SÍNDROME METABÓLICO

Danilo TuemeMary MendozaLandy TorreLily RomeroRoberto ChavezFrancisco Rodríguez

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 40 años, previamente sano quien acude a check up. Refiere infartos cardiacos en familiares. A la exploración física se encuentra neurológicamente íntegro, TA 150/90, FC 80/min, FR 18/ min, T 37 °C, peso 95 kg, talla 1.70, IMC 32.8. Ruidos cardiacos rítmicos y campos pulmonares bien ventilados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con perímetro abdominal de 105 cm, no doloroso, peristalsis normal. Laboratorios: glucosa 130, colesterol total 235, HDL 35, LDL 170.

DEFINICION

Son anormalidades metabólicas que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus.

Sindrome metabólic

o

Síndrome X

Sd. de resistenci

a a la insulina

FACTORES PARA SD. METABÓLICO

Obesidad central Hiper-TGL HDL bajo Hiperglicemia Hipertensión

COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO

FACTORES DE RIESGO

Sobrepeso/obesidad

Vida sedentaria

Edad

DM

Enfermedad de arterias coronarias

lipodistrofia

CHOLESTEROL TREATMENT GUIDELINES UPDATE

FACTORES DE RIESGO

Dos o más factores de

riesgo

Calcular riesgo con escala de Framingham

Edad, colesterol total,

HDL, tabaquismo,

HAS

Enfermedad coronaria Equivalentes

Diabetes mellitus Framingham score >20

Otras condiciones asociadas Nonalcoholic Fatty Liver Disease Hiperuricemia Sindrome de ovario poliquístico Apnea obstructiva del sueño

CRITERIOS PARA SINDROME METABÓLICO

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia aumenta con la edad Prevalencia más alta en Americanos

Nativos (criterios NCEP:ATPIII) En USA más comun en mujeres

mexicano-americanas y menos común en hombres afro-americanos.

¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME METABÓLICO?

RESISTENCIA A LA INSULINA

Causa más importante del síndrome metabólico

Hiperinsulinemia postprandial Hiperinsulinemia en ayuno Hiperglicemia

Exceso de ácidos grasos libres Ácidos grasos libres unidos a albúmina en

plasma derivan de almacenes de TG en tejido adiposo que se liberan por enzimas lipasa lipolíticas

RESISTENCIA A LA INSULINA

También derivan de la lipólisis de lipoproteínas en tejidos ricas en TG por la LPL (lipoproteinlipasa)

Insulina se encarga de antilipólisis y estimulación de LPL en tejido adiposo

Con la resistencia a insulina, aumenta la lipólisis, lo que aumenta los AGL que bajan el efecto antilipolítico de la insulina

Exceso de AGL aumenta la disponibilidad de sustrato y crea resistencia a la insulina por cambios en la retroalimentación negativa

RESISTENCIA A LA INSULINA

Los AGL afectan absorción de glucosa mediada por insulina y acumulan TG en músculo esquelético y cardiaco

Aumenta la producción de glucosa y la acumulación de TG en el hígado

RESISTENCIA A LA INSULINA

Aumenta secreción de IL-6 y TNF alfa por los adipocitos y monocitos derivados de macrófagos, esto aumenta la resistencia a insulina y la lipólisis de almacenes de TG a AGL en el tejido adiposo

IL-6 estimula producción de glucosa hepática, de VLDL por el hígado y la resistencia a insulina en el músculo

AGL y citocinas también aumentan producción hepática de fibrinógeno y la producción de PAI-1 por los adipocitos Estado Protrombótico

RESISTENCIA A LA INSULINA

Stress oxidativo por defecto en la fosforilación oxidativa mitocondrial en los Px con DM2 lleva a la acumulación de TG y de moléculas lipídicas en el músculo

OBESIDAD CENTRAL

Aumento del tejido adiposos visceral: tejido adiposo forma ácidos grasos libres que van directo al hígado

Aumento del grasa subcutánea visceral: productos de la lipólisis van hacia la circulación sistémica y evitan los efectos directos del metabolismo hepático

FISIOPATOLOGÍA

Aumento de la ingestión y/o disminución de gasto energético.

Lípidos (dieta o por exceso de carbohidratos) transportados tejido adiposo: quilomicrones o lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).

Triglicéridos hidrolizados por la lipoproteinlipasa (capilares endoteliales) introducen en el adipocito y reesterificados como triglicéridos tisulares

Más lípidos en adipocitos =hipertrofia causa que se formen más adipocitos (hiperplasia) que al final será = obesidad.

Hay también una hiperleptinemia con resistencia a la acción de la leptina (defecto en el receptor de la leptina) favorece aun más la obesidad al no llegar la señal de inhibición al cerebro.

DISLIPIDEMIA

Flujo de ácidos grasos libres al hígado esta asociado con el incremento en la producción: apoB, lipoproteínas de muy baja densidad ricas en triglicéridos

Falla principal en SM es la reducción de HDL Colesterol consecuencia en cambios de composición y metabolismo del mismo

VLDL ricas en colesterol contribuyen en el riesgo aterogénico en pacientes con SM

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Defectos en la acción de la insulina que no se leve a cabo la supresión de producción de glucosa y se reduce el metabolismo de los tejidos sensibles a insulina (músculo y tejido adiposo)

Normal: insulina bajara niveles de glucosa mecanismo falla (defectos en la secreción de insulina)= consecuencia la progresión a DM

HIPERTENSIÓN

Paradójicamente, bajo condiciones fisiológicas, la insulina es un vasodilatador con efectos secundarios en la reabsorción de sodio del riñón

En la resistencia a insulina se pierde efecto vasodilatador pero efecto renal no

Resistencia a la insulina se caracteriza por disfunción de la vía de señalización de 3-fosfatidilinositol cinasa

A nivel endotelial, esto causa un desbalance entre la producción de NO y la secreción de endotelina 1, lo que causa una disminución del flujo sanguíneo

CITOCINAS PROIINFLAMATORIAS

Se identifica mediante la elevación de citocinas proinflamatorias (IL-1,IL-6, IL-18, FNT-a)

Reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y fibrinógeno)

El exceso de tejido adiposo libera citocinas inflamatorias que a su vez causan elevación en los niveles de proteína C reactiva

ADIPONECTINA

Citocina antiinflamatoria producida sólo por los adipocitos

Aumenta la sensibilidad a insulina e inhibe múltiples pasos del proceso inflamatorio

En hígado, inhibe la expresión de enzimas gluconeogénicas y la tasa de producción de insulina

En músculo, aumenta transporte de glucosa y la oxidación de AGL, en parte debido a la activación de la cinasa de adenosina monofosfato

Está reducida en síndrome metabólico

3. ¿CUÁLES SON LAS IMPLICACIONES CLÍNICAS?

SÍNTOMAS Y SIGNOS

El síndrome metabolico lo podríamos clasificar como “silente” ya que no se acompaña de símtomas

A la exploración física el paciente puede presentar mayor circunferencia abdominal y aumento de la TA

En menor frecuencia se identifica acantosis nigricans.

De forma tipica los signos que se mencionaron acompañan a la resistencia grave a la insulina

ENFERMEDADES COEXISTENTES

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES El riesgo de que surga una enfermedad

cardiovascular en caso de no haber diabetes es de 1.5 a 3 veces

Los riesgos de presentar enfermedad cardiovascular son 34% varones y 16% mujeres

Las personas con síndrome también están expuestas a vasculopatías perifericas

DISLIPIDEMIA ATEROGÉNICA

La resistencia a la insulina se asocia a la elevación de trigliceridos y a niveles bajos de HDL

Estos dos se vuelven factores de riesgo para la enfermedad coronaria

ESTADO PROINFLAMATORIO

Se identifica mediante la elevación de citocinas proinflamatorias como interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa

Tambien encontramos reactantes de fase aguda proteína C reactiva y fibrinógeno

La presencia de una proteína C reactiva mayor a 3mg/L se considera factor de riesgo para enfermedad cardiovascular

ESTADO PROTROMBÓTICO

El síndrome metabólico se ha asociado con alteración en la coagulación y la fibrinólisis

Se elevan los inhibidores del activador del plasminógeno-1 y de fibrinógeno ( se incrementan por el estado de elevación de las citocinas)

DIABETES TIPO 2

El riesgo de que surja diabetes tipo 2 en individuos con síndrome metabolico aumenta de 3 a 5 veces

El riesgo de presentar esta enfermedad es de 62% en hombres y 47% en mujeres

OTROS TRANSTORNOS COEXISTENTES

ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA

En esta enfermedad coexisten la acumulación de trigliceridos y la inflamación

Al incrementarse la prevalencia del sobrepeso u obesidad y del síndrome metabólico esta patología se ha vuelto una de las causas más frecuentes de hepatopatía terminal y carcinoma hepatocelular

HIPERURICEMIA

La hiperuricemia traduce defectos en la accion de la insulina en la reabsorción del ácido úrico por los túbulos renales

El incremento de la dimetilarginina asimétrica inhibidor de la oxido nítrico sintasa se vincula con la disfunción endotelial

La microalbuminuria también puede ser causada por al disfunción endotelial

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO Su prevalencia en mujeres con

síndrome metabolico va del 40 al 50%

Las mujeres que tienen síndrome metabolico tienen dos a cuatro veces más posibilidades de desarrollar esta patologia que las mujeres normales

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Es un transtorno relacionado con la obesidad, la hipertensión, el incremento de citocinas y la resistencia a la insulina

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Son necesarias las mediciones de lípidos y glucosa en ayuno para conocer si existe síndrome metabólico.

Medición de proteína C reactiva, fibrinógeno, ácido úrico, microalbuminuria y pruebas de función hepática

MANEJO

4. ¿QUÉ ACCIONES TERAPÉUTICAS SE DEBEN TOMAR?

El tratamiento debe orientarse a mejorar la resistencia a la insulina y al control integral de las patologías asociadas.

Para disminuir el riesgo cardiovascular tratamiento integral, la mayoría de las veces con apoyo farmacológico:◦ Control de la hiperglicemia en los diabéticos y de la

TA en los hipertensos.

OBESIDAD Reducción del peso y aumento de la actividad física, son la estrategia central del tx.

Meta: pérdida de 7-10% del peso corporal en 6 a 12 meses.

Recomendarse las modificaciones propuestas por el ATPIII : ◦ grasas saturadas < 7% de las calorías◦ aumento del consumo de ácidos grasos mono y

poliinsaturados◦ ingesta de 20-30 g/día de fibra.

El aumento de la actividad física colabora en la reducción del peso y de la TA, mejora la sensibilidad a la insulina y el control glucémico e incrementa el HDL. ◦ Actividad aeróbica moderada pero frecuente:

caminar todos los días 30-60 mins La restricción moderada de sodio puede provocar descensos de 5 y 2 mm Hg en la TA sistólica y diastólica, respectivamente.

No fumar y moderar la ingesta de alcohol. Resistencia a la insulina: Metformina

ANTIHIPERTENSIVOS

IECA y los ARA son de elección. Si la TA no logra controlarse puede adicionarse un

bloquedor de calcio o un diurético tiazídico a bajas dosis.

Los bloqueadores de calcio son metabólicamente neutros y constituyen una buena alternativa como segunda opción.

Los beta bloqueadores no están contraindicados en los pacientes con SM.

**pero debido a sus efectos adversos no se utilizan a menos de:◦ cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada.

DISLIPIDEMIAS

Estatinas solas o asociadas a ezetimibe. Si existe hipertrigliceridemia y HDL bajo, las

medidas no farmacológicas con dieta baja en CHO’S y alcohol, la reducción de sobrepeso y la promoción del ejercicio pueden ser suficientes.

Si no se logran los objetivos de triglicéridos <150 mg/dl y HDL >40 mg/dl:◦ terapia combinada: estatina con niacina de liberación

modificada o con un fibrato.