De behandeling van varices - WCS
4
20 | WCS NIEUWS | jaargang 29 | nummer 2 | juni 2013 Wat zijn varices Varices zijn uitgezette en meestal gekronkelde venen met vaak insufficiënte kleppen en een abnormale, soms retrograde bloedstroom (figuur 1). Varices komen vooral voor in de onderste extremiteiten, in het gebied van de vena saphena magna en de vena saphena parva. Varices van de benen kunnen worden onderscheiden in primaire varices (varices met onbekende oorzaak) en secundaire varices (varices als gevolg van een veranderde drukverhou- ding in het veneuze systeem, meestal op basis van een doorgemaakte diep veneuze trombose). Men onderscheidt naar lokalisatie: stamvarices, zijtakvarices, reticulaire varices en teleangiëctasieën. Diagnostiek Diagnostiek van varices berust op anamnese en een duplexonderzoek. Spataderen zijn eenvoudig te herkennen, De behandeling van varices C. Dekkers * maar als er grotere spataderen zijn dan is er aanvullend onderzoek nodig. Spataderen aan de buitenkant van het been kunnen namelijk het gevolg zijn van lekke kleppen in de diepte. Dit moet eerst onderzocht worden, dit onder- zoek wordt flebodiagnostiek genoemd. Tijdens dit onder- zoek wordt gekeken waar de spataderen zitten, wat voor soort spataderen het zijn en wat de beste behandeling is. Het onderzoek naar spataderen wordt uitgevoerd in een staande houding, want dan vullen ze zich en zijn ze goed zichtbaar. Eerst wordt gekeken waar de spataderen lopen en of het grote of kleinere zijn. De volgende stap is het onderzoeken van de twee grote stamaderen: de vena saphena magna in de liesplooi (figuur 2) en de vena saphena parva in de knieholte (figuur 3). Met behulp van een Duplexapparaat (echo-Doppler) (foto 1) wordt gekeken naar de kleppen in de aderen en naar de stroomrichting van het bloed. Er wordt dus een beeld gemaakt waarin zowel informatie over anatomie van het veneuze systeem, Varices (spataderen) is een progressieve levenslange aandoening die in een aantal gevallen op den duur overgaat in chronisch veneuze insufficiëntie (CVI). Een ulcus cruris venosum is de ernstigste manifestatie van CVI. In de Westerse landen wordt de prevalentie van ulcus cruris venosum geschat op 0,3% bij de bevolking boven de 18 jaar (NVDV, 2005). Er kunnen klachten zijn van jeuk, een zwaar, vermoeid gevoel in de benen of pijn in de benen. Oppervlakkige spataderen zijn goed te zien. Samen met spataderen kunnen huidafwijkingen ontstaan. Als de terug- stroom van bloed vanuit de benen naar het hart steeds minder wordt, kan pitting oedeem ontstaan. Door de stuwing kan de huid van het onderbeen rood en schilferig worden (eczeem) of verkleuren. Soms kan de spatader gaan ontsteken. Er ontstaat dan een rode, gezwollen, pijnlijke, harde streng op de plek van de spatader (trombophlebitis). Figuur 1. Varices Figuur 2. Figuur 3.
Transcript of De behandeling van varices - WCS
20 |WCSNIEUWS|jaargang29|nummer2|juni2013
Wat zijn varicesVariceszijnuitgezetteenmeestalgekronkeldevenenmetvaakinsufficiëntekleppeneneenabnormale,somsretrogradebloedstroom(figuur1).Variceskomenvooralvoorindeondersteextremiteiten,inhetgebiedvandevenasaphenamagnaendevenasaphenaparva.Varicesvandebenenkunnenwordenonderscheideninprimairevarices(varicesmetonbekendeoorzaak)ensecundairevarices(varicesalsgevolgvaneenveranderdedrukverhou-dinginhetveneuzesysteem,meestalopbasisvaneendoorgemaaktediepveneuzetrombose).Menonderscheidtnaarlokalisatie:stamvarices,zijtakvarices,reticulairevaricesenteleangiëctasieën.
DiagnostiekDiagnostiekvanvaricesberustopanamneseeneenduplexonderzoek.Spataderenzijneenvoudigteherkennen,
De behandeling van varicesC. Dekkers *
maaralsergroterespataderenzijndaniseraanvullendonderzoeknodig.Spataderenaandebuitenkantvanhetbeenkunnennamelijkhetgevolgzijnvanlekkekleppenindediepte.Ditmoeteerstonderzochtworden,ditonder-zoekwordtflebodiagnostiekgenoemd.Tijdensditonder-zoekwordtgekekenwaardespataderenzitten,watvoorsoortspataderenhetzijnenwatdebestebehandelingis.
Hetonderzoeknaarspataderenwordtuitgevoerdineenstaandehouding,wantdanvullenzezichenzijnzegoedzichtbaar.Eerstwordtgekekenwaardespataderenlopenenofhetgroteofkleinerezijn.Devolgendestapishetonderzoekenvandetweegrotestamaderen:devenasaphenamagnaindeliesplooi(figuur2)endevenasaphenaparvaindeknieholte(figuur3).MetbehulpvaneenDuplexapparaat(echo-Doppler)(foto1)wordtgekekennaardekleppenindeaderenennaardestroomrichtingvanhetbloed.Erwordtduseenbeeldgemaaktwaarinzowelinformatieoveranatomievanhetveneuzesysteem,
Varices (spataderen) is een progressieve levenslange aandoening die in een aantal gevallen op den duur overgaat in chronisch veneuze insufficiëntie (CVI). Een ulcus cruris venosum is de ernstigste manifestatie van CVI. In de Westerse landen wordt de prevalentie van ulcus cruris venosum geschat op 0,3% bij de bevolking boven de 18 jaar (NVDV, 2005). Er kunnen klachten zijn van jeuk, een zwaar, vermoeid gevoel in de benen of pijn in de benen. Oppervlakkige spataderen zijn goed te zien. Samen met spataderen kunnen huidafwijkingen ontstaan. Als de terug-stroom van bloed vanuit de benen naar het hart steeds minder wordt, kan pitting oedeem ontstaan. Door de stuwing kan de huid van het onderbeen rood en schilferig worden (eczeem) of verkleuren. Soms kan de spatader gaan ontsteken. Er ontstaat dan een rode, gezwollen, pijnlijke, harde streng op de plek van de spatader (trombophlebitis).
Figuur1.Varices Figuur2. Figuur3.
WCSNIEUWS|jaargang29|nummer2|juni2013| 21
alsoverdeflowinditsysteemwordtgegeven.MethetDuplexapparaatkanmenookzienofervatendichtzittenmetstolsels(trombose)enofhetdiepesysteemgoedis.
ClassificatieVariceswordenzowelnaarklinischemanifestatiealsnaaretiologieingedeeld.1. Klinischemanifestatie:conformdeanatomische
basisindelingonderscheidtmen:oppervlakkigeendiepe,perforerendeencommunicerendevenen.Daarnaastmaaktmenonderscheidinstamvarices(foto2),zijtakvarices,reticulairevarices(foto3)en
bezemrijsvarices(foto4).
2. Etiologie:primairevaricesensecundairevarices.ClassificatievanvaricesvindtplaatsvolgendedeCEAPclassificatie(tabel1).DaarbijstaatdeCvoorklinische(clinical)classificatie,deEvooretiologischeclassificatie,deAvooranatomischeclassificatieendePvoorpathofy-siologischeclassificatie.IndedagelijksepraktijkwordtdoorvelenslechtsgeclassificeerdbinnenhetC-segment.EenpatiëntmetulcuscrurisalsgevolgvanCVIopbasisvanvariceswordtdusgeclassificeerdalsC6.Foto1.Duplexapparaat
Foto2.Stamvarices
Foto3.Reticulairevarices
Foto4.Besenreisvarices
Foto5.Hetscleroserenvaneenspatader
22 |WCSNIEUWS|jaargang29|nummer2|juni2013
Behandeling van varicesElastische kousen en drukverbanden (ambulante compressietherapie) Somswordtervoorgekozenomvaricesniettebehande-len.Bijvoorbeeldomdathetdiepesysteemnietgoedis.Ofomdatdebehandelingnietofnognietkanwordenuitgevoerd,bijvoorbeeldtijdenseenzwangerschapofkortnaeendiepveneuzetrombose.Indezegevallenkunnendeklachtenaanzienlijkafnemendoorhetdragenvanthera-peutischelastischekousen.Dehieronderbeschrevenbehandelingenzijnerallemaalopgerichtomdevarixuitteschakelenendaardoordeafvoerteverbeteren.Deterug-vloedvanhetbloedwordtovergenomendoordeveleanderevatenaande‘buitenkant’vanhetbeenenbinneninhetbeen.
ScleroserenBijscleroserenwordendevaricesingespotenmeteenirriterendevloeistof(aethoxysclerol)(foto5).Dezestofveroorzaakteenontstekingsreactievandevaatwand.Vervolgensgaatereendrukverband(compressieverband)ofeenelastischekousomheenwaardoordevaatwandentegenelkaaraanwordengedrukt.Debeschadigdevaat-wandenplakkenvervolgensaanelkaarenhetvatzitdicht.Eenvariantvanhetscleroserenishetfoamscleroseren.Hiervoorwordtdescleroseringsvloeistofmetluchtgemengdzodateenschuimontstaat.Ditschuimmaakteenbetercontactmetdevaatwand.Hiermeezijnookgroterevatenzoalsdestamaderendichttekrijgen.
MullerprocedureofambulanteflebectomievolgensMullerDeMullerprocedureisbedoeldvoorgrotezijtakspatade-rendieoppervlakkiggelegenzijn.Despataderwordtafgetekend.Onderlokaleverdovingdoormiddelvan
injectiesmetverdovingsvloeistofwordenkleinesneetjesgemaaktnaasthetvat.Vervolgenswordtmeteenhaakjedespatadernaarbuitengetrokken(foto6,7).Desneetjesgenezenheelmooi.Ombloeduitstortingentegentegaanwordteendrukverbandaangelegd.
Endoveneuze techniekenDitisdenieuwstemethodeomdegrotestamspataderen(venasaphenamagnaenvenasaphenaparva)tebehande-lenzonderdatergeopereerdhoeftteworden.Endoveneusbetekentdathetvatvanbinnenuitdichtgebrandwordt.Erzijnverschillendetechnieken,metlaser,radiogolven,stoomenbevriezen(EVLT).Demethodeissteedshet-zelfde:hetvatwordtaangepriktondercontrolevanhetDuplexapparaat.Erwordteenbuisjeopgeschoveninhetvatenviadezebuiswordthetvatvanbinnenuitbescha-digd.Uiteindelijkverschrompelthetvatenzithelemaaldicht.DenieuwsteenbestetechniekisdeVNUSclosuremethode.Ditwerktmetradiogolven,hetzelfdeprincipealsindemagnetron.
OpererenDegrotestamspataderen(venasaphenamagnaenvenasaphenaparva)kunnenookoperatiefverwijderdworden.Ditwordtgedaandoordevaatchirurgonderalgehelenarcoseofmeteenruggenprik.Dezeingreepissteedsmindervaaknodigvanwegedenieuweendoveneuzetechnieken,maarhetgebeurtnogsteeds.Sommigevatenzijnnamelijknietgeschiktvoordeendoveneuzetechnie-ken,bijvoorbeeldalszetekronkeligzijnoftedichtonderdehuidlopen.BijeencrossectomiewordtdeinmondingvandeVSMofdeVSPinhetdiepeadersysteemopgezochtviaeensneetjeindelies,respectievelijkdeknieholte.DaarnawordtdeverbindingvandeVSM,danweldeVSP,
Foto6en7.AmbulanteflebectomievolgensMuller:despataderwordtaangehaaktenuitdehuidverwijderdinkortestukjes
WCSNIEUWS|jaargang29|nummer2|juni2013| 23
metdediepeaderdoorgesnedenenwordenallezijtakkenafgebondenmethechtingen.EencrossectomievandeVSMindelieswordtvaakgecombineerdmetstrippen.Bijstrippenwordtindestamadereendraadopgevoerdvandeliesnaardeknie.DeVSMwordtvastgemaaktaanhetuiteindevandezedraadenvervolgensbinnenstebuiteneruitgetrokken(strippen).
Combinatievanoperatie,anderetechniekenenscleroserenVaakwordteencombinatievandediversetechniekentoegepastomhetbesteresultaatteverkrijgen.Ditgebeurtinmeerdereetappes.Erwordtbegonnenmethetaanpak-kenvandegroterespataderendoormiddelvandebeschrevenoperatieveenendoveneuzemethodiekenendeschuimsclerose.Daarnakunnenderesterendespataderenmetbijvoorbeeldscleroserenwordenbehandeld.
ComplicatiesEengoeduitgevoerdebehandelingvanspataderenkentweinigrisico’s.Inenkelegevallenkaneenbeperkteaderontstekingontstaan.Naeenoperatiekanerbloeduiteengeopereerdeaderlekkenwaardoorereenhaematoomontstaat.Bijhetinspuitenvanspataderenkunnenbruineverkleuringenvandehuidenonderhuidseknobbeltjesoptreden.Dezeafwijkingentrekkensomspasnamaandenweg.Wanneerdeinjectievloeistofnaasthetbloedvatterechtkomt,kandehuidterplaatsebeschadigdworden.Bijeen(te)strakverbandkunnenblarenvandehuid
ontstaan.Zeldzaamishetoptredenvantromboseoflongembolienadebehandelingvanspataderen.
Tot slotOpbasisvanliteratuurstelthetCVZ(collegevoorzorgver-zekeringen)vastdaterweliswaareenrelatieistussendeaanwezigheidvanC2varicesenbeenklachten,maardatbeenklachtenookvoorkomenbijmensenzondervaricesendatvandemensenmetvariceseenaanzienlijkdeelgeenbeenklachtenheeft.DerhalveisbeslotendatvoordeC1varices(bezemrijsvaricesofteleangiëctasieën)enC2varices(variceszonderbijkomendeverschijnselen)geenmedischenoodzaakbestaattotinvasievebehandeling.Debehandelingvandezevariceswordtdanooknietmeervergoed.
Literatuur1. NederlandseVerenigingvoorHeelkundeendeNederlandse
VerenigingvoordermatologieenVenereologie.2007Richtlijn diagnostiek en behandeling van varices.
2. Collegevoorzorgverzekeringen.2011Varices: medisch noodzakelijke versus cosmetische behandelingen.
Figuur1,2en3enfoto2bron:www.huidziekten.nl
* Corien Dekkers MANP, verpleegkundig specialist intensieve zorg, poli dermatologie, Amphia Ziekenhuis, Breda
Clinicalstatus(kliniek) Etiologie Anatomie PathofysiologieC0geenzichtbareafwijkingenC1teleangiëctasieën Eccongenitaal Assuperficieel PrrefluxofreticulairevenenC2varices Epprimair Apperforerend PoobstructieC3oedeem Essecundair Addiep Pr,ocombinatie (posttrombotisch)C4apigmentatie,eczeem Engeenveneuze Angeenveneuze Pngeenveneuze oorzaakbekend locatiebekend pathofysiologiebekendC4blipodermatosclerosis,atrofieblancheC5genezenulcusC6actief,veneusulcusSsymptomatischAasymptomatisch
Tabel1.CEAPclassificatieCEAPclassificatie(Bron(1))
C E A P
