COMPLICATIES VAN ACUTE RHINOSINUSITIS EN HUN...

FACULTEIT GENEESKUNDE EN

GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2008 - 2009

COMPLICATIES VAN ACUTE RHINOSINUSITIS EN HUN PREVENTIE

Gudrun DECLERCQ

Promotor: Prof. Dr. Claus Bachert

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van

resultaten uit deze scriptie.”

Datum

(handtekening student (en)) (handtekening promotor)

(Naam student) (Naam promotor)

Gudrun Declercq Prof. Dr. Claus Bachert

Voorwoord

Bij het schrijven van deze scriptie hield ik steeds de volgende doelstelling indachtig. Het was

mijn intentie om van deze masterproef een review op te maken van het onderwerp die naast

een antwoord op de onderzoeksvragen verder ook een ruime context biedt over het

onderwerp. Daarnaast kan eenieder, met een minimum aan medisch-wetenschappelijke kennis

dit werk verstaan.

Ik dank in het bijzonder mijn promotor, Prof. Dr. Claus Bachert omdat hij mij alle

zelfstandigheid gaf bij het uitwerken van dit literatuuronderzoek.

Tevens wil ook ook enkele personen bedanken die me coachten en die een inhoudelijke

review van mijn onderzoek deden, zoals mijn moeder en Dr. Stephan Vlaminck.

Tenslotte dank ik enkelen, in het bijzonder Mevrouw Els Callens, die deze masterproef

hebben nagelezen op spelling en grammatica.

Gudrun Declercq, 2009.

Complicaties van acute rhinosinusitis en hun preventie: Inhoudstafel

Toelating tot bruikleen………………………………………………………………………………..-I-

Voorwoord……………………………………………………………………………………………-II-

Inhoudstafel…………………………………………………………………………………………..-III-

Abstract………………………………………………………………………………………………-1 -

1 Methodologie .............................................................................................................................. - 2 -

2 Inleiding ...................................................................................................................................... - 3 -

2.1 Algemeen............................................................................................................................. - 3 -

2.2 Karakterisering acute rhinosinusitis .................................................................................... - 3 -

2.2.1 Definities acute rhinosinusitis ..................................................................................... - 3 -

2.2.2 Epidemiologie ............................................................................................................. - 6 -

2.2.3 Anatomie en embryologie van neus en sinussen ......................................................... - 8 -

2.2.4 Pathofysiologie .......................................................................................................... - 10 -

2.2.5 Oorzakelijke en predisponerende factoren ................................................................ - 11 -

2.2.6 Diagnose .................................................................................................................... - 14 -

2.2.7 Therapie ..................................................................................................................... - 19 -

3 Resultaten van de literatuurstudie ......................................................................................... - 29 -

3.1 Algemeen........................................................................................................................... - 29 -

3.2 Epidemiologie ................................................................................................................... - 33 -

3.2.1 Incidentie ................................................................................................................... - 33 -

3.2.2 Mortaliteit en morbiditeit .......................................................................................... - 34 -

3.3 Beschrijving van de complicaties ...................................................................................... - 34 -

3.3.1 Orbitale complicaties (cfr. Fig.11) ............................................................................ - 34 -

3.3.2 Intracraniale complicaties .......................................................................................... - 37 -

3.3.3 Sinus cavernosus trombose (cfr supra: Fig.11 ) ....................................................... - 39 -

3.3.4 Botcomplicaties ......................................................................................................... - 39 -

3.4 Kenmerken van de populatie met gecompliceerde ARS ................................................... - 40 -

3.4.1 Zeldzaam voorkomen van complicaties .................................................................... - 40 -

3.4.2 Leeftijd en geslacht van de populatie met gecompliceerde ARS .............................. - 40 -

3.4.3 Bevorderende gastheerfactoren ................................................................................. - 41 -

3.4.4 Pathogenen ................................................................................................................ - 43 -

3.4.5 Verhoogd risico op intracraniale complicaties indien reeds orbitale complicatie…...-48-

3.4.6 De frontale sinus en de ontwikkeling van intracraniale complicaties……………….-49-

4 Discussie………………………………………………………………………………………..-49-

5 Conclusie……………………………………………………………………………………….-51-

6 Referenties……………………………………………………………………………………..-52-

- 1 -

Abstract Doelstelling. Acute rhinosinusitis (ARS) is een frequente aandoening in de ambulante

praktijk zowel bij kinderen als volwassenen. In de grote meerderheid van de gevallen kunnen

we ARS beschouwen als een zelflimiterende aandoening, waarbij het gebruik van antibiotica

afgeraden is. In zeldzame gevallen kunnen zich bij ARS gevaarlijke complicaties

ontwikkelen. Dit gebeurt meestal zeer vroeg in het verloop van de aandoening. De huisarts

heeft dan ook een belangrijke functie bij het herkennen van de alarmtekens en het dringend

doorverwijzen van deze patiënten. Daarom tracht dit werk een overzicht te geven van de

verschillende vormen en klinische alarmtekens van deze complicaties. Deze scriptie geeft een

samenvatting van de correcte aanpak van ARS en diens complicaties, waarbij een correcte

aanpak zowel bestaat uit het vermijden van antibioticaresistentie als uit het vermijden van

morbiditeit en mortaliteit tengevolge van complicaties van ARS.

Methodes. Dit werk baseert zich op wetenschappelijk onderzoek uit studies, meta-analyses en

systematische reviews gepubliceerd in de voorbije tien jaar in Europa en de Verenigde Staten.

Guidelines omtrent de therapie van ARS boden een basis ter bespreking van de aanpak van

ongecompliceerde ARS. Over de complicaties van ARS werden retrospectieve case-reports

naast elkaar gelegd. Allen waren gepubliceerd in de voorbije 10 jaar.

Resultaten. Het gebruik van antibiotica (AB) bij ARS wordt over het algemeen afgeraden, dit

gezien ARS meestal van virale oorsprong is. Bovendien kan het gebruik van AB leiden tot het

optreden van AB-resistente stammen (Goossens et al ‟05). Bij de meeste gevallen van ARS is

symptomatische therapie met o.v.v. pijnstilling en nasale corticosteroïden voldoende. Een

van de enige redenen tot dringende interventie met AB en chirurgie zijn de zeldzame maar

potentieel levensbedreigende complicaties van het oog en de hersenen van ARS, die zeer

vroeg in het verloop van de aandoening optreden. Predisponerende factoren (zoals

anatomische afwijkingen en immuundepressie) zijn bij deze verwikkelingen zelden aanwezig;

complicaties komen meestal voor bij vooraf gezonde patiënten. Daarom is het van kapitaal

belang dat de clinicus alarmsymptomen vroegtijdig herkent. Beduchte symptomen die een

onmiddellijke verwijzing voor opname behoeven, zijn ondermeer: periorbitaal oedeem, een

verplaatste oogbol, diplopie, oftalmoplegie, verminderde visus, ernstige unilaterale of

bilaterale frontale hoofdpijn, frontale zwelling, tekens van meningitis of focale neurologische

uitval.

Conclusie. Een vroege verwijzing en tijdige AB-therapie met chirurgische interventie zijn de

belangrijkste aandachtspunten bij de aanpak van complicaties van ARS. Interventie speelt tot

- 2 -

dusver een grotere rol bij het beperken van ernstige morbiditeit en mortaliteit van

verwikkelingen van ARS, bij gebrek aan bewezen mogelijkheden tot preventie.

1 Methodologie

Dit werk baseert zich op wetenschappelijk onderzoek uit studies, meta-analyses en

systematische reviews. Alle artikels werden gevonden door gebruik te maken van de online

databank PubMed. De meeste artikels waren elektronisch beschikbaar.Van enkele verkregen

we de papieren versie via de biomedische bibliotheek van UZ Gent.

Allereerst zochten we naar een recente en uitgebreide Europese consensus inzake diagnose,

therapie en complicaties van rhinosinusitis en nasale poliepen en naar de “European position

paper on rhinosinusitis” (Fokkens et al.,'07). Door het invoegen van zoektermen “acute

rhinosinusitis”, “therapy” en “diagnosis” en limits (reviews, practice guidelines, English,

gepubliceerd in de laatste 5 jaar) werden recente artikels gevonden over de behandeling van

ARS, zowel bij volwassenen (Rosenfeld,‟07) als bij kinderen (American academy of

pediatrics, ‟01). Deze boden een gepaste startbasis voor verdere exploratie van het onderwerp.

Verder zochten we enerzijds specifieker naar artikels over de bacteriële resistentie en het

antibioticagebruik in het algemeen en bij de bovenste luchtweginfecties (oa. Goossens et al

‟05, Anon ‟04a). Anderzijds zochten we specifieker met als termen “acute rhinosinusitis” in

combinatie met “complications”, “intracranial”, “orbital”, “prevention”, “therapy”. Op deze

manier vonden we voornamelijk retrospectieve case-reports over de complicaties van ARS.

Een greep uit deze studies vinden we terug in tabellen 4 en 5. Slechts één van deze case

reports combineert de resultaten van twee instituten (Clayman ‟91), alle overige zijn telkens

case-reports gepubliceerd in de voorbije 10 jaar, afkomstig van één enkel derdelijnsziekenhuis

in Europa of de Verenigde Staten.

- 3 -

2 Inleiding

2.1 Algemeen

Acute rhinosinusitis (ARS) is een frequente aandoening in de ambulante praktijk, zowel bij

kinderen als volwassenen, die begint als een banale verkoudheid (hier ook acute virale

rhinosinusitis of AVRS genoemd). In de grote meerderheid van de gevallen kan men ARS

beschouwen als een zelflimiterende aandoening, waarbij het gebruik van antibiotica afgeraden

is. Dit omdat het in de eerste plaats een viraal probleem is, waarbij AB dus geen baat hebben.

Bovendien kan het overmatig gebruik van AB leiden tot resistentieproblemen bij bepaalde

bacteriële stammen. In de eerste lijn wordt AVRS, post-virale rhinosinusitis en minder

frequent acute bacteriële rhinosinusitis (ABRS) klinisch gediagnosticeerd op basis van de

ernst en duur van bepaalde symptomen (cfr.2.2.1). De inleiding van dit werk bespreekt de

aanpak van deze niet-gecompliceerde ARS, d.w.z. ARS zonder duidelijke klinische

uitbreiding van de inflammatie buiten de paranasale sinussen en de neusholte op het moment

van diagnose. Hierbij is het vooral belangrijk om overconsumptie van antibiotica te

vermijden, gezien dit mogelijk resistentie en bijhorende therapeutische problemen in de hand

kan werken.

In zeldzame gevallen kunnen zich bij ARS gevaarlijke complicaties ontwikkelen. Dit gebeurt

meestal zeer vroeg in het verloop van de aandoening. De huisarts heeft dan ook een

belangrijke functie bij het herkennen van de alarmtekens en het dringend doorverwijzen van

deze patiënten. Daarom geeft dit werk een overzicht van de verschillende vormen en klinische

alarmtekens van deze complicaties. Verder gaan we via retrospectieve studies dieper in op de

kenmerken van de populatie en de pathogenen die bij complicaties betrokken zijn (cfr.

3.Resultaten). Op die manier geeft deze scriptie een samenvatting van de correcte aanpak van

ARS en diens complicaties. Onder een correcte aanpak verstaan we hier zowel het vermijden

van antibioticaresistentie als het vermijden van morbiditeit en mortaliteit tengevolge van

complicaties van ARS.

2.2 Karakterisering acute rhinosinusitis

2.2.1 Definities acute rhinosinusitis

Rhinitis en sinusitis, zijnde een inflammatie van respectievelijk de mucosa van de neus en de

neusbijholten, komen meestal samen voor omdat hun mucosae een continuüm vormen.

- 4 -

Daarom opteert men voor de term rhinosinusitis. Veel verschillende medische disciplines

stellen deze diagnose en door de grote verschillen in technische mogelijkheden voor diagnose

en behandeling is er nood om de definitie aan te passen naargelang de klinische setting

(Fokkens et al,‟07).

2.2.1.1 Definitie in de eerste lijn

Acute rhinosinusitis wordt in de eerste lijn gedefinieerd op basis van symptomen. Hierbij

doet men geen technische onderzoeken zoals radiologie en endoscopie.

Het ziektebeeld omvat het plots opkomen van twee of meer symptomen, waarvan één hetzij

neusverstopping hetzij neusloop (posterieure of anterieur nasale drip) is. De andere

symptomen zijn pijn of druk in het aangezicht en reukstoornissen. Deze symptomen zijn niet

langer dan 12 weken aanwezig. (Nadien spreekt men van chronische sinusitis.). Wanneer er

vier of meer episodes van ARS per jaar zijn en er tussen deze episodes symptoomvrije

intervallen zijn, spreek men van recurrente acute rhinosinusitis.

ARS kan viraal, bacterieel of allergisch in oorsprong zijn. Het onderscheid tussen virale en

bacteriële rhinosinusitis is belangrijk voor de behandeling. De grens tussen acute virale en

post-virale rhinosinusitis wordt echter arbitrair gesteld, namelijk aan de hand van de duur en

het verloop van de symptomen.

Men spreekt van acute virale rhinosinusitis (AVRS of ook "common cold" of verkoudheid)

indien de symptomen niet langer dan 10 dagen duren. Een gewone verkoudheid heeft een

virale oorzaak (vb. rhinovirus en influenzavirus) en geneest spontaan in de gezonde populatie

binnen een termijn van 5 à 10 dagen. Indien er een verergering van de symptomen optreedt na

5 dagen of de symptomen langer dan 10 dagen persisteren, spreekt men van een post-virale

rhinosinusitis. Aangezien uit de literatuur blijkt dat slechts 0.5 tot 2% van deze post-virale RS

gecompliceerd zijn door een bacteriële surinfectie (dan spreken we van een acute bacteriële

rhinosinusitis of ABRS), kunnen we stellen dat er nog andere voorbeschikkende en niet-

infectieuze factoren bestaan om de evolutie van een AVRS naar een post-virale RS te

induceren (Fokkens et al, „07).

- 5 -

Fig. 1: classificatie van acute

rhinosinusitis. ARS: acute rhinosinusitis,

AVRS: acute virale rhinosinusitis of

verkoudheid, ABRS: acute bacteriële

rhinosinusitis.

2.2.1.2 Definities in de tweede en derde lijn

Acute rhinosinusitis wordt in deze setting gediagnosticeerd op basis van de symptomen (cfr.

definitie 1e lijn) met daarbij endoscopische en/of CT bevindingen. De symptomen betreffen

dezelfde als in de eerste lijn, maar de kliniek wordt hier nog aangevuld met technische

onderzoeken. Enerzijds kan men opteren voor endoscopie, waarbij volgende bevindingen

diagnostisch belangrijk zijn: aanwezigheid van poliepen en/ of mucopurulente slijmen vanuit

de middenste meatus en/of oedeem/mucosale obstructie in de middenste meatus. Anderzijds

kan een CT-scan uitgevoerd worden, waarbij men mucosale veranderingen in het ostiomeatale

complex en/of de sinussen ziet. In de praktijk worden beide onderzoeken echter vaak

gecombineerd.

sympt< 12w:

ARS

<10d: AVRS

>10d of verergerend na

5d: postvirale RS

0.5-2%: bacteriële

surinfectie: ABRS

- 6 -

2.2.2 Epidemiologie

Acute rhinosinusitis is een van de meest frequente bovenste luchtweginfecties (BLWI) in de

ambulante praktijk. In de Verenigde Staten hoort het bij de 10 frequentste aandoeningen die

behandeld worden in de eerste lijn, en is het de vijfde frequentste reden voor het

voorschrijven van antibiotica. Zo zou ARS verantwoordelijk zijn voor 9% en 21% van alle

AB-voorschriften bij respectievelijk kinderen en volwassenen (Engels et al ‟00, Fokkens et al

‟07). Antibiotica zouden voorgeschreven worden in 85 tot 98% van alle ARS behandeld in de

eerste lijn (Anon et al ‟04b). Nochtans zijn in de overgrote meerderheid der gevallen

antibiotica niet genoodzaakt gezien de hoge spontane resolutiegraad, geschat op 66% van de

ARS-diagnoses (Merenstein et al ‟05).

De incidentie van een gewone verkoudheid (of AVRS), die als frequentste trigger tot post-

virale RS en ABRS wordt beschouwd, is zeer hoog. Men schat dat volwassenen 2 à 5

verkoudheden per jaar doormaken, terwijl dit aantal bij kinderen tot 7 à 10 kan oplopen.

Kinderen die tijd in de crèche doorbrengen tonen vaak een nog hogere frequentie. De

piekleeftijd van ARS bij kinderen ligt tussen 2 en 6 jaar omwille van de immature immuniteit.

Bij deze kinderen ziet men tevens een seizoensgebonden tendens waarbij men een

TABEL 1: Definities acute rhinosinusitis (ARS) in de 1e en 2e lijn. Bron: Fokkens et al, ‘07

1e lijn ARS 2e en 3e lijn ARS

Plots opkomen van ≥2 symptomen: - Zeker 1 van de volgende:

- neusverstopping - neusloop (anterieur en/of

posterieur) - ± druk/pijn in het aangezicht

- ± reukstoornissen

Duur symptomen <12 weken (volledige resolutie)

- Virale RS= AVRS = “verkoudheid”

Symptomen <10 dagen

- Post-virale RS Symptomen verergeren na 5d

of Symptomen persisteren min10d en <12w

EN ofwel:

Endoscopie: - Poliepen en/of - Mucopurulente slijmen middenste

meatus en/of - Oedeem/mucosale obstructie middenste

meatus En/of:

CT scan: - Veranderingen in mucosa van

ostiomeataal complex en/of sinussen

- 7 -

piekprevalentie vaststelt in herfst en winter (Fokkens et al „07, Subcommittee on management

of sinusitis, „01). De exacte incidentie van AVRS is echter moeilijk te schatten aangezien de

meeste patiënten hiervoor geen arts consulteren. In de Nederlandse populatie zouden jaarlijks

900 000 patiënten (ongeveer 5.5% van de bevolking) consulteren voor een acute BLWI, maar

dit aantal is dus hoogstwaarschijnlijk een onderschatting. De frequentste geïsoleerde virussen

waren hierbij het rhino- en influenzavirus (Fokkens et al,‟07).

Post-virale RS wordt arbitrair gedefinieerd als een verergerende of langer durende presentatie

van symptomen (cfr. supra). Exacte incidentiecijfers zijn ook hier niet gekend omdat opnieuw

niet iedereen hiervoor consulteert. Nederlandse data bekomen door enquêtes leren ons dat

naar schatting 8,4% van de bevolking jaarlijks melding maakt van symptomen van een post-

virale RS, terwijl slechts 2% van de mannen en 3,3% van de vrouwen hiervoor een

eerstelijnsarts consulteert. Studies die hun epidemiologische gegevens omtrent ARS baseren

op diagnosestelling in de eerstelijnspraktijk, zijn dus mogelijk onderschattingen van de

werkelijke incidentie van ARS (Fokkens et al, „07).

Slechts 0,5 tot 2% van de AVRS zou gecompliceerd worden met een bacteriële surinfectie, en

leidt dus tot een acute bacteriële rhinosinusitis (ABRS). Maar de exacte incidentie is ook hier

ongekend gezien dit meestal een klinische diagnose betreft, terwijl het onderscheid tussen

virale en bacteriële infectie slechts met zekerheid te maken valt met behulp van een invasieve

sinuspunctie. Symptomen van ABRS kunnen namelijk mild zijn en verdwijnen vaak spontaan,

net zoals bij virale rhinosinusitis. Indien de diagnose enkel gesteld wordt aan de hand van

symptomen en klinisch onderzoek, riskeert men dus een hoog aantal vals positieve diagnoses

(Fokkens et al „07). In studies die de diagnose van ABRS baseren op sinuspunctie, hadden 49

tot 83% van de symptomatische patiënten ABRS. Bij patiënten waar de klinische diagnose

van ABRS gesteld werd, toonde minder dan de helft abnormaliteiten op radiografie. Echter

radiografie is in vergelijking met sinuspunctie geen goed diagnostisch middel voor ABRS; de

sensitiviteit (0.73) en de specificiteit (0.80) wijzen respectievelijk op een aanzienlijk deel vals

negatieve en vals positieve diagnoses (Engels et al, „00).

Samenvattend kan men stellen dat de incidentie van ABRS moeilijk te bepalen valt gezien de

diagnose in de eerste lijn voornamelijk klinisch wordt gesteld, met enerzijds een risico voor

overschatting door vals-positieve diagnoses, en anderzijds voor onderschatting door de

frequente zelfmedicatie en lage consultfrequentie.

- 8 -

2.2.3 Anatomie en embryologie van neus en sinussen

2.2.3.1 Anatomie

De paranasale sinussen zijn met lucht gevulde holtes in de anterieure schedel.

Men onderscheidt vier verschillende soorten sinussen: de frontale, ethmoïdale, maxillaire en

de sfenoïdale.(zie fig.2)

Fig.2: Anatomie van de paranasale

sinussen. Bron: The Merck Manual

of Diagnosis and Therapy.

Beschikbaar op:

http://www.merck.com/media/mmpe

/figures/MMPE_08ENT_89_01_eps.

gif

De neusholte wordt in twee

gedeeld door het septum.

Elke zijde op zich wordt

nog verdeeld in 3 holten

door middel van neusschelpen (conchae): de meatus inferior (begrensd door het hard

verhemelte onderaan en de concha inferior), de meatus media (begrensd door de concha

inferior en media) en de meatus superior (begrensd door de concha media en superior). De

sinussen zijn via nauwe openingen, ostia genaamd, verbonden met de neusholte. De

sfenoïdale en de posterieure ethmoïdale sinussen staan in verbinding met de meatus superior

via de superieure turbinatus (zie fig.3-4).

Fig.3: laterale wand van de neusholte Fig.4: coronale snede door de neusholte

3 conchae nasales weggesneden Bron: Gray H: Anatomy of the human body

Bron: Gray H: Anatomy of the human body. http://www.bartleby.com/107/illus859.html

http://www.bartleby.com/107/illus856.html

http://www.merck.com/media/mmpe/figures/MMPE_08ENT_89_01_eps.gif



http://www.bartleby.com/107/illus859.htm

- 9 -

De maxillaire, frontale en overige ethmoïdale sinussen (anterieure en middenste) daarentegen,

draineren in de meatus media via het ostiomeataal complex.

Dit ostiomeataal complex (OMC) is een functionele eenheid die een fundamentele rol speelt

in de drainage van de sinussen en de pathogenese van rhinosinusitis. Het complex bevindt

zich aan de top van de maxillaire sinus en omvat de maxillaire sinus ostia, anterieure

ethmoidale cellen en hun ostia, het ethmoidale infundibulum (pathway tussen de processus

uncinatus en de ethmoïdale cellen), de hiatus semilunaris en de meatus media. (zie Fig.5)

Fig. 5:Coronale doorsnede met zicht op componenten van een

normal ostiomeataal complex links(OMC)

Drainageweg mucus vanuit maxillaire sinus: via maxillaire

sinusostia , verder tussen de processus uncinatus en de concha

medialis, via de hiatus semilunaris naar de meatus media.

Processus uncinatus (kleine pijlen), infundibulum (lange pijl),

anterieure ethmoidale cellen en hun ostia(asterisk), lamina

papyracea(witte pijlpunt).

Het rechter OMC is vernauwd. Bron: REID JR: “Complications of pediatric paranasal sinusitis”

Pediatr.Radiol.‟04,34: 933-942.

Histologisch vormt de mucosa van de neusholte en de paranasale sinussen een continuüm, ze

bestaan beiden uit pseudomeerlagig trilhaarepitheel, ook wel respiratoir epitheel genoemd.

Het epitheel bevat slijmbekercellen die mucus produceren. In de onderliggende

bindweefsellaag, de lamina propria, bevinden zich zowel muceuze als sereuze klieren die

samen met de slijmbekercellen het nasaal secreet produceren. Verder bevat de lamina propria

dunwandige caverneuze sinussen.

De trilharen (cilia) vormen samen met de mucus een belangrijk mechanisch

afweermechanisme tegen ingeademde partikels en bacteriën. Het zogenaamde mucociliair

transport zorgt voor een klaring van de neus en de paranasale sinussen; de mucus vangt de

partikels, die door enzymes onschadelijk gemaakt worden en de de cilia transporteren de

mucus verder richting slokdarm.

- 10 -

2.2.3.2 Embryologie

Alle paranasale sinussen zijn als primitieve kleine holtes aanwezig bij de geboorte, behalve de

frontale sinus. Zo zijn er bij de pasgeborene bilateraal twee à drie ethmoïdale cellen aanwezig,

die tegen de leeftijd van 4 jaar uitgegroeid zijn tot een volledig ethmoidaal labyrinth en een

volwassen volume bereiken op 12-jarige leeftijd. Ook maxillaire en sfenoïdale sinussen

kunnen geïdentificeerd worden in de neonaat. De sfenoïdale sinus bereikt de volwassen

grootte rond 14 jaar, terwijl de maxillaire nog kan verder pneumatiseren tot de leeftijd van 20

jaar. De frontale sinus is niet aanwezig bij de geboorte, maar de vorming start tussen het

eerste en vierde levensjaar vanuit anterieure ethmoïdale cellen in de schedel. Dit gebeurt

gradueel zodat men van een echte frontale sinus kan spreken tegen de leeftijd van 5 jaar, maar

de volwassen grootte wordt ook pas tegen de jonge adolescentie bereikt. (Reid et al „04,

Fokkens et al „07) Bij jonge kinderen kan frontale sinusitis dus in principe niet voorkomen.

2.2.4 Pathofysiologie

Over het algemeen wordt aangenomen dat een ARS begint met een virale bovenste

luchtweginfectie die zich uitbreidt naar de paranasale sinussen. Deze virale rhinosinusitis kan

een trigger zijn voor de ontwikkeling van een bacteriële surinfectie (Fokkens et al „07, Small

et al „07, Rosenfeld „07). Een verkoudheid op zich is echter niet voldoende om tot een

postvirale RS te leiden. Verschillende voorbeschikkende factoren kunnen een rol spelen (cfr.

1.2.5 oorzakelijke en predisponerende factoren).

Het ostiomeataal complex heeft een belangrijke rol in de pathogenese van rhinosinusitis.

Wanneer dit complex door een bepaalde oorzaak vernauwing vertoont, zal de mucociliaire

klaring van partikels en bacteriën gecompromitteerd worden.

De vicieuze cirkel start als volgt: bij een virale infectie ondergaat het ostium van een sinus

bepaalde veranderingen. Eerst en vooral zwelt de lamina propria op door de vulling van de

caverneuze sinussen en oedeemvorming. Daarenboven zal de mucuslaag ook verdikken. Door

deze zwelling wordt het lumen van het ostium afgesloten. Hierdoor wordt de sinus niet langer

verlucht en zal dit leiden tot een negatieve druk in de sinusholte met een vasodilatatie van de

capillairen tot gevolg. Het vocht sijpelt door de fenestrae van de capillairen waardoor er een

transsudaat ontstaat. Enerzijds kan dit door het epitheel gaan en als sereus vocht in de sinus

verschijnen, maar anderzijds kan het ook in de lamina propria blijven waar het verder oedeem

in de hand werkt. Het afgesloten lumen van het ostium leidt op zijn beurt tot vochtstase van

secreties, wat een ideale voedingsbodem is voor bacteriën. De export van bacteriën uit de

- 11 -

sinus stopt. Ze prolifereren en veroorzaken een infectie, waarop er zich een exsudaat zal

vormen. De vicieuze cirkel wordt onderhouden door de vochtstase en de bacteriële proliferatie

die beiden tot ciliaire dysfunctie leiden. Deze dysfunctie brengt dan weer een nauwer ostium

en meer vochtstase met zich mee (Masood et al ‟07). (cfr Fig.6)

Fig.6: pathogenese ARS

2.2.5 Oorzakelijke en predisponerende factoren

Algemeen kan men stellen dat alle factoren die aanleiding geven tot een vernauwing of

obstructie van de sinusale ostia voorbeschikkend kunnen zijn voor de ontwikkeling van ARS.

We onderscheiden infectieuze factoren en niet-infectieuze factoren.

2.2.5.1 Infectieuze factoren in ARS

Zoals besproken bij de pathofysiologie is de primaire trigger voor ARS een virale bovenste

luchtweginfectie. De voornaamste organismen zijn de rhinovirussen en de influenzavirussen.

De virale infectie beschadigt de mucosae en resulteert in een verlies aan trilharen en

trilhaarcellen. Het maximale verlies wordt gezien na een week en in normale gevallen

herstellen deze cilia zich binnen de drie weken. Het beschadigde ciliaire apparaat leidt tot een

gereduceerde mucociliaire klaring en resulteert in een hogere gevoeligheid voor bacteriële

surinfectie.

virale infectie

vernauwing lumen ostium+ mucociliaire

dysfunctie

negatieve druk sinus

transsudaat

exsudaat

vochtstase secreties

bacteriële proliferatie en infectie

verdikking mucuslaagzwelling lamina

propria

- 12 -

De bacteriën die het frequentst geïsoleerd worden uit maxillaire sinussen van ANVRS-

patiënten zijn het zogenaamde infernale trio: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus

influenza en Moraxella catarrhalis. Deze laatste komt vaker voor bij kinderen. Groep A

Streptococcen, Staphylococcus Aureus en anaerobe bacteriën vormen een klein percentage

van de pathogenen. Er wordt aangenomen dat de ernst van de symptomatologie beïnvloed kan

worden door het soort pathogeen. Bij de behandeling van deze pathogenen speelt het

resistentiepatroon een rol, dit is echter variabel per regio. De prevalentie en graad van

antibioticaresistentie neemt wereldwijd toe. Men neemt aan dat er een associatie bestaat

tussen onoordeelkundig antibioticagebruik en de prevalentie van bacteriële resistentie

(Fokkens et al „07). Goossens et al toonden aan dat het verhoogd gebruik van antibiotica de

belangrijkste factor is in het ontstaan van bacteriële resistentie ten opzichte van deze

antibiotica (Goossens et al, „05).

Vermelden we hierbij de specifieke situatie bij kinderen: rhinosinusitis is hier vaak een

multifactoriële aandoening. Vooreerst is de immuniteit (IgG en IgA) tot op de leeftijd van 6

jaar nog niet volledig ontwikkeld. Men kan dus stellen dat alle jonge kinderen een

fysiologische primaire immuundeficiëntie vertonen. Hierdoor is de afweer ten opzichte van

virussen en bacteriën minder efficiënt en maken zij frequenter episodes van ARS door dan

volwassenen. De piekleeftijd bevindt zich tussen 2 en 6 jaar, mede door het frequent contact

met pathogenen in de crèche en op school. Amerikaanse cijfers schatten dat een virale

mucositis (AVRS) ter hoogte van de sinussen bij ongeveer 80% van de gevallen van

pediatrische ABRS een voorbeschikkende factor zou zijn (American academy of pediatrics,

‟01). Andere voorbeschikkende factoren voor infectie van de sinussen kunnen infectieuze

processen op een andere lokatie zijn, zoals: tonsillitis, otitis media, adenoïditis. Daarnaast zou

passief roken en luchtpollutie irritatie van het nasale en sinusale slijmvlies in de hand werken

en bijgevolg een verhoogd risico op de ontwikkeling van ARS bij kids met zich meebrengen

(Fokkens et al „07).

2.2.5.2 Allergie

Theoretisch lijkt het aannemelijk dat atopie een voorbeschikkende factor zou kunnen zijn

voor ARS. De nasale mucosa van een patiënt met een allergische rhinitis heeft een gezwollen

uitzicht, waardoor verwacht kan worden dat deze zwelling tot een obstructie van de sinusale

ostia kan leiden met verminderde ventilatie en vochtstase tot gevolg. Uit de literatuur kan

men echter geen significante associatie vinden tussen ARS en allergie of atopie. Er bestaan

- 13 -

namelijk geen prospectieve studies die dit verband aantonen. Twee studies suggereerden

echter wel een associatie. Holzmann stelde in een cross-sectionele studie een verhoogde

prevalentie van allergische rhinitis vast bij kinderen die orbitale complicaties van ARS

hadden ontwikkeld (67,7%) ten opzichte van de prevalentie van allergische rhinitis in de

lokale pediatrische populatie in Zürich (35,7%) (Holzmann et al,‟01). Daarenboven was de

ratio van allergische patiënten tov niet-allergische patiënten die zich presenteerden met

orbitale complicaties in het pollenseizoen (van februari tot augustus) significant hoger dan

buiten het pollenseizoen (17/4 tov 6/7). Een andere studie toonde een significant hogere

prevalentie van sinusitis in kinderen met allergische rhinitis dan in diegene zonder (Chen et

al,‟01). Amerikaanse cijfers schatten dat allergische rhinitis in 20% van ABRS bij kinderen

een voorbeschikkende factor zou zijn (American academy of pediatrics, ‟01). Een andere

studie vond dat allergische rhinitis bijdroeg tot het ontstaan van ARS in 30% van de patiënten

met acute maxillaire rhinosinusitis (Small et al, „07).

Concluderend kan men hier stellen dat er aanwijzingen zijn om allergie en/of nasale

hyperreactiviteit als een voorbeschikkende factor voor ARS te beschouwen. Deze

aanwijzingen komen echter voort uit retrospectieve en cross-sectionele studies, waardoor de

power van een prospectieve studie dus ontbreekt.

2.2.5.3 Helicobacter pylori en laryngopharyngeale reflux

Uit de literatuur komt nog geen echte correlatie naar voor tussen refluxziekte en/of H.pylori-

infectie en het ontstaan van ARS, maar verder onderzoek hieromtrent is nodig. Dit omdat het

zuur van de reflux en de H.pylori-infectie zelf mucociliaire dysfunctie kunnen veroorzaken.

Er is wel reeds een duidelijk verband bewezen tussen chronische en/of nachtelijke hoest en

gastro-oesofagale reflux.

2.2.5.4 Lokale obstructie van de sinusale ostia

Het spreekt voor zich dat anatomische afwijkingen ter hoogte van het ostium

voorbeschikkend zijn voor de ontwikkeling van ARS. Hierbij vermelden we bv.

septumdeviatie en anatomisch nauw beenderig ostium. Verder kunnen ook tumoren, vreemde

voorwerpen en neuspoliepen voor obstructie of vernauwing van de ostia zorgen.

2.2.5.5 Aangeboren aandoeningen

Hierbij vallen onder andere volgende ziektebeelden te vermelden:

- IgA deficiëntie

- Mucoviscidose

- 14 -

- Primaire ciliaire dyskinesie

Deze pathologieën geven allen een verhoogd risico op het ontwikkelen van ARS en leiden

zelfs tot chronische rhinosinusitis. De relatie tussen pathologieën en ARS valt echter buiten

het bestek van deze scriptie.

2.2.5.6 Verworven aandoeningen

Hieronder kunnen we bijvoorbeeld gestoorde afweer vermelden door AIDS, chemotherapie,

chronische corticosteroïdgebruik, slecht geregelde diabetes mellitus en hematologische

aandoeningen.

2.2.6 Diagnose

De diagnose wordt in de eerste lijn gesteld aan de hand van anamnese en klinisch onderzoek.

In de tweede en derde lijn maakt men tevens gebruik van technische onderzoeken, al is er

voor deze dure en tijdrovende onderzoeken geen plaats in de guidelines voor acute niet-

gecompliceerde rhinosinusitis. Differentiatie tussen bacteriële en virale rhinosinusitis blijft

moeilijk omdat deze entiteiten zich gelijkaardig presenteren en de beschikbare diagnostische

technieken onvoldoende onderscheidend vermogen hebben (Rosenfeld, ‟07). Richtlijnen

raden aan deze technische onderzoeken slechts in te schakelen bij de uitwerking van

ernstigere ziektebeelden.

2.2.6.1 Anamnese

De 4 belangrijkste symptomen van ARS bij volwassenen zijn neusverstopping, neusloop

(vaak mucopurulent), hoofd- of aangezichtspijn en reukstoornissen. Verdere respiratoire

symptomen kunnen irritatie van de bovenste luchtwegen zijn met keelpijn, dysfonie en

hoesten tot gevolg. Systemisch vertoont de patiënt soms koorts en een algemene malaise.

Algemeen gaat men ook de duur en evolutie van de klachten na, om de differentiatie met

onder andere chronische rhinosinusitis te kunnen maken. Er bestaat een grote individuele

variatie qua patroon en intensiteit van de symptomen. Bij acute episodes van rhinosinusitis

zijn de symptomen meer specifiek en intens dan bij de chronische vormen (Fokkens et al,

„07). Lindbaek et al stelden vast dat volgende symptomen en tekens in de eerste lijn

geassociëerd zijn met ABRS: tandpijn, pijn bij het vooroverbuigen en twee fases in het

verloop van de symptomen (Lindbaek et al, „02). Een andere studie vermeldt als symptomen

ook nog unilaterale drukpijn op de maxillaire sinus en unilaterale tand- of aangezichtspijn

(Small et al, „07). Daarnaast toonde een meta-analyse van RCT‟s aan dat de

- 15 -

waarschijnlijkheid van ABRS groter is (sensitiviteit 76%, specificiteit 79%) wanneer de

patiënt zich met minimum drie van de vier volgende klinische tekens presenteert: purulente

neusloop unilateraal predominant, purulente neusloop bilateraal, lokale aangezichtspijn

unilateraal en tenslotte pus in de neusholte (Lau et al ‟99). Noteren we hierbij echter wel dat

de kleur van de nasale secreten afhankelijk is van de aanwezigheid van neutrofielen, die

wijzen op een immuunreactie t.o.v. vreemde antigenen. Purulente secreties kunnen dus zowel

bij een postvirale als bij een bacteriële RS voorkomen. De aanwezigheid ervan op zichzelf

kan geen diagnose van ABRS en therapie met antibiotica rechtvaardigen (Rosenfeld et al,

„07).

Bij jonge kinderen presenteert acute rhinosinusitis zich op een iets andere manier dan bij

volwassenen. De frequentste symptomen zijn neusloop, koorts, pijn en ook hoesten. Men stelt

globaal genomen drie patronen vast die bij de clinicus een vermoeden van acute rhinosinusitis

moeten doen rijzen (Wald et al, „06). Het eerste patroon bestaat uit symptomen van een

verkoudheid die langer dan 10 dagen duren. Onder deze symptomen verstaan we neusloop en

hoest overdag die ‟s nachts verergert. Soms heeft het kind ook last van prikkelbaarheid en

nachtelijke onrust door de slijmen die tot snurken en zelfs braken kunnen leiden (Small et al,

„07). Het tweede patroon omvat een verkoudheid die ernstiger is dan normaal met

bijvoorbeeld hoge koorts, grote hoeveelheden purulente neusloop, periorbitaal oedeem en

pijn. Het derde patroon is een verkoudheid met een symptoomevolutie in twee tijden, waarbij

het klinisch beeld na enkele dagen verbetering terug ernstiger wordt.

Deze bevindingen kunnen deels teruggevonden worden in een Amerikaanse guideline voor

ARS bij kinderen. Deze laatste stelt de diagnose van ABRS bij kinderen indien deze zich

presenteren met symptomen van een bovenste luchtweginfectie die persisterend of ernstig

zijn. Onder persisterend verstaat men langer dan 10 à 14 dagen, onder ernstig verstaat men

koorts van minimum 39°C met purulente neusloop of postnasale drip voor minstens 3

opeenvolgende dagen bij een ziek kind (American academy of pediatrics, „01).

2.2.6.2 Klinisch onderzoek

Bij het NKO-onderzoek beklopt men de frontale en maxillaire sinusholten ter hoogte van het

aangezicht, waarbij de patiënt drukpijn kan aangeven.

Verder inspecteert men de neusholte met behulp van een neusspeculum, om al dan niet

mucopurulente secreties vast te stellen. Bij kinderen is deze rhinoscopie vaak moeilijk uit te

- 16 -

voeren, maar het opheffen van de neustop kan soms al een goed zicht op de mucosae geven.

Kinderen met ARS tonen vaak een geelgroene, purulente neusloop en een rode neusmucosa.

De anterieure rhinoscopie levert zowel bij volwassenen als kinderen weinig extra informatie,

maar blijft een belangrijke stap in het onderzoek van patiënten met klachten van

rhinosinusitis, dit vooral om andere oorzaken voor de symptomen uit te sluiten (zoals bv.

nasale poliepen, een vreemd voorwerp, morfologische anomalieën). Indien er twijfel bestaat

over aanwezigheid van nasale poliepen of eventuele andere massa‟s, verwijst men best door

naar een NKO-arts voor een endoscopie.

Na inspectie van de neus doet men een inspectie van de keelholte. Zowel bij kinderen als bij

volwassenen kan men hier mogelijk postnasale drip vaststellen. Hyperplasie van de tonsillen

of adenoïden kan ook te zien zijn bij kinderen. Palpatie van de lymfeklieren kan bij kinderen

cervicaal vergrote klieren aantonen, dit is echter een aspecifiek teken van infectie.

Geen van deze bovengenoemde klinische bevindingen hebben een hoge specificiteit voor de

aanwezigheid van bacteriën. Door het gebrek aan accurate diagnostische testen in de eerste

lijn ontstaat dan ook een risico op een groot aantal vals-positieve diagnoses van ABRS. Dit

kan bijgevolg leiden tot het onnodig gebruik van antibiotica bij virale en niet-infectieuze

aandoeningen.

2.2.6.3 Technische onderzoeken

2.2.6.3.1 Bloedonderzoek

Een Zweedse studie in de ambulante praktijk vermeldt een associatie tussen een verhoogde

CRP-waarde en ABRS (Lindbaek et al, „02).

CRP is een acuut fase proteïne en is nuttig gebleken bij de diagnose van bacteriële infecties.

Waarden tot 100mg/l zouden echter niet specifiek zijn voor het type infectie, en kunnen

tevens wijzen op een virale, fungale of protozoale infectie. In de ambulante praktijk kan de

bepaling van CRP een hoge diagnostische waarde hebben bij volwassenen met ARS. Hierbij

moet deze waarde echter steeds samen met het klinisch beeld geëvalueerd worden. De CRP is

het best betrouwbaar voor de exclusie van bacteriële infectie: 2 waarden minder dan 10mg/l

met 12 uur interval sluiten de diagnose van een bacteriële infectie uit (Fokkens et al, „07).

Een Deense studie constateerde dat het meten van de CRP bij patiënten met klachten van

rhinosinusitis in de ambulante praktijk een vermindering van het individueel

antibioticagebruik met zich meebracht (Bjerrum et al, „04). Verder onderzoek over de

klinische outcome van deze diagnostische strategie moet echter nog gebeuren.

- 17 -

2.2.6.3.2 Beeldvorming

Beeldvorming is niet aangewezen voor de routine diagnose en behandeling van

ongecompliceerde ARS, noch bij kinderen noch bij volwassenen.

De aanwezigheid van een gesluierde sinus of een lucht-vochtniveau op een radiografie van de

sinussen kan met behulp van drie klassieke schedelopnames beoordeeld worden: ten eerste de

opname volgens occipito-mentale as of de opname van Waters, ten tweede volgens occipito-

frontale as of Caldwell‟s opname en tenslotte de profielopname. Bij de opname volgens

Waters kan men alle sinussen behalve de ethmoïdale sinussen bilateraal beoordelen, terwijl bij

de opname volgens Caldwell alle sinussen behalve de sfenoïdale bilateraal te beoordelen zijn.

De profielopname toont alle sinussen, al moet men echter rekening houden met superpositie

van beide sinussen van één paar en omgevende schedelbeenderen. Ondanks deze

verschillende opnames heeft de aanwezigheid van een gesluierde sinus of een lucht-

vochtniveau op een radiografie een matige sensitiviteit (0.73) en specificiteit (0.8) voor de

diagnose van ARS bij volwassenen (Engels et al, „00). Ook bij kinderen, zeker onder de

leeftijd van 6 jaar, is deze techniek ongevoelig gebleken. De meerwaarde van RX, aanvullend

op een suggestieve anamnese, is bij de diagnose van ARS bij kinderen te beperkt om de

mogelijke schade van blootstelling aan radiatie te rechtvaardigen (American academy of

pediatrics, „01).

Echografie van de sinussen eist veel ervaring en het resultaat is erg operatorafhankelijk.

Daarom heeft echografie een lage diagnostische waarde en wordt ze weinig gebruikt (Engels

et al „00, Fokkens et al „07).

De CT-scan is de beeldvormingstechniek bij voorkeur. Deze wordt zeer nuttig geacht om de

anatomie van het sinonasaal complex weer te geven evenals de graad van inflammatie van de

sinusale mucosa. Dit wordt in de eerste lijn echter pas als eerste stap bij de diagnosestelling

gebruikt in geval van unilaterale symptomen of op ernstige pathologie verdachte tekens (zoals

bv. bij vermoeden van een tumor of een complicatie). Bovendien wordt een CT ook gepland

als de initiële therapie in de eerste lijn faalt. Bij kinderen komen de indicaties voor CT neer op

de volgende situaties: een ernstig ziek of toxisch kind, een acute ziekte die niet reageert op

medische therapie binnen twee à drie dagen, een gedaalde immuniteit bij het kind en de

aanwezigheid van suppuratieve complicaties van ARS.

De reden waarom het gebruik van dit onderzoek niet als eerste stap in de eerstelijnsdiagnose

wordt gerechtvaardigd, is de lage specificiteit. Er werd namelijk gevonden dat 87% van de

- 18 -

patiënten met ongecompliceerde virale BLWI ook afwijkingen vertonen op CT. Men treft hier

immers ook sluiering van de sinussen en lucht-vochtniveaus aan (Engels et al, „00). We

kunnen dus besluiten dat CT eerder gebruikt wordt bij opvolging van therapie en vermoeden

van ernstiger pathologie.

MR is een gespecialiseerd onderzoek dat niet als primair diagnostische techniek van ARS

wordt aangevraagd. Het heeft beperkte indicaties en wordt meestal voorbehouden voor

verdere exploratie van ernstigere pathologie zoals tumoren of intracraniële complicaties van

ARS.

2.2.6.3.3 Nasale endoscopie

Een nasale endoscopie wordt in de tweede lijn vaak uitgevoerd bij klachten van rhinosinusitis.

Het kan helpen differentiëren bij twijfel tussen een ARS, een CRS met of zonder nasale

poliepen en andere oorzaken van de sinusitisklachten. Wanneer men mucosale secreten,

oedeem en/of obstructies ziet die samengaan met een suggestieve anamnese, kan men

vermoeden dat het om een ARS gaat.

2.2.6.3.4 Nasale cytologie, biopsie en bacteriologie

Een sinuspunctie en cultuur wordt in experimenteel verband beschouwd als de meest accurate

diagnostische test voor ABRS. Door de invasiviteit wordt dit onderzoek echter niet toegepast

in de routine praktijk bij ongecompliceerde ARS. Hier kan dan ook moeilijk een

zekerheidsdiagnose van bacteriële infectie gesteld worden. De punctie wordt enkel uitgevoerd

door NKO-artsen, en wordt voornamelijk gebruikt voor onderzoeksdoeleinden als gouden

standaard in de diagnose van ABRS (Engels et al, „00). Deze diagnose wordt gesteld bij de

aanwezigheid van een hoge dichtheid aan bacteriën (minstens 104

CFU/ml) in het

gepuncteerde vocht uit de sinusholte.

Kweek van specimens uit de middenste meatus bekomen onder endoscopie geeft een sterke

correlatie met pathogenen bekomen met behulp van sinuspunctie. Gezien dit onderzoek

minder invasief en technisch gemakkelijker uit te voeren is, zou dit eventueel ook gebruikt

kunnen worden ter vervanging van de sinuspunctie (Fokkens et al, „07).

Bij kinderen wordt microbiologisch onderzoek van een sinuspunctie en/of nasale secreten

evenmin noodzakelijk geacht bij ongecompliceerde ARS. De indicaties van dit onderzoek bij

het kind zijn dezelfde als deze voor een CT-scan (cfr. supra)(Fokkens et al „07, American

academy of pediatrics „01).

- 19 -

2.2.7 Therapie

2.2.7.1 Essentiële bemerkingen

In de meeste gevallen van ARS, zowel bij kinderen als bij volwassen, verdwijnen symptomen

spontaan zonder antibiotica (AB). Desondanks is ARS geassocieerd met fysieke ongemakken

die een impact hebben op de levenskwaliteit. Een symptomatische therapie biedt hiertegen

meestal voldoende soelaas. Uit studies blijkt dat bij de therapie van ARS in de eerste lijn 85

tot 95% van de gevallen antibiotica voorgeschreven kregen (Anon et al ‟04). Wetende dat de

meerderheid van de gevallen van ARS spontaan geneest en/of een virale infectie is, suggereert

dit hoog percentage dat er een overconsumptie van AB bestaat. Dit zou kunnen bijdragen tot

een verhoogde antibioticaresistentie en op termijn dus een verminderde effectiviteit van deze

antibiotica (Meltzer et al ‟05, Small et al ‟07). Het gebruik van AB wordt meer en meer

erkend als de belangrijkste drijvende kracht bij het ontstaan van bacteriële resistentie.

Goossens et al toonde aan dat landen met een hoog AB-gebruik in de eerste lijn tevens een

hogere ratio aan AB-resistentie vertonen. Het gebruik van AB blijkt bovendien een

significante variatie te vertonen binnen de Europese landen (Goossens et al ‟05, cfr. Fig.7).

Fig.7: totaal gebruik van AB buiten het ziekenhuis in 26 Europese landen in 2002.

Bron: Goossens et al 2007: Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database

study. Lancet 2005;365:579-587.

- 20 -

Uitgedrukt in DDD (defined daily dose) per 1000 inwoners per dag verschilt het land met de

grootste ratio in 2002, Frankrijk (32.2), met een factor 3,2 van het land met de laagste ratio,

Nederland (10). België bevindt zich in de top 5 met een ratio van ongeveer 25 DDD. Het

gebruik van penicillines, de frequentst opgestarte groep bij BLWI zoals ARS, varieerde in de

eerste lijn met een factor 4,2 tussen grootste consument Frankrijk en zuinigste consument

Nederland. Men ziet over de laatste jaren bovendien een verschuiving van nauwspectrum naar

nieuwe breedspectrum AB zoals amoxiclavulaanzuur, macrolides en quinolones. Deze shift

kan bovendien ook gezien worden in de Verenigde Staten. Een studie van de ESAC project

groep dat het gemiddelde gebruik van AB in de Verenigde Staten in 2004 zeer hoog ligt in

vergelijking met de Europese landen, waarbij slechts 3 van de 27 Europese landen een hogere

ratio noteerden. (Griekenland, Frankrijk en Italië)(Goossens et al ‟07).

Verder kan men een hoge consumptieratio van AB waarnemen in de winter, wat suggereert

dat er een onoordeelkundig voorschrijfgedrag bestaat voor virale BLWI zoals verkoudheden

en bronchitiden. Hoge seizoensvariatie zien we voornamelijk in de grote consumerende Zuid-

en Oost-Europese landen (Ferech et al ‟06).

Tevens toonde deze studie een significante correlatie tussen de consumptie van β-lactam

antibiotica en de resistentie van Streptococcus pneumoniae, evenals tussen het gebruik van

erythromycine en de resistentie van de pneumococ (cfr. Tabel 2 en Fig.8). Deze gegevens

vormen een sterke suggestie dat resistentie in de hand gewerkt wordt door een hoog gebruik

van antibiotica voor frequente aandoeningen zoals ARS (Goossens et al ‟05). Bovendien zou

resistentie niet enkel een oorzaak maar tevens een gevolg van antibioticagebruik zijn, gezien

resistente organismen hogere dosissen of alternatieve AB vereisen.

Antibiotic

resistance

Antibiotic use,

ATC group (year

of data)

Number of

countries

Spearman

correlation

(95% CI)

p

S pneumoniae

1999/2000 Erythromycin

Macrolides, J01FA

(1998) 16

0·83 (0·67–

0·94) 0·0008

S pneumoniae

2001 Penicillin

Penicillins, J01C

(2000) 19

0·84 (0·62–

0·94) <0·0001

Cephalosporins,

J01DA (2000)

0·68 (0·33–

0·87) 0·0014

Tabel 2: Correlatie tussen het antibioticagebruik en –resistentie, volgens organisme en jaar van isolatie.

Bron: Goossens et al 2005: Outpatient antibiotic us in Europe and association with resistance: a cross-national database

study. Lancet 2005;365:579-587.

- 21 -

Fig.8: Correlatie tussen

penicillinegebruik en prevalentie van

penicilline-resistente S.pneumoniae.

AT=Oostenrijk,BE=België,HR=Kro

atië,CZ=Tsjechië,DK=Denemarken,

FL=Finland,FR=Frankrijk,DE=Duit

sland,

HU=Hongarije,IE=Ierland,IT=Italië

,LU=Luxemburg,NL=Nederland,PL

=Polen,PT=Portugal,SL=Slovenië,

ES=Spanje,UK=enkel Engeland.

Bron: Goossens et al ‟05.Lancet

‟05;365:579-87.

De rationele voor het welafgewogen voorschrijfgedrag van AB bij ARS vloeit dus enerzijds

voort uit het in de hand werken van resistentie en de hiermee gepaard gaande morbiditeit,

mortaliteit en maatschappelijke kosten. Goossens et al konden echter niet aantonen of het

restrictief gebruik van AB geassocieerd kan zijn met een verhoogde frequentie van

morbiditeit en mortaliteit door complicaties.

Verder onderzoek naar de prospectieve correlatie tussen interventies gericht op de reductie

van het antibioticagebruik in de eerste lijn en de incidentie van ernstige complicaties van

BLWI is nodig.

Anderzijds vloeit de rationele voor het voorzichtig voorschrijfgedrag voort uit de zeer

beperkte effecten van AB in de behandeling van ARS. Zo toonden twee studies bij klinisch

gediagnosticeerde ARS bij volwassenen geen significant voordeel van AB t.o.v. placebo

(Merenstein et al ‟05, Young et al ‟08).

Young et al toonde in een meta-analyse aan dat 15 patiënten met klachten van rhinosinusitis

en zouden moeten behandeld worden met AB om 1 patiënt te genezen (NNT 15). De NNT bij

patiënten die zich presenteren met purulente postnasale drip zou 8 bedragen (Young et al ‟08).

Data uit de groep die verbetering vertoonde na 14 dagen uit de studie van Merenstein et al

suggereren het bestaan van een subgroep die zou kunnen baat hebben bij een antibacteriële

therapie. Personen uit de groep die vermindering van klinische symptomen vernoemden onder

amoxicilline toonden namelijk een vroegere verbetering dan personen die klinische

beterschap waarnamen onder placebo, met een gemiddeld verschil van 2 à 2,5 dagen

(Merenstein et al „05). Patiënten die een langere symptoomduur rapporteerden, zouden niet

- 22 -

meer voordeel ondervinden van AB i.v.m. andere patiënten. Deze bevinding suggereert dat

het voorschrijven van AB zelfs niet gerechtvaardigd is bij een symptoomduur van meer dan 7

dagen (Young et al ‟08). Zowel Merenstein et al als de meta-analyse van Young et al waren

niet in staat om op basis van klinische tekens de patiëntengroep te identificeren waarvoor

antibiotica gerechtvaardigd zijn (Merenstein et al ‟05, Young et al ‟08). De ernst van de

symptomen zou enkel van belang zijn bij tekens suggestief voor een ernstige complicatie van

ARS, de enige reden voor onmiddellijke start van antibacteriële therapie (Young et al ‟08).

Deze specifieke symptomen worden beschreven onder het hoofdstuk resultaten (cfr. infra 3.3

beschrijving van de complicaties).

Het knelpunt bij de behandeling van ARS bestaat dus uit het differentiëren tussen de kleine

groep patiënten die potentieel baat heeft bij AB-therapie en de grote groep die er geen

voordeel mee boekt. Deze grote groep dreigt door antibioticatherapie zelfs nadeel te

ondervinden, omwille van geassocieerde resistentieproblemen, maatschappelijke kosten en

potentiële nevenwerkingen. Verder onderzoek naar eenvoudige testen die onderscheid kunnen

maken tussen beide groepen in de eerste lijn is noodzakelijk (Fokkens et al ‟07, Young et al

‟08).

2.2.7.2 Doel van de behandeling

De basisprincipes van de behandeling van ARS zijn het herstel van de normale ventilatie en

normalisatie van de functie en de morfologie van de sinusmucosa. Dit komt neer op het

streven naar onder andere het verminderen van weefseloedeem, het controleren van de

infectie en de pijn en het opheffen van de obstructie van de sinusale ostia (Small et al, „07).

Daarenboven stelt de behandeling bij kinderen tevens als doel het voorkomen van

suppuratieve complicaties en exacerbaties van astma (American academy of pediatrics, „01).

- 23 -

2.2.7.3 Symptomatische therapie

In de meerderheid van de gevallen van ARS is symptomatische therapie voldoende.

Voor de patiënt is de belangrijkste onmiddellijke therapie de symptomatische therapie met

analgetica en antipyretica, die respectievelijk de pijn en de koorts onder controle houden.

Om klachten van een verstopte neus te bestrijden, kunnen lokale decongestiva onder de vorm

van neussprays hulp bieden. Decongestiva, ook wel vasoconstrictoren genoemd, geven een

kortdurende ontzwelling van het neusslijmvlies door hun sympathicomimetische activititeit.

Dit verbetert de doorgankelijkheid van de neus, maar heeft geen invloed op het sinusaal

slijmvlies. Voorbeelden van decongestiva zijn xylo- en oxymetazoline. Deze neussprays

mogen echter niet langer dan een week gebruikt worden omdat het neusslijmvlies minder

gevoelig wordt voor de medicatie (tachyphylaxie). De neus is dan persisterend verstopt,

waardoor men hogere dagdosissen riskeert te gebruiken die rhinitis medicamentosa in de hand

werken (Fokkens et al, „07). Voorzichtige dosering bij kinderen is aan te bevelen gezien ze

extra gevoelig zijn voor bijwerkingen als hartkloppingen, arteriële hypertensie en excitatie.

Bij kinderen maakt men liever gebruik van een isotone fysiologische (zout-water-)oplossing

bij klachten van een verstopte neus. Het zou helpen om de neussecreties te elimineren en het

oedeem van het neusslijmvlies te verminderen (Fokkens et al, „07).

Nasale corticosteroïden zijn uitgebreid bestudeerd als additieve therapie bij AB. Hier zouden

ze een duidelijk supplementair effect hebben op de symptomen van ARS bovenop AB , dit

zowel bij volwassenen als bij kinderen. Bij kinderen zou dit vooral de hoest en de neusloop

vroeger verminderen (Fokkens et al, „07). Data over topische corticosteroïden als

monotherapie zijn beperkt, maar één studie heeft aangetoond dat het gebruik van topische

steroïden tweemaal per dag effectiever was voor de behandeling dan AB (Meltzer et al, „05).

Topische steroïden zouden dus een plaats kunnen hebben in de symptoombestrijding bij matig

ernstige symptomen die langer dan 5 dagen persisteren (Small et al „07, Fokkens et al ‟07).

Orale corticosteroïden zouden enig nut hebben in het opheffen van de pijn bij ernstige

presentaties van ARS, bovenop AB (Fokkens et al „07).

Antihistaminica blijken enkel nuttig bij volwassenen met allergische rhinitis en ARS, en

worden niet gegeven bij kinderen.

Het nut van andere middelen zoals mucolytica en homeopathie is onvoldoende bewezen om

als therapie voor ARS in aanmerking te komen (Fokkens et al, „07).

- 24 -

2.2.7.4 Oorzakelijke therapie

In de regel zijn AB bij acute rhinosinusitis van het kind of de volwassene niet geïndiceerd,

behalve bij patiënten met ernstige rhinosinusitis (Fokkens et al ‟07). Twee studies bij klinisch

gediagnosticeerde ARS bij volwassenen toonden tevens geen significant voordeel van AB

t.o.v. placebo (Merenstein et al ‟05, Young et al ‟08, cfr. 1.7.2.1). Een Cochrane meta-analyse

van AB voor persisterende neusloop bij kinderen stelde vast dat het geven van AB gedurende

10 dagen de duur van de symptomen kon verminderen. Voor elke 8 behandelde kinderen zou

1 kind genezen worden (NNT 8). Er werden echter geen voordelen op de lange termijn

vastgesteld (Morris et al, ‟02).

Onder ernstige ARS verstaan we een hoge graad van pijn, koorts (>38°C) en ernstig

algemeen ziek zijn. Behandeling kan volgens de BAPCOC-richtlijnen eventueel ook

overwogen worden bij patiënten met milde tot matige ARS, als de patiënt 7 tot 10 dagen (bij

kinderen 14 dagen) na de start van de symptomatische therapie nog geen verbetering van de

klachten ondervond. De waarschijnlijkheid van aanwezigheid van bacteriën zou namelijk

hoger zijn in deze gevallen, waardoor het gebruik van AB dus gerechtvaardigd zou kunnen

zijn. Hierbij dient men wel te benadrukken dat ook bij ABRS het effect van AB beperkt is en

ook hier de voorkeur dient uit te gaan naar verder afwachten van spontane verbetering

(BAPCOC ‟08, Young et al „08).

AB moeten werkzaam zijn tegen de belangrijkste pathogenen: Streptococcus pneumoniae, H.

influenzae en M. catarrhalis. Hierbij moet de prevalentie van bacteriële resistentie in rekening

gebracht worden. Er wordt een stijgende resistentie vastgesteld van S. pneumoniae voor β-

lactams, co-trimoxazole en neomacroliden (Small et al „07). Het mechanisme van de

resistentie van S.pneumoniae aan β-lactams is te wijten aan veranderingen in de penicilline-

bindende eiwitten, terwijl het mechanisme bij H. influenzae en M.catarrhalis berust op de

productie van β-lactamase (Anon ‟04a). Het patroon en de graad van bacteriële resistentie

verschilt per regio, daarom is het opstellen van regionale guidelines noodzakelijk. De graad

van resistentie van bacteriële species aan het frequentst gebruikte AB amoxicilline kan ook

beïnvloed worden door patiëntgebonden factoren. Als risicofactoren onderscheidt men hier

kinderen die tijd doorbrengen in de crèche, een recente AB-kuur (<1m voordien) en een

leeftijd minder dan 2 jaar. Bij aanwezigheid van één van deze risicofactoren zou men sneller

overgaan tot het voorschrijven van β-lactamase-ongevoelige medicatie, zoals

amoxiclavulaanzuur en cefuroxim-axetil. (American academy of pediatrics ‟01, Sanford et al

‟05-„06).

- 25 -

Concrete richtlijnen in België van de Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee en

Sanford Guide to antimicrobial therapy omtrent de antibioticakeuze worden weergegeven in

tabel 3 (BAPCOC „08, Sanford et al „05-‟06).

TABEL 3: Richtlijnen BAPCOC: aanbevelingen antibioticagebruik bij ABRS

1e keuze Amoxycilline 5 à7d - Volwassene: 3x1g/d - Kind: 75-100mg/kg/d in 3à 4 giften

Alternatief bij IgE-gemediëerde penicillin-allergie Cefuroxim axetil 5à7d - Volwassene: 1,5 g/d in 3 giften - Kind: 30-50mg/kg/d in 3 giften

Alternatief bij niet IgE-gemediëerde penicilline-allergie

Volwassene: - Fluoroquinolones 5à7d (moxifloxacine

400mg/d) Kind:

- cotrimoxazol * - Neomacroliden * (azithro- of

clarithromycine) Cave resistentie S.pneum. bij beide*: Ernstig ziek kind of falende therapie beter opname voor intraveneuze therapie

Indien geen verbetering na 2 à 3 dagen

Volwassene: 3x (500mg amoxycilline+500mg amoxyclavulaanzuur) Of 3x 875mg amoxyclavulaanzuur Kind 37,5-50 mg/kg/d amoxycilline + 37,5-50mg/kg/d amoxyclavulaanzuur

2.2.7.5 Chirurgie

De indicaties van chirurgie bij ARS beperken zich tot het optreden van complicaties van ARS

bij het kind of de volwassene, zoals een orbitaal abces of intracraniale complicaties, waarbij

dringende interventie geïndiceerd is. Sinuschirurgie is echter vooral beperkt tot chronische

rhinosinusitis.

- 26 -

2.2.7.6 Flowchart 1e lijnsbehandeling van ARS bij volwassenen (cfr. Fig.9)

Figuur 9: Schema van de evidence-based behandeling van volwassenen met acute rhinosinusitis.

Bron: Fokkens et al: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps „07.Rhinology 45; suppl.20:1-139.

Bij de presentatie van klachten van ARS maakt men klinisch een onderscheid tussen milde,

matige en ernstige ARS. Dit gebeurt op basis van de duur en de ernst van de klachten.

Aan de hand van deze arbitraire classificatie stelt men een initiële therapie in. Wanneer de

symptomen mild zijn en minder dan 5 dagen aanhouden of verbeteren na 5 dagen,

interpreteert men dit als een verkoudheid of milde ARS. Deze heeft hoogstens

symptomatische therapie nodig, zoals pijnstilling en decongestiva.

Bij een matige presentatie van klachten die langer dan 5 dagen aanhouden of zelfs verergeren

gaat men hier topische steroïden aan toevoegen.

Bij een ernstig ziektebeeld gaat men uit van een hogere waarschijnlijkheid op aanwezigheid

van een bacteriële infectie, en is behandeling met AB en topische steroïden aangeraden.

Verdere beoordeling van het ziekteverloop is nodig voor het eventueel aanpassen van

therapie.


- neusverstopping - neusloop (anterieur en/of posterieur)

- ± druk/pijn in het aangezicht - ± reukstoornissen

Onderzoek: anterieure rhinoscopie

RX/CT niet aangeraden

Symptomen <5d of verbeterend na 5d

Verkoudheid (AVRS)

Symptomatische therapie Topische steroïden

Matige symptomen

Effect binnen 48u

Behandeling 7à14d doorzetten

Geen effect binnen 48u

Antibiotica + topische steroïden

Ernstige symptomen (t°>38°C, ernstige pijn)

Symptomen persisteren of verergeren na 5d

Verwijzing naar specialist

Geen verbetering na 14d behandeling

Overweeg verwijzing naar specialist

Op elk moment directe verwijzing/hospitalisatie:

Periorbitaal oedeem Diplopie Verplaatste oogbol Oftalmoplegie Verminderde visus Ernstige uni- of bilaterale

frontale hoofdpijn Frontale zwelling Tekens van meningitis of

focale neurologische uitval

- 27 -

2.2.7.7 Flowchart 1e lijnsbehandeling van ARS bij kinderen (cfr. Fig.10)

Initiële therapie wordt ook hier ingesteld op basis van de duur en ernst van de ziekte. Er zijn

enkele verschillen met de flowchart bij volwassenen.

Het eerste verschil is dat bij matige persisterende symptomen van ARS op individuele basis

een onderscheid gemaakt wordt tussen kinderen met een hoog en laag risico op bacteriële

infectie. Daarom gaat men risicofactoren zoals astma, chronische bronchitis en acute otitis

media na. Kinderen waarbij één van deze risicofactoren bovenop de matige ARS-

symptomatologie aanwezig is, kunnen eventueel baat hebben bij een perorale

amoxicillinekuur. Wanneer de toestand van het kind niet zou verbeteren binnen de drie dagen,

zal men overschakelen op een ander AB die effectief is tegen resistente pathogenen aanwezig

in de gemeenschap.

Het tweede verschil is dat men ernstige presentatievormen opsplitst in niet-toxische en

toxische kinderen. Bij de eerste kan men ambulant perorale AB opstarten, die resistent zijn

aan de beta-lactamase activiteit van sommige bacteriën. Daarom verkiest de EPOS hier

amoxicilline-clavulaanzuur of een cefalosporine van de tweede generatie zoals bijvoorbeeld

cefuroxim axetil. Een kind wordt als toxisch beschouwd wanneer het ernstig ziek is en er een

vermoeden of bewijs van een suppuratieve complicatie bestaat. Bij deze kinderen raad men

een onmiddellijke hospitalisatie met start van intraveneuze AB aan. Deze AB moeten effectief

zijn tegen penicilline-resistente S.pneumoniae, beta-lactamase producerende H. influenzae en

M. catarrhalis.

Samengevat worden AB dus voorbehouden voor ernstige ARS of voor matige ARS met

persisterende symptomen bij kinderen die een hoger risico op bacteriële surinfectie lopen.

- 28 -


- neusverstopping - neusloop (anterieur en/of posterieur)

- ± druk/pijn in het aangezicht - ± reukstoornissen

Onderzoek: anterieure rhinoscopie

RX/CT niet aangeraden

Symptomen <5d of verbeterend na 5d

Verkoudheid (AVRS)

Symptomatische therapie Astma/chronische bronchitis

Matige symptomen

aanwezig

Overweeg orale amoxicilline

Orale AB

Niet-toxisch

Ernstige symptomen (t°>38°C, ernstige pijn)

Symptomen persisteren of verergeren na 5d

Geen effect binnen 48u: hospitalisatie

Niet aanwezig

Symptomatische therapie

Op elk moment directe verwijzing/hospitalisatie:

Periorbitaal oedeem Diplopie Verplaatste oogbol Oftalmoplegie Verminderde visus Ernstige uni- of bilaterale

frontale hoofdpijn Frontale zwelling Tekens van meningitis of

focale neurologische uitval

Toxisch

Hospitalisatie

IV AB

2.2.7.8 Figuur 10: Schema van de evidence-based behandeling van kinderen met acute rhinosinusitis. Bron: Fokkens et al: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps „07.Rhinology 45; suppl.20:1-139.

- 29 -

3 Resultaten van de literatuurstudie

3.1 Algemeen

Hoewel ARS in de grote meerderheid van de gevallen goed op eventuele medische therapie

reageert en dus zonder problemen geneest, ontwikkelen zich in zeldzame gevallen toch nog

complicaties. Deze presenteren zich snel en acuut en ontwikkelen dikwijls ondanks goede

antibiotische therapie bij patiënten met ARS. Men suggereert dat de ontwikkeling van deze

complicaties voornamelijk aan de kiemvirulentie te wijten zou zijn. Als voornaamste

onderscheiden we de orbitale verwikkelingen, de intracraniale en de verwikkelingen ter

hoogte van het bot. Daarnaast worden in enkele studies nog zeldzame complicaties

beschreven, zoals een abces van de traanklier, een nasale septumperforatie, een mucocoele en

een sepsis (Fokkens et al „07). Deze scriptie zal zich echter beperken tot het beschrijven van

de meest voorkomende complicaties : de orbitale en de intracraniale verwikkelingen. De

tabellen op de volgende bladzijden vatten gegevens van retrospectieve case-studies omtrent

orbitale (tabel 4) en intracraniale (tabel 5) complicaties samen. Aan de hand van deze

gegevens probeert de literatuurstudie een overzicht te geven van de kenmerken van de

patiëntenpopulatie en de gevonden pathogenen bij complicaties van ARS.

30

TABEL 4: Kenmerken van orbitale complicaties

Auteur # complicaties Gemiddelde leeftijd (range) Complicaties Mortaliteit (n pt)

% v alle pt

Morbiditeit(n pt)

% v alle pt

Oxford et al 2005

jan '95-juli '02

USA

95

6,5j

(range 4m tot 17j)

51 orbitale cellulitis

44 orbitaal abces

Geen 1

1,1%

(gedaalde

oogmotiliteit)

Hytönen et al 2000

jan '97-sept '98

Finland

12

(8m/4v)

8j

(range 16m tot 16j)

6 periorbitale cellulitis


1 orbitaal absces

1 sinus cavernosus trombose

Geen 1

8,3%

(unilateraal blind)

Younis et al 2002b

'85-'99

USA

43

(33m/10v)

33% <18j

(range 8m-41j)



12 subperiostaal abces

5 orbitaal abces

Geen 1

2,3%

(blind)

Neto et al 2007

'85-'04

Brazilië

25

(17m/8v)

6,5j

(allen <12j)



Geen Geen

Sinclair et al 2007

jan'96-dec'05

Australië

39

(25m/14v)

7,8j

(range 0,1-17)

39 subperiostaal abces Geen Geen

Holzmann et al 2001

febr'92-jan'99

Zwitserland

66

5,8j

(range 0,5-15,7)



10 periostitis

Geen Geen

31

TABEL 5: Kenmerken van intracraniale complicaties

Auteur # complicaties (#pt:m/v) Gemiddelde leeftijd (range) Complicaties Mortaliteit (n pt)

% v alle pt

Morbiditeit (n pt)

% v alle pt

Oxford LE 2005

jan '95-juli '02

tertiair centrum

USA

18

(14 pt)

12,3

(range 2- 16j)

7 epiduraal abces

6 subduraal abces

2 intracerebraal abces

2 meningitis

1 caverneuze sinus tromboflebitis

Geen 2 pt

14,3%

Hytönen M 2000

jan '97-sept '98

UZ

Finland

3

(2 pt)

12,5

(range 9- 16j)

1 epiduraal abces

1 meningitis

1 caverneuze sinus trombose

Geen gegevens Geen gegevens

Jones et al 2002

„92-'99

UZ

UK

47

(45pt:34m/11v)

64% tussen 10 en 29j 11 epiduraal abces

18 subduraal abces

1 meningitis


1 caverneuze sinus trombose

1 pt

2,2%

(sin cav trombose)

9 pt

20%

(epilepsie-dysfasie-

hemiparese)

Bair-Merritt et al 2005

‟98-„02

Kinderziekenhuis

USA

17

(16 pt:10m/6v)

13

(range 10-14j)

7 epiduraal abces

5 subduraal abces

3 meningitis


Geen 8 pt

50%

Glickstein et al 2006

jan ‟95-juli „04

kinderziekenhuis

USA

25

(21pt: 13m/8v)

13,3

(range 2-16j)

10 epiduraal abces

6 subduraal abces

3 meningitis


1 cerebraal infarct

1 pt

4,8%

2 pt

9,5%

Germiller et al 2006 Jan ‟99-april „04

tertiair centrum

USA

35

(25 pt:19m/16v)

13,2

(range 4,6-18,1j)

13 epiduraal abces

9 subduraal abces

6 meningitis

2 cerebritis



1 pt

4%

(meningitis)

2 pt

8%

32

VERVOLG TABEL 5: Kenmerken van intracraniale complicaties

Auteur # complicaties (#pt:m/v) Gemiddelde leeftijd (range) Complicaties Mortaliteit (n pt)

% v alle pt

Morbiditeit (n pt)

% v alle pt

Hakim et al 2006

Jan ‟85- maart „03

Kinderziekenhuis

Canada

Frontale sinusitis

13

(8 pt: 6m/2v)

12

(range 3-14j)

4 epiduraal abces

4 subduraal abces


1 cerebraal infarct

(3 frontale osteomyelitis)

Geen Geen gegevens

Ong et al 2002 ‟98-„99

Kinderziekenhuis

Singapore

7

(7 pt: 7m/0v)

12

(range 9-14j)

6 subduraal abces

1 meningitis

Geen 2 pt

28,6%

Kombogiorgas et al 2007

Jan ‟78- dec „06

UZ

UK

14

(11 pt: 10m/1v)

15,3

(range 13-17j)

(allen <18j)

4 epiduraal abces

6 subduraal abces


Geen 5 pt

45,5%

Clayman et al 1991 ‟75-„88

UZ (x2)

USA

24

(24 pt: 13m/11v)

32,4

(range 6-71j)

2 subduraal abces

7 meningitis

11 (frontale) intracerebraal abces


1 pt

4,2%

(sin cav trombose)

9 pt

37,5%

Adame et al 2005 juni ‟00-febr‟04

kinderziekenhuis

USA

12

(12 pt: 6m/6v)

11,5

(range 6-21j)

6 epiduraal abces

2 subduraal abces


Geen 6 pt

50%

Quraishi et al 2006 ‟96-„04

UZ

USA

16

(12 pt: 10m/2v)

14,1

(allen <18j)

1 epiduraal abces

9 subduraal abces

4 (frontale) intracerebraal abces


1 pt

8,3%

(subduraal abces)

2 pt

16,7%

Younis et al 2002a

‟85- „99

UZ

USA

IMM GEDEPR INCLUSIEF!

39

(39 pt: 32m/7v)

23 volw/16 kids

(range 1-60j)

6 epiduraal abces

5 subduraal abces

21 meningitis


1 sinus sagitalis superior trombose

(2 Pott's puffy tumor)

2 pt

5,1%

(cryptococcus

meningitis bij

AIDS-pt!)

10 pt

25,6%

- 33 -

3.2 Epidemiologie

3.2.1 Incidentie

Uit de literatuur komt geen goed gedocumenteerd incidentie- noch prevalentiecijfer

aangaande de verschillende soorten complicaties van ARS naar voor.

Studies gebruiken dikwijls verschillende samplingmethodes. Terwijl Clayman et al een

studiepopulatie met diagnose acute of chronische rhinosinusitis selecteerde, zijn er andere

studies waar enkel acute rhinosinusitis tot de geselecteerde populatie behoorde. Clayman et al

stelde een incidentie van 3,7% intracraniale complicaties (ICC) vast bij alle paranasale acute

en chronische rhinosinusitiden. Dit onderzoek werd uitgevoerd in twee universitaire

ziekenhuizen in de Verenigde Staten (Clayman et al, 1991). Oxford et al besluit dat 3 tot 4%

van de patiënten die zich in het ziekenhuis met sinusitis presenteren, ICC vertonen (Oxford et

al, „05). Bij kinderen bestaat de indruk dat deze complicaties iets frequenter zijn. Precieze

cijfers zijn niet gekend, maar toch blijkt dit nog steeds weinig voor te komen. Een

Braziliaanse studie vond dat 6% van de sinusitiden bij kinderen jonger dan 12 jaar, zich

presenteren in een ziekenhuis gecompliceerd zijn door orbitale verwikkelingen (Neto et al,

„07).

Een bedenking die men bij deze percentages moet maken, is dat de meeste studies bestaan uit

case-reports, uitgevoerd in tertiaire centra. Daarom is het niet geoorloofd de cijfers te

extrapoleren naar de algemene eerstelijnspopulatie. Uit dit alles volgt dat er geen conclusies te

trekken vallen omtrent de globale prevalentie van complicaties. Met zekerheid valt echter wel

te stellen dat orbitale complicaties frequenter voorkomen dan intracraniale (cfr. tabel 6).

TABEL 6: Aantal complicaties (% van alle vastgestelde complicaties)

Auteur Orbitale complicaties Intracraniale complicaties Bot/weke

delen compl.

Oxford LE et al, „05 (USA) 95 (81,9%) 18 (15,5%) 3 (2,6%)

Hytönen et al, „00 (Finland) 11 (78,6%) 3 (21,4%) 0

Eufinger et al , „01 (Duitsland) 22 (61,1%) 5 (13,9%) 0

Men ziet tevens een hogere frequentie van intracraniale verwikkelingen als tezelfdertijd ook

orbitale complicaties aanwezig zijn (Glickstein et al ‟06, Herrmann et al ‟04, Reynolds et al

„03) (cfr. infra: 3.4.5 – Tabel 8).

Oxford et al toonde een significante seizoensgebonden incidentie van intracraniale

complicaties aan. In deze serie presenteerden 64,4% van de patiënten met complicaties zich

- 34 -

tussen november en maart. Het hoogste percentage aan complicaties presenteerde zich in

februari (18,3%). Dit zou men kunnen verklaren door de verhoogde incidentie van virale

BLWI , een trigger tot ARS, in herfst en winter (Oxford et al, „05).

3.2.2 Mortaliteit en morbiditeit

Zoals we hierboven reeds vermelden , is de incidentie van complicaties van ARS sterk

gedaald (cfr.3.1). Toch gaan complicaties van ARS nog steeds gepaard met een hoge

morbiditeit en mortaliteit. Deze worden geschat tussen de 5 en 10% (Fokkens et al., „07).

In deze studie varieert de mortaliteit van intracraniale complicaties van ARS tussen 2,2 en

8,3%. De morbiditeit van deze complicaties kent een nog grotere variatie. Tussen 8 en 50%

van de patiënten herstelt niet volledig (Tabel 4). Men houdt hierbij echter rekening met de

kleine studiepopulaties in de case-reports.

De mortaliteit van orbitale verwikkelingen wordt rond 1 à 2,5% geschat. De morbiditeit

bestaat hier voornamelijk uit visusverlies, dat in 3 à 11% van de gevallen van orbitale

cellulitis wordt gerapporteerd (Younis et al, „02). De bestudeerde case-reports vermeldden

geen sterfgevallen en persisterende oogproblemen bij 1,1 tot 8,3% van de patiënten (Tabel 4).

3.3 Beschrijving van de complicaties

3.3.1 Orbitale complicaties (cfr. Fig.11)

De orbitale zijn de meest frequente complicaties van ARS en worden het vaakst geassocieerd

met ethmoïdale ARS (Fokkens et al ‟07, Younis et al ‟02). Men maakt een onderverdeling van

de orbitale verwikkelingen volgens het stadium van progressie, de classificatie van Chandler

genoemd. Men onderscheidt achtereenvolgens periorbitale cellulitis of oedeem, orbitale

cellulitis, subperiostaal abces en orbitaal abces. Door sommigen wordt sinus cavernosus

trombose als vijfde groep onderscheiden. In deze scriptie wordt deze complicatie echter apart

besproken. Deze complicaties zijn meestal unilateraal bij presentatie en kan secundair het

contralaterale oog infecteren wanneer de sinus cavernosus betrokken raakt. Er werden echter

ook enkele gevallen van initiële presentatie van bilaterale orbitale cellulitis bij kinderen

beschreven (Mitchell et al, „02).

- 35 -

Figuur 11: Orbitale complicaties van ARS.

Diffuse cellulitis = orbitale cellulitis. Periorbitale

cellulitis is op deze figuur niet te zien en zou

zich enkel anterieur van het orbitaal septum (en

oogbol) bevinden.

Bron:http://www.merck.com/media/mmpe/figure

s/Figure1sec9ch108_eps.gif

Classificatie volgens Chandler:

Stadium I: periorbitale cellulitis

Stadium II: orbitale cellulitis

Stadium III: subperiostaal abces

Stadium IV: orbitaal abces

(Stadium V: sinus cavernosus

trombose)

3.3.1.1 Periorbitale cellulitis (preseptaal oedeem)

Periorbitale cellulitis kan men definiëren als de inflammatie van het ooglid en de

conjunctivae. Dit is dus een oppervlakkige inflammatie van de subcutis die zich beperkt tot

het weefsel anterieur van het orbitale septum. Dit orbitaal septum is een dunne

bindweefsellaag die de barrière vormt tussen het ooglid en de inhoud van de orbita. Het is

gespannen tussen de tarsale platen en beenderige orbitawand.

Periorbitale cellulitis ontstaat door directe verspreiding van sinusinfectie of indirect via

hematogene weg. In het geval van ethmoïdale sinusinfectie geschiedt dit respectievelijk via de

dunne lamina papyracea of via de kleploze anterieure of posterieure ethmoïdale venen. De

dunne lamina papyracea is de beenderige grens tussen orbita en ethmoïdale sinus, die zeer

fragiel is bij kinderen. Een andere anatomische weg voor directe of hematogene

infectieverspreiding zijn de neurovasculaire foramina die door orbita en sinussen lopen.

Daarom zal meestal initieel het mediale deel van de orbita betrokken raken bij complicaties.

Periorbitale cellulitis is de frequentste complicatie van ARS bij jonge kinderen. Het kan zich

klinisch presenteren met orbitale pijn, zwelling van de oogleden en hoge koorts. Met behulp

van CT kan deze inflammatie gezien worden als een zwelling van de weke delen. Deze

complicatie reageert meestal goed op perorale antibiotica die de frequentste pathogenen van

ARS dekken. Men dient echter wel een agressieve behandeling in te stellen om verspreiding

- 36 -

van de infectie voorbij het orbitaal septum te voorkomen (Fokkens et al,‟07). Soms is

behandeling op geleide van antibiogram noodzakelijk gezien de pathogenen kunnen

verschillen van het courante infernale trio en Staphylococcus aureus (cfr.infra: Tabel 7).

3.3.1.2 Orbitale cellulitis

Wanneer het inflammatoir proces zich voorbij het orbitaal septum begeeft, spreken we niet

langer van periorbitale cellulitis maar van orbitale of post-septale cellulitis. Deze

verwikkeling noodzaakt urgente en agressieve therapie met intraveneuze antibiotica en

eventuele evacuatie van pus, gezien het mogelijk kan leiden tot blindheid. De oorzaak van

visusdaling ligt voornamelijk in een stijging van de intraorbitale druk. Deze kan enerzijds

leiden tot een occlusie van de arteria centralis retinae, ook wel ischemische neuropathie

genoemd. Anderzijds kan de intraorbitale drukstijging leiden tot een aantasting van de nervus

opticus (N II), of ook wel optische neuropathie genoemd. Verdere mogelijke oorzaken van

visusdaling zijn ulcera van de cornea of panoftalmitis. Visusdaling wordt bij 3 tot 11% van de

gevallen van orbitale cellulitis gezien (Younis et al, „02).

Alarmsymptomen voor hospitalisatie zijn onder andere proptose, visusdaling en verminderde

oogbeweeglijkheid en pupilreflexen. De verminderde oogbeweeglijkheid kan verklaard

worden door de inflammatie van de weke delen. Men kan een unilaterale zwelling rond het

oog, chemose (oedeem van de conjunctiva), unilaterale oogpijn en pupildefecten vaststellen.

De richting van de proptose kan suggestief zijn voor de lokatie van de primaire infectie; zo zal

bij een ethmoïdale infectie de oogbol eerder naar lateraal uitpuilen, terwijl deze bij frontale

sinusitis naar onder zal uitpuilen (Reid et al, „04).

3.3.1.3 Subperiostaal abces

Deze complicatie ontstaat het frequents als gevolg van ethmoïdale sinusitis. De infectie

verspreidt zich dan ter hoogte van de mediale orbitale wand door de dunne beenderige lamina

papyracea. Hierdoor wordt het overliggende periost weggeduwd, wat resulteert in een

verplaatsing van de oogbol naar lateraal. Minder frequent ontwikkelt een subperiostaal abces

zich secundair aan een frontale sinusitis. In dit geval ligt het abces boven de oogbol, waardoor

deze laatste naar beneden en voor geduwd wordt (Reid et al, „04).

De klinische presentatievormen van deze complicatie zijn oedeem, erytheem, chemose,

proptose van het ooglid en beperkte oogbeweeglijkheid. De oogbol raakt gefixeerd als gevolg

van een paralyse van de extra-oculaire oogspieren.

- 37 -

3.3.1.4 Orbitaal abces

Dit komt zelden voor, maar wordt gezien bij een late diagnose of een immuungedeprimeerde

patiënt. Het abces ligt volledig binnen de orbita en veroorzaakt gelijkaardige symptomen als

orbitale cellulitis inclusief het hypothekeren van de functie van de nervus opticus.

3.3.1.5 Algemene aanpak orbitale complicaties

Bij elk kind dat zich presenteert met rhinosinusitis en gezwollen oogleden, hoge koorts,

proptose, oftalmoplegie of gedaalde visus zou een CT van de sinussen met detail van de orbita

uitgevoerd moeten worden. Dit om het stadium van Chandler te bepalen. Alle stadia worden

behandeld met intraveneuze antibiotica. Indien echter op CT een abces aangetoond wordt, is

chirurgische exploratie van de orbita en drainage van het abces geïndiceerd. Zeker als er een

progressie is van de orbitale symptomen, is chirurgische interventie aangewezen. Na deze

interventie moet regelmatige oftalmologische follow-up gegarandeerd worden naast het

toedienen van intraveneuze breedspectrumantibiotica. Er mag overgeschakeld worden op

perorale antibiotica indien de oftalmologische symptomen verdwijnen en de patiënt minstens

48 uur afebriel is. Wanneer de patiënt 7 jaar of ouder is en risicofactoren voor intracraniale

verspreiding van de infectie vertoont, wordt tevens aangeraden een MRI van de hersenen uit

te voeren (cfr.infra 3.4.5 – Tabel 8)

3.3.2 Intracraniale complicaties

De intracraniale complicaties (ICC) kan men onderverdelen in het epiduraal, subduraal en

intracerebraal abces, meningitis, cerebritis en trombose van de sinus cavernosus. Intracraniale

complicaties blijken voornamelijk geassocieerd te zijn met ethmoïdale of frontale ARS.

Epiduraal abces en meningitis zijn hier de frequentste vormen volgens de EP³OS (Fokkens et

al,‟07). Een studie die volwassenen includeerde, vond intracerebraal abces van de frontale

kwab als de frequentste ICC (Clayman et al, ‟91). Case-series bij kinderen (<21j) stelden

daarentegen epi- en subdurale abcessen als de voornaamste verwikkelingen vaststellen

(Glickstein et al „06, Germiller et al „06, Oxford et al „05, cfr. supra: Tabel 5). Het simultaan

voorkomen van intracraniale en orbitale complicaties is zeldzaam, maar wel significant voor

acute rhinosinusitis bij kinderen ouder dan 7 jaar (Herrmann et al „04).

Intracraniële verspreiding van de infectie kan via drie wegen: directe verspreiding door

osteomyelitis van de schedel, retrograde septische tromboflebitis door de kleine vena diploïca

van de aangetaste sinus, of post-traumatische/congenitale/chirurgische defecten tussen

- 38 -

sinussen en schedelbeenderen (Jones et al,‟02). Alle ICC beginnen als cerebritis, maar door

progressieve necrose en liquefactie van het hersenparenchym ontwikkelt zich een kapsel rond

de ontsteking en vormt zich een abces (Fokkens et al, ‟07).

De klinische presentatie van intracraniale verwikkelingen is aspecifiek, met onder andere

hoge koorts, frontale of retro-orbitale hoofdpijn, tekens van meningeale prikkeling en

veranderde mentale status. Abcessen binnen de schedelholte zijn vaak relatief

asymptomatisch,al is het mogelijk subtiele veranderingen in het gedrag te onderkennen. Deze

worden waarschijnlijk veroorzaakt door de meningeale prikkeling, neurologische dysfunctie

en een verhoogde intracraniale druk. Een verhoogde intracraniale druk kan vermoed worden

bij ochtendbraken, ernstig progressieve hoofdpijn, een gedaald bewustzijnsniveau en een

verminderde gangstabiliteit.

De diagnose van een ICC noodzaakt een CT en een MRI, respectievelijk gevoelige technieken

om aantasting van bot en weke delen na te gaan. Indien er een vermoeden van meningitis

bestaat, gaat men over tot een lumbaalpunctie.

Dit echter pas na het uitsluiten van absolute contra-indicaties zoals een verhoogde

intracraniale druk. Het gevaar om een cerebrale herniatie uit te lokken door een

lumbaalpunctie in patiënten met een verhoogde intracraniale druk is immers reëel.

De therapie bestaat uit langdurige toediening van intraveneuze breedspectrum-AB aan een

hoge dosis, dit omwille van de frequente aanwezigheid van polymicrobiële infecties.

Vervolgens wordt een craniotomie en chirurgische drainage van het proces meestal nodig

geacht. De pathogenen die het meest frequent gevonden werden bij ICC zijn Streptococcen,

Staphylococcen en anaerobe species. In het merendeel van de studies werd een hoge

incidentie aan anaerobe organismen of een gemengde aërobe-anaërobe bacteriële populatie

gevonden (Jones et al „02, Oxford et al ‟04, cfr. infra:3.4.4 en Tabel 7). Empirische

antibiotica moeten dus zowel gram-positieve als anaërobe stammen aanvallen, en bij voorkeur

over een goede penetrantie door de bloed-hersenbarrière beschikken.

- 39 -

3.3.3 Sinus cavernosus trombose (cfr supra: Fig.11 )

Deze complicatie wordt nu eens als een orbitale complicatie (classificatie van Chandler groep

V), dan weer als een intracraniale complicatie geclassificeerd. Daarom wordt deze hier als een

aparte entiteit besproken.

Dit is een zeldzame maar potentieel fatale complicatie van ethmoïdale of sfenoïdale

rhinosinusitis. Deze kan zich ontwikkelen wanneer de venen rond de paranasale sinussen

geïnfecteerd raken en de infectie verder verspreiden naar de sinus cavernosus aan de

schedelbasis. Dan spreekt men van tromboflebitis van de sinus cavernosus. Gezien deze

veneuze structuur in de nabijheid van verschillende craniale zenuwen ligt (NIII, NIV, NVa,

NVb, NVI), kan ontsteking van de sinus cavernosus leiden tot uitval van deze zenuwen.

Verder kan ook een veralgemeende sepsis ontstaan.

Klinische symptomen zijn onder andere: bilaterale ptose, exoftalmie, neuralgie van de nervus

ophtalmicus (NVa), retro-orbitale hoofdpijn, complete oftalmoplegie, papiloedeem en tekens

van meningeale prikkeling. Dit laatste wordt geassocieerd met piekende koorts en uitputting.

De hoeksteen van de diagnose is hoge-resolutie CT-scan met orbitale details. Bij volwassenen

stelt men een mortaliteit van 30% en een morbiditeit van 60% vast. Bij kinderen geeft men

geen duidelijke schatting van dit risico, terwijl men de mortaliteit van ICC in het algemeen

rond de 10 à 20% schat (Fokkens et al „07, Reid et al „04).

De therapie omvat zoals bij de andere verwikkelingen intraveneuze breedspectrum-

antibiotica. Er bestaat controverse rond het al dan niet toedienen van anticoagulantia om

trombose te vermijden. Aangenomen wordt dat deze geïndiceerd zijn indien er op

beeldvormingen geen intracerebrale bloedingen geconstateerd worden.

3.3.4 Botcomplicaties

Wanneer ARS zich uitbreidt naar het bot, ontstaat osteomyelitis die uiteindelijk ook de

hersenen en het zenuwstelsel kan aantasten. De meest frequente lokalisaties van osteomyelitis

zijn de maxillae (typisch bij kleine kinderen) en het os frontale.

Botcomplicaties worden het meest aangetroffen bij frontale sinusitis; hier gebeurt de

infectieuze verspreiding via boterosie van de sinuswanden, waardoor op termijn ook

intracraniale complicaties kunnen ontstaan. Wanneer de voorste wand van de frontale sinus

aangetast is, kan men klinisch een oedeem van de overliggende huid vaststellen. Dit noemt

- 40 -

men een Pott‟s puffy tumor. Wanneer echter de achterwand van de frontale sinus aangetast is,

zal de infectie zich verder verspreiden via directe weg of indirect via tromboflebitis van de

kleploze venae diploïca. Op deze manier leidt erosie van de posterieure wand van de frontale

sinus tot meningitis, epiduraal of intracerebraal abces (Fokkens et al.,‟07).

Osteomyelitis van het frontale bot wordt in principe nooit gezien bij jonge kinderen (<6j), dit

omdat de frontale sinus op deze leeftijd nog niet gepneumatiseerd is en dus geen pathologie

kan geven.

Klinische syptomen van intracraniale verspreiding van de osteomyelitis omvatten oedeem van

het bovenste ooglid, hoge koorts, ernstige hoodpijn, meningeale prikkeling, nausea en braken,

diplopie, fotofobie, papiloedeem, coma en focale neurologische uitval. Oogsymptomen

kunnen contralateraal voorkomen.

Diagnose kan bevestigd worden door contrast-CT. Lumbaalpunctie kan nuttig zijn, echter pas

na uitsluiting van verhoogde intracraniale druk. Therapie bestaat uit intraveneuze

breedspectrum-AB, chirurgisch debridement van het aangetast bot en drainage.

3.4 Kenmerken van de populatie met gecompliceerde ARS

3.4.1 Zeldzaam voorkomen van complicaties

De case-studies vermeld in bovenstaande tabellen (tabel 4 en 5) vatten retrospectief de

complicaties over enkele jaren in de derde lijn samen. Hierbij merken we op dat zelfs in de

derde lijn het voorkomen van deze complicaties eerder zeldzaam is en blijft. De grootste

groep gevonden orbitale complicaties in een tertiair centrum over een periode van 7,5 jaar

bestond uit 95 kinderen, wat neerkomt op ongeveer 13 opnames per jaar voor deze pathologie

in dit Amerikaans ziekenhuis (Oxford et al, ‟05). De grootste groep intracraniale complicaties

gevonden over een periode van 7 jaar bestond uit 47 patiënten, waaronder zowel kinderen als

volwassenen. Dit betekent dus ongeveer 7 opnames per jaar voor intracraniale complicaties

van ARS in dit Brits ziekenhuis (Jones et al, 2002).

3.4.2 Leeftijd en geslacht van de populatie met gecompliceerde ARS

De gemiddelde leeftijd van patiënten met orbitale complicaties zou globaal gezien lager

liggen dan die van patiënten met intracraniale complicaties. Oxford et al noteerde hier

gemiddelden van respectievelijk 6,5 jaar en 12,3 jaar (Oxford et al, „05). In de gevonden

studies varieert de gemiddelde leeftijd van patiënten met orbitale verwikkelingen tussen de

5,8 en de 8 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd van patiënten met intracraniale verwikkelingen

- 41 -

varieert tussen 11,5 en 32,4 jaar. De studies uit tabel 4 hadden echter niet allen dezelfde

inclusiecriteria: sommige hadden als onderzoekspopulatie zowel kinderen als volwassenen

(Clayman et al,‟91), maar de meeste beperkten zich tot kinderen. Het leeftijdsverschil zou te

verklaren zijn door de embryologische ontwikkeling van de sinussen. Studies hebben reeds

aangetoond dat orbitale complicaties het vaakst geassocieerd worden met ontsteking van de

ethmoïdale sinus, die reeds aanwezig is vanaf de geboorte. Intracraniale complicaties

daarentegen zijn het frequentst aanwezig bij een ontsteking van de frontale sinus, die zich pas

gedurende de kindertijd ontwikkelt (Fokkens et al, „07). Frontale en ethmoïdale sinusitis zijn

bovendien de frequentste vormen van ARS bij respectievelijk adolescenten en jonge kinderen.

Retrospectieve case-studies suggereren dat vooral mannelijke adolescenten een gevaar lopen

voor intracraniale complicaties (cfr. tabel 5). Dit zou kunnen verklaard worden door de

verhoogde vascularisatie van het kleploze vena diploïca systeem op deze leeftijd. Dit systeem

biedt dus een goede geleiding voor potentiële bacteriële infecties. Daarbij komt nog dat de

posterieure wand van de frontale sinus nog niet volgroeid is op dit moment en dus een slechte

barrière is voor de bacteriën. De reden waarom mannen in deze series meer getroffen blijken,

is nog niet gekend (Jones et al „02, Clayman et al ‟91).

Bij orbitale complicaties is enkel een verband gevonden tussen de leeftijd en het type orbitale

complicatie. Zo zouden oudere kinderen meer waarschijnlijk subperiostale abcessen

ontwikkelen, terwijl jongere kinderen vaker periorbitale cellulitis vertonen. (Holzmann et al,

„01). Uit vier case-reports komt de suggestie dat ook voor de ontwikkeling van orbitale

complicaties de mannen een hoger risico lopen (Neto et al ‟07, Sinclair et al ‟07, Younis et al

„02, Hytönen et al „00).

3.4.3 Bevorderende gastheerfactoren

Een gangbare hypothese die men zou kunnen stellen, is dat elk proces dat normale

sinusanatomie of de fysiologische drainage verandert, het risico op ARS en de eventueel

daaropvolgende complicaties verhoogt.

Risicofactoren op het ontwikkelen van een complicatie van ARS bij de gastheer zelf zijn een

verlaagde immuunstatus, diabetes, faciaal trauma of sinuschirurgie in de voorgeschiedenis en

afwijkende anatomie van de neus en paranasale sinussen. Bij patiënten met symptomen van

ARS en een van deze factoren wordt daarom aangeraden naast anamnese en klinisch

onderzoek een sinusradiografie te doen, dit in tegenstelling tot de uitsluitend klinische

diagnose bij patiënten zonder risicofactoren (Rosenfeld ‟07). Een retrospectieve serie vond bij

- 42 -

15% van de patiënten met intracraniale complicaties van ARS een voorgeschiedenis van

andere neuspathologie. Hierbij waren 3 patiënten die recent sinuschirurgie hadden ondergaan,

3 met nasale poliepen en 1 die voorheen al een antrale washout had ondergaan voor purulente

rhinosinusitis (Jones et al, „02). In de meeste retrospectieve case-studies worden deze

risicopatiënten echter uitgesloten, om een beter idee te krijgen in hoeverre andere factoren een

onafhankelijke invloed hebben op de ontwikkeling van complicaties (oa. Oxford et al,‟05).

Omtrent deze andere beïnvloedende factoren vermoedde Clayman dat aspecifieke oorzaken

van chronische inflammatie van de sinussen een rol kunnen spelen in de ontwikkeling van

complicaties van ARS. Hieronder vernoemt men onder andere allergie, blootstelling aan

chemische agentia en drugsmisbruik (Clayman et al, ‟91).

De hypothese dat patiënten met allergische rhinitis verhoogd risico hebben op ontwikkeling

van orbitale complicaties vloeit voort uit de klinische en radiologische bevindingen ter hoogte

van de neus en paranasale sinussen. Deze patiënten tonen namelijk een chronisch oedeem van

de nasale mucosa en een hoge incidentie van radiologische opacificatie van de sinussen. Dit

zijn tekens van mucociliaire dysfunctie ter hoogte van de sinusale ostia, wat op zijn beurt leidt

tot een verminderde drainage. Eén cross-sectionele studie toonde in een kleine groep

pediatrische patiënten met orbitale complicaties van ARS een verhoogde prevalentie van

allergische rhinitis. In totaal vond men bij 67,7% van deze patiënten een positieve

allergiescreening, wat bijna een dubbel zo hoge prevalentie is als in de lokale pediatrische

populatie in Zürich (35,7%). Meer specifiek werd allergische rhinitis in deze studie gevonden

bij 64,3% van de kinderen met periorbitale cellulitis, bij 25% van degene met periostitis en in

76,5% van degene met een subperiostaal abces. Bovendien werd er een significant hogere

ratio allergische t.o.v. niet-allergische patiënten gevonden bij kinderen die zich met orbitale

complicaties presenteerden in het pollenseizoen, van februari tot augustus, dan bij diegene die

zich presenteerden buiten het pollenseizoen (ratio allergisch/niet-allergisch respectievelijk

17/4 en 6/7). Dit leidde tot de hypothese dat kinderen met allergische rhinitis een hoger risico

zouden lopen op de ontwikkeling van orbitale complicaties van ARS dan kinderen zonder

allergie. Deze hypothese komt echter voort uit een kleine studiepopulatie en noodzaakt verder

onderzoek bij een grotere groep patiënten (Holzmann et al, „01). Een andere, retrospectieve

case-studie suggereert bovendien een verband tussen atopie en subperiostaal abces, gezien

36% van de patiënten met een subperiostaal abces atopisch was. Van deze patiënten met

atopie, waren er 9 met astma en 6 met hooikoorts of eczeem (Sinclair et al, „07). Clayman et

al vond bij 24% van de volwassenen en kinderen met intracraniale complicaties (van ARS of

CRS) een voorgeschiedenis van CRS of allergische rhinitis (Clayman et al, ‟91).

- 43 -

Opnieuw kan men echter besluiten dat er geen harde bewijzen zijn voor een associatie tussen

atopie/allergie en de ontwikkeling van complicaties van ARS omwille van het gebrek aan

prospectieve studies met hoge power.

3.4.4 Pathogenen

Verschillende series tonen een progressie van ARS naar intracraniale complicaties ondanks

behandeling met antibiotica (Bambakidis „01, Bair-Merritt „05, Jones et al „02, Glickstein et

al „06).

Jones et al „02 vermeldt zo dat 55% (26/47) van de patiënten met ICC voordien geconsulteerd

hadden in de eerste lijn voor een BLWI en adequaat behandeld werden. Slechts 4 patiënten

hadden geen antibiotica gekregen. Hieruit zou men kunnen afleiden dat de frequent gehoorde

veronderstelling dat ICC zou voortkomen uit een onvoldoende behandelde ARS, onjuist is.

Het optreden van ICC zou zelfs onder antibioticatherapie onvoorspelbaar zijn.

Een andere retrospectieve studie bij kinderen (<18j) besloot dat 26% (10/39) van de patiënten

met een subperiostaal abces voorafgaandelijk antibiotica gekregen hadden (Sinclair et al, „07).

Ook hier is een adequate antibioticabehandeling dus niet preventief voor het optreden van

subperiostaal abces.

Guidelines (American academy of Pediatrics, „01) bij kinderen gebruiken hoge koorts en

purulente neusloop van minstens 3 à 4 dagen als een grens om ABRS te diagnosticeren.

Hierbij zijn antibiotica geïndiceerd. Sinclair et al vond echter dat slechts een minderheid van

de kinderen met subperiostaal abces langer dan 4 dagen symptomatisch waren. Dit suggereert

wel dat subperiostale abcessen ontwikkelen voordat de criteria voor antibacteriële therapie

volgens de guidelines voldaan zijn. Gezien de symptomen van een virale BLWI en het begin

van ARS lijken op de prodromoi van een subperiostaal abces (koorts, purulente neusloop),

samen met het feit dat virale BLWI zeer frequent zijn, is het haalbaar noch nuttig om alle

symptomatische kinderen met AB te behandelen. In de praktijk kan het dus zijn dat

complicaties als subperiostale abcessen niet te voorkomen zijn. Hierbij dienen we echter wel

de kleine studiepopulatie en dus lage power van de studie in rekening te brengen. Merken we

daarenboven op dat deze studie enkel handelde over het subperiostaal abces, en er dus geen

conclusie kan getrokken worden omtrent de preventieve werking van AB ten opzichte van de

mildere vormen van orbitale complicaties zoals periorbitale cellulitis.

Twee hypothetische oorzaken van dit falen van AB ter preventie van complicaties van ARS,

kunnen aangehaald maar nog niet bewezen worden.

- 44 -

Een eerste hypothese is de mogelijk toenemende bacteriële resistentie ten opzichte van de

initiële perorale AB, waardoor het resistente organisme kan prolifereren terwijl andere kiemen

uitgeschakeld worden. De ESAC projectgroep toonde reeds een correlatie aan tussen

antibioticaresistentie en het antibioticagebruik in de eerste lijn in Europa. Zo vond men

bijvoorbeeld in landen met een restrictief penicillinegebruik (zoals Nederland) een lage

resistentiegraad van Streptococcus pneumoniae ten opzichte van penicillines, terwijl landen

met een hoger penicillinegebruik (zoals België, Spanje en Griekenland) ook een hogere

resistentiegraad bij deze bacterie vertoonden (cfr. 1.2.7.1- tabel 2 – figuur 8) . Bij de

behandeling van ARS kan dit mogelijk een rol spelen, gezien dit in de eerste lijn één van de

frequentste redenen tot het voorschrijven van AB is. Dit ondanks dat de meerderheid van de

gevallen spontaan geneest en/of van virale oorsprong is.

We kunnen ons anderzijds ook de vraag stellen of het restrictief gebruik van AB niet zou

leiden tot het frequenter voorkomen van complicaties. Verder onderzoek zou prospectief

moeten nagaan of interventies voor verminderd voorschrijven van AB gecorreleerd zijn met

een stijgende incidentie aan complicaties (Goossens et al, „05).

Een tweede hypothese is dat de kiemen die complicaties van ARS veroorzaken, over een

specifieke virulentie zouden beschikken. Studie van de geïsoleerde bacteriën bij

gecompliceerde ARS suggereert een verschil in veroorzakende organismen met niet-

gecompliceerde ARS. Bij deze laatste wordt de typische triade van Streptococcus

pneumoniae, Hemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis vaak teruggevonden in de

isolaten. De bacteriologische bevindingen bij gecompliceerde ARS kan echter atypisch

genoemd worden, zoals uit volgende retrospectieve case-series kan afgeleid worden (cfr tabel

7).

45

TABEL 7: Voornaamste geïsoleerde pathogenen bij complicaties van ARS

OC: orbitale complicaties ICC: intracraniale complicaties Auteur Soort

complicaties

Aantal

culturen

Geïsoleerde pathogenen % van alle geïsoleerde pathogenen

Oxford et al 2005

OC en ICC 36 S. milleri (α of non- hemolytisch)

Anaerobe stammen

α-hemolytische streptococcen

- Niet verder gedifferentieerd

- S pneumoniae

Staphylococcen

- Coagulase +: Staph aureus

- Coagulase - : (oa. Staph epidermidis, saprophyticus)

32%

31%

9%

11%

17%

17%

Clayman et al 1991

ICC 29 Staph aureus

anaerobe Streptococcen

negatieve cultuur

21%

12%

21%

Jones et al 2002

ICC 37 S.milleri 89%

Bair-Merritt et al 2005

ICC 16 S.milleri 50%

Glickstein et al, 2006

ICC 19 S. viridansgroep

Staph aureus

32%

32%

Sinclair et al 2007

Subperiostaal

abces

39 S. milleri (S intermedius en S anginosus)

Infernaal trio

- S. pneumoniae

- H. influenzae

Staph aureus

Negatieve cultuur

26%

13%

8%

5%

8%

33%

46

VERVOLG TABEL 7: Voornaamste geïsoleerde pathogenen bij complicaties van ARS

OC: orbitale complicaties ICC: intracraniale complicaties

Auteur Soort

complicaties

Aantal

culturen

Geïsoleerde pathogenen % van alle geïsoleerde pathogenen

Hwang et al 2007

OC en ICC 25 S. viridansgroep

- S. milleri

- S. sanguinis

- S. acidominimus

- andere

Infernaal trio (S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis)

Staph aureus

44%

24%

4%

4%

2%

20%

20%

Rankhethoa et al 2008

OC en ICC 71 Streptococcus milleri

H. influenzae

anaëroben

Staphylococcus aureus

negatieve cultuur

52%

21%

14%

13%

14%

Hytönen et al 2000 OC 10 S viridans (gemengd α- en non-hemolytische streptococ)

S pneumonia (α- hemolytische streptococ)

S pyogenes (groep A β-hemolytische streptococ)

Staph Aureus

Negatieve cultuur

20%

30%

10%

20%

20%

- 47 -

Oxford et al vond in een serie van 104 kinderen met orbitale en/of intracraniale complicaties

van ARS als frequentste isolaten Streptococcus milleri (32%) en anaërobe stammen (31%).

Een serie van intracraniale complicaties vond Streptococcus milleri in 89% van de positieve

kweken uit intracraniaal pus (Jones et al, „02). Een andere serie bij 16 kinderen met

intracraniale abcessen toonde bij 50% van de positieve culturen Streptococcus milleri (Bair-

Merrit et al, „05). Een Australische serie bij kinderen isoleerde bij 26% van de subperiostale

abcessen Streptococcus milleri (Sinclair et al „07).

Streptococcus milleri behoort tot de Streptococcus viridansgroep. In twee series werd deze

groep als geheel geteld en als frequentste kweekresultaat gevonden. De eerste serie vond bij

44% van de kweken bij orbitale en/of intracraniale complicaties deze groep terug (Hwang et

al,‟07). De tweede serie omvatte enkel intracraniale complicaties en vond bij 32% een isolaat

behorend tot de Streptococcus viridans groep (Glickstein et al,‟06).

Andere relatief vaak voorkomende organismen waren anaëroben en Staphylococcus aureus

(cfr. tabel 6). Jones et al constateerde dat de meeste anaëroben in associatie met andere

bacteriën voorkomen, waardoor de suggestie geopperd werd dat facultatieve en obligate

anaërobe organismen synergistisch zouden werken bij het veroorzaken van een persisterende

infectie (Jones et al, „02). In muismodellen van orofaciale en pulmonaire infecties werd reeds

gesuggereerd dat de aanwezigheid van sommige anaeroben de virulentie van S. milleri zou

verhogen door enerzijds de groei te stimuleren en anderzijds de fagocytose door neutrofielen

te onderdrukken. (Bair-Merritt et al, ‟05).

Streptococcus viridans is een heterogene groep van α-hemolytische en niet-hemolytische

bacteriën bestaande uit oa. Streptococcus sanguinis, acidominimus, mutans en milleri. De

Streptococcus milleri kunnen op hun beurt nog eens onderverdeeld worden in drie species: S.

anginosus, constellatus en intermedius.

Ze worden beschouwd als commensalen van de bovenste respiratoire, de urogenitale en

gastro-intestinale tractus. Ze worden frequenter gelinkt met bacteriële endocarditis door

slechte orale hygiëne dan met ARS. Interessant is dat microbiologische studie van de

middenste neusholte toonde dat S.viridans bij 30% van normaal gezonde kinderen en slechts

bij 10% van de normale volwassenen voorkwam (Hwang et al,‟07). De vraag kan echter

rijzen waarom S.viridans in sommige individuen pathogeen kan worden.

Enkele bedenkingen bij deze resultaten zijn belangrijk. Studies van geïsoleerde organismen

kunnen beïnvloed zijn door het feit dat vaak al AB gegeven werden vooraleer de kweken

afgenomen werden. De verminderde aanwezigheid van S. pneumoniae en H. influenzae in

studies kan te wijten zijn aan adequate vaccinatie. Tenslotte komen de data voort uit

- 48 -

retrospectieve case-studies met kleine studiepopulaties, waardoor fouten of tekorten in

registratie de resultaten kunnen vertekenen en men geen veralgemeende conclusies mag

afleiden.

3.4.5 Verhoogd risico op intracraniale complicaties indien reeds orbitale complicatie

Een studie suggereerde dat er een verhoogd risico is op intracraniale verspreiding van ARS bij

kids die zich met orbitale complicaties presenteren in het ziekenhuis. Als mogelijke

risicofactoren hiervoor geeft men de volgende aan: kinderen van 7 jaar of ouder, mannelijk

geslacht, Afro-Amerikaanse origine, geen verbetering van de ziektetoestand of persisterende

koorts na adequate therapie (IV-AB), veranderingen in neurologische status, frontale

sinusopacificatie op CT, aanwezigheid van Pott‟s puffy tumor, een superieure of laterale

positie van het orbitaal of subperiostaal abces en de nood aan chirurgische interventie om het

abces te draineren. Indien één van deze risicofactoren aanwezig zijn bij aanmelding voor een

orbitale complicatie, raadt men aan om via MRI ook intracraniale complicaties op te sporen

naast de CT die geschikt is ter evaluatie van de orbitale complicatie (Herrmann et al ‟04,

Reynolds et al ‟03)(cfr. Tabel 7).

Daarnaast vond Jones et al dat 45% van de intracraniale complicaties zich initieel

presenteerden met een frontale of periorbitale zwelling. Men mag dus niet besluiten dat de

aanwezigheid van extracraniale pus of tekens van orbitale complicaties de aanwezigheid van

intracraniale complicaties uitsluit (Jones et al, „02).

TABEL 7: Indicatie voor MRI hersenen indien al aanmelding voor orbitale complicatie= minimum 1 van de volgende:

≥7jaar Man Afro-Amerikaanse origine Persisterende ziekte of koorts na adequate therapie (IV-AB) Veranderingen neurologische status (oa. hoofdpijn) Orbitaal of subperiostaal abces bevindt zich superieur of lateraal in de orbita Opacificatie van de frontale sinus op CT Nood aan chirurgische drainage van het abces Aanwezigheid Pott’s puffy tumor

- 49 -

3.4.6 De frontale sinus en de ontwikkeling van intracraniale complicaties

Uit retrospectieve studies blijkt dat intracraniale complicaties het frequentst voorafgegaan

werden door frontale sinusitis. Eén studie vond bovendien een significant hogere prevalentie

van ICC bij kinderen waar de frontale sinus betrokken was dan bij deze waar de frontale sinus

niet betrokken was (30,4% tov 2,12%). Het risico op een intracraniale complicatie lijkt dus

groter te zijn wanneer er een bewijs is van betrokkenheid van de frontale sinus (OR=20)

(Hakim „06). Dit betreft echter een conclusie uit een retrospectieve studie en is dus niet

prospectief aangetoond.

4 Discussie

We stellen vast dat de complicaties van ARS zeldzaam, doch gevaarlijk kunnen zijn.

Belangrijk in de preventie is de vroege diagnose en therapie. Clayman et al vond inderdaad

dat late chirurgische interventie gecorreleerd is met een hogere morbiditieit op lange termijn

(Clayman et al, 1991).

De complicaties treden meestal vroegtijdig op, zoals volgende studies uitwijzen. De

gemiddelde duurtijd van de symptomen van ARS vóór een opname tengevolge van

complicaties werd bij Oxford et al op 6,7dagen geschat, bij Hytönen op 3,6dagen en bij Jones

et al op 5,5 dagen (Oxford et al „05, Hytönen et al „00, Jones et al „02). Deze korte duurtijd tot

het ontstaan van complicaties valt dus strikt genomen ongeveer samen met het voldoen aan de

klinische criteria voor diagnose van ARS (cfr. 1.2.1 definitie ARS). We kunnen ons hierbij de

vraag stellen of het dan niet beter zou zijn om iedereen ab initio AB toe te dienen, dit om de

complicaties te voorkomen. Studies suggereren dat het antwoord op deze vraag negatief is,

want ze wijzen uit dat ondanks het geven van AB toch complicaties optreden. Het is dus van

groot belang om de risicopopulatie er op voorhand uit te distilleren, en dit aan de hand van

predisponerende factoren .

Over de aanwezigheid van enige correlatie tussen bepaalde factoren en het optreden van

complicaties bestaat echter ook twijfel. Vast staat dat immuungedeprimeerde personen en

mensen met anatomische afwijkingen in het ostiomeataal complex een verhoogd risico

vertonen op complicaties. Andere factoren zoals atopie zijn nog ter discussie en vergen

uitgebreid nader onderzoek. Een beperkende factor bij het onderzoek van deze associaties is

de lage incidentie van complicaties van ARS. Gezien de hoge zeldzaamheid van deze

- 50 -

verwikkelingen, zou het zeer tijdrovend en duur zijn om prospectieve studies op te zetten. Er

werden dan ook enkel retrospectieve en een enkele cross-sectionele studie verwerkt in deze

literatuurstudie, waardoor de sterkte van de aangetoonde verbanden beperkt is.

Aangezien predisponerende factoren (zoals anatomische afwijkingen en immuundepressie)

zelden aanwezig zijn en complicaties meestal bij vooraf gezonde patiënten voorkomen is het

van kapitaal belang dat de clinicus alarmsymptomen vroegtijdig herkent. Beduchte

symptomen die een onmiddellijke verwijzing voor opname behoeven, zijn ondermeer:

periorbitaal oedeem, een verplaatste oogbol, diplopie, oftalmoplegie, verminderde visus,

ernstige unilaterale of bilaterale frontale hoofdpijn, frontale zwelling, tekens van meningitis of

focale neurologische uitval (Fokkens et al ‟07, cfr. figuur 8 en 9 supra).

Verschillende studies stellen de waarde van verschillende laboratoriumtesten voor de

diagnose van gecompliceerde ARS ter discussie. Fokkens et al vindt het nagaan van het aantal

witte bloedcellen een nuttige doch aspecifieke test. Indien men een gestegen aantal witte

bloedcellen terugvindt bij een ARS die niet reageert op therapie, is dit erg suggestief voor de

aanwezigheid van een complicatie (Fokkens et al, „07). Twee retrospectieve reeksen stelden

daarentegen echter vast dat een normale hoeveelheid witte bloedcellen intracraniale

complicaties niet uitsluit en dat het aantal witte bloedcellen niet geassocieerd is met de ernst

van de ziekte. Jones et al vond bijvoorbeeld dat 30% van de patiënten met ICC een normaal

aantal witte bloedcellen vertoonden (Clayman et al 1991, Jones et al ‟02). De combinatie van

een verhoogde sedimentatie en CRP zou gevoelig zijn voor de diagnose van gecompliceerde

ARS bij volwassenen, maar bij kinderen zijn deze waarden bij diagnose van complicaties van

ARS niet gekend (Hytönen et al „00). Een retrospectieve studie bij kinderen vond een

significant hogere CRP en ESR bij kinderen met epidurale, subdurale of intracerebrale

abcessen (CRP: gem 10mg/dl, ESR: gem 87mm/u) dan bij kinderen met ongecompliceerde

ARS (CRP: gem 0,7mg/dl, ESR: gem 6mm/u)(Adame et al,‟05). Dit zou dus eventueel een

nuttige screeningsmethode kunnen zijn bij kinderen met tekens van gecompliceerde

rhinosinusitis. Uit een andere serie vloeide de suggestie dat de mate van CRP-stijging

geassocieerd zou zijn met de ernst complicatie (Hytönen et al „00). Besluiten we hieruit dat er

geen consensus bestaat over het nut van laboratoriumtesten bij de diagnose van een

gecompliceerde ARS. Als algemene richtlijn wordt hier vooropgesteld dat bij klinisch

alarmerende tekens van ARS-verwikkelingen laboratoriumtesten in geen geval een dringende

verwijzing mogen uitstellen.

- 51 -

Na verwijzing zou men in het ziekenhuis een CT (bij voorkeur met contrast) en/of MR

moeten uitvoeren, respectievelijk de beste diagnostische technieken voor de diagnose van

orbitale en intracraniale complicaties. Nasale endoscopie en kweek van aspiraten is eveneens

aangewezen ter bevestiging van de diagnose en ten geleide van verdere therapie.

Een andere vaststelling uit deze literatuurstudie is dat de geïsoleerde pathogenen bij

complicaties van ARS verschillen van de pathogenen bij ongecompliceerde ARS.

Verschillende studies vonden voornamelijk de Streptococcus viridans groep, met in het

bijzonder de Streptococcus milleri terug. Dit wordt beschouwd als een commensaal

organisme ter hoogte van onder andere de bovenste respiratoire tractus. De vraag waarom

deze commensalen bij bepaalde individuen pathogeen kunnen worden, is tot nader orde nog

niet opgelost en behoeft verder onderzoek.

5 Conclusie

Als besluit kunnen we stellen dat het optreden van complicaties van ARS sporadisch en

zeldzaam is. De meerderheid is niet te voorkomen, gezien ze zich meestal ontwikkelen bij

vooraf gezonde mensen en er een gebrek is aan specifieke predisponerende factoren. Omdat

het risico op voorhand niet in te schatten valt, wordt een vroege diagnose en behandeling van

de complicaties het enige haalbare middel om de morbiditeit en mortaliteit te minimaliseren.

Wanneer er alarmtekens zijn, moet er dringend doorverwezen worden naar een NKO-arts. Bij

de alarmtekens voor orbitale complicaties rekenen we onder andere oedeem of erytheem van

de oogleden, een verplaatsing van de oogbol, visusstoornissen en oftalmoplegie. Onder

alarmtekens voor intracraniale complicaties of botverwikkelingen verstaan we vooral ernstige

uni- of bilaterale frontale hoofdpijn, frontale zwelling van de huid en tekens van meningitis of

focale neurologische uitvalsverschijnselen. Eens in het ziekenhuis moet zo snel mogelijk een

CT en/of MRI, respectievelijk de beste diagnostische technieken voor het vaststellen van een

orbitale of intracraniale complicatie, uitgevoerd worden. Belangrijk is dat de aanwezigheid

van extracraniale complicaties (t.h.v. de orbita) de aanwezigheid van intracraniale

complicaties niet uitsluit, waardoor het soms aangewezen is zowel een CT van de orbita als

een MRI van de hersenen uit te voeren. Ter bevestiging van de diagnose en ten geleide van de

verdere medische en chirurgische therapie is een nasale endoscopie en een aspiraatcultuur

tevens aangewezen. Therapeutische mogelijkheden bestaan uit intraveneuze

- 52 -

breedspectrumantibiotica omwille van het frequent voorkomen van polymicrobiële culturen,

chirurgische exploratie en/of drainage en/of debridering. Nauwkeurige monitoring en seriële

beeldvorming is nodig om de therapierespons op te volgen.

Een vroege verwijzing, adequate multidisciplinaire benadering (NKO-arts, radioloog,

pediater, neurochirurg, oftalmoloog, infectioloog) en tijdige chirurgische interventie zijn aldus

de belangrijkste aandachtspunten bij de aanpak van complicaties van ARS. Tot dusver speelt

interventie dus een grotere rol bij het beperken van ernstige morbiditeit en mortaliteit van

verwikkelingen van ARS, bij gebrek aan bewezen mogelijkheden tot preventie.

6 Referenties

1. ADAME N, HEDLUND G, BYINGTON CL: Sinogenic intracranial empyema in children. Pediatrics „05,116,461-467.

2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (subcommittee on management of sinusitis and committee on quality improvement): Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics „01;108:798-808.

3. ANON JB: Treatment of acute bacterial rhinosinusitis caused by antimicrobial-resistant Streptococcus Pneumoniae. Am J

Med.‟04a;117(3A):23S-28S. 4. ANON JB, JACOBS MR, POOLE MD, AMBROSE PG, BENNINGER MS, HADLEY JA, et al.: Antimicrobial treatment

guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg „04b;130(suppl 1):1-45.

5. BAIR-MERRITT MH, SHAH SS, ZAOUTIS TE, BELL LM, FEUDTNER C: Suppurative intracranial complications of sinusitis in previously healthy children. Pediatr Infect Dis J. „05;24(4):384-6.

6. BAMBAKIDIS NC, COHEN AR: Intracranial complications of frontal sinusitis in children: Pott‟s puffy tumor revisited. Pediatr Neurosurg. „01,35,82-89.

7. BAPCOC: CHEVALIER P, De SUTTER A: Acute rhinosinusitis: aanbevelingen voor een goed gebruik van antibiotica

(http://www.health.fgov.be/antibiotics) (geraadpleegd op 13-02-2009)

8. BJERRUM L, GAHRN-HANSEN B, MUNCK AP: C-reactive protein measurement in general practice may lead to lower

antibiotic prescribing for sinusitis. Br J Gen Pract. „04,54,659-662.

9. BUCHER HC, TSCHUDI P, YOUNG J, PERIAT P, WELGE-LÜSSEN A et al: Effect of amoxicillin-clavulanate in clinically diagnosed acute rhinosinusitis. Arch Intern Med „03;163:1793-1798.

10. CARS O, MOLSTAD S, MELANDER A: Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet „01:357(9271):1851-1853.

11. CHEN CF, WU KG, HSU MC, TANG RB. Prevalence and relationship between allergic diseases and infectious diseases. J Microbol Immunol Infect. „01;34(1):57-62.

12. CLAYMAN GL, ADAMS GL, PAUGH DR, KOOPMANN CF: Intracranial complications of paranasal sinusitis: a combined

institutional review. Laryngoscope, 1991,101,234-239. 13. ENGELS EA, TERRIN N, BARZA M, LAU J: Meta-analysis for diagnostic tests for acute sinusitis. J Clin Epidemiol.

„00,53(8),852-862.

14. EUFINGER H, MACHTENS E: Purulent pansinusitis, orbital cellulitis and rhinogenic intracranial complications. J Craniomaxillofac Surg. „01,29,111-117.

15. FERECH M, COENEN S, MALHOTRA-KUMAR S, DVORAKOVA K, HENDRICKS E, SUETENS C, GOOSSENS H on

behalf of the ESAC Project Group: European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe. J Antimicrob Chemother. 2006 Aug;58(2):401-7.

16. FOKKENS W, LUND V, BACHERT C, CLEMENT P, HELLINGS P et al.: European position paper on rhinosinusitis and nasal

polyps „07. Rhinology 45; Suppl. 20; 1-139. 17. GERMILLER JA, MONIN DL, SPARANO AM, TOM LWC: Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents

and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.‟06;132:969-976.

18. GLICKSTEIN JS, CHANDRA RK, THOMPSON JW: Intracranial complications of pediatric sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg.‟06;134(5):733-736.

19. GOOSSENS H, FERECH M, COENEN S, STEPHENS P; EUROPEAN SURVEILLANCE OF ANTIMICROBIAL

CONSUMPTION PROJECT GROUP: Comparison of outpatient systemic antibacterial use in 2004 in the United States and 27 European countries. Clin Infect Dis. ‟07; 44(8):1091-5.

20. GOOSSENS H, FERECH M, VANDER STICHELE R, ELSEVIERS M, for the ESAC project group: Outpatient antibiotic use in

Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet „05;365:579-587. 21. HAKIM HE, MALIK AC, ARONYK K, LEDI E, BHARGAVA R: The prevalence of intracranial complications in pediatric

frontal sinusitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. „06;70(8):1383-7.

22. HERRMANN BW, FORSEN JW Jr: Simultaneous intracranial and orbital complications of acute rhinosinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. „04,68,619-625.

23. HOLZMANN D, WILLI U, NADAL D: Allergic rhinitis as a risk factor for orbital complication of acute rhinosinusitis in

children. Am J Rhinol. „01;15(6):387-390. 24. HWANG SY, TAN KK: Streptococcus viridans has a leading role in rhinosinusitis complications. Ann Otol Rhinol Laryngol.

„07;116(5):381-5.

25. HYTÔNEN M, ATULA T, PITKÂRANTA A: Complications of acute sinusitis in children. Acta Otolaryngol „00; Suppl 543:154-157.

http://www.health.fgov.be/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Goossens%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ferech%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Coenen%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Stephens%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22European%20Surveillance%20of%20Antimicrobial%20Consumption%20Project%20Group%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22European%20Surveillance%20of%20Antimicrobial%20Consumption%20Project%20Group%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

- 53 -

26. JONES NS, WALK ER JL, BASSI S, JONES T, PUNT J: The intracranial complications of rhinosinusitis: can they be

prevented? Laryngoscope „02; 112 (1):59-63.

27. KOMBOGIORGAS D, SETH R, ATHWAL R, MODHA J, SINGH J: suppurative intracranial complications of sinusitis in adolescence. Single institute experience and review of literature. British J Neurosurg. „07,21(6),603-609.

28. LAU J, ZUCKER D, ENGELS EA, BALK E, BARZA M, TERRIN N, DEVINE D, CHEW P, LANG T, LIU D: Diagnosis and

treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Evid Rep Technol Assess (Summ).1999;(9):1-5. Review. 29. LINDBAEK M, HJORTDAHL P: The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice- a review. Br J Gen Pract.

„02;52(479):491-495.

30. MASOOD A, MOUMOULIDIS I, PANESAR J: Acute rhinosinusitis in adults: an update on current management. Postgrad Med J „07;83:402-408.Review.

31. MELTZER EO, BACHERT C, STAUDINGER H: Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone

furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol. „05;116(6):1289-1295. 32. MERENSTEIN D, WHITTAKER C, CHADWELL T, WEGNER B, D‟AMICO F: Are antibiotics beneficial for patients with

sinusitis complaints? Jounral of Family Practice „05;54(2):144-151.

33. MITCHELL R, KELLY J, WAGNER J: Bilateral orbital complications of pediatric rhinosinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.‟02;128:971-974.

34. MORRIS P, LEACH A: Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children (Cochrane Review). Cochrane

Database Syst Rev. 2002(4):CD001094. 35. NETO LM, PIGNATARI S, MITSUDA S, FAVA AS, STAMM A: Acute sinusitis in children – a retrospective study of orbital

complications. Rev Bras Otorrinolaringol „07;73(1):81-85.

36. ONG YK, TAN HKK: Suppurative intracranial complications of sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. „02,66(1),49-54.

37. OXFORD LE, MCCLAY J: Complications of acute sinusitis in children. Otolaryngol Head Neck Surgery „05;133(1);32-37.

38. QURAISHI H, ZEVALLOS JP: Subdural empyema as a complication of sinusitis in the pediatric population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. „06;70:1581-1586.

39. RANKETHOA NM, PRESCOTT CAJ: Significance of Streptococcus milleri in acute rhinosinusitis with complications. J

Laryngol Otol. „08;122(8):810-813. 40. REID JR: Complications of pediatric paranasal sinusitis. Pediatr Radiol „04;34:933-942.

41. REYNOLDS DJ, KODSI SR, RUBIN SE, et al.: Intracranial infection associated with preseptal and orbital cellulitis in the

pediatric patient. J AAPOS ‟03;7:413-7. 42. ROSENFELD RM: Clinical practice guideline on adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. „07;137(3):365-377.

43. SANFORD JP, GILBERT DN, MOELLERING RC, SANDE MA, ELIOPOULOS GM: Sinuses (paranasal). In: The Sanford

guide to antimicrobial therapy „05-‟06. Belgian/Luxembourg edition. 55-57. 44. SINCLAIR CF, BERKOWITZ RG: Prior antibiotic therapy for acute sinusitis in children and the development of subperiosteal

orbital abscess. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. „07;71:1003-1006.

45. SMALL CB, BACHERT C, LUND VJ, MOSCATELLO A, NAYAK AS, BERGER WE: Judicious antibiotic use and intranasal corticosteroids in acute rhinosinusitis. Am J Med „07;120(4):289-294.Review.

46. WALD ER: Beginning antibiotics for acute rhinosinusitis and choosing the right treatment. Clin Rev Allergy Immunol.

„06;30(3):143-52.

47. YOUNG J, DE SUTTER A, MERENSTEIN D, VAN ESSEN GA, KAISER L, VARONEN H, WILLIAMSON I, BUCHER HC:

Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet „08;371:908-14.

48. YOUNIS RT, LAZAR RH, ANAND VK: Intracranial complications of sinusitis: a 15-year review of 39 cases. Ear, Nose &

Throat Journal „02a,81(9),636-642. 49. YOUNIS RT, LAZAR RH, BUSTILLO A, ANAND VK: Orbital infection as a complication of sinusitis: are diagnostic and

treatment trends changing? Ear, Nose & Throat Journal „02b, 81(11),771-775.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11925970?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11925970?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

- 54 -

- 55 -

COMPLICATIES VAN ACUTE RHINOSINUSITIS EN HUN...

Documents

Transcript of COMPLICATIES VAN ACUTE RHINOSINUSITIS EN HUN...