Stadsplateau 1

3521 AZ Utrecht

Postbus 2518

6401 DA Heerlen

T 088 120 50 00

F 088 120 50 01

www.igz.nl

Inlichtingen bij

Mevrouw …

ri.utrecht@igz.nl

Ons kenmerk

2017-2051074/V2000803/…/…

Bijlage

1

6 november 2017

Pagina 1 van 5

> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen

MC Slotervaart

T.a.v. mevrouw M. Tichem,

lid raad van bestuur

Postbus 90440

1006 BK AMSTERDAM

Datum 26 september 2017

Onderwerp Verslag Focusbezoek Dagbehandeling 20 juli 2017

Geachte mevrouw Tichem,

In het kader van risicotoezicht bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg

(hierna: de inspectie) op 20 juli 2017 een onaangekondigd bezoek aan het MC

Slotervaart.

De inspectie bezocht de afdeling; 9A snijdende dagbehandeling. Het van

toepassing zijnde toetsingskader is gebaseerd op onderdelen uit relevante

richtlijnen1.

Op de afdeling sprak de inspectie met een verpleegkundige, de leidinggevende

van de dagbehandeling, een algemeen chirurg, een arts-assistent en een

anesthesioloog, tevens medisch manager OK. Daarnaast heeft zij een aantal

dossiers en/of protocollen ingezien.

In de bijlage vindt u de resultaten van dit bezoek met een korte toelichting.

Conclusies en maatregelen

De inspectie concludeert dat het MC Slotervaart op de getoetste onderdelen

grotendeels voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. Op de onderdelen

waarop niet voldoende wordt gescoord, verwacht de inspectie dat u maatregelen

treft. De inspectie ziet in haar reguliere toezicht toe op de borging van de

verbetermaatregelen. Een onaangekondigd bezoek kan hier onderdeel van zijn.

Vervolg

Uw reactie op het concept verslag is verwerkt, waarna het verslag is vastgesteld.

De inspectie heeft het voornemen het verslag openbaar te maken via de website

www.igz.nl. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling. De

onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt.

Met vriendelijke groet,

Mevrouw …, inspecteur

Mevrouw …, senior inspecteur

1 Richtlijnen: ‘Het preoperatieve traject (2010)’, ‘Het postoperatieve traject (2013)’, ‘Overdracht van

medicatie gegevens in de keten (2008)’,

Handreiking ‘Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010)’,

Standpunt KPMG ‘Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen (2010)’, Standpunt NVA ‘Electieve ingrepen in kleine locaties (2012)’

Ons kenmerk

2017-2051074/V2000803/…/…

Datum

26 september 2017

Pagina 2 van 5

Bijlage 1 Resultaten onaangekondigd inspectiebezoek

ALGEMEEN

1a Afbakening zorgaanbod. Er is een profiel van de afdeling met daarin: 1. afbakening van de patiëntenpopulatie (w.o. leeftijdsgrens <16-18, ASA-klasse)

2. Afbakening van de specialismen voor wie patiënten komen in de dagbehandeling (welke ingreep) 3. Openingstijden (en eindtijd van de behandelingen)

1b Deze afspraken zijn schriftelijk vastgelegd.

2 Procedure rond opname.

Opnamecriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Beslissing arts (verantwoordelijkheidsverdeling arts-assistent/medisch specialist) tot opname in dagbehandeling 2. Informed consent van de patiënt dat opname in dagbehandeling plaatsvindt (onderzoek, anesthesie en

risico's) 3. Actueel en volledig medicatieoverzicht 4. Beschikbaarheid EVS (stavaza implementatie)

5. Vaststellen actuele gezondheidstoestand patiënt bij opname (in het bijzonder veranderingen na laatste POS) 6. >70 jaar: aandacht voor kwetsbare ouderen 7. Verificatie thuissituatie

3a Procedure bij verblijf. Is de postoperatieve (verpleegkundige) zorg schriftelijk vastgelegd op bijvoorbeeld type ingreep, kwetsbare ouderen?

3b Is (schriftelijk) vastgelegd dat nazorginstructies door de hoofdbehandelaar moeten worden genoteerd en door de verzorgende (lees: verpleegkundige) moeten worden nagekomen?

4 Procedure rond ontslag. Ontslagcriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Opstellen voorlopige ontslagbrief

2. Regelen ontslag medicatie/nazorg/leefregels 3. Akkoord ontslag uit ziekenhuis (operateur of arts-assistent) 4. Zijn er afspraken inzake eventuele overplaatsing naar verpleegafdeling gemaakt

Ons kenmerk

2017-2051074/V2000803/…/…

Datum

26 september 2017

Pagina 3 van 5

5a Procedure rond overdracht/ontslagbrief aan de huisarts. Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht/mutatieformulier aan de opvolgende zorgverlener gestuurd, met daarin duidelijk de naam en het

intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is.

5b De ontslagbrief is digitaal/per post verstuurd.

6 Procedure rond monitoring en sturing. Op geaggregeerd niveau is een controlefunctie gerealiseerd

voor monitoring en sturing (managementinformatie voor

verbetering kwaliteit en veiligheid: meten, weten, verbeteren) zoals onder andere: - Complicatie- en mortaliteitsregistratie - Aantal en reden (onverwachte) overplaatsingen - Inzicht in tijdigheid van versturen van de medische overdracht naar een opvolgende hulpverlener

Toelichting afbakening zorgaanbod

In de praktijk werkt het als volgt: bij betrokken medewerkers (artsen en

verpleegkundigen) is bekend welk chirurgisch specialisme, welke patiënten in

dagverpleging heeft.

De dagverpleging heeft 16 (chirurgische) bedden en nog twee kamers met

bedden/stoelen voor patiënten van oogheelkunde (onder andere staaroperaties).

De dagverpleging is maandag tot en met vrijdag open van 7:00-19:00 uur.

(1b) Bovenstaande afspraken zijn niet vastgelegd: afbakening van de

patiëntenpopulatie, noch de afbakening van de specialismen voor wie patiënten in

dagbehandeling komen, noch de openingstijden zijn beschreven.

Toelichting procedure rond opname

Bij de dagverpleging werkt men sinds een aantal maanden met stopmomenten

van opname tot ontslag van de patiënt; dit is ingebouwd in EZIS en wordt door

alle betrokkenen uitgevoerd en ingevuld (conform de pre-, per- en postoperatieve

richtlijn), inclusief dubbelcheck.

De chirurgisch specialist bepaalt op basis van de ingreep, medische

voorgeschiedenis, zorgzwaarte en ASA klasse of een patiënt in aanmerking komt

voor dagverpleging. Er wordt geen strikte leeftijdsgrens aangehouden. Indien de

chirurg twijfelt over wel/geen dagbehandeling, overlegt hij altijd met de

anesthesioloog en vice versa.

Voorafgaand aan de opname bezoekt een patiënt de POS voor de

anesthesiologische screening en de pre-operatieve verpleegkundige intake. De

medicatie wordt geïnventariseerd door de apotheek. Na de POS wordt definitief

besloten of een patiënt al dan niet in dagverpleging wordt opgenomen. De

afspraak is dat informed consent wordt vastgelegd. Kwetsbare ouderen gaan, bij

verhoogd risico op delier, altijd langs de geriater.

Toelichting bij verblijf

Op de dag van opname controleert de verpleegkundige de gegevens van de

patiënt en de actuele gezondheidstoestand van de patiënt ten opzichte van de

POS screening.

Ons kenmerk

2017-2051074/V2000803/…/…

Datum

26 september 2017

Pagina 4 van 5

Nadat de patiënt terugkomt van de OK, is in de verschillende protocollen

beschreven waar de verpleegkundige zorg uit moet bestaan. De chirurg geeft

indien nodig, nog mondeling instructies.

De anesthesioloog voert de medicatie post-OK niet in EVS in, maar schrijft deze

op een opdrachtvel2. De verpleegkundige noteert de pijnmedicatie ad hoc in het

EVS en tekent het hierin af. In verband met de medicatieveiligheid heeft het

voorkeur dat de medicatie door de anesthesioloog post-OK via EVS gaat, in plaats

van via het opdrachtenvel.

Toelichting procedure rond ontslag

Een actuele ‘Ontslagprocedure en criteria, dagbehandeling chirurgische patiënten’

is aanwezig. Ook is in het EZIS ingebouwd welke post-OK controles de

verpleegkundigen moeten uitvoeren. Voordat de patiënt met ontslag gaat, wordt

hij/zij altijd eerst gezien door de behandelend arts (chirurg) op de dagverpleging.

Als de patiënt aan het eind van de dag (na 19:00 uur) om welke reden dan ook

niet naar huis kan, kan de patiënt terecht op de chirurgische verpleegafdeling. Er

zijn geen bedden gereserveerd hiervoor, maar het kan in de praktijk altijd. Als de

patiënt alleen uit moet slapen en er is geen plek op de chirurgische

verpleegafdeling, dan wordt hij/zij geplaatst op de interne verpleegafdeling.

Overplaatsing naar de verpleegafdeling vindt drie à vier keer per week plaats

(oorzaak met name: uitloop OK programma, patiënt heeft veel pijn).

De patiënt krijgt patiënteninformatie op schrift mee over leefregels thuis,

voorgeschreven pijnmedicatie, een nieuwe afspraak en wat te doen bij problemen

thuis. Dit wordt genoteerd op een (geel) briefje dat de verpleging meegeeft. Op

dit briefje staat niet het telefoonnummer dat de patiënt kan bellen na sluitingstijd

van de dagverpleging. Welk nummer zij dan moeten bellen, staat weer in een

andere folder die de patiënt al eerder heeft gekregen. Dit kan verwarrend zijn

voor de patiënt.

Een dag na OK wordt door de verpleging altijd gebeld naar de patiënt. Het doel

hiervan is: navragen of alles duidelijk is voor de patiënt, of hij/zij nog vragen

heeft en er wordt gevraagd om feedback. De feedback wordt soms maar niet

structureel verwerkt/opgepakt. Ook wordt niet de uitkomst van het telefonische

gesprek genoteerd in het patiëntendossier, zodat deze medische en/of

verpleegkundige informatie niet beschikbaar is bij bijvoorbeeld plotselinge

heropname.

Toelichting procedure rondom overdracht

De ontslagbrief voor de huisarts wordt door de hoofdbehandelaar op dezelfde dag

digitaal verstuurd. Deze voorlopige ontslagbrief is in de praktijk bijna altijd de

definitieve ontslagbrief. De naam van de behandelend specialist en het

telefoonnummer van de afdeling zijn genoteerd in de brief.

Toelichting procedure rondom monitoring en sturing

De chirurgen bespreken een keer per twee maanden de complicatie- en

mortaliteitsregistratie.

2 Bij controle van het conceptverslag voegt de raad van bestuur het volgende toe: “half september 2017

wordt PDMS in gebruik genomen en kan medicatie digitaal vastgelegd worden. Op 8 december a.s. is de

HIX-implementatie afgerond en kan er in het EVS voorgeschreven worden. De voorbereidingen hiervoor zijn nu in volle gang”.

Ons kenmerk

2017-2051074/V2000803/…/…

Datum

26 september 2017

Pagina 5 van 5

De medisch manager OK gaf aan dat de opnameplanning een overzicht maakt van

het aantal en de reden van overplaatsingen en dit naar de medisch manager OK

stuurt.

Er is geen zicht op het wel of niet tijdig verzenden van de medische overdracht:

deze informatie wordt niet geaggregeerd en gebruikt als stuurinformatie.

De laatste maanden is sterk ingezet op het veiliger maken van het chirurgische

patiëntenproces (ook bij dagverpleging) door het invoeren van een zogenaamde

SURPASS (digitaal). Hierdoor wordt stap voor stap in het gehele proces

aangegeven wat er gedaan moet worden en door wie.

Dossieronderzoek (N=3) 1 2 3

Indicatiestelling √ √ √

BRMO/MRSA screening √ √ √

Besluit tot (opname in) dagbehandeling

vastgelegd (arts) √ √ √

Informed consent √ √ √

Actueel medicatie overzicht √ √ √

Allergieën/contra-indicaties √ √ √

Verificatie medicatie thuissituatie en

ontslagmedicatie

√ √ √

Akkoord ontslag

(voorlopige) ontslagbrief √ √ √

Contactpersoon en telefoonnummer van wie te bellen de eerste 24 uur

√ √ √

*Dag na ontslag nabellen? (optioneel) X X X

*Zoals hierboven aangegeven worden patiënten één dag na OK nagebeld, maar de

bevindingen worden niet genoteerd in het dossier of elders.