1

Elise Hooft en Selinde Moolenburgh; (juni 2006) NDT of MRP: Welke van de twee? Binnen slechts enkele minuten kan een volwassen mens compleet hulpbehoevend zijn. Er is een beroerte geweest, oftewel een cerebrovasculair accident (CVA). Het meest complexe orgaan van het lichaam is gestoord in haar functie. Juist de complexiteit van de hersenen zorgt ervoor dat er vele mogelijkheden zijn tot herstel. Over de plasticiteit van het brein is de een optimistischer dan de ander. Zo gelooft de een wel in herstelmogelijkheden van de aangedane zijde en lost de ander het op met een compensatoire benadering. Aan de hand van dit voorbeeld blijkt wel dat er verschillende neurologische inzichten en visies over het optimale herstel zijn. Dit heeft tot gevolg dat er een diversiteit aan revalidatiemethodes bij CVA-patiënten is ontstaan. Maar wat is nu de optimale revalidatiemethode? Een van die visies die de laatste tijd erg ter discussie staat is de Neurodevelopment Treatment (NDT). 13 juli 2005 stond er in Trouw een artikel met de titel “Revalidatiemethode na beroerte onnuttig”. Een titel die ons als fysiotherapeuten direct aanspreekt. Is de revalidatiemethode die wij op school leren dan niet effectief? En hoe kan deze methode die op zo’n grote schaal wordt toegepast opeens kwakzalverij zijn? Zo reageert professor Stam (neuroloog aan het AMC in Amsterdam) op de publicatie van Hafsteinsdottir1 als volgt: “ Ik heb NDT altijd al een kwakzalversmethode gevonden. Het gaat uit van de mechanismen die werken bij de motorische ontwikkelingen van kinderen. Het idee is dat patiënten na een beroerte zich op dezelfde manier kunnen ontwikkelen. Maar die mechanismen werken niet meer bij volwassenen. ” (Trouw, 13 juli 2005) De grote vraag die nu volgt is: Welk alternatief is er voor NDT? “Volgens het proefschrift van Thora Hafsteinsdottir bestaan er op dit moment nieuwere methodes die wel wetenschappelijk onderbouwd zijn. Voorbeelden daarvan zijn de Action Approach en de Movement Science Approach (MSA, ook wel de Motor-Relearning Principles genoemd).”2 Motor Relearning Programme MRP (concept Carr & Shepherd) heeft aan de ene kant een treffende overeenkomst met NDT. Beiden methodes stellen dat het zinvol is de hemiplegische kant van CVA-patiënten te oefenen. Daarnaast zijn er ook een aantal wezenlijke verschillen. De een spreekt over abnormale tonus en de ander over abnormale lengte van spieren. Beide methodes zijn op verschillende fysiologische modellen gebaseerd en hebben dus een andere benadering van revalidatie. Alvorens de effectiviteit van beide behandelmethodes te kunnen vergelijken is het zinvol beide methodes eerst te beschrijven; de neurofysiologische principes en de fysiotherapeutische benaderingswijze. Daarna wordt de benadering beschreven vanuit twee praktijkvoorbeelden: oppakken van een kopje en opstaan uit een stoel. Als op deze manier de theorie en de praktijk van beide revalidatiemethodes uiteengezet zijn, komt de volgende (hoofd)vraag aan de orde: Wat is het effect van oefentherapie volgens NDT of MRP bij de revalidatie van CVA-patiënten op de stroke-unit?

1 Hafsteinsdottir, T.B. et al.: Neurodevelopmental treatment after stroke: a comparative study. Utrecht: University of Utrecht, 2004, gepubliceerd In: J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, jrg. 76, juni 2005. 2 Klaucke, C.: Geen bewijs voor meerwaarde NDT. In: Nursing, jan. 2004.

2

Methode: Met behulp van elektronische databestanden (Pedro, JNNP online, Ingenta en Picarta) en via het handmatig natrekken van literatuur-verwijzingen, werden fysiotherapeutische interventiestudies bij de revalidatie van CVA patiënten verzameld. De volgende trefwoorden zijn bij het zoeken gebruikt: NDT, Bobath, CVA, stroke, MRP, “Motor relearning”, MSA, MSB, “fysiotherapie ndt”,”revalidatie CVA”. Zowel gerandomiseerde als niet-gerandomiseerde studies zijn geïncludeerd. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde Randomized Controlled Studies (RCT’s) werd beoordeeld met de Physiotherapy Evidence Database (PEDro)-scorelijst. De PEDro-score van de RCT’s werd bepaald door twee onafhankelijke onderzoek-sters (S.C.Moolenburgh en E.M.Hooft). Bij verschil in score overlegden de twee beoordelaars om tot een overeenstemming te komen.

3

NDT, waar is dit concept op gebaseerd? Bertha Bobath (fysiotherapeut) en Karl Bobath (neuroloog) konden zich de grondleggers van het NDT concept noemen (zie fig. 1).3 Een concept gebaseerd op het hiërarchisch model om CVA patiënten te revalideren. Figuur 13

Als student fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht leer je het NDT uit het handboek “Hemiplegie” van P. Davies (tweede herziende druk 2001). Dit boek is rijkelijk bedeeld met afbeeldingen en teksten waarin wordt aangegeven hoe therapeuten het beste hun handen kunnen gebruiken om selectieve bewegingen op een functionele manier te faciliteren. De theorie waarop dit boek gebaseerd is, is nog steeds afkomstig van de Bobath’s. ”In de 15 jaar na het schrijven van de eerste editie van Hemiplegie, zijn er boeiende vorderingen in het behandelen van de hemiplegie patiënt geboekt, waarmee ons nieuwe mogelijkheden worden geboden om patiënten te helpen zowel motorische als zintuiglijke problemen te overwinnen. Het zou professioneel niet verantwoord zijn deze ontwikkelingen niet te benutten, omdat niemand van ons volledig tevreden kan zijn met de resultaten van de revalidatie die met de huidige behandelmethoden worden bereikt.”4 De theorie waarop dit boek is gebaseerd, is van belang om te begrijpen waar dit wereldwijd toegepaste concept vandaan komt. “Er bestaat geen typerend hemiplegischbeeld, gekenmerkt door paralyse van bepaalde spieren, spastische houding van extremiteiten en uitval van de sensibiliteit, zoals sommige handboeken hardnekkig blijven schrijven en daarom bestaat er ook geen behandelvoorschrift dat voor alle patiënten geschikt is. Neurofysiologie is gebaseerd op steeds veranderende hypothesen, meestal voortkomend uit proeven met dieren of met mensen in een laboratoriumsituatie die weinig tot niets te maken hebben met iemands vermogen om in situaties van het dagelijks leven te functioneren.”4 P. Davies legt in de therapie de nadruk op het belang dat de patiënt als individu benaderd moet worden en dat daar het behandelplan vervolgens aan de hand van neurofysiologische principes op afgestemd moet worden. Dat de patiënt in eerste instantie niet meer vanuit neurofysiologisch oogpunt bekeken wordt, maar vanuit de patiënt als individu is een belangrijke omslag in de manier van het benaderen van de CVA patiënt. Dit blijkt ook uit het artikel van J.H.G. Halfens5 die het zelfs over een nieuwe methode heeft. Hij vergelijkt in zijn artikel de “oude” met het “nieuwe” NDT. “patiënten met een centraal neurologische aandoening worden tegenwoordig heel anders behandeld dan een aantal jaren geleden. Het NDT ontwikkelde zich van een in oorsprong practice-based methode, onderbouwd door de op dat moment geldende neurofysiologische opvattingen over herstel, tot een zowel een theory- based als evidence-based methode.” 5 De kritiek op NDT zou voortkomen uit onvoldoende inzicht in de ontwikkelingen die NDT de afgelopen jaren heeft doorgemaakt. 5 3 www.ndt-bobath.nl/concept.htm 4 Davies, P.M., Hemiplegie, Een handleiding voor het behandelen van de volwassen patiënt met een hemiplegie, tweede, geheel herziene druk, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001. 5 Halfens, J.H.G., De plaats van het NDT-concept binnen de neurorevalidatie: huidige aannamen en ontwikkelingen. In: Ned. Tijdschr. Fysiother., 114(6); 2004.

4

Om dit inzicht te verkrijgen is verdieping nodig in de ontwikkeling die de NDT heeft doorgemaakt sinds het echtpaar Bobath zo’n 50 jaar geleden aan de wieg stonden van dit concept. NDT “oude” stijl: In de jaren ’50 was de therapie gericht op het verbeteren van het motorisch functioneren. In eerste instantie werd de stoornis behandeld om daar uiteindelijk de functionaliteit mee te verbeteren. Herkenbaar in het “oude”ICF model was de volgende volgorde: Stoornis (zoals bijvoorbeeld de tonus)

funkties aktiviteiten participatie. Hierbij werd dus eerst op stoornisniveau gewerkt, om de volgende stappen, verbetering in funkties, activiteiten en participatie, te bereiken. De revalidatiemethode was gebaseerd op de hiërarchische organisatie van het brein.6 Binnen het hiërarchisch model correleren de organisatie van het zenuwstelsel met de manier waarop het zenuwstelsel ontstaan is met elkaar. Het centrale zenuwstelsel wordt in drie niveau’s verdeeld: archi-,paleo- en neo-niveau.6 Figuur 2: Model van Jackson6

Bij een intact zenuwstelsel functioneren de drie organisatieniveaus tegelijkertijd. De hogere niveaus besturen hierbij de lagere niveaus middels het feedback-feedforward principe zoals te zien in fig. 2. Na een CVA is deze besturing verstoord, een deel van de hersenen is beschadigd en zo kan bijvoorbeeld het neo-niveau aangedaan zijn en niet meer functioneren. Dit heeft dan tot gevolg dat het paleo- en het archi- niveau niet meer aangestuurd worden. Op basis van deze theorie word uitgegaan van 3 herstelfasen de acute slappe fase; de spastische fase en de fase van relatief herstel.4 Casus opstaan vanuit een stoel volgens NDT “oude” stijl: In de relatief slappe/ hypotone fase is het van belang dat de patiënt de romp kan stabiliseren wat gestimuleerd word middels verschillende stimulatie en facilitatie technieken. De patiënt zal in deze fase nog niet vanuit een stoel op kunnen staan. De onderste extremiteit wordt op het belasten voorbereid, middels stampen op de grond van de hiel en tevens wordt dorsaalflexie van de voet gestimuleerd. De patiënt wordt zich bewust van zijn hiel op de grond. Vervolgens kan de patiënt voorbereid worden op het gewicht nemen.4 Zodra de patiënt in de hypertone fase terecht komt is het belangrijk dat er geen tonus opgewekt wordt in de agonisten. De patiënt wordt eerst gestimuleerd middels facilitatie om het bekken selectief te kunnen bewegen en de romp goed op te kunnen strekken. Wanneer de patiënt zorgvuldig op het

6 Kerstens, H., NDT Basiscursus, Eindhoven; 2006.

Motor programs Neo niveau

Projection areas Paleo niveau

Segmental motor programs Archi niveau

Input outputs reflexen

5

belasten is voorbereid, wordt begonnen met het oefenen om volgens het normale bewegingspatroon tot stand te komen. Hierbij is het belangrijk dat voorkomen wordt dat het aangedane been in een extensie spasme komt. De patiënt moet symmetrisch tot stand komen, dit wordt gestimuleerd door de handen in de bit greep in de richting van een krukje beneden voor de patiënt te bewegen en op deze wijze het lichaamszwaartepunt boven de voeten te krijgen. Als dit met een krukje lukt, wordt het vervolgens zonder krukje en dus zonder steun geoefend (zie fig. 3). De therapeut begeleidt dit proces met behulp van approximatie op keypoints-of-control zoals bijvoorbeeld de heup, knie of schouder.4 Figuur 34

Tenslotte breekt fase van relatief herstel aan. De balans tussen agonisten en antagonisten begint zich te herstellen. De patiënt gaat weer selectief bewegen beginnend proximaal. De therapeut zal steeds minder gaan faciliteren, zodat de patiënt gestimuleerd wordt zo zelfstandig mogelijk te functioneren, mits de patiënt volgens het normale bewegingspatroon symmetrisch blijft bewegen. Het is essentieel dat de hemi-paretische zijde zoveel mogelijk wordt ingeschakeld en dat de reciproque inhibitie normaliseert, echter wel met beleid. Door te trainen op een te hoog inspanningsniveau zullen er namelijk ontremde patronen inslijpen. Reflexmatig bewegen en geassocieerde reacties dienen daarom ook voorkomen te worden. Alleen selectieve motoriek is toegestaan. Dit zal zoveel mogelijk op een dag door het multi-disciplinaire team herhaald worden om de hemiplegische zijde te blijven stimuleren. NDT is immers een 24-uurs benadering en op basis van veel herhalingen zal de opsta functie gestimuleerd worden tot een automatisme.4,7 NDT “nieuwe” stijl: De theory-based en evidence-based methode waar in het artikel van J.H.G. Halfens5 over wordt gesproken als zijnde de basis achter de “nieuwe” methode, blijkt wat minder duidelijk dan het artikel doet vermoeden. Dat er een ontwikkeling gaande is dat is duidelijk, maar wat die ontwikkeling precies inhoudt echter niet. Dat constateerde G. Kwakkel8 in zijn reactie op de ontwikkeling beschreven door J.H.G. Halfens5. Hij noemde het verwarrend: “Wat mij het eerste opviel aan het vernieuwde Bobath-

7 Kwakkel, G., Dynamica van het functionele herstel bij CVA-patiënten: effecten van bewegingstherapie nader geanalyseerd. In: Ned. Tijdschr. Fysiother., 111 (1); 2001. 8 Kwakkel, G., Het vernieuwde NDT-concept: een aantal antwoorden, maar nog veel vragen. In: Ned. Tijdschr. Fysiother., 114 (6); 2004.

6

concept was de globale en veelal vage formulering van de uitgangspunten inzake doel, plaatsbepaling, theorie en aanpak. Het vernieuwende van het NDT concept krijgt mijn inziens pas betekenis wanneer bij de overwegingen van de diverse denkmodellen duidelijke kaders zijn aangebracht, vooral omdat bij bepaalde handelingen in een gegeven context, het ene denkmodel nu eenmaal veel beter toepasbaar is dan het andere. Het is verwarrend dat binnen het nieuwe NDT concept oude uitgangspunten lijken te worden gehandhaafd zoals symmetrie, tonusregulatie en anderzijds wordt aangegeven deze niet als enige moeten worden geleerd.” 8 Waar is de “nieuwe”methode actueler toegepast dan in de NDT cursussen van dit moment? Op basis van de hand out van de NDT cursus 20066 is het mogelijk om de praktijk te vergelijken met de gegevens in het artikel van J.H.G. Halfens5. Volgens de cursus zijn het proces georiënteerd model, het systeemmodel en het biopsychosociaal model momenteel de drie modellen waar de NDT op gebaseerd is.6 Het systeem georiënteerde model (van Bernstein) en het proces georiënteerde model (van Smits Engelsman) zijn beide heterarchische modellen gebaseerd op de actie theorie. Smits-Engelsman onderscheidt in haar model van actie diverse processen en inperkingen om vaardigheden te analyseren5 (zie fig. 4). Ze gaan ervan uit dat het motorisch systeem zoekt naar de beste oplossing om de taak te volbrengen middels bewegingsstrategieën. Hogere centra hebben wel invloed op de lagere, maar controleren deze niet, wat een belangrijk verschil is met het hiërarchisch model.9 Binnen het procesgeoriënteerde model is het zenuwstelsel het middel om het doel te bereiken. Het zorgt voor adaptatie van effectorsystemen door steeds maar weer doel, actuele sensorische informatie, lichaamsactiviteit en veranderingen in de omgeving te vergelijken. Het word wel het open loop systeem genoemd. Na een CVA ligt volgens deze theorie het accent bij een problematische informatie verwerking en niet bij bijvoorbeeld het ontstaan van spasticiteit. Het gaat om de strategie in combinatie met de motoriek. Daarnaast wordt in het proces georiënteerde model ook rekening gehouden met cognitieve functies (zie fig. 4). Figuur 4: Model van Smits- Engelsman5

Bij het systeemmodel wordt verondersteld dat bewegingen niet centraal of perifeer gestuurd worden, maar dat ze ontstaan door zelforganisatie, door dynamische interactie tussen het neurale systeem, het

9 Smits-Engelsman, B.C.M. en Halfens, J.H.G., Bewegingsprogramma’s bij mensen met centraal-neurologische aandoeningen: welke benaderingswijzen?, Jaarboek fysiotherapie en kinesitherapie; 2001.

7

bewegingsapparaat en de omgeving. Gecoördineerde bewegingen worden gezien als functioneel onscheidbare actie en perceptie. Bewegingssynergieën ontstaan door de invloed van subsystemen op elkaar en de omgeving. De systeemtheorie gaat er vanuit dat leren komt door het te doen of te wel zelfreorganisatie. Je observeert niet de stoornissen, maar de beste oplossing van het brein voor deze stoornissen. Naast de observatie van de beweging is de context waarbinnen die beweging plaatsvindt even belangrijk.9 Figuur 5: Het Systeemmodel (Bernstein) 6

Het biopsychosociaal model (zie fig. 6) sluit aan bij de “nieuwe”manier van denken aangaande de NDT 2006. Het geeft de belangrijke ontwikkeling van het ICF model10 weer zoals het is toegepast. Participatie activiteiten functies neuroherstel. Volgens zowel Halfens5 als Kerstens6 is het methodisch handelen immers de leidraad voor het inventariseren van de mogelijkheden, beperkingen en eigenschappen van de patiënt. Figuur 6: Biopsychosociaal model (ICF – WHO)6 Casus opstaan vanuit een stoel volgens NDT “nieuwe” stijl: Bij NDT nieuwe stijl wordt eerst naar de hulpvraag van de patiënt gekeken. In dit geval blijkt de patiënt op te willen staan vanuit een stoel. Vervolgens wordt bekeken op welk niveau de patiënt functioneert. Hypothetisch gezien kan deze patiënt symmetrisch zitten in de stoel, en het gewicht naar de voeten verplaatsen. Hoe gebeurt dit? De patiënt kan nog niet symmetrisch het gewicht over beide voeten verdelen en zijn lichaamszwaartepunt naar voren bewegen. Hierop volgt de vraag waarom beweegt de patiënt op deze manier? Hypothetisch gezien bleek na onderzoek door de therapeut dat deze patiënt niet voldoende kracht bezit, niet selectief kan bewegen, verminderde propriocepsis en een hemi-inattentie heeft. De waarom verklaring gebaseerd op de NDT cursus hand-out 2006 van Kerstens6 blijkt stoornisgericht.

10 www.who.int/classification/icf

Taak

OmgevingPersoon

Functies en automatiesche eigenschappen

Aandoeningen, ziekten

Externe factoren

Activiteiten Participatie

Persoonlijke factoren

8

Tot slot moet hier het behandelplan op afgestemd worden. Volgens Kerstens6 moet bij het opstaan zo min mogelijk gebruik van facilitatie gemaakt worden. Het is belangrijk dat de patiënt zelf zijn probleemoplossend vermogen traint en daar zo min mogelijk bij gestoord wordt door de therapeut. Facilitatie wordt alleen toegepast op het juiste moment en in de juiste situatie. In deze situatie kan facilitatie gebruikt worden om de patiënt symmetrisch te laten opstaan, maar in eerste instantie kijk je hoever de patiënt zelf komt. Als er sprake zou zijn geweest van een extensiespasme in het been zijn zowel Halfens5 als Kerstens6 van mening dat de therapie niet primair meer gericht is op de gestoorde tonusregulatie, maar op het verbeteren van de houdingscontrole en bewegingscoördinatie. De behandeling zal uiteindelijk functioneel zijn, misschien echter eerst voorwaarden scheppend op stoornis niveau. De belangrijkste ontwikkeling binnen de NDT is het uitgangspunt van de therapie en niet het middel om het therapiedoel te bereiken. Het gaat erom dat vanuit de patiënt gekeken wordt in plaats vanuit de visie van de therapeut. De manier waarop de patiënt wordt behandeld is afhankelijk van de taak, de ernst en uitgebreidheid van de aandoening, de fase van herstel en leren en de persoonlijke leer- en copingstijl. Volgens Halfens5 ligt hierin de kracht “de therapeut zal rekening houden met verschillende factoren zoals: de invloed van de gestoorde functies en hun onderlinge samenhang, de taak en de omgevingseigenschappen, training en leerprincipes als mede de fase van herstel.” 5 De therapeut moet anticiperen op de situatie met het middel wat daar het beste bij past. Als dat betekent dat ook andere behandelmethoden (zoals constrained induced movement therapy of loopbandtraining met en zonder gewichtsondersteuning) gebruikt kunnen worden, is er dan nog wel sprake van een NDT? Zoals eerder vermeld veroorzaakt de “nieuwe” NDT enigszins verwarring. Een treffende reactie van Visser-Meily11 op het artikel van Halfens5 is als volgt: “Er is mijn inziens een nieuwe start nodig om te bewerkstelligen dat de verouderde uitgangspunten echt verdwijnen. Deze behandelmethode kan dan neurorevalidatie heten, maar dan zonder nadruk op de N, de D en T. Er moet voorkomen worden dat de oude methode onbewust aan de nieuwe wordt gekoppeld.” 11 De onduidelijkheid komt ook naar voren in de casus uitgewerkt volgens de “nieuwe” methode. Kwakkel8 vraagt zich in zijn reactie op Halfens5 af waarin het vernieuwde NDT concept zich onderscheidt van andere therapievormen, zoals de Motor Relearning Programme. Motor Relearning Programme, waar is dit concept op gebaseerd? “The unique contribution of physiotherapy to the rehabilitation of stroke lies potentially, in our view, in the training of motor control based on an understanding of the kinematics and kinetics of normal movement, motor control processes and motor relearning.” 12 In 1982 verscheen het eerste boek waarin het concept van J.H. Carr en R.B. Shepherd beschreven staat. Inmiddels is er een tweede editie uit 1987, waarin ook de ontwikkelingen op het gebied van biomechanics, motor relearning, neuroscience, cognitive psychology and human ecology zijn geïmplementeerd. Dit houdt in dat ook het in Australië ontwikkelde MRP onderhevig is aan veranderingen op het gebied van theoretische modellen. ‘Any theoretical model and the clinical practice that follows from it should be in a continual state of development.’ 12 Sinds 1987 zijn Carr en Shepherd dan ook niet gestopt met schrijven. Het meest recente boek is in 2003 uitgekomen met de titel: Stroke rehabilitation.13 Davies en Shepherd hebben eenzelfde therapeutische achtergrond. Ze zijn beiden in opleiding geweest bij de Bobath’s. Het verschil is echter dat Davies in haar boeken voortbouwt op het Bobath-concept, terwijl Carr en Shepherd zich ertegen afzetten vanwege de zwakke wetenschappelijke basis. Carr en 11 Visser-Meily, J.M.A., Voortschrijdend inzicht. In: Ned. Tijdschr. Fysiother., 114 (6); 2004. 12 Carr, J.H. en Shepherd, R.B., A motor relearning programme for stroke, second edition, Oxford: Butterworth-Heinemann; 1987. 13 Carr, J.H. en Shepherd, R.B., Stroke Rehabilitation, Guidelines for Exercise and Training to Optimize Motor Skill, Butterworth-Heinemann, 2003.

9

Shepherd vinden dat fysiotherapeuten zich meer moeten profileren als toegepaste bewegingswetenschappers die kundig zijn in het afleiden van klinische implicaties uit wetenschappelijk materiaal. Vandaar dat tegenwoordig ook de voorkeur uitgaat naar de naam Movement Science Approach (MSA). 14 MSA doet tevens beroep op biomechanische inzichten van de therapeut. Zo zijn biomechanische studies van functionele taken bij gezonde volwassenen belangrijk om de missende componenten in taken bij volwassenen met een hemiplegie te kunnen identificeren.13 (zie fig. 8) Neurologische achtergrond Niet de hogere delen van het zenuwstelsel (de hersenen), maar het doel en de context van de taak bepalen in de eerste plaats hoe de beweging er in termen van spier- en gewrichtscomponenten uit gaat zien. Achter deze taak- en contextspecifieke training steken inzichten over het heterarchische model van het zenuwstelsel.9 Carr en Shepherd (1987), Duncan (1991), Horak (1991), Shumway en Woollacott (1995) zijn therapeuten die richtlijnen voor bewegingsprogramma’s ontwikkelden op basis van theoretische uitgangspunten en modellen. (zie fig. 7) Figuur 79

Hieruit vormde zich de ‘moderne’ taakgerichte benadering in de neurologische revalidatie. De taakgerichte benadering is gebaseerd op het heterarchische systeemmodel. Dit model is herkenbaar uit het “nieuwe” NDT. (zie fig. 5) Carr en Shepherd schrijven in hun handboek A motor relearning programme for stroke niet over het systeemmodel. Wel is de taak- en contextspecifieke manier van training overeenkomstig met het systeemmodel. Daarnaast probeert de MRP ook in te spelen op de cognitieve vaardigheden van de persoon. Kortom de drie cirkels (omgeving, taak en persoon) zijn wel herkenbaar in het MRP maar niet zodanig beschreven als het systeemmodel (fig. 5). De volgende gedachte typerend voor de MRP komt voort uit het werk van Nikolai A. Bernstein, die tevens het systeemmodel heeft ontworpen: Tijdens het leerproces wordt het herhaaldelijk uitvoeren van een bewegingsvaardigheid als uitgangspunt genomen zonder dat daarbij de nadruk wordt gelegd op het precies herhalen van het bewegingspatroon. Het grote aantal vrijheidsgraden aanwezig in het lichaam (bijv. bewegingsassen in gewrichten) en in de omgeving (bijv. oneffenheden op het loopoppervlak) stelde Bernstein als 14 Lettinga, A.T. en Siemonsma, P., Leren van verschil Neuro Developmental Treatment en Motor Relearning Programme geanalyseerd. In: Ned. Tijdschr. Fysiother., 107 (2), 1997.

10

belangrijkste probleem voor bewegings-coördinatie.7 “Het vrijheidsgradenprobleem kan tot gevolg hebben a dat dezelfde bewegingshandelingen veelal verschillend worden uitgevoerd, b dat terugkoppeling belangrijk is voor een succesvolle bewegings-uitvoering en c dat bewegingsvaardigheden zoals lopen, traplopen en het oppakken van voorwerpen tijdens het revalidatieproces in verschillende omstandigheden dienen te worden getraind.” 7 MRP vergeleken met NDT Het adaptief en reorganiserend vermogen van beschadigde hersenen vormt een belangrijk leidraad bij de revalidatie volgens MRP. Carr en Shepherd halen een publicatie van Schiene et al. uit 1996 aan: “ Broadly speaking, two types of process have been suggested to underlie functional recovery from hemiparetic stroke: reorganization of affected motor regions and changes in the unaffected hemisphere. ”13 Kortom de NDT en het MRP delen de opvatting dat er plasticiteit in het brein mogelijk is als er gekeken wordt naar het herstel van de hemiplegische zijde. In de MRP teksten wordt echter uitgebreider ingegaan op wetenschappelijk materiaal zoals hierboven de publicatie van Schiene en co-auteurs. Zowel de NDT als de MRP delen ook dezelfde tegenstander; de methode van het compensatoir herstel. Deze methode benadrukt dat het brein is opgedeeld in verschillende afgebakende schorsgebieden met gespecialiseerde functies en dat de getroffen functies niet meer elders oproepbaar zijn. Omdat deze aanhangers van de compensatoire benadering pessimistisch zijn over de herstelmogelijkheden van de hemiplegie, steken ze geen energie in de training van de hemiplegische zijde. Het is beter om deze patiënten met behulp van compensatoire strategieën zo snel mogelijk zelfstandig te laten functioneren in het dagelijkse leven. Zowel de NDT als de MRP zijn optimistischer en stellen dat het wel zinvol is de hemiplegische zijde van CVA-patiënten erbij te betrekken. Het trainen van de hemiplegische zijde zal de plasticiteit van het brein stimuleren en het herstel op de lange termijn ten goede komen. Zo schrijven Carr en Shepherd in hun eerste boek: “Lack of success in rehabilitation may well stem from a failure to understand the long term ineffectiveness of the false ‘independence’ which results from a compensation with the intact side at the expence of recovery of the affected side.” 12 Het therapeutisch optimisme is echter alleen gerechtvaardigd als wordt voldaan aan de voorwaarden van een uitdagende omgeving, een vroege start en een consistente aanpak. Een uitdagende omgeving is zo ingericht dat de patiënt gestimuleerd wordt om de hemiplegische zijde op een normale manier in te schakelen. Dus zonder het aanbieden van hulpmiddelen zoals een papegaai boven het bed, beugels aan de muur of een kruk om op te steunen wat juist het gebruik van compensatoire strategieën stimuleert.13 Carr en Shepherd schrijven in tegenstelling tot Davies niet in termen van spasticiteit en massa-synergieën. In plaats daarvan gebruiken zij termen als contracturen en overactiviteit van spieren. Ze hebben het dan ook niet over indeling in herstelniveaus op het gebied van massasynergieën of zoals het oude NDT in slappe of hypertone fasen, maar praten over een Motor Assessment Scale (M.A.S; eenvoudige indeling om motorisch niveau en herstel te scoren in een zespuntsschaal). De zes punten worden met name ingedeeld op basis van elementen; zonder hulp en ongesteund en alleen met dat lichaamsdeel bewegen waar dat voor die beweging nodig is, hulp van buitenaf en hulp van eigen niet-hemiparetische zijde. Volgens Carr & Shepherd ontstaan contracturen bij CVA patiënten vooral door inactiviteit en slechte gewoonten. CVA patiënten zijn namelijk spontaan geneigd de aangedane zijde met de niet-aangedane zijde te compenseren. Daarnaast zullen ze ook bepaalde spieren te krachtig aanspannen als er weer activiteit terugkomt. Deze overactiviteit ontstaat doorgaans in spieren die in een voordelige uitgangspositie verkeren, oftewel “ (…) those whose mechanical advantages are greatest (because of their shortened length), contracting persistently to the disadvantages of others.” 12 Contracturen en overactiviteit van spieren worden gekoppeld aan spierfysiologische inzichten over sarcomeeraantallen die zich aanpassen aan veranderingen in de functionele lengte van een spier. Spieren die door slechte gewoontevorming langdurig in een verkeerde positie verkeren, verliezen sarcomeren. Hierdoor worden de spieren korter en stijver. Deze afname van sarcomeren in verkorte spieren zou gepaard gaan met toename van het aantal sarcomeren in spieren die langdurig in een

11

verlengde positie verblijven. Deze veranderingen in sarcomeeraantallen zouden mede verantwoordelijk zijn voor de dysbalans in spieractiviteit bij CVA-patiënten. 13 De dysbalans voortkomend uit de abnormale lengte van spieren is dan ook een eerste punt van zorg. Omdat de contracturen in spieren worden toegeschreven aan inactiviteit en slechte gewoonten, gaat de voorkeur uit naar actieve training van spieren op een taak- en contextspecifieke manier. Dit betekent dat het MRP zo snel mogelijk na het CVA begint met trainen van functionele taken zoals opstaan uit een stoel, lopen, reiken, grijpen etc. Het ‘nieuwe’ NDT zal dit ook doen. Alleen in hoe de oefeningen aangeboden worden, verschillen de benaderingswijzen met elkaar. Volgens MRP moeten de oefeningen zo aangeboden worden dat de patiënt zelf de verkorte spieren in een verlengde positie brengt. Zie het voorbeeld van opstaan uit een stoel volgens het MRP concept. Actieve participatie van de patiënt in het leerproces is bij deze taak- en contextspecifieke training een belangrijke voorwaarde voor een goed resultaat. Het MRP doet daarom ook minder een beroep op de manuele vaardigheden van therapeuten en spreekt meer de cognitieve vaardigheden van patiënten aan. Manuele begeleiding van therapeuten zou patiënten meer inactief maken en zou daarom alleen toegepast moeten worden om patiënten een idee van de beweging te geven. Het aanspreken van de cognitieve vaardigheden van de patiënt is ook wat in het ‘nieuwe’ NDT in het model van actie (fig. 4) naar voren komt. Om patiënten bij het herleren van motorische vaardigheden meer inzicht te geven in wat er goed en fout gaat, waarom het fout gaat en wat er aan die fouten gedaan kan worden, raden Carr en Shepherd aan gebruik te maken van verbale instructie en visuele cues. “ A number of recent studies demonstrate that the person’s attentional focus can have a decisive influence on motor performance and learning (Wulf el al. 1999). It is important to decide what the patient should pay attention to during practice. Two methods of directing the focus of attention are demonstration (both live and recorded) and verbal instruction. ”13 Uit een observatie studie15 die Bobath-based therapy vergelijkt met MSB blijkt echter dat er geen significant (p>0,05) verschil is in het gebruik van manuele of cognitieve strategieën. Wel maakt MSB significant meer gebruik van gedetailleerde feedback en minder van sociale conversatie dan de Bobath-based therapy. Hieruit zou je kunnen veronderstellen dat MSB meer aanspreekt op cognitieve vaardigheden, maar in deze studie is daar dus geen bewijs voor. De studie is uitgevoerd op een stroke-unit met 22 patiënten. 12 patiënten die Bobath-based therapy en 12 patiënten die Movement Science-based therapy kregen werden gedurende 12 behandelingen door 3 therapeuten geobserveerd. Er waren een aantal significante verschillen tussen beide benaderingen gevonden. Zo maakt Bobath-based therapy meer gebruik van fysiotherapeutisch oefenmateriaal (p=0,02) en heeft daarnaast meer aandacht voor looptraining. MSB daarentegen maakt meer gebruik van objecten uit het dagelijks leven, zoals een kopje en een tafel (p=0,001), besteedt meer aandacht aan het trainen van zit tot stand komen, traint vaker missende componenten van een bewegingsvaardigheid (p=0,003) en betrekt familie meer in het gebruik van een verlengde uitgangspositie van spieren in ADL (p=0,03).14 Voor MRP-therapeuten zijn een aantal dingen van belang bij het geven van effectieve therapie:

- Op de hoogte blijven van de ontwikkelingen op bewegings-wetenschappelijk gebied. - De bewegingsuitvoering van de patiënt kunnen analyseren. - Het duidelijk kunnen uitleggen en demonstreren aan de patiënt. - Bruikbare feedback aan de patiënt kunnen geven. - Compensatoire bewegingsstrategieën kunnen herkennen en voorkomen. - Het gehele proces van revalidatie bekijken en de rol van zowel patiënt als familie bespreken. - Het integreren van rekken in dagelijkse activiteiten. - Zonodig gebruik maken van elektrische stimulatie (van paretische spieren) of EMG-feedback. - Het creëren van een optimale omgeving waarin de patiënt de kans krijgt gedurende de hele

dag te oefenen. - Het starten van een huiswerk-programma met een checklist. - Het creëren van een stimulerende omgeving waarin de patiënt gemotiveerd zal worden zowel

fysiek als mentaal te herstellen. - Het testen van de vooruitgang in motorisch functioneren van alledaagse bezigheden.12,13

15 Vliet, P.M. van, et al: Comparison of the content of two physiotherapy approaches for stroke. In: Clinical Rehabilitation, 15; 2001.

12

Opstaan uit een stoel volgens het MRP concept: Fysiotherapeuten die volgens het MRP een bepaalde beweging opnieuw aan de patiënt willen leren, ontleden deze beweging op de verschillende elementen. Je kunt het aanleren van een activiteit onderverdelen in 3 stappen. Stap 1 is het analyseren van de activiteit. Welke elementen spelen daarbij een rol? Stap 2 is het oefenen van de missende elementen. Stap 3 is dan het uiteindelijke oefenen van de activiteit. Een voorbeeld, om dit stappenplan te verduidelijken, is het opstaan uit een stoel. Stap 1: De patiënt zal niet effectief uit zijn stoel op kunnen staan voordat hij het naar voren brengen van zijn lichaamsgewicht vanuit zijn heupen heeft geoefend. Dit is een van de elementen bij het opstaan uit een stoel. In volgorde waarin het opstaan gebeurt, zijn de volgende elementen van belang: * Naar achteren plaatsen van de voeten. * Het naar voren komen van de romp door flexie in de heupen en met extensie in de nek en rug. * Het bewegen van de knieën voorwaarts. * Extensie van heupen en knieën bij het uiteindelijke staan. Analyse van het opstaan uit een stoel bij een gezonde volwassenen vrouw om de elementen die nodig zijn bij het opstaan in kaart te brengen:12,13 Figuur 812

13

Een of meer van de bovenstaande elementen zullen bij volwassen met een hemiplegie ontbreken tijdens het opstaan uit een stoel. Verkortingen zijn daar vaak de oorzaak van. Zo wordt bij het opstaan bijvoorbeeld de m. soleus van het aangedane been, die verkort is of de neiging heeft te verkorten, op lengte gebracht wanneer de patiënt erop wordt geattendeerd de aangedane voet voldoende ver naar achteren te plaatsen en de knieën in de vroege standfase iets naar voren te bewegen. “ Short (20s) stretch to a stiff muscle(s), done manually by patiënt or therapist, just prior to and during exercise. This can have the effect of preconditioning the muscle(s) through stress relaxation and decreasing stiffness (Vattanasilp et al. 2000) ”13 Is het nog niet goed mogelijk deze missende componenten op een actieve manier te trainen of zijn er al contracturen ontstaan, dan is langdurig (15-30 min.) passief rekken geïndiceerd. Stap 2: Het oefenen van de missende componenten: Daar waar de patiënt niet in staat is een taak volledig uit te voeren worden bepaalde essentiële bewegingscomponenten afzonderlijk geoefend. Als voorbeeld nemen we het verplaatsen van het lichaamsgewicht naar voren met flexie in de heupen, waarbij de knieën naar voren komen. Voorbeelden van instructies, die hierbij van belang zijn: ‘Beweeg je schouders naar voren en zet af met je voeten.’ Bij het naar voren bewegen van de schouders kan de patiënt van een tafel die voor hem staat gebruik maken om te leren hoe ver hij met zijn schouders naar voren moet komen om op te kunnen staan. ‘Zet meer af met je aangedane voet.’ Dit kun je stimuleren door de patiënt zonder gebruik makend van de handen op te laten staan. Zal hij namelijk gebruik maken van zijn niet-aangedane arm met afduwen van de stoelleuning, dan zal hij juist minder gewicht nemen op het aangedane been. ‘Kijk vooruit.’ Vermijd zinnen als ‘Leun voorover.’ en ‘Beweeg je hoofd naar je tenen.’ Door dit te zeggen moedig je de patiënt namelijk aan incorrect te bewegen. Bij deze uitleg valt op dat Carr en Shepherd uitgebreid beschrijven hoe therapeuten CVA-patiënten op een adequate manier kunnen instrueren bij het trainen van missende componenten. Dit in tegenstelling tot het handboek van Davies4 waarin juist veel afbeeldingen met uitleg staan hoe en waar te faciliteren. Stap 3: Het uiteindelijke oefenen van het opstaan uit een stoel: Indien de patiënt het opstaan uit een stoel nog niet kan, zijn er een aantal mogelijkheden om het opstaan toch trainen. Voorbeelden hiervan zijn:

- Het oefenen van het opstaan uit een stoel mag vergemakkelijkt worden door het gebruik van een hoge stoel.

- Patiënten die nog moeite hebben met het opstaan, kunnen bijvoorbeeld ook eerst het gaan zitten trainen (excentrische contractie van de extensoren). Zo probeert de therapeut toch de spiercontrole te trainen die ook nodig is voor de moeilijkere taak; het opstaan uit een stoel.

- De therapeut mag zo nodig helpen bijvoorbeeld met het plaatsen van de aangedane voet naar achter.

De bedoeling is de patiënt zoveel mogelijk actief te laten doen en feedback is hierbij belangrijk voor een succesvolle bewegingsuitvoering. De patiënt oefent het opstaan uit de stoel net zolang tot de patiënt het in elke gewenste situatie kan. Het opstaan uit de stoel dient dan ook in verschillende omstandigheden getraind te worden.

14

Effectiviteit van NDT en MRP nader onderzocht: “ Geen enkel neurologisch behandelconcept heeft een meerwaarde ten opzichte van een ander behandelconcept wat betreft het beïnvloeden van synergievorming, hand- en loopvaardigheid of ADL. Er bestaat matig bewijs dat stoornisgerichte behandelvormen, zoals Bobath, leiden tot een langere opnameduur. ” 16 Het matig bewijs is in het voordeel van activiteitengerichte behandelvormen. Maar wat is matig bewijs? Matig bewijs is gebaseerd op statistisch significante resultaten, gemeten in ten minste 1 RCT van hoge kwaliteit (PEDro score van 4 of meer) en ten minste 1 RCT van lage kwaliteit (3 punten of minder op PEDro) of 1 CCT van hoge kwaliteit.16 De RCT van hoge kwaliteit is de publicatie van Langhammer et al.17 (zie fig. 9), die MRP en Bobath vergelijkt in de acute fase van CVA. Hun voornaamste bevinding is het verschil in opnameduur tussen beide benaderingen. De patiënten die volgens de Bobath principes werden behandeld lagen gemiddeld 34 dagen in het ziekenhuis in tegenstelling tot de patiënten die volgens MRP werden behandeld en 21 dagen opgenomen waren. Dit is een verschil van 13 dagen in het voordeel van MRP. Naast het verschil in opnameduur was ook het motorisch functioneren in de MRP-groep significant beter dan in de NDT groep. Het motorisch functioneren is gescoord met de Motor Assessment Scale (MAS) en Sodring Motor Evaluation Scale (SMES) op drie verschillende momenten; 3 dagen na opname, 2 weken daarna en 3 maanden na het CVA. Bij de SMES wordt in tegenstelling tot de MAS gekeken naar wat de patiënt zonder hulp kan. Zowel in de MAS als in de SMES werd (op alle drie de meetmomenten) beter gescoord in de MRP groep. Echter uit de SMES bleek dat het verschil alleen significant was in onderdeel 2, die de armfunctie scoort. Een verklaring hiervoor is dat MRP meer dan NDT armactiviteiten traint tijdens het ongesteund zitten: “ In the MSB approach, training in the ‘sitting unsupported’ position was more frequent (p = 0,04). Cross-tabulation with other physical categories revealed that the patient was sitting unsupported whilst undergoing training of arm activities and sit-to-stand. ” 15 Maar de vraag is of je met een beter motorisch functioneren en een kortere opnameduur kunt zeggen dat MRP effectiever is dan NDT? “This study indicates that physiotherapy with task-oriented strategies, represented by the MRP, is preferable to physiotherapy with facilitation/inhibition strategies, such as the Bobath programme, in the rehabilitation of acute stroke patients of significant age. ” 17 De verklaring die Langhammer et al.17 geven voor het feit dat MRP beter scoort dan NDT is berust op het verschil tussen MRP die taak georiënteerd werkt en NDT die nog stoornisgericht werkt. Naast de publicatie van Langhammer et al.17 is er recent nog een RCT18 van hoge kwaliteit (zie fig. 9) naar de effectiviteit van beide benaderingen gedaan. Deze RCT18 is in 2005 gepubliceerd en heeft nog geen invloed gehad op de conclusie van van Peppen16 dat er matig bewijs is dat stoornisgerichte behandelvormen, zoals Bobath, leiden tot een langere opnameduur. Uit de RCT van van Vliet et al.18 blijkt dat er geen verschil is in opnameduur. “ There were no significant differences in number of days in hospital (U=1398, p=0,87) or place of discharge. (x2 = 4,88, p=0,08) ” 18 De RCT van Langhammer et al.17 is echter moeilijk te vergelijken met de RCT van van Vliet et al.18. Ten eerste omdat de intensiteit van de therapie bij beide RCT’s17,18 verschillend is geweest, evenals het moment van start van de therapie. “ Therefore, it may be the combination of early, more intensive treatment with the motor relearning principles that is more effective. ” 18 Ten tweede zijn er bij beide RCT’s verschillende meetinstrumenten gebruikt. En ten derde is het onderzoek van Langhammer et al.17 vijf jaar eerder uitgevoerd dan het onderzoek van van Vliet et al.18. Dat zou dus betekenen dat

16 Peppen, R.P.S. et al, Effecten van fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een beroerte: een systematisch literatuuronderzoek. In: Ned. Tijdschr. Fysiother., 114 (5); 2004. 17 Langhammer, B. en Stanghelle, J.K., Bobath or Motor Relearning Programme? A comparison of two different approaches of physiotherapy in stroke rehabilitation: a randomized controlled study. In: Clinical Rehabilitation, 14, 2000. 18 Vliet, P.M. van, et al: Comparison of Bobath based and movement science based treatment for stroke: a randomised controlled trial. In: Journal Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 76; 2005.

15

tussen beide onderzoeken17,18 vijf jaar ontwikkelingen binnen NDT zitten. Naar verwachting zal de NDT in het onderzoek van van Vliet et al.18 dan ook functioneler zijn dan in het onderzoek van Langhammer et al.17 Zou het daarom zijn dat van Vliet et al.18 een gelijke opnameduur vindt in tegenstelling tot Langhammer et al.17 die een langere opnameduur vindt voor het stoornisgerichte NDT? Volgens het onderzoek van Hafsteinsdottir1 (zie fig. 9) vertoont de meest gebruikte oefentherapie echter geen meerwaarde ten opzichte van conventionele oefentherapie. Dit onderzoek uitgevoerd onder een grote groep patiënten (n=324) laat geen significant verschil zien in opnameduur, functionele toestand, schouderpijn, depressie en kwaliteit van leven. De vraag is echter welke therapie is met welke therapie vergeleken? Wat is de conventionele therapie? Is dat de wijze van voor het NDT tijdperk, met veel tillen en trekken? 19 En met welke NDT is deze conventionele therapie vergeleken; met de oude of nieuwe NDT? Voor het antwoord op deze vragen hebben wij een kort interview20 met Thora Hafsteinsdottir gehouden. Zij geeft aan dat de conventionele therapie alles kan zijn behalve NDT. Dat houdt in dat de verpleegkundigen en de fysiotherapeuten niet NDT geschoold zijn en dus ook niet volgens de NDT principes werken. Alles behalve NDT mocht in de conventionele therapie gebruikt worden om bijvoorbeeld een transfer te maken. In haar vervolgonderzoek21 (zie fig. 9) heeft ze ook aangetoond dat ze inderdaad kan spreken van een niet-NDT groep die niet met NDT behandeld werd en een NDT groep die in ieder geval wel met NDT behandeld werd. Onze vraag is dan met welke NDT is de niet-NDT groep vergeleken; met de oude of nieuwe NDT? Zij geeft aan dat het onderzoek in 2000 is uitgevoerd en dat zij de NDT die op dat moment werd toegepast, onderzocht heeft. In hoeverre dat oude of nieuwe NDT is, is dus ook niet te zeggen.20 Deze onduidelijkheid is niet te wijten aan het onderzoek van Hafsteinsdottir, maar eerder aan de onduidelijkheid rond de ontwikkelingen binnen de NDT. C. Schueler22 (NDT-docent) geeft ook aan dat dat een van de valkuilen is geweest van NDT in de afgelopen jaren. De NDT heeft de ontwikkelingen te weinig naar buiten gebracht en weinig publicatie gedaan. De eerste publicatie die eigenlijk de ontwikkelingen samenvat is die van Halfens5 in 2004, waarin hij onderscheid maakt tussen de oude en de nieuwe NDT. Samengevat zijn er een aantal punten van kritiek op het ‘oude’ NDT: - er is voor de effectiviteit van NDT weinig klinisch bewijs, - het zou patiënten passiever maken door te veelgebruik te maken van “hands on” handelingen en weinig “hands off”, - NDT laat weinig vooruitgang zien in de thuissituatie, - de therapie is kostbaar, tijdrovend, arbeidsintensief en belastend voor verpleegkundigen. Tenslotte, stellen critici dat fysiotherapeuten die NDT toepassen weinig gebruik maken van wetenschappelijke kennis en dat NDT plaats zou moeten maken voor andere wetenschappelijk onderbouwde interventies. Ondanks deze kritiek is NDT in Nederland de meest gebruikte oefentherapie na een CVA. 1 Uit de bovenstaande kritiekpunten van Hafsteinsdottir1 wordt de indruk gewekt dat fysiotherapeuten werken op basis van verouderde denkbeelden. Denkbeelden gebaseerd op het hiërarchisch model met hands-on technieken om te faciliteren of te inhiberen en weinig functioneel richting de thuissituatie gedacht. De conclusie van Hafsteinsdottir: “ The NDT approach was not found effective in the care of stroke patients in the hospital setting. ” 1 is dan ons inziens ook vooral van toepassing op het stoornisgerichte NDT toegepast in 2000. Inmiddels zes jaar verder is het NDT steeds functioneler geworden. Zo schreef M. van der Beek23 (fysiotherapeute in het UMC op de stroke-unit) ons het volgende over de ontwikkelingen van de afgelopen jaren in het UMC:

19 Keeken, P. van, NDT: Kind en badwater, In: Tijdschrift voor neuroverpleegkundigen, 2004. 20 Interview met Thóra B. Hafsteinsdóttir PhD, Clinical Nursing Researcher UMC Utrecht, 15 mei 2006. 21 Hafsteinsdottir, T.B. et al: Is neurodevelopmental treatment used by physiotherapists in the care of stroke patients? In: Advances in Physiotherapy, 7; 2005. 22 Interview met Cecile Schueler, NDT-docent en fysiotherapeute in revalidatiecentrum ‘De Hoogstraat’ te Utrecht, 15 mei 2006. 23 E-mailcontact met Marijke van der Beek, fysiotherapeute UMC Utrecht op de stroke-unit, 16 mei 2006.

16

“De NDT methode heeft zich erg ontwikkeld de laatste jaren, en ook van mensen die de NDT aanhangen zullen de meeste inmiddels van mening zijn dat je functioneel moet oefenen. Ergens is het dus ook de vraag wat NDT precies is omdat de methode zich heeft ontwikkeld en met de tijd is meegegaan. Dat maakt het verhaal ook complex omdat de definitie van NDT eigenlijk moeilijk te stellen is. Wat is NDT precies? Dus het is best een ingewikkeld verhaal, met vele meningen van veel verschillende mensen, en niet voldoende duidelijkheid wat NDT nu precies inhoudt.” C. Schueler22 (NDT docent) kan bevestigen dat de mensen die de NDT aanhangen van mening zijn dat je functioneel moet oefenen, gebaseerd op de systeemtheorie van Bernstein, actie-theorie van Smits-Engelsman en het ICF model, zoals door ons beschreven in het ‘nieuwe’ NDT. Zij is van mening dat de naam ‘nieuwe’ NDT meer verwarring dan duidelijkheid schept en pleit dan ook net als G. Kwakkel8 voor een nieuwe naam. Zij willen in de toekomst spreken over neurorevalidatie CVA. Hiermee zou de onduidelijk wat NDT precies inhoudt moeten verdwijnen en de mogelijkheid moeten ontstaan voor een nieuwe start.

17

Figuur 9: overzicht onderzoeken + resultaten Titel artikel: Onder-

werp Beschrijving onderzoek:

Intensi-teit therapie

Resultaten: Pedro score

Meet instrumenten:

Comparison of Bobath based and movement science based treatment for stroke: a randomised controlled trial (Vliet, P.M. van, et al.; 2005) 18

Vergelij-king tussen MSB en Bobath tot 6 maanden na CVA.

Single geblindeerd RCT n = 120 Groep 1 – Bobath n = 60 Groep 2 – MSB n = 60

23 min. gemid-deld

Geen significant verschil in opnameduur. Geen significante verschillen op zowel motorisch als ADL zelfstandig functioneren tot 6 maanden na CVA

8 pun-ten

- Rivermead Motor Assessment - Motor Assessment Scale - Barthel index - 6 min. looptest - Ten hole peg test - Modified Ashworth Scale - Nottingham Sensory Assessment

Bobath or motor relearning programme? A comparison of two different approaches of physiotherapy in stroke rehabilitation: a randomized controlled study (Langhammer, B. en Stanghelle, J.K.; 2000) 17

Vergelij-king tussen MRP en NDT in acute fase.

Dubbel geblindeerd RCT n = 61 2 groepen Groep 1 – MRP n = 33 Groep 2 – Bobath n = 28

5 dagen per week mini-maal 40 min.

Opnameduur MRP 21 dagen versus NDT 34 dagen. Motorisch functioneren significant beter in de MRP-groep (MAS en SMES)

6 pun-ten

- Motor Assessment Scale - Barthel ADL index - Sodring Motor Evaluation Scale - Nottingham Health Profile - Duur ziekenhuis-opname - Gebruik hulpmiddelen - Vervolgtraject

Neurodevelop-mental treatment after stroke: a comparative study (Hafsteinsdottir, T.B. et al.; 2004) 1

Effect van NDT tot 1 jaar na CVA

Prospectief vergelijkend onderzoek, niet gerandomiseerd n = 324 Groep 1 – NDT n = 223 Groep 2 – niet NDT (conventional treatment) n = 101

NDT - 5 dagen per week Niet NDT- 4 dagen per week

Opnameduur, functionele toestand, schouderpijn, depressie en kwaliteit van leven geen significant verschil

n.v.t. - Modified Barthel Index - Center of Epidemiological Depression Scale (CES-D) - SF-36 - Visual Analogue Scale (schouderpijn)

Is Bobath-based therapy used by Physiotherapists in the care of stroke patients? (Hafsteinsdottir, T.B. et al.; 2005) 21

Kennis en vaardig-heden van Bobath therapeuten in zieken-huizen

Prospectief beschrijvend onderzoek, n = 38 Groep 1- NDT n =19 Groep2 – niet NDT n = 19

- 14 van de 19 Bobath therapeuten gebruikten daadwerkelijk de Bobath principes. (74%) 10 van de 13 niet-Bobath therapeuten gebruikten ook daadwerkelijk geen Bobath-principes (77%)

n.v.t. 1. vragenlijst over gevolgde Bobath-scholing. 2. Casus van een CVA patiënt en vragen hoe te (be)handelen.

Comparison of the content of two physiotherapy approaches for stroke (Vliet, P.M. van, et al.; 2001) 15

Overeen-komsten en verschillen tussen MSB en Bobath op een stroke unit

Vergelijkend observatie onderzoek n = 22 Groep 1- MSB n = 12 Groep 2- Bobath n = 12

3 behan-delingen van 20 minuten zijn opgeno-men op video.

Significante verschillen Bobath versus MSB.: Bobath groep meer aandacht voor looptraining, meer gebruik van oefenmateriaal en hulp van een assistent. MSB groep meer aandacht voor het trainen van zit tot stand, meer gedetailleerde feedback en gebruik van alledaagse voorwerpen.

n.v.t. • Observatielijst van fysieke vaardigheden van de patiënt en handelingen van de therapeut.

• Observatielijst van de communicatie tussen therapeut en patiënt

• Observatielijst van gebruikte materialen

18

Conclusie en discussie: In dit artikel hebben wij getracht, om doormiddel van een vergelijkend literatuuronderzoek, duidelijkheid te krijgen over het effect van NDT en MRP bij de revalidatie van CVA-patiënten op een stroke-unit. Dit bleek moeilijker dan gedacht omdat er ten eerste veel onduidelijkheden zijn omtrent de veranderingen binnen het NDT. Daarnaast zijn er echter maar twee RCT’s17,18 gedaan naar het effect van Bobath versus MRP therapie in ziekenhuizen. Dit waren wel twee RCT’s van hoge kwaliteit, maar twee zijn wel erg weinig om een evidente uitspraak te kunnen doen over het effect van NDT versus MRP. Toch hebben wij verschillende constateringen kunnen doen op basis van de verschillende artikelen, onderzoeken (zie fig. 9) en interviews met zowel praktijk- als onderzoeksmensen. Allereerst hebben wij bevonden dat er een discrepantie is in het effect van oefentherapie volgens Bobath of MRP. Langhammer et al.17 vindt een significant verschil in opnameduur, waar van Vliet et al.18 een vergelijkbare opnameduur vindt. Hieruit blijkt geen eenduidig voordeel voor een van beide behandelmethodes. Echter beperkt deze conclusie zich tot MRP in vergelijking met Bobath therapie. Daar rijst vrijwel direct het eerste discussiepunt uit naar boven; "Wat wordt onder de Bobath therapie, zoals genoemd in de artikels, precies verstaan?" “Is dat de ‘oude’ NDT zoals door ons beschreven? De onderzoeken zouden in die zin dan niet meer representatief zijn, gezien de huidige uitgangspunten. Of is dat de NDT die met zijn tijd mee is gegaan richting het functionele? Kortom: Verstaan beide RCT’s17,18 wel hetzelfde onder Bobath therapie? En wat wordt verstaan onder MRP? Van Vliet et al.18 zegt daarover in haar discussie het volgende: “ Motor relearning treatment was based on a text from 1987, whereas we used more recent publications. BB treatment was also based on more publications than in the previous study ” Op het moment van onderzoek van van Vliet et al.18 in 2005 is de NDT ongetwijfeld functioneler geweest dan op het moment van onderzoek van Langhammer et al.17 in 2000. Is de discrepantie in het verschil in opnameduur dan niet logisch? De meerwaarde van het functioneel oefenen is echter allang uit wetenschappelijk onderzoek gebleken. “ Training van patiënten met een CVA blijkt taakspecifiek te werken en generaliseert nauwelijks naar andere (niet direct getrainde) vaardigheden. Na analyse van meer dan 150 gepubliceerde gerandomiseerde effectonderzoeken (RCT’s) valt te constateren dat er nauwelijks studies bestaan waarbij effecten van de behandeling generaliseren naar een vaardigheid die niet direct in de behandeling is getraind (specificiteit van behandeleffecten). In gecontroleerd effectonderzoek blijken op deze wetmatigheid vrijwel geen uitzonderingen te zijn. De bevindingen suggereren dat de training zoveel mogelijk gericht moet zijn op het (her)leren van vaardigheden die voor het dagelijkse leven van de patiënt relevant zijn. Het principe van specificiteit van behandeleffecten beperkt zich niet tot de bewegingshandeling zelf, maar heeft evenzeer betrekking op de omgeving (of ‘context’) waarin de bewegingshandeling wordt uitgevoerd. ” 24 De NDT werd door Hafsteinsdottir1 terecht bekritiseerd en dat is de winst. Er is op deze manier ruimte geschapen voor discussie en verandering binnen de neurorevalidatie. De neurorevalidatie maakt op dit moment een enorme ontwikkeling door en het is daarbij uiterst belangrijk om scherp te blijven en goed te blijven communiceren met de diverse disciplines zoals verpleegkundigen en artsen. Hafsteinsdottir20

gaf al aan dat er in de toekomst een richtlijn ‘Beroerte’ voor verpleegkundigen uit zal komen net zoals die op dit moment al voor fysiotherapeuten bestaat.24 Dat de ‘nieuwe’ NDT nog niet nader wetenschappelijk onderzocht en beschreven is, zorgt al met al voor veel discussie. Er zal door een team van wetenschappers en praktijkmensen één lijn getrokken moeten worden binnen de behandeling van CVA patiënten, waardoor meer duidelijkheid en opheldering zal komen. "Ik denk dat het voor de gehele neurorevalidatie goed zou zijn om, met hulp van wetenschappers en praktijkmensen, een nieuwe behandelmethode te beschrijven en deze regelmatig bij te stellen.” 11 aldus J.M.A. Visser – Meily. Dit is tevens wat G. Kwakkel8 aangeeft: " Probeer het vernieuwde NDT- concept nog beter aan te laten sluiten bij de vigerende kennis die voortkomt uit fundamenteel en toegepast wetenschappelijk onderzoek Probeer de geloofwaardigheid

24 Peppen, R.P.S. et al: KNGF-richtlijn Beroerte. Supplement bij Ned. Tijdschr. Fysiother., jrg. 114, nr. 5, 2004.

19

van het concept binnen de geneeskunde te versterken door te investeren in onderzoek en het concept toetsbaar te maken in getal en maat." 8 En P. van Keeken19 die daar ook zo over denkt:"Zorgvuldig beheer van het NDT concept, bijvoorbeeld in de vorm van publicaties en uniforme scholing." 19 Hieruit blijkt wel: Duidelijkheid is een pre voor het vervolg van NDT. Naar onze verwachting zal de ene behandelmethode niet meer effectiever zijn dan de andere. In de toekomst zal het zo kunnen zijn dat er geen sprake meer zal zijn van "MRP of NDT welke van de twee?" Maar NDT MRP twee in 1. Beide zijn namelijk zo naar elkaar toegegroeid dat zowel MPR al NDT therapeuten taakgeoriënteerd en aangepast op de individuele patiënt aan de slag zullen gaan. Aan de andere kant is het nu tijd voor een nieuwe start binnen de revalidatie van CVA patiënten. We weten van C. Schueler22 (NDT-docent) dat er inmiddels een vakgroep is ontstaan die het vervolg van NDT onderzoekt. Deze vakgroep zal in 2007 weer met nieuwe cursussen komen en dan niet genaamd ‘nieuwe’ NDT, maar onder de nieuwe naam: neurorevalidatie CVA. Dit zal een eerste stap op weg zijn naar duidelijkheid, waar juist nu zo’n behoefte aan is. Een tweede stap nog verder in de toekomst zal misschien een verbijzondering neurorevalidatie zijn. Want naast neurorevalidatie CVA, kunnen ook neurorevalidatie Parkinson en neurorevalidatie MS ontstaan. Op deze manier zou je neurotherapeuten krijgen, die nadat ze hun verbijzondering hebben gevolgd, geaccrediteerd moeten blijven en zodoende op de hoogte zijn van de ontwikkelingen binnen hun vakgebied; de neurorevalidatie.

20

Literatuur: 1 Hafsteinsdottir, T.B. et al.: Neurodevelopmental treatment after stroke: a comparative study. Utrecht: University of Utrecht, 2004, gepubliceerd In: J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, jrg. 76, juni 2005. 2 Klaucke, C.: Geen bewijs voor meerwaarde NDT. In: Nursing, jan. 2004. 3 www.ndt-bobath.nl/concept.htm 4 Davies, P.M., Hemiplegie, Een handleiding voor het behandelen van de volwassen patiënt met een hemiplegie, tweede, geheel herziene druk, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001. 5 Halfens, J.H.G., De plaats van het NDT-concept binnen de neurorevalidatie: huidige aannamen en ontwikkelingen. In: Ned. Tijdschr. Fysiother., 114(6); 2004. 6 Kerstens, H., NDT Basiscursus, Eindhoven; 2006. 7 Kwakkel, G., Dynamica van het functionele herstel bij CVA-patiënten: effecten van bewegingstherapie nader geanalyseerd. In: Ned. Tijdschr. Fysiother., 111 (1); 2001. 8 Kwakkel, G., Het vernieuwde NDT-concept: een aantal antwoorden, maar nog veel vragen. In: Ned. Tijdschr. Fysiother., 114 (6); 2004. 9 Smits-Engelsman, B.C.M. en Halfens, J.H.G., Bewegingsprogramma’s bij mensen met centraal-neurologische aandoeningen: welke benaderingswijzen?, Jaarboek fysiotherapie en kinesitherapie; 2001. 10 www.who.int/classification/icf 11 Visser-Meily, J.M.A., Voortschrijdend inzicht. In: Ned. Tijdschr. Fysiother., 114 (6); 2004. 12 Carr, J.H. en Shepherd, R.B., A motor relearning programme for stroke, second edition, Oxford: Butterworth-Heinemann; 1987. 13 Carr, J.H. en Shepherd, R.B., Stroke Rehabilitation, Guidelines for Exercise and Training to Optimize Motor Skill, Butterworth-Heinemann, 2003. 14 Lettinga, A.T. en Siemonsma, P., Leren van verschil Neuro Developmental Treatment en Motor Relearning Programme geanalyseerd. In: Ned. Tijdschr. Fysiother., 107 (2), 1997. 15 Vliet, P.M. van, et al: Comparison of the content of two physiotherapy approaches for stroke. In: Clinical Rehabilitation, 15; 2001. 16 Peppen, R.P.S. et al, Effecten van fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een beroerte: een systematisch literatuuronderzoek. In: Ned. Tijdschr. Fysiother., 114 (5); 2004. 17 Langhammer, B. en Stanghelle, J.K., Bobath or Motor Relearning Programme? A comparison of two different approaches of physiotherapy in stroke rehabilitation: a randomized controlled study. In: Clinical Rehabilitation, 14; 2000. 18 Vliet, P.M. et al: Comparison of Bobath based and movement science based treatment for stroke: a randomised controlled trial. In: Journal Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 76; 2005. 19 Keeken, P. van, NDT: Kind en badwater, In: Tijdschrift voor neuroverpleegkundigen, 2004. 20 Interview Thóra B. Hafsteinsdóttir PhD, Clinical Nursing Researcher UMC Utrecht, 15 mei 2006. 21 Hafsteinsdottir, P.M. et al: Is neurodevelopmental treatment used by physiotherapists in the care of stroke patients? In: Advances in Physiotherapy, 7; 2005. 22 Interview Cecile Schueler, NDT-docent en fysiotherapeute in revalidatiecentrum ‘De Hoogstraat’ te Utrecht, 15 mei 2006. 23 E-mailcontact met Marijke van der Beek, fysiotherapeute UMC Utrecht op de stroke-unit, 16 mei 2006. 24 Peppen, R.P.S. et al: KNGF-richtlijn Beroerte. Supplement bij Ned. Tijdschr. Fysiother., jrg. 114, nr. 5, 2004. Overige gebruikte literatuur: Carr, J.H. en Shepherd, R.B., Neurological Rehabilitation: Optimizing Motor Performance, Butterworth-Heinemann, Oxford; 1998. Lettinga, A.T., Eerst analyseren, dan meten: over de rol van theorie in effectonderzoek. In: Ned. Tijdschr. Fysiother., 111 (2), 2001. Vogel, M.J., Inhoudelijk debat of politiek steekspel? In: Fysiopraxis. Jrg. 15, mrt 2006.