COLOFON INHOUD

MEDISCH CONTACT BERICHTEN

OUDERENZORG IN HET NIEUW De ouderenzorg wordt gemoderni- seerd. De ministerraad heeft inge- stemd met de beleidsbrief van de

staatssecretarissen Terpstra (VWS) en Tommel (VROM). Het advies ’Ouderenzorg met toekomst’ van de commissie- Welschen is als uitgangspunt genomen voor de brief. Kernpunten van deze beleidsbrief zijn: overheveling van de bejaardenoorden naar de AWBZ, harmonisa- tie van de eigen bijdragen en afschaffing van de vermogenstoets in de bejaardenoorden. De bestaande schotten in de financiering tussen verpleeghuizen, bejaardenoorden en thuiszorg verdwijnen. Per 1 januari 1997 worden de bejaardenoorden gefinancierd uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziekte- kosten. De vermogenstoets die nu voor de bejaardenoorden telt, wordt per dezelfde datum afgeschaft. Tegelijk komt er een (ge- lijke) eigen-bijdrageregeling voor bejaardenoorden en verpleeghuizen. Het kabinet wil het budget voor de ouderenzorg de komende jaren laten groeien met ~ n procent. De Commissie Modernisering Ouderenzorg (Welschen c.s.) ging uit van een retie groei van een half procent. Jaar- lijks besluit het kabinet bij de voorbereiding van het Financieel Overzicht Zorg waar er extra geld komt en hoeveel. De huidige intramurale capaciteit van de ouderenzorg zal, als het Iopende bouwpro- gramma is afgelopen, in principe niet meer groeien. Extra middelen voor de ouderenzorg zullen dan in het bijzonder worden in- gezet voor verbetering van de kwaliteit en versterking van het personeelsbestand binnen de instellingen en voor uitbreiding van de transmurale zorg en de thuiszorg (persoonsgebonden budget!). De gemeenten krijgen de verantwoordelijkheid voor de organisatie van de onafhanke- lijke indicatiestelling. In het bestuur van het indicatieorgaan moeten een vertegenwoor- diger van de ouderen en een vertegen- woordiger van verbindingskantoor/verzekeraars, alsook een huisarts komen. Wette- lijk voorschrijven wil het kabinet voorlopig alleen de indicatie voor verstrekkingen en voorzieningen in het kader van de AWBZ. Voor de zorgvernieuwing zullen gebudget- teerde subsidies worden verstrekt: f 202 miljoen in 1995, in 1996 verhoogd met het geld voor de vrije margeregeling verpleeghuizen (f142) en f45 miljoen extra voor het persoonsgebonden budget. De kosten van zelfstandig wonen betalen de ouderen zelf, al dan niet met huursubsidie. Thuiszorg wordt betaald uit de AWBZ. Ingeval van al bestaande wooncomplexen kunnen noodzakelijke subsidies voor extra’s voor zorg naast wonen worden betaald uit het zorg- vernieuwingsfonds. Wordt het kabinetsstandpunt over moderni-

sering van de ouderenzorg uitgevoerd, dan moet er meer voor ouderen worden ge- bouwd: naar berekening 7.000 woningen meer in het jaar 2000 dan in de huidige planning. Lokale samenwerkingsprojecten van corporaties, gemeenten en thuiszorg worden van kabinetswege toegejuicht, omdat ze passen in de visie van een integrale aanpak. Wat die integrale aanpak betreft, is vermel- denswaard dat het kabinet onlangs heeft in- gestemd met het ’lntegraal Actieprogram- ma Ouderenbeleid 1995-1998’. Centraal daarin staat de maatschappelijke integratie van ouderen. Zomer’96 moet het program- ma gereed zijn voor discussie met de Twee- de Kamer.

Tussendoor zal de Tweede Kamer in een beleidsbrief worden gefnformeerd over de ontwikkelingen in de klinische geriatrie, een terrein van de zorg dat sinds eind jaren ’80 wordt gestimuleerd. �9

VERDER LEVEN Ongeveer de helft van de kanker- pati~nten krijgt van de arts te horen dat zij niet meer kunnen ge-

nezen van hun ziekte. De grote vraag is dan: hoe kun je nog zo lang en zo goed mogelijk verder leven? De Nederlandse Kankerbestrijding heeft het boekje ’Niet meer genezen...wel verder leven’ samengesteld om daarmee een antwoord op deze en andere vragen te geven. Het geeft een beeld van de emotionele en praktische problemen van ongeneeslijke pati6nten. Het niet meer kunnen genezen betekent niet dater niets meer voor de patient kan worden gedaan. In de uitgave komen onderwerpen ter sprake als: de veranderingen in de relatie met naasten, de mogelijkheden van thuiszorg, palliatieve behandelin- gen, de zorg voor de conditie en het belang van goed afscheid nemen. Achterin her boekje zijn nuttige adressen opgenomen. ’Niet meer genezen...wel verder leven’ is kosteloos verkrijgbaar bij: De Nederland- se Kankerbestrijding, Sophialaan 8, 1075 BR Amsterdam, tel. 020-5700550. ~

ADVIES AAN BODYBUILDERS Zeker zestien procent van de bodybuilders en krachtsporters die de Nederlandse sportscholen be

zoeken ’gebruikt’. Dit blijkt uit een onderzoek uitgevoerd onder zo’n dertig sportscholen. Het percentage kan hoger liggen, omdat de resultaten zijn verkregen door en- qu6tes en geflatteerd is door selectieve non-response. Een scala van middelen, waaronder anabo- le androgene sterofden, peptide-hormo- nen, diuretica en stimulantia, wordt gebruikt om de prestaties te verhogen. Dit gebruik kan een bedreiging vormen voor de gezondheid. De vraag of en, zo ja, hoe de doping in de genoemde takken van sport kan worden beperkt of gestopt, staat centraal in het proefproject’Lijf, sport en middelen’, dat wordt uitgevoerd door de GGD Eemland. Een groot deel van de gebruikers is gefnteresseerd in de risico’s van doping, blijkt ont- vankelijk te zijn voor voorlichting en stelt prijs op medische begeleiding. Bijna de helft van de niet-gebruikers gaf na afloop van een voorlichtingsbijeenkomst aan zich gesterkt te voelen in zijn voornemen om niet met doping te beginnen, ongeveer ~6n op de tien gebruikers gaf aan er mee te willen stoppen, de helft wilde onderzoeken of het effect van doping door training en voeding zou kunnen worden bereikt. Het project zal op grotere schaal worden voortgezet. ~

GEZONDHEIDSZORG MOOR BUITEN- LANDERS

Hoe omte gaan met Marokkaanse, Turkse, Antilliaanse, Surinaamse, Molukse, Chinese, Somalische of

Iraanse patienten? Hoe te reageren op ra- cistische opmerkingen van patient c.q. collega? Met welke specifieke achtergronden van migranten en vluchtelingen rekening te houden, en hoe? Hoe zorg-op-maat te bieden 66k aan mensen van elders die hier zijn komen wonen? Het Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders heeft een poging tot antwoord gedaan. Dat gebeurt in ’Zorg aan buitenlanders?’: deel van mijn vak’, uitgebracht om de brochure ’De buitenlandse patient’ te vervangen; co-producenten: de Stichting Lallah Rookh, de Landelijke Fede- ratie van Welzijnsorganisaties voor Surina- mers, het Steunpunt Gezondheidszorg Vluchtelingen, het NHG en de KNMP. Het boekje, 116 bladzijden dik, opent met feiten: migratiecijfers, effecten van migra- tie, vervolgt met een antwoord op de vraag hoe men in de zorg kan omgaan met de cul- turele verscheidenheid (uiteenlopende religieuze achtergronden, familiepatronen, voedingsgewoonten), gaat in op ziektebe- leving en zorgbehoeften van buitenlanders, en biedt tot slot wat tips voor een effectieve(re) communicatie. Bestellingen: Bureau Voorlichting Gezond- heidszorg Buitenlanders, Postbus 8, 3500 CB Utrecht, tel. 030-(2)971144. �9

t 178 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 MC NR. 38

IN CONTACT BRIEVEN MEDISCH CONTACT

EEDS EEN AANTAL maanden ver- schijnen er regelmatig in Medisch

Contact brieven en artikelen, afgewisseld met uitspraken van tuchtrechtelijke of gerechtelijke aard, handelend over het interveni~ren in het bestaan van mensen die zich wenden tot een medicus c.q. een psychiater met het verzoek om maatregelen die leiden tot een gewenste dood. Daarbij blijkt hoe moeilijk het is, afortiori bij psychiatrische pati6nten en in de sfeer van de psychiatrische hulpverlening, dit probleem op verantwoorde wijze te hanteren. Chabot was duidelijk in zijn actie, minder duidelijk in zijn motivering. Terecht werd hij uiteindelijk veroordeeld. Vier collegae die in deze zaak werkzaam zijn geweest als getuige-deskundigen probeerden zich ter zake te rechtvaardi- gen. 1 Wat meer bescheidenheid, zeker ook gezien de specifieke aard van hun opdracht, zou hen gesierd hebben. Hun opmerking "Ons oordeel is gestoeld op onze deskundigheid" houdt impliciet in dat zij kennelijk geen rekening hielden met het eventueel bestaan van andere deskundigheid dan de hunne. Kennelijk ging hun deskundigheidsbeleven zo ver dat ze het niet nodig hebben geacht deze mede te stoelen op een eigen ontmoeting met de betrokkene. Van vertrouwen in de medische stand gesproken? Op enkele plaatsen in hun brief vereenzel- vigen de vier briefschrijvers zich openlijk en met zoveel woorden met de geneeskunde, impliciet en soms duidelijk expliciet. En dat terwijl naar de mening van velen het vertrouwen in de medische stand door hen is geschaad. De stelligheid waarmee ze h0n geneeskunde opvoeren als d~ geneeskunde en hen diagnostiek (zonder de betrokkene te hebben gezien) als de diagnostiek, is uiterst verontrustend, te meer omdat deze diagnostische attitude bepalend was voor het inschatten van de therapeutische mogelijkheden en onmogelijkheden. De brief van deze getuige-deskundigen vormt geen bijdrage tot een gezonde discussie terzake. Het is een document dat aangeeft, hoe methodische en weten- schapstheoretische opvattingen van betekenis kunnen zijn voor de houding en het handelen van medici.

Terecht adviseert Spreeuwenberg, 3 dat "het noodzakelijk (is) dat de beroepsgroep de discussie nu niet be~indigt". Inderdaad: ieder mens gaat met zijn naderende (:Jood op een andere wijze om. Het is niet in de laatste plaats dit gegeven dat aan de medicus zware verplichtingen oplegt. Niet alleen in zijn beslissingsstrategie en bij zijn doen en laten, maar vooral ook aan het daaraan ten grondslag liggende denken. Hoe ge-

Bij de voorplaat

L Snapper Levensbeschrijvingen en in memoriams die overlopen van superlatieven verdie- nen gemeenlijk weinig geloof. Maar na het aandachtig doorlezen van de biografica betreffende de Nederlandse internist Isidore Snapper wint de voor- zichtige bevestiging het van deze beroepsmatige twijfeL Het moet toch wel een bijzondere reden zijn om aan iemand die reeds 35 jaar in het buitenland werkzaam is, bij zijn overlijden in het Ne- derlands Tijdschrift voor Geneeskunde twee voile pagina's in memoriam (van de hand van zijn leerling J.J. Groen) te wijden, een week later nog aangevuld met een pagina Ioftuitingen van Kolff. De man om wie het hier gaat werd in januari 1889 in Amsterdam uit joodse ouders geboren, bezocht het gymna- sium, studeerde geneeskunde aan de Gemeente Universiteit en deed in 1911 zijn artsexamen. Wat Einstein parten speelde op de middelbare school werd voor Snapper het struikelblok bij zijn assistentschappen: noch bij de chirurg Lanz te Amsterdam noch bij de gynae- coloog Kouwer te Utrecht paste zijn "bril- jante intelligentie en streven naar zelf- standigheid" (Groen) binnen de hi#rar- chische schemata van een traditioneel gestileerde geneeskunstuitoefening. Pas toen hij in Groningen emplooi vond in het laboratorium van de fysioloog Hamburger en hij in de kliniek van Hij- mans van den Bergh de mogelijkheden zag die de ontluikende biochemie de inwendige geneeskunde bood, konden Snappers klinisch-wetenschappelijke gaven uitbloeien. Een proefschrift over de 'Chloorrententie bij koortsige ziekten' (1913) opende een publikatiereeks die uiteindelijk, en dat niet alleen volgens het getuigenis van de 'Snapperianen', met tal van klassieke tijdschriftartikelen en monografie#n zou afsluiten. Nog geen dertig jaar oud werd Snapper naast

makkelijk kunnen vormen van onzinde- lijkheid in de arts-pati~ntrelatie de besluitvorming hulp bij zelfdoding of inzake andere vormen van dodend interveni~ren ongewenst of onjuist befnvloeden. 4 Het berispt worden door een tuchtcollege lost structureel in feite niets wezenlijk op. s Een goede aanzet tot het overdenken van bepaalde aspecten van de onderhavige problematiek is het artikel van Hoogerwerf3 [ ]

(my-iv73) de internist Ruitinga benoemd tot hoogleraar algemene ziektekunde en geneeskundige propaedeuse, in welke rol hij bijna tien jaar lang als docent en opleider schitterde: de Amsterdamse #7- wendige kliniek heeft een geschiedenis die snakt naar een goed expose! De dreigende oorlog en kennelijk ook een kwestie binnen zijn faculteit deden Snapper in 1938 besluiten een hoogle- raarschap aan Peking Union Medical College te aanvaarden. Wie over Snappers avontuur in Peking meer wil weten, leze zijn boek 'Chinese lessons to western medicine', dat ongetwijfeld voor de Chinese medische geschiedenis als een klassiek boek zal (gaan) gelden. Groen attendeerde in zijn in memoriam op het feit dat in dit boek "een van zijn soms geniale intu'fties" te vinden is, namelijk dat de zeldzaamheid van coronaire hartziekten in Peking te maken had met het lage cho- lesterolgehalte van het bloed als gevolg van het lage gebruik van verzadigde vetzuren. Na enkele omzwervingen werd Snapper in 1944 benoemd tot hoofd van de Tweede Kliniek en directeur medisch onderwijs van het gerenommeerde Mount Sinai Hospital: een benoeming die zijn kwafiteiten voldoende illustreert. In afwachting van de dag dat medisch studenten bij hun artsexamen ook een boekenlijst moeten hebben afgewerkt, kan Snappers 'Me- ditations on medicine and medical edu- cation, past and present' (1956) alvast voor de groslijst worden gekandideerd. Zijn 'Bedside medicine' (1960) blijft in- tussen de neerslag van al hetgeen een Hippocratisch, Boerhaaviaans, Os- leriaans of Snapperiaans medicus zich tot ideaal heeft gemaakt.

prof.dr M.J. van Lieburg

MC NR. 38 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 1 1 ’78

MEDISCH CONTACT BRIEVEN IN CONTACT

Klijn voegt aan de discussie over het dodend interveni~ren nog eens weer het bekende dilemma toe dat samenhangt met de zo vaak lichtvaardig en onnadenkend gehanteerde termen ’autonomie’ en ’zelfbeschikkingsrecht’.7 Elders beargumenteerde ik op existentieel- fenomenologische gronden, 8 dat de mens nooit autonoom k&n zijn. En ook dat het hanteren van de term ’zelfbeschikkingsrecht’ een onaanvaardbare miskenning inhoudt van het bestaan van ’mit-sein’- structuren, samenhangend met ons existe- ren als subject. Geen wonder dat Klijn terechtkomt in een vruchteloze polemiek met Leenen? Onder de titel ’Kwaliteit van sterven’ doet Van den Akker een poging een eigentijdse context te geven aan aspecten van het sterven.l~ De econoom Van "l]ts behandelt budgettai- re en capacitaire aspecten van terminale gezondheidszorg. ~ Het zich opnieuw uitspreken over euthanasie door het KNMG-hoofdbestuur laat zien,1213 dat de standpuntbepaling terecht in beweging bleef. Centraal staan daarin de plicht tot adequate medische zorg en de zorgvuldigheidseisen ervan. Vermoedelijk is er hog een lange en moeilijke weg te gaan. Men dient zich te realiseren, dat er geen objectieve ethiek kan zijn en geen algemeen geldende ’objectieve’ waarheid. Hoogstens is er min of meer een overeenstemming bereikbaar van intersubjectieve aard, ten aanzien van de morele aspecten, gedragsaspecten dus, met het onverlet taten van ieders persoonlijke overwegingen, al dan niet ethisch getint. Ik heb de indruk dat de KNMG zich thans constructief op deze lijn bevindt. Bij pogingen te komen tot enigerlei vorm en mate van intersubjectieve consensus zal het cruciaal zijn, in hoeverre men erin slaagt elkaars plussen en minnen uit te wisselen. Niemand heeft hetemaal gelijk, maar iedereen heeft een beetje gelijk. Alleen op basis van deze formule is er kans op eigen-aard-aspecten van ieders standpunt zodanig hanteerbaar te maken, TM dat er een integratie van visies tot stand kan komen.

Ootmarsum, september 1995 dr H. Blijham

Literatuur 1. DanzigAvan, MittendorffC, Ree Fvan, Tol Dvan.

De zaak-Chabot. Medisch Contact 1995; 50: 658. 2. Danzig A van, Mittendorff C, Ree F van, Tol D van.

De zaak-Chabot. Medisch Contact 1995; 50: 658. 3. Spreeuwenberg C. Zorgvuldigheid bij levensbe-

~indigend handelen. Medisch Contact 1995; 50: 661. 4. Kastelein WR, Spreeuwenberg C. Wederom: de

zaak-Chabot. Psychiater berispt voor hulp bij zelfdoding. Medisch Contact 1995; 50: 667. 5. Uitspraak Medisch Tuchtcollege Amsterdam d.d.

6 februari 1995. Medisch Contact 1995; 50: 668. 6. Hoogerwerf A. Een goed besluit? De zaak-Chabot.

Over ethiek en medische besluitvorming. Medisch Con- tact 1995; 50: 677. 7. Klijn WCM. Levensbe~indiging en vervolgings-

beleid. Zelfbeschikkingsrecht schept verwarring. Me- disch Contact 1995; 50: 680. 8. Blijham H. Stervensbegeleiding en euthanasie.

Groningen: Styx, 1991. 9. Klijn WCM. Levensbe~indiging en subsidiariteit.

Medisch Contact 1995; 50: 839. 10. Akker PAM van den. Kwaliteit van sterven. De plaats van het overlijden. Medisch Contact 1995; 50: 867. 11. Tits MHL van. Terminale zorg in Nederland. Een ta- ming van de toekomstige omvang en de kosten. Medisch Contact 1995; 50: 870. 12. Spreeuwenberg C. Hoofdbestuur spreekt zich weer uit over euthanasie. Medisch Contact 1995; 50: 1013. 13. KNMG. Standpunt Hoofdbestuur KNMG inzake euthanasie 1995 [Brochure]. Utrecht: KNMG, 1995 (sa- menvatting: Medisch Contact 1995; 50: 1037). 14. Blijham H. Over ’eigen-aardige’ standpunten van de mens, ook inzake het voor de hand liggende. Vita Humana jaargang XX: 188.

AAR AANLEIDING van de bijdrage ’Delegatie van medisch handelen

door huisartsen aan wijkverpleegkundigen’ van C.J.C.M. Kooijman c.s., 1 zou ik gaarne in algemene zin willen reageren. De auteurs, allen betrokken bij het perifeer geneeskundig veld, beschrijven hun ervaringen rond het delegeren van medisch handelen door de huisartsen aan wijkverpleegkundigen. Ze zijn erin geslaagd een beeld te schetsen van de op dit moment geldende procedures bij het geven van uitvoeringsverzoeken. Op zich is dat al een compliment waard. Vervolgens barst de begrippenkakafonie los. Er wordt gesproken van een beheers- instrument, een paritair samengestelde Provinciale Adviescommissie Medisch Handelen, het model Raamovereenkomst medisch handelen, uitvoeringsverzoek, etc. Twee begrippen komen in de bijdrage nauwelijks voor, namelijk: patient en wijkverpleegkundige. Kennelijk speelt zich alles over hun hoofden af. Er wordt geconstateerd dat de delegatie- incidentie (daar kan ik me iets bij voorstellen) op jaarbasis 1,5 is. Deze lage uitkomst wordt onderbouwd. Voetangels en klem- men worden gei’llustreerd, zoals de kosten van de blocs (sic), hoeveel wijzigingen er op een formulier kunnen, etc. Boven alle twijfel zijn de schrijvers betrokken bij de weerbarstige materie. Het grote probleem echter waar ik mee worstel, is de toenemende verambtelijking van de eerste lijn. Zelfs de DHV, onderdeel van onze organisatie (LHV), die bureaucratisering tracht te bestrijden, speelt vrolijk haar partijtje mee. Alles gaat over te veel schij- ven- het is al zo vaak gezegd. De huisarts

ziet in zijn dagelijks werk de ontmanteling van de piaatselijke kruisvereniging met haar bestuur, die plaats heeft gemaakt voor een kruisorganisatie die nauwelijks meer oog heeft voor het veld. Een grote over- head, een enorme papierwinkel, steeds wisselende wijkverpleegkundigen, opge- zadeld met een onredelijke hoeveelheid bureautaken, opsplitsing van zorg in jeugd- zorg en de zorg voor zieken. Dit alles gebeurt omdat het idee zo aardig lijkt, terwijl de pati~nten en de wijkverpleegkundigen wel andere zorgen aan hun hoofd hebben. De pati~nten klagen over de slechte bereikbaarheid en de onbekend- heid van steeds maar nieuwe gezichten. De gezondheidszorg is in mootjes gehakt, de inzet is fragmentarisch, vaak niet op tijd en de zorg lijdt onder het juk van de ont- hechte belangstelling. Is het dan zo raar dat pati~nten en hun familie liever zelf de mouwen opstropen? Ook de huisarts doet een aantal handelingen liever zelf dan te wachten totdat ze door anderen geregeld zijn. En als hij bij een terminale patient na het onderzoek het Iogboek moet bijschrijven, dan rust de Iogge a-functionele klapper zwaar in zijn handen. AIs de familie een schriftje koopt van 25 cent is het overzicht groter.

Ik ben me ervan bewust dat het niet spor- tief is om over de hoofden van de goed- bedoelde schrijvers mijn gal te spugen. Er zijn echter maar weinig momenten dat het me zo duidelijk voor ogen staat hoe de ’verambtelijking’ van de eerste lijn wordt doorgezet.

O p zo’n moment heb ik een droom. Ik zie dan de wijkverpleegkundigen vere- nigd in een door hen zelf in het leven ge- roepen organisatie, die opleiding en het professionele niveau bewaakt. In de wijk zijn vaste verpleegkundigen, die hun taak op persoonlijke wijze uitvoeren, niet gehin- derd door bureaumanagers. De huisartsen stellen met hen op plaatselijk niveau vast wat zij kunnen uitvoeren en wat in de toekomst haalbaar is, afhankelijk van interes- seen mogelijkheden. Dit gebeurt niet in de vorm van professionele statuten, maar via overleg aan het ziekbed. De verpleegkundige neemt de zorg over van de collega’s in het ziekenhuis, indien er sprake is van intensieve nazorg; de organisatie hiervan rust in zijn of haar hand. De relatie met de huisarts is flexibel en ad hoc. Voor die handelingen welke technische bekwaam- heid vereisen, ligt de verantwoordelijkheid bij de huisarts. Voor de patienten wordt een sluitende bereikbaarheid gerealiseerd; hiervoor is de wijkverpleegkundige zelf verantwoordelijk. Er is geen reden om eraan te twijfelen dat de plaats van de wijkverpleegkundige analoog aan die van

t 1 ~O JAAIqGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 MC NR. 38

IN CONTACT BRIEVEN MEDISCH CONTACT

de huisarts en de vroedvrouw voor de patient op deze wijze helder blijft. De Stich- ting Thuiszorg kan worden ontmanteld voor het deel dat verpleegkundige zorg omvat; zij fungeert als administratiekantoor voor de verpleegkundigen in het veld. Zo wordt de eerste lijn weer goedkoper en doorzich- tiger. De patienten weten waar ze terecht kunnen en de verpleegkundige, nota bene van HBO-niveau, is een remmende betut- teling armer en een vrij werkveld met eigen verantwoordelijkheid rijker. Dit is een droom. Nu hij opgeschreven is, klaart de lucht enigszins op.

Terugkomend op de bijdrage van Kooijman c.s., kunnen de conclusies en aanbevelingen nu anders worden ingevuld: Punt 1 kan vervallen. De hierdoor ontstane tijdwinst zal de verpleegkundige dankbaar benutten in het voordeel van de patient. Punt 2 blijft gehandhaafd. Punt 3 wordt een actiepunt van de wijkverpleegkundige zelf. Zoals stroming van de Maas is een pati~ntenstroom niet te voorzien. Het is een kwestie van attent reageren en instaan voor goede relaties met de werkers in het ziekenhuis. Punt 4 blijft gehandhaafd. Punt 5 kan wegens de betuttelende inhoud vervallen. Tot slot wordt in een bijdrage door W.B. van der Mijn in hetzelfde MC een interpretatie gegeven van de Wet BIG voor zover die op de relatie arts-verpleegkundige van toepassing is. 2 De voordelen van artike139 zijn evident. Het zou onjuist zijn daarvan niet de profiteren.

Stein, september 1995 R.M.EM. Leclercq, huisarts

Literatuur 1. Kooijman CJCM, Campman EAM, Derckx EWCC,

Mangnus TM, Schloo EAM, Keybets H. Delegatia van medisch handelen door huisartsen aan wijkverpleegkundigen. Medisch Contact 1995; 50: 983-5. 2. MijnWBvander. Depositievanverpleegkundigen

in de wet BIG. Medisch Contact 1995; 50: 981-2.

N a s c h r i f t

Allereerst willen wij Leclercq hartelijk danken voor zijn reactie. Zijn primaire reactie is, denken wij, herkenbaar voor veel in de praktijk werkzame huisartsen. In een droom schetst hij de door hem gewenste situatie waarin enkele huisartsen en enkele wijkverpleegkundigen samen- werken. Dankzij persoonlijke kennis van elkaars kundigheden en vaardigheden zijn zij in staat door intensief ad hoc overteg verantwoorde en kwalitatief goede zorg op het brede terrein van de gezondheidszorg binnen de eerste lijn te leveren gedurende zeven keer vierentwintig uur per week. De patient accepteert in goed vertrouwen deze zorg. De afstand tussen Leclercqs droom en de

maatschappelijke gezondheidszorgcontext van 1995 is voor ons te groot. Wij zien dat veel verschillende huisartsen samenwer- ken met veel verschillende wijkverpleegkundigen. Het lijkt ons niet goed dat het van een individu afhangt of een handeling wel of niet in de eerste lijn kan worden uitgevoerd. Instellingen op het gebied van de gezondheidszorg, zoals ziekenhuizen, overige individuele beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, de overheid, zorgverzekeraars en de patienten zelf, willen weten hoe de zorg geregeld is en wie waarvoor verantwoordelijk is. We zijn het met collega Leclercq in algemene zin eens dat er sprake is van een toenemende regelgeving in de gezondheidszorg. Dit geldt niet alleen extramu- raal, maar ook intramuraal. Alle partijen in de gezondheidszorg, zowel aanbieders als zorgvragers als zorgverzekeraars, hebben daar in meerdere of mindere mate mee te maken. Wij zijn van mening, dat regelgeving niet synoniem hoeft te zijn met ’bureaucratisch’, opgevat in de negatieve betekenis als ’remmend’. Regelgeving kan ook facili- terend zijn voor de praktijk van alle dag. Van groot belang is daarbij hoe rigide of flexibel in de praktijk met regelgeving wordt omgegaan. Hierbij speelt het onderscheid tussen de ’letter’ van de regelgeving en de ’geest’ van de regelgeving een belangrijke rol.

Ons artikel belicht met name de voor- waardenscheppende invalshoek om meer inzicht te geven in water op voorwaarden- scheppend gebied gedaan is om in de vereiste zorgvuldigheid bij het delegeren van medisch handelen in de eerste lijn te voorzien. Het beheersinstrumentarium is gebaseerd op de Wet Uitoefening Genees- kunst en de daaruit voortvloeiende juris- prudentie en anticipeerde op de Wet BIG. In het artikel hebben wij duidelijk aangegeven dat het ’beheersinstrumentarium’ bestaat uit vier onderdelen, namelijk een model raamovereenkomst medisch handelen, het uitvoeringsverzoek, een hande- lingsrapportage en geprotocolleerde werk- instructies. Er zijn dus inderdaad afspraken gekomen die uitgemond zijn in regels. Door los van de directe patientenzorg overeenstemming te bereiken over de vraag onder welke condities een handeling gedele- geerd wordt (uitmondend in een raamovereenkomst tussen huisarts en kruiswerk) is her juist mogelijk geworden om in de praktijk van alie dag zeer flexibel te werken, ledereen weet namelijk door deze regelgeving waar hij aan toe is:

De huisarts weet wat hij kan vragen aan de wijkverpleegkundige en of dat schrifte- lijk of mondeling kan. - De wijkverpleegkundigen weten welke

handelingen ze mogen verrichten als ze daartoe bekwaam zijn en werkt volgens protocollen. - De huisarts hoeft niet te controleren of alle wijkverpleegkundigen die een handeling bij een patient thuis uitvoeren bekwaam zijn. Daar draagt het kruiswerk de verantwoordelijkheid voor. - De patient weet dat als een wijkverpleegkundige de handeling uitvoert deze daartoe bekwaam is. Uit de beschikbare gegevens van enkele gebieden blijkt dat een huisarts in de praktijk gemiddeld slechts anderhalf tot drie uitvoeringsverzoeken op jaarbasis uit- schrijft voor het delegeren van medische handelingen. Er zijn veel handelingen waarvoor een mondeling verzoek van de huisarts aan de wijkverpleging volstaat. Ons inziens toont dit aan dat het kruiswerk en de DHV erin geslaagd zijn de ’papier- winker voor de medicus practicus en de wijkverpleegkundige zo gering mogelijk te houden! De zelfstandige uitvoeringsbevoegdheid voor verpleegkundigen, als door Van der Mijn beschreven in zijn bijdrage, lijkt aan een aantal bezwaren tegemoet te komen. Noodzakelijk blijft echter, dat een arts de opdracht geeft en dat de verpleegkundige bekwaam is. Het laten vervallen van punt 1 en 5 uit onze conclusie is dan ook niet aan de orde. Bij een overname van her Advies van de Raad BIG door de minister zou wel de inhoud van de raamovereenkomst heroverwogen kunnen worden met betrekking tot de punten toezicht en tussenkomst van de huisarts. Met betrekking tot punt 3: de aansluiting op transmurale patintenstro- men, is de wijkverpleging zeer bereid via praktische werkafspraken een en ander te vergemakkelijken. De verantwoordelijkhe- den voor het delegeren moeten echter blijven waar ze liggen, te weten bij de arts en in de eerste lijn bij voorkeur bij de huisarts. �9

Heerlen, september 1995 C.J.C.M. Kooijman, E.W.C.C. Derckx, T.M. Mangnus, E.A.M. Schlooz en H. Keybets

Olma-fractiewaarde

De Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen UA (Olma) sluit verzekeringen in de vorm van fractieverzekeringen en van guldens- verzekeringen. Voor de fractieverzekeringen wordt eens per kwartaal een fractiewaarde vastgesteld. Voor het 3e kwartaal van 1995 bedraagt de fractiewaarde: f 2,40.

MC NR. 38 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 I 181

MEDISCH CONTACT

.~ E Z O N D H E I D S Z O R G E N M E N S E N R E C H T E I~

Verdwijningen in Guatemala Het recht op opheldering en de rol van de forensische geneeskunde

Gv EDURENDE de laatste jaren zijn in Guatemala duizenden mensen erdwenen of buitengerechtelijk

geexecuteerd. Amnesty International voert al geruime tijd actie tegen deze en andere schendingen van de mensenrechten in dit land. In 1992 verdween Efrain B&maca, voormalig oppositieleider, na gewond te zijn geraakt tijdens een conflict met het Guate- malteekse leger. Het leger heeft altijd beweerd dat hij bij het gevecht is omgeko- men. Anderen beweren op basis van verschillende lacunes in de informatie van het leger, dat hij levend gevangen werd genomen; daarna zou hij zijn mishandeld en buitengerechtelijk ge6xecuteerd. De autoriteiten hebben vooralsnog iedere poging geblokkeerd om onderzoek te doen op de plaats waar hij zou zijn begra- yen. ,In 1994 en 1995 werd een aantal advoca- ten en rechters bedreigd vanwege hun pogingen om opheldering te krijgen over de verdwijningen en politieke moorden. Sommigen van hen gingen in balling- schap. Anderen werden mishandeld of vermoord. Julio Arango Escobar, aankla- ger in de zaak van Efrain B~.maca, zegt een aantal keer verbaal te zijn bedreigd; op 22 juni werd hij op kantoor beschoten. Ook voormalig soldaat Angel Urizar en de weduwe van Efrain, de Amerikaanse Jennifer Harbury, werden met de dood bedreigd. Jennifer heeft sinds zij vermoed- de dat Efrain levend gevangen werd genomen luidruchtig campagne gevoerd om de waarheid over haar echtgenoot boven tafel te krijgen. Verschillende keren ging zij in hongerstaking. In maart 1995 kreeg zij steun van een lid van het Amerikaanse Congres. Deze onthulde, dat Efrain inderdaad levend gevangen was genomen en daarna was vermoord. Het bevel om hem te vermoorden was volgens de informatie waarover het congreslid beschikte afkom-

stig van een Guatemalteekse kolonel in dienst van de CIA. Na deze onthullingen kwam de zaak opnieuw in de publiciteit. Er zijn nu onbe- vestigde berichten over de plaats waar Efrain zou zijn begraven: een veld in de buurt van een militaire basis met de afme- ting van twee voetbalvelden. Ondanks de nieuwe onthullingen beschouwen veel Guatemalteekse autoriteiten de zaak als gesloten. Ook president Ramiro de LeSn Carpio, voormalig om- budsman inzake de mensenrechten, is deze mening toegedaan. Maar de aankla- ger heeft ondanks alle tegen hem gerichte bedreigingen het onderzoek naar de zaak

voortgezet. Verschillende instanties, waaronder de missie van de Verenigde Naties in Guatemala, ondersteunen hem hierbij. Uiteindelijk is na veel bureaucratische tegenwerking toestemming verleend om gedurende 24 uur opgravingen te doen op de mogelijke clandestiene begraafplaats. Forensische deskundigen geven aan dat dit veel te kort is. Amnesty voert actie om een gedegen uitgevoerde opgraving te doen plaatsvinden door een team van deskundigen op het gebied van de forensische antropolo- gie, de odontologie, de radiologie en de pathologie. De plaats van de opgraving moet voortdurend worden bewaakt en alle bewijsmateriaal moet onmiddellijk voor onderzoek worden overgedragen aan de

bevoegde autoriteiten. De benodigde laboratoriumfaciliteiten en rSntgenappa- ratuur moeten ter beschikking worden gesteld en voor aanvullend onderzoek zullen gesprekken met familieleden moeten plaatsvinden. Het uitvoeren van een gedegen onderzoek is in overeenstemming met artikel 9 uit de door de Verenigde Naties aanvaarde verklaring van de So- ciaal Economische Raad (Ecosoc) inzake onderzoek naar buitengerechtelijke exe- cuties. 1 Het is dan ook verontrustend dat de autoriteiten steeds hebben geprobeerd juridische drempels tegen een dergelijk onderzoek op te werpen. Ook voert Amnesty actie voor bescherming van Jennifer Harbury en Eduardo Arango, en van anderen die op het onderzoek aandringen. De medische beroepsgroep verzoekt u zich hierbij aan te sluiten. Dit verzoek is met name gericht aan deskundigen op het gebied van de forensische geneeskunde. Nadere informatie is op te vragen op onderstaand adres.

Marijke Stegeman, arts

Voor meer informatie kunt u zich wenden tot het secretariaat van de Medische Beroeps- groep Amnesty International, Keizersgracht 620, 1017 ER Amsterdam, tel 020-6264436 (woensdag en donderdag).

Literatuur 1. Principles on the effective prevention and

investigation of extra-legal, arbitrary and summary executions. Resolutie 1989/65 van de Ecosoc, aanvaard op de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties op 15 december 1989.

t t 82 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 M@ NR. 38

COMMENTAAR HOOFDREDACTIONEEL UEDISCH CONTACT

Financieel Overzicht Zorg 1996 D EZE WEEK hebben minister

Borst en staatssecretaris Terpstra het Financieel Overzicht

Zorg (FOZ) 1996 gepresenteerd. Het document ademt een geest van sober- heid. De eerste zin zet de toon: "Het kabinet streeft naar een nieuw evenwicht tussen economische dynamiek en bescherming." Opvallend is de ori~ntatie op werkgelegenheid en lastenverlichting. Doordat de volksgezondheid ziekten en gebreken kan weg- nemen dan wel beperken, zouden mensen in staat worden gesteld (opnieuw) deel te nemen aan het maatschappelijk leven en het arbeidsproces. In het FOZ worden de dit voorjaar ingezette lijnen doorgetrokken. Het verzekerings- stelsel wordt in drie compartimenten opge- deeld. Het eerste en tweede compartiment vormen het wettelijk verzekerde pakket, waarvan het eerste de langdurige zorg en onverzekerbare risico’s dekt en het tweede betrekking heeft op de kortdurende zorg. Vooral het tweede compartiment wordt object van wat eufemistisch wordt aange- duid als ’uitdunning’. Het ziet er niet naar uit dat het eigen risico zal worden ingevoerd. Een onderzoeks- bureau heeft opdracht na te gaan wat de consequenties zijn van een IZA-achtig systeem met bijbetalingen voor verrichtingen, ook voor zaken als huisartsenhulp. Vanzelfsprekend verwijst het FOZ naar de reactie van het kabinet op het voorstel van de commissie-Biesheuvel: ontschotting tussen de intra- en extramurale gezondheidszorg en versterking van de rol van de huisarts. Evenmin wekt het verbazing dat wederom wordt gehamerd op doelmatigheid en gepast gebruik. Het gaat er hierbij niet alleen om doelmatigheid van de dienst- verlening te bereiken, maar ook de bedrijfsvoering van de instellingen doelmatiger te doen zijn. Onderzocht zal worden welke belemmeringen marktwerking in de zieken- huiszorg in de weg staan. Teneinde de volumegroei te beperken tot 1,3% is het noodzakelijk dat de door de Taskforce Volumebeheersing en Kosten- beperking (TVK) voorgestelde maatregelen onverkort worden ingevoerd en dat de daarbij op voorhand geboekte winst inderdaad kan worden gefncasseerd. Voor de minister is dit des te noodzakelijker nu de budgetdiscipline met de introductie van het Budgettair Kader Zorg (BKZ), een nieuw begrip voor die uitgaven en ontvangsten waarvoor de minister van VWS budgettair verantwoordelijk is, nog meer wordt aange- schroefd. Het BKZ is als het ware een opgeschoond FOZ, waarvan bovendien de eigen betalingen en de niet-belasting ontvangsten worden afgetrokken. Te voorzien is dat het BKZ de minister tot een steeds verdere beperking van het verplicht verze-

kerd pakket zal dwingen. Dit, terwijl dit voor de burgers niet zal leiden tot daling van hun uitgaven, omdat zij de meestal toch wel noodzakelijke hulp dan uit eigen zak moeten betalen. Uit het FOZ blijkt nog eens de economische betekenis van onze sector, met 650.000 daarin werkzame arbeidskrachten. Het brede gebruik van hoogwaardige technologie maakt dat de gezondheidszorg een geweldige ’spin-off’ heeft in de richting van innova- tieve bedrijven. Van de uitgaven van ruim 60 miljard in de zorgsector gaat 34% naar de ziekenhuizen, 19% naar de ouderenzorg, 14% naar de extramurale sector, 9% naar de gehandicaptenzorg, 9% naar geneesmiddelen en hulpmiddelen, 8% naar de geestelijke volksgezondheid, 6% naar beheer en slechts 1% naar preventie. Vorig jaar geschiedde de dekking voor het grootste deel door AWBZ-premies (44%) en ziekenfondspremies (27%). In 1996 wordt er voor 7,3 miljard aan voorzieningen uit de

AWBZ overgeheveld, zodat de dekking door AWBZ tot 33% daalt en die door de Zieken- fondswet tot 36% stijgt. Het aantal algemene ziekenhuizen is gedaald tot 111. Verwacht wordt dater nauwelijks meer fusies zullen plaatsvinden. Het aantal ziekenhuisbedden is gedaald tot ongeveer 3,5 per 1.000 inwoners. De ten- dens van vermindering van het aantal ver- pleegdagen, en stijging van het aantal opna- mes en dagen dagverpleging, zet zich door. Het aantal eerste polikliniekbezoeken nam in 1994 in de algemene ziekenhuizen met 7,1% toe! Navenant steeg het aantal verrichtingen. Het percentage inwoners dat in een jaar contact heeft met een specialist bedraagt 39,5; opvallend is hier het geringe verschil tussen ziekenfondsverzerden en particulier verzekerden. De zorg door ziekenhuizen en specialisten zal worden gefntegreerd. Voor de uitvoering van de experimenten met het specialisten- honorarium is 15 miljoen ter beschikking gesteld. Specialisten die Iokale overeenkom- sten hebben gesloten worden gevrijwaard van tariefkortingen; degenen die niet deelne- men zullen voor overschrijdingen worden gekort. Voor kwaliteitsbeleid, doelmatigheid en het oplossen van knelpunten bij de opleidingen van medisch specialisten worden gelden ter beschikking gesteld. Over 1994 zou het macrobudget voor de medisch-specialistische hulp met 576 miljoen (ruim 25% van het macrobudget!) zijn overschreden. Vanwege de poortwachtersfunctie van de huisarts wordt overwogen voor de nu nog laagdrempelijke hulpverlening door het RIAGG een verplichte verwijzing door de

huisarts in te voeren. In de budgetten zal met de versterking van de poortwachtersfunctie rekening worden gehouden. Omdat overheid en LHV diepgaand van mening verschillen over het kostencijfer voor huis- artsenzorg, wordt daarnaar onderzoek gefnitieerd. Op 1 januari waren er 6.753 huisartsen werkzaam; 49,2% van hen werkt als solist, 31% in een duopraktijk, 10,4% in een groepspraktijk en 9,4% in een gezond- heidscentrum. Ruim driekwart van de bevolking (76,3%) had in 1994 contact met een huisarts. Het gemiddeld aantal contacten per ingeschreven patient bedroeg 3,8. De verschillen tussen ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden zijn hier groter dan bij bezoek aan de specialist. Zowel het percentage personen met een contact als het aantal contacten per persoon met een contact ligt bij particulier verzekerden lager dan bij ziekenfondsverzekerden. Huisartsen schreven per 1.000 ziekenfondsverzekerden 112 korte kaarten, 109 aanvullende kaarten en 405 jaarkaarten uit. Het aandeel van de korte en aanvullende kaarten daalde, terwijl het aantal jaarkaarten steeg. De minister rekent erop als uitvloeisel van de TVK-voorstellen in 1996 reeds 550 miljoen aan geneesmiddelen, 100 miljoen aan hulpmiddelen en 30 miljoen op de voorgenomen groei van de topzorg te kunnen bezuinigen. Het gebruik van geneesmiddelen stabiliseert zich sinds het begin van deze decade. Het meeste wordt uitgegeven aan middelen voor aandoenin- gen van het spijsverteringskanaal, gevolgd door die van het hart en de bloedvaten, de ademhalingsorganen en het centraal ze- nuwsteisel. Zoals bekend, wordt het recht op fysiothera- pie en oefentherapie voor mensen zonder een chronische aandoening beperkt. Overi- gens wordt medio 1996 de enkelvoudige verstrekking ergotherapie in de thuissituatie mogelijk gemaakt. Aan preventie wordt bijna 800 miljoen besteed. De rilksoverheid stelt zich verantwoordelijk voor ontwikkeling, onderzoek en gezondheidsbescherming. In haar visie hoort tot individuen herleidbare program- matische preventie in de ziektekostenver- zekering thuis. Het FOZ is een document over macrobeleid en macrobudgetten dat door elke betrokkene groepering minutieus wordt bestudeerd. Elk jaar is er voldoende aanleiding voor verschillen van mening. Ook dit jaar zitten de grootste knelpunten weer bij de intramurale sector. Het blijft de vraag in hoeverre het redelijk is aanbieders, die nauwelijks greep hebben op de vraag, tevoren al zo strikt af te rekenen als nu gebeurt door middel van FOZ en BKZ. �9

MC NR. 38 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 1188

MEDISCH CONTACT VOORZITTERSCOLUMN KNMG

Overheid en gezondheidszorg: "Het kan wel uit de premies of de tarieven" ! ?

D E MODERNE STAAT is voor een belangrijk deel het gevolg van de collectivi-

sering van de gezondheidszorg, onderwijs en inkomenshandhaving, schreef de socioloog De Swaan2 Bezuinigingen veranderen daar weinig aan, en versterken soms juist de greep die de overheid op de samenleving heeft. Als meest nijpend probleem noemt De Swaan vervolgens her toenemend toezicht dat de staat uitoefent op meer en meer intieme aspecten van her bestaan. Dat laatste komt, denk ik, specifiek tot uitdrukking in de gezondheidszorg: geen maatschappelijk systeem dat mensen zo dicht op de huid kan komen. Feitelijk is de situatie die De Swaan schetst mede te danken aan het maatschappelijk middenveld: artsenorga- nisaties, organisaties van instellingen, verzekeraars en pati~nten/consumen- ten. Zij hebben allen een belangrijke rol in het overbruggen van de afstand tussen overheid en burger/patient. De laatste jaren is de rol van de overheid als hoedster van de verzorgings- staat steeds meer onder vuur komen te liggen. Om daarin veranderingen te kunnen realiseren is - paradoxaal genoeg - een slagvaardige overheid gewenst. Dat heeft onder meer geleid tot kritiek op de rol van dit middenveld. Het betrekken van het veld leidde, zo redeneerde men, tot on- doorzichtigheid, corporatisme en behoudzucht. Vandaar dat men "ver- antwoordelijkheden, posities en belangen wil ontvlechten".2 Het heeft ertoe geleid dat de inbreng van ’het veld’ in adviesorganen voor de gezondheidszorg praktisch verdwenen is. Alleen zo kan kennelijk her pri- maat van de politiek hersteld worden. Men zou nu kunnen zeggen dat dit mooi past bij het proces van deregule- ring. Dat kenmerkt zich immers door een verbetering en vereenvoudiging van weten regelgeving, door kosten- beheersing in de sfeer van de collec- tieve uitgaven en door toegenomen

’marktwerking’. Samenvattend: de over- held stuurt niet meer, maar zou ’slechts’ ordenen. Nadere beschouwing leert echter dat de overheid misschien wel anders stuurt, maar bepaald niet minder. Nimmer is er zoveel gereguleerd door de overheid. Soms in algemene zin en op hoofdlijnen (zoals in de Kwaliteitswet Zorginstel- lingen), andere keren ook zeer gedetail- leerd op individueel niveau (zoals in de Wet op de geneeskundige behandelings- overeenkomst). Zo lopen er momenteel minstens tien wetgevingstrajecten voor de gezondheidszorg. In de analyses die hebben geleid tot de afschaffing van vele adviesorganen mis ik dus de rol van de overheid. ’Ordenen

door het ontvlechten’ van advisering, overleg en uitvoering is gebaseerd op een incomplete diagnose en leidt mijns inziens slechts tot een aanvechtbare symptomatische behandeling. Nu belanghebbenden en zorginhou- delijke deskundigen verder op afstand worden gehouden, valt te vrezen dat medewerking van het veld zal moeten worden afgedwongen door politieke besluitvorming en daaruit voortvloeiende weten regelgeving. War dat betreft moeten we met argusogen bet komende Budgettair Kader Zorg (de opvolger van her FOZ) volgen. Uitvoering van de in de eerder genoemde wetten voorgeschreven handelingen wordt ... aan het veld overgelaten. Over- leg cre~ren en een draagvlak ontwikkelen voor noodzakelijke veranderingen wordt ... aan her veld overgelaten. Het financieren van allerlei nieuw ter hand te nemen activiteiten wordt ... aan het veld overgelaten. Zorg dragen voor noodzakelijke onderdelen van de infrastructuur in de zorg (opleidingen, capaciteits- bepaling voor artsen, standaardisatie van begrippen en communicatie, klachten- commissies) wordt ... aan het veld overgelaten. Veelal onder het motto: financiering uit de premies of de tarieven.

Helaas wordt wel de verantwoordelijkheid en het risico bij partijen gelegd (denk bijvoorbeeld aan de ver- zekeraarsbudgettering), maar behoudt tot op heden de overheid zich ook her recht voor om via het FOZ of het BKZ macrobudgetten vast te stellen. Het komt erop neer dat er een groot risico bestaat dat de verantwoordelijkheid voor essenti~le onderdelen van de infrastructuur van de gezondheidszorg bij ’het veld’ wordt neergelegd, terwijl geen of onvoldoende instru- mentarium wordt aangereikt om een en ander conform eigen inzicht vorm te geven. In andere bewoordingen: de overheid gaat met het veld een dubbel- zinnige relatie aan. Het geven van vrijheid en verantwoordelijkheid gaat gepaard met een intensieve regelen controledwang. Of geeft men slechts op papier vrijheid en verantwoordelijkheid, en beschouwt men het middenveld als een eenvoudige uitvoerder van overheidsbeleid? Dat heeft als strategisch onaantrekkelijk aspect dat wanneer het goed gaat de overheid het gedaan heeft, en wanneer het lout gaat dat het veld kan worden aangerekend. Dan moet gevreesd worden dat de overheid het veld verliest als partner om veranderingen teweeg te brengen, ook wanneer er over de wenselijkheid van die veranderingen geen verschil van mening bestaat. Het is hoog tijd voor een werkelijk open discussie over de gewenste ver- houding tussen overheid en veld- partijen, gelet op hun gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg. �9

J.M. G Lanphen, voorzitter KNMG

Literatuur 1. Swaan Ade. Zorg en de Staat. Amsterdam: Bert

Bakker, 1990. 2. Toekomstige Advies- en Uitvoeringsstructuur

Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverle- ning. Kabinetsstandpunt. 12 juni 1995.

1184 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 M(~ UR. 38

MEDISCH CONTACT

Het NSG ziet wel iets in een specialistenfederatie De ’duiven’ worden onrustig

Ans Ankon6

ERGELIJK ONS met Green- ace of met Artsen zonder Gren-

", zegt dr Eylard Vicente van Hall, NSG-voorzitter en als hoogleraar gynaecologie verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Leiden. Ten tijde van de oprichting werd het NSG vooral als een idealistische club gezien van maatschappelijk ge~ngageerde specialisten, wat links van het midden. De statuten vermelden dat het genootschap zich primair kwaliteitsbevordering tot doel stelt, ten tweede de maatschappelijke betrokkenheid en actieve deelname van specialisten aan de ontwikkelingen in de gezondheidszorg wil animeren, en ten derde over- eenkomstig deze doelen de maatschappelijke, economische en wetenschappelijke belangen van de specialist wil die- hen. Het NSG heeft echter niet de 1.500 tot 2.000 leden aangetrokken die de toenmalige voorzitter dr J. Landsman bij de oprichting in 1989 verwachtte. Het zijn er niet meer dan 300 geworden. De financi~le middelen zijn dus beperkt. "Dat is niet zo

verwonderlijk," meent Van Hall, "wij zijn immers niet een vereniging die zich zo duidelijk inzet voor de materi~le belangen van de specialisten en het vrije onder- nemerschap als de LSV en de NSF. Wij hebben het NSG juist opgericht uit onvre- de over zoveel nadruk op de honorering, met de ’specialistenacties’ als bescha- mend hoogtepunt. Wij vonden dat dit het imago van de specialisten schaadde. Zo- iets past een specialist niet. "Staatssecretaris Simons zei destijds: "Fantastisch dat het NSG is opgericht." Ook mevrouw Borst is blij met ons. Maar de overheid is niet bereid ons als onder- handelingspartner te beschouwen, terwijl wij juist grotendeels achter het standpunt van de overheid staan. De NSF is dat wel gelukt. Hier spreekt de wet der getallen: onze representativiteit is te gering. Ik ben er echter van overtuigd dat heel veel specialisten het eigenlijk met ons eens zijn." De nieuwe voorzitter van de LSV, dr J.H. Kingma, heeft na het vertrek van zijn voor- ganger dr F.M.L.H.G. Palmen, alle specialisten opgeroepen om gezamenlijk e~n grote organisatie te vormen. "Dat is een mooi streven," vindt Van Hall, "maar dat lukt natuurlijk niet. De specialisten hebben allemaal verschillende meningen en belangen. Waarom zouden die ineens achter de nieuwe LSV-voorzitter gaan staan?"

De s feer van de NSF Het is niet zo verwonderlijk dater onrust heerst onder de specialisten. De tarieven worden jaren achtereen gekort en iemand moet toch opkomen voor hun belangen? Van Hall ontkent dat niet, maar heeft bezwaar tegen de manier waarop dat gebeurt. Hij heeft de indrukdat het vooral een strijd is tussen besturen: "Mijn indruk is, dat de visies die de besturen uitdragen veel reactionairder zijn dan water bij de achterban leeft. De regionale en Iokale initiatieven zijn daar een klinkend voor- beeld van. Het NSG vindt de rol die de wetenschappelijke verenigingen momenteel spelen bedenkelijk. Eigenlijk hebben zij een magistrale truc uitgehaald door Kingma, die namens de NSF in het Strate- gieteam partioipeerde, "aan een parachu- te in de LSV neer te laten", zoals hij zelf zegt." "En vervolgens wordt Kingma voorzitter van de LSV. Een aardige man overigens,

deskundig, met een goede dossierkennis en bovendien een goed schrijver. Daar gaat het niet om. Wat me bezwaart is de politiek die er achter schuilt." Wat is daar mis aan, als de eenheid ermee gediend is? "De eenheid is meer gediend bij openheid en duidelijkheid over de gevolgde weg. Zo is het mijns inziens niet de taak van de wetenschappelijke verenigingen zich druk te maken over onze honorering. Daar is bijvoorbeeld de LSV voor. Je wordt lid van zo’n vereniging voor de wetenschap, de kwaliteit, de opleiding, de ethische normen die moeten worden bewaakt. Dan zijn daar natuurlijk nog de beroepsbelangencom- missies, die zich specifiek bezig houden met de tarieven, maar dat is een Iouter technische zaak, geen belangenbehartiging. "De wetenschappelijke verenigingen bedrijven nu harde politiek. Een aantal besturen is erg NSF-minded: het bestuur van mijn eigen vereniging bijvoorbeeld, maar ook de besturen van Heelkunde en Radio- diagnostiek. Deze verenigingen hebben druk op Palmen uitgeoefend om het bijl- tje erbij neer te leggen. Ik vind het daarom bijzonderjammer dat Palmen niet de ’Major-truc’ heeft uitgehaald. AIs hij bij de leden had gepeild of hij nog op voldoende steun kon rekenen, dan denk ik dat hij zeker had gewonnen. Het LSV-bestuur heeft na Palmen een NSF-tintje gekregen, dat was in de eerstvolgende specialisten- brief die ik kreeg meteen te merken."

De over lap Van Hall constateert bij de LSV, de NSF, het NSG en de wetenschappelijke verenigingen een zekere overlap in activiteiten. Een pessimist verwacht daardoor wellicht conflicten, een optimist zal con- cluderen dat kennelijk allen dezelfde richting uit denken. Van Hall: "Uit onze enqu~te blijkt, dat de NSF-achterban heel anders denkt dan de achterban van de LSV. De NSF, met haar aanhangers in de wetenschappelijke verenigingen Heelkunde, Gynaecologie en Radiodiagnostiek, is via die verenigingen nu ook in de LSV gefnfiltreerd. Dat betekent dat een aantal leden dubbel in het LSV-bestuur vertegenwoordigd is. Heel slim. Maar hoe Ioopt dat af? "Het LSV-bestuur heeft aanvankelijk -~

MC NB. 38 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 11 85

MEDISCH CONTACT SPECIALISTEN REDACTIONEEL

het onaanvaardbaar over’Biesheuvel’ uitgesproken. Kingma zegt dat de LSV wel de doelstellingen, maar niet de strategie van ’Biesheuvel’ onderschrijft. Uit onze enqu~te blijkt dat bijna de helft van de LSV- leden het eens is met het NSG-standpunt over ’Biesheuvel’. En kort geleden is de NSF demonstratief uit het Strategieteam gestapt. Grappig, dat zij in een recente nieuwsbrief het NSG gelijk geeft wat betreft de rol van de wetenschappelijke verenigingen in het Strategieteam." Wat betekent dit nu voor de nabije toekomst, de komende vijf jaar? Van Hall: "lk denk dat het advies-Bies- heuvel onverkort wordt doorgezet. Zo’n 30% van de specialisten is momenteel in dienstverband werkzaam. I k verwacht dat dit de komende vijf jaar zal toenemen tot 50%. Jonge specialisten willen meer tijd voor een normaal sociaal leven, vrouwe- luke artsen willen vaak part-time werken. Het NSG wil zich nu ontwikkelen tot een belangenorganisatie voor dit groeiende aantal specialisten in dienstverband. De nieuwe generatie NSG-bestuurders, straks waarschijnlijk met mevrouw J.S. Koops-Korbee, een vrijgevestigde reuma- toloog, als voorzitter, kiest een andere lijn. Over enkele maanden komt de testcase voor het NSG. Dan zullen wij de specialisten vragen of zij daar belangstelling voor hebben. "Er zijn dus zaken die ons scheiden, maar er is ook een zekere overlap. De NSF komt op voor de ’diehards’ onder de vrijgevestigden. De LSV komt op voor de wat gematigder vrijgevestigden. De LSV en de NSF hebben dus een zekere gelijkge- richtheid in hun activiteiten voor de positio- nering en honorering van de specialisten. De LSV en het NSG vertonen een toenemende overlap als het gaat om de meer inhoudelijke aspecten, zoals de samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Uit onze enqu6te bleek, dat de NSF minder bereid is te accepteren dat de pati6nt al- I~en via de huisarts de specialist kan bereiken. Door de convergentie van zieken- fondsen en particuliere verzekeraars zal de poortwachterfunctie van de huisartsen nog meer worden benadrukt, om pati~n- ten zo lang mogelijk uit die specialistische molen te houden. "Er zijn dus momenteel (nog) drie deels divergerende, deels convergerende stro- mingen. Ik sluit dan ook uit dat er op korte termijn eenheid zal worden bereikt. Een federatie zie ik echter wel zitten, en daar wil ik best aan meedoen."

Een 'paars kabinet' Van Hall vergelijkt een eventueel te vormen federatie van specialistenverenig- ingen met het paarse kabinet: "Dat heeft z’n voordelen."

prof.dr E. V. van Hall

"Toen wij het NSG oprichtten, werden wij onmiddellijk uitgenodigd door de LSV en de KNMG met de vraag: waarom hebben jullie je afgescheiden? Ons antwoord was: omdat onze stem in de LSV niet wordt gehoord. Wij willen veranderingen door- zetten, maar als je dat via de LSV wilt doen moet je eerst die rampzalige weg afleg- gen, via afdelingsbesturen, in de hoop ooit in het LSV-bestuur te komen. Dat ligt ons niet. Wij zijn geen vergadertijgers, wij zijn idealisten. De LSV heeft ons vervolgens een zetel in het bestuur aangeboden. Maar daar hadden we toen geen zin in. "Het voordeel van een federatie is, dat elke partij, zoals de drie toch heel verschillende partijen in het paarse kabinet, het recht

Foto: Ans Ankon6

Maar als het NSG als belangenbehartiger denkt te kunnen optreden voor specialisten in dienstverband, verwacht het dan dat dit zonder slag of stoot zal lukken? Dat is toch de taak van de LAD? "Daarover valt te praten. Ik kan me voorstellen datje dat in overleg met elkaar doet. Volgens mij zullen de specialisten in dienstverband zich vertegenwoordigd willen zien in een vereniging die specifiek hun belangen dient." Over tien jaar ziet alles er misschien wel helemaal anders uit, denkt Van Hall: "lk weet niet of mijn voorspelling juist zal blijken, maar ik denk dat de gewenste een- held op een heel andere manier tot stand komt dan men nu vermoedt.

"Men moet meer openheid van zaken geven "

behoudt om de eigen mening te uiten. E6n club werkt als een keurslijf. Dat zag je in het Strategieteam, waarin grote druk op je werd uitgeoefend om vooral met een stem naar buiten te treden. Dan voel je je ingepakt."

Voorspellingen over de federatie

"Het voordeel van een federatie is, dat je de krachten kunt bundelen en de totale overheadkosten lager zijn," vindt Van Hall, "maar vooral, datje op den duur naar een- held kunt toegroeien. De wetenschappelijke verenigingen kunnen zich dan weer volledig wijden aan hun wetenschappeiij- ke taak. Samen met de NHG kunnen zij protocollen opstellen voor de samenwerking tussen huisartsen en specialisten. De LSV, de NSF en het NSG zouden de belangen kunnen behartigen van hun specifieke doelgroep."

"lk denk dater nauwelijks marktwerking in de gezondheidszorg komt. Ik ken de situatie in Spanje. Daar ben ik geboren en getogen en heb er gewerkt tijdens mijn ’sabbatical’. De particuliere ziekenhuizen hebben er geweldige voorzieningen en de openbare gezondheidszorg lijdt er armoe- de. Het wordt ook geen volksverzekering zoals in Engeland of Zweden, waar artsen en pati6nten hun hell zoeken in het particuliere circuit. "Het wordt lets & la Biesheuvel. Mijn voorspelling luidt, dat over tien jaar 90% van de specialisten in dienstverband werkt en 10% in priv#-klinieken. Daar zul je als federatie op moeten anticiperen. I k denk dus dat de NSF op den duur zal atrofi6ren tot een belangenvereniging voor het reste- rende kleine groepje vrijgevestigden. En dater een grote toegroei komt voor de LSV en het NSG. AIs die namen dan nog bestaan." �9

t t 86 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 MC NR. 38

MEDISCHCONTACT

Psychosociale zorg voor chronisch zieken ontoereikend

Een advies van de Nationale Commissie Chronisch Zieken

S. Driessen

Welke mogelijkheden zijn er om de psychosociale zorg voor chronisch zieken een meer structureel onderdeel te laten zijn van het bestaande zorgaanbod?

I v N HAAR advies ’Psychosociale zorg voor chronisch zieken’, opgesteld op erzoek van het ministerie van Volks-

gezondheid, Welzijn en Sport (VWS), heeft de Nationale Commissie Chronisch Zieken (NCCZ) aanbevelingen gedaan ter verbetering van de psychosociale zorg voor chronisch zieken.

A d v i e s a a n v r a a g In de ’Beleidsbrief voortgang chronisch- ziekenbeleid’ van het toenmalige ministerie van WVC is de NCCZ gevraagd over de psychosociale opvang van chronisch zieken advies uit te brengen. Uitgangspunt is, dat de psychosociale zorg een integraal onderdeel dient te zijn van de reguliere zorgverlening, De minister toont zich geen voorstander van de introductie van nieuwe zorgdisciplines. In het advies ligt de nadruk op de psychosociale gevolgen van somatische chronische ziekten. Psychi(atri)sche ziekten blijven buiten beschouwing. In de adviesaanvraag is een aantal randvoorwaarden of uitgangspunten opgenomen die van invloed zijn op de beantwoording van de adviesvragen: - Optimalisering van de psychosociale zorg. De NCCZ is gevraagd aan te geven hoe de psychosociale zorg voor chronisch zieken kan worden geoptimaliseerd. Een dergelijke vraagstelling suggereert dater al een min of meer uitgekristalliseerd aanbod is, dat door een aantal maatregelen kan worden verbeterd. Echter, de commissie heeft geconstateerd dat in veel gevallen juist het aanbod ontbreekt of onvoldoende is. Zij ver- bindt daaraan de conclusie, dat voor een daadwerkelijke verbetering van de psychosociale zorg beleidswijzigingen noodzakelijk zijn, met name in de honorerings- en financieringsstructuur. Alleen door ingrijpen- de maatregelen is het mogelijk om, naast de medisch-somatische aspecten van de chronische ’ziekte’, ook structureel aandacht te schenken aan de psychische en sociale con-

sequenties voor de chronisch ’zieke’. - Psychosociale zorg voor chronisch zieken dient een integraal onderdeel te zijn van de reguliere zorgverlening. De minister stelt, dat de psychosociale zorg voor chronisch zieken een integraal onderdeel dient te zijn van de reguliere zorgverlening. De commissie onderschrijft dit, onder de voorwaarde dat de reguliere instellingen deze zorg actief gaan ontwikkelen en aanbieden. De psychosociale zorg dient net als andere verrichtingen een integraal onderdeel te zijn van de zorgverlening en zou ook als zodanig moeten worden gefinancierd. - Er dienen geen nieuwe zorgdisciplines te worden gei’ntroduceerd. De commissie ziet geen aanleiding om nieuwe disciplines te introduceren. Op dit moment zijn er al veel disciplines die de psychosociale zorg tot hun takenpakket rekenen; daaronder artsen, verpleegkundigen en paramedici, en gespecialiseerde psychosociale hulpverleners als psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkers en geestelijk verzorgers. Of deze hulpverleners in de alledaagse praktijk ook daadwerkelijk aan een goede psychosociale zorgverlening toe- komen, is nog maar de vraag. In de praktijk zien we dat de organisatie van de zorgverlening veer chronisch zieken er steeds meer op gericht is de tijd zo effectief en effi- cient mogelijk te gebruiken. Veelal wordt de nadruk gelegd op de medisch-somatische aspecten van de zorgverlening. Door een toenemende werkdruk komt de tijd die kan worden besteed aan de psychosociale begeleiding steeds meer onder druk te staan. Zowel patinten als hulpverleners lijden daaronder.

A a n b e v e l i n g e n De commissie pleit voor een voldoende ge- differentieerd psychosociaal zorgaanbod. De ondersteuning en begeleiding door hulpverleners zou vooral gericht moeten zijn op het verbeteren en handhaven van de kwaliteit van leven van mensen met een chronische ziekte. Ter optimalisering van de psychosociale zorg worden op een viertal terreinen concrete, praktijkgerichte aanbevelingen gedaan.

Bepaling van de zorgbehoefte Mensen met een somatische chronische aandoening kunnen gedurende het verloop

van hun ziekte met psychosociale problemen te maken krijgen. Inzicht in het verloop van de psychosociale problematiek maakt het mogelijk om de zorgverlening hieraan aan te passen en eventueel problemen te voorkomen, ledere patient vraagt hierbij om een individuele benadering. Voor de hulpverlening is het vaak moeilijk te bepalen op welk moment, in welke situatie, welke zorg het meest op zijn plaats is. Dit te kunnen doen vereist een goed inzicht in de leefsituatie van de patient en diens directe omgeving. De commissie wijst erop dat slechts een beperkt aantal disciplines in de situatie verkeert om een dergelijk overzicht en inzicht te kunnen krijgen. De huisarts verkeert structureel gezien in de beste positie om te overzien welke zorg de patient nodig heeft. In principe ziet de huisarts de patient geregeld en beschouwt hij of zij de integrale zorg als een belangrijk kenmerk van de huisartsge- neeskunde. In de praktijk blijkt echter dat ook de huisarts deze rol niet altijd waarmaakt. Toch pleit de commissie ervoor de centrale rol van de huisarts binnen de eerstelijns gezondheidszorg in stand te houden en te versterken, als het gaat om de signalering, diagnostiek, behandeling en doorverwijzing bij psychosociale problemen van mensen met een chronische ziekte en hun directe omgeving. De zaak kan anders komen te liggen als een chronisch zieke in toenemende mate een beroep doet op de medisch-specialistische behandeling, die vooral poliklinisch van aard is. Op dat moment is een belangrijke rol weggelegd voor de medisch specialisten, (gespecialiseerde) verpleegkundigen en ziekenhuispsychologen.

Diagnostiek en vroegtijdige onderkenning van psychosociale problematiek

Psychosociale problemen van chronisch zieken worden veelal niet of pas in een laat stadium gesignaleerd. Gestandaardiseerde meetinstrumenten of een psychosociaal registratieformulier zijn hulpmiddelen om meer systematisch op psychosociale problemen te screenen. Hierbij dient nadrukkelijk te worden vermeld dat deze werkwijzen niet dienen ter vervanging van de andere diagnostische methoden van de hulpverlener. De signalering van psychosociale problemen dient in eerste instantie gedaan te worden door hulpverleners die in het kader


MEDISCH CONTACT CHRON[SCH ZIEKEN REDACT~ONEEL

van de medische behandeling en verzorging contact hebben met de patient: huisartsen, (wijk)verpleegkundigen en medisch specialisten. Het psychosociaal registratieformulier is geschikt voor vroegtijdige signalering van psychosociale problemen, maar kan ook worden toegepast om inzicht te krijgen in het soort ondersteuning en behandeling dat de patient wenst c,q, waarvoor de patient ge)’n- diceerd is. De commissie pleit voor de introductie en systematische toepassing van een op chronisch zieken toegesneden psychosociaal registratieformulier. Dit formulier zou dan zowel in de eerste lijn als (poli)klinisch kunnen worden gebruikt. De commissie meent dat naast het gebruik van het psychosociaal registratieformulier het gebruik van specifieke gestandaardiseerde meetinstrumenten ertoe kan bijdragen dat psychosociale problemen eerder worden gesignaleerd. De verdere ontwikkeling en uniformering van dergelijke specifieke meetinstrumenten zou op den duur kunnen leiden tot een systematische screening van psychosociale problemen in het huisartsgeneeskundig en/of poliklinisch handelen.

Organisatie van zorg, onderlinge taakverdeling en samenwerking

Uitgangspunt bij de beantwoording van de adviesvragen is, dat de zorg voor chronisch zieken integraal dient te zijn. Bij een integraal zorgaanbod gaat het telkens om een strate- gische afstemming van de lichamelijke, psychosociale en/of levensbeschouwelijke aspecten van zorg. Integrale zorg is gericht op het verbeteren en handhaven van de kwaliteit van leven. De behoeften van de patient en zijn of haar di recte omgeving zijn het ver- trekpunt. De commissie pleit voor het invoeren van een integraal zorgmodel waarbij de psychosociale zorg voor chronisch zieken op drie niveaus wordt verleend, te weten: 1. primaire ondersteunende zorg door de mantel- en vrijwill igerszorg en het Iotge- notencontact; 2. secundaire ondersteunende zorg door reguliere hulpverleners, zoals huisartsen, medisch specialisten, (gespecialiseerde) verpleegkundigen en paramedici; 3. gespecialiseerde psychosociale zorg, zoals verleend door maatschappelijk werkers, psychologen, psychiaters en geestelijk verzorgers. De commissie meent dat in eerste instantie de reguliere hulpverleners verantwoordelijk zijn voor de psychosociale zorg aan chronisch zieken en hun directe omgevingo Daar- naast vervullen naar haar inzicht de mantel- en vrijwilligerszorg en het Iotgenoten- contact een belangrijke rol in de primaire ondersteuning van mensen met een chronische ziekte. Indien er sprake is van een ernstige psychosociale problematiek, moet er een voldoen-

de gespecialiseerd psychosociaal hulpaan- bod voor chronisch zieken beschikbaar zijn. Maatschappelijkwerkers, psychologen, psychiaters en geestelijk verzorgers zouden hieraan invulling kunnen geven. Deze ’gespecialiseerde’ hulpverleners moeten over voldoende kennis beschikken van de relevante psychische en lichamelijke aspecten van de chronische aandoening. Een integraal zorgmodel heeft alleen kans van slagen bij een goede samenhang en samenwerking tussen de verschillende hulpverleners en organisaties. Is de situatie op somatisch en/of psychosociaal terrein erg complex, dan dient de zorgverlening bij voorkeur plaats te vinden in multidisciplinaire behandelteams. Dat is makkelijker te organiseren in het ziekenhuis dan in de eerste lijn. Doordat verschillende hulpverleners op een Iocatie aanwezig zijn, is overleg en samenwerking eenvoudiger te realiseren, waardoor daadwerkelijk vorm kan worden

chosociale problemen van chronisch zieken laat nogal eens te wensen over en is veelal afhankelijk van hun persoonlijke interesse. Veel klachten van chronisch zieken gaan over bejegeningskwesties en slechte psychosociale ondersteuning door hulpverleners. Deskundigheidsbevordering zou zich daarom met name daarop moeten richten. Daarbij gaat het zowel om deskundigheidsbevordering in de basisopleidingen als in na- en bijscholingsprogramma’s van hulpverleners. Voorts zou bij het opstellen van protocollen, richtlijnen en standaarden meer aandacht besteed moeten worden aan de psychosociale problemen van chronisch zieken. Chronisch zieken met relatief ernstige psychosociale problemen zouden moeten worden behandeld door gespecialiseerde psychosociale hulpverleners, zoals maatschappelijk werkers, psychologen en psychiaters. Deze hulpverleners moeten dan ook in voldoende mate beschikbaar zijn voor de op-

Het verlenen van psychosociale zorg dient een budgetparameter te worden

gegeven aan integrale zorg. In een eerste- lijnssetting, met een psychologisch belangrijke geografische afstand tussen de verschillende hulpverleners, is een integraal zorgmodel moeilijker te verwezenlijken. Voor chronisch zieken is een goede samenwerking binnen de eerste lijn en tussen de eerste en de tweede lijn van bijzonder groot belang. Via een integraal zorgmodel wordt de continuteit van zorg beter gewaarborgd. Personele liaisons tussen ziekenhuizen en eerstelijnsvoorzieningen zijn mogelijkte realiseren door het inzetten van gespecialiseerde verpleegkundigen. Voorts pleit de commissie voor bet organiseren van ziekte- specifieke spreekuren voor chronisch zieken, waarin somatische, functionele, psychische en sociale problemen ter sprake kunnen komen. Een tweede voorwaarde voor het doen slagen van een integraal zorgmodel is, dat de honorerings- en budgetteringssystematiek wordt gewijzigd. Het verlenen van psychosociale zorg dient een budgetparameter te worden in zowel de eerstelijnsvoorzieningen als de (poli)klinische zorg. In de financiering van zorginstellingen en hulpverleners dient de psychosociale zorgverlening een plaats te krijgen die evenwaardig is aan die van de medisch-somatische zorgverlening.

Kwaliteit van de beroepsuitoefening Aanbevolen wordt om in richtlijnen en protocollen en in opleidingen meer aandacht te besteden aan de psychosociale begeleiding van chronisch zieken. De deskundigheid van reguliere hulpverleners (artsen, verpleegkundigen) over de psy-

vang, behandeling en begeleiding van chronisch zieken met psychosociale problemen die niet meer alleen door de reguliere hulpverleners kunnen worden opgevangen. Ge- specialiseerde psychosociale hulpverleners zijn niet alleen van belang voor de begeleiding van chronisch zieken, maar ook voor de deskundigheidsbevordering, consultatie en supervisie van reguliere hulpverleners. Een ander belangrijk knelpunt is, dat de gespecialiseerde hulpverlening veelal onvoldoende inspeelt op de kenmerkende problemen van mensen met een chronische ziekte. Specifieke deskundigheid ten aanzien van de somatische kenmerken van een chronische aandoening ontbreekt. In de basisopleiding en in bij- en nascholing van onder anderen maatschappelijkwerkers, psycho- Iogen en psychiaters zou hier meer aandacht aan moeten worden besteed.

Implementat ie De aanbevelingen uit het advies ’Psychoso- ciale zorg voor chronisch zieken’ vormen het raamwerk van activiteiten die de Nationale Commissie Chronisch Zieken de komende jaren gaat ontwikkelen en implementeren, Hiertoe zal zij in overleg treden met partijen in het veld die betrokken zijn bij de zorg voor chronisch zieken. �9

mw drs S. Driessen, beleidsmedewerker bij de Nationale Commissie Chronisch Zieken

Het advies ’Psychosociale zorg voor chronisch zieken’ is op te vragen bij het secretariaat van de Nationale Commissie Chronisch Zieken. tel. 079-687389.

t 1 8 8 JAARGANG 50/22 SEPTEMBER 1995 MC NR. 38

MEDISCH CONTACT

Gentherapeut#che experimenten bij mensen

Wetenschappelijke en ethische beoordeling

N.A.J. Mul

Over de gang van zaken bij het beoordelen van de veiligheidsaspecten van genetische modificatie.

Eg XPERIMENTEN bij mensen waarbij een gerichte verandering in het enetisch materiaal van lichaams-

cellen moet leiden tot genezing of verlichting van een aandoening (somatische gentherapie) worden in de Verenigde Staten en veel andere gefndustrialiseerde landen al zo’n vijf jaar uitgevoerd. Thans vraagt men zich af of de procedure om te beoordelen of de experimenten toelaatbaar zijn wel goed in elkaar steekt. 1 Het gaat vooral om de reikwijdte van de beoordeling.

Werkwijze Via somatische gentherapie beoogt men een genetische modificatie van cellen tot stand te brengen. De werkwijze omvat in de regel recombinant DNA-bewerkingen (combina- ties van DNA die niet van nature tot stand komen) of ligt daar wat het effect betreft dicht tegenaan. Sinds de opkomst van de recombinant DNA-technologie acht men het noodzakelijk dergelijke bewerkingen te beoordelen op veiligheidsaspecten. Het onderzoek is daartoe ingedeeld in risicocategorie~n. In de Verenigde Staten vindt de beoordeling van onderzoeksvoorstellen die uit overheids- gelden worden gefinancierd plaats door het RecombinantAdvisory Committee (RAC) van de National Institutes of Health (NIH). In ons land valt genetische modificatie binnen de werkingssfeer van de Wet milieugevaarlijke stoffen. Voor bepaalde categorie- ~n bewerkingen is vergunning nodig. De Commissie Genetische Modificatie (COGEM) adviseert de minister van Volks- huisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu- beheer over deze vergunningverlening. Het gaat zowel bij het Recombinant Advisory Committee als bij de Commissie Genetische Modificatie om een breed gebied dat werkzaamheden omvat in de industrie, de landen tuinbouw, het milieu, de veeteelt en de gezondheidszorg. De beoordeling betreft vooral het veiligheidsaspect. Het zal echter duidelijk zijn dat met name genetische modifica- ties in de veeteelt en gentherapie bij mensen verder strekkende implicaties hebben en dat ook de wetenschappelijke waarde en de ethi-

sche aspecten van zulk onderzoek moeten worden beoordeeld. Bij de NIH is recent een commissie ingesteld die de directeur moet adviseren over de wenselijkheid het taakgebied van het Recom- binant Advisory Committee voor gentherapeutische experimenten bij mensen te verrui- men tot ook de wetenschappelijke en ethische beoordeling. Aanleiding daartoe was de door RAC-leden uitgesproken twijfel over de wetenschappelijke waarde van een bepaald onderzoeksvoorstel. De meerderheid van de commissie sprak echter uit dat de beoordeling van de wetenschappelijke waarde niet tot haar taak behoort. Achterliggende reden is, dat bij gentherapeutische experimenten tot nu toe weinig resultaten zijn geboekt en dater nog geen publikaties over zijn verschenen in gerenommeerde tijdschriften. Zelfs over het eerste experiment bij twee kinderen die leden aan ADA-defici~ntie en ten gevolge daarvan aan een ernstige afweerstoornis, is zo’n publikatie er vijf jaar na dato nog niet.

Veiligheidsaspecten Ook in ons land vraagt men zich af of ver- breding van het taakveld van de Commissie Genetische Modificatie bij gentherapeutische experimenten gewenst is. Op het eerste ge- zicht lijkt een beoordeling van veiligheid, wetenschappelijke deugdelijkheid en ethische toelaatbaarheid door een commissie aantrek- kelijk. Bij nadere beschouwing is daarvan, mijns inziens, echter geen sprake. In de COGEM is zodanige deskundigheid gebundeld dat de veiligheidsaspecten van de genetische modificatie goed kunnen worden beoordeeld. De in ogenschouw te nemen punten verschillen niet wezenlijk van elkaar of het nu gaat om wetenschappelijke, industri~le, agrarische, milieu: of geneeskundige toepassingen. Het aantal jaarlijks op dit brede vlak te beoordelen protocollen is zeer groot. Uit- breiding van het taakgebied van COGEM bij gentherapeutische toepassingen tot ook de beoordeling van de wetenschappelijke deugdelijkheid en de ethische aspecten houdt on- vermijdelijk een uitbreiding van deze commissie met andersoortige deskundigen in. Het is de vraag of dat noodzakelijk is. Reeds in 1983 sprak de Brede DNA Commissie zich hierover uit; ~ ze adviseerde, de beoordeling van de veiligheid en die van de wetenschappelijke deugdelijkheid gescheiden te doen plaatsvinden en voor het laatste aspect gebruik te maken van bestaande gremia.

Een goede procedure kan bestaan uit een primaire beoordeling van de veiligheid, het produkt, de voor het proces gebruikte molecu- lair-biologische technieken, en de omgeving. Deze beoordeling geschiedt door de Commis- sie Genetische Modificatie, die een hierop toegesneden samenstelling heeft. Op grond van die beoordeling besluit de minister van VROM de onderzoeksaanvrager een vergunning te geven of te onthouden. Het oordeel van de COGEM (al of niet vergezeld van de beslissing van VROM) maakt vervolgens deel uit van de bescheiden die worden overgelegd aan de instantie die het experiment moet beoordelen op wetenschappelijke deugdelijkheid; dit kan een commissie zijn van de geld- verstrekkende instantie of de wetenschaps- commissie van het onderzoeksinstituut. Ten slotte beoordeelt een Iokale medisch-ethische commissie de ethische toelaatbaarheid, ten- zij beoordeling door een centrale commissie (KEMO of CEMO) nodig wordt geacht. Voor- waarde vooraf is, dat het voorstel een goede beoordeling wat betreff de veiligheid en de wetenschappelijke deugdelijkheid heeft gekregen; die beoordelingen worden aan de ethische toetsingscommissie overgelegd. De totale procedure heeft de aantrekkelijkheid dat de vereiste deskundigheden in de beoordelingsgremia geconcentreerd aanwezig zijn, terwijl een globale toets van de deugdelijkheid van de eerdere beoordelingen in een volgend gremium mogelijk is.

'Potentieel milieugevaarlijk organisme'

Slechts voor e~n aspect moet nog een oplossing worden gevonden. De gebruikte termi- nologie in de Wet milieugevaarlijke stoffen leidt ertoe dat een pati6nt die langs gentherapeutische weg is behandeld, wordt betiteld als: potentieel milieugevaarlijk organisme. Dat is niet toelaatbaar. Met enige vindingrijk- heid moet hiervoor ook binnen het kader van deze wet een oplossing te vinden zijn. �9

dr N.A.J. Mul, voormalig secretaris Brede DNA Commissie

Literatuur 1. Marshall E. Vermus orders up 2 review of the

science of gene therapy. Science 1995; 267: 1588, 2. Brede DNA Commissie. Recombinant DNA. Eind-

rapport van de commissie ter bestudering van de maatschappelijke en ethische aspecten van werkzaamheden met erfelijksheidsmateriaal. Den Haag: Staatsuitgeverij, 1983.

MC NR, 38 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 t t 89

MEDISCHCONTACT

Het debat over gentechnologie Een kwestie van sekse

Dymphie van Berkel en Ineke van Wingerden

In het maatschappelijk debat over gentechnologie ontbreekt op dit moment aandacht voor de seksespecifieke implicaties, Wat meer aandacht voor dit aspect zou het debat kunnen verbeteren: men zou dan niet langer alleen discussi6ren over de autonomie van individuen, maar ook over de keuzevrijheid van mannen en vrouwen.

I R N 1994/1995 organiseerde het Plat- form Wetenschap en Ethiek van het athenau Instituut een maatschap-

pelijk debat, getiteld: ’Voorspellend genetisch onderzoek, waar gaan we naar toe?’. Het debat richtte zich tot een breed publiek en moest bijdragen aan de voorlichting, bewustwording en meningsvorrning met betrekking tot de maatschappelijke en normatieve aspecten van genetisch onderzoek. Tot nu toe is er weinig bekend over de kennis en houding van de diverse Neder- landse bevolkingsgroepen met betrekking tot de nieuwe ontwikkelingen in de genetica. In 1992 financierde de Europese Commissie 18 studies naar de ethische, sociale en juridische aspecten van de analyse van het menselijk genoom: het Human Genome Project (H G P). In een van deze 18 onderzoeken werden in de 12 EU- (voorheen EG-)!anden de meningen gefnventariseerd van gefnfor- meerde vrouwen. 1 Vrouwen vormen een interessante proefgroep, omdat zij het meest betrokken zijn bij de reproduktieve processen en keuzes. In dit artikel bespre- ken we de resultaten van dit onderzoek voorzover die Nederland betreffen.

M e t h o d e In het onderzoek is niet gestreefd naar een representatieve steekproef van de vrouwelijke Nederlandse bevolking. We hebben geprobeerd vrouwen te werven van wie kon worden verwacht dat zij over voldoende kennis beschikten om zich een geTnformeerd oordeel te kunnen vormen.

De geselecteerde vrouwen waren werkzaam of betrokken bij organisaties die belang hebben bij ontwikkelingen op het terrein van de genetica en de voortplanting.2 Hun meningen werden via een tweetal methoden onderzocht: via diepte-interviews (n=20) en via vragenlijsten (n=78). De respons op de vragenlijsten was 78%. In het totaal gaat het dus om 98 verschillende respondenten. In de vragenlijsten en interviews zijn dezelfde onderwerpen aan de orde gesteld.

V r a a g s t e l l i n g en r e s u l t a t e n Wij zullen hier ingaan op de resultaten van een drietal vraagstellingen: 1. Hoe schat- ten vrouwen hun kennisniveau in en wat zijn hun bronnen? 2. Wat zijn de belangrijkste dilemma’s die vrouwen signaleren? 3. Denken vrouwen dat de analyse van het menselijk genoom voor hen een andere betekenis heeft dan voor mannen?

Kennisverwerving Het onderzoek was niet gericht op het vaststellen van het objectieve kennisniveau van de vrouwen maar op hun subjectieve waardering. Slechts 19 van 98 respondenten vinden dat zij voldoende informatie hebben ontvangen over de analyse van het menselijk genoom, 54 vrouwen zeggen enige informatie te hebben gekregen, 23 vrouwen hebben geen informatie ontvangen. Men voelt zich over het algemeen meer gefnformeerd over genetische screening bij volwassenen, kinderen en embryo’s dan over gentherapie2 Hiermee hangt wellicht samen dat vrouwen menen dater meer behoefte bestaat aan genetische screening dan aan gentherapie en dat zij zich relatief vaak nog geen mening hebben gevormd over de behoefte aan gentherapie. Een rol hierbij speelt ongetwijfeld het ontbreken van concrete toepassingen van gentherapie bij embryo’s, kinderen of volwassenen. De media worden het vaakst genoemd als bron van informatie: door 79.van de 98 vrouwen. Ook in het kader van een opleiding (middelbare school, HBO of universiteit) wordt kennis overgedragen: 41

vrouwen noemen het onderwijs als in- formatiebron.Artsen, voorlichtingsinstan- ties of het informele circuit van familie en vrienden vervullen in veel mindere mate deze functie. Voorts meent een ruime meerderheid van de vrouwen (73 van de 98) dat de ontvangen informatie juist is.

Dilemma's De zorg van onze onderzoeksgroep con- centreert zich op een drietal dilemma’s: keuzevrijheid, discriminatie en ondermijn- ing van religieuze of morele waarden. Het belangrijkste vraagstuk betreft de 2 individuele keuzevrijheid. Hoe verhoudt het individuele belang van vrije keuze, autonomie en controle zich met sociale belangen? En hoe verhouden de individuele rechten zich met die van de overheid en de sociale instituties? Bij de vragenlijsten onderschrijft 93% van de respondenten de uitspraak dat mensen volledig vrij moeten zijn in hun beslissing deel te nemen aan genetische screening, slechts 6% meent dat de beslissing over het gebruik ervan bij de arts ligt en 15% ziet een taak weggelegd voor een nog te vormen regeringscommissie. In de interviews werden veel vragen en consequenties geformuleerd ten aanzien van de keuzevrijheid indien in de toekomst genetische screening frequenter toegepast gaat worden: zal er een verbod komen op het krijgen van gehandicapte kinderen? (7 maal); wie gaat bepalen of een leven zinvol is? (2 maal). Sommige vrouwen verwachten dat er consequenties zullen zijn voor de mogelijkheid om zich te verzekeren (8 maal) en voor de werkgelegenheid (9 maal). Anderen denken aan de aantasting van de persoonlijke vrijheid (2 maal), de privacy (1 maal) en de lichamelijke integriteit (1 maal). Een vrouw merkt ten slotte op dat vrouwen het recht moeten hebben geen informatie te ontvangen. Van de 98 vrouwen denken 71 dat genetische screening of de mogelijkheid van gentherapie hun controle en autonomie niet zullen verhogen. Er bestaat bezorgdheid over discriminatie via het uitsluiten van gehandicapten van verzekeringen en arbeidsmarkt: "Mensen met het ’verkeerde’ genen- =1

I t 9 0 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 M@ NR. 38

REDACTIONEEL GENTECHNOLOGIE MEDISCH CONTACT

paspoort zullen worden uitgesloten van banen." Veel vrouwen voorzien uitsluiting uit sociale netwerken: "Het zal leiden tot ruzies in de familie, conflicten met de bu- ren, alleen maar ellende." De meeste vrouwen voorzien voor de toekomst een verband tussen de beschik- baarheid van genetische screening en de omvang van de gezondheidszorg. Som- migen vrezen dater bezuinigd gnat worden op de gehandicaptenzorg terwijl de behoefte ann voorzieningen voor gehandicapten niet zal afnemen: "Preventieve zorg en curatieve zorg zouden niet met elkaar moeten gaan concurreren om aandacht." Andere vrouwen tilleR minder zwaar ann verschuivingen van aandacht in de gezondheidszorg: "(...) het besteden van geld ann screening levert geld op voor voorzieningen voor gehandicapten." Het laatste dilemma betreft de bedreiging van uiteenlopende waarden van religieuze, spirituele en maatschappelijke nard en het respect voor de natuur. ’Respect voor het leveR’ of de ’natuur’ zijn waarden die in de visie van vrouwen op gespannen voet staan met het genetisch onderzoek en de toepassingen ervan. Het gebruik van foetaal materiaal voor onderzoek zou niet getuigen van "respect voor het leveR in al zijn manifestaties" en de menselijke controle op de voortgang van het lever wordt benoemd als een "tegen-natuurlijk proces". Tenslotte vragen vrouwen zich af: "Blijft onze maatschappij bereid om voor elkaar te zorgen?" en "Blijft ORS systeem van solidariteit bestaan?"

Verschil in betrokkenheid tussen mannen en vrouwen

Ongeveer tweederde van de 78 vrouwen die de vragenlijst hebben beantwoord, verwacht geen andere consequenties van genetische screening voor vrouwen dan voor manneR als het gnat om zaken als verzekering, werk of gezondheidsvoor- zieningen. Een grote meerderheid van de vrouwen (75%) meent echter wel dat ingrepen bij het embryo hen meer zullen raken dan manneR. Van de uitspraken waaruit zij kunnen kiezen om deze mening toe te lichten scoort de uitspraak "Vrou- wen zijn meer betrokken bij de produktie van de volgende generatie" het hoogst (53 renal). Van de 20 geTnterviewde vrouwen wijzen er 18 op de grotere lichamelijke betrokken- held van vrouwen bij ingrepen als pre- implantatiediagnostiek, genetische screening van de foetus en bij het afstaan van embryo’s voor onderzoek: "Manner hoeven alleen hun eigen screening te onder- gaan, niet die van de foetus." De gentechnologie heeft niet alleen andere lichamelijke implicaties voor manner en

vrouwen maar ook andere psychosociale consequenties. Vrouwen zouden de grootste verantwoordelijkheid voelen voor het welzijn en de gezondheid van embryo, foetus en kind en door hun omgeving ook op deze verantwoordeli jkheid worden aangesproken. Zoals een vrouw stelt: "In de praktijk zullen het vooral vrouwen zijn die keuzen makeR, wel of geen screening, we/of geen abortus" en: "ManneR leveren hun aandeel in het genetisch materiaal voor de volgende generatie maar vrouwen worden veel gemakkelijker geasso- cieerd met de voortplanting."

Disc,,ssie De meerderheid van de onderzochte groep vrouwen schat de hoeveelheid ken- his waarover zij beschikken laag in. Deze subjectieve inschatting hoeft niet te cor- responderen met hun ’echte’ feitenkennis. De helft van de vrouwen zegt nooit enige informatie te hebben ontvangen over gentherapie bij volwassenen en embryo’s en gebruikelijke termen, zoals ’kiembaan- therapie’, waren in de interviews voor een aantal vrouwen nietszeggende of onbe- kende begrippen.

De dilemma’s waar de respondenten zich zorgen over makeR zijn voor het Neder- landse debat geen nieuwe onderwerpen. Dezelfde thema’s waren bijvoorbeeld dominant aanwezig in het publiekdebat van februari 1995. Ann de orde kwamen daar de dreigende uitsluiting van gehandicapten uit verzekeringen, een betere infor- matieverstrekking als instrument om de keuzevrijheid van individuen te bevorderen, en het ontbreken van een systematische ethische reflectie op het genetische onderzoek en toepassingen. Nieuw is de overtuiging van het merendeel van de vrouwen dat genetische screening en gentherapie van embryo’s en foetussen voor hen andere fysieke en psychosociale implicaties heeft dan voor manneR. Wellicht vormt deze andere betrokkenheid een van de verklaringen voor het verschil dat Heijs c.s. vinden tussen mannelijke en vrouwelijke respondenten.3 Hun vrouwelijke respondenten vertonen een grotere angst voor grensoverschrijdingen en een minder positieve attitude tegenover toepassingen van de biotechnologie. Onze respondenten zijn over her algemeen ongerust en wantrouwen toekomstige ontwikkelingen. Zij verwachten niet dat de gentechnologie hun reproduktieve autonomie zal bevorderen. De geijkte veron- derstelling dat meer mogelijkheden auto- matisch een vergroting van keuzevrijheid betekenen, wordt door deze groep vrouwen niet gedeeld. In het maatschappelijk debat ontbreekt op dit moment aandacht voor de seksespe-

cifieke implicaties van gentechnologie. Voor zover dergelijke punteR worden be- discussieerd, gebeurt d[t hog steeds een in apart circuit van vrouwengroepen. Er lijkt zo sprake van twee naast elkaar bestaande debatten: een dominant debat waarin discussiepunten worden geformuleerd in sekseneutrale termen en een meer marginaal seksespecifiek debat. lllustratief hiervoor is bet al een aantal keren genoemde publiekdebat. In de slot- verklaring zal men tevergeefs zoeken naar een advies meer aandacht te besteden ann de seksespecifieke uitwerking van de gentechnologie.4Aandacht voor dergelijke seksespecifieke implicaties zou ORS inziens de kwaliteit van het debat kunnen verbeteren. Dit zou bijvoorbeeld beteke- hen dat men niet meer larger discussieert over de autonomie van individuen, maar over de keuzevrijheid van manneR en vrouwen. Hebben onze respondenten immers geen gelijk als zij betogen dat de reproduktieve vrijheid en autonomie van vrouwen door hun bijdrage nan de voortplanting en hun moederschap op een andere manier op het spel staan dan die van manneR? �9

dr Dymphie van Berkel, psycho loog, Vakgroep Ontw ikke l ingspsy- cho log ie /Vrouwens t udies, Univers i te i t Ut recht

drs Ineke van Wingerden, bioloog, Vakgroep Na tuu rwe tenschap en Samen lev ing , Univers i te i t Ut recht

Noten 1. Dit onderzoek werd mogelijk doorfinanciering van

de EC, DG Xll, Science, Research and Development. (Nr. GENO-0036-GB EASE) De interviews werden af- genomen door Drs. M.J.H. Cuijpers. J. HaRmer, I van Wingerden. Women’s perspectives on the ethical, social and legal applications and implications of the human genome analysis. In: versing conferentie ’Women and Public Policy’, EUR, december 1994. 2. Het ging om vrouwen die de analyse van het men-

selijk genoom persoonlijk raakt (bijv. pati~ntengroepen met genetische afwijkingen); vrouwen die werkzaam zijn in sectoren van de gezondheidszorg gericht op hulpverlening ann vrouwen (bijv. de Nederlandse Organisatie van Verloskundigen); vrouwen die werken in retevante wetenschappelijke velden, zoats genetica; vrouwen die actief zijn in politieke, kerkelijke of maatschappelijke organisaties die de belangen van vrouwen behartigen (bijv. de Nederlandse Vrouwen Rand).

3. ORder embryo’s verstaan wij in dit artikel steeds het stadium van voor de implantatie. 4. Heijs, Midden en Drabbe onderzochten de houding

van de Nederlandse bevolking tegenover een tiental toepassingsmogelijkheden van de biotechnologie waarvan er een tweetal betrekking had op medische biotechnologie. W.JM. Heijs, C.J.H. Midden. R.A.J. Drabbe. (1993). Biotechnologie. Houdingen en achtergronden. TU Eindhoven.

5. Bericht ann het parlement: Voorspellend genetische onderzoek, waar gaan we naar toe? Rathenau Instituut, april 1995.

MC NR. 38 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 11 91

MEDISCHCONTACT

De maatschappelijke eff ecten van genetisch onderzoek

Over misbruik, keuzemogelijkheden en verplichtingen

Agnes van Wijnen

De maatschappelijke effecten van genetisch onderzoek zijn dermate ingrijpend dat het absoluut misplaatst is de mogelijkheden ervan kritiekloos te accepteren en de betrokken wetenschappers te beschouwen als leveranciers van ons levensgeluk.

ET ONDERZOEK van de geen van de mens levert infor- atie op over eigenschappen

en kenmerken van het lichaam. Voor steeds meer menselijke lichamelijke eigenschappen - inclusief ziekten en beperkingen - wordt het gen ’ontdekt’ dat deze informatie bevat. Wetenschappers van over de hele wereld zijn druk bezig alle informatie op het genoom - het totaal der genen - in kaart te brengen, inclusief alle variaties die het genoom kan hebben en de precieze vind- plaatsen ervan. De verwachting is dat dit megakarwei over zo’n tien, vijftien jaar geklaard zal zijn. Daarnaast is men technieken aan het ontwikkelen en verbeteren om genen te isoleren en ze vervolgens te verplaatsen, weg te halen of toe te voegen in een cel. In combinatie met de groeiende hoeveelheid informatie over de genen en hun variaties biedt dit mogelijkheden om doelge- richt het genoom, ofte wel het genenpak- ket van mens, dier of plant, te veranderen. Deze techniek wordt op planten reeds algemeen toegepast (bijvoorbeeld om ze minder gevoelig te maken voor ziekten) en op dieren in beperkte mate.

Mogel i jkheden De mogelijkheden van de kennis van de genen en de ontwikkelde techniek zijn nog lang niet uitgekristalliseerd, en zijn dus nog niet uitputtend te benoemen. Met de informatie over bet genoom achter de hand kunnen de genen van mensen worden onderzocht in alle stadia van het leven: van de foetus in de baarmoeder of in een reageerbuis tot in de volwassenen- heid toe.

Genetisch onderzoek wordt gebruikt bij erfelijkheidsonderzoek en -voorlichting. Mensen die kinderen wensen en die willen weten of ze kans hebben op een kind met een functiebeperking, kunnen zich laten testen op dragerschap van een erfelijke ziekte. Ditzelfde genetisch onderzoek verschaft de betrokken volwassene informatie over haar of zijn genetische aanleg. Het probleem van de beveiliging van dergelijke sterk privacy-gevoelige informatie laat ik in dit verband even buiten beschouwing; het is mogelijk dat op den duur dergelijke tests algemeen beschikbaar komen. De techniek van genetisch onderzoek kan in principe ook worden aangewend voor systematisch onderzoekvan groepen van een bevolking op bepaalde variaties in het genoom: de genetische screening. De informatie is daarmee niet alleen bij de betrokkene voorhanden, maar ook bij de opdrachtgever. Genetische screening kan in Nederland - op kleine of grote schaal en mits met toestemming van de overheid - op initiatief van het zorgsysteem plaatsvinden. Dergelijk onderzoek kan ook onderwerp van een stevige lobby worden van de zijde van werkgevers, pensioenfond- sen of verzekeringsmaatschappijen. Zij hebben belang bij informatie over de gezondheidstoestand en gezondheidspers- pectieven van de bevolking om tot adequate risicoschattingen te komen. Er is nog geen afdoend (inter)nationaal wettelijk kader om dit aspect van de persoonlijke levenssfeer te beschermen. 1 Een andere toepassing ligt op het terrein van prenatale diagnostiek en pre-implantatiediagnostiek. Genetisch onderzoek tijdens de zwangerschap of bij IVF en KI geeft de mogelijkheid tot selectie van embryo’s op hun lichamelijke, verstandelijke en persoonli jkheidseigenschappen. In deze afweging kunnen door de informatie die de genen bieden niet alleen de aanwezige functiebeperkingen betrokken worden, maar in toenemende mate ook de kansen op het ontstaan van ziekte of beperkingen op latere leeftijd. Genetisch onderzoek kan verder worden gebruikt bij de produktie van medicijnen. Het kan daarbij om nieuwe medicijnen

gaan, of om mogelijk goedkopere of minder nadelige vervangers van bestaande middelen. Ten slotte bestaat de mogelijkheid van gentherapie, het’repareren’ of vervangen van genen die als de veroorzaker van een bepaalde functiebeperking worden gezien.Afgezien van de mogelijke gevolgen, valt succesvolle toepassing hiervan bij mensen met een erfelijke ziekte voorlopig niet te verwachten.

Fundamenteel verschil lend Het is van belang te onderkennen dat genetisch onderzoek fundamenteel ver- schilt van ’traditioneer medisch onderzoek naar bijvoorbeetd nierstenen. Bij het laatste gaat het om onderzoek in het kader van het stellen van een diagnose over een ziekte waarvan iemand op dat moment een aantal symptomen vertoont. Derge- lijk medisch onderzoek zegt lets over een beperkt terrein op het moment van onderzoek, en niet daarna. Genetisch onderzoek voegt daar nieuwe elementen aan toe, het is niet alleen diagnostiserend maar ook voorspellend. Het bestrijkt de totale lichamelijke gesteldheid - voor zover die wordt beinvIoed door de genen - gedurende het gehele leven. Het geeft bovendien informatie over de familie en het nageslacht van de betrokkene. De invloed van artsen en de medische wetenschap in haar totaliteit op het leven en functioneren van mensen, wordt door het veelomvattende karakter van genetisch onderzoek groter. Er is dus sprake van een toenemende medicalisering als gevolg hiervan, ook met betrekking tot de voortplanting. Genetisch onderzoek past daarmee in de lijn van de ontwikkeling van de medische wetenschap. De enorme uitbreiding van de mogelijkheden in de laatste honderd jaar stimuleert tot een ongebreideld optimisme en tot een overschatting van de mogelijkheden van de medisch deskundigen. Er is een gevoel ontstaan dat wij niet meer hoeven te ’dea- len’ met ziekte en beperking en de onver- mijdelijke dood steeds langer uit kunnen stellen: de dokter ’staat voor niets’. Het idee dat gezondheid een produkt is dat steeds breder verkrijgbaar wordt, -"j

I 1 9 t’~ JAABGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 MC NR. 38

REDACTIONEEL GENETISCH ONDERZOEK MEDISCH CONTACT

wint terrein. Het gegeven dat wij steeds minder in staat lijken ziekte en beperking als onderdeel van het leven te accepteren, maakt dat wij ons in steeds meer bochten wringen om ziekte te voorkomen. De beleidsadviesgroep van de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Pati~nten- organisaties (VSOP) stelt in dit verband: 2 "Prenatale diagnostiek dreigt ouders een Veronica-ethiek op te dringen, namelijk die van het recht op probleemloze gezondheid, en op geluk zonder strijd of vragen." Grenzen aan genezing en reparatie worden door zowel artsen als pati6nten moeilijk geaccepteerd. De gefixeerdheid op een medische oplossing en de daarmee gepaard gaande eendimensionale verta- ling van een leven met een chronische ziekte of een andere functiebeperking als een toestand van lijden, kan daardoor alleen maar worden verhevigd. Aanbod en vraag versterken elkaar in de richting van een verlangen om de gezondheidstoe-

Genetisch onderzoek ten dienste van werkgevers

Uit de klachten die binnenkomen bij het Breed Platform Verzekeringen, waarin onder andere de Gehandicaptenraad deelneemt, valt op te maken dat artsen bij aanstellingskeuringen vaak keuren op mogelijk toekomstig ziekteverzuim van de sollicitant. Dit terwijl uitsluitend zou moeten worden gekeurd op de geschiktheid van de sollicitant voor de functie. Het in het kabinetsstandpunt’voorspellend medisch onderzoek bij keuringen ’3 gememo- reerde TNO-onderzoek onderstreept dit. 4 Genetisch onderzoek kan nog meer informatie voor een aanstellingskeuring leveren. Het is niet denkbeeldig dat werkgevers in de toekomst dan ook genetisch onderzoek zullen betrekken in een aanstellingskeuring. De zich terugtrekkende overheid geeft werkgevers hiertoe vooralsnog de gelegenheid. De regering heeft zich ook met betrekking tot voorspellend

Genetisch onderzoek ontwikkelt zich op het groeiend verlangen om het ’lastige lichaam ’ te beheersen

stand van de mens te beheersen, van voor de wieg tot in het graf. Genetisch onderzoek ontwikkelt zich op het groeiende verlangen om het ’lastige lichaam’ te beheersen. Daarbij fungeren tevens de financiele injecties van de zijde van industrie en dienstensector als motor; de winstmogelijkheden van praktische toepassingen van genetisch onderzoek zijn in deze hoek vanzelfsprekend niet onopgemerkt gebleven.

M a a t s c h a p p e l i j k e e f f e c t e n De Gehandicaptenraad, de bundeling van belangenorganisaties van mensen met functiebeperkingen, is niet a priori een tegenstander van genetisch onderzoek. De raad acht het echter van wezenlijk belang dat de risico’s en de mogelijke effecten van genetisch onderzoek - vooraf- gaand aan een uitgebreide toepassing van de mogelijkheden - zorgvuldig en door alle betrokkenen worden gewogen. De maatschappelijke effecten van toepassing van genetisch onderzoek zijn dermate ingrijpend, dat het absoluut misplaatst is de mogelijkheden kritiekloos te accepteren en de betrokken wetenschappers te beschouwen als de leveranciers van ons levensgeluk. Hierna zal nader worden ingegaan op de effecten van de mogelijkheden van genetisch onderzoek in het kader van de keuringen ten bate van werk en verzekeringen, en van de voortplanting. Het is geen schets van het slechtst denkbare scena- rio, maar een verder denken op basis van praktijkvoorbeelden van nu.

medisch onderzoek uitgesproken voor zelfregulering waarbij een aantal algemene aspecten via een wettelijke regeling wordt vastgelegd. ~ Het is, zeker bij een ruime arbeidsmarkt, evenmin denkbeeldig dat de werkgevers op steeds grotere schaal zullen gaan kiezen voor de persoon met het laagst ver- wachte verzuimrisico; momenteel gebeurt dit (6ok bij de overheid als grote werkgever) zelfs al. Hierbij mag niet uit het oog worden verloren dat het gaat om een kans op verzuim die wordt bepaald op basis van de kansop een bepaalde ziekte of functiebeperking in de toekomst. Het is dus mogelijk dat mensen worden afgewezen voor een functie waarvoor ze op zich geschikt zijn. De afwijzing vindt dus plaats op basis van een geschatte kans op verzuim in de toekomst naar aanleiding van een ziekte die men misschien (nooit) zal krijgen. Boven- dien staat helemaal niet vast dat de persoon die de ziekte echt krijgt ook de geschatte hoeveelheid zal moeten verzui- men. Veel mensen met een chronische ziekte zijn immers prima in staat om te werken, mits de flexibele inzet die werkgevers zeggen zo graag te zien mogelijk is. In de praktijk zijn de kansen op werk van mensen met een functiebeperking aan- toonbaar geringer dan de kansen op werk van mensen zonder functiebeperking. 6 Het is te verwachten dat, indien genetisch onderzoek wordt toegelaten als onderdeel van de aanstellingskeuring, het aantal mensen dat wel als arbeidsgeschikt wordt

aangemerkt maar niet wordt aangeno- men, sterk zal groeien.

G e n e t i s c h o n d e r z o e k in d iens t van v e r z e k e r a a r s

Ook verzekeraars kunnen genetisch onderzoek gaan betrekken bij de toelatings- keuring van klanten voor een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering. Ver- zekeraars voeren immers als motto, dat zij hun risico’s zoveel mogelijk moeten beperken om een financieel gezonde marktpositie te realiseren. In dit licht achten zij het legitiem van mensen een gezond- heidsverklaring te verlangen. Hierin is een familieanamnese opgenomen die de ver- zekeraar of keuringsarts informatie verschaft over in de familie voorkomende ziekten of functiebeperkingen, inclusief de erfelijke. Het is uiterst relevant te memoreren dat met de komst van genetisch onderzoek de risico’s van verzekeraars met betrekking tot erfelijke ziekten niet zijn toegenomen. Het aantal erfelijke ziekten is sinds de oprichting van de eerste verzekerings- maatschappij niet gestegen; alleen de informatie bij arts en patient is toegenomen. De heer Varkevisser, verbonden aan de Vereniging van Huntington heeft dit feit herhaalde malen naar voren gebracht. 7 Verzekeraars kunnen, indien in het bezit van genetische informatie, de bestaande risico’s nog beter terugleiden naar bepaalde klanten, hun verhoogde premies opleg- gen en zo de eigen winstmogelijkheden vergroten. Dat verzekeraars het in 1990 ingestelde moratorium zullen verlengen, is op zich geen slecht nieuws, maar het kan zeker niet geruststellen. Het moratorium houdt in, dat kandidaat-verzekerden een ontheffing wordt verleend van de mel- dingsplicht voor wat betreft informatie uit erfelijkheidsonderzoek. De kracht van het moratorium blijkt echter nogal beperkt te zijn. Allereerst omdat het niet geldt voor levensverzekeringen boven de f 200.000,- en arbeidsonge- schiktheidsverzekeringen van meer dan 60.000,- in het eerste jaar; daarmee valt dus een belangrijk aantal mensen buiten het moratorium. Verder proberen verzekeraars via de familieanamnese toch informatie te verkrijgen over het voorkomen van erfelijke ziekten bij de klant zelf en bij diens familie. Op deze manier wordt het moratorium omzeild (de talrijke klachten bij het Breed Platform Verzekeringen wijzen hierop). Tevens is het moratorium geen bindende regelgeving, verzekeraars kunnen erop elk gewenst moment van af.

De deur staat dus wagenwijd open voor (genetische) selectie en discriminatie op basis van de gezondheidstoestand van mensen. Verzekeraars trachten dit ri- D

M e NR. 38 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 t t 93

MEDISCH CONTACT GENETISCH ONDERZOEK REDACTIONEEL

sico weg te relativeren door keer op keer te verklaren dater maar zeer zelden mensen van een verzekering worden uitgesloten. Het blijkt echter vaak voor te komen dat mensen weliswaar een verzekering kunnen afsluiten, maar onder uitsluiting van een aantal voor hen relevante risico’s. Mensen met myotone dystrofie of de ziekte van Huntington ~n hun familieleden blijken zelfs totaal uitgesloten te worden van een levensverzekering. Dit is een ronduit schandalig beleid, niet het minst omdat het verleden aantoont dat voor een gezonde bedrijfsvoering van verzekeringsmaatschappijen dergelijke maatregelen aller- minst noodzakelijk zijn, terwijl ze voor de personen die worden uitgesloten leiden tot maatschappelijke marginalisatie. Om de gevreesde ’zelfselectie’ door as- pirant-verzekerden tegen te gaan zou het ook mogelijk zijn - en maatschappelijk aanvaardbaar- om een bepaald maximum te verzekeren bedrag vast te leggen. Het kabinet biedt echter ruimte voor het huidige uitsluitingsbeleid van de verzekeraars en sanctioneert het zelfs. Het pre- dikt zelfregulering en stelt zich vervolgens op ten aanzien van de markt, in plaats van minimaal de marktpartijen te binden aan een aantal basisregels. Het- in de voorgaande troonrede nog be- zongen - solidariteitsprincipe wordt hiermee een dode letter. Minister Borst van VWS heeft weliswaar recentelijk publiek gemaakt dat zij de uitsluitingen en het gebruik van de familieanamnese om het moratorium te omzeilen onaanvaardbaar vindt, maar geeft er desondanks vooralsnog de voorkeur aan niet in te grijpen. 8 Met deze uitsluitingen wordt echter een grens gepasseerd; de deur wordt opengezet voor verdere uitsluitingen op basis van andere variaties in de genen.

Zeker in het licht van de voortgaande pri- vatisering van volksverzekeringen als de WAO en de Ziektewet is het van belang ons af te vragen wat we in dit verband van de overheid verlangen. Zonder privati- sering in principe te willen blokkeren, is de overheid gehouden aan het uitvoeren van de grondwet en heeft zij als taak haar burgers te beschermen tegen discriminatie. De overheid dient dan ook op korte termijn wettelijk vast te leggen: - dat verzekeraars geen gebruik mogen maken van genetisch onderzoek;

ervan uit dat iemand volledig vrij moet zijn elk gebruikvan genetische informatie over haar of zijn eigen lichaam door anderen - of dat nu medisch specialisten zijn of re- gelrecht commerci~le organisaties als verzekeraars - goed te keuren dan wel af te wijzen, voor zover het haar of zijn eigen leven betreft.

Beheersing van het leven Een zo mogelijk nog verder strekkend en complexer onderwerp is de voortplanting: het ontstaan van het leven. Hier gaat het

Zijn wi j op weg naar een maatschappij die mensen veroordeelt als zij geen gebruik wensen te maken van

de ’ mogelijkheden " vanprenatale diagnostiek ?

dat er grenzen worden gesteld aan de gebruikte vragenlijsten in het kader van keuringen voor werk of verzekering;

dat het niet geoorloofd is mensen op basis van hun gezondheidstoestand uit te sluiten van voor hen essenti~le verzekeringen.

AIs de overheid niet reguleert, leidt de informatie afkomstig uit genetisch onderzoek tot (genetische) discriminatie waardoor mensen naar de marge van de samenleving worden gedirigeerd. Tevens verliest de burger de zeggenschap over (de informatie over) haar of zijn eigen genetisch materiaal. Immers, als verzekeraars deze informatie al op basis van een financieel belang op kunnen eisen, aan wie kan het dan nog worden geweigerd? Het gaat hier nota bene om wezen- lijke informatie ten aanzien van het hele levensverloop! In principe gaat de Gehandicaptenraad

werkelijk om vragen van leven en dood. De ontwikkelingen op het terrein van het genetisch onderzoek breiden het aantal keuzen uit dat zwangere vrouwen c.q. ouders kunnen maken. De toenemende genetische kennis geeft ouders via allerlei vormen van prenatale diagnostiek toegang tot informatie over een steeds groter aantal lichamelijke en verstandelijke eigenschappen van de baby van wie zij in verwachting zijn. De zwangerschap en de ontwikkeling van de vrucht kan vanaf v6or de conceptie worden voorbereid, gecontroleerd, zelfs afgebroken. De zwangerschap wordt hierdoor in toenemende mate een medisch gebeuren. Keuzen zijn in dit licht niet sim- pelweg toegenomen mogelijkheden, maar roepen ook een verplichting op. De verplichting om te kiezen: informatie wel of niet willen ontvangen, wel of geen test laten doen, en uiteindelijk: wel of geen abortus. Zijn wij op weg naar een maatschappij die mensen veroordeelt als zij geen gebruik wensen te maken van de ’mogelijkheden’ van prenatale diagnostiek? AIs de vrucht’afwijkingen’ vertoont, of liever gezegd variaties, krijgen de ouders de keuze voorgelegd of ze een abortus willen. Waar de grens ligt, bij welke variaties van de vrucht er tot abortus wordt over- gegaan, is wisselend. De normen hierover verschillen, en de klinisch genetische centra in Nederland benadrukken dat die beslissing de vrije keus van de ouders is. Een moeilijke beslissing. Te meer daar het hierbij niet gaat om een abortus omdat men ongewenst zwanger is geworden, maar om een zogenoemde selectieve abortus. In principe wil men een baby, maar wel een gezonde baby. Een aantal gehandicapten- organisaties, bijeen tijdens het Europees Gehandicaptenplatform in oktober vorig jaar, heeft inmiddels opgeroepen tot een verbod op selectieve abortus. ::]

t t 94 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 MC NR. 38

REDACTIONEEL GENETISCH ONDERZOEK MEDISCH CONTACT

Keuzewijheid Het principe van de vrije keus van ouders wordt wel genoemd als een belangrijke beveiliging tegen misbruik van genetisch onderzoek op het terrein van de voortplanting. Omdat de beslissing over wie wel of niet mag leven bijvoorbeeld niet door de overheid of door instanties buiten de ouders om wordt genomen, zou het gevaar minder groot zijn dat we op een hellend vlak terechtkomen. Gaan we hiervan uit, dan is het essentieel die ’vrije’ keuze nader te bekijken. Is die keuze werkelijk vrij? Staat voor ouders elke keuzemogelijkheid open? Er is ten- minste een aantal beperkingen te signaleren.

Medische bepaaldheid De beslissing wel of niet tot abortus over te gaan, is gebaseerd op een oordeel over de kwaliteit van het leven van de ongebo- rene. Medisch specialisten, in deze situatie de voornaamste ’adviseurs’ van de ouders, vertalen de kwaliteit van leven vooral naar een inschatting van de lichamelijke conditie van het aankomende kind en/of de lichamelijke conditie op latere leeftijd. Zij geven de ouders informatie over wat het kind waarschijnlijk wel of niet fysiek zal kunnen. Medici vullen een belangrijk deel in van het beeld dat ouders zich proberen te vormen. Dat geeft een interpretatie van kwaliteit van leven die zich beperkt tot het Iouter fysieke.

Beeldvorming ten aanzien van gehandicapten

De keuze wordt tevens gemaakt in het licht van het gangbare, eenzijdige beeld van ziekte en functiebeperkingen: een beeld van kommer en kwel met als automatische conclusie dat een leven met een handicap een lijdensweg is. Veel mensen die leven met een functiebeperking hebben echter andere ervaringen. Het rendement van gezondheid op het individuele levensgelukwordt over het algemeen ernstig overschat. De afwezigheid van ziekte of functiebeperkingen wordt als belangrijke voorwaarde voor een leven met kwaliteit gezien. Het gaat er hier niet om te beweren dat een functiebeperking of ziekte de mogelijkheid bij uitstek is om gelukkig te worden. Het gaat erom in te zien dat een functiebeperking een gegeven is dat een van de eigenschappen is, dus niet de enige, die het leven van een mens bepaalt en dat het niet uitgesloten is dat een functiebeperking ook lets positiefs toevoegt aan het leven, bijvoorbeeld door het beroep ervan op het creativiteitsvermogen en de levenskracht van een individu. Het ontbreken van dit genuanceerde beeld in de samenleving maakt het moeilijk op het

moment van kiezen te besluiten dat een baby met een (kans op) ziekte of functiebeperkingen wel geboren mag worden. Elk jaar wordt in Nederland de geboorte van zeshonderd & twaalfhonderd kinderen met een functiebeperking voorkomen.9 Met het aborteren van een baby met functiebeperkingen menen ouders, in na- volging van de doktoren, leed te voorkomen. De negatieve of de niet-begrijpen- de reacties die ouders soms krijgen wanneer ze er bewust voor hebben gekozen om hun baby met een functiebeperking geboren te laten worden, onderstrepen de negativiteit van het heersende beeld. De in het algemeen gemaakte keus om ingeval van geconstateerde ’afwijkingen’ tot abortus te besluiten, zal het heersende negatieve beeld over leven met een functiebeperking nog verder versterken. De dringende vraag die dit oproept is: hoe kan de waarde van een leven met een functiebeperking positief worden beoordeeld in een samenleving waar alom leven met een functiebeperking v65r de geboorte, of anders kort daarna, wordt be~indigd?

Sociaal-economische ontwikkelingen

Een ander verschijnsel waardoor de vrije keus van ouders wordt beperkt of onder druk wordt gezet, is van sociaal-economische aard. De onvoldoende voorzieningen op allerlei terreinen, de groeiende eigen bijdragen en de bezuinigingen in de gezondheidszorg maken dat de extra kosten van verzorging en opvoeding van een kind met een handicap steeds zwaarder op de ouders zelf drukken. De bereidheid in de samenleving deze kosten gezamenlijk te dragen (het solidariteitsprincipe) lijkt bovendien verder af te nemen. Dit, in combinatie met het zojuist geschets- te negatieve beeld van gehandicapten, maakt dat we naar een situatie toe g roeien waarin wordt bepaald dat ieder die er wil- lens en wetens voor kiest om een kind met een functiebeperking geboren te laten worden, verplicht wordt zelf de kosten daarvan te dragen. Het onzinnige ’recht op gezondheid’ wordt dan vervangen door de levensgevaarlijke plicht tot gezondheid. Het recht om te leven met een lichaam dat anders functioneert of er anders uitziet - wat door de Gehandicap- tenraad als leidend principe is gekozen - is daarmee serieus in het geding, samen met de vrije keus van de ouders. De maatschappelijke verplichting gezonde kinderen te baren is dan een feit en de keuze wel of niet genetisch onderzoek te doen is geen keuze meer.

AI met al is de vrije keuze van ouders dus niet zo open en vrij als wel wordt voorge-

steld, en of deze werkt als beveiliging tegen misbruik is dus zeer de vraag. Indi- recte sturing in de richting van preventie is nu al aanwezig en het is mogelijk dat dit zich verder uitbreidt.

Burgerplicht tot gezondheid? Genetisch onderzoek betekent niet alleen meer keuzemogelijkheden en verplichtingen voor ouders, maar ook voor de regering. Gezien in het licht van het steeds sterker wordende gevoel een recht op gezondheid te hebben en van de neiging dat tot een verplichting te verheffen, is het niet ondenkbaar dat in de toekomst prena- taal of preconceptioneel onderzoek verplicht wordt. De recente ontwikkelingen in de Chinese wetgeving maken duidelijk dat de kennis met betrekking tot de genetica door een regering kan worden gebruikt om directe bevolkingspolitiek te bedrijven: mensen met een functiebeperking worden verplicht zich te laten steriliseren en stelsel- matig worden ongeborenen met een functiebeperking opgespoord en geaborteerd. Dit is een misbruik van genetisch onderzoek dat zich in principe overal ter wereld kan gaan voordoen. Het staat hog te bezien welke de mogelijkheden zijn om dit te voorkomen. �9

drs A.C. van Wijnen, studiesecretar is Federat ie Neder landse Gehandicaptenraad

Noten 1. Prof.mrH.D.C.RoscamAbbing. Lezing'Gepastge-

bruik van erfelijkheidstechnologie'. Symposium genetisch onderzoek, 14 jan uari 1995.

2. Uit: Rapportage van de beleidsadviesgroep van de VSOP 5 december 1994, 3. Tweede Kamer der Staten-GeneraaI, vergaderjaar

1993-1994, Kamerstuk 23612, nr 1: ’Het gebruik van voorspellend medisch onderzoek bij keuringen’. ’s- Gravenhage: Sdu, 1994. 4. NIPG-TNO onderzoek keuringspraktijk, januari

1993. Ruim de helft van de bedrijven keurt om de financi~le risico’s voor de werkgever te beoordelen, 39% van de bedrijfsartsen keurt mede in verband met opname in een pensioenfonds, en 36% van de grote bedrijven krijgt soms informatie over het risico van verzuim en arbeids- ongeschiktheid. 5. Zie noot3. 6. Van Gelder en Gorter, red. Atlas van de sociale

positie van gehandicapte mensen. Lichamelijk en ver- standelijk gehandicapte mensen in de Nederlandse samenleving. Nimawo, 1993. Literatuurstudie in opdracht van de NCCZ ’Arbeids- marktpositie van chronisch zieken’, uitgave NCCZ, juli 1993. 7. Onder andere in de Volkskrant, NRC/Handeisblad

en Trouw, oktober 1994. 8. Borst-Eilers E. Genetisch onderzoek geen zaak van

deskundigen alleen. Lezing symposium ’Genetisch onderzoek’, georganiseerd door Gehandicaptenraad, VSOP en NP/CF. Afgedrukt in Staatscourant 12, 17 januari 1995. 9. Dit cijfer is door Hans Galjaard genoemd in een in-

terview in NRC/Handelsblad 7 januari 1995.

MC NR. 38 JAARGANG 50/22 SEPTEMBER 1995 1 "I9S

MEDISCHCONTACT

Hu#arts berispt wegens hulpverlening op minimale basis

Uitspraak Medisch Tuchtcollege Groningen d.d. 15 juni 1995

/ ~ ET MEDISCH Tuchtcollege e Groningen heeft de volgende

beslissing gegeven inzake de klacht, namens mevrouw A, vier van haar kinderen en drie aangehuwde kinderen, ingediend door B jr, wonende te C, tegen D, huisarts te C.

1. Procedure Met een brief d.d. 23 augustus 1994 heeft B jr, mede namens zijn moeder, zijn drie broers en hun echtgenotes - allen te noemen: klagers - een klacht ingediend tegen een tweetal artsen, onder wie de arts D, huisarts te C.

De klacht houdt in, het onthouden van medische hulp en onjuist handelen tijdens waarneming op 23 juli 1994, toen de hulp van de aangeklaagde arts werd ingeroe- pen ten behoeve van B sr, die zeer kort daarna is overleden.

De aangeklaagde arts heeft zich verweerd bij schrijven d.d. 20 september 1994. Voorgenomen behandeling ter zitting van 6 maart 1995 kon wegens afwezigheid van de aangeklaagde arts geen doorgang vinden.

De klacht is behandeld ter zitting van het college, te Groningen gehouden op 15 mei 1995. Aldaar waren aanwezig vier zonen van de heer B sr, onder wie B jr, die als woordvoerder is opgetreden, en E, alsmede een schoondochter. De aangeklaagde arts is eveneens verschenen.

2. Feiten en lezingen van partijen Tussen partijen staat vast, dat op zaterdag 23 juli 1994 omstreeks 6.50 uur (aldus de ldacht) dan wel rond 7.00 uur (verweer) door mevrouw A telefonisch contact is opgenomen met de aangeklaagde arts, die toen waarneemdienst had en thuis was. Zij heeft contact opgenomen vanwege de zorgelijke toestand van haar man, B sr, die pijn op de borst had en benauwdheids- klachten, en nauwelijks kon ademen. De patient had kort tevoren medicijnen ingenomen, maar die hielpen niet. Naar mededeling van klagers heeft mevrouw A, die radeloos was, aan de aange-

klaagde arts medegedeeld dat haar man - die al achttien jaar patient was aan hart en bloedvaten, tabletjes had voor onder de tong, opgenomen was geweest op de Intensive Care en daarna klachten had gehouden - pijn op de borst had en bijna geen lucht kon krijgen, en gevraagd of de arts onmiddellijk kon komen, omdat het met haar man niet goed ging. Dat werd echter geweigerd, waarna de aangeklaagde arts opperde dat men dan maar langs het spreekuur moest komen en, verne- mende dat mevrouw 72 jaar oud was en niet kon autorijden, stelde dat hij dan in de loop van de dag wel even langs zou komen. De aangeklaagde arts heeft verklaard dat mevrouw vertelde dat haar man last had van benauwdheid en pijn, en her gesprek verder aan hem overliet; hij had niet doorgevraagd omdat hij meende dat de gegeven informatie voldoende was om zijn beleid op te baseren. De aangeklaagde arts heeft stellig ontkend dat hem is gevraagd te komen en dat hij dit heeft geweigerd (even stellig als klagers zijn in hun mededeling dat w~l is gevraagd om meteen te komen en dat aangeklaagde dit heeft geweigerd), en stelt dat mevrouw A ermee akkoord ging dat hij in de loop van de morgen zou langskomen (aangeklaagde wilde dit combineren met hog een andere af te leggen viske, heeft hij ter zitting verklaard). Nadat zij de aangeklaagde arts had gebeld, heeft mevrouw A terstond haar zoon E gebeld, die dichtbij woont en meteen is gekomen. Naar verklaring van E was zijn moeder zeer ongerust en deelde zij hem onder andere mee dat de aangeklaagde arts niet wilde komen. Omdat hij schrok van de toestand van zijn vader, heeft ook hij de aangeklaagde arts opgebeld, meegedeeld dat zijn vader lag dood te gaan en geen adem meer kreeg en dergelijke, en heeft ook hij gevraagd direct te komen en heeft ook toen de aangeklaagde arts dat geweigerd en daarbij volhard, ook toen E nogal krachtige bewoordingen bezigde, waarna uiteindelijk de arts ermee instemde dat deze zoon met zijn vader langs zou ko- m e n ,

Volgens de aangeldaagde arts werd circa 1 uur na het eerste telefoontje door de zoon gebeld, was het telefoongesprek maar heel kort en is door E alleen gevraagd of hij met zijn vader mocht langskomen op de praktijk, waarmee hij akkoord ging. Ook hier staan de lezingen van partijen haaks op elkaar waar het betreft inhoud en duur van het gesprek en de vraag of aan de aangeklaagde arts is gevraagd te komen en hij dit heeft geweigerd. Daarna hebben E en zijn moeder getracht met de patient tussen hen in wat te lopen, waarbij de heer B sr in elkaar is gezakt. Daarop is de aangeklaagde arts weer gebeld, circa 10 minuten na het tweede telefoontje, met de mededeling dat de patient in elkaar was gezakt en dat de arts met spoed diende te komen. De arts is kort daarna vertrokken, omstreeks de ontvangst van een vierde telefoontje, van mevrouw A, met de mededeling dat haar man vermoedelijk was overleden. Om- streeks 7.45 uur is de arts gearriveerd op het opgegeven adres, circa 900 meter van zijn woning en praktijk en goed bereikbaar. Volgens mededeling van B jr ter zitting is door de uitvaartverzorger bij de aangifte van overlijden als tijdstip van overlijden opgegeven 7.45 uur, welke informatie niet van de familie is verkregen en door de aangeklaagde arts zal zijn verstrekt.

Desgevraagd heeft de aangeklaagde arts ter zitting verklaard: dat hij, ook nadat duidelijk was dat het niet goed was gegaan, heeft nagelaten aantekeningen te maken van tijdstip en inhoud van de telefoongesprekken en dergelijke in de ochtend van 23 juli 1994; dat, als hij niet bekend was geweest met de voorgeschiedenis, zoals telefonisch verteld door mevrouw A, hij wellicht c.q. zeker eerder een visite had afgelegd; dat hij niet heeft doorgevraagd toen mevrouw belde en het liet bij de door haar verstrekte gegevens en zijn beleid heeft bepaald op grond van haar woorden en houding, waarna hij naar zijn mening voldoende wist om een beslissing te nemen; dat hij niet heeft gevraagd naar misselijkheid, uitstraling van pijn, D

t t 96 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 M@ NR, 38

REDACTIONEEL UITSPRAAK MEDISCH CONTACT

blauw zien van de patient en dergelijke, en geen nadere informatie heeft gevraagd naast de voorgeschiedenis; dat hij meent op dit laatste punt niet juist te hebben gehandeld en dater sprake was van verkeerde inschatting van het telefoongesprek, waarna hij er niet op tijd bij was; dater op de bewuste tijdstippen geen sprake was van een dringende hulpvraag door andere pati~nten - er was eerder ~ n hulpvraag geweest van een van zijn pati~nten die hij in de loop van de morgen zou bezoeken - en dat hij zich aan zijn gezin wijdde. De aangeklaagde arts heeft erop gewezen dat niet vaststaat waaraan de heer B sr is overleden.

3. B e o o r d e l i n g v a n d e k l a e h t a. Ook ter zitting zijn de verklaringen van partijen haaks op elkaar blijven staan waar het betreft het al dan niet gevraagd zijn om meteen te komen - wat dan door de aangeklaagde arts zou zijn geweigerd - in het eerste en tweede telefoongesprek op zaterdagmorgen 23 juli 1994. Het college kan zich nauwelijks voorstellen dat mevrouw A onder de gegeven omstandigheden zich niet ernstig ongerust heeft betoond, ook al gelet op het feit dat zij meteen na her betreffende telefonisch contact met de aangeklaagde arts haar zoon E heeft gebeld, welk gesprek hiervoor is weergegeven, wat ertoe heeft geleid dat deze zoon meteen in jogging- pak naar de ouderlijke woning is gegaan en daarna ook zelf de aangeklaagde arts heeft gebeld. Dat de aangeklaagde arts, indien het al zo zou zijn dat hem in een telefoongesprek op zaterdagmorgen tegen 7.00 uur niet expliciet gevraagd zou zijn om te komen, de indruk mocht hebben dat niet van een urgente situatie sprake was, wil het college niet aannemen. En indien hem is gevraagd te komen, had hij dat onder de gegeven omstandigheden moeten doen. b. De aangeklaagde arts heeft verklaard dat hij wellicht c.q. zeker anders zou hebben gehandeld als hij niet had geweten van de voorgeschiedenis. Deze verklaring staat echter in een wat merkwaardig licht, wanneer wordt vastgesteld dat de arts naar zijn eigen verklaring alleen kennis droeg van wat mevrouw A hem had verteld, met name omdat hij - als expliciet verklaard - niet heeft d66rgevraagd. Deze reden om niet te gaan, heeft her college dan ook niet kunnen overtuigen. c. De aangeklaagde arts had op het eerste telefoongesprek, naar aanleiding van de hem kenbaar gemaakte verschijnselen, dienen te reageren met hetzij meer te vragen, hetzij te gaan kijken. Hij heeft

beide - ten onrechte - nagelaten en is aldus in gebreke gebleven zich te voorzien van de informatie die hij als arts nodig had voor het bepalen van het te volgen beleid. Bovendien heeft hij ver- trouwd op informatie van een medische leek. Daarbij geldt ook, dater al een paar weken sprake was van problemen in dat er sprake was van een waarneemsituatie. d. Toen de heer E belde, was er voor de aangeklaagde arts - als waarnemer - zeker reden om alsnog naar de patient te gaan kijken en heeft de aangeklaagde arts dat ten onrechte nagelaten. Indien toen gevraagd is om meteen te komen, had aan dat verzoek voldaan behoren te worden. Ter vermijding van misverstand merkt het college op dat inderdaad niet vaststaat waaraan de heer B sr is overleden. Het is goed mogelijk dat de aangeklaagde arts, ware hij wel op tijd gekomen, geen andere diagnose had gesteld dan anderen v66r hem hadden gesteld en dat ook bij tijdige komst de patient zou zijn overleden. In de opvatting van klagers dat er tenmin- ste wat was gebeurd als de aangeklaagde arts w~l tijdig was gekomen, kan het college zich wel vinden.

Hetgeen de aangeklaagde arts te verwij- ten valt, komt samengevat hierop neer: - Hij heeft nagelaten het verhaal van mevrouw A uit te diepen en zich aldus de mogelijkheid onmomen meer informatie te bekomen. - Hij is daarbij afgegaan op alleen de informatie van een medische leek. - Hij is niet op korte termijn naar de patient gaan kijken. Indien daarom is verzocht, had hij het zeker moeten doen. Ook indien er niet expliciet om zou zijn verzocht, was er alle reden om deze patient, die leed aan pijn op de borst en het benauwd had, te bezoeken, dit terwijl er geen enkel beletsel was.

- Hij is pasna het derde telefoontje op pad gegaan, waar zeker het tweede gesprek aanleiding had dienen te zijn voor een actievere houding. Deze cumulatie van factoren leidt tot her oordeel dat van hulpverlening op minimale basis sprake is geweest, en dat dit zodanig verwijtbaar is dat niet kan worden volstaan met een waarschuwing. Daarom komt het college tot een ge- grondverklaring van de klacht en opleg- ging van de maatregel van berisping. Publikatie van deze beslissing in geano- nimiseerde vorm wordt aangewezen geacht.

4. B e s l i s s i n g Het Medisch Tuchtcollege te Gronin- gen, Rechtdoende, Verklaart de klacht gegrond,

Legt aan de aangeklaagde arts de maatregel van berisping op,

Bepaalt dat deze beslissing op de wijze als voorgeschreven bij artike113B van de Medische Tuchtwet wordt bekend gemaakt door toezending met her verzoek tot plaatsing aan de Nederlandse Staats- courant, alsmede aan de het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Con- tact en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Aldus gewezen door mr T. Duursma, voorzitter, drs EG.H. de Noord, lid- geneeskundige, mw drs P.W. Chin A Paw-v.d. Sloot, lid-geneeskundige, prof.dr J.N. Homan van der Heide, lid- geneeskundige, dr D.L. Fontein, plv. lid- geneeskundige, bijgestaan door mr M.P. Dorhout, secretaris, en uitgesproken op 15 juni 1995 door de voorzitter, in tegen- woordigheid van de secretaris. �9

MC NR. 38 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 t t 97

MEDISCHCONTACT

Medisch Contact in 1979

Wel of niet ontwikkelen?

lg N MEDISCH CONTACT wordt met vlagen aandacht besteed aan de ezondheidszorg in ontwikkelingslan-

den. In 1979 hield het onderwerp de ge- moederen danig bezig. De internationale conferentie over ’primary health care’ (PHC) in bet Russische Alma Ata vormde het uitgangspunt voor artikelen en ingezon- den brieven. De bazen Mahler en Labouisse van de organiserende partijen WHO en Unicef omschreven PHC als volgt: "Essential health care made universally accessible to individuals and families in the community by means acceptable to them, through their full participation and at a cost that the community and country can afford. It forms an integral part both of the country’s health system, of which it is the nucleus, and the overall social and economic development of the community... In order to make PHC universally accessible in the community as quickly as possible, maximum community and individual selfreliance for health development are essential." Het uiteindelijke doel is: ’Health for all by the year 2000’, waarbij de bevolking de plicht heeft om mee te werken aan het verbeteren van de basisgezondheidszorg. De verbeteringen kunnen worden bewerkstelligd door: onderwijs, voedselvoor- ziening, drinkwater- en sanitaire voorzieningen, zorg voor moeder en kind, immuni- satie, preventie, behandeling van veel voorkomende ziekten en verstrekking van geneesmiddelen. Bij de ontwikkelingslanden zelf komt een grotere verantwoordelijk- held te liggen: zij moeten als gelijkwaardige partner de ontwikkelingshulp ontvangen. In 1979 verschijnt een aantal artikelen van externe auteurs over het ’internationale perspectief’ (lees: de ervaringen als tropenarts). Het nut van medisch-wetenschappelijk onderzoek in derdewereldlanden komt ter sprake, een arts beschrijft in afleverin- gen zijn ervaringen als ziekenhuisarts in Tanzania. Medische belevenissen in Ethio- pi& Kenya, Nicaragua en Zuid-Afrika komen aan bod. Beschrijvende artikelen met veel informatie en open aanmerkingen over hoe het in de toekomst beter kan met de ontwikkelingshulp. Vier jaren later organiseerde de Werkgroep Medische Ontwikkelingssamenwerking (Wemos) haar eerste congres. Gezond-

heidszorg moet in een bredere context worden geplaatst, aangezien sociaal-economische en politieke factoren mede de zorg bepalen: met deze stelling opende arts en medisch socioloog prof.dr Vicente Navarro, tevens docent aan de Johns Hopkins University, een korte artikelenreeks in Me- disch Contact naar aanleiding van het congres. In die reeks merkt de hoogleraar gezondheidszorg in ontwikkelingslanden aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, prof.dr V. van Amelsfoort, op dat de term ’PHC’ eigenlijk niet nieuw is, maar een ander woord is voor ’basic health service’. Tot in 1984 ontspint zich een discussie rond het goede en het slechte dat de westerse geneeskunde in de derde wereld heeft bewerkstelligd. In datzelfde jaar richten teruggekeerde tropenartsen de werkgroep Artsen met Tropenervaring (WAT) op. In 1992 bloeide de discussie over de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden weer op. De Nederlandse Vereniging voor Tropi- sche Geneeskunde organiseerde een studiedag ’De Nederlandse tropenarts: een bedreigde soort?’ Medisch Contact besteed- de er in een juninummer uitgebreid aandacht aan. De tropenartsen waren in de jaren zeventig, volgens een van de auteurs, sterk gemotiveerd om ’de goede zaak’ te dienen en kregen daarvoor een ’adequate’ beloning. In de jaren tachtig liep het aantal tropenartsen echter terug. De artsen raakten gedemotiveerd en zagen het nut niet meer in van hun liefdadigheidswerk; daarbij was ook de financiele beloning slecht. Ook het toe- komstperspectief voor de in Nederland teruggekeerde arts kwam ter sprake: dat was niet optimaal; cijfers wezen uit dat een jaar na terugkeer nog 52% van de artsen werkeloos was en na twee jaar 23%. Om de herintreding te vergemakkelijken werd het idee geopperd de tropenarts in Nederland te begeleiden in een nieuw te stichten centrum, gericht op de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden, en een korting te geven op een vervolgopleiding. In het ’ontwikkelingsnummer’ laat VU-hoogleraar gezondheidszorg in ontwikkelingslanden Ivan Wolffers zich in een interview laatdunkend uit over de tropenartsen. Hij raadt zijn (geneeskunde)studenten aan om

goed nate denken alvorens naar de tropen te gaan. "Het is beledigend om als witte arts zwarte mensen te gaan vertellen wat ze moeten eten, hoe ze naar de WC moeten en hoe ze hun kinderen moeten opvoeden. Vinden wij het omgekeerd leuk als een Tanzaniaan hier naar toe komt en bijvoorbeeld de wijze waarop wij met bejaarden omgaan gaat bekritiseren?" AIs oplossing ziet Wolffers de ’primary health care’, waarbinnen artsen een geringe rol spelen. Er moet worden gewerkt met wat er aan mensen, materiaal en mogelijkheden voorhanden is. De dure, blanke artsen met idealistische dromen kunnen beter thuisblij- ven, meent hij. De Tanzaniaanse expert Matomora schrijft dat de omstandigheden waaronder Iokale artsen moeten werken steeds slechter worden, waardoor zij van het platteland naar de steden trekken. Medische ontwikkelingshulp is geen oplossing: het ondervangt de probiemen in her land niet en kost bovendien veel geld. Nee, de arbeidsomstandigheden voor de eigen mensen moeten worden verbeterd. Wie het Medisch Contact erop naslaat ziet het beeld van de ontwikkelingswerker dus langzaamaan veranderen van dat van een traditionele, curatieve arts in dat van een arts die meer preventief en op beleidsmatig niveau bezig is. In het laatste nummer van 1979 blikt hoofdredacteur EA. Bol terug op dejaren zeventig. Het abortusvraagstuk stond in die jaren centraal. In 1971 stelde het Hoofdbestuur richtlijnen op voor abortus provocatus: het besluit moet door twee artsen worden genomen, de ingreep dient op zorgvuldige wijze in een daartoe aangewezen instelling te geschieden en er moet bijzondere aandacht aan de nazorg worden geschonken. De Algemene Vergadering stemde hier in 1972 mee in. De hoofdredacteur laat in hoog tempo de gebeurtenissen de revue passeren: de instelling van de Commissie Voorbereiding Medische Faculteit Maastricht (1970), de volkstelling (1970), het euthanasievraag- stuk, het negatieve advies van het HB over uitbreiding van Schiphol wegens de geluids- hinder, het ’bevel’ van het HB om tijdens de uitoefening van het beroep en in zorginstellingen niet te roken, en de op stapel zijnde volksgezondheidswetgeving. �9

1198 JAARGANGS0/22SEPTEMBER 1995 MO NR. 38

MEDISCH CONTACT

De dokter en de media

S. Knepper 1 S inds ongeveer tien jaar heb ik erva-

ringen met de media: zowel de schrijvende pers als radio en televisie.

Verreweg het moeilijkst vind ik optreden voor de televisie. De sfeer is gekunsteld. Een mi- niem decor in een benauwd hok met hete lampen suggereert een imponerende ruimte. Sinds de kleu rentelevisie wordt iedereen opgemaakt. Het publiek is met bussen vol aangevoerd: niet vanwege zijn bijzondere belangstelling voor het onderwerp, maar voor een vermakelijk gratis uitstapje. Het spontane applaus wordt gefnstrueerd. De te stellen vragen zijn van tevoren uitvoerig doorgesproken met modieuze ’jong en je wilt wat’-handlangers die nog veel van het ~ch- te leven moeten leren. Zo mogelijk wordt er geknipt en geplakt in de antwoorden, zodat die in een heel andere context kunnen val- len en nuances verloren gaan. Je kan ook helemaal worden weggeknipt. Vanwege de kijkcijfers spelen elementen van vermaak en show een grote rol en komt de informatie op de tweede plaats. Een succesvol optreden voor de televisie vereist vooral acteertalent. Dat leren artsen niet in het medisch curricu- lum.

Ik houd van radio. Radio is direct en eerlijk. De regie van de zichtbare vorm speelt geen rol. Angst en onzekerheid zijn niet te zien, hooguit te horen. De gefnterviewde kan zich voornamelijk concentreren op wat hij wil zeggen. Hooguit kan de vooringenomenheid van de journalist hinderlijk storen. Dat is trou- wens niet zeldzaam. Het meest voorkomende cliche is, dat de patienten slachtoffers zijn en dat de geneeskunde daar altijd iets aan kan doen of had kunnen doen. Indien de betrokken arts zich aangesproken voelt, Ioopt hij het gevaar zich te ontpoppen hetzij als mensenreddende ijdeltuit hetzij als angst- haas die de kern van het probleem ontwijkt. Maar wie deze valkuil weet te vermijden kan zijn boodschap voor de radio vrij gemakkelijk kwijt. Wel kort natuurlijk en in hapklare brokken graag - de wereld in een half uur. En wie geen duidelijk verhaal heeft valt onmiddellijk door de mand; daar kan geen journalist iets aan doen.

De schrijvende pers biedt het voordeel van het kunnen aanbrengen van nuances en cor-

recties. Meer nog dan radio en televisie vereist dat het maken van duidelijke afspraken vooraf. Het nakomen van die afspraken kan een tijdrovende aangelegenheid worden, met het versturen en becommentaril~ren van fax- en, vooral als de interviewer het niet goed begrepen heeft. Ondertussen moet de arts ook nog gewoon zijn dagelijkse werk doen. Voor de betrokken journalist is d&t juist zijn dagelijks werk - en dat markeert het verschil in macht. Met name over verzekeringsge- neeskunde - mijn vak- komen veel misver- standen voor. De financieel-economische redactie begrijpt de gezondheidskundige aspecten niet en de redactie Gezondheid de sociaal-economische niet. Er is altijd haast. Problemen die al jarenlang bekend zijn krijgen opeens nieuwswaarde door een onbe- nullig incident. De urgentie vloeit voort uit concurrentie: een ander kan eerder zijn. Maar soms is de oorzaak van zoveel spoed nog banaler: de krant moet vol en op tijd de deur uit, en de journalist was laat- ochtendmensen zijn in dit beroep zeldzaam. Haast zet de gefnterviewde onder druk. Daardoor komt ook bij de schrijvende pers de zorgvuldigheid gemakkelijk in het gedrang. Vooral de landelijke dag- bladen doen aan selectieve nieuwsgaring. NRC-Handelsblad heeft enige tijd nagenoeg gezwegen over de commotie rond de WAO, terwijl bij de Volkskrant de schrijnende gevallen de lezer vanaf de voorpagina in vette kop- pen tegemoet priemden. Dat vertaalt zich ook in de manier waarop men benaderd wordt, of in het beleid om bepaalde artikelen wel of niet te accepteren.

Mediatrainingen hebben een nuttige functie. Men leert er enige eenvoudige hoofdregels toe te passen, die zeker nut hebben voor de praktijk, hoewel die vaak toch weer anders uitvalt. Maar dat de vorm zo doorslaggevend is voor het overkomen van informatie, kan deskundigen van allerlei pluimage niet duidelijk genoeg gemaakt worden. Alleen politi- ci hebben dat haarfijn begrepen. Terwijl het voor artsen toch eigenlijk ook niet zo nieuw zou moeten zijn- want hoe kunnen ze dan wel met succes informatie aan hun pati6nten over- dragen?

De eigen achterban kan een zeer stresseren- de factor bij contacten met de media zijn. Men voelt hem soms als een Ioden kogel aan het been hangen. Dat gebeurt in het bijzonder als de eigen achterban ontevreden is en zich ten onrechte aangevallen voelt, maar vanwege

Wat verbeeldt de dokter?

de eigen behoudzucht en inertie geen crea- tief antwoord op actuele vragen en problemen weet te geven. Het publiekelijk innemen van inhoudelijke standpunten impliceert dan al gauw schending van de sociale code binnen de beroepsgroep of de instelling. Dit dilemma doet zich overal in de gezondheidszorg voor, maar ook heel nadrukkelijk in de sociale zekerheid. De tactiek van het management van de betrokken instellingen en organisaties is er vaak op gericht bij slecht nieuws niet thuis te geven. In betere omstandigheden wil men informatie zo kneden en naar buiten brengen dat deze voornamelijk dient ter vermeerdering van de eigen eer en glorie. Geen vakbekwaam journalist die dat accepteert, waardoor de relatie met de pers steeds moeizamer wordt. Artsen die binnen dergelijke organisaties functioneren wordt het uiten van hun mening tegenover de media niet gemakkelijk gemaakt. De werkgever neemt het standpunt in, dat zij zich slechts kunnen baseren op informatie waartoe zij alleen uit hoofde van hun werknemerschap toegang hebben en derhalve zelfs niet als individueel burger ge- rechtigd zijn hun opvattingen publiek te uiten zonder zijn toestemming - men waant Stalin aan de Amstel. Maar dit is maar 6en oorzaak van het falen van de signalerende functie van de sociale geneeskunde. Een misschien wel veel be- langrijkere is het conservatisme en de pas- siviteit van de betrokken artsen zelf. Reac- ties van collega’s kunnen zeer uiteenlopen. Sommigen slagen er nauwelijks in hun ja- Ioezie te verhullen op de macht van het medium waarin de gefnterviewde even heeft mogen delen. Anderen tonen zich geschokt over uitlatingen die weer anderen juist en- thousiast onderstrepen. Opbouwende inhoudelijke reacties zijn zeldzaam; men krijgt ze alleen van echte collega’s.

De grootste confrontatie ondergaat men echter wanneer men zichzelf op de televisie terugziet of in een kranteartikel herleest en dan door twijfel wordt overvallen. Want is datgene wat men daar heeft beweerd nu wel helemaal waar? En was het alle stress wel waard? Meestal wint de ijdelheid het van de twijfel, lemand zal het toch eens moeten zeggen - en het schenkt genoegdoening zelf die persoon geweest te zijn. �9

S. Knepper


MEDISCH CONTACT OFFICIEEL CC

Jaarversla g 1994

Algemeen In het verslag over 1993 werd de ontwikkeling van een systeem voor de kwalitatieve herregistratie van specialisten als een belangrijk onderdeel van het beleid van het College gepresenteerd: in aansluiting op de sinds 1991 door de SRC gehanteerde kwantitatieve herregistratie werd in overleg met de wetenschappelijke specia- listenverenigingen een concept voor een herregistratiebesluit in ontwikkeling genomen. Over deze ontwikkeling wordt hier nog her volgende gemeld: Vanuit de opvatting dat het Centraal College ten aanzien van de individuele kwalitatieve herregistratie een initi~rende en co6rdinerende functie dient te vervullen, mede in verband met de wetgevende taak van her CC op dit terrein, besloot her College in zijn vergadering van 17 januari een ’werkgroep herregistratie medische specialisten’ in te stellen. De basis voor de activiteiten van de werkgroep werd gevormd door de uitkomsten van gesprekken met delegaties van 16 wetenschappelijke verenigingen alsmede schriftelijke reacties van 20 verenigingen. Uit deze informatieronde was naar voren gekomen, dat een aantal specialismen al wat verder is op het pad van de herregistratie en in dit opzicht als ’voortrekker’ kan worden gezien. Deze verenigingen werden uitgenodigd deel uit te maken van de werkgroep. Het betreft hier de verenigingen voor KNO-Heelkunde, Neurologie, Obstetrie en Gynaecologie, Heelkunde en Inwendige Geneeskunde. De LSV werd uitgenodigd een waarnemerszetel in te nemen. De werkgroep kreeg de volgende taak- opdracht mee: "De werkgroep ontwerpt een basisregeling ten behoeve van de kwalitatieve herregistratie van specialisten, welke regeling toepasbaar is voor ieder specialisme. Daarnaast wordt aangegeven op welke wijze ieder afzonder- lijk specialisme eigen regels, specifiek voor zijn gebied, kan toevoegen. De regeling dient zodanig te zijn opgezet, dat de eerste beoordeling van de herregistratie door de wetenschappelijke vereniging

geschiedt, waarna de SRC marginaal toetst en ten slotte registreert. De te ont- werpen regeling zal de vorm hebben van een concept-Besluit van het Centraal College, in welk Besluit tevens wordt aangegeven op welke wijze het Besluit wordt uitgevoerd door de SRC en welke marges de SRC daarbij in acht neemt of kan nemen." In een viertal werkgroepvergaderingen werd een concept voor een ’basisbestuit’ voor de herregistratie opgesteld. Enkele saillante punten uit de vergaderingen van de werkgroep: - Er dient ten aanzien van de herregistratie-eisen geen onderscheid te bestaan tussen de opleidings- en de niet-oplei- dingssituatie; voor iedere individuele specialist gelden ten aanzien van de herregistratie dezelfde normen en dezelfde systematiek. Wel dient er een goede afstemming te bestaan tussen de oplei- dingsvisitaties en de visitaties van de wetenschappelijke verenigingen, mede gericht op herregistratie. - In het kader van de uitvoering verdient de vertaalslag van het visiteren van de maatschap naar de consequenties daarvan voor de individuele specialist bijzondere aandacht. - De Wet BIG is een belangrijke motor voor de herregistratie, maar de beroepsgroep zelf werkt al veel langer aan kwalitatieve verbeteringen van de zorg (’van goed naar beter’). - Het is van belang dat de specialisten- maatschappen niet nodeloos worden belast met visitaties: gezocht moet worden naar vormen van organisatorische samenhang tussen de integrale visitatie van de LSV en de categorale visitaties van de wetenschappelijke verenigingen. Het College heeft in de november- en decembervergadering over her concept- Besiuit van gedachten gewisseid en bet vervolgens ter becommentari~ring aan de wetenschappelijke verenigingen aangeboden. Tevens werd gevraagd voorstellen te ontwikkelen voor aanvullende, disci- plinespecifieke eisen. Her ligt in de bedoeling medio 1995 een definitief besluit te nemen. Een tweede kwestie die in het verslagjaar veel aandacht van het College heeft ge-

vraagd betrof de positie van het specialisme allergologie. Het verslag over 1993 eindigt op dit punt met de opmerking, dat de door de vakgroep Allergologie geforo muleerde nieuwe opleidingsvoorstellen werden ontvangen doch niet meer in behandeling konden worden genomen. Ter zake heeft zich de volgende ontwikkeling voorgedaan: In verband met het expireren van de bestaande opleidingseisen per 10 april 1995 werden door de vakgroep Aller- gologie vervangende opleidingseisen met bijbehorende eindtermen ter beoordeling en vaststelling door het Centraal College aangeboden. Het CC besprak deze docu- menten in een drietal vergaderingen. Tijdens de vergadering van 21 februari 1994 werd tevens van gedachten gewis- seld met een delegatie van de Nederland- se Vereniging voor Allergologie. Het CC was ten aanzien van de aangeboden opleidingseisen van opvatting dat het bijbehorende opleidingsschema onvoldoende basis biedt voor een zesjarige opleiding van hoge kwaliteit, leidend tot een registratie in een zelfstandig erkend specialisme allergologie. In de discussie werd overwogen, dat de voorgestelde opleiding in feite voor een groot deel op het terrein ligt van de klinische immuno- logie, een gebied dat reeds lang binnen andere specialismen, waaronder met name de inwendige geneeskunde, wordt uitgeoefend. Mede om competentie- kwesties te voorkomen, maar ook uit oogpunten van onderwijs, onderzoek en pati~ntenzorg, is het beter allergologische c.q. immunologische activiteiten die nu vanuit andere specialismen worden behartigd, daar te laten. Het CC stelde verder vast, dat het opleidingsschema voor een belangrijk deel is opgebouwd uit stages bij andere vakgebieden, te weten KNO-heelkunde, dermatologie en longziekten. Inhoudelijk kunnen deze stages echter tot weinig meer leiden dan ’op de hoogte zijn van’, in ogenschouw nemend de geringe duur van maximaal zes maanden van de desbetreffende stages. Hiermee werd in feite gezegd, dat uit de opleidingseisen onvoldoende naar voren komt wat nu eigenlijk de typisch allergologische kern zou zijn waartoe

1 ’~00 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 M@ NR. 38

CC OFFICIEEL MEDISCH CONTACT

moet worden opgeleid. Het College besloot daarom de vakgroep Allergologie te vragen de opleidingseisen in eindtermen te formuleren, omdat nog onvoldoende zicht werd geboden op de nood- zaak van een zesjarige opleiding voor een zetfstandig specialisme. In de vergadering van 21 februari 1994 werd gesproken over bedoelde eindtermen, die opheldering zouden moeten bieden ten aanzien van de vraag war de allergoloog moet kunnen, wat hij dient te weten en welke vaardigheden noodzakelijk zijn. In de discussie werd gepoogd inzicht te verkrijgen in de eigenstan- digheid van de allergologie, afgezet tegen het gegeven dat allergologische handelingen ook binnen een aantal andere disciplines plaatsvinden: wat is de toegevoeg- de waarde? Hoe specifiek is de kennis die via de verschillende stages wordt opge- daan? Hierbij werd opgemerkt, dat de allergologie bedoelde stages kennelijk ziet als einddoel in de opleiding, terwijl in andere specialismen stages hulpmiddelen zijn om in het eigen specialisme verder te komen. Vastgesteld werd ook, dat de drie desbetreffende orgaanspecialismen de voorgestelde stageduur van vijf ~l zes maanden een uiterste minimum vinden. In feite gaat het, aldus werd opgemerkt, om een soort ’snuffelperiode’ en kunnen deze stages niet leiden tot het "zelfstandig in staat zijn ore" bepaalde verrichtingen uit te voeren. Ook werd opgemerkt dat in het opleidingsschema van zes jaar hog geen twee jaar is gereserveerd specifiek voor het specialisme allergologie. Alge- meen gesteld zag het CC een opleiding met een brede basis inwendige geneeskunde voor zich met daarnaast een specifieke periode allergologie. Dit geheel duidt in feite op een aandachtsgebied van de inwendige geneeskunde. Ook werd in de discussie gewezen op het felt dat de aanpalende specialismen in hun opleidingseisen hebben geformuleerd dat altergologische kennis noodzakelijk is, maar daarentegen niet hebben vastgelegd dat een allergoloog in de opleidings- inrichting aanwezig moet zijn of gecon- sulteerd moet kunnen worden. Her CC trok ten aanzien van de voorge- legde opleidingseisen en eindtermen de conclusie, dat de overgrote meerderheid van pati~nten met allergische aandoenin- gen uitstekend of zelfs beter uit is bij de specialismen die zich bezighouden met het orgaan waar de allergische aandoening zich voordoet (de neus, de huid, de long en dergelijke) dan wel bij de inwen-

dige geneeskunde c.q. de reumatologie als het bijvoorbeeld gaat om een allergische vasculitis. Dit neemt niet weg dat er een allergologische ’kern’ overblijft, die dient te worden behartigd door specifieke allergologen. Organisatorisch gezien kan deze kern echter beter als aandachtsgebied bij een ander specialisme worden ondergebracht. De vraag naar de handhaving van de allergologie als zelfstandig erkend specialisme werd op basis van bovenbeschreven discussie negatief beantwoord. Een en ander betekent niet dat de allergologie als vakgebied verdwijnt: ook na een besluit van het Centraal College kunnen hoogleraren allergologie worden benoemd en onderzoeksgroepen of vakgroepen allergologie worden ingesteld dan wel blijven bestaan. Ook de pati~ntenzorg is in de nieuwe situatie gegarandeerd, omdat er geen sprake is van verlies van kennis en deskundigheid: de allergologische expertise blijft behou- den, de zorg voor de patient blijft bestaan en de mogelijkheid om het vakgebied wetenschappelijk verder te ontwikkelen zal naar verwachting nog vergroot worden wanneer het vak als aandachtsgebied onderdeel zal uitmaken van een erkend specialisme. De besluitvorming ter zake zal naar verwachting in 1995 worden afgerond.

In de decembervergadering werd afscheid genomen van dr A. Haak, de voorzitter voor 1994, die langdurig, van 1983 tot en met 1994, zitting heeft gehad in het College. Het College besloot per I januari 1995 als zijn opvolger te benoemen prof.dr J.J. de Lange, tot dat moment fungerend als ondervoorzitter. Tot ondervoorzitter voor 1995 werd benoemd dr M.B. Lagaaij. Plezierig was dat de heer Haak bereid bleek nog een jaar als adviseur aan her College verbonden te blijven.

O v e r de b e s l u i t e n In her kader van de vijfjaarlijkse herziening van de bestaande opleidingseisen werd de navolgende besluiten vastgesteld: - Besluit CC no. 1 - 1994 inzake implica- tie Europese Economisch Ruimte (EER). Dit besluit, dat in 1993 in portefeuille werd gehouden, werd in het verslagjaar geformaliseerd: In her verslag over 1993 werd vermeld dat, op verzoek van het ministerie van volksgezondheid, een CC-besluit was

ontworpen met betrekking tot de inschrijving in het specialistenregister van buitenlandse specialisten afkomstig uit een van de lidstaten van de Europese vrijhandelsassociatie (EVA). Een en ander berustte op de zogeheten Overeen- komst betreffende de Europese Econo- mische Ruimte (EER), gesloten tussen de EG en de EVA. Aangezien Zwitserland deze overeenkomst bij referendum af- stemde, ontstond er een zekere impasse en werd besloten het CC-besluit in portefeuille te houden. Uiteindelijk is het besluit, met inachmeming van de positie van Zwitserland, toch geformaliseerd. Het werd als Besluit CC no. 1 - 1994 gepubliceerd in Medisch Contact no. 15 van 15 april 1994 en trad in werking op 18 april 1994. - Besluit CC no. 2 - 1994 inzake klinische genetica. Het betrof hier een herziening in het kader van de gebruikelijke vijfjaarlijkse actualisering van CC-besluiten. Funda- mentele wijzigingen ten opzichte van het bestaande besluit (CC no. 6 - 1986) werden door de Vereniging Klinische Geneti- ca Nederland niet voorgesteld. Het besluit is inmiddels gepubliceerd in Medisch Contact no. 4 van 27 januari 1995 en in werking getreden op 30 januari 1995. In behandeling waren herzieningsbe- sluiten inzake neurochirurgie; oogheel- kunde; revalidatiegeneeskunde; verlos- kunde en gynaecologie.

Overige o n d e r w e r p e n

Kinderchirurgie De positie van de kinderchirurgie en met name de vraag of de kinderchirurgie een zelfstandig medisch specialisme zou moeten worden, is al een aantal jaren aan de orde. Ook het verslag over 1993 bericht op dit punt uitvoerig en eindigt met een verwijzing naar een vervolgoverleg tussen de Vereniging voor Kinderchirur- gie en het Centraal College. Dit overleg heeft in april van het verslagjaar plaatsge- vonden en heeft tot het volgende geleid. Van de zijde van de Nederlandse Vereni- ging voor Kinderchirurgie wordt sinds geruime tijd naar voren gebracht, dat bet is aangewezen de kinderchirurgie als zelfstandig specialisme te erkennen. Hierbij wordt vooral de nadruk gelegd op Europese ontwikkelingen: het niet- geregistreerd zijn als kinderchirurg zou met zich meebrengen dat men in het buitenland onvoldoende serieus wordt

MC NR. 38 JAARGANG 50/22SEPTEMBER 1995 1201


genomen. Dit klemt in het bijzonder omdat, in verband met de geringe omvang van de groep, buitenlandse contacten ten behoeve van de wetenschappelijke ’voeding’ dringend noodzakelijk zijn. Vooralsnog was het Centraal College echter van mening, dat de kinderchirurgie goed kan functioneren als aandachtsgebied binnen de algemene chirurgie. Hierbij komt, dat het CC zich op het beleidsstandpunt stelt dat het aantal specialismen beperkt moet blijven en dat subspecialisaties organisatorisch vorm behoren te krijgen als aandachtsgebied bij een bestaand specialisme. Besloten werd dat, alvorens de discussie ten finale in het Centraal College af te ronden, het Presidium ter complemen- tering van de beeldvorming ter zake overleg zou aangaan met de Vereniging voor Heelkunde. Dit gesprek vond in het verslagjaar nog niet plaats.

Klinische cbernie Ook over de poside van de klinische chemie vindt al een aantal jaren discussie plaats. Deze discussie werd in 1987 voorlopig afgerond met het besluit, dat het specialisme de eerste tien jaar niet zou worden opgeheven, echter onder de voorwaarde dat de Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek (VAL) nauwe samenwerking zou zoeken met de Ne- derlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC). In het verslag over 1993 werd de achtergrond van deze discussie weergegeven. In juni 1994 vond onder auspici~n van de SRC ter zake een gesprek plaats met de VAL. In dit gesprek werd een aantal juridische samenwerkingsconstructies besproken en werden idee~n gepresenteerd over een gemeenschappelijke opleiding klinische chemie voor medici en niet-medici. CC en SRC zullen op de hoogte women gehouden van de ontwikkelingen.

Periodiek overleg presidia CC en SR C Naast het gebruikelijke afstemmings- overleg hebben de presidia van CC en SRC tijdens een studiedag op 18 november een aantal belangrijke beleidsmatige ontwikkelingen de revue laten passeren en daarmee enkele lijnen voor de toekomst uitgezet. Bij de bespreking van enkele onderwerpen waren ook vertegenwoordigers van de NVZ en van de verzekeraars aanwezig. De volgende conclusies werden getrok- ken:

- De uitkomsten van het Platform Cura- tieve Zorg zijn door zowel NVZ als door de verzekeraars onderschreven. Een hoofdlijn in het rapport van het Platform is verdergaande betrokkenheid bij de opleidingen. Gebleken is dat dit betekent:

- de NVZ opteert voor een stemheb- bende zetel in zowel CC als SRC;

- de verzekeraars willen vooralsnog volstaan met een adviserende stem in CC/SRC. - ’Attitude’ is ook voor het College een belangrijk aandachtspunt (niet alleen in de basisopleiding) waarover wellicht lets in de opleidingseisen moet worden geregeld. - De presidia hebben vastgesteld dat beroepskrachtenplanning een item is dat expticiete aandacht van CC en SRC vergt. Daarbij zien zij een intermedi~rende rol voor CC en/of SRC tussen de wetenschappelijke verenigingen en de KNMG- commissie beroepskrachtenplanning/het capaciteitsorgaan. - De ratio 1:1 dient - met dispensatie- mogelijkheden - gehandhaafd te blijven, mede als middel om het aantal opleidingen uit te breiden (stimuhring kleine ziekenhuizen). - De presidia zijn voorstander van een dienstverband voor de agio bij het ziekenhuis (geen financi~le band met de opleider); de visitatiecommissies kunnen hierop toezien. - Bij de herregistratie zal een belangrijk organisatorisch probleem zijn de relatie tussen de visitatie van de maatschappen en de herregistratie van de individuele specialist. Waarschijnlijk moeten na een overgangsperiode beide aspecten in de tijd samenvallen. Dus bijvoorbeeld: om de vijf j aar worden de maatschappen gevisiteerd met consequenties voor de specialisten die daarvan deel uitmaken. Een ander praktisch probleem vormt her aantal te visiteren maatschappen. Vastge- steld werd echter, dat een ’papieren visitatie’ niet volstaat. - Reorganisatie colleges/commissies. Ten tijde van de studiedag leek het met dit project niet de goede kant uit te gaan, gehoord de ontwikkelingen in de ambtelijke werkgroep NSERS: in deze werkgroep werd toegewerkt naar een samenvoeging van zowel colleges als registratiecommissies zonder dat een behoorlijke inhoudelijke afweging van voor- en nade- len werd gemaakt. Een en ander is in strijd met het destijds door de colleges en de registratiecommissies uitgebrachte gemeenschappelijke standpunt.

Een ander lastig punt is, dat de presidia de indruk hebben dat de KNMG ook in de voorfase van besluitvorming door het CC invloed wil kunnen uitoefenen, hetgeen strijdig is met het idee van een duidelijke scheiding tussen publiekrechtelij- keen privaatrechtelijke verantwoorde- lijkheden. Het Hoofdbestuur van de KNMG werd om een toelichting gevraagd. (Zie voor dit onderwerp verder het hoofdstuk ’Herstructurering organisatie (her)registratie’ van dit verslag.) Her CC is overigens niet gebonden aan deze conclusies, zo werd vanuit het Presi- dium gemeld; het gaat hier om aanzetten tot verdere beleidsvorming in de komen- dejaren.

Herstructurering organisatie (her) registratie

Ook in 1994 werd verder gesproken over de taken en de positie van de organen die zich bezighouden met registratie en herregistratie. Zoals bekend, vindt de discussie hierover haar oorsprong in een in 1992 gestelde vraag vanuit specia- listenkring naar onderbouwing van de hoogte van de kosten van de herregistratie. Na een onderzoek door bureau Be- renschot werd een werkgroep herstructurering organisatie (her)registratie, de HO(H)R, ingesteld, die in 1993 advies uitbracht aan her Hoofdbestuur van de KNMG. Een en ander mondde uit in een bestuuflijk overleg tussen her HB en de colleges en registratiecommissies in december 1993. Dit gesprek leidde tot bet initiatief vanuit de colleges en registratiecommissies omte komen tot een ge- meenschappelijk advies aan her Hoofd- bestuur, vooral gericht op de vraag hoe de door allen gewenste scheiding tussen de verenigingstaken van de KNMG en de semi-publiekrechtelijke taken van colleges en registratiecommissies vorm kan worden gegeven, mede in het licht van de Wet BIG. Dit gemeenschappelijke advies werd begin 1994 aan het Hoofdbestuur uitgebracht. Voor war betreft bet CC was een belangrijk element van dit advies dat her College in verband met de gewenste herkenbaarheid geen voorstander is van een eventuele samenvoeging van de colleges. Na bespreking van bet advies in het Hoofdbestuur van de KNMG werd een ambtelijke werkgroep ingesteld, de werkgroep Nieuwe Structuur Erkenning en Registratie Specialismen (NSERS), waaraan door de secretaris van het College

1 202 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 M@ NR. 38

CC OFFICIEEL MEDISCH CONTACT

werd deelgenomen. De activiteiten van de NSERS werden begeleid door een be- stuurlijke begeleidingscommissie, welke in december van het verslagjaar voor het eerst bijeen kwam. In deze bijeenkomst werden de wederzijdse posities van KNMG en colleges/registratiecommissies besproken en werd overlegd over de meest wenselijke aanpak van het project.

Overleg met NVZ en verzekeraars Met als rechtstreekse aanleiding het door de NVZ uitbrengen van een ’visie op de opleiding van medisch specialisten in de toekomst’ vond een reeks gesprekken plaats met de NVZ, waarbij later ook de verzekeraars werden betrokken. In deze gesprekken, waarbij het College samen optrok met de Specialisten Registratie Commissie, kwamen onder andere aan de orde de onderwerpen: beroepskrachtenplanning, Werktijdenbesluit, de financiering van de opleidingen, de kosten van visitatie, implicaties Wet BIG en opleidingsfonds/capaciteitsorgaan. Her eerste gesprek vond plaats in april van het verslagjaar. De contacten mondden uit in de eerdergenoemde studiedag. Vastgesteld kan worden, dat het bijzonder nuttig is om ook als College en registratiecommissie rechtstreekse, wederzijds informatieve contacten te onderhouden met verzekeraars en zieken- huisorganisaties, bijvoorbeeld in het licht van de ontwikkelingen rond ’Biesheuvel’ en hetgeen dit voor de positie van College en registratiecommissie met zich meebrengt. Ook van de ’andere zijde’ werd deze visie onderschreven; de formele contacten die deze organisaties met de KNMG onderhouden krijgen meer inhoud door dit informatieve overleg met direct betrokkenen.

Geschillenregeling assistent- geneeskundigen in opleiding

De bestaande regeling ter beslechting van geschillen die met name in het kader van de beoordelingsprocedure kunnen rijzen tussen assistenten en opleiders, voorziet in de mogelijkheid dat de SRC ter zake een uitspraak doet. De SRC is echter alleen benaderbaar wanneer er sprake is van procedurele onvolkomenheden. Van de zijde van de SRC is daarom voorgesteld de regeling hog eens kritisch te bezien en nate gaan of aan de regeling niet een inhoudelijke component kan worden toegevoegd. Een zelfde geluid was afkomstig van de Landelijke Vereni- ging van Assistent-Geneeskundigen. Het

CC heeft daarom, na een korte algemene bespreking, besloten de geschillenregeling nog eens te bezien op het punt van onder meer de beroepsmogelijkheid. Over de aanpak van een en ander vond aan het eind van het verslagjaar nog nader overleg plaats.

Agiko In het verslagjaar verzocht de SRC zes- maal om in te stemmen met een afwij- kend opleidingsschema in verband met de combinatie van opleiding en wetenschappelijk onderzoek, het zogeheten agiko-model. Bij de beoordeling van dergelijke verzoeken let het CC vooral op de continu~’teit tijdens de opleiding: tijdens de periodes van onderzoek dient het contact met de kliniek, bijvoorbeeld door diensten of refereeravonden, voldoende gewaarborgd te zijn. Daarnaast is het CC van opvatting, dat de onderzoeksperiode eerst kan aanvangen wanneer betrokkene een jaar in opleiding is. Op deze wijze kan immers redelijker- wijs worden beoordeeld of een agio geschikt is de opleiding tot specialist te volgen. Met name dit laatste criterium blijkt in de praktijk vaak problemen op te roepen; agio’s blijken nogal eens met een onderzoek te zijn begonnen v66r zij met de opleiding starten. In die gevallen heeft het CC dan ook kenbaar gemaakt niet geheel van harte met een voorgelegd verzoek in te stemmen. Overigens besloot het CC inhoud te geven aan het voornemen de agiko- regeling kritisch te evalueren enter zake inhoudelijke en procedurele randvoorwaarden in een CC-besluit neer te leggen. Onderdeel daarvan zal naar verwachting zijn een zodanige delegatie aan de SRC dat individuele gevallen in beginsel niet meer door het CC behoeven te worden beoordeeld wanneer aan de gestelde randvoorwaarden is voldaan.

Inschrijving op grond van artike11018 van her Huishoudelijk Reglement van de KNMG

Het CC ontving in het verslagjaar drie- maal een verzoek van de SRC om een verklaring van geen bezwaar tegen inschrijving van een specialist in het register op basis van artike11018 van het Huis- houdelijk Reglement van de KNMG. Dit artikel betreft de inschrijving van een arts die over bijzondere theoretische kennis en bijzondere praktische bekwaam- heid beschikt, zonder aan de specifieke opleidingseisen voor het betreffende

specialisme te hebben voldaan. Het CC stemde met de verzoeken in.

Pagio-ontwikkeling In 1993 vroeg de LAD aandacht voor de ontwikkeling dat, mede in verband met de invoering van het Werktijdenbesluit voor assistent-geneeskundigen, met name academische ziekenhuizen het fenomeen ’pagio’ (pre-agio, potenti~le agio) zijn gaan hanteren. Her zou daarbij gaan om assistent-geneeskundigen die te eniger tijd in opleiding zullen komen en die daartoe een vorm van ’vooropleiding’ krijgen. Inhoud en vorm van deze con- structie waren vooralsnog onduidelijk. Niet onmogelijk is dat de invoering van de pagio-functie problemen met zich meebrengt uit oogpunten van rechtspositie en opleiding, aldus de LAD. Het College liet de LAD weten het op zichzelf genomen eens te zijn met de stelling dat in de ontwikkeling naar een pagio gevaren zijn besloten. Aan de andere kant stelde het College echter vast dat de pagio-situatie in de praktijk al jaren bestaat; vaak wordt agnio’s de gelegenheid geboden vooruitlopend op het in opleiding komen alvast aan opleidings- activiteiten deel te nemen. Daar bestaat op zichzelf in de ogen van het CC geen bezwaar tegen, mits zekerheid bestaat dat betrokkene ook daadwerkelijk in opleiding kan komen. Het CC is echter geen voorstander van het formaliseren van deze situatie. Voor het overige werd als opvatting weergegeven, dat de hier bedoelde feitelijke ontwikkeling niet een zaak is die tot het aandachtsgebied van het Centraal College behoort. De LAD heeft in reactie hierop laten weten de stellingname van het CC te betreuren, en vroeg om een nader gesprek. Dit gesprek vond in het verslagjaar nog niet plaats.

Platform Curatieve Zorg Voorlopig hoogtepunt in de discussie over structuur en functioneren van de gezondheidszorg in de afgelopen j aren (Dekker, Simons) is geweest het uitbrengen van de voorstellen van de commissie- Biesheuvel begin 1994. De conclusies van ’Biesheuvel’ werden op hoofdlijnen door het kabinet overgenomen en besloten werd met voortvarendheid uitwerking aan de voorstellen te geven. Daartoe werd een platform - samengesteld uit betrokken partijen - ingesteld. Het platform bracht in juli rapport uit. De platformstandpunten werden voor-

MC NR. 38 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 1 203


bereid door inhoudelijke werkgroepen, waarvan een zich met de opleidingen heeft beziggehouden. Deze werkgroepen waren eveneens samengesteld uit vertegenwoordigers van betrokken partijen. Daaraan werd voor wat betreft de beroepsgroep artsen deelgenomen door de KNMG en de beroepsverenigingen van huisartsen en specialisten, de LHV en de LSV. De structuur voorzag er niet in dat ook de colleges/registratiecommissies aan de gedachtenwisseling konden deel- nemen. Wel werden ad hoc individuele contacten onderhouden tussen het secretariaat van de colleges en de KNMG. Met het uitbrengen van het platform- rapport ontstond een nieuwe uitwer- kingssituatie, waarbij een belangrijke taak werd toebedeeld aan de KNMG. Daar- mee was het moment aangebroken om de inbreng vanuit de colleges c.q. het CC duidelijker vorm te geven. Het College heeft de KNMG laten weten het van belang te vinden bij de implementatie van de uitkomsten van het platform betrokken te zijn. In vervolg op dit initiatief werd afgesproken dat de secretaris van de colleges de vergaderingen bijwoont van de ambtelijke werkgroep die binnen de KNMG de implementatie-activiteiten (opleidingsfonds, capaciteitsorgaan) voorbereidt. Tijdens de bespreking van het onderwerp in het CC kwam vooral de wens van pati~ntenverenigingen, ziekenhuizen en verzekeraars naar voren om meer betrokken te worden bij de medische vervolgopleidingen. Het CC wil daaraan tegemoet komen, vooralsnog in her bijzonder waar het gaat om een betrokkenheid van verzekeraars en ziekenhuizen. De ziekenhuizen zijn overigens al betrokken bij het CC via het adviserend lidmaatschap, maar die betrokkenheid zou versterkt kunnen worden door dit adviserend lidmaatschap om te zetten in een gewoon, stemgerechtigd lidmaatschap. Dat sluit aan bij de gegroeide praktijk van 64n ’medisch bedrijf’, zoals ook in het rapport-Biesheuvel tot uitdrukking komt; een ziekenhuis kan in de huidige tijd niet langer uitsluitend als een facilitair bedrijf ten behoeve van de specialisten worden gezien. Bij dit alles is overigens van belang dat in het rapport van het platform curatieve zorg steeds wordt beklemtoond dat de inhoudelijke verantwoordelijkheid voor de opleidingen dient te blijven berusten bij de beroepsgroep; voor ziekenhuizen, verzekeraars en pati~ntengroeperingen

wordt de term ’betrokkenheid’ gehan- teerd, dat wil zeggen dat een zekere inbreng de inhoudelijke verantwoordelijk- Mid van de beroepsgroep onverlet laat.

Raamplan 1994 Artsopleiding In augustus 1990 verscheen het eindrap- port Beleidsgericht Onderzoek Co- assistentschappen (BOC-rapport). De belangrijkste aanbevelingen waren: - het continueren van de koppeling van de volledige bevoegdheid aan bet arts- diploma; - het vaststellen van de duur van de opleiding op zes jaar; - h e t formuleren van landelijke eindtermen voor de zesjarige artsopleiding; - het vormgeven van her landelijk artsexamen. Mede naar aanleiding van her BOC- rapport stelde her DMW-VSNU een projectgroep in met als opdracht: - het in nauw overleg met betrokkenen voorbereiden van voorstellen voor inter- facultaire vaststelling van de gemeenschappelijke eindtermen waaraan iedere arts moet voldoen en waarop iedere vervolgopleiding gebaseerd moet zijn; - het onderzoeken van de mogelijkheid van toetsing van deze eindtermen volgens landelijke richtlijnen; - het geven van een aanzet tot een systeem van onderwijskundige professionalisering van docenten. Ter begeleiding van het project werd een Centrale Co6rdinatie Commissie (CCC) ingesteld. Vanaf het begin van het project heeft de KNMG aangedrongen op nauwe samenwerking bij de uitvoering van het project. Deze samenwerking kreeg gestalte doordat vier leden van de Commissie Con- tinuiim Medisch Onderwijs van de KNMG (CCMO) als adviseurs aan de CCC waren toegevoegd. De secretaris van de Colleges is adviserend lid van deze commissie. Bovendien vond in juni 1992 een gezamenlijke bijeenkomst plaats van de CCMO en de CCC. Tijdens deze bijeenkomst werd vastgesteld dat het gemeen- schappelijk streven was gericht op de artsopleiding binnen de vastgestelde zes jaar. De te formuleren eindtermen zouden identiek zijn aan de begintermen van de vervolgopleidingen. Ten slotte werd afgesproken dat bij de consultatieronde behalve de leeropdrachthouders en de medische faculteiten ook de verschillende medische beroepsgroepen zouden worden betrokken.

In maart 1994 werd het Raamplan 1994 aangeboden aan DMW/VSNU. Vanuit DMW/VSNU werd aan de KNMG verzocht om een reactie op het Raamplan 1994. Ook de medische faculteiten zouden zich in de komende periode over het Raamplan uitspreken. De KNMG heeft vervolgens aan de Col- leges de vraag voorgelegd of de eindtermen neergelegd in het Raamplan 1994 Artsopleiding naadloos aansluiten op de begintermen van de verschillende ver- volgopieidingen en indien niet, waar discrepanties aanwezig zijn. In een artikel in het onderwijsnummer van Medisch Contact, nr. 35 van 2 september 1994, is de visie van het CC op het Raamplan verwoord. Deze komt in her kort op het volgende neer: Het CC deelt de verwachting dat de aansluiting van artsopleiding en vervolgopleidingen in de toekomst beter wordt op grond van de volgende overwegingen: - Problemen worden in het onderwijs als uitgangspunt genomen, waarmee beter wordt aangesloten op de vraag van de patient. - De student wordt gestimuleerd de leerstof zelf te verzamelen, hetgeen een actieve attitude met zich meebrengt. - Er wordt een verdere integratie van pre-klinisch en klinisch onderwijs gerealiseerd omdat de student reeds in het eerste jaar met pati~nten wordt gecon- fronteerd. - Het voorstel brengt professionalisering van het onderwijs en een betere carri~re- planning voor de docent met zich mee. Een en ander betekent, dat wanneer het bovenstaande inderdaad wordt gerealiseerd en het veranderen van de instelling van de student niet te idealistisch blijkt te zijn, de basisarts nieuwe stijl de profiel- schets van de commissie zal benaderen. Afsluitend: het Raamplan is niet alleen een facultaire aangelegenheid, maar heeft directe consequenties voor de vervolgopleidingen. Dit noopt tot niet alleen het opstellen van begintermen voor de spe- cialistenopleiding maar ook tot het formuleren van eindtermen waarvan de herregistratie van elke specialist iedere vijf jaar afhankelijk wordt gesteld. Nadat in het College een eerste ori~nte- rende bespreking plaatsvond (waarbij vooral het vraagstuk van de differentiatie in de opleiding aan de orde kwam), werd de vraag naar de aansluiting van de eindtermen van de artsopleiding en de begintermen van de vervolgopleidingen met de navolgende vraagstelling aan de weten-

1204 JAARGANG 50 /22 SEPTEMBER 1995 MC NR. 38

CC OFFIClEEL MEDISCH CONTACT

schappelijke verenigingen voorgelegd: 1. Sluiten de in het Raamplan 1994 gefor- muleerde eindtermen aan op de begintermen van de opleiding voor uw specialisme? 2. Kunt u, indien er sprake is van een discrepantie tussen eind- en begintermen, aangeven welke wijzigingen in de opleiding voor uw specialisme moeten worden aangebracht ? (Hiermee wordt zowel op de duur als op de inhoud van de opleiding gedoeld.) Naar verwachting kan een CC-opvatting aan de hand van de binnengekomen reacties medio 1995 worden geformuleerd.

Toetsingskader voor erkenning van nieuwe specialismen en bijzondere deskundigheden

Binnen de KNMG fungeert een Com- missie Continuiim Medisch Onderwijs (CCMO). In deze KNMG-commissie, waarin vertegenwoordigers vanuit de verschillende beroepsverenigingen zitting hebben, is het CC via de secretaris met een adviserende stem vertegenwoordigd. De CCMO is primair in het leven geroe- pen ter begeleiding van bet tot stand komen van her Raamplan 1994 Artsop- leiding. Daarnaast is geoordeeld, dat de commissie zich met andere onderwerpen, verband houdend met bet onderwijs- continum, zou kunnen bezighouden. Vanuit deze gedachte heeft het Hoofdbe- stuur van de KNMG de CCMO gevraagd een advies uit te brengen over de vraag hoe moet worden omgegaan met het erkennen van nieuwe specialismen. Deze vraagstelling werd verbreed tot advisering over het regelen van deskundigheden die thans nog niet tot een vorm van erkenning kunnen leiden. Concrete aanleiding was de vraag naar erkenning van artsen in de zwakzinnigenzorg. Het Hoofdbestuur van de KNMG besloot in zijn vergadering van 17 mei 1994 de desbetreffende notitie voor te leggen aan de colleges. De vraagstelling van het HB heeft tijdens een aantal vergaderingen tot intensieve gedachtenwisseling geleid. Daarbij werd vooral een relatie gelegd met het aan- dachtsgebiedenbeleid van het College en met de situatie dat de wet BIG voor artsen in werking zal zijn getreden. De discussie kon in het verslagjaar nog niet worden afgerond en zal in 1995 worden voortgezet.

Contact met de SR C Voor een goede regelgeving op het terrein

van de opleidingen voor de medisch specialisten is intensief contact met de SRC onontbeerlijk: het is van belang dat in een zo vroeg mogelijk stadium inzicht wordt verkregen in de uitvoerbaarheid van Collegebesluiten. Het felt dat de SRC voor een belangrijk deel is samengesteld uit vertegenwoordigers van de verschillende erkende specialismen is in dezen van groot belang. De dagelijkse contacten krijgen veelal de vorm van over|eg tussen de secretarissen van het College en de SRC, die bovendien wederzijds de vergaderingen van registratiecommissie respectievelijk College bijwonen. Utrecht, mei 1995

rnrJ. c. de Hoog, secretaris

Biila~e

Vergaderingen en samenstelling Het Centraal College kwam in 1994 achtmaal voor een gewone - besluit- vormende - vergadering bijeen.

In de samenstelling van het College deden zich de volgende wijzigingen voor: In de vacature van lid die aan het begin van het verslagjaar ontstond door het vertrek van prof.dr H.G.M. Rooijmans werd voorzien door benoeming van prof.dr O.T. Terpstra. Prof.dr K.E Kerrebijn be~indigde in het verslagjaar in verband met zijn emeritaat zijn plaatsvervangend lidmaatschap. Prof.dr H.A. Bruining werd als zijn opvolger benoemd. Prof.dr P. van den Broek heeft in het verslagjaar zijn plaatsvervangend tid- maatschap be~indigd. In zijn plaats werd benoemd prof.& W.A.J. van Daal, tot dan toe lid van het College. In de hierdoor ontstane vacature van lid werd voorzien door benoeming van prof.& G.W.A.M. Padberg. Prof.dr EL.M. Peeters gaf in het verslagjaar te kennen zijn lidmaatschap te willen opzeggen in verband met zijn emeritaat. In de hierdoor ontstane vacature werd voorzien door benoeming van prof.dr O.P. Bleker. In de vacature van plaatsvervangend lid, ontstaan door het aftreden van dr B.A.M. van den Brekel in 1993, werd voorzien door benoeming van dr J.Th.J. Tans, De vacature van plaatsvervangend lid,

ontstaan door her aftreden van dr F.J.J.M. van de Molengraft in 1993, werd in het verslagjaar opgevuld door benoeming van dr J.A. Leusink, tot dan toe lid van het College. Dr Leusink gaf echter later in het jaar te kennen toch te willen terugtre- den uit het College, waardoor opnieuw een vacature voor een plaatsvervangend lid ontstond. De door de eerdere benoeming van dr Leusink als plaatsvervangend lid ontstane vacature van lid werd opgevuid door benoeming van dr J.G. van Lookeren Campagne, tot dan toe plaatsvervangend lid. In de vacature van plaatsvervangend lid die hierdoor weer ontstond werd in her verslagjaar nog niet voorzien. In de vacature van plaatsvervangend lid voor de heer A. van Knapen werd in het verslagjaar hog niet voorzien. In de vacature van plaatsvervangend lid, ontstaan door het vertrek van drJ. Fel- derhof in 1991, die op dat moment secretaris van de SRC werd, werd in het verslagjaar voorzien door benoeming van dr P.L. Venema. Dr A.G.J. Nollen gaf in het verslagjaar te kennen zijn lidmaatschap van het College te willen opzeggen. In deze vacature werd helaas nog niet voorzien. Mw E.Th.M. Dams leg& haar adviserend lidmaatschap namens de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundi- gen neer en werd opgevolgd door de heer L.W. van Rhijn. Ook mwJ. van der Wou- de legde haar plaatsvervangend adviserend lidmaatschap neer. In deze vacature werd in het verslagjaar nog niet voorzien.

Per I januari 1995 was het Centraal Col- lege als volgt samengesteld:

Leden benoernd door de medische faculteiten: prof.dr J.J. de Lange (voorzitter); prof.& J. van der Meer (plv.); (VU Amsterdam); prof.dr J.G. Aalders; prof.dr P.J. Hennis (plv.); (RU Groningen); prof.dr O.P. Bleker; prof.& D.A. Bosch (plv.); (Universiteit van Amsterdam); prof.& G.H. Blijham; prof.dr G.H.A. Visser (plv.); (RU Utrecht); prof.& A.C. Drogendijk; prof.dr H.A. Bruining (plv.); (EU Rotterdam); prof.dr R.H. Kuijten; prof.dr P.B. Soeters (plv.); (RU Limburg); prof.dr G.W.A.M. Padberg; prof.& W.A.J. van Daal; (plv.); (KU Nijmegen); prof.dr O.T. Terpstra; prof.dr A.E. Mein- ders (plv.); (RU Leiden).

m c NR. 38 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 1205


Leden benoemd door de KNMG: dr M.B. Lagaaij (ondervoorzitter); dr P. Leguit (plv.); dr P.G. Hart; dr J.Th.J. Tans (plv.); A. van Knapen; vacature (ply.); dr J.G. van Lookeren Campagne; vacature (plv.); dr C.M. Sparling; dr EL. Venema (plv.); dr W.K. Taconis; dr W. op den Velde (plv.); vacature; dr W.J. van Amstel (plv.); vacature; vacature (plv.).

Adviserende leden: Namens het ministerie van Volksgezond- held, Welzijn en Sport (VWS): mr P.J.W.M. de Kroon; D.C. Kaasjager (plv.). Namens de Inspectie voor de Gezond- heidszorg (IGZ): mw dr R.R.R. Huijsman-Rubingh; J. Verhoeff (plv.). Namens de Nederlandse Zorgfederatie (NZf): prof.dr O.J.S. Buruma; prof.dr F.W.J. Gribnan (ply.); J.H. Goossen; P.C.H.M. Holland (ply.). Namens de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (LVAG): P.S. van Dam; vacature (ply.); L.W. van Rhijn; A.R. van den Biezenbos (ply.). Namens de Specialisten Registratie Com- missie (SRC): drJ. Felderhof.

Afkortingenlijst

agiko: assistent-geneeskundige in opleiding tot klinisch- wetenschappelijk onderzoeker agio: assistent-geneeskundige in opleiding BIG: Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg BOC: Beleidsgericht Onderzoek Co- assistentschappen CC: Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten CCC: Centrale Co6rdinatie Commis- sie CCMO: ContinuLim Commissie Me- disch Onderwijs DMW-VSNU: Discipline-overlegor- gaan Medische Wetenschappen - Vere- niging van Samenwerkende Nederland- se Universiteiten EER: Europese Economische Ruimte EG: Europese Gemeenschap EVA: Europese vrijhandelsassociatie HB: Hoofdbestuur

HO(H)R: Herstructurering organisatie (her)registratie LAD: Landelijke vereniging van Art- sen in Dienstverband LHV: Landelijke Huisartsen Vereni- ging LSV: Landelijke Specialisten Vereni- ging LVAG: Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen KNMG: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Ge- neeskunst NSERS: Nieuwe Structuur Erkenning en Registratie Specialismen NVKC: Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie NVZ: Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen pagio: pre-agio, potenti~le agio SRC: Specialisten Registratie Commis- sie VAL: Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek

Landelijke contactpersonen

mw drs F.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute Psychotherapeutische Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 08387-2141

R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071-170661

H. van Berkestijn, psychiater Van Ketwich Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 05170-98818/98832 (overdag)/050-274963 (’s avonds)

J.J.C. Marlet, zenuwarts Etnataan 27, 5801 KA Venray, tel. 04780-81610

drs W.H. Melles, theoloog, psychotherapeut Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 02159-18361

dr J. Pols Cederlaan 4, 9401 RC Assen, tel. 05920-14731 (’s avonds)

prof dr M.M.W. Richartz Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-685330

prof dr W.J. Schudel AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel. 010-4633227

dr M.J. van Trommel, psychiater Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750

K. Visser, psychiater Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 04245-9550

J.M. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.), tel. 074-439046 / 074-912131

W. Chr. F. de Vries De Wingerd 11,7641 CT Wierden, tel. 0546- 833110/833333 (overdag), 0546-574774 (’s avonds).

Anonieme dokters

Werkgroep IJsselstein, tel. 01859-12292

Werkgroep Den Haag, tel. 070-3504601

Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070-3479979/ 070-3559547

1206 JAARGANG 50/22SEPTEMBER 1995 MC NR. 38

LAD OFFICIEEL MEDISCH CONTACT

Ledenvergadering 31 oktober 1995

Convocatie voor de Ledenvergadering van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), te houden op dinsdag 31 oktober 1995 te 19.00 uur in Domus Medica, prof.dr C.L. C. van Nieuwenhuizenzaal, aan de Lomanlaan 103 te Utrecht.

A g e n d a

1. Opening en mededelingen 2. Jaarrede van de voorzitter 3. Notulen van de Ledenvergadering d.d. 25 oktober 1994 4. Jaarverslag van de secretaris der LAD over 1994 5. Aanpassing LAD-salarisrichtlijnen 1995 6. Algemene verantwoording over het gevoerde arbeidsvoorwaardenbeleid van de LAD 7. Verantwoording over het gevoerde arbeidsvoorwaardenbeleid in de verschillende sectoren:

A. Particuliere sector: 1. CAO Ziekenhuiswezen 2. Bedrijfs-CAO’s verwant aan de

CAO Ziekenhuiswezen: - Medisch Centrum Leeuwarde (MCL) - Stichting Streekziekenhuis Walcheren

(SSW) - Psychiatrisch Ziekenhuis Duin en

Bosch 3. CAO Ambulante Geestelijke Ge-

zondheidszorg, inclusief opheffing bu- reaus vertrouwensartsen

4. CAO Thuiszorg 5. CAO Gezondheidscentra 6. CAO Sport / CAO NOC/NSF 7. CAO Arbodiensten 8. CAO Centraal Orgaan Opvang

Asielzoekers B. Overheidssector: 1. Centraal Georganiseerd Overleg in

Ambtenarenzaken (CGOA) 2. Sectorcommissie Onderwijs & We-

tenschappen (SCOW) 3. LOAZ en RRAZ 4. Overleg tussen de VSNU en de cen-

trales, waaronder rechtspositie co-assistenten

5. Overleg over universitaire functie- structuur (CAO VU/CAO KUN/ CAO KUB)

6. Onderzoekinstellingen

7. Medezeggenschapsorganen / georganiseerd overleg

8. AC/AVC 9. Gemeentelijk arbeidsvoorwaarden-

beleid 10. Gemeentelijke instellingen: - GG&GD’en - Ziekenhuis Leyenburg - Slotervaartziekenhuis - Zuiderziekenhuis C. Rechtspositie artsen in opleiding tot

huisarts D. Adviesregeling

arbeidsvoorwaarden directeuren in de intramurale gezondheidszorg

E. Rechtspositie verzekeringsgenees- kundigen werkzaam bij bedrijfsvereni- gingen 8. Financieel beleid:

A. Rekening en verantwoording van de penningmeester over bet jaar 1994

B. Verslag van de commissie voor de geldmiddelen over het jaar 1994

C. Benoeming commissie voor de geldmiddelen

D. Decharge van het bestuur E. Begroting 1996: - Vaststelling begroting LAD 1996 - Vaststelling aanvullende begroting

LAD 1996 in verband met AC/ COPWO-bureau

E Vaststelling van de contributie 1996 G. Ontheffing tijdstip uitbrengen

jaarverslag en financi~le verantwoording LAD 9. Stand van zaken / discussie federatie- structuur KNMG 10. Verkiezingen Aan de beurt van aftreden is dr H.J. van der Reijden. Collega Van der Reijden is statutair niet herkiesbaar. In de vacature die in het centraal bestuur is ontstaan door het vertrek van mw dr P.M. de Jong wordt voorgedragen: collega dr P.M.R.M. de Grood, anesthesist in het Academisch Ziekenhuis Nijmegen. In de vacature, ontstaan door het tussen- tijds aftreden van collega jhr J.M. van der Does, is tot heden nog niet voorzien. Voorts wordt mw dr M.M. de Planque, directeur Rode Kruis Bloedbank Zuid- Limburg, voorgedragen in een van de overige functies die in het centraal bestuur nog vacant zijn. 11. Rondvraag 12. Sluiting

Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht

Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969

KNMG-informatielijn 030 823339

KNMG-antwoordapparaat 030-823201

Telefax 030-823328

Dagetijks bestuur mw J.M.G. Lanphen, voorz~tter prof, dr J.M. Minderhoud, ondervoorzitter J.F.M. Bergen dr J.H. Kingma dr G.M.H. Tanke mw H.A. Bouwman

Secretariaat Th.M.G. van Berkestijn, secretaris-geeeraal dr R.J.M. Dillmann, secretaris-arts mw dr W.R. Kastelein, secretaris-jurist RJ. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR K. Theunissen, hoofd financieel-econemische en administratieve zaken

LHV Landelijke Huisartsen Vereniging drs Chr.R.J. Laffree, algemeen directeur mw G.J.M. Venneman, Jbformatrice

LSV Landelijke Specialisten Vereniging drs F.WM. Hol, directeur J.H.v. Doorn-Knul, hoofd communicatie

LAD Landelijke vereniging van Arteen in Dienstverband mr A.W.J.M. van Bolderen, directeur mw J .C. Steenbrink, secretaresse

LVSG Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen A.L.J.E, Martens, directeur mw P,C.Th. Walstijn, secretaresse mw L. Vromans, secretaresse.

CC Centraal College veer de erkenning en registratie van medische specialisten mr J.C. de Hoog, secretaris mw CS. de Jong, secretaresse

r College veer Sociale Geneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S, de Jong, secretaresse

CHVG Coflege voor Hu/sa~sgenees~nde en Ve~/eeghuisgeneeskun~ mr J,C. de Hoog, s e c ~ f i s mw C.S. de Jong, secretaresse

SRr Specialisten Registratie Commissie dr J, Felderhof, secretads, bureauhoofd mw J M. Koornneef, hoofd sector visitatle, wnd bureauhoofd

SGRC SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie mw mr P.A van Tilburg-Hadders, secretaris mw D Hennevelt-Wolters, seeretaresse Dageliiks telefonisch bereikbaar van 900-12,00 uur

HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr L.R Keel j, algemeen secretaris N F de Pijper, secretaris mw d rs E.T. Wismeiler, chef de bureau

Bibliotheek prof. dr M J, van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16, 8321 EB Urk, fax 05277-6019

Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen E. Iwema Bakker, voorz~tter bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-623911 De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk veer de inhoud van her officiee~ gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen

MC NR. 38 JAARGANG 50 / 22 SEPTEMBER 1995 t 2 0 7

M E D I S C H C O N T A C T 4 0 K T O B E R - 2 5 N O V E M B E R A G E N D A

- 40KTOBER - WO. De Eenhoorn te Amersfoort: werkconferentie 'Transparante toegang tot zorg: implementatie van wachtlijstinstru- menten', georganiseerd in het kader van het stimuleringsprogramma Volksgezondheid Transparant. /n/ichtingen: Judith Moonen, re~. 010-4349966.

- 4 0 K T O B E R - w e .

Tulip Inn te Utrecht: studiedag 'Het omgaan met medische gegevens, WGBO en beroepscode veer medisch adviseurs', bestemd veer onder andere medisch adviseurs, behandelaars van AOV- en letselzaken, ziektekosten- en levensverzeke- raars, arbeidsdeskundigen en bedrijfsjuristen. Inlichtingen: SVV, tel 030-651153.

- 40KTOBER " w e .

Scandic Crown Hotel te Utrecht: themadag 'Klachtwet Cli~nten Zorgsector'. Doelgroep: artsen/leidinggevende hulpverleners werkzaam in de geestelijke gezondheidszorg. Inlichtingen: mw mr S. van Dijke, tel. 030- 720977.

- 5 0 K T O B E R - D O .

De Eenhoorn te Amersfoort: symposium 'Levend verleden'. Doelgroep: huisartsen, verpleeghuisartsen, RIAGG-medewerkers, psychologen en maatschappelijk werkenden. In/ichtingen: Sinai-Centrum, Wi/ma Verwoerd, tel. 033-640640/665.

- 5 EN 60KTOBER - DO/VR. Hotel Heidepark te Bilthoven: Erasmus-LSV Medisch Management Pro- gramma 'Medisch management en zieken- huisorganisatie'. Doelgroep: medisch specialisten. Inlichtingen: LSV, mw L. Hen& tel. 030-823290.

- 60KTOBER - VR. Nieuw Preklinisch Instituut te Nijmegen: 'Een goed begin...' Doelgroep: ieder die gefnteresseerd is in ISCI, pre-implantatiediagnostiek, stamceltrans- plantatie en foetale chirurgie. /n/ichtingen: drs A.C. de Wit, tel. 080-552634.

- 60KTOBER " VR. Evoluon te Eindhoven: jaarlijks symposium 'Reizen en gezondheid', georganiseerd door de KNMG-afdeling Eind- hoven. /n/ichtingen: dr A.J. Do~man& te/. 040-520223.

- 6 0 K T O B E R - V R .

Auditorium van de Vrije Universiteit te Amster- dam: symposium 'Van lappendeken naar geria- trisch netwerk'. Doelgroep: huisartsen, verpleeghuisartsen, klinisch-, sociaal-geriaters, verpleegkundigen, paramedici, ziektekestenverzekeraars en andere belangstellenden.

Inlichtingen: Slotervaartziekenhuis, afd. Klini- sche Geriatrie, tel 020-5124262.

- 60KTOBER - VR. De Stoelemat te Bergen op Zoom: symposium 'Solidariteit in de gezondheidszorg', georganiseerd door de lO0-jarige KNMG-afdeling Bergen op Zoom/Roosendaal. Sprekers: H. Wiegel, W. Cense, prof. M. van Lieburg. In/ichtingen: mw E. Kranenburg, tel. 01650- 42124.

- 70KTOBER - ZA. De Reehorst te Ede: symposium 'Gezondheidszorg en islam’, georganiseerd door de Commissie Kerk en Gezondheidszorg, de Medische Afdeling van het Thijmgenootschap en de Protestants- Christelijke Artsen Organisatie. Inlichtingen: tel. 085-645458.

- 70KTOBER - Z A .

Jaarbeurs te Utrecht: lezing 'De introduktie en ontvangst van de homeopathie in Nederland in de 19de eeuw', georganiseerd door de Vereniging tegen Kwak- zalverij. Entree gratis. Inlichtingen: tel. 05130-25956.

- 90KTOBER - M A .

Nascholingcentrurn Huisartsen te Capelle a/d IJssel: cursus 'Praktijkmanagement'. Uitsluitend toegankelijk veer huisarts + assistent(e). Inlichtingen: Bureau Nascholing, tel. 010- 2200235.

- 11 OKTOBER - we. Nieuwe Buitensoci~teit te Zwolle: congres 'Een eeuw belangenbehartiging visueel gehandicapten. Van need tot nood- zaak', bestemd voor personen en organisaties die een rol spelen in de beleidsvorming, be- leidsbepaling en -uitvoering in de zorgsector, met name die voor visueel gehandicapten. Inlichtingen: Stimio Communicatie Projecten, tel 03456-9844.

- 12 OKTOBER o DO. Vredenburg te Utrecht: themadag 'Klachtwet Cli~nten Zorgsector'. Doelgroep: artsen/leidinggevende hulpverleners werkzaam in ziekenhuizen, RIAGG en eerste lijn. Inlichtingen: mw mr S. van Dijke, tel. 030- 720977.

- 13 OKTOBER - VR. De Reehorst te Ede: symposium 'De huisarts en het elektronisch medisch dossier'. Doeigroep: huisartsen (in opleiding), medewerkers van universitaire huisartseninstituten en doktersassistenten. Inlichtingen: mw R.J.J.R. Scholte en mw D.I.M. de Jong, tel. 010-4087050/4068151.

- 13 OKTOBER o VR. Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-Heyendaelcursus 'Het slechthorende

en dove kind: huidige inzichten in diagnostiek en behandeling'. Doelgroep: consultatiebureau-artsen, huisartsen, jeugdartsen, KNO-artsen, medewerkers audiologische centra. Inlichtingen: Bureau PAOG, mw G. Willemsen, tel. 080-617051.

- 13 OKTOBER - VR. Academiegebouw Utrecht: publiekssymposium 'Dokter, is het niet psychisch? Over de wisselwerking tussen stress, gezondheid en ziekte’. Inlichtingen: mw S. Buitink, tel. 030-320377.

- 1 3 EN 14 OKTOBER - VR./ZA. Nationaal Sportcentrum Papendal: congres 'Bestrijding inactiviteit: active living’. Doelgroep: paramedici, GVO’ers, onderzoe- kers. Inlichtingen: Nederlands Instituut veer Sport en Gezondheid (mw R.P. O'Connor), tel. 08308- 34807.

- 16 OKTOBER - MA. Jaarbeurs te Utrecht: symposium Modernisering ouderenzorg 'Trends & toekomst’. Inlichtingen: L SOB/VTA, tel. 03436-21674.

- 19 OKTOBER - DO. Congrescentrum De Reehorst te Ede: studiedag 'Wat zie je in die rotklanten? De motivatie van hulpverleners'. Doelgroep: hulpverleners in de ambulante en intramurale GGZ en verslavingszorg en in de forensisiche psychiatrie. Inlichtingen: Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid, tel. 030-971118.

- 19 OKTOBER - DO. Diaconessenhuis te Eindhoven: Regionale voorlichtingsavond Wet Kiacht- recht Cli~nten Zorgsector, georganiseerd door de KNMG in samenwerking met de Neder- landse Vereniging van Ziekenhuizen en het ministerie van VWS. Doelgroep: ziekenhuizen en medische staven. Inlichtingen: mw K. Weerts, tel. 030-823382.

- 20 O K T O B E R - w e .

Onderwijsoentrurn van het Academisch Zieken- huis Utrecht: studiedag 'Toegang tot de zorg: indicatiestelling in soorten en maten'. Inlichtingen: mw L. Boonekamp/drs RJ.M. Dingemans, tel. 030-538111/538123.

1208 JAARGANG 5 0 / 2 2 SEPTEMBER 1 9 9 5 MC NR. 3 8

COLOFON INHOUD

Documents

Transcript of COLOFON INHOUD