DE OUDERE PERSOON EN

POLYPATHOLOGIE

Dr Catharina Mertensgeriater

Catharina.mertens@GZA.be

GERIATRIE

• “geron (γερον)” = oude man en “iatros (ιατρος)” = arts

• erkend specialisme sinds 2008

• knelpunt beroep

GERIATRISCHE PATIËNT

• ouder dan 75 jaar of vanaf 65 jaar met “geriatrisch profiel”

• actieve polypathologie: meerdere chronische

aandoeningen zowel lichamelijk als psychisch

• kwetsbaar door beperkte homeostase

• atypische klinische presentatie en symptoommaskering

– achteruitgang algemene toestand

– TIA , mentale achteruitgang of acute verwardheid

– achteruitgang mobiliteit , verminderde zelfredzaamheid

– incontinentie

• extra aandachtspunten

– malnutritie

– valrisico

– functionele achteruitgang, verlies autonomie

– psychosociale problemen

COMPREHENSIVE GERIATRIC

ASSESSMENT

• multi - dimensioneel interdisciplinair diagnostisch proces

voor het in kaart brengen van de medische,

psychologische en functionele mogelijkheden van

kwetsbare ouderen

• met als doel ontwikkeling van een gecoördineerd en

geïntegreerd plan voor de behandeling en lange-termijn

opvolging.

• CGA ter opsporing van geriatrische syndromen gevolgd

door een adequate interventie heeft zijn effectiviteit

bewezen op mortaliteit, autonomie en kwaliteit van leven

In samenwerking met de FOD Volksgezondheid, Veiligheid

van de voedselketen en Leefmilieu

COMPREHENSIVE GERIATRIC

ASSESSMENT

• medisch: geriatrische syndromen opsporen

• psychologisch : cognitie, affectieve stoornis

• ergotherapie: zorgprofiel, valpreventie

• dietiste : nutritionele status

• logopedische evaluatie slikfunctie, taal

• kinesitherapeutische evaluatie evenwicht en gang

• sociale dienst: zorgplan opstellen,

tegemoetkomingen

• spiritueel medewerker

GERIATRISCHE SYNDROMEN

• polypathologie

• polyfarmacie

• frailty

• sarcopenie

• recidiverend vallen

• osteoporose

• malnutritie

• dementie - delier

• depressie – vereenzaming – rouw -

aanpassingsstoornis

SARCOPENIE definitie

• leeftijdsgebonden verlies spiermassa en - kracht

• de belangrijkste fysieke component van fragiliteit

~ invloed op mobiliteit en verlies autonomie

SARCOPENIE etiologie

• endogeen– afname anabolisme , toename katabolisme

– stijging van basaal inflammatoir profiel

– afname hormonale stimulatie

– verlies motorneuronen, denervatie spiervezels, toename van

niet-contractiel weefsel in de spieren

• exogeen– afname van fysieke activiteit, bedrust

– ondervoeding, hypokaliëmie, vitamine d tekort

– stressgeïnduceerde inflammatie: life events, depressie, ziekte

– spierzwakte met specifieke oorzaak

– chronisch hartfalen, COPD

– medicamenteus ~ benzodiazepines en glucocorticoïden

SARCOPENIE behandeling

• nutritioneel

• intensieve krachttraining – met een intensiteit van 70-80% van de maximale

weerstand, 3x per week gedurende 8 weken

– als onderhoud min 1x per week dergelijke training

– best onder begeleiding: veiligheid en als stimulans

FRAILTY definitie

• extreme kwetsbaarheid en gebrek aan een adequate

respons op stressoren

• leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor ongewenste

gezondheidsuitkomsten op korte en lange termijn door

gebrek aan fysiologische reserve

– 25% tot 50% van de 85-plussers zijn kwetsbaar met verhoogd

risico op vallen, invaliditeit, nood aan chronische zorg,

hospitalisatie en overlijden

– prospectieve cohorte studie over 10jaar tijd ,bij 754 70-plussers,

bleek dat frailty een verklaring bood voor 27.9% van de

overlijdens, en hiermee de belangrijkste doodsoorzaak vormde

binnen deze groep .

FRAILTY definitie

FRAILTY indicatoren

• gewichtsverlies

• lage graad activiteit

• uitputting

• traagheid

• spierzwakte

• 3 indicatoren = FRAIL

• 2 indicatoren = PREFRAIL

Fenotype model. Fried et al, 2001

FRAILTY klinische schaalCategorie 1 . zeer fit

actief, vol energie,

goed gemotiveerd,

regelmatig fysieke activiteit

Categorie 2. goed

geen actieve ziekte,

minder fit, minder beweging

bv seizoensgebonden

Categorie 3. goed, met behandelde

comorbiditeit

ziekte symptomen zijn goed onder controle,

buiten routine wandeling niet zeer actief2005 Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A

global clinical measure of fitness and frailty in elderly people : CSHA (Canadian Study

of Health and Aging)

FRAILTY klinische schaal

Categorie 4. kwetsbaar

activiteiten verhinderd door ziektesymptomen,

klagen over traagheid en uitputting, maar zijn

niet duidelijk afhankelijk

Categorie 5. mild frail

meer vertraagd, moeite alleen buitenshuis

komen, beperkte afhankelijkheid voor IADL

Categorie 6. matig frail

hulp is nodig voor zowel IADL als ADL

2005 Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A

global clinical measure of fitness and frailty in elderly people : CSHA

FRAILTY klinische schaal

Categorie 7. ernstig frail

volledig afhankelijk van anderen voor ADL tgv

fysieke aandoening of dementie, voorlopig nog

stabiel en geen onmiddellijk (binnen 6

maanden) levensgevaar

Categorie 8. heel ernstig frail

volledig hulpbehoevend, naderend levenseinde

milde dementie = milde frailty

matige dementie = matige frailty

ernstige dementie = ernstige frailty

2005 Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A

global clinical measure of fitness and frailty in elderly people : CSHA (Canadian Study

of Health and Aging)

POLYFARMACIE

• ≥ 5 medicijnen

• inventaris maken– indicatie

– schema opstellen

– CAVE automedicatie

• therapietrouw – pil box en medicatie aftekenlijst

– training

– monitoren

– reminder

– contract (mondeling of schriftelijk)

– grotere stickers op de verpakking

– aanpassing van verpakking en/of vorm

– vereenvoudigen van de doseerfrequentie

POLYFARMACIE

• aandachtspunten

– contra indicaties - Beers-lijst

– dosis aanpassingen ~ farmacokinetiek

– interacties (cyp450)

– neveneffecten

• overbehandeling <> onderbehandeling

– rekening houden met levensverwachting en de tijd nodig om effect

te bereiken

– doel van de behandeling bepaalt therapiekeuze: cure vs care

• evidence based - experience based

POLYPATHOLOGIE

Voor 65 jaar 64-75j 75+

% personen met

minstens één

chronische aandoening

23 à 68% 82% 85%

Gemiddeld aantal

chronische

aandoeningen in de

loop van het laatste jaar

0.3 à 1.7 2.3 3

Bron: WIV. Gezondheidsenquête – 2001, gebaseerd op een lijst van 34 ziekten,

dementie niet inbegrepen

Rapport vergrijzing, gezondheidszorg en ouderenzorg, Pacolet, 2004

• aantal chronische aandoeningen volgens de

leeftijd

POLYPATHOLOGIE

• cardiovasculair stelsel

– atherosclerose

– lipidenstoornis

– ischemisch hartlijden

– perifeer vaatlijden

– aneurysma

– arteriele hypertensie

– orthostatisme

– kleplijden

– ritmestoornissen

– syncope

– hartfalen

– …

• respiratoir stelsel

– asthma bronchiale

– COPD

– kanker

– rhinitis

– Infectie luchtwegen

– postnasale drip

– OSAS

– longembolen

– …

POLYPATHOLOGIE

• gastro-intestinaal stelsel

– motiliteitsproblematiek

– inflammatie

– maagulcus

– kanker

– slikklachten

– diarree of constipatie

– anorexie

– deshydratatie

– …

• urogenitaal stelsel

– blaasfunctiestoornissen

– prostaatlijden

– incontinentie

– urineweginfectie

– kanker

– lithiasis

– nierfalen

– …

POLYPATHOLOGIE

• zenuwstelsel

– CVA/TIA

– delier, dementie

– gedragsstoornissen

– depressie, eenzaamheid

– angststoornis

– persoonlijkheidsstoornis

– ziekte van Parkinson

– neuropathische pijn

– neurologische uitval

– polyneuropathie

– restless leggs

– …

• locomotorisch stelsel

– osteoartrose

– arthritis

– osteoprose

– gangprobleem met valrisico

– fracturen

– chronische pijn

– sarcopenie

– immobiliteit

– kyfose

– skoliose

– …

POLYPATHOLOGIE

• endocrien stelsel

– schildklierlijden

– diabetes mellitus

– ziekte van Addison

– hyperparathyroidie

– …

– …

• zintuigen en huid

– visusstoornissen

– gehoorsdaling

– ziekte van menière

– chronische wonden

– decubitus

– keratosis senilis

– huid carcinoma

– …

CASUS “ JOS” 87 jaar

VOORGESCHIEDENIS

• degeneratieve dementie type Alzheimer

• arteriële hypertensie + CABG (05/2010) + mitralisklepannuloplastie (05/2010) +

ischemische cardiomyopathie waarvoor revasularisatie (2010) + VKF + perifere

atheromathose waarvoor herhaaldelijk PTA

• longembolie (1994)

• sigmoiddiverticulose - hemangioom le leverlob, cholcystolithiasis

• hernia LWZ waarvoor heelkunde (1994, 2002 en 2011)

• recidiverend basocellulair epithelioma links preauriculair waarvoor radiotherapie

(2002).

• normochrome, normocytaire anemie - Monoclonale gammapatie IgG kappa +

subklinische hyperthyroidie

• prostaathypertrofie + blaaspapillomatosis en urethrastricturen.

• 2003: transitioneel celcarcinoma (pT1G3 blaastumor), slecht gedifferentieerd,

en infiltrerend tot in de bindweefsellaag

• 2006: carcinoma in situ en in 2009: matig gedifferentieerd

urotheelcelcarcinoma, zonder tekenen van invasie

CASUS “ JOS” 87 jaar

MEDICATIELIJST

• D-CURE AMP 25.000 IE/1ML: (3/9/18 - ...) 1x/14d 1 amp OR (MO)

• XARELTO COMPR 15mg (3/9/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (AV)

• LANOXIN COMPR 0,250 MG: (3/9/18 - ...) 5x/w 1 tabl OR (ma MO;di MO;wo

MO;do MO;vr MO)

• EMCONCOR MINOR COMPR 2,5 MG: (3/9/18 - ..) 1x/d 1tabl OR (MO)

• SIMVASTATINE EG COMPR 20MG: (3/9/18 - ) 1x/d 1 tabl OR (AV)

• L-THYROXINE NF COMPR 100 MCG: (3/9/18 - ...) 3x/w 1 tabl OR (ma MO;wo

MO;vr MO)

• L-THYROXINE NF COMPR 75 MCG: (3/9/18 - ...) 4x/w 1 tabl OR (di MO;do

MO;za MO;zo MO) - min 30 min voor het ontbijt, niet samen met ijzer, calcium,

aluminium, antacida (min 2 u tussen laten)

• FURADANTINE MC CAPS 100 MG: (3/9/18 - ...) 2x/d 1 st OR (MO;AV)

• ZYLORIC COMPR 300 MG: (3/9/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (MO)

• DONEPEZIL TEVA COMPR 10 MG: (3/9/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (MO)

CASUS “ JOS” 87 jaar

• OPNAME via geriatrisch dagziekenhuis wegens moeilijke

thuissituatie en voor uitwerking urologisch probleem mn hematurie

• DIAGNOSE

– urologisch

• echografisch vermoeden ruimte innemend proces ter hoogte van de

blaaswand.

• CT: klein TCC letsel in de bovenpool van de linkernier.Licht

impressiebeeld ter hoogte van de blaaswand rechts

• RX IVP: verbreed voorkomen van het linker excretiesysteem.

– psychogeriatrisch

• gekende degeneratieve dementie type Alzheimer Actuele MMSE

19/30

• moeilijke thuissituatie met weigering hulp en zelfverwaarlozing,

noodzaak plaatsing

– cardiaal: gekende VKF R/ xarelto

CASUS “ JOS” 87 jaar

• Urethrotomia interna - cystoscopie - diagnostische ureteroscopie

– vlotte dilatatie ureter - sterk getrabeculeerde blaas zonder afwijkingen of

tumorale letsels en CT-grafisch vastgesteld letsel op de linker-nier kon niet

gevisualiseerd worden.

• Pre - en postoperatief verloop

– preop heel onrustig en opstandig. hij wou zich niet laten opereren.

– dag 1 spoeling is vrij helder - infuus loopt verder - patient is helder - geen

pijnklachten - penisverband is lichtjes bebloed

– avond 1 begint te prullen aan de leidingen, 10 d. haldol gegeven

– nacht 1 verward en uit bed gekomen, verblijfsonde met spoeling helder,

infuus lopende

– dag 2 transurethrale sonde verwijderd, patient is rustig maar weet het toch

niet zo goed.

– avond 2 goed uitgelegd dat hij in bokaal moet urineren maar lukt niet, wel 1

x in wc geurineerd

– nacht 2 patiënt is goed, rustig geweest deze nacht

– ontslag WZC

CASUS “ JEANNE” 72 jaar

MEDISCHE ANTECEDENTEN

• COPD

• tabagisme

• 1962 appendectomie

• 1981 sterilisatie

• 2008 pneumonie atypisch

• 2017 Cataractoperatie bilateraal

• resectie benigne cyste links

• depressie – angststoornis

CASUS “ JEANNE” 72 jaar

THUISMEDICATIE

• SYNGEL SIR 300 ML: (30/3/17 - ...) 1x/d 1 ml OR (MO) - zo nodig

• LANSOPRAZOLE EG CAPS EC 30 MG: (13/8/18 - ...) 1x/d 1 st OR (MO)

• IMONOGAS CAPS 240 MG: (13/8/18 - ...) 1x/d 1 st OR (MO)

• ISOTEN MINOR COMPR 2,5 MG: (13/8/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (MO)

• ZANIDIP COMPR 10 MG: (13/8/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (MO)

• DAFALGAN FORTE COMPR 1 G: (13/8/18 - ...) 1x/d 0,5 tabl OR (MO)

• TEMESTA COMPR 1 MG: (18/1/18 - ...) 2-3x/d 1 tabl OR (MO)

• DUOVENT HFA AER 200DOS 20/50 MCG/DOS: (13/8/18 - ...) 4x/d 2 dosis INH

(6;10;14;20)

• SPIRIVA RESPIMAT AEROSOL 60 DOSES 2,5 MCG: (30/3/17 - ...) 1x/d 1 DOSIS

INH (MO)

CASUS “ JEANNE” 72 jaar

OPNAME wegens algemene zwakte, hoesten en fluimen, slecht

slapen, nerveus, hyperventilatie. Ook maaglast, reflux, rechter flankpijn

en beperkte vermagering. Hetero anamnese: depressieve klachten, wil

niet uit bed komen, komt niet meer buitenshuis.

Tijdens het verblijf werden de volgende ONDERZOEKEN uitgevoerd :

• consult psychiatrie

• consult pneumologie – longfunctie

• EKG – consult cardiologie

• EMG – consult fysische geneeskunde

• EEG – consult neurologie

• consult urologie

• RX thorax F/P - CT hersenen Z/M CONTRAST - CT thorax- echo abdomen

- CT en MR ABDOMEN

CASUS “ JEANNE” 72 jaar

DIAGNOSE

• depressie GDS 6/15 + angststoornis - nerveus karakter , al van kindsafaan,

alles is verergerd na ziek worden van echtgenoot, is al vanaf 16j leeftijd

samen met hem en angst om alleen te komen staan

• slaapstoornis ~ restless legs syndroom

R/ Magnesium supplement (450mg 1/dag), Rivotril 0.5mg 1tabl voor het

slapengaan.

• hypotone blaas, vermoedelijk door jarenlang verkeerd plasgedrag

R/ 3x/d intermittente sondage na de mictie

mevr werd aangeleerd om zichzelf te sonderen met hulp van mantelzorger

• COPD GOLD klasse 2 , actief rookster +/-50 pakjaren.

Longfunctie: matig obstructief(ESW 1.06 li 60% tiff 54%) Rookstop

geweigerd

CASUS “ JEANNE” 72 jaar

DIAGNOSE

• Focale hyperemische haard ter hoogte van de galblaaswand. Echo

abdomen normaal maar op CT kleine biliaire cysten over leverbed en een

focale hyperemische haard ter hoogte van de galblaaswand MRIabdomen

toont contrastcapterende massa in de galblaasfundus dd maligniteit of

chronische inflammatoire reactie

–

CASUS “ JEANNE” 72 jaar

BELEID

• advies abdominale chirurg 1: laparoscopische resectie galblaas deze week

• advies abdominale chirurg 2: vermoeden benigne, watchfull waiting gezien

comorbiditeit

• advies gastro-entero: CA19.9: 4.2 , aanvraag preoperatieve onderzoeken

ivm operabiliteit

• advies pneumologie : verhoogd risico voor narcose of ingreep

• advies cardiologie: geen contra indicatie voor eventuele galblaaschirurgie

• multidisciplinair oncologisch consult (MOC) : variërende meningen vooral

qua beeldvorming. Gezien belangrijke angststoornis en klinisch ook vaak

vage last rechter abdomen bij bovendien jonge patiënte, voorstel tot toch

cholecystectomie zo pulmonaal geen contra-indicatie. Anatomopathologisch

onderzoek kan zekerheidsdiagnose geven.

• patiënte wenst zich echter heden niet te laten opereren.

CASUS “ COIS” 84 jaar

VOORGESCHIEDENIS

• Dupuytren rechterhand

• Dyslipidemie

• 2005 claudicatio

• Ischemisch hartlijden: 1983 CABG + 2000: redo CABG (5x coronaire

bypassen) + 2010: Inferopostolateraal infarct in Spanje. PTCA + 2015

hartfalen EF 26%, matig ernstig MI 3-4/4, geen revascularisatie mogelijk

(enkel patente LIMA met beperkt collateralen naar afgeslotenRCX/RCA)

• Ritme stoornissen 2009 voorkamerfibrillatie waarvoor elektrische

cardioversie + 2011 voorkamerfibrillatie: resinusalisatie onder Apocard +

2013 reanimatie uit VF, implantatie Biotronik Lumax 740 DR-T ICD + 2015

verkeersongeval op basis van syncope ikv ventrikelfibrillatie, +

voorkamerfibrillatie en runs van nsVT, waarvoor amiodarone.

• allergie aan Myolastan en Vibratab.

CASUS “ COIS” 84 jaar

MEDICATIE SCHEMA

• PANTOPRAZOLE EG COMPR EC 40 MG: (25/9/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (7:30)

• XARELTO COMPR 15 MG: (25/9/18 - ...) 1x/d 1 tabl OR (MO)

• CORDARONE COMPR 200 MG: (25/9/18 - 26/9/18) 1x/d 1 tabl OR (MO)

• BURINEX (LEO PHARMA) COMPR 1 MG: (25/9/18 - 26/9/18) schema

• ATORVASTATINE TEVA COMPR 20 MG: (25/9/18 - 26/9/18) 1x/d 1 tabl OR

(AV)

• TAMSULOSINE MYLAN CAPS VA 0,4 MG: (25/9/18 - 26/9/18) 1x/d 1 st OR

(AV)

• ZYLORIC COMPR 100 MG: (25/9/18 - 26/9/18) 1x/d 1 tabl OR (MO)

• DAFALGAN FORTE COMPR 1 G: (25/9/18 - 26/9/18) 3x/d 1 tabl OR (8;14;20) -

bij pijn

• TEMESTA EXPIDET COMPR 1 MG: (25/9/18 - 26/9/18) 1x/d 0,5 tabl OR (AV)

CASUS “ COIS” 84 jaar

OPNAME wegens algemene achteruitgang, acute verwardheid met

gedragsproblemen en onhoudbare thuissituatie

DIAGNOSE

• delier bij onderliggend gemengd vasculair degeneratieve dementie

• persoonlijkheidsstoornis

• matig depressief beeld met slaapstoornissen R/ mirtazapine

• cardio renaal dilemma: eGFR 35 ml/min, EF 30%, aortaklepstenose

• gangprobleem met recidiverend vallen

• urgentie incontinentie

• bloedingsprobleem met Hgb daling: bloeding thv bursa prepatellaris,

diffuse bloedende laceratie wonden, epistasis

• CVA met rechter hemibeeld

CASUS “ COIS” 84 jaar

BELEID

• naar huis met uitgebreide thuishulp

• NOAC wel of niet herstarten?

• Mijnheer zelf weigert verdere onderzoeken en interventies

• Mevrouw toont een wilsverklaring die werd opgesteld na zijn laatste

cardiaal event

VROEGTIJDIGE ZORGPLANNING

• waarom

– assertiviteit , bewustwording en betrokkenheid in

eigen behandeling en besluitvorming

– wet op patienten rechten en wet op recht tot

euthanasie

– levensfaseproblematiek

– therapeutische hardnekkigheid , verlengd

stervensproces

– angst van slechte manier van sterven belangrijker

dan het sterven zelf

VROEGTIJDIGE ZORGPLANNING

• hoe– communicatie

• introduceren van onderwerp

• evalueren van toekomstverwachtingen

• identificeren van de doelen voor de laatste levensperiode

– documenteren van de richtlijnen• herzien en updaten van opties

• DNR of ABC code

• negatieve wilsverklaring

• verzoek om levensbeëindiging

VZP praktijk

• uit studies blijkt dat naaste familie en zelfs arts

verwachtingen van patient bij levenseindezorg niet kent

resp 88% en 59%

• studie 2007, 151 praktijken, 1191 overlijdens, 89 patienten

met dementia– 45% van alle overlijdens HA vertrouwd met zorgplanning

– 66% van dementen HA vertrouwd met zorgplanning

– resp 5 en 7% schriftelijk vastgelegde ACP

• eigen ervaring

SecklerAB, Meier DE, Mulvihill M, Paris BE. Ann Intern Med 1991;115:92

Substituted judgment: how accurate are proxy predictions?

Ik word aan ‘t oud zijn

niet gewend.

De lichterlaaie die

ik heb gekend

zit nog diep

in mijne knoken

en blijft mij dag en nacht

bestoken

WILLEM ELSSCHOT

De klacht van den oude