De toekomst van tabaksontmoediging in Nederland 2011-2020...7 Inhoudsopgave Voorwoord 5 Leeswijzer 6...

1

De toekomst van tabaksontmoediging in Nederland 2011-2020

2 van onderop en van bovenaf

De toekomst van tabaksontmoediging in Nederland 2011-2020

5

Voorwoord

Het roken in Nederland is de afgelopen decennia

veranderd. Wellicht kent ook u nog de periode dat

bij een feestje naast de gebakjes, kopjes koffie of

borrelhapjes een doosje of vaasje met sigaretten op

tafel kwam waar gasten naar believen van konden

pakken. Het automatisme om rond de pubertijd te

gaan roken om er bij te horen, was tot nog niet zo

lang geleden een feit. In televisieseries werd er

gerookt, in reclame-uitingen riepen stoere mannen

ons op ook te gaan roken. Op het werk stonden

vergaderruimtes vaak blauw van de rook, maar dat

was nu eenmaal gewoon. En de zo typische

Nederlandse gezelligheid werd gecombineerd met

een smeulende sigaret of sigaar in de hand.

Maatregelen vanuit de overheid stuitten in het ver-

leden vaak op onbegrip en weerstand. Met cam-

pagnes als “Roken op de werkvloer, dat lossen we

samen op” was ook toen het polderen al uitgevonden.

Als voorzitter van de Raad van Toezicht van

STIVORO ben ik zeer verheugd om te kunnen con-

stateren dat dit beeld gekenterd lijkt te zijn. En dat

is een mooi resultaat bij het 35-jarig jubileum van

STIVORO. Met hulp van KWF Kankerbestrijding,

de Nederlandse Hartstichting, het Astma Fonds

en het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en

Sport heeft STIVORO zich kunnen ontwikkelen tot

een nationaal expertisecentrum dat met kennis,

kunde en een breed nationaal en internationaal

netwerk tabaksontmoediging op de kaart heeft

gezet. Met een meer repressief beleid vanuit de

overheid is roken voor een groot deel uit het dage-

lijks beeld verdwenen. Roken op de werkplek, op

openbare plekken, in de horeca, in reclame-uitingen

is niet meer mogelijk. Met aantrekkelijke campagnes

is ingezet op het informeren van rokers en potentiële

rokers over wat de gevolgen kunnen zijn van

roken. Met effectieve interventies zijn stoppers

aangemoedigd en ondersteund. Met de ontwikke-

ling van richtlijnen zijn artsen op weg geholpen in

het agenderen van het stoppen met roken in hun

eigen dagelijkse praktijk. En met een actief team is

een adviescentrum ontwikkeld van deskundigen

die alle betrokkenen van antwoorden kunnen voor-

zien. STIVORO heeft internationaal naam en faam

en heeft Nederland op de kaart gezet als het gaat

om tabaksontmoediging. De resultaten zijn

indrukwekkend te noemen. In 1974 rookte 53%

nog; in 2009 was dit 28%.

Deze prachtige resultaten hebben echter ook een

keerzijde. Roken is ook emotie. Met de discussie

rond de rookvrije horeca lijkt tabaksontmoediging

meer dan ooit gepolariseerd te zijn. De heftige

discussies in de media maken iedereen een tegen-

of voorstander. Het gaat niet meer om het voor-

komen van het feit dat mensen als gevolg van

roken de wachtkamers bevolken van specialisten

en huisartsen, maar om het wel of niet kunnen

nemen van eigen verantwoordelijkheid bij een ver-

slavend product. Het gaat niet meer om het tegen-

gaan van een verslaving die vaak heftiger is dan

menig drug, maar om keuzevrijheid. Ik moet dan

ook constateren dat STIVORO en haar partners in

de afgelopen jaren meer dan ooit de directe gevol-

gen van de harde marketing van de tabaksindustrie

hebben bemerkt en hun strategie om het roken

onderdeel te laten zijn van de zogenaamde burger-

lijke vrijheden. Hier wordt de burgelijke vrijheid

verdedigd om een ander gezondheidsschade toe

te brengen. Een status die voor de grootste veroor-

zaker van ziekten mijn inziens toch echt te ver gaat.

Maar het scherpt anderzijds de gedachten en plan-

nen voor de toekomst en geeft input voor een

nieuwe impuls voor tabaksontmoediging.

Want met de 35 jaar zijn we er nog niet. De laatste

jaren stagneert de daling van het aantal rokers helaas

en we signaleren zelfs weer een stijging. Hierin wil

STIVORO verandering brengen. Met 35 jaar ervaring

weten we wat er werkt en wat niet. Niet alleen op

basis van onze eigen ervaringen en de vele onder-

zoeken, maar ook op basis van de ervaringen van

de collega-organisaties in het buitenland.

We weten dat duidelijke maatregelen van de over-

heid, zoals een aanzienlijke accijnsverhoging,


aanzetten tot het denken over stoppen met roken.

We zijn van mening overigens dat een deel van

deze accijnsinkomsten kan worden ingezet voor

tabaksontmoediging, waardoor er een solide

financiële basis ontstaat om de juiste maatregelen

te kunnen nemen. We weten dat campagnes een

belangrijke rol kunnen vervullen bij het creëren

van awareness voor de gevolgen van roken. Deze

campagnes moeten derhalve een nieuwe impuls

hebben. We dienen in te zetten op advocacy dat

een belangrijke rol speelt bij het realiseren van

goede preventieve maatregelen bijvoorbeeld

gericht op jongeren en het verminderen van soci-

aaleconomische gezondheidsverschillen. We gaan

uit van een effectief aanbod van interventies. We

zijn voor eindelijk inzage in de ingrediënten die in

sigaretten zitten; geen discussies meer maar

openheid. De marketingtactieken en integriteit van

de tabaksindustrie worden openlijk getoetst. En

we zetten in op handhaving van de rookvrije hore-

ca. We gaan uit van het volledig vergoeden van het

stoppen met roken. En zo zijn er nog meer voor-

beelden.

Lees in dit boekje de volledige visie van STIVORO

en enkele relevante stakeholders die moet leiden

tot een effectief tabaksontmoedigingsbeleid voor

de toekomst en laat u inspireren. Een visie waar

we met onze bestaande partners aan willen wer-

ken, maar waarbij we ook nieuwe coalitiegenoten

zoeken. Coalitiegenoten die tabaksontmoediging

verder kunnen brengen en hieraan willen bijdragen.

Deze bijdrage kan divers van aard en omvang zijn.

Met de recente argumentenkaarten die zijn opge-

leverd in opdracht van het Nationaal Programma

Kankerbestrijding ben ik ervan overtuigd dat deze

partners te vinden zijn. Een groot aantal mensen

van diverse organisaties was immers hierbij

betrokken en onderkenden het belang van tabaks-

ontmoediging en zagen hierin gelijke wegen. Maar

essentieel zal blijven de inzet vanuit de overheid.

De afgelopen jaren hebben we een terugtrekkende

overheid gezien wat betreft budget. Het is zaak dat

er zekerheid ontstaat over de commitment van de

overheid voor de komende vijf jaar, waardoor part-

ners durven te investeren in een partnership rond

tabaksontmoediging.

We zijn beland op een essentieel kruispunt met

achter ons vele resultaten waar we trots op kunnen

zijn en een horizon die aangeeft dat er meer

mogelijk is. Laten met een nieuwe visie en lef dit

kruispunt nemen en Nederland als land terug in

de internationale voorhoede brengen als het gaat

om de volksgezondheid.

Gerrit-Jan van Otterloo

Voorzitter van de Raad van Toezicht van STIVORO

LeeswijzerDit visiedocument ‘van Onderop en van Bovenaf’

beschrijft de historie en toekomst van tabaksont-

moedigingsbeleid in Nederland. De heer De Goeij

en de heer Zeeman beschrijven in hoofdstuk 1 in

vogelvlucht waar we in Nederland staan, daarbij

terugkijkend op de afgelopen 35 jaar tabaksont-

moedigingsbeleid in Nederland. In hoofdstuk 2

beschrijft de heer Mackenbach de relevantie en

noodzaak van (steviger) tabaksontmoedigingsbe-

leid. In hoofdstuk 3 vergelijkt de heer Willemsen

de Nederlandse ontwikkelingen met andere lan-

den. Het wereldwijde FCTC verdrag van de WHO

is daarbij de leidraad. Ten slotte schetst mevrouw

Van Gennip in hoofdstuk 4, op basis van de jaren-

lange Nederlandse ervaring en de vergelijking met

andere landen, welke richting het Nederlandse

tabaksontmoedigingsbeleid volgens STIVORO,

het expertisecentrum voor tabakspreventie en

-behandeling, in moet gaan de komende jaren.

7

Inhoudsopgave

Voorwoord 5

Leeswijzer 6

1. Waar staan we in Nederland

Ir. Hans de Goeij, drs. Grieto Zeeman 8

1.1 Meinsma 8

1.2 Gezondheidsraad 9

1.3 Oprichting STIVORO 9

1.4 Van peen, preek en zweep 9

1.5 Jeugd 10

1.6 Meeroken 12

1.7 Stoppen 13

1.8 Samenwerking Ministerie van

Volksgezondheid en de samenwerkende

gezondheidsfondsen 15

1.9 Wat is bereikt tot 2010 15

2. Nederland veel te slap tegen roken

Prof. Dr Johan Mackenbach 22

2.1 De belangrijkste vermijdbare oorzaak van

ziekte in Nederland 22

2.2 Te langzame daling van het percentage

rokers in Nederland 24

2.3 Terughoudend anti-tabaksbeleid in

Nederland 25

2.4 Stevig doorpakken is geboden 26

2.5 Literatuurverwijzingen 27

3. Het Nederlands tabaksbeleid

in internationaal perspectief:

Van Hekkensluiter naar trendsetter

Prof. Dr. Marc Willemsen 28

3.1 Het roken in de samenleving is

beïnvloedbaar 28

3.2 Nederland heeft in de jaren negentig

achterstand opgelopen 29

3.3 Nederland en de rest van de wereld:

FCTC 29

3.4 Het FCTC verdrag leeft nog

onvoldoende in Nederland 32

3.5 FCTC kan stimulans zijn voor tabaks-

ontmoediging 33

3.6 Nederland is binnen Europa terug

gezakt tot niveau Polen en Roemenië 34

3.7 Van FCTC naar een samenhangend

tabaksontmoedigingsbeleid 35

3.8 Californië: sociale acceptatie centraal 35

3.9 Finland: een sterke overheid 36

3.10 Conclusie: kies FCTC als leidraad 37


4. Visie voor Nationaal Programma

Tabaksontmoediging 2011- 2020

Dr. Lies van Gennip 39

4.1 Tabaksontmoediging: successtory,

maar nog steeds urgent 40

4.2 Conclusie 47



Ir. Hans de Goeij

voorzitter Nationaal Programma

Kankerbestrijding

drs. Grieto Zeeman

Adviseur Strategie en communicatie

STIVORO

De toekomst kennen kan alleen als je weet hebt

van het verleden en van het heden. Dat geldt zeker

ook als we het hebben over het bestrijden van het

roken in Nederland. Welke route, hoe en met

welke obstakels en successen, is sedert 1950 of

1975 afgelegd? En hoe kan die toekomstige route

eruit zien?

Twee jaar geleden sprak ik met enkele partijen over

de toekomst van het ontmoedigingsbeleid als

voorzitter van het NPK. Tabaksontmoediging is al

zo lang aan de gang en het werkt niet, zeiden som-

migen. Dat kon ik met cijfers en een korte schets

van de geschiedenis niet bevestigen. Eerder lijkt

het erop dat we de komende 25 jaar op weg zijn

naar een nagenoeg rookvrij Nederland. In drie

generaties is het roken dan opgekomen, wijd verbreid,

verminderd en dan weer nagenoeg een marginaal

gebeuren. Mensen worden wijzer lijkt, maar het

duurt soms even. Dat weet een ieder die studie

gemaakt heeft van de publieke gezondheidszorg

sedert de Romeinse tijd. Maar er moet wel nog

wat gebeuren willen we mijn voorspelling over 25

jaar kunnen bevestigd zien.

In het navolgende gaan we met sprongen door de

tijd heen om een algemene trend te duiden. In de

geschiedenis ontrolde de werkelijkheid zich veel

complexer, uitvoeriger, soms met 7 stappen voor-

uit en weer 5 stappen achteruit. Binnen de context

van deze publicatie is gekozen voor enkele head-

lines in de geschiedenis vanaf halverwege vorige

eeuw. Vervolgens kijken we naar argumenten voor

en tegen een voortzetting van tabaksontmoediging

in de toekomst, de belangen die daarbij spelen en

de mogelijke in te zetten middelen daarbij.

Voortbouwend op ontmoedigingsbeleid dat medio

vorige eeuw startte in Nederland.

1.1 MeinsmaTabaksontmoediging in Nederland is begonnen

met Dr. L. Meinsma, in de volksmond 'dokter

Meinsma' of de 'anti-rook-dokter'. Hij promoveerde

op een proefschrift over de gezondheidsrisico's

van roken en was tussen 1953 en 1978 directeur

van KWF Kankerbestrijding. Meinsma had tussen

1963 en 1975 in zijn eentje leiding gegeven aan de

landelijke actie Niet Roken. Op niet mis te verstane

wijze gaf hij voorlichting over de schadelijke effecten

van roken en was met grote regelmaat te zien, te

horen en te lezen in de media en het nieuwe medium

van de televisie. Vanaf 1963 werd hij hierin gefacili-

teerd met een kleine subsidie door het ministerie

van Volksgezondheid. Hij stond er aanvankelijk

nagenoeg alleen voor. Zijn oproep in 1965 aan de

medische professie om de strijd tegen het roken

aan te gaan, werd aanvankelijk genegeerd. Zelf gaf

hij daarvoor als oorzaak dat 'de hele medische

wereld rookte'. Maar Meinsma was vasthoudend,

terecht overtuigd van de grote risico's van het

roken voor de volksgezondheid. In 1965 publiceerde

hij 'ROKEN, Een rapport over het roken en de

gevolgen voor mens en maatschappij, en in 1969

‘Roken en Risico’s’, ook wel 'het rode boekje van

Meinsma' genoemd. “Mevrouw Veder-Smit, doe

iets!”, schreef Meinsma in 1979 in een opiniestuk.

Hij kon het niet verdragen dat zijn missie die hij in

1963 bekend maakte nog steeds niet was vertaald

in een serieus nationaal tabaksontmoedigings-

beleid. En hij schreef: “Voorlopig zal er weer niets

essentieels gebeuren tegen het roken”. Veder-Smit

schreef als Staatssecretaris van Volksgezondheid

aan de Tweede Kamer in datzelfde jaar dat 'er

tegen het roken beslist niet voldoende' was

gedaan. De enkele jaren eerder opgerichte, private,

Stichting Volksgezondheid en Roken STIVORO,

zou een belangrijke taak krijgen op dit terrein, zo

1. Waar staan we in Nederland?

9

deelde Veder-Smit de Kamer mee. Meinsma bleef

verontwaardigd over de passieve houding van de

regering. Hij gaf aan dat zijn stichting in het over-

heidsbeleid tegen het roken een belangrijke functie

moest gaan vervullen terwijl het ministerie toen

nog steeds niet een eigen beleidsplan had opgesteld.

1.2 Gezondheidsraad Meinsma bleef echter niet alleen staan. Ten langen

leste kreeg hij in 1971 steun van vier verenigingen

van medisch specialisten. Zij ondernamen actie

en stuurden de toenmalig staatssecretaris Roelof

Kruisinga van Volksgezondheid een rapport met

feiten en cijfers over de sterfte door aan roken

gerelateerde ziekten. De arts Kruisinga, die voor

zijn staatssecretarisperiode Directeur-generaal

Volksgezondheid was, kon dat initiatief niet negeren

gezien zijn voorkennis en de opgeroepen publiciteit.

Hij besloot tot vorming van een speciale commissie

van de gezondheidsraad die hem advies moest

uitbrengen over te nemen gezondheidsbevorde-

rende maatregelen. De commissie presenteerde

de staatssecretaris in 1975 een rapport met een

lijst van mogelijk te nemen rokenbeperkende over-

heidsmaatregelen. Hieronder waren maatregelen

die pas later ook daadwerkelijk werden genomen

zoals:

• rookverboden in de gezondheidszorg, op gemeen-

schappelijke werkplekken en in openbare ruimten;

• een reclameverbod voor alle rookwaar;

• verplichte etikettering van advertenties voor

sigaretten zolang er geen reclameverbod zou zijn.

Ook bevatte het rapport een maatregel die nog

steeds niet is ingevoerd, namelijk beperking van

het aantal verkooppunten en het verwijderen van

alle sigarettenautomaten.

Er was echter onvoldoende politiek- en maat-

schappelijk draagvlak en veel van de aanbevelingen

verdwenen vooralsnog in een bureaulade.

Sommige maatregelen zoals een reclameverbod

en een rookvrije werkplek zijn pas 25 jaar later

genomen.

1.3 Oprichting STIVOROHet rapport van de Gezondheidsraad bevatte ook

een reeks aanbevelingen over voorlichtingsactivi-

teiten. Ook was er een voorstel voor een

'Nationaal Instituut tot Beperking van het Roken'

dat gedragen moest worden door de overheid,

KWF Kankerbestrijding, Astma Fonds en de

Hartstichting. In datzelfde jaar pakten de fondsen

het idee van de gezondheidsraad op en richtten op

24 december 1974 de Stichting Volksgezondheid

en Roken op. Niet lang daarna sloot het ministerie

van Volksgezondheid zich bij dit initiatief aan en

ging net als de fondsen deze voorlichtingsorgani-

satie en haar activiteiten financieren.

Door de grote verdiensten van Meinsma wist vrij-

wel elke Nederlandse roker dat je van roken long-

kanker kon krijgen en dood kon gaan. Veel rokers

hebben deze informatie ter harte genomen en zijn

gestopt. Het percentage rokende mannen daalde

van 1958 tot 1975 van 90% naar 66%. Na een aan-

vankelijke toename van het percentage rokende

vrouwen in de zestiger jaren trad ook bij hen in het

begin van de zeventiger jaren de dalende trend in.

In 1975 rookte 40% van de vrouwen. Dit was de

basis waarop STIVORO met haar werkzaamheden

begon.

De strategie van de tabaksontmoediging vanaf

1975 is in een aantal fasen onder te verdelen.

De onderdelen van het tabaksontmoedigingsbeleid

- het voorkomen van roken bij de jeugd, het voor-

komen van meeroken en het bevorderen van stop-

pen met roken - hebben in de verschillende periodes

meer en minder nadruk gekregen. Dit had te maken

met voortschrijdend inzicht, nieuwe interventie-

methodes die beschikbaar kwamen en (politiek)

draagvlak voor bepaald tabaksontmoedigings-

beleid en verspreiding van deze kennis en bijhorend

gedrag onder meer sociaal-economische klassen.

1.4 Van peen, preek en zweepVeel maatregelen om tabaksgebruik te ontmoedigen

zijn de afgelopen jaren vooral gebaseerd op de

peen, de preek of de zweep, of een combinatie

ervan. De “peen” slaat op verleidingstactieken, het

bieden van een gunstig perspectief, een beloning

of iets dat cool, stoer is of wordt gevonden. De

“preek” gaat vooral bij de voorlichting over de


1.5 Jeugd In de beginperiode van STIVORO lag het accent

vooral op het ontwikkelen van voorlichting voor

de jeugd vanuit de veronderstelling dat het van

belang was te voorkomen dat jongeren beginnen

met roken. De instroom van nieuwe rokers moest

worden beperkt. Er werden voorlichtingsmaterialen

en lesprogramma's ontwikkeld om elk kind toe te

rusten met de informatie over roken en de gevolgen.

Daarnaast waren er campagnes die niet-roken uit-

droegen als wenselijk en passend bij een positief

imago 'Roken? Waarom zou ik?'. De uitzondering

was de campagne 'Roken. Doodendoodzonde.'

waarin harde gezondheidsboodschappen centraal

stonden. Dit is de enige keer dat STIVORO zo'n

harde op gezondheidsargumenten gebaseerde

campagne heeft gevoerd. Daarna is eind negentiger

jaren de lijn van imagocampagne weer opgepakt

met 'Maar ik rook niet', een campagne waarin het

randje van het maatschappelijk acceptabele werd

opgezocht. Dit om geloofwaardig te kunnen com-

gevaren en de gezondheidsschade waarbij men

dacht dat vrees en angst aanjagen wel eens heel

goed zou kunnen helpen om het ongewenste

gedrag te verminderen of te staken. De “zweep”

maatregelen slaan op het afkondigen met wetgeving

van geboden en verboden, het opleggen van

accijnzen en andere beperkende maatregelen om

het ontmoedigingsbeleid gewoon te kunnen

afdwingen en als norm te laten zijn. STIVORO kan

alleen op het peen en preek gebied acteren; zweep

maatregelen zijn aan de overheid voorbehouden.

De periode Meinsma kan gezien worden als de

preek periode, in de jaren ‘80 en ‘90 vooral aange-

vuld met peen methoden. Dat alles leidde tot een

aanzienlijke daling van het aantal rokende mannen

en later vrouwen. Om verdere reductie te krijgen

van het aantal rokers en het belang van de volks-

gezondheid te dienen werd steeds duidelijker dat

deze twee methoden aangevuld moesten worden

met beperkingen, geboden en verboden en belas-

tingen om dat beleid ook geheel ingevoerd te krijgen.

Figuur 1. Activiteit: peen, preek of zweep

60

50

40

30

20

Oprichting STIVOROVooral aandacht voor jeugd-preventie, lespakketten etc

1958

1963

2e Rapport Gezondheidsraad(aanbevelingen beleid tabaksontmoediging)

Bewustwording schade meeroken

Waarschuwing onder tabaksreclame

1967

1970

1974

1975

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

Eerste campagne meeroken

Start proces tabaks-industrie tegen

STIVORO voor voorlichting schade meeroken

duurt tot 1990

Start landelijke – regionale

samenwerking

Eerste Tabakswet in werking met o.a. rookverbod openbare gebouwen

Start stoppen met roken campagnes en ontwikkeling

behandel-interventies door

STIVORO

mln €

Start landelijke actie

Niet Roken- Meinsma

19651e rapport Meinsma

19692e rapport Meinsma

1971Rapport roken en sterfte doormedische verenigingen

1979 OpiniestukMeinsma aanstaatssecretairsVolksgezondheid

11

regel was beperkt. Een jongere denkt: als het echt

ongezond zou zijn, zouden ze er geen reclame

voor mogen maken. Per 2002 werd een geloof-

waardigere maatregel getroffen en alle reclame en

sponsoring voor tabaksproducten verboden.

1.5.2 OudersIn de vorige eeuw groeide het besef, gevoed door

de toenemende wetenschappelijke evidentie, dat

de invloed van de sociale omgeving en dan met

name de ouders een belangrijke rol speelt bij het

al dan niet beginnen met roken. In 2003 is met de

campagne 'Kinderen Kopiëren' een lijn ingezet om

ouders zich meer verantwoordelijk te laten voelen

voor het voorkomen van het roken door hun kinderen.

Deze lijn is in 2009 op verzoek van en met finan-

ciering van het ministerie van VWS opnieuw opge-

pakt en lijkt een voorlichtingslijn die naast de

voorlichtingsactiviteiten op school en de campagnes

gericht op imago en sociale invloed, kan gaan

bijdragen aan het verder terugdringen van het

roken bij de jeugd.

municeren dat niet-roken cool en stoer is en aan-

sluiting te vinden bij de belevingswereld van jon-

geren. De campagne was zeer succesvol in het

teweegbrengen van een shift in imago. Bij jonge-

ren had niet-roken een beduidend positiever

imago gekregen en roken een beduidend negatie-

ver imago. Maar het politiek draagvlak voor zulke

scherpe campagnes was daarna duidelijk minder.

1.5.1 TabaksreclameIn het kader van het terugdringen van roken bij de

jeugd was er veel aandacht voor het aan de kaak

stellen van tabaksreclame. Immers het is niet

logisch met voorlichting jongeren te vertellen dat

je niet moet gaan roken, terwijl de jeugd langs elk

mogelijk medium werd uitgedaagd dat juist wel te

doen. In 1982 resulteerde dit in een waarschuwing

die onder elke reclame gezet moest worden. De

eerste overheidsmaatregel uit het rapport van de

Gezondheidsraad van 1975 dat op dit vlak werd

geëffectueerd. De werkzaamheid van deze maat-

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

VWS Nota Tabaksontmoedigingsbeleid

Oprichting Medische Alliantie tegen het Roken

Millenniumcampagne

2009

- Gewijzigde Tabakswet wordt aangenomen

- Reclameverbod en gezondheids waaschuwing op pakjes

- Start Partnership Stop met Roken:stoppen met roken in

de zorg

Leeftijdsgrens 16 jaar 3e rapport GEzondheidsraad (meeroken) Campagne Kinderen Kopieren

- Invoering rookvrije werkplek en rookvrij openbaar vervoer

- Flinke accijnsverhoging- Grote campagnes stoppen met roken

- Start Nationaal Programma Kankerbestrijding

- Nederland ratificeert FCTC

Start Nationaal ProgrammaTabaksontmoediging

Invoering rookvrije horecaAccijnsverhoging

jaartal


1.5.3 Daling van het roken bij de jeugdHet roken onder de jeugd (10 - 19 jaar) is sinds

1996 gestaag gedaald van 31% tot 21% in 2009.

Dit onder invloed van de voorlichting, het dalende

aantal volwassen rokers en maatregelen die het

roken in openbare ruimten etc beperkt of verboden

hebben.

1.6 Meeroken In de jaren ‘80 werd naast jeugdvoorlichting sterk

ingezet op bewustwording rond meeroken. Dit

vanuit de gedachte dat iedereen het recht heeft

schone lucht in te ademen. Eerder al, een half jaar

voor het ontstaan van STIVORO was de Niet-

rokersvereniging CAN opgericht om een rookvrije

publieke ruimte te bepleiten.

CAN heeft tot en met de invoering van de rookvrije

horeca in 2008 met een zeer gering budget publi-

citaire acties gevoerd om aandacht voor haar

standpunt in het volksgezondheidsbelang te krijgen

en ook niet zelden gekregen.

Het onderwerp 'meeroken' bleek een gevoelige

plek van de tabaksindustrie te zijn. Eind jaren

tachtig begonnen de gezamenlijke sigaretten en

kerftabaksfabrikanten tegen STIVORO een proces

voor het in de voorlichting opnemen van het feit

dat meeroken verantwoordelijk was voor 50 doden

op jaarbasis, naar later bleek een lage schatting.

Nadat STIVORO een verweer had opgesteld met

degelijke wetenschappelijke onderbouwing van de

genoemde cijfers, deed de advocaat van de tabaks-

industrie een schikkingsvoorstel. Na veel discussie

is dit voorstel vanuit 'gewonnen' positie toch geac-

cepteerd.

Joop Bouma omschrijft in 2008 in Trouw kernachtig

de periode van minister dr. Els Borst-Eilers: Voor

mevrouw Borst, van 1994 tot 2002 minister van

niet-roken, markeert de dichtgeschroefde asbak in

de trein het keerpunt. Dat was in 2004, twee jaar

na haar ministerschap. Het rookverbod in het

openbaar vervoer was nog door haar voorgesteld.

Ze reisde in die tijd veel met de trein. Mensen

kenden haar nog. Ze dacht: nu zullen rokende

medereizigers mij vast gaan lynchen. Maar niets.

Geen enkel verwijt. Iedereen was blij dat het einde-

lijk afgelopen was met het roken in het openbaar

vervoer. Zelfs rokers merkten dat het prettiger,

frisser was in de trein. Vanaf dat moment was het

voorbij met de egards voor de roker.

1.6.1 Achilleshiel van de tabaksindustrieOnder professionals in tabaksontmoediging is

het een gevleugelde uitspraak dat als de tabaks-

industrie reageert, je op een goed spoor zit. Een

voorbeeld is de weerstand tegen de Rookvrije

Horeca die in 2008 werd gemobiliseerd. Drie grote

tabaksfirma’s (British American Tobacco, Imperial

Tobacco en Japan Tobacco International) betalen

jaarlijks samen zo’n vijftigduizend euro aan lobbyist

Ton Wurtz, de voorzitter van de stichting Red de

Kleine Horecaondernemer. Wurtz bevestigt dat in

NRC Handelsblad1 in juni 2009. Zijn stichting

steunt eigenaren van kleine cafés (financieel) bij

hun rechtszaken tegen het rookverbod.

Waarom is het aanpakken van het meeroken de

achilleshiel van de tabaksindustrie? Dat heeft te

maken met het feit dat door het terugdringen van

het roken de sociale norm verandert: roken wordt

daarmee van geaccepteerd gedrag dat overal mag

worden uitgevoerd tot gedrag van een minderheid

dat meer en meer als iets vreemds wordt gezien.

Dit vormt weer de basis voor wettelijke maatregelen

die tot doel hebben het roken uit de openbare

ruimte geheel te weren. Deze benadering,'social

norms approach' is in Californië met succes toe-

gepast en heeft er toe geleid dat er daar nog maar

14% rokers zijn.

1.6.2 Meeroken aangepaktIn Nederland is men in de voorlichting begonnen

met het bewust maken van de Nederlanders dat

er een meerderheid is die graag schone lucht

inademt: '11 miljoen Nederlanders vragen of het

wat minder kan' en dat meeroken schadelijk is

voor de gezondheid. Daarnaast is bij de overheid

bepleit te komen tot rookverboden om zo bloot-

stelling aan tabaksrook van anderen te voorkomen.

De eerste stap is gezet in 1990 met het afkondigen

van een wettelijk rookverbod in overheidsgebouwen

en door de overheid gesubsidieerde gebouwen.

1 http://www.nrc.nl/binnenland/article2277578.ece/Tabakssector_betaalt_verzet_rookverbod

13

Minister Borst stelde voor in 1997 om over te gaan

tot de invoering van de rookvrije werkplek. Onder

minister Hoogervorst werd dit geëffectueerd in

2004 naast een accijnsverhoging op tabakspro-

ducten. Tot de invoering van de rookvrije werkplek

heeft STIVORO, niet zelden samen met haar

oprichters en partners, activiteiten ontplooid om

het roken in scholen, ziekenhuizen en andere zor-

ginstellingen terug te dringen. Maar de wet van

1990 en de handhavingactiviteiten waren in de

praktijk toch onvoldoende om dit af te dwingen.

Sinds de invoering van de rookvrije werkplek zijn

deze instellingen zo goed als rookvrij en zien we

dat jaarlijks een groeiend aantal bedrijven voldoet

aan de tabakswet. Na invoering hield tweederde

zich inmiddels aan de wet. Anno 2010 ligt dit per-

centage boven de 90%. Een belangrijke factor

daarin is het door de VWA gevoerde handhavings-

beleid en het maatschappelijk gegroeide draagvlak.

1.6.3 Meeroken door kinderen In de tweede helft van de negentiger jaren werd

duidelijk dat meeroken voor kinderen extra risico's

oplevert en zelfs tot wiegendood kan leiden. Zoals

bekend heeft ongeveer een op de tien kinderen

last aan de luchtwegen (CARA). Dit was reden om

een voorlichtingsprogramma voor de

Jeugdgezondheidszorg te ontwikkelen om ouders

bewust te maken van deze schadelijke effecten,

hun rol daarin en van mogelijkheden om blootstelling

van hun kinderen te voorkomen. De blootstelling

bij kinderen van 0 tot 4 jaar in de thuissituatie is

van 1996 tot 2009 gedaald van 48% naar 10%.

1.6.4 Rookvrije horecaMet de invoering van de rookvrije horeca per juli

2008, als uitvloeisel van het coalitieakkoord in

2007, leek het pakket aan wettelijke rookverboden

door Minister Klink redelijk aangevuld. De invoering

was aanvankelijk succesvol: 95% van alle horeca-

gelegenheden had het rookverbod volgens de wet-

telijke vereisten ingevoerd. Totdat de cafés zonder

personeel, voor een deel verenigd in de Stichting

Red de Kleine Horecaondernemer, met succes

media-aandacht wist te verwerven en twee rechts-

zaken van cafés die beboet waren, wist te winnen.

Het gevolg was dat voor deze eenmanszaken de

controles door de VWA tijdelijk werden opgeschort

en reparatie van de Tabakswet nodig leek. Deze

anderhalf jaar durende aandacht heeft bij het

publiek de gedachte doen post vatten dat het met

de rookverboden niet meer zo'n vaart liep en

roken weer meer geaccepteerd was. Deze terug-

gang in beleving van de sociale norm vormt een

belangrijke reden waarom de daling van het per-

centage rokers in 2008 niet is vastgehouden. Tot

op dat moment een effectieve strategie van de

tabaksindustrie. Begin 2010 sprak de Hoge Raad

in heldere bewoordingen uit dat de tabakswet vol-

doende grond heeft voor een rookverbod in de

gehele horeca.

1.7 StoppenIn de jaren 90 werd duidelijk dat als je met tabaks-

ontmoediging echt resultaten wilt boeken, aandacht

voor stoppen met roken nodig is. Dat inzetten op

stoppen met roken bij de huidige rokers het aantal

rokers met honderdduizenden kan doen dalen, ter-

wijl een inzet op alleen het voorkomen van roken

bij de jeugd de effecten in de orde van grootte van

tienduizenden liggen. Bovendien werd duidelijk

dat met preventie bij de jeugd alleen effecten gere-

aliseerd kunnen worden als het roken in de vol-

wassen wereld afneemt. Dat daarmee de omge-

ving van de jeugd steeds meer rookvrij wordt en

ze meer en meer blootgesteld wordt aan goed

voorbeeldgedrag.

In die periode ontstond ook het inzicht dat het

niet voldoende was rokers te voorzien van infor-

matie, maar dat het van belang is prikkels te geven

om stoppogingen te stimuleren en tools aan te

leveren die helpen bij het stoppen met roken.

Vanaf 1991 was er vrijwel jaarlijks een campagne

waarin rokers op een positieve wijze werden

geprikkeld een stoppoging te ondernemen en

daarbij van de beschikbare hulp gebruik te maken.

Vier maal was er budget voor een intensieve cam-

pagne. Steeds bleek dat met deze investering een

kwart van de rokers te verleiden was tot een stop-

poging en dat het succespercentage aanzienlijk

hoger was dan normaal gesproken. De intensieve


stopcampagnes zijn een belangrijk instrument

geworden in een effectief tabaksontmoedigings-

beleid.

1.7.2 StopondersteuningVanaf de jaren '60 was er de groepscursus als

ondersteuningsmiddel bij het stoppen met roken.

Vanaf de 80-er jaren kwam de nicotinekauwgom

op de markt als eerste van een reeks van nicotine-

vervangers. Later werd dit gevolgd door medicatie

op voorschrift van een arts. STIVORO heeft in de

afgelopen twee decennia samen met universiteiten

een reeks van gedragsmatige ondersteuning-

methoden ontwikkeld, op effect onderzocht en

geïmplementeerd. Veel zorgverleners zijn

geschoold in het adviseren over en begeleiden bij

het stoppen met roken. Daarmee is er nu in

Nederland een breed pakket aan ondersteuning-

producten voor stoppen met roken beschikbaar.

Steeds bij de introductie van een nieuw product

bleek er belangstelling van rokers, maar dit was

op een lager niveau dan in andere landen.

Nederlandse rokers en rooksters hebben sterk het

idee het zelf te willen doen en zijn nog onvoldoen-

de overtuigd van het nut van gebruik van stop-

ondersteuning. Daarnaast vormen de kosten een

drempel, met name voor de lage inkomens.

Minister dr. A. Klink van Volksgezondheid heeft

het voornemen om bewezen werkzame stoponder-

steuning per 1 januari 2011 deel uit te laten maken

van de basispakket van verzekerde zorg.

Onderzoek heeft laten zien dat dit een effectieve

en doelmatige impuls oplevert voor meer gebruik

van stopondersteuning.

1.7.3 Medische beroepsgroepDe inspanningen van Meinsma hadden geleid tot

de oprichting van STIVORO in 1974, vanaf dat

moment de stem van tabaksontmoediging in

Nederland. Pas begin jaren ‘90 namen twee onge-

ruste professoren dr. J. Stam, emeritus hoogleraar

longziekten en dr. K.Knol, hoogleraar kinder-

geneeskunde het initiatief tot de oprichting van

de Medische Alliantie tegen het Roken, de

Nederlandse tak van de European Medical

Association Smoking or Health. Van deze in 1993

opgerichte organisatie werden direct 3.000 artsen

en tandartsen lid. Er werd samengewerkt met

STIVORO. In het jaar erop startte STIVORO met

behulp van de Hartstichting de campagne

'Stoppen met roken. Een gezonde instelling'

gericht op het bewust maken van de zorg van hun

eigen rookgedrag, op dat moment gemiddeld

hoger dan onder de bevolking, en van hun rol in

het terugdringen van het roken. Dit leidde in de

jaren daarop tot activiteiten die zijn uitgemond in

een drastische afname van het roken door medi-

sche professionals en een toename in advisering

rondom stoppen met roken.

In 2002 ging onder de koepel van de Medische

Alliantie tegen het Roken, het Partnership Stop

met Roken van start. Een publiek-private samen-

werking van alle partijen die op de een of andere

wijze een rol hebben bij stoppen-met-rokenactivi-

teiten in de zorg. De Medische Alliantie werd in

2008 opgeheven; het was lastig medici te interes-

seren hierin tijd te investeren en het Partnership

nam de rol over hierin gefaciliteerd door de

STIVORO-organisatie.

Dit door het ministerie van VWS ondersteunde ini-

tiatief heeft gewerkt aan de verdere professionali-

sering van stoppen met roken in de zorg door

onder andere de totstandkoming van de CBO

Richtlijn Behandeling tabaksverslaving en de

Zorgmodule Stoppen met Roken. In 2010 ontwik-

kelt het Partnership een kwaliteitsregister voor

behandelaars van stoppen met roken. Daarmee

zijn in de zorg de meeste voorwaarden gecreëerd

om op een professionele wijze te werken aan advi-

sering van, begeleiding bij en behandeling van

stoppen met roken. De effectuering van het voor-

nemen van minister Klink de bewezen werkzame

stopondersteuning te vergoeden vanuit het basis-

pakket van de zorgverzekering, zal deze uit de pre-

ventie voortgekomen vorm van zorg een volwaar-

dige positie geven.

1.7.4 Regionale gezondheidsorganisatiesIn de loop van de tachtiger jaren ontstond er

samenwerking tussen Thuiszorg (Groene Kruis),

GGD's en soms ook Instellingen voor

15

Verslavingszorg (CAD/IVV) enerzijds en ander-

zijds de Stichting Leven en Gezondheid, de orga-

nisatie die met steun van het ministerie van VWS

groepscursussen stoppen met roken verzorgde.

Toen de activiteiten van deze stichting in 1991

integreerden met STIVORO is deze samenwerking

met regionale partijen voortgezet.

Toen in 1989 werd gewerkt aan de eerste stopcam-

pagne zijn daar de regionale gezondheidsinstellin-

gen bij betrokken en heeft een regionale proef

plaatsgevonden. De gedachte was dat er voor hen

een belangrijke rol was weggelegd. Regionaal kon

de campagne dicht bij de mensen worden uitge-

dragen en rokers worden ondersteund bij het stop-

pen. Deze lijn is doorgezet in alle volgende stop-

campagnes en waar dat meerwaarde had ook voor

andere activiteiten. Een belangrijke belemmering

werd gevormd door de beperkte middelen die

lokaal beschikbaar waren.

Toen in het preventiebeleid van de landelijke over-

heid meer nadruk kwam te liggen op lokale partij-

en, heeft STIVORO geïnvesteerd in het verder ont-

wikkelen van lokale en regionale ondersteuning. Er

werd een regiocoördinator aangesteld en gewerkt

aan een instrument om een vertaling te maken

van landelijk beleid naar lokaal beleid en een

concrete uitwerking daarvan. Dit werd een hand-

leiding met als doel gemeenten en GGD’s te

ondersteunen bij beleidsvorming en het opstellen

en uitvoeren van concrete plannen. Met onder-

steuning van het ministerie van VWS is dit idee

overgenomen voor de thema's alcohol, depressiviteit

en voeding. Ook het Centrum Gezond Leven van

het RIVM gaat de ondersteuning van gemeenten

en GGD’s in deze lijn vormgeven. Een probleem

blijft echter een tekort aan middelen bij lokale par-

tijen, hetgeen ook regelmatig wordt aangegeven

door de Vereniging Nederlandse Gemeenten.

1.8 Samenwerking Ministerie van Volksgezondheid en de samenwer-kende gezondheidsfondsenVanaf de oprichting van STIVORO, hebben KWF

Kankerbestrijding, Nederlandse Hartstichting en

Astma Fonds en het ministerie van Volks-

gezondheid (nu ministerie van VWS geheten)

binnen STIVORO samengewerkt aan tabaksont-

moediging. Wereldwijd een uniek systeem van

bundeling van krachten. In 2005 kwamen de part-

ners binnen STIVORO wat verder van elkaar af te

staan. Het ministerie van VWS besloot in 2005

niet meer zo dicht op de uitvoering van beleid

door een gesubsidieerde organisatie te willen

staan en trok het waarnemend lid terug uit het

bestuur van STIVORO. Een volgende verandering

was dat bij STIVORO een ander bestuursmodel

werd ingevoerd waardoor de directeuren van de

fondsen niet meer deel uitmaakten van de nieuwe

Raad van Toezicht. Om uitdrukking te geven aan

de wens tot samenwerking ondertekenden de

directeuren van de fondsen en de minister van

VWS in juni 2005 de intentieverklaring tabaksont-

moediging. Dit werd uitgewerkt in een Nationaal

Programma Tabaksontmoediging (NPT) 2006-

2010. De doelstelling om de rookprevalentie te

verlagen tot 20% in 2010 werd overgenomen uit

de plannen van de het Nationaal Programma

Kankerbestrijding (NPK). Om na te gaan of en hoe

deze doelstelling gehaald zou kunnen worden is

het RIVM gevraagd te inventariseren welke bewezen

werkzame middelen ingezet zouden kunnen worden,

in welke orde van grootte de effecten zouden kun-

nen liggen, wat de kosten zouden zijn en wat het

zou opleveren aan gezondheidswinst. Een unieke

exercitie waaruit bleek dat als alle middelen snel

zouden worden ingezet de rookprevalentie zou

kunnen dalen tot in de buurt van de doelstelling.

Echter het bleek niet haalbaar (snel) het benodig-

de budget vrij te maken en de noodzakelijke maat-

regelen te treffen. Voor het in de toekomst realiseren

van een verdere daling van het percentage rokers

lijkt het van belang dat er eensgezindheid is over het

probleemeigenaarschap van tabaksontmoediging.

1.9 Wat is bereikt tot 2010De belangrijkste maat voor het succes van het

tabaksontmoedigingsbeleid is de rookprevalentie.

Bij de oprichting van STIVORO was de rookpreva-

lentie 53%, nu in 2010 is dat 28%. Bij de mannen

een daling van 66% naar 30% en bij vrouwen een

daling van 40% naar 26%. De daling is voor een

belangrijk deel veroorzaakt doordat rokers zijn


gestopt. In 1974 waren er in Nederland 1,6 miljoen

mensen die waren gestopt met roken en in 2009

waren er 4,3 miljoen ex-rokers. Daarnaast is het

roken onder 10-14 jarigen (vanaf 1982 gemeten)

gedaald van 12% (1982) naar 7% in 2009.

Het roken onder de jeugd in de leeftijdsgroep van

10 tot 19 jaar is door STIVORO vanaf 1992 geme-

ten en gedaald van 29% regelmatige rokers naar

21% in 2009.

Daarmee samenhangend is de tabaksconsumptie

gedaald van 37 miljard stuks (sigaretten en shag-

jes) naar 25 miljard stuks in 2008.

Verder is in deze periode een reeks van maatrege-

len gerealiseerd: rookverbod in openbare gebou-

wen en werkruimten, horeca, verkoopverboden,

reclameverbod en gezondheidswaarschuwingen

op pakjes. Samen met de voorlichting is er daar-

door een omslag in sociale norm gekomen: niet-

roken is nu steeds meer de dominante sociale

norm. Het verder denormaliseren van het roken

zal naar verwachting het roken verder doen afne-

men. Maar dat gaat niet vanzelf en dat vraagt dus

aandacht en actie.

Tabaksontmoedigingbeleid in de toekomst: argumenten in kaart gebracht.De toekomst kennen kan alleen als je weet

hebt van het verleden en van het heden. In het

bovenstaande is die geschiedenis op hoofdlij-

nen samengevat. Hoe kan die toekomstige

route eruit zien?

Het Nationaal Programma Tabaksontmoediging

(NPT) vormde de invulling van één van de

belangrijkste speerpunten van het Nationaal

Programma Kankerbestrijding (NPK) 2005-

2010: het terugdringen van het roken in

Nederland. Daarom heeft het NPK de werk-

groep 'Ontmoedigen roken' ingesteld en in

2009 gevraagd om samen met STIVORO een

oriëntatie op het tabaksontmoedigingsbeleid

van de toekomst uit te voeren. Het NPK heeft

deze oriëntatie financieel mogelijk gemaakt.

Als methodiek is gekozen voor de Argument-

fabriek omdat daarmee veel verschillende idee-

en van veel verschillende partijen kunnen wor-

den gecondenseerd tot enkele kernideeën. Voor

het tabaksontmoedigingsbeleid was de vraag:

wat is nodig om het percentage rokers in de

toekomst verder te laten dalen? Hiervoor zijn

eerst de belangrijkste strategieën geïnventari-

seerd en voor elk de argumenten voor en tegen

geformuleerd. Vervolgens is gekeken naar de

belangrijkste stakeholders en is gekeken naar

de voors en tegen van hun betrokkenheid.

Uit alle maatschappelijke geledingen die op de

een of andere wijze te maken hebben met

tabaksontmoedigingsbeleid zijn personen uit-

genodigd: landelijke en lokale overheid, regio-

nale gezondheidsorganisaties, gezondheids-

fondsen, zorgverleners, verzekeraars, farma-

ceuten, bedrijfsleven, werknemersorganisaties,

wetenschappers, media, communicatiewereld,

preventie en gezondheidsbevordering, over-

heid, consumenten en patiëntenorganisaties,

rokers en vertegenwoordigers van de tabaksin-

dustrie.

De resultaten van het denkproces zijn samen-

gevat in twee zogeheten argumentenkaarten.

Eén kaart belicht de voors en tegen van ver-

schillende strategieën met betrekking tot

tabaksontmoediging. De andere kaart geeft een

overzicht van de argumenten van verschillende

stakeholders om zich al dan niet in te zetten

voor tabaksontmoediging. De resultaten uit het

traject vormen belangrijke input voor het bepa-

len van de strategie voor tabaksontmoediging

in Nederland. De kaarten vindt u op de pagi-

na's 18-21.

De eerste kaart is een weergave van een denk-

proces over de vraag: ‘hoe nu verder met

tabaksontmoediging?’ In totaal namen 25 deel-

nemers op persoonlijke titel deel aan drie

gestructureerde denksessies van elk drie uur.

Zij werken bij of voor (semi-) overheidsorgani-

saties, gezondheidsfondsen, verzekeraars, in

de tabaksindustrie, in de wetenschap, detail-

handel, bij organisaties die de belangen van

rokers vertegenwoordigen en in zorginstellin-

gen. In de sessies werd een flinke lijst opties

genoemd om roken verder te ontmoedigen,

variërend van ‘Zet tabak op de harddrugslijst’

tot ‘Negeer tabaksgebruik in communicatie,

17

doe alsof het niet meer bestaat’. Tijdens de

denksessies is in deze lijst een prioritering aan-

gebracht. De deelnemers kregen drie fictieve

euro’s die ze in konden zetten op de optie(s)

die zij het meest zagen zitten. De opties wer-

den als het ware geveild. Een zeer grote meer-

derheid van de deelnemers aan de denksessies

was het behoorlijk eens over de meest wense-

lijke opties, zowel binnen de afzonderlijke

groepen als tussen de groepen deelnemers aan

de denksessies. De deelnemers selecteerden

de volgende opties en werkten deze verder uit:

• Uitbreiden rookverbod;

• Verhogen accijnzen;

• Beperken verkooppunten;

• Ontwikkelen positief normenkader;

• Mobiliseren huisartsen;

• Blootleggen werkwijze tabaksindustrie.

Per optie werden de argumenten voor en tegen

verkend. In de eerste plaats om de opties op

heldere en onafhankelijke wijze te beoordelen.

Waarom zouden we dit wel of niet willen doen?

In de tweede plaats omdat de argumenten

tegen veel zeggen over de mogelijke valkuilen

van een optie. Met deze kaart zijn de zes meest

voor de hand liggende opties, met argumenten

vóór en tegen helder, wat bijdraagt aan het

maken van beargumenteerde beleidskeuzes.

Op de tweede kaart heeft de Argumenten-

fabriek de argumenten in beeld gebracht van

belanghebbenden voor en tegen actieve partici-

patie in tabaksontmoediging. De Argumenten-

kaart laat de positieve prikkels zien voor partijen.

Waarom zouden zij zich willen inspannen voor

het terugdringen van roken en waarom zouden

zij ervoor willen betalen? De kaart toont tevens

de weerstanden en de knelpunten. De kaart

laat zien waarom partijen zeggen: ‘het is een

belangrijk probleem, maar niet het onze’. In

totaal namen 22 deelnemers op persoonlijke

titel deel aan twee gestructureerde denksessies

van elk drie uur. Onafhankelijk van hun eigen

standpunt werd de deelnemers gevraagd naar

zowel de argumenten voor als de argumenten

tegen actieve participatie. Zij werken bij of voor

(semi-) overheidsorganisaties, gezondheids-

fondsen, verzekeraars, in de tabaksindustrie,

in de wetenschap, detailhandel, bij organisaties

die de belangen van rokers vertegenwoordigen

en in zorginstellingen.

Het ingezette proces met de rgumentenfabriek

is een uniek initiatief en proces geweest om

gezamenlijk met diverse maatschappelijke par-

tijen (waaronder ook rokers, de tabaksindustrie

en de tabaksdetailhandel) aan tafel te zitten en

tabaksontmoediging in Nederland te bespreken

in het huidige tijdsgewricht.

Algemeen gedeeld werd dat alle geraadpleegde

personen met urgentie bevestigen dat roken

een verslaving is die tot onacceptabele gezond-

heidsschade leidt en waar gericht beleid voor

noodzakelijk is. Over het te voeren beleid lijkt

vervolgens meer overeenstemming dan ver-

schil te zijn.

In tegenstelling tot de, vaak gestelde, polarisatie

concludeert het NPK dat er onder alle deelne-

mers aan de sessies consensus bestaat bij

nagenoeg alle aanwezigen wat betreft de

tabaksontmoedigingsmaatregelen die in de

toekomst noodzakelijk zijn. Uit rankings tijdens

de denksessies kwamen bij alle deelnemers in

grote lijnen dezelfde maatregelen naar voren.

Deze liggen in de lijn van het huidige over-

heidsbeleid. Breed was ook de gevoelde nood-

zaak voor een evidence based benadering.

Naast het door de gespreksdeelnemers delen

van de verschillende beleidsdoelen werd ook

uitgesproken dat meerdere partijen daadwerke-

lijk verantwoordelijkheden hebben in tabaks-

ontmoediging. Dit beschouwt het NPK als een

hoopvol teken dat de inzet op tabaksontmoedi-

ging niet alleen meer beperkt zal zijn tot partij-

en die zich er nu hard voor maken, maar door

inzet van mankracht en middelen maatschap-

pelijke breder gedragen zou kunnen worden.

Dan kan over 25 jaar, na 3 generaties, het roken

weer terug zijn bij waar het begon: een zeldzaam-

heid van een enkele procent van de bevolking;

dat alles in het belang van een gezond en wel-

varend Nederland. Let’s go!

18 van onderop en van bovenafin opdracht van: © 2010gemaakt door:

Toelichting

Verkoop van rookartikelen beperken tot speciaalzaken waardoor het aantal verkooppunten daalt.

HANTEREN POSITIEF

BEGRIPPENKADER

Wat zijn de argumenten

voor en tegen verschillende opties om roken verder te

ontmoedigen?

MOBILISEREN HUISARTSEN

BLOOTLEGGEN WERKWIJZE

TABAKSINDUSTRIE

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN

Uitbreiden van rookvrije zones maakt het moeilijker om te roken en makkelijker om niet te roken.

Roken wordt minder zichtbaar waardoor de sociale norm van niet-roken wordt bevestigd.

Uitbreiden van rookvrije zones leidt tot gezondheidswinst door minder blootstelling aan schadelijke stoffen.

Uitbreiden van rookvrije zones leidt tot minder hinder van tabaksrook.

Uitbreiden van rookvrije zones leidt tot minder zwerfafval, luchtverontreiniging en verwarmde terrassen.

Uitbreiden van rookvrije zones is een relatief goedkope en uitvoerbare maatregel.

Roken wordt niet ontmoedigd omdat verstokte rokers niet reageren op prijsprikkels.

Fabrikanten kunnen accijnsverhoging tenietdoen door een prijsverlaging.

Het is moreel onaanvaardbaar dat de overheid nog meer profiteert van schadelijke producten.

Accijnsverhoging vergroot de inkomensongelijkheid, lagere inkomensgroepen roken namelijk meer.

Accijnsverhoging is niet eerlijk want rokers compenseren al ruimschoots de schade die zij veroorzaken.

Accijnsverhoging kan leiden tot toename van illegale handel in tabaksartikelen.

Accijnsverhoging is alleen effectief als de landen om ons heen dit ook doen.

UITBREIDEN ROOKVERBOD

VERHOGEN ACCIJNZEN

BEPERKEN VERKOOPPUNTEN

Roken wordt niet ontmoedigd omdat rokers altijd wel een plek vinden om te roken.

Het is betuttelend om rokers te beperken in hun vrijheid en buiten te sluiten.

Het is hypocriet dat je een legaal product als tabak niet mag gebruiken.

Handhaven van en controle op rookvrije zones is lastig.

Internationaal onderzoek toont aan dat accijnsverhoging de meest effectieve ontmoedigingsmaatregel is.

Accijnsverhoging treft alle rokers en jongeren in het bijzonder, omdat zij minder te besteden hebben.

Accijnsverhoging is een goedkope maatregel die de overheid zelfs geld oplevert.

Minder verkooppunten leidt tot minder impulsaankopen: wat niet wordt gekocht, wordt niet gerookt.

Tabaksproducten zijn moeilijker te verkrijgen, dit maakt niet-roken en stoppen makkelijker.

Tabaksproducten zijn minder zichtbaar, evenals de reclame die erop staat.

Hulp om te stoppen met roken kan gekoppeld worden aan de verkooppunten.

Verkoop in speciaalzaken maakt roken exclusief en daarmee aantrekkelijker.

Winkeliers willen de tabaksverkoop niet kwijt omdat ze er veel aan verdienen.

Verstokte rokers schaffen in één keer grotere hoeveelheden aan die in hoger tempo worden geconsumeerd.

De illegale (tussen)handel kan toenemen met als gevolg verlies van controle op de kwaliteit.

Rokers moeten verder reizen voor hun tabak, dit is discriminerend voor ouderen en slecht voor het milieu.

De norm wordt niet-roken, dit sluit aan bij het gegeven dat 72 procent van de Nederlanders niet rookt.

Sociale normen zijn krachtige motivatoren, mensen willen er graag bij horen.

Door niet-roken tot norm te verheffen, ontstaan nieuwe kansen voor optimistische campagnes.

Deze maatregel roept weinig weerstand op.

Roken blijft lekker, verslavend en beschikbaar, een positief begrippenkader helpt daarom niet iedereen.

Een positief begrippenkader is lastig te definiëren, er is nog geen alternatief voor het ‘niet’.

Alleen de groep mensen die zich herkent in het positieve beeld wordt bereikt.

De verslaafde roker is er niet mee gebaat en kan zich buitengesloten voelen.

Het risico bestaat dat de aandacht voor hulp om te stoppen afneemt.

Toelichting

Niet-roken tot de sociale norm verheffen met behulp van een positief begrippenkader.

Toelichting

Huisartsen financiële prikkels geven om zich in hun praktijk in te spannen voor tabaksontmoediging.

Toelichting

Inzicht bieden in de werkwijze van de tabaksindustrie, zoals het gebruik van additieven.

Huisartsen zijn gevoelig voor extra beloning en zullen zich daarom extra inzetten voor stoppen met roken.

De huisarts is een autoriteit waar iedereen wel eens komt en waar iedereen naar luistert.

De huisarts kent de problemen van zijn of haar patiënten waardoor de effectiviteit van interventies toeneemt.

Huisartsen motiveren rokers persoonlijk en dit vergroot de kans op een geslaagde stoppoging.

De huisarts krijgt extra middelen voor preventie of interventies.

Het mobiliseren van huisartsen voorkomt niet dat mensen beginnen met roken.

Huisartsen hebben het al te druk en gaan hier geen tijd voor maken.

Mensen die niet of weinig naar de huisarts gaan (zoals jongeren) zijn er niet mee geholpen.

Financiële prikkels tasten de onafhankelijkheid van en het vertrouwen in de huisarts aan.

Mensen vinden het bemoeizuchtig en gaan daarom minder snel naar de huisarts.

Deze maatregel biedt, vooral jongeren, nieuwe informatie en roept maatschappelijke verontwaardiging op.

Het stoere imago van de roker als vrij en onafhankelijk persoon wordt onderuit gehaald.

In Nederland heeft de tabaksindustrie een positief imago, hier is dus nog winst te behalen.

Het blootleggen van de werkwijze van de tabaksindustrie kost relatief weinig en is makkelijk uitvoerbaar.

De tabaksindustrie heeft niets te verbergen, er is niets dat het daglicht niet kan verdragen.

Het is moeilijk om informatie boven tafel te krijgen, de tabaksindustrie loopt niet met haar werkwijze te koop.

Nieuwe informatie leidt niet tot het gewenste resultaat omdat mensen al verzuipen in informatie.

Deze maatregel is niet rechtvaardig omdat tabaksfabrikanten en medewerkers er de dupe van zijn.

De tabaksindustrie zal weerwoord bieden met veel tijdrovende en dure juridische procedures als gevolg.

Argumentenkaart opties tabaksontmoediging

Toelichting

Belasting verhogen waardoor prijsverschillen verdwijnen tussen soorten en merken tabaksartikelen.

Toelichting

Uitbreiden van het rookverbod waardoor er meer rookvrije zones ontstaan in de openbare ruimte.


in opdracht van: © 2010gemaakt door:

Toelichting


HANTEREN POSITIEF

BEGRIPPENKADER



ontmoedigen?



TABAKSINDUSTRIE

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN















VERHOGEN ACCIJNZEN



























Toelichting


Toelichting


Toelichting






















Toelichting


Toelichting



Toelichting


HANTEREN POSITIEF

BEGRIPPENKADER



ontmoedigen?



TABAKSINDUSTRIE

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN















VERHOGEN ACCIJNZEN



























Toelichting


Toelichting


Toelichting






















Toelichting


Toelichting


19in opdracht van: © 2010gemaakt door:

Toelichting


HANTEREN POSITIEF

BEGRIPPENKADER



ontmoedigen?



TABAKSINDUSTRIE

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN















VERHOGEN ACCIJNZEN



























Toelichting


Toelichting


Toelichting






















Toelichting


Toelichting



Toelichting


HANTEREN POSITIEF

BEGRIPPENKADER



ontmoedigen?



TABAKSINDUSTRIE

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN















VERHOGEN ACCIJNZEN



























Toelichting


Toelichting


Toelichting






















Toelichting


Toelichting



Toelichting


HANTEREN POSITIEF

BEGRIPPENKADER



ontmoedigen?



TABAKSINDUSTRIE

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

VOOR

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN

TEGEN















VERHOGEN ACCIJNZEN



























Toelichting


Toelichting


Toelichting






















Toelichting


Toelichting




© 2010in opdracht van: gemaakt door:

Wat zijn voor

belanghebbenden

argumenten voor

en tegen actieve

participatie in

tabaksontmoediging?

voor tegen

Verzekeraars kunnen niet controleren of hun verzekerden daadwerkelijk niet roken.

De effecten van tabaksontmoediging zijn pas op de lange termijn zichtbaar.

Verzekeraars willen zo veel mogelijk klanten binnenhalen, rokers en niet-rokers.

Pensioenverzekeraars hebben belang bij rokers die premie betalen maar relatief jong overlijden.

Tabaksontmoediging voorkomt dat kinderen en jongeren gaan roken.

Niet-rokers verzuimen minder, gaan later met pensioen en kosten de maatschappij minder geld.

Door tabaksontmoediging worden niet-rokers minder gehinderd en blootgesteld aan schadelijke stoffen.

Een programma voor tabaksontmoediging is goed voor onderzoeksinstellingen en belangenverenigingen.

Met tabaksontmoediging wordt ervaring opgedaan die ook op andere terreinen, zoals alcohol, bruikbaar is.

Tabaksontmoediging is niet nodig nu slechts 28 procent van de Nederlanders nog rookt.

Tabaksontmoediging is weinig effectief voor verstokte rokers en mensen die heel weinig roken.

Hoe minder mensen roken, hoe lager de opbrengsten van (dure) tabaksontmoediging.

Het is niet bekend hoe het percentage rokers op effectieve wijze verder kan worden verlaagd.

Negeren werkt beter dan aandacht geven, zonder tabaksontmoediging daalt het aantal rokers vanzelf.

Door tabaksontmoediging wordt roken interessanter en aantrekkelijker, dit leidt tot meer (jonge) rokers.

Roken is goed voor de maatschappij, het bevordert de sociale cohesie in de samenleving.

Roken is een individuele beslissing waar de overheid zich niet mee moet bemoeien.

Door tabaksontmoediging wordt er minder gerookt en dalen btw- en accijnsinkomsten.

De maatschappelijke kosten van roken zijn lager dan de nationale opbrengsten: rokers gaan eerder dood.

Tabaksontmoediging leidt af van andere, ‘meer sexy’ problemen zoals obesitas en onderwijskwaliteit.

Verdere regulering kan leiden tot illegale praktijken waardoor de overheid controle op kwaliteit verliest.

Tabaksontmoediging botst met vrije marktwerking en het gegeven dat tabak een legaal product is.

Tabaksontmoediging is een impopulair onderwerp en dat is niet goed voor de fondsenwerving.

Preventie is geen taak van de fondsen maar van de overheid.

Tabaksontmoediging vergroot de maatschappelijke intolerantie voor rokers.

Consumentenorganisaties willen geen normen en waarden opdringen over lang en gezond leven.

Consumenten vinden roken lekker, prettig, gezellig en ontspannend.

Alle belanghebbenden


Overheid

Overheid

Fondsen

Fondsen

Consumenten(organisaties) Consumenten(organisaties)

IndustrieIndustrie

Zorgverleners

Zorgverleners

VerzekeraarsVerzekeraars

De (lokale) overheid draagt verantwoordelijkheid voor de volksgezondheid.

De rijksoverheid heeft zich tot tabaksontmoediging verplicht door het World Framework te ondertekenen.

De overheid kan via tabaksontmoediging op zorgkosten besparen.

De overheid kan door accijnsverhoging extra inkomsten genereren.

De overheid kan door tabaksontmoediging gezondheidsverschillen verkleinen tussen groepen.

De overheid kan illegale handel in tabak bestrijden door de vraag ernaar te verminderen.

De overheid kan zichzelf profileren door met tabaksontmoedigingsbeleid te laten zien waar ze voor staat.

De overheid kan haar ambitie verwezenlijken om als Nederland koploper in gezondheid te worden.

De fondsen zijn, gegeven hun opdracht, verplicht zich in te spannen voor tabaksontmoediging.

Tabaksontmoediging is voor de fondsen een manier om hun doelstelling te realiseren.

Deelname aan tabaksontmoediging is goed voor het imago van fabrikanten.

Tabaksfabrikanten en -verkopers vinden het belangrijk roken door jongeren te ontmoedigen.

Door te participeren in tabaksontmoediging kan de tabaksindustrie het beleid mede bepalen en vormgeven.

Tabaksontmoediging stimuleert innovatie van alternatieve producten.

Stoppen met roken is een lucratieve markt voor de farmaceutische industrie.

Niet-roken verhoogt de effectiviteit van sommige medicijnen en medische interventies.

Tabaksontmoediging leidt tot minder vermijdbare zorgconsumptie en verkort wachtlijsten.

Actieve participatie in tabaksontmoediging draagt bij aan het positieve imago van ‘gezondheidsverbeteraar’.

Verzekeraars kunnen kosten besparen omdat niet-rokers minder zorgkosten maken.

Verzekeraars kunnen tabaksontmoediging gebruiken om zich te onderscheiden en klanten aan te trekken.

De tabaksindustrie wil zichzelf niet met tabaksontmoediging om zeep helpen.

Tabaksontmoediging is niet de verantwoordelijkheid van de tabaksindustrie.

De tabaksindustrie wordt niet als een geloofwaardige partner gezien in tabaksontmoediging.

Tabaksontmoediging remt innovatie van tabaksproducten.

Stoppen met roken is niet altijd passend, bijvoorbeeld in de psychiatrie of voor terminale patiënten.

Mensen die stoppen met roken worden vaak zwaarder en kunnen daardoor diabetes type II krijgen.

Zorgverleners zijn bang dat hun relatie met patiënten verslechtert als zij roken aan de orde stellen.

Tabaksontmoediging maakt mensen gezonder, dit leidt tot omzetdaling.

Argumentenkaart participatie tabaksontmoediging

Consumenten die stoppen met roken houden geld over.

Niet-rokers leven langer dan rokers, ze hebben een betere gezondheid, voelen zich fitter en zien er beter uit.

Consumenten willen het beste voor hun kinderen en naasten, en dat is niet-roken.

Consumentenorganisaties moeten de meerderheid (niet-rokers) beschermen tegen roken.


Wat zijn voor

belanghebbenden

argumenten voor

en tegen actieve

participatie in

tabaksontmoediging?

voor tegen






























Overheid

Overheid

Fondsen

Fondsen


IndustrieIndustrie

Zorgverleners

Zorgverleners




































Wat zijn voor

belanghebbenden

argumenten voor

en tegen actieve

participatie in

tabaksontmoediging?

voor tegen






























Overheid

Overheid

Fondsen

Fondsen


IndustrieIndustrie

Zorgverleners

Zorgverleners




































Wat zijn voor

belanghebbenden

argumenten voor

en tegen actieve

participatie in

tabaksontmoediging?

voor tegen






























Overheid

Overheid

Fondsen

Fondsen


IndustrieIndustrie

Zorgverleners

Zorgverleners



































21


Wat zijn voor

belanghebbenden

argumenten voor

en tegen actieve

participatie in

tabaksontmoediging?

voor tegen






























Overheid

Overheid

Fondsen

Fondsen


IndustrieIndustrie

Zorgverleners

Zorgverleners




































Wat zijn voor

belanghebbenden

argumenten voor

en tegen actieve

participatie in

tabaksontmoediging?

voor tegen






























Overheid

Overheid

Fondsen

Fondsen


IndustrieIndustrie

Zorgverleners

Zorgverleners




































Prof. Dr Johan Mackenbach

Afdeling Maatschappelijke

Gezondheidszorg, Erasmus MC

2.1 De belangrijkste vermijdbare oorzaak van ziekte in NederlandRoken is verreweg de belangrijkste vermijdbare

oorzaak van ziekte in Nederland. Het

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

(RIVM) heeft dat inmiddels vele malen laten zien.

Op de ranglijstjes van de vierjaarlijkse

Volksgezondheid Toekomst Verkenning staat

roken als oorzaak van verlies van (gezonde)

levensjaren steeds weer op de eerste plaats, pas

op ruime afstand gevolgd door overgewicht, ver-

hoogde bloeddruk, gebrek aan lichaamsbeweging,

en overmatig alcoholgebruik1.

De meest recente cijfers van het RIVM laten zien,

dat de gemiddelde roker er door zijn of haar ver-

hoogde kans op overlijden maar liefst 4,1 levensja-

ren bij inschiet, en zelfs nog iets meer (4,6)

gezonde levensjaren. Omdat er zoveel rokers zijn,

is ook het effect op de gemiddelde levensverwach-

ting van de hele Nederlandse bevolking niet

gering. Als niemand zou roken, zou de levensver-

wachting van alle Nederlanders samen met 1,8

jaar stijgen, en de gezonde levensverwachting met

2,0 jaar. De vergelijking met drie andere belangrij-

ke risicofactoren in figuur 2 laat duidelijk zien dat

roken van deze factoren de meeste gezondheids-

schade teweegbrengt1.

Dat komt doordat veel ziekten vaker voorkomen

onder rokers dan onder niet-rokers. Er zijn inmid-

dels meer dan 40 ziekten waarvan in epidemiolo-

gisch onderzoek een verband is aangetoond met

roken. Nog steeds komen er nieuwe aandoeningen

bij waarvan het risico onder rokers is verhoogd.

Roken gaat niet alleen samen met een verhoogd

risico op hart- en vaatziekten, verschillende vormen

van kanker, en COPD, maar ook met een verhoogde

kans op bijvoorbeeld diabetes, oogaandoeningen

en depressie2.

De meeste van die ziekten komen ook onder niet-

rokers voor, maar minder vaak en op een minder

jonge leeftijd. Zo krijgen rokers gemiddeld in hun

69e levensjaar een hartinfarct, terwijl dat bij niet-

rokers pas in hun 77e jaar is. Hierdoor is roken

ook een belangrijke risicofactor voor vervroegde

uittreding uit het arbeidsproces. Omdat roken, in

tegenstelling tot bijvoorbeeld overgewicht, sterk

samenhangt met ziekten waaraan je ook kunt

overlijden, sterft de helft van alle langdurige rokers

uiteindelijk aan een tabaksgerelateerde ziekte. De

helft daarvan overlijdt op middelbare leeftijd, zo’n

20-25 jaar eerder dan anders het geval zou zijn

geweest1.

Tabak is het enige consumentenproduct dat dode-

lijk is als het wordt gebruikt waar het voor bedoeld

is. Tabaksrook brengt namelijk een verbijsterend

aantal schadelijke stoffen diep in het menselijk

lichaam, waaronder nicotine, koolmonoxide en

ongeveer 20 kankerverwekkende stoffen (carcino-

genen). Nicotine is een psychoactieve stof die bin-

nen 10 seconden na inhalatie van tabaksrook de

hersenen bereikt en een stimulerend effect heeft.

Er ontstaat gemakkelijk afhankelijkheid, met psy-

chische en fysieke onthoudingsverschijnselen.

Nicotine laat in het lichaam ook adrenaline vrijko-

men, waardoor de hartslag oploopt, de bloeddruk

stijgt en allerlei andere effecten op het hartvaat-

stelsel optreden. Samen met koolmonoxide, dat

het zuurstofdragende vermogen van rode bloedli-

chaampjes vermindert, verhoogt nicotine het risi-

co op hart- en vaatziekten. De kankerverwekkende

stoffen in tabaksrook ontstaan door de smeulende

verbranding van het organische materiaal in

tabaksblad. In het menselijk lichaam leiden ze tot

DNA-schade, waardoor in vele organen ongerem-

de celgroei kan ontstaan.

2. Nederland veel te slap tegen roken

23

illus

trat

or:

Dik

Klu

t

Figuur 2: Effecten van risicofactoren op (gezonde) levensverwachting in de totale Nederlandse bevolking uit 2007.1


2.2 Te langzame daling van het percentage rokers in NederlandKort na de Tweede Wereldoorlog verschenen de

eerste berichten over de relatie tussen longkanker

en roken. Die waren afkomstig uit patiënt-contro-

le-onderzoeken, waarin longkankerpatiënten wer-

den vergeleken met controlepersonen zonder de

ziekte, in dit geval ziekenhuispatiënten die voor

een andere aandoening waren opgenomen. Zo

rapporteerden de Engelse onderzoekers Richard

Doll en Austin Bradford Hill al in 1950 dat zich

onder longkankerpatiënten meer rokers bevonden

dan onder de controlepatiënten, wat een aanwij-

zing was dat roken de oorzaak van longkanker zou

kunnen zijn.

Deze bevinding was aanleiding om een prospec-

tief onderzoek naar deze relatie op te zetten dat

meer zekerheid over een oorzakelijk verband zou

opleveren. Dit werd de beroemde Britse dokters-

studie waaraan meer dan 10.000 artsen deelna-

men en waaruit de eerste resultaten in 1964 wer-

den gepubliceerd. Longkanker bleek onder rokers

ongeveer 20 keer vaker voor te komen dan onder

niet-rokers 3,4.

Dankzij deze en andere studies was er vanaf het

midden van de jaren ’60 geen redelijke twijfel

meer dat roken longkanker kon veroorzaken, en

toen kwam geleidelijk een steeds sterkere anti-

rookbeweging op gang. Die begon met voorlich-

ting, maar breidde zijn arsenaal aan interventies

en maatregelen in de loop der jaren steeds verder

uit. Het resultaat was dat vanaf de jaren ’60 het

sigarettenroken in veel landen, ook in Nederland,

behoorlijk begon te dalen.

Aan het eind van de jaren ’50 rookte nog bijna

90% van de Nederlandse mannen, en in de jaren

’60 en ’70 daalde dat percentage snel.

Aanvankelijk namen de rookcijfers onder vrouwen

nog enigszins toe, maar ook daar trad vanaf het

begin van de jaren ’60 een daling op. Het gevolg

was dat rond 1980 nog slechts 38% van de bevol-

king van 15 jaar en ouder rookte. Figuur 3 geeft een

overzicht van deze trend.

Terwijl in veel andere westerse landen de daling

zich ook daarna in een behoorlijk tempo voortzet-

te, stokte de afname van het percentage rokers in

Nederland na 1980. Over de totale periode 1980

tot 2008, dus gedurende bijna drie decennia, bleef

de daling beperkt tot iets meer dan 10%-punten:

het percentage rokers zakte van 38 naar 28%.

Een groot deel van die daling deed zich na het jaar

2000 voor: in de jaren ’80 en ’90 bleef het percen-

tage rokers in Nederland vrijwel stabiel.

Als gevolg van deze trage daling is het percentage

rokers in Nederland al geruime tijd relatief hoog in

Figuur 3. Trendgrafiek van het percentage rokers in de Nederlandse bevolking in afgelopen 50 jaar 1

1958

1963

1967

1970

1975

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

60

50

40

30

20

jaartal

rokers %

25

vergelijking met andere westerse landen. Dit geldt

vooral voor vrouwen. De prijs die de volksgezond-

heid hiervoor betaalt is erg hoog: Nederland hoort

in Europa bij de ‘kopgroep’ van landen met de

hoogste incidentie van en sterfte aan longkanker5.

Mede door de hoge sterfte aan rokengerelateerde

ziekten is de stijging van de levensverwachting in

Nederland in de jaren ’80 en ’90 gestagneerd en

heeft de Nederlandse levensverwachting een ach-

terstand opgelopen op veel andere westerse lan-

den6.

Doordat maatregelen gericht op tabaksontmoedi-

ging meer succes hebben gehad onder mensen

met een hogere sociaal-economische status

(hogere opleiding, hoger inkomen), zijn er grote

verschillen in rookgedrag ontstaan binnen de

bevolking7. De hogere rookcijfers onder mensen

met een lagere sociaal-economische status zijn

daardoor in veel westerse landen zelfs de belang-

rijkste oorzaak van sociaal-economische gezond-

heidsverschillen geworden8. Ook in Nederland

kan verminderen van de hoge rookcijfers onder

mensen met een lagere opleiding of inkomen een

belangrijke bijdrage leveren aan het terugdringen

van sociaal-economische gezondheidsverschillen9.

2.3 Terughoudend anti-tabaksbeleid in Nederland De trage daling van het percentage rokers in

Nederland heeft een duidelijke oorzaak: het jaren-

lang terughoudende anti-tabaksbeleid van de

Nederlandse overheid. Voor veel onderdelen van

een modern anti-tabaksbeleid, zoals waarschuwin-

gen op verpakkingen, prijsverhogingen door hoge-

re accijns, rookvrije werkplekken, openbare gebou-

wen en horeca, publiekscampagnes, reclamever-

boden, en actief aanbieden van ondersteuning bij

stoppen met roken, geldt dat ze in Nederland later

en/of minder volledig zijn ingevoerd dan in veel

andere landen. Uit internationale vergelijkingen

van het anti-tabaksbeleid blijkt, dat Nederland zelfs

in 2007, na een inhaalslag in de eerste jaren van

deze eeuw, nog in de middenmoot van Europa zat10.

De grote economische belangen die met de pro-

ductie en verkoop van sigaretten zijn gemoeid,

speelden hierbij een grote rol. Een belangrijke oor-

zaak van het feit dat de Nederlandse overheid een

halfslachtiger anti-tabaksbeleid heeft gevoerd dan

veel andere landen, is dat ons land een grote en

krachtige tabaksindustrie had, die zelf ook met

een actieve lobby politici heeft beïnvloed (en nog

beïnvloedt).

De tabaksindustrie heeft zich na het bekend wor-

den van de gezondheidsrisico’s van roken actief

ingespannen, om deze risico’s tegen te spreken of

verborgen te houden en het publieke en politieke

debat over mogelijke beperkende maatregelen te

beïnvloeden. De fabricage en handel in tabak zijn

geconcentreerd bij enkele multinationale bedrijven

die over grote economische macht beschikken.

De journalist Joop Bouma heeft in 2001 een boek-

je opengedaan over de Nederlandse tabakslob-

by11. In 1998 sloot de internationale tabaksindu-

strie een miljardenschikking met de Amerikaanse

overheid om het risico op succesvolle financiële

claims van individuele rokers af te kopen. In ruil

daarvoor moesten de tabaksfabrikanten hun inter-

ne bedrijfsdocumenten via internet toegankelijk

maken.

Deze documenten onthulden de details van een

jarenlange strategie van de tabaksindustrie om

desinformatie over de gezondheidsrisico’s van

roken te verspreiden, en om in het geheim invloed

uit te oefenen op de politieke besluitvorming over

het anti-tabaksbeleid. Uit de documenten blijkt dat

men bewust de verslavende werking van sigaretten

heeft vergroot door het nicotinegehalte te verho-

gen, actief informatie over de schadelijke werking

van tabak heeft achtergehouden en met financiële

incentives wetenschappers en politici heeft beïn-

vloed om het maatschappelijke debat naar zijn

hand te zetten.

Ook in Nederland is de regering met economische

argumenten onder druk gezet om anti-tabaks-

maatregelen te matigen of te temporiseren, en is


het publiek met campagnes als “Roken moet

mogen” en “Roken? We komen er samen wel uit”

gesterkt in het idee dat roken een vrije keus is en

moet blijven. Als gevolg van al deze tegenwerking

is een advies van de Gezondheidsraad uit 1975,

waarin een reeks van maatregelen wordt bepleit

om tabaksgebruik terug te dringen, grotendeels

genegeerd. Veel van de in dit advies voorgestelde

maatregelen werden zodoende pas in de loop van

de jaren ’90 en na het jaar 2000 ingevoerd11.

Wie meent dat deze tijd lang achter ons ligt lijdt

aan wensdenken. De tabaksindustrie is nog steeds

onverminderd actief in het afremmen van tabaks-

ontmoedigingsbeleid. Een recente illustratie daar-

van is de financiële steun van de tabaksindustrie

aan de juridische acties van kleine horecaonderne-

mers tegen het rookverbod in de Nederlandse

horeca. Het is niet voor niets dat in de ook door

Nederland ondertekende Framework Convention

for Tobacco Control strikte richtlijnen zijn opgeno-

men voor de omgang tussen industrie en overheid12.

2.4 Stevig doorpakken is gebodenGelukkig is het anti-tabaksbeleid de laatste jaren

wat krachtdadiger geworden. Vooral onder

Minister Borst (D’66) zijn aan het einde van de

jaren ’90 enkele belangrijke stappen gezet. Een

belangrijke mijlpaal is de wijziging van de

Tabakswet in 2002, die onder meer leidde tot een

verbod op tabaksreclame en -sponsoring, de

instelling van een leeftijdsgrens van 16 jaar voor

tabaksverkoop en de verplichting voor werkgevers

om werknemers een rookvrije werkplek te bieden.

Daarnaast zijn er ook meer in het oog lopende

gezondheidswaarschuwingen op tabaksverpakkin-

gen geplaatst, is de accijns flink verhoogd en zijn

de voorlichtingscampagnes geïntensiveerd.

Mede dankzij deze maatregelen is het percentage

rokers in Nederland in het begin van deze eeuw

voor het eerst onder de 30% gekomen. Hiermee

bevindt Nederland zich op Europese ranglijstjes in

de middenmoot, dus reden voor tevredenheid is er

nog niet. Verschillende landen hebben beduidend

lagere rookcijfers. Zo ligt in Zweden het percentage

rokers rond de 18 (overigens mede dankzij het

gebruik van ‘snus’, een soort snuiftabak) en in het

Verenigd Koninkrijk op 21. Er blijkt een samenhang

te zijn tussen de hoogte van het percentage rokers

en de kracht van het anti-tabaksbeleid: landen met

een krachtiger en meer samenhangend anti-

tabaksbeleid hebben in het algemeen een lager

rookcijfer13.

Duidelijk is inmiddels dat de doelstelling uit de

Preventienota van het Ministerie van VWS uit

2006, om het percentage rokers in 2010 terug te

brengen naar 20%, niet is gehaald. Het is daarom

zaak het anti-tabaksbeleid verder te intensiveren,

door beter gebruik te maken van een aantal bewe-

zen effectieve maatregelen, zoals uitbreiding van

rook- en reclameverboden, verdere verhoging van

de accijns en vergroting van het bereik van goede

stopondersteuning in de gezondheidszorg.

Een verhoging van het budget voor anti-tabaks-

beleid is daarbij onontbeerlijk. Nederland geeft

aan rookbestrijding een belachelijk laag bedrag uit:

volgens de meest recente schattingen slechts

€13,6 miljoen per jaar, dus slechts enkele euro’s

per roker14. Bovendien gaat het hierbij om groten-

deels ad hoc financiering die van jaar tot jaar flink

kan variëren. Ten opzichte van de inspanningen

van de tabaksindustrie om mensen aan het roken

te krijgen en te houden, is dat een schijntje.

Gezien de opbrengst van de tabaksaccijns, die in

Nederland een astronomische €2,5 miljard per

jaar bedraagt, kan het niet moeilijk zijn het hier-

voor benodigde geld te vinden.

27

2.5 Literatuurverwijzingen1. Van der Lucht F, Polder J. Van gezond naar beter. Kernrapport

Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Bilthoven: RIVM,

2010.

2. US Department of Health and Human Services. The health conse-

quences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta:

Centers for Disease Control and Prevention, 2004.

3. Doll R, Hill AB. Mortality in relation to smoking: ten years' observa-

tions of British doctors. BMJ 1964;248:1399-1410.

4. Doll R, Hill R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to

smoking: 50 years’ observations on British doctors. BMJ

2004;328:1519-1526.

5. Harbers MM, Wilk EA van der, Kramers PGN, Kuunders MMAP,

Verschuuren M, Eliyahu H, Achterberg PW. Dare to compare.

Benchmarking Dutch health with the European Community Health

Indicators (ECHI). Bilthoven: RIVM, 2008.

6. Janssen F, Kunst AE, Mackenbach JP. Variations in the pace of old-

age mortality decline in seven European countries, 1950-1999: the

role of smoking and other factors earlier in life. Eur J Population

2007; 23:171-188.

7. Huisman M, Kunst AE, Mackenbach JP. Educational inequalities in

smoking among men and women aged 16 years and older in 11

European countries. Tobacco Control; 2005; 14: 106-113.

8. Mackenbach JP, Huisman M, Andersen O, Bopp M, Borgan J-K,

Borrel C, Costa G, Deboosere P, Donkin A, Gadeyne S, Minder Chr,

Regidor E, Spadea T, Valkonen T, Kunst AE. Inequalities in lung

cancer mortality by the educational level in 10 European populations.

Eur J Cancer 2004; 40: 126-135.

9. Mackenbach JP, Stronks K. A strategy for tackling health inequalities

in the Netherlands. BMJ 2002; 325: 1029-1032.

10. Joossens L, Raw M. The tobacco control scale: a new scale to

measure country activity. Tob Control 2006;15:247-253.

11. Bouma J. Het rookgordijn. De macht van de Nederlandse tabaksin-

dustrie. Uitgeverij Veen, 2001.

12. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Guidelines for

implementation. Article 5.3, article 8, article 11, article 13. URL:

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598224_eng.pdf

13. Schaap MM, Kunst AE, Leinsalu M, Regidor E, Ekholm O, Dzurova

D, Helmert U, Klumbiene J, Santana P, Mackenbach JP. Effect of

nationwide tobacco control policies on smoking cessation in high

and low educated groups in 18 European countries. Tob Control.

2008;17:248-55.

14. Post NAM, de Bekker-Grob EW, Mackenbach JP, Slobbe LCJ. Kosten

van preventie in Nederland 2007. Bilthoven:RIVM, 2010.


40

35

30

25

20

15

10 1980 1988 1998 2008

60

50

40

30

20

101980 1988 1998 2008

Prof. Dr. Marc Willemsen

CAPHRI (Universiteit Maastricht) en

STIVORO

Bijna een derde van de volwassenen rookt sigaret-

ten of shag. De andere tweederde wordt vaak of

minder vaak blootgesteld aan tabaksrook. Beide

groepen kunnen vroeg of laat te maken krijgen

met chronische ziekten door het inademen van

tabaksrook. De rokers uiteraard eerder en ernstiger.

Roken veroorzaakt 13% van alle ziektelast in

Nederland1. Rokers leven gemiddeld 4 jaar korter.

Het aantal gezonde levensjaren (vrij van chroni-

sche ziekten) dat ze verliezen is nog groter. De

chronische ziekten die roken veroorzaakt beperken

iemands kwaliteit van leven in hoge mate. Denk

aan longemfyseem en andere chronische lucht-

wegaandoeningen, hart- en vaatziekten, beroerte

en diabetes. De productie, verkoop en consumptie

van tabak vormen dus een ernstige bedreiging

voor de gezondheid van de bevolking en hebben

direct gevolgen voor de inzetbaarheid van de

beroepsbevolking. Gelukkig is de populariteit van

de consumptie van tabak in de afgelopen 50 jaar

sterk afgenomen. De samenleving neemt geleide-

lijk steeds meer afscheid van het roken. Deels

komt dit door de inherente onaantrekkelijkheid

van het product voor de consument: je wordt er

immers ziek van en sterft er uiteindelijk aan.

3.1 Het roken in de samenleving is beïnvloedbaarAls we de dalende lijn van het roken bestuderen,

valt op dat dit niet geleidelijk gebeurt, maar met

horten en stoten (Figuur 3). In sommige jaren zie

je een plotselinge daling van een of meer procen-

ten en in andere jaren lijkt er nauwelijks iets te

gebeuren of veert de lijn weer wat terug. Dit duidt

erop dat er oorzaken zijn die plotselinge 'schokjes'

veroorzaken. De dalingen zijn zonder uitzondering

terug te voeren op externe factoren, zoals de

invoering van nieuwe regelgeving (de rookvrije

werkplek begin 2004) en campagnes (bijv. de

stoppen-met-roken millenniumcampagne). Een

belangrijke les hieruit is dat het roken in de

samenleving beïnvloedbaar is.

3. Het Nederlands tabaksbeleid in internationaal perspectief: Van Hekkensluiter naar trendsetter

De enige uitzondering is de daling van 2000 naar 2001. Dit werd veroorzaakt door een kunstmatige 'externe factor', namelijk een verandering

in onderzoeksmethode (van face-to-face naar interviewen via internet).

Figuur 4. Mannen internationaal gezien Figuur 5. Vrouwen internationaal gezien

Californië

Canada

Australië

Finland

UK

Nederland

jaartal

rokers %

jaartal

rokers %

29

3.2 Nederland heeft in de jaren negentig achterstand opgelopenDe afname van roken in Nederland vertoont het-

zelfde patroon als in andere ontwikkelde landen.

Dit is goed te zien in figuur 4 en 5. De figuren

tonen trends in het percentage rokende mannen

en vrouwen in de afgelopen 30 jaar in Nederland

en vijf andere landen. Hieruit blijkt dat Nederland

wat betreft de snelheid van de afname van het

roken in de samenleving redelijk in de pas loopt

met andere landen. Overal is sprake van grofweg

dezelfde 'hellingshoek'.

Wat verder opvalt is dat Nederland, althans in ver-

gelijking met deze vijf landen, achterloopt. In de

afgelopen 10 jaar is wel een inhaalslag gemaakt.

In deze periode is de rookvrije werkplek ingevoerd,

zijn er gezondheidswaarschuwingen op de sigaret-

tenpakjes gekomen, zijn verschillende accijnsver-

hogingen gerealiseerd en zijn twee intensieve

stopcampagnes gevoerd. Toch blijft Nederland

achterlopen. Met name in de periode 1988-1998

is Nederland min of meer stil blijven staan. Het

roken is bij ons hierdoor minder gemarginaliseerd,

waardoor het draagvlak voor verdergaande maat-

regelen minder groot is dan in de andere landen

op dit moment. Nederland is in veel opzichten

vergelijkbaar met Australië 20 jaar geleden en

Engeland 10 jaar terug. Voor een maatregel die

anno 2010 in Australië of de UK kan worden in-

gevoerd, is de Nederlandse samenleving nog niet

helemaal 'rijp'. We moeten echter niet 10 tot 20

jaar te wachten totdat deze maatregelen ook in

Nederland kunnen worden ingevoerd. Het is

mogelijk om dit proces te versnellen door lessen

te trekken uit de ervaringen van de landen die ons

zijn voorgaan. Eén manier om dit te doen is door

wetenschappelijk onderzoek. Nederland partici-

peert daarom sinds 2007 in het 'International

Tobacco Control Policy Evaluation Project' (ITC

project). Een van de bevindingen uit dit onderzoek

is dat de mate waarin rokers het rookverbod in de

horeca in Nederland accepteerden veel lager was

dan in alle ander ITC landen2. Een belangrijke pri-

oriteit voor de overheid zou dan ook moeten zijn

om het verbod beter te handhaven en draagvlak

voor de maatregel te creëren via gerichte publieks-

voorlichting.

Het ITC onderzoek

Het International Tobacco Control Policy

Evaluation Project (ITC project) is een groot-

schalig onderzoek naar de effecten van tabaks-

ontmoedigingsmaatregelen, waarbij meer dan

80 wetenschappers uit 21 landen betrokken

zijn. ITC is speciaal ontwikkeld om de imple-

mentatie van de FCTC richtlijnen van de WHO

(zie verder) te ondersteunen met wetenschap-

pelijk onderzoek31. Door de impact van de

nieuwste maatregelen in trendsettende landen

direct te vergelijken met andere landen die

maatregelen nog niet invoeren, wordt waarde-

volle informatie verzameld waar minder voor-

uitstrevende landen hun voordeel mee kunnen

doen.

3.3 Nederland en de rest van de wereld: FCTCDe ontwikkeling van het roken in een samenleving

wordt wel voorgesteld als een epidemie, die eerst

aanzwelt en steeds meer volgers kent, maar na

verloop van tijd ook veel slachtoffers, waarna de

epidemie geleidelijk afneemt, naarmate het aantal

slachtoffers dusdanig groot wordt dat er sociale

processen in de samenleving ontstaan die het

roken gaan reguleren3. Dit is in figuur 6 weergege-

ven. In de grafiek is ook te zien hoe de sterfte aan

longkanker door het roken een vergelijkbare ver-

spreidingscurve heeft, echter pas ongeveer 20 jaar

later te zien is. Doordat de relatie tussen roken en

sterfte zover uit elkaar ligt in de tijd, reageren

samenlevingen doorgaans erg traag op de epide-

mie. Culturele, politieke en sociaal-economische

factoren (waaronder activiteiten van de tabaksin-

dustrie) binnen de 'ontvangende' samenleving

bepalen het startmoment van de epidemie, de

snelheid van het verloop ervan, de hoogte van de

piek in rokersprevalentie en uiteindelijk het aantal

chronisch zieken en vroegtijdige sterfte.

Terwijl de epidemie in ontwikkelde landen inmid-

dels steeds meer onder controle komt, neemt het


Figuur 6. Tabaksepidemie [Lopez et.al. 1994]

probleem in ontwikkelende landen toe. De

Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft daar-

om de bestrijding van het roken als een van haar

belangrijkste speerpunten genomen. Het is

immers cruciaal dat de landen die nu bezig zijn

hun welvaartsniveau te verhogen, niet ook in snel

tempo het roken overnemen. Beter is om te voor-

komen dat in Afrika en Azië roken in dezelfde

mate voet aan de grond krijgt als in Westerse lan-

den, waar een moeizaam proces in gang moest

komen om het roken weer te de-normaliseren.

Vanuit deze gedachte begon de WHO in 1995 aan

de ontwikkeling van een internationaal verdrag om

het roken mondiaal tegen te gaan. Na een langdu-

rig proces van internationale onderhandelingen

werd in 2003 een internationaal kaderverdrag vast-

gesteld (FCTC ofwel Framework Convention on

Tobacco Control). In 2005 werd dit onder interna-

tionale wetgeving bindend toen tenminste 40 lan-

den het verdrag ratificeerden. Nederland ratificeer-

de op 27 januari 2005. Het tabaksontmoedigings-

beleid van een land vindt sindsdien niet meer

plaats in een internationaal vacuüm, maar wordt

op wereldschaal aangepakt, 'aangestuurd' door de

WHO. Wat betekent dit voor Nederland?

Welke maatregelen moet Nederland nemen

van de WHO?

Nederland heeft zich door het ratificeren van

FCTC juridisch verplicht tot het implementeren

van een groot aantal maatregelen om het roken

terug te dringen.

Nederland heeft zich volgens het internationaal

recht verplicht om de volgende maatregelen uit

te voeren in het kader van de FCTC verdrag4.

Artikel 5.1. Het ontwikkelen en periodiek upda-

ten van een veelomvattend, multisectoraal

nationaal tabaksontmoedigingsstrategie, -plan

en -programma dat in overeenstemming is met

FCTC.

Artikel 5.2. Het opzetten en financieren van een

nationaal coördinatie centrum of -steunpunt

voor tabaksontmoediging dat belast is met het

uitwerken van dit plan.

Artikel 5.3. Bij het opzetten en implementeren

van tabaksontmoedigingsbeleid dienen maat-

regelen genomen te worden om dit beleid te

beschermen tegen de commerciële en geves-

tigde belangen van de tabaksindustrie.

31

Artikel 5.6 Het leveren van een financiële bijdra-

ge aan het opzetten van bilaterale en multilate-

rale subsidiemogelijkheden om effectieve

implementatie van FCTC mogelijk te maken.

Artikel 6. Het voeren van een accijns- en prijs-

beleid om de tabaksconsumptie te verminderen.

Artikel 8. Implementeren van wettelijke maatre-

gelen om de bevolking te beschermen tegen

tabaksrook op de werkplek, in het openbaar

vervoer en – waar gewenst – in andere openba-

re ruimten. In een aanvullende richtlijn van de

WHO is gesteld dat campagnes gevoerd moe-

ten worden om de bevolking voor te lichten

over de gezondheidsgevolgen van meeroken

en de noodzaak van het rookverbod12.

Artikel 9. Het treffen van maatregelen om de

inhoud en emissies van tabaksproducten te

testen.

Artikel 10. Het opeisen bij tabaksfabrikanten

van de ingrediëntenlijst en bijbehorende emis-

sies van hun producten en het informeren van

het publiek over de ingrediënten en emissies.

Artikel 11. Verbieden van verpakkingen die de

suggestie kunnen wekken dat een product min-

der schadelijk is dan andere producten, inclu-

sief aanduidingen als 'licht', en 'mild'. Verplicht

stellen van roterende gezondheidswaarschu-

wingen op tenminste 30% van de voorzijde,

maar liefst tenminste 50% van de voorzijde

van de verpakking. Deze waarschuwingen kun-

nen foto's bevatten.

Artikel 12. Het promoten en versterken van

publiek bewustzijn van het belang van tabaks-

ontmoediging, gebruikmakend van alle

beschikbare communicatiemiddelen. Meer

specifiek dient elk land het volgende te doen.

Het publiek breed toegang verlenen tot effec-

tieve en uitgebreide voorlichting over de

gezondheidsrisico's van roken, inclusief de ver-

slavende aspecten ervan en de risico's van

blootstelling aan omgevingstabaksrook. Het

publiek dient actief geïnformeerd te worden

over deze risico's. Het publiek dient ook vrije-

lijk toegang te krijgen tot informatie over de

tabaksindustrie voorzover dit kan bijdragen

aan het gezondheidsdoel van FCTC. Verder die-

nen er trainings- of bewustwordingsprogram-

ma's over tabaksontmoediging te worden aan-

geboden aan relevante professionals zoals art-

sen, besluitvormers, media, buurtwerkers en

leraren. Publieke en private organisaties moe-

ten worden geïnformeerd en betrokken bij het

ontwikkelen van intersectorale programma's

en strategieën voor tabaksontmoediging. Tot

slot dient het publiek te worden geïnformeerd

over de nadelige gevolgen voor de gezondheid,

economie en milieu van de productie en con-

sumptie van tabak.

Artikel 13. Het verbieden van alle vormen van

tabaksreclame- of promotie (voorzover natio-

nale wetgeving dit mogelijk maakt).

Artikel 14. Het ontwikkelen en verspreiden van

evidence-based richtlijnen voor de behandeling

van tabaksverslaving. Het implementeren van

effectieve stoppen-met-rokenprogramma's in

settings zoals scholen, gezondheidszorgfacili-

teiten, werkplekken en sportfaciliteiten. Het

opnemen van de diagnose en behandeling van

tabaksverslaving en counseling in nationale

voorlichtingsprogramma's en -strategieën. Het

opzetten van faciliteiten voor het diagnostice-

ren en behandelen van tabaksverslaving in de

gezondheidszorg. Het samenwerken met ande-

re partijen teneinde de verkrijgbaarheid van

hulpmiddelen voor de behandeling van tabaks-

verslaving, waaronder farmaceutische hulpmid-

delen, te vergemakkelijken en goedkoper te

maken.

Artikel 15. Het nemen van noodzakelijke maat-

regelen om tabaksproducten te kunnen trace-

ren, om smokkel ervan tegen te gaan. Het

opstellen of versterken van regelgeving om ille-

gale handel in tabaksproducten tegen te gaan.


Artikel 16. Het verbieden van verkoop van tabak

aan minderjarigen, bij voorkeur onder de 18.

Het verbieden van het plaatsen van tabakspro-

ducten in winkelschappen of andere plaatsen

waar consumenten er zonder winkelbediende

bij kunnen komen. Er dienen strafmaatregelen

(boetes) ingesteld te worden voor verkopers

die in overtreding zijn. Landen worden verder

verwacht zich in te spannen voor de volgende

(niet verplichte) maatregelen. Het verbieden

van verkoop van losse sigaretten en sigaretten

in kleine verpakkingen, een verbod op versprei-

ding van gratis tabaksproducten en het nemen

van maatregelen zodat minderjarigen geen

sigaretten kunnen krijgen uit sigarettenauto-

maten dan wel volledig verbod op sigaretten-

automaten. Er wordt ook gesteld dat landen

het kopen van sigaretten door minderjarigen

(of jongeren onder de 18) zelf, strafbaar zou-

den moeten maken.

Artikel 17. Het aanbieden van economisch

levensvatbare alternatieven (steun) aan werk-

nemers in de tabakssector en – indien relevant

– verkopers van tabak.

Artikel 20. Onderzoek en monitoring. Het sti-

muleren van wetenschappelijk onderzoek op

het gebied van tabaksontmoediging. Het sti-

muleren van training en ondersteuning aan

allen die betrokken zijn bij tabaksontmoedi-

ging, inclusief onderzoek, implementatie en

evaluatie. Het opzetten van onderzoekspro-

gramma's om de omvang, ontwikkeling, deter-

minanten en gevolgen van tabaksgebruik en

blootstelling aan tabak op nationaal, regionaal

en mondiaal niveau te monitoren. Landen die-

nen ernaar te streven om een nationaal

systeem op te zetten van epidemiologische

monitoring van tabaksconsumptie en de socia-

le, economische en gezondheidsindicatoren

ervan. Het opzetten van een database met

informatie over de stand van zaken met betrek-

king tot nationale wetgeving op gebied van

tabaksontmoediging, trends in tabakscon-

sumptie, en, zover ze impact kunnen hebben

op FCTC activiteiten, activiteiten van de tabaks-

industrie.

Artikel 21. Elk land dient periodiek aan het

secretariaat van de WHO te rapporteren over

de voortgang van de implementatie van FCTC.

Artikel 22. Landen dienen maatregelen te

nemen om hun technische, wetenschappelijke

en juridische capaciteit zodanig te versterken

dat ze aan de verplichtingen van de FCTC kun-

nen voldoen. Hiermee wordt bedoeld dat lan-

den ervoor moeten zorgen, voorzover dat in

hun mogelijkheden ligt, om nationale kennis,

vaardigheden, capaciteit en expertise te ontwik-

kelen om een effectief nationale tabaksontmoe-

diging mogelijk te maken en de in artikel 12

genoemde activiteiten goed te kunnen uitvoeren.

De FCTC maatregelen worden ook wel in vereen-

voudigde vorm aangeduid als het 'MPOWER' pak-

ket5. De 5 kernelementen van MPOWER zijn

bescherming tegen meeroken, stoppen-met-roken

ondersteuning, campagnes over de gezondheidss-

gevaren, reclameverbod, prijsverhoging en een

systeem om voortgang te monitoren.

MPOWER

Monitor tobacco use and prevention policies

Protect people from tobacco smoke

Offer help to quit tobacco use

Warn about the dangers of tobacco

Enforce bans on tobacco advertising, promo-

tion and sponsorship

Raise taxes on tobacco

3.4 Het FCTC verdrag leeft nog onvoldoende in NederlandMet de huidige regelgeving voldoet Nederland,

met wat goede wil, op papier al wel aan veel van

de FCTC-verplichtingen. Momenteel hebben 168

landen het FCTC verdrag geratificeerd. Vergeleken

met veel van deze landen doet Nederland het rela-

tief goed6. Maar als we Nederland vergelijken met

andere ontwikkelde, Westerse landen ontstaat een

heel ander beeld. Dan blijkt dat Nederland op veel

33

punten nog tekort schiet. Nederland investeert

niet in campagnes om de bevolking voor te lichten

over de gevaren van het roken. Er bestaat in

Nederland geen echt centraal coördinatie-centrum

binnen de overheid voor tabaksontmoediging, laat

staan een centrum dat afgeschermd is van invloed

van de tabaksindustrie. De waarschuwingen op de

sigarettenpakjes voldoen slechts aan de absolute

minimumnorm. De leeftijdsgrens voor verkoop

van sigaretten is 16 in plaats van 18. Er wordt wel

gewerkt aan regulering en monitoring van emis-

sies van tabaksrook, maar niet van de ingrediënten

in tabak. Bovenal: de overheid voert geen centrale

regie om voor Nederland een geïntegreerd effec-

tief tabaksontmoedigingsbeleid te ontwikkelen en

te implementeren dat in lijn is met de FCTC

bedoeling. FCTC stimuleert overheden om een

tabaksontmoedigingsstrategie te ontwikkelen en

uit te voeren in samenwerking met maatschappe-

lijke organisaties, maar in Nederland lijkt het vrij-

wel geheel 'uitbesteed' te zijn aan deze maat-

schappelijke organisaties (STIVORO en de fond-

sen). Ook bestaat er geen inter-ministerieel

orgaan zoals in landen als Thailand en Australië

dat het tabaksontmoedigingsbeleid van de ver-

schillende belanghebbende ministeries coördi-

neert. In Nederland kan de tabaksindustrie dan

ook gemakkelijk het ministerie van VWS beïnvloe-

den via ministeries als Economische Zaken die

geen affiniteit met tabaksontmoediging hebben.

Tot op heden is er in Nederland betrekkelijk weinig

aandacht geweest voor de FCTC verplichtingen.

FCTC wordt weliswaar genoemd in het nationaal

programma tabaksontmoediging (NPT) 2006-

20107, maar de FCTC verplichtingen zijn nooit een

drijvende kracht bij het NPT geweest.

3.5 FCTC kan stimulans zijn voor tabaksontmoedigingVeel landen, vooral ontwikkelingslanden en (bin-

nen Europa) voormalige Oostbloklanden, hebben

het nieuwe FCTC kaderverdrag wel met beide han-

den aangegrepen om hun tabaksontmoedigings-

beleid met nieuw elan aan te pakken. Landen krij-

gen hierbij technische ondersteuning van de WHO

in de vorm van handleidingen en richtlijnen 8,9.

Voor het opstellen van nieuwe wetgeving op dit

gebied is een handleiding ontwikkeld10. In 1999 is

een internationaal samenwerkingsverband opge-

richt van meer dan 300 publieke en maatschappe-

lijke organisaties die zich met tabaksontmoediging

bezighouden. Dit is de Framework Convention

Alliance (FCA). De bedoeling ervan is om de

implementatie van FCTC te ondersteunen, de

voortgang ervan te monitoren en druk uit te voe-

ren op overheden om hun FCTC-verplichtingen na

te komen11. Momenteel is STIVORO de enige

Nederlandse deelnemer. Het zou goed zijn als

meer Nederlandse organisaties lid werden van de

FCA. Uit de eerste rapportage van FCA bleek dat

de meeste landen wel stappen hadden genomen

om FCTC maatregelen in te voeren, maar dat zij

op veel punten problemen ondervinden of weinig

voortgang boekten11. Veertien landen rapporteer-

den dat de tabaksindustrie op allerlei manieren

nieuwe regelgeving blokkeerde of erin slaagde om

maatregelen af te zwakken. In de meeste landen

waren nog geen specifieke maatregelen genomen

om ervoor te zorgen dat tabaksontmoedigingsbe-

leid gevrijwaard blijft van de belangen van de

tabaksindustrie. Artikel 5.3 van FCTC, waarin

afscherming van het beleid van tabaksindustrie

wordt geregeld, is dan ook een kritiek element om

de FCTC maatregelen effectief te kunnen imple-

menteren en verdient in elk land prioriteit. Een

belangrijke les was verder dat algemene overheids-

budgetten geen stabiele bron van financiering zijn

voor tabaksontmoediging. Landen als Thailand die

een speciale doelheffing van tabaksaccijns hebben

voor tabaksontmoediging, rapporteerden meer

stabiliteit en duurzaamheid11.

Artikel 5.3 van FCTC: bescherming van tabaks-

ontmoedigingsbeleid tegen de commerciële

belangen van de tabaksindustrie.

In 2009 heeft de WHO een richtlijn opgesteld

waarin wordt uitgewerkt hoe een land haar

tabaksontmoedigingsbeleid tegen de tabaksin-

dustrie kan beschermen12. Uitgangspunt is dat

er een fundamenteel en onoverbrugbaar con-

flict bestaat tussen de belangen van de tabaks-

industrie en volksgezondheidsbeleid. De WHO


doet onder meer de volgende dwingende aan-

bevelingen. Het vergroten van het bewustzijn

bij het publiek van de bemoeienis van de indu-

strie met tabaksontmoedigingsbeleid. Het

nemen van maatregelen om interacties met de

industrie te beperken en dit publiekelijk bekend

te maken als ze zich voordoen. De Engelse

overheid heeft in haar recente tabaksontmoedi-

gingsplan aangekondigd dat ze alle contacten

die zij heeft met de tabaksindustrie in het

kader van tabaksontmoedigingsbeleid voortaan

openbaar maakt13. Er dienen geen partner-

ships met de tabaksindustrie te worden

gemaakt in het kader van 'maatschappelijk ver-

antwoord ondernemen'. Activiteiten die de

industrie onder deze en vergelijkbare noemers

ontplooit worden door de WHO beschouwd als

PR-pogingen van de industrie om haar eigen

belangen veilig te stellen.

3.6 Nederland is binnen Europa terug gezakt tot niveau Polen en Roemenië De Europese Unie (EU) is voor Nederland eigen-

lijk op veel punten belangrijker dan de WHO. Op

enkele terreinen van het tabaksontmoedigingsbe-

leid – zoals accijnsheffing, productregulering en

reclame en sponsoring – hebben de lidstaten hun

nationale bevoegdheid geheel of gedeeltelijk aan

de EU overgedragen. Op deze terreinen voerde de

Europese Commissie namens de EU de onderhan-

delingen met de WHO. De EU ondersteunt haar lid-

staten bij het implementeren van de FCTC maatre-

gelen, en streeft naar zoveel mogelijk gelijkschake-

ling van anti-tabakwetgeving binnen de EU door

harmonisering en het vaststellen van minimum

eisen (bijvoorbeeld het percentage van sigaretten-

pakjes dat voorzien moet zijn van waarschuwin-

gen). Verder ondersteunt de EU implementatie van

de FCTC bepalingen binnen de EU, door onder-

zoekssubsidies, subsidies van netwerken als het

Europese netwerk van stoppen-met-roken hulplij-

nen (ENQ) en het European Network of Smoking

Prevention (ENSP) en de financiering van EU-brede

jongerencampagnes14. Ook heeft de Europese

Commissie een archief gecreëerd met foto's waar-

uit landen kunnen kiezen als zij de sigarettenpakjes

willen voorzien van afschrikwekkende foto's.

Als we tabaksontmoedigingsmaatregelen van

Nederland vergelijken met de andere EU landen

valt op dat Nederland door steeds meer landen

wordt ingehaald. Dit is goed te zien als we kijken

naar de score die Nederland heeft op de ' Tobacco

Controle Scale'. Een rangordeschaal die aangeeft

hoe een land presteert met betrekking tot zes door

de Wereldbank geadviseerde maatregelen. Deze

maatregelen komen grotendeels overeen met die

van de WHO. In 2004 behoorde Nederland nog

tot de voorlopers (de 7e plaats)15. Drie jaar later

was Nederland gezakt naar de 14e plaats, inge-

haald door landen als Polen, Roemenië en

Hongarije16. Door het rookverbod in de horeca zal

Nederland bij de volgende bepaling (eind 2010)

extra punten krijgen. Veel andere landen hebben

echter verdergaande maatregelen ingevoerd sinds

2006, zodat het niet ondenkbaar is dat Nederland

bij de volgende meting verder zakt in de rangorde

en richting 'hekkensluiter' gaat. Zo hebben inmid-

dels 6 landen foto's geplaatst op de sigarettenpak-

jes (België, UK, Malta, Letland, Roemenië,

Zwitserland). Turkije krijgt ze vanaf juli 2010 en

Noorwegen in 2011. Een andere punt waarop

andere landen het beter doen is het introduceren

van doelheffing, zodat een deel van de tabaksac-

cijns naar voorlichting en tabaksbestrijding gaat.

Hierdoor worden de beschikbare structurele bud-

getten voor tabaksontmoediging groter. Polen,

Bulgarije, Roemenië, Finland, Zwitserland, Servië

en IJsland hebben inmiddels doelheffing inge-

voerd14. Een andere ontwikkeling is het beperken

van de verkoop van sigaretten. In Nederland

mogen 16 jarigen sigaretten kopen. In veel andere

landen is dat 18 jaar. Een andere maatregel is de

zichtbaarheid van tabak in winkels en het toestaan

dat sigaretten nog via sigarettenautomaten mogen

worden verkocht. Zo heeft Ierland als eerste land

in Europa (in navolging van bijv. Canada, Thailand

en Australië) in 2009 bepaald dat tabaksproduc-

ten onder de toonbank moeten worden bewaard.

Noorwegen heeft begin dit jaar per wet geregeld

dat tabak niet meer mag worden uitgestald, met

uitzondering van tabaksspeciaalzaken. In IJsland

en de UK is men bezig met vergelijkbare wetgeving.

35

3.7 Van FCTC naar een samenhangend tabaksontmoedigingsbeleidEr bestaat internationaal behoorlijke wetenschap-

pelijke consensus over welke interventies effectief

zijn om het roken in een populatie terug te drin-

gen. De WHO en de Wereldbank zijn op basis van

de wetenschappelijke evidentie gekomen tot de

MPOWER maatregelen. Ook in Nederland is veel

kennis beschikbaar17,18. Door een setje effectief

bewezen maatregelen te adopteren heb je echter

nog niet automatisch een effectief tabaksontmoe-

digingsbeleid. Daarvoor is ook een visie nodig op

wat eerst moet worden aangepakt en wat later

(volgorde), hoe je dat voor elkaar kunt krijgen en

welke maatregelen elkaar versterken en hoe ze dat

doen. Er bestaat gelukkig veel ervaringskennis

waarvan gebruik kan worden gemaakt, zodat het

wiel niet opnieuw hoeft te worden uitgevonden8,

9, 19, 20.

Enkele ingrediënten zijn in elk geval belangrijk.

Een eerste ingrediënt is dat er centrale regie is

vanuit de overheid om de uitvoering van het actie-

programma krachtig te stimuleren en faciliteren.

Daarnaast is een brede maatschappelijke coalitie

nodig. Een tweede ingrediënt is dat er een gedeel-

de visie bestaat over hoe tabaksontmoediging

werkt. Een stap hierbij is begrijpen dat de determi-

nanten van het roken op populatieniveau verschil-

len van die van de individuele roker21. De geneti-

sche component (gevoeligheid voor verslaving aan

nicotine is deels erfelijk) en andere deels hiermee

samenhangende individuele verschillen tussen

mensen (waardoor de een eerder geneigd is om

met roken te beginnen dan wel makkelijker kan

stoppen met roken dan de ander) suggereren dat

het probleem van het roken goed aangepakt kan

worden via een hoog-risico benadering. Dit bete-

kent bijvoorbeeld ontwikkeling van klinische richt-

lijnen voor de behandeling van tabaksverslaving

door zorgprofessionals, vergoeding van stopon-

dersteuning en lesprogramma's op scholen. Deze

interventies vervullen zeker een belangrijke functie

binnen een geïntegreerd tabaksontmoedigings-

beleid. Ze hebben echter als losstaande interven-

ties nauwelijks impact op het percentage rokers in

de bevolking. Om het roken in Nederland terug te

dringen is daarom een populatie-benadering

nodig. Effectieve preventie van de schade door het

roken wordt alleen bereikt met een aanpak waarbij

de hele populatie verandert21. Het gedrag van

mensen is sterk sociaal gedetermineerd.

Uiteindelijk moet daarom de sociale norm ten

aanzien van roken in de samenleving als geheel

veranderen. Het heeft betrekkelijk weinig zin om te

proberen individuen te motiveren hun gedrag te

wijzigen, zolang dit gedrag nog steeds door hun

sociale omgeving wordt geaccepteerd en gestimu-

leerd. Alleen de sociale benadering pakt de wortels

van het probleem aan. Door de verschillende effec-

tief bewezen maatregelen aan dit principe te rela-

teren, ontstaat vanzelf een samenhangende aan-

pak. Californië levert ons een voorbeeld van hoe je

dat zou kunnen doen.

3.8 Californië: sociale acceptatie centraalHet centrale element binnen de Californische aan-

pak is de sociale norm benadering22. Dit houdt in

dat men probeert om rokers indirect te beïnvloe-

den door het creëren van een omgeving waarin

roken minder wenselijk, minder geaccepteerd en

minder zichtbaar is. Men richt zich hierbij op vol-

wassen rokers en niet-rokers en niet op jongeren23.

Jongeren gaan vanzelf minder roker als het roken

door de samenleving als geheel niet meer als gla-

moureus en positief wordt beschouwd. De centra-

le focus is dus de sociale acceptatie van het roken.

Het belang hiervan werd al in 1979 door de tabaks-

industrie onderkend: “The social acceptability

issue will be the central battleground on which our

case in the long run will be lost or won”24. Een

andere uitgangspunt is dat normverandering van

onderaf moet komen en niet van bovenaf opgelegd

kan worden. Dit betekent dat lokale burgerinitiatie-

ven (zoals acties gericht op een rookvrije leefom-

geving) cruciaal zijn en daarom actief ondersteund

moeten worden. In Amerika blijft men weg van

paternalisme. Er wordt niet tegen rokers gezegd

dat ze moeten stoppen vanwege hun gezondheid.

Men wekt wel brede publieke verontwaardiging op

door het blootleggen van tactieken van de tabaks-

industrie om jongeren te verleiden en te ontkennen


dat nicotine verslavend is. Hierdoor werd de

'schuld' bij de industrie gelegd voor het gezond-

heidsprobleem en niet bij de rokers, die meer als

slachtoffer worden gezien. In Californië is de

acceptatie van het roken afhankelijk gemaakt van

de wens van niet rokers om gevrijwaard te zijn van

tabaksrook en de wens van de bevolking om kinde-

ren tegen tabak te beschermen. Instrumentele fac-

toren waren doelheffing van accijnsverhoging op

tabak, zodat er voldoende budget is om campagnes

te voeren om dergelijke 'grassroot' bewegingen te

activeren en ondersteunen.

Het Californische model

De Californische aanpak bestaat uit de volgende

elementen (in volgorde van prioriteit):

1. Rookverboden (werkplek, horeca) op lokaal

niveau.

2. Grootschalige en aanhoudende campagnes

om de aandacht van het publiek voor het

onderwerp te krijgen, de ' agenda' te bepa-

len, sociale normen te beïnvloeden en loka-

le initiatieven te steunen. Men koos voor

campagnes gericht op sociale normen en

niet op individueel (stop)gedrag. De centra-

le campagneboodschappen waren gezond-

heidsschade door meeroken (44% van het

mediabudget) en de rol van de tabaksindu-

strie (34% van het budget)25. Voor stoppen

met rokencampagnes werd minder uitge-

trokken (20%).

3. Een belangrijke rol voor 'media advocacy',

onder meer gericht op het ontmaskeren

van intenties en activiteiten van de tabaks-

industrie.

4. Beperken van de beschikbaarheid van tabak

voor jongeren door verkoop- en reclame-

beperkingen.

5. Bevorderen van het stoppen met roken.

De door de staat gefinancierde 'quitline'

is een integraal onderdeel van de-normali-

seringscampagne. Hierbij wordt een popu-

latie-perspectief ingenomen, waarbij stop-

pen het gevolg is van verandering van de

sociale normen en niet het beginpunt van

interventies.

6. Een belangrijke rol voor wetenschappelijk

onderzoek, monitoring en evaluatie.

3.9 Finland: een sterke overheidFinland, met 20% rokers in 2008, is een ander

interessant voorbeeld. Het verschilt in veel

opzichten van Californie. Finland is juist een land

met een traditie van paternalisme en een gebrek

aan consumenten-activisme. Finland is vooral

interessant door de sturende rol van de overheid

en doordat de tabaksindustrie minder grip heeft

gekregen op de politiek en de publieke opinie.

Het Finse Ministerie van Sociale zaken en

Gezondheid heeft een leidende rol en voert een

duidelijke regie. Finland is altijd binnen Europa

een van de voorlopers geweest met regelgeving.

Het kwam al in 1974 met een verbod op reclame

(Nederland: 2002) en in 1995 met een rookverbod

voor de werkplek (Nederland: 2004). Finland is

het eerste land in de wereld dat in de nationale

wetgeving heeft vastgelegd dat omgevingstabaks-

rook carcinogeen is. Sinds de rookvrije werkplek

werd ingevoerd is het percentage rokers flink

gedaald en is er veel steun onder niet-rokers en

rokers voor tabaksontmoediging. Sinds 2007 is

de horeca volledig rookvrij (geen uitzonderingen).

In Finland is de tabaksindustrie er - in vergelijking

met Nederland - minder in geslaagd om de

publieke opinie aan haar kant te krijgen. Finland

is wel een belangrijk doelwit geweest van de indu-

strie, dat Finland als een testcase beschouwde of

vergaande Europese regelgeving tegengehouden

kon worden26. Een groep vooraanstaande weten-

schappers en activisten heeft een sterk front

gevormd tegen de industrie en leverde het epide-

miologische bewijs voor de gezondheidsschade

door roken en passief roken27. Dit kon juist in

Finland in vruchtbare aarde vallen bij de bevol-

king en de politiek, omdat de samenleving gebukt

ging onder een buitensporig hoge sterfte bij man-

nen door cardiovasculaire aandoeningen, hetgeen

aan het roken werd toegeschreven28. Een succes-

vol demonstratieproject voor de preventie van

hart- en vaatziekten in de provincie Noord Karelia

bracht het percentage rokende mannen in 20 jaar

37

van 52% naar 32%. Dit resultaat gaf een stevige

impuls aan 'evidence based' preventie in

Finland29. In 1989 werd de Finse ASH opgericht.

Deze organisatie heeft een actieve 'advocacy' rol

gespeeld, waarbij ze nauwgezet de acties van de

tabaksindustrie volgde en deze publiekelijk maak-

te. De tactiek van de industrie om de gezond-

heidsschade te ontkennen heeft de totstandko-

ming van tabakswetgeving in Finland (in 1977 en

1995) weliswaar vertraagd, maar heeft de indu-

strie uiteindelijk bij het publiek in diskrediet

gebracht, waardoor er meer steun kwam voor

tabaksontmoediging. De steun voor tabaksont-

moediging wordt tegenwoordig breed gedragen

door parlement en samenleving. Finland heeft de

FCTC in 2004 geratificeerd. FCTC wordt door de

Finse overheid als uitgangspunt genomen om het

tabaksontmoedigingsbeleid verder richting te

geven in de toekomst. Er ligt momenteel een

voorstel voor een nieuwe vergaande tabakswet bij

het Finse parlement. Het meeste budget voor

tabaksontmoediging komt van de staat. Dit wordt

gefinancierd door 0,75% van de jaarlijkse

opbrengsten uit tabaksaccijns voor dit doel te

reserveren.

3.10 Conclusie: kies FCTC als leidraad Er is in Nederland een nieuw nationaal meerjaren

programma tabaksontmoediging nodig. De over-

heid zou hierbij de centrale regie moeten voeren.

De FCTC maatregelen dienen daarbij leidend te

zijn. De maatschappelijke organisaties moeten de

overheid ondersteunen en, indien noodzakelijk,

druk op de overheid uitvoeren om ervoor te zor-

gen dat zij haar FCTC verplichtingen nakomt. Er

zou voldoende budget moeten zijn voor een

goede uitvoering van het actieprogramma. Dit

kan worden gerealiseerd vanuit een doelheffing

uit een extra verhoging van de tabaksaccijns. Dit

geld zou vooral moeten worden geïnvesteerd in

populatie-maatregelen, met ondersteuning van

effectieve stopondersteuning voor lage SES groe-

pen. Kern bij de populatie-aanpak zou de sociale

norm benadering moeten zijn, via massamediale

campagnes. Een belangrijk onderdeel hierbij zijn

betaalde en onbetaalde mediacampagnes en

-acties die de schade door het roken echt laten

zien en de rol van de tabaksindustrie bij het frus-

treren van tabaksontmoediging voor iedereen dui-

delijk maken.


3.11 Literatuurverwijzingen1. Van der Lucht F, Polder J. Van Gezond naar beter. Kernrapport

Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Bilthoven: RIVM,

2010.

2. ITC International Team. ITC Netherlands Summary, 2009. University

of Waterloo.

3. Lopez AD, Collishaw NE, Piha TA. A descriptive model of the cigaret-

te epidemic in developed countries. Tobacco Control 1994;3:242-7.

4. WHO. WHO framework convention on tobacco control. Genève:

WHO, 2003.

5. WHO. MPOWER: A policy package to reverse the tobacco epidemic.

Genève: WHO, 2008.

6. WHO. WHO report on the Global Tobacco Epidemic, 2009:

Implementing smoke-free environments. Genève: WHO, 2009.

7. STIVORO. National Tobacco Control Programme 2006-2010. Den

Haag: STIVORO, 2007.

8. WHO. Building blocks for tobacco control: A Handbook. Genève:

WHO, 2004.

9. WHO. Tobacco control legislation: An introductory guide. Genève:

WHO, 2004.

10. Nathan R. Model Legislation for Tobacco Control: A Policy

Development and Legislative Drafting Manual. Parijs: International

Union for Health Promotion and Education, 2004.

11. Jategaonkar N. (Ed.) Civil Society Monitoring of the Framework

Convention on Tobacco Control: 2007 Status Report of the

Framework Convention Alliance. Geneva: Framework Convention

Alliance, 2007.

12. WHO. WHO framework convention on tobacco control: Guidelines

for implementation. Article 5.3; Article 8; Article 11; Article 13.Genève:

WHO, 2009.

13. Department of Health A smokefree future: A comprehensive

Tobacco Control Strategy for England. Londen: Department of

Health, 2010.

14. WHO. The European tobacco control report 2007. Kopenhagen:

WHO Regional Office for Europe, 2007.

15. Joossens L, Raw M. The tobacco control scale: A new scale to

measure country activity. Tobacco Control 2006;15:247-53.

16. Joossens L, Raw M. Progress in tobacco control in 30 European

countries, 2005 to 2007. Bern: Swiss Cancer League, 2007.

17. Vijgen SMC, van Gelder BM et al., Kosten en effecten van tabaksont-

moediging. RIVM Rapport 260601004/2007. Bilthoven: RIVM,

2007.

18. Willemsen MC., de Zwart, WM., Mooy JM. Effectiviteit van over-

heidsmaatregelen om het tabaksgebruik terug te dringen. In: E.W.

Roscam Abbing (Ed). Tabaksontmoedigingsbeleid:

Gezondheidseffectrapportage. Utrecht: Netherlands School of Public

Health, 1998.

19. UICC / ACS. Tobacco Control Strategy Planning Guide #1. Strategy

Planning for Tobacco Control Advocacy. UICC / ACS.

20. UICC / ACS. Tobacco Control Strategy Planning Guide #2. Strategy

Planning for Tobacco Control Movement Building. UICC / ACS.

21. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford University

Press, 1992.

22 California Department of Health Services. Model of change: The

California experience in tobacco control. Sacramento (CA): California

Department of Health Services, 1998.

23. Glantz SA. Smoke free public places: California. Tobacco Control

2000, 9, 233.

24. Glantz SA. Achiving a smokefree society. Circulation 1987;76:746-52.

25. Lavack AM. Tobacco industry denormalization campaigns: A review

and recommendations. Health Canada, 2001.

26. Hiilamo H. Tobacco industry strategy to undermine tobacco control

in Finland. Tobacco Control 2003;12: 414-23.

27. Yach D. Tobacco control in Finland and Switzerland: opportunities

to learn about overcoming resistance to change. Sozial &

Praeventivmedizine 2005;50: 337-8.

28. Patja K, Hakala SM Bostrom G, Nordgren P, Haglund M. Trends of

tobacco use in Sweden and Finland; Do differences in tobacco policy

relate to tobacco use? Scan J Publ Health 2009;37:153-60.

29. Puska P, Korhonen, HJJ, Uutela A, Helakorpi S, Piha T. Anti-smoking

policy in Finland. Helsinki: National Public Health Institute, 1997.

30. Bouma J. Het rookgordijn: De macht van de Nederlandse tabaksin-

dustrie. Amsterdam: Veen, 2001.

31. Fong GT, Cummings KM, Shopland DR.Building the evidence base

for effective tobacco control policies: the International Tobacco

Control Policy Evaluation Project (the ITC Project). Tobacco Control

2006; 15 (Suppl.III): iii1-iii2.

39

Dr Lies van Gennip

Directeur STIVORO

4.1 Tabaksontmoediging: successtory, maar nog steeds urgentNa 35 jaar STIVORO en aan de vooravond van

nieuwe programma’s voor Kankerbestrijding en

Tabaksontmoediging, is het goed te analyseren

waar we staan in Nederland en welke nieuwe

wegen kunnen worden bewandeld. Bemoedigend

is dat de historie van tabaksontmoediging aan-

toont dat het mogelijk is door een combinatie van

weten regelgeving en gerichte voorlichting, een

maatschappelijk breed verspreide verslavingsziek-

te terug te dringen. Waar in de zeventiger jaren

roken nog de norm was, is roken en (mee)roken

nu in grote delen van de samenleving “not done”.

Niet voor niets wordt het succes in de aanpak van

roken als voorbeeld genoemd voor de aanpak van

alcoholmisbruik en overgewicht.

Ondanks die successen, blijft (mee)roken veruit de

belangrijkste vermijdbare oorzaak van chronische

ziekten, sterfte en is het de belangrijkste oorzaak

van sociaal-economische gezondheidsachterstan-

den in Nederland1,2. Meer dan alcoholmisbruik of

overgewicht, leidt (mee)roken tot zorgkosten, ver-

mindering van gezonde levensjaren en maatschap-

pelijke kosten door verzuim en vervroegde uitval.

Gezien de enorme gezondheidsschade en econo-

mische schade die (mee)roken aanricht, is het

jammer dat Nederland er, vergeleken met andere

landen, slecht in slaagt de tabaksepidemie aan te

pakken3. Als gevolg van minder effectieve regel-

geving en minder investeringen, blijft de in de

zeventiger jaren ingezette daling van het aantal

rokers in Nederland nu hangen rond de 28%

(Figuur 7). Met name in de negentiger jaren lijkt

Nederland een achterstand te hebben opgelopen.

De schade door roken is daardoor in Nederland

relatief hoog. Qua longkanker onder vrouwen bij-

voorbeeld staat Nederland in de top 5 van Europa

(2). Dat is triest en staat in schril contrast met de

ambitie van Nederland om juist qua gezondheid

tot de top 5 van Europa te behoren. In andere lan-

den zet de daling van het aantal rokers wél door,

zoals in Canada, Australië en de VS waar het aan-

tal rokers inmiddels onder de 20% is gedaald.

Nederland is qua tabaksontmoediging binnen

Europa teruggezakt van de 4e (2005) naar een met

Polen en Roemenië gedeelde 14e plaats (2007)4.

Tabaksontmoediging gaat niet vanzelf. Ondanks

reclamebeperkingen, leeftijdsgrens en beperkin-

gen op het roken in de openbare ruimte, werft de

tabaksindustrie jaarlijks toch nog steeds nieuwe

klanten. De helft van de kinderen tussen de 10 en

19 jaar heeft wel eens gerookt5. De marketing van

tabak is dus nog steeds effectief. Illustratief is dat

een nieuw product (sigaretten met een smaakje)

van Marlboro in 2009 de meest succesvolle nieuwe

introductie was van Nederland, met een weekom-

zet van bijna een half miljoen euro6. Eenmaal ver-

slaafd op jonge leeftijd, beschadigen rokers jaren-

lang hun eigen gezondheid en die van anderen.

Innovatieve marketing leidt zo tot een enorme

chronische en vermijdbare ziektelast en maat-

schappelijke kosten in Nederland. Op basis van

Duitse cijfers7, schatten wij de kosten door roken

in Nederland op 6 miljard euro per jaar, waarvan

2/3 door verzuim en vervroegde uitval uit het

arbeidsproces. Het Centraal Plan Bureau consta-

teert dat de trendmatige groei van de zorguitgaven

(die meer dan twee keer zo groot is als de econo-

mische groei) een groot risico is en zowel de

Nederlandse werkgelegenheid als economische

groei onder druk zet8. Daarmee wordt preventie

van roken, zeker in deze economische tijden, meer

dan ooit ook een economische noodzaak9.

4. Visie voor Nationaal Programma Tabaksontmoediging 2011- 2020


Figuur 8. Resultaten uit het International Tobacco Control onder-

zoek (Ref.11). Hieruit blijkt dat Nederlandse rokers in vergelijking

hier andere landen het positiefst tegen roken aankijken. Een teken

dat denormalisatie in Nederland minder is ontwikkeld dan in

andere landen.

Brazil

Malaysia

Ireland

Canada

Australia

New Zealand

United States

Thailand

France

United Kingdom

Mexico

China

Scotland

Uruguay

South Korea

Germany

Netherlands

81,0%

74,3%

60,5%

58,5%

53,7%

52,4%

51,6%

51,5%

50,1%

50,0%

49,9%

49,8%

49,1%

45,0%

40,6%

24,9%

21,9%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Percentage of smokers whose overall opinion ofsmoking is 'negative' or 'very negative' by country.

Rokersprevalentie Nederland t.o.v. Engeland

35

30

25

20

15

101998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Figuur 7. Ontwikkeling van het aantal rokers, vergelijking van Nederland en Engeland. Over de periode van 10 jaar heeft in Nederland een ver-

gelijkbare daling plaatsgevonden, maar in Nederland rookten tien jaar geleden meer mensen omdat de daling stagneerde tijdens de negentiger

jaren (3). Engeland heeft sinds 1998 een integraal tabaksontmoedigingsbeleid dat is geformuleerd in het White Paper Smoking Kills. Er is een

gestage daling van ongeveer 0,5%punt per jaar. Tijdens het Nationaal Programma Tabaksontmoediging (2006-2010) is het aantal rokers in

Nederland niet echt gedaald. In beide landen is het aantal rokers na invoering van de rookvrije horeca (UK 1 april 2007, NL 1 juli 2008) gestegen.

rokers %

jaartal

Landen

jaartal

41

Tabaksontmoediging vraagt om een krachtig en

nieuw elan. Op basis van de inventarisatie die bin-

nen het Nationaal Programma Kankerbestrijding

(NPK) met behulp van de Argumentenfabriek is

gemaakt10, en op basis van (inter)nationale evidence

en ervaring met tabaksontmoediging, heeft

STIVORO een toekomstvisie ontwikkeld. Een visie

die koestert wat sterk is, maar tevens aangeeft wat

anders kan en beter moet:

4.1.1. Denormalisatie Nederlandse rokers kijken in vergelijking met

rokers uit andere landen het positiefst naar hun

verslaving11 (figuur 8). We weten het rationeel wel,

maar toch zijn Nederlanders er minder van door-

drongen hoe giftig tabak is, hoe schadelijk voor de

eigen gezondheid en voor die van de omgeving,

en daarmee onacceptabel. De boodschap “roken

moet mogen”, ooit door de tabaksindustrie gelan-

ceerd en nog steeds gepropageerd12, leeft in

Nederland sterker dan elders.

Tabaksontmoediging wordt in Nederland snel als

individuele betutteling gezien. De rookvrije horeca

is bijvoorbeeld daarom in Nederland minder succes-

vol dan elders.

In andere landen wordt tabak en (mee)roken meer

dan in Nederland als probleem ervaren en is er

meer politieke wil en maatschappelijke betrokken-

heid om de schade door tabaksgebruik terug te

dringen. Waarin verschillen die landen van

Nederland?

Denormalisatie van tabak en roken ontstaat niet

vanzelf. Het is het resultaat van een strategische

sterke combinatie van gezondheidsgericht politiek

leiderschap, regelgeving en voorlichting om de

waarheid te plaatsen tegenover het emotionele

beeld van tabak dat jarenlang is opgebouwd door

de tabaksindustrie. Massamediale campagnes vor-

men een belangrijke instrument voor een stijgend

maatschappelijk draagvlak voor tabaksontmoediging,

waardoor kinderen minder makkelijk starten, rokers

makkelijker stoppen en meeroken niet meer wordt

geaccepteerd.

De impact van voorlichtingscampagnes op tabaks-

ontmoediging is internationaal gedegen onder-

zocht. Centers for Disease Control (CDC) in de VS

stellen dat agressieve campagnes met voldoende

intensiteit nodig zijn en dat ze meerdere jaren

Figuur 9. In 2007 is de relatieve campagne inzet op roken (gemeten in investering in media) vergeleken met die van De Bob campagne dat

jaar, Ariel – draai naar 30°, Nintendo – the touch generation, 16.00 uur moment Cup a Soup en diverse Wervingscampagne voor defensie.

De vergelijking is met deze campagnes gemaakt omdat deze alle erop gericht zijn (consumenten)gedrag te veranderen. De investering in

stoppen met roken Campagne is in vergelijking met commerciele campagnes en andere overheidscampagnes marginaal.

14

12

10

8

6

4

2

0

Budget in mln euro

Campagneonderwerp

Totaal 2007

LuchtmachtUniformpersoneel Landmacht

UniformperoneelUnox Cup-a-soupSoep Ariel

MarineUniformperoneel

Nintendo Politie personeels-werving

Min.VWS Bob Alcohol verkeer

Roken


achtereen moeten worden ingezet13. Het gaat

immers om een ernstige verslaving en een nood-

zakelijke verandering in gedrag om deze verslaving

tegen te gaan en ingeburgerde houding. In verge-

lijking met campagnes uit de commerciële wereld

of van defensie die gericht zijn op gedragsverande-

ring, is voorlichting op tabaksontmoediging in

Nederland marginaal geweest (figuur 9).

Bovendien waren veel Nederlandse campagnes,

zoals “Rokers verdienen een beloning”, “Stoppen

kun je leren” en “In elke roker zit een stopper”

gericht op rokers, met als doel het bevorderen van

het aantal stoppogingen zonder de roker in een

isolement te plaatsen (figuur 9). Deze campagnes

leidden tot meer en succesvoller stoppogingen,

maar zijn doordat ze zich richten op de roker

minder effectief om roken te denormaliseren14.

Campagnes als “Maar ik rook niet” waren effectiever

om te denormaliseren, maar wel confronterender

en controversiëler. Over het geheel genomen, zijn

Nederlandse campagnes tot op heden minder

confronterend dan die in andere landen. Ziektes

en risico´s als gevolg van roken worden nauwelijks

in beeld gebracht, vanuit de gedachte dat rokers

zich zouden kunnen afzetten tegen een dergelijke

boodschap15. Plaatjes op pakjes zijn om die reden

tot op heden in Nederland niet ingevoerd.

STIVORO concludeert dat Nederland intensievere

en meer confronterende voorlichting nodig is, die

specifiek op denormalisatie van tabak en roken is

gericht. Bereikt moet worden dat de meerderheid

van de Nederlandse bevolking die niet rookt, het

niet langer accepteert geconfronteerd te worden

met maatschappelijke en persoonlijke schade door

tabaksgebruik. Zeker nu een grote meerderheid

niet rookt en niet-roken norm is, is een dergelijke

benadering maatschappelijk acceptabel. Dit sluit

aan bij de breed gedragen constatering van de sta-

keholders die deelnamen aan de denksessies van

de Argumentenfabriek dat niet-roken de sociale

norm moet zijn.

Lagere sociaal economische groepen vragen inzake

voorlichting bijzondere aandacht. Roken is binnen

die groepen nog veelal wel de norm en tevens een

belangrijke oorzaak van het persisteren van de

bestaande sociaal-economische gezondheids-

achterstand. Het blijkt helaas dat de verschillen

in het rookgedrag tussen hogere en lagere sociaal-

economische groepen toenemen, zelfs dat lagere

sociaal-economische groepen meer gaan roken16.

Dit vraagt om nieuwe voorlichtingsmethoden, met

meer nadruk op de snelle en directe voordelen van

niet-roken.

Door denormalisering, kunnen rokers zich meer in

het nauw gedrukt voelen. Een adequate ondersteu-

ning van rokers die willen stoppen, is daarom een

absoluut noodzakelijke randvoorwaarde van een

beleid dat tot denormalisatie moet leiden.

Behandeling van tabaksverslaving is vanuit medisch

oogpunt kosten-effectief. De afgelopen jaren is

geïnvesteerd in effectieve behandelmethoden om

stoppen met roken te ondersteunen, zoals voor-

lichting aan de zorgprofessionals en de ontwikke-

ling van een medische richtlijn en een zorgmodule.

Figuur 10. Nederlandse campagnes zijn zelden confronte-

rend. De laatste jaren waren campagnes vooral erop gericht

om rokers te stimuleren te stoppen. Door het roken in beeld

te brengen, hebben deze mogelijk minder impact gehad op

denormaliseren van rookgedrag.

43

Deze infrastructuur kan optimaal benut worden als

stoppen-met-rokenprogramma´s worden opgeno-

men in de basisverzekering, zoals voorzien voor

2011.

Daarmee zijn we er echter nog niet. Het feit dat de

vergoeding van gedragsmatige ondersteuning –

vanaf 2008 al een feit – nauwelijks in de praktijk

wordt toegepast, betekent dat stevig moet worden

ingezet op het creëren van optimale randvoor-

waarden zodat de behandeling van tabaksversla-

ving écht plaats vindt en vergoed wordt.

Behandeling van tabaksverslaving moet een van-

zelfsprekend en niet vrijblijvend onderdeel zijn in

de behandeling van Diabetes, Cardiovasculair

Risicomanagement en COPD. Maar ook rokers die

nog niet ziek zijn moeten van hun huisarts als

vanzelfsprekend het advies én de ondersteuning

krijgen om te stoppen. Het aantal rokers dat effec-

tieve ondersteuning krijgt bij stoppen is in

Nederland laag (16%) en kan veel hoger. Met

effectieve ondersteuning is de kans om echt te

stoppen 3-4 keer groter17.

Regelgeving is een belangrijke motor om een

groeiend bewustzijn te bewerkstelligen van de

onacceptabele schade die door tabak wordt ver-

oorzaakt. Met de rookvrije horeca is een belangrij-

ke mijlpaal gerealiseerd waardoor roken niet meer

hoort bij “gezelligheid”. Er zijn zeker nog andere

mijlpalen te bereiken, nieuwe regelgeving kan het

proces van denormalisatie versterken. Ook hier

biedt de veranderende norm kansen en groeit

acceptatie. En al helemaal wanneer het gaat om

het voorkómen van roken door kinderen door

terugdringen van de zichtbaarheid van het pro-

duct, minder verkooppunten, roken op scholen

(ook pleinen) te bannen en leeftijdsgrenzen te

formuleren bij roken op TV en in films. De NPK-

Argumentenkaarten suggereren het terugdringen

van het aantal verkooppunten en het uitbreiden

van de rookvrije locaties. Aanvullende mogelijkhe-

den zijn nadere regelgeving rond de verpakking

(zogenaamde plain packaging al dan niet gecom-

bineerd met plaatjes op pakjes), het onzichtbaar

maken van producten bij verkooppunten en strin-

gentere regelgeving rond ingrediënten. Roken in

auto´s met kinderen kan verboden worden, en ook

het roken in pretparken en speelterreinen, zodat

meeroken door kinderen en het zien roken door

kinderen nog verder wordt teruggedrongen. Al

deze maatregelen zijn internationaal en veelal ook

Europees aan de orde en maken mensen meer

bewust van het schadelijke karakter van het pro-

duct. Bovendien is te overwegen tabak uit de

levensmiddelenindex18 te halen en tabaksproduc-

ten als nicotineproducten naar Amerikaans voor-

beeld te laten vallen onder regulering door het

CBG19. De overheid dient een bewuste keuze te

maken uit een pakket van regelgeving dat de

komende tien jaar kan worden ingezet. Daarbij

zou niet alleen de impact van de maatregel op de

(sub)doelstellingen van de nieuwe tabaksontmoe-

diging op zich moeten worden afgewogen (minder

rokers, minder nieuwe rokers, minder meeroken),

maar ook de bijdrage aan het gewenste en voort-

durende proces van denormalisatie.

4.1.2 Samenhangend beleid conform FCTCInternationaal is er brede consensus dat de

tabaksepidemie alleen met een samenhangend

beleid is aan te pakken. De WHO heeft daarvoor

het Framework Convention Tobacco Control

(FCTC) opgezet dat inmiddels door 168 landen

(waaronder Nederland) is getekend. Het FCTC is

in 2005 gelanceerd20. In Nederland heeft het teke-

nen van FCTC in 2005 echter niet tot een intensie-

ver en samenhangender beleid geleid, maar signa-

leren we juist een afname in inzet en samenhang.

Binnen het Nationaal Programma Tabaks-

ontmoediging (2006-2010) was geen sprake van

een 5-jaren beleid, maar werd elk jaar opnieuw een

actieplan opgesteld uit jaarlijkse projecten. Budget

noch activiteiten waren in dit programma vooraf

bepaald, alleen de ambitie (20% rokers in 2010).

Waar de fondsen en VWS in 2007 en 2008 in

belangrijke mate nog gezamenlijk activiteiten

financierden, was in 2009 en 2010 meer sprake

van losse projecten die meer aansloten bij de

agenda’s van de afzonderlijke partners dan bij het

gezamenlijke doel. Door deze versplintering is de

impact (in bereik, zichtbaarheid en %-niet-rokers)


van het NPT aanzienlijk minder dan wanneer hetzelf-

de budget voor gebundelde activiteiten was ingezet.

Ook in de regelgeving zijn kansen gemist door

gebrek aan samenhang. Bijvoorbeeld het effect

van de rookvrije horeca was veel groter geweest

als tegelijkertijd stoppen-met-rokenprogramma’s

waren vergoed. Door de rookvrije horeca hebben

immers meer rokers dan normaal geprobeerd te

stoppen. Als al die stoppers adequaat onder-

steund waren, hadden deze 3-4 keer zoveel kans

gehad om blijvend te stoppen. Het is een gemiste

kans dat de vergoeding tweeënhalf jaar ná de rook-

vrije horeca wordt ingevoerd.

Getoetst aan de FCTC MPOWER criteria zijn

belangrijke elementen voor een integraal tabaks-

ontmoedigingsbeleid in Nederland aanwezig3, 21.

Tabaksgebruik wordt structureel gemeten, via

regelgeving worden mensen beschermd tegen

meeroken, de teksten op de pakjes waarschuwen

tegen de gevaren, reclame op tabak is verboden,

er zit een flinke accijns op tabak en binnenkort

worden stoppen-met-rokenprogramma´s vergoed

vanuit de basisverzekering. Echter, er is meer

winst te behalen door meer samenhang te creëren

tussen en het met meer krachten in te zetten van

die bouwstenen.

STIVORO pleit ervoor dat Nederland het FCTC

echt gaat implementeren met een samenhangend

tabaksontmoedigingsbeleid. Daarin moeten voor

de komende 10 jaar niet alleen doelstellingen en

resultaten worden geformuleerd, maar ook via

welke wegen deze kunnen worden behaald. Daarbij

is belangrijk dat ook artikel 5.3 van FCTC wordt

nageleefd: Bij het opzetten en implementeren van

het beleid met betrekking tot tabaksontmoediging

dienen maatregelen genomen te worden om dit

beleid te beschermen tegen de commerciële en

gevestigde belangen van de tabaksindustrie.

Met een concreet plan kan stevig worden ingezet

in een samenhangend beleid voor denormalisering

van tabak en roken in Nederland. Samenhang kan

worden gerealiseerd op diverse fronten:

a) Tussen regelgeving en voorlichtingsactiviteiten,

zowel in onderlinge samenhang als in de tijd;

b) Tussen de initiatieven van meer verschillende

partijen, betrokken bij tabaksontmoediging. In

aanvulling van de drie gezondheidsfondsen,

kunnen ook andere gezondheidsfondsen aan-

sluiten, verzekeraars, bedrijfsleven, zorgprofes-

sionals , gemeenten, onderwijs etc;

c) Tussen lokaal en nationaal beleid (ook in

afstemming met Europees en mondiaal beleid);

d) In relatie tot andere leefstijl gerelateerde onder-

werpen waarbij zichtbaarheid van het onder-

werp blijft gewaarborgd, maar synergie wordt

gezocht.

Op het punt a) is nationaal en internationaal vol-

doende evidence voorhanden om op voort te bou-

wen. De punten b) tot d) in deze lijst zijn relatief

nieuw. Qua samenwerking tussen verschillende

partijen, en met name de verbinding tussen lokaal

en nationaal beleid, kan Nederland leren van

andere landen. Hoewel de laatste jaren in campag-

nes nauw is samengewerkt met GGD-en, heeft dit

nog nauwelijks tot een aantoonbare meerwaarde

geleid. Gemeenten zien tabaksontmoediging niet

als hun verantwoordelijkheid22. Nederland kan

wat dit betreft leren van ervaringen elders. In

Californië bijvoorbeeld wordt tabaksontmoediging

veel meer “bottom-up” vanuit grass-root initiatie-

ven vormgegeven en geagendeerd3. Daarmee

wordt tabaksontmoediging beter verankerd in de

gemeenschap en kunnen specifieke groepen effec-

tiever worden bereikt. Ook in Engeland is de maat-

schappelijke verankering van tabaksontmoediging

sterker en hebben bijvoorbeeld steden als

Liverpool maar ook de nationale organisaties van

artsen een prominentere rol gespeeld. In Engeland

is roken onder de lage SES teruggedrongen, onder

andere door het inzetten van lokale stoppen-met-

rokencentra en vooral ook door campagnes voor

toeleiding naar die centra. In Nederland experi-

menteren we daar nu voorzichtig mee, zoals in

de Schilderswijk in Den Haag.

Waar het gaat om de zinvolle verbinding van

tabaksontmoediging met andere leefstijlonderwer-

pen, zijn de internationale ervaring en evidence zeer

45

beperkt. Dit is echt een nieuw gebied. De komen-

de jaren zal zeker moeten worden geïnvesteerd in

onderzoek, ontwikkeling en implementatie.

Het ontwikkelen van een nieuw tabaksontmoedi-

gingsbeleid vraagt dus nog meer dan in het huidi-

ge NPT om een goede voorbereiding, planning en

taakverdeling. Voorbeelden als het Nationaal

Actieplan Diabetes en het Nationaal Actieplan

Sport en Beweging kunnen inspireren, maar eigen-

lijk is een nog concretere uitwerking mogelijk en

nodig. Heldere SMART-doelstellingen op hoofd-

en subdoelstellingen kunnen de samenhang bewa-

ken en zorgen dat in het complexe geheel alle

ogen op “de bal” blijven. Op het aantal rokers, het

aantal rokers onder lage SES, de instroom van

nieuwe rokers, de belasting door meeroken, en het

gebruik van effectieve ondersteuning bij stoppen ,

kunnen SMART-doelstellingen voor 2020 worden

geformuleerd op basis van reële inschattingen die

passen bij het budget en de mogelijkheden die het

nieuwe tabaksontmoedigingsbeleid biedt. Het

RIVM zou deze landelijk kunnen doorrekenen met

het chronisch ziekenmodel.

Landelijke doelstellingen moeten echter verbonden

zijn aan gemeentelijke doelstellingen en inzet. Het

Centrum Gezond Leven van RIVM kan gemeenten

faciliteren om van tabaksontmoediging echt, en

niet vrijblijvend, werk te maken. De uitdaging is

dat door het betrekken en committeren van ver-

schillende partijen aan die landelijke en lokale

doelstellingen, echt een landelijke beweging op

gang komt waarin veel partijen probleemeigenaar

zijn. Ook dat zal bijdragen aan het proces van

denormalisatie.

De Argumentenkaarten leggen de primaire verant-

woordelijkheid voor de tabaksontmoediging

terecht bij de landelijke overheid, doch geven ook

aan dat verbinding en betrokkenheid van veel par-

tijen daarin noodzakelijk en randvoorwaardelijk

zijn. In die regiefunctie van de landelijke overheid

zijn de wetenschappelijke onderbouwing en ver-

binding van partijen essentieel. Het huidige NPT

heeft ons geleerd hoe belangrijk het is dat rollen,

taken en verantwoordelijkheden vooraf helder zijn

en doelstellingen reëel, om teleurstellingen bij

betrokken partijen achteraf te voorkómen.

4.1.3. Stimuleren van de maatschappelijke bewustwording: advocayVergeleken met andere landen23 is advocacy in

Nederland niet sterk. Tot de zeventiger jaren heeft

dr Meinsma vanuit KWF Kankerbestrijding de

noodzaak voor tabaksontmoediging sterk neerge-

zet en veel van wat nu is bereikt is in eerste instan-

tie aan hem te danken. Meinsma heeft echter ook

veel weerstand ontmoet en kreeg in zijn pleidooi

moeilijk andere partijen mee. Voor gezondheids-

fondsen is polarisatie op het onderwerp risicovol

omdat zij afhankelijk zijn van donaties die ook

door rokers worden opgebracht.

Na 1974 is de advocacy rol in Nederland vooral

vanuit STIVORO ingevuld. STIVORO heeft advoca-

cy vanaf 2006, in samenwerking met de gezond-

heidsfondsen, met succes ingezet in de agende-

ring van de rookvrije horeca en vergoeding van

stopondersteuning en accijnsverhoging. Via

STIVORO heeft het Partnership Stop met Roken

gezondheidsargumenten voor de rookvrije horeca

en behandeling van tabaksverslaving geagendeerd

bij overheid en parlement. We konden echter eind

2008 onvoldoende weerwoord bieden tegen de

weerstand tegen de rookvrije horeca. Een weer-

stand die via advocacy door de tabaksindustrie

was georganiseerd24. Ondanks de behaalde suc-

cessen komen er barsten in het samenwerkings-

model waarin op basis van concensus en in geza-

menlijkheid stappen worden genomen. De geza-

menlijkheid botst met de eigen agenda's en de

landelijke overheid als partners, belemmert.”

Overige initiatieven op het gebied van advocacy

komen van vrijwilligers, waarin de laatste jaren

vooral Clean Air Nederland en twee longartsen in

het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, Wanda de

Kanter en Pauline Dekker, actief zijn geweest. Over

het geheel genomen moet echter worden gecon-

cludeerd dat advocacy in Nederland kwetsbaar is

door het ontbreken van structurele financiering en

verdeelde belangen.

Bovendien signaleren wij dat de tabaksindustrie in


Nederland, vergeleken met andere landen, een

belangrijke en toenemende invloed heeft in de

politiek bestuurlijke arena. Die invloed wordt

onder andere vormgegeven via VNO-NCW waar

de tabaksindustrieën als Brittish American

Tobacco, Philip Morris maar ook de sigarenindu-

strie in Nederland invloedrijke spelers zijn.

In andere landen is het mogelijk met advocacy

vanuit een centrale regie een breed maatschappe-

lijk draagvlak vóór tabaksontmoediging te mobili-

seren en zichtbaar te maken. ASH25 vervult die rol

in diverse landen en op Europees niveau is bij-

voorbeeld het Europese Smoke Free Partnership26

effectief. Dit Partnership is opgezet vanuit een

drietal Europese spelers, doch krijgt van die spe-

lers voldoende ruimte om de advocacy-agenda in

te vullen en daarmee randvoorwaarden te creëren

voor effectieve tabaksontmoediging. Bij tabaksont-

moediging is noodzakelijk een tegenwicht te bie-

den tegen de krachtige lobby van de tabaksindu-

strie. Dat is niet iets wat organisaties “erbij” kun-

nen doen, of kan worden neergelegd bij vrijwilli-

gers. Het vraagt een toegewijde en gedegen ken-

nisbasis, een sterk en actief netwerk en structurele

financiering.

De resultaten van de NPK Argumentenkaarten

tonen aan dat schade door tabak steeds breder als

een maatschappelijk probleem wordt gevoeld. Dit

betekent dat ook in Nederland met het mobiliseren

van maatschappelijk draagvlak veel is te bereiken.

STIVORO pleit ervoor advocacy als structureel en

eigenstandig element op te nemen in het toekom-

stige tabaksontmoedigingsbeleid. Dat wil zeggen:

• Het ontwikkelen van meningsvorming en

bewustwording over de tabaksepidemie bij poli-

tieke en maatschappelijke partijen en de woord-

voering hierop voeren;

• Het – samen met maatschappelijke partijen

(nationaal en internationaal)– pleiten voor een

effectief beleid om tabaksverslaving en de scha-

de door tabak tegen te gaan.

• Agenderen bij andere gremia;

• Het garanderen van voldoende financiële middelen;

• Weerbaarheid van de niet-roker stimuleren.

Als integraal onderdeel van tabaksontmoediging

dient het instrument advocacy door de overheid te

worden onderschreven en (mede) gefinancierd als

noodzakelijk om een passend antwoord te kunnen

bieden op de krachtige advocacy van de tabaksin-

dustrie om tabaksontmoediging te belemmeren.

De overheid kan zo ruimte geven voor een maat-

schappelijk dialoog, als tegenwicht voor de door

de tabaksindustrie georganiseerde ruis. Die dia-

loog is nodig om draagvlak voor tabaksontmoedi-

gingsbeleid te ontwikkelen.

Figuur 11. Budget STIVORO de afgelopen jaren, in miljoenen euro

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

15

12

9

6

3

0

Gezondheidsfondsen Overheid

miljoen

jaartal

47

4.1.4. Structurele financiering vanuit accijnsErvaringen in de VS en Australië tonen aan dat de

effectiviteit van tabaksontmoediging (tabaksgebruik)

afhangt van de middelen die daarvoor beschikbaar

zijn27. Het CDC (US Centers for Disease Control

and Prevention) geeft aan dat jaarlijks tussen de $9

en $18 per inwoner per jaar moet worden geïnves-

teerd28. Dat geld is nodig voor een integraal

tabaksontmoedigingsbeleid in te zetten ten behoe-

ve van het creëren en inzetten van massamediale

campagnes, maar ook community based program-

ma’s gericht op scholen, sport, bedrijven, horeca

etc. Het omvat ook de behandeling van tabaksver-

slaving en de handhaving van wetgeving op het

gebied van roken. Volgens deze richtlijn zou

Nederland (16,5 miljoen inwoners) tussen de 120

en 139 miljoen euro per jaar aan tabaksontmoedi-

ging moeten besteden. Dat lijkt veel geld, maar in

feite gaat het om 5-10% van de inkomsten door

accijns (2,2 miljard euro per jaar). De werkelijke

investeringen in Nederland zijn maar een fractie

van dit bedrag. Volgens een recente berekening van

RIVM bedroegen de investeringen in gezondheids-

bevordering op het gebied van roken in 2007 €7,6

miljoen, en is de investering op dit gebied tussen

2003 en 2007 gereduceerd met €9,6 miljoen29.

De desinvestering in tabaksontmoediging staat in

geen verhouding tot investeringen op het gebied

van alcoholgebruik, gezonde voeding en overgewicht.

Het ontbreken van voldoende structurele financie-

ring voor tabaksontmoediging is een belangrijke

reden waardoor Nederland afzakt in de Europese

ranking op het gebied van tabaksontmoediging4.

Op gemeentelijk niveau is de investering in

tabaksontmoediging marginaal28. Landelijk wordt

veruit het grootste deel van de voorlichting vorm-

gegeven via STIVORO. Door het gefragmenteerde

en ad hoc beleid van de laatste jaren, varieerde het

budget van STIVORO tussen de 5 en 15 miljoen

Euro per jaar (figuur 11) en het dreigt vanaf 2011

nog verder terug te zakken.

Er is structureel veel meer nodig voor voorlichting

(massamediale campagnes en voorlichting op

maat) en advocacy en voor het in stand houden

van een kennisnetwerk en de infrastructuur die

nodig zijn voor het organiseren en mobiliseren

van maatschappelijke partijen in tabaksontmoedi-

ging. Die middelen zijn nodig zowel voor landelijk

als gemeentelijk beleid. STIVORO ondersteunt het

pleidooi van RIVM2 om een deel van de accijnsin-

komsten op tabak te oormerken voor tabaksont-

moediging. Wij pleiten ervoor dat in Nederland

vanaf 2011 een extra accijnsheffing op tabak wordt

ingevoerd, waarvan de opbrengst geheel ten goede

komt aan tabaksontmoediging. Dit model heeft

duidelijke voordelen:

• Er hoeven geen extra middelen te worden vrijge-

maakt voor tabaksontmoediging uit andere bud-

getten en er is een structurele financieringsbasis

die niet jaarlijks in de begroting op basis van

politieke argumenten wordt vastgesteld.

• Accijnsverhoging is een effectief instrument in

tabaksontmoediging. De inkomstenbron draagt

ook zelf bij aan het beoogde doel.

• Het is moreel sterk dat de overheid een deel van

de forse inkomsten die worden verdiend uit

accijns (in Nederland ruim 2 miljard per jaar)

weer inzet om de tabaksepidemie op te lossen.

Het neutraliseert een perverse prikkel (namelijk

het niet investeren in tabaksontmoediging om

overheidsinkomsten hoog te houden).

• Het model biedt een automatische relatie tussen

de omvang van het probleem (tabaksgebruik) en

de investering om het probleem op te lossen.

• Rokers hebben het gevoel dat hun afdracht aan

accijns weer wordt geïnvesteerd om hen van hun

verslaving af te helpen.

4.2 ConclusieIn het tabaksontmoedigingsbeleid van de komen-

de jaren kan worden voortgebouwd op de elemen-

ten die zijn opgebouwd. Er bestaat in Nederland

een stevig kennisnetwerk met een infrastructuur

dat, ook internationaal gesproken gezag heeft, een

goed systeem van monitoring van tabaksontmoe-

diging, en wetgeving die voldoet aan internationa-

le maatstaven. Versterking is nodig op de volgen-

de fronten:

1. Een primaire focus op denormalisatie van tabak

en tabaksgebruik om bewustzijn en draagvlak


voor tabaksontmoediging te versterken. Dat

betekent veel intensievere en op denormalisatie

gerichte (massamediale) voorlichting, en voor-

lichting op maat voor de verschillende doelgroe-

pen. Het bereiken van lagere sociaal-economi-

sche groepen heeft in voorlichting prioriteit. Om

de isolatie die het gevolg kan zijn van denorma-

lisatie tegen te gaan, dient verder geïnvesteerd

te worden in de verankering van behandeling

van tabaksverslaving in de zorg;

2. Meer samenhang in beleid conform FCTC zal de

impact van regelgeving en voorlichting verster-

ken. De overheid heeft daarin, als tekenaar van

het FCTC, een vanzelfsprekende regierol.

Vernieuwend is dat de verbreding van de partijen

betrokken in tabaksontmoediging de komende

jaren nog steviger moet worden ingevuld. Het

nieuwe tabaksontmoedigingsbeleid dient geba-

seerd te zijn op SMART doelstellingen die ver-

taald kunnen worden naar betrokken partijen en

een plan hoe die doelstellingen te bereiken. Wij

stellen voor dat dit plan vooraf wordt doorgere-

kend op haalbaarheid door RIVM en dat op

basis daarvan ook een reëel budget voor dit plan

wordt geformuleerd;

3. Versterking en verankering van maatschappelijke

dialoog (advocacy) om bewustzijn te bevorderen

en maatschappelijk draagvlak te mobiliseren.

Advocacy dient als integraal onderdeel van het

tabaksbeleid strategisch, onafhankelijk en flexi-

bel mogelijk te zijn;

4. De opbrengsten van accijnsverhoging te oormer-

ken voor tabaksontmoediging. Voldoende en

structurele financiering is te realiseren door een

accijnsverhoging vanaf 2011 waarvan opbrengs-

ten ten goede komen aan versterking van voor-

lichting en advocacy en het uitvoeren van de

noodzakelijke onderzoeken ontwikkelingsagenda;

5. De onderzoeksagenda voor de komende jaren kan

effectieve tabaksontmoediging ondersteunen. Een

groot deel van het geschetste beleid is mogelijk

door het inzetten van maatregelen die al bestaan,

bewezen effectief zijn, en ingezet kunnen worden.

Daarvoor is geen aanvullend onderzoek nodig.

Voor de volgende onderwerpen is de komende

jaren wel onderzoek en ontwikkeling nodig:

a. methoden voor het bevorderen van niet-roken

bij lage SES. Meer inzicht is nodig welke bood-

schappen en regelgeving bij deze groepen effec-

tief zijn, hoe lage SES groepen beter bereikt kun-

nen worden en welke initiatieven bij deze groep

aanspreken en tot een daadwerkelijke gedrags-

verandering leiden.

b. tabaksontmoediging op lokaal niveau in

Nederland en hoe grass-root initiatieven in

Nederland gestimuleerd kunnen worden.

Ervaringen in Engeland en de VS kunnen hierin

als voorbeeld worden genomen.

c. op welke wijze een synergie kan worden gerea-

liseerd tussen tabaksontmoediging en andere

leefstijlonderwerpen. Op dit moment wordt in

twee campagnes geëxperimenteerd met het

combineren van de onderwerpen roken, drugs

en alcohol rond de begrippen “weerbaarheid” en

“opvoedingsondersteuning”. Helder moet wor-

den of die combinatie werken en of er mogelijk

andere mogelijkheden zijn voor verbinden van

ervaringen en initiatieven.

d. welke aanvullende regelgeving in Nederland

het meeste perspectief biedt. Daarbij lijkt regel-

geving rond het product zelf interessante nieuwe

perspectieven te bieden. Deze regelgeving kan

worden belegd bij CBG en kan invulling krijgen

met nieuwe mogelijkheden voor wat betreft

regulering van ingrediënten, vormgeving van

verpakking en regulering van verkooppunten.

Een samenwerking hierin met Europese partners

ligt voor de hand.

STIVORO heeft zich de afgelopen jaren met geld

van KWF Kankerbestrijding, Nederlandse

Hartstichting, Astma Fonds en VWS kunnen ont-

wikkelen tot spin in een groeiend web van partijen

betrokken in tabaksontmoediging. Niet alleen nati-

onaal, maar ook internationaal heeft STIVORO

gezag als kennisnetwerk. Voor de overheid ligt nu

de uitdaging om in samenwerking met veel maat-

schappelijke partijen een effectieve nieuwe stap in

tabaksontmoediging te zetten. Via STIVORO kan

de overheid de regierol in het nationale tabaksont-

moedigingsbeleid vormgeven, waarbij de evidence

base van het beleid wordt geborgd. STIVORO kan

49

een vergelijkbare rol vervullen als expertisecen-

trum, kennisnetwerk, coördinator en uitvoerder als

de Diabetes Federatie in het Nationaal Actieplan

Diabetes en NISB in het Nationaal Actieplan Sport

en Bewegen. Tot de taken van dit STIVORO nieuwe

stijl als spin in het kennisnetwerk, behoort in onze

ogen ook de advocacy voor tabaksontmoediging.


4.3 Literatuurverwijzingen1. Johan Mackenbach, deze publicatie: Nederland veel te slap tegen roken.

2. Volksgezondheid Toekomst Verkenningen 2010, RIVM, www.rivm.nl/

bibliotheek/rapporten/270061005.html

3. Marc Willemsen, deze publicatie:Het Nederlands tabaksbeleid in

internationaal perspectief: Van Hekkensluiter naar trendsetter

4. Luk Joossens & Martin Raw: Progress in Tobacco Control in 30

European Countries, 2005 to 2007,www.ensp.org/files/30_europe-

an_countries_text_final.pdf

5. TNS NIPO jeugdmonitor 2009, zie www.stivoro.nl/Upload/artikel/

Cijfers/Factsheet%20jeugd%202009.pdf

6. Zie persbericht van marktonderzoeker IRI, http://infores.nl/por-

tals/0/articlePdfs/Persbericht %20Intro%20Top%202009.pdf

7. Simone Neubauer, Robert Welte, Alexandra Beiche, Hans-Helmut

Koenig, Katharina Buesch1, Reiner Leidl: Mortality, morbidity and

costs attributable to smoking in Germany: update and a 10-

year comparison Tob Control 2006;15:464-471 doi:10.1136/

tc.2006.016030. http://tobaccocontrol.bmj.com/content/15/6/464.

abstract

8. Centraal Planbureau, Economische Verkenning 2011-2015, CPB

Document No 203, Den Haag, maart 2010.

9. Pamflet Nederlandse Public Health Federatie: http://nphf.nl/

footage/fm/File/NPHF_Flyer_05_04_2010.pdf

10. De Goeij, deze publicatie

11. ITC onderzoek, eerste publicatie voor Nederland (gepresenteerd

op 16 juni 2010)

12. De tabaksindustrie financiert organisaties als Stichting Rokers

Belangen, zie http://www.rokersbelangen.nl/

13. CDC Grand Rounds: Current Opportunities in Tobacco Control.

14. Het ongewenste gedrag in beeld brengen kan dit gedrag bevorderen.

Zie hiervoor het rapport van de WRR 2010: http://www.slideshare.

net/ScientificCouncilWRR/2010-02-11-conferencebehavioral-science

15. Zie onder andere publicaties van Gerjo Kok. Hij betoogt dat angst-

wekkende voorlichting leidt tot defensief gedrag bij de doelgroep.

Daarin wordt echter niet het effect op de sociale omgeving in

beschouwing genomen en het denormaliserende effect. http://

www.gezondheid.nl/nieuwsartikel.php?nieuwsartikelID=1848

16. Zie rookmonitor van TNS NIPO: http://customers.tns-nipo.com/

stivoro/volwassenen.asp

17. De Korte, J. D., Nagelhout, G. E., Feenstra, D., Zeegers, M.C.E.,

Van der Meer, R. & Willemsen, M.C. (2008). THEMAPUBLICATIE

Hulpmiddelen voor stoppen met roken 1992-2008. Den Haag:

STIVORO – voor een rookvrije toekomst. http://www.stivoro.nl/

Upload/themapublicaties/Themapublicatie%20Hulpmiddelen%20

voor %20Stoppen%20met%20Roken%201992%202008.pdf

18. Het Centraal Bureau Statistiek berekent maandelijks de inflatie,

mede op basis van de prijs van tabak. Zie: http://www.cbs.nl/

nl-NL/menu/themas/prijzen/cijfers/extra/pci.htm Enerzijds nor-

meert dat tabak als essentieel levensmiddel, anderzijds belemmert

dit prijsverhoging omdat dit automatisch inflatieverhoging betekent.

19. In de VS is tabak recent gebracht onder de verantwoordelijkheid van

de Federal Drug Administration, met als argument dat het farmaco-

logisch actieve nicotine het hoofdbestanddeel is. Daarmee is de

voor veiligheid en controle gewaarborgd. Zie: http://www.fda.gov/

tobaccoproducts/default.htm

20. Framework Convention Tobacco Control, zie: http://www.who.int/

fctc/en/

21. MPOWER: six policies to reverse tobacco epidemic. http://www.

who.int/tobacco/mpower/mpower_report_six_policies_2008.pdf

22. Staat van de gezondheidszorg 2010, publicatie van de Inspectie voor

de gezondheidszorg, www.igz.nl

23. Zie onder andere de richtlijnen van de American Cancer Society en

de UICC: http://strategyguides.globalink.org/pdfs/guide1_

AdvocacyGuide.pdf, http://strategyguides.globalink.org/pdfs/

guide2_MovementBuilding.pdf

24. Zie http://www.nrc.nl/binnenland/article2277578.ece/Tabakssector_

betaalt_verzet_rookverbod

25. Zie bijvoorbeeld http://www.ash.org.uk/

26. Smoke Free Partnership is een onafhankelijk, strategisch en flexibel

partnership opgezet door Cancer Research UK, het European Heart

Network and the European Respiratory Society. Zie http://www.smo-

kefreepartnership.eu/

27. Farelly M, Pechacek T, Chaloupka F. The impact of tobacco control

program expenditures on aggregate cigarette sales: 1981–2000. J

Health Econ2003;22:843–59.

28. Centers for Disease Control and Prevention. Best practices of com-

prehensive tobacco control programs. Atlanta, Georgia: CDC, 1999.

29. N.A.M. Post, E.W. de Bekker-Grob, J.P. Machenbach, L.C.J. Slobbe

(2010): Kosten van preventie in Nederland 2007. http://rivm.nl/

bibliotheek/rapporten/270751020.pdf

De toekomst van tabaksontmoediging in Nederland 2011-2020...7 Inhoudsopgave Voorwoord 5 Leeswijzer 6...

Documents

Transcript of De toekomst van tabaksontmoediging in Nederland 2011-2020...7 Inhoudsopgave Voorwoord 5 Leeswijzer 6...