Screening:Triomf der geneeskunde of Triomf der geneeskunde, of

patiëntenbedrog?

Luc BonneuxKNAW/NIDI

Koninklijke Nederlandse Academie der WetenschappenNederlands Interdisciplinair Demografisch Instituut

Samenvatting

• Misrekenkunde is geen biologie• Borstkankerscreening

– De harde feiten– Balans van schade en baten– Van halve propaganda tot hele leugens

• Informed decision making/Rational ignorance

Back to the future

C d

S ll t

Cured

T i l di

Small tumour

Terminal disease

Death

Natuurlijke geschiedenis

Don’t metastase C d

S ll t

Don t metastase Curedlate metastase

Small tumourrapid metastase

Terminal disease

DeathDisappear

Evolutionair model: random mutatie en selectie voor agressiemutatie en selectie voor agressie

• Random mutaties creëren maligne cellijnenRandom mutaties creëren maligne cellijnen• Organisme vangt ze af: selectie• Agressievere cellijnen zijn succesvoller in weerstand

bieden aan selectie, hoe aggressiever hoe succesvoller• Idem dito voor metastasekans

H l t i h t h k i • Hoe later in het proces, hoe meer kans op een agressieve kanker, die ‘heeft wat nodig is’ om te doden.

• Hoe vroeger in het proces, hoe meer kans op een weinig Hoe vroeger in het proces, hoe meer kans op een weinig agressieve kanker, die ‘nog niet heeft wat nodig is’

Misrekenmodellen

500Rateper 100000

400

500

I id

300

Incidence

200

Mortality100

Mortality

Screening020 30 40 50 60 70 80 90

Screening

Incidentie borstkanker

8000

6000

7000

kank

er

Invoering50-69

4000

5000

n va

n bo

rstk

Uitbreiding

2000

3000

uwe

geva

llen

75-84

40-49

0

1000

Nie

u

-39

70-7475-84

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

kalenderjaar

Length time: variatie in agressie

Kanker als incidentaloom

Slippery en sticky bias

De verwachte sterfte treedt op bij vrouwen 60-80 jaar oud, waar co-morbiditeit sterk

Ziekte Dood

toeneemt. Is de doodsoorzaak ‘borstkanker’ steeds zwart/wit of is er ook grijs?

BorstkankerSekwellen van

Borstkanker

Co-morbiditeit

therapie

Kanker van Overige aandoeningen

onbekende oorsprong

Borstkankersterfte in Nederland (versie RIVM/CvB)

1000n)

(versie RIVM/CvB)

900

erde

aan

talle

n

800

tand

aard

isee

75-84

700

rste

rfte

(ges

t

55-64

600

Bor

stka

nker

65-74

5001975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

kalenderjaar

VergetelheidjeVergetelheidje

1000n)

900

rde

aant

alle

n

800

anda

ardi

seer

75-84

700

ster

fte (g

esta

55-64

40-54

600

Bor

stka

nker

s

65-74

40 54

5001975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

kalenderjaar

B

Nederland, 2003

Totale kosten borstkanker naar leeftijd en programma 2003Totale kosten borstkanker naar leeftijd en programma, 2003.

35

30

20

25

n Eu

ro

Overigcuratie (inclusief)

10

15

milj

oen curatie (inclusief)

screening (naakt)

5

045-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

Balans (10.000 mammografieën)

• 4 vrouwen overlijden niet aan borstkanker

• 125 nodeloze verwijzingen• 21 intervalkankersaan borstkanker

• 4 vrouwen leven 18 jaar langer

• 21 intervalkankers• 15 overlijden aan bk

ondanks screeningg• wat 2.6 dagen

levensverlenging betekent per mammografie

• 51 krijgen bk zonder verandering prognose

• 16-20 nodeloze per mammografie 16 20 nodeloze behandelingen

Dikke darmkankerscreening

• Moeilijk. Veel screeningsmethoden, die vaak over t (FOBT d l i ) t meer stappen gaan (FOBT, dan coloscopie), met

wisselende toch steeds lage compliance. C l i g t g Cf • Coloscopie graast precancereuze vormen weg. Cfr baarmoederhalskankerscreening: dat werkt. FOBT is vijftig jaar oud trials meer dan tien: • FOBT is vijftig jaar oud, trials meer dan tien: Waarom doen de dokters dat niet?

• Coloscopie is onaangenaam en gaat soms gepaard • Coloscopie is onaangenaam en gaat soms gepaard met zeer ernstige ongevallen bij gezonde personen.p

Sterfte aan ddk in een sterftetafel

0,70%

0,80%Kans op batenKans op DDK sterfte

-15% relatieve sterftedaling

0 40%

0,50%

0,60%

0,2%

- deelnemers hebben lager risico

0,20%

0,30%

0,40%

- ongeveer 10 dagen levens-verlenging

0,00%

0,10%

5- 0- 5- 0- 5- 0- 5- 0- 5- 0- 5- 0- 5- 0- 5-

3,2%verlenging (naar boven afgerond)

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

“Modellen hebben berekend”

• 4828 doden (2007)3341 d d 60 84 j• 3341 doden 60-84 jaar

• 2000 doden verwacht in potentiele deelnemers15% d li g 300 t k d d• 15% daling = 300 te voorkomen doden.

Volgens Gezondheidsraad: ‘ruim 1400 doden’• Volgens Gezondheidsraad: ruim 1400 doden

Coloscopie: een selectie uit GR rapport

• “De uiteindelijk ervaren belasting is minder groot dan wat mensen ervan verwachtten” “Australisch onderzoek wat mensen ervan verwachtten Australisch onderzoek … wees uit dat 75 procent van de deelnemers de procedure ‘comfortable’ vond”.Voor coloscopie als primaire screeningstest is de kans op • Voor coloscopie als primaire screeningstest is de kans op perforatie respectievelijk een bloeding die ziekenhuisopname nodig maakt 0,05 respectievelijk 0,06 procent Latere publicaties over screening op grote schaal procent. Latere publicaties over screening op grote schaal vermelden nog lagere cijfers: 0,01 respectievelijk 0,02 tot 0,05 procent. Een Japans onderzoek vermeldt dat er géén ernstige complicaties waren bij 21 805 coloscopieën géén ernstige complicaties waren bij 21 805 coloscopieën zónder poliepectomie.

Het oude liedje

• Opgeblazen schattingen van voordelen, afgetemperde voorstelling van nadelen

• Geen numbers needed to treat• Geen numbers needed to harm• Door medische industrie geïnduceerde vraag,

geen spoor van belangstelling bij artsen.

Search for the Body Scan center near you. <Click Here>center near you. <Click Here>

Who should consider scans and screens?Many of those who wish to engage in aggressive prevention Full body scan

Partial scanVirtual Colonoscopy

Many of those who wish to engage in aggressive prevention measures and take a proactive role in detecting possible diseases are scheduling scans. With the personal physician and the annual physical always in mind, many individuals elect 3-D body scans as part of a preventive regimen. In so doing, they feel they are "getting the jump" on potential py

Cancer screeningLungColon

illnesses and making possible early treatment without invasive procedures.

ColonBreast

Brain scanHeart scanLung scanBone density scanyCarotid artery scan