu ei-ner oft nur mittelgradigen Stenosebei gleicher Symptomatik, ist dieanekdotische Ansicht, dass guteKollateralen die Revaskularisationüberflüssig machen. Doch bereitsdie Grundlagenuntersuchungen vonProfessor Wolfgang Schaper, einemder Pioniere der Erforschung derKollateralphysiologie, zeigten, dassbei bester Kollateralisierung diefunktionelle Relevanz einer CTO ei-nem 90 % stenosierten Gefäß ent-

spricht [9]. Entsprechend konntedurch invasive Bestimmung der FFRim Bereich distal eines verschlosse-nen Gefäßes gezeigt werden, dassnahezu alle Patienten im Durch-schnitt eine FFR um 0,4 hinter demVerschluss haben und damit objek-tive Zeichen einer Belastungsischä-mie [10].

Beobachtungen bei Patienten mitakutem ST Hebungsinfarkt (STEMI)zeigen sowohl in großen Registernals auch innerhalb von randomisier-ten Studien, dass das Vorhanden-sein einer CTO sogar gefährlicherfür den Verlauf ist als eine Mehrge-fäßerkrankung mit nichtverschlos-senen Läsionen [11, 12]. In einemRegister aus Amsterdam mit mehrals 5.000 Patienten zeigten die Pati-enten, die neben dem akuten Ge-fäßverschluss noch eine CTO auf-wiesen eine 5-fach höhere Sterb-lichkeit von 24 % innerhalb der ers-ten 30 Tage im Vergleich zu Patien-tenmiteinemisoliertenakutenVer-schluss, und 2,5 fach höhere Sterb-lichkeit als Patienten mit STEMI undeiner Mehrgefäßerkrankung ohne

CTP [13]. Damit wird erhärtet, dasseine CTO sich eindeutig prognos-tisch ungünstig auf das Fortschrei-ten der KHK auswirkt.

Eine rein prognostische Indikationzur Rekanalisation einer CTO wirdhäufig als Nachweis der Therapiein-dikation gefordert, ist aber nichtdurch randomisierte Studien belegt.Es gibt aber eine große Zahl von Re-gisterstudien, die mit teils sehr lan-ger Nachbeobachtung, aber immerim Vergleich der erfolgreichen undnicht erfolgreichen Intervention, ei-nen langfristigen Mortalitätsvorteilgezeigt haben [14]. Die größte ein-heitliche Analyse aus England mitkontemporären Techniken zeigt ei-nen Mortalitätsunterschied nach 4Jahren von 7 gegenüber 10 % [15].Hier ist bei insgesamt 14.000 be-obachteten Interventionen eine un-terschiedliche Anstiegssteilheit derMortalitätskurve zu beobachten, diegegen das Argument spricht, dassdie erfolglose Intervention selbstden Patienten unmittelbar geschä-digt hatte. Bei der Forderung einerrandomisierten Studie zur Bestäti-

Anamnese

Herz-Echo

MRTSzintigrafie

Symptome bei Belastung(Angina/Dyspnoe)

Ja Nein

Nein

Konservativemedikamentöse

Therapie

<10 %

A-/Hypokinesie

Ja >10 %

Revaskularisation(PCI oder CABG)

Wandbewegungnormal

Wandbewegungnormal

Revaskularisation(PCI oder CABG)

Viabilitätsnachweis Ischämienachweis

Abb. 1: Der Entscheidungsbaum für die Revaskularisation einer CTO basiert auf den klinischen Beschwerden, dem echokardiogra-phischen Befund und gegebenfalls Ischämie- und oder Vitalitätsnachweis (adaptiert von [32]).

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gung dieser Beobachtungen istaber zu bedenken, dass generell inallen randomisierten Studien diehochsymptomatischen Patientendurch die Selektion ausgeschlos-sen werden und dann die relativniedrige Mortalität der stabilen An-gina hier zu noch niedrigeren Ereig-nisraten führen würde als in den Re-gistern. Eine randomisierte Studiezur Klärung dieser Frage würde ei-nen Einschluss von 2.500 bis 3.500Patienten erfordern und dies durcheine bisher limitierte Zahl von er-fahrenen Zentren, denn, wie späternoch ausgeführt wird, ist die techni-sche Herausforderung der Rekana-lisation einer CTO ungleich höherals bei nichtverschlossenen Koro-narläsionen.

Wie aber oben ausgeführt ist diesymptomorientierte Behandlungs-indikation bei stabiler KHK ein an-gemessenes und auch Leitlinienkonformes Kriterium [4]. Allerdingsmuss beachtet werden, dass durchdie lange oft mehrjährige Ver-schlussdauer sich die Patienten oftin ihrer Belastungsgrenze adaptierthaben, obwohl ihre Leistungsfähig-keit objektiv eingeschränkt ist. Sieberichten auch nicht immer über ty-pische Angina sondern eher überDyspnoe. Neuere Register (OPEN-CTO[16]) und letztlich auch eine eu-ropäische randomisierte Studie (EU-RO-CTO) belegen eine eindeutigeund signifikante Verbesserung derklinischen Symptomatik nach er-folgreicher Eröffnung eines chroni-schen Koronarverschlusses [17].

Wie für andere nichtokklusive Lä-sionen bei stabiler KHK sollte beizweifelhaften klinischen Sympto-men,aberdemVerschlusseinesgro-ßen proximalen Gefäßsegmenteseine Myokardischämie von mehr als10 % des Myokardareals nachge-wiesen werden (� Abb. 1). Bei ein-geschränkter regionaler Wandbe-wegung im Bereich der CTO kann

die Revaskularisation zur Verbesse-rung der Kontraktilität führen. Diessetzt aber den Nachweis der vor-handenen Restvitalität voraus, wasman mittels der Magnetresonanz-tomographie im sogenannten Late-Enhancement-Protokoll evaluierensollte [18, 19].

Nicht zuletzt gilt bei der Behandlungder stabilen KHK die Regel, einekomplette Myokardrevaskularisati-on zu erreichen. Spätestens seit denAnalysen der SYNTAX-Studie zeigtesich zum damaligen Zeitpunkt dertechnischenMöglichkeitendie inter-ventionelle Therapie (PCI) der By-passversorgung bei hochkomplexenKoronarbefunden vor allem durchdie geringere Zahl der komplettenRevaskularisation unterlegen [20].Ein Defizit der PCI zur Zeit der SYN-TAX-Studiendurchführung vor nun-mehr fast 15 Jahren war die niedrigeErfolgsrate bei der Eröffnung derüber 20 % CTOs. Die als vergleichen-des Register kürzlich durchgeführteSYNTAX-II-Untersuchung hat durchAnwendung moderner Technikenund auch der physiologisch gesteu-erten Behandlung der Stenosen mitbildgebungsgesteuerter Optimie-rung der Stentversorgung deutlichbessere Ergebnisse hinsichtlich derEreignisrate geliefert, die dem By-passarm aus SYNTAX vergleichbarwaren [21]. Einer der wesentlichenUnterschiede war die auf 87 % ver-besserte Rekanalisationsrate derCTOs im Gegensatz zu 53 % in derOriginalstudie.

Die technischen Fortschritte inder Behandlung von CTOs

Ein wesentlicher Grund für die nied-rige Rate der PCI von CTOs ist diehohe technische Komplexität derEingriffe, und die weite Streuungder technischen Erfolgsraten in Ab-hängigkeit von der Qualifikationdes Untersuchers. In der erwähntenkontemporären britischen Register-studie lag die Rate bei 70 % [15]. Zu-

dem kann man davon ausgehen,dass viele komplex erscheinendeCTOs gar nicht versucht wurden.Dagegen ist heute in Expertenhän-den selbst bei hochkomplexer Ver-schlussmorphologie eine Erfolgs-quote von über 90 % zu erwarten[22]. Der Grund für diesen techni-schen Fortschritt sind die Verfüg-barkeit und Fortentwicklung der in-terventionellenProdukte,die fürei-ne Rekanalisation essentiell sind,sowie die Erweiterung der techni-schen Herangehensweise.

Es kann nicht die Aufgabe dieses Ar-tikels sein, die technische Herange-hensweise im Detail zu erläutern,weswegen im Folgenden nur diewesentlichen technischen Entwick-lungen erwähnt werden [1, 23, 24].Unabhängig von der Komplexitätgibt es einige Grundregeln, die denInterventionserfolg erhöhen und si-chern. Hierzu gehört die gleichzeiti-ge Darstellung des verschlossenenGefäßes und des kollateralgeben-den Gefäßes durch zwei Katheterwährend der PCI (sog. kontralatera-le Injektion). Dies kann z. B. über ei-nen kombiniert radialen und femo-ralen, bi-femoralen oder unifemo-ralen (2 Schleusen in eine Femoralis)erreicht werden. Die Größe des Ka-theters sollte ausreichend Unter-stützung liefern, und mehrere Mik-rokatheter oder auch intravaskulä-ren Ultraschall (IVUS) nebeneinan-der beherbergen können.

Ein weiterer entscheidender Faktorfür den Erfolg ist die dem jeweiligenInterventionsschritt angepasste Wahldes Koronardrahtes. Zur Steuerungund Wechsel der Drähte sollte einerder verfügbaren „over-the-wire“-Mikrokatheter bevorzugt werden,die sich in unterschiedlicher Unter-stützungs- und Penetrationsfähig-keit unterscheiden. Der Weg zurproximalen Verschlusskappe wirdmeist mit einem regulären Koronar-drahtmiterreicht,umdannüberden

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Mikrokatheter auf den Rekanalisa-tionsdraht zu wechseln. Üblicherwei-se beginnt man mit weichen, geta-perten (spitz zulaufenden) Polymer-Drähten, die die proximale Ver-schlusskappe sondieren, und umdann je nach Fortschritt auf härtereDrähte zu wechseln. Hier haben sichinden letztenJahrendieGaia-Drähtewegen ihrer hohen Torquekontrollemit 1:1 Übertragung der Drahtmani-pulation auf die Drahtspitze durch-gesetzt. InhartenkalzifiziertenLäsio-nen werden die härteren ebenfallsgetaperten Drähte eingesetzt. DasWesentliche beim Drahtvorschub istdie Kontrolle der Drahtpositiondurch die kontralaterale Kontrast-mittelgabe, um Perforationen zu ver-meiden. Ein blinder Vorschub ohne

Kontrolle ist die häufigste Ursachefür Therapieversager und Komplika-tionen.

Hat die distale Drahtspitze die dista-le Verschlusskappe knapp verfehlt,ist der einfachste Weg der Einsatzeines zweiten parallelen Drahtes,der sich am ersten Draht orientiert,aber dann vom falschen Weg weg-gesteuert werden kann (� Abb. 2).Dieser Draht ist in der Regel eineStufe härter als der initiale Draht.Hilfreich kann hier ein Doppellu-men-Microkatheter sein. Wenn die-se Paralleldrahttechnik nicht funk-tioniert, gibt es mehrere Alternati-ven, die vom Kenntnisstand des Un-tersuchers abhängen. Auf antegra-dem Weg kann in den subintimalen

Bereich ein sog. Reentrykatheter(StingRay) vorgeführt werden, umeine gezielte Drahtpenetrationvom falschen ins wahre Lumen zuerreichen. Alternativ, aber nur beihoher Erfahrung erfolgreich, kannder subintimale Raum durch IVUSdargestellt werden, und eine IVUSgesteuerte Penetration ins wahreLumen versucht werden.

In einer großen Zahl von Fällen wür-de diese antegrade Technik aber anihre Grenzen stoßen. Hier bringt dieretrograde Technik, von Dr. OsamuKatoh vor mehr als 10 Jahren vorge-stellt, eine wertvolle zusätzlicheOption. Man nutzt die Kollateralenals retrograden Zugang, um an diedistale Verschlusskappe zu gelan-gen und von dort auf den antegr-adenDraht„zuzuarbeiten“(� Abb. 3).Durch die Verfügbarkeit speziellerweicher, steuerbarer und atrauma-tischer Drähte ist die Kollateralpas-sage selbst dünnster und tortuöserKollateralen möglich geworden,um dann spezielle Mikrokatheterdurch diese Kollateralen vorzubrin-gen. Vorzugsweise werden septaleKollateralen verwendet (wenn ver-fügbar) aber auch epikardiale Kol-lateralen können sich eignen. Dieretrograde Drahtpassage kann di-rekt gelingen oder die Passage wirddurch die Dilatation des Verschlus-ses von antegrad erleichtert. Letzte-res wird als Reverse CART (control-led antegrade and retrograde tra-cking) Technik bezeichnet. Ziel istder Vorschub des retrograden Drah-tes in den antegraden Führungska-theter. Anschließend erfolgt diesog. Externalisierung eines dünnenüberlangen Drahtes, über den danndie Dilatation und Stentversorgungerfolgt.

Trotz einer erfolgreichen Drahtpas-sage können Schwierigkeiten beider Ballonpassage auftreten, dieden Einsatz von Spezialballons mitextrem niedrigem Profil erfordern,

Abb.2:A.Beispieleinesca.30 mmlangenchronischenVerschlussesder rechtenKranz-arterie (RCA) bei einem 63-jährigen Mann mit zusätzlich diffuser Engstellung des pro-ximalen Gefäßes vor dem Verschluss (Pfeile). Die Kollateralversorgung erfolgt über ei-nen großen Marginalast von links (Pfeilkopf). B. Bei der antegraden Rekanalisationwird die Paralleldrahttechnik mit einem Doppellumenkatheter (Pfeilkopf) einge-setzt, da der erste Draht nicht das Ziel erreicht, hier auch der zweite Draht das distaleZiel verfehlt (Pfeil). C. Korrektur der Drahtposition ermöglicht unter kontralateralerInjektion in die linke Kranzarterie das distale Gefäß zu erreichen (Pfeil). D. Das Ender-gebnis nach Implantation von 3 langen DES (zwischen den Pfeilen).

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unterstützt eventuell durch die An-kerballontechnik in einem Seitastund/oder der Einsatz eines Support-katheters vom Guideliner-Typ. Fürdie Stentversorgung sollten immerDES eingesetzt werden, denn nur da-mit ist eine hohe Langzeitoffenheitzu erreichen. Ein häufiges Problem istdie nach Rekanalisation noch sehrenggestellte Peripherie, die zur Un-terschätzung der Gefäßgröße führt.Um die Stentgröße optimal wählenzu können, ist bei Unsicherheit IVUSzur Klärung der Größe und Kontrolledes Implantationsergebnisses geeig-net.

Planung und Vorbereitungeiner CTO Intervention

An erster Stelle steht die Sicherungder Indikation durch die Bewertung

der Symptomatik, Nachweis einer Is-chämie, und bei Wandbewegungss-törungen im Territorium einer CTOdieVitalität (� Abb. 1).BeiMehrge-fäßerkrankungen sollte eine kom-plette Revaskularisation angestrebtwerden und hier auch die operativeBypassversorgung als Alternativemit dem Patienten und in einemHeartteam diskutiert werden. Vorallem Verschlüsse der rechtenKranzarterie bieten sich aber für dieIntervention an, da hier die arteriel-le Bypassversorgung nicht häufigerreicht werden kann, anders beiCTOs der Vorderwandarterie, wodie minimal invasive Bypassversor-gung zu diskutieren ist. Der Patien-tenwunsch spielt hier sicher eineRolle, sollte aber nicht zu Vorge-hensweisen führen, die objektiv

schlechtere Ergebnisse für den Pati-enten liefern.

Für die Planung der Intervention isteine aussagekräftige diagnostischeAngiographie erforderlich. In derÜbersichtsverzollung (üblicherwei-se 25 cm) sollte ohne Bewegung desTisches eine lange Sequenz sowohldes verschlossenen Gefäßes als auchdes die Kollateralen abgebendenGefäßes in mindestens zwei Ebenenerfolgen. Die Filmaufnahme mussdie späte Anfärbung über die Kolla-teralen erfassen.

Neue Möglichkeiten der Bildge-bung durch koronare Multislice-CT-Darstellungen könnten ebenfallsdie Planung der Strategie der Be-handlung einer CTO beeinflussen.

Abb. 3: A. Langstreckiger Verschluss der RCA über ca. 50 mm (zwischen den Pfeilen) bei einem 56-jährigen Mann mit Kollateralver-sorgung über die linke Kranzarterie. B. Zunächst erfolgt die Penetration der proximalen Verschlusskappe mit einem harten Penet-rationsdraht (Pfeil) mit Hilfe eines Ankerballons in einem Konusast zur Stabilisierung (Pfeilkopf). C. Bei fehlendem weiteren Fort-schritt wird dann die retrograde Sondierung über einen Septalast eingeleitet mit selektiver Darstellung der Kollaterale (Pfeil) übereinen Mikrokatheter (Pfeilkopf). D. Nach erfolgreicher Kollaterapassage sind nun antegrader (Pfeil) und retrograder Draht (Pfeil-kopf) nahe zusammen, müssen aber jetzt in Verbindung gebracht werden. E. Hier ist eine Überlappung beider Drähte (Pfeile) er-reicht, und im Folgenden wird der retrograde Draht entlang dem antegraden Draht nach antegrader Ballonaufdehnung in denRCA Führungskatheter gebracht, ein überlanger Draht dann externalisiert und darüber dilatiert und die Stentversorgung durchge-führt. F. Endergebnis nach mit intravaskulärem Ultraschall optimierter Stentexpansion von vier DES (zwischen den Pfeilen).

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Vor allem bei langstreckigen Ver-schlüssen könnte eine Darstellungdes mutmaßlichen Gefäßverlaufsund das Erkennen von Biegungenim Verschlussverlauf durch eine Ne-beneinanderstellung von CT undAngiographie den Erfolg begünsti-gen. Hilfreich ist auch der Einsatzdes intravaskulären Ultraschalls zurIdentifizierung des Gefäßschlussesan einem Seitastabgang, oder auchbei ausgedehnten Dissektionen dieOrientierung für einen gezieltenWiedereintritt des Drahtes ins wah-re Gefäßlumen.

Die ESC Leitlinien für PCI von 2014erwähnen eine Erfolgsrate vonmindestens 80 % als Ziel, die manerwarten sollte, bevor die Interven-tion durch einen spezifischen Un-tersucher durchgeführt werdensollte [25]. Bei der Entscheidungzur interventionellen Strategiesind die Form der proximalen Ver-schlusskappe, die Länge des Ver-schlusses, und das Maß der Kalzifi-zierung entscheidend. Zusammenmit eventuellen Schlängelungenim Verschlussverlauf selbst werdendiese im J-CTO Score zusammenge-fasst [26]. Dieser ist geeignet, umeinfache Läsionen zu selektieren,die auch durch weniger Erfahreneeröffnet werden können, währendkomplexere Läsionen an speziali-sierte Zentren verwiesen werdensollten. Heute sollte dieses Ziel von80% zu erwartender Erfolgsratevielleicht sogar noch erhöht wer-den, um dem Patienten die Versi-cherung zu geben, dass ein Eingriffmit hoher Chance auf Erfolg durch-geführt werden wird. Zur Einschät-zung der erwarteten Erfolgsquoteund Komplexität existieren inzwi-schen neben dem erwähnten J-CTO-Score verschiedene angiogra-phische Kriterien (EUROCTO-Score[27]), die helfen sollen einzuschät-zen, ob die Intervention besser anein spezialisiertes Zentrum verwie-sen werden sollte.

Was zeichnet so ein spezialisiertesZentrum aus? Neben der Verfüg-barkeit aller technischen Möglich-keiten hinsichtlich der erwähntenSpezialmaterialien müssen die logis-tischen Voraussetzungen vorhan-den sein, eine nicht immer in derDauer vorhersehbare Prozedur oh-ne Zeitdruck durch einen erfahre-nen Untersucher durchzuführen,der sich in diesem Bereich vor allemdurch Erfahrung und anhaltend ho-he Untersuchungszahlen speziali-siert hat. Obwohl natürlich die indi-viduelle Fähigkeit des Untersuchershoch einzuschätzen ist, lässt sich dieTechnik unter der Voraussetzungder hohen Fallbelastung von min-destens 50, besser 100 und mehr Fäl-len pro Jahr erlernen und weiterge-ben.

Die vermutlich wichtigste Entwick-lung für die beobachteten Verbes-serungen bei der Behandlung vonCTOs ist die Entwicklung der DES.Vor deren Verfügbarkeit warenCTOs durch eine sehr hohe Resteno-serate und vor allem eine Rever-schlussrate bis zu 20 % charakteri-siert. Die DES senkten die Rezidivra-te in einen Bereich ähnlich dernichtokklusiver Läsionen, und ver-hindern v. a. den Reverschluss [28].

Sicherheit der InterventionellenTherapie bei CTOs

Die publizierten Daten zeigen kei-nen Unterschied in der Komplikati-onsrate bei Eingriffen an verschlos-senen oder nichtverschlossenen Ge-fäßen [29]. Einige Komplikationensind Prozedur immanent und nichteigentlich als solche zu bewerten,wie das Verlassen des Gefäßes mitdem Draht oder eine Dissektion. Erstdurch ein unachtsames Nachführeneines Ballons, während der Drahtnicht sicher intraluminal liegt,kommt es zur potentiell lebensbe-drohlichen Perikardtamponade.Wenn die Drahtposition ständigdurch eine kontralaterale Injektion

inmindestenszweiProjektionenve-rifiziert wurde, können solche Kom-plikationen vermieden werden. Wassich aber in neueren Registeranaly-sen gezeigt hat ist die Tatsache, dassdie aufwendigere retrograde Tech-nik eine erkennbar höhere Kompli-kationsrate hinsichtlich Perforatio-nen mit sich bringt, vor allem im Be-reich der Kollateralwege. Dahersollte diese Technik nur bei Fehlenalternativer technischer Optionengewählt werden und nicht unnötigals Therapie der ersten Wahl [30].

Neben den unmittelbaren Kompli-kationen bringt die häufig langwie-rige Prozedur eventuell erhöhtenKontrastmittelverbrauch und eineerhöhte Strahlenbelastung mit sich[31]. Diese beiden Faktoren müssenwährend der ganzen Prozedur im-mer bewusst überwacht werdenund sollten die Planung des Vorge-hens mitbestimmen. Hinsichtlichder Strahlenbelastung für den Pati-enten und den Untersucher solltenalle in modernen Angiographiean-lagen implementierten Maßnah-men zur Strahlenreduktion genutztwerden. Gerade bei übergewichti-gen Patienten bestimmen aber diepatientenseitigen Faktoren mehrals die eigene Technik die effektiveStrahlendosis, die daher ständigkontrolliert werden sollte.

Zusammenfassung

Der chronische Koronarverschlussals eine sehr häufige Ursache derstabilen Angina pectoris kann in derheutigen Zeit mit gleicher Effektivi-tät behandelt werden wie nichtver-schlossene Läsionen. Daher solltedie IndikationzurBehandlungnichtdurch den Befund der Koronarmor-phologie diktiert werden, sonderndurch die objektiven Indikatorenwie Beschwerdebild, Ausmaß der Is-chämie und funktionelle Beein-trächtigung. Auch in randomisier-ten Untersuchungen ist inzwischengezeigt, dass die Intervention zu ei-

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ner besseren Symptombeseitigungund verbesserter Lebensqualitätführt, als die rein medikamentöseTherapie. Daher sollte diese Thera-pieoption einem Patienten nichtvorenthalten werden. Bei der The-rapieplanung sind dann aber durch-aus morphologische Kriterien wich-tig, um den Patienten dort zu be-handeln, wo eine hohe Erfolgsquo-te garantiert werden kann, denndie technische Herausforderungder interventionellen Eröffnung ei-ner CTO ist deutlich höher als selbstbei komplexen Interventionen annichtverschlossenen Gefäßen.

Schlüsselworte:Stabile Angina pectoris; KoronareHerzerkrankung; InterventionelleTherapie; Therapieindikation

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Vollständige Literatur unter:https://medizin.mgo-fachverlage.de/fachwissen-fuer-die-innere-medizin/herzmedizin.html

Korrespondenzadresse:Univ.-Prof. Dr. med. Gerald S. WernerFESC, FACC, FSCAIMedizinische Klinik I (Kardiologie &Internistische Intensivmedizin)Klinikum DarmstadtGrafenstr. 964283 DarmstadtTel.: +49 (0) 6151 1076401gerald.werner@mail.klinikum-darmstadt.de

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