DE GEZONDHEIDS UTOPIE documenten/04-11-01... · De markt van welzijn en geluk (1980), Het rijk der...

DEGEZONDHEIDSUTOPIEprof. dr. Hans Achterhuis

gLEZING—2004

gLEZING—2004

LE

ZIN

G 2

00

4

g

DE

GE

ZON

DH

EID

SU

TOP

IEp

rof. d

r. Ha

ns

Ac

hte

rh

uis

Hans Achterhuis (1942) studeerde

theologie en filosofie in Utrecht en Straatsburg.

In 1967 promoveerde hij op een studie over Albert

Camus. Van 1973 tot 1990 was hij verbonden aan

de Faculteit der Wijsbegeerte van de Universiteit

van Amsterdam, en van 1988 tot 1991 als bijzonder

hoogleraar in de milieufilosofie aan de Landbouw-

universiteit van Wageningen. Vanaf 1990 is

prof. dr. H.J. Achterhuis hoogleraar Algemene

Wijsbegeerte aan de Universiteit Twente. Van zijn

talloze publicaties zijn ondermeer de boeken

De markt van welzijn en geluk (1980), Het rijk der

schaarste (1988) en De erfenis van de utopie (1998)

klassiekers te noemen.

de gezondheidsutopie


prof. dr. Hans Achterhuis

gLEZING—2004

INHOUD

voorwoord — 7

de gezondheidsutopie — 11

sociale en technische utopie — 16

het begrip ‘gezondheid’ — 21

leefstijl en technische beloften — 28

de verleiding van Syracuse — 32

bibliografie — 39

colofon — 40

voorwoord

Gezondheid is het belangrijkste goed voor bijna ieder individu.Voor de samenleving als geheel lijkt dat niet anders te zijn. Tochgaat het debat in Nederland vooral over de gezondheidszorg enniet over de zorg voor de gezondheid. Centraal in de politiekediscussie staan structuren en geld. Een meer fundamenteeldebat over de gezondheid in of van de samenleving is niet aan deorde. Terwijl zo’n discussie bepaald niet misplaatst zou zijn.Juist in een tijd waarin er sprake is van fundamentele verande-ringen in het volksgezondheidsbeleid, in de verantwoordelijk-heid van de burger voor zijn eigen gezondheid, in de beschikbarefinanciële middelen of in de structuur van de zorg.

Zijn de burger en de professional niet te veel gepamperd met hethuidige voorzieningenniveau? Artsen kunnen steeds meeronderzoeken, dus meer vinden, dus meer doen. Maar hoe meerze kunnen, hoe meer ze doen, dus hoe minder tijd ze hebben. Enhoe minder tijd ze hebben… Hoe werkt dat uit op de gezondheidvan de burger? Ofwel: wat is het effect van de rationalisering - zoniet industrialisatie - van de zorg op de houding van de burgerten opzichte van zijn eigen gezondheid of die van zijn naasten?!Welk gevolg zal de verschuiving in verantwoordelijkheden vanoverheid naar burger hebben voor de gezondheid van de burger?En: is het niet zo dat mensen vooral gelukkig willen worden,niet gezond? Tuurlijk, het liefst is iedereen gelukkig én gezond.Maar zijn we niet allemaal liever gelukkig en ongezond, dangezond en ongelukkig?!

— 7 —

de gezondheidsutopie — prof. dr. Hans Achterhuis — G-lezing 2004

heidsutopie’ komt dan ook niet uit de lucht vallen.Het geloof in de perfecte gezondheid zal leiden tot een steedsgrotere druk op de gezondheidszorg. De uitbreiding van degezondheidszorg en de toename van medische kennis maken, zostelt Achterhuis, veel mensen onzekerder en afhankelijker vanhet gezondheidszorgsysteem. Hierdoor wordt hun gezondheidondermijnd en storten zij zich voor elke klacht in het medischcircuit. De subjectieve beleving van de burgers wordt teveelonderschat en verwaarloosd. De natuurlijke genezingskrachtvan de mens wordt teveel veronachtzaamd, juist door diverseontwikkelingen in de geneeskunde en de gezondheidszorg. Desuggestie van een maakbaar lichaam en een voortdurend verbe-terbare gezondheid wordt steeds vaker gewekt. Misschien hoefje straks van leven niet meer dood te gaan?! Alleen is daar dannatuurlijk wel iets meer geld voor nodig... Achterhuis sluit zijn analyse af met drie suggesties om degezondheidsutopie te ontmantelen, suggesties voor ‘de politiek’én voor de professionals op het terrein van de volksgezondheiden gezondheidszorg.

Is de illusie van een gezond leven ook een ziekte? Het is hoog-nodig dat het debat over de gezondheidszorg wordt verbreed toteen debat over de zorg voor onze gezondheid. Aan G zal het nietliggen!

Utrecht, november 2004

namens de organisatie van de G-lezing

Erik Lieber, coördinator

— 9 —


Om dit soort vragen de ruimte te geven, heeft het samenwer-kingsverband G het initiatief genomen tot het instellen van eenjaarlijkse G-lezing: een fundamentele beschouwing over derelatie gezondheid – samenleving, afgerond met een forumdebatover de implicaties van het betoog van de spreker. Genodigden:een selecte groep van vertegenwoordigers uit de politiek, hetopenbaar bestuur, de wetenschap, maatschappelijke organisa-ties, en het veld van de gezondheidszorg.

Voor de eerste G-lezing hebben wij gekozen voor het onderwerp‘de betekenis van gezondheid in onze samenleving’. Je hoeft erniet voor doorgeleerd te hebben om te weten dat deze betekenisnogal kan verschillen, of het nu gaat om de burger, de profes-sional, ‘de politiek’, de Nederlandse samenleving of die vanMelanesië. Niet alleen de betekenissen verschillen, ook deonderliggende beelden en belangen. Stuk voor stuk zijn ze vaninvloed op de keuzes die we maken.

Na het vaststellen van het onderwerp, was duidelijk wie dezeeerste lezing zou moeten houden: Hans Achterhuis. Wij zijn danook bijzonder blij dat hij onze uitnodiging heeft willenaanvaarden. Niet minder blij zijn wij met de wijze waarop hij hetthema heeft benaderd. Hij legt de vinger op diverse paradoxen inde zorg voor onze gezondheid. De burger die zichzelf als over-wegend gezond beschouwt, maar toch massaal naar arts enziekenhuis gaat; het kabinet dat de eigen verantwoordelijkheidvan de burger wil vergroten, maar tegelijkertijd steeds betutte-lender optreedt; burgers die mondiger heten te zijn, maar zichalmaar afhankelijker opstellen van de zorg; voorlichting diemeer ziekte blijkt te kunnen oproepen dan voorkómen. VolgensAchterhuis worden deze paradoxen veroorzaakt door het geloofdat een perfecte gezondheid, zowel op maatschappelijk als oppersoonlijk niveau, goeddeels haalbaar is. De titel ’De Gezond-

— 8 —


— 10 —



Wie zijn ogen de kost geeft en zijn oren te luisteren legt bij devele maatschappelijke discussies over gezondheids- enwelzijnszorg, wordt getroffen door talrijke paradoxen. Eenbevolking die zichzelf volgens onderzoek als overwegendgezond beschouwt en toch massaal naar arts en ziekenhuistrekt, een beleid dat eigen verantwoordelijkheid hoog in hetvaandel draagt maar al maar betuttelender uitpakt, patiëntendie steeds mondiger heten te zijn maar zich voortdurendafhankelijker van de zorg opstellen, voorlichting die meerziekte oproept dan voorkomt, het zijn maar enkele van de para-doxale verschijnselen waar we op gezondheidsgebied mee temaken krijgen. Voordat ik een aantal van deze paradoxen kortde revue laat passeren, wil ik eerst het kader schetsen waar-binnen ik er aandacht aan wil schenken.Volgens de omgangstaal (niet de filosofische logica, die ik hierbuiten beschouwing laat) is een paradox een schijnbare tegen-spraak. Wat door het oppervlakkige gezonde verstand als eenongerijmdheid, een tegenspraak wordt ervaren, blijkt bij eenmeer fundamentele beschouwing een goed te begrijpen feno-meen. Vaak moet voor dit laatste de paradox binnen eenbepaald breder kader worden gesitueerd. Dat ‘vele eersten delaatsten zullen zijn’ – het woordenboek-voorbeeld bij ‘paradox’– kan alleen begrepen worden vanuit een christelijke visiewaarbinnen genade voor verdienste gaat. Welnu, op dezelfdewijze kunnen vele van de paradoxen uit de zorgsector gesitu-eerd worden binnen de logica van het utopisch denken die onzehedendaagse maatschappij doortrekt. Wie onze huidige samen-

— 11 —


nemen. Dat komt kennelijk veel vaker voor. Mijn Twentsecollega, de reumatoloog Rasker, wees in zijn afscheidsrede opeen ander populair syndroom dat tot veel klachten aanleidinggeeft: fybromyalgie. Het paradoxale advies waar hij in dit gevalmee komt om deze aandoening uit te bannen, is om dediagnose niet meer te stellen. Politici, beleidsambtenaren,gezondheidsvoorlichters die zich immers steeds volgens eigenzeggen pro-actief willen opstellen, zullen zich hierbij wel evenachter de oren krabben. Evenals de patiënten trouwens dielijden aan de verschijnselen die als fybromyalgie-syndroomworden omschreven.En wat te denken van die eigen verantwoordelijkheid voor deburgers waartoe de huidige ministers, overigens in navolgingvan zijn voorgangers, voortdurend oproept. Ze lijkt, ondanksde liberale achtergrond van de bewindspersoon, de overheid erniet van te weerhouden zich steeds meer met de persoonlijkelevenssfeer van haar onderdanen te bemoeien. Onze taal is de laatste jaren tenslotte verrijkt met het nieuwe woord ‘rook-politie’, die onder andere in persoonlijke werkkamers vanmensen in hun arbeidssituatie naar verdachte geuren snuffelt.Het gaat allang niet meer om een eventuele schade aan deander – volgens John Stuart Mill, de vader van de liberale filo-sofie, de enige reden voor de overheid om in de privé-sfeer vanmensen in te grijpen – maar om hun bestwil, zelfs om ‘levens-vreugde’, zoals Hoogervorst onlangs in een interview (Trouw,14-04-04) ruiterlijk toegaf. Preventie, zo zei hij, is niet belang-rijk ‘omdat we kosten willen besparen.’ En: ‘Als je alleen maarnaar de kosten kijkt, kun je op het nogal cynische puntuitkomen dat het stoppen met roken de staat juist geld kostomdat mensen dan langer leven en meer pensioenkostenveroorzaken.’ Wat zit er dan wel achter het optreden van derookpolitie, die ongetwijfeld binnenkort door een calorieën-politie die ons voedselgebruik controleert, wordt opgevolgd?

leving als een deels gerealiseerde utopie beschouwt, zal nietmeer verbaasd zijn over veel van de paradoxen die gezond-heidszorg en gezondheidsbeleid teisteren. Een aantal ervannoem ik kort.Tobben in voorspoed was de titel van een bundel waar ikenkele jaren geleden aan meewerkte met als ondertitel Over deparadox van de geneeskunde. Dunning – inmiddels emeritus-hoogleraar cardiologie – drukte de essentie van deze paradoxfraai uit met de titel van zijn bijdrage Met de dood op de hielendoor luilekkerland. Vergeleken met onze eigen geschiedenisen met het merendeel van de mensheid leven wij in eenmedisch luilekkerland. Mensen zijn nooit en nergens zo oudgeworden en zozeer gevrijwaard van ziekte, lijden en gebrek.Tegelijkertijd kan de gezondheidszorg het beroep dat op haargedaan wordt nauwelijks aan, zijn er nog steeds zo’n achthon-derdduizend arbeidsongeschikten en kunnen we ondanks onzerijkdom de gezondheidszorg maar moeizaam betalen.Als we naar meningen en gedrag van burgers kijken, springteen andere paradox in het oog. Volgens elk bevolkingsonder-zoek beschouwt de Nederlander gezondheid als het hoogstegoed, al moet dat de laatste jaren met veiligheid wedijveren.Dit aan gezondheid toegekende belang wordt echter gelogen-straft door het feitelijke gedrag van de gemiddelde Neder-lander. Die eet te veel en te vet, gebruikt meer alcohol dan goedis, beweegt te weinig en blijft vaak maar doorroken. Natuur-lijk, het verschil tussen opvattingen en gedrag is op meerterreinen aanwezig, maar rondom de gezondheid wordt het welheel flagrant zichtbaar. Hoe valt dat te verklaren?Kunnen voorlichting en preventie hier helpen? Deskundigengeven toe dat deze meestal niets uithalen. Soms werken zezelfs averechts: zo werd een aantal jaren de grote campagne ombeeldschermwerkers op de eerste signalen van rsi te attenderenal snel stopgezet. De rsi-klachten bleken toe in plaats van af te

— 12 — — 13 —

de gezondheidsutopie — prof. dr. Hans Achterhuis — G-lezing 2004 de gezondheidsutopie — prof. dr. Hans Achterhuis — G-lezing 2004

geanalyseerd. Welnu, dezelfde paradoxale mechanismen zienwe de laatste tijd rond de AWBZ. Met een gepaste hulpmidde-lenvergelijking stelde een redactioneel commentaar van NRCHandelsblad dit voorjaar (16-04-04): ‘De AWBZ is als eenrollator zonder rem in een ruimte zonder toegangsdrempels.’Hoe kunnen we deze ontwikkelingen begrijpen, hoe er greep opkrijgen?Als ik mij ten slotte rechtstreeks op het huidige beleid magrichten, hier vinden ook nieuwe ontwikkelingen plaats dieronduit paradoxaal overkomen. De nieuwe no-claimregelingwaarbij gezonde mensen geld toe krijgen en chronisch ziekenmeer gaan betalen, breekt met de uitgangspunten van behoefteen solidariteit die ons gezondheidszorgstelsel reeds lange tijdkenmerken. Het is rechtvaardig dat degenen die deels door hetlot gespaard zijn voor ziekte en gebreken, meebetalen aan deverzorging van hen die het minder goed getroffen hebben. Vandit principe wordt nu bewust afgeweken. Hoogervorst noemtdit ‘omgekeerde solidariteit’. Volgens hem is het ‘een vorm vanomgekeerde solidariteit dat chronisch zieken helpen om hetsysteem betaalbaar te houden.’ Hier is van meer sprake dan vaneen paradox, hier staan mijns inziens de begrippen regelrechtop hun kop. Maar ook hier geeft de logica van de utopie inzichtin deze ongerijmde ontwikkeling.

De kern van het beleid, aldus de minister, is de bevordering vangezondheid omdat ‘een gezond leven bijdraagt aan levens-vreugde.’ Dat burgers niet zelf mogen uitmaken waar hunlevensvreugde ligt, maar dat de overheid dit moet bepalen, isvoor een liberale politicus zacht gezegd een paradoxale opstel-ling.Als ik de pijlen van de paradox op Hoogervorst blijf richten,heeft dat eerder te maken met mijn poging om actuele voor-beelden te geven dan met een fundamenteel verschil tussenzijn beleid en dat van zijn voorgangers. Bij de ontwikkeling vaneen enkel internetadres voor zorginformatie dat volgend jaarbeschikbaar zou zijn, ging het volgens Hoogervorst wel omkostenbesparing op de gezondheidsmarkt. Beter geïnformeerdepatiënten maken volgens hem de gezondheidszorg goedkoper.Zij zullen zorgvuldiger tussen de verschillende aanbieders– verzekeraars, artsen, ziekenhuizen – kiezen en nuttelozebehandelingen weigeren. In het verleden werd ook betoogd datde toen zogeheten mondige patiënten de druk op de gezond-heidszorg zouden verminderen. Ik heb toen uitvoerig het para-doxale gegeven geanalyseerd dat het juist andersom werkte. Ikzie geen enkele reden waarom rond de huidige versie van degeïnformeerde patiënt de paradox verdwenen zou zijn.Als ik toch even naar mijzelf en het verleden mag verwijzen:toen de WAO werd ingevoerd, meende de sociaal-geneeskun-dige Querido, de intellectuele instigator van de wet, dat dezevolksverzekering als laatste steen in het stelsel van gezond-heidsvoorzieningen definitief ‘zou bijdragen tot het verbeteren[...] en bevorderen van de volksgezondheid.’ De kosten hiervanachtte hij net als iedereen beperkt. De wet zou betrekkinghebben op een klein, zelfs afnemend percentage van dewerkende bevolking. In De markt van welzijn en geluk heb ikde reeds in 1975 door Paul van der Maas gesignaleerde ‘para-doxale ontwikkeling’ van de WAO-problematiek filosofisch

— 14 — — 15 —


actueel aan. Een ‘ongestoorde gezondheid’ is voor de Utopiërs‘het allervoornaamste genot’. Immers, gezondheid alléén maakthet leven al aangenaam en levenswaard – ‘en zonder gezondheidkan men van niets meer vrijuit genieten.’ Uit de discussies dieMore hierover weergeeft, blijkt dat de Utopiërs zich in ditverband ook al zorgen maken over voedsel en drank. De ‘rustige,harmonische staat’ van gezondheid wordt bijvoorbeeld afgezettegen ‘de overdadige genoegens van eten en drinken.’Geluk en gezondheid worden in Utopia langs maatschappelijkeweg bereikt en onderhouden. Er is een uitgebreide socialecontrole waardoor op eigen houtje verkeerd handelen en levenzo goed als onmogelijk is. De staat bepaalt wat goed is voor deUtopiërs. Uiterst relevant hiervoor is het onderscheid dat deUtopiërs maken tussen echte behoeften en zinloze wensen,tussen echt genot en ‘schijngenot’. Alleen het eerste wordt doorde staat bevorderd en toegestaan. Wat daarentegen mensenelkaar soms als prettig aanpraten heeft meestel niets met genotte maken. Utopiërs hebben bijvoorbeeld genoeg aan twee stelsobere kleren, zij dobbelen niet en geven zich niet aan uitspat-tingen over. Wie zich toch fraai wil uitdossen of een gokje wilwagen, vergist zich simpel in wat hij genot noemt. Voor zijneigen bestwil houdt de staat hem weg van dit ‘surrogaatgenot’.In Het nieuwe Atlantis van Francis Bacon, dat ruim een eeuw naUtopia verschijnt, wordt het geluk vooral langs technische weggerealiseerd. In ‘Salomons Huis’, een soort groot wetenschappe-lijk laboratorium, werken natuurwetenschappers en techno-logen hard aan allerlei vindingen die het welzijn van de dank-bare burgers vergroten. Dat welzijn bestaat ook hier in de eersteplaats uit een goede gezondheid. In de appendix, waarin Baconeen opsomming geeft van ‘de wonderbaarlijke werken dernatuur [...] die de mensen dienen’ en waar het onderzoek in hetnieuwe Atlantis op gericht is, draait alles hierom. De lijst begintmet ‘de verlenging van het leven’, gevolgd door ‘het herstel van

sociale en technische utopie

Ruim tien jaar geleden kondigde Francis Fukuyama het eindevan de geschiedenis aan. Na de val van de Muur had de commu-nistische utopie als alternatief voor de liberale marktsamen-leving definitief afgedaan. Een betere politiek-economischestructuur was hierna niet te bedenken, de kapitalistisch-liberaleutopie had gezegevierd; op dit punt was de geschiedenis afge-lopen. Twee jaar geleden bleek er echter nog een andere utopievolgens Fukuyama de geschiedenis voort te stuwen. De(bio)technologische utopie opende het zicht op een nieuwetoekomst, die Fukuyama overigens als ‘post-humaan’ afwees.Gekoppeld hieraan bestaat er nog een andere variant die vooreen deel de blijvende dynamiek van onze westerse cultuurbepaalt: de sociale utopie. Juist de verschillende krachtlijnen uitde technische en sociale utopie bepalen veel van de paradoxaleontwikkelingen in de zorgsector. Om er een goed zicht op tekrijgen ga ik in op de geschiedenis van beide soorten utopieën.Utopia van Thomas More uit 1516 staat aan de basis van heelhet moderne utopische gedachtegoed. Hoewel de techniek erzeker niet afwezig is, wordt het geluk in deze goede samenlevingvooral dankzij de maatschappelijke ordeningen gerealiseerd.Veel in Utopia beschreven ideeën en idealen hebben de westersemens in de eeuwen na More blijvend geïnspireerd. Mijn voor-malige Groningse collega Lolle Nauta sprak niet voor niets overde moderne samenleving als een gerealiseerd Utopia. Hij doeldehierbij vooral op de plaats van de arbeid en van het arbeidsethosop More’s gelukzalige eiland. Even centraal als de arbeid staatechter de gezondheid in Utopia, en de discussies erover doen

— 16 — — 17 —


anders dan door en door verdorven kan beschouwen [...] dit isniet uw eerste delict [...] Vorig jaar bent u veroordeeld wegenszware bronchitis en ik moet vaststellen dat u, hoewel u nu pasdrieëntwintig jaar oud bent, reeds bij maar liefst veertien gele-genheden gevangengezet bent voor ziekten van meer of minderweerzinwekkende aard.’ Het principe zal duidelijk zijn: inErewhon is ziekte een misdaad die bestreden en uitgeroeid moetworden. Op de uitwerkingen en finesses van deze opvatting gaik niet in. Rest mij nog te vermelden dat Piet Vroon er in zijnvoorwoord op wijst dat Erewhon een actueel en profetisch boekis, omdat ook bij ons ziekten steeds meer gecriminaliseerddreigen te worden. Vroon wees op de pleidooien om mensen meteen ongezonde levensstijl hogere premies te laten betalen; datdit ook zou kunnen gelden voor iemand die zoals Butlerbeschrijft van jongs af aan ongezond is geweest en die een ernstigongeluk heeft gehad, komt nog niet bij hem op.Moet ik deze weg door ons utopische voorland vervolgen? Ik noem nog twee actuele voorbeelden, de ecologische en defeministische utopie. In De erfenis van de utopie heb ikbeschreven hoe mijn belangstelling voor de utopische verbeel-ding tijdens een busreis in de Verenigde Staten bij het lezen vanEcotopia van Ernst Callenbach, het prototype van de ecologi-sche utopie, werd gewekt. De Ecotopiërs zijn geobsedeerd doorgezond voedsel. Fast food, sterk bewerkte voedingswaren ofandere ongezonde producten zijn verboden of staan op zwartelijsten. Als de buitenlandse bezoeker van Ecotopia hier totali-taire praktijken meent te ontwaren, blijkt dat maar zeer gedeel-telijk het geval. Onze hedendaagse gezondheidsvoorlichters enpreventiewerkers zullen jaloers zijn: morele overtuigingskrachtis in Ecotopia meestal voldoende om ongezonde producten teweigeren zodat ze niet meer geproduceerd worden. Overigens,sigaretten zijn in Ecotopia nog wel verkrijgbaar. Men is er niet ingeslaagd deze ongezonde gewoonte uit te roeien. ‘Gelukkig’,

de jeugd tot op zekere hoogte’ en ‘de vertraging van deouderdom’. Verder vinden we hier al ‘de verandering vanlichaam en gelaatstrekken, het in goede stemming brengen vande geest en het mogelijk maken van meer zingenot.’ Plastischechirurgie, Prozac en Viagra, ze zijn in potentie alle in hetNieuwe Atlantis aanwezig.Nog meer dan voor More’s schepping geldt ten aanzien vanBacons utopie dat deze voor een groot deel is gerealiseerd. Zoalsde Nederlandse vertaler stelt is de westerse beschaving over hetalgemeen de richting ingegaan die Bacon voorstelde. ‘Baconsutopische fabel is een verdichting van tijdslijnen.’ Wat bij Baconnog meer dan bij More opvalt is het principe van de maakbaar-heid. De technische beloften van gezondheid reiken tot in hetoneindige. De mens kan zijn lichamelijkheid en zijn stem-mingen zelf bepalen en beheersen. Het lot lijkt uitgeschakeld.Vreemd is overigens wel dat hij dit vooral als passieve consu-ment doet. Bacons tekst is onaf, maar in de bestaande versieduidt niets op enige maatschappelijke betrokkenheid of poli-tieke activiteit van de bewoners van het Nieuwe Atlantis.Dankbaar consumeren zij op passieve wijze de rijkdommen ende overvloed die de wetenschappers voor hen produceren.In de lange utopische traditie, waarin technische en socialeutopie zich soms vermengen blijft de gezondheid als hogewaarde centraal staan. Juist vanwege dit aspect vond debetreurde Piet Vroon het belangrijk dat Erewhon, het utopischeverhaal van een omgekeerde wereld van Samuel Butler uit 1872,vertaald werd. Beroemd hieruit is een beschrijving van eenrechtszaak waarvan het vonnis luidt: ‘Beklaagde, u bent be-schuldigd van de grote misdaad aan longtering te lijden en na eenonpartijdig proces ten overstaan van een jury van uw land-genoten bent u schuldig bevonden. [...] Het doet mij leed te zienhoe iemand van zo jonge leeftijd [...] in deze bedroevendetoestand is gebracht door een lichaamsgesteldheid die ik als niet

— 18 — — 19 —


het begrip ‘gezondheid’

Ten onrechte hanteerde ik hierboven het begrip ‘utopischelogica’ in het enkelvoud. Dat is onjuist. In de utopie spelenmeerdere logica’s tegelijk: de consumentenlogica van de tech-nische utopie staat tegenover het ingrijpen van de overheid inde sociale utopie, de totale keuzevrijheid tegenover de socialecontrole, de door de technologische beloften gewekte einde-loze verwachtingen tegenover de nadruk op ‘echte’ behoeftenvan mensen. In de gerealiseerde utopie waarin wij levenvullen beide logica’s ondanks hun tegenstrijdigheid elkaarvaak aan en versterken ze elkaar. Dat geldt zeker wanneer zewerkzaam zijn rond het begrip ‘gezondheid’ dat in beidesoorten utopieën centraal staat. Om de dynamiek van diewerking te begrijpen, wil ik dit centrale begrip enigszinshistorisch-filosofisch uitdiepen. Zoals bijna altijd begint het hier ook met Socrates en Plato.Eind vorige eeuw heeft Michel Foucault de idee van levens-kunst die hij aan de klassieke Grieken ontleende weer op onzemoderne agenda gezet, waardoor we met nieuwe ogen naar deklassieke teksten zijn gaan kijken. Beide genoemde klassiekewijsgeren sloten in hun leefregels voor het goede en schoneleven nauw aan bij Hippocrates, de vader van de geneeskunde.Die besprak in boek VI van de Epidemieën onder andereuitvoerig ‘het dieet’, de oefeningen die men moest doen, hetgebruik van voedingsmiddelen en dranken, de wijze vanslapen en seksuele omgang. In de Griekse levenskunst had dearts dus een belangrijke plaats. Uiteindelijk namen de vrijeburgers (want om hen gaat het hier) echter op grond van eigen

schreef ik hier toen met een uitroepteken in mijn exemplaar bij.Waarschijnlijk deed ik dat vanuit mijn toenmalige situatie. Ikzat in een Greyhound bus die van Pennsylvania naar New Yorkreed. Vlak voor het overschrijden van een staatsgrens kondigdede chauffeur aan dat er hier niet meer gerookt mocht worden.Iemand achterin de bus stak nog snel een sigaret op om een paartrekjes te nemen. Precies op de grens stopte de chauffeur. Als desigaret niet direct uitging, reed hij naar de dichtstbijzijndegevangenis om de roker af te leveren. Ik kon mijn oren nietgeloven. De Amerikaanse werkelijkheid bleek de utopie te over-treffen. Wie mij toen verteld zou hebben dat Amerika ook op dit punt ons utopische voorland was, zou ik hard hebben uitge-lachen.Woman on the edge of time van Marge Piercy is waarschijnlijkde bekendste hedendaagse feministische utopie. Luciente, detijdreiziger vanuit het toekomstparadijs naar de hel van hethedendaagse Amerika, weigert hier ook maar een hap te eten ofeen slok te drinken. Wijn, bier, cola, al het door chemicaliënverontreinigde voedsel dat zijn gastvrouw Connie hem aan-biedt, is voor hem taboe. Wanneer zij zenuwachtig een sigaretopsteekt, wordt hij helemaal hysterisch. ‘Ik weet wat dat is.Alsjeblieft, doe het onmiddellijk uit. Het is puur vergif, weet jedat niet?’ Nodeloos te zeggen dat in de feministische toekomst-samenleving die Connie later bezoekt een gezond leven waariedereen dezelfde opvattingen over heeft, hoogst belangrijkwordt geacht. Maar, het is weer om jaloers te worden voorpreventie en gezondheidsvoorlichting, de mensen hebben nietalleen deze overtuiging, ze passen er ook tot in details hunlevensstijl op aan.

— 20 — — 21 —


vervangen door het paradigma ‘in vitro’, letterlijk ‘in glas’. Deanalyse van het dode lichaam wordt het uitgangspunt van demoderne geneeskunde, de organen die de patholoog-anatoomeraan ontleent worden ten behoeve van onderwijs en onder-zoek in glazen potten opgeslagen, terwijl later de reageerbuisook uitsluitsel geeft over ziekte en gezondheid.In dit laatste paradigma wordt het belang van de eigenlichaamservaringen van mensen ontkend. De deskundigen,bij Bacon de wetenschappers uit Salomons Huis, komen hunvertellen wat ze mankeren om hen vervolgens te genezen. Deidee dat mensen zelf het beste weten hoe gezond te leven,verdwijnt langzaam achter de horizon. Dat dit al vroegproblemen opleverde zien we aan de hand van een verzuch-ting van Kant aan het eind van de achttiende eeuw. In zijnmeest bekende geschrift Wat is Verlichting?, doet hij deberoemde uitspraak: ‘Verlichting is het uittreden van de mensuit de onmondigheid die hij aan zichzelf te wijten heeft.’ Enhij vervolgt: ‘Het is zo rustig onmondig te zijn. Heb ik een artsdie voor mij het dieet beoordeelt, dan hoef ik mijzelf daar nietmee te bemoeien. Ik heb het niet nodig te denken, als ik maarbetalen kan; anderen zullen de onaangename taak wel van mijovernemen.’ Kant signaleert hier scherp een probleem waarwe nu ook midden in zitten. Het is inderdaad heerlijk rustigals anderen de verantwoordelijkheid voor ons leven engezondheid op zich nemen. Kennelijk zag hij dit in zijn tijdook al gebeuren. Uit de laatste zin die ik citeerde blijkt echter duidelijk datKant de oplossing van dit probleem zocht in het denken. Hijbeweegt zich hier volledig in de lijn van Bacon en ziet niet dathet probleem deels door de zogenaamde oplossing wordtveroorzaakt. Om dat laatste te onderkennen moeten webeseffen dat het denken in de natuurwetenschappelijke lijnwaar Kant het over heeft, natuurlijk altijd beter plaats vindt

inzicht hun beslissingen. Foucault stelt dat in het geheel vanleefregels ‘het dieet nooit een stipte gehoorzaamheid aanandermans kennis was; het moest van de kant van het indi-vidu een doordachte praktijk van hem en zijn lichaam zijn.’Hij verwijst hierbij naar een uitspraak van Socrates tegen zijnleerlingen: ‘als jullie op jezelf letten, zal het je moeite kosteneen arts te vinden die beter dan jullie inziet wat gunstig voorje gezondheid is.’In meer of mindere mate heeft dit traditionele begrip van‘gezondheid’, waar de mens zelf weet van en greep op kanhebben, het medische denken tot het begin van de modernetijd bepaald. De humoraalpathologie, de leer van de vierlichaamssappen, vormde een kader dat artsen en patiëntendeelden en dat de laatsten zelf konden hanteren om ziekte engezondheid te duiden. Andere tradities dan de westerse verschaften een verschillendcultureel kader om gezondheid te duiden. In het oude Chinastond bijvoorbeeld het begrip ‘chi’, dat we met ‘levensenergie’kunnen vertalen, centraal. Het ritme van deze energiebewoog zich tussen de polen van yin en yang. Ondanks dezeverschillende culturele kleuring vinden we hier echterdezelfde basisideeën over de relatie arts-patiënt en het dieetals in de Hippocratische geneeskunde. Bekend is het gegevendat artsen in China slechts door hun patiënten betaaldwerden zolang deze gezond bleven. Op de achtergrond speelthier weer de notie dat patiënten in overleg met hun genees-heer zelf het beste weten hoe hun leven in te richten.Deze door veel culturele tradities gedeelde benadering vangezondheid verandert in het Westen met de komst van demoderne geneeskunde, die wetenschapsfilosofisch doorBacon werd ingeluid. Het paradigma van de Hippocratischegeneeskunde dat Hugo Verbrugh als ‘in vivo’ omschrijft – menleest gezondheid en ziekte af aan het levende lichaam – wordt

— 22 — — 23 —


maken, waardoor hun gezondheid ondermijnd wordt en zezich voor elke klacht in het medisch circuit storten. Engezondheid, dat zagen de oude filosofen en Hippocratischeartsen scherp in, heeft nu juist alles te maken met greep op jeomgeving, vertrouwen op jezelf en je eigen lichaam, enigszinsweten hoe je er mee om moet gaan. Het laatste wat ik met bovenstaande opmerkingen beoog ishet bagatelliseren van het belang van de Baconiaansemoderne natuurwetenschappelijke geneeskunde. Waar hetmij slechts om gaat is dat het begrip ‘gezondheid’ niet objec-tief natuurwetenschappelijk is vast te pinnen. Het heeft ookbelangrijke subjectieve belevingscomponenten en waar dezeworden onderschat en verwaarloosd, komen we in de para-doxen van de hedendaagse gezondheidszorg terecht. Als demedische kennis rond gezondheid het begrip ‘normaliteit’gaat uitwerken, blijkt niemand normaal te zijn. Hoe dat inzijn werk gaat wordt misschien nog steeds het mooist geïl-lustreerd door het al vaak in dit verband opgevoerde voorbeeldKnock ou le triomphe de la médicine van Jules Romain uit1924. Dunning is waarschijnlijk de laatste die er uitvoerignaar verwijst in Betoverde wereld. Over ziek en gezond inonze tijd. Ik volg deels de lijnen die hij uitzet. De oude dokter van het dorpje Saint-Maurice wordt opge-volgd door de jonge ambitieuze arts Knock. Bij de overdrachtkrijgt hij te horen dat het om een rustig baantje gaat, omdat erbijna nooit iemand ziek is. Knock betwijfelt deze diagnose.Terwijl de oude dorpsdokter vooral op de genezende krachtvan de mensen zelf vertrouwt, gaat hij er op grond van zijnmedische kennis van uit dat ‘gezonden mensen zijn die onge-weten ziek blijken. Het rustieke, gezonde boerendorpje wordtbewust gemaakt van verborgen aandoeningen, ziektekiemenen afwijkingen die het leven bedreigen.’ Dat is goed voor deplaatselijke apotheek en voor de onderwijzer die allerlei voor-

bij hem of haar die ervoor gestudeerd heeft dan bij de leek. Viadenken en kennis die hij van deskundigen overneemt zal deleek hoogstens een half doktertje worden, waarschijnlijk nogonzekerder over zijn eigen lichamelijke gevoelens en erva-ringen dan hij misschien al was. Kant rehabiliteert niet hetvertrouwen van de mens op zijn eigen lijfelijke kennis, maarroept iedereen op mondig te worden door de kennis die degeneeskunde ontwikkeld heeft tot zich te nemen. Waar dat toe leidt kan ik met een hedendaags voorbeeldverduidelijken: de zogenoemde kandidatenziekte. Het isbekend dat medische studenten in hun eerste studiejarenvaak menen dat ze alle vreemde ziektes die ze in hun hand-boeken tegenkomen, zelf hebben. Op den duur groeien ze hierwel overheen en leren ze de medische kennis zowel te over-zien als te relativeren. Leken zullen echter onvermijdelijkgevangen blijven in dit ziektesyndroom. Hier ligt waarschijnlijk ook de oorzaak van het falen van veelhedendaagse voorlichting over ziekte en gezondheid. Al dievoorlichting beweert net als Kant de mondigheid van depatiënt te willen bevorderen, terwijl ze in de praktijk diensafhankelijkheid alleen maar doet toenemen. Het is bekenddat elke keer na bepaalde televisieprogramma’s of medischeartikelen in dag- en weekbladen die bedoeld zijn om depatiënt voor te lichten over ziekte en gezondheid, de wacht-kamers van artsen bevolkt worden door patiënten die nueindelijk denken te weten wat voor ernstige ziekte zij hebben.Mensen die hun greep op hun eigen lichaam en hun omgevingverloren hebben, zullen die niet via denken en natuur-wetenschappelijke kennis terug krijgen. Hier hebben we het begin van een antwoord op de paradoxenrond de uitbreiding van de gezondheidszorg en de toenamevan medische kennis. In algemene zin lijkt die groei entoename veel mensen steeds onzekerder en afhankelijker te

— 24 — — 25 —


kunnen worden als de onbetaalde rekeningen van de regulieregeneeskunde. Voor de eigen inbreng van patiënten in hungenezing, voor eigen ideeën over gezondheid, is daar vaakmeer ruimte dan in de standaard gezondheidszorg.

lichting kan geven. De bevolking is hier dankbaar voor en istevreden met hun knappe arts. De triomf van Knock komt alshij zijn voorganger laat zien hoe ’s avonds om 10 uur in hethele dorp synchroon de lampen aangaan omdat alle patiënten– en dat is dan ongeveer de totale bevolking – hun tempera-tuur opnemen.‘Dokter Knock is niet dood maar nog onder ons, in anderegedaanten,’ schrijft Dunning. Hij verwijst daarbij met namenaar de epidemiologie die we kunnen beschouwen als teke-nend voor het hedendaagse medische paradigma dat we als ‘innumero’ kunnen omschrijven. Getallen, statistieken,nummers, regeren de hedendaagse geneeskunde. Evidencebased medicine, dat hierop gebouwd is, brengt ons echter nietdichter bij een eigen gezondheidsbeleving van een patiënt.Waarschijnlijk wordt de bandbreedte voor normaliteit, voorgezond gedrag, zelfs nog smaller als hier in de toekomst destatistische genetische gegevens van mensen bij wordengevoegd.De oude dorpsdokter van Saint-Maurice hanteerde ongetwij-feld de bij veel huisartsen bekende vakterm ‘pluis en nietpluis’. Volgens de anekdote zou een befaamd arts bij zijnafscheid tegen zijn dankbare patiënten hebben erkend dat hijslechts twee diagnoses hanteerde: pluis en niet pluis. Dediagnose ‘pluis’ had hij steeds met placebo’s behandeld, bij‘niet pluis’ had hij patiënten doorgestuurd het medischecircuit in. Hij was uitgegaan van een begrip dat elke artsbekend is, hoewel hij er vaak geen rekening mee houdt, de ‘vismedicatrix naturae’, de genezende kracht van de natuur. Diezal bij veel kwalen inderdaad het werk kunnen doen. Dezekracht wordt echter ondermijnd door allerlei hedendaagseontwikkelingen in de geneeskunde en de gezondheidszorg.Verbrugh en Kips hebben gelijk als zij stellen dat juist op ditpunt de zogenaamde alternatieve geneeswijzen beschouwd

— 26 — — 27 —


baar lichaam en een voortdurend technisch verbeterbaregezondheid is dan gauw gewekt. Als deze suggestie vervolgensniet alleen in algemene, maar ook in specifieke zin onjuistblijkt te zijn, wordt het bestaande lijden en de ervaren ziekte erdes te zwaarder door. ‘Kinderleukemie te overwinnen’, kopte onlangs het AlgemeenDagblad op de voorpagina. ‘Over een paar jaar mogelijk iedereente genezen’, luidde de onderkop. Toen Ronald Plasterk hetbetreffende wetenschappelijke artikel in de New EnglandJournal of Medicine hiernaast legde, bleek er niets van dezebeloften te kloppen. Maar het leed was geschied: de utopie wasals bereikbaar voorgesteld. De dagelijks niet-utopische werke-lijkheid wordt er echter des te drukkender en te grauwer door.En de roep om meer geld voor de gezondheidszorg zodat deutopie er misschien toch komt, gaat hiermee hand in hand.

Volgens een telling van Hans van Maanen is Walter Willett,verbonden aan de Harvard Medical School, de meest produc-tieve onderzoeker ter wereld. Zijn gemiddelde ligt op ruim éénartikel per week. Hoe slaagt hij hierin? Willett heeft de beschik-king over twee zeer uitgebreide databestanden, de NursesHealth Study en de Health Professionals Follow Up Study.Daarin worden de gegevens van honderdduizend vrouwen envijftigduizend mannen gevolgd. Deze proefpersonen houdennauwkeurig alle gegevens over hun levens bij, terwijl artsenhun ziektes en hun gezondheidstoestand registreren. Vervol-gens gaat de epidemioloog kijken of en welke verbanden ertussen die twee groepen gegevens gelegd kunnen worden. VanMaanen maakt duidelijk dat als je er met de huidige reken-kracht van computers maar genoeg gegevens in stopt, bijnaaltijd wel statistisch significante verbanden eruit rollen. Dieleveren dan weer een wetenschappelijk artikel op wat vervol-gens, omdat het lezerspubliek er kennelijk wel pap van lust, een

leefstijl en

technische beloften

Het afgelopen half jaar heb ik vrij nauwgezet de berichtgevingover gezondheid in een aantal kranten bijgehouden. Aan tweewetenschapsgebieden, die beide aan een utopische logica beant-woorden, werd de meeste aandacht besteed: epidemiologie enmedische technologie. Terwijl de epidemiologie aan sociaal-utopische tendensen in onze maatschappij beantwoordt, zorgende utopische beloften van de medische techniek voor een voort-durende, bijna autonome groei van de medische sector. Beideterreinen verdienen in verband met de paradoxale ontwikke-lingen in de gezondheidszorg de nodige aandacht.In Die medizinische Utopie laat mijn Nijmeegse collega BertGordijn op overtuigende wijze zien hoe een aantal van debelangrijkste medisch-technische onderzoeksdomeinen geken-merkt worden door vaak al lang geleden geformuleerde utopi-sche idealen. Vanuit dit gezichtspunt analyseert hij tissue-engineering, bio-elektronica, reproductief klonen, genetischeveranderingen in de kiembaan, interventies in de biologischeveroudering en nanogeneeskunde. De financiering en ontwik-keling van deze onderzoeksterreinen heeft alles te maken metde utopische beloften die er steeds mee verbonden worden.Dit gegeven hoeft geen problemen op te leveren. Zo gaat het welmeer in wetenschap en technologie als men de geldkraan wilopenhouden. Problematisch wordt het pas als de moeizamewetenschappelijke ontwikkelingen naar de maatschappij toe inhapklare beloften worden vertaald. De suggestie van een maak-

— 28 — — 29 —


volgen van goede leefregels als maakbaar wordt voorgesteld.Waar dat toe leidt, heeft Plato in De staat in een nog uiterstactuele passage al uiteengezet. Hij introduceert hier een zekereHeriodicus, die al zijn medische en gymnastische kennisslechts gebruikte om zichzelf te kwellen. Hij deed dit ‘door zijndood zo lang mogelijk te rekken. Want door zijn ziekte steedsmaar van dichtbij te volgen, een ziekte die dodelijk was, was hijtoch niet in staat die te genezen, en hij had ook geen tijd om ietsanders te doen, zodat hij zijn hele leven lang slechts aan zich-zelf zat te dokteren, steeds vol angst dat hij ook maar een duim-breed zou afwijken van zijn gewone dieet.’ Volgens Platogebruikte deze Heriodicus ‘al zijn geleerdheid slechts om zich-zelf het sterven lastig te maken.’De ware geneesheren, de echte ‘zonen van Asclepius’, beoe-fenden dit soort van geneeskunde niet. Ze wisten dat ‘in goedgeordende staten ieder één eigen taak gekregen heeft, die hijnoodzakelijk moet vervullen en dat dus niemand tijd vrij heeftom zijn hele leven lang te sukkelen en te dokteren.’ Een hand-werksman zou bijvoorbeeld een levenslange leefregel omcontinu op zijn gezondheid te letten, snel afwijzen. ‘Zijnantwoord zou luiden dat hij geen tijd heeft om ziek te zijn en dathij het nut van zo’n leven niet inziet als men steeds maar op zijnziekte moet letten zonder bezig te kunnen zijn met het werk datmen onder handen heeft.’ De overdreven zorg voor de gezond-heid wordt door Plato nog sterker afgewezen voor vrije mannendie de deugd willen beoefenen. Zij staat elke bezigheid in deweg, elke vorm van studie of zelfoverweging, zelfs het besturenvan een huishouding. ‘Altijd is ze beducht voor hoofdpijn hier,duizelingen daar. Ze maakt dat wij altijd menen ziek te zijn enonophoudelijk lichamelijke pijnen voelen.’

grote of kleine vermelding krijgt op de gezondheidspagina’s vankranten en tijdschriften.Ons hele leven, al ons gaan en staan, wordt zo met gezondheiden ziekte in verband gebracht. De epidemiologische weten-schap leert wat we wel of niet mogen doen, strooit gretigverboden en aanbevelingen rond. Die blijken overigens net alsveel andere medische kennis over een korte halfwaardetijd te beschikken. Een half jaar geleden werd kanker nog voor 60 procent met voeding in verband gebracht, dat is nu terugge-bracht tot 30 procent. Dat masturbatie goed is tegen prostaat-kanker is daarentegen verheugend nieuws, vergeleken met devorige medische berichten hierover van zo’n vijftig jaar geleden.Maar zijn we met de recente gegevens nu echt wetenschappe-lijk veel opgeschoten sinds de volgens velen duistere tijden vande geneeskunde van weleer, die leerde dat je van zelfbevlekkingruggemergtering kreeg?Een recente gezondheidsspecial van Vrij Nederland liet in eenkort verhaal over ‘Het foute leven van Laura’ zien hoezeer eennormale dag van iemand door medisch-epidemiologische gege-vens – alles wat Laura goed en fout deed werd gesignaleerd – kanworden gestructureerd. We komen op 21 foute en 3 goedehandelingen uit. Critici die de samenstelster verweten dat zijvergissingen had gemaakt, begrepen totaal niet welk mecha-nisme hier beschreven werd. Het gebruik van deodorant op pasgeschoren oksels zou namelijk niet, zoals gesuggereerd, de kansop borstkanker vergroten, zo wezen de laatste wetenschappe-lijke gegevens uit. Dat mag zo zijn, een half jaar daarvoor stondinderdaad het tegenovergestelde in de kranten. Het gaat niet omde juistheid van dit soort gegevens – nogmaals de wetenschap-pelijke halfwaardetijd ervan is vaak uiterst kort – maar om demanier waarop ze steeds mensen die hun gezondheid alshoogste goed zien, suggereren dat deze voortdurend doorverkeerde leefregels wordt bedreigd, terwijl gezondheid via het

— 30 — — 31 —


veel praktische vragen bij worden gesteld. Als die allemaalafgevuurd zijn, is de analyse vaak vergeten en kunnen weweer vrolijk onze business as usual vervolgen.Hoewel ik dus de voorkeur geef aan een discussie over mijnanalyse van de paradoxen in de huidige gezondheidszorg, wilik toch ook aarzelend drie opmerkingen maken over eenmogelijke oplossingsrichting.De eerste is een oproep aan werkers in de gezondheidssectortot bescheidenheid en een relativering van de eigen kennis.Uit mijn analyse bleek dat begrippen als ‘ziekte’ en ‘gezond-heid’, ‘zorg’ en ‘behoefte’, niet netjes op natuurwetenschap-pelijke wijze kunnen worden gedefinieerd en vastgelegd. Deverleiding is groot om ze vanuit utopische logica’s op teblazen en in te vullen. Hierboven had ik het over de half-waardetijd van epidemiologische waarheden. Daarmeeverwees ik naar Rasker die dit begrip omschrijft als ‘eenperiode van bruikbaarheid of populariteit van een weten-schappelijke visie, voorafgaand aan verval en geleidelijkverdwijnen.’Goede artsen zijn zich over het algemeen zeer bewust van debeperktheid van hun medische kennis. De wereldberoemdeUtrechtse hoogleraar interne geneeskunde Heijmans van denBergh slaakte begin vorige eeuw in zijn colleges vaak deverzuchting: ‘Van alles wat ik u ga vertellen is de helft nietwaar, en wist ik nu maar welke helft.’ De situatie lijkt sinds-dien nauwelijks veranderd. Rasker geeft een lange opsom-ming van ziektes en diagnoses die eens gangbaar waren maarlangzaam gewoon verdwenen. In dat verband pleit hij er voorom op zijn eigen vakgebeid de diagnose fybromyalgie niet testellen, omdat hij geconstateerd heeft hoezeer deze ziekte-gedrag van patiënten kan bevestigen en verergeren. Dat bete-kent niet dat patiënten geen reële klachten hebben, maardaar dient men op een andere manier mee om te gaan dan

de verleiding van Syracuse

Deze actueel klinkende Plato-tekst – iedereen kan waar-schijnlijk gemakkelijk in zijn omgeving voorbeelden vindenvan mensen op wie ze van toepassing is – drukt mij als filo-soof met de neus op de moeilijkheid, zo niet onmogelijkheid,om een uitweg uit de gesignaleerde paradoxen te schetsen.Op de juiste diagnose hoort immers de therapie te volgen, zolijkt ook voor filosofen te gelden. Bij Plato zien we echter almeteen wat er mis kan gaan. Zijn analyse van veel nefastgeachte ontwikkelingen in zijn eigen maatschappij, leiddebij hem juist tot de in de Politeia ontvouwde idee van eenideale staat, waarmee de eerste wijsgerige utopie geborenwas. Vervolgens bezweek Plato al snel voor de verleidingdeze ook te willen verwerkelijken. Samen met de tiranDionysius deed hij vergeefse pogingen in Syracuse zijn idealestaat te stichten.We zijn hiermee terug bij af. Een nieuwe utopie is wel hetlaatste wat we nodig hebben. En een filosoof die de macht wilgrijpen of ondersteunen, is in de geschiedenis meestal uiterstgevaarlijk geweest. ‘De verleiding van Syracuse’ houdt eenvoortdurende waarschuwing in voor wijsgeren om niet op deverkeerde stoel, die van de machthebber of net ernaast, tegaan zitten.Daar komt nog iets bij. De kans is groot dat als na eengedegen analyse een oplossingsrichting voor de gesignaleerdeproblemen wordt gesuggereerd, alle discussie zich daaropricht. Want ongetwijfeld is zo’n oplossing vaak op het eerstegezicht niet realistisch en onhaalbaar, en kunnen er altijd

— 32 — — 33 —


Abram de Swaan. Mag ik hem achteraf gelijk geven? Met eenfraai retorisch voorbeeld wees hij indertijd mijn positie af.Zonder de kennis van de orthodontie en de verzekering voorgebitsregulatie, aldus De Swaan, ‘zijn scheve tanden grappig,lelijk, lastig, maar gewoon.’ Wanneer de kennis en de voor-zieningen aanwezig zijn, ontstaat er echter een socialebehoefte aan een fatsoenlijk gereguleerd gebit. Als er iets misis met de tanden, durft men tegenwoordig zijn mond nietopen te doen.Dit simpele voorbeeld laat zien hoe onze behoeften ennormen – zowel esthetisch als ethisch – verschuiven doorwetenschappelijke en technologische ontwikkelingen. Erzonder meer grenzen aan stellen op grond van de heden-daagse normen, kennis en behoeften, is onmogelijk.Directeur Marielle Rompa van Arcares, de koepelorganisatievan de 1.700 verpleeg- en verzorghuizen in ons land, had hetnaar aanleiding van de AWBZ-financiering in een recentinterview (De Volkskrant 27-08-04) over ‘de werkelijkebehoefte aan zorg’. Die zou nu eindelijk goed geregistreerdworden. De Regionale Indicatieorganen zouden dit steedsverkeerd, namelijk te ruim, hebben gedaan. De suggestie dater werkelijke behoeften en echte noden bestaan die afgezetkunnen worden tegen luxe wensen en overdreven klachten,houdt echter geen stand. De ontwikkeling van wetenschap-pelijke kennis, maatschappelijke normen en cultureleverwachtingen maakt het onmogelijk grenzen te stellen, diehelder en scherp afbakenen wat wel of niet ‘echt’ nodig zouzijn. Dat die grenzen niet op een harde wijze vastgelegd kunnenworden, maakt overigens het belang van politieke sturingvan de collectieve sector van de gezondheidszorg alleen maargroter. Wie als beleidsmaker denkt grenzen eraan te kunnenstellen wordt steeds door de ontwikkelingen in de sector

door het opplakken van het ziekte-etiket.Niet alleen ziekten en diagnoses blijken een soms kortehalfwaardetijd te hebben. Rasker laat zien dat dit ook geldtvoor veel medicijnen en voor benaderingen in de gezond-heidsvoorlichting. In de epidemiologie, zo liet ik al zien, is dehalfwaardetijd vaak extreem kort. De waarheid van vandaagis soms de leugen van morgen. Meestal wordt dit alles doorde goede beroepsbeoefenaren en de wetenschappers terdegebeseft. Ze laten echter te gemakkelijk toe, ja ze stimulerenzelfs dat hun kennis naar buiten toe voor utopische beloftenwordt gebruikt en de hierbij passende verwachtingen van eenmaakbare gezondheid en een maakbaar lichaam oproept.Bescheidenheid dus als professionele grondhouding. Ik maakmij echter geen enkele illusie dat met deze eigenschap deutopische verlangens en idealen onze wereld uit zullen zijn.Daar zijn ze te krachtig voor. Bovendien zouden hierdoor demaatschappelijke en wetenschappelijke dynamiek als posi-tieve kenmerken van onze moderne maatschappij verdwijn-en. Kritieken op de gezondheidszorg gaan vaak gepaard meteen morele oproep om er grenzen aan te stellen, de ontwik-kelingen die overbodig of gevaarlijk worden geacht een halttoe te roepen. Limits to medicine was de ondertitel van hetmeest geruchtmakende boek op dit gebied, Medical Nemesisvan Ivan Illich uit 1975. Ook Dunning eindigt zijn fraaiebeschouwingen in Betoverde wereld met de morele oproepom in elk geval de ontwikkeling te staken van een ‘wensge-neeskunde’, die hoogstens marginale verbeteringen maarsoms zelfs eerder angst en onrust oplevert.Als leerling op dit terrein van Ivan Illich nam ik in hetverleden een soortgelijke positie in. Ze lijkt me nu – en dat ismijn tweede aanbeveling – onhoudbaar en onwenselijk.Mede naar aanleiding van mijn boek De markt van welzijnen geluk had ik hierover indertijd een felle discussie met

— 34 — — 35 —


onderkend worden, dat het zich ook via de ontwikkelingenin de gezondheidszorg kan manifesteren, wordt door ambi-tieuze politici veel te weinig ingezien.Over een derde en laatste aanbeveling ben ik het meest aarze-lend. Ze betreft namelijk een principe dat al minstens 25 jaarcentraal staat in de discussies over de gezondheidszorg en datook door het huidige kabinet gekoesterd wordt, maar datvooral vanwege de paradoxale utopische logica’s die ik analy-seerde steeds minder verwerkelijkt lijkt te worden. U raadt alwaar ik het over heb: de eigen verantwoordelijkheid van dezorgvrager. Iedereen is het er over eens dat we hiernaarmoeten streven, wat niet wegneemt dat we er steeds verdervan verwijderd raken. Hoe deze eigen verantwoordelijkheidte realiseren? Een recente publicatie van de Edmund BurkeStichting geeft een goed overzicht van de financiële wegendie ingeslagen kunnen worden om de eigen verantwoorde-lijkheid te bevorderen. De no-claim teruggaaf die ministerHoogervorst voorstelt, komt er in deze analyse slecht af. Hetmeest overtuigende maar ook meest verstrekkende plan datgelanceerd wordt, is het opzetten van een verplicht systeemvan persoonlijke spaarrekeningen voor zorg. Het idee van zo’n systeem ontleent Martijn Koolen, die hetrapport voor de Burke Stichting schreef, aan Singapore. Degezondheidsgegevens van dit land steken gunstig af bij dievan ons land. De levensverwachting is er hoger en de kostenvoor gezondheidszorg bedragen minder dan de helft van het Nederlandse percentage. De financiering van de zorg isgebaseerd op een combinatie van eigen verantwoordelijkheiden maatschappelijke solidariteit. Die eigen verantwoorde-lijkheid krijgt onder andere gestalte via een verplicht spaar-systeem voor werknemers.Voor de uitwerking en argumentatie verwijs ik naar debetreffende brochure. Volstrekt in lijn met de conservatieve

verrast en probeert tevergeefs de greep erop te versterken.Een sturing die op afstand rekening houdt met de professio-nele kennis en maatschappelijke en wetenschappelijke dyna-miek en die de paradoxale mechanismen van de utopischelogica’s onderkent, vraagt om een inhoudelijke visie die, alsze zich tenminste bescheiden opstelt, meer kans looptverwerkelijkt te worden dan het voortdurend afremmendbeleid dat nu vooral gevoerd wordt. Er zijn in het recenteverleden bijvoorbeeld talloze rapporten en aanbevelingengepubliceerd waarin vanwege de fraaie allitteratie debegrippen ‘genen’ en ‘grenzen’ in de titel worden gecombi-neerd. Vaak waren deze teksten nog niet verschenen of deauteurs moesten constateren dat de technowetenschappe-lijke ontwikkelingen de grens die zij zo dapper haddengesteld, al gepasseerd waren. Bij dit soort benaderingenworden – en dit is de laatste paradox die ik noem – vreemdgenoeg de ontwikkelingen in de gezondheidszorg juist aanhet vrije spel van wetenschappelijke en maatschappelijk-financiële krachten overgelaten. Beter lijkt mij een op profes-sionele en wetenschappelijke kennis berustende politiekesturing op afstand, die tenminste nog enige kans maakt greepop de ontwikkelingen in de gezondheidszorg te houden. Wel dienen hierbij ook de gevaren van de politieke utopiegesignaleerd te worden. Naar aanleiding van Fukuyama hebik hier kort naar verwezen en ik kan er hier niet veel verderop in gaan. Dat heb ik elders gedaan. Misschien kan ik diegevaren het beste illustreren met een verwijzing naar hetpersonage Chigalev uit Demonen van Dostojewski. Dieontwerpt op consequente wijze een utopisch systeem dat totzijn eigen verbazing een paradoxale uitkomst heeft:‘Uitgaande van de totale vrijheid, eindig ik bij een onbeperktdespotisme.’ Dit gevaar van de politieke utopie mag sinds‘het einde van de geschiedenis’ voor de staatsinrichting

— 36 — — 37 —


— 39 —


ideologie van de Burke Stichting biedt dit systeem mijnsinziens de meeste mogelijkheden om de utopische tendensenin de gezondheidszorg zoveel mogelijk te neutraliseren. Dathet voor zover ik kan overzien nog nauwelijks in de discussieover de toekomst van de zorg getrokken wordt, laat zien hoemoeilijk het daar is afscheid te nemen van het utopischdenken.

Hans Achterhuis

— 38 —


BIBLIOGRAFIE

Hans Achterhuis, De markt van welzijn en geluk, Amsterdam: Ambo, 1979.

Hans Achterhuis, Het rijk van de schaarste, Amsterdam: Ambo, 1988.

Hans Achterhuis, De erfenis van de utopie, Amsterdam: Ambo, 1998.

Samuel Butler, Erewhon. De omgekeerde wereld, Amsterdam: Ambo, 1993.

Ernest Callenbach, Ecotopia, New York: Bantam Books, 1975.

A.J. Dunning, Betoverde wereld, Amsterdam: Meulenhoff, 1999.

A.J. Dunning e.a., Tobben in voorspoed, Amsterdam: Meulenhoff, 1998.

Francis Fukuyama, The End of History and the Last Man, New York: Simon and Schuster, 1992.

Francis Fukuyama, Our Posthuman Future, New York: Farrar, Strauss and Giraux, 2002.

Bert Gordijn, Die medizinische Utopie, Nijmegen: Universiteit Nijmegen,2003.

Malou van Hintum e.a., Gezondheidsspecial ‘Vrij Nederland’, 10 april 2004.

Hans van Maanen, ‘Overbevissing’, in: De Volkskrant, 26-06-2004.

Martijn Koolen, Eigen verantwoordelijkheid in de zorg, Den Haag: Edmund Burke Stichting, 2004.

Marge Piercy, Woman on the Edge of Time, New York: Random House, 1976.

J.J. Rasker, Reuma en de halfwaardetijd van de waarheid, Enschede:Universiteit Twente, 2004.

Abram de Swaan, Hans Achterhuis, e.a., ‘Mensbeeld in de psychotherapie’, in: Wending, november 1980.

Hugo Verbrugh en Maud Kips, Alternatieve geneeskunde, Kampen: Klement, 2004.

COLOFON

De eerste G-lezing ‘De Gezondheidsutopie’ is door de auteur in een verkorte vorm

uitgesproken op 1 november 2004 in de St. Janskerk te Utrecht.

De G-lezing is een initiatief van het bestuur van het samenwerkingsverband G:

Jan Huurman, secretaris Nederlandse Public Health Federatie, voorzitter

Rob Beuse, directeur GGD Nederland

Hans Krosse, directeur Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie

Nicolette Warmenhoven, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Preventie en Gezondheidsbevordering

Kijk op www.g-online.nl.

organisatie:

Desirée Davidse, NPHF

Erik Lieber, GGD Zuidhollandse Eilanden, hoofdredacteur G

Martijn Sobels, GGD Nederland

Femke Theunissen, GGD Nederland

Marieke van der Waal, NPHF

auteur: Hans Achterhuis

uitgever: G, Martijn Sobels, postbus 85300, 3508 AH Utrecht, [email protected]

ontwerp: M/vG ontwerpers, Breda/Den Haag

eindredactie: Marc van Bijsterveldt

foto omslag: Erik Lieber, Rotterdam

druk: de Nieuwe Grafische, Rotterdam

oplage: 1000

Speciale dank aan:

ZonMw, Den Haag

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of open-

baar gemaakt worden in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch of door fotokopieën, opname,

of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

ISBN 90-809134-1-3

DE GEZONDHEIDS UTOPIE documenten/04-11-01... · De markt van welzijn en geluk (1980), Het rijk der...

Documents

Transcript of DE GEZONDHEIDS UTOPIE documenten/04-11-01... · De markt van welzijn en geluk (1980), Het rijk der...