De participatiesamenleving: gezonde prikkel of eenverkeerd idee?

Vanaf 2015 krijgen de gemeenten een veel grotere rol inhet organiseren en financieren van zorg en sociale zeker-heid. De ambitie is om voorzieningen doelmatiger teorganiseren en kritischer te bezien welke hulp burgersecht nodig hebben. Daarbij zal nadrukkelijker wordengetoetst wat mensen ‘op eigen kracht’ kunnen met hulpvan familie of bekenden. Sinds de laatste Troonredewordt in dit verband gesproken over de participatiesa-menleving die de vertrouwde, maar dure verzorgingsstaatmoet vervangen. Daarover is al veel gezegd en geschre-ven, ook in dit tijdschrift. Er zijn allerlei vragen. Gaat hetde gemeenten wel lukken om deze nieuw taken goed tevervullen? Hoe krijgen ze op tijd voldoende expertise inhuis? Maar ook: kunnen (en willen) burgers hun broekinderdaad langer ophouden? En: is er bereidheid omelkaar daar meer bij te helpen? Of heeft het toch devoorkeur om wat meer premie en belasting te betalenzodat we zoveel mogelijk aan professionals kunnenoverlaten?

Een van de problemen rond de verzorgingsstaat is datdeze wel erg duur is geworden. Een ander probleem is datafhankelijk zijn van zorg en voorzieningen gemakkelijkleidt tot een toenemende afhankelijkheid, ook ten aan-zien van andere aspecten van het leven. Kennelijk verlie-zen we snel het vermogen om ons leven zelf vorm eninhoud te geven wanneer anderen de regie gedeeltelijkovernemen. Een klassiek voorbeeld hiervan is de ge-dragsverandering bij langdurig verblijf in een psychi-atrisch centrum, verzorgingshuis of verpleeghuis. Kwets-bare ouderen en psychiatrische patienten lijken beter afin een beschermde woonomgeving. Een probleem isechter dat ze na opname in een zorginstelling passiever enafhankelijker worden dan ze vooraf waren toen ze nogzelfstandig woonden. Dit wordt hospitalisatie genoemd.Te veel zorg leidt onbedoeld tot verlies van zelfredzaam-heid. En dat vormt dan weer een indicatie voor meer zorgen een langere opname.

Nadat Erving Goffman aan het einde van de jarenvijftig over de nadelige invloed van langdurige opnamepubliceerde, duurde het nog decennia voor er veel ver-anderde. Ook medewerkers en bestuurders in de zorghospitaliseren in zekere zin. Ze hechten aan de ver-trouwde manier van werken, mede omdat veranderinghun baan of positie in gevaar kan brengen. Ook prakti-sche overwegingen spelen een rol: bestaande gebouwenkunnen bijvoorbeeld pas op termijn worden vervangen.De neiging tot veranderen ‘van binnen uit’ is dus beperkt.Maar geleidelijk aan is de manier van werken in de psy-

chiatrie toch aanzienlijk veranderd. Het accent ligt nuveel meer op ambulante behandeling en preventie. Ookde indicatie-eisen voor opname in een verzorgingshuis ofverpleeghuis werden steeds strenger. Ze worden nu op-nieuw aangescherpt.

Terugblikkend valt te constateren dat het decenniaduurde voor deze veranderingen vorm kregen. En dat denoodzaak tot bezuinigen een belangrijke reden was om tekiezen voor behandelvormen waarbij mensen zo langmogelijk thuis kunnen blijven.

Een ander voorbeeld is dat van de sociale zekerheid. HansVerwer en collega’s beschrijven in dit nummer de tot-standkoming en ontsporing van de Ziektewet en WAO.1

Tot de jaren vijftig waren de sociale regelingen in ons landslechts bedoeld om armoede te voorkomen. De WAO diein 1967 tot stand kwam en andere nieuwe regelingen uitdie tijd, zoals de Algemene Bijstandswet, waren genereu-zer van opzet. Gezien de groeiende welvaart leek hetpassend om mensen die van een uitkering afhankelijkwaren toch het nodige te gunnen. De ambitie was bij tedragen aan gelijke kansen op maatschappelijke en per-soonlijke ontplooiing. Onbedoeld werd de drempel naareen leven met een uitkering zo echter aanmerkelijk lager.Vanaf halverwege de jaren zestig nam het ziekteverzuimtoe tot wel drie keer het oude niveau. Ook de instroom inde WAO was veel groter dan voorzien. Al snel werd deWAO namelijk benut als een inkomensvoorziening vooroudere, dikwijls laaggeschoolde arbeiders die bij een be-drijfssluiting of reorganisatie hun baan verloren. De oudeindustrie waarin zij hun boterham verdienden, verdweenin hoog tempo. Voor werk in de dienstverlening dat er-voor terugkwam, was meer opleiding nodig. Zo werd,met instemming van de werkgeversorganisaties, vakbon-den en politici, een sociale oplossing gevonden voormensen met weinig perspectief op betaald werk.

Aanvankelijk bestond ook hier weinig prikkel tot ver-andering. Maar de groei van het aantal mensen met eenuitkering leidde onvermijdelijk tot een stijgende premie-last. Bovendien bleek een baanloos bestaan voor velenhelemaal niet zo plezierig. Leven met een uitkering gaatgepaard met een verlies van zelfrespect, veerkracht enzingeving. Wie langere tijd een uitkering ontvangt komtmede daardoor nauwelijks meer aan betaald werk. Onsuitkeringsstelsel kent zo een hospitaliserend effect datbijdraagt aan de gezondheidsverschillen tussen werken-den en niet-werkenden.

Vanaf de jaren negentig is middels tal van wetswijzin-gen getracht om het ziekteverzuim en het aantal arbeids-

Redactioneel

tsg jaargang 92 / 2014 nummer 1 redactioneel - pagina 1 / www.tsg.bsl.nl

ongeschikten terug te dringen. Vooral sinds de laatsteeeuwwisseling verloopt dit succesvol. Een eerste verkla-ring is dat nu vooral wordt gelet op wat een werknemernog kan, in plaats van op wat de medische beperkingenzijn. Maar zeker zo belangrijk is dat collectieve voorzie-ningen zijn vervangen door regelingen waarin werkgeversen werknemers zelf een financieel belang ervaren bij tij-dige werkhervatting. Deze prikkel helpt. Uit de dalendeverzuim- en arbeidsongeschiktheidscijfers blijkt dat hettoenemend lukt om in overleg een effectieve oplossing tebereiken.1,2 Met wat aanpassingen en goede wil is eenwerknemer met gezondheidsproblemen dikwijls te her-plaatsen binnen het bedrijf. Mensen die tot voor kortzouden zijn afgekeurd blijven zo aan het werk.

De landelijke overheid lijkt bij het overdragen van zorg-taken en sociale zekerheid naar de gemeenten voor eenvergelijkbare aanpak te kiezen als bij het WAO-dossier.Een eerste overeenkomst is dat meer gelet zal worden opwat mensen die voor hulp aankloppen zelf of met steunvan hun directe omgeving nog kunnen. Daarnaast heb-ben gemeenten in het nieuwe stelsel, net als werkgevers inhet voorbeeld hierboven, een direct financieel belang bijhet organiseren van doelmatige zorg en het vinden vanpraktische oplossingen. Wat ook helpt is dat zo een partijverantwoordelijk wordt gesteld die zorg op lokaal niveaukan organiseren. Een gesprek ‘aan de keukentafel’ overwat echt nodig is aan hulp en voorzieningen is gemakke-lijker te organiseren vanuit een gemeentelijk zorgkantoordan vanuit Den Haag of vanuit het Provinciehuis.

Ook verdwijnen perverse prikkels die in de huidigeregelgeving bestaan. Voor een gemeente is het nu bij-voorbeeld aantrekkelijk om jongeren met gezondheids-beperkingen of gedragsproblemen naar het UWV te ver-wijzen voor een Wajong-uitkering. Want als Bijstandwordt aangevraagd of wordt gesolliciteerd bij de socialewerkvoorziening zijn de kosten voor de gemeente. Ditleidt tot een uitvoeringspraktijk die meer gericht is op hetverschuiven van kosten en ‘probleemdossiers’ dan op hetvinden van echte oplossingen. De kwetsbare doelgroep isdaar de dupe van.

Het streven naar een participatiesamenleving is meerdan doorzichtige bezuinigingsretoriek. Natuurlijk, devoorzieningen waar het om gaat worden te duur. Maar zezijn dikwijls ook ondoelmatig. Denk maar aan alleklachten over het functioneren van de jeugdzorg. Eendeel van de arrangementen van de vertrouwde verzor-gingsstaat is aan vervanging toe. Zeker nu blijkt datsommige voorzieningen averechts uitpakken.

Uit de voorbeelden hierboven valt te leren dat groot-schalige veranderingen in de zorg en sociale zekerheidniet van de ene dag op de andere tot stand komen. Hetgaat vast nog geruime tijd duren voor een goede uitvoe-ringspraktijk wordt gevonden voor de nieuwe taken dieaan de gemeenten worden toegewezen. Bovendien latende voorbeelden zien dat plannen die met de beste inten-ties worden geıntroduceerd, verkeerd kunnen uitpakken.Nieuwe regelingen of voorzieningen worden dikwijls an-ders gebruikt dan vooraf werd verwacht en de ‘maat-schappelijke bijwerkingen’ zijn niet goed te voorspellen.Dat geldt ook voor de participatiesamenleving. Het is duszaak te evalueren hoe de gemeenten aan het werk gaan enwat dit oplevert.

Joost van der Gulden

Literatuur

1. Verwer IJGM, Groothoff JW, Velden J van der, Gulden JWJ van

der. Sociale zekerheid bij ziekteverzuim en arbeidsongeschikt-

heid in Nederland in historisch perspectief. Tijdschr Gezond-

heidswet 2014;92:25-31.

2. Sonsbeek JM van, Gradus R. Estimating the effects of recent

disability reforms in the Netherlands. Amsterdam: Tinbergen

Institute, Faculty of Economics and Business Administration,

VU University, 2011.

Correspondentieadres

Dr. J.W.J. van der Gulden, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde,Radboudumc, Nijmegen, tel. 024-3613103,e-mail: joost.vandergulden@radboudumc.nl

tsg jaargang 92 / 2014 nummer 1 redactioneel - pagina 2 / www.tsg.bsl.nl